• Author / Uploaded
• TheOnlyOne1790

Citation preview

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 11/07/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

ACTUALIZACIÓN

Avances en el tratamiento del asma y de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Aplicaciones a la práctica clínica J. García de Tena Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara. Universidad de Alcalá. Madrid. España.

PUNTOS CLAVE Asma intermitente En pacientes con síntomas de asma se recomienda emplear un agonista β2 adrenérgico de acción corta a demanda para el alivio rápido de los mismos y para el tratamiento del asma intermitente. Asma persistente leve El tratamiento de elección en el asma persistente leve es un glucocorticoide inhalado a dosis bajas de forma regular, con antileucotrienos como alternativa. Asma persistente moderada El tratamiento de elección es la combinación de un glucocorticoide a dosis bajas o medias con un agonista β2 de acción larga inhalados. Asma persistente grave Se recomienda la combinación de un glucocorticoide a dosis altas y un agonista β2 de acción larga inhalados. Asma grave mal controlada Pueden considerarse glucocorticoides orales.

Avances en el tratamiento del asma Introducción El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias inducida por diversos mediadores celulares y moleculares, condicionada por factores genéticos, que cursa con hiperreactividad bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible de forma espontánea o por acción farmacológica. El objetivo principal del tratamiento del asma es lograr y mantener el control de la enfermedad lo antes posible1,2. El control del asma comprende no solo el tratamiento de los síntomas recientes del paciente, sino la prevención de futuras exacerbaciones, evitar el deterioro de la función pulmonar y minimizar los efectos adversos relacionados con el tratamiento3. El control del asma puede conseguirse en la gran mayoría de los pacientes siguiendo una estrategia integral e individualizada a largo plazo basada en el tratamiento farmacológico óptimo ajustado, la supervisión del mismo, el control de factores ambientales y la educación de los pacientes4. El control actual del asma incluye la prevención de los síntomas diurnos o nocturnos y el empleo frecuente de tratamiento de rescate para el alivio de dichos síntomas, la conservación de la función pulmonar dentro o cerca de los límites de la normalidad, la ausencia de limitaciones en la vida

Tabaco y EPOC La supresión del tabaco es la principal medida para evitar el desarrollo y progresión de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. EPOC con síntomas ocasionales En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y síntomas ocasionales, el tratamiento con broncodilatadores de acción corta mejora los síntomas de la tolerancia al esfuerzo. Síntomas permanentes Los broncodilatadores de acción larga mejoran el control de los síntomas, la calidad de vida y la función pulmonar y pueden reducir el número de exacerbaciones. EPOC moderada-grave Los corticoides inhalados pueden reducir el número de exacerbaciones, mejorar el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y la calidad de vida.

Medicine. 2009;10(46):3055-64    3055

02 ACTUALIZ 46 (3055-64).indd 3055

24/11/09 09:20:37

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 11/07/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Actualidad clínico-terapéutica (II) TABLA 1

Clasificación de control del asma en adultos

Bien controlada (todos los siguientes)

Parcialmente controlada (cualquier medida en cualquier semana)

Síntomas diurnos

< 2 días/semana

> 2 días/semana

Limitación de actividades

Ninguna

Cualquiera

Síntomas nocturnos/despertares

Ninguno

Cualquiera

Necesidad medicación de alivio (rescate) (agonista β2 adrenérgico de acción corta)

Ninguna o ≤ 2 días/semana

> 2 días/semana

Mal controlada Si ≥ 3 características de asma parcialmente controlada

Función pulmonar   FEV1

> 80% del valor teórico

> 80% del valor teórico

  MEF

> 80% del mejor valor personal

< 80% del mejor valor personal

Cuestionarios validados de síntomas   ACT

≥ 20

16-19

  ACQ

≤ 0,75

≥ 1,5

No aplicable

Exacerbaciones

Ninguna

≥ 1/año

≥ 1 en cualquier semana

≤ 15

ACQ: cuestionario de control del asma; ACT: test de control del asma; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FEM: flujo espiratorio máximo.

diaria, que incluye la actividad familiar, social, laboral o escolar y el ejercicio físico, así como la satisfacción de las expectativas del paciente y su familia respecto a los cuidados que recibe. El control del asma referido al riesgo futuro engloba la ausencia de exacerbaciones graves, evitando tener que acudir a los servicios de Urgencias y los ingresos hospitalarios, la prevención de la pérdida progresiva de la función respiratoria y, finalmente, la prescripción de un tratamiento farmacológico óptimo minimizando los efectos adversos asociados al mismo. En la tabla 1 se resume la clasificación del control del asma en adultos.

vedad de las exacerbaciones8 y de la mortalidad por asma9. Sin embargo, los glucocorticoides inhalados no curan la enfermedad y su suspensión produce un deterioro del control clínico en determinados pacientes10,11. Los glucocorticoides inhalados varían en cuanto a potencia y biodisponibilidad, así como eficacia según el dispositivo de inhalación empleado12. El beneficio obtenido en adultos se consigue con dosis relativamente bajas, equivalentes a 400 μg de budesonida al día. Sin embargo, existe una marcada variabilidad individual de la respuesta a estos agentes, lo que junto a la mala adherencia al tratamiento, hace que muchos pacientes requieran dosis más altas para conseguir un beneficio terapéutico pleno.

Tratamiento farmacológico

Efectos adversos. Los efectos adversos locales de los glucocorticoides inhalados incluyen candidiasis orofaríngea, disfonía y, ocasionalmente, tos irritativa. El enjuague bucal con agua puede disminuir la aparición de candidiasis orofaríngea. La absorción sistémica a través de los pulmones puede producir efectos adversos sistémicos que aparecen con dosis superiores al equivalente de budesonida 400 μg/día, y entre los que cabe señalar supresión suprarrenal, osteoporosis y fácil sangrado, sin que se haya demostrado un aumento del riesgo de infecciones respiratorias.

