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• Paul C. Maguiña Maza

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ANESTESIA REGIONAL Es el bloqueo de la conducción nerviosa mediante el uso de anestésicos locales (AL) en algún lugar de su trayecto.Por ejemplo:  Bloqueos tronculares. (plexos y nervios periféricos)  Bloqueos regionales. (anestesia raquidea y anestesia epidural) Existen múltiples técnicas de bloqueo a distintos niveles. Los nervios espinales inervan dermatomas específicos del cuerpo y los grados de bloqueo que se requieren para las distintas intervenciones quirúrgicas varían de la siguiente manera:  Cirugía abdominal alta : T5 - 6  Abdominal baja: T8 - 9  Miembro inferior: T12  Perineal: S1  Vesical: T10  Renal: T8 ANESTESIA EPIDURAL 1. Resulta al inyectar un anestésico local en el espacio epidural. 2. Afecta la actividad motora, sensitiva y autonómica. 3. No existe depresión de la actividad respiratoria espontánea. 4. La recuperación postoperatoria es más tranquila que con otros métodos. 5. El fármaco se distribuye por desplazamiento de volumen. Indicaciones: 1. Operaciones abdominales. 2. Partos vaginales. 3. Cesárea. 4. Histerectomia abdominal y vaginal. 5. Cirugía anorectal y perirectal. 6. Técnicas urológicas. 7. Cirugía de las extremidades inferiores. 8. Analgesia postoperatoria. 9. Diagnóstico y tratamiento del dolor crónico. Ventajas 1. Menos incidencia de hipotensión 2. Extensión gradual del bloqueo 3. Catéter permite prolongar anestesia 4. Alivio del dolor postoperatorio 5. Mayor seguridad.

Desventajas 1. Tiempo de latencia largo. 2. Mayor índice de fracasos. 3. Amplia administración de fármacos. 4. Dolor por bloqueo inadecuado de raíces sacras. Consideraciones  La cirugía intraabdominal requiere un nivel de bloqueo sensitivo T4. Niveles menores resultan en dolor visceral, pujo y vómitos.  Actualmente la cesárea requiere un alto nivel de bloqueo sensitivo denso (T4) por el empleo de incisión transversa baja.  Prehidratación 800-1000 ml. Monitoreo de funciones vitales.  Paciente en DLI asepsia de la piel. Punción L1L2-L3-L4. Técnica: pérdida de la resistencia.  Comprobar que la inyección se hace en el espacio epidural y no subaracnoideo ni intravascular: Dosis de prueba.  Es preferible un bloqueo ligeramente más alto y denso que uno insuficiente. Utilizar dosis en el extremo más alto del rango.  Volumen 20-30ml de AL, utilizar aditivos según necesidad.

Anestesia Epidural: Aditivos  Bicarbonato: El bloqueo disminuye latencia y aumenta duración. Bupivacaína 0.05ml/10ml, Lidocaína 0.5ml/10ml.  Epinefrina “fresca”: disminuye latencia, mejora calidad y alarga bloqueo. Dosis (ampolla de 1mg/ml) 0.05ml/10ml de Lidocaína (concentración 1:200,000).  Fentanilo 2mcg/ml y clonidina 75mcg/20ml acortan latencia, ayudan al bloqueo del dolor visceral y previenen temblores intraanestésicos.

Complicaciones: 1. Punción accidental de la duramadre. 2. Anestesia espinal alta o total. 3. Cefalea postural post-espinal, secundaria a la fuga de LCR. 4. Reacciones generales sistémicas: boca amarga, cefalea severa, zumbidos en los oídos, convulsiones. 5. Anestesia unilateral o desigual. 6. Ocasionalmente el catéter puede salir del espacio epidural. ANESTESIA RAQUÍDEA  Resulta del depósito de un anestésico local dentro del espacio subaracnoideo.  Causa pérdida de la actividad vegetativa, sensitiva y motora.  Su gran ventaja es que produce un bloqueo muy profundo en áreas grandes del cuerpo, con Cantidades muy pequeñas del fármaco.  Puede ser simple o continua. Se recomienda no usar un catéter más pequeño que 24G. Indicaciones: 1. Cirugía de extremidades inferiores. 2. Cirugía de Cadera. 3. Cirugía Perianal. 4. Cirugía Perirectal. 5. Cirugía de Abdomen superior e inferior. 6. Resección transuretral de próstata. 7. Hemiorrafias. 8. Procedimientos pélvicos. 9. Apendicetomía. 10. Cirugía vaginal/cervical. 11. Parto vaginal. 12. Cesárea. Ventajas 2. Tiempo de latencia corto. 3. Simplicidad. 4. Administración mínima de fármacos. 5. Mejor bloqueo raíces sacras. 6. Mejor relajación muscular. Desventajas 1. Mayor riesgo de hipotensión. 2. Duración limitada. 3. Frecuencia relativa de nauseas y vómitos. 4. Nivel segmentario más difícil de controlar.

