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• Yann Benitez

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AULA VIRTUAL CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LOS TRASTORNOS DE LOS ORGANOS DE LOS SENTIDOS INDICE -

1. Introducción 2. Anatomía y fisiología del oído 3. Valoración de problemas oculares 4. Síntomas y signos oculares 5. Enfermedades oculares más frecuentes en el niño y el adulto 6. Procedimientos y técnicas de enfermería en pacientes de oftalmología. Atención de enfermería. 7. Problemas de audición. Trastornos en el oído. Anatomía y fisiología. 8. Medición clínica de la audición 9. Prótesis auditivas

INTRODUCCION En este texto el alumno encontrará los aspectos fundamentales relacionados con los problemas de salud fundamentales y las técnicas y procedimientos básicos relacionados con los trastornos en el ojo y en el oído. Se ha considerado que estos dos sentidos son los que fundamentalmente sean motivos de este texto, como es obvio, por la variedad e importancia que las alteraciones y las patologías en los mismos tienen tanto para el paciente como la implicación en los pertinentes cuidados de enfermería.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL OJO El globo ocular.- El ojo tiene tres capas: La más exterior es la esclerótica, a continuación se encuentra la coroides y la más interna es la retina o capa fotosensible. El cristalino y su ligamento suspensorio dividen al ojo en dos cámaras La cámara posterior está llena de un gel transparente e incoloro llamado humor vitreo y la anterior está llena de un liquido acuoso conocido como humor acuoso. La esclerótica está formada por un tejido conjuntivo fibroso, opaco y muy duro que sustenta y mantiene la forma del globo ocular y lo protege de cualquier daño que le puedan producir objetos extraños. En la superficie posterior del ojo, la esclerótica está atravesada por el nervio óptico, una arteria, una vena y un vaso linfático. Las fibras conjuntivas de la superficie anterior de la esclerótica, se unen íntimamente para formar la córnea transparente, que actúa como la ventana ocular. La coroides está profusamente atravesada por vasos sanguíneos que nutren las restantes estructuras oculares. Contiene un pigmento oscuro que absorbe la luz e impide que se emborrone la imagen por la reflexión de la luz en el interior del ojo. Anteriormente el coroides sufre una modificación y da lugar al iris, el ligamento suspensorio y el cristalino, así como los cuerpos ciliares. El iris está rodeado por el conducto de Schelmm, un seno venoso situado entre el iris y la córnea. El iris puede verse a través de la córnea y le da al ojo su color característico (marrón, azul, etc.). El orificio negro que hay en el centro de iris es la pupila. El iris tiene dos estratos de músculo liso, uno de fibras radiales que se contraen, dilatando la pupila cuando recibe el estimulo del sistema nervioso simpático, y otro de fibras circulares que se contraen, cerrando la pupila cuando reciben el estímulo del sistema nervioso simpático. El tamaño de la pupila se ajusta para: 1 Proteger la retina de quemaduras por un exceso de luz. 2. Que pueda penetrar en el ojo luz suficiente para estimular la retina con diferentes intensidades de luz. 3 Mejorar la percepción de la profundidad en la visión cercana 4. Como parte de la respuesta simpática de "lucha o huida". El cuerpo ciliar es un anillo de músculo liso situado detrás del iris, que se contrae para relajar el ligamento suspensorio y reducir la tensión que dicho ligamento ejerce sobre el cristalino. Dado que el cristalino es elástico, al disminuir la tensión del ligamento suspensorio, puede adoptar una forma más esférica, necesaria para la visión cercana. Cuando el individuo se distrae, el músculo ciliar se relaja y el ojo queda enfocado para la visión lejana. El cristalino hace converger los rayos luminosos para que la imagen de los objetos quede enfocada correctamente sobre la retina. Está formado por capas de células epiteliales muy apretadas, como las capas de una cebolla, y organizadas de manera que el cristalino aparece claro y transparente.

Estructuras accesorias al ojo.Alrededor del 80% del globo ocular se encuentra en el interior de la depresión ósea que constituye la órbita craneal. El 20% restante está protegido por: - Los párpados son pliegues cutáneos movidos por músculos esqueléticos Los elevadores del párpado superior, los rectos inferiores retraen los párpados inferiores y los orbiculares que cierran los párpados cubriendo los ojos. El parpadeo reflejo evita que se seque la superficie anterior del ojo, ya que cada vez que se cierran los párpados lubrican la superficie corneal. - Las pestañas están situadas en el borde exterior de los párpados y alejan de los ojos las partículas suspendidas en el aire. - Las cejas son prominentes y protegen los ojos de los golpes faciales. - Las glándulas lagrimales se encuentran en la órbita por encima de la superficie anterolateral del ojo. Segrega el lubricante ocular que es una secreción mucoide y acuosa que contiene una enzima bactericida. Las sustancias que irritan los ojos y las emociones fuertes, estimulan las glándulas lagrimales para que produzcan cantidades anormales de líquido que salen por dos papilas lagrimales. -La conjuntiva es una fina túnica transparente de mucosa que recubre la superficie anterior del ojo (conjuntiva bulbar) y la parte interior de los párpados (conjuntiva palpebral).

VALORACION DE PROBLEMAS OCULARES En los pacientes con enfermedades oculares se debe preguntar sobre la localización y la duración de los síntomas, la presencia y la naturaleza del dolor, la secreción o el enrojecimiento, así como si hay alteraciones de la agudeza visual. Cuando las molestias oculares son inespecíficas, son necesarias una historia y una exploración completas de todas las partes del ojo y sus anejos para identificar el origen de los síntomas. Examen de la agudeza visual y del campo visual Excepto en casos de lesiones oculares por productos químicos que requieren irrigación inmediata, el primer paso en la evaluación oftalmológica es medir la agudeza visual. La visión se explora haciendo mirar al paciente a una escala de optotipos situada a 6 m; si el paciente usa gafas, debe permanecer con ellas puestas. Se determina la agudeza en cada ojo, tapándolos alternativamente. Una notación de Snellen( Test de

agudeza visual) de 6/12 indica que el paciente sólo reconoce a 6 m la letra que una persona con visión normal identificaría a 12 m. Una inspección somera de las gafas informa aproximadamente sobre el grado de ametropía (p. ej., hipermetropía, miopía, astigmatismo). A continuación pueden explorarse también los campos visuales y la movilidad ocular. Examen de los párpados Debe proseguirse con la exploración sistemática del ojo con ayuda de un foco de luz y magnificación (p. ej. mediante una lupa o una lámpara de hendidura). Se examinan los párpados buscando lesiones de sus bordes o de los tejidos subcutáneos. Se palpa el área del saco lagrimal, y se intenta exprimir su contenido hacia los canalículos y puntos lagrimales. Luego deben evertirse los párpados para inspeccionar la conjuntiva bulbar y la palpebral en busca de cuerpos extraños, signos de inflamación (p.ej., hipertrofia folicular, exudados, hiperemia o edema) u otras alteraciones. Examen corneal Se debe inspeccionar la córnea atentamente. Si el dolor y la fotofobia impiden al paciente abrir el ojo, puede emplearse anestesia tópica. La tinción con fluoresceína, en las que se recomienda usar tiras de fluoresceína estériles y envasadas individualmente, hace más evidentes las abrasiones o úlceras corneales. Se humedece la tira con una gota de suero salino estéril, se le pide al paciente que mire hacia arriba y se toca la parte interna del párpado inferior. Tras parpadear varias veces para extender el colorante por la película lagrimal, puede examinarse el ojo con magnificación apropiada e iluminación azul cobalto. Las zonas con ausencia de epitelio en córnea o conjuntiva se tiñen de verde. Examen de las pupilas Debe anotarse el tamaño y la forma de las pupilas, así como la reacción a la luz y a la acomodación. Tonometría La medición de la presión intraocular puede realizarse empleando diversos instrumentos. Hay que anestesiar el ojo antes de utilizar el tonómetro. El tonómetro de Schiotz es de fácil manejo y portátil, pero requiere una limpieza concienzuda tras cada uso, y el paciente debe estar tumbado o sentado y mirando hacia el techo. Es preferible el tonómetro de aplanación Goldmann, aunque su uso requiere más experiencia. Oftalmoscopia y exámenes relacionados