Los fármacos empleados en el tratamiento del asma se clasifican en dos grupos: a) de control o de mantenimiento, y b) de alivio o de rescate. Los fármacos de control o de mantenimiento se administran a diario durante periodos prolongados e incluyen los glucocorticoides inhalados o sistémicos, los antagonistas de leucotrienos, agonistas β2 adrenérgicos de acción larga, la teofilina, los anticuerpos monoclonales anti IgE y las cromonas. Los medicamentos de rescate o para el alivio inmediato de síntomas se emplean a demanda para el tratamiento o la prevención de la broncoconstricción e incluyen los agonistas β2 adrenérgicos de acción corta inhalados (de primera elección) y los anticolinérgicos inhalados. Para conseguir el control clínico es preferible añadir otro fármaco de mantenimiento antes que aumentar la dosis del esteroide inhalado. Tratamiento de mantenimiento Glucocorticoides inhalados. Representan en la actualidad el tratamiento antiinflamatorio más eficaz para el tratamiento del asma persistente. Diversos estudios han demostrado su eficacia en cuanto al alivio de síntomas5, la mejoría de la calidad de vida5, la mejoría de la función pulmonar5, la disminución de la hiperreactividad bronquial6, el control de la inflamación de la vía aérea7, la reducción de la frecuencia y la gra-

Agonistas β2 adrenérgicos de acción larga inhalados. Estos fármacos, que incluyen formoterol y salmeterol, no deberían emplearse en monoterapia en asma ya que no parecen influir en la inflamación de la vía aérea. Su eficacia es mayor al combinarse con glucocorticoides inhalados, siendo esta combinación el tratamiento de elección cuando no se alcanza el control con dosis medias de glucocorticoides inhalados13,14, al demostrarse mejoría sintomática, disminución de síntomas nocturnos, mejoría de la función pulmonar, disminución de la necesidad de agonistas β2 adrenérgicos de acción corta, reducción del número de exacerbaciones y requerimiento de dosis menores de esteroides inhalados. Los inhaladores con combinaciones fijas de agonistas β2 adrenérgicos de acción larga y glucocorticoides inhalados en el mismo dispositivo resulta más cómodo para el paciente, lo

3056    Medicine. 2009;10(46):3055-64

02 ACTUALIZ 46 (3055-64).indd 3056

24/11/09 09:20:38

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 11/07/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Avances en el tratamiento del asma y de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Aplicaciones a la práctica clínica

que mejora la adherencia al tratamiento. Se ha señalado que la combinación de budesonida-formoterol a demanda puede prevenir la aparición de exacerbaciones graves y permitir un mejor control del asma con dosis relativamente bajas de estos agentes15. Los agonistas β2 adrenérgicos de acción larga inhalados también pueden emplearse para prevenir el broncoespasmo inducido por el ejercicio, aportando protección más duradera que los de corta acción. Formoterol tiene un inicio de acción más rápido que salmeterol, lo que lo hace más adecuado para el alivio de síntomas y su prevención16. El tratamiento con agonistas β2 adrenérgicos de acción larga inhalados produce menos efectos adversos como estimulación cardiovascular, temblor e hipopotasemia que el tratamiento oral. Los datos que indicaban un posible aumento del riesgo de mortalidad asociada al empleo de salmeterol en un pequeño estudio, hacen que se haya recomendado que estos agentes no sean adecuados para sustituir el tratamiento esteroideo oral o inhalado; deberían emplearse sólo en combinación con dosis adecuadas de glucocorticoides inhalados. Un metaanálisis de todos los estudios de salmeterol combinado con esteroides inhalados ha demostrado que dicha asociación no aumenta el riesgo de muerte relacionada con asma o intubación en comparación con glucocorticoides inhalados solos17. Antileucotrienos. Los antagonistas de receptores de leucotrienos (montelukast y zafirlukast) han demostrado un pequeño y variable efecto broncodilatador, reducen los síntomas incluyendo la tos, mejoran la función pulmonar y reducen la inflamación de la vía aérea y las exacerbaciones del asma1. Pueden emplearse como tratamiento alternativo en adultos con asma leve persistente y en pacientes con asma inducido por ácido acetil salicílico (AAS). Sin embargo, en monoterapia su efecto es menor que las dosis bajas de esteroides inhalados, aunque se ha señalado que pueden mejorar el control del asma en pacientes que no consiguen el control con estos18. Diversos estudios han demostrado que los antileucotrienos son menos eficaces que los agonistas β2 adrenérgicos de acción larga inhalados como tratamiento añadido a esteroides inhalados19. Los antileucotrienos son bien tolerados y no se han identificado hasta ahora efectos de clase significativos asociados a estos fármacos. Teofilina. Actúa como broncodilatador y a dosis bajas ejerce un modesto efecto antiinflamatorio20. Se encuentra disponible en formulaciones de liberación retardada que permite la administración en una o dos dosis diarias. Sin embargo, existe poca evidencia que avale su papel como tratamiento de mantenimiento de primera línea. Puede aportar beneficio como tratamiento añadido en pacientes en los que el asma no se controla con esteroides inhalados. Como tratamiento añadido, la teofilina resulta menos eficaz que los agonistas β2 adrenérgicos de acción larga inhalados. Los efectos adversos, sobre todo con dosis superiores a 10 mg/kg/día, son significativos y reducen su utilidad; entre ellos se incluyen náuseas, vómitos, arritmias, crisis comiciales e incluso muerte. Además, es preciso señalar las múltiples interacciones farmacológicas que presentan.

