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FORO DE DEBATE Y ARGUMENTACION ANEMIA EN GESTANTES Y LAS CONSECUENCIAS EN EL RECIEN NACIDO.

Docente: Melt Campos Victor Yosef

Estudiante: Gonzales Samamé, Katherine Patricia

PIMENTEL,2020

INTRODUCCIÓN

A nivel mundial, el déficit de hierro es la causa más frecuente de anemia en el embarazo. La anemia es la reducción del número normal de eritrocitos circulantes y de la cantidad de hemoglobina en la sangre. Más de medio millón de muertes maternas ocurren cada año y, aproximadamente, el 90 % de las mismas en los países en desarrollo (1). La prevalencia de gestantes anémicas a nivel mundial, se ha logrado reducir de 43 % en 1995, a 38 % en 2011; y de 37 % a 31 % en países de América Latina y el Caribe en el mismo tiempo. El Perú logró una reducción de 42,7 % en el 2004 (2), a 24,8 % al primer semestre 2014 (3). A pesar de esta reducción, la anemia en el periodo gestacional a nivel nacional persiste como un problema de Salud Pública (2). La Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDES) señala que la prevalencia de gestantes anémicas es ocasionada por la ingesta inadecuada de hierro, que se encuentra por debajo del requerimiento nutricional de la gestante (27 mg/día) (2,4). El estado nutricional de la mujer, antes y durante el embarazo, es un factor fundamental para la salud de ella misma y la de su hijo. Es una situación importante que debe ser considerada, ya que estas mujeres constituyen un grupo vulnerable desde el punto de vista nutricional, especialmente en los países en desarrollo (5). La evaluación del estado nutricional en el proceso gestacional, según medidas antropométricas, es fundamental ya que permite conocer riesgos y, a la vez, complicaciones futuras en la madre y el feto. Con el diagnóstico nutricional es posible establecer estrategias de recuperación o mantenimiento de la salud, lo que contribuye al bienestar y calidad de vida de las gestantes (6).

I. FISIOPATOLOGIA DE LA ANEMIA Durante el embarazo se presentan una serie de adaptaciones en muchos de los sistemas del organismo. Algunos son secundarios a modificaciones hormonales producto del embarazo, mientras que otros ocurren con la finalidad de apoyar a la mujer gestante y al feto en desarrollo(3) Algunos de los cambios en la fisiología materna durante el embarazo incluyen aumento en la grasa y en el agua total corporal, disminución en la concentración de proteínas especialmente albúmina-, un aumento en el volumen sanguíneo materno, gasto cardiaco, flujo sanguíneo a los riñones y a la unidad uteroplacentaria, y disminución en la presión arterial.(3,7) La expansión del volumen sanguíneo materno ocurre en mayor proporción que el aumento en la masa eritrocitaria, resultando en ‘ANEMIA POR HEMODILUCIÓN’. Durante el embarazo, ocurren cambios fisiológicos que resultan en ligera disminución en el conteo de plaquetas, disminución en la concentración de hemoglobina y del hematocrito conforme el volumen sanguíneo se expande en 40%. La hemoglobina se reduce de manera fisiológica entre el segundo y tercer trimestres y luego recupera sus valores pregestacionales al final del tercer trimestre o al final del embarazo. La OMS establece que, para diagnosticar anemia en gestantes en el segundo y tercer trimestres, los valores de Hb deben estar por debajo de 11 g/dL. (5,6) La hemodilución fisiológica y un incremento de la hipercoagulabilidad se acompañan de alta agregación y rigidez de los glóbulos rojos durante el segundo trimestre, mientras que la viscosidad del plasma permanece sin afectarse durante el embarazo normal. En la segunda mitad del embarazo se desarrolla una hipercoagulabilidad fisiológica, con aumento en la actividad de los factores de coagulación, agregación plaquetaria, y actividad disminuida y menores niveles sanguíneos de anticoagulantes fisiológicos, con la finalidad de implementar una adecuada homeostasis durante el trabajo de parto. Bajo estas condiciones, la hemodilución moderada es un mecanismo efectivo para prevenir el desarrollo de coagulación intravascular diseminada severa durante el trabajo de parto o durante una cirugía. Las interacciones entre las plaquetas y el factor de von Willebrand disminuyen en gestantes sanas en el tercer trimestre respecto a sus controles, un efecto que parece consecuencia de la hemodilución(3,5)

Principales causas de deficiencia absoluta de hierro / anemia por deficiencia de hierro (8)

Eritropoyesis disminuida

La anemia ferropénica altera la homeostasis del Fe

Ferropenia persiste

Ferropenia Estimulación de EPO Potencialización de la absorción. Aumento de DMT1 de los enterocitos

Inhibición de hepcidina

Ferropenia persiste

Mecanismos de adaptación déficit del hierro. (3)

.