5. Cefalea. Consideraciones Contraindicaciones adicionales:Inestabilidad hemodinámica, cardiopatías y estenosis valvulares.  Recomendada en distress fetal severo, gestante adolescente, gestante en expulsivo.  Mucho cuidado en embarazo gemelar.  Las soluciones hiperbáricas de anestésico local tienden a difundir hacia la cifosis torácica alcanzando T4.  La hiperlordosis lumbar facilita la extensión cefálica de anestésico. Anestesia Raquídea: Técnica 1. Prehidratación 1000-2000 ml y monitoreo F. Vitales. 2. Paciente sentada, punción en L3-L4, introducción de aguja raquídea 26G, 27G, con ayuda de aguja guía. 3. Lidocaína 5% 75mg, fentanilo 25mcg, epinefrina 0.1mg. (Bupivacaína 0.5% hiperbárica 10-12.5mg, fentanilo 7.5-10mcg). Inyectar solución con bisel de aguja raquídea hacia arriba. 4. Retirar aguja raquídea con bisel lateral y colocar a la paciente en decúbito dorsal inmediata mas no precipitadamente. 5. Mesa de operaciones con Trendelenburg invertido y lateral izquierdo muy ligeros. Almohada debajo de la cabeza. 6. Atropina 0.5mg EV y opcionalmente Effortil. 7. O2 por cánula nasal.

EVALUACIÓN PRE – ANESTÉSICA Evaluación preoperatoria  Vital para el funcionamiento dinámico y eficaz del área quirúrgica.  Disminuye ansiedad del paciente.  Condiciones propias del paciente. HC  Consentimiento informado.  Incorporarse al grupo quirúrgico.  Evaluar riesgos y coordinar el perioperatorio.  Ayuda memoria:  Funciones o parámetros potencialmente optimizables e indicaciones al respecto.  Conductas frente a tratamientos crónicos.  Exámenes necesarios y/o apoyos de otras especialidades.  Otras medidas importantes para la toma de decisiones sobre el monitoreo, vigilancia y terapéutica. Consulta pre-anestésica  Objetivos:  Antecedentes del paciente.  Examen clínico.  Revisión de exámenes complementarios.  Información al paciente.  Métodos:  Ambiente tranquilo.  Actitud entusiasta y atenta.  Información clara y concisa.  Consentimiento Informado.  Anamnesis completa.  Indicación de otros exámenes necesarios.  Elección del tipo de Anestesia. Clasificación de Estado Clínico del Paciente - ASA

Una correcta evaluación previa es factor indispensable para una cirugía segura. Historia de la Anestesiología  se utilizaron diversas hierbas: ○ Adormidera. ○ Cicuta ○ Cáñamo. ○ Mandrágora.  Todas estas tienen propiedades analgésicas y además producen sueño y olvido.  A pesar de esto William T.G. Morton continuo sus experimentos incluyendo al ETER, hasta que el 16 de Octubre de 1846, en el Anfiteatro del Hospital General de Massachusetts, con una extirpación de un tumor submaxilar, sin dolor y sin complicaciones para el paciente, se dio inicio formal a la especialidad.  En Europa se estudio el uso del Cloroformo, donde John Snow desarrollo una técnica de administración especifica, mínima y bastante segura, llamada “Anestesia a la reina”, por habérsela administrado a la soberana inglesa la Reina Victoria, para el nacimiento del príncipe Leopoldo.  En 1844 Karl Köller, trabajando con cocaína, junto a Sigmund Freud, noto el adormecimiento de las mucosas, usándola entonces en pacientes de oftalmología.  En 1893 apareció el primer texto de Anestesia, de Frederick Hewitt: “Anestesia y su Administración”.  Durante la primera guerra mundial se utilizaron diversas técnicas en condiciones mínimas, por los Drs. Arthur Guedel, George Crile, William B. Cannon, y otros; que fueron luego responsables del gran desarrollo de la Anestesia en los año 20 y 40 del siglo pasado.  El Dr. Ivan Maguill invento la sonda endotraqueal en el Queen's Hospital de Sidcup, Inglaterra, en los años 20.  En 1885 William Halsted del Hospital John Hopkins, describió el bloqueo neural mediante inyección de la raíz nerviosa con cocaína.  En 1921 el Dr. Fidel Pagés describió, en la revista española de Cirugía, a la anestesia epidural, y

