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INTRODUCCION Si bien los primeros casos de SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) fueron reportados por los Estados Unidos en junio de 1.981, ahora es una epidemia global. Un reporte reciente de las Naciones Unidas [1], conteniendo datos de 1.997, indica que hay estimativamente 30 millones de personas infectadas con el VIH-1 (virus de la inmunodeficiencia humana tipo I ) en el mundo. La terapia con drogas ha producido un enlentecimiento en la progresión de la infección asintomática VIH a SIDA en muchos individuos. Con mejores tasas de supervivencia, más pacientes infectados por VIH van a requerir procedimientos quirúrgicos y los anestesiólogos deberán por lo tanto estar familiarizados con la coexistencia de los problemas médicos y los efectos de las drogas terapéuticas. Actualmente no está probado que la práctica de una anestesia general o locorregional en un paciente seropositivo esté desprovista de interacciones posibles con la replicación viral [10]; a favor de esta hipótesis están muchos trabajos que muestran la existencia, en sujetos sanos, de una modulación de las respuestas inmunitarias producidas por los agentes anestésicos y la agravación postoperatoria frecuente de los pacientes seropositivos. Además, no se excluye que, junto al propio acto quirúrgico, las interacciones medicamentosas entre el tratamiento antiviral del paciente y los agentes anestésicos puedan influir en la replicación vírica. Es por ello que el anestesiólogo debe manifestar una prudencia extrema, ya que junto a la repercusión inmunitaria de la anestesia y de las interacciones medicamentosas, la anestesia de un paciente seropositivo plantea interrogantes en cuanto a la estrategia transfusional, el manejo de la analgesia postoperatoria y la especificidad de la prevención de los accidentes de exposición a la sangre.

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REVISION Fisiopatología. Estructura del VIH (fig. 1). -

Características generales.

El VIH es un retrovirus humano descubierto en 1.983. Hasta ahora se han identificado dos tipos: VIH-1, expandido en Europa, Estados Unidos, Africa central y oriental, y VIH-2, presente sobre todo en Africa occidental. Una de las características más importantes de esta familia de virus es su variabilidad genética [10]. En general, la información genética se encuentra inicialmente codificada como ADN (ácido desoxirribonucleico) y éste ADN es después copiado como ARNm (ácido ribonucleico mensajero), a partir del cual la célula produce proteínas. Por su parte, los retrovirus tienen un material genético en forma de ARN que es retrotranscripto en ADN, denominado proviral, gracias a una enzima: la transcriptasa inversa. Los virus deben su nombre a este proceso de transcripción inversa. -

Genoma.

El genoma del VIH-1, representado por su ARN, está compuesto por dos subunidades idénticas [10]. Los genes del VIH-1 incluyen los tres genes estructurales fundamentales de los retrovirus, presentes a la vez en las células infectadas y en las partículas virales maduras. El gen gag es el gen del antígeno de grupo (de ahí el término gag). Este gen codifica las proteínas del nucleoide (proteína p24). El gen pol (por polimerasa) determina la síntesis de la enzima característica de los retrovirus, la transcriptasa inversa. En su extremo, existe un pequeño gen que codifica una proteasa cuyo papel es el de fragmentar las proteínas producidas por el gen gag. El gen env (por enveloppe : cápsula) permite la síntesis de glucoproteínas de la cubierta viral a partir de un precursor intracelular. El VIH-1 presenta además genes suplementarios, reguladores: el gen vif (por virion infectivity factor [factor de infección viral]) y el gen tat (transactivador), indispensable para la retrotranscripción. El gen rev garantiza la estabilidad del ARN mensajero. El gen nef es necesario para la replicación y el poder infectante del virus. El genoma del VIH-1, como cualquier retrovirus, presenta en cada uno de sus extremos una secuencia denominada LTR (repetición terminal larga). Los LTR son regiones no codificantes que contienen los elementos promotores que controlan la intensidad de la expresión de los genes del virus y la integración con los genes de la célula huésped. En el seno de los LTR están presentes secuencias diana, como el NFKB (factor de activación de la retrotranscripción del ARN viral en ADN proviral); son activadas por linfocinas (factor de necrosis tumoral [TNF]) o por factores virales (virus de la hepatitis B, por ejemplo) y son capaces de iniciar la retrotranscripción. -

Proteínas virales.

Todas las proteínas del VIH-1 son capaces de inducir la producción de anticuerpos. distinguen:

Se

las proteínas asociadas al nucleocápside, que son proteínas estructurales internas relacionadas con las unidades de ARN y que forman con ellas el nucleoide; liberadas tras la destrucción del virus, inducen la formación de anticuerpos, sobre todo frente a las proteínas p24 / 25 y p17 / 18.

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las proteínas de la cápsula, que están cargadas de azúcares y cuya fragmentación da lugar al nacimiento de las glucoproteínas; entre éstas, la gp110 / 120 corresponde a las espículas de unión.

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tres enzimas, localizadas en el núcleo del virión y sintetizadas a partir del gen pol, que comprenden: - la enzima necesaria para la replicación del virus, o transcriptasa inversa, que es activada cuando el VIH infecta un linfocito CD4 y que vuelve a copiar el ARN como ADN; de este modo, el material genético del virus puede integrarse en los cromosomas de la célula huésped; la transcriptasa inversa es muy inmunógena. - una endonucleasa, o p34, también muy inmunógena, que interviene durante la integración del ADN viral en el cromosoma de la célula huésped. - una proteasa, necesaria para la maduración del virus, que fragmenta los precursores. Fig. 1

Estructura del virus de inmunodeficiencia humana (según [4]). 1. gp120; 2. gp41; 3. p18; 4. nucleocápside (p24/25); 5. transcriptasa inversa; 6. ácido ribonucleico.

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Ciclo de reproducción del VIH.

Está esquematizado en la fig. 2. La fijación de la partícula viral al receptor celular CD4 se hace por interacción de la gp120 y de la molécula CD4, lo que descubre la glucoproteína transmembranosa gp41. Uno de los extremos de la gp41 se introduce entonces en la membrana celular y este anclaje engendra la fusión entre la membrana viral y la membrana celular [10]. En el interior de la célula, la integración viral se hace por transcripción del ARN del genoma en ADN proviral por la transcriptasa inversa. Este ADN forma entonces una estructura circular que se integra en el ADN celular del huésped. Esta etapa permite la producción de ARN genómicos encapsulables y de ARN mensajeros para las proteínas virales. No obstante, la mayoría del ADN viral no se integra, sino que se encuentra en el citoplasma celular. Sólo una pequeña parte de este ADN se integra en el genoma celular como un provirus. Se calcula que un solo linfocito circulante de cada 10.000 expresa el ARN mensajero del VIH. De esta manera, se establece una latencia, caracterizada por la ausencia de funcionamiento de los genes virales y por tanto de síntesis de los antígenos virales. El VIH intracelular, integrado en el genoma de la célula infectada como ADN, está así al abrigo de los ataques del sistema inmunitario y es difícilmente detectable por las técnicas serológicas clásicas. Esta situación corresponde al caso del portador asintomático seropositivo. La activación del VIH se produce por la exposición a estímulos exógenos (herpes virus, virus de Epstein-Barr [EBV], micoplasmas, etc.). Se manifiesta por una replicación viral intensa con transcripción del genoma viral en ARN y síntesis de proteínas virales. Estas proteínas virales y el ARN del genoma viral se reúnen en la superficie de la célula y se forman partículas virales por gemación (etapa de ensamblaje de liberación). Fig. 2

Ciclo de reproducción (según [4]). ADN: ácido desoxirribonucleico; ARN: ácido ribonucleico; LTR: repetición terminal larga.

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Objetivos celulares del VIH.

