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• Stefania Mera

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ANALISIS UROLOGICO DE LA BORATORIO El análisis de muestra de orina, sangre, secreciones o exudados genitourinarios dirigen la exploración urológica posterior y a menudo permiten establecer un diagnóstico. Casi el 20% de los pacientes que visitan el consultorio de un médico general tienen un problema urológico, es importante que el médico tenga un amplio conocimiento de los métodos de laboratorio disponibles para analizar muestras apropiadas. El uso juicioso de estas pruebas permite la determinación rápida, exacta y económica del probable diagnóstico y orienta el tratamiento de pacientes con trastornos urológicos.

ANALISIS DE ORINA El análisis de orina es una de las pruebas urológicas más importantes y útil, pero con demasiada frecuencia se omiten los detalles necesarios y se pasa por alto o se mal interpreta información significativa. Las razones por las cuales un análisis es inadecuado son: 1) 2) 3) 4) 5)

Recolección inapropiada Falla al examinar la muestra Revisión incompleta Inexperiencia del examinador Apreciación inadecuada de la importancia de los hallazgos. En nuestro país sigue siendo causa de debate la necesidad de un análisis de orina de rutina para detección en individuos asintomáticos.

Recolección de orina Momento de la recolección. Es mejor examinar la orina que se ha obtenido de manera apropiada en el consultorio. La primera orina de la mañana es útil para la prueba cualitativa en pacientes con posible proteinuria ortostatica y para la evaluación de gravedad especifica como prueba de la función renal en pacientes con neuropatía mínima debido a diabetes o drepanocitosis o en quienes se sospecha de diabetes insípida.

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Método de recolección. La recolección apropiada de la muestra es muy importante cuando el paciente tiene hematuria o proteinuria, o cuando se le está evaluando en busca de infección de las vías urinaria. Hombres: 1. Retracción del prepucio y limpiza del meato con cloruro de bencildimetilalquilamonio o hexaclorofeno. 2. Expulsión de la primer parte del chorro (15 a 20 ml) sin recolectar. 3. Recolección de la diguiente parte media del chorro (50 a 100 ml). Mujeres: 1. 2. 3. 4.

Se coloca a la paciente en la mesa de exploracion en posición de litotomía. Se limpia la vulva y el meato con bencildimetilalquilamonio o hexaclorofeno. Se separan los labios. Se le indica a la paciente para que realice la micción en un contenedor que se mantiene cerca de la vulva. Niños: se le realiza la toma de la muestra mediante sonda o aspiración supra púbica con aguja.

Exploración macroscópica Color y aspecto A menudo la orina tiene algún color que evidencia el uso de fármacos: fenazopiridina – anaranjado; la rifampicina – amarillenta anaranjada; la nitrofurantoina – café; la L-dopa, α-metildopa y el metronidazol – café rojiza. La orina roja no siempre es evidencia de hematuria por lo que una colorazion rojiza no relacionada con eritrocitos intactos en la orina puede deberse a excreción de betacianinapor la ingestión de betabel, de la fenolftaleína de laxantes, de colorantes vegetales, de la excreción de urato concentrado, de mioblobinuria debido a traumatismo muscular importante o después de la hemolisis. Además la bacteria Serratiamarcescens puede causar el síndrome del pañal rojo. Sin embargo cada que se vea orina roja se debe descartar hematuria mediante análisis microscópico.

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Densidad específica La densidad especifica de la orina normal es de 1.003 a 1.030, en los pacientes con diabetes insípida primaria es < 1.010. de manera consistente. Una densidad específica baja puede ser un signo temprano de daño renal debido a trastornos como drepanocitosis. La densidad especifica de la orina es la prueba más simple e inmediata para evaluar la hidratación en pacientes posquirúrgicos.

Pruebas químicas Las tiras reactivas impregnadas con sustancias químicas son confiables y han simplificado en gran medida los análisis de orina de rutina. Las tiras reactivas sólo son confiables cuando no están caducadas y cuando se usa con orina a la temperatura ambiente. 1. pH: de la orina es importante en unas cuantas situaciones clínicas específicas. Pacientes con cálculos de ácido úrico en muy pocas ocasiones tienen un pH urinario >6.5; los pacientes con cálculos de calcio, nefrocalcinosis o ambos pueden presentar acidosis tubular renal y tal vez no logren acidificar el pH de la orina 10mg/dl de proteínas en la orina, pero la proteinuria persistente detectada de esta manera requiere una prueba cuantitativa de proteínas para confirmación. 3. Glucosa: las pruebas de oxidasa-peroxidasa de glucosa que se usan en las tiras reactivas son muy exactas y específicas para glucosa en orina. Es posible que se obtengan falsos positivos cuando los pacientes han ingerido grandes dosis de aspirina, ácido ascórbico o cefalosporinas. 4. Hemoglobina: la prueba con tira reactiva para hemoglobina no es específica para eritrocitos y sólo debe usarse para detectar hematuria, y el análisis microscópico del sedimento urinario se usa para confirmación. 5. Bacterias y leucocitos: Las tiras de prueba para determinar el número de bacterias o leucocitos como predictores de bacterias son tan exactas como el análisis de sedimento bajo microscopio en estudios que usan cultivos cuantitativos de orina como estándar. La prueba de nitritos reductasa depende de la conversión de nitratos en nitritos.

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Exploración microscópica Para q sea más exacta, un médico o técnico de laboratorio experimentado debe hacer de manera personal, la exploración al microscopio del sedimento.

INTERPRETACIÓN: Bacterias: Si varias bacterias por campo de gran aumento se encuentran en una muestra de orina, se puede hacer un diagnóstico provisional de infección bacteriana e iniciarse un tratamiento empírico.

