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Analgesia y sedación en Pediatría J.D. López Castilla, J.A. Soult Rubio Unidad de Gestión de Cuidados Críticos y Urgencias Pediátricas. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

El dolor puede ser considerado leve, moderado o severo, utilizando distintos tipos de analgésicos según su intensidad. Para controlar el dolor leve-moderado, usamos analgésicos periféricos o menores, como: paracetamol, metamizol en el dolor abdominal por su efecto espasmolítico y AINES en el dolor con componente inflamatorio y traumatológico. En el dolor moderado, están indicados los analgésicos centrales u opioides débiles, como: meperidina o tramadol, o bien la asociación de periférico y central (codeína + paracetamol). Cuando el dolor es intenso, están indicados los analgésicos centrales potentes, como morfina o fentanilo. Las técnicas invasivas de bloqueos de nervios, analgesia epidural, analgesia controlada por el paciente, etc., deben ser administradas en unidades especializadas de dolor infantil. El midazolán es el sedante más usado en niños, con la ventaja de poder administrarlo por muy distintas vías. La ketamina es útil para procedimientos dolorosos y propofol y etomidato en procedimientos cortos. En procedimientos muy dolorosos es necesario asociar un analgésico potente, sedante y anestésicos locales. Los opiodes y sedantes, inyectados de forma rápida, pueden producir depresión respiratoria, que revierte con naloxona (antagonista opioide) o flumazenil (antagonista de las benzodizepinas). Analgesia; Sedación.

ANALGESIA AND SEDATION IN PEDIATRICS The pain can be mild, moderate and severe, using different types of analgesic according to its intensity. In order to control the mild-moderate pain we use smaller analgesic like paracetamol or metamizol in abdominal pain by its spasmolitic effects or AINE in traumatologic pain. If the pain is moderate are used opioids narcotic analgesics like meperidine, tramadol or analgesic association of a peripheral and opiod (codeine + paracetamol). When the pan is intense we needed to use powerfull analgesic like morphine or fentanyl. Invasives techniques of blockades of nerves, epidural analgesia, patient controlled analgesia, etc. must be administered in specialized units of infantile pain. Midazolam is the more used sedative agent, with the advantage of being able to use it by very different routes. Ketamine is useful for painful procedures as well as propofol or etomidate for short procedures. In painful procedures it is necessary to associate powerful analgesic, sedative agent and local anesthetics. Opioids and sedative agents intravenous in fast form can produce respiratory depression, athough could be antagonisted with naloxone antagonist of opioides ór fumazenil antagonist of benzodizepines. Analgesia; Sedation.

Pediatr Integral 2006;X(4):267-276.

INTRODUCCIÓN La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo define como una experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia con daño corporal actual o potencial. El dolor puede ser agudo o crónico y cada uno requiere diferente forma de evaluación y tratamiento. La abolición del dolor infantil tiene que ser un reto terapéutico para todos los pediatras ya

que es inaceptable, desde los puntos de vista ético, social y médico, ignorar el sufrimiento y dolor de los niños. EVALUACIÓN DEL DOLOR

La valoración subjetiva del dolor mediante la escala analógica visual o similar es la más adecuada, aunque en niños pequeños es imposible su uso, y te-

nemos que utilizar escalas objetivas o conductales. Evaluación objetiva Se han desarrollado gran número de escalas objetivas de dolor, como la Washington DC Pediatric Objetive Pain Scale, validada para niños en edades preverbal y escolar (Tabla I), así como la escala

267

TABLA I. Escala objetiva de medición del dolor

Parámetro

Valoración

Puntos

Presión arterial sistólica

Aumento < 10% cifra basal Aumento 10-20% cifra basal Aumento > 20% cifra basal

0 1 2

Llanto

No Consolable No consolable

0 1 2

Movimientos

Relajado, tranquilo Inquieto, intranquilo Muy agitado o rígido

0 1 2

Agitación

Dormido y/o tranquilo Furioso pero se calma Histérico, sin consuelo

0 1 2

Quejas de dolor

Dormido o contento No localiza el dolor Localiza el dolor

0 1 2

0 = sin dolor; 1-2 leve; 3-5 moderado; 6-8 intenso; 7-10 insoportable.

FIGURA 1.

Escala analógica visual

Sin dolor

Máximo dolor imaginable

Escala de dibujos faciales

Escala descripción verbal

Sin dolor

Mediano

Moderado

Severo

Muy severo Peor dolor

Escala numérica

0 1 Sin dolor

2

3

4 5 Moderado

CRIES desarrollada por Krechel y Bildner para evaluar el dolor postoperatorio del recién nacido (Tabla II).

