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• Danilo Landaeta

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INFORME DE ACCIDENTES DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE El informe de accidentes de trabajo deberá diligenciarse en forma completa, por parte del empleador, contratante o de sus respectivos representantes o delegados, sus variables no podrán ser modificadas por persona o entidad alguna.

EPS A LA QUE ESTA AFILIADO

CÓDIGO

ARL A LA QUE

CAPITAL SALUD EPSS SAS EPS

AFP A LA QUE ESTA AFILIADO

SEGURO PROTECCION SOCIAL

NO X

SI

CÓDIGO

EPSC34 ESTA AFILIADO

COLPATRIA ARL

4

CÓDIGO AFP O PROTECCION SEGURO SOCIAL

CUAL?

002

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA TIPO DE VINCULACIÓN LABORAL (1) EMPLEADOR X (2) CONTRATANTE

SEDE PRINCIPAL - NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA

(3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NIT X CC CE

CONSORCIO URBANO 2017

DIRECCIÓN

NU

NÚMERO IDENTIFICACIÓN

PA

TELÉFONO FAX CLL 49 NO 46 67 LA CAMPINA 6728893

CORREO ELECTRÓNICO (MAIL)

901073304

DEPARTAMENTO

CÓDIGO

0

META

MUNICIPIO [email protected]

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

CÓDIGO 5453002

construccion de obras de ingenieria civil incluye solamente a empresas dedicadas a el montaje y/o reparación de oleoductos

50

ZONA U X R

CÓDIGO VILLAVICENCIO 50001

¿SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE SI NO X

CONSORCIO URBANO 2017 PRINCIPAL?

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO

CÓDIGO 5453002

construccion de obras de ingenieria civil incluye solamente a empresas dedicadas a el montaje y/o reparación de oleoductos

DIRECCIÓN

TELÉFONO

FAX

CLL 49 NO 46 67 LA CAMPINA DEPARTAMENTO

CÓDIGO

6728893

MUNICIPIO

META

0 ZONA U X R

CÓDIGO

50

VILLAVICENCIO

50001

II. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO TIPO DE VINCULACIÓN (1) PLANTA

CARGO (2) MISIÓN

X

(3) COOPERADO

(4) ESTUDIANTE O APRENDIZ

AYUDANTE DE CONSTRUCCION

(5) INDEPENDIENTE

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA (Solo para Independiente)

CÓDIGO

NOMBRE COMPLETO

M

SEXO X F

U

ZONA X R

FECHA DE NACIMIENTO EDGAR RAMON ACOSTA GROSSO

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NIT CC X CE

NÚMERO IDENTIFICACIÓN NU

PA

TELÉFONO

TI

FAX

74811544

DIRECCIÓN

DEPARTAMENTO

3115610441

CÓDIGO

bello horizonte

META

OCUPACION HABITUAL Oficiales y operarios de la construcción (obra gruesa) y afines FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA

24/07/1971

SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) 14/06/2017

50

MUNICIPIO CÓDIGO PUERTO LOPEZ 50573

TIEMPO OCUPACIÓN HABITUAL AL CÓDIGO 000712 MOMENTO DEL ACCIDENTE

JORNADA DE TRABAJO HABITUAL (1) DIURNO X (2) NOCTURNO 737717.00

29 días - 004 meses

(3) MIXTO

(4) TURNOS

III. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE

HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS)

DÍA DE LA SEMANA EN QUE

17:00 OCURRIO EL ACCIDENTE:

11/11/2017

¿ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? CUÁL? (SOLO EN CASO NEGATIVO) (1) SI X (2) NO TIPO DE ACCIDENTE (1) ViIOLENCIA

(2) TRÁNSITO

¿CAUSÓ LA MUERTE DEL TRABAJADOR? (1) SI (2) NO X ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

(3) DEPORTIVO

DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE U

X

R

INDIQUE CUAL SITIO: (1) ALMACENES O DEPÓSITOS X (2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (3) ÁREAS RECREATIVAS O DEPORTIVAS

JORNADA EN QUE SUCEDE (1) NORMAL (2) EXTRA X

Sabado

09 horas - 00 minutos

0 PREVIO AL ACCIDENTE: (4) RECREATIVO O CULTURAL

CÓDIGO META

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

(5) PROPIOS DEL TRABAJO

MUNICIPIO DEL 50 ACCIDENTE

CÓDIGO

X

50573

(2) FUERA DE LA EMPRESA

(7) OFICINAS (8) OTRAS ÁREAS COMUNES (9) OTRO:

TIPO DE LESIÓN: (10) FRACTURA (41) HERIDA (20) LUXACIÓN (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) X (55) GOLPE O CONTUSION O APLASTAMIENTO O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (60) QUEMADURA (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (exclución o pérdida de ojo) (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA

(3.32) TORAX (3.33) ABDOMEN (4) MIEMBROS SUPERIORES

X

PUERTO LOPEZ

(1) DENTRO DE LA EMPRESA

(4) CORREDORES O PASILLOS (5) ESCALERAS (6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: (1) CABEZA (3) TRONCO (1.12) OJO (Incluye espalda, columna vertebral, (2) CUELLO médula espinal, pelvis)

TOTAL TIEMPO LABORADO

CÓDIGO

(80) EFECTO DEL TIEMPO, CLIMA U OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE (81) ASFIXIA (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN (90) LESIONES MÚLTIPLES (99) OTRO:

(4.46) MANOS (5) MIEMBROS INFERIORES X (5.56) PIES

(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (7) LESIONES GENERALES U OTRAS

AGENTE DEL ACCIDENTE (CON QUE SE LESIONÓ EL TRABAJADOR): (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) X (5) AMBIENTE DE TRABAJO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS (Incluye superficies de tránsito y de trabajo, (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) MATERIALES O SUSTANCIAS muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos) FALTA DE DATOS (3) APARATOS (44) RADIACIONES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE: (1) CAÍDA DE PERSONAS (4) ATRAPAMIENTOS X (2) CAÍDA DE OBJETOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA

(7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS O RADIACIONES O SALPICADURAS (9) OTRO:

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL ACCIDENTE Siendo las 17.00 el señor EDGAR RAMON ACOSTA se encontraba realizando sus LABORES habituales cuando de repente le cae una LOSETA en el pie derecho causando AFECTACIÓN sobre el dedo anular PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO

HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? TIPO DE IDENTIFICACIÓN NU ROBINSON VIVAS CRUZ CC X CE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NU LUIS DANIEL GUIO WILCHES CC X CE

PA PA

SI

X

NO

TI

NÚMERO IDENTIFICACIÓN CARGO 1122136142

OFICIAL DE OBRA

TI

NÚMERO IDENTIFICACIÓN CARGO 17342985

OFICIAL DE OBRA

NÚMERO IDENTIFICACIÓN CARGO 17389742

DIRECTOR DE OBRA

RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado) TIPO DE IDENTIFICACIÓN CE NU

NOMBRE COMPLETO

DANIEL FERNANDO PINEDA novoa CC X

PA

TI

FIRMA o SELLO: REPORTE No. 20170090169

18/11/2017 09:12:00 a.m.

FECHA DE RECEPCIÓN: 18/11/2017 09:12:00 a.m. AXA COLPATRIA ARL