Agonistas β2 adrenérgicos de acción larga por vía oral. Su uso es muy limitado debido al perfil de efectos adversos, que incluyen taquicardia, ansiedad o temblor. Anti IgE (omalizumab). Su uso queda limitado a pacientes con niveles séricos elevados de IgE con asma alérgica grave, que no se controlan con esteroides inhalados. Su administración como opción añadida al tratamiento esteroideo o con agonistas β2 adrenérgicos de acción larga inhalados resulta segura. Esteroides sistémicos. El tratamiento a largo plazo con esteroides orales (más de 15 días) puede ser necesario para el asma grave no controlada, pero su uso está limitado por el riesgo de desarrollar importantes efectos adversos sistémicos, entre los que destacan osteoporosis, hipertensión arterial, diabetes, supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, obesidad, cataratas, glaucoma, estrías cutáneas, tendencia a sangrado y debilidad muscular. Cromonas. El papel del cromoglicato sódico y nedocromil en el tratamiento a largo plazo del asma en adultos es limitado. Su efecto antiinflamatorio es débil y resultan menos eficaces que los glucocorticoides inhalados a dosis bajas, habiéndose descrito su eficacia en pacientes con asma leve persistente y asma inducida por ejercicio. Tratamiento de rescate Agonistas β2 adrenérgicos inhalados de acción corta. Constituyen el tratamiento de elección para el alivio del broncoespasmo durante las exacerbaciones y para la prevención de asma inducida por ejercicio. Entre ellos se incluyen salbutamol y terbutalina y deberían emplearse sólo a demanda a la menor dosis e intervalo necesarios. Se ha aprobado el uso del agonista β2 adrenérgico formoterol por su rápido inicio de acción, si bien debería emplearse con este fin en pacientes con tratamiento de mantenimiento con glucocorticoides inhalados. Los efectos adversos son raros con las dosis convencionales e incluyen temblor y taquicardia. Esteroides sistémicos. Son importantes para el tratamiento de las exacerbaciones graves al prevenir la progresión de las mismas, reducir la necesidad de acudir a Urgencias y hospitalización, prevenir la recurrencia precoz tras el tratamiento en Urgencias y reducir la morbilidad de esta enfermedad. En un apartado anterior se señalaron sus efectos adversos más importantes. Anticolinérgicos. El bromuro de ipratropio constituye un tratamiento de rescate menos efectivo en el asma que los agonistas β2 adrenérgicos inhalados de acción corta. Asociados a estos últimos, producen una modesta mejoría de la función pulmonar y reducen el riesgo de ingreso hospitalario21. Los beneficios a largo plazo del bromuro de ipratropio no han sido establecidos, aunque se considera una alternativa como broncodilatadores en pacientes que no toleran los efectos adversos de los agonistas β2 adrenérgicos inhalados. Entre los efectos adversos destacan la sequedad oral y el sabor amargo. Medicine. 2009;10(46):3055-64    3057

02 ACTUALIZ 46 (3055-64).indd 3057

24/11/09 09:20:38

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 11/07/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Actualidad clínico-terapéutica (II)

Teofilina. Su papel en el tratamiento de las exacerbaciones resulta controvertido al no haberse demostrado efecto broncodilatador aditivo sobre las dosis adecuadas de agonistas β2 adrenérgicos inhalados. Sus efectos adversos se comentaron previamente. Agonistas β2 adrenérgicos de acción corta por vía oral. Solo están indicados en aquellos escasos pacientes en los que no pueden administrarse por vía inhalada.

Formas de administración Como se ha señalado previamente, los fármacos para el asma se pueden administrar por distintas vías (oral, inhalada e intravenosa), aunque teniendo en cuenta sus ventajas, la vía inhalatoria es la de elección. Los dispositivos de inhalación más habituales son el inhalador presurizado, que se puede utilizar con o sin cámara espaciadora, el inhalador presurizado con solución de partículas extrafinas, los dispositivos de polvo y los nebulizadores (jet o ultrasónicos). La edad y la destreza del paciente son los factores más importantes para elegir el dispositivo más adecuado en cada caso. El principal inconveniente de esta vía es la dificultad de la técnica de inhalación con los diferentes dispositivos, especialmente con los inhaladores presurizados, por la necesidad de una correcta coordinación entre la pulsación y la inhalación. El uso de cámaras espaciadoras evita el problema de la coordinación, mejora la distribución y la cantidad de fármaco que llega al árbol bronquial, reduce el depósito de partículas del fármaco en la orofaringe, disminuye la tos y la posibilidad de candidiasis oral (que puede asociarse al uso de glucocorticoides inhalados), disminuye la biodisponibilidad sistémica y, en consecuencia, el riesgo de efectos deletéreos sistémicos. Con los inhaladores de polvo la técnica de inhalación es más fácil, aunque el depósito pulmonar depende del flujo inspiratorio, que debe ser relativamente alto (> 60 l/ minuto)22. En cualquier caso, resulta fundamental el adiestramiento del paciente para la utilización de estos dispositivos: explicar sus características y la técnica apropiada de inhalación, mostrarle cómo se usa, pedirle que realice las maniobras de inhalación (con un dispositivo placebo) y corregir los posibles errores. La técnica de inhalación debe ser revisada en todas las visitas sucesivas. Los nebulizadores no son los dispositivos de elección para el tratamiento de mantenimiento habitual y deberían utilizarse sólo en situaciones especiales22.

Tratamiento escalonado El grado de control del asma determina la selección del tratamiento farmacológico. Este debe ajustarse teniendo en cuenta las opciones terapéuticas más efectivas, la seguridad y el coste de las distintas alternativas, así como el grado de satisfacción del paciente con el control alcanzado. Es preciso realizar una evaluación periódica para determinar el cumplimiento de los objetivos, para lo que se pueden emplear cuestionarios validados23. Recientemente se ha recomendado un abordaje terapéutico escalonado para el control del asma (fig. 1). Por ejemplo,

si el asma no se controla con un determinado tratamiento, debería emplearse el siguiente escalón terapéutico hasta conseguir el objetivo. Si se mantiene el control de la enfermedad durante al menos tres meses, el tratamiento de mantenimiento puede reducirse paulatinamente hasta determinar las necesidades terapéuticas mínimas necesarias para mantenerla controlada24.

Otros tratamientos Inmunoterapia La inmunoterapia por vía subcutánea con vacunas de alergenos es un tratamiento eficaz para el asma alérgica bien controlada con niveles bajos o medios de tratamiento (escalones terapéuticos 2-4), siempre que se haya demostrado una sensibilización mediada por IgE frente a aeroalergenos comunes que sea clínicamente relevante, se utilicen extractos bien caracterizados y estandarizados y se evite el uso de mezclas complejas25. La inmunoterapia no debe prescribirse a pacientes con asma grave o no controlada, por ineficaz y por el elevado riesgo de reacciones adversas graves, incluso mortales. Por ello la inmunoterapia subcutánea debería ser prescrita por médicos especialistas con experiencia en este tratamiento, y administrada en centros que dispongan de las medidas básicas para el tratamiento inmediato de una posible reacción. Control ambiental El primer objetivo del control ambiental es conseguir que los asmáticos fumadores abandonen el tabaco y, en el resto, que eviten la exposición a contaminantes ambientales y al humo del tabaco. En el asma alérgica deben disminuirse al máximo los niveles de exposición, al igual que en el asma laboral. Diversos factores, como las condiciones climáticas o el tipo de construcción de mobiliario y ajuar, pueden tener una notable influencia en la efectividad de estas medidas.