Se realiza mediante el oftalmoscopio indirecto con la pupila en midriasis. Permite estudiar las siguientes estructuras: - Papila óptica: es la cabeza del nervio óptico. Debe ser de bordes netos y bien diferenciados, color rojo-anaranjado y con un área central más pálida. - Mácula: situada en la zona temporal de la papila, de color más oscuro. Es la zona de la visión central. - Retina: es la capa interna del ojo, recoge los estímulos visuales que posteriormente son transmitidos mediante el nervio óptico a la corteza cerebral occipital. - Vasos: son las arterias y venas retinianas. La oftalmoscopia se facilita dilatando la pupila con una gota de tropicamida al 1% y/o fenilefrina al 2,5% (si es necesario, se puede repetir a los 5 o 10 m); si se desea una acción más prolongada o mayor dilatación, se puede emplear el ciclopentolato al 1% o la fenilefrina al 10%. No obstante, nunca deben dilatarse las pupilas si el paciente ha sufrido un traumatismo craneal o si se sospecha una enfermedad aguda del SNC; tampoco debe utilizarse la fenilefrmna en pacientes hipertensos o en tratamiento con bbloqueantes orales. No se recomienda usar atropina o escopolamina porque su efecto es muy persistente. La oftalmoscopia pondrá de manifiesto las opacidades de la córnea, el cristalino y el vítreo, así como las lesiones de la retina y el nervio óptico. El fondo puede presentar alteraciones provocadas por enfermedades sistémicas (p. ej., diabetes mellitus, hipertensión). Pueden ser necesarios otros instrumentos (como gonioscopio, pantalla tangente, perímetro) para llegar a diagnósticos más precisos; su manejo requiere un aprendizaje especial. El examen mediante lámpara de hendidura es particularmente útil para diferenciar las lesiones corneales. Ecografía La ecografía en modo B delimita tumores y desprendimientos de retina, así como hemorragias vitreas, incluso en presencia de opacidades de la córnea o del cristalino. La caracterización tisular mediante ultrasonidos ha sido especialmente exitosa en la diferenciación entre melanoma maligno y nevus coroideos, carcinoma metastásico y hemorragias subretinianas. SÍNTOMAS Y SIGNOS OCULARES A continuación se estudian algunos de los síntomas y signos oculares más frecuentes. HEMORRAGIAS

Las hemorragias subconjuntivales pueden producirse a cualquier edad, normalmente después de traumatismos banales, esfuerzos, estornudos o ataques de tos; más raramente se presentan de forma espontánea. Son muy alarmantes para el paciente, pero carecen de importancia patológica excepto en las raras ocasiones en que se asocian a discrasias sanguíneas. Se observan grandes extravasaciones de sangre debajo de la conjuntiva que se reabsorben espontáneamente en el plazo de unas 2 sem. El tratamiento tópico con corticoides, antibióticos, vasoconstrictores o las compresas no aceleran la reabsorción; lo único que debe hacerse es tranquilizar al paciente. Las hemorragias vítreas son extravasaciones de sangre en el vítreo que producen un reflejo negro en la oftalmoscopia. Pueden aparecer en enfermedades como la oclusión venosa retiniana, la retinopatía diabética, el desprendimiento de vítreo posterior, la neovascularización retiniana, los desgarros retinianos o los traumatismos ocular, pudiendo presentarse a continuación un desprendimiento de retina. Las hemorragias vitreas tienden a reabsorberse lentamente. Es importante la evaluación periódica de las vasculopatías retinianas por parte de un oftalmólogo, especialmente en la diabetes mellitus. Las hemorragias retinianas tienen forma de llama si se sitúan en la capa superficial de fibras nerviosas, como en la hipertensión o las oclusiones venosas, o forma redondeada (en punto y mancha) si se encuentran en capas profundas, como en la diabetes mellitus o los infartos sépticos. Las hemorragias de la retina siempre son importantes y reflejan una enfermedad vascular que normalmente es sistémíca. CUERPOS FLOTANTES La visión de cuerpos flotantes (puntos) delante de uno o ambos ojos es un motivo de consulta frecuente en adultos Son el resultado de la contracción del humor vítreo y de su separación de la superficie de la retina (desprendimiento vítreo posterior), que produce agregados macroscópicos opacos de fibras vitreas que se ven flotando. Como el humor vítreo es más denso en su punto de anclaje al nervio óptico, los cuerpos flotantes suelen ser más aparentes en esta área. Aunque los cuerpos flotantes carecen por lo general de importancia, en algunos pacientes pueden indicar la existencia de un desgarro retiniano. Su prevalencía es mayor en grandes miopes y en ancianos, tendiendo a atenuarse con el tiempo. Una hemorragia vítrea mínima o la vitritis (inflamación en vítreo) también pueden producir cuerpos flotantes. Los desprendimientos de retina pueden ser precedidos por una lluvia de «chispas» o luces relampagueantes (fotopsias) acompañada de múltiples cuerpos flotantes. Es necesario que se produzca la separación de la retina de la estructura subyacente (el epitelio pigmentario) para que se perciba una cortina de pérdida de visión que se mueve por el campo visual. FOTOFOBIA

La fotofobia (intolerancia anormal a la luz) es frecuente en personas poco pigmentadas. No suele revestir importancia y puede aliviarse usando gafas oscuras. Es un síntoma importante, aunque no diagnóstico, en la queratitis, la uveitís, el glaucoma agudo y las abrasiones y erosiones corneales traumáticas. DOLOR El dolor ocular es un síntoma importante que requiere un estudio detenido siempre que no se aprecie una causa local obvía, como un cuerpo extraño, una infección aguda del párpado o una herida. Las sinusitis son en ocasiones causa de dolor ocular referido. La sensación de cuerpo extraño (impresión de que hay algo dentro del ojo) se debe a irritaciones o traumatismos del epitelio corneal o conjuntival (p. ej., en abrasiones traumáticas, cuerpos extraños, sequedad ocular, úlcera corneal, queratitis). El dolor ocular (dolor sordo y profundo en el globo o retroocular) se debe la mayoría de las veces a enfermedades intraoculares o de la órbita (p.ej., uveitis, glaucoma, escleritis, endoftalmitis, seudotumor orbitario). La sequedad ocular también puede producir dolor. ESCOTOMAS Un escotoma negativo es una zona ciega en el campo visual. Con frecuencia no es percibido por el paciente a no ser que afecte a la visión central y disminuya significativamente la agudeza visual. Un escotoma positivo, percibido como un punto luminoso o unas luces centelleantes, representa la respuesta a una estimulación anormal de alguna porción del sistema visual, como sucede en el síndrome migrañoso. Es necesaria una exploración ocular completa, que incluya los campos visuales, para determinar la causa de cualquier escotoma. Un escotoma bilateral que no se deba a lesiones en ambas retinas hace necesarias la perimetria (estudio detallado del campo visual) y una exploración neurológica. URGENCIAS OCULARES. Los traumatismos oculares son una de las seis principales causas mundiales de ceguera monocular. El diagnóstico exacto y el tratamiento urgente son fundamentales para evitar la ceguera. Las cuatro clases principales de lesiones oculares son las siguientes: 1. Lesiones punzantes 2. Traumatismos romos 3. Lesiones químicas. Las quemaduras por alcalinos (pH > 7),suelen ser más graves que la de ácidos, ya que siguen liberando iones hidroxilo en los tejidos después de la penetración.

4. Calor e irradiación Cuidados de enfermería en las urgencias oculares. Lo primero que debe hacer el personal de enfermería es colocar al enfermo adecuadamente. Colocarlo echado puede aumentar la PIO y la presión intracraneal, si se sospecha una lesión acompañante en la cabeza Si lo ponemos recostado, puede ocurrir que un objeto penetrante, avance más en el ojo. Cuando cualquiera de estas dos circunstancias sea evidente o se sospeche, colocaremos al enfermo sentado con apoyo de la cabeza. La principal actuación de enfermería está en la prevención de accidentes, enseñando medidas preventivas y participando en campañas de educación para la salud, ya que el 90% de las lesiones oculares son evitables. VALORACIÓN DE ENFERMERíA EN LOS PROBLEMAS OCULARES INFANTILES El desarrollo de la visión se produce de una forma cronológica, siendo el reflejo de la maduración neurológíca del niño. La visión es el sentido que permite una mayor relación con el mundo exterior, cualquier déficit en la misma da lugar a retrasos psicomotores, escolares y socioculturales. Ante un niño que acude a la consulta se realizará una anamnesis con antecedentes personales y familiares, y una inspección seguida de la valoración de la agudeza visual, estudio de las desviaciones oculares y exploración del fondo de ojo. Las exploraciones complementarias se realizarán cuando sean verdaderamente necesarias. ANAMNESIS O HISTORIA ACTUAL Refleja las causas y síntomas por los cuales el niño acude a la consulta. Los más frecuentes son: -Fotofobia (dolor ocular ante la luz), lagrimeo, secreciones. -Enrojecimiento ocular o palpebral. -Disminución en la agudeza visual: acercamiento excesivo a los objetos, bajo rendimiento ocular, cefaleas. - Estrabismo pérdida del paralelismo de los ojos. - Leucocoria. presencia de un reflejo blanco en la pupila. Antecedentes familiares y personales Es importante conocer la presencia de alteraciones oculares en la familia ya que ciertas enfermedades tienen componentes hereditarios: defectos de refracción,

