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UNIVERSIDAD YACAMBÚ VICERRECTORADO ACADÉMICO FACULTAD DE HUMANIDADES

PSICOFISIOPATOLOGIA DE ANSIEDAD Y ANGUSTIA

Apellidos y Nombres Lissette Araque Joel Garcia Jorge Gonzalez Jose H. Juarez Michell Marquez Jose M. Melendez Petra Montero Prof.: German Grateron Jose R. Panqueva

Marianella Pereira Cátedra: FISIOLOGÍA Y CONDUCTA.

Leonardo Romero

La Mora, Julio 2014

La ansiedad La ansiedad puede definirse como una anticipación de un daño o desgracia futuro, acompañada de sentimientos desagradables o disforia, y en ocasiones síntomas somáticos de tensión. Es una señal de alerta que le permiten a la persona tener una advertencia sobre un peligro real o subjetivo para poder tomar medidas para el enfrentamiento de dicho peligro. También puede definirse como un fenómeno de reacción, que moviliza las operaciones defensivas del organismo, sin embargo es base para el aprendizaje, estimula el desarrollo de la personalidad, motiva el logro de metas y contribuye a mantener un elevado nivel de trabajo y conducta. En exceso, la ansiedad es nociva, mal adaptativa, compromete la eficacia y conduce a las enfermedades. En su uso cotidiano el término ansiedad puede significar un ánimo transitorio de tensión (sentimiento), un reflejo de la toma de conciencia de un peligro (miedo), un deseo intenso (anhelo), una respuesta fisiológica ante una demanda (estrés) y un estado de sufrimiento mórbido (trastorno de ansiedad). Origen de la palabra ansiedad - El término ansiedad proviene del latían anxietas, congoja o aflicción. La diferencia básica entre la ansiedad normal y la patológica, es que ésta última se basa en una valoración irreal o distorsionada de la amenaza. Cuando la ansiedad es muy severa y aguda, puede llegar a paralizar al individuo, transformándose en pánico. - Angustias, así como angor, angina, provienen de una misma raíz griega o latina, y significan constricción, sofocación, estrechez u opresión, y se refieren indudablemente a la sensación de opresión precordial y epigástrica con desasosiego que la caracteriza. La angustia es una manifestación emocional caracterizada por un temor a lo desconocido o a lo amenazante. Este temor se contrapone al miedo, que es un temor a algo concreto y definido (objeto o situación). Según su origen, la angustia puede presentarse de diferentes maneras. Existe una angustia que puede ser considerada normal, pues aparece frente a

diversos estímulos estresantes, que implican una amenaza real e imponen un desafío. Si, por el contrario, la valoración de una amenaza es errónea o distorsionada o el estímulo es imaginario, se genera una angustia que tiende a persistir, transformándose en anormal o patológica. Es decir, la angustia normal se basa en preocupaciones presentes o del futuro inmediato y desaparece al resolver los problemas la angustia patológica, antes llamada neurótica, es de medida y persistente, planeando un futuro incierto o amenazante y va restringiendo la autonomía y desarrollo personal de quien la sufre. Ansiedad vs miedo Habitualmente se ha definido la ansiedad como una emoción cercana al miedo o un subtipo de miedo. El miedo es considerado tradicionalmente como un sentimiento producido por un peligro presente e inminente encontrándose por lo tanto, ligado al estímulo que lo genera, mientras que la ansiedad es más bien la anticipación de un peligro futuro, indefinible e imprevisible, siendo la causa más vaga y menos comprensible que en el miedo (Marks, 1986). En esta línea, el miedo puede ser definido como la ansiedad ante un estímulo determinado y a su vez, la ansiedad se definiría como miedo sin objeto. Sin embargo, ésta última va asociada en ocasiones a estímulos concretos, como es el ejemplo de las fobias. En este caso, la clave diferenciadora podría ser la concordancia en intensidad entre la reacción emocional y la amenaza real que para el organismo supone el objeto o la situación. Si el estímulo no representa un peligro real proporcional a la reacción, podemos hablar de ansiedad (desproporcionadamente intensa), mientras que en el miedo el peligro es real y proporcional a la reacción de miedo. Esta diferenciación clásica entre miedo y ansiedad referida al peligro real u objetivo que supone el estímulo, no es fácil de mantener actualmente ya que en nuestros días existe un acuerdo generalizado en entender el miedo y/o la ansiedad como resultante del peligro percibido y por tanto subjetivo.

Así por ejemplo, un perro podría ser interpretado por algunos individuos como un peligro real y por otros, como un estímulo neutro en el sentido de no amenazante.. Si variamos características objetivas del estímulo (el perro), como el tamaño, la proximidad de éste, o ciertos movimientos o conductas, habría un mayor número de sujetos que podrían percibirlo como amenazante (perro grande, cercano, gruñendo, etc), o como no amenazante (pequeño, lejano, moviendo la cola, etc). En cualquier caso, no existiría una reacción común a todos los sujetos, ni podríamos decir si el estímulo es objetivamente amenazante o no. Nos parece que diferenciar constructos psicológicos en función de características como el tamaño del perro no es especialmente acertado. Componentes orgánicos Expresión motora La vía talámica directa es, como se puede imaginar, la más corta, y, también la más rápida. El tálamo pasa la información al complejo nuclear amigdalino, que producirá la respuesta motora. El complejo nuclear amigdalino forma parte del sistema límbico y se parece a una almendra. Es una parte subcortical del sistema límbico. Sobre la amígdala ha habido una explosión de estudios de investigación en los últimos años. El protagonismo de la amígdala tiene que ver con su rol como coordinadora de las respuestas vinculadas a la expresión de la ansiedad y a la experiencia ansiosa. Se ha hecho referencia a la respuesta motora. La respuesta motora en la ansiedad puede ser de lucha o de tipo evitativo, de huida. Lo que los anglosajones llaman “fight or flight”. La respuesta producida por vía talámica directa es subcortical. Puede resumirse como aferencia–tálamo–complejo nuclear amigdalino–eferencia. Implica acción sin pensamiento. Si una persona acerca su brazo a la tapa de un horno y siente que se quema, retira inmediatamente el brazo sin pensarlo.

La vía talámica indirecta es la siguiente: aferencia – tálamo – CPF – complejo nuclear amigdalina–eferencia (respuesta motora). Como se puede apreciar es una respuesta cortical más elaborada, más integrada y más sofisticada. La vía talámica directa gana en velocidad, es 300 milisegundos más rápida que la indirecta.