Las células que tienen el receptor CD4 son las que infecta el virus. Se trata principalmente de células inmunitarias denominadas linfocitos T helper o auxiliares, o bien células T4 ó CD4 [10]. Aunque en pequeña cantidad, el receptor CD4 está presente también en la superficie de la membrana de muchas otras células: monocitos / macrófagos, linfocitos B, células foliculares ganglionares, células microgliales del SNC (sistema nervioso central). Los monocitos / macrófagos son las primeras células infectadas; representan el principal depósito del virus durante toda la evolución de la enfermedad, ya que sólo sufren débilmente el efecto citotóxico del VIH. Así, no sólo representan un vector de diseminación de la infección en diferentes tejidos en un mismo paciente, sino también un vector de contaminación entre los individuos, ya que el macrófago está presente en la mayoría de los líquidos biológicos (líquido broncoalveolar, calostro, líquido seminal, secreciones vaginales, etc.). En los ganglios, las células dendríticas foliculares son un objetivo del VIH. Actualmente se considera al tejido linfoide como un depósito importante del VIH en las primeras fases de la enfermedad: las células dendríticas se unen a los linfocitos T y forman sincitios capaces de producir grandes cantidades de virus. No obstante, el VIH puede infectar células que no poseen el receptor CD4: astrositos, células hematopoyéticas, miocitos, hepatocitos, etc. Muchos trabajos han evidenciado que los precursores medulares también pueden ser infectados por el VIH. La infección de las células medulares por el VIH tiene como consecuencia una diferenciación celular anormal, mielodisplásica, que confiere al VIH un verdadero poder mielotóxico y que participa, asociada a otros factores, en la constitución de diversas citopenias. Diagnóstico. La infección por el VIH-1 induce un déficit progresivo del sistema inmunitario que lleva a la aparición de infecciones oportunistas y de neoplasias que caracterizan al SIDA clínico. No obstante, la velocidad de progresión de la enfermedad es muy variable. Diagnóstico clínico. -

Primoinfección:

La primoinfección corresponde a una fase virémica de diseminación de la enfermedad. Se expresa por una serie de manifestaciones clínicas inespecíficas y habitualmente transitorias, que después dejan lugar a una infección crónica, sintomática o no. Los signos clínicos pueden constituir una asociación sindrómica semejante en ocasiones a la mononucleosis infecciosa. -

Fase de lantencia:

Corresponde al período necesario, después del contacto infectante, para la aparición de los anticuerpos. Por término medio es de 3 a 12 semanas, con algunos casos raros de 12 meses e incluso un caso de 34 meses. -

Fase de incubación:

Se define como el período que existe entre la infección por el VIH y la entrada en el estadio de SIDA manifiesto. La valoración de este período de incubación se calcula, por término medio, en 10 años. -

Enfermedad del SIDA.

El diagnóstico de SIDA, en un paciente que presenta una serología VIH positiva, se realiza actualmente ante la aparición de una enfermedad característica (cuadro I). En Europa sólo se

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consideran estos criterios clínicos, pero en Estados Unidos, un número de linfocitos CD4 inferior a 200/ml. es suficiente para establecer el diagnóstico de SIDA. Hay que tener en cuenta que la lenta declinación de estas células son un signo de avance de la enfermedad [18] (fig. 3). Cuadro I El diagnóstico de SIDA se plantea, en un paciente seropositivo, ante la aparición de una de las siguientes patologías:

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infección oportunista; enfermedad de Kaposi; ciertos tipos de linfomas malignos; síndrome caquéctico; síndrome demencial específico; neumonía intersticial linfoide crónica; neumopatías bacterianas recurrentes; tuberculosis pulmonar; cáncer invasivo de cuello uterino

Diagnóstico del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

Fig. 3

Evolución natural de la infección por VIH-1(según [21]).

Diagnóstico de laboratorio. El diagnóstico de infección por el VIH es ante todo serológico y se efectua por el método de Elisa. Esta técnica ofrece muchas ventajas: es rápida (3 horas como promedio), utilizable para la selección de grandes poblaciones (donantes de sangre), su sensibilidad y su especificidad son buenas. Un resultado positivo en dos pruebas Elisa precisa una confirmación por un segundo exámen serológico, que generalmente es la inmunotransferencia (Western blot). La positividad de un suero frente a ciertos antígenos virales (presencia de anticuerpos dirigidos contra las proteínas de la cápsula, asociadas al menos a un anticuerpo dirigido contra una proteína interna del virus) señala la contaminación del sujeto por el VIH. La seroconversión (período entre el contagio y la aparición de los anticuerpos) es de 6 a 8 semanas. La búsqueda del antígeno p24 es un marcador

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de evolución. El antígeno se puede detectar durante la primoinfección, después desaparece, dejando el lugar a los anticuerpos anti-p24. La desaparición de los anticuerpos anti-p24 y la reaparición del antígeno tienen un valor pronóstico peyorativo (fig. 4). Las cargas virales plasmáticas y celulares y el PCR no se utilizan solamente para la investigación, actualmente están en el campo de las aplicaciones clínicas. El estudio de la carga viral permite cuantificar el depósito linfocitario y la replicación viral. En la práctica, la carga viral sanguínea puede medirse para la determinación de la viremia celular (células que contienen el VIH integrado en forma de provirus) o de la viremia plasmática (partículas virales libres e infecciosas). Son sumamente útiles para el diagnóstico de infección por el VIH en el recién nacido hijo de madre seropositiva y para el seguimiento de la eficacia de los antirretrovirales. Fig. 4

Modelo teórico de la evolución de los marcadores serológicos de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (según [22]).

Tratamientos. Se recuerdan características fundamentales, haciendo hincapié en los efectos indeseables, para algunos dependientes de la dosis, que pueden encontrarse en un contexto perioperatorio y de interacción medicamentosa (cuadro II). Las interacciones medicamentosas con los agentes anestésicos se describen posteriormente. La selección de los medicamentos anti-VIH se fundamenta en los estudios de la estructura del VIH y de su ciclo de replicación (fig. 5). La complejidad del ciclo de vida del VIH puede aprovecharse, ya que las múltiples etapas claves constituyen objetivos potenciales para eventuales antivirales. En el nivel de impacto sobre la transcriptasa inversa actúan los didesoxinucleótidos, siendo el más importante el AZT (zidovudina).

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Fig. 5

Puntos de impacto potenciales de una terapéutica específica contra el virus de la inmunodeficiencia humana (según [4]). 1. bloqueo de la fijación; 2. bloqueo de la salida; 3. detención de la transcripción inversa; 4. bloqueo de la traducción; 5. detención de la modificación de proteínas; 6. detención del ensamblaje y la gemación.

Inhibidores de la transcriptasa inversa. -

Inhibidores nucleosídicos: -

Zidovudina (AZT).

El AZT o zidovudina, constituye el principal tratamiento y el más antiguo para luchar contra el VIH. La eficacia de la AZT sobre las manifestaciones graves de la infección por VIH está admitida unánimemente: la supervivencia de 9 meses es superada, la calidad de vida

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mejora, con recuperación rápida de peso y disminución temporal de la incidencia de infecciones oportunistas. Lamentablemente, el aumento de la cifra absoluta de linfocitos CD4 y el descenso de la antigenemia p24 sólo son transitorios. Los efectos indeseables son clínicos (náuseas, mialgias e incluso miositis, insomnio, pigmentación de las uñas) y biológicos (macrocitosis, anemia, neutropenia, leucopenia, trombopenia). Los efectos tóxicos hematológicos aparecen en el 50% de los enfermos, con mayor frecuencia en los que presentan un estado avanzado o una tasa baja de CD4. La anemia aparece por término medio 6 semanas después del inicio del tratamiento y la neutropenia aproximadamente a las 8 semanas. En la mayoría de los pacientes se presenta después de dos semanas una macrocitosis, sin que exista carencia de folatos o de vitamina B12. La eventualidad de que el VIH se haga resistente a la AZT se debe considerar. Explicaría el empeoramiento clínico de los enfermos al cabo de varios meses. El mecanismo sería probablemente una modificación del gen pol que regula la síntesis de la transcriptasa inversa. -

Didanosina (ddI).

La ddI o didanosina es el segundo antiviral activo frente al VIH. Los efectos indeseables son pancreatitis, neuropatías periféricas dependientes de la dosis, diarreas, cefales, confusión, convulsiones, agitación, rash cutáneo, síndrome de retención o citolítico. -

Zalcitabina (ddC).

La ddC o zalcitabina tiene una potente actividad antirretroviral in vitro, pero su toxicidad hematológica y neurológica es importante. Los efectos indeseables son neuropatías periféricas sensitivomotoras irreversibles, artralgias, mialgias, alteraciones digestivas, aftas bucales gigantes. -

Lamivudina (3TC).

La 3TC o lamivudina ha sido objeto de muchos ensayos terapéuticos, la asociación 3TCAZT ha demostrado su eficacia. Globalmente, la tolerancia es buena, aunque existen alteraciones digestivas y toxicidad hepática, pancreática y hematológica. -

Estavudina (d4T).