Situaciones especiales Exacerbaciones Las exacerbaciones (ataques o crisis) de asma son episodios agudos o subagudos caracterizados por un aumento progresivo de uno o más de los síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias y opresión torácica), acompañado de una disminución del flujo espiratorio (flujo espiratorio máximo [FEM] o volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1])26. El objetivo inmediato del tratamiento de una crisis es preservar la vida del paciente revirtiendo la obstrucción al flujo aéreo y la hipoxemia si está presente, de la forma más rápida posible, y posteriormente instaurar o revisar el plan terapéutico para prevenir nuevas crisis. En la figura 2 se muestra el algoritmo de manejo diagnóstico y terapéutico de la exacerbación asmática del adulto26. Asma infantil Se recomienda el empleo de glucocorticoides inhalados como tratamiento de primera elección para el control del asma per-

3058    Medicine. 2009;10(46):3055-64

02 ACTUALIZ 46 (3055-64).indd 3058

24/11/09 09:20:38

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 11/07/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Avances en el tratamiento del asma y de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Aplicaciones a la práctica clínica

Bajar

De elección Otras opciones A demanda

Tratamiento de mantenimiento

Escalón 1

Escalones terapéuticos

Escalón 2

Escalón 3

Escalón 4

Escalón 5

Escalón 6

Glucocorticoide inhalado a dosis bajas

Glucocorticoide inhalado a dosis bajas + agonista β2 adrenérgico acción larga

Glucocorticoide inhalado a dosis medias + agonista β2 adrenérgico acción larga

Glucocorticoide inhalado a dosis altas + agonista β2 adrenérgico acción larga

Glucocorticoide inhalado a dosis altas + agonista β2 adrenérgico acción larga + glucocorticoides orales

Añadir

Añadir

Glucocorticoide inhalado a dosis medias

Antileucotrieno

Agonista β2 adrenérgico acción corta

Subir

Agonista β2 adrenérgico acción corta

Glucocorticoide inhalado a dosis bajas + antileucotrieno

Glucocorticoide inhalado a dosis medias + antileucotrieno

Antileucotrieno y/o teofilina y/o omalizumab

Antileucotrieno y/o teofilina y/o omalizumab

Agonista β2 adrenérgico acción corta

Agonista β2 adrenérgico acción corta

Agonista β2 adrenérgico acción corta

Agonista β2 adrenérgico acción corta

Educación, control ambiental, tratamiento de las comorbilidades Considerar inmunoterapia con alergenos

Decisión y tratamiento II

Evaluación II

Tratamiento I

Evaluación I

Fig. 1. Manejo terapéutico del asma en jóvenes y adultos basado en su control. Adaptada de GEMA 20092.

Evaluación inicial del nivel de gravedad (ESTÁTICA) (Anamnesis, exploración física, FEV1 o FEM, SaO2 y otros según indicación)

Crisis leve FEM o FEV1 ≥ 70%

Crisis moderada-grave FEM o FEV1 < 70%

Parada cardiorrespiratoria inminente

Salbutamol 2,5 mg NEB c/20 min o 4 puls. IDM c/15-20 min

• Oxígeno < 40% si SaO2 < 92% • Salbutamol + ipratropio 4 puls. c/10-15 min • Hidrocortisona iv 200 mg o prednisona 20-40 mg vo • Fluticasona 2 puls. c/10-15 min IDM o budesonida 400 µg NEB c/15 min (pacientes con mala respuesta)

• Oxígeno • Salbutamol + ipratropio 10-20 puls. × min IDM • Considerar VNI • Considerar intubación orotraqueal Ingreso en UCI

Evaluación de la respuesta al tratamiento (DINÁMICA) (FEV1 o FEM c/30 min, SaO2, clínica) Buena respuesta (1-3 h) FEV1 o FEM > 60% estable Asintomático ALTA • Prednisona vo 40-60 mg 7-10 d • GCC inhalados y agonistas-β2 de larga duración y rescate • Plan de acción escrito • Concertar cita de control

Mala respuesta (1-3 h) FEV1 o FEM < 60% inestable Sintomático HOSPITALIZACIÓN • Oxígeno < 40% si SaO2 < 92% • Salbutamol 2,5 mg + ipratropio 0,5 mg NEB c/4-6 h • Hidrocortisona iv 100-200 mg c/6 h o • Prednisona 20-40 mg vo c/12 h • Considerar Mg iv

Fig. 2. Algoritmo de manejo diagnóstico y terapéutico de la exacerbación asmática. Adaptado de Guía ALERTA26. FEM: flujo espiratorio máximo; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; GCC: glucocorticoides; IDM: inhalación de dosis medida; iv: por vía intravenosa; Mg: magnesio; NEB: nebulizado; SaO2: saturación de oxígeno; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VNI: ventilación no invasiva; vo: por vía oral. Medicine. 2009;10(46):3055-64    3059

02 ACTUALIZ 46 (3055-64).indd 3059

24/11/09 09:20:39

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 11/07/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Actualidad clínico-terapéutica (II)

sistente del niño de cualquier edad1,2. Los agonistas β2 de acción larga deben considerarse en niños si se asocian a un glucocorticoide inhalado y debe evitarse su uso en monoterapia. Los niños con asma persistente moderada deben iniciar el tratamiento con dosis medias de glucocorticoides inhalados hasta lograr el control, y reducirlas posteriormente. Como alternativa, se puede iniciar el tratamiento con una combinación de glucocorticoides inhalados a dosis bajas junto con un antileucotrieno en menores de 4 años, o un agonista β2 adrenérgico de acción larga en mayores de 4 años. En el tratamiento de niños con asma alérgica debe considerarse el empleo de inmunoterapia siempre que se utilicen extractos estandarizados biológicamente en pacientes seleccionados. Asma en gestantes Dado que un mal control del asma durante el embarazo conlleva un aumento de la morbimortalidad materna y fetal por el riesgo de padecer una exacerbación asmática grave, se aconseja seguir estrechamente el grado de control del asma durante toda la gestación27. En el tratamiento de mantenimiento del asma en la gestante se recomienda emplear los fármacos habitualmente utilizados, como los agonistas β2 adrenérgicos y los glucocorticoides inhalados12.

