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• Carlos Gonzales

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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

INTEGRANTES:  DUEÑAS LABÁN ANA LUISA  GONZALES ESPEJO CARLOS  HUAMÁN GALVEZ RAÚL  SALVADOR LLACSAHUANGA DAMARIS  SEMINARIO PAREDES LILA  TIMANA VELASQUEZ ERICKA

CURSO: CASOS CLINICOS

PROFESOR:

DR REMY GONZÁLEZ TAPIA DR. FERNANDO CRUZ

OCTUBRE - 2019

CASO CLÍNICO # 03

HEMORRAGIA DEL PRIMER Y T ERCER TRIMESTRE Carmen de 36 años, multigesta G4 P1021 acude a emergencia por presentar abundante sangrado vaginal desde hace 1 hora, dolor cólico intenso en hipogastrio y no tolera alimentos por la emesis. Refiere una amenorrea de 10 semanas. La paciente luce pálida, muy ansiosa, pulso 120 x min. Presión arterial 70/50, FR= 30 x min. Temperatura 36.8 C. Peso 75 kilos, llenado capilar mayor de 2 seg, piel fría, sudorosa, palidez moderada, dolor moderado a la palpación. TV= cérvix con orificios abiertos, se palpa restos, sangrado vaginal abundante con coágulos. Útero de 14 cm, con ligero dolor y anexo libres. No mal olor.

A continuación, desarrolle las siguientes preguntas: 1. Identifique los signos y síntomas de alerta. 2. Diagnósticos presuntivos. 3. ¿Qué estadio de choque presenta? 4. Plan de trabajo. EX. FISICO:

ANAMNESIS: - 36 años - multigesta G4 P1021

(2 Abortos, 1 nacido vivo a término) - Sangrado vaginal abundante (vol?) - Dolor tipo cólico en hipogastrio -

Vómitos (no tolera alimentos) Amenorrea- 10 semanas

-

Ansiosa Pulso: 120 x min P.A: 70/50 FR: 30 x min T° 36.8 c Llenado capilar >2seg Piel fría, sudorosa, palidez moderada Dolor moderado a la palpación

TV= Cérvix con orificios abiertos, presencia de restos, sangrado vaginal abundante con coágulos. Útero 14 cm, c/ ligero dolor y anexo libres. No mal olor.

2) Diagnostico presuntivo 1. Aborto: 

Aborto incompleto se refiere a casos en los que hay sangrado vaginal y / o dolor, el cuello uterino está dilatado y los productos de la concepción se encuentran dentro del canal cervical durante el examen.

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Aborto inminente se refiere a casos en los que la paciente tiene sangrado vaginal, generalmente acompañado de dolor pélvico con calambres, y el cuello uterino está dilatado. Los productos de la concepción a menudo se pueden sentir o visualizar a través del orificio cervical interno.

Clasificación Clínica: Se puede clasificar: 1.- Según el tiempo de gestación:  

Aborto Temprano: Edad Gestacional menor de 9 semanas. Aborto Tardío: Edad gestacional mayor a 9 semanas.

2.- Forma de presentación del aborto Espontáneo.  

Inducido: La legislación Peruana no acepta este tipo de aborto y el código penal contempla sanciones a quienes lo practiquen. Aborto Terapéutico: Terminación de la gestación con el fin de salvaguardar la vida de la madre.

Clasificación del Aborto Espontáneo 

Aborto en curso: El dolor pélvico aumenta en intensidad y el sangrado genital es mayor. Al examen ginecológico: orificio cervical interno permeable, membranas íntegras. Cuando la actividad uterina aumenta y los cambios cervicales son mayores con borramiento y dilatación, las membranas se rompen convirtiéndose en este momento en un aborto inevitable.

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Aborto Retenido-Frustro El embrión o feto muere o se desprende y queda retenido en útero sin expulsión de restos ovulares. El útero no aumenta de tamaño, los signos y síntomas del embarazo disminuyen o desaparecen, los hallazgos ecográficos corroboran el diagnóstico. Existe retención del embrión o feto después de su muerte durante un período de cuatro semanas, proceso conocido como aborto frustro. Aborto Incompleto: Expulsión parcial de restos embrionarios o trofoblásticos, con sangrado Aborto completo: Expulsión total del embrión o feto y las membranas ovulares.

