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• Jesus Emmanuel

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ANESTESIOLOGIA ANESTESIOLOGIA I CONCEPTO -

Anestesia: Sin ninguna sensación Analgesia: Ausencia de dolor

DEFINICION -

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Emplear y aplicar métodos y técnicas necesarios para hacer al paciente insensible al dolor y protegerlo frente a la agresión psíquica o somática, antes, durante y después de las intervenciones quirúrgicas, exploraciones diagnósticas, partos eutócicos o distócicos, evacuaciones y transporte y en otras ocasiones que así lo requieran Mantener las funciones vitales en condiciones óptimas antes, durante y/o después de estas situaciones

EVALUACION PRE ANESTESICA -

El objetivo final de la evaluación pre-operatoria es reducir la morbilidad y mortalidad perioperatoria. Aliviar la ansiedad del paciente. Plan anestésico. Retornar al paciente a un funcionamiento deseable tan rápido como sea posible Involucra o Consentimiento Informado Cirugía y Anestesia. o Evaluación pre anestésica o Riesgo Cardiológico o Riesgo Neumológico o Exámenes de Laboratorio:  Hemoglobina, hematocrito, plaquetas  Grupo sanguíneo  Tiempo de coagulación y sangría  Glucosa, urea, creatinina  Sedimento urinario  Serológicas: HIV, HVB, VDRL, HCV

*En emergencia se evita AYUNO

VALORACION DE LA VIA AEREA Score Mallampati

Clase 1: Visibles el paladar blando, fauces, úvula, pilares amigdalinos anterior y posterior. Clase 2: Visibles el paladar blando, fauces, úvula, los pilares amigdalinos anterior y posterior están ocultos por la lengua. Clase 3: Solo el paladar blando y la base de la úvula son visibles. Clase 4: Solo puede ser visto el paladar blando. *Predice el 50% de intubaciones difíciles Escala de Cormack – Lehane

EVALUACION DE LA VIA AEREA -

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Historia o Anestesia previa, intubación difícil, exitosa. Síntomas o Obstrucción vía aérea, estridor, disfagia Examen clínico o Anatomía normal y sus variantes Variantes anatómicas o Cuello corto, poca movilidad o Dentadura completa, incompleta o Arco palatino alto o Pobre apertura bucal: menos de 3 dedos entre dientes superiores e inferiores o Incapacidad de subluxar la mandíbula Condiciones medicas o Congénitas: raras o Adquiridas:  Traumáticas: fracturas de mandíbula y espina cervical

    

Infecciones: Epiglotitis, abscesos faciales o dentales Endocrino: crecimiento tiroideo, acromegalia, obesidad Neoplasias: lengua, cuello, boca, radioterapia Inflamatorias: espondilitis anquilosante, AR Gestación

REFERENCIAS ANTOMICAS -

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Distancia tiro-mentoniana (Distancia entre cartílago tiroides y prominencia del mentón) o > 6.5 o 6 – 6.5: laringoscopia difícil o < 6: laringoscopia casi imposible Distancia esterno-mentoniana (Distancia entre manubrio esternal y prominencia del mentón, con cabeza hiperextendida y la boca cerrada) o Predice 90% de intubaciones difíciles o < 12.5 indica intubación difícil

SCORE DE FACTORES DE RIESGO WILSON -

> 2 (75%) Intubación difícil

ASA

RIESGO CARDIOLOGICO

MEDICACION HABITUAL -

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Hipoglucemiantes o Metformina: Suspender 48 h antes o Insulina escala móvil Anticoagulantes o Aspirina: 4 – 7 días o Clopidogrel: 7 días.