Avances en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Introducción Se considera que, una vez establecido el diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), los objetivos del tratamiento deben ser los siguientes: 1. Prevenir la progresión de la enfermedad. 2. Aliviar los síntomas. 3. Mejorar la tolerancia al ejercicio. 4. Mejorar el estado de salud. 5. Prevenir y tratar las complicaciones. 6. Prevenir y tratar las agudizaciones. 7. Reducir la mortalidad. Para conseguir estos objetivos se debe establecer un plan terapéutico individualizado para cada paciente, teniendo en cuenta los riesgos, beneficios y costes de cada medida empleada, así como tratar de minimizar los posibles efectos adversos de las mismas28. A continuación se señalan las medidas terapéuticas para el manejo de la EPOC en fase estable y durante las agudizaciones de la misma.

Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en fase estable El tratamiento de la EPOC en fase estable se basa en el empleo escalonado de las diversas opciones terapéuticas en función de la gravedad de la enfermedad a lo largo de su curso evolutivo (fig. 3) 29.

Abandono de tabaco, actividad física, vacunaciones Broncodilatadores solos o en combinación Asociar broncodilatadores y glucorticoides inhalados, rehabilitación Teofilina Oxígeno domiciliario Cirugía Leve FEV1

Moderada

Grave

Muy grave Síntomas

Fig. 3. Esquema terapéutico recomendado en el paciente estable según la gravedad de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Adaptado de SEPARALAT, 200729. FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

Medidas generales Educación del paciente. La comprensión por parte del paciente de la naturaleza de su enfermedad y de los factores de riesgo para su progresión ha demostrado mejorar la adherencia al tratamiento en pacientes con EPOC. Además del tratamiento farmacológico, debe hacerse hincapié en otras medidas como la realización de un programa de ejercicio tras la rehabilitación pulmonar, así como en la correcta utilización de dispositivos como nebulizadores, inhaladores, cámaras espaciadoras u oxigenoterapia domiciliaria, según los casos. En este sentido, la educación del paciente en relación con el abandono del tabaco puede influir decisivamente sobre la historia natural de la enfermedad. Abandono del tabaco. El abandono del hábito tabáquico constituye la medida más eficaz para prevenir la EPOC o reducir la progresión de la limitación al flujo aéreo que caracteriza a esta entidad. Por este motivo, debe ofrecerse a todos los pacientes fumadores consejo médico para conseguir la deshabituación; si esta medida no resulta eficaz, se debe añadir tratamiento farmacológico que incluya tratamiento sustitutivo con nicotina (chicles, parches o inhaladores nasales), bupropion o vareniclina, que han demostrado aumentar la tasa de abstinencia tabáquica. Vacunación. Debe aconsejarse la vacunación antigripal y neumocócica a todos los pacientes con EPOC. Su uso conjunto podría ejercer un efecto sinérgico y prevenir la aparición de las formas más graves de neumonía. Ejercicio. Se recomienda realizarlo regularmente en todos los estadios de la enfermedad. Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico previene y controla los síntomas, reduce la frecuencia y gravedad de las agudizaciones y mejora la tolerancia al ejercicio30. Sin embargo, es preciso señalar que ninguna medicación ha demostrado hasta ahora

3060    Medicine. 2009;10(46):3055-64

02 ACTUALIZ 46 (3055-64).indd 3060

24/11/09 09:20:39

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 11/07/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Avances en el tratamiento del asma y de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Aplicaciones a la práctica clínica

consistentemente modificar a largo plazo el progresivo deterioro de la función pulmonar que caracteriza a la EPOC28. En la actualidad, se considera que el tratamiento debe instaurarse de forma escalonada dependiendo de la gravedad de la enfermedad. Una vez iniciado, el tratamiento debe mantenerse a largo plazo a menos que aparezcan efectos adversos significativos o que exista un empeoramiento de la enfermedad. Teniendo en cuenta la variabilidad de la respuesta terapéutica en cada paciente, el tratamiento debe monitorizarse estrechamente y ser ajustado con frecuencia. A continuación se señalan los distintos fármacos empleados para el tratamiento de la EPOC. Broncodilatadores. Los broncodilatadores ocupan un papel central en el tratamiento de la EPOC al mejorar los síntomas, reducir las agudizaciones y mejorar la calidad de vida. Además, estos fármacos mejoran el flujo aéreo y la hiperinsuflación pulmonar, disminuyendo así el trabajo respiratorio y aumentando la tolerancia al ejercicio. La vía de administración recomendada es la inhalatoria, pues su acción es más rápida y se requieren dosis menores, lo que reduce la aparición de efectos adversos. En la tabla 2 se muestran los distintos fármacos empleados y sus dosis. Broncodilatadores de acción corta (bromuro de ipratropio y agonistas β2 de acción corta). Han demostrado su eficacia para el control rápido de los síntomas y se recomienda su uso a demanda para el alivio sintomático. La combinación de ambos ejerce un efecto sinérgico: consiguen mayor efecto broncodilatador que el conseguido con cada uno de ellos por separado31. Broncodilatadores de acción prolongada (salmeterol, formoterol y bromuro de tiotropio). Deben emplearse en los pacientes que requieren tratamiento de mantenimiento al reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida32. Recientemente se ha demostrado una disminución del número de exacerbaciones con formoterol, salmeterol y bro-