Leucocitos: Un hallazgo de más de 5 leucocitos por campo de gran aumento suele considerarse anormal. Si el paciente tiene síntomas de infección de vías urinarias además de bacteriuria y piuria, se tiene justificación para diagnosticar infección e iniciar con tratamiento empírico. La urolitiasis también puede causar piuria. En pacientes con piuria persistente, el médico debe pensar en obtener por lo menos una radiografía abdominal y tal vez un urograma para determinar si hay urolitiais.

Eritrocitos: Aun la presencia de unos cuantos eritrocitos en la orina es anormal y requiere mayor investigación. Algunas causas poco frecuentes de hematuria son ejercicio extenuante, sangrado vaginal e inflamación de órganos cercanos o adjuntos de manera directa a las vías urinarias como diverticulitis o apendicitis. La hematuria relacionada con cistitis o uretritis suele eliminarse después del tratamiento.

Células epiteliales Las células epiteliales pavimentosas en el sedimento urinario indican contaminación de la muestra de la uretra distal en hombres y del orificio vaginal en la mujer. Si se encuentran células epiteliales de transición en el sedimento urinario en grandes cantidades o aglomeraciones y tienen anormalidades histológicas es indicativo de un proceso cancerígeno que afecta al urotelio.

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Cilindros Los cilindros se forman en los túbulos distales y en los conductos colectores, en su mayor parte, y no se ven en el sedimento de la orina normal; por tanto su presencia suele significar neuropatía intrínseca. Cilindros leucocitarios sugieren pieloneritis. Un aumento de células epiteliales o cilindros de los túbulos renales en receptores de trasplante renal puede ser indicación temprana de rechazo agudo de órgano. Los cilindros de eritrocitos son patognomónicos de glomerulonefritis o vasculitis.

BACTERIURIA

Examen microscópico Un diagnóstico de posible infección bacteriana puede hacerse con base a los resultados de inspección bajo el microscopio del sedimento urinario. Si varias bacterias por campo de gran aumento se encuentran en una muestra de orina obtenida por aspiración suprapúbica o sonda en una mujer o en una muestra limpia de chorro medio orinado de manera limpia de un hombre, puede hacerse un diagnostico provisional de infección bacteriana e iniciarse un tratamiento empírico. Los hallazgos deben confirmarse mediante cultivo bacteriano. Los métodos que usan análisis de orina con citometría de flujo (UF-50) pueden detectar bacterias con casi 80% de exactitud.

CULTIVO BACTERIANO Indicaciones e interpretación: los cultivos se usan para estimar la cantidad de bacterias en la orina (cultivos cuantitativos), para identificar el organismo exacto y para redecir cual es el fármaco efectivo en el

tratamiento de la infección. Son muy

importantes en pacientes recurrentes o persistentes de infección, insuficiencia renal o alergia a fármacos.

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La cantidad de bacterias presentes en la orina se ve influida por el método usado para recolectar la muestra, el estado de hidratación y si el paciente ha tomado fármacos antimicrobianos. El crecimiento de varios microorganismos en un cultivo suele significar contaminación. La identificación de los fármacos a los que la bacteria es sensitiva puede o ser necesaria. Se sabe que la E. coli, que causa las 85% de infecciones habituales de las vías urinarias es sensible a muchos fármacos antimicrobianos orales. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia renal, con septicemia, diabetes o infección sospechada por enterococos, Proteus o Pseudomona, si es importante determinar la sensibilidad al antibiótico y la cantidad de fármaco eficiente. Hay q estar vigilantes de las concentraciones del antibiótico en la sangre y orina durante el tratamiento, sobretodo en pacientes muy enfermos y en quienes reciben fármacos muy tóxicos.

OTRAS PRUEBAS DE ORINA: Muchas pruebas de orina pueden ser útiles para determinar la presencia de enfermedad urológica.

PRUEBAS DE CÁNCER UROTELIAL Citología de orina: la evaluación de orina excretada o de lavado vesical (barbotage o burbujeo) para células cancerosas uroteliales vesicales ha tenido éxito con tumores de alto grado y carcinoma in situ con sensibilidad que va de 38 a 51%. La citología suguesiendo la prueba diagnóstica estándar para el diagnóstico inicial y la vigilancia de cáncer vesical.

PRUEBAS DE CÁNCER PROSTÁTICO. En estudios recientes se ha identificado un nuevo biomarcador, el antígeno de cáncer prostático 3(PCA3) que se mide en sedimento de orina expulsada después del masaje de la próstata. El PCA3 se expresa hasta 60 a 100 veces más en las células cancerosas de la próstata.

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ESTUDIOS HORMONALES Las pruebas de anormalidades en la secreción de la hormona de las glándulas suprarrenales son importantes para la revisión de pacientes con tumores suprarrenales sospechosos. Las concentraciones de metanefrina, epinefrina y norepinefrina en suero y orina son indicadores más sensibles, en el caso de feocromocitoma. Aunque las concentraciones elevadas de aldosterona en orina suelen indicar un tumor secretor de aldosterona.

ESTUDIOS DIVERSOS En pacientes que se sospechan fistulas de las vías urinarias y lo intestinos, la decoloración de la orina después de la ingestión de una tinta mal absorbida como el rojo de fenol confirma el diagnóstico. La exploración de sedimento urinario centrifugado revela los gránulos negros típicos, si está presente como fistula. Revisión de secreción uretral en hombres y exudado vaginal. Secreción uretral .Este método proporciona muestras apropiadas para determinar el sitio de origen de bacteriuria o piuria. Si el paciente presenta un exudado amarillento viscoso típico de infección por N .Gonorrhoeae; el exudado debe teñirse con tinción de gram y examinar para buscar el diplococo intracelulares gramnegativo. Si el exudado es tramparente o blancuzco se hace un frotis con el azul de metileno o gram y se examina al microscopio.