ETIOLOGÍA Existen múltiples factores y causas tanto de origen fetal o cromosómico como de origen materno o paterno que producen alteraciones y llevan a pérdida del producto de la gestación. En la mitad o dos terceras partes de los casos están asociados a alteraciones cromosómicas. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Los factores de riesgo para la muerte después de un aborto son la edad gestacional avanzada, la edad materna y el método utilizado (materno). a. Factores fetales o cromosómicos: Principal hallazgo morfológico en abortos espontáneos tempranos es el desarrollo anormal del cigoto.  

Aborto Aneuploide: Tetraploidia. Aborto Euploide: Los abortos cromosómicamente normales son generalmente tardíos. La edad materna avanzada aumenta la incidencia que pueden ser causados por mutación aislada o factor poligénico, varios factores maternos y posiblemente por algunos paternos. b. Factores maternos:  Infecciones: causadas por Toxoplasma gondii Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum. TORCH. - Enfermedades crónicas: Tuberculosis, carcinomatosis, hipertensión arterial y autoinmunes.  Endocrinas: Hipotiroidismo Diabetes mellitus Deficiencia de progesterona Síndrome de ovario poliquístico  Nutrición: Desnutrición severa predispone al incremento de aborto espontáneo.

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Alteraciones uterinas: leiomiomas, sinequias. - Insuficiencia cervical. Traumáticos.  Factores Inmunológicos  Factores Ambientales: El tabaquismo y el alcoholismo se consideran embriotoxinas. Radiación. Factores paternos: genéticos - Alteraciones genéticas 2. Embarazo ectópico. La triada clásica que lo caracteriza es el dolor abdominal bajo, la amenorrea y el sangrado vaginal irregular. Los hallazgos al examen físico pueden revelar una alteración en los signos vitales como taquicardia o cambios ortostáticos, pudiendo llegar a la hipotensión marcada y shock; otros hallazgos típicos son el dolor a la movilización cervical y la presencia de masa anexal. Los dos exámenes auxiliares más importantes para el diagnóstico son la Ecografía Pélvica Transvaginal (Eco-TV) y los niveles séricos de la fracción beta de la Gonadotrofina Coriónica humana (β-hCG). Los hallazgos ecográficos que sugieren un embarazo ectópico en la trompa de Falopio, el ovario u otros sitios respaldan aún más el diagnóstico, pero no son diagnósticos por sí solos. En ausencia de una ecografía definitiva que confirme o hallazgos histopatológicos, a veces es imposible diferenciar entre un embarazo ectópico y una gestación intrauterina fallida temprana. Esto se conoce como un embarazo de ubicación desconocida, y del 8 al 40 por ciento se diagnostican en última instancia como embarazos ectópicos La Zona Discriminatoria (ZD) se define como el nivel de β-hCG sobre la cual un embarazo intrauterino debe ser ubicado correctamente con la ECO-TV. Este valor se encuentra en el intervalo de 1500 a 2500 mUI/mL. Por lo tanto, niveles de β-hCG por encima de la ZD con útero vacío a la ECO-TV es altamente sugestivo de embarazo ectópico.

SHOCK HEMORRAGICO OBSTETRICO  

ESTADO DE CHOQUE: Síndrome de Insuficiencia circulatoria sistémica caracterizado por signos y síntomas de hipoperfusión en órganos vitales. CHOQUE HEMORRAGICO OBSTETRICO: Estado de choque asociado a una pérdida aguda y masiva de sangre. Con fines prácticos PA sistólica menor de 90 mm Hg, taquicardia persistente mayor de 120 por minuto, sensación intensa de sed y ansiedad o sopor, frialdad en extremidades y oliguria, asociados a una hemorragia de origen obstétrico.