muro de tiotropio29. No hay evidencia suficiente para recomendar un broncodilatador sobre los demás como tratamiento inicial. La asociación de agonistas β2 de acción larga con bromuro de ipratropio consigue un efecto broncodilatador mayor que con cada uno de ellos individualmente33. Metilxantinas. Producen una mejoría clínica y espirométrica moderada y se consideran tratamiento de segunda línea. Deben ajustarse las dosis según la respuesta clínica y es preciso monitorizar los niveles plasmáticos para conseguir concentraciones pico plasmáticas entre 5-15 μg/ml. En la actualidad se considera que la teofilina debe reservarse a pacientes graves que continúan con síntomas limitantes a pesar del tratamiento con broncodilatadores inhalados de larga duración34. Glucocorticoides. El tratamiento con esteroides inhalados ha demostrado reducir el número de exacerbaciones en EPOC moderada y grave y mejorar la calidad de vida28. Sin embargo, su uso regular no ha demostrado modificar el deterioro a largo plazo del FEV128, ni reducir la mortalidad de forma significativa, y parece asociarse a un aumento del riesgo de neumonía35. La respuesta a los glucocorticoides inhalados no es uniforme y no es predecible por la respuesta a esteroides sistémicos o por el resultado de la prueba de broncodilatación. Por otra parte, el empleo de glucocorticoides orales a largo plazo no se recomienda en pacientes con EPOC dada la ausencia de beneficio y la asociación con importantes efectos adversos36. Combinación de glucocorticoides con agonistas β2 de acción prolongada inhalados. Esta combinación produce en el paciente con EPOC moderada y grave una mejoría adicional de los síntomas y de la función pulmonar y reduce el riesgo de exacerbación. Recientemente se ha demostrado el efecto beneficioso de la combinación salmeterol-fluticasona sobre el deterioro de la calidad de vida, el riesgo de presentar

TABLA 2

Características de los fármacos broncodilatadores inhalados empleados en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Fármaco

Presentación Dosis media (μg/dosis)

Dosis máxima Comienzo (μg/día)

Efecto máximo de la acción

Duración de la acción

Agonistas β2 Salbutamol

CP: 100

200 μg/4-6 h

1.600

40-50 seg

15-20 min

4-6 h

Terbutalina

CP: 250; TH: 500

500 μg/4-6 h

6.000

40-50 seg

15-20 min

4-6 h

Salmeterol

CP: 25; AH: 50

50 μg/12 h

200

18 min

3-4 h

12 h

Formoterol

CP: 12; CI: 12; TH: 9

12 μg/12 h

48

1-3

2 h

12 h

Ipratropio

CP: 20

40-80 μg/6-8 h

320

15 min

30-60 min

6-8 h

Tiotropio

CI: 18

18 μg/24 h

18 μg

1 h

1-3 h

24 h

Anticolinérgicos

Glucocorticoides (dosis equipotentes) CP: 50; CP: 250

501-1.000 μg/d

2.000 μg/d

Budesonida

Beclometasona

CP: 50, 100; TH: 100, 200, 400

401-800 μg/d

1.600 μg/d

Fluticasona

CP: 50, 125, 250; AH: 100, 250, 500

251-250 μg/d

1.000 μg/d

Ciclesonida

CP: 40, 80, 160

161-320 μg/d

1.280 μg/d

Mometasona

TH: 200, 400

401-800 μg/d

1.200 μg/d

AH: Accuhaler; CI: cápsulas inhaladas; CP: cartucho presurizado; TH: Turbuhaler. Medicine. 2009;10(46):3055-64    3061

02 ACTUALIZ 46 (3055-64).indd 3061

24/11/09 09:20:40

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 11/07/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Actualidad clínico-terapéutica (II)

exacerbaciones y sobre la función pulmonar, aunque no se demostró una reducción significativa en la mortalidad37. Esta combinación está indicada en pacientes con EPOC grave, en aquellos que presentan más de una exacerbación anual y en los que su retirada se asocia a deterioro clínico26. Otros fármacos. No existen evidencias que justifiquen el empleo de estimulantes respiratorios, profilaxis antibiótica, antileucotrienos ni nedocromil sódico. El uso de α1-antitripsina purificada está indicado en pacientes con fenotipo homocigoto PiZZ que cursan con enfisema pulmonar y deficiencia de esta enzima29. El empleo de mucolíticos antioxidantes resulta controvertido, si bien parece disminuir el número de exacerbaciones en pacientes con EPOC que no han sido tratados con esteroides inhalados. No obstante, no puede recomendarse su uso rutinario en pacientes con EPOC en el momento actual28. Se ha señalado un posible efecto beneficioso de ciertos inmunomoduladores en términos de disminución de la gravedad y frecuencia de exacerbaciones, si bien se requieren más estudios que confirmen estos beneficios a largo plazo. No existen suficientes evidencias que avalen en el momento actual el empleo de inhibidores de fosfodiesterasa en pacientes con EPOC29. Tratamiento no farmacológico Oxigenoterapia. La oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) durante más de 15 horas al día ha demostrado aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC que presentan insuficiencia respiratoria crónica38. Los criterios para indicar OCD exigen una PaO2 < 55 mmHg, o entre 55-60 mmHg cuando se acompaña de poliglobulia o de signos de insuficiencia cardiaca derecha. El objetivo es mantener una PaO2 > 60 mmHg o SaO2 > 90%29.

Ventilación mecánica no invasiva. No existen en la actualidad evidencias convincentes que justifiquen la ventilación mecánica no invasiva en pacientes con EPOC en fase estable. Rehabilitación. La rehabilitación respiratoria mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud. Además, reduce la utilización de los servicios sanitarios y los ingresos hospitalarios y resulta coste-efectiva. Debe recomendarse a todo paciente con EPOC que tras tratamiento optimizado siga estando limitado por la disnea para realizar sus actividades cotidianas39. Cirugía. Determinados pacientes con EPOC grave que no mejoran a pesar del tratamiento médico pueden ser candidatos a diversos tratamientos quirúrgicos, entre los que se incluyen la bullectomía, la cirugía de reducción de volumen pulmonar o el trasplante pulmonar28.

Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica agudizada Una agudización de la EPOC se define como el empeoramiento mantenido de los síntomas que presenta el paciente en situación basal, que va más allá de las oscilaciones diarias habituales y que aparece de forma aguda28. En la tabla 3 se resume el manejo de las exacerbaciones en pacientes con EPOC29.

