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CASO

CLÍNICO

SÍNDROME

DEL

INTESTINO

IRRITABLE (SII) Motivo de consulta: Problemas digestivos (colon irritable) Historia Clínica: Mujer, 23 años, desde hace 5-6 años padece de molestias abdominales con periodos alternos de diarrea con 5 deposiciones diarias, y estreñimiento. Con carácter general presenta irritabilidad, cefalea y mareos, sin problemas de oído, síndrome premenstrual acusado. Exploración física normal. Antecedentes personales: depresión nerviosa post-parto. Antecedentes familiares: Es madre soltera, hija única, padre fallecido en 1999 por cáncer de hígado; madre ingresada en institución psiquiátrica; la paciente desconoce el diagnóstico.

COLITIS ULCEROSA Definición y etiología. La colitis ulcerosa es una enfermedad crónica intestinal que se caracteriza por que afecta a la capa mucosa del colon y del recto, aunque puede afectar a todo el intestino grueso. Se caracteriza clínicamente por hemorragia rectal y diarrea, posibilidad de complicaciones locales y generales. Tiene una frecuencia anual de 6 a 8 casos por cada 100.000 habitantes. Aparece más en mujeres que en hombres en la tercera y quinta décadas de la vida. (7, 8) La causa de la colitis ulcerosa es desconocida, pero pueden influir factores genéticos o hereditarios, factores ambientales como infecciones gastrointestinales, en conjunto a una respuesta de defensa (inmune) del organismo alterada. El tabaco, algunos medicamentos como los antiinflamatorios y hormonas y el antecedente de apendicetomía podrían influir en modificar el riesgo de padecer esta enfermedad. Los factores psicológicos o emocionales y de la dieta podrían en algunas personas jugar un papel en la enfermedad aunque la evidencia científica a este respecto no es clara. (11)

Fisiopatología. La enfermedad se inicia en general en el área rectosigmoidea y puede extenderse en dirección proximal, afectando con el tiempo todo el colon, o implicar simultáneamente todo el intestino grueso. La proctitis ulcerosa, una forma muy

frecuente y más benigna, aunque a menudo refractaria, de la enfermedad, suele mantenerse localizada en el recto, si bien también puede sufrir una diseminación proximal posterior en alrededor del 10 % de los casos. La alteración anatomopatológica se inicia con una degeneración de las fibras de reticulina situadas por debajo del epitelio mucoso, con oclusión de los capilares subepiteliales e infiltración progresiva de la lámina propia por células plasmáticas, eosinófilos, linfocitos, mastocitos y leucocitos polimorfonucleares. Finalmente aparecen abscesos de las criptas, necrosis epitelial y ulceración de la mucosa. (11)

Epidemiología. Como en la enfermedad de Crohn, su causa es desconocida, aunque las teorías sobre su origen que se estudian son las mismas, que puede ser infeccioso por microorganismos víricos y bacterianos, psicosomáticos y trastornos inmunológicos. La frecuencia anual de colitis ulcerosa en Estados Unidos es de 6 a 8 casos por cada 100.000 habitantes. Los grupos afectados son los mismos que sufren la enfermedad de Crohn. Existe cierta tendencia familiar y algunas familias padecen con mayor frecuencia tanto la enfermedad de Crohn como la Colitis Ulcerosa. Afecta más a las mujeres que a los hombres. El tratamiento médico puede considerarse inespecífico, precisando algunos pacientes resección completa del intestino afecto para controlar la enfermedad. (5, 7, 8)

Signos y síntomas. Las manifestaciones habituales consisten en episodios de diarrea sanguinolenta de intensidad y duración variables, interrumpidos por intervalos asintomáticos. El episodio puede ser agudo y fulminante, con una diarrea súbita y violenta, fiebre alta, signos de peritonitis y profunda toxemia. Con mayor frecuencia la crisis se

inicia de forma insidiosa, con un aumento en la urgencia de defecación, espasmos leves en la mitad inferior del abdomen y aparición de sangre y moco en las heces. Cuando el proceso ulceroso está limitado al área rectosigmoidea, las deposiciones pueden ser normales o duras y secas, pero hay una secreción rectal de moco con hematíes y leucocitos que acompaña a las deposiciones o se produce entre ellas. Los síntomas sistémicos son leves o inexistentes. Si el proceso se extiende en dirección proximal, las deposiciones tienden a ser más blandas y el paciente puede tener 10-20 movimientos intestinales diarios, a menudo con dolores intensos y un molesto tenesmo rectal, que persiste durante la noche. Las deposiciones pueden ser acuosas y contener pus, sangre y moco; con frecuencia consisten únicamente en sangre y pus. Puede haber malestar, fiebre, anemia, anorexia, pérdida de peso, leucocitosis e hipoalbuminemia cuando hay una colitis extensa. (11)

Pruebas diagnósticas. 

Examen fecal: Revela la presencia de sangre franca u oculta. Los coprocultivos y frotis fecales descartan trastornos bacterianos y parasitarios.

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Sigmoidoscopia: Revela una mucosa roja, granular, hiperémica y extremadamente friable, bandas de mucosa inflamada socavada por úlceras circundantes, que forman seudo pólipos, y exudado grueso constituido por sangre, pus y moco.