PRUEBAS DE FUNCION RENAL. Si sospecha de una enfermedad urológica los resultados de las pruebas de la función renal, pueden proporcionar indicios diagnósticos, ayudar a determinar los estudios que deben practicarse o evitarse.

DENSIDAD DE LA ORINA Como se comento la densidad es una prueba sencilla y reproducible de función renal .Cuando disminuye se reduce progresivamente la capacidad de los riñones para

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concentrar la orina hasta que la densidad llega a valores de 1.006 a 1.010. Sin embargo la capacidad para diluirla tiende a conservarse hasta que el daño renal es muy grave. Incluso en la uremia, a pesar que el poder de concentración de los riñones se limita a una densidad de 1.010 puede encontrase una capacidad de dilución de 1.002 y 1.004. Sin duda la osmolaridad urinaria es una parámetro más importante de la función renal pero la valoración de la densidad permite en si una diagnostico en el consultorio.

CREATININA SERICA La creatinina, el producto final del metabolismo de la creatinina en musculo esquelético, se excreta normalmente por los riñones. Como la producción diaria creatinina es muy constante, los valores séricos indican directamente la función renal; permanecerán dentro de los límites normales (0.8 a 1.2 mg/dl en adulto; y 0.4 a 0.8 mg/dl en niños pequeños). Hasta que se ha perdido un 50 % de la función renal. A diferencia de la mayor parte de los otros productos de excreción, los valores de creatinina sérica no suelen modificarse por la dieta o el estado de hidratación.

DEPURACION DE CREATININA ENDOGENA Debido a que la producción de creatinina es estable y a que la creatinina se filtra a través de los glomérulos (aunque probablemente se secreta una pequeña cantidad), su depuración renal equivale en esencia, al índice filtración glomerular. En consecuencia la prueba de depuración de creatinina endógena, se ha constituido en la determinación en la determinación disponible más segura y precisa de la función renal, sin necesidad a recurrir a la venoclisis de sustancias exógenas como insulina o radionúclidos. Solo se requiere una muestra programada de orina (por lo general 24 horas) y una muestra de suero). Debido a que la masa muscular difiere entre individuos, se ha logrado una estandarización y una concentración de depuración corregida de 70 a 140 ml/min se considera normal. Aunque la depuración de creatinina es muy confiable, para estimar la función renal, los valores pueden ser bajos falsos, en particular si solo se obtiene una parte de la orina, durante el periodo programado o si no se toma al mismo tiempo la muestra de suero.

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NITROGENO DE LA UREA SANGUINEA La urea es el metabolismo primario del catabolismo de proteínas y los riñones la excretan por completo .La concentración de nitrógeno ureico (BUN) está relacionada , por tanto , con la filtración glomerular .Sin embargo , a diferencia de la creatinina , el BUN se ve influido por la ingesta de proteínas dietéticas , el estado de hidratación y las hemorragias gastrointestinales .Se deben perder casi dos terceras partes de la función renal antes de que se vuelva evidente un aumento significativo en la concentración BUN .Por esto una concentración elevada es menos especifica de insuficiencia renal que una sérica .Sin embargo la relación BUN-creatinina (BUN-CR) puede proporcionar información específica para el diagnostico . Por lo general, es 10.1; en pacientes deshidratados y en quienes tienen obstrucción urinaria bilateral, extravasación urinaria, la relación puede ir de 20.1 a 40.1; los pacientes con insuficiencia hepática avanzada y los hidratos en exceso pueden mostrar una concentración de BUN –Cr menores de lo normal .En pacientes con insuficiencia renal, pueden desarrollarse concentraciones demasiadas elevadas de BUN que es posible controlar en parte mediante una reducción de proteínas dietéticas.

ANALISI DE SANGRE, SUERO Y PLASMA Biometría Hemática Completa En la insuficiencia renal crónica es frecuente observar anemia normocitica normocròmica. La pérdida crónica de sangre por hematuria microscópica no es suficiente para causar anemia , aunque ciertamente la hematuria macroscópica

si puede

originarla .Un aumento especifico del numero de eritrocitos , manifestados por valores levados de hemoglobina y el hematocrito (eritrocitosis , no policitemia), puede indicar un síndrome paraneoplàsico relacionado con un cáncer de celular renales .La cuenta de leucocito no suele ser especifica , aunque los aumentos considerables quizá indiquen una leucemia subyacente como causa de los síntomas urológicos ; en estos casos , está indicado hacer más pruebas para determinar el diagnostico especifico antes de cualquier cirugía urológica .

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ESTUDIOS DE COAGULACION SANGUINEA Por lo general no se requiere, a menos que se sospeche de un trastorno insidioso, como la enfermedad de Willenbrand, existencia de afección hepática o sensibilidad a la ingestión salicilatos en pacientes con hematuria sin explicación

.Suele bastar la

determinación del tiempo de protrombina y de sangrado (y tal vez el tiempo tromboplastina parcial). Un conteo plaquetario es importante en pacientes que reciben quimioterapia y en quienes han recibido terapia de radiación de manera extensa.

ESTUDIOS DE ELECTROLITOS Quizá está indicado determinar en sodio y potasio en suero en pacientes que toman diuréticos o digitalicos

o en quienes se han sometido en fecha reciente a

prostatectomìatransurectal.La determinaciones de calcio sérico son útiles en enfermos con urolitiasis por calcio y los valores elevados indican en ocasiones un síndrome paraneoplasico en pacientes con cáncer de células renales .