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o Warfarina: 7 días o Heparina bajo peso molecular: 12 horas Antihipertensivos o IECA Antidepresivos tricíclicos (7 dias)

FARMACOS USADOS EN PREMEDICACION

EQUIPAMIENTO DEL CENTRO QUIRURGICO

ESPECIFICACIONES TECNICAS DEL COCHE DE PARO (MINSA) -

Coche de estructura sólida y robusta de acero inoxidable con: o Capacidad para almacenar desfibrilador, aspirados de secreción y accesorio o Cajones con llave o Frenos en 2 ruedas como minimo o Barra para desplazamiento o Porta suero telescopio o Porta balón para oxigeno de aluminio

MONITORIZACION Objetivos: -

Observar y vigilar Interpretación de datos Iniciación de tratamiento oportuno

Pulsoximetria -

Integra el funcionamiento del sistema cardiovascular con el respiratorio Monitor casi perfecto

Electrocardiograma -

Monitorización básica Detecta alteraciones: FC, Ritmo, conducción, segmento ST

Presion arterial -

Indirecta: Manual o automática Directa o invasiva: Radial, cubital, femoral, dorsal del piel, braquial, axilar

Ventilación -

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Capnografia (ETCO2) o Verifique la presencia de CO2 o Identifique y analice: línea de base inspiratoria, flujo espiratorio, meseta espiratoria y flujo inspiratorio. o El CO2 espirado nos puede orientar sobre el estado metabólico del paciente y proporcionar un aviso oportuno de eventos potencialmente letales. o Elevación de CO2: Hipoventilación, fiebre, sepsis, actividad muscular, estado hipermetabolico, recirculación e hipertermia maligna. o Depresión de CO2: Hiperventilación, hipoperfusión, embolismo, hipotermia y menor metabolismo. Parámetros ventilatorios: O2 inspirado/espirado, vol minuto, volumen corriente, presion via aérea

Presion venosa central arterial -

Requiere colocación CVC Es un determinante del volumen ventricular derecho al final de la diástole. Indicaciones: Monitoreo del tratamiento del shock y la hipovolemia, nutrición parenteral, inserción de marcapasos transcutanea. Contraindicaciones: Vegetaciones tricuspídea, anticoagulación (VYI) o en individuos con antecedente de endarterectomia carotidea.

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Técnicas: Conseguir que la punta del catéter se encuentre por encima de la unión de la VCS y la aurícula derecha. o Se mide con una columna de agua y al final de la espiración. o Puede usarse la vena basílica*, yugular externa, yugular interna*, subclavia y femoral. Complicaciones: Embolia gaseosa, trombos, arritmias, hematoma, neumotórax, hemotórax, quilotorax y perforación cardiaca y taponamiento cardiaco

Cardio Q Bloqueo neuromuscular Monitorización BIS Análisis biespectral

MANEJO DEL DOLOR EN EL POSTOPERATORIO Dolor: -

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“Experiencia sensorial y emocional no placentera coexistente con daño tisular real o posible, o descrito en términos de daño.” o Esta definición establece que el dolor es siempre subjetivo y se aprende por las experiencias relacionadas con lesión al principio de la vida. o La experiencia del dolor abarca aspectos afectivos, emocionales y sensoriales. El dolor postoperatorio es causado por estimulación de terminaciones nerviosas aferentes viscerales y neurógenas, que previenen de daño e inflamación tisular

Aines: Bloqueo de la síntesis de prostaglandinas por inhibición de la ciclo-oxigenasa Opioides: Siguen siendo la piedra angular de la analgesia postoperatoria. Activación del R opioide que inhibe la activación pre y postsinatptica a los NT excitadores (Ach y sustancia P) de las neuronas nociceptivas. Alterando la conductancia de iones K y Ca. La conducción de NT periféricos no se afecta, sin embargo la transmisión de los impulsos dolorosos se interrumpe a nivel de las astas posteriores de la medula espinal. ACTIVIDAD AGONISTA

TIPO DE OPIACEOS

MU

KAPPA

ACTIVIDAD ANTAGONISTA

SIGMA

ANTAGONISTAS PUROS  Naloxona  Naltrexona AGONISTAS-ANTAGONISTAS 1. Nalbufina 2. Butorfanol 3. Pentazocina 4. Nalorfina AGONISTAS PARCIALES  BUPRENORFINA AGONISTAS PUROS  Morfina  Meperidina  Tramadol