estrabismo, glaucoma, retinitis pigmentaria, retínoblastoma. Se debe preguntar sobre las circunstancias del embarazo, parto, desarrollo psicomotor del niño, edad y comienzo de los síntomas o signos y su evolución. Inspección Es la primera y más sencilla técnica de exploración. Podemos apreciar si existen anomalías en: - Configuración de los párpados: Ptosis (caída del páipado superior), epicantus (repliegue de la piel en la hendidura palpebral interna)... - Motilidad ocular estrabismo, parálisis de uno o varios músculos... - Córnea tamaño, transparencia... - Conjuntiva, enrojecimiento, secreciones... - El reflejo de fondo de ojo: al dirigir la luz de una linterna hacia la pupila se aprecia un reflejo rojo-anaranjado. Se altera por opacidades de los medios (córnea, cristalino, vitreo) o de la retina. - Reflejos pupilares: al dirigir una luz a la pupila se producen dos reflejos, el reflejo fotomotor (contracción de la pupila de ese ojo) y el reflejo consensual (contracción de la pupila del otro ojo). Exploración de la agudeza visual La agudeza visual (AV) indica el grado de capacidad del ojo para percibir los detalles del espacio y su valoración es el método más idóneo para conocer el desarrollo de las funciones visuales. Se realiza por: - Métodos objetivos: en niños menores de 2 años (no requieren colaboración del niño). - Métodos subjetivos: en los mayores de 2-3 años (representación numérica del mínimo tamaño que ha de tener un objeto para ser reconocido). El desarrollo de la visión se produce de modo cronológico: - Recién Nacido Prematuro: en el prematuro de 30 semanas está presente el reflejo de cierre palpebral al intentar abrírselos. A las 35 semanas existe el reflejo fotomotor. - Recién Nacido a término: están presentes al reflejo fotomotor, el de cierre palpebral y el reflejo de Peiper (movimiento de la cabeza hacia atrás al intentar abrir los párpados). Existe sinergia al abrir los párpados. - A las 4 semanas de vida: aparece el reflejo de amenaza, consiste en el cierre de los ojos y rechazo de la cabeza al aproximar un objeto.

- Entre el 19 y 29 mes de vida: el niño fija los ojos en los objetos que le llaman la atención y sigue su movimiento con la cabeza y los ojos. - En el lactante: a partir de los 8 meses, la AV se determina mediante el test de las bolas calibradas. Son bolas de diámetro decreciente que se hacen rodar por un suelo tapizado, a menos de 3 metros del niño, y se determina la bola más pequeña que le llama la atención. Ante la sospecha de menor visión en un ojo: la madre tapa un ojo en el domicilio y le enseña objetos que llamen su atención y repite la prueba al día siguiente con el otro ojo. Con este método se ponen de manifiesto déficits visuales monooculares en los lactantes. - En la edad escolar el niño es capaz de colaborar, se estudia la AV mediante la presentación de imágenes (optotipos) Se explora cada ojo por separado hasta la fila de menor tamaño que el niño es capaz de ver. Se denomina ambliopía a la disminución de la agudeza visual, puede ser de causa orgánica (cataratas congénitas, cicatrices corneales) o funcional: estrabismo y defectos de refracción. ESTUDIO DE LA MOTILIDAD OCULAR EXTRíNSECA A partir del sexto mes cualquier alteración de la motilidad debe ser estudiada. Estrabismo es la pérdida del paralelismo de los ejes oculares. Cuando existe una desviación se denomina Tropía, que se diferencia de la Foria o desviación latente, la cual no se manifiesta. Clasificación Pseudoestrabismo Los ojos están perfectamente alineados, pero existe la falsa impresión de que están desviados. Esto ocurre en el epicantus, hipertelorismo (gran separación entre los ojos), asimetrías faciales, ptosis... Estrabismo verdadero Horizontales - Endotropía el ojo no fijador está desplazado hacia dentro y los ejes visuales se cruzan. - Exotropía el ojo no fijador está desplazado hacia afuera y los ejes visuales se separan. Verticales - Hipertropías el ojo no fijador está dirigido hacia arriba. - Hipo tropía: el ojo no fijador está desviado hacia abajo.

De igual forma se clasifican a las Forias: endoforia, exoforia hiperforia e hipoforia. Estrabismo Paralítico Es debido a la parálisis de uno o más músculos del ojo. Produce diplopía (visión doble binocular), limitación de la motilidad del músculo parético y tortícolis. Para conocer el grado de un estrabismo se utilizan los siguientes métodos: - Método de Hirschberg: se basa en la localización del reflejo que una luz proyecta sobre la córnea. Cuando no existe desviación es simétrico en ambas córneas. En las endotropías está desplazado hacia afuera en el ojo desviado y en las exotropías al revés. - Cover Test: el niño mira a un punto y se le ocluye un ojo, observando el comportamiento del ojo destapado. Si el ojo destapado efectúa un movimiento existe un estrabismo. Después se efectúa el mismo procedimiento con el otro ojo y comprueba si existe movimiento con el ojo destapado: cuando no hay movimiento en los dos ojos NO hay estrabismo ENFERMEDADES OCULARES MAS FRECUENTES EN EL NIÑO Conjuntivitis: es la inflamación de la conjuntiva. Se manifiesta por legaña o secreción, sensación de arenilla, picor y enrojecimiento ocular. Causas: *Conjuntivitis química (por nitrato de plata en los recién nacidos). * Conjuntivitis de inclusión (es la más frecuente en el recién nacido, debida a Clamydias en el canal de parto). * Conjuntivitis bacterianas. * Conjuntivitis por Herpes Simple * Conjuntivitis alérgicas.. - Obstrucción de la vía lagrimal: las lágrimas aparecen a partir de los 2-3 meses. Entre los 6 y 12 meses la vía lagrimal se hace permeable. - Alteraciones Corneales: úlceras, erosiones (debidas a traumatismos). - Glaucoma Congénito: no es común, pero causa ceguera si no se actúa a tiempo. Signos: en los primeros meses son ínespecíficos, epifora, blefaroespasmo y fotofobia; posteriormente aparece aumento del diámetro corneal, opacificación corneal y aumento del ojo. - Leucocoria: es el reflejo blanquecino en la pupila. Es motivo de consulta urgente al oftalmólogo.

Puede ser debido a cataratas, retinoblastoma, fibropasia retrolental.

PROBLEMAS OFTALMOLOGICOS Los problemas oculares pueden causar distintos grados de incapacidad, tanto física como psicológica, ya que limitan las posibilidades del paciente de llevar a cabo las actividades de la vida diaria. Son muchas las alteraciones oculares que se pueden prevenir, la detección y tratamiento precoces pueden llegar a conservar la visión y evitar la ceguera. El personal de enfermería tiene la responsabilidad de detectar los síntomas, apoyar al paciente, los cuidados de enfermería a este tipo de pacientes se basa principalmente en ayudar a aprender nuevas habilidades de adaptación. ALTERACIONES DE LA REFRACCIÓN La refracción se refiere a la desviación de los rayos luminosos al penetrar en el ojo. Se denomina emétrope a la persona con visión normal y amétrope a la persona con alguna alteración de la refracción. Existe ametropía cuando los haces de luz paralelos que penetran en el ojo no son refractados para enfocarse en la retina. Las alteraciones más frecuentes son: Miopía, Hipermetropía, Astigmatismo y Presbicia. •

La Miopía: se da cuando convergen los rayos luminosos delante de la retina, se ven con claridad los objetos cercanos y borrosos los lejanos, tiene tendencia hereditaria y se corrigen muy bien con una lente cóncava.

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La Hipermetropía: es el aumento de la visión de lejos, se debe a la convergencia de los rayos luminosos por detrás de la retina. La visión próxima es borrosa y la lejana normal. Puede ir asociado al glaucoma primario de ángulo cerrado. Sólo se deben poner lentes correctoras convexas cuando los ojos no se acomodan a la visión próxima.

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El Astigmatismo: Se da cuando los rayos luminosos paralelos no se concentran en un punto a causa de las irregularidades de la superficie de la córnea, esto hace que los rayos se refracten en dos puntos diferentes y pueden producir astigmatismo miope y astigmatismo hipermetrópico. Produce visión borrosa y molestias oculares.

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La Presbicia: Es la pérdida de elasticidad del cristalino relacionada con los procesos de envejecimiento. Las alteraciones del cristalino hacen que los rayos luminosos se enfoquen por detrás de la retina, provocando hipermetropía. Se suele presentar a partir de los 40-50 años y plantea problemas con la visión cercana, se corrige con lentes.