MARCADORES DE CANCER PROSTATICO La fosfatasa acida sérica(PSA) es aun marcador importante , aunque controversial , del cáncer prostático .Es especifico de la próstata pero no del cáncer .Las concentraciones varían de acuerdo con el volumen y la inflamación de la próstata , y con la cantidad de cáncer dentro de la glándula . PSA se ha vuelto útil como herramienta de detección y es mas practico como marcador de un tratamiento efectivo (cae a cero después después de la extirpación de un cáncer confinado al órgano) y de recurrencia temprana. El porcentaje de PSA libre (relación entre PSA no fijado y el total) en el suero útil para aumentar la especificidad de PSA para el diagnostico de cáncer de próstata .Si el porcentaje de PSA es libre es >10 %, casi 60 % de los hombres tienen cáncer de próstata , mientras que si el porcentaje es >25% , solo 8% lo padece .

ANALISIS HORMONALES Los estudios de hormonas paratiroidea séricas son útiles para determinar la presencia de un adenoma de la paratiroides en pacientes con urolitiasis y valores elevados 10

de calcio sérico. Sin embargo su determinación única no es segura como prueba de selección para

adenoma paratiroideo y no debe

utilizarse sistemáticamente en todos los

pacientes con urolitiasis .En enfermos con hipertensión renal pueden estar elevados los valores sérico de la renina, aunque es posible que muchos trastornos causen falsos positivos. Los estudios de hormonas esteroides suprarrenales (por ejemple aldosterona, cortisol, adrenalina, noradrenalina) son útiles para determinar la función suprarrenal y la presencia de tumores de estas glándulas .L as determinaciones de los valores séricos de la subunidad dela beta hGC y de la alfa-fetoproteina son indispensables para establecer la etapa del desarrollo y en la vigilancia del tratamiento de tumores testiculares .Uno de estos marcadores suele estar elevado un 85% de pacientes con tumores testiculares no seminomatosos y puede predecir la recrudencia del tumor varios meses antes de que la enfermedad se manifieste clínicamente .

OTROS ESTUDIOS Valores elevados de glucosa en plasma en ayuno en pacientes con enfermedad urológica, pueden establecer el diagnostico de diabetes sacarina y en consecuencia indicar un posible origen en los casos de insuficiencia renal, disfunción neurovesical, impotencia o infección reincidente de vías urinarias .L os valores séricos de acido úrico suelen estar elevados, en pacientes con cálculos de acido úrico. Es posible que los valores elevados del complemento sérico, sean útiles en el diagnostico de una glomérulopatia subyacente. Las enfermedades urológicas rara vez se limitan a los órganos urinarios y pueden causar enfermedades en otros sistemas y depender de ellas.

RADIOGRAFÍA DE LAS VÍAS URINARIAS En las últimas décadas el campo de diagnostico radiológico ha sufrido cambios trascendentes con la introducción de complicadas técnicas digitalizadas transeccionales. Los procedimientos uroradiológicos se han beneficiado de estos avances y la imagenología de las vías urinarias es ahora más precisa, con nuevos procedimientos que ofrecen una gran cantidad de opciones.

La ultrazonografía, como la tomografía

computarizada, y las imagines por resonancia magnética son modalidades dependientes de una computadora que permiten un mayor contraste en la resolución en los tejidos

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blandos, en comparación a la radiografía convencional con métodos no envasivos y representan un avance significativo en casi todos los campos de la disciplina. Sin embargo, la elección óptima del procedimiento depende mucho del equipo y del talento profesional disponible, ya que es indispensable para el diagnostico y el tratamiento de pacientes con trastornos urológicos.

RADIOGRAFÍA Los rayos X son ondas electromagnéticas con energía fotónicas que suelen caer entre la de los rayos gamma y la radiación ultravioleta. La radiografía es posible porque los tejidos tienen diferente capacidad para absorber los rayos X. Suele usarse un medio de contraste radioopaco para mejorar el contraste del tejido suave. Aunque técnicas más recientes de imagenología han remplazado en gran medida a la radiografía convencional para el diagnostico de muchos problemas urológicos. La radiografía en general sigue siendo útil para algunos trastornos urológicos; por tanto, el urólogo debe estar familiarizado con el equipo radiológico y las técnicas urorradiológica.

Los tipos básicos de los estudios urorradiológicos son las placas

abdominales simples (convencionales, también conocidas como KUB que son las iniciales de Riñón [Kidney], uréter, vejiga [bladder]), urografía intravenosa (IVU), cistourografía, uretrografías y angiografías.

EQUIPOS Y TÉCNICAS BÁSICAS 1.-Fluoroscopia radiográfica: Muchas unidades convencionales de rayos X contienen capacidades radiográficas y fluoroscópicas, esto requiere un suministrador voltaje, un tubo de rayos X, un dispositivo colimador y un detector o una película de rayos X. Las unidades fluoroscópicas también usan un intensificador de imágenes electrónicas y un sistema para mostrar la imagen. 2.- Intensificador de imagen: Los intensificadores de imagen unidos a cámara de video aumentan por medio electrónico las imágenes fluoroscopicas de tenue ordinarias. 3.- Grabación de imagen: La grabación convencional de una imagen radiográfica usa places y pantallas intensificadoras. Los intensificadores de imagen y la cámara pueden usarse para capturar imágenes de dinámica y estática. La imágenes en 12

