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• Jema Mendoza

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CASO CLINICO N°1 Paciente varón de 49 años con antecedente de DM2 en tratamiento con metformina y glibenclamida , refiere que 5 días antes de su ingreso presentó, masa indurada, tumefacta de 2x2 cm, de bordes regulares, dolorosa a la palpación, asociado a eritema en región perianal. Cuatro días antes de su ingreso masa indurada aumenta en extensión presentando una longitud de 4x4 cm aproximadamente, asociado a calor local, eritema, hipersensible al tacto lo que limita al paciente a sentarse. Tres días antes de su ingreso dolor en región perianal aumenta de intensidad 9/10, dolor tipo pulsátil, constante, localizado que no se irradia y que se exacerba con las deposiciones o al sentarse el paciente, motivo por el cual se administra tratamiento analgésico, atenuándose dicho dolor momentáneamente. Un día antes de su ingreso, a dicho cuadro clínico mencionado, se agrega hiporexia, fiebre de 38,5 °C, asociado a malestar general, motivo por el cual es ingresado por emergencia a este nosocomio. Dentro de los antecedentes patológicos: Diabetes mellitus tipo 2, diagnosticada hace 3 años en HJRD, en tratamiento regular con metformina de 850 mg c/24 hrs, glibenclamida c/12 hrs. Litiasis renal; diagnosticado hace 1 año en HJRD, sin tratamiento. Al examen físico se encontró: PA: 120/80; FC: 102 lt/min; FR: 23 res/min; T: 38.2°C. Cráneo: normocéfalo, simétrico, sin depresiones ni abombamientos.  CUELLO: simétrico, sin abultamientos. Sin masas palpables, ganglios, dolor a palpación.  T y P: tórax simétrico, diámetro transversal mayor que el anteroposterior respiración de tipo costoabdominal, con una frecuencia de 22 respiraciones por minuto, ausencia de tiraje subcostal. Vibraciones vocales conservadas en ambos campos pulmonares. BPMV en ACP.  CV: No se aprecian el choque de punta. Los ruidos cardíacos rítmicos, intensidad aumentada. No se auscultan soplos.  ABDOMEN: Simétrico, normocrómico. RHA de regular intensidad y frecuencia. B/D, no se palpan masas ni tumoraciones.  GENITO-URINARIO: se visualiza zona tumefacta, de un área aproximada de 6x5 cm en región perianal, en el centro coloración amarillenta, con eritema alrededor, sin drenaje de secreción. Se palpa masa indurada, tumefacta, asociado a calor local, hipersensible al tacto. Puño percusión lumbar positivo.  SISTEMA NERVIOSO: LOTEP, moviliza extremidades En los exámenes del laboratorio se encontró: leucocitos: 25,400; Hb: 10,4 mg/dl; plaquetas:

452,000; abastonados: 06%. Glucosa: 330 mg/dl. Urea: 23 mg/dl; creatinina: 0,6 mg/dl. Examen de orina: de características turbia, leucocituria (> 100 XC), piocitos: +++

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA, ANALISIS Y COMENTARIO

Se trata de un paciente de 49 años de edad, que tiene como único antecedente de importancia la diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 3 años y tratada regularmente con metformina 850 mg y glibenclamida c/12 hrs. Por el antecedente de DM2, la forma de inicio de la enfermedad, las características del cuadro clínico, nos inclinamos por cuadro infeccioso de tipo cutáneo, el examen físico revela lesión indurada, tumefacta, con hipersensibilidad al tacto y eritema sugestivo de absceso vs celulitis. Pero por las características descritas anteriormente, es decir que la lesión no solo afecta tejido epidérmico sino tejido celular subcutáneo y musculo, si esto lo asociamos a la clínica de dolor es el síntoma principal, por lo general es muy intenso e incapacitante, de tipo punzante y que se intensifica al sentarse, deambular, toser o estornudar. Se puede presentar una zona de inflamación dolorosa, con hipertermia e hiperemia local por lo que nos inclinamos por una lesión de tipo abscedada y como está cercana a la región perianal, se trataría de un absceso de tipo perianal. Como sabemos esta patología corresponde a una acumulación de material purulento en una región o espacio cercano al ano o al recto y puede drenar su contenido a través de un orificio en la piel perianal o en la mucosa rectal. No obstante también podemos hacer el diagnostico diferencial de Hidradenitis supurativa, en esta patología se puede ver lesiones múltiples por infección de glándulas sudoríparas. La presencia de lesiones en otras glándulas sudoríparas hace el diagnóstico. Sim embargo por lo que nos refiere el paciente y la clínica presentada, lo descartamos, pues paciente solo presenta una lesión tumefacta y no múltiple. Otro diagnóstico diferencial podría ser Quistes pilonidales con extensión caudal. Esta patología es considerada una condición inflamatoria crónica que ocurre en la región sacrococcígena a nivel intergluteo, pero se descarta por la forma de presentación y el tamaño del absceso. Carcinornas perforados en periano: En esta patología se halla la lesión originaria en ano o recto inferior. También debe considerarse que, aunque raro, se ha descripto el desarrollo de un carcinoma del trayecto fistuloso, como consecuencia del proceso inflamatorio crónico. Pero por la clínica de presentación y la negativa de perdida ponderal de peso se descarta este diagnóstico.

PLAN DIAGNÓSTICO 

Exámenes de laboratorio: hemograma completo, examen de orina, glucosa, urea, creatinina: es muy importante los valores de estos exámenes auxiliares dado que como estamos pensando en un proceso infeccioso, como el cuadro clínico lo está manifestando, tal es con la alteración de las signos vitales, es muy seguro que se presente una leucocitosis en el hemograma, así como la presencia de bastones.

