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El cáncer laríngeo es el tumor maligno no cutáneo más común (30-40%) entre los tumores de cabeza y cuello) y es el segundo cáncer más común del aparato respiratorio después del cáncer de pulmón, con una razón hombre/mujer de hasta 10:1, que ha ido disminuyendo paralelamente al incremento del tabaquismo en la mujer. Cada año se informan unos 142 000 casos nuevos de cáncer laríngeo en hombres en todo el mundo lo que representa alrededor del 2,7 % del total de casos nuevos de cáncer registrados s en hombres y el 0,4 % de todos los cánceres de la mujer.

CANCER DE LARINGE

LA LARINGE La laringe se ubica en la unión de la vía respiratoria alta y del tracto digestivo superior. Constituye un complejo mecanismo neuromuscular con un sistema de cartílagos fijos y móviles que funciona admirablemente bien tanto en su función primitiva de esfínter, relacionada de esta forma con la deglución y la respiración, como en su función adaptativa de fonación.

Es una estructura móvil, que forma parte de la vía aérea, actuando normalmente como una válvula que impide el paso de los elementos deglutidos y cuerpos extraños hacia el tracto respiratorio inferior. Además permite el mecanismo de la fonación diseñado específicamente para la producción de la voz. La emisión de sonidos está condicionada al movimiento de las cuerdas vocales. Son los movimientos de los cartílagos de la laringe los que permiten variar el grado de apertura entre las cuerdas y una depresión o una elevación de la estructura laríngea, con lo que varía el tono de los sonidos producidos por el paso del aire a través de ellos. Esto junto a la disposición de los otros elementos de la cavidad oral (labios, lengua y boca) permite determinar los diferentes sonidos que emitimos. Se encuentra situada en la porción anterior del cuello y mide aproximadamente 5 cm de longitud, siendo más corta y cefálica en las mujeres y especialmente en los niños. Ella se relaciona con los cuerpos vertebrales C3-C6. Su estructura está constituida por un esqueleto cartilaginoso al cual se unen un grupo importante de estructuras musculares y en donde la mucosa adquiere características particulares. Anatomía Laringea http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/apuntesotorrino/AnatomiaLaringe a.html

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Visión endoscópica de la laringe. Es posible observar ambas cuerdas vocales y los distintos pliegues mucosos en relación a las estructuras cartilaginosas

Secciones de la laringe La laringe se puede dividir clínicamente en tres secciones, a las cuales nos referiremos a la hora de describir la patología de laringe, realizándose dicha división en función de los pliegues vocales: 

SUPRAGLOTIS: Es la parte superior de la laringe, ubicada sobre la glotis e incluye la epiglotis. Se extiende desde la punta de la epiglotis a la unión entre el epitelio respiratorio y escamoso, en el piso del ventrículo, por lo que se corresponde con la zona superior de la cuerda vocal.

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GLOTIS: Es la parte media de la laringe, donde se localizan las cuerdas vocales. Es el espacio limitado por la comisura anterior, las cuerdas vocales verdaderas, y la comisura posterior.

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SUBGLOTIS: Es la parte inferior de la laringe que se encuentra por debajo de la glotis, entre las cuerdas vocales y la tráquea, con la cual conecta. Va desde la unión del epitelio escamoso y respiratorio, en la superficie de la cuerda vocal (5mm por debajo del borde libre de la cuerda vocal verdadera), al borde inferior del cartílago cricoides. Anatomía básica de la laringe http://www.clinicajuancarrero.net/index.php? option=com_content&task=view&id=125&Itemid=8

Cartílagos de la laringe El esqueleto laríngeo está formado por seis cartílagos: Epiglotis, tiroides, aritenoides, corniculados, cuneiformes y cricoides.

Cartílagos laríngeos visión posterior

Cartílagos laríngeos visión lateral

Cartílago tiroides: Cartílago hialino que limita la laringe anterior y lateralmente. Consiste en dos láminas cuadradas que se fusionan anteriormente en la línea media. Cartílago cricoides: Cartílago hialino que tiene la forma de un anillo de sello. Se encuentra inferior al cartílago tiroides. Hacia anterior y lateral el anillo se adelgaza formando el arco, pero posteriormente se expande en una lámina gruesa y cuadrada. El cartílago cricoides forma el único anillo cartilaginoso completo del esqueleto laríngeo, y su preservación es esencial para mantener cerrada la vía aérea. Epiglotis: Cartílago fibroelástico con forma de hoja que se proyecta hacia arriba detrás de la lengua y el hueso hioides. La ancha porción superior se dirige hacia arriba y hacia atrás. Se conecta al hueso hioides por el ligamento hioepiglótico. Su borde superior es libre. En su cara anterior está cubierta por mucosa que viene desde la lengua. Cartílago aritenoides:Son dos cartílagos hialinos, de forma piramidal, ubicados sobre el borde superior de la lámina del cartílago cricoides en el borde posterior de la laringe.