tiempo real ahora suelen grabarse empleando video digital convencional, imágenes convencionales fijas o en movimiento pueden obtenerse en película radiográfica o en grabación digital. 4.- Medio de contraste: El medio de contraste radigráfico que se usa en la urorradiofrafía son los compuestos lodados hidrosolubles que son radioopacos. Se usan compuestos similares para las técnicas radigraficas básicas y las CT, aunque las concentraciones de lodo difieren dependiendo de las preferencias y la vía de administración. En general, la administración venosa por CT o IVU se realiza con 453 mg/kg (200 mg/lb) de peso corporal en adultos, y la instalación directa para el sistema colector o la vejiga usa medios similares diluidos a una concentración de 15 a 45%. La distribución extracelular de estos agentes produce una resolución de contraste mejorada y la presentación clara de varias estructuras. Avances significativos en el medio de contraste hidrosoluble se presentaron tras la introducción de compuestos que contienen todo orgánico de baja osinolalidad, no iónico. Estos agentes no iónicos mejoran de manera significativa la tolerancia del paciente y disminuyen la incidencia de reacciones adversas, y en muchas instituciones el uso de agentes iónico es estándar. No se ha comprobado si reducen la mortalidad relacionada con el uso de medio contraste. El principal obstáculo para su uso es el costo más elevado. 5.- Reacciones adversas: Todos los procedimientos que usan medio de contraste intravascular conllevan un riesgo pequeño pero definido de reacciones adversas. La incidencia general de reacciones adversas es de casi 5%. Las reacciones en el uso que no es intravenoso (por ejemplo, cistografíos) son demasiado raras, pero si se ha informado su ocurrencia. La mayor parte de las reacciones son menores, como nauseas, vómito, urticaria, exantema o rubor y, por lo general, es necesario tranquilizar al paciente. Pueden ocurrir reacciones cardiopulmonares y anafilactoides con escasos avisos y pueden amenazar la vida o ser fatales. En un metaanálisis grande, la incidencia de muerte debido a inyección intravascular de medio de contraste fue de 0.9 muertes/100000 inyecciones. No hay método confiable para realizar pruebas previas en los pacientes en busca de posibles reacciones adversas. Los riesgos y beneficios del uso d contraste deben evaluarse de manera cuidadora para cada paciente antes de iniciar el procedimiento. El rratamiento de reacciones adversad incluye el uso de antibistamínicos, epineirina, 13

expansores de volumen vacular, broncodilatadores y otros fármacos cardiopulmonares, además de procedimientos auxiliares indicado por la naturaleza y gravedad de la reacción. En algunos casos, es fundamental un examen radiográfico que usas medios de contraste intravascular, aunque el paciente haya tenido una reacción moderada o grave anterior. A estos pacientes se les administran agentes de contraste no iónicos y se les trata antes con coticoesteroides, en ocasiones junto con antibistamínicos , como un esfuerzo por evitar ocurrencia. Este tratamiento preventivo no siempre tiene éxito, de modo que cualquier decisión de administrar el contraste bajo estas circunstancias debe ponderarse de manera cuidadosa contra los riesgos. VENTAJAS Producen imágenes anatómicas excelentes en casi cualquier parte del cuerpo. Los costos del equipo y de los equipos son moderados. Las necesidades de espacio para el equipo radiológico ordinario no son excesivas y además dispone de un equipo portátil. DESVENTAJAS La principal desventaja es la radiación ionizante. La valoración del estado de las vías urinarias casi siempre requiere de opacarlos utilizando un medio de contraste yodado.

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN Es el estudio uro radiológico es el más sencillo y el primero q se realiza en la observación de abdomen y vías urinarias. La radiografía simple del aparato urinario es la prueba más sencilla en Radiología, habiendo sido rebasada por otras técnicas que pueden aportar más datos, pero sigue teniendo sus indicaciones y su utilidad. Debe abarcar desde los últimos arcos costales hasta el borde inferior de la sínfisis del pubis. En ella se pueden visualizar el contorno del músculo psoas, hígado, riñones y vejiga. Del mismo modo nos permite identificar masas, calcificaciones y secciones o desplazamientos de las estructuras normales. También la existencia y disposición del aire en estómago e intestino, la estructura ósea de las últimas costillas, las vértebras regionales y la pelvis ósea.

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La observación en la radiografía simple

de calcificaciones

o cálculos en

cualquier parte de las vías urinarias es un dato importante para identificar patrones urológicos de nefropatías específicas. Indicaciones Se puede utilizar como primera exploración o formando parte del urograma intravenoso. Como estudio primario se usa en el estudio de los cólicos nefríticos para identificar imágenes radiopacas en el tracto urinario. Para evaluar anomalías espinales o de la pelvis ósea que nos pongan en evidencia enfermedades neurológicas como una espina bífida.

Urografía Las estructuras

colectoras de los riñones, los uréteres y la vejiga pueden

observarse rápidamente con los siguientes métodos:

Urografia intravenosa Es una exploración radiológica que permite estudiar los riñones, vías excretoras de la orina, los uréteres y la vejiga. Consiste en la inyección en vena de un contraste yodado que se elimina por los riñones y permite el estudio mediante radiografías de éste, de las vías excretoras y de la vejiga. Determina lesiones pequeñas en vías urinarias:   

Necrosis papilar Riñón esponjoso medular Pequeños tumores Indicaciones:

      

Inflamación Malformaciones Hematuria Cálculos Cáncer Traumatismo de vejiga Traumatismo de riñón.

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Urograma retrogrado La urografía retrógrada es un examen no funcional del sistema urinario, durante el cual el medio de contraste se introduce directamente en el sistema pielocalicial por cateterismo por un urólogo. Este procedimiento está indicado en pacientes con obstrucción o disfunción renal.

Cistografía La cistografía es un estudio detallado de la vejiga para el que se utiliza un colorante y rayos X. Se inserta un catéter en la vejiga a través del cual se deja fluir el colorante, cuando la vejiga está llena, se retira el catéter y se toman los rayos X. Examinar la vejiga en búsqueda de problemas como perforaciones o desgarros. Determinar si hay:     

Conexiones anormales entre los tejidos de la vejiga (fístulas vesicales) Cálculos vesicales Tumor de la vejiga. Infección urinaria. Reflujo vesiculooureteral.