La d4T o estavudina presenta efectos indeseables como neuropatías periféricas, hepatopatías, pancreatitis, pancitopenias y alteraciones digestivas. -

Inhibidores no núcleosídicos:

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Nevirapina

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Tiene una eficacia transitoria que justifica una escalada de las dosis en los ensayos terapéuticos en curso, así como su asociación a otros antirretrovirales. Delavirdina

Inhibidores de proteasa. Tienen gran potencialidad antiviral y toxicidad baja. Debido a esto, son esenciales en los tratamientos combinados y actualmente constituyen un componente esencial de las terapias combinadas de tres fármacos, que hasta el momento se consideran eficaces.

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Saquinavir.

Es un análogo molecular de la proteasa del VIH. Por tanto, actúa como un inhibidor selectivo. -

Indinavir.

Sus efectos indeseables son esencialmente una hiperbilirrubinemia dependiente de la dosis (15% de los pacientes) y las litiasis renales. -

Ritonavir.

Sus efectos indeseables incluyen náuseas, diarrea, parestesias peribucales, elevación de las transaminasas y de los triglicéridos.

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Cuadro II. Antirretrovirales para el tratamiento de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana Fármacos Dosis Efectos adversos Inhibidores nucleotídicos de la transcriptasa inversa Zidovudina 100 mg. seis veces al día Supresión medular, anemia, esteatosis hepática, miopatía, acidosis láctica, cefalea, trastornos gastrointestinales, inhibición del sistema del citocromo P-450 Lamivudina 300 mg. cada 12 horas; a menudo Puede causar diarrea, cefalea, combinada con AZT náuseas, pero es bien tolerada Didanosina 200 mg. cada 12 horas Pancreatitis, neuropatía periférica, diarrea Zalcitabina 0.75 mg. cada 8 horas Neuropatía periférica, pancreatitis, estomatitis Estabudina 40 mg. cada 12 horas Neuropatía periférica (puede ser grave), pancreatitis Inhibidores no nucleotídicos de la transcriptasa inversa Nevirapina 200 mg. cada 6 horas con cambio a Activa el citocromo P-450; cada 12 horas durante dos semanas exantema cutáneo grave que en algunos casos requiere hospitalización y cirugía. Se recomienda precaución con los anticonceptivos orales Delavirdina 400 mg. cada 8 horas Inhibe al citocromo P-450 y puede aminorar su propio metabolismo; aumenta la concentración de algunos antiarrítmicos, la plasmática de hipnóticos, sedantes, bloqueadores de los canales de calcio y warfarina; exantema, cefalea, náuseas Inhibidores de la proteasa Saquinavir 600 mg. cada 8 horas Náuseas, diarrea, malestar abdominal Indinavir 800 mg. cada 8 horas Nefrolitiasis (se recomienda mayor ingestión de agua), molestias abdominales, hiperbilirrubinemia; puede aumentar las concentraciones de midazolam, triazolam y otros fármacos por efectos sobre el citocromo P-450 Nelfinavir 750 mg. cada 8 horas Diarrea Ritonavir 600 mg. cada 12 horas Náuseas, vómitos, diarrea, anorexia; aumento de triglicéridos, creatincinasa, transaminasas; su acción sobre el citocromo P-450 puede aumentar los efectos de numerosos fármacos Antirretrovirales para el tratamiento de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana.

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ANESTESIA E INFECCION POR VIH Existen pocos trabajos en la literatura sobre las consecuencias de una intervención quirúrgica y de la anestesia sobre la evolución de la enfermedad por VIH. Los pacientes con VIH o SIDA requieren cirugías por varias enfermedades o problemas relacionados. El dolor abdominal es común con la enfermedad; y de allí que la laparotomía exploradora pueda ser requerida cuando el diagnóstico no es claro. Otros pacientes necesitan procedimientos quirúrgicos para colocar catéteres endovenosos para un largo período de acceso venoso. La cirugía oftalmológica puede ser requerida para el tratamiento de la retinitis producida por el CMV. A pesar de que el uso materno de la zidovudina disminuye efectivamente la tasa de transmisión perinatal del VIH de una madre infectada al recién nacido, un reciente estudio demostró que existe una reducción adicional cuando el niño nace por una cesárea electiva [1]. Esta información puede resultar en un incremento de cesáreas en pacientes VIH (+). Las infecciones intracraneales oportunistas pueden necesitar procedimientos neuroquirúrgicos para diagnóstico y tratamiento. En el planeamiento de una anestesia para pacientes con infección por VIH, hay muchas consideraciones a tener en cuenta para seleccionar el monitoreo hemodinámico invasivo y el tipo de anestesia. Se debe valorar el estadío de la enfermedad (fase latente versus SIDA), el grado de deterioro de la inmunidad, la coexistencia de condiciones médicas e infecciones oportunistas. Por ejemplo, un paciente con infección por VIH puede desarrollar una cardiomiopatía por el daño viral a los miocitos. Si esta disfunción está presente y es significativa, el monitoreo invasivo adicional puede estar justificado. Condiciones médicas preexistentes pueden estar asociadas con el orígen de la infección por VIH. Si el paciente presenta una historia de uso de drogas inyectables, los posibles problemas asociados incluyen: tolerancia a narcóticos o adicción, neumonía o endocarditis concurrente, infección por virus de la hepatitis B o C y tuberculosis [1]. Deben ser valoradas las anomalías de la coagulación porque los pacientes pueden presentar trombocitopenia. El manejo de la vía aérea puede resultar difícil por la presencia de cáncer de orofaringe y laringe o una candidiasis orofaríngea severa. El SNC es infectado tempranamente en el curso de la enfermedad y sirve de reservorio para el virus. Debido a que el sitio de acción de los agentes anestésicos es el SNC, es importante considerar los cambios neurológicos que se producen [1]. Aproximadamente el 30% de los pacientes infectados por el VIH desarrollan demencia. Esta parece estar asociada a un aumento en el número de macrófagos activados en la sustancia blanca más que a la carga viral en sí del SNC [1]. Los pacientes con demencia relacionada al VIH pueden ser más sensibles a sedantes, analgésicos o drogas psicoactivas. Las infecciones del SNC como la toxoplasmosis pueden producir un aumento de la presión intracraneal. Puede existir miopatía asociada al VIH, deplesión muscular y adelgazamiento, y aunque hay un interés teórico sobre el uso de la succinilcolina en estas situaciones, no hay estudios prospectivos que provean datos que contraindiquen su uso. Algunos de los mejores estudios sobre los efectos colaterales de la anestesia en pacientes con infección por VIH se han llevado a cabo en pacientes obstétricas. Un estudio retrospectivo de parturientas infectadas por VIH [1] demostró que el embarazo no está asociado con cambios en el tiempo de progresión del SIDA, VIH sintomático o muerte. Todo esto hace que el anestesiólogo deba tener en cuenta las siguientes consideraciones: el efecto de los medicamentos y la posible interacción entre las drogas, disfunciones orgánicas que puedan presentar, alteraciones del metabolismo y selección de la técnica anestésica en los pacientes VIH positivos [11]. Inmunodepresión relacionada con la anestesia y la infección por VIH. Generalidades: Muchos trabajos experimentales y clínicos sugieren que los agentes anestésicos intervienen directamente en el sistema inmunitario, independientemente de la inmunomodulación específica