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El examen de orina: más que análisis de rutina, es por la clínica de puño percusión lumbar positivo y puntos renoureterales positivos, asociado a disuria y polaquiuria es más probable que presente una ITU sobre agregada.

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El examen de glucosa es muy importante dado por el antecedente de DM2 en tratamiento y como se presenta un cuadro infeccioso agudo, es muy probable que los valores de glicemia en este paciente estarán alterados.

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Exámenes de imágenes: es muy importante, para evaluar la profundidad de la lesión, entre los más empleados según la literatura manifiesta: Tornografla de pelvis que permitirá ubicar lesiones perirrectales ú óseas, Resonancia magnética pelviana que ubica lesiones perirrectales, óseas y trayectos fistulosos.

DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS 1. Absceso perianal 2. Hiperglicemia (glucosa de 330 mg/dl) 3. Sepsis foco cutáneo (x1) 4. Anemia leve (Hb: 10,6) 5. Infección del tracto urinario

1. TRATAMIENTO PLAN TERAPÉUTICO El objetivo del tratamiento en este paciente está basado fundamentalmente en dos pilares: tratamiento médico basado en la antibioticoterapia de amplio espectro y el quirúrgico a través de la incisión y drenaje del absceso. 

Terapia quirúrgica : la incisión con anestesia local en forma radiada y lo más cercano posible a la apertura anal, ya que en caso de que se desarrolle una fístula, ésta se presentará con un trayecto corto y más fácil de resolver;

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Terapia con antibióticos: está indicado en este paciente dado que la infección de tejidos blandos es extensa y abarca el periné u otras regiones más distales al sitio inicial de la infección, además es un paciente con comorbilidades.

Indicaciones Médicas 

Dieta hipoglucida.

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CFV c 6hrs.

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NaCl 0,9 %0 1000 cc} xx gtas min

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Clindamicina 600 mg, 1 amp EV c/ 8 hrs.

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Ciprofloxacino 200 mg, 1 amp EV c/ 12 hrs.

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Metamizol 1gr, 2 amp EV c/ 8hrs.

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Programación en SOP, para drenaje de absceso y retiro de tejido desvitalizado.

DESCRIPCIÓN DEL INTRAOPERATORIO

Durante su hospitalización el paciente, estuvo afebril asintomático, en tratamiento con antibioticoterapia y analgésicos; dos días después de su ingreso hospitalizado, se le realizo debridacion de absceso ubicado en zona de región perianal derecha, con drenaje de secreción purulenta con mal olor, en un volumen de 800 cc.

Fig N°1 En esta figura se evidencia absceso perianal luego del desbridamiento inicial

Tres días después paciente ingresa a sala de operaciones para cura quirúrgica e debridacion y retiro de tejido desvitalizado, como se visualiza en las siguientes figuras.

incisión,

Fig N° 2: colocación de paciente en posición de litotomía, limpieza sitio quirúrgico.

Fig N°3: insicion y retiro de tejido desvitalizado

Hemostasia y cauterización de zona quirúrgica

Fig N° 5: se visualiza cauterización de lesiones sangrantes, hemostasia de sitio operatorio.

Fig N° 6: se visualiza absceso debridado, drenado y con retiro de tejido desvitalizado a comparación del inicio. Se visualiza lesión de 6x5 cm aproximadamente. Lesión de bordes regulares

ANALISIS DE CASO CLINICO El caso anterior descrito se trata de un paciente de 49 años con antecedente de DM2 en tratamiento con glibenclamida y metformina desde hace tres años, con cuadro clínico de bulto en zona perianal (lado lateral externo derecho), hipersensible al tacto desde hace 5 días, asociados a signos de inflamación (eritema, rubor, calor local) En los exámenes de laboratorio revela una marcada leucocitosis y presencia de abastonados, sugestivos de un proceso séptico; la cual revela la magnitud del proceso infeccioso. Además en el clínico revela infección urinaria complicada. Aquí hemos de realizar un análisis profundo pensando sepsis probable a foco cutáneo o por urosepsis. En el examen de glicemia, paciente presenta, hiperglicemia, no podemos asegurar que sea una complicación de la diabetes por un mal control o no adherencia al tratamiento, dada la seguridad y veracidad que nos manifiesta el paciente al momento de la entrevista. Lo que si nos explicaría este hallazgo es en los procesos sistémicos infecciosos hay activación de los receptores alfa y por ende una disminución en la secreción de insulina, además de liberación de hormonas contrarreguladoras, lo que nos explicaría fisiopatológicamente el cuadro clínico. . 2. BIBLIOGRAFÍA 

Salgado Nesme, Noel. Vergara Fernández, Omar. Resultados basados en evidencia y nuevos tratamientos de la enfermedad pilonidal. Cirujano general [internet]. 2011. [citado 4 Agosto 2015]; 33(1):1‐5. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2011/cgs111ag.pdf



BARREDO C y LEIRO F ; Abscesos y fístulas perianeales. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-379, pág. 1-11.



Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. HARRISON Principios de Medicina Interna. Editorial Mc Graw Hill 17 ava edición.



Foster C, Mistry N, Peddi P, Sharma S. Manual de Washington de Terapéutica médica. Department of Medicine, Washington University School of Medicine, 33ª edición. 2011.pag 112-128.



Rodríguez-Wong U. Abscesos y fístulas anorrectales. Rev Hosp Jua Mex [internet]. 2013;[Citado el 2 de agosto del 2015]; 80(4): 243-247. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/juarez/ju-2013/ju134f.pdf