Uretrografia La uretrografía constituye una buena técnica para establecer el diagnóstico de la patología uretral benigna. Además, proporciona la localización, extensión y número de lesiones uretrales, datos que son fundamentales para planificar un correcto tratamiento de éstas.

Vasografia Exploración radiológica de las vesículas seminales y las estructuras adyacentes, realizada generalmente mediante inyección de un medio radiopaco en los conductos deferentes o mediante la cateterización del medio en los conductos eyaculadores.

Linfagiografia Principal función es mostrar la infiltración metástatica de ganglios regionales.

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Los ganglios y vasos linfáticos no se observan en una radiografía normal, de tal manera que se inyecta un medio de contraste o radioisótopo (compuesto radiactivo) en el organismo para resaltar el área a ser estudiada.

Angiografía El estudio angiografico de las vías urinarias se usa casi exclusivamente para estructuras renales. Arteriografía renal, angiografía del riñón o angiograma renal es una radiografía especial de los vasos sanguíneos de los riñones y también se denomina angiografía renal.

ECOGRAFIAS Fundamentos El sonido es la propagación mecánica de cambios de presión, u ondas a través de un medio deformable a una frecuencia de onda de 1 ciclo, se le denomina hertz (Hz). Las frecuencias de ondas mayores de 20 Khz están más allá del rango de audición humana y reciben el nombre de ultrasonido. La ecografía medica usa el ultrasonido para producir imágenes. Las frecuencias que suelen usar en la ecografía medica se encuentran entre 3.5 y 15 Mhz. Las ondas de ultrasonidos para obtención de imágenes son generadas por transductores, dispositivos que convierten

la energía eléctrica en energía sonora, y

viceversa. Estos 8transductores actúan como trasmisores y detectores. Las ecografías son imágenes reflejas formadas cuando la parte del sonido emitido por el transductor rebota entre las interfaces de tejido hacia el transductor. El sonido reflejado por los tejidos estacionarios forma imágenes anatómicas de escalas de grises. El sonido reflejado por las estructuras móviles tiene una frecuencia alterada debido al efecto Doppler. Un método más sensible para detectar el flujo al que se denomina Doppler de poder está está disponible en equipos modernos. Esta técnica muestra en pantalla la potencia integrada de la señal Doppler mas que el desplazamiento medio de la frecuencia Doppler. Las imágenes obtenidas mediante ultrasonido se actualizan con rapidez en una pantalla de video proporcionando una descripción anatómica de corte transversal de sitio estudiado. Los cuadros individuales pueden congelarse para una exploración para el análisis y la grabación libre de movimiento o pueden grabarse imágenes de cine como video digital. 17

Aplicaciones clínicas La ecografía suele usarse para la evaluación de riñón, vejiga urinaria, próstata, testículo y pene. La ecografía suele ser útil para la evaluación del tamaño y crecimiento renales. También es útil para clasificar por prioridad a los pacientes con insuficiencia renal. Por ejemplo pequeños riñones ecogénicos sugieren enfermedad parenquimatosa renal (médica), mientras que un sistema pielocalicial dilatado indica una causa obstructiva de insuficiencia renal, que tal vez sea reversible. La ecografía renal es útil para la detección y caracterización de masas renales. La ecografía proporciona un método efectivo para distinguir entre quistes corticales benignos y lesiones renales sólidas que pueden ser cancerosas. Debido a que la lesión renal más común es un simple quiste cortical, la ecografía es un método adecuado para su costo que confirma este diagnóstico. La ecografía también puede utilizarse para seguimiento de quistes de complicación media detectados en la CT, como quistes hiperdensos o con tabiques delgados. El diagnóstico diferencial para masas renales ecogénicas incluye cálculos renales, angiomiolipomas, neoplasma corticales renales (incluido carcinoma) y, con menos frecuencia, abscesos y hematomas. Todas las masas renales ecogénicas deben correlacionarse con los antecedentes clínicos y, si es necesario, confirmarse con otra modalidad de imagen o con ecografía de seguimiento. La CT de corte delgado que muestra grasa dentro de la lesión renal la caracteriza como una angiomiolipoma benigno y no se requiere investigación adicional. Es más difícil caracterizar las lesiones ecogénicas de menos de 1cm mediante CT debido al promedio del volumen parcial; en el entorno clínico correcto, tal vez sea más útil la ecografía de seguimiento que la CT repetida. La ecografía Doppler es útil para la evaluación de vasos renales, vascularidad de masas renales y complicación de seguimiento de trasplante renal. Puede detectar trombosis de venas renales, estenosis arteria renal y obstrucción ureteral previa al desarrollo de hidronefrosis, fistulas arteriovenosas y seudoaneurismas. La ecografía detecta de manera confiable acumulación de líquido perinéfrico después de trasplante renal, litotripsia de onda de choque extracorpórea u obstrucción aguda.