Cartílago Corniculado o de Santorini: Son dos cartílagos fibroelásticos, ubicados por encima del cartílago aritenoides. Dan rigidez a los repliegues ariepiglóticos. Cartílago Cuneiforme o de Wrisberg: Son dos cartílagos fibroelásticos muy pequeños ubicados a nivel del repliegue ariepiglótico, al cual también confieren rigidez. MÚSCULOS Existen en la laringe dos clases de músculos según sus funciones. Una es la que se inserta en el hueso hioides, los cuales no influyen en las funciones principales de la laringe. La otra está constituida por los músculos intrínsecos de la misma, de importancia clínica sobre todo en relación con los trastornos de la función motora. 2.1. Los músculos intrínsecos pueden agruparse según sus funciones: • Los encargados de cerrar la laringe y evitar el paso a las vías respiratorias de los líquidos, alimentos o cuerpos extraños que pudieran penetrar. • Los que abren la laringe para permitir la función respiratoria vital. • Músculos encargados de cerrar la laringe.- Son los llamados aductores: a) Cricoaritenoideos laterales hay uno a cada lado, su acción consiste en tirar hacia delante las cuerdas vocales poniéndolas paralelas. b) Interaritenoideo es un músculo impar que tiende a unir los cartílagos aritenoides. Está inervado por el nervio laríngeo inferior cuyas fibras cruzan la línea media; ello significa que no puede haber parálisis unilateral completa de la laringe. c) Músculos tiroaritenoideos internos, cuyas fibras forman las cuerdas vocales, la contracción de los mismos cierra la glotis. d) Los cricotiroideos ponen en tensión las cuerdas vocales y ayudan a la fonación. • Músculos encargados de abrir la laringe.- Es el cricoarite-noideo posterior el más potente de los cinco músculos laríngeos intrínsecos, su acción consiste en deslizar hacia fuera los cartílagos aritenoides e inclinar las apófisis vocales de los mismos hacia atrás abriendo de ese modo la laringe. 3. INERVACIÓN La laringe está inervada por fibras motoras y sensitivas que provienen de los nervios faríngeo superior e inferior de cada lado, los cuatro son ramas del nervio vago. Ambos pares de nervios conducen impulsos aferentes y eferentes y están conectados entre sí por medio de fibras anastomóticas de asociación. 3.1. El nervio laríngeo superior Es el principal nervio vasomotor, secretor, sensitivo y motor. Luego que sale del vago se bifurca en dos ramas. La externa se dirige hacia abajo para inervar el músculo cricotiroideo. La rama interna atraviesa la membrana tirohioidea para inervar la mucosa de la laringe y epiglotis. 3.2. El nervio laríngeo inferior Está encargado de la función motora y se separa del vago a diferente nivel en cada lado. En el derecho lo hace a la altura de la arteria subclavia pasando por debajo de ella

y ascendiendo por el surco que existe entre la tráquea y el esófago hasta alcanzar el cartílago cricoides dividiéndose en dos ramas: anterior y posterior. En el lado izquierdo se separa del vago en el cruce con el cayado aórtico pasando por debajo de él y ascendiendo hasta la laringe. Los nervios laríngeos inferiores son independientes, hasta el punto que cada uno puede quedar paralizado separadamente sin que el otro padezca trastornos manifiestos. 4. RIEGO SANGUÍNEO Las principales arterias que riegan la laringe son: Laríngea superior rama de la Arteria Tiroidea superior que a su vez es la rama de la Arteria Carótida externa y la Arteria Laríngea Inferior rama de la Arteria Tiroidea inferior que es normal de la Arteria Tirocervical de la Arteria Subclavia. La Arteria Laríngea superior acompaña a la rama interna del nervio homónimo. Igualmente la Arteria Laríngea inferior acompaña al nervio homónimo. 5. DRENAJE LINFÁTICO La red capilar linfática de la región supraglótica está más o menos separada de la región infraglótica por la escasez de trama linfática en los bordes de los pliegues vocales. La red supraglótica desagua principalmente a los ganglios del grupo cervical superior profundo. La red Infraglótica desemboca en los ganglios inferiores del grupo cervical superior profunda.

