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• Alexander Hiver Paulino Córdova

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CANCER DE LARINGE

El cáncer de laringe es una de las neoplasias de cabeza y cuello más frecuentes, excluyendo a los carcinomas derivados de la piel. Representando el 2% de todos los tumores malignos del organismo, y el 25% de los tumores de cabeza y cuello; y de los cuales el 98% corresponde a carcinomas escamosos o epidermoide (generalmente del tipo bien diferenciado). Es más frecuente entre los 50 y 70 años, pero se observa cada vez más en edades tempranas. La incidencia del cáncer de laringe varía a través de todo el mundo, donde los países más afectados son los considerados como industrializados. En estos países las tasas de incidencia del cáncer de laringe está "aumentando en aproximadamente 3% cada año”. Anualmente se diagnostican aproximadamente 12 mil casos nuevos de cáncer de laringe en los Estados Unidos con cerca de 4 000 muertes al año atribuidas a ésta enfermedad. Su incidencia varía mucho entre los diferentes países; en España alcanza los 25 casos por 100 mil habitantes, siendo especialmente alta en Brasil, Polonia, Francia e Italia entre otros. Siendo los países con mayor mortalidad por cáncer de laringe Francia, Uruguay, España, Italia, Cuba, Argentina, Brasil, Colombia y Grecia.

Factores de riesgo

Tabaco: En diversos estudios realizados se ha comprobado que el porcentaje de fumadores entre los pacientes con carcinoma de laringe asciende hasta el 97%. El riesgo relativo de desarrollar cáncer de laringe en fumadores de 10 cigarrillos/día durante 10 años es 30 veces mayor que en no fumadores. El número de cigarrillos y el fumar cigarrillos sin filtro son factores que aumentan la incidencia. Alcohol: El alcohol (etanol) es otro factor de riesgo, calculado en 2,2 veces más, especialmente asociado a las localizaciones hipofaríngeas y supraglóticas. Es importante destacar el riesgo de los colutorios bucales conteniendo etanol asociándoseles, hasta en 28%, con el cáncer de larínge. La exposición conjunta al tabaco y al alcohol aumentaba el riesgo de cáncer de laringe en más de un 50% de lo que era esperable de un efecto exclusivamente sumativo, por lo que llegaban a la conclusión de que sí que existe un efecto sinérgico entre la acción de ambos factores. Los fumadores y bebedores generalmente presentan un tercer factor agregado que es la mala higiene bucal.

Otros: Factores ocupacionales: entre los que se destacan la exposición al polvo de cemento, asbestos y polvo de madera, níquel. También se debe incluir la post radiación de cabeza y cuello durante un lapso hasta de 40 años. Virosis: Ciertos virus, como el Herpes Virus tipo II, fueron considerados como factores de riesgo, HPV (serotipos 16,18). Procesos inflamatorios crónicos de las vías aéreas: especialmente laringitis crónica y procesos irritativos crónicos como gastritis y enfermo por reflujo.

Factores Genéticos Deficiencias nutricionales: Poco consumo de ciertas vitaminas como la vitamina A y los Betas carotenos de la dieta. Existe una asociación inversa entre el consumo de frutas y verduras y la incidencia de cáncer de cabeza y cuello.

Estadíos del cáncer de laringe

Estadio 0 (carcinoma in situ): En el estadio 0, se encuentran células anormales en el revestimiento de la laringe. Estas células anormales se pueden volver cancerosas y diseminarse hasta el tejido cercano normal. Estadio I: El cáncer sólo se encuentra en el área donde comenzó y no se ha diseminado a los ganglios linfáticos del área o a otras partes del cuerpo.  Supraglotis. El cáncer está solo en un área de la supraglotis y las cuerdas vocales se pueden mover normalmente.  Glotis. El cáncer se encuentra en una o ambas cuerdas vocales y estas se pueden mover normalmente.  Subglotis. El cáncer solo aparece en la subglotis. Estadio II: El cáncer sólo se encuentra en la laringe y no se ha diseminado a los ganglios linfáticos en el área o a otras partes del cuerpo. Puede existir invasión local de la región vecina de la laringe, pero nunca fuera de ella.  Supraglotis: El cáncer está en más de un área de la supraglotis o tejidos cercanos.  Glotis: El cáncer se ha diseminado a la supraglotis o a la subglotis o las cuerdas vocales no se pueden mover normalmente.  Subglotis: El cáncer se ha diseminado a una o ambas cuerdas vocales y estas no se pueden mover normalmente. Estadio III: El cáncer de la laringe en estadio III depende de si el cáncer se ha diseminado desde la supraglotis, glotis o subglotis.  Supraglotis: el cáncer está solo en la laringe, y las cuerdas vocales no se pueden mover normalmente o el cáncer está en los tejidos próximos a la laringe; el cáncer puede haberse diseminado a un ganglio linfático en el mismo lado del cuello del tumor original y el ganglio linfá- tico mide menos de 3 cm o el cáncer