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Colonoscopia: contribuye a determinar la extensión de la enfermedad y diferencia la colitis ulcerosa de la enfermedad de Crohn por medio del aspecto endoscópico y el examen histológico de los tejidos biopsiados. También se realiza una colonoscopia seriada para vigilar a pacientes con colitis ulcerosa crónica con riesgo de carcinoma del colon.

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Biopsia rectal: Ayuda a diferenciar la colitis ulcerosa de un carcinoma y de otros procesos inflamatorios.

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Enema opaco: Revela irregularidades en la mucosa, entre estrías finas y ulceras rasgadas, estrechamiento y acortamiento del colon, presencia de pseudopólipos, perdida de haustras y presencia de espasmos e irritabilidad. La técnica de doble contraste puede facilitar la detección de lesiones mucosas superficiales. Con esta

técnica se instila bario en el colon como en un enema opaco convencional, aunque a continuación se retira la mayor parte del bario y se infla el colon con aire, lo que hace que un fino recubrimiento de bario revista la pared intestinal. La técnica de doble contraste se ha convertido en la prueba de referencia para valorar a los pacientes con colitis ulcerosa. 

Radiografía simple de abdomen: instrumento importante para estudiar a pacientes graves cuando la colonoscopia y el enema opaco están contraindicados. Una radiografía simple de abdomen puede revelar residuos fecales, el aspecto de los bordes mucosos, un ensanchamiento o engrosamiento de haustras visibles y el diámetro de la pared del colon

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TC: se usa para identificar complicaciones sospechadas de la colitis ulcerosa (Ej.: megacolon tóxico o neumatosis del colon).

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Análisis de anticuerpos séricos: se están valorando varios anticuerpos séricos para ayudar a desarrollar técnicas diagnósticas de la colitis ulcerosa. Algunas de estas pruebas se han mostrado útiles para diferenciar la colitis ulcerosa de la enfermedad de Crohn.

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Gamma-grafía: se usa para identificar el grado de actividad de la enfermedad, en especial cuando la colonoscopia y el enema opaco están contraindicados.

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Análisis de sangre: suele haber anemia, y el recuento de leucocitos puede ser normal o estar muy elevado en caso de enfermedad intensa.

Tratamiento. Existen tres frentes de tratamiento: 

Medidas generales

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Tratamiento farmacológico

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Tratamiento quirúrgico

Medidas Generales

 La dieta debe de ser completa y equilibrada. No se ha identificado ningún componente de la dieta que sea nocivo ni que determine la aparición de un brote. En la fase aguda, se aconseja una dieta sin lácteos y pobre en residuos. Sin embargo la dieta rica en fibra puede prevenir la aparición de brotes de colitis ulcerosa. Con la excepción de restricción de leche en pacientes con intolerancia a la lactosa, muchos gastroenterólogos tratan de ser flexibles en las dietas de sus pacientes con estas enfermedades  Los déficit nutricionales, provocados por las diarreas frecuentes, la mal absorción de nutrientes, etc. hacen que sea muy importante diseñar un programa dietético personal, que combine los alimentos que cada enfermo tolere mejor con los suplementos orales que necesite.  Los antidiarreicos que le puede proporcionar su médico suelen aliviar los síntomas.  Evitar el estrés y el exceso de trabajo. Es indispensable descansar y dormir lo suficiente, respetando las horas de sueño.  El enfermo de Crohn o de Colitis Ulcerosa nunca debe ingerir medicamentos que no le haya prescrito el médico, ni siquiera un analgésico, son muchos los fármacos que pueden desestabilizar la flora intestinal, algo especialmente importante en un aparato digestivo tan sensible como el suyo. (13)

Tratamiento farmacológico En principio, habrá que distinguir dos fases en el tratamiento con medicamentos: el tratamiento de los brotes y el de mantenimiento. En el tratamiento que se sigue durante un brote agudo de la enfermedad, tendrán un papel preponderante los corticoides, debido a su actividad antiinflamatoria y a su capacidad para frenar la respuesta inmunológica. Sin embargo, en el tratamiento mantenimiento se usarán otros medicamentos, entre ellos los del grupo 5-ASA (derivados del ácido salicílico), como la mesalazina.

(13)

Tratamiento quirúrgico Algunos pacientes, los que no responden al tratamiento médico, o que presentan algunas complicaciones específicas, pueden precisar de tratamiento quirúrgico. Se calcula que en torno a un 70% de los enfermos de Crohn deberán someterse al menos a una intervención a lo largo de su vida. Es posible la recidiva tras la intervención. En la colitis ulcerosa es diferente. En torno a una cuarta o quinta parte de los pacientes requieren una colectomía (una extirpación total o parcial del colon), en la que se extrae la zona afectada del intestino grueso, terminando así con la enfermedad aunque a veces obliga a practicar una ileostomía.

LINK http://nursing-ab-2.blogspot.com/2011/01/tema-8-enfermedades-inflamatorias.html http://uvadoc.uva.es/handle/10324/5508 http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1024-06752004000300005