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• Heidi Navarro

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En los pacientes dentales es necesario un examen minucioso, un diagnóstico y un plan de tratamiento antes de iniciar el tratamiento definitivo que requiere, en la mayor parte de los casos, el uso de modelos diagnósticos superiores e inferiores (Fig. 6-1). Los modelos diagnósticos permiten la evaluación de la anatomía de los tejidos duros y blandos sin la presencia del paciente. Asimismo, permiten establecer qué cirugía preprotésica se necesita, se los puede montar en articulador y se puede evaluar el espacio interoclusal. Quizá lo más importante para el paciente protésico es que los modelos diagnósticos proporcionan la base sobre la cual se confeccionan las cubetas individuales. Los modelos diagnósticos se hacen de impresiones preliminares y suelen ser representaciones muy fieles de los tejidos duros y blandos de los rebordes pero con pocos detalles de la profundidad y el ancho de los vestíbulos e inserciones musculares circundantes. Esta falta de detalles suele ser el resultado de las cubetas para impresiones y los materiales utilizados al tomar las impresiones más que de malas técnicas clínicas. Como todavía no se puede confeccionar la cubeta de impresión individualizada, hay que usar cubetas estándar. Estas cubetas sirven para todos y, por lo tanto, carecen de la precisión necesaria para hacer modelos maestros detallados. Debido a su bajo costo y fácil utilización, el material de elección para tomar las impresiones preliminares es el hidrocoloide irreversible. Sin embargo, a raíz de su alta viscosidad, estos materiales desplazan los tejidos blandos del vestíbulo a raíz de lo cual se obtiene una impresión sobreextendida. Esta inexactitud del vestíbulo en el modelo diagnóstico no es importante para el diagnóstico y la elaboración del plan de tratamiento en la mayoría de los pacientes, pero es inaceptable para el diagnóstico o modelo maestro para una prótesis completa. La confección de prótesis completas requiere modelos maestros de extrema fidelidad de los vestíbulos y, por lo tanto, exige el uso de cubetas de impresión individuales y materiales de impresión de menor viscosidad específica.

Figura 6- 1 Ejemplos de modelos diagnósticos bien hechos. Obsérvese que en los modelos se aprecian todas las características anatómicas del paciente, incluidos los vestíbulos pero las impresiones no se sobreextendieron hacia las inserciones musculares y frenillos móviles.

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Toma de impresionespreliminares Se seleccionan las cubetas estándar o de stock para los arcos superior e inferior. Debido a la poca variedad de las formas, los tamaños y las extensiones de las eubeas estándar, el odontólogo debe probar las cubetas en la boca y seleccionar la que se adapte mejor (Figs. 6-2 y 6-3). Cuando se pueda, se selecciona una cubeta que deje nos 5-6 mm de espacio uniforme entre la cubeta y los tejidos. Para el operador diestro, la posición correcta es a la derecha y enfrente del paciente; la cubeta se coloca estirando la comisura izquierda del paciente con el dedo índice izquierdo o un espejo bucal colocando los dos tercios posteriores del lado derecho de la cubeta en el de a comisura derecha y girando la cubeta hacia su posición en el interior de la boca.

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Figura 6-2 Se debe examinar la cubeta puesta dentro de la boca para asegurar que quede espacio suficiente entre la cubeta de impresión y los tejidos y que los flancos de la cubeta tengan la extensión adecuada.

Figura 6-3 Esta cubeta estándar inferior calza bien y deja el espacio apropiado para el material de impresión. Obsérvese que si bien los flancos están extendidos hacia los vestíbulos, los tejidos blandos circundantes no se desplazan.