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El desarrollo en otras modalidades de la imagenología ha reducido el uso de la ecografía en varios escenarios clínicos. A la mayoría de los pacientes con sospecha de hipertensión venovascular se les evalúa con CTA o MRA en lugar de ecografía Doppler. La CT helicoidal sin realce es ahora el procedimiento inicial de elección para evaluar al paciente con dolor en el flanco y sospecha de urolitiasis. La CT helicoidal también ofrece la posibilidad de identificar otras causas de dolor en el flanco, como apendicitis y diverticulitis. Para la evaluación de la hematuria, estudios recientes indican que la CT es la modalidad preferida. Se aboga por un balance entre la optimización de la calidad de imagen y la reducción al máximo de la exposición. Entre las aplicaciones de ecografía vesical se incluyen evaluación del volumen de la vejiga, grosor de la pared y detección de cálculos y tumores vesicales. El método transabdominal suprapúbico es el que se usa con más frecuencia. Se ha recomendado el método transuretral durante la citoscopia para la detección y Estadificación de tumores. La exploración mediante ecografía de los testículos y el escroto se realiza con un transductor de alta frecuencia (10 a 15 MHz) para obtener una resolución espacial excelente. La adición de ecografía de color y Doppler espectral proporciona despliegue simultáneo de la morfología y el flujo sanguíneo. La ecografía es muy exacta para diferenciar la enfermedad intratesticular de la extratesticular, y para detectar patología intratesticular. La ecografía suele utilizarse para evaluar trastornos agudos del escroto. Puede distinguir entre procesos inflamatorios, hernias inguinales y torsión testicular aguda. La epididimitis que no responde a los antibióticos antes de dos semanas debe investigarse más con ecografía escrotal.

Ventajas y desventajas Las principales ventajas de la ecografía son la facilidad de su uso, la elevada tolerancia del paciente, que no es invasora, la falta de radiación ionizante, el bajo costo relativo y la amplia disponibilidad. Entre las desventajas se incluye una relación baja de señal a ruido, la falta de especificidad del tejido, el campo de visión limitado y la dependencia de la habilidad del operador y los hábitos del paciente.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

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Fundamentos En las exploraciones de CT un rayo colimado delgado de rayos X atraviesa al paciente y se le captura en una matriz de detectores gaseosos o de estado sólido. La fuente de rayos X y el sistema detector se giran con rapidez en la estructura de soporte alrededor del paciente en decúbito. Las computadoras integran los datos de la transmisión de rayos X recolectada para reconstruir una imagen de corte transversal (tomografía). La CT en espiral (o helicoidal) es una estructura de anillo que gira de manera continua mientras el paciente se mueve de manera constante a través del haz de rayos X colimado. La tecnología de CT en espiral ofrece la capacidad de obtener imágenes durante fases específicas del realce con bolo de contraste, incluida la capacidad de realizar angiografías de CT y permite la reformación mejorada de imágenes. Los escáner de CT helicoidal multidetectores o multisegmentos, tienen una matriz de varias filas de detectores en un escáner helicoidal, de modo que pueden adquirirse varias imágenes de rastreador por giro de la estructura de soporte, y como producto secundario se obtienen secciones más delgadas y resolución más elevada. Estos sistemas están acoplados de manera óptima a poderosas estaciones de trabajo de computadora, de modo que pueden generar y analizar con rapidez reformaciones tridimensionales (3D) en varios planos y con alta calidad.

Aplicaciones clínicas La CT renal se usa con más frecuencia en la evaluación de dolor agudo en el flanco, hematuria, infección renal (en busca de abscesos) o traumatismos, y en la caracterización y estatificación de neoplasia renal. La evaluación mediante CT de la anatomía y patología renales suele requerir inyección intravenosa de medio de contraste iodado; sin embargo, se necesitan exploraciones sin contraste cuando se sospecha calcificaciones renales o perirrenal, hemorragia o extravasación de orina porque la exploraciones obtenidas después de la administración de medio de contraste puede enmascarar esas anormalidades. Además, se necesitan exploraciones previas y posteriores al contraste para determinar si una masa es sólida o quística. El medio de contraste suele administrarse como un bolo intravenoso rápido para la evaluación de la anatomía renal o la medición del tiempo de transito aortorrenal. Con el uso de una inyección de bolo y la exploración rápida en secuencia, a la opacificación 20

arterial renal le sigue de inmediato el mejoramiento de la corteza. Una fase de nefrografía con mejoramiento medular se alcanza a los 60 segundos. La excreción de material de contraste en las estructuras colectoras puede esperarse dos a tres minutos después del inicio de la administración del contraste Aunque la CT permite detectar tumores ureterales, su papel actual en la evaluación de los uréteres es, de manera primordial, para la estadificación de los tumores y la evaluación de la causa y el nivel de obstrucción. La CT helicoidal sin contraste oral o intravenoso es la modalidad de imagenología preferida para pacientes con cólico renal o sospecha de urolitiasis. En la evaluación de la vejiga urinaria, la CT se emplea sobre todo en la estadificación de tumores vesicales y en el diagnostico de ruptura vesical posterior a traumatismo. La realización de CT después de llenar la vejiga con medio de contraste diluido (cistografía de CT) mejora la sensibilidad de esta modalidad para la detección de tumores y la ruptura de vejiga. En el caso de enfermedades de la próstata, la CT se emplea para detección de linfadenopatía extensión de tumor extraprostático macroscópico y delimitación de abscesos prostáticos. La más nueva angiografía de CT con multidetectores también puede tener un papel en la localización del cáncer de próstata. La CT se usa para detección del lugar en el abdomen donde se sospechan testículos sin descender, para estadificación de tumores testiculares y en la búsqueda de metástasis ganglionar o distante. La adición de imágenes de CT demoradas 10 a 15 minutos después de la CT mejorada por contraste intravenoso muestra la elevada sensibilidad y especificidad en la caracterización de lesiones suprarrenales. Los adenomas benignos, incluidos los deficientes en lípidos, muestran un deslavado de contraste marcado. La CTA o MRA están reemplazando a la angiografía convencional para las exploraciones diagnósticas. Las nuevas CT de energía dual que usan fuentes duales o alternas de energía de exploración ofrecen beneficios adicionales para la evaluación posterior al contraste. Es probable que la CT de energía dual juegue un papel cada vez mayor en la evaluación de masas renales incidentales y suprarrenales, además de una evaluación de urolitiasis, incluida la determinación de la composición del cálculo (como cálculos de urato).