Durante la embriogénesis, la laringe aparece como una ranura en el piso faríngeo. La epiglotis surge anteriormente del extremo ventral del tercer y cuarto arco branquial. Los aritenoides se desarrollan lateralmente a partir del sexto arco branquial, y los demás cartílagos laríngeos, de los arcos cuarto y quinto. La laringe supraglótica emerge del primordio bucofaríngeo, mientras que la laringe glótica y subglótica se desarrollan del primordio traqueopulmonar.

Fisiología: FUNCIONES DE LA LARINGE Se ha pensado que las funciones principales de la laringe son: 6.1. Función protectora Mediante la oclusión del conducto de aire puede el individuo deglutir los alimentos, sin que éstos penetren en las vías respiratorias.

Al cerrarse la laringe se evita la penetración accidental de cualquier sustancia y mediante la cooperación del reflejo tusígeno, pronto es arrojada cualquier sustancia extraña. La epiglotis toma parte en la función protectora, desviando los alimentos y cuerpos extraños del orificio laríngeo. 6.2. Función respiratoria Mecánica y bioquímicamente participa en la regulación del CO2 y en el sostenimiento del equilibrio ácido básico en sangre y tejidos. 6.3. Función circulatoria Los cambios de presión en el árbol traqueobronquial y parénquima pulmonar ejercen una acción de bomba sobre la circulación sanguínea. 6.4. Función de fijación Retienen el aire en el tórax al cerrarse la laringe, lo cual ayuda a la realización de esfuerzos, levantamiento de pesos, etc. 6.5. Función deglutoria La elevación de la laringe favorece el descenso del bolo alimenticio; el cierre de la misma junto con la función de la epiglotis hacen que se desvíe hacia las lados el bolo alimenticio ayudando así a la deglución. 6.6. Función tusígena y de expectoración Son también funciones protectoras que forman la segunda línea defensiva en caso de pasar algún cuerpo extraño. Además cooperan en la expulsión de sustancias externas endógenas como secreciones, secuestros, gérmenes o cuerpos extraños. 6.7. Función fonética Para el común de la gente ésta sería la principal y única función de la laringe. El aparato fonador genuino (generador de tonos) está formado por las cuerdas vocales que la causa de la corriente aérea procedente de la tráquea quedan sometidas a vibraciones caracterizadas por la forma y amplitud de la glotis. Este aparato de fonación forma la extremidad superior libre, al cual se añade el aparato de resonancia constituido por el espacio supraglótico, la mesofaringe y epifaringe, senos paranasales, cavidad bucal, lengua y labios. 6.8. Función emotiva Toma parte en el sollozo, llanto, quejido, expresiones de aflicción y pena.

Otorrinolaringologia. Laringe. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirug ia/tomo_v/laringe.htm Cuerdas vocales. Visión endoscópica, en abducción y aducción

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

Existen actualmente un gran número de técnicas de exploración, que han facilitado tanto al

médico Otorrinolaringólogo como al médico Foníatra, estudiar y visualizar las diferentes estructuras de la laringe, valorar su anatomía, su función y las posibles lesiones que pueden aparecer en la misma. Exploración física 

Laringoscopia laríngea indirecta. Examen físico durante el cual el médico sujeta la lengua con una gasa tirando de ella hacia fuera de la boca y, por medio de un espejo laríngeo observa el órgano fonador.

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Laringoscopia laríngea directa. El estudio se realiza mediante instrumentos que se introducen por las fosas nasales o la cavidad oral y van directamente a la laringe. Durante la exploración podemos utilizar: - Endoscopios flexibles o fibroscopios. Transmiten la imagen de la exploración mediante una fibra óptica, la cual resulta poco molesta, siendo por lo tanto muy bien tolerada por el paciente. Son instrumentos muy versátiles que permiten observar no solo la laringe, sino también el resto de la vía aérea superior en condiciones de funcionamiento normal, es decir hablando o cantando. - Endoscopios rígidos o telelaringoscopios. Tienen un sistema óptico formado por lentes y nos ofrecen una mejor iluminación, mayor definición en la imagen y la posibilidad de aumentarla. Como inconveniente tienen que este tipo de exploración no siempre es bien tolerada por todos los pacientes.

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Videolaringoscopia. Consiste en un endoscopio conectado a una cámara de video,un monitor de TV con micrófono, y un sistema de grabación. Esta técnica de exploración nos va a permitir una mejor visualización, la posibilidad de guardar la voz y las imágenes, comentarlas con el paciente y poder compararlas con imágenes obtenidas tras el tratamiento de las diversas patologías.