está solo en un área de la supraglotis y en un ganglio linfático del mismo lado del cuello que el tumor original; el ganglio linfático mide menos de 3 cm y las cuerdas vocales se pueden mover normalmente; o o el cáncer está en más de un área de la supraglotis o los tejidos cercanos, o en un ganglio linfático del mismo lado del cuello que el tumor original; el ganglio linfático mide menos de 3 cm o las cuerdas vocales no se pueden mover normalmente.  Glotis: el cáncer está solo en la laringe y las cuerdas vocales no se pueden mover normalmente, o el cáncer se encuentra en los tejidos cercanos a la laringe; el cáncer puede haberse diseminado a un ganglio linfático del mismo lado del cuello que el tumor original y el ganglio linfático mide menos de 3 cm; o el cáncer está en una o ambas cuerdas vocales y un ganglio linfático del mismo lado del cuello que el tumor original; el ganglio linfático mide menos menor de 3 cm y las cuerdas vocales se pueden mover normalmente; o el cáncer se ha diseminado a la supraglotis o la subglotis, o las cuerdas vocales no se pueden mover normalmente. El cáncer también se ha diseminado a un ganglio linfático en el mismo lado del cuello que el tumor original y el ganglio linfático mide menos de 3 cm.  Subglotis: el cáncer está solo en la laringe y las cuerdas vocales no se pueden mover normalmente; el cáncer puede haberse diseminado a un ganglio linfático del mismo lado del cuello que el tumor original y el ganglio linfático mide menos de 3 cm; o el cáncer está solo en la subglotis y en un ganglio linfático del mismo lado del cuello que el tumor original, y el ganglio linfático mide menos de 3 cm; o el cáncer se ha diseminado a una o ambas cuerdas vocales, que pueden no moverse normalmente, y a un ganglio linfático del mismo lado del cuello que el tumor original y el ganglio linfá- tico mide menos de 3 cm. Estadio IV: Cada subestadio es el mismo para el cáncer de la supraglotis, la glotis o la subglotis.  Estadio IV A: El cáncer se ha diseminado al cartílago tiroides o se ha diseminado a los tejidos ubicados más de allá de la laringe, como el cuello, la traquea, la tiroidea o el esófago, y puede haberse diseminado a un ganglio linfático del mismo lado del cuello que el tumor original; el ganglio linfático mide menos de 3 centímetros; o El cáncer se ha diseminado a uno o más ganglios linfáticos de cualquier lugar del cuello y los ganglios linfáticos miden menos de 6 centímetros; el cáncer puede haberse diseminado a tejidos ubicados más allá de la laringe, como el cuello, tráquea, la tiroidea o el esófago. Las cuerdas vocales pueden no moverse normalmente.  Estadio IV B: El cáncer se ha diseminado al espacio enfrente de la columna vertebral y alrededor de la arteria carótida, o se ha diseminado a partes del pecho y puede haberse diseminado a uno o más ganglios linfáticos en cualquier parte del cuello (los ganglios linfáticos pueden tener cualquier tamaño). El cáncer se ha diseminado a un ganglio linfático de más de 6 centímetros y puede haberse diseminado tanto al espacio enfrente de la columna vertebral alrededor de la arteria carótida como a partes del pecho. Las cuerdas vocales pueden no moverse normalmente.  Estadio IV C: El cáncer se ha diseminado más allá de la laringe a otras partes del cuerpo.