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del acto quirúrgico. Estas propiedades son consecuencia de las modificaciones inducidas sobre la actividad de los linfocitos y de las células fagocíticas (monocitos, macrófagos y polinucleares), así como sobre el equilibrio proinflamatorio / antiinflamatorio de las citoquinas. La mayoría de los trabajos in vitro muestran que el propofol, el pentobarbital y la ketamina aumentan la producción celular de citoquinas proinflamatorias (TNF-alfa, IL1, IL6, interferón alfa) pero también la de las citoquinas antiinflamatorias, como la IL4 [10]. En la clínica, el fentanilo en dosis altas origina directamente un aumento de producción de TNF-alfa y de IL8, mientras que la liberación de IL6 es menos intensa con una anestesia con isoflurano-protóxido de nitrógeno [10]. Los agentes de inducción intravenosa parecen ser responsables, in vitro, de una disminución de la actividad de los neutrófilos, aunque un estudio reciente [6] muestra que, con las concentraciones que habitualmente se utilizan en clínica, el propofol , el pentobarbital, el midazolam y la ketamina sólo producen efectos menores sobre la fagocitosis. Existen dudas acerca de que el uso de morfínicos lleve a un aumento teórico del riesgo infeccioso. Estudios recientes muestran que in vivo la morfina, utilizada en dosis analgésicas, produce un descenso marcado de la actividad de los linfocitos NK, que se prolonga durante más de 24 hs. después de interrumpir la administración contínua. Además, la misma anestesia, si recurre a grandes dosis de fentanilo, deprime profundamente y de forma duradera la actividad de los linfocitos NK durante el período postoperatorio [10]. El caso específico de los pacientes infectados por el VIH: Se desconocen las consecuencias clínicas de estos efectos inmunosupresores específicos de la anestesia en pacientes infectados por el VIH. No obstante, las dianas celulares son en parte las mismas y varios mecanismos podrían explicar el agravamiento de ciertos pacientes con SIDA en el postoperatorio: ¿ una acción celular directa (alteración de las funciones de los linfocitos NK, modificaciones de la producción de citoquinas) o indirecta a través de una reactivación viral (citomegalovirus [CMV], virus Epstein-Barr [EBV], etc.), entrañan a su vez una reactivación del VIH?. La linfopenia en el sujeto seropositivo afecta preferentemente a los linfocitos CD4, con la aparición concomitante de células citotóxicas CD8 específicas del virus en sangre, cerebro o pulmones. Las células CD8 están implicadas en el control de la infección por el VIH in vivo debido a su actividad citotóxica o la liberación de factores supresores como ciertas citoquinas [10]. Paralelamente, la actividad de las células NK disminuye; este déficit probablemente desempeña un papel en la progresión de la enfermedad. El papel de los monocitos / macrófagos en el inicio y la diseminación de la infección por el VIH está relacionado con la función de múltiples estímulos fisiológicos, como las citoquinas. Las líneas promonocitarias, crónicamente infectadas por el VIH, se hacen capaces de expresar el virus bajo el efecto de ciertas citoquinas, por transactivación de determinados genes del VIH. Los monocitos VIH positivos producen cantidades importantes de IL1. El TNF-alfa de orígen monocitario se correlaciona con una actividad citotóxica intensa en los pacientes que presentan una linfopenia CD4 significativa. El TNF es posiblemente un inductor natural de la reactivación del VIH en los linfocitos T. En cuanto a la incidencia de la anestesia sobre la tasa circulante de CD4, se vio que durante la cirugía articular, la tasa de linfocitos T decrece en forma significativa pero permanece moderadamente reducida sólo durante los primeros días del postoperatorio. No se ha notado ninguna modificación de la relación CD4/CD8 en este estudio, independientemente de si el paciente ha sido sometido a una anestesia general o una anestesia raquídea. Durante la derivación aortocoronaria, existe una profunda linfopenia que afecta a las células CD4, CD8 y NK, y sus funciones están deprimidas hasta el tercer día del postoperatorio; estas modificaciones de la inmunidad van parejas con la respuesta explosiva neuroendocrina catecolaminérgica y cortisólica. También se han estudiado los efectos de la histerectomía sobre la respuesta neuroendocrina y la actividad de los linfocitos NK. Esta vez, la disminución de la actividad NK y de la tasa de CD4 sólo se encontró en el grupo en que se realizó una anestesia general, y no en el que sufrió una anestesia peridural. Un trabajo original [13] ha estudiado los efectos de diferentes agentes de inducción sobre la replicación del VIH utilizando un cultivo de células monocitarias infectadas. El tiopental, el propofol y la ketamina aumentan significativamente la tasa de antígeno p24 en el sobrenadante,

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contrariamente al etomidato y al metohexital, que no tienen efectos. Pero cualquier extrapolación a la práctica clínica precisa protocolos complementarios de investigación. Con la ayuda de modelos de infecciones experimentales in vitro e in vivo, las administraciones en dosis única de morfina aumentan la sensibilidad del organismo a las infecciones bacterianas o virales, estando correlacionada esta última con una disminución de las concentraciones séricas de interferón gamma. Por el contrario, parece que la administración de morfina en dosis repetidas induce el desarrollo de un fenómeno de tolerancia con recuperación de una reactividad inmunitaria normal. Se deben considerar otros efectos indeseables, como el aumento, al administrar morfina, del número de linfocitos CD4, siendo la molécula CD4 el receptor del VIH. Anestesia, cirugía e incidencia de las complicaciones infecciosas postoperatorias. Varios estudios clínicos demuestran claramente la incidencia alta de las infecciones postoperatorias en pacientes VIH positivos, sin que se pueda disociar en estos trabajos la responsabilidad de la anestesia en comparación con la de la cirugía. Un trabajo multicéntrico estadounidense ha estudiado la incidencia de las complicaciones infecciosas postoperatorias en cirugía ortopédica, en pacientes hemofílicos infectados por el VIH y cuya tasa de CD4 era inferior a 200/mm3. El 15% de estos pacientes desarrollaron una infección postoperatoria en los meses siguientes. En el 50% de los casos, los pacientes estaban libres de cualquier proceso infeccioso local en el preoperatorio. El estafilococo estaba implicado en el 60% de los casos. Así, en este tipo de cirugía y para este tipo de pacientes (CD4 < 200/mm 3), el riesgo infeccioso se calcula que es diez veces superior al encontrado en la población general [1]. La cirugía digestiva en pacientes seropositivos ha sido objeto de muchos trabajos, dentro de estudios más amplios, que incluían a los pacientes afectados de SIDA; todos ellos obtienen una incidencia de morbilidad y mortalidad netamente superior en los pacientes afectados de SIDA que en los pacientes seropositivos, en los que dicha incidencia sigue siendo semejante a la de la población general [10]. Las infecciones oportunistas del tracto digestivo, como las infecciones por CMV o incluso con gérmenes provenientes de infecciones a distancia (Pneumocystis carinii), originan peritonitis por perforación en los pacientes con SIDA. En estos enfermos, la apendicitis complicada es de difícil diagnóstico, ya que falta la hiperleucocitosis. Aun en los países desarrollados la morbilidad por infecciones postcesáreas es un problema. En un estudio italiano multicéntrico retrospectivo [19]; Semprini et al describió una incidencia incrementada de complicaciones postoperatorias, más frecuentemente de etiología infecciosa, entre 156 mujeres VIH (+) cuando comparó con un igual número de mujeres no infectadas [7]. La incidencia de complicaciones fue significativamente alta en madres VIH (+) con recuento de CD4 menor a 200/mm3 y fue independiente del estadío de la enfermedad. Anestesia e interacciones medicamentosas. La suspensión de los medicamentos activos contra el VIH está desaconsejada antes de cualquier intervención. Efectivamente, una disminución de las tasas séricas puede asociarse a un aumento de la replicación viral. Además, para algunos de ellos (inhibidores de proteasa), este descenso de las concentraciones séricas, si se prolonga, puede llevar a la aparición de resistencias. Desafortunadamente, la ausencia de formas inyectables lleva a suspender el tratamiento, especialmente en la cirugía digestiva. En estas condiciones, la reanudación del tratamiento por vía oral debe hacerse lo antes posible. El conocimiento de las interacciones medicamentosas es fundamental para el anestesiólogo. Una interacción puede manifestarse ya sea por el aumento de la duración de la anestesia o de la sedación en reanimación, o bien por una disminución del efecto de los medicamentos antivirales, que entonces pueden originar efectos indeseables, o por un aumento de las tasas séricas de los medicamentos antivirales, que pueden producir efectos secundarios (cuadro III).

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Interferencias de la anestesia con los inhibidores de la transcriptasa inversa. Las características de la ddI, la ddC y la d4T son poco favorables para las interacciones de tipo farmacocinético: ínfima fijación a las proteínas plasmáticas, metabolismo hepático nulo o escaso; por el contrario, la eliminación urinaria es importante. Se debe señalar que estos antirretrovirales son de hecho profármacos, ya que son activos gracias a su metabolito trifosforilado. Este derivado intracelular es difícil de medir, y no se conocen las modificaciones eventuales de concentración por las interacciones. En cualquier caso, para la ddI, la ddC y la d4T, no se ha mencionado ninguna interacción con los fármacos anestésicos o sedantes. No obstante, se evita la asociación de la ddI y de medicamentos que puedan favorecer una pancreatitis (salicilatos y corticoides). Por el contrario, la eliminación de la AZT por glucuronoconjugación produce cierta cantidad de interacciones medicamentosas. Las interacciones de tipo farmacodinámico incluyen los mecanismos sinérgicos o antagonistas en los lugares de acción, que pueden aumentar o disminuir los efectos indeseables de los antirretrovirales [10].