El uso de las lentes sigue siendo el método más empleado para corregir los trastornos de refracción, existe un método más novedosos para tratar las miopías llamado queratectomía por fotorrefracción, consistente en el empleo de láser para remodelar la superficie corneal; un estudio prospectivo reciente ha constatado la eficacia de este método. GLAUCOMA Se trata de una alteración caracterizada por el aumento de la presión intraocular (PIO), que si no se alivia, puede provocar lesiones estructurales intraoculares; es la tercera causa de ceguera y representa un 15% del total de las cegueras a nivel mundial. El glaucoma presenta tres signos principales: la excavación y atrofia del nervio óptico, el aumento de la PIO, y la pérdida del campo visual. Se divide en primario (que es el más frecuente) y secundario. Dentro del primario existen tres tipos: de ángulo abierto, de ángulo cerrado y congénito: ➥ Glaucoma primario de ángulo abierto: Representa el 60% del total de los glaucomas, se le denomina también simple, primario del adulto o glaucoma crónico abierto (GPAA). Debido a la ausencia de síntomas perceptibles por parte del paciente, cuando éste acude a consulta, puede presentar una pérdida de visión grave e irreversible. Los estudios de investigación demuestran una clara tendencia hereditaria, aunque su origen es desconocido. Suele afectar a ambos ojos, aunque uno experimente mayor pérdida de visión que el otro. Este tipo de glaucoma se produce si el humor acuoso no se drena de manera suficiente a la cámara anterior del ojo; según sea el grado de obstrucción del drenaje del humor acuoso, se produce un aumento de la presión intraocular (PIO), al menos durante una parte del día. La PIO puede llegar a elevarse hasta los 30 mm/Hg o más. Esta elevación provoca la excavación de la papila, que es el punto más vulnerable de las estructuras intraoculares. La presión ejercida sobre el nervio óptico destruye las fibras nerviosas de la retina, produciendo una pérdida indolora de la visión. Lo único que suelen notar algunos pacientes son las alteraciones de la visión periférica, algunos se quejan de golpearse con las esquinas y los bordes de las cosas. Los tres signos que sirven para hacer el diagnóstico del GPAA son: la elevación de la PIO, la pérdida de visión periférica y la excavación de la papila. El tratamiento va dirigido a mantener la PIO en los niveles más bajos posibles, para evitar nuevas lesiones. El tratamiento médico más utilizado es el empleo de mióticos tópicos, con acción parasimpaticomimética que contrae la pupila, la absorción sistémica de los mismos puede producir dolor cíclico abdominal, aumento de la salivación y diarrea. También se emplean bloqueantes solos o combinados con los mióticos. Cuando el tratamiento médico no es bien tolerado o no se controla la PIO con él, se recurre a la cirugía o a la laserterapia. La trabeculectomía es la técnica quirúrgica

más empleada, consiste en extirpar un pequeño fragmento de esclerótica que contiene la red trabecular y se hace una iridectomía, con lo cual se crea una pequeña ampolla o saco, para que el humor acuoso drene por debajo de los tejidos subconjuntivales evitando la red trabecular obstruida. El tratamiento para la PIO más moderno es la trabeculoplastia con láser, se realiza de manera ambulatoria y solo se emplean 30 minutos, esta intervención permite que los pacientes no necesiten medicación, pero hay que realizarle revisiones periódicas. ➥ Glaucoma de ángulo cerrado: Llamado también glaucoma superficial de ángulo estrecho, congestivo, o glaucoma primario de ángulo cerrado (GPAC), es más frecuente en mujeres que en varones, no suele aparecer antes de los 45 años, con mayor incidencia entre la población hipermétrope. En este tipo de glaucoma el iris está próximo al conducto de drenaje y hace excrecencia hacia delante contra la córnea, creando una obstrucción mecánica de la red trabecular, el humor acuoso que fluye a través de la pupila, empuja el iris hacia delante dando lugar a una obstrucción pupilar parcial o total. La evolución del GPAC, es gradual, los síntomas aparecen de manera intermitente, durante cortos periodos de tiempo, a menudo durante la noche cuando se dilatan las pupilas. Los síntomas suelen ser: visión borrosa, aparición de halos alrededor de las luces y dolor ocular y cefalea frontal, fotofobia y lagrimeo. Las cefaleas pueden ir acompañadas de vómitos. La visión puede llegar a estar tan disminuida que el paciente sólo puede ver los movimientos de la mano. A la exploración se encuentran lo siguiente: Ojo duro con los ojos cerrados, la pupila tiene forma oval, está semidilatada y fija; la conjuntiva está enrojecida; la córnea presenta un aspecto nebuloso con inyección ciliar y quemosis (edema en la conjuntiva). El tratamiento es quirúrgico, antes de la operación se instaura un tratamiento médico para tratar la fase aguda con pilocarpina al 2-4% en intervalos de 5-15 minutos cuatro o cinco veces para obtener una miosis y separar el iris de la córnea para que el humor acuoso pueda drenarse. La intervención consiste en una iridectomía periférica o una iridectomía láser. Con ambas técnicas se trata de producir un orificio en la periferia del iris para enviar el humor acuoso a la cámara anterior. ➥ Glaucoma secundario: Este tipo de glaucoma aparece cuando los trastornos del otro ojo provocan cambios estructurales que dan lugar a una interrupción del drenaje del humor acuoso, algunas de las causas son: hemorragias en la cámara anterior, la formación de cataratas, el uso prolongado de esteroides tópicos, los tumores del tracto uveal, uveitis, la cirugía intraocular, y los exoftalmos tiroideos.

Valoración de enfermería en el paciente con glaucoma En un paciente con glaucoma el personal de enfermería debe valorar lo siguiente: 1. La medicación que esta tomando el paciente, tanto tópica como sistémica. Y el motivo por el que lo toman y evaluar las posibles interacciones de los mismos. 2. Fecha de la última revisión oftálmica sí la hubiera y determinación de la PIO 3. Historial de antecedentes de problemas oftálmicos. 4. Descripción de los problemas oculares actuales, enumeración de los síntomas, fecha aproximada de aparición, frecuencia, etc. 5. Antecedentes familiares de glaucoma u otros problemas oculares. 6. Estimación del nivel de autocuidado del paciente y de dependencia de otros, estimación de la dependencia futura, incidencia que tiene el problema ocular sobre su vida diaria. 7. Recursos de los que depende para su asistencia futura (familia, personas allegadas), problemas para su desplazamiento a las consultas posteriores. 8. Estado emocional y respuesta ante su dolencia (sensación de aislamiento). 9. Entorno social. 10. Valoración de su estado físico general y exploración especial de los ojos. 11. Determinación de la agudeza visual, con lentes correctoras sí las tiene y sin ellas. CATARATA Es el trastorno progresivo del cristalino caracterizado por la pérdida de trasparencia. Se detecta una opacidad gris blanquecina en el cristalino por detrás de la pupila, en la corteza o en la región subcapsular posterior. Es una de las seis principales causas de ceguera en el mundo. No puede prevenirse, pero sí se puede corregir en la mayoría de los casos. Las más habituales son las cataratas seniles, que aparecen en la edad adulta, su origen parece estar en la interrupción de los procesos metabólicos del cristalino, esta opacidad se inicia a partir de los 35 años y va aumentando lentamente, de este modo a los 70 años aproximadamente el 90% de la población presente algún tipo de afección. En la catarata senil, el cristalino aparece turbio, luego con un aspecto más amarillento y acaba por volverse oscuro o negro. La catarata traumática aparece como consecuencia de un traumatismo en el ojo, su desarrollo es muy rápido y suele afectar sólo al ojo traumatizado.

Los síntomas son: la pérdida paulatina de la visión en un ojo o en los dos, que suele ser indolora, a veces puede haber dolor cuando el cristalino aumenta de tamaño y obstruye el flujo del humor acuoso aumentando de esa manera la PIO. A la observación se aprecia a simple vista una nube blanca sobre el cristalino. Cuando el deterioro visual es grande se procede a la extirpación de la catarata, hasta la fecha no existe tratamiento médico. La exploración detallada se realiza con un microscopio de lámpara de hendidura. La intervención quirúrgica consiste en la extracción del contenido del cristalino afectado, el núcleo, la corteza y la cápsula anterior, se suele realizar la implantación de una lente intraocular para corregir la afaquia (ausencia del cristalino), habitualmente se hace con anestesia local. La extracción extracapsular es el procedimiento de elección para sacar el contenido del cristalino Valoración de enfermería en el paciente con catarata Debido a que la mayor parte de la cirugía de catarata se hace actualmente de forma ambulatoria, la preparación también lo es: 1. Valoración oftalmológica de los ojos, en especial del afectado. 2. Se registran los hallazgos encontrados, así como todo lo aportado por el paciente. 3. Exploración física del paciente. Medir la PIO. Estado general. Antecedentes de otras patologías, sobretodo de enfermedades cardiovasculares, sí está recibiendo medicación y para que. Afecciones recientes. 4. Sí toma medicación pedirle los nombres. Controlar sí algún medicamento es anticoagulante. 5. Determinar la agudeza visual. 6. Valorar: sí el paciente está informado de su afección y sí comprende lo que se le va a hacer. El estado de ánimo, como se enfrenta a su problema. El nivel de autocuidado.

Cuidados preoperatorios de enfermería en el paciente con catarata Unos días antes de la intervención hacer una limpieza todo alrededor del ojo con una solución antiséptica, cuidando que no penetre dentro, enseñar al paciente y familiar a hacerlo. Se informa al paciente que cuando haya permanecido la solución antiséptica 1 o 2 minutos, deberá limpiarla con gasas estériles humedecidas en agua.