posteriormente el cirujano Achile Dogliotti la introdujo a Italia y a toda Europa.  En 1932 Alberto Gutiérrez describe la “gota pendiente” en el Hospital Español de Buenos Aires.  En 1941 Robert Miller introdujo el laringoscopio de hoja recta.  En 1944 Edward Tuohy hizo lo propio con la aguja epidural que lleva su nombre.  En los años 60 se consolido el avance con la publicación del libro de John Bonica: “Principios y Practicas de la Analgesia y la Anestesia en Obstetricia”.  La Succicilcolina se utiliza desde 1951, el Halotano desde el año 1956, y el Isoflurano desde 1984 y el Sevoflurano desde 1990.  El Propofol se usa desde los 90.  Además hay toda otra historia sobre los equipos usados desde la “botella de Morton” hasta las modernas máquinas de anestesiología de la actualidad.  Es la rama de la medicina que estudia los procedimientos, aparatos y materiales utilizados en la ANESTESIA.  Siendo una especialidad eminentemente médico – quirúrgica, en muchas partes del mundo se plantea re-denominar a la especialidad como MEDICINA PERIOPERATORIA, porque el Anestesiólogo el que conoce y domina todos los aspectos del paciente quirúrgico, realizando una correcta evaluación del riesgo, planificando una atención anestesiológica intraoperatoria, y anticipándose y tratando las complicaciones postoperatorias.  Es una especialidad ligada en todos sus aspectos a la REANIMACIÓN, tanto dentro como fuera de sala de operaciones.  La Anestesiología, además, es una especialidad médica que forma al postgrado en TERAPIA DEL DOLOR AGUDO Y CRÓNICO. Clasificación De la propuesta 2010 de nueva Norma Técnica de los Servicios de Anestesiologia:  Anestesia General  Es el acto médico anestésico, mediante el cual se administra fármacos que inducen de forma reversible, a la inconsciencia y analgesia, con o sin bloqueo neuromuscular.

 Anestesia Loco-Regional  Es el acto médico anestésico, mediante el cual se administra fármacos que inducen de forma reversible y selectiva a la analgesia o anestesia de un determinado segmento corporal.  Atención Anestésica (continuación)  Evaluación Trans–anestésica: Es la evaluación clínica orientada a la vigilancia y mantenimiento de la homeostasis del paciente durante el acto intraanestésico.  Evaluación Post- anestésica: Es la evaluación clínica orientada a la vigilancia y mantenimiento de la homeostasis del paciente durante el proceso de recuperación de la anestesia, incluye el control del dolor post operatorio.  Monitoreo  Es la evaluación del registro de variables vitales en las tres etapas del acto anestésico. Se puede realizar a través de métodos invasivos o no invasivos, de acuerdo a la complejidad del acto anestésico - quirúrgico, así como del estado clínico del paciente. Es el acto médico o anestesia de un determinado segmento corporal.

“Primum non noccere(Ante todo no hacer daño)” Hipócrates

ANESTESIA GENERAL: estado funcinal alterado.  Perdida de conciencia reversible  Analgesia  Amnesia  Relajación muscular  Estabilidad de los reflejos del sistema autónomo El procedimiento se inicia con el plan anestésico (según cirugía y estado de paciente): Inducción, mantenimiento, reversión INDUCCION: Paso del estado conciente a dormido(generalmente intubado) Inhalatoria: mas en niños. sevoflurane. Endovenosa: rápida inconciencia para rápida intubación. Tiopental, propofol, ketalar. Relajantes musculares: Despolarizantes. No reversible Succinilcolina: rápido inicio (60 seg) y recuperación. Dósis 1 mg/kg. –HIPERTERMIA MALIGNA – No despolarizantes. Rápidamente reversible Vecuronio: Acción intermedia (inicio 2 a 3 min y duración 25 a 40 min). Dosis 0,07 a 0,15 mg/kg. Atracurio: Acción intermedia. (inicio 2 a 3 min y duración 30 min). Dosis 0,2 a 0,5 mg/kg. Uso en pacientes con enfermedad renal y hepática. Rocuronio: Inicio de acción rápida (inicio 60 a 90 seg y duración 30 min). Dosis 0,6 a 1 mg/kg MANTENIMIENTO Tipos: Inhalatoria. Endovenosa. Mixta. Anestésicos usados: Sevoflurane Halotano. Isoflorane. Óxido nitroso Gas anestésico ideal:  Acción predecible.  Rápida y placentera inducción y recuperación.  Rápidos cambios en el estado anestésico.  Adecuada relajación muscular  Cardioestabilidad.  Excelente margen de seguridad.  Ausencia de efectos tóxicos.  Sevoflurane: Bajo cociente de solubilidad.Posee olor agradable y efecto broncodilatador.  Halotano:

No inflamable.Broncodilatador.Efecto miorelajante. Disminuye el gasto cardiaco.Es arritmógeno y hepatotóxico.  Isoflurane: Termolabil. Disminuye la resistencia vascular periférica.Venodilatador.Relajante muscular.No hepatotóxico, ni nefrotóxico.  Óxido nitroso: Bajo coeficiente de solubilidad.Buen analgésico.Se usa como coadyuvante de otros agentes anestésicos. Reversión  Consiste en despertar al paciente.  Se suspenden los fármacos y si es necesario se aplican antagonistas:  De las benzodiazepinas: flumazenil.  De los relajantes musculares despolarizantes: neostigmina: ○ Dósis: 40 a 80 mg/kg. ○ Efectos muscarínicos intensos, por lo cual se asocia a la atropina.  De los mórficos: naloxona.  La extubación puede realizarse bajo anestesia o despierto.  No debe moverse hasta que haya recobrado los reflejos protectores, este despierto, responda órdenes y se halle adecuadamente oxigenado y ventilado.