Cuando no hay sincronía entre las dos vías pueden producirse

respuestas inapropiadas o menos eficientes, como quedarse congelado frente al peligro por parálisis o una activación desenfrenada de la amígdala. La CPF tiene una parte dorsal, exterior, que está involucrada en las funciones ejecutivas superiores; y otra porción ventral, medial, que hace de stop a la amígdala ya que ejerce una acción inhibitoria.

La respuesta motora (lucha,

huída, parálisis) es una de las formas de expresión de la ansiedad, las otras son la autonómica y la endocrinológica, y podría mencionarse la inmunológica. Expresión autonómica La expresión autonómica depende de los núcleos del tronco encefálico. Las aferencias dolorosas llegan directamente a ellos. También reciben aferencias de la coordinadora de las respuestas ansiosas, la amígdala. La activación simpática produce aumento de la frecuencia cardíaca o taquicardia, percepción del latido cardíaco o palpitaciones, aumento de la frecuencia respiratoria, de la tensión arterial, dilatación pupilar o midriasis, mayor velocidad de los reflejos; en general la activación de los núcleos protuberanciales se relaciona con el estado de alerta o vigilancia, la persona está en guardia, lista para atacar o para salir corriendo. Expresión endócrina Cuando la amígdala transmite estímulos al hipotálamo, se activa un importante eje del sistema endocrinológico, el eje hipotálamo – hipofiso – adrenal. El hipotálamo, situado extremadamente cerca del tálamo, como su nombre lo indica, es la glándula jerárquicamente superior del organismo. De ella depende la regulación de todas las otras glándulas del organismo. Libera el CRH o factor liberado de corticotrofina, que impacta sobre la hipófisis. Hipotálamo e hipófisis alojadas en la intimidad del sistema nervioso central, operarán a distancia sobre

las demás glándulas a través de la ACTH o adrenocorticotrofina liberada por la hipófisis. Entre todas las glándulas que bañará la ACTH se destaca la corteza suprarrenal, productora de corticoesteroides.

Los corticoesteroides son liberados

con un ritmo circadiano. Quiere decir que varía entre los distintos momentos del día. La secreción máxima se produce por la mañana. El dosaje de cortisol en plasma varía según el momento del día en el cual sea extraída la muestra sanguínea. Los estímulos ansiogénicos activan el eje hipotálamo – hipófiso – adrenal, aumentando la liberación de cortisol. El cortisol está involucrado con un mayor rendimiento del organismo: subida de energía, aumento de la ingesta (en especial de carbohidratos, puede asociarse al deseo compulsivo de dulces propio de la ansiedad o también conocido como “craving” de dulces), reserva de calorías, aumento del umbral al dolor, disminución de la respuesta inflamatoria. Cuando las concentraciones plasmáticas de cortisol son altas, producen una regulación a la baja del número de receptores del hipocampo al cortisol. El hipocampo es parte del sistema límbico, involucrado en la memoria episódica o biográfica o memoria de la asociación libre. La regulación a la baja del número de receptores produce una falla en la retroalimentación negativa o “feed back” negativo sobre la liberación de cortisol. De modo que se establece un equilibrio con niveles más altos de cortisol. Comúnmente, con la desaparición del estímulo ansiogénico disminuye el cortisol, se recuperan el número de receptores y la sensibilidad al “feed back”. Pero la persistencia del estímulo ansiogénico, una exposición prolongada a él, se asocia con la falta de supresión en la producción de cortisol. Ocurre en la depresión. Ansiedad y depresión comparten las bases biológicas, lo cual explica la respuesta positiva de ambas a los mal llamados

antidepresivos, que tienen diversas

acciones, entre las que se cuenta la acción antidepresiva y la acción ansiolítica. Muchos pacientes con depresión no responden a la prueba de supresión de la dexametasona. Dexametasona es un corticoide exógeno. Cuando se le administra a una persona, produce una disminución en la síntesis de los corticoesteroides

endógenos. En la depresión, aunque la persona reciba dexametasona sigue fabricando y liberando altas cantidades de cortisol. El cortisol tiene un efecto dañino sobre las neuronas del hipocampo, las atrofian. Disminuye el número de dendritas y se empequeñecen. La serotonina está involucrada en esta cuestión y el aumento de serotonina durante el tratamiento permite que puedan “florecer” las mustias neuronas hipocampales.

La ansiedad es la activación del sistema nervioso, consecuente con estímulos externos o como resultado de un trastorno endógeno de las estructuras o de la función cerebral. La activación se traduce como síntomas periféricos derivados del sistema nervioso vegetativo (aumento del tono simpático) y del sistema endocrino (hormonas suprarrenales), que dan los síntomas de la ansiedad. Por otro lado, los síntomas en estimulación del sistema límbico y de la corteza cerebral que se traducirán en síntomas psicológicos de ansiedad Se han encontrado alteraciones en los sistemas neurobiológicos gabaernegicos y serotoninergicos, así como anomalías estructurales en el sistema límbico (cortexparalimbico), una de las regiones más afectadas del cerebro, además, se han observado ciertas alteraciones físicas y una mayor frecuencia de uso o retirada de medicinas, alcohol, drogas o sedantes, entre otras sustancias. Algunas partes en específico del Cerebro que influyen en la ansiedad son: La amígdala: Es una estructura localizada en el lóbulo temporal para coordinar y regular las reacciones de alarma, involucradas en el miedo y la ansiedad. Envía proyecciones a estructuras cortico-subcorticales como la corteza prefrontal y sensorial, hipocampo, corteza olfatoria, estriatum, núcleo acumbens (implicado en el condicionamiento de recompensa), entre otros. Como se puede deducir, las proyecciones se dirigen a los sistemas neurohumorales, autonómicos y musculoesqueléticos asociados con los mecanismos de respuesta a la ansiedad y el miedo. La amígdala sería también un centro regulador, evaluando los informes exteroceptivos e interoceptivos e iniciando respuestas viscerales y conductuales