268

Valoración subjetiva Es la mejor forma de valoración del dolor, ya que el paciente es el que define su dolor, tipo de dolor (punzante, quemante, agudo, etc.), la distribución anatómica, frecuencia y duración, así como factores específicos que lo hacen mejorar o empeorar. Para los pacientes pediátricos, la descripción de los padres puede ser de gran ayuda.

6

7

8

9 10 Peor dolor

a) Escala analógica visual: es una de las escalas más comunes para medir el dolor agudo y el crónico. Consiste en una línea de 10 centímetros, en un extremo está etiquetado como sin dolor y, en el extremo opuesto, el máximo dolor imaginable. El paciente es preguntado para que haga una señal que represente su dolor. Es fiable y fácil de usar, aunque requiere un cierto nivel de función cognitiva y los niños más pequeños pueden no ser capaces de usarla. Otras variaciones de esta escala incluyen la escala analógica coloreada (Fig. 1).

b) Escalas de dibujos faciales: la escala facial de Wong/Baker es muy usada, puntúa desde 0= sin dolor a 5 = mayor dolor. Otras escalas, como la escala de intervalo de 9 caras de McGrath o fotografías faciales de OUCHER también son válidas (Fig. 1). c) Escala descripción verbal: se da a elegir al paciente la palabra que mejor describe su dolor. Puede ser fácil en dolor crónico pero requiere que el paciente entienda bien las palabras y conceptos (Fig. 1). d) Escalas numéricas: preguntan al paciente que señale un número del 0 al 10 (ó del 0 al 100), 0 representa sin dolor y 10 ó 100, el mayor dolor imaginable (Fig. 1). Evaluación según la edad • Etapa preverbal (< 3 años). Es imposible el autoinforme y se emplean parámetros conductuales (característica del llanto, expresión facial, postura, agitación) y/o fisiológicos (frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria). • Etapa verbal. a) 3 a 6 años. Puede ensayarse el autoinforme con dibujos o fotografías faciales y, si el niño no comprende bien el procedimiento, está permitido cotejar el autoinforme con la escala conductal. b) 6 a 12 años. Se puede emplear el autoinforme con pleno rendimiento. c) Mayores de 13 años. Se emplean escalas numéricas y analógicas. VALORACIÓN DE LA SEDACIÓN Grados de sedación • Consciente o ansiólisis: depresión mínima de la consciencia médicamente controlada que permite mantener permeable la vía aérea de modo continuo e independiente, preservando una respuesta adecuada a la estimulación física o verbal. • Profunda o hipnosis: depresión de la consciencia médicamente controlada, en la que el paciente no puede ser despertado con facilidad. Puede acompañarse de la pérdida parcial o total de reflejos protectores (incluyendo la capacidad de mantener permeable la vía aérea) y la respuesta voluntaria a la estimulación física o verbal.

Escala de valoración Unidad Tratamiento del Dolor Hospital Niño Jesús – Nivel 1. Despierto, alerta y orientado. – Nivel 2. Letárgico, despierto y orientado al hablarle. – Nivel 3. Dormido. Despierta desorientado sólo con estímulos físicos. – Nivel 4. Sin respuesta a estímulos. Escala de Ransay a) Niveles de vigilia: – Nivel 1. Despierto, alerta y orientado. – Nivel 2. Letárgico, despierto y orientado al hablarle. – Nivel 3. Sin respuesta a estímulos físicos. b) Niveles de sueño: respuesta a estímulos auditivos o dolorosos. – Nivel 4. Dormido, respuesta rápida y enérgica. – Nivel 5. Respuesta enlentecida (sedación profunda). – Nivel 6. Sin respuesta (sedación demasiado profunda).

Parámetro

Valoración

Puntos

Llanto

No Tono agudo, consolable Inconsolable

0 1 2

Requerimiento O2 para saturación > 95%

Aire ambiental FiO2 < o = 0,3 FiO2 > 0,3

0 1 2

Aumentos TAS y FC

Igual cifra basal Aumento < 20% Aumento > 20%

0 1 2

Expresión

Normal, sin muecas Muecas Muecas y gruñidos

0 1 2

Sueño

Continuamente dormido Despierta frecuentemente Constantemente despierto

0 1 2

Analgésicos Dosis oral periféricos

Dosis rectal

Paracetamol 10-15 mg/kg/4-6 horas

15-25 mg/kg/4-6 horas 10-15 mg/kg/4-6 horas

Metamizol

20-40 mg/kg/6-8 horas

15-20 mg/kg/6 horas

15-40 mg/kg/6-8horas

A.A.S.