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AZT, antipiréticos y analgésicos.

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Paracetamol: aunque el paracetamol y la AZT se eliminen por glucuroconjugación, no existe interacción farmacocinética entre estas dos sustancias. Un estudio retrospectivo antiguo demostró un aumento de la frecuencia de neutropenias en los enfermos que tomaban simultáneamente estos dos medicamentos [15]. Para estos autores, el riesgo se incrementaba con la duración del tratamiento con paracetamol. Estudios in vitro con microsomas hepáticos han confirmado que el paracetamol no inhibe la glucuroconjugación de la AZT, probablemente porque el paracetamol no es glucuroconjugado por la UDPglucuronosiltransferasa, la enzima que metaboliza específicamente a la AZT [20]. La explicación para la mayor incidencia de neutropenia constatada en la asociación paracetamol-AZT es que, en este estudio retrospectivo [15], la prescripción de paracetamol estaba motivada por episodios febriles secundarios a diversas infecciones. Estas infecciones podrían explicar por sí mismas la neutropenia.

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Metadona, morfina y codeína: en los pacientes toxicómanos afectados de SIDA y que absorben oralmente opiáceos, metadona o benzodiacepinas, un estudio ha mostrado una disminución notable del aclaración de la AZT. Dos estudios in vitro sobre los microsomas hepáticos humanos han demostrado una inhibición de la glucuroconjugación de la AZT por la metadona. La propia metadona no es glucuroconjugada y la inhibición de la glucuroconjugación de la AZT resultaría de su unión a la UDP-glucuroniltransferasa, sin ser por ello un sustrato de esta enzima. Por lo tanto hay suficientes datos para concluir que en una minoría de pacientes la metadona aumenta la tasa plasmática de AZT y que probablemente podrían aparecer efectos indeseables. Todavía no se conoce el mecanismo exacto de esta interacción. La morfina y la codeína sufren una glucuroconjugación hepática. Estudios in vitro han mostrado que estos dos agentes inhiben notablemente la glucuroconjugación de la AZT, pero en la práctica estas interacciones serían responsables de una inhibición del 0,1% de la glucuroconjugación de la AZT, con concentraciones terapéuticas de la morfina y la codeína.

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Otros antipiréticos y analgésicos: en un ensayo controlado, Fischl [8] sugiere que no hay asociación entre la utilización combinada de aspirina y de AZT y la mielosupresión. Ragni [16] ha estudiado los efectos combinados del ibuprofeno (400 mg. cada 6 horas) y de la AZT (100 a 200 mg. cinco veces al día) sobre la tendencia a las hemorragias, la función plaquetaria y la farmacocinética de estos dos fármacos en un grupo de pacientes hemofílicos masculinos infectados por el VIH. La tendencia a las hemorragias aumenta en el 30% de los pacientes después de una ingestión prolongada de ibuprofeno y de AZT, permaneciendo sin cambios el perfil farmacocinético de ambos fármacos. El naproxeno es uno de los más potentes inhibidores de la glucuroconjugación de la AZT que se ha

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examinado. En dosis terapéuticas de estos dos productos, se ha calculado una inhibición del 10 al 30% de la glucuroconjugación de la AZT.

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AZT y benzodiacepinas.

Muchos experimentos in vitro en microsomas hepáticos humanos han mostrado que las benzodiacepinas (oxazepam, diazepam, flunitrazepam, temazepam y lorazepam) son inhibidoras de la glucuroconjugación de la AZT, lo que explicaría la disminución del aclaración de la AZT en el adicto a los opiáceos ó a las benzodiacepinas [10].

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AZT, propofol y barbitúricos.

El propofol y el fenobarbital, son inhibidores competitivos de la glucuronidación microsomal hepática de la AZT. En el caso del propofol, se sugiere que la misma UDPglucurosiltransferasa está implicada en el metabolismo de este fármaco de inducción y de la AZT. Además, la glucuroconjugación es una vía principal del metabolismo del propofol [10]. De este modo, el propofol presentaría el efecto inhibidor más potente del conjunto de los agentes examinados y teóricamente debería estar contraindicado en los pacientes tratados con AZT.

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AZT y óxido nitroso.

El efecto del óxido nitroso sobre la hematopoyesis potenciaría el de la AZT. Esta acción sería teórica y sólo aparecería tras una exposición prolongada [10].

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AZT y otros medicamentos.

El fluconazol inhibe la glucuroconjugación de la AZT [10]. Teóricamente podría haber una potenciación de las toxicidades medulares en la asociación de la AZT con la anfotericina B o la flucitosina. Además de los medicamentos citados, se han descrito interacciones medicamentosas con los antiinflamatorios no esteroides, el probenecid y los antihistamínicos H-2. Interacciones de la anestesia con los inhibidores de proteasa. Los inhibidores de proteasa, administrados por vía oral, generalmente se absorben en pequeña cantidad y sufren un gran metabolismo de primer paso, de ahí su mala biodisponibilidad. Son metabolizados en el hígado por el citocromo P-450, principalmente por la isoenzima 3A4 [10] y, por otro lado, son capaces de inhibir más o menos intensamente los CYP3A4, 2C9 y 2D6. Por ello son lógicas las interacciones medicamentosas que implican al citocromo P-450. Por estas razones, las interferencias eventuales pueden conducir al fracaso terapéutico, favorecer la aparición de resistencias o provocar incidentes tóxicos.

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Metabolismo de los inhibidores de proteasa.

El saquinavir tiene una biodisponibilidad del 4%. Para que su absorción sea máxima, el saquinavir debe ser ingerido durante la comida. Sufre un importante efecto de primer paso hepático, donde es metabolizado ampliamente por el CYP3A4. La biodisponibilidad del indinavir alcanza el 60%. El CYP3A4 también metaboliza esta sustancia, que es excretada en parte en la orina en forma inalterada. El ritonavir, también metabolizado por el CYP3A4, posee además un potencial inhibidor extremadamente potente frente a esta isoforma y puede desplazar de los sitios de la enzima incluso a medicamentos conocidos por tener una gran afinidad por el CYP3A4, como los macrólidos. El nelfinavir es metabolizado principalmente por el CYP3A4 y, en menor medida, por los CYP2C19 y 2D6.

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Inducción del citocromo P-450 capaz de producir el fracaso terapéutico.

Los inductores del CYP3A4 pueden aumentar la eliminación del indinavir, del saquinavir y del nelfinavir. Una disminución de sus concentraciones puede acelerar la aparición de la resistencia viral, disminuyendo considerablemente la eficacia del tratamiento. Se puede observar una reducción de las concentraciones plasmáticas del saquinavir del 80% y del indinavir del 90%, así como un aclaración hepática del nelfinavir 11 veces superior, en presencia de rifampicina.

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Inhibición del citocromo P-450 capaz de provocar toxicidad por los inhibidores de proteasa.

Un aumento de las concentraciones plasmáticas de las antiproteasas producido por los inhibidores del CYP3A4 puede conducir a un incremento de su toxicidad. Así, los inhibidores del CYP3A4, como el ketoconazol y los macrólidos, pueden aumentar las concentraciones plasmáticas del saquinavir.

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Acción de los inhibidores de proteasa sobre el metabolismo de los fármacos anestésicos.

El saquinavir, al igual que las demás antiproteasas VIH, como sustrato del CYP3A4, puede inhibir por competición el metabolismo de los demás sustratos de esta isoforma y producir un aumento de sus concentraciones plasmáticas [10]. Así , se han descripto casos de sedación prolongada varias horas después de la inyección única de midazolam (5 mg. por vía intravenosa) en pacientes tratados con saquinavir. El potencial inhibidor del indinavir y del ritonavir frente al CYP3A4 hace pensar que el riesgo de interacciones con el midazolam, el triamzolam y otras benzodiacepinas es todavía más marcado. El ritonavir posee también un potencial inhibidor sobre el CYP2D6 y sobre el CYP2C9, aunque menos marcado que para el CYP3A4. De este modo, las concentraciones plasmáticas de algunos antidepresivos, metabolizados por el CYP2D6, aumentan [10]. También podrían aumentar las concentraciones y la toxicidad de otros medicamentos metabolizados por el CYP2C9 (antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes orales) en presencia de ritonavir. El área bajo la curva (ABC) del fentanilo y del alfentanilo aumentan de 1,5 a 3 veces en caso de toma concomitante de ritonavir. El aumento del ABC del flunitrazepam, del midazolam y del diazepam es tal que el laboratorio contraindica la asociación. Si se toma ritonavir, el ABC del propofol disminuye a la mitad, ya que este fármaco es metabolizado ampliamente por glucuronidación u oxidación por la isoforma CYP1A2, conocida por ser inducida por el ritonavir. Ocurre lo mismo con la morfina. No se ha descrito ninguna interacción farmacocinética ni con los miorrelajantes (atracurio, doxacurio, pancuronio, rocuronio, succinilcolina, vecuronio) ni con los halogenados (enflurano, halotano, isoflurano, sevoflurano). No hay ninguna interacción entre el indinavir y la nalbufina. Por el contrario, el fenobarbital y los barbitúricos en general, inductores del citocromo CYP3A4, pueden disminuir la tasa de los inhibidores de proteasa [10].