de alarma (Goddard A., Charney D.). Su función estaría mediada por receptores noradrénérgicos, benzodiacepínicos y 5HT-1A Talamo: Se localiza en el centro del diencéfalo y funciona como una estación de relevo que canaliza los estímulos ambientales a toda la corteza. En situaciones de peligro retransmite las señales sensoriales hacia la amígdala y cuando se lesiona no se presenta reacción de miedo esperada ante un estímulo acústico. Hipotalamo: Es un complejo de núcleos y el segundo componente del diencéfalo, localizado rostralmente desde la región óptica hasta los cuerpos mamilares. Está involucradoen la activación simpática (hipotálamo lateral) y de la liberación neuroendocrina y neuropéptidica (los núcleos paraventriculares y supraópticos liberan al factor liberador de corticotropina, vasopresina y oxitocina) inducida por el estrés. Hipocampo: El sistema hipocampal tiene conexiones con estructuras límbicas y áreas sensoriales corticales. Tiene alta densidad de receptores 5HT-1A y se cree juega un papel importante en la ansiedad tomando en cuenta que los agonistas de estos receptores como la buspirona logran controlarla. Componentes funcionales Enfoque conductual Muchas de las respuestas ante la ansiedad se adquieren a traves del condicionamiento clásico y se mantienen a través del condicionamiento operante, según Mowrer (1947), podemos aparear un estímulo originalmente neutral con alto aterrador o que nos provoque terror de manera que se convierta en un estímulo condicionado y provoque la ansiedad. Luego de esto el sujeto comenzara a evitar los estimulos que produzcan la ansiedad, su respuesta recibe un reforzamiento negativo porque se acompaña de la reducción de la ansiedad. Factores cognitivos Los teóricos cognoscitivistas sostienen que existen ciertos esquemas de pensamiento hacen a la gente particularmente vulnerable a los trastornos de la

ansiedad. Es decir, algunas personas están más propensas a sufrir, de esta propuesta se desglosan dos razones, una es que tienden a interpretar en forma errónea como amenazadoras las situaciones que en realidad son inofensivas para el individuo, otra razón de ese funcionamiento es que se concentran mucho en los riesgos percibidos y recuerdan de manera selectiva la información que parece amenazadora. Enfoque psicodinámico La tendencia psicodinámica, que la equipara al concepto de angustia, diferencia entre angustia real y angustia neurótica. La primera es "una reacción a la percepción de un peligro exterior, esto es, de un daño esperado y previsto. Esta reacción aparece enlazada al reflejo de fuga y podemos considerarla como una manifestación del instinto de conservación" (Freud, S. 1917, p.2367). La segunda o angustia neurótica "en la que el peligro no desempeña papel ninguno o solo mínimo..." y "puede producirse sin causa ninguna aparente y en una forma incomprensible" (Freud, S. 1917, p.2372). La etiología de la angustia neurótica se halla en una desviación de la líbido de su aplicación normal, lo cual engendra un estado conflictivo entre las fuerzas impulsivas del "Ello" y las represivas del "Yo". Esta amenaza hacia las defensas del Yo es lo que genera la percepción de peligro proveniente de los instintos que desemboca en síntomas ansiosos (Freud, S. 1917). Para el Movimiento Existencialista "la ansiedad es la experiencia de la amenaza inminente de no ser" (May, R. 1967, p.73), derivada "...de que el hombre es el animal que valora, el ser que interpreta su vida y su mundo en términos de símbolos y significados, e identifica esto con su existencia como Yo" (May, R. 1968, p110). El génesis de la ansiedad reside en la amenaza a los valores, bien sea a la vida física a la psicológica o a algún otro valor como el patriotismo o el amor. También diferencian la ansiedad del miedo argumentando que "la ansiedad toca el nervio vital de la propia estima... en cambio, el miedo es una amenaza contra la periferia de la existencia... la ansiedad es ontológica; el miedo no" (May, R. 1967, p.74).

Reacciones corpóreas. Los síntomas de ansiedad son muy diversos y tal vez los más comunes consistan en hiperactividad vegetativa, que se manifiesta con taquicardia, taquipnea, midriasis, sensación de ahogo, temblores en las extremidades, sensación de pérdida de control o del conocimiento, transpiración, nauseas, rigidez muscular, debilidad

muscular,

insomnio,

inquietud

motora,

dificultades

para

la

comunicación, pensamientos negativos y obsesivos. La ansiedad se puede manifestar de tres formas diferentes: a través de síntomas fisiológicos, cognitivos y conductuales. Éstos hacen referencia a tres niveles distintos, los cuales pueden influirse unos en otros, es decir, los síntomas cognitivos pueden exacerbar los síntomas fisiológicos y éstos a su vez disparar los síntomas conductuales. Cabe notar que algunos síntomas de la ansiedad suelen parecerse a los de padecimientos no mentales, tales como la arritmia cardíaca o la hipoglucemia. Se recomienda a los pacientes someterse a un examen médico completo para descartarlos. La ansiedad también puede convertirse en un trastorno de pánico, en el cual la persona cree que va a desmayarse, fallecer o sufrir algún otro percance fisiológico. Es común que las personas con este trastorno visiten la sala de urgencias con cierta frecuencia, y, típicamente, se sienten mejor después de ser atendidas. Escala de Hamilton Hamilton (y otros autores) en su escala de ansiedad, enumera y categoriza los diferentes síntomas tanto somáticos como psíquicos que puede experimentar una persona que padece ansiedad: Síntomas cardiovasculares: Taquicardia o pulso acelerado, elevación de la tensión arterial, sensación de tensión baja o desmayos, arritmias, palpitaciones; dolor precordial en el pecho, opresión en el pecho. Palidez o rubor.

Síntomas respiratorios: Sensación de ahogo o de falta de aire (disnea); sensación de opresión o constricción en el tórax, suspiros, ritmo respiratorio acelerado y superficial (hiperventilación) Síntomas gastrointestinales: Náuseas, sensación de atragantamiento o dificultad para tragar, vómitos, diarreas, heces blandas, dolor abdominal, cólicos intestinales, sensación de ardor, pesadez abdominal, borborigmos, flatulencia o gases, aerofagia o tragar aire, pérdida de peso, estreñimiento, síntomas genitourinarios, micciones frecuentes, micción urgente; dolor al orinar. Amenorrea; menorragia, disminución del deseo sexual o anorgasmia (pérdida de la libido), eyaculación precoz e impotencia o disfunción eréctil en el hombre. Síntomas neurovegetativos: Sequedad de mucosas, especialmente de boca y lagrimales, sudoración y salivación excesiva, en algunos pacientes es la viceversa, sensación de desmayo inminente, rubor o palidez, vértigos, cefaleas, erectismo piloso (piel de gallina), síntomas neurológicos: temblores, hormigueo o parestesias, hipersensibilidad a los ruidos, olores o luces intensas, mareos o inestabilidad, insomnio: dificultad para conciliar el sueño, sueño interrumpido, sueño insatisfactorio o no reparador, sensación de fatiga al despertar, pesadillas, terrores nocturnos, síntomas somáticos musculares: cefaleas tensionales, especialmente en la nuca, contracturas musculares; espasmos musculares y calambres, rígidez muscular, dolor muscular, tics, rechinar de dientes, voz vacilante, síntomas somáticos sensoriales: zumbido de oídos, visión borrosa, oleadas de frío o calor, sensación de debilidad, parestesias (pinchazón, picazón, hormigueos), otros síntomas psicofísicos: fatiga y agotamiento; fatigabilidad, astenia (neurastenia), sensación de tensión e inquietud, llanto fácil, imposibilidad de relajarse, impaciencia, rostro preocupado, suspiros, respiración rápida, palidez facial, deglución de saliva, eructos, tics, tartamudez, disminución o aumento del apetito.