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Ventajas y desventajas Las principales ventajas de la CT son un campo visual amplio, la capacidad de detectar diferencias sutiles en las propiedades de atenuación de los rayos X de varios tejidos, buena resolución espacial, imágenes de corte transversal anatómicas y relativa independencia del operador. Las exploraciones personalizadas de manera cuidadosa son esenciales. Los datos de imagen helicoidal reformadas en diferentes planos y en 3D han hecho que las imágenes de CT renales, con la angiografía y la urografía, resulten valiosas en la planeación previa a la operación, como la nefrectomía parcial. Las limitaciones de la CT son la restricción al plano transaxial para las imágenes directas, la falta de especificidad del tejido, la baja resolución de contraste del tejido blando y la necesidad de un medio de contraste (oral o intravenoso). Aun con el uso cuidadoso del medio de contraste, en ocasiones resulta poco satisfactorio el contraste del tejido. Por ultimo, la exposición a la radiación se debe tomar en cuenta con las imágenes de CT de varias secuencias. Se están realizando estudios para evaluar la exposición reducida y modificar los protocolos.

IMAGENES DE RESONANCIA MAGNETICA. Aplicaciones clínicas. Las aplicaciones clínicas de la resonancia magnética en imagenologia renal son entre otras: demostración de anomalías congénitas, diagnostico de trombosis venosa renal, diagnóstico y estadificación del carcinoma renal. La angiografía por resonancia magnética es útil para la evaluación de vasos en trasplantes renal, tumor de vasos renales o trombosis y estenosis de la arteria renal. El uso de medios de contrastes en a resonancia magnética de riñón tiene amplias aplicaciones clínicas. La resonancia magnética mejora con el uso del gadolinio para la evaluación de la estenosis de la arteria renal y para la evaluación de posibles donantes de riñón. La resonancia magnética también se utiliza para estadificar tumores vesical y para diferenciar entre hipertrofia benigna de la pared vesical e infiltración de neoplasia maligna.

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También puede haber una posible ventaja de la resonancia magnética endorrectal y de rotación de superficie para estadificar carcinoma vesical. Al obtener imágenes de la próstata, la resonancia magnética se usa sobre todo para estadificar a los pacientes con cáncer de próstata. La resonancia magnética de los testículos es apropiada cuando otros estudios de imágenes no son concluyentes y aplicables en la evaluación de testículos no descendidos, traumatismo, orquiepidimitis y tumores. La urografía por resonancia magnética, utiliza la sensibilidad de la resonancia magnética para mostrar liquido (orina), que produce imágenes parecidas a una urografía sin necesidad del medio de contraste. Esta técnica es útil en la detección del ureterohidronefrosis y es muy útil en pacientes con reacción al medio de contraste o a insuficiencia renal previa. Ventajas y desventajas. Algunas ventajas de la resonancia magnética son la detección directa de imágenes en cualquier plano deseado (aunque los principales estándares son plano transverso, sagital y coronal). La resonancia magnética puede proporcionar imágenes de vasos sanguíneos y vías urinarias sin material de contraste. Entre las principales desventajas de la resonancia magnética van a ser sus desventajas entre las contraindicaciones absolutas tenemos: clips de aneurisma intracraneal, fragmentos de metal intraorbitario, marcapasos cardiacos, bioestimuladores, neuroestimuladores y dispositivos para la audición. Entre la principal contraindicación relativa para la resonancia magnética tenemos el embarazo.

Comparación entre los métodos de imagenologia. A medida que se han desarrollado nuevos métodos de imagenologia han ocurrido cambios en el patrón de uso de cada tipo de imagenologia. Varios factores intervienen en estos cambios: 1) La mayor efectividad de los métodos de imagenologia más recientes sobre los antiguos para algunos aspectos urodiagnosticos.

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2) Disponibilidad de equipos, de personal técnico capacitado para que opere y los médicos que interpreten los resultados. 3) Mayor conciencia de los peligros de la radiación ionizante. La ecografía es un excelente método que no requiere invasión y económico y que nos sirve para diferenciar de quistes simples de otras lesiones del riñón, pero es mucho menos efectiva en la detección de imágenes de la glándula suprarrenal y los uréteres que la tomografía computarizada. La ecografía también depende de manera considerable de la habilidad del operador. La tomografía computarizada produce excelentes imágenes y es, en la actualidad, el método de imagenologia preferido para la exploración del retroperitoneo. La resonancia magnética rivaliza con la tomografía computarizada en la capacidad de obtención de imágenes de algunas estructuras, como el riñón pero es sobrepasada por la tomografía computarizada en las imágenes de la pelvis. Con avances en equipo y las técnicas, es probable que aumente el uso de la resonancia magnética en urología.

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Anexos

Recpleccion de

muestras

Microscopia del uroanalisis

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Citología de orina positiva

Exudado uretral

UROGRAFIA UROGRAFIA

EXCRETORA

URETEROGRAFIA

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Ecografía de riñón

Ecografías urologicas

Resonancia magnética que muestra relleno de las cavidades con contraste paramagnético en secuencias T1

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a)TAC contrastado donde se observa riñón izquierdo con poliquistosis y pérdida de su anatomía y lesión hipodensa en riñón derecho (flecha) b) RMN sin evidencia de lesión en riñón derecho. Se observan las lesiones quísticas de riñón izquierdo.

Hipertrofia prostática benigna

Tomografía computarizada: trombosis de vena cava inferior e hiperplasia de riñón derecho. Riñón derecho aumentado de tamaño y trombosis de la vena renal. Gran circulación abdominal colateral

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BIBLIOGRAFIA 

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