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Acciones de los inhibidores de proteasa en el metabolismo de otros medicamentos.

Se pueden observar arritmias cardíacas durante la asociación de saquinavir y antihistamínicos como el astemizol, la terfenadina o con la cisaprida. El ritonavir y el indinavir tienen ciertamente efectos aún más marcados, debido a su mayor potencial inhibidor frente al CYP3A4 [10]. Las concentraciones de la claritromicina, sustrato del CYP3A4, aumenta un 77% aproximadamente por acción del ritonavir y en menor medida por el indinavir. Las concentraciones de los antiarrítmicos, de los antidepresivos tricíclicos serotoninérgicos sustratos del CYP2D6, aumentan con la administración de ritonavir. Las concentraciones de

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otros medicamentos metabolizados por el CYP2C9 y su toxicidad podrían aumentar en presencia de ritonavir (fenitoína, hipoglucemiantes orales y anticoagulantes orales) [10]. En la práctica. Si la duración de una anestesia general es suficientemente larga para interferir con una terapia antiviral combinada con tres fármacos, o si es necesaria la sedación postoperatoria, se debe respetar el mantenimiento de un tratamiento antiviral que asocia dos inhibidores de la transcriptasa inversa y un inhibidor de proteasa. En caso de interrupción o de subdosificación terapéutica prolongada, existe el riesgo de un nuevo ascenso de la carga viral del paciente y de una probabilidad mayor de aparición de resistencias a uno de los medicamentos. Por consiguiente se deben evitar dos problemas: por un lado hay que tener en cuenta las potenciales inducciones enzimáticas de los agentes anestésicos, que hacen transitoriamente ineficaz el tratamiento con inhibidores de proteasa; por otro lado, con el propofol y los barbitúricos, hay que prever un ascenso de la tasa plasmática de la AZT. Por el contrario, el efecto de una sedación por benzodiacepinas u opioides puede ser muy potenciado por los inhibidores de proteasa y producir entonces un retraso del despertar por su efecto sobre los sistemas del citocromo P-450 [18]. El cuadro III resume las principales interacciones medicamentosas. Cuadro III. AZT Barbitúricos Propofol Benzodiacepinas Morfínicos Parcetamol Fluconazol Antiproteasas Barbitúricos Propofol

Benzodiacepinas Morfina Fentanilo – Alfentanilo Halogenados Curares Nalbufina Anticoagulantes orales Teofilina Cisaprida Antiarrítmicos Antihistamínicos Tricíclicos Rifampicina Macrólidos, Ketoconazol

Area bajo la curva de la AZT Aumentada Muy aumentada Aumentada Aumentada No modificada Aumentada Ritonavir Indinavir Saquinavir disminuye la concentración plasmática y por lo tanto la eficacia de los inhibidores de proteasa anestesia o sedación ? ? disminuída disminuye la concentración plasmática y por lo tanto la eficacia de los inhibidores de proteasa sedación incrementada sedación incrementada ? analgesia disminuída ? ? analgesia incrementada ? ? ninguna interacción ? ? ninguna interacción ? ? ninguna interacción ? ? Sobredosis ? ? Cardiotoxicidad ? ? Cardiotoxicidad Cardiotoxicidad ? Potenciación ? ? Cardiotoxicidad Cardiotoxicidad cardiotoxicidad Potenciación ? ? disminuye la concentración plasmática y por lo tanto la eficacia de las antiproteasas aumenta la concentración plasmática de las antiproteasas (toxicidad)

Interacciones medicamentosas.

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Por ello se recomienda el uso de drogas como el etomidato, atracurium, cisatracurium, remifentanilo y desflurano ya que no dependen del metabolismo hepático por el sistema del citocromo p-450 [2]. Anestesia locorregional del paciente seropositivo. El compromiso precoz del SNC por el VIH ha sido confirmado, ya que es posible detectar el virus a partir del LCR (líquido cefalorraquídeo) y del tejido nervioso en pacientes que presentan, o no, manifestaciones neurológicas en diferentes fases de la infección por VIH, ya sean seropositivos asintomáticos o padezcan el SIDA. Las técnicas de PCR detectan las partículas virales en el LCR en el 90% de los pacientes seropositivos, mientras que las técnicas de cultivo viral, menos sensibles, sólo encuentran el VIH en el LCR con poder replicativo en el 50% de los pacientes asintomáticos. La gran síntesis intratecal de IgG específicas anti-VIH (anti-gp41 y anti-p24) en la mayoría de los pacientes seropositivos confirma la existencia de una respuesta inmunitaria anti-VIH en el SNC en todas las fases de la infección, haya o no manifestaciones neurológicas. La presencia de esta síntesis de IgG específicas anti-VIH en el interior de la barrera hematoencefálica se evidencia con mayor frecuencia en pacientes seropositivos que no padecen SIDA, sin ninguna correlación con la tasa de CD4 medida [10]. Por el contrario, en los pacientes con SIDA, la tasa en el LCR de marcadores no específicos, como la neopterina o la B2-microglobulina, secretadas por el sistema de los fagocitos mononucleares, está correlacionada con la evolución del compromiso nervioso [10]. El neurotropismo del VIH se descompone en varios objetivos celulares: células endoteliales capilares, células gliales y astrocitos. La aparición de manifestaciones clínicas neurológicas probablemente es secundaria a múltiples factores: duración de la infección del SNC por el VIH, tipo viral infectante aislado, infección concomitante por otros agentes (virales, micóticos, parasitarios o bacterianos), modalidades de la respuesta inmunitaria en el SNC, etc. En los pacientes que presentan síntomas neurológicos, se ha reconocido que los productos de orígen viral, como la glucoproteína de cubierta gp120, son capaces de inducir un crecimiento astrocitario anormal, alterar la membrana capilar endotelial, aumentar la tasa de calcio intraneuronal hasta niveles tóxicos y bloquear el metabolismo cerebral. El VIH estimula la producción local de citoquinas [10]. El mecanismo principal de citotoxicidad podría pasar por los neurorreceptores para el ácido aminoexcitador N-metil-D-aspartato (NMDA) y los canales cálcicos dependientes del voltaje. El agonista de los canales cálcicos, nimodipina, parece bloquear la neurotoxicidad inducida por la gp120, y ésta podría actuar conjuntamente con el glutamato endógeno sobre el receptor de NMDA para acelerar la lesión neuronal. Algunos autores sugieren que la anestesia general se reemplace, en la medida de lo posible, por una técnica de anestesia locorregional en los pacientes infectados por el VIH, para evitar la inmunodepresión debida a la anestesia general. No obstante, se ha establecido claramente que la anestesia raquídea con inyección intratecal de opiáceos en obstetricia se asocia a una reactivación del herpes labial. Se puede presuponer que un virus del herpes pueda servir de iniciador para una reactivación local del VIH o un aumento de su replicación. Gershon y Manning-Williams [9] estudiaron a 96 parturientas infectadas por el VIH, asintomáticas y compararon los resultados después de anestesia regional (n:36 [28 epidurales y 8 espinales]), anestesia general (n: 14), anestesia monitoreada (n:22) ó no anestesia (n:27) para el parto. A las 48 horas, 6 semanas y 2 años después del parto no se observó la presencia de manifestaciones o secuelas neurológicas y no hubo diferencias en los resultados asociado con el tipo de anestesia utilizado. Los autores concluyeron que la elección del tipo de anestesia debe basarse en las consideraciones clínicas y obstétricas habituales [1]. Ya que la contaminación del SNC por el VIH aparece precozmente en la historia natural de la enfermedad, la mayoría de los autores consideran improbable la inoculación del SNC por el VIH durante la realización de la anestesia locorregional [10]. No obstante, estas convicciones deben ser ponderadas por el hecho de que ningún estudio ha validado a largo plazo esta hipótesis por medidas repetidas de la carga viral del propio LCR. Además, los efectos farmacodinámicos de los anestésicos locales sobre la replicación y poder patógeno del VIH in vivo merecerían trabajos experimentales complementarios. En cualquier caso, el uso de una anestesia peridural o raquídea se discute en la literatura, cuando existe una patología neurológica [10, 17].