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Videoestroboscopia. Utiliza una fuente de luz que nos va a permitir mejorar mucho las imágenes de las cuerdas vocales, observar con gran detalle la vibración de las mismas, ya que muestra una visión ¨a cámara lenta¨ del ciclo vibratorio vocal. De esta manera es posible llegar a definir con precisión las lesiones orgánicas que puedan aparecer tanto en el borde, como en el interior de las cuerdas vocales.

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Toma de exudados laríngeos, biopsias. Se realiza una extracción de exudados o secreciones, con el fin de diagnosticar el microorganismo o la causa responsable de la infección. También se emplea cuando se sospecha de la existencia de un tumor.

Exploración radiológica 

Radiografía simple de cuello o de tórax.

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Scanner o TC. Es el examen que mejor permite estudiar la anatomía de la laringe de manera no invasiva.

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Resonancia Magnética Nuclear (RMN). Es un procedimiento “no invasivo” que utiliza imanes y ondas de radio potentes, para elaborar imágenes claras y detalladas de los tejidos cerebrales. Siempre que el médico Otorrinolaringólogo lo crea conveniente podrá solicitar la realización de este tipo de prueba, basándose en que las imágenes por resonancia magnética permiten establecer la diferencia entre diversos órganos, ya que ofrecen la posibilidad de mostrar un contraste entre tejidos benignos y malignos.

Epidemiología Anualmente se diagnostican aproximadamente 12.000 casos nuevos de cáncer de laringe en los EE.UU., con cerca de 4000 muertes/año atribuidas a esta enfermedad(1). Su incidencia varía mucho entre diferentes países, siendo especialmente alta en Polonia, Francia, Italia y España, alcanzando en este último los 25 casos por 100.000 habitantes(2). El cáncer de laringe corresponde a un 1-2% de todos los tumores malignos del organismo, y a un 26% de todos los carcinomas epidermoides de cabeza y cuello. Son los tumores más frecuentes del área otorrinolaringológica. Debido a sus precoces manifestaciones en las funciones fonatorias y respiratoria de la laringe, el 60% de los carcinomas laríngeos se diagnostican en etapa localizada, 25% con extensión regional y 15% como enfermedad avanzada metastásica. Hay una clara predominancia en el sexo masculino, de entre 4 y 10 veces por sobre su incidencia en el sexo femenino; de hecho, el cáncer de laringe ocupa el sexto lugar en frecuencia de entre las neoplasias malignas en varones. No obstante, esta relación tiende a nivelarse debido a un aumento gradual en la incidencia de cáncer laríngeo en mujeres, hecho probablemente relacionado con el aumento del hábito tabáquico en este grupo. La incidencia máxima por edad se sitúa en la séptima década de la vida. Su incidencia muestra amplias variaciones geográficas: en Francia, Italia, Polonia y España, se registran tasas de incidencia anual ajustada por edades de hasta 15-18 por cada 100 000 hombres.2,4,5 En mujeres las cifras varían entre 0,1/100 000 y 2, 9/100 000.6 Desde mediados del pasado siglo hasta finales de la década del 80, las tasas de incidencia de cáncer laríngeo se incrementaron tanto en hombres como en mujeres, en varios países: Canadá, EE.UU., Reino Unido, Dinamarca, Finlandia, Noruega, Suecia, India, Japón y Nueva Zelanda.4,7-13 Durante la década de los 90 la más alta tasa de incidencia estandarizada por edades a la población mundial (TEEM) en hombres fue notificada en Zaragoza, España (17,1/100 000); otras áreas de alta incidencia en hombres (TEEM >10/100 000) son también el Norte de Francia, el norte de Italia, varias áreas de Europa central, el Sudeste del Brasil y Uruguay.4,14 Entre las áreas de baja incidencia se incluye la mayoría de las regiones de África y Asia occidental con datos disponibles, Australia anglófona, Canadá y algunos países de Europa del norte. La tasa más baja en hombres ha sido registrada en Qidong, China (TEEM 0,7/100 000).2 La enfermedad raramente aparece en menores de 40 años, y la franja de edad de máxima incidencia es la de 55-65 años. Afecta más a los mediterráneos que a los nórdicos. Asimismo, existe una distinta distribución de la localización tumoral según el área geográfica estudiada; la proporción de tumores supraglóticos es superior en los países latinos respecto a los anglosajones.1 El riesgo de cáncer de laringe en Cuba es alto si se compara con otros países de la región. Los datos de Globocan 20025 indican que Cuba ocupa el segundo lugar en incidencia y el primer lugar en mortalidad en ambos sexos, entre los países de América Latina y el Caribe, con tasas de incidencia y mortalidad estandarizadas superiores a Argentina, Brasil y Uruguay. El cáncer de laringe ocupa el cuarto lugar en orden de importancia relativa en hombres, alrededor del 6 % del total de todos los casos nuevos de cáncer -excluyendo piel- informados en hombres.15 Las tasas de incidencia promedio anual estandarizadas por edades a la población mundial fueron durante el período (1995-

