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• Roo Maggio

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Acompañamiento terapéutico Gustavo Pablo Rossi Capítulo 10 Psicoanálisis y acompañamiento terapéutico: entrecruzamientos El valor, la importancia y la dimensión del AT Ubico al AT en los círculos donde se entrecruza el psicoanálisis, la salud mental y los derechos humanos.

En el cruce salud mental-psicoanálisis encontramos los efectos terapéuticos es la intersección del psicoanálisis y el campo de la salud mental. Entre psicoanálisis y derechos humanos la intersección es lo que vamos a ubicar o nombrar como la diferencia limitada a nivel de goce, y el respeto por la singularidad. En el cruce entre los derechos humanos y la salud mental el AT se ubica crucialmente en un lugar que vamos a denominar anti-segregacionista, en el punto donde el paciente puede quedar por efectos del padecimiento segregado; pasar a ser una figura de la exclusión social. La operación del AT es la de antisegregacionista. Luego cambia psicoanálisis por tratamiento psicoterapéutico en la medida en que efectivamente estamos hablando tanto de paciente, en neuróticos, psicóticos, por lo que no podría decir como cierto psicoanálisis, respecto de un psicótico diríamos tratamiento posible. Por esto mismo pongo tratamiento psicoterapéutico porque vale para psicosis y neurosis.

En el cruce del tratamiento y lo intersubjetivo, el AT queda colocado, su operación está al servicio de lo que vamos a llamar el desplazamiento libidinal, como efecto terapéutico tanto en neurosis como en psicosis. En pacientes tomados por un riesgo de pasaje al acto permanente, desplazamiento libidinal en el sentido de acompañar efectos de sintomatización o cuando un paciente padece un cuadro depresivo, y hay un desplazamiento libidinal que podemos constatar, como por ejemplo, que no pueda dormir, en que salga del insomnio y en que puede dejar de repetir in tipo de actividad para empezar a tener ciertos movimientos, esto es porque hay desplazamiento libidinal. Entre la medicación y lo intersubjetivo tenemos el efecto del real químico de la medicación restitutivo del lazo.

El at en el calce de estos círculos acompaña efectivamente los efectos del desplazamiento libidinal, es parte de la interdisciplina también participa respeto de la cuestión de la medicación (organizando, recordando o cuidando). Respecto de la cuestión de la medicación, la palabra psicoterapéutica, la acción del at, las diferentes dispositivos, el accionar simbólico, no afecta de la misma manera ese real pulsional y lo que sí puede afectar el real pasional es el real químico, del psicofármaco, que permite condiciones de posibilidad para el trabajo nuestro, incluso porque si no, no podríamos trabajar.

En el cruce entre dispositivos asistenciales y otro, en la intersección va a quedar la operación de trabajo del at, esta operación se articula a la que vamos a llamar cesión de goce. El enlace entre tratamiento psicoterapéutico y el otro va a implicar la restitución de la posición del sujeto. Y el cruce del tratamiento y el dispositivo asistencial de trabajo del AT va a quedar situado en relación a clínica entre varios. Que tiene por función los no retornos de la trasferencia en el campo de la psicosis, donde puede aparecer la consistencia de un otro no borrado. Esta clínica entre varios va a permitir una operación de barramiento del otro que haga posible que no se desencadene la dimensión intrusiva como iniciativa del otro. Así situó la trasferencia múltiple.

En el cruce de lo simbólico-real la operación del at va a permitir trabajar el síntoma como modelación del goce. Está al servicio el at de la ficción. Lo cual es la condensación de esto dos en este sentido la operación del at en el cruce simbólico-real se pone al servicio de producir estos efectos de ficción (articulación imaginaria y simbólica de la realidad psíquica) Vamos a escribir aquí el paciente, y aquí vamos a incluir el A (el Otro). Llamaremos esto tanto lo público, como lo intersubjetivo. Tenemos un paciente que de acuerdo a la estructura de que se trate y en qué momento está de lo que le está ocurriendo, si es una psicosis en pleno desencadenamiento, si es en el momento anterior al desencadenamiento, si ya se produjo el desencadenamiento, si se trata de un neurosis en cuadro agudo con un efecto de melancolización, riesgo de pasaje al acto, acting out si se trata de adicciones con impulsiones con riesgo etc. tenemos especial-mente una relación trastornada del sujeto para decirlo así, con el otro llamado lo público, lo intersubjetivo.