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Cuando en un paciente seropositivo se produce una herida meníngea, complicación clásica de una anestesia peridural, la realización de un parche hemático está sujeta a precauciones. Dos estudios realizados en pacientes seropositivos, no han descubierto ninguna disfunción neurológica a largo plazo, ni ninguna otra complicación, después de la realización de un parche hemático. Sin embargo, Newman et al [14] han propuesto recientemente que la realización de este procedimiento se contraindique en pacientes seropositivos. Por otro lado no se excluye que la realización de un parche hemático con la sangre autóloga del paciente seropositivo no sea equivalente a una reinfección del sistema nervioso con una nueva ascensión local de la carga viral. Asi, las técnicas de anestesia regional y bloqueos nerviosos pueden ser muy útiles en el tratamiento de dolencias en VIH positivos, en quienes las medicaciones analgésicas no han funcionado o que no pueden tolerar esas medicaciones por sus severos efectos secundarios. De cualquier modo, el paciente inmunocomprometido es más susceptible de infección por procedimientos invasivos [5]. Las contraindicaciones de las técnicas invasivas para el alivio del dolor en pacientes VIH positivos son: - problemas de coagulación y trombocitopenia. - signos de bacteriemia, fungemia u otros tipos de infecciones oportunistas de transmisión sanguínea. - leucopenia. - infección en el lugar de punción de la aguja. Efecto de la transfusión sobre la evolución de la infección por V.I.H. En los pacientes afectados de SIDA, se ha visto que la necesidad de una transfusión esta asociada a una evolución explosiva de la enfermedad en el período postoperatorio, a una mayor frecuencia de infecciones oportunistas, a un agravamiento de la desnutrición y a un aumento de la mortalidad [10]. Las hipótesis fundamentadas en estos hechos implicarían a fenómenos de reactivación viral relacionados con la inmunodepresión postransfusional y por lo tanto a un aumento de la replicación del VIH, y puede ser que también del CMV y del EBV. Dado que los efectos inmunológicos y la reactivación de la actividad viral latente (por ej., VIH) podrían guardar relación con los leucocitos, es probable que cada vez sean mayores las cantidades de sangre que salgan de los bancos para uso clínico ya prefiltradas para retirar la mayor parte de estas células antes de la transfusión [17]. Busch et al [3] han estudiado in vitro la replicación viral, en cocultivos que asociaban por una parte células mononucleares circulantes de pacientes seropositivos y estrictamente asintomáticos y por otra parte toda la gama de células alogénicas compatibles desde el punto de vista transfusional y procedentes de donantes sanos: linfocitos, monocitos, granulocitos, plaquetas, eritrocitos y también plasma acelular. Se constató una inducción de la replicación viral, que se traducía en un ascenso sostenido e intenso de la tasa de antígeno p24 en el sobrenadante a partir del séptimo día, en los cocultivos que asociaban linfocitos, monocitos y granulocitos. No se observó en caso de cocultivo con eritrocitos purificados (desprovistos de leucocitos), plaquetas o plasma. Al terminar este trabajo experimental, los autores emitieron algunas recomendaciones para los pacientes seropositivos también recogidas por otros autores: - los tratamientos que inducen una anemia y precisan una transfusión deben evitarse o reducirse al mínimo. - la eritropoyetina y, si es posible, la transfusión autóloga deben preferirse a cualquier otra técnica. - la necesidad de una transfusión eritrocitaria homóloga debe recurrir exclusivamente a concentrados eritrocitarios desleucocitados por crioconservación y filtrado; en este marco, sólo se puede recomendar la utilización forzosa de bolsas CMV negativas, lo que va a la par con las técnicas actuales de desleucocitación.

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Un estudio prospectivo, que actualmente está en curso, tiene como objetivo determinar si el uso sistemático de concentrados eritrocitarios desleucocitados previene la activación de la replicación viral en pacientes infectados por el VIH. Los resultados preliminares de este estudio, en el que la administración de concentrados globulares se randomiza entre productos desleucocitados y estándares, objetivan una ausencia de activación viral en el grupo de pacientes que recibían las bolsas con pocos leucocitos [10, 17]. El futuro transfusional de los pacientes seropositivos parece aclararse por la publicación de un ensayo terapéutico francés, que muestra el interés curativo de una transfusión secuencial de plasma enriquecido en anticuerpos anti-VIH, en pacientes infectados por el VIH y sintomáticos. Se ha detectado una disminución significativa de la morbilidad y la mortalidad en el grupo tratado en comparación con el grupo control, que no recibía plasma seronegativo [10]. En este estudio, el plasma enriquecido en anticuerpos anti-VIH provenía de donantes seropositivos asintomáticos que tenían una tasa de linfocitos CD4 superior a 400 x 106/l, una antigenemia p24 indetectable y una gran concentración de anticuerpos anti-p24. Se trata, por lo tanto, de una inmunoterapia pasiva que posiblemente podrá influir en el futuro en la práctica transfusional en pacientes infectados por el VIH. Particularidades del terreno aparentemente asintomático del paciente seropositivo en la consulta de anestesia. Lesiones cardíacas. Son muy frecuentes en el curso de la infección por VIH. Conciernen al miocardio, al pericardio y más raramente al endocardio; son difíciles de reconocer y en pocas ocasiones son clínicamente significativas; por eso se subestima su frecuencia. La afectación miocárdica más habitual desde el punto de vista anatómico se reconoce raramente en la práctica y puede ser muy precoz en la historia natural de la enfermedad. Adopta la forma de una miocardiopatía dilatada cuya etiología no ha sido demostrada (¿afectación directa por el VIH, carencia de selenio?) [10]. Trombopenia. Se encuentra frecuentemente en el curso de la infección por VIH. Esta trombopenia es considerada como periférica y su etiología es un autoanticuerpo antiplaquetario que se fija sobre un antígeno de la membrana plaquetaria, o el depósito pasivo de complejos inmunes circulantes, y entonces las plaquetas desempeñan un papel activo de depuración por el sistema macrofágico [10]. El tratamiento no difiere del propuesto en la PTAI (púrpura trombopénica autoinmune). La corticoterapia en dosis de 1 mg./kg./día permite obtener un aumento de la tasa de plaquetas en dos tercios de los pacientes. De hecho, la AZT es actualmente el tratamiento de primera intención. En caso de fracaso, puede utilizarse la dapsona, pero su mecanismo de acción es desconocido. Como en la PTAI, la esplenectomía permite obtener el 80% de éxitos duraderos y no aumenta el riesgo de evolución hacia el SIDA [10]. Se debe practicar una vacunación antineumocócica y antiHaemophilus, y al acto quirúrgico le debe seguir una profilaxis antibiótica antineumocócica definitiva. Cuando es necesario un ascenso rápido de la cifra de plaquetas para una intervención quirúrgica o para el tratamiento de un síndrome hemorrágico, las inmunoglobulinas polivalentes de orígen humano, en dosis de 1 a 2 g./kg. por vía intravenosa y administradas en 2 a 5 días, permiten obtener en el 80% de los casos un ascenso de la tasa de plaquetas en 1 a 2 días [10]. Efectivamente las transfusiones de plaquetas tienen un papel escaso o nulo en este caso, y son destruídas inmediatamente como las plaquetas autólogas. Protección del personal.