Ansiedad y depresión Son dos trastornos de emocionales complejos que se parecen mucho en algunos de su síntomas tales como: pensamientos y conductas.. Aunque son diferentes, presentan similitudes que es necesario distinguir.

Primero se

identificarán sus diferencias, y luego las similitudes. Ver Tabla Nº 1. Aspectos

Ansiedad ● Sistema de alerta ● Eventos de daño o amenaza ● pensamientos de daño o amenaza ● aumento de la activación conductas de ataque y de huida ● Tensión

Diferenciales

● Aspectos específicos de los trastornos de ansiedad (rituales, flashbacks, miedo al miedo.) ● El tratamiento reduce la activación y demuestra la no relación entre los estímulos o situaciones y una amenaza real.

Depresión o Estado de Ánimo Deprimido (EAD) ● Sistema de conservacion de energia ● eventos de fallo, pérdida o degradación ● pensamientos de fallo pérdida o degradación. ● disminución de la actividad física y social ● tristeza y dificultad para sentir placer ● pérdida del sentido de la existencia ● culpa inapropiada ● baja autoestima y sentimientos de inferioridad ● El tratamiento quiere aumentar la actividad y enseñar que hay relación entre actuar y recibir recompensas.

Coexistencia de manifestaciones de ansiedad y depresión En algunas personas encontramos los dos trastornos unidos, o se les diagnostica ansiedad patológica y presentan síntomas de depresión o a la inversa, se les diagnostica depresión identificada por algunos rasgos de ansiedad. Es importante recordar que tanto la ansiedad como la depresión son respuestas hacia eventos internos o externos. por lo que en su diferenciación son muy importantes las “atribuciones”. Si un evento, se observa como amenazante se activará el sistema de alerta

Trastornos En el caso de la ansiedad, se pueden observar cuatro trastornos en la mayoría de los casos los cuales van asociados con el miedo y la intolerancia del sujeto o la inadaptación del mismo a su entorno. Trastorno de ansiedad generalizada Este trastorno se generaliza por un nivel alto y crónico de ansiedad que no está ligada a ninguna amenaza en especial, algunas veces se le conoce por el nombre de ansiedad libremente flotante, por no ser específica. Los afectados se preocupan constantemente por los errores del ayer y por los problemas del mañana. En especial por cosas de poca importancia relacionada con la familia, economía, el trabajo o enfermedad, entre los otros ámbitos que acostumbra tener el ser humano. Muy a menudo las decisiones les causan terror y las meditan por tiempo indefinido, su ansiedad suele acompañarse de síntomas físicos, entre esos temblores, tensión muscular, diarrea, mareos, desmayos, sudores y palpitaciones. El problema empieza de forma gradual y afecta masa las mujeres que a los hombres. Trastorno fóbico En este caso la ansiedad perturbadora se centra en algo específico. El trastorno fóbico se caracteriza por un miedo persistente e irracional a un objeto o situación que no entrañan un peligro realista. Las reacciones fóbicas suelen acompañarse de los síntomas físicos de la ansiedad como temblores y palpitaciones. Trastorno de pánico y agorafobia. Se caracteriza por ataques recurrentes de una ansiedad abrumadora que suele aparecer de modo repentino e inesperado. Los ataques paralizantes de este tipo suelen acompañarse de los síntomas de la ansiedad, el miedo a mostrar el pánico en público puede intensificarse tanto que se abstenga de salir de casa. Esto produce el estado llamadoagorafobiaa.

La agorafobia es el temor a acudir a lugares públicos, algunos se convierten en prisioneros en su propia casa, aunque muchos se arriesgan a salir si los acompañan. (Hollander, Simeónn y Gorman, 1999), comúnmente ha sido clasificada entre los trastornos fóbicos, no obstante, los datos más recientes indican que casi siempre se trata de una complicación del trastorno de pánico. Cerca de dos terceras partes de quienes la padecen son mujeres. Suelen iniciarse en los últimos años de la adolescencia o en los primeros de la adultez. Trastornos obsesivo-compulsivos. Las obsesiones son pensamientos que una y otra vez irrumpen en la conciencia de forma angustiosa. Las compulsiones son acciones que uno se siente obligado a realizar. Por tanto, un trastorno obsesivo compulsivo se caracteriza por la intrusión persistente e incontrolable de pensamientos no deseados, que impulsan a cumplir rituales sin sentido. Las compulsiones por lo habitualconsisten en rituales estereotipados que alivian temporalmente su ansiedad. He aquí algunos ejemplos comunes, lavarse las manos, limpiar muchas veces objetos que están limpios, verificar infinidad de veces la cerradura, las llaves del agua, entre otros objetos y situaciones. El trastorno ocurre a un 2,5 % de la población, la mayoría de los casos se presentan antes de los 35 años de edad. Tratamiento Consideraciones generales El trastorno por ansiedad generalizada puede ser un trastorno de larga duración. El objetivo del tratamiento consiste en reducir los síntomas hasta un nivel manejable, ya que quizás no sea posible eliminarlos por completo. Cuando el paciente presenta sus síntomas en relación a estresores psicosociales, el tratamiento no farmacológico y natural puede ser satisfactorio y debe ensayarse primero. Si existen síntomas persistentes o severos se debe considerar la combinación de medidas farmacológicas y no farmacológicas, además de una nutrición o dieta apropiada para el paciente. El tratamiento de los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada debe comenzar con una exploración física, que descarta una enfermedad física y a la vez tranquiliza al paciente, además ayuda a establecer la