TRATAMIENTO El objetivo principal es curar la enfermedad con la menor secuela, si es posible conservando la función principal de la laringe: la voz y evitar que se disemine a otras partes del organismo. El especialista debe valorar muy bien el tratamiento, ya que un enfoque muy conservador por preservar la laringe puede poner en peligro la vida del enfermo; y una conducta muy radical, por falta de experiencia en el uso de técnicas preservadoras o el desconocimiento de tratamientos alternativos puede llevar al sacrificio del órgano. Entre los avances más importantes introducidos en los últimos 40 años en el tratamiento del cáncer de laringe destacan: -

La cirugía conservadora de laringe. Los protocolos de conservación de órganos con radioterapia y quimioterapia. El tratamiento endoscópico mínimamente invasivo, con Cirugía endoscópica, Láser de CO2 y Radiofrecuencia Intersticial en los estadíos iniciales.

Generalmente, a los pacientes se los divide en tres grupos clínicos: los portadores de enfermedad localizada, aquellos con tumores local o regionalmente avanzados y quienes sufren recidivas tumorales, metástasis o ambas a la vez. La terapia del carcinoma laríngeo no es exclusiva de este órgano y ante cualquier tratamiento debe contemplarse además el territorio linfático cervical. Tratamiento por estadios: Estadio I  Supraglotis: La Radioterapia con haz externo y Laringectomía supraglótica. La laringectomía total puede ser reservada para los pacientes incapaces de tolerar posibles complicaciones respiratorias de la cirugía o de la laringectomía supraglótica.  Glotis: Radioterapia, Cordectomía (en pacientes seleccionados cuidadosamente que tienen lesiones T1 limitadas y superficiales), Hemilaringectomía o laringectomía parcial o total (dependiendo de las consideraciones anatómicas) y Escisión con Láser. La cordectomía láser para tratar el carcinoma glótico en estadios iniciales es una alternativa válida a la radioterapia, con buen pronóstico y un pequeño impacto en la calidad de vida.  Subglotis: Las lesiones pueden tratarse exitosamente con radioterapia sola para la preservación de la voz normal. La cirugía se reserva para los casos donde la radiación fracasa o para pacientes que no pueden ser evaluados con facilidad para radioterapia. Estadio II  Supraglotis: Radioterapia con haz externo sola para las lesiones más pequeñas. Laringectomía supraglótica o laringectomía total, dependiendo de la ubicación de la lesión, del estado clínico del paciente y de la pericia del equipo de tratamiento. Debe hacerse una selección cuidadosa para asegurar la función pulmonar y de ingestión postoperatorias. Se deberá preferir la radiación a causa de los buenos resultados, la preservación de la voz y la posibilidad de recuperación quirúrgica en los pacientes que tienen recidiva local. Se indica radioterapia postoperatoria para márgenes quirúrgicos positivos o próximos.

 Glotis: Radioterapia y Hemilaringectomía parcial o laringectomía o total, dependiendo de las consideraciones anatómicas. En algunas circunstancias, la microcirugía láser puede ser apropiada.  Subglotis: Las lesiones pueden ser tratadas exitosamente con radioterapia sola con la preservación de la voz normal. La cirugía se reserva para los que fracasan con la radiación o para pacientes en los que es posible que el seguimiento será difícil. Estadio III  Supraglotis: Cirugía con radioterapia postoperatoria o sin esta. Radioterapia definitiva con cirugía para recuperación de fracasos de radiación. La quimioterapia administrada conjuntamente con radioterapia puede ser una opción a tomar en cuenta en aquellos pacientes que requerirían de una laringectomía total para el control de la enfermedad.  Glotis: Cirugia muy cuidadosamente con radioterapia postoperatoria o sin esta. Radioterapia definitiva con cirugía para recuperación de fracasos de radiación. La quimioterapia administrada conjuntamente con radioterapia puede ser una opción a tomar en cuenta en aquellos pacientes que requerirían de una laringectomía total para el control de la enfermedad.  Subglotis: Laringectomía junto tiroidectomía aislada y disección de ganglios traqueoesofágicos generalmente seguida de radioterapia postoperatoria. El tratamiento con radioterapia sola está indicado para pacientes que no son candidatos para cirugía. Estadio IV No hay un consenso sobre cuál es el método más efectivo para el tratamiento de los carcinomas avanzados de laringe. Diferentes opciones terapéuticas, que incluyen asociaciones entre quimioterapia, radioterapia y cirugía, buscan incrementar la supervivencia del paciente reduciendo la morbilidad terapéutica, y optimizando los recursos disponibles. La mejor opción varía en función del estado general del paciente, características del tumor (infiltración en profundidad, destrucción del cartílago, volumen tumoral), experiencia del equipo terapéutico, disponibilidad de infraestructuras y preferencias del paciente.  Supraglotis: Laringectomía total con radioterapia postoperatoria. Radioterapia definitiva con cirugía para recuperación de fracasos de radiación. La quimioterapia administrada conjuntamente con radioterapia puede ser una opción a tomar en cuenta en aquellos pacientes que requerirían de una laringectomía total para el control de la enfermedad.  Glotis: Laringectomía total con radioterapia posoperatoria. Radioterapia definitiva con cirugía para recuperación de fracasos de radiación. La quimioterapia administrada conjuntamente con radioterapia puede ser una opción a tomar en cuenta en aquellos pacientes que requerirían de una laringectomía total para el control de la enfermedad.  Subglotis: Laringectomía total junto con tiroidectomía y disección de ganglios traqueoesofágicos bilaterales generalmente seguidas de radioterapia postoperatoria. Se indica tratamiento de radioterapia sola para los pacientes que no son candidatos a la cirugía. Históricamente el tratamiento del cáncer de laringe E III-IV consistía en laringectomía total + radioterapia. Durante la década del 90 se demostró semejantes resultados