1997), 11,6 y 1,9 por 100 000 habitantes en hombres y mujeres respectivamente.16 En el año 2003 la tasa cruda de incidencia registrada en hombres fue de 13,6/100 000 y la TEEM fue estimada en 10,8/100 000 hombres. 15 Aún cuando algunos factores medioambientales, profesionales y dietéticos también pueden jugar un papel en la carcinogénesis del carcinoma laríngeo, el alto consumo de tabaco y alcohol generalmente se consideran como los principales factores de riesgo de cáncer laríngeo.

La evaluación de la calidad de vida en pacientes con cáncer depende de muchas variables. En los últimos años se han desarrollado una serie de instrumentos (encuestas) que permiten medir la calidad de vida en pacientes oncológicos. El objetivo de este estudio fue evaluar la factibilidad de la calidad de vida en pacientes oncológicos en Otorrinolaringología. Para ello se aplicó en forma transversal el cuestionario de la Calidad de Vida de la Universidad de Washington, UW-QOL (modificado) a 20 pacientes portadores de cáncer laríngeo manejados en el Hospital Sótero del Río. El grupo de pacientes tratados con quimio-radioterapia (n: 4) tiene una mejor evaluación en casi todos los aspectos estudiados, en comparación a los pacientes sometidos a laringectomía (n: 16). La radioterapia, sin embargo, impacta negativamente en el aspecto relacionado con la secreción salival. Según el tipo de laringectomía, existen diferencias importantes en ciertos aspectos, siendo las laringectomías parciales mejor evaluadas en el habla y las laringectomías totales, mejor valoradas respecto a la deglución. Se concluye que la calidad de vida es un factor importante a considerar a la hora de elegir entre diferentes alternativas de tratamientos oncológicamente aceptables, y debiera ser incorporada como parte de la evaluación rutinaria de estos pacientes. (AU) Nazar M., Gonzalo; Platzer M., Liesbeth; González Y., Iván; Messina A., Andrea. Evaluación de la calidad de vida en pacientes tratados por cáncer de laringe. Rev. otorrinolaringol. cir. cabeza cuello;64(3):190-198, dic. 2004. bin/wxislind.exe/iah/online/? IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch =409747&indexSearch=ID

Etiología y patogenia Factores de riesgo El consumo de tabaco es el principal factor de riesgo en la aparición del carcinoma epidermoide de laringe. Se cree que el hábito tabáquico es directamente responsable de hasta un 95% de los carcinomas glóticos y supraglóticos, y el riesgo es dependiente de la dosis y el tiempo de exposición: en grandes fumadores (más de 35 cigarrillos/día) se ha descrito un riesgo de hasta 40 veces superior al de no fumadores. Si bien el riesgo de cáncer de laringe declina notoriamente al abandonar el tabaquismo, éste no desaparecería del todo, estabilizándose aproximadamente en un riesgo 2,5 veces superior a los pacientes que nunca han fumado. El cáncer de laringe es excepcional en no fumadores. El alcohol es el segundo factor de riesgo en importancia en el desarrollo del cáncer de laringe, elevando el riesgo hasta en 5 veces en pacientes no fumadores. Esto se aplica a todos los tipos de alcohol (etanol), incluso al uso de enjuagues bucales con contenido alcohólico. El etilismo se asocia con especial fuerza al desarrollo de