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El personal de anestesia está en riesgo de adquirir infecciones ocupacionales, incluyendo las respiratorias o transmitidas por sangre, siendo la tuberculosis la máxima infección respiratoria que preocupa al anestesiólogo [18]. En la transmisión ocupacional de patógenos transportados por la sangre, incluido el VIH, la hepatitis B y la hepatitis C; el mayor riesgo está relacionado con injurias con pinchazos de agujas [1]. El riesgo global para los trabajadores sanitarios de seroconversión tras una exposición percutánea documentada a líquidos corporales infectados por VIH es aproximadamente del 0,3% [10, 17]. El riesgo aproximado de infección por VIH después de una injuria con pinchazo con aguja contaminada es de aproximadamente el 0.3% [1]. El riesgo de contaminación es mucho más importante con el virus de la hepatitis C que con el VIH. Por término medio, un anestesiólogo sufre 1,3 veces por año una exposición a líquidos biológicos de pacientes infectados por el VIH, con un riesgo de contaminación parenteral del 0,42% en cada exposición [10]. Un reciente estudio caso-control ha definido factores específicos que están asociados con una aumentada tasa de transmisión [1]. Estudios prospectivos realizados en el personal sanitario expuesto a sangre infectada por VIH han permitido calcular que el riesgo general de la transmisión tras una exposición percutánea es del 0,36%. Sólo se observó en estos estudios un caso de seroconversión después de proyección sobre las mucosas o sobre la piel lesionada y el riesgo sería aproximadamente del 0,05%. El riesgo de transmisión está directamente relacionado con la profundidad de la herida, con el volumen de sangre inoculada, el uso de agujas huecas en comparación con las agujas sólidas de suturas, así como con la cantidad de virus circulante en el sujeto infectado (paciente en estadío terminal comparado con la fase asintomática del SIDA). Se define una exposición profesional como un contacto accidental con sangre contaminada por el VIH durante un pinchazo con una aguja, un corte con un objeto afilado o por un contacto con sangre contaminada en una herida abierta, piel no intacta o mucosas. También se ha encontrado el VIH en el esperma, las secreciones vaginales, la leche, el líquido amniótico, pericárdico, peritoneal, pleural, sinovial o en el LCR, aunque nunca se ha comunicado ningún caso de seroconversión por dichos productos, salvo si presentan un carácter hemorrágico. La exposición a la saliva, las lágrimas, la orina, las heces, las secreciones nasales, el sudor y los esputos no constituye un riesgo para el personal sanitario, a no ser que estos líquidos biológicos contengan visiblemente sangre (cuadro IV). Cuadro IV. Transmisión del VIH Aislamiento de

En la comunidad

En el contexto de la atención de la salud

Sangre Semen LCR Secreciones vaginales Leche materna Saliva Lagrimas Líquido alveolar Orina

Sangre Semen Secreciones vaginales Leche materna

Sangre LCR Líquido amniótico

Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y líquidos corporales (según [12]).

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Las precauciones denominadas universales están destinadas a prevenir las heridas o las proyecciones de productos biológicos potencialmente contaminados y se inscriben en un marco más general de prevención de la transmisión de enfermedades virales y bacterianas: lavado de manos, utilización de guantes, mascarilla y gafas. Las agujas, que no se deben introducir de nuevo en su capuchón, han de seguir un circuito de alta seguridad en contenedores adaptados e inmediatamente accesibles. Las inyecciones deben realizarse por medio de llaves de tres vías. En caso de un AES (accidente con exposición a la sangre), se deben tomar medidas inmediatas: hay que limpiar la herida con agua y jabón, aclarar y después realizar la antisepsia con alcohol de 70° o con hipoclorito de sodio, garantizando un tiempo de contacto mínimo de 15 minutos. En caso de proyección sobre las mucosas, en particular en la conjuntiva, hay que lavar abundantemente, preferentemente con suero fisiológico o con agua. El estado serológico del paciente se debe examinar y, si no se conoce, se debe realizar una serología del VIH después de obtener su conformidad. En caso de serología negativa no se puede estar totalmente seguro, ya que efectivamente existe un período de latencia durante el cual el paciente es infectante (viropositivo) mientras que los anticuerpos todavía no han aparecido; la seroconversión se produce la mayoría de las veces de 5 a 8 semanas después de la contaminación. Por lo demás, es el fundamento de las medidas universales de prevención. Se efectúa un seguimiento serológico a los 3 meses y a los 6 meses después del AES en el personal sanitario. El estudio de caso-control también demostró que el riesgo de transmisión de VIH después de una injuria percutánea contaminada era reducido por el uso de zidovudina postexposición [1]. Esta información hace que el CDC recomiende el uso postexposición quimioprofiláctico de agentes antiretrovirales luego de una exposición de tipo cierta, segura, con sangre o fluídos corporales contaminados con VIH. El tratamiento preventivo con antirretrovirales se inicia, si es posible en la media hora que sigue al AES y después de la evaluación del riesgo (cuadro V). Cuadro V. Naturaleza de la exposición

Enfermo con SIDA o carga viral alta

Enfermo sin SIDA, VIH positivo o carga viral baja

masiva (1)

recomendado

recomendado

intermedia (2)

recomendado

posible

mínima (3)

posible

no aconsejado

1: pinchazo profundo, dispositivo intravascular, aguja de gran calibre; 2: corte con un bisturí a través de los guantes; 3: herida superficial con aguja llena o de calibre pequeño; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Esto debe ser así suponiendo que el acceso a este tratamiento esté disponible las 24 horas en el establecimiento hospitalario. Las indicaciones deben considerar la gravedad del accidente y el status VIH, conocido o de presunción, del paciente-fuente. Las modalidades de tratamiento son las siguientes: - una terapia combinada sistemática con dos fármacos, para cualquier AES VIH positivo o que pueda serlo: AZT (250 mg. dos veces al día) y 3TC (150 mg. dos veces al día);

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- se puede añadir un inhibidor de la proteasa en los casos en que el riesgo de transmisión parece mayor (gravedad del accidente y carga viral alta o un paciente ya bajo tratamiento por nucleósidos): indinavir (800 mg. tres veces al día); la razón de la elección de este producto es una tolerancia aceptable a costa de interacciones medicamentosas moderadas; - cuando se conoce la existencia de una resistencia a los productos propuestos previamente (concepto de paciente-fuente), se pueden considerar las asociaciones (3TC-d4T, ddI-d4T). El breve plazo para la administración del tratamiento, en el mejor de los casos en las cuatro primeras horas, sigue siendo un elemento capital de la eficacia preventiva, que exige la organización de su disposición en las urgencias. Un especialista debe confirmar el mantenimiento del tratamiento durante 4 semanas. Con una atención adecuada a los métodos rutinarios de desinfección, esterilización y conservación, el virus del SIDA se puede destruir de los instrumentos, superficies y lavandería. Varias horas de desecado normalmente inactivarán el 90 – 99% de los virus viables. La cantidad de VIH que se encuentra habitualmente en los instrumentos y equipos quirúrgicos contaminados utilizados en la práctica anestésica pueden ser muertos mediante desinfección de alto nivel. Esta desinfección implica una limpieza cuidadosa, seguida de una exposición bien a uno de los germicidas disponibles comercialmente o bien a una solución de hipoclorito de sodio al 1:10 ó 1:100 (lavandina casera). Estos métodos aniquilan bacterias y virus aunque no son eficaces frente a las esporas bacterianas [2, 17]. A finales de los años ochenta, el CDC (centro de control de enfermedades) preparó una serie de pautas para los trabajadores sanitarios que tenían contactos con pacientes o líquidos corporales denominadas precauciones universales [17] (cuadro VI). Cuadro VI. Barreras. -

llevar guantes, mascarilla, protectores oculares según sea adecuado.

Agujas. -

no volver a encapucharlas, doblarlas ni romperlas. Desecharlas en un contenedor a prueba de punciones.

Problemas dermatológicos. -

las lesiones exudativas o secretoras, así como los cortes y abrasiones, implican una apertura en la barrera tegumentaria. Esto puede aumentar el riesgo en la zona implicada no protegida con una barrera.

Descontaminación. -

lavado de manos.

Trabajadoras embarazadas. -

tomar precauciones especiales, ya que se produce transmisión intrauterina.

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Precauciones universales

CONCLUSIONES Para garantizar la inocuidad del acto quirúrgico, el medico anestesiólogo debe respetar los horarios de las tomas de los medicamentos en el preoperatorio. De todas maneras se expone a las interacciones medicamentosas entre las drogas anestésicas, los medicamentos del perioperatorio y el tratamiento antiviral. Hay que evaluar el papel de la anestesia locorregional en este tipo de pacientes. Los seropositivos merecen más que nunca disposiciones transfusionales estrictas sobre el carácter desleucocitado de los productos sanguíneos a transfundir. Finalmente, las reglas universales de seguridad y las medidas profilácticas en caso de accidente por exposición a sangre deben ser conocidas y respetadas por todos.

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