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ANTICOAGULANTES ORALES Y VITAMINA K INTERACCIONES

BREVE INTRODUCCIÓN

La hemostasia es un mecanismo que evita la extravasación de sangre mediante la formación de un coágulo, y su lisis posterior para dejar libre la circulación. Hay varias estructuras implicadas: vasos sanguíneos, granulocitos, monocitos, eritrocitos y plaquetas, y los factores de coagulación y fibrinolisis. Los factores de coagulación se encuentran en el plasma, endotelio vascular y en las células implicadas en este proceso. Están en forma de proenzima, y una vez activadas y transformadas en enzimas actúan creando el coágulo y por otro lado activando la fibrinolisis con la disolución del mismo. Es un sistema complejo de cuyo equilibrio depende la hemostasia y la permeabilidad vascular. Los factores de coagulación se sintetizan en el hígado y el endotelio vascular, siendo algunos de ellos dependientes de la viatmina K : factores II ( protombina ), VII ( proconvertina ), IX ( componente de la tromboplastina plasmática ), X (factor de Stuart ), proteína C y S. Poseen un residuo de ácido glutámico en el extremo amino-terminal que debe ser carboxilado en posición gamma para que su capacidad de formar complejos sea óptima. Esta reacción precisa como cofactor a la vitamina K. Los factores no carboxilados P.I.V.K.A ( Protein Induced by vitamin K Absence ) poseen actividad anticoagulante por un mecanismo competitivo con los carboxilados. Con el nombre de vitamina K se denomina un conjunto de varios derivados de la 2-metil-naftaquinona con propiedades coagulantes. La vitamian K1, con una cadena de fitilo, resto de fitol, en la posición 3de la naftaquinona es la única que se encuentra en las plantas. La viatmina K2 o menaquinona es sintetizada por la flora bacteriana intestinal. La vitamina K ( quinona ) es transformada después de su absorción en vitamina KH2 ( hidroquinona ) por la acción de una vitamina K reductasa, cofactor de la carboxilasa dependiente de la vitamina K.

La hidroquinona se transforma en vitamina K epóxido siendo almacenada en esta forma. Para ser usada debe ser convertida en vitamina K otra vez por una reductasa. Los anticoagulantes orales del tipo de las cumadinas actúan inhibiendo la actividad de ambas reductasas y no se sintetiza. Sin viatmina K la gammaglutamicocarboxilasa no puede ejercer su acción y los factores no son carboxilados y son inactivos.

La vitamina K se encuentra ampliamente distribuida en los alimentos, especialmente en los vegetales de hoja verde. Es una vitamina liposoluble, lo que implica que es necesario para su absorción cierto consumo de grasas, como un correcto metabolismo de las mismas. Actualmente existen formas farmacéuticas de vitamina K hidrosoluble: fitomenandiona.

FÁRMACOS ANTICOAGULANTES

Los anticoagulantes orales pertenecen a dos grandes familias de drogas: las cumarinas y las inandionas. Los anticoagulantes cumarínicos (dicumarol y warfarina sódica), son derivados sintéticos de la 4-hidroxicumarina. Los derivados de lainandiona (anisindiona), del indan-1,3-diona. Ambos grupos actúan inhibiendo la síntesis de los factores II, VII, IX y X, interfiriendo con la gammacarboxilación. El resultado es la síntesis de factores disfuncionales que son detectables con métodos inmunológicos, pero que no muestran actividad coagulante adecuada (P.I.V.K.A.). Al mismo tiempo, y por el mismo motivo, interfieren en la síntesis de las proteínas C y S, lo que tiene importantes implicaciones. A diferencia de la heparina,( sustancia natural de la sangre que interfiere e la coagulación ), los anticoagulantes orales no tienen actividad anticoagulante per se. Debido a que estos fármacos no alteran el catabolismo de los factores de coagulación, los efectos anticoagulantes sólo aparecerán cuando se alcance un descenso suficiente de los niveles de dichos factores que dependerán de su tasa individual de degradación. Al mismo tiempo, el descenso de los niveles de proteína C, con actividad inhibidora de la coagulación, dada su vida media más corta, determinará un riesgo tromboembólico aumentado hasta que se alcancen los niveles de anticoagulación necesarios.

La warfarina se presenta comercialmente como una mezcla de dos estereoisómeros R y S, siendo el segundo 5 veces más potente como antagonista de la vitamina K, mientras que el isómero R tiene una vida media más larga, lo que hace que contribuya en mayor medida a los efectos anticoagulantes debido a su acumulación.