mediante QT/RT secuencial. El protocolo requiere estricta selección y vigilancia, tener contemplado el rescate quirúrgico y motivación del enfermo y su entorno. Si ello no fuera así, no debe descartarse la laringectomía seguida de RT. Recientemente los estadios III y IV también fueron tratados por medio del láser de dióxido de carbono y se constató que grandes tumores (T3, T4) y los tumores de supraglotis tienen una mayor probabilidad estadísticamente significativa (p < 0,001) a sufrir complicaciones postoperatorias (siendo las más frecuentes hemorragias y neumonía por aspiración). La presencia de enfermedad metastática en los ganglios linfáticos cervicales en el cáncer de laringe tiene el impacto negativo más significativo en la sobrevida. El estado ganglionar tiene una influencia más grande sobre la curabilidad del cáncer laríngeo que el estado del tumor primario, y la falla en el cuello ha demostrado ser la causa más probable de fracaso en el tratamiento. En el tratamiento de esta enfermedad, las decisiones sobre el manejo del cuello deben ser consideradas, tanto para los pacientes sin evidencia clínica de enfermedad como para los pacientes con metástasis cervicales clínicamente evidentes.

Tasas de supervivencia para los cánceres de laringe según la etapa La tasa de supervivencia a 5 años se refiere al porcentaje de pacientes que viven al menos 5 años después del diagnóstico de cáncer. Por supuesto, muchas de estas personas viven mucho más de 5 años. Las tasas relativas de supervivencia a 5 años, como los números que se presentan a continuación, asumen que algunas personas morirán de otras causas y comparan la supervivencia observada con la esperada en las personas sin cáncer. Esta es una manera más precisa de describir el pronóstico para pacientes con un tipo y etapa particular de cáncer. A fin de obtener tasas de supervivencia a 5 años, los médicos tienen que observar a las personas que recibieron tratamiento hace, al menos, 5 años. Los avances en el tratamiento desde entonces pueden producir un pronóstico más favorable para personas que hoy día son diagnosticadas con estos cánceres. Las tasas a continuación se basan en la etapa del cáncer al momento del diagnóstico. Cuando se analizan las tasas de supervivencia, resulta importante entender que la etapa de un cáncer no cambia con el paso del tiempo, incluso si el cáncer avanza. A un cáncer que regresa o se propaga se le sigue conociendo por la etapa que se le asignó cuando se encontró y diagnosticó inicialmente, pero se agrega más información para explicar la extensión actual del cáncer. (Por supuesto, el plan de tratamiento se ajusta según el cambio en el estado del cáncer). Estas cifras son provistas por el Centro Nacional de Datos sobre el Cáncer, y se basan en pacientes diagnosticados desde 1998 al 1999. Fueron publicadas en la séptima edición del manual de clasificación por etapas de la AJCC en 2010 (vea la sección “Referencias: guía detallada del cáncer de laringe y de hipofaringe”). Para los cánceres de laringe, las tasas de supervivencia varían según la parte de la laringe donde se originó el cáncer (supraglotis, glotis o subglotis).