Potencialización de la absorción

al

II. ¿Cuáles son los factores de riesgo de Anemias en Gestantes? Son diversos los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de anemia en gestantes; entre ellos tenemos: - bajo nivel educativo. -multiparidad y prevalencia mayor en el tercer trimestre. -Embarazo múltiple. La gran multiparidad se asoció con un riesgo mayor de anemia prenatal de la anemia, embarazo múltiple, macrosomía fetal, la mortalidad perinatal, y la hemorragia postparto primaria, demostrando que existe un mayor riesgo de anemia prenatal, embarazo múltiple, hemorragia postparto primaria, y en las mujeres grandes multíparas independientes de la edad materna; al igual que resultados que muestran una asociación de múltiples factores y anemia en gestantes en una publicación de Cambridge University Press, Las mujeres con embarazos de alta paridad presentaron un mayor riesgo de anemia en comparación con los que habían tenido menos embarazos(8) En un estudio realizado por la OMS, la anemia materna prenatal y posnatal severa de cualquier tipo se asoció con mayor riesgo de muerte materna. Asimismo, existe asociación con transfusión materna, sepsis prenatal y posnatal, parto prematuro e ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales. Los riesgos a largo plazo en la madre es la afección en la calidad de vida debida al debilitamiento físico y a síntomas de origen mental(4). Un caso interesante es la gestante que padece de tuberculosis, en la que el cuadro pulmonar tiende a empeorarse, y si no se trata correctamente la enfermedad se correlaciona con el grado de anemia. La explicación fisiopatológica se halla en las consecuencias directas del estado inmunológico como consecuencia de la anemia. Un caso similar se da en aquellas pacientes que padecen de diabetes y cursan con anemia en el embarazo; la morbilidad y la mortalidad se agravan por el progreso de la enfermedad. La enfermedad renal progresa por el daño ocasionado por la hipoxia tisular y la disminución del aporte de sangre al parénquima renal(4) Efectos directos en la gestante son (8):

III. Anemia en las gestantes

La anemia por deficiencia de hierro está asociada a >16 millones de mujeres embarazadas en todo el mundo por año (2). La gestación es un estado de mayor requerimiento de hierro por la necesidad de este para la placenta y el feto (9). Se define la anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo cuando el nivel de ferritina sérica es menor de 30 ng/mL, lo que puede ocasionar consecuencias severas en la salud de la madre y el recién nacido (10,11). La concentración de hemoglobina disminuye durante el primer trimestre, alcanzando su punto más bajo en el segundo trimestre, luego comienza a aumentar nuevamente en el tercer trimestre. Se debe recordar que existen variaciones dentro de la definición de los niveles normales de hemoglobina durante el embarazo, por ejemplo, los niveles normales de hemoglobina pueden diferir a nivel del mar. Durante un embarazo único, el volumen plasmático materno aumenta en aproximadamente un 50% y se acompaña de un aumento modesto (aproximadamente 25%) en la masa de glóbulos rojos. Estos cambios son responsables de producir la anemia fisiológica que ocurre durante el embarazo (12). La disminución de la concentración de hemoglobina en un embarazo normal no necesariamente significa una deficiencia de hierro en la dieta, sino que ocurre como fenómeno universal de un proceso de hemodilución sanguínea por expansión vascular, que favorece el flujo arterial uteroplacentario y con ello el adecuado crecimiento del feto (10). Sin embargo, ha sido descuidada por el personal médico aceptándola como una alteración que tiene un origen “fisiológico”, olvidando que aún en ese contexto representa una disminución de la oxigenación celular lo cual incrementa los riesgos de desarrollar enfermedades maternas y/o fetales, y que está influida por la coexistencia de diversos factores entre los que destacan los socioeconómicos, demográficos y principalmente por factores carenciales como la deficiencia de hierro Un factor importante para la reducción de la Hemoglobina en el primer trimestre es una disminución en la eritropoyetina sérica, lo que asociado al aumento en el volumen plasmático en el I y II trimestre confluirán en un grado de hemodilución funcional, entre tanto que la eritropoyetina aumenta desde la semana 20 en adelante en forma regular en toda gestación normal. Cuando los depósitos de hierro materno decrecen el número de receptores de transferrina placentarios aumentan para favorecer una mayor captación de hierro, así mismo una mayor transferencia de hierro al feto se da por una mayor síntesis de ferritina placentaria; sin embargo, esta última puede estar limitada por el déficit de hierro materno (13).