carcinoma supraglótico, probablemente por ejercer su efecto carcinogénico al contacto directo con la mucosa. Se sabe que el alcohol es un cofactor sinérgico cuando se combina con el tabaco: se estima que el riesgo de desarrollar un tumor maligno de laringe es de hasta 100 veces mayor en fumadores que beben, en comparación con pacientes que no fuman ni beben (1). Se ha postulado una serie de factores de riesgo secundarios, como son una alimentación pobre en frutas y verduras (déficit de fibra dietética y de vitaminas A y C), la exposición previa a radiación y el contacto con diversas sustancias laborales (asbestos, polvo de madera, polvo de cemento, alquitrán, humo de diesel, ácido sulfúrico, níquel, gas mostaza). Sin embargo, ninguno de ellos ha demostrado un rol causal categórico al ser analizado independientemente del tabaco y del alcohol(1,2). La papilomatosis laríngea del adulto, en especial aquella debida a la cepa 16 del virus papiloma humano (VPH), tiene un potencial de malignización y se plantea como factor causal de algunos casos de cáncer de laringe, en particular del carcinoma verrucoso de laringe. Sin embargo, la evidencia en este sentido aún es contradictoria, dependiendo de si se trata de estudios con técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), técnica de Southern blot o estudios serológicos de infección viral(3). El reflujo gastroesofágico y, más específicamente aún, el reflujo faringolaríngeo (RFL), aparece como un probable cofactor en el desarrollo de carcinoma laríngeo; en estudios de monitoreo de pH, se ha demostrado RFL en un 56-85% de pacientes con cáncer laríngeo, incluyendo estadios precoces e incluso lesiones premalignas de laringe(1,4). El incremento en el hábito tabáquico de la mujer desde fines de los años sesenta ha hecho que la proporción hombre: mujer cambie de 6:1 a 4:1. El tabaquismo es el factor de riesgo más importante para cáncer de VADS: 90 % de los cánceres de la cavidad oral en hombres y 60 % en mujeres se atribuyen al consumo del tabaco. El riesgo de cáncer de laringe es 15 veces mayor en fumadores que en no fumadores hombres, y 12 veces en mujeres. En el humo inspirado del tabaco existen más de 30 carcinógenos; los más importantes son los hidrocarburos aromáticos policíclicos y las nitrosaminas. El riesgo de cáncer es directamente proporcional con la cantidad de tabaco consumido: riesgo relativo 1.52 en fumadores de una cajetilla/día y 2.43 con 2/día; igualmente la aparición de segundos tumores primarios en pacientes que cesaron de fumar después de la curación de su primer cáncer es de 18 % y de 30 % si continuaron fumando. Entre los fumadores de habanos y pipa, el riesgo de padecer cáncer de la cavidad oral (labios y lengua principalmente) es mayor que en los no fumadores, aunque la tasa de cáncer de faringe y laringe es menor a la de los fumadores de cigarrillos; cuando se combina pipa-cigarrillos o habano-cigarrillos, el riesgo de cáncer de VADS es mayor en fumadores de pipa. El tipo de tabaco influye también: el oscuro es más alcalino y más irritante que el claro, como consecuencia su inhalación (golpe) es en menor cantidad; se le relaciona más con el cáncer laríngeo que con el broncogénico. Los fumadores de tabaco oscuro tienen riesgo 59 veces mayor de padecer cáncer que los no fumadores; los consumidores de tabaco claro “sólo” tienen un riesgo 25 veces mayor. La exposición al humo del tabaco en el medio laboral o domiciliario es controversial como factor de riesgo para cáncer de cabeza y cuello, sin embargo, hay dos estudios de casos y controles que han sido reportados y que muestran que el riesgo se incrementa más de dos veces, particularmente en mujeres y cuando la exposición es laboral. Dejar de fumar desempeña un papel de gran importancia; se ha demostrado que la interrupción del tabaquismo disminuye el riesgo de aparición de lesiones premalignas y malignas; 15 años después de haber cesado el hábito, el riesgo de padecer displasia de las mucosas es similar a cuando nunca se ha fumado; el riesgo de cáncer de cavidad oral disminuye 30 % cuando se tiene entre uno y nueve años de haber dejado de fumar y 50 % después de nueve años.9 De tal manera, estimular a los pacientes para abstenerse de fumar es primordial tanto en la prevención de neoplasias iniciales como en los pacientes en seguimiento. Si bien el riesgo de adquirir un cáncer disminuye, no llega a ser como el de los individuos que nunca han fumado y se requiere de hasta 15 años sin exposición para que los cambios en la mucosa inducidos por el tóxico desaparezcan.

cabeza y cuello. Factores de riesgo y prevención JF Gallegos-Hernández - Cirugía y Cirujanos, 2006 - medigraphic.com