comunicación entre el médico y paciente. El paso siguiente es establecer un diagnóstico específico: “Sus síntomas se deben a un trastorno de ansiedad generalizada, en la cual existe alteraciones fisiológicas frecuentemente asociados a problemas de la vida diaria pero susceptibles de ser controlados”. La referencia de que se trata de "nervios" es insatisfactoria ya que transmite poca información útil y sugiere al paciente que él mismo es responsable de su estado. Los síntomas deben explicarse en forma clara y debe ofrecerse un pronóstico favorable. Siempre requieren consultas cortas y periódicas. Tratamiento no farmacológico y natural 1. La psicoterapia controla la tendencia de los pacientes que se sienten con frecuencia desbordados y desmoralizados. 2. Ofrecer psicoeducación. Los pacientes se benefician de una explicación de sus síntomas y de los factores que la modifican. Decirle que "no tiene nada" puede agravar la enfermedad y perder la confianza del médico. La explicación de los síntomas son parte de la respuesta exagerada del estrés o como resultado de la secreción de adrenalina por las preocupaciones es mejor aceptada. Ellos deben conocer que la tensión conduce al dolor muscular y que la activación neurovegetativa da lugar a los síntomas cardiovasculares y digestivos. Que los síntomas empeoran con el consumo de cafeína, nicotina, alcohol, fatiga y por estresores. 3. El médico puede ofrecer la oportunidad de expresar sus preocupaciones sobre problemas laborales, académicos o familiares y explorar después las posibles conexiones entre estos problemas y los síntomas ansiosos. 4. Una vez identificado los factores desencadenantes de la preocupación excesiva, enseñarle a enfrentar las situaciones. También planificar acciones específicas que puede llevar a cabo el paciente en las próximas semanas 5. Identificar y superar preocupaciones exageradas, tales como: a. Identificar pensamientos pesimistas o preocupaciones exageradas.

b. Buscar soluciones para tratar de afrontar estos pensamientos negativos cuando se presenten. 6. Animar al paciente a practicar diariamente métodos de relajación con el fin de reducir los síntomas físicos. 7. Animar al paciente a realizar actividades relajantes y a retomar las actividades que han sido beneficiosas para ella en el pasado. 8. Practicar regularmente ejercicios (caminatas y gimnasia). 9. Indicar una dieta de alimentación apropiada al paciente, de acuerdo con el Ministerio del Poder Popular Para la Salud se recomienda a toda la población en general a mantener una sana alimentación de manera preventiva para ciertas enfermedades, la dieta de alimentaria para el venezolano deberá incluir: Cereales (Avena, jojoto) ● Leguminosas (Caraotas, lentejas) ● Tuberculos y raices (yuca) ● Hortalizas (Lechuga, brócoli, vainitas, berro), aderezadas con aceite sin calentar. ● Pollo y pescado (sardinas, atún) ● Frutas (todas las variedades criollas)

Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico está indicado para pacientes que tienen síntomas ansiosos persistentes o severos. Deben instituirse ensayos fármaco-terapéuticos de corto plazo de semanas) y mediano plazo (3 a 6 meses) en combinación con las intervenciones no farmacológicas, con intentos periódicos de disminuir y suspender la medicación. Esta estrategia es consistente con el curso natural fluctuante del trastorno de ansiedad generalizada. Empleo de benzodiacepinas. Son los medicamentos más ampliamente prescritos por su comprobada eficacia y seguridad. Todas las benzodiacepinas tienen similar

acción farmacológica y la diferencia va estar primordialmente en la duración de la acción terapéutica. a. ¿Qué benzodiacepina seleccionar? El médico debe familiarizarse con una benzodiacepina de acción corta y una de acción larga para ser utilizada con mayor seguridad. La que se seleccione debe darse en la dosis, horario y tiempo adecuado. En ancianos es preferible las de acción corta y a dosis bajas. Recuérdese no cambiar de marca porque varía su efectividad aunque tenga la misma sustancia y dosis. b. ¿Cuánto tiempo debe durar el tratamiento? Inicialmente dar un tratamiento de 6 semanas y algunos casos se puede prolongar hasta por 3 a 6 meses, teniendo el cuidado que al suspender hacerlo gradualmente (bajar 25% semanalmente) para evitar los síntomas de ansiedad por supresión. c. ¿Cuál es el riesgo de habituación con la benzodiacepinas? Si se emplean en períodos cortos (6 semanas) y en pacientes sin antecedente de abuso de substancias el riesgo es prácticamente nulo. Las benzodiacepinas de acción prolongada son las que tienen menos riesgo. d. ¿Cuáles son los efectos indeseables de mayor cuidado? La somnolencia por el riesgo de accidentes y la disminución de la memoria reciente que suelen evitarse si se emplean dosis mínimas terapéuticas. Empleo de ansiolíticos no benzodiacepínicos: Ante un síndrome ansioso por lo general se piensa en las benzodiacepinas, sin embargo, se tienen otro tipo de medicamentos ansiolíticos sin riesgo de dependencia que pueden ser utilizados de primera línea y especialmente cuando tenemos frente a nosotros pacientes con ansiedad crónica que requerirán tratamientos muy prolongados o pacientes con historia de abuso de substancias. a. Buspirona: Es un ansiolítico que no causa sedación y parece no tener potencial de abuso, aunque tarda varios días en manifestar su efecto. Dosis: de 5 a10 mgss TID. b. Betabloqueadores a dosis bajas propranolol 20 mgs. TID, atenolol 50 mgs. diarios), pueden ser útiles para controlar los síntomas físicos de la ansiedad.

c. La hidroxizina, un antihistamínico bloqueador H1 actúa rápido como ansiolítico a dosis de 25 mgs. BID y sin causar mucha somnolencia diurna. d. Amitriptilina, imipramina, clomipramina, maprotilina: Iniciar con 12.5mtss. en la noche y aumentar la dosis paulatinamente hasta un máximo de 75 mgs. e. Sertralina, fluvoxamina, paroxetina,citalopramn. Dosis: Sertraline 50 mg., fluvoxamine 100 mgs. y el resto 20 mgs. diarios. f. Venlafaxina. Dosis: 75 mgs. diarios. g. Tianeptina. Dosis: 12.5mtss. TID. h. Moclobemida. Dosis: 150 mgs. BID. Los antidepresivos inicialmente pueden producir ansiedad y acatisia, por lo que se recomienda iniciar con la mitad de las dosis arriba indicadas por una semana.