+

+ +

+

MU

KAPPA

SIGMA

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Efectos adversos de los opioides -

Respiratorios: Deprimen la respiración minuto, reducen la FR y el volumen de ventilación pulmonar. Cardiovascular: bradicardia asintomática e hipotensión por vasodilatación y liberación de histamina de las células cebadas. Gastrointestinales :Disminuyen la motilidad intestinal, aumento del tono del esfínter pilórico, de la válvula ileocecal y esfínter anal (Estreñimiento, nauseas, vómitos) Genitourinarios : Aumento del tono del músculo pubovesical Sedación excesiva Prurito

Vías para la aplicación de opioides

ANESTESICOS LOCALES -

Mecanismo de acción: Bloquean el impulso nervioso al inhibir el flujo de iones Na a nivel de nervios periféricos y ME. Clasificación química:

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Clasificación clínica

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Síntomas de toxicidad

ANALGESIA MULTINODAL o ANESTESIA MULTINODAL -

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Consiste en la utilización conjunta y racional de diversas técnicas analgésicas que actúan a diferentes niveles, lo que produce una analgesia aditiva o sinérgica, permitiendo reducir la dosis total de fármacos, y por lo tanto, los efectos secundarios de los mismos. Las técnicas implicadas son: o Opiáceos que actúan a nivel del SNC y receptores opioides periféricos o Infiltraciones con anestésicos locales que actúan bloqueando los impulsos nociceptivas a nivel de nervios periférico y medula espinal o Analgésicos antiinflamatorios que actúan inhibiendo la respuesta local y algunos de ellos a nivel central. Ventajas o Disminuye los requerimientos analgésicos opioides o Eficaz control del dolor postoperatorio o Menor incidencia de náuseas y vómitos o Menor necesidad de vigilancia postoperatoria o Disminución de la trombosis venosa profunda o Rápida recuperación de la función intestinal o Disminución del estrés posoperatorio o Disminución del sangrado o Disminuye las complicaciones respiratorias o Deambulación precoz o Menor disfunción intelectual en el anciano o Menores problemas en la manipulación de la vía aérea o Menor estancia hospitalaria y menores costos o Mayor confort para el paciente

ANESTERIA II 1. GENERAL o INDUCCION  Opioide  Hipnótico  Relajante Muscular o DETERMINO COMO MANEJO MI VIA AEREA  TET  LMA o MANTENIMIENTO  Inhalatoria  Endovenosa (Tiva)  Balanceada 2. REGIONAL o EQUIPO PARA ANESTESIA REGIONAL.  Epidural  Espinal  Combinada  Bloqueo COLOCACION DE VIA PERIFERICA

ANESTESIA GENERAL - MANEJO DE LA VIA AEREA Preoxigenacion -

Administración de O2 al 100% antes de la inducción anestésica Desplazar al nitrógeno (N2) alveolar sustituyéndolo por oxígeno (desnitrogenación), para conseguir una reserva intrapulmonar de O2 que permita el máximo tiempo de apnea con la menor desaturacion

Implementos mínimos para iniciar una anestesia -

Tubo de mayo o cánula de Guedel Laringoscopio Estetoscopio

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TET tubo endotraqueal o

Extremo del lado del paciente es biselado ￫ ayudar observación e inserción a través de cuerdas vocales.

o

Ojo de Murphy ￫ disminuir el riesgo de oclusión si la abertura distal termina en la carina o tráquea

o

-

Medidas

LMA mascara laríngea o Medidas

o

o

Complicaciones  El esófago se incluye dentro del reborde del manguito  Distensión y regurgitación gástrica  Doblamiento de la epiglotis hacia abajo o del manguito distal. Ventajas  Protege la laringe de las secreciones faríngeas, pero no de la regurgitación gástrica.  Permanecer colocada hasta que el paciente recupere los reflejos de las vías respiratorias  Tos y abertura de la boca a la orden.  Se relaciona con menos espasmo bronquial.

o

Contraindicaciones 

Enfermedad faríngea ￫ absceso.