El cáncer de

Cuba se encuentra entre los países con más alta tasa de incidencia y mortalidad por cáncer de laringe en ambos sexos, ocupa el cuarto lugar en orden de importancia relativa en hombres. Tendencia de la incidencia de cáncer de laringe en Cuba, 1988-2003 Revista Cubana de Salud Pública v.34 n.3 Ciudad de La Habana jul.-sep. 2008. http://scielo.sld.cu/scielo.php? pid=S0864-34662008000300003&script=sci_arttext&tlng=pt Biología molecular Las neoplasias se originan por expansión clonal de células que acumularon múltiples mutaciones en protooncogenes y genes supresores de tumor. Algunos autores, como Califano(5), han intentado construir un modelo de progresión genética para el cáncer de cabeza y cuello, similar al modelo clásico descrito para el carcinoma de colon. Algunos eventos genéticos que ocurren tempranamente en el carcinoma de cabeza y cuello se ubican en 9p21-22, 3p y 17p (donde se encuentra el gen p53), mientras que otros, usualmente más tardíos, se sitúan en 13q11. Sin embargo, parece más relevante a la oncogénesis la combinación de estos desbalances cromosómicos que su orden estricto de aparición. En el desarrollo del carcinoma epidermoide de cabeza y cuello, y de laringe en particular, están involucrados los genes supresores de tumores p53, p21, p16 y doc-1. Los oncogenes amplificados y/o sobreexpresados en estos tumores son ERRB1 (receptor de factor de crecimiento epidérmico), c-myc, int-2, hst-l, bcl-l, la familia del gen ras, ciclina E y los ubicados en 11g13: PRAD1 (ciclina D1) y EMS1(6). No obstante, aún queda por definir el rol y la importancia relativa de cada una de estas alteraciones genéticas en la carcinogénesis laríngea.

Histopatología y fisiopatología El carcinoma epidermoide da cuenta de más del 90% de los tumores malignos de laringe, y se origina en áreas de epitelio escamoso de la mucosa o bien en áreas de metaplasia escamosa dentro de zonas de epitelio respiratorio. Según su grado de diferenciación se clasifica en bien, moderado o pobremente diferenciado, siendo el primero el más frecuente. Macroscópicamente, el tumor puede ser vegetante, infiltrante, ulcerado o mixto. Otras variantes histológicas de tumores malignos de laringe incluyen: carcinoma verrucoso, linfoma, carcinoma fusocelular, carcinoma neuroen docrino, carcinomas de glándulas salivales menores, melanoma y sarcomas(2). Aunque excepcionales, se han descrito lesiones metastásicas en laringe, así como extensión directa de carcinomas tiroideos. El cáncer de laringe se subdivide en dos grandes grupos según su sitio de origen: glótico y supraglótico. Un 10-15% de los tumores glóticos se desarrollan en el contexto de una laringitis crónica, a partir de lesiones blanquecinas (leucoplaquias) o rojas (eritroplaquias) en el borde libre de la cuerda vocal. La histopatología de estas lesiones muestra en un 30-40% de los casos una neoplasia intra-epitelial (NIE), antiguamente llamadas displasia(2). Algunas de estas NIE se abren paso a través de la membrana basal, gracias a las proteasas producidas por las células tumorales, transformándose en un carcinoma microinvasor. El riesgo de progresar a un carcinoma invasor aumenta a mayor grado (extensión intraepitelial) de la NIE. En ese momento, el tumor avanza sin mayores obstáculos a través del espacio de Reinke (submucoso), y crece a lo largo del margen cordal hacia la comisura anterior. La glotis es bastante resistente a la diseminación tumoral gracias a una serie de barreras anatómicas, por lo cual la enfermedad se mantiene confinada a la laringe por un período relativamente largo(7). En etapas más avanzadas, el carcinoma puede transponer la línea media al sobrepasar el tendón de la comisura anterior, y eventualmente invade en profundidad al músculo tiroaritenoídeo, resultando en fijación cordal. El carcinoma glótico precoz rara vez da metástasis regionales a los ganglios linfáticos del cuello, dada la ausencia de vasos linfáticos en las cuerdas vocales. Sin embargo, en casos en que se ha producido una fijación cordal o la extensión a subglotis a través del cono elástico, es frecuente la diseminación a ganglios cervicales y paratraqueales. El tumor puede extenderse a través de la membrana cricotiroídea hacia los tejidos blandos del cuello, o a través del ventrículo laríngeo hacia el espacio paraglótico, desde donde puede avanzar con facilidad hacia la supraglotis. El carcinoma supraglótico da cuenta del 40-50% de los tumores malignos de laringe en los Estados Unidos, pero esta proporción se eleva hasta un 60% en algunos países europeos como Francia, España, Portugal e Italia(2). Las estructuras supraglóticas presentan abundantes linfáticos submucosos. A través de la epiglotis hay túneles o canales que contienen linfáticos, venas y arterias. Estas aperturas permiten la extensión directa o embólica del tumor

