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• Jose Lorenzo Fernandez Alonso

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MONOGRAFÍA DE ACTUALIZACIÓN CLÍNICA

Anemia ferropénica del embarazo Coordinadores: José Mª Lailla Vicens, Emilio Pérez Picañol y Txanton Martínez–Astorquiza Ortiz de Zárate

MONOGRAFÍA DE ACTUALIZACIÓN CLÍNICA

Anemia ferropénica del embarazo Coordinadores: José Mª Lailla Vicens, Emilio Pérez Picañol y Txanton Martínez–Astorquiza Ortiz de Zárate

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Dirección editorial:

Avda. República Argentina, 165, pral. 1a 08023 Barcelona D.L.: B-34.698-2010 ISBN: 978-84-88116-40-6 Impresión: Vanguard Gràfic S.A.

Coordinadores Josep Mª Lailla Vicens Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Sant Joan de Déu (Barcelona) Catedrático de Obstetricia y Ginecología. Universidad de Barcelona Vicepresidente de la SEGO

Emilio Pérez Picañol Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Germans Trias i Pujol (Badalona, Barcelona)

Txanton Martínez-Astorquiza Ortiz de Zárate Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Cruces (Vizcaya) Presidente de la Sección de Medicina Perinatal (SEMEPE) de la SEGO

Autores José Luis Bartha Rasero Profesor Titular de Obstetricia y Ginecología Jefe de Sección de Medicina Materno-Fetal Unidad Clínica de Atención Integral a la Mujer. Hospital Universitario Puerta del Mar (Cádiz) María Paz Carrillo Badillo Facultativo Especialista de Área. Unidad de Medicina Fetal Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada) Cándida Feo Díaz Médico Adjunto. Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Canarias (Tenerife)

Rafael González de Agüero Laborda Jefe de la Sección de Ecografía, Diagnóstico Prenatal y Tratamiento Fetal Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza) Profesor Asociado Médico. Departamento de Cirugía, Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza Nieves González González Profesora Titular de Obstetricia y Ginecología Facultad de Medicina de la Universidad de La Laguna (Tenerife) Jordi Juncà i Piera Jefe de Sección. Laboratorio de Hematología Hospital Germans Trias i Pujol (Badalona, Barcelona)

Victoria Medina Morales Médico Adjunto. Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Canarias (Tenerife)

Erika Padrón Pérez Jefe Clínico. Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Canarias (Tenerife)

Juan Carlos Melchor Marcos Profesor Titular de Obstetricia y Ginecología Jefe Clínico de Obstetricia Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Cruces (Vizcaya)

Alberto Puertas Prieto Jefe de Sección de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada)

Francisca S. Molina García Facultativo Especialista de Área. Unidad de Medicina Fetal Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada)

José Luis Santísimo Sacramento Jefe Clínico. Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario de Canarias (Tenerife)

Índice

Prólogo ................................................................................................  7

1 | Introducción y planteamiento del problema. Estudio “Actuación del especialista ante la anemia de la paciente gestante” .......................................  9 Emilio Pérez Picañol

2 |M  etabolismo del hierro y fisiopatología de la ferropenia durante el embarazo  ..............................  33 José Luis Bartha Rasero

3 |C  riterios diagnósticos de la anemia ferropénica y diagnóstico diferencial ..................................  49 Jordi Juncà i Piera

4 |R  epercusiones clínicas materno-fetales de la situación de anemia .........................................................  57 Rafael González de Agüero Laborda

5 |A  ctitud terapéutica en la gestante con anemia ferropénica: prevención y tratamiento . ..............................  75 María Paz Carrillo Badillo, Alberto Puertas Prieto y Francisca S. Molina García

6 |Anemia y puerperio .....................................................................  83 Nieves González González, Cándida Feo Díaz, Victoria Medina Morales, Erika Padrón Pérez y José Luis Santísimo Sacramento

7 |C  omentarios al protocolo SEGO sobre anemia y embarazo . ......................................................  93 Juan Carlos Melchor Marcos