Obstrucción faríngea.



Estómago lleno ￫ embarazo, hernia hiatal.



Distensibilidad pulmonar disminuida ￫ obesidad

 

Requiere presiones respiratorias máximas > 20 cm H20 Medida temporal en pacientes con vías respiratorias difíciles

ANESTESIA GENERAL - CONCEPTOS Definición: -

Intervención farmacológica usada para producir un estado reversible de depresión neuronal, suprimiendo la consciencia y la habilidad de responder a estímulos nociceptivo: o Inconsciencia o Analgesia o Estabilidad de reflejos autonómicos o Relajación muscular

Etapas 1. Inducción 2. Mantenimiento 3. Recuperación Anestésicos inhalatorios -

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Gas anestésico ideal o inducción y recuperación rápida y placentera o Cambios rápidos de la profundidad anestésica o Margen de seguridad amplio Efectos sistémicos o Efectos cardiovasculares: En general todos los anestésicos son depresores de la contractilidad cardiaca o Aparato respiratorio: Deprimen la respiración. Aumenta el umbral apneico y disminuyen la respuesta a la hipoxia. Deprimen la función mucociliar en la via aérea. Tiende a ser broncodilatadores o En el cerebro: Disminuyen el índice metabólico. Aumentan el flujo cerebral o Efectos renales: Disminuyen la velocidad de filtración glomerular y el flujo plasmático renal a efectivo y aumentan la fracción de filtración. Incrementan la resistencia vascular renal o Efectos hepáticos: Disminuyen el flujo sanguíneo hepático o Efectos en el musculo liso uterino: Son potentes relajantes del musculo uterino. Concentración alveolar minima (CAM)

o

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Es la medida de potencia anestésica de un fármaco que produce inmovilidad en el 50% de los individuos expuestos a un estímulo doloroso

Caracteristicas fisicoquímicas

Anestésicos intravenosos -

Son sustancias de diferente clases químicas que interrumpen la conciencia cuando son administradas intravenosamente y pueden ser usados como anestésicos generales o Barbitúricos: Tiopental, metoxipental o Bzd: Midazolam, diazepam o Propofol o Ketamina o Etomidato Se ha incrementado su uso como coadyuvantes de los anestésicos inhalados

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Tiopental -

Barbitúrico inducción rápida y placentera Sin dolor a la inyección Duración del efecto 5 – 10 minutos Metabolismo hepático V1/2 eliminación 11h No produce analgesia Depresor cardio-respiratoria dosis dependiente

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Propofol inducción rápida y placentera Dolor a la inyección Duración del efecto: 5 – 10 minutos Metabolismo hepático rápido V1/2 eliminación 1h (útil para mantenimiento y mejor calidad del despertar) No produce analgesia Efecto antiemético Depresion cardio-respiratoria similar al Tiopental

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Contraindicado en Porfiria aguda intermitente

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Otros inductores (menor depresion cardiovascular) o Ketamina o Etomidato o BZD

Opioides

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Morfina, meperidina, fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil o Potentes analgésicos o Estabilidad cardiovascular (histamina) o Efectos adversos  Depresion respiratoria dosis dependiente  Náuseas y vomitos  Prurito -

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Fentanilo Liposoluble Efecto muy rápido T ½: 3.1 – 6,6 h Se une a las cels hemáticas y a proteínas 79 – 87% (ph dependendiente) Metabolismo hepático: N dealquilacion e hidroxilacion Eliminación renal