Criterios de ingreso hospitalario en la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Los pacientes con exacerbaciones de EPOC que presentan acidosis respiratoria, comorbilidad importante o necesidad de soporte ventilatorio tienen un aumento del riesgo de mortalidad, TABLA 3 por lo que debe considerarse el inTratamiento de la exacerbación de la EPOC greso hospitalario. En la tabla 4 se muestran las indicaciones de ingreEPOC leve o moderada (tratamiento extrahospitalario) so hospitalario en pacientes con Mantener el tratamiento habitual EPOC agudizada28. Optimizar el tratamiento por vía inhalatoria con broncodilatadores de acción corta: anticolinérgico (bromuro de ipratropio Algunos pacientes requieren hasta 0,12 mg cada 4-6 horas) y/o agonista β2 de acción corta (salbutamol hasta 0,6 mg o terbutalina hasta 1,0 mg cada 46 horas) ingreso en la Unidad de Cuidados Antibioticoterapia, si además de disnea hay aumento de la expectoración y/o esputo purulento Intensivos dependiendo de los reConsiderar la administración de glucocorticoides (40 mg/día de prednisona durante un máximo de 10 días en dosis cursos locales; sus indicaciones se descendentes) resumen en la tabla 529. Valorar la evolución a las 72 horas EPOC grave o EPOC leve/moderada sin mejoría en 72 horas (tratamiento hospitalario) Optimizar el tratamiento broncodilatador por vía inhalatoria: incrementar la dosis de anticolinérgico (bromuro de ipratropio hasta 1,0 mg o agonista β2 de acción corta hasta 10 mg), considerando el empleo de nebulizador. El uso adicional de teofilina intravenosa no determina una mejoría clínica Antibioticoterapia, si además de disnea hay aumento de la expectoración y/o esputo purulento, considerando la posibilidad de infección por Pseudomonas aeruginosa Glucocorticoides por vía sistémica (40 mg/día de prednisona durante un máximo de 10 días en dosis descendentes) Oxigenoterapia, cuando el paciente presente insuficiencia respiratoria Diuréticos, si el paciente presenta signos de insuficiencia cardiaca derecha Valorar el ingreso hospitalario cuando no se obtenga mejoría en las 12 horas inmediatas Considerar la ventilación mecánica, cuando la exacerbación curse con:   Deterioro gasométrico mantenido   Disminución del nivel de consciencia o confusión EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Indicaciones de ventilación mecánica no invasiva en la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Los pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria aguda que no mejoran con tratamiento médico y oxigenoterapia pueden precisar soporte ventilatorio. La ventilación mecánica no invasiva ha demostrado mejorar la acidosis respiratoria, la frecuencia respiratoria, la grave-

3062    Medicine. 2009;10(46):3055-64

02 ACTUALIZ 46 (3055-64).indd 3062

24/11/09 09:20:40

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 11/07/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Avances en el tratamiento del asma y de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Aplicaciones a la práctica clínica TABLA 6

TABLA 4

Indicaciones de ingreso hospitalario en la EPOC

Indicaciones y contraindicaciones de la ventilación mecánica no invasiva

Marcado aumento de la intensidad de los síntomas (por ejemplo, aparición de disnea en reposo)

Criterios de selección

EPOC grave (FEV1 < 50%) Aparición de nuevos signos en la exploración física (por ejemplo, cianosis, edema)

Disnea moderada o grave con empleo de musculatura accesoria o respiración abdominal paradójica

Ausencia de mejoría tras tratamiento médico inicial

Acidosis moderada o grave (pH ≤ 7,35) y/o hipercapnia (pCO2 > 45 mmHg)

Comorbilidad importante

Frecuencia respiratoria > 25 rpm

Exacerbaciones frecuentes

Criterios de exclusión

Arritmias de nueva aparición

Parada respiratoria

Incertidumbre diagnóstica

Inestabilidad hemodinámica (hipotensión, arritmias, infarto de miocardio)

Edad avanzada

Alteraciones del nivel de consciencia; falta de cooperación del paciente

Falta de apoyo domiciliario

Riesgo alto de aspiración

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

Secreciones abundantes o viscosas Cirugía facial o gastroesofágica reciente Traumatismo craneofacial Anomalías nasofaríngeas fijas

TABLA 5

Quemaduras

Indicaciones de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos

Obesidad mórbida

Disnea intensa que no responde al tratamiento inicial de Urgencias Confusión, letargo o coma Hipoxemia persistente o progresiva (pO2 < 40 mmHg) y/o hipercapnia grave o progresiva (pCO2 > 60 mmHg) y/o acidosis respiratoria (pH < 7,25) a pesar de oxigenoterapia y ventilación mecánica no invasiva Necesidad de ventilación mecánica Inestabilidad hemodinámica (necesidad de fármacos vasoactivos)

dad de la disnea y acortar la estancia hospitalaria28. Además, este tratamiento reduce la necesidad de intubación endotraqueal y la tasa de mortalidad29. En la tabla 6 se muestran las indicaciones y las contraindicaciones relativas de la ventilación mecánica no invasiva en exacerbaciones de la EPOC.

Bibliografía

•  Importante ••  Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. ••  Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2008 ✔ (update). [consultado 12-07-2009]. Disponible en: www.ginasthma. org

2. ••  GEMA 2009. Guía española para el manejo del asma. [consul✔ tado 12-07-2009]. Disponible en: www.gemasma.com 3. •  Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, Boushey HA, ✔ Busse WW, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: asthma control and exacerbations: standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:59-99. 4. Boulet LP, Becker A, Bérubé D, Beveridge R, Ernst P, on behalf of the Canadian Asthma Consensus Group. Summary of recommendations from the Canadians Asthma Consensus report. CMAJ. 1999;161 Suppl 11: S1-S12. 5. Juniper EF, Kline PA, Vanzieleghem MA, Ramsdale EH, O’Byrne PM, Hargreave FE. Effect of long-term treatment with an inhaled corticosteroid (budesonide) on airway hyper-responsiveness and clinical asthma in nonsteroid-dependent asthmatics. Am Rev Respir Dis. 1990;142:832-6. 6. The Childhood Asthma Management Program Research Group. Longterm effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med. 2000;343:1054-63. 7. Jeffery PK, Godfrey RW, Adelroth E, Nelson F, Rogers A, Johansson SA. Effects of treatment on airway inflammation and thickening of basement membrane reticular collagen in asthma. A quantitative light and electron microscopic study. Am Rev Respir Dis. 1992;145:890-9.