10-15 mg/kg/6 horas

20-25 mg/kg/6 horas

--

Ibuprofeno

5-10 mg/kg/6-8 horas

--

--

Ketoralaco

0,5 mg/kg/4-6 horas

--

Carga 0,5-1 mg/kg en 20' Mantenimiento 0,5 mg/kg/6 horas, máximo 30 mg/6 horas

Diclofenaco

0,5-1,5 mg/kg/8 horas

0,5-1 mg/kg/8 horas

Naproxén

4-10 mg/kg/8-12 horas

--

--

Tolmetín

5-7 mg/kg/6-8 horas

--

--

Indometacina 0,5-2 mg/kg/8-12 horas --

--

TRATAMIENTO DEL DOLOR

Actualmente disponemos de un amplio arsenal terapéutico para el tratamiento del dolor infantil, desde analgésicos menores para dolor leve, analgésicos narcóticos u opioides para el dolor severo y técnicas invasivas, como bloqueo de nervios en situaciones especiales. Métodos no farmacológicos Tienen como objetivo disminuir el temor y ansiedad que produce el desconocimiento de la causa del dolor, el procedimiento doloroso o el dolor mismo, y puede realizarse a cualquier edad. Una visita a la zona quirúrgica el día antes de la intervención, una simple y sincera explicación y técnicas de distracción, como pintar, jugar con videojuegos o ver televisión, pueden disminuir la ansiedad pre y postoperatoria. Las intervenciones psicológicas, como caricias o succión de un chupete, pueden ser beneficiosas en neonatos y lactantes, así como las técnicas de distracción, hipnosis, narración de cuentos, autohipnosis y la presencia de los padres durante la inducción anestésica o el procedimiento en sí, son

Dosis IV

beneficiosas en escolares y niños mayores.

sia preventiva es desconocido y su rol no está claro.

Métodos farmacológicos Medicación preoperatoria Algunos estudios han mostrado que el uso preoperatorio de analgésicos y ansiolíticos disminuyen los requerimientos analgésicos postoperatorios. Antiinflamatorios no esteroides, usados preoperatoriamente, han disminuido los requerimientos postoperatorios de opioides y no incrementan significativamente el sangrado perioperatorio. Diclofenaco e ibuprofeno han sido estudiados extensamente con prometedores resultados. La combinación de midazolán oral (0,5 mg/kg) y fentanilo en forma de caramelo o chupachups a dosis de 15-20 µg/kg suele ser más efectiva que la monoterapia. El mecanismo de acción de la llamada analge-

Analgésicos periféricos o menores Son agentes no opioides de acción periférica. Véase Tabla III. Podemos distinguir dos grupos: a Analgésicos con acción antipirética: 1) derivados del paraaminofenol (paracetamol y fenacetina); 2) derivados del pirazol (metamizol). Carecen de efecto antiinflamatorio. No producen efectos secundarios relacionados con la inhibición periférica de las prostaglandinas (alteraciones de la coagulación, digestivas y función renal). Paracetamol es, probablemente, el analgésico más usado en Pediatría; tiene fuerte acción analgésica y antipirética, es bien tolerado y carece de toxicidad

TABLA II. Tabla CRIES neonatal (medida del dolor postoperatorio neonatal)

TABLA III. Analgésicos periféricos. Dosis y vías de administración

269

TABLA IV. Analgésicos centrales u opioides

b

270

Nombre

Dosis

Vías

Indicaciones

Morfina

Carga 0,1-0,3 mg/kg/3-4 horas Infusión 0,01-0,06 mg/kg/hora 0,05-0,1 mg/kg carga; 0,01 mg/kg/hora Suspensión 0,3 mg/kg/4 horas MST 0,3-0,6 mg/kg/12 horas

IV, IM IV Epidural Oral Oral

Dolor postraumático Crisis falciforme Dolor oncológico

Fentanilo

Carga 1-3 µg/kg/dosis/0,5-2 horas Infusión 1-5 µg/kg/hora 0,5-2 µg/kg/hora

IV IM IV Epidural

Procedimientos cortos, analgesia en pancreatitis, hipertensión pulmonar, patología biliar, insuficiencia renal o hepática e inestabilidad hemodinámica