Relajante neuromuscular -

Clasificación

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Remifentanil Opioide agonista mu Metabolizado por esteresas tisulares (no producidas por el hígado, sino por tejidos) T ½ insensible (no se acumula al suspender su infusión) No es recomendable en bolo (genera apnea, rigidez, hipotensión, bradicardia Recomendable esperar el efecto A (mareo y analgesia) Variabilidad con la edad Factor de corrección es la obesidad

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Succinilcolina Indicaciones - 1 – 1.5 mg/kg - Inicio: 30 – 45 segundos - Duración: 1- 10 minutos

Contraindicaciones y desventajas - Aumenta K - Acidosis severa - Hipovolemia severa - Aumenta presion intracraneal levemente - Aumenta presion intraocular

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Reversión

ANESTESIAS III ANESTESIA REGIONAL DEFINICION: La anestesia regional es un conjunto de variadas técnicas anestésicas que tienen en común, el producir un área de insensibilidad. Es decir, falta de capacidad para sentir en una parte del cuerpo. CLASIFICACION Local

Nervios individuales Femoral Cubital, etc

A. Obstétrica - Ginecología A. Traumatológica A. Qx general A. Qx vascular A. Qx urológica A. Qx plástica Contraindicación a A. Gral Rechazo a A. Gral Analgesia post operatoria

Neuroaxial Epidural Subaracnoidea

CONTRAINDICACIONES

INDICACIONES -

Troncos Plexos Bloqueo simpático

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Absolutas Rechazo a la técnica Coagulopatías* Infección sitio de punción Sepsis* HTEC*

VENTAJAS -

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Consciencia o Via aérea o Monitorización o Obstetricia Recuperación sin dolor Analgesia postoperatoria Supresión de la respuesta al estrés Menor incidencia de TVP, sangrados y oclusión de by pass vasculares

ESPINAL – EPIDURAL

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Relativas Alergia a AL Hipovolemia* Alteración SNC* Inhibidores plaquetarios*

Clasificación clínica

Anestesia neuroaxial Preparación -

Monitorización: EKG, SatO2, PANI Premedicacion Posición: DLI, DLD, Sentado Asepsia: guantes, desinfectante, campo

Anestesia epidural punción -

Identificar línea de Tuffier o Jacoby

Anestesia regional combinada: espinal + epidural

Complicaciones de la anestesia regional -

Daño mecánico: vasos, nervios, pleura, dura, etc Inyección de la droga: sobredosis, equivocación de droga, inyección intravascular Efecto fisiológico no deseado: Bloqueo simpático, n. frénico o nervio recurrente -

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Precoces Lesión neurológica o Directa o Indirecta Punción dura o Espinal total o Pneumoencefalo

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Tardías Lesión neurológica Ocupación o Hematoma o Absceso Cefalea o PDPH o Aracnoiditis o Meningitis Celulitis Lumbago

Problemas inmediatos de la punción epidural -

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No identificación Perforación de Dura o Anestesia Subdural o Anestesia Raquídea o Lesiones neurales Catéter o Canulación venosa o Parestesia-Lesión o Ruptura o Nudo o Salida

Complicaciones cefalea post punción dural -

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Requiere punción dural por definición Cuadro se asocia a : o Tamaño del trocar o Bisel utilizado o Orientación del bisel o Mujeres, jóvenes, embarazo, antecedente anterior o Número de punciones Cuadro clínico o Cefalea ortostática o Frontooccipital o Inicio > 24 hrs o Asociado nauseas, fotofobia y/o fotopsias Tratamiento o Reposo o Hidratación o Analgésicos o Parche hemático

CAUDAL

PLEXOS

ABDOMEN Y CAVIDAD PERITONEAL ABDOMEN Y CAVIDAD PERITONEAL: -

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Membrana serosa que tapiza las paredes de la cavidad abdominopelvica y los órganos que contiene Función: o Facilita el desplazamiento de estos órganos o Los mantiene en posición o Los protege de los agentes patógenos Caracteristicas o Mide 1.8 m2 aprox. (Capa de células mesoteliales apoyadas en tejido conjuntivo laxo altamente vascularizado) Histología o Las células mesoteliales son cuboidales o aplanadas