En nuestro país es ampliamente utilizado el acenocumarol (Sintrom ®), en presentaciones de 4 y 1 mg. También disponemos de warfarina (Aldocumar ®) en presentación de 10 mg por comprimido, dosis que resulta inconveniente en pacientes que necesitan dosis pequeñas del anticoagulante.

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA PACIENTES CON ANTICOAGULANTES ORALES (SINTROM, ALDOCUMAR).

El contenido en vitamina K de la dieta puede interferir en la eficacia del tratamiento, favoreciendo tanto un exceso como un defecto. Es conveniente seguir unas recomendaciones dietéticas para alcanzar el nivel de anticoagulación deseado. La mayor parte de la vitamina K procede de los alimentos de origen vegetal, especialmente hortalizas de color amarillo oscuro o verduras de hoja verde como las espinacas, el brócoli, el repollo, la lechuga romana, las endibias, la col rizada, la remolacha, los espárragos y algunas clases de soja fermentada. Estos alimentos no están prohibidos pero deben ser controlados en la dieta. Se recomienda tomar dos raciones de verduras y hortalizas diarias (preferentemente una de ellas crudas). Evitar realizar cambios drásticos en la dieta habitual, como dietas de adelgazamiento con pocos vegetales o aumentar bruscamente la ingesta diaria de alimentos con alto contenido en vitamina K (Ej. tomar brócoli diariamente en temporada). Si hay problemas digestivos persistentes (diarrea, vómitos) que impidan comer normalmente hay que realizar controles de anticoagulación frecuentes.

Los alimentos de origen animal no suelen contener cantidades apreciables de vitamina K (salvo el hígado) y pueden ser tomados sin preocupación. Algunos alimentos muy grasos pueden contener formas de vitamina K y no son buenos para la salud cardiovascular (aumentan el colesterol malo). Usar preferentemente aceite de oliva virgen tanto para cocinar como para condimentar. Es el aceite más saludable del mundo. Si se toma de cuatro a seis cucharadas al día se aportará la cantidad de vitamina K que se necesita. Otros aceites como la soja o la colza aportan cantidades similares o algo menores por cucharada. El aceite de maíz o girasol aportan muy poca vitamina K pero son menos saludables. Evitar el consumo de alimentos elaborados con aceites vegetales hidrogenados (los contienen las margarinas y muchos productos de bollería industrial, galletas, alimentos de comida rápida, “comida basura” y precocinados) Además de subir el colesterol, contienen una forma de vitamina K que puede dificultar el control de la anticoagulación. Tomar al menos tres piezas de fruta al día (prácticamente de cualquier tipo salvo algunas, como el kiwi) y unos 30 g de frutos secos una o dos veces por semana (nueces, almendras crudos). Para completar una dieta saludable hay que incorporar diariamente a la dieta alimentos del grupo de cereales y derivados (pan, arroz, pasta, preferentemente integral) y patatas o similares. Legumbres dos a tres veces en semana. Estos alimentos no contienen cantidades importantes de vitamina K. Se recomienda tomar al menos dos raciones de alimentos lácteos diario (preferentemente desnatados o semi, para evitar que suba el colesterol). Una fuente muy importante de vitamina K es la toma de suplementos de vitaminas, de “productos naturales” o de herboristería. No olvidar que en algunos casos puede ser la causa de que no se alcance un control adecuado.

BIBLIOGRAFÍA

- Mataix J. “Nutrición y Dietética: Aspectos Sanitarios (2 Tomos)”. Ed. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Madrid. 1993. - http://www.warfarina.com/farmacologa_de_la_warfarina - http://www.fisterra.com/salud/3procedt/anticoagulacionguia.asp - http://www.expertoentrombosis.com.mx/scripts/pages/es/current- treatments/ anticoagulants/vitamin-k-antagonists/index.php - http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/druginfo/natural/983.html - Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (www.med.unc.edu/isth) - Primer Congreso Virtual Iberoamericano de Neurología - SEEN - Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición ALES

INTERACCIÓN ANTICOAGULANTES ORALES Y VITAMINA K

BIODISPONIBILIDAD DE NUTRIENTES

U.C.M. 2º CURSO NUTRICIÓN HUMANA Y DIETÉTICA 2010-2011

VICENTE MARTÍNEZ GIJÓN