Durante los 2 ó 3 días antes de la intervención y en la mañana de la misma, se debe administrar gotas o pomadas oftálmicas. Se recortarán las pestañas el día de la intervención. El paciente debe permanecer en ayunas al menos las 6 horas anteriores a la intervención. Es recomendable la prescripción facultativa de sedantes para la noche anterior. Se informará al paciente del tipo de anestesia que se va a utilizar, intentando tranquilizarle y aclarar todas las dudas que pudiera tener. Cuidados postoperatorios de enfermería en el paciente con catarata Al recibir al paciente en la unidad se valorará su estado general, atendiendo al nivel de conciencia, estado general, vigilar las constantes. Sentar al paciente cómodamente, proceder al lavado de manos, informar al paciente de lo que se le va a hacer, a continuación retirar el parche ocular y medir la agudeza ocular manteniendo la mano a unos 30-40 cm de sus ojos. Valorar el aspecto externo del ojo. Vigilar cualquier tipo de secreción, su aspecto y color, se limpia con unas gasas estériles humedecidas en suero salino, estirando el párpado cerrado hacia la sien, con movimientos suaves y cortos. Se debe buscar signos de edema parpebral, de conjuntiva y esclerótica, comprobando la posición del globo ocular. Observar la existencia de congestión o palidez del ojo y la zona adyacente, es normal un poco de edema y de enrojecimiento de la conjuntiva y los párpados por la intervención. La córnea se explora proyectando un haz de luz sobre ella, su aspecto deberá ser transparente, redondo y liso, el iris deberá tener un aspecto transparente. Se prestará atención a la reacción pupilar a la luz, si se contrae normalmente, su forma se debe conservar redondeada Ayudar al paciente a planificar su autocuidado y las tareas diarias, para el periodo en que vaya a permanecer con el/los ojos tapados, la percepción de la distancia y de la profundidad está distorsionada. Educar al paciente en las curas diarias de la intervención, avisándole que ante cualquier anomalía, debe acudir a su médico DEGENERACIÓN DE LA RETINA Existen dos tipos de degeneraciones retinianas: La periférica y la macular.

1. La degeneración periférica, pueden dar lugar a un desprendimiento por la formación de un orificio en la retina ya debilitada, la mayoría son de origen hereditario. La retinitis pigmentaria se produce por una degeneración de las células nerviosas de la retina de ambos ojos. Los bastones se empiezan a destruir poco a poco, para acabar afectando a toda la retina, apareciendo la denominada visión en túnel, el primer síntoma en aparecer es la nictalopía, lego se altera la visión de los colores, y luego aparece la visión en túnel, sí sigue su evolución natural, acaba apareciendo la ceguera. El diagnóstico se efectúa con un electrorretinigrama, no existe tratamiento ni curación conocidos. 2. La degeneración macular, es la causa más frecuente de ceguera en los países desarrollados. Su aparición se caracteriza por una alteración de la visión central, que no afecta a la visión periférica. Se desconocen las causas que lo provocan. Existen dos tipos: la seca y la exudativa. La seca es la más frecuente, en ella el epitelio pigmentario está lesionado, las células fotorreceptoras han desaparecido, lo que provoca una pérdida de la capacidad fotorreceptora. En la exudativa una parte del epitelio pigmentario se desprende de la retina, provocando que los vasos desprendidos rezumen. Los síntomas son: visión central borrosa de aparición brusca, distorsión visual, descrita por el paciente como una curvatura de las líneas rectas No existe tratamiento médico ni quirúrgico Cuidados de enfermería en el paciente con degeneración de retina Se debe valorar lo siguiente: -

Dificultad en distinguir los colores.

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Alteraciones de la visión nocturna.

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Pérdida paulatina de la visión central.

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Visión central borrosa.

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Aparición de puntos ciegos de visión (escotoma).

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Aparición de curvaturas en las líneas rectas.

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Afectación de uno o de los dos ojos.

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Alteraciones de la visión periférica.

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Historial familiar de este tipo de alteraciones.

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Otros problemas oculares simultáneos.

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Antecedentes de diabetes.

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Determinación de la agudeza visual.

Enseñar al paciente a modificar sus hábitos de vida diarios para compensar la disminución de la capacidad visual, ayudar a planificar los autocuidados y las actividades de la vida diaria. Tranquilizar y apoyar al paciente y su familia. Recomendarle la ayuda de otros profesionales sí es necesario. Recomendar el uso de bastones para aumentar la independencia y movilidad física del paciente. RETINOPATÍA DIABÉTICA Es un trastorno caracterizado por la alteración patológica de los vasos de la retina, que se produce en los pacientes con diabetes. Hay dos factores de riesgo en estos pacientes que son el tipo de diabetes y la duración de la enfermedad, los pacientes con diabetes tipo l que llevan más de 15 años de evolución, tienen más posibilidades de desarrollarla que los que padecen el tipo II. Se han establecido tres fases en la evolución de la enfermedad: La primera es la retinopatía de fondo o no preproliferativa, la segunda es la proliferativa y la tercera es la retinopatía proliferativa. La retinopatía de fondo se caracteriza por la formación de microaneurismas en las paredes de los capilares de la retina, que rezuman sangre en la mácula, lo que puede provocar la aparición de un edema, que cuando se produce en la mácula da lugar a una pérdida de la agudeza visual y de la diferenciación de los colores. La retinopatía preproliferativa se caracteriza por la aparición de manchas algodonosas, venas ingurgitadas y dilatadas La retinopatía proliferativa aparece cuando empiezan a crecer vasos nuevos en la retina y en la papila como resultado del intento de aumentar el aporte de sangre a la zona. Se cree que los cambios que se producen en la retinopatía diabética son debidos a la suma de las alteraciones metabólicas, bioquímicas y hematológicas. Las bioquímicas y metabólicas se deben a que el exceso de glucosa se transforma en sorbitol, que se acumula en las células murales situadas a lo largo de los vasos de la retina, provocando la muerte de las mismas. Los cambios hematológicos son debidos al engrosamiento de las paredes capilares de la retina y a la formación de microaneurismas. Los síntomas son escasos, algunos pacientes pueden presentar una disminución de la visión central y de color debido al edema macular. El tratamiento suele ser sintomático. DESPRENDIMIENTO DE RETINA

El desprendimiento de retina es causa de urgencia quirúrgica. Su frecuencia aumenta después de los 50 años, es una de las causas más importantes de ceguera. Pueden ser primarios o secundarios. Los primarios aparecen a causa de una rotura de la capa neural, que permite que el humor vitro se acumula en las capas neural y pigmentada, normalmente a causa de traumatismos recientes, miopía grave y avanzada y degeneración retiniana. El secundario se produce porque la capa pigmentada se separa por tracción de la neural a causa de tumores, hemorragias intraoculares, hipertensión grave, retinopatía diabética, toxemia del embarazo. Los síntomas son destellos, relatados por los pacientes como fogonazos o luces relampagueantes, más frecuentes a entrar en un sitio a oscuras. El efecto cortina es descrito como una sombra que se extiende por parte del campo visual, pérdida del campo visual. El tratamiento es quirúrgico y reposo en cama. CONJUNTIVITIS Es la inflamación de la conjuntiva; sus causas son virus, bacterias, hongos, parásitos, toxinas, sustancias químicas, alergias y cuerpos extraños. Su comienzo es brusco, los síntomas son: una congestión de la conjuntiva, secreción pastosa de los ojos con formación de costras en los párpados que producen dificultad para abrir los ojos al despertar, molestias oculares. Se debe considerar siempre como muy contagiosa y para explorar los ojos del paciente se usaran todas las medidas de esterilidad. Se toma una muestra del exudado para cultivo, y se lava el ojo cuidadosamente, a continuación se administra el tratamiento pautado por el médico, que normalmente consiste en una pomada o colirio antibiótico con antiinflamatorios y/ o corticoides. PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES DE OFTALMOLOGÍA

➘ PARCHES Después de un procedimiento oftalmológico se suelen poner parches en los ojos, para protegerlos y absorber la humedad de las exudaciones. Los parches sencillos son utilizados para cubrir el ojo cerrado y protegerlo de la sequedad ambiental. Este parche se coloca sobre el ojo fijándolo con esparadrapo en diagonal desde la parte superior de la frente a la mejilla presionando ligeramente el globo ocular. A veces se requiere ejercer más presión sobre el ojo para reducir la PIO.