LA ANGUSTIA La angustia es una respuesta emocional o conjunto de respuestas que engloba: aspectos subjetivos o cognitivos de carácter displacentero, aspectos corporales o fisiológicos caracterizados por un alto grado de activación del sistema periférico, aspectos observables o motores que suelen implicar comportamientos poco ajustados y escasamente adaptativos, también se puede observar como estado afectivo que implica malestar y sufrimiento psíquico donde el sujeto responde ante un medio conocido o desconocido. La angustia puede ser una reacción ante el peligro o ante algo desconocido. Incluso puede sentirse angustia sin una causa precisa. Además del dolor psíquico presenta cambios en el organismo como la sudoración, la taquicardia, temblores y falta de aire. Hay tipos de angustia y grados que llegan a la enfermedad psicológica, para lo cual se utilizan terapias como la psicoanalítica y los tratamientos farmacológicos, entre otros. En sus primeros estudios sobre la angustia, Sigmund Freud diferenció entre la angustia realista y la angustia neurótica. La angustia realista es aquella que

surge ante un peligro exterior y que supone un incremento de la atención sensorial y la tensión motriz. La angustia neurótica, en cambio, no tiene fundamento exterior, no refiere claramente a un objeto o resulta exagerada ante la objetividad del peligro. La ansiedad tiene una función muy importante relacionada con la supervivencia, junto con el miedo, la ira, la tristeza o la felicidad. Para preservar su integridad física ante amenazas el ser humano ha tenido que poner en marcha respuestas eficaces y adaptativas durante millones de años: la reacción de lucha o huida. Componentes orgánicos y funcionales. Al igual que en las depresiones y en todos los demás trastornos psiquiátricos, el lado biológico de la persona tiene una importancia difícil de negar y de exagerar. Ciertamente el correlato de la angustia o ansiedad desde el punto de vista neurobiológico, tiene su base en ciertas zonas del tallo cerebral (núcleos del Rafe y Locus ceruleus) que están involucradas en el desarrollo y transmisión de la angustia y otras como el Hipocampo y Amígdala pertenecientes al Sistema Límbico en donde las emociones se modifican. El sistema GABA es el neurotransmisor de acción inhibitoria más importante y a veces funciona

como ansiolítico y otras como generador de angustia.

También el sistema serotoninérgico es importante en este sentido, pues en estrecha interacción con la adrenalina y dopamina juega un papel tranquilizante o lo contrario.

Para terminar ciertas hormonas que tienen un papel destacado en

todo lo relativo al estrés (cortisol, ACTH, etc.) son también importantes en el tema que nos ocupa. Todo

esto,

que

evidentemente

hace

referencia

al

funcionamiento

neurofisiológico, neuroquímico y hormonal del Sistema Nervioso Central, no tiene aquí más interés que el de su mención y de dejar constancia aunque solo sea en forma nominativa testimonial, de la importancia de los factores biológicos en todo lo referente a la angustia.

Este es el motivo por el que la medicación adecuada en este tipo de enfermedades es necesaria y sin duda eficaz, aunque por otra parte si los tranquilizantes se toman más de un par de meses, pueden empezar a ser peligrosos.

Por esto y como ocurre en otros trastornos, no es útil ni prudente

ignorar los factores psicológicos, sin los cuales, sería mucho menos probable que se desencadenasen los trastornos angustiosos, y que son por otra parte estos factores, los más idóneos para la actitud o tarea de autoayuda. Los síntomas corresponden a niveles altos de activación simpática de Sistema Nervioso Autónomo (SNA), para la creación típica, para la lucha o la huida. Esta respuesta

está acompañada por secreción

especialmente Adrenalina

y Noradrenalina,

periférica de catecolaminas, como

glucocorticoides,

que

incrementan la disponibilidad de energía en el cuerpo por la glicogenólisis en el hígado y el musculo esquelético, aumentando así el lactato y la glucosa en la sangre, la lipólisis en el tejido adiposo, la movilización de ácidos libres y el incremento de la temperatura corporal. La Adrenalina y Noradrenalina dilatan los vasos sanguíneos coronarios. En consecuencias se incrementa la frecuencia cardiaca para suministrar más oxígeno a los tejidos. La Noradrenalina produce vasoconstricción en la piel, mucosa, musculo esquelético y otros órganos, la Adrenalina dilata las venas y músculos esqueléticos. Estos efectos producen hipertensión y bradicardia, refleja otro síntoma de la estimulación simpato-adrenérgica que incluye la modificación de la respiración, incremento de la temperatura, sudoración, disminución de la motilidad y constricción en los intestinos, el estómago, en los esfínteres y también produce piloerección. Además, se producen dilatación de las pupilas, sensibilidad a la luz, sequedad en la boca, nauseas, falta de aire, falta de aire y dolor del tórax. Reacciones corpórea: Las crisis de angustias por lo general no se presentan juntas con la situación que expone a la persona a la ansiedad, por lo general se presentan de

noche y sin aparente motivo. Por lo menos cuatro de los siguientes síntomas aparecen durante a alguna de las crisis: ψ Falta de aliento o sensación de ahogo. ψ Mareo o sensación de inestabilidad y de pérdida de conocimiento. ψ Palpitaciones o aumento del ritmo cardíaco (taquicardia). ψ Temblores o sacudidas. ψ Sudoración. ψ Sofocación. ψ Náuseas o molestias abdominales. ψ Adormecimiento de manos. ψ Escalofríos. ψ Dolor en el pecho. ψ Miedo a morir. ψ Miedo a volverse loco o perder el control.

Tratamiento Los mejores tratamientos para la angustia son aquellos que integran diferentes disciplinas, que ajustan sus métodos de intervención, en función de la particularidad de cada sujeto.En los abordajes multidisciplinarios para el tratamiento de la angustia se tiene por un lado: Un equipo médico que realiza un diagnóstico. Este diagnóstico se basa en explorar los diferentes aspectos vitales del individuo, a fin de determinar hasta qué punto se encuentra alterado el sujeto. Además va a ser importante el tratamiento farmacológico en el caso de ser necesario, para por ejemplo,calmar la ansiedad o la depresión, que presente la persona con una sintomatología de base con angustia. Integrando el equipo multidisciplinario para abordar la angustia de un sujeto, van a estar los psicólogos quienes con su mirada van a aportar también al diagnóstico y la construcción de una estrategia terapéutica en conjunto.