anteriormente hacia el espacio pre-epiglótico. Estos tumores también se puede extender hacia inferior en forma mucosa superficial, o bien a través del espacio paraglótico; sin embargo, más frecuente es su extensión a sitios adyacentes extra-laríngeos como la base de lengua, vallécula, seno piriforme y región postcricoídea(8). El carcinoma supraglótico da metástasis ganglionares cervicales precoces, las que pueden ser ipsilaterales y contralaterales. Tanto en el carcinoma glótico como en el supraglótico, la diseminación a distancia es infrecuente al momento del diagnóstico y se observa en casos de enfermedad avanzada, recidiva o tras un tiempo variable de seguimiento. Los sitios más frecuentes de metástasis son pulmones, huesos e hígado.

Diagnóstico Presentación clínica La disfonía persistente es la forma de presentación más habitual del carcinoma glótico. Pequeñas lesiones cordales pueden resultar en una disfonía significativa, y los pacientes con disfonía suelen presentarse en etapas precoces de la enfermedad. En consecuencia, todo paciente con disfonía persistente, de más de dos semanas de evolución, debe ser sometido a un examen laríngeo, especialmente si tiene factores de riesgo para desarrollar un carcinoma de laringe. En casos de tumores de gran tamaño, el cáncer glótico puede causar hemoptisis y disnea. El carcinoma supraglótico, en cambio, puede permanecer silente por un largo tiempo, y muchos de ellos pueden debutar con una metástasis ganglionar cervical. Según su ubicación y tamaño, los carcinomas supraglóticos pueden producir trastornos vocales, odinofagia y otalgia refleja, carraspeo, disfagia, tos y hemoptisis. Los grandes tumores supraglóticos suelen producir una voz cavernosa, mientras que la disfonía "glótica" se produce cuando la extensión tumoral produce una fijación cordal. Se debe realizar un completo examen de cabeza y cuello en todos los pacientes en quienes se sospeche un carcinoma laríngeo. Esta evaluación debiera incluir un examen exhaustivo de la piel facial,cuero cabelludo, pabellones auriculares,nariz, cavidad oraly cuello. El examen laríngeo se puede efectuar en la mayoría de los pacientes con un espejo laríngeo (laringoscopia indirecta), elcual proporciona una excelente visiónde la laringe e hipofaringe. Un endoscopio flexible puede utilizarse también para examinar lalaringe,ypermite conectarse a una cámara para documentación con fotografía o video.Elexamen estroboscópicopermite evaluar el patrón de movilidad cordal,y permite delimitar lesiones glóticas pequeñas. La palpación cervicales esencial,buscando adenopatíasy evaluando la movilidad del complejo laringotraquealyla eventualextensión tumoral fuera de la laringe. Imagenología La tomografía computarizada (TC) cervicales útil para evaluar la extensión tumoral(especialmente la invasión de cartílago), la afección de estructuras anatómicas críticas y la presencia de metástasis ganglionares. La resonancia nuclear magnética (RNM) presenta una mejor resolución al evaluar la infiltración de partes blandas, así como para diferenciar tumor de edema(2). Sin embargo, en pacientes con tumores glóticos precoces (Tis,T1yalgunos T2), los estudios de imagen no son estrictamente necesarios dado que la invasión local y las metástasis ganglionares son poco frecuentes. Se debe obtener una radiografía de tórax para descartar metástasis pulmonar y un segundo tumor primario. Confirmación diagnóstica Se requiere obtener una biopsia tisular para confirmar el diagnóstico antes de plantear cualquier tratamiento. Si bien en algunos casos se pueden tomar biopsias laríngeas en pacientes vigiles utilizando un fibroscopio con canal de trabajo, la mayoría de las biopsias laríngeas se obtienen durante una laringoscopia directa realizada en pabellón, con anestesia general. La laringoscopia directa permite además una acuciosa evaluación de la laringe y del

tracto aerodigestivo superior para realizar un adecuado estadiaje, así como para descartar eventuales lesiones sincrónicas. Estadiaje El estadiaje del cáncer de laringe se basa en parámetros específicos del tumor, que varían según se trate de un carcinoma supraglótico o glótico. Para fines de estadiaje, la laringe supraglótica se divide en 5 subsitios: epiglotissuprahioídea,epiglotisinfrahioídea, pliegues ariepiglóticos, aritenoides y bandas ventriculares ("cuerdas vocales falsas").El método de estadiaje más utilizado corresponde al sistema TNM elaborado por elAmerican Joint Committee on Cancer (AJCC).