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS OFTALMOLÓGICOS Es recomendable leerse las especificaciones del envase para confirmar el sitio y la colocación correcta del medicamento. Lavado de manos previo a la intervención. La punta del envase no debe tocar nunca el ojo o el párpado. Para evitar que el medicamento se absorba sistemáticamente, después de administrar la última gota, se debe cerrar la punta del envase, sí se tiene que administrar más de un medicamento, es conveniente esperar 1 minuto entre uno y otro, ya que el ojo no es capaz de absorber más de una gota a la vez

➘ GOTAS OCULARES. COLIRIOS Comprobar que vamos a usar el colirio correcto. Aunque el ojo no es estéril, es obligado proceder al lavado de manos antes del procedimiento. Se informa al paciente de lo que se le va hacer. Se quita el apósito del ojo al paciente. Se limpian los párpados exteriormente y por el canto interior y las pestañas, con una torunda húmeda. A continuación se le inclina la cabeza al paciente hacia atrás y un poco ladeada, de tal manera que la solución se corra al lado contrario del lacrimal y se evite la contaminación. Para evitar el parpadeo espontáneo, se le indica la paciente que mire lo más hacia arriba posible. Es importante enseñar al paciente y a la familia como administrar las gotas, para que lo puedan seguir haciendo en casa.

➘ POMADAS Se informa al paciente de lo que se le va a hacer. Se procede al lavado de manos. Se desecha un poco de la primera pomada que sale del tubo para evitar contaminaciones. Para aplicar mejor la pomada, se tira ligeramente del párpado inferior hacia abajo y se deposita una pequeña cantidad de la misma en la conjuntiva parpebral, teniendo cuidado de no tocar el ojo con el tubo de pomada.

➘ LAVADO DE OJOS Esta técnica es conveniente utilizarla para combatir ciertas inflamaciones de la conjuntiva. La solución a utilizar depende de la alteración ocular de que se trate. Es conveniente entibiarlo antes de utilizarlo. Cada paciente debe tener su propio aparato de irrigación. Informar al paciente. Lavado de manos. El paciente se debe tumbar o sentar con la cabeza echada hacia atrás y ladeada hacia el lado del ojo afectado. Se limpian con cuidado los párpados de costras y secreciones, se abren los ojos con el pulgar y el índice y se procede a la irrigación con la otra mano, el irrigador no debe tocar el ojo, los párpados ni las pestañas. Se irrigará suavemente y poco a poco, al acabar se seca la zona con gasas.

➘ APLICACION DE COMPRESAS CALIENTES Las compresas calientes se suelen usar para mejorar la circulación y la absorción de los medicamentos, a la vez que disminuye la tensión ocular. Se informa al paciente. Se lavan y se enguantan las manos. Se coloca al paciente tumbado en un extremo de la cama. Se humedecen las compresas en la solución prescrita a una temperatura de entre 40 y 46º C. Se mantiene la compresa durante 30-60 segundos, y un total de 10-15 minutos, repitiendo todo el proceso cada 2 –3 horas.

➘ APLICACION DE COMPRESAS FRIAS El frío produce vasoconstricción, lo que disminuye la secreción y calma el dolor sobretodo en las fases iniciales de un proceso inflamatorio de la conjuntiva. La preparación del paciente es igual que en el caso de la aplicación de compresas calientes. Hay que tener en cuenta que no se deben aplicar nunca compresas frías en los casos de iritis o queratitis, ya que en estos casos es frío puede impedir la nutrición de la córnea por la vasoconstricción. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON PROBLEMAS OCULARES Las personas que tienen problemas de la vista sufren una importante pérdida de seguridad en sí mismos, se sienten aislados, tiene problemas para la comunicación, intentan adaptarse compensando la pérdida de visión desarrollando más otros sentidos como el oído y el tacto. La enfermera debe intentar fomentar la seguridad y la autoestima de estos pacientes, reducir su ansiedad y aumentar su comodidad. Para dirigir o ayudar a caminar a una persona invidente, la enfermera se colocará justo un paso por delante del mismo, para que él la coja del codo y la siga. No se debe empujar, ni andar deprisa, se procurará adecuar el ritmo del paso al del paciente. Se mantendrá siempre el codo doblado. De esta manera se puede recorrer la habitación, explicando donde están colocados todos los muebles y utensilios, ayudándole a contar los pasos que hay de distancia entre unas cosas y otras. Se le colorará siempre el timbre de llamada a su alcance. Para ayudarle a comer es importante que el paciente se coloque en una posición cómoda para ponerle la bandeja. Se le explica lo que hay en ella llevándole la mano hasta el plato, indicándole la posición de los mismos como sí fuera la posición de las agujas de un reloj, por ejemplo, la sopa a las tres, el pescado a las nueve, el pan a la una, etc. Se les enseñará a vestirse, afeitarse y realizar su aseo personal diario. Enseñar a estos pacientes a desenvolverse es aumentar su seguridad y su autonomía.

PROBLEMAS DE AUDICION. TRASTORNOS EN EL OIDO ANATOMíA Y FISIOLOGÍA Estructura y funciones del oído externo y medio Anatómicamente el oído se divide en tres regiones diferenciadas: el oído externo, que está separado del oído medio por la membrana timpánica, el oído medio que está separado del oído interno por las ventanas oval y redonda, y el oído interno que contiene los receptores sensoriales del sonido y el equilibrio. * Oído externo. Está formado por la oreja o pabellón auricular y el meato auditivo externo. El pabellón auricular dirige las ondas sonoras hacia el meato auditivo que las conduce a través del hueso temporal del cráneo hacia el timpano * Oído medio. Es una pequeña cavidad llena de aire que contiene tres huesos de pequeño tamaño (huesecillos): El martillo el yunque y el estribo. Estos huesos están unidos por articulaciones sustentados por músculos formando un puente que cruza el oído medio desde la membrana timpánica, hasta la ventana oval del oído interno. * La trompa de Eustaquio conecta el oído interno con la nasofarínge. Cuando se abre durante la deglución, la presión del aire del oido medio, se iguala con la presión atmosférica y con la presión del oído externo. Estructura y función del oído interno El oído interno está formado por un laberinto membranoso lleno de liquido e incluido en un laberinto óseo también lleno de liquido y de forma similar. El laberinto membranoso está formado por la cóclea y el aparato vestibular. Los receptores del oído interno poseen una estructura de tipo velloso cuyo movimiento genera un impulso nervioso. Estos impulsos procedentes de los receptores de la audición y el equilibrio, viajan desde el oído interno al cerebro a través de las ramas acústica y vestibular del VIII nervio craneal. * Cóclea. El laberinto óseo de la cóclea está formado por una rampa espiral semejante al interior de una concha de un caracol. * Aparato vestibular. Está formado por unas estructuras membranosas, el sáculo, el utrículo y los conductos semicirculares, rodeados por la perílinfa y el hueso temporal. Contiene estructuras especializadas que detectan los cambios en el equilibrio del cuerpo parado (mácula) y en movimiento (cresta ampular). Las dos funciones fundamentales del oído son la audición y la conservación del equilibrio. Se trata de dos funciones muy complejas, y también su estructura anatómica es realmente complicada, y hay que tener en cuenta que del correcto funcionamiento del oído depende en gran parte el habla.

Las patologías más frecuentes del sistema auditivo, son la hipoacúsia, las infecciones y los traumatismos. SORDERA La sordera producida por una lesión en el conducto auditivo o el oído medio se denomina de conducción, mientras que la originada por lesiones del oido interno o del VIII par craneal se denomina neurosensoríal. Ambos tipos de sordera pueden diferenciarse mediante el estudio comparativo de los diversos umbrales de audición a través de la conducción aérea y ósea. La sordera neurosensorial se puede clasificar a su vez en sensorial (cóclea) o neural (VIIí par craneal), distinción importante porque la segunda suele deberse a tumores potencialmente curables.

DIFERENCIACIÓN DE LA PÉRDIDA DE AUDICIÓN SENSORIAL Y NEURAL El término neurosensorial indica que no se sabe con certeza si la pérdida de audición obedece a una lesión en el oído interno (cóclea) o en el VIII par. La diferenciación entre las pérdidas de audición sensoriales (cocleares) y neurales (VIII par) es importante a nivel clínico. La pérdida de audición sensorial se debe a lesiones del órgano receptor final (traumatismo acústico, laberintítis vírica, fármacos ototóxicos, enfermedad de Meniére) que no suelen amenazar la vida, mientras que la pérdida de tipo neural suele deberse a tumores del ángulo pontocerebeloso potencialmente mortales y a un gran número de trastornos neurológicos. Las pérdidas auditivas sensoriales y neurales pueden diferenciarse mediante las pruebas de discriminación del lenguaje, la función intensidad-rendimiento para palabras equilibradas a nivel fonético, las pruebas de reclutamiento, el descenso del reflejo acústico, la adaptación patológica, las emisiones otoacústícas, los potenciales evocados y las respuestas del tronco del encéfalo. Podíamos distinguir fundamentalmente dos tipos de pérdida de audición: -

Pérdida de la conducción, que fundamentalmente se deriva de los trastornos ocasionados en el oído externo, por conglomerados de cerumen o de enfermedades del oído medio, tales como otitis media u otosclerosis.

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Pérdida sensorineural, motivada fundamentalmente por la lesión del caracol o del nervio vestibulococlear.

No obstante, también podemos encontrar pérdidas de audición de forma combinada y funcional, esta última, también conocida como psicógena.