✔

8. •  Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, Tattersfield AE, O’Byrne P, ✔ Barnes PJ, et al. Effect of inhaled formoterol and budesonide on

exacerbations of asthma. Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET) International Study Group. N Engl J Med. 19997;337:1405-11. 9. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, Baltzan M, Cai B. Low-dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma. N Engl J Med. 2000;343:332-6. 10. Waalkens HJ, Van Essen-Zandvliet EE, Hughes MD, Gerrisen J, Duiverman EJ, Knol K, et al. Cessation of long-term treatment with inhaled corticosteroid (budesonide) in children with asthma results in deterioration. The Dutch CNSLD Study Group. Am Rev Respir Dis. 1993;148:1252-7. 11. Jayasiri B, Perera C. Successful withdrawal of inhaled corticosteroids in childhood asthma. Respirology. 2005;10:385-8. 12.   National Heart, Lung, and Blood Institute, Guidelines for diagnosis and management of asthma. [consultado 12-07-2009]. Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/ 13. Lemanske RF, Sorkness CA, Mauger EA, Lazarus SC, Boushey HA, Fahy JV, et al. Inhaled corticosteroid reduction and elimination in patients with persistent asthma receiving salmeterol: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;285:2594-603. 14. Lazarus SC, Boushey HA, Fahy JV, Chinchilli VM, Lemanske RF, Sorkness CA, et al. Long-acting beta2-agonist monotherpy vs continued therapy with inhaled corticosteroids in patients with persistent asthma: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;285:2583-93. 15. Vogelmeier C, D’Urzo A, Pauwels R, Merino JM, Jaspal M, Boutet S, et al. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy: an effective asthma treatment option? Eur Respir J. 2005;26:819-28. 16. Kesten S, Chapman KR, Broder I, Cartier A, Hyland RH, Knight A, et al. A three-month comparison of twice daily inhaled formoterol versus four times daily inhaled albuterol in the management of stable asthma. Am Rev Respir Dis. 1991;144:622-5. 17.   Bateman E, Nelson H, Bousquet J, Kral K, Sutton L, Ortega H, et al. Meta-analysis: effects of adding salmeterol to inhaled corticosteroids on serious asthma-related events. Ann Intern Med. 2008;149:33-42. 18. Price DB, Hernández D, Magyar P, Fiterman J, Beeh KM, James IG, et al. Randomised controlled trial of montelukast plus inhaled budesonide versus double dose inhaled budesonide in adult patients with asthma. Thorax. 2003;58:211-6. 19. Fish JE, Israel E, Murray JJ, Emmett A, Boone R, Yancey SW, et al. Salmeterol powder provides significantly better benefit than montelukast in asthmatic patients receiving concomitant inhaled corticosteroid therapy. Chest. 2001;120:423-30. 20. Barnes PJ. Theophylline: new perspectives for an old drug. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:813-8. 21. Rodrigo G, Rodrigo C, Burschtin O. A meta-analysis of the effects of ipratropium bromide in adults with acute asthma. Am J Med. 1999;107:363-70. 22. Hess DR. Aerosol delivery devices in the treatment of asthma. Respir Care. 2008;53:699-723. 23. Picado C, Badiola C, Perulero N, Sastre J, Olaguíbel JM, López Viña A, et al; Covalair Investigator Group. Validation of the Spanish version of the Asthma Control Questionnaire. Clin Ther. 2008;30:1918-31.

✔• ✔ ✔

✔

✔• ✔

✔ ✔ ✔

Medicine. 2009;10(46):3055-64    3063

02 ACTUALIZ 46 (3055-64).indd 3063

24/11/09 09:20:41

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 11/07/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Actualidad clínico-terapéutica (II) 24. Bateman ED, Jacques L, Goldfrad C, Atienza T, Mihaescu T, Duggan M. Asthma control can be maintained when fluticasone propionate/salmeterol in a single inhaler is stepped down. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:563-70. 25.   Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003;4:CD001186. 26.   Guía ALERTA. América Latina y España: Recomendaciones para la prevención y el tratamiento de la exacerbación asmática. [consultado 12-07-2009]. Disponible en: http://www.separ.es/doc/ publicaciones/consensos/ALERTA_GUIA.pdf 27.   Schatz M, Dombrowski MP. Asthma in pregnancy. N Engl J Med. 2009;360:1862-9. 28.   Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Updated 2008. [consultado 13-07-2009]. Disponible en: http://www.goldcopd.org 29.   SEPAR-ALAT, 2007. Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. [consultado 13-07-2009]. Disponible en: http://www.separ.es 30.   Sutherland ER, Cherniack RM. Management of chronic pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350:2689-97. 31. COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group. Combivent trialist. In chronic obstructive pulmonary disease, a combination of ipratropium and albuterol is more effective than either agent alone. An 85-day multicenter trial. Chest. 1994;105:1411-9. 32. Tashkin DP, Cooper CB. The role of long-acting bronchodilators in the management of stable COPD. Chest. 2004;125:249-59. 33. Van Noord JA, Aumann JL, Janssens E, Smeets JJ, Verhaert J, Disse B, et al. Comparison of tiotropium once daily, formoterol twice daily and both combined once daily in patients with COPD. Eur Respir J. 2005;26:214-22.

✔• ✔ •• ✔• ✔ •• ✔ •• ✔• ✔ ✔ ✔

34. Miravitlles M. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Med Clin ✔ (Barc). 2005;125:65-74. 35. • Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones ✔ PW, et al. TORCH investigators. Salmeterol/fluticasone propionate and 36. 37. 38.

survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007;356:775-89. Renkema TE, Schouten JP, Koeter GH, Postma DS. Effects of longterm treatment with corticosteroids in COPD. Chest. 1996;109:115662. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones PW, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007;356(8):775-89.   Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Ann Intern Med. 1980;93:391-8.   Qaseem A, Snow V, Shekelle P, Sherif K, Wilt TJ, Weinberger S, et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease; a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2007;147:633-8.

•

39. • ✔

Páginas web www.gemasma.org www.ginasthma.org www.goldcopd.org www.separ.es/doc/publicaciones/consensos/ALERTA_GUIA.pdf www.separ.es/doc/publicaciones/normativa/guia-epoc-2007-separ.pdf

3064    Medicine. 2009;10(46):3055-64

02 ACTUALIZ 46 (3055-64).indd 3064

24/11/09 09:20:41