Meperidina

Carga 1-2 mg/kg/2-4 horas Infusión continua no recomendada

Oral, IV, IM IV

Analgesia postoperatoria

Metadona

0,1-0,7 mg/kg/día/4-12 horas

Oral, IV,IM

Codeína

0,5-1 mg/kg/4 horas

0ral

Dolor moderado

Remifentanilo

Carga 0,5-1 µg/kg Infusión 0,05-0,25 µg/kg/minuto; dosis media 0,15 µg/kg/minuto

IV

Anestesia quirúrgica, procedimientos muy cortos. Es de coste elevado. Acción muy rápida (1 minuto)

Tramadol

1-2 mg/kg/4-6 horas. Infusión 0,2-0,4 mg/kg/hora

Oral, IV IV

Dolor moderado intenso, ¿dolor neuropático?

Naloxona

0,01-0,1 mg/kg repetir dosis necesaria Reversión parcial 1 µg/kg/hora R. completa 3-5 µg/kg/hora

IV, IM, SC IV

Antagonista opioides. Prurito, parada respiratoria a dosis de RC

a dosis terapéuticas y tiene toxicidad hepática y renal a dosis masiva. Metamizol tiene escasa toxicidad, puede producir hipotensión arterial en inyección intravenosa rápida y es muy escaso el riesgo de agranulocitosis. Se emplean en dolor leve-moderado, sobre todo cuando hay riesgo de sangrado. El metamizol es muy útil en el dolor abdominal por su efecto espasmolítico. El paracetamol, asociado a un opioide, sobre todo codeína, es muy útil en dolor leve-moderado. Analgésicos con acción antipirética y antiinflamatoria (AINES): son los antiinflamatorios no esteroideos como salicilatos, ketoralaco, naproxén, diclofenaco e ibuprofeno. Tienen efecto analgésico, antipirético y antiinflamatorio. Mayor posibilidad de producir efectos secundarios, como desprotección de la mucosa gástrica, que tiende a producir gastritis, erosiones, úlceras, disfunción plaquetaria y alteración de la función renal. Ibuprofeno posee fuertes propiedades antiinflamatorias, antipirética y analgésica, es bien tolerado habitualmente, aunque las alteraciones gastrointestinales son las complicaciones más frecuentes. Tiene menos

incidencia de hemorragia gastrointestinal que otros AINES. La dosis máxima es de 3.200 mg/24 horas. Ketoralaco tiene fuerte acción analgésica, pero es menos antiinflamatorio; tiene la ventaja de poder administrarse vía parenteral. La vida media es de 4-6 horas y puede ser una alternativa efectiva a los opioides en el período postoperatorio. La incidencia de efectos secundarios aumenta cuando se usa más de 5 días. En general, los AINES están indicados en el dolor leve-moderado de componente inflamatorio, dolores intensos reumático y óseo secundarios a metástasis y en el enfermo oncológico. Son especialmente útiles en el dolor postquirúrgico leve-moderado. Todos los analgésicos periféricos tienen efecto tope: al aumentar la dosis por encima de cierto nivel, no se produce más analgesia.

Analgésicos opioides o narcóticos (Tabla IV) También denominados analgésicos centrales o mayores, son un grupo de drogas de gran potencia analgésica, derivadas del opio, que producen su efecto por interacción con receptores específicos

ubicados en las vías de conducción del dolor del SNC. Analgésicos puros, carecen de actividad antipirética y antiinflamatoria. Son los más empleados en procedimientos dolorosos. Producen analgesia sin disminución de conciencia, aunque pueden producir somnolencia. A dosis terapéuticas disminuyen el componente afectivo del dolor más que el sensorial. Muchos pacientes a menudo dicen que su dolor no es totalmente eliminado, aunque están más confortables. Entre las opciones del modo de administración, se incluyen: dosis intermitentes sobre demanda, dosis a intervalo fijo, goteo intravenoso continuo o el uso de un dispositivo para analgesia controlada por el paciente. A dosis analgésicas producen ligera miosis y, a veces, episodios aislados de náuseas y vómitos, sin que ello sea signo de sobredosificación. Efectos adversos Depresión respiratoria, depresión de la motilidad intestinal, náuseas y vómitos. Vasodilatación por liberación histamínica; morfina y fentanilo producen bradicardia, la meperidina es taquicardizante y disminuye ligeramente el gasto cardiaco. Fentanilo a dosis mayores de 5 µg/kg rápido, puede producir rigidez de la pared torá-

