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Modelo de Causalidad de los Incidentes Carolina Andrea Montiel Mancilla Investigación de Prevención de Riesgos Instituto IACC 31-12-2014

MODELO DE CAUSALIDAD DE INCIDENTES

Introducción El Modelo de Causalidad

de Incidentes es un método para hacer un

análisis detallado y preciso del origen de un incidente, determinando sus causas básicas y sus correspondientes medidas de control, acciones correctivas y/o preventivas. Aplicación del Modelo. El Modelo de Causalidad

se basa en que todo incidente tiene causas

inmediatas que dieron origen al daño o pérdida. Estas causas inmediatas se originan en causas básicas, que están radicadas en los factores personales y/o en los agentes, factores o condiciones presentes en el ambiente, sitio o puesto de trabajo. El Modelo, que se aplica una vez que la secuencia completa ha tenido lugar, y se visualizan sus efectos, se caracteriza por una búsqueda detallada del por qué ha ocurrido el daño o la pérdida, hasta identificar las Causas Inmediatas y posteriormente las Causas Básicas. El proceso de Investigación de Incidente concluye cuando se han determinado las Causas Básicas que dieron origen al evento. El Modelo de Causalidad que se representa gráficamente en la figura 1, se divide en tres niveles de atención. 

Daño o Pérdida: Una vez que la secuencia completa ha tenido lugar, se manifiesta en lesiones a las personas, daño a la propiedad, al medio ambiente o a los recursos económicos.



Incidente: Evento que da lugar a un accidente o que tiene el potencial para producir un accidente. Un Incidente en que no ocurre ninguna lesión, enfermedad, daño u otra pérdida es denominado también “cuasi-pérdida”. El término Incidente incluye las “cuasi-pérdidas”. (Ref.: OHSAS 18001:2007). Es aquel evento que ocurre cuando se produce el contacto o intercambio de energía entre el agente agresor

que lo desencadena y el cuerpo receptor afectado (persona, bien o medio ambiente). 

Causas: Son las razones del por qué se produce el incidente, e incluyen Causas Inmediatas y Causas Básicas.



Es importante destacar que la aplicación de este Modelo no es lineal y podrá, para cada pregunta de Por Qué, haber una o más respuestas.

Luego, un incidente podrá tener como origen una combinación de causas inmediatas, y estas ser producto de una o más causas básicas, las que podrán estar radicadas en factores personales o del ambiente de trabajo, indistintamente o en combinación. No podrá darse, en la aplicación del Modelo de la Causalidad, que una o más Causas Inmediatas, no tengan asociadas una o más Causas Básicas, y éstas no tengan asociada una medida de control en el programa, en los estándares o en el desempeño. Las acciones que ejerza la Línea de Mando pueden estar dirigidas simultáneamente a controlar Causas Inmediatas y Causas Básicas. EL LLAMADO “EFECTO DOMINÓ” PLAN DE GESTION

Medidas de Control

CAUSAS BASICAS A1. FACTORES PERSONALES - Desconocimiento - Problemas Físicos, Psicológicos Actitudes

Programa/ A2. FACTORES Medición SITUACIONALES de la - Mantención/ efectividad Ingeniería inadecuada - Daños/ Presencia de

CAUSAS INMEDIATAS B1. ACTOS INSEGUROS - Personas -

Error Humano, Actitud indebida

B2. CONDICIONES INSEGURAS -

Ambiente de Trabajo

INCIDENTES PERDIDAS Contacto o Intercambio de Energía Falla Operacional Lesión Leve Lesión Grave Cuasi accidente

Lesión Fatal o muerte Daño a la Propiedad Daño a los recursos económicos

-

agentes defectuosos Diseño inadecuado Procedimiento, Regla, Supervisión

Accidente

A) CAUSAS BASICAS A1. FACTORES PERSONALES Los factores personales se aplican por ejemplo:  Desconocimiento  Problemas físicos, psicológicas  Actitudes Por lo que siempre se encuentra como falla activa la: •

Falta de conocimiento: La falta de conocimiento o de habilidad se produce cuando la persona se ha seleccionado mal para el cargo a ejecutar, no es el trabajador adecuado, no se le ha enseñado o no ha practicado lo suficiente.

Generalmente ocurre que un supervisor

manda a un trabajador a realizar una actividad sin preguntar si sabe o no hacerlo, o no cerciorase de que efectivamente sabe el trabajo que se le ha asignado. •

Falta de capacidad física y psicológica: La incapacidad física o mental se produce cuando la persona se ha seleccionado mal para el cargo a ejecutar,

no es el trabajador adecuado, la persona ha visto

disminuida su capacidad física o mental. •

Falta de actitud: Las actitudes indebidas persona trata de ahorrar tiempo,

se producen cuando la

de evitar esfuerzos, de evitar

incomodidades o de ganar un prestigio mal entendido.

En resumen,

cuando su actitud hacia su propia seguridad y la de los demás no es positiva.

A2. FACTORES SITUACIONALES Son factores situacionales los asociados a:  Mantención/Ingeniería inadecuada  Daños/Presencia de agentes defectuosos  Diseño inadecuado  Procedimiento/Regla/Supervisión •

Desgaste normal o anormal: El desgaste normal es un proceso natural a todo equipo o material, el uso y el tiempo lo producen. Llega un momento en que dicho desgaste

se convierte en una condición

insegura. Antes de que se produzca ese momento debe actuarse para evitar el riesgo. Es fundamental para ello llevar una bitácora del equipo, material o repuesto para saber con certeza cuándo cambiar o reparar. El desgaste anormal se produce por abuso de un equipo o herramienta, la que debe corregirse con capacitación e inspecciones. •

Abuso por parte de los usuarios: Muchas veces encontramos que herramientas y equipos buenos se usan para otros fines. Ello daña las herramientas, causando condiciones inseguras. Por ejemplo, usan un destornillador como palanca, un alicate para golpear, etc.

•

Diseño inadecuado: Podemos encontrar que las instalaciones no siempre han considerado la seguridad de su operación, originando condiciones inseguras.

Dentro del diseño debemos incluir espacio

suficiente, iluminación adecuada, ventilación, espacios de tránsito, etc. •

Mantenimiento inadecuado: También el mantenimiento inadecuado es fuente de condiciones inseguras. El no reemplazo de equipos viejos, la falta de repuestos y piezas,

originan condiciones para provocar

incidentes.

B) CAUSAS INMEDIATAS B1. ACTOS INSEGUROS ACTOS INSEGUROS Persona •

Realizar una operación sin la autorización necesaria

•

Trabajar a velocidad peligrosa

•

Inutilizar los dispositivos de seguridad con el fin de ganar tiempo al realizar una operación

•

Utilizar un equipo de trabajo inadecuado

•

No utilizar prendas de protección personal

•

Trabajar sin protección

•

Distraerse en el trabajo

•

Factor humano de inseguridad ERROR HUMANO  Actitud indebida

•

Actitud indebida

•

Falta de práctica o conocimiento

B2. CONDICIONES INSEGURAS CONDICIÓN INSEGURA  Ambiente de trabajo •

Agentes protegidos en forma deficiente

•

Agentes defectuosos

•

Iluminación inadecuada

•

Ventilación inadecuada

•

Arreglos o procedimientos peligrosos en el agente tratado

•

Ropa insegura

Bibliografía Contenido de la Semana 5 http://redprevencion.cl/modelo-de-causalidad-de-perdidas-accidentales/