 Supraglotis (parte de la laringe sobre las cuerdas vocales)

 Glotis (parte de la laringe que incluye las cuerdas vocales)

 Subglotis (parte de la laringe debajo de las cuerdas vocales)

PARÁLISIS FARINGOLARINGEAS

Las cuerdas vocales paralizadas en aproximación (aducción) producen disfonía leve o voz relativamente bien conservada, mientras que las que se sitúan en abducción dan lugar a una disfonía importante.

Parálisis central: A. SUPRANUCLEAR (LESION DE FIBRAS CORTICOBULBARES): Parálisis espástica por lesión de la primera neurona. B. NUCLEAR (LESIÓN EN EL BULBO):  Lesión núcleo motor (ambiguo). Parálisis fláccida por lesión de la segunda neurona (neuronas motoras del nucleo ambiguo). Cuerdas en posición intermedia (disfonía) por parálisis completa del nervio laringeo superior y del nervio recurrente (parálisis de todos los músculos aproximadores y separadores de las cuerdas). Disfagia.  Lesión núcleo sensitivo (tracto solitario). Aspiración de alimentos por anestesia laringea (lesión de las neuronas sensitivas del núcleo solitario).

Parálisis periférica: A. LESIÓN DEL VAGO POR ENCIMA DE LA SALIDA DE LOS NERVIOS FARINGEOS: LESIÓN DE NERVIOS FARÍNGEOS Y LARÍNGEOS  Clínica como en una parálisis nuclear.

B. LESIÓN DEL VAGO POR DEBAJO DE LOS NERVIOS FARINGEOS:  Lesión de ambos nervios laríngeos. Nervios faríngeos conservados. Cursan con disfonía, cuerda vocal en posición intermedia, aspiración. No hay disfagia.

C. LESIÓN DEL NERVIO LARÍNGEO SUPERIOR:  La parálisis del nervio laríngeo superior únicamente cursa con aspiración por falsas vías (lesión de la rama interna, sensitiva) y leve disfonía (lesión de la rama externa, motora). La parálisis del nervio laríngeo superior cursa con disfonía leve, anestesia laríngea por encima de la glotis y aspiración de alimentos  La parálisis de la rama externa (motora) del nervio laríngeo superior únicamente cursa con fatiga de la voz y pérdida del timbre de la misma D. LESIÓN DEL NERVIO LARÍNGEO INFERIOR (RECURRENTE): a) ETIOLOGÍA:  La causa más frecuente de lesión del nervio recurrente es la cirugía tiroidea, (este nervio se lesiona en el 1-3% de estas cirugías).  Cáncer de tiroides. Se aconseja la cirugía sin demora de un nódulo tiroideo que se acompañe de parálisis del nervio recurrente, por indicar que probablemente estamos ante un proceso maligno  Aneurisma aórtico  Carcinoma bronquial  Carcinoma de esófago

b) RECUERDO ANATÓMICO:  El nervio recurrente más frecuentemente lesionado es el izquierdo, porque tiene un trayecto intratorácico mayor que el derecho (rodea al cayado aórtico antes de ascender por el surco tráqueo-esofágico), y puede ser lesionado en ese trayecto por un carcinoma bronquial o esofágico, adenopatías mediastínicas o un aneurisma de aorta.  El nervio recurrente derecho pasa por debajo de la arteria subclavia derecha antes de ascender por el surco traqueoesofágico hasta la laringe.

c) CLÍNICA:  Laringoscopia: Cuerdas vocales en posición paramediana, por parálisis de todos los músculos intrínsecos de la laringe excepto del cricotiroideo, inervado por el laríngeo superior, que aproxima las cuerdas vocales y coloca la cuerda vocal paralizada en posición paramediana. En las parálisis bilaterales las dos cuerdas vocales situadas en posición paramediana, son las responsables de la disnea y el estridor que presenta el paciente  Disfonía (voz bitonal)  No hay disfagia (nervios faringeos conservados).  No hay anestesia de la glotis (nervio laringeo superior conservado). No hay broncoaspiraciones. d) TRATAMIENTO  Parálisis unilateral: La laringe compensa habitualmente los casos de parálisis unilateral por movimiento compensador de la cuerda vocal sana. Si no mejora se puede inyectar teflón o colágeno en la cuerda vocal paralizada para acercarla más a la línea media.  Parálisis bilateral: Traqueotomía en la fase aguda. En uno de los lados se realizará aritenoidectomía por vía endoscópica y fijación lateral de la cuerda vocal.