Prólogo

El embarazo y la anemia ferropénica siempre se han considerado una asociación, diríamos, casi fisiológica, de ahí que la suplementación con hierro durante el embarazo se haga, en muchos casos, de forma sistemática, ya sea prescribiendo una formulación aislada o incluyendo el hierro en un polivitamínico más general. Pero, realmente, ¿es tan frecuente esta asociación en la población general? ¿Existen grupos con mayor incidencia que otros? ¿Tenemos todos el mismo concepto de anemia gestacional? ¿Es la deficiencia de hierro la principal causa de la anemia gestacional? ¿Qué repercusión tiene la anemia ferropénica en la mujer gestante? ¿Y en el feto y recién nacido? ¿Es útil la prevención? ¿Cómo y cuándo debe hacerse? Éstas y muchas otras preguntas podemos hacernos en relación a este tema y, sin lugar a dudas, la mayor parte de ellas puede responderse con facilidad consultando un simple texto de nuestra especialidad o los propios protocolos de la SEGO. Pero la realidad parece ser otra, principalmente cuando recientemente tuvimos ocasión de disponer de los resultados de un estudio-encuesta coordinado por el Dr. Pérez Picañol, en el que se planteaban estas mismas preguntas a un colectivo importante de compañeros que controlan en su quehacer diario a muchas mujeres gestantes. Por esta razón, al tener noticia de estos datos, desde la SEGO y la SEMEPE, y con la inestimable colaboración de los Laboratorios Menarini, nos pusimos a trabajar en la elaboración de esta modesta monografía. Nuestra pretensión ha sido muy simple: partiendo del propio estudio-encuesta mencionado con anterioridad, hemos solicitado a especialistas cualificados y que representen a distintas autonomías, y por consiguiente, puedan ser reflejo de diferentes planteamientos del tema, que nos actualicen los conocimientos sobre el tema de anemia ferropénica y embarazo de que disponemos en la actualidad, terminando la monografía con el protocolo comentado de la SEGO, para poder,

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Anemia ferropénica del embarazo

de esta forma, convertir la monografía en un elemento actualizado y de fácil consulta para todos y, a poder ser, establecer en lo posible una uniformización de conceptos y conductas. Desde la SEGO y la SEMEPE, a las que representamos, nuestro agradecimiento a todos los autores que, de manera ejemplar, no sólo aceptaron nuestra petición, sino que también han cumplido los plazos y las indicaciones que les dimos de manera excepcional. Todos los capítulos consideramos que son de gran calidad científica, como no podía esperarse de otra forma de personas tan cualificadas; a todos ellos, en nombre de los compañeros obstetras y ginecólogos de España, muchas gracias. Por último, nuestro agradecimiento a Laboratorios Menarini, primero por hacernos llegar la encuesta realizada y poder constatar lo que realmente sucedía en la asistencia y atención de la mujer embarazada, para poder detectar donde estaban nuestras carencias y donde teníamos que actuar, y en segundo lugar, por colaborar de manera muy efectiva en la posibilidad de elaborar esta monografía que, como hemos dicho anteriormente, debe ser de gran actualidad. Josep Mª Lailla Vicepresidente de la SEGO

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Txanton Martínez-Astorquiza Presidente de la SEMEPE

Introducción y planteamiento del problema. Estudio “Actuación del especialista ante la anemia de la paciente gestante”

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Emilio Pérez Picañol

Justificación La anemia es una complicación frecuentemente observada durante el embarazo. La incidencia de anemia gestacional es muy variable dependiendo del tipo de población, condiciones de desarrollo económico y de los criterios que se adopten en su diagnóstico1,2. Se estima que un 22% de las gestantes de países industrializados presentan anemia durante el embarazo, frente al 52% de las gestantes de países subdesarrollados2. Así, por ejemplo, la prevalencia de anemia entre las gestantes europeas entre los años 1990-95 afectó a 2.400.000 mujeres, según datos de la OMS2. Las causas más frecuentes de anemia incluyen deficiencias de hierro, de ácido fólico, de vitamina B12, secundarias a sangrado agudo, anemias aplásicas, hemolíticas y secundarias a enfermedades malignas o hereditarias. Con todo, la anemia ferropénica es la causa más frecuente de anemia gestacional en todo el mundo3, alcanzando en nuestro medio alrededor del 90% del total de anemias en la población gestante. Si bien en la mayoría de los casos la anemia ferropénica es de carácter leve, se ha comunicado la asociación de anemia ferropénica con un aumento de partos prematuros, bajo peso al nacer y de la morbimortalidad materna y fetal, especialmente en casos de anemia moderada y severa4. Según la OMS, la anemia fue un factor determinante hasta en el 40% de las muertes maternas en el tercer mundo5. Además, el déficit de hierro, en sí mismo, tiene efectos adversos, tanto sobre la salud materna (aumento de la fatiga, disminución del rendimiento en el trabajo, estrés cardiovascular, predisposición a infecciones, menor tolerancia a la hemorragia del parto, etc.) como del neonato (disminución de sus reservas de hierro, lo que puede condicionar un déficit crónico con posible afectación del rendimiento cognitivo, el comportamiento y el desarrollo físico posterior del niño)2. El consumo de hierro y, por tanto, su demanda, están aumentados durante la gestación, especialmente a partir del segundo trimestre. Los requerimientos fetales de