Los trastornos y problemas en la audición generan problemas psicosociales a veces de gran importancia por la dificultad de relación y de comunicación que se produce. Con el transcurrir de los años la capacidad funcional del oído va disminuyendo progresivamente, conociéndose con el término de presbiacusia. En términos generales la degeneración progresiva de la audición no se acompaña de cambios en el oído externo, excepto que el cerumen es más consiste y compacto. En el oído medio aparece atrofia o esclerosis de la membrana timpánica. El oído interno aparece una degeneración de celular en la base del caracol. Los primeros síntomas aparecen con la disminución de la capacidad para oír en grupos, o la necesidad de subir el volumen del televisor. Aparece dificultad para captar sonidos de alta frecuencia, seguida progresivamente de pérdida de capacidad para la audición de sonidos de frecuencia media y baja. Valoración de la capacidad de audición Para hacer una valoración de la capacidad auditiva hay que comenzar con la inspección y palpación del oído externo. Para valoración del oído medio se utiliza el otoscopio y la palpación indirecta mediante otoscopio neumático. El oído interno no se puede inspeccionar, aunque sí que podemos valorar su función. La agudeza auditiva se mide fundamentalmente con las pruebas de Weber y Rinne. La prueba de Weber se utiliza para la conducción ósea para probar la lateralización del sonido. El medio utilizado en ambos casos es un diapasón. En la prueba de Weber el diapasón se pone en movimiento golpeando la rodilla del paciente, y luego se coloca en la frente o los dientes y se le pregunta si oye el sonido en el medio de la cabeza, el oído derecho o el izquierdo. En la prueba de Rinne se coloca el diapasón detrás del pabellón de la oreja, y posteriormente se aleja unos 3 cm, pudiendo observar así los trastornos en la conducción. Procedimientos diagnósticos auditivos y vestibulares El audímetro es el instrumento diagnóstico más importante. Podemos distinguir dos tipos de pruebas: -

Audiometría de tono puro.

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Audiometría del habla.

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Pruebas de frecuencia, refiriéndose al número de ondas sonoras que emanan de una fuente por segundo.

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Timpanograma o audiometría de impedancia, mide el reflejo del músculo del oído medio a la estimulación auditiva.

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Electrococleografía es el registro de potenciales electrofisiológicos de la cóclea y el nervio craneal VIII, cuando responde a estímulos acústicos.

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Electronistagmografía, es la medición y registro gráfico de los cambios de los potenciales producidos por movimientos oculares durante nistagmos espontáneos, posicionales o evocados mediante calor.

MEDICIÓN CLÍNICA DE LA AUDICIÓN La valoración audiológica mínima debe incluir la determinación de los umbrales de conducción aérea y ósea, el umbral de recepción y la discriminación del lenguaje, una timpanometría y pruebas de reflejos acústicos, que incluyan la prueba de deterioro de los reflejos. La información obtenida por medio de estas técnicas permite determinar sí hace falta una mayor diferenciación entre la sordera neural y la sensorial. La audición por conducción aérea se valora presentando un estímulo acústico mediante auriculares o altavoces. Una sordera o elevación del umbral de audición detectada por esta prueba se puede deber a defectos en cualquier parte del aparato auditivo: pabellón auricular, conducto auditivo, oído medio o interno, VIII par craneal o vías auditivas centrales. La audición por conducción ósea se valora colocando una fuente sonora (el vibrador de un audiómetro o un diapasón) en contacto con la cabeza. El sonido produce una vibración a través del cráneo, que alcanza las paredes óseas de la cóclea y estimula directamente el oído interno. La audición por conducción ósea no atraviesa los oídos externo y medio y permite valorar la integridad del oído interno, del octavo nervio craneal y de las vías auditivas centrales. Si aumenta el umbral de conducción del aire y el umbral de conducción ósea es normal, la sordera es de conducción, mientras que si ambos umbrales aumentan por igual es de tipo neurosensorial. Existen algunas formas de sordera mixtas con componente neurosensorial y de conducción, en las que aumentan ambos umbrales, aunque el de la conducción aérea es más significativo La prueba de Weber para la audición y la prueba de Rinne se emplean para distinguir las sorderas de conducción de las neurosensoriales. En estas pruebas se utilizan diapasones con 256, 512, 1.024 y 2.048 Hz de frecuencia. En la prueba de Weber se coloca el tallo del diapasón sobre la línea media de la cabeza y se pide al paciente que indique en qué oído escucha el tono más alto.

Cuando el paciente tiene una sordera de conducción unilateral, escucha el tono más alto en el oído afectado por dicha sordera, por razones que todavía no se comprenden del todo. Por el contrario, si el paciente padece una sordera neurosensoríal unilateral, escuchará el tono más alto en el oído sano, ya que el diapasón estimula ambos oídos internos por igual y el paciente percibe el estímulo con el receptor y los nervios más sensibles y sanos. La prueba de Rinne compara la audición por conducción aérea y por conducción ósea. Se coloca el tallo del diapasón en contacto con la apófisis mastoides (para la conducción ósea); después se colocan las ramas del diapasón cerca del pabellón auricular (para la conducción áerea) y se pide al paciente que indique qué estímulo escucha más alto. Normalmente, se escucha más el estimulo por vía aérea (CA) que ósea (CO), de manera que la CA > CO. Cuando se produce una sordera de conducción, esta relación se invierte y se percibe con más intensidad el estímulo óseo que el aéreo (CO > CA). Cuando la sordera es neurosensorial, se reducen ambas sensaciones, pero la relación entre las mismas sigue siendo normal (CA> CO). La audiometría permite cuantificar la sordera. Un audiómetro genera estímulos auditivos de frecuencias específicas (tonos puros) con unas intensidades específicas, lo que permite determinar el umbral auditivo del paciente para cada frecuencia. Se valora la audición en cada oído para 125 o 250 a 8.000 Hz para la conducción aérea (con auriculares) y la ósea (con un vibrador colocado en la apófisis mastoides o la frente). La pérdida auditiva se mide en decibelios (dB).. Los resultados de la prueba se representan en una gráfica denominada audiograma. La audiometría verbal valora el umbral de inteligibilidad (UI) y la discriminación del lenguaje. El UI se debe aproximar a los niveles de audición promedio para las frecuencias de habla de 500, 1.000 y 2.000 Hz. La capacidad de discriminación, que permite distinguir los distintos fonemas del lenguaje, se determina presentando al paciente 50 palabras monosilábicas fonéticamente equilibradas que contengan los fonemas en la misma frecuencia relativa que en el castellano hablado, a una intensidad de 25 a 40 dB por encima del UI. La timpanometría mide la impedancia del oído medio ante la energía acústica. Mientras el paciente está tranquilo, se coloca en el conducto auditivo una sonda que contiene una fuente de sonido y un micrófono para determinar cuánta energía acústica se absorbe (atraviesa) o se refleja en el oído medio. Las pruebas de reflejos acústicos pueden detectar alteraciones en la distensibilidad producidas por la contracción refleja del músculo del estribo; el reflejo acústico se inicia presentando un tono de intensidades variables al oído que se está evaluando o al contralateral. La presencia de este reflejo o la ausencia son fundamentales para el diagnóstico topográfico de la función del oído medio y de la parálisis del nervio facial. Esta prueba permite confirmar respuestas de umbral voluntarias e indicar que el paciente está fingiendo.

El paciente que no puede o no desea responder de forma voluntaria a los estimulos acústicos puede ser valorado por medio de las siguientes técnicas: respuesta microfónica coclear y potenciales de acción del VIII par craneal con electrococleografía; respuestas evocadas del tronco del encéfalo y de la corteza auditiva (respuesta auditiva del tronco del encéfalo) frente a los estímulos acústicos y a las emisiones otoacústicas espontáneas o evocadas; sonidos producidos por las células pilosas externas de la cóclea en respuesta la estimulación sonora del oído (y. más adelante). Estas técnicas son útiles para evaluar a lactantes y niños en los que se sospecha sordera grave (y. también Valoración de la audición en niños en el, a pacientes que se sospecha o exageran la pérdida auditiva (hipoacusia psicógena) y a los que presentan sordera neurosensorial de causa desconocida; otra utilidad es la valoración del sistema auditivo neurológico.

En general podíamos distinguir los siguientes problemas o trastornos más significativos con relación a la audición y el oído: a) Trastornos en el oído externo: 1.Otalgia. Se caracteriza por el dolor. Es un síntoma producido por diversas causas. No significa enfermedad en el oído. 2. Cuerpos extraños. 3. Otitis externa. Se produce fundamentalmente por infecciones bacterianas o micóticas 4.Acumulación compacta de cerumen. Son frecuentes en los ancianos. Hay que tener especial cuidado al extraerlos, se pueden eliminar por irrigación, aspiración o instrumentación. 5.Otitis externa maligna. La forma más característica es la osteomielitis del hueso temporal. 6.Protuberancias en el oído externo. Aparecen fundamentalmente en la parte inferior de la parte posterior del canal auditivo y se conocen como exostosis. b) Trastornos del oído medio: 1. Perforación de la membrana timpánica. Se produce fundamentalmente por traumatismos o infecciones. Suelen curar espontáneamente. 2. Otitis media aguda. Es la inflamación aguda del oído medio motivada fundamentalmente por la entrada de bacterias patógenas. 3. Otitis media serosa. Es el derrame del oído medio, normalmente sin indicios de infección añadida.