Es aquí donde se va a ubicar el at a partir del trabajo entre varios, del clínico, la medicación, el hospital de día, ahí va a venir a intervenir el at. Hay momentos en donde el at se presenta, muestra cierta dimensión de la castración imaginaria por ejemplo comentando cosas de su vida personal, se muestra como un sujeto castrado. Tenemos al at también a veces permitiendo la producción de un S2 donde en el paciente hay una insistencia de un Si sin que esto pueda venir a armar una cadena, o sea el AT viene a ser soporte de que se arme alguna posibilidad de "discurso del amo", o sea que se articule algún S1 - S2. En esta línea el at hace las veces de una "modalidad de punto de basta" para permitir modos de anudamiento de significación. En otros momentos el at ubica cierta medida: "hasta acá", o "caminemos más cuadras", o algo de la medicación, "a ese lugar mejor no, porque vos recordá que pasa tal cosa o tal otra". Siguiendo las indicaciones va produciendo un efecto de regulación, de medida fálica. En ocasiones el at es una suerte de alter ego, en el término de la constitución del sujeto. Muchas veces encontramos el sujeto no solo psicótico sino neurótico con cuadro agudo que hay una complicación seria a nivel del alter ego como inscripción en la estructura. Otras veces el at funciona como Si, como lugar del Amo, "eso no", y marca un "no": para aquel lado no vamos, esto no lo hacemos. Como también a veces finalmente funciona como objeto, dócilmente, como un objeto desde un lugar de una docilidad importante a los modos de restitución de la posición del sujeto como tal. Todo esto lo vamos a llamar semblantes, conectores, que permiten la restitución del sujeto en su dignidad y su conexión con el Otro barrado y la barradura del Otro donde el Otro se presentada bajos los modos de: iniciativa del Otro, intrusión de goce, o el sujeto como objeto de la droga o el sujeto tomado en una crisis melancólica como melancolización en una neurosis etcétera. Todos estos semblantes o conectores, permiten la institución del sujeto y su relación con el otro. Esto lo realiza el at, a partir de su saber hacer como at, y en relación directa con el psicoterapeuta, los psicofármacos y el dispositivo del hospital de día. Cada vez, absolutamente cada vez. ¿Qué tenemos como resultado?: el at aparece como un objeto absolutamente polivalente al servicio de un dispositivo que lo cuenta a él como uno más del tratamiento, y la clínica entre varios para esta transferencia multiplicada, pero donde el at ocupa un lugar relevante en la medida es el que va con el sujeto por la ciudad, por la casa, articulando la dimensión de lo público, y va permitiendo de este modo una conexión del sujeto con ese Otro que el sujeto tiene absolutamente afectado. Y es necesario un at cuando el sujeto tiene totalmente afectada su relación con el otro en términos de lo público, del grupo familiar, del otro social. Es fundamental ahí el lugar del at, nada podría venir a sustituir eso, ni el analista, ni el psicofármaco, ni los otros dispositivos, lo único ahí que puede estar con el sujeto acompañándolo en su relación con el otro de lo público, es el at con un saber hacer que le permita circular por todos estos lugares que son semblantes conectores, para permitir una operación de goce cada vez, vez por vez, que le permita al sujeto hacer estas conexiones. Y que el sujeto no quede ni desconectado, como desecho del Otro, ni ante una iniciativa del Otro, ni produciendo una identificación a un objeto y precipitarse en un pasaje al acto suicida por ejemplo, donde pueden precipitarse a un consumo de droga que lo podría poner en riesgo para sí, para otro. Capítulo 11 Acompañamiento terapéutico y Políticas en Salud Mental Existen acuerdos en concebir a la salud mental como un valor que depende de múltiples contingencias. “El que una persona sea considerada como enferma, no sólo depende de alteraciones de su personalidad sino de las actitudes de la sociedad con relación a ese tipo de alteraciones” siendo importante los valores sociales en la definición de salud mental. Hay un consenso en que el concepto salud mental es más amplio que la ausencia de trastornos mentales que la desaparición de todo trastorno posible.