Lo ideal que se da en pocos casos es que hubiera este tipo de equipos interdisciplinarios para los tratamientos de la angustia con médicos, psicólogos, asistentes sociales, entre otros Ante esta realidad de las instituciones públicas y privadas, existen algunos casos en los que las personas pueden acceder a tratamientos para la angustia, donde no solamente van a encontrarse con terapeutas tradicionales como psicólogos, sino que además, verán integrados los tratamientos y abordajes, con terapias alternativas. Dentro del espectro psicológico tenemos tratamientos para la angustia que apuntan a: Un reaprendizaje de conductas (abordaje cognitivo comportamental) En relación a terapia conductual, en la mayor parte de los pacientes es suficiente estimular en el curso del tratamiento la autoexposición a las situaciones temidas y evitadas, sobre la base de que comprendan que los temores fóbicos se extinguen gradualmente en la medida en que son confrontados (en presencia de un tratamiento farmacológico eficaz que evite la recurrencia de crisis de pánico). Algunos pacientes son muy reticentes a realizar por sí mismos esta parte del tratamiento y requieren derivación a terapia especializada formal. Asimismo, debe sugerirse en todos los pacientes que ello sea posible, la derivación a tratamiento psicológico, a fin de identificar, comprender e intentar fortalecer las vulnerabilidades psíquicas personales (en muchas ocasiones no conscientes), que pudieron haber contribuido a la génesis del trastorno. Un abordaje familiar (terapias sistémicas o desde la psicología social) Terapias psicoanalíticas (a grandes rasgos, abordaje histórico del sujeto y de la conformación subjetiva de su angustia) Bioenergéticos (integran técnicas corporales, ejercicios de respiración y otros que junto a la técnica de la entrevista y el grupo abordan la problemática).

Psicodramáticas (integran técnicas expresivas representacionales con base psicoanalítica) Técnicas de expresión plástica (integran mediadores plásticos para el tratamiento, por ejemplo, pintura, collage, barro, etc.) Sin duda, para un tratamiento del trastorno por angustia, lo más recomendable es un enfoque integral que se ajuste a la particularidad del sujeto. Esto, tanto para un enfoque médico como psicológico que integre varios especialistas, dentro de la amplia gama de abordajes posibles. Como técnica personal para reducir la sensación de angustia, algunos expertos sugieren que debemos de controlar la respiración. Durante una crisis de angustia se da una hiperrespiración, rápida y profunda, que no hace más que agravar los síntomas. Conscientemente podemos modular esto: respirando lentamente con la mano en el abdomen y comprobando que este se hincha cada vez que anhelamos, de forma que nos aseguramos que el aire llega a la parte baja de los pulmones. Tratamiento farmacológico Uso de antidepresivos Se recomienda la utilización de los antidepresivos como uno de los tratamientos farmacológicos de elección para el Trastorno de Angustia. Como antidepresivos a utilizar se recomiendan los ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina), los ISRS (venlafaxina de liberación prolongada) y los ADT (clorimipramina e imipramina). No se recomienda la prescripción de la venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto de miocardio reciente; en pacientes hipertensos sólo se utilizará cuando la hipertensión esté controlada. Cuando la respuesta a las dosis óptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no son bien tolerados, debe cambiarse a otro ISRS. Si no hay ninguna mejoría después de 8-12 semanas, considerar la utilización de otro fármaco con diferente mecanismo de acción (ISRS, ADT, mirtazapina).

La interrupción del tratamiento con antidepresivos conlleva un riesgo de recaídas, por lo que la terapia en muchos de los pacientes debe realizarse a largo plazo (al menos 12 meses). Durante el embarazo la elección del tratamiento debe considerar si las ventajas potenciales debidas a los ISRS prescritos para la madre superan los posibles riesgos para el feto. Para evitar el riesgo potencial de efectos adversos neonatales, se debe usar la dosis eficaz más baja de ISRS y la duración de tratamiento más corta posible, y a ser posible como monoterapia. En la prescripción de los antidepresivos los pacientes deben ser informados de los objetivos terapéuticos, la duración del tratamiento, los posibles efectos secundarios y los riesgos de la interrupción brusca del tratamiento. En la prescripción de los antidepresivos considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia, posibilidad de embarazo, efectos secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual efectividad. Ansiolíticos - Benzodiacepinas (BZD) Recomendaciones sobre las benzodiacepinas para el Trastorno de Angustia (TA) Como benzodiacepinas a utilizar se recomiendan alprazolam, clonazepam, lorazepam

y

diazepam.

Si se utilizan las BZD en el TA, se recomienda su utilización a corto plazo o cuando sea crucial por agitación o ansiedad aguda o grave, con la dosis más baja posible, teniendo que ser disminuida ésta gradualmente. Su uso durante un período más largo siempre debe ser supervisado. Para evitar el riesgo potencial de defectos congénitos, se debe usar la dosis eficaz más baja de BZD, la duración de tratamiento más corta posible, y a ser posible como monoterapia. Si se necesitan concentraciones más altas, se debería dividir la dosificación diaria en dos o tres dosis, evitando el empleo durante el primer trimestre.

En la prescripción de las benzodiacepinas los pacientes deben ser informados de los objetivos terapéuticos, la duración del tratamiento y de los posibles efectos secundarios. En la prescripción de las benzodiacepinas considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia, posibilidad de embarazo, efectos secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual efectividad Nota: La Ficha Técnica del medicamento clonazepam de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), no recoge la indicación terapéutica para el TA.

CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA CRISIS DE ANGUSTIA.

Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro o más de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 min: 1. palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca 2. Sudoración 3. Temblores o sacudidas 4. Sensación de ahogo o falta de aliento 5. Sensación de atragantarse 6. Opresión o malestar torácico 7. Náuseas o molestias abdominales 8. Inestabilidad, mareo o desmayo 9.Desrealizaciónn (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo)