IV.

Consecuencias en el feto:

Se ha demostrado que el hierro es importante para el desarrollo temprano del cerebro y su deficiencia a principios de la vida fetal INDUCE UN DETERIORO PERMANENTE E IRREVERSIBLE EN LA FUNCIÓN CEREBRAL DESPUÉS DEL NACIMIENTO. Múltiples estudios han demostrado que los infantes y los niños nacidos de madres con deficiencia de hierro tienen un menor desarrollo cognitivo, motor, social, emocional y neurofisiológico de las funciones cerebrales, así como valores más bajos en el cociente intelectual en comparación con los infantes y niños nacidos de madres con buenos niveles de hierro. Estos hallazgos pueden tener consecuencias profundas para el desarrollo posterior y en el funcionamiento social del niño en crecimiento (11). V.

Anemia en el feto

La anemia fetal se conoce desde hace muchos años como una complicación peligrosa del embarazo. Los valores de hemoglobina fetal aumentan gradualmente durante el embarazo; por lo tanto, la anemia puede clasificarse según el grado de desviación de Hb de la media para la edad gestacional o múltiplos de la mediana (MoM) para EG. La anemia fetal también se puede definir por un hematocrito de menos del 30%; parece igualmente confiable que usar los niveles de Hb y a menudo se usa en la atención clínica. El diagnóstico de anemia fetal se establece mediante muestreo de sangre fetal (MSF). Se informa que el riesgo de pérdida fetal relacionado con el procedimiento es de 1% -2%; Sin embargo, puede ser mayor en las gestaciones más tempranas y en presencia de hidropesía fetal. En la anemia fetal, hay un aumento de la velocidad de la sangre secundaria a una disminución de la viscosidad de la misma y un aumento del gasto cardíaco; por lo tanto, independientemente de la etiología, la ecografía Doppler puede detectar la anemia fetal sobre la base de un aumento en la velocidad máxima del flujo sanguíneo sistólico en el PVS-ACM. Si bien no existe una fuerte correlación entre el PVS-ACM y la concentración de Hb fetal cuando el feto no está anémico o solo está levemente anémico, a medida que la Hb disminuye, el PSV-ACM aumenta y puede usarse para determinar el valor de Hb con un nivel adecuado de aproximación (14). Además, se presentan las siguientes características ecográficas (15): ULTRASONIDO 1. Evidencia de hepatomegalia fetal y / o esplenomegalia fetal. 2. Efectos del compromiso cardiovascular posterior desarrollo de hidropesía fetal.

DOPPLER 1. Aumento en el tiempo Doppler de la arteria cerebral media (ACM) fetal velocidad media promedio: puede ocurrir antes de la precipitación de hidropesía fetal. 2. Aumento de la velocidad sistólica máxima (VSM) Doppler arterial cerebral media (MCA) fetal: puede ocurrir antes de la precipitación de hidropesía fetal 3. Se informa que los cambios en el Doppler ACM fetal tienen una sensibilidad del 88% y una especificidad del 82% para la detección de anemias fetales VI.

Anemia en el recién nacido

En el período neonatal, la concentración de hemoglobina está experimentando un cambio fisiológico constante (16). Por lo tanto, una definición clara del rango normal de hemoglobina es importante para una evaluación y manejo adecuados. Los valores normales de hemoglobina al nacer se han determinado mediante la medición de los niveles en la sangre del cordón umbilical. El nivel medio normal de hemoglobina es 16.9 ± 1.6 g / dL en recién nacidos a término y 15.9 ± 2.4 g / dL en recién nacidos prematuros. En base a estos datos, los niveles de hemoglobina del cordón de menos de 13g /dL deben considerarse anormales en recién nacidos a término y prematuros (