Planteado socialmente como un ámbito de intervención de las políticas sanitarias Barraco afirma que este campo es multirreferencial, abierto, dinámico, y se sostiene en el concepto de interdisciplina. Otros quieren que no se diferencie salud de salud mental siendo la segunda una unidad de la primera. Vaschetto afirma que no se trata de reproducir los términos de la OMS sino de resaltar el uso que podemos dar al significante Salud mental, el sentido que posee dicho significante, se sostiene en los puntos de encuentro donde la psiquiatría, el psicoanálisis y otros saberes trabajan para acoger el malestar psíquico. Este malestar va a implicar que estos saberes superponen sus carencias, en tanta respuesta al sufrimiento, confluyendo en el profesional de salud mental. Utilizar campo de la salud mental en argentina, significa que el único profesional que atiende las enfermedades mentales no es el psiquiatra. Derechos Humanos, Ciudadanos y Dispositivos terapéuticos Galende escribió que el desafío sigue siendo generar un cambio en el modelo de asistencia, “hacia un modelo basado en la atención especializada, sobre la base de equipos interdisciplinarios, próximos al domicilio de la persona afectada, con capacidad de extender su atención al domicilio del paciente, de integrar a la familia y al mismo paciente en el proceso de atención y de un modo especial que cuente con recursos adecuados a la complejidad de los problemas que debe atender” El problema de los neuropsiquiátrico es político, ya que expresa la forma en que el estado atiende a las personas, y es de derechos humanos porque revela la suspensión atemporal de su condición de sujeto de derecho. Entonces lo primero no es tratar de curar a estos sujetos, sino de restablecer su dignidad de persona, y sus derechos como ciudadanos de vivir en comunidad, atendiendo a la rehabilitación de las capacidades pérdidas durante su prolongada internación. Es importante atender el síntoma del sufrimiento con medicación, pero a la vez es necesario atender desde el inicio la crisis psíquica con el paciente y su familia, atender la implicancia que el trastorno trae para su integración a la sociedad y asegurar que reciba cuidados adecuados de enfermería. Se debe valorar la atención de una red comunitaria y una continuidad de atención que incluya el acompañamiento terapéutico, por el completo que implica para el tratamiento ambulatorio, por su importancia en el ámbito familiar y la integración social. La desinstitucionalización es más que la abolición de los manicomios, ya que la ideología de custodia asilar también está en juego en los distintos sectores pertenecientes a la comunidad donde se encuentra aquel que tiene un padecimiento mental severo. Salud mental, psicoanálisis y psiquiatría Participar en instituciones menos crueles no es conseguir la cura analítica para todos, sino que sea una necesidad de participar en una red de profesionales e instituciones, donde haya un tratamiento posible para cada sujeto, uno por uno. El psicoanálisis puede tener un lugar que recuerde que el sujeto surge de la palabra, por lo tanto otorgue valor a la palabra, a la potencia de la palabra, y además que sea necesario un escucha, y no cualquiera para que haya palabra. Se necesitan instituciones particulares para darle lugar al inconsciente. Repelar las condiciones que hacen que la internación lleve a la privación de los derechos civiles del paciente y se le impida la comunicación con el medio familiar y social. Se necesitan dispositivos y modalidades de intervención particulares, donde incluimos el at, que permita un trabajo sobre ese previo, las condiciones básicas que requiere cada sujeto y su contexto familiar para que allí se pueda o no dar lugar al inconsciente. En el AT recurrimos a dejar hablar al sujeto, para propiciar la palabra, el acceso a una expresión subjetiva.

Los costos y las políticas cortoplacistas Es una lucha diaria que tenemos cuando necesitamos lidiar para que cubran un dispositivo de acompañamiento terapéutico con estructuras administrativas y económicas del sistema de obras sociales y medicina prepaga, que empujan hacia la internación, y medicalización como salida excluyente. Sin dimensionar las consecuencias que implican, por la entrada que esa política tiene para la codificación de sujetos que podrían ser tratados de otra manera. Si tomaran en cuenta que esta inversión a corto plazo trae frutos a medio plazo, sin considerar los beneficios que tiene para la institución el hecho de que sus pacientes/afiliados no se cronifiquen, es decir que no se agraven en su estado de salud mental, en su vínculo social, en su inserción laboral, en fin si se tomaran en cuenta las cuestiones relacionadas al deterioro y aislamiento. Sería más económico a largo plazo tener afiliados que no se re internen, que no se medicalicen innecesariamente, que puedan usar aquello que de terapéutico tiene el medio ambiente (su familia, su barrio, su actividad laboral, educativa) tener sujetos sanos, psíquica y físicamente. Cronicidad, cronificación y ausencia de proyectos La cronificación es el deterioro como efecto del aislamiento, de la falta de estimulación, de la marginación manicomial. Y la cronicidad es un defecto que se va acentuando. La cronicidad no es un problema de duración, porque el sujeto con determinado trastorno mental puede requerir un tratamiento de por vida. La cronicidad se produce cuando ya no quedan objetivos terapéuticos. Es necesario para esto tratamientos combinatorios, entre fármacos y psicoterapias, y el abordaje de la cotidianeidad, que atraviesa el consultorio o la institución la función del AT.