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• Andrea Vera Angel

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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS SEDACION Y/O ANESTESIA FECHA:_____________

PROCEDIMIENTO_____________________________________________

Datos de la mascota: NOMBRE

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ESPECIE

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RAZA

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COLOR

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EDAD

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SEXO

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Datos del responsable: PROPIETARIO _________________________________________________________ DIRECCIÓN_________________TELEFONO____________________ MOVIL: ____________________ DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO_________________________________________________

Autorizo bajo mi responsabilidad al personal de la Clínica Veterinaria CANISVET, realizar los procedimientos necesarios para el diagnóstico, el trabajo terapéutico necesario, administración de fármacos, anestésicos y demás técnicas (no quirúrgicos y/o quirúrgicos) necesarios para el paciente de mi propiedad, además acepto las siguientes condiciones generales con relación al servicio: 1. La clínica no se hace responsable de mascotas que por su naturaleza no puedan manejarse sin la presencia del propietario o de elementos de seguridad que permitan conservar la salud del paciente, del personal de la clínica y de los mismos propietarios, tampoco se hace responsable de los daños a terceros que la mascota pueda ocasionar. 2. Cuando ingrese a la clínica un paciente que requiera guardería, hospitalización o cirugía, el propietario debe hacerse responsable del valor del servicio, al momento de aceptado el ingreso. 3. la clínica solo se responsabiliza de reacciones individuales adversas que el paciente pueda presentar y que sean consecuencia directa y comprobada de negligencia del servicio. 4. la clínica no responde por costos de animales que mueran en el proceso de admisión o dentro del servicio como consecuencia directa de la enfermedad, accidente del cual no fue posible recuperar con los conocimientos actuales y recursos disponibles de la clínica. 5. la clínica no responsabiliza de la pérdida de los animales como consecuencia de caso fortuito o fuerza mayor, ni de aquellos que, después de notificado el diagnostico al propietario, este no haya dado su autorización para proceder con el tratamiento, o después de notificada la salida del paciente no se efectúe su reclamación, evento en el cual se cobrara tarifa de guardería, o la clínica podrá disponer libremente del animal. Declaro con la suscripción del siguiente documento que desde ahora he comprendido a cabalidad y acepto las condiciones de la clínica, que las dudas relacionadas con el servicio han sido resueltas de manera satisfactoria y la exonero de toda responsabilidad en virtud del servicio que prestan al paciente. Nombre: _______________________________________ FIRMA: _______________________________________

C.C.:

__________________de ___________________

Tipo de Procedimiento: __________________________________________________________ Fecha: _______________Hora de entrada: ______________ Hora de salida:_______________ Premedicación y /o Preanestesia: ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Anestesia: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Posquirúrgico: ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Descripción / Materiales usados: ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Formulación Médica: ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Observaciones: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Profesional Responsable: _____________________