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• Loren Flórez M

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PUERPERIO Dr. Heriberto Gonzalez

Transcrito por: Liset Tarazona Muchas de las complicaciones y muertes maternas ocurren en este momento después de ocurrida la cesaría o parto. DEFINICION:  Periodo comprendido entre la expulsión completa de la placenta y la regresión a su estado pre-embarazo de los órganos y estructuras que participaron de la gestación.  Su duración es de 6 semanas  Sim embargo los cambios cardiovasculares y psicológicos pueden persistir por meses o incluso por años como la musculatura pélvica y cardiaca. CLASIFICACION:  Inmediato: Primeras 24 horas postparto (Hemostasia Uterina)  Mediato: Despues de las 24 horashasta las seis semanas postparto (regresión) HEMOSTASIA UTERINA  La hemostasia uterina inmediatamente postparto se debe a la contracción del musculo liso arterial, y a la contracción de las fibras del musculo uterino, localizadas en la capa media del miometrio y a manera de ocho. INVOLUCION APARATO GENITAL Involución Uterina: Regresa a una velocidad de 12cm por día. TIEMPO PESO Postparto inmediato 1000 gr Final primera semana 500 gr Final Segunda Semana 300 gr Final Tercera Semana 100 gr  Los cambios anatómicos e histológicos se basan en estudios de biopsias, histerectomías y autopsias.  La involución del útero y cuello uterino demostrado por R.N.M, Ultrasonografía y TAC.  Cambios Involutivos en la altura del fondo y tamaño del útero, durante los primeros 10 días después del parto.

Gráfico: Mediciones ecográficas de la involución uterina durante los primeros 9 días después del Parto. AP = Anteroposterior. Los datos de Hytten 1995 CAMBIOS EN LOS VASOS UTERINOS  El calibre de los vasos uterinos disminuye hasta alcanzar un diámetro al pregestacional  En el interior del útero los vasos se obliteran y en su lugar se desarrollan se desarrollan otros de menor calibre. REGENERACION DEL ENDOMETRIO Dos a tres días postparto la decidua residual se diferencia en 2 capas:  

La superficial: se desfacela y va formando los Loquios La basal fuente del nuevo endometrio. Este proceso es rápido y todo el epitelio endometrial queda restaurado a partir del día 16 postparto.

INVOLUCIÓN DEL LECHO PLACENTARIO  Posparto el diámetro del lecho placentario es menor de la mitad del tamaño de la placenta original (palma).  Es elevado áspero y friable, se repara por extensión y crecimiento del endometrio marginal de las glándulas y del estroma de la decidua basal.  La regeneración se completa a la sexta semana posparto.  En el sitio de la placenta los primeros ocho días, las venas uterinas se caracterizan por trombosis, mielinizacion y endoflebitis.  Las arterias por endarteritis fibrinoide obliterante y mielinización (relación con infiltración trofoblastica previa) que puede durar por mucho tiempo como estigma del sitio placentario.

 Con frecuencia se presenta hemorragia uterina entre los 7 – 14 días postparto, ocasionado por caída de la escara del sitio de la placenta de corta duración, puede requerir intervención.  La razón es que los vasos miometriales de más de 5 mm están presentes hasta dos semanas postparto.

PERITONEO Y PARED ABDOMINAL  El peritoneo va plegándose y arrugándose a medida que el útero involuciona.  Los ligamentos anchos y redondos requieren tiempo para recuperarse.  La pared abdominal pierde su tonicidad normal.

CUELLO DEL UTERO  En el embarazo el epitelio cervical aumenta de espesor y en las células endocervicales hiperplasia e hipertrofia con aumento de la vascularización.  En Postparto (colposcopia) se observa ulcerado, lacerado y equistosis?  La regeneración empieza a los 4 días y termina a las seis semanas.  El edema e infiltrado de células plasmáticas puede durar varios meses. CUELLO Y SEGMENTO UTERINO  Orificio cervical permeable primeros días, 1 cm a la semana.  La mitad de las mujeres en postparto vaginal presentan una regresión de la displasia de alto grado.  El cérvix aumenta de espesor y hay formación del canal.  Forma del orificio cervical: la Hendidura es horizontal

VAGINA Y VULVA  En el postparto es edematosa y lisa.  El epitelio vaginal empieza a proliferar 4 a 6 semanas postparto y se inicia la aparición de Las arrugas.  Carúnculas mirtiformes: cicatrización fibrosa del himen desgarrado. TROMPAS DE FALOPIO  Durante el embarazo el epitelio de las trompas es de células no ciliadas por altos niveles de estrógeno y progesterona y postparto pierden altura por ausencia de E y P.  Entre el día 5-15 alrededor del 28% de las pacientes presentan cambios de salpingitis aguda sin repercusión clínica.

SISTEMA URINARIO  En el puerperio inmediato la mucosa vesical se encuentra edematosa e hiperémica.  Son Problemas:  La sobre distensión de la vejiga  vaciamiento incompleto (insensibilidad a la presión del líquido intravesical).  El residuo esta elevado.  Los uréteres y la pelvis renal recobran sus dimensiones entre 8 y 12 semanas postparto.  El flujo plasmático renal, la filtración glomerular persisten los primeros días posparto, regresa a su estado de embarazo a las dos semanas.  Diuresis entre 2 – 5 días postparto.