CAVIDAD PERITONEAL -

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Espacio virtual delimitado por membrana serosa mesotelial Limites: o Superior: Diafragma o Inferior: Piso de la pelvis o Anterior: Superficie posterior de la musculatura anterior del abdomen o Posterior: Superficial a las vísceras retroperitoneales Peritoneo visceral o Recubrimiento mesotelial de las superficies viscerales o Recubre también la Transcavidad de los epiplones (Hiato de Winslow) Peritoneo parietal o Más grueso que el visceral o Contiene una red capilar muy ramificada lo que permite que se diseque y libere con facilidad de las estructuras más profundas sin alterar su viabilidad

TRANSCAVIDAD DE LOS EPIPLONES -

Superior: Hígado - diafragma Inferior: Mesocolon transverso Anterior: Carac posterior del estomago Posterior: Peritoneo parietal posterior

FORMACIONES PERITONEALES (REPLIEGUES) Mesos

Epiplones u omentos

Ligamentos

Mesocolon Mesenterio Mesoapendice Mesorecto Mesoovario

Epiplon gastrohepatico o menor Epiplon gastrocolico o mayor Epiplon gastroesplenico Epiplon pancreatoesplenico

Suspensorio del hígado Redondo Frenoesplenico Gastroesplenico Esplenorenal Pancreatoesplenico

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Formaciones menores o Fondo de saco vesicorectal

Formaciones menores, espacios o divisiones de la cavidad Fondo de saco vesicorectal Fondo de saco posterior o de Douglas Bursa o Transcavidad de los epiplón

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o Fondo de saco posterior o de Douglas o Bursa o Transcavidad de los epiplón Espacios o divisiones de la cavidad peritoneal

ESPACIOS O DIVISIONES DE LA CAVIDAD PERITONEAL -

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Espacio subfrenico derecho: lóbulo derecho del hígado lo divide en una porción supra e infrahepatica Espacio subfrenico izquierdo: Dividido en dos (un área más grande delante del estómago y una área más pequeña o Transcavidad de los epiplones) o El ligamento falciforme separa los espacios derecho e izquierdo (< 15 % de abscesos subfrénicos bilaterales) o La bolsa de Morrison es la extensión posterosuperior del espacio subhepático donde también se acumulan líquidos. o La bolsa de Morrison se conecta a través del hiato de Winslow con la transcavidad de los epiplones (los abscesos no producen signos físicos al examen de la pared anterior del abdomen) Espacio paracólico externo derecho: En posición supina el drenaje es hacia arriba ya que esta zona es posterior. Espacio paracólico interno derecho: El drenaje se realiza hacia arriba de la raíz del mesenterio hacia el canal paracólico interno izquierdo Espacio paracólico externo izquierdo: Los líquidos tienden a permanecer en esta área Espacio paracólico interno izquierdo: Drena hacia la pelvis. Espacios inframesocólicos: derecho e izquierdo

o

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Subdividido por el colon ascendente y descendente, la raíz del mesenterio y el mesosigmoide pélvico. En posición supina el receso más bajo se encuentra en la pelvis.

INERVACION DEL PERITONEO -

Parietal Proviene de las ramas cutáneas de la pared anterior del abdomen Muy sensible al estiramiento, tacto ligero y al corte Suelen ubicar con precisión el dolor ( signos peritoneales) Puede acompañarse de hipersensibilidad y espasmo muscular involuntario (defensa) Es posible despertar “hipersensibilidad de rebote” (incluso sin inflamación- íleo)

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Visceral Menor que parietal, Provienen de las estructuras viscerales debajo del recubrimiento mesotelial Su estiramiento produce náuseas y dolor mal localizado Irritación peritoneal visceral (por distensión = dolor sordo y mal localizado - peri umbilical y de tipo cólico) Estructuras viscerales insensibles a la transección quirúrgica, cauterización, calor frío o pellizcamiento