4. Otitis media crónica. Es de carácter progresivo e irreversible, se asocia a la repetición de otitis aguda. 5. Otosclerosis. Es la formación de nuevos huesos esponjosos anormales. Es más común en la mujer. Frecuentemente hereditaria y se caracteriza por pérdida de audición conductiva o combinada. Las soluciones quirúrgicas parciales es el tratamiento más habitual. 6. Protuberancias en el oído medio Suelen ser raras Suele ser tratamiento quirúrgico. c) Trastornos en el oído interno: 1.Cinetosis Es un trastorno del equilibrio provocado por el movimiento constante. Se manifiesta por palidez, náuseas y vómitos. 2.Enfermedad de Meniére. Se caracteriza por vértigo episódico que causa incapacidad, pérdida sensorineural y tinnnitus (percepción de rugidos). 3.Laberintitis. Es la inflamación del oído interno y suele ser de origen bacteriano o viral. 4.Ototoxicidad. Producida por la acción tóxica de diversos medicamentos sobre el oído interno, los síntomas más característicos son la pérdida de audición y del equilibrio 5.Neuroma acústico. Es un tumor benigno de crecimiento lento. ACUFENOS: Percepción de un sonido en ausencia de estímulos acústicos. Los acufenos son una experiencia subjetiva del paciente, que debe diferenciarse de los sonidos y ruidos que son escuchados por el médico y frecuentemente también por el paciente. Los acúfenos pueden tener características parecidas a un zumbido, tañido, rugido, silbido o susurro, o bien corresponder a sonidos más complicados y que cambien con el tiempo. Pueden ser continuos, intermitentes o pulsátiles (sincrónicos con el latido cardiaco). Suelen asociarse con pérdidas auditivas. Se desconoce cuál es el mecanismo que determina los acúfenos. Pueden aparecer como síntoma en casi todos los trastornos auditivos, incluida la obstrucción del conducto auditivo por cerumen o cuerpo extraño. - En las infecciones (miringitis, otitis media o externa, laberintitis, petrositis, sífilis o meningitis); - En la obstrucción de la trompa de Eustaquio; en la otosclerosis; en las neoplasias del oído medio (tumores de los cuerpos yugulares o timpánicos); - En la enfermedad de Meniére; en la aracnoidítis; - En los tumores del ángulo pontocerebeloso;

-En la ototoxícidad (por salicilatos, quinina y sus análogos sintéticos, aminoglucósidos, ciertos diuréticos, monóxido de carbono, metales pesados y alcohol); -En las enfermedades cardiovasculares (hipertensión, aterosclerosis y aneurismas); - En la anemia; - En el hípotíroidísmo; - En la sordera neurosensorial hereditaria o inducida por ruido; - En los traumatismos acústicos (lesión por estallido), y en los traumatismos craneales. Tratamiento La capacidad para soportar los acufenos es distinta en cada paciente. El tratamiento debe ir orientado a corregir la causa de base, ya que su mejora reduce el acúfeno. La corrección de la pérdida auditiva asociada suele mejorar el acufeno y un audífono suele eliminarlo. Aunque no existe un tratamiento médico ni quirúrgico específico para este síntoma, muchos pacientes consiguen alivio con música de fondo para enmascararlo y pueden dormir con una radio en funcionamiento. Algunos pacientes mejoran con un enmascarador de acufenos, un dispositivo que se lleva como un audífono y que emite sonidos más agradables que los acufenos. La estimulación eléctrica del oído interno, por ejemplo el implante coclear, puede reducir el acufeno en ocasiones, pero sólo es apropiada en caso de sordera profunda. VERTIGO: Sensación anómala de movimiento rotatorio asociada con la dificultad para mantener el equilibrio, para la marcha y para relacionarse con el medio. La sensación puede ser subjetiva (el paciente siente que se mueve con relación a su entorno) u objetiva (el paciente siente que el entorno se mueve a su alrededor). El vértigo se produce por alteraciones en el oído interno, el VIII par craneal o los núcleos vestibulares y las vías en el tronco del encéfalo y el cerebelo.

PRÓTESIS AUDITIVAS La amplificación del sonido con prótesis auditivas ayuda a casi todos los pacientes con sorderas de conducción o neurosensoriales de leves a profundas, incluidas las sorderas neurosensoriales de alta frecuencia y las unilaterales. Todos estos dispositivos disponen de un micrófono, un amplificador, un altavoz, un auricular y un control de volumen. En muchos modelos se puede apagar el micrófono y emplear un cable magnético cuando se habla por teléfono para mejorar la claridad del sonido. Los mejores modelos

se adaptan al tipo de sordera concreto, amplificando de forma selectiva las frecuencias que peor se escuchan. Cuando se valora la necesidad de prótesis auditivas en un paciente, se suele consultar con un profesional, generalmente un audiólogo. Los audífonos para la conducción aérea, que se acoplan habitualmente en el conducto auditivo con un tubo sellado o abierto, suelen obtener mejores resultados que los de conducción ósea y se utilizan por lo general, salvo contraindicación. El tipo corporal, apropiado para las sorderas profundas, es el más potente. Se lleva en el bolsillo de la camisa o en un arnés en el cuerpo y se conecta mediante un cable con el receptor auricular, que se acopla en el conducto auditivo mediante un aparato de plástico (molde auricular). En las sorderas moderadas o graves se debe emplear un audífono postauricular (nivel del oído), que se coloca detrás del pabellón auricular y se acopla con el molde auricular a través de un tubo flexible. Un audífono intraauricular se coloca entero en el interior del molde auricular y se ajusta dentro de la concha y del conducto auditivo, siendo adecuado para las sorderas leves o moderadas. Los audífonos de conducto auditivo se introducen en su totalidad dentro del conducto auditivo y son estéticamente aceptables para muchas personas que podrían rechazar otros tipos de aparatos, aunque su manipulación es difícil sobre todo para los ancianos. El audífono CROS (desvío contralateral de señales, del inglés Contralateral Routing of Signals) lo utilizan pacientes con pérdida auditiva unilateral grave; se coloca un audífono en el oído no funcionante y se desvía el sonido hacia el funcionante por medio de un cable o un transmisor de radio en miniatura. Este dispositivo permite al paciente escuchar sonidos desde el lado no funcionante y desarrollar una capacidad limitada para localizar los sonidos. Si el oído funcionante también presenta cierto grado de pérdida auditiva, se puede amplificar el sonido de ambos lados con el audífono BICROS Se puede utilizar un audífono de conducción ósea cuando no es posible emplear un molde auricular ni un tubo, como sucede en la atresia del conducto auditivo o en la otorrea persistente. Se coloca un vibrador en contacto con la cabeza, sujeto con una venda, generalmente sobre la mastoides, y se conduce el sonido a través del hueso craneal hasta la cóclea. Los audífonos para la conducción ósea necesitan una potencia mayor, producen más distorsiones del sonido y son menos cómodos de usar que los de conducción aérea. Algunos se pueden implantar en la apófisis mastoides, lo que evita las molestias y la aparatosidad del vendaje en la cabeza. IMPLANTES COCLEARES Las personas con sordera profunda que no consiguen escuchar con audífonos las palabras (lectura de labios) o los sonidos ambientales (timbres de puerta, teléfono, alarma) se pueden beneficiar de los implantes cocleares.

Este dispositivo electrónico consta de un procesador alimentado con pilas que convierte el sonido en modulación de una corriente eléctrica, un sistema de inducción en espiral interno y externo que transmite los impulsos eléctricos a través de la piel y una hilera de electrodos conectados con la espiral interna de inducción, que estimulan las fibras conservadas de la porción auditiva del VIII par craneal. Durante la cirugía mastoidea se insertan los electrodos en la rampa timpánica del giro basal del oído interno. La espiral interna de inducción se implanta en el hueso craneal, posterior y superior al oído, y la espiral externa se mantiene en su posición en la piel de la zona de la espiral interna mediante imanes en ambas espirales. Los implantes de canales múltiples suelen ser más eficaces que los de canal único. Los implantes cocleares ayudan a entender el lenguaje, dando información acerca de la entonación de las palabras, el ritmo del lenguaje y algunas percepciones del mismo. Algunos pacientes con implantes cocleares pueden distinguir las palabras sin pistas visuales y hablar por teléfono. Estos implantes permiten a los sordos escuchar y diferenciar los sonidos ambientales y las señales de alarma y también pueden ayudarles a modular sus voces, haciendo que su habla sea más inteligible.

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Enfermería

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meédico-quirúrgica.