CAMBIOS CARDIOVASCULARES Perdidas normal

de

sangre

postparto 500 cc

Perdidas de sangre postcesárea Cesárea más histerectomía total

1000 cc 1500 cc

 El lecho vascular materno postparto se reduce en un 10 – 15%  El volumen sanguíneo es descendente con una elevación del hematocrito 3-7 días postparto.  El volumen total disminuye del valor prenatal (5-6 Litros) al valor pregestacional (4 Litros) a la tercera semana postparto. (1/3 ocurre durante el parto; 1/3 final de la primera semana y 1/# a la 3ra semana). CAMBIOS HEMODINAMICOS  Influenciados por el trabajo de parto y parto (vía del parto, anestesia, perdida sanguínea y posición materna)  Hay un aumento del gasto cardiaco en el puerperio inmediato (80% por encima del valor

de antes del trabajo de parto). Persiste elevado 24 – 48 horas p.p.  El gasto cardiaco retorna a su estado previo a los 10 días. Durante el puerperio inmediato la presión arterial normalmente se eleva hacia valores no embarazadas. MAP = Presión arterial media.

CAMBIOS RESPIRATORIOS  Las funciones que más rápidamente cambian son las influidas por alteraciones del contenido abdominal y la capacidad de la caja torácica:  El volumen residual aumenta pero la capacidad vital y la capacidad inspiratoria disminuye.  La capacidad máxima expiratoria esta disminuida en el postparto.  Aumento de la ventilación de reposo y en el consumo de oxigeno durante las primeras semanas postparto.  La normalización de esas funciones se lleva a cabo en un periodo de 7 – 14 días postparto.  Los ácidos grasos totales y los ácidos grasos no esterificados se normalizan al 2do día postparto.  Triglicéridos, fosfolípidos y colesterol se normalizan al final de la primera semana postparto.  Los cuerpos cetonicos se normalizan a los 3 días postparto. CAMBIOS METABOLICOS Y QUIMICOS  Las cifras de glicemia descienden en el postparto (2do y 3er días postparto)  Cifras confiables de glicemia a la primera semana postparto.  La concentración de aminoácidos libres plasmáticos aumenta después del parto, se normalizan en el 2do y 3er días postparto. COAGULACIÓN SANGUINEA  Las plaquetas disminuyen inmediatamente después del alumbramiento.  Se elevan en los siguientes días con aumento de la adhesividad.

 El fibrinógeno plasmático disminuye durante el trabajo de parto.  Su valor más bajo esta en el primer día postparto.  En el 3er o 4to día, las concentraciones son las de la gestación, manteniéndose hasta la 2da semana postparto.  Retorna a los valores normales a los siguientes 7-10 días.  El factor VIII y el plasminógeno se comportan de manera similar.  La actividad fibrinolitica del plasma materno aumenta rápidamente después del parto.  Aumenta la actividad del activador del plasminógeno y aumenta en los productos de degradación de la fibrina en las primeras horas postparto.  Estos valores revierten a los no gestacionales a los 3 – 5 días postparto.

HEMATOPOYESIS  Existe reticulocitosis con valor máximo al 4to día del puerperio y la eritropoyetina se eleva en la 1ra semana postparto.  Leucocitosis postparto (1-2 veces los valores gestacionales), valores de 25.000/ml, con aumento de granulocitos.  Linfopenia relativa y eosinofilia absoluta.

FUNCION OVARICA  Mujer que no lacta: La ovulación ocurre antes del día 25 - 26 –postparto.  En apenas la mitad de mujeres la ovulación regresa a los 45 días postparto y los periodos menstruales entre las 9 y 12 semanas postparto en más del 90%.  La primera menstruación es generalmente anovulatoria.  Mujer que lacta: En las mujeres que amamantan a sus hijos se retrasa el retorno de la menstruación y de la ovulación en relación con las que no lactan.

FUNCION TIROIDEA  La tiroides aumenta de volumen un 30% durante el embarazo, y torna a la normalidad en un periodo de 12 semanas.  La T3 / T4 se normalizan a las 4 semanas.  Ajuste de dosis a las 5 semanas para las que toman medicamento. PERDIDA DE PESO  En el postparto inmediato se pierden de 5-6 kg (R.N, placenta, Liq-Amniotico y sangre)  Para la mayoría de las mujeres no compensa la perdida con la ganancia durante la gestación.  A las 6 semanas de postparto solo el 29% han retornado al peso pregestacional, el resto puede tomar hasta 6 meses o más.  La lactancia no tiene mucho efecto sobre la pérdida de peso. CLINICA:  Escalofrió: Se presenta en ¼ de las puérperas. Parece estar relacionado con efectos nerviosos, vasomotores y con la introducción de proteínas extrañas a la circulación uterina.  Signos Vitales: Se debe realizar una vigilancia estrecha de los signos vitales: TA, TO, Pulso y Fr.  Entuertos: Contracciones uterinas dolorosas postparto más frecuentes en multíparas que en primíparas.  Duración 48-72 hr.  Loquios Hemáticos primeros 3 días Serohematicos hasta los 10 días. Loquios blancos: Después de los 10 días