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El borde posterior de la cubeta se coloca algo más allá de los surcos hamulares en el arco superior y sobre las almohadillas retromolares en el arco inferior. Mientras se sostienen los labios hacia afuera se gira la parte frontal de la cubeta hacia su posición y se conserva la alineación posterior apropiada de la cubeta sobre los surcos hamulares o las almohadillas retromolares. La cubeta de impresión es del tamaño correcto si cubre todos los tejidos y deja un espacio uniforme de aproximadamente 5-6 mm entre los tejidos y la cubeta. También se evalúan los flancos vestibulares de la cubeta en relación con las vertientes vestibulares de los rebordes residuales para asegurar que queda espacio adecuado para el material de impresión (Fig. 6-4). Hay que tomar nota de la posición de la cubeta cuando está colocada correctamente en la boca. El mango de la cubeta debe estar alineado con el centro del rostro del paciente; ésta será la alineación que se reproducirá cuando se tome la impresión primaria. Se retoca la cubeta, si hace falta, con "cera periférica" para adaptarla y con ello asegurar que haya suficiente espacio entre la cubeta y los tejidos, y de este modo obtener la extensión adicional del flanco (Fig. 6-5). Así, por ejemplo, suele ser necesario colocar cera periférica en la zona palatina de la cubeta en los pacientes con bóveda palatina alta. La finalidad de la cera periférica es crear un espacio de 5-6 mm entre la cubeta y los tejidos, que alojará el material de impresión y reducirá su desborde. Se rocía o se pinta una película de adhesivo para material de impresión en el lado de la cubeta que contactará los tejidos y sobre toda cera periférica que se haya colocado sobre la cubeta. Siempre se deja secar según las instrucciones del fabricante. Antes de tomar la impresión se indica al paciente que se enjuague la boca con agua para reducir la viscosidad de la saliva. Se mide relación polvo/agua adecuada, se mezcla el material hidrocoloide irreversible según las instrucciones del fabricante y se carga el material de impresión hasta la mitad o tres cuartos de la cubeta. No hay que sobrecargar la cubeta porque el excedente es expelido cuando se instala la cubeta y genera el reflejo del vómito, con posible dificultad respiratoria. Antes de insertar la cubeta de impresión, se le pide al paciente que degluta para eliminar el exceso de saliva. Con el dedo, se deposita material de impresión en las

Figura 6-4 Esta cubeta estándar se adapta bien en la zona interna. Se extiende hacia el vestíbulo pero no en exceso y no deformará los tejidos blandos durante la toma de la impresión.

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Figura 6-5 Se añadió cera periférica a estas cubetas para obtener extensión adicional. La cera periférica también puede ser necesaria para reducir huecos grandes entre la cubeta y los tejidos subyacentes. Una cubeta bien adapta· da debe dejar un espacio aproximado de 5-6 mm entre la cubeta y los tejidos. Esta adaptación apropiada alojará el material de impresión y reducirá su desborde.

nas donde el odontólogo piensa que no llegará con la cubeta. Estas zonas suelen r la bóveda palatina, los espacios retromilohioideos y el vestíbulo bucal (Fig. 6-6). Para aminorar el reflejo del vómito, se recuerda continuamente al paciente que haga piraciones nasales cortas y no degluta. Se coloca la cubeta cargada en la boca y se centra en los rebordes residuales, los surcos hamulares y las almohadillas retrornoes. Al tomar la impresión inferior, indicar al paciente que levante la lengua mientras entamas la impresión. Al insertar la impresión, hay que separar los carrillos más allá e su posición relajada para que el material de impresión llene por completo el vestíulo y expulse las burbujas de aire (Fig. 6-7). Es importante empujar los carrillos hacia

Figura 6-6 Antes de colocar una cubeta con el material de impresión cargado, se puede añadir material en las zonas cuyo registro es difícil. En este ejemplo, se colocó hidrocoloide reversible en la zona retromilohioidea antes de insertar la cubeta .

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Figura 6-7 Se separa el carrillo hacia arriba y afuera del reborde para asegurarse de que la cubeta está bien asentada y de que el material impresione la zona. Este procedimiento también permite que se eliminen las burbujas de aire atrapadas para que no sean capturadas en la impresión.

afuera en la zona de los surcos mandibulares para que los pliegues de tejido graso que se ven comúnmente no queden atrapados en la impresión (Figs. 6-8 y 6-9). Se asienta la cubeta desde atrás hacia adelante de manera que el material de impresión fluya hacia adelante y no hacia atrás. Es importante destacar la posición del flanco anterior de la cubeta de impresión. Se lo debe asentar en el medio del vestíbulo bucal. Muchas veces, la impresión es inaceptable porque la lengua empuja la cubeta de impresión muy hacia adelante y no se impresiona la anatomía posterior importante o no se impresiona el vestíbulo porque la cubeta no se asienta a fondo. La cubeta se asienta con el dedo índice de cada mano colocado en cada lado de la cubeta a la altura aproximada del primer molar. Se posiciona la cubeta tal como se hizo cuando se la probó, observando la orientación del mango con relación al centro del rostro. Continuamente se observa al paciente para estar seguros que el excedente del material de impresión no fluye hacia atrás, lo que le impediría respirar bien. Si ello sucede, se retira el excedente con el espejo bucal. Nunca se debe dejar la impresión puesta en la boca del paciente y darse vuelta. Siempre se debe tener el control de la cubeta de impresión por si surge una complicación. Una vez asentada, se manipulan todos los tejidos blandos que rodean los bordes vestibulares (moldeado de los bordes o sellado periférico) para que la sobreextensión del material de impresión sea mínima (Fig. 6-10). (Véase el capítulo 7 sobre impresiones finales para consultar sobre la técnica de moldeado de los bordes). Esta manipulación del tejido se hace mientras todavía el material se halla muy fluido. Se sostiene la cubeta con firmeza hasta que el material endurece, según lo determinado por el fabricante. Si bien sostenemos la cubeta con firmeza en la boca con los dedos, sólo se hace una presión mínima sobre ella. La finalidad de los dedos es sostener la cubeta de impresión en su lugar e impedir que se desprenda en sentido vertical del reborde y con ello se deforme la impresión. Se indica al paciente que relaje los labios mientras el odontólogo retira la impresión. Esto permite que entre aire debajo de la impresión, lo que rompe el sellado y