Grado de choque hemorrágico se establece con el parámetro más alterado Índice de choque:  

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Relación entre la frecuencia cardiaca y la tensión arterial sistólica. En pacientes con una perdida normal de sangre durante el parto el índice de choque promedio es de 0.74 a los 10 minutos, definiéndose un rango de normalidad entre 0.7 a 0.9. Por encima de 0.9 se considera un marcador de severidad asociado a la presencia de HPP masiva. Esta medida tomada al momento de la evaluación clínica inicial hemodinámica de la paciente con HPP esta independientemente asociado a la necesidad de transfusión masiva en HPP en las primeras 24 horas de manejo y la evidencia sugiere que el cálculo rutinario inicial ayudar al clínico a identificar de manera oportuna y apropiada el uso de hemoderivados para mejorar el resultado materno.

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Desde el punto de vista de paraclínicos, la medición del déficit de base en los gases arteriales ha sido utilizado como marcador de severidad en choque hipovolémico. Si el déficit de base es mayor a -6, la paciente está muy comprometida Otro parámetro de perfusión utilizado es el lactato sérico que, en ser mayor de 2, indica pobre perfusión tisular.

¿Qué estadio de choque presenta?  Pálida  Muy ansiosa  Pulso 120 x min  Presión arterial 70/50  FR= 30 x min.  Temperatura 36.8 C.  Peso 75 kilos  Llenado capilar mayor de 2 seg  Piel fría, sudorosa, palidez moderada, dolor moderado a la palpación. TV= cérvix con orificios abiertos, se tacta restos, sangrado vaginal abundante con coágulos. 

Utero de 14 cm, con ligero dolor y anexo libres. No mal olor.

4. PLAN DE TRABAJO: A) ACTIVAR CLAVE ROJA:  El líder identificado por todos, distribuye correctamente las funciones de cada miembro del equipo en las acciones hacia: útero, cabeza y brazos de la paciente  Verificar estado de involución del útero y revisión manual de la cavidad uterina.  Se realiza la evaluación del A-B-C-D-E A: Asegurar vía área permeable, administración de oxígeno. B: Ventilación y respiración óptima C: Controlar el sangrado, asegurar dos vías venosas. Fluido terapia, sangre y hemoderivados D: Diagnóstico de las 4 T E: Evitar la hipotermia  Se realiza el diagnóstico de las 4T TONO UTERINO TRAUMA TEJIDO TROMBINA  Comprobar integridad de placenta.  Revisión con valvas del canal del parto y descartar desgarros vaginoperineales y/o cervicales.  Canalizar DOS vías venosas con catéter N° 16-18  Toma muestra para análisis de laboratorio

 Eleva miembros inferiores en 45°  Oxígeno al 100%, mantener oximetría de pulso sobre 95% con máscara con bolsa y reservorio mínimo de 10 litros por minuto, en ausencia de máscara suministrar con cánula nasal a 3 litros por minuto o sistema Venturi 3-5 litros por minuto  Monitoreo estricto de funciones vitales  Colocar sonda Foley y medir diuresis horaria.  Infusión rápida (30-40 minutos), retos de 500 cc NaCl 0.9% a 39 ºC, titulando cada 5 min la respuesta basada en los objetivos del tratamiento inicial, evitando hemodilución o sobrecarga hídrica.  Aporta la cantidad adecuada de sangre y hemoderivados según grado de shock Grado III: 1 Paquete Globulares (PG) con tipificación de Grupo sanguíneo de ser posible. Iniciar con O RH (-), de no haber O Rh (+), sin pruebas cruzadas (índice shock > 1,3) PARA MANEJO DE ABORTO INCOMPLETO: añadir  Antibioticoterapia endovenosa de amplio espectro (infecciones).  Evacuación uterina a través de Legrado uterino en Centro Quirúrgico. Si hay signos de abdomen agudo quirúrgico, pasar a Sala de Operaciones para laparotomía exploratoria. SOLICITAR:       

Hemograma completo Grupo y Rh Perfil de coagulación: TP, TPT, Fibrinógeno, Plaquetas Pruebas cruzadas. Glucosa, Urea y Creatinina. Pruebas de función hepática. Gases arteriales Electrolitos séricos Lactato

OBJETIVOS TERAPEUTICOS:    

Frecuencia cardiaca < 90 lpm Presión sistólica > 90 mmHg Estado del sensorio normal Gasto Urinario > 0,5 cc/kg/h