RECUBRIMIENTO MESOTELIAL -

Intercambio del líquido peritoneal: secreta líquido seroso con propiedades de linfa (mesotelio) y absorbe el líquido (mesotelio y linfáticos) Hay conductos linfáticos diafragmáticos (a través del conducto torácico a la circulación venosa) El mesotelio absorbe solutos hasta de PM < 30 kD por endocitosis En circunstancias normales la cavidad peritoneal es un espacio virtual (capas visceral y parietal separadas por una delgada película que actúa como lubricante) Normalmente la cavidad peritoneal contiene - de 50 a 100cc. de líquido similar al plasma: Densidad < de 1016. Proteínas < 3 gr/dl. Principalmente albúmina. Células < 3000 células/mm3,(50% macrófagos y 40% linfocitos, algunos eosinófilos y células mesoteliales) La inflamación intraperitoneal aumenta la permeabilidad peritoneal (además un incremento del grosor del recubrimiento peritoneal de 1mm secuestra alrededor de 1.8 l de líquido)

MOVIMIENTO DEL LÍQUIDO EN LA CAVIDAD PERITONEAL -

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Dos fuerzas rigen el movimiento de líquidos en la cavidad peritoneal: o La gravedad o La presión negativa Factores que influyen: adherencias, fibrina, íleo o ventilación mecánica

RESPUESTA PERITONEAL A LAS LESIONES -

Formación de adherencias (plaquetas y fibrina) Lisis de los coágulos de fibrina (activador del plasminógeno de las células mesoteliales bien oxigenadas) desde el 3er al 8º día Invasión de las adherencias fibrosas por fibroblastos, síntesis de colágena y angiogénesis (hipoxia) Desarrollo completo de adherencias fibrosas (del 10º día a las 2 a 3 semanas) Los mecanismos de defensa del huésped contra la infección intrabdominal son: o Eliminación mecánica de bacterias a través de los linfáticos.

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o Destrucción fagocítica de bacterias por células inmunitarias. o Secuestro mecánico. Las partículas se eliminan a través de estomas en la superficie subdiafragmática (flujo provocado por los movimientos respiratorios hacia el conducto torácico y a la vena subclavia izquierda. Lesión y reparación peritoneales: o Cualquier fenómeno inflamatorio ocasiona irritación y pérdida de células mesoteliales o El defecto se repara por metástasis de células cercanas. o Los defectos cicatrizan en simultáneo en todas partes. (tres a cinco días independientemente del tamaño) o Es un proceso rápido y reconstituye la continuidad peritoneal sin adherencias.

FISIOPATOLOGIA DE LA RESPUESTA LOCAL Y SISTEMICA A INFECCIONES INTRAABDOMINALES -

Acumulación de los macrófagos que residen en el peritoneo e incorporación de neutrófilos y monocitos circulantes (dos células que participan en la formación de abscesos). La ingestión de microorganismos y secreción de diversas moléculas pro inflamatorias (respuesta sistémica). La activación de células inmunitarias (macrófagos y tal vez células cebadas) produce hiperemia y exudación de líquido El esfacelo del mesotelio peritoneal produce una respuesta mediada por histamina y otras sustancias que aumenta la permeabilidad La actividad procoagulante mesotelial (macrófagos que actúan sobre el fibrinógeno del líquido peritoneal y favorecen los depósitos de fibrina). La pérdida del activador de plasminógeno de las células mesoteliales, y otros factores favorecen los depósitos de fibrina. Los depósitos de exudados fibrinosos aíslan y atrapan bacterias. El íleo y la formación de adherencias acentúan el proceso.