Impresiones preliminares, modelos diagnósticos y cubetas de impresión individuales (finales)

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Figura 6-8 Obsérvese que suele haber una almohadilla "grasa" de tejido (A) en la zona distovestibular del arco mandibular que puede plegarse sobre la almohadilla retromolar (B) y quedar atrapada en la impresión. Este pliegue disminuye si se levantan los tejidos hacia fuera y arriba desde la almohadilla retromolar mientras se asienta la impresión.

la libera. Como la impresión de hidrocoloide irreversible puede desgarrarse si se la expone a fuerzas de estiramiento continuas, se hace un movimiento firme para desprenderla y retirarla. Se examina la impresión para asegurarse de que es aceptable (Figs. 6-11 y 6-12). Como mínimo, las impresiones preliminares y los modelos diagnósticos para pacientes de prótesis completas deben incluir todos los tejidos blandos y duros de los rebordes, la totalidad de los vestíbulos, las zonas retromilohioideas, todo el paladar duro y los primeros 3-4 mm del paladar blando y los surcos hamulares. Si se toma la decisión de rehacer una impresión, se evalúa con atención la impresión inicial para esta-

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Figura 6-9 La almohadilla grasa (A) quedó atrapada en esta impresión. Es preciso rehacer esta impresión.

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Figura 6-10 Mientras se mantiene la cubeta en su posición, se manipulan los tejidos blandos que rodean los bordes vestibulares (moldeado de los bordes o sellado periférico} para evitar la sobreextensión de la presión. De no ser así, las impresiones preliminares generan vestíbulos sobreextendidos e inexactos en los modelos diagnósticos, lo que produce cubetas individuales sobreextendidas. Se pierde enorme cantidad de tiempo corrigiendo la longitud de los flancos de las cubetas individuales porque no se cuidó la forma de la impresión preliminar. Cuanto más se asemeja la impresión preliminar a la final, tanto más fáciles serán todos los pasos clínicos siguientes.

blecer la causa del problema inicial y que no ocurra el mismo problema una segunda vez. Se toma de nuevo una impresión por muchas razones, a saber: l. Posición incorrecta en la boca, lo que causa que una o más zonas anatómicas no queden capturadas en la impresión. 2. Demasiadas zonas de la cubeta de impresión que se ven a través del material de impresión indicando que se ejerció una presión que pudo haber deformado la impresión. 3. Toda burbuja demasiado grande como para poder ser corregida en el modelo. 4. Formación incorrecta del borde a consecuencia de la longitud incorrecta del borde de la cubeta. Un borde filoso suele indicar que la impresión no se extendió lo suficiente en esa zona. 5. Impresión obviamente deformada por el movimiento de la cubeta durante el endurecimiento del material de impresión. 6. Pocos detalles en la impresión por mala técnica de mezclado o porque el material comenzó a endurecer antes de que la impresión fuera asentada a fondo. Una vez que se la considera aceptable, se enjuaga bien la impresión para quitar el exceso de saliva, se la desinfecta y de inmediato se la envía al laboratorio y se la vacía. Si se tarda en vaciar la impresión, se la envuelve en toallas de papel mojadas o se la coloca en un humidificador para evitar la pérdida de agua de la impresión. La pérdida de agua hace que la impresión se deforme de manera inaceptable e irreversible. Una impresión de hidrocoloide irreversible debe ser vaciada en yeso piedra dental dentro de los 10 minutos.

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Figura 6·11 Impresión preliminar superior bien hecha. Obsérvese que todas las zonas anatómicas fueron bien registradas y si bien el espesor de los bordes es algo excesivo, su longitud es excelente. Esta impresión se parece mucho a una impresión final y como tal permitirá la confección de un excelente modelo diagnóstico y la cubeta individual final.

Vaciado de modelosdiagnósticos e prepara una mezcla de yeso piedra dental según la relación polvo/agua indicada r el fabricante. Se usa una taza de goma y una espátula limpias; el polvo se agrega tamente al agua para no retener aire dentro de la mezcla. No suele hacer falta una espátula mecánica y mezclado al vacío cuando se mezcla yeso piedra dental para un odelo diagnóstico, aunque si se usa esta técnica el yeso piedra será más denso. El

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