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Anemia ferropénica del embarazo

hierro materno a lo largo de la gestación, el parto y durante el periodo perinatal se estiman en 700-850 mg. Para mantener el balance férrico durante el embarazo se precisan alrededor de 350-500 mg adicionales2. Si tenemos en cuenta que las reservas de hierro en mujeres sanas son de unos 200-250 mg, es lógico que, de acuerdo con la OMS, se recomiende la prescripción de suplementos de hierro de forma profiláctica, que se suelen mantener durante el puerperio y la lactancia con objeto de mantener un equilibrio entre oferta y consumo. Sin embargo, en una reciente revisión, los incrementos significativos de los niveles hematológicos observados tras los tratamientos con hierro en mujeres gestantes con anemia ferropénica no se tradujeron en las mejorías clínicas esperadas, tales como una reducción de la prematuridad, bajo peso al nacer o hemorragia posparto4,6. Tampoco están claras las dosis de hierro que deben administrarse, las formas farmacéuticas, si asociarlo o no a otras vitaminas o las vías óptimas de administración, tanto de cara a la obtención de mejores respuestas como a la reducción de los efectos adversos asociados a la ferroterapia, tanto si se han prescrito de forma profiláctica como terapéutica4,6. Quedan, por tanto, planteadas una serie de cuestiones que, desde un punto de vista científico, están sujetas a estudio y convierten en muy interesante la opinión que los especialistas tengan al respecto, tanto en relación a criterios diagnósticos, como a percepción del riesgo real que representan estas pacientes, abordaje terapéutico de los casos diagnosticados y conductas adoptadas desde un punto de vista profiláctico. En orden a responder alguna de estas cuestiones, se decidió llevar a cabo una encuesta bajo el título “Actuación del especialista ante la anemia de la paciente gestante”, con objeto de evaluar las características y el manejo terapéutico de las pacientes con anemia gestacional que acuden a la consulta del médico especialista en obstetricia.

Objetivos Los objetivos concretos de la encuesta fueron los siguientes: • Conocer cuáles son los criterios diagnósticos y las exploraciones complementarias aplicados por los especialistas para el diagnóstico de la anemia gestacional. • Conocer cuáles son los problemas que, con mayor frecuencia e importancia, plantea esta patología al especialista. • Conocer los criterios que se utilizan para decidir la instauración de un tratamiento profiláctico y cuáles son las características del mismo. • Conocer cuál es la actitud terapéutica que adoptan los especialistas ante los pacientes diagnosticados de anemia gestacional: pautas de tratamiento aplicadas y seguimiento de las pacientes, en función de las características de cada caso.

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1. INTRODUCCIÓN Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ESTUDIO “ACTUACIÓN DEL ESPECIALISTA ANTE LA ANEMIA DE LA PACIENTE GESTANTE”

Material y métodos El estudio consistió en una encuesta observacional transversal dirigida al especialista en obstetricia, que se llevó a cabo mediante un cuestionario de preguntas cerradas enfocado a cumplimentar los objetivos anteriormente señalados. Se distribuyó el cuestionario, compuesto por 40 preguntas específicamente dirigidas a la obtención de información sobre los hábitos prescriptores y sobre la opinión de los especialistas hacia determinados aspectos relacionados con la anemia gestacional, a 300 médicos especialistas en Obstetricia y Ginecología, tanto en el ámbito de la medicina asistencial primaria como hospitalaria y privada, dentro de cuya actividad habitual se encontraba el seguimiento y control de pacientes gestantes, con objeto de obtener una visión amplia sobre el problema en los distintos sectores sanitarios. El cálculo de la muestra se decidió partiendo de la estimación inicial de que la especialidad de Obstetricia y Ginecología cuenta aproximadamente con unos 7.000 profesionales, y que la muestra escogida permitiría la obtención de unos resultados representativos, asumiendo un error del 5,5% con un nivel de confianza del 95%. Se creó una base de datos específica dotada de reglas de coherencia interna para controlar las incorrecciones en la recogida y tabulación de los datos. Con la finalidad de que la información obtenida fuese lo más correcta posible, se procedió a la revisión exhaustiva de los cuestionarios antes de su informatización. El análisis y descripción de los resultados se llevó a cabo de una forma descriptiva y, en determinados casos, cuando se consideró apropiado, se realizaron estratificaciones de las respuestas por variables de interés y las comparaciones se realizaron mediante la aplicación de pruebas estadísticas del test exacto F de Fisher o bien la prueba de Chi-cuadrado. Los datos se procesaron de forma anónima, disociándose de la identidad del investigador y manteniendo la confidencialidad estricta de la información recogida.

Resultados Con objeto de simplificar la exposición de los resultados, sólo se expondrán aquí los más significativos o aquellos que se han considerado de mayor relevancia. No obstante, la totalidad de los resultados de la encuesta, así como las tablas y gráficas correspondientes están disponibles en su formato original en un anexo al final del presente capítulo, con los comentarios pertinentes. 1. Tanto en pacientes gestantes como en pacientes puérperas, la incidencia de anemia oscila entre el 30 y el 50% de los casos. 2. La anemia ferropénica es, con diferencia, el tipo de anemia que más atienden los especialistas en su consulta.

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Anemia ferropénica del embarazo

3. Dos de cada tres médicos declaran percibir un aumento de anemia relacionado con la población inmigrante. El 80% lo perciben como un aumento de anemia ferropénica. 4. Casi un 50% consideran que para diagnosticar anemia severa el nivel de Hb debe ser