BACTERIOLOGIA DE LA PERITONITIS Y LA INFECCION INTRABDOMINAL -

Flora intestinal normal: Principalmente Gram negativos intestinales, la mayoría de bacterias del colon son anaerobias. Las bacterias no patógenas acción protectora para el huésped al suprimir crecimiento de las patógenas en potencia Efectos del nivel de la perforación gastrointestinal: (estómago 10³, ID proximal 104 , ileón terminal 108 , colon 10¹²) Factores de virulencia: impiden los mecanismos normales de defensa del huésped (bacteroides fragilis = capsula polisacárida = formación de abscesos) Adherencia microbiana al peritoneo: Las bacterias que se adhieren al peritoneo resisten la remoción por lavado peritoneal a diferencia de las que se hallan en líquido peritoneal Función de las bacterias aerobias y anaerobias: abscesos vs. No abscesos Sinergia bacteriana: gram negativos, anaerobios Efectos del huésped en el crecimiento bacteriano: respuesta neurohumoral (noradrenalina) pueden estimular crecimiento bacteriano Sustancias coadyuvantes o Incrementan la virulencia bacteriana o Interfiere con las defensas del huésped o Las sustancias coadyuvantes más importantes son:  Sangre  Fibrina

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 Bilis  Orina  Quilo, Contenido Intestinal, Heces  Jugo pancreático  Materiales extraños  Medios de contraste baritados La Hb, la fibrina y las plaquetas deterioran las defensas peritoneales La Hb es tóxica para leucocitos e incrementa índices de crecimiento bacteriana El Fe es factor de crecimiento para E. coli El Fe deprime la migración y la función fagocítica del neutrófilo Las plaquetas deterioran la depuración de bacterias de la cavidad peritoneal (obstrucción física de conductos linfáticos diafragmáticos). La fibrina promueve el atrapamiento bacteriano La fibrina favorece la formación de abscesos La fibrina puede limitar la capacidad de los neutrófilos de llegar a las bacterias La bilis lisa leucocitos del huésped la orina, el quilo y el líquido pancreático crean deficiencias de opsonina Materiales extraños: o Los microorganismos adheridos a materiales extraños (drenes, sutura, esponjas, polvos hemostáticos) son más difíciles de destruir por los fagocitos o El sulfato de bario produce agresión inflamatoria aguda propia (combinada con heces se potencian) o El bario libre activa el sistema de coagulación por la vía intrínseca produciendo peritonitis fibrinosa (mortalidad 53 %)

ESPACIO RETRPERITONEAL

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Región anatómica abdomino pélvica, localizada por detrás del peritoneo, Está comprendida entre la hoja posterior del peritoneo parietal y la pared posterior del abdomen Se localiza en la profundidad del recubrimiento peritoneal posterior. Contiene un plano subfacial, va desde la pelvis hasta la faringe posterior. Si la infección penetra el recubrimiento seroso puede diseminarse con relativa facilidad en sentido lateral, caudal o cefálico. Limites o Superior: Diafragma

o o o

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Inferior: Músculos elevadores del ano. Músculo coccígeo Lateral: Bordes laterales de los músculos cuadrados lumbares Anterior: Peritoneo parietal posterior Cara posterior hepática y del colon ascendente y colon descendente Recto y parte del duodeno Posterior: Columna vertebral Músculos del psoas y Músculos cuadrados lumbares

o Zonas o I: Hiato Diafragmático y Promontorio sacro     o

Vena cava inferior Arteria aorta abdominal, tronco celiaco, arteria iliaca común izq, y arteria esplénica, Duodeno Páncreas (cabeza)

II: Flancos Izquierdo y Derecho Derecha Riñón der. y glándula suprarrenal Arteria y vena renales derechas Uréter derecho Colon ascendente

o

Izquierda Riñón izq. y glándula suprarrenal Arteria y vena renales izquierdas, arteria y venas testiculares Uréter izquierdo Colon descendente Cola de páncreas Porción distal del esófago

III: Pelvis  Arteria iliaca común derecha e izquierda  Recto  Vejiga