10. Miedo a perder el control o volverse loco 11. Miedo a morir 12. Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo) 13. Escalofríos o sofocaciones Trastorno de angustia o de pánico sin agorafobia Es la aparición temporal y aislada de miedo pavoroso o terror, que se inicia bruscamente y en el que se tiene miedo a consecuencias catastróficas como morir, perder la cabeza, tener un ataque al corazón. Esto ocurre porque suele ir acompañado de síntomas fisiológicos muy fuertes como elevadas palpitaciones, sudoración, temblores, sensación de ahogo o de atragantarse, opresión y pinchazos en el pecho, náuseas, mareos o desmayos, sensación de irrealidad, hormigueo, escalofríos o sofocos, visión borrosa, etc. Estos ataques pueden darse en situaciones concretas o sin que haya una situación o estímulo definido que lo dispare. Uno de los síntomas más temidos y malinterpretados es la hiperventilación. Se produce porque, al sentir ansiedad, el organismo se prepara para dar una respuesta de lucha o huida. Por ello, se necesita más oxígeno del que normalmente consumimos y empezamos a respirar más rápido de lo normal. Al respirar más deprisa, la persona interpreta como que se está ahogando, con lo cual respira aún más oxígeno. Al incrementar el oxígeno, desciende el dióxido de carbono, la presión arterial y aumenta la alcalinidad de la sangre, con lo que se producen sensaciones desagradables (mareo, taquicardia,...) y la persona cree que le va a ocurrir algo catastrófico. Lo paradójico es que al haber tanto oxígeno en el cuerpo, es imposible ahogarse, y llegará un momento en el que sea el mismo organismo el que se encargue de reducir el oxígeno sobrante, volviendo a la normalidad. Este trastorno afecta del 2 al 6 % de la población general y sus repercusiones son muy graves, sobre todo sociales y personales, incluyendo el abuso de sustancias psicoactivas, depresión, tendencias suicidas, etc.

Agorafobia Es ansiedad o evitación de situaciones donde es difícil escapar o encontrar ayuda en caso de que se sufra un ataque de pánico. En estos casos, el miedo no esa unaa sola situación (como en la fobia específica), sino a una amplia gama de ellas, como por ejemplo, lugares públicos (especialmente si están concurridos), grandes almacenes, transportes públicos, lugares lejanos a la propia casa, conducir por una autopista, etc. Aunque puede darse sin ataques de pánico, suelen ir muy asociados. A pesar de que tiene una tasa menor de prevalencia que otras fobias (del 1-4% de la población general), es la fobia más incapacitante de todas y que mayor grado de interferencia produce en la vida cotidiana. Agorafobia sin historia de trastorno de pánico Aun cuando los síntomas son los mismos que los de TP, su foco clínico es el miedo a la ocurrencia de los mismos, en ausencia de historia de TP. No es el tipo de fobia más común en la población general, pero puede ser el más invalidante de estos trastornos. El temor conduce por cierto a conductas evitativas, con gradual y a menudo severa reducción de las actividades cotidianas. La prevalencia de agorafobia en la población general es de aproximadamente 0,8%. La edad de comienzo es variable, pero ocurre con más frecuencia entre los 20 y los 30 años. Se ve más a menudo en mujeres. Sintomatología. Los síntomas más frecuentes son mareos, sensación de caída inminente, despersonalización o desrealización, incontinencia urinaria, diarrea, vómitos, taquicardia y ahogos. La presentación más común es de ataques limitados, leves o moderados, pero la situación potencialmente más peligrosa es el persistente temor a recurrencias. Muchos agorafóbicos tienen una historia de crisis de angustia o de TAG al comienzo del cuadro; otros presentan historia previa de episodios depresivos. Fobias mixtas opolifoníass representan probablemente variantes del trastorno. Diagnóstico. El reconocimiento de la situación desencadenante sintomatología típica con conducta significativamente al diagnóstico.

y la

evitativa concomitante, contribuyen

Tratamiento. La terapia de exposición (gradual o masiva) al estímulo fóbico parece ser la más efectiva. La relación médico-paciente es crucial y la adición de ansiolíticos facilita el proceso terapéutico. CAUSAS FÍSICAS DE SÍNTOMAS DE ANGUSTIA TIPO DE TRASTORNO Inmunológico:

Metabólico:

Neurológico:

Respiratorio:

Tumores secretores:

Cardiovascular:

Dietético: Hematológicos:

ENTIDAD CLÍNICA LES, anafilaxia Hiperadrenalismo, hiperkalemia, hipertiroidismo, hiperventilación, hipertermia, hipocalcemia, hipoglucemia, hiponatremia, hipotiroidismo, menopausia, porfiria, acidosis de cualquier causa. Encefalopatía (infecciosas, metabólicas, tóxicas), tremor esencial, masa intracraneal, síndrome post concusión, TEC, vértigo, migraña, demencia incipiente, vestibulitis, esclerosis múltiple, Huntington, Wilson. Asma, hipoxia, EPOC, neumonía, neumotórax, edema pulmonar, embolia pulmonar. Carcinoide, insulinoma, feocromocitoma, adenoma o carcinoma paratiroideo, tumores pituitarios. Angina pectoris, arritmias, ECC, hipertensión, hipo-volemia, IM, síncope, enf. valvular, shock, prolapso de válvula mitral. Acatisia, toxicidad anticolinérgica, digitálica, alucinógenos, hipotensores, estimulantes, síndromes de abstinencia, esteroides, algunos antibióticos. Anemias

Trastorno de angustia o de pánico con agorafobia Se da cuando después de haber sufrido un ataque de pánico, comienzan a evitarse cada vez más situaciones por miedo a que se repita. ¿Cómo se trata el trastorno de angustia con o sin agorafobia? El tratamiento de la agorafobia y los trastornos de angustia incluye los siguientes componentes:

- Respiración abdominal, más profunda y más lenta, para reducir la hiperventilación. - Relajación, para proporcionar una habilidad de afrontamiento e incrementar el nivel subjetivo de bienestar, además de enseñar una respuesta fisiológica opuesta a la ansiedad. - Exposición interoceptiva a las sensaciones corporales temidas y evitadas (hiperventilación, aumento de tasa cardiaca, vértigo, etc.). Esto se hace para que la persona se acostumbre a ellas y se extinga el miedo a las mismas. El cliente se da cuenta de que no va a ocurrirle nada de lo que teme y así reinterpretará los síntomas como positivos o neutros. - Terapia cognitiva (ej. la terapia cognitiva focal), para cambiar las evaluaciones catastróficas de los síntomas, el miedo al miedo, las emociones disfuncionales, etc. - Autoexposición en vivo a las situaciones temidas con prevención de la respuesta de escape para así eliminar la ansiedad.

Referencias: Ministerio Del Poder Popular Para la Salud (2014). Disponible en: Disponible: http://www.mpps.gob.ve/index.php?option=com_content&view=article&id=428 &Itemid=690 . (14, Julio 2014). http://www.clinicadeansiedad.com/02/128/Ansiedad-y-depresion.htm. (14, Julio 2014). Wayne Weiten (2006) Psicologia Temas y variaciones. Fratícola, G. (2008). Neuroanatomía en psiquiatría. Ramos, M. (1999). Trastorno de Angustia, Crisis de Angustia. Revista: Farmacol Terao. Vol. 6, núm. 1 y 2 Lima