cica. Pueden producir también retención urinaria, espasmo del esfínter de Oddi y prurito, así como tolerancia al 10º-21º día y dependencia física o adicción. Tramadol (analgésico sintético de acción central) tiene un efecto analgésico doble: por un lado, produce acción agonista pura sobre los receptores mu, kappa y delta y, por otro, disminuye la recaptación de noradrenalina y serotonina; tiene escasos efectos secundarios, no produce depresión cardiorrespiratoria y no tiene efecto sobre el esfínter de Oddi, se elimina un 80% vía renal, por lo que no debe administrarse en casos de insuficiencia renal. Los analgésicos opioides no deben ser administrados como sedantes, a no ser que haya necesidad de analgesia. Deben administrarse de forma lenta en unos 10 minutos y mantenerlo vía intravenosa continua para evitar baches de dolor, o bien una pauta discontinua a intervalos fijos. No son efectivos en el dolor de origen neuropático, excepto tramadol, que parece tener cierta acción.

Anestésicos locales Producen analgesia limitada a una zona concreta. Proporcionan buena analgesia con mínimos efectos secundarios. No producen efectos tóxicos a no ser que sean inyectados en el torrente circulatorio, produciendo entonces toxicidades cardiovascular y neurológica (parestesias, vértigo, alteración de la visión, temblores, contracciones musculares). • Lidocaína: 5-7 mg/kg/dosis, infiltración. • Bupivacaína: 2,5-3,5 mg/kg/dosis, infiltración y epidural. • Cocaína: 2 mg/kg/dosis. • Mepivacaína: 4-7 mg/kg/dosis. • Clorprocaína: 8-9 mg/kg/dosis. • Procaína: 7-8,5 mg/kg/dosis. • Tetracaína: 1,5 mg/kg/dosis. La dosis es menor cuando no se agrega adrenalina a la solución. La dosis mayor con adicción de adrenalina es de 1:200.000. • Crema EMLA: emulsión tópica de prilocaína al 2,5% y lidocaína al 2,5% (indicada en venopunción, punción lumbar, etc.). Se aplica en piel intacta y nunca en mucosas; una vez aplicada, mantener en cura oclusiva durante 60120 minutos, produciendo una anestesia de 0,3-0,5 cm de profundidad.

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•

Contraindicada en menores de 12 meses con historia de metahemoglobinemia o en tratamiento con fármacos inductores, como nitroprusiato o fenitoína. Solución TAC: tetracaína, 0,5%, adrenalina, 1:2.000 y cocaína, 10-11%, en solución acuosa. Indicada para sutura de heridas y laceraciones. Aplicar con guantes. Cloruro de etilo: se usa como analgésico tópico para procedimientos superficiales. Administración directa mediante envase presurizado que vaporiza el líquido a baja temperatura. Produce un descenso del área cutánea a –20° C. Produce analgesia instantánea y es muy útil en venopunción, disminuyendo considerablemente el dolor.

Medicación coadyuvante No son fármacos analgésicos pero, administrados junto a ellos, potencian su acción; son de gran utilidad en algunas situaciones como las siguientes: – Dolor óseo: indicados los corticoides a dosis altas. Dexametasona, 1 mg/kg/día. – Dolor neuropático: son de utilidad los antidepresivos tricíclicos, como amitriptilina y/o clomipramida, así como la carbamazepina a dosis de 1030 mg/kg/día. – Compresión sistema nervioso central: dexametasona, 4-10 mg/m2/6 horas. – Espasmo muscular: benzodiazepinas: diazepam 0,1-0,3 mg/kg/día cada 8 horas. Anestesia regional La anestesia regional brinda analgesia postoperatoria eficaz, previene la disfunción pulmonar y evita los riesgos de depresión respiratoria debida a los narcóticos parenterales. No es muy utilizada en pacientes pediátricos, aunque su uso es cada vez más generalizado. Anestesia interpleural (IPA) Consiste en la administración de un anestésico local a través de un catéter que se inserta entre el 9º-10º espacio intercostal, a nivel de la línea axilar posterior, entre la pleura visceral y la parietal. Esta técnica parece ser menos eficaz que la analgesia epidural torácica tras toracoto-

mía. Da buenos resultados en intervenciones con incisiones laterales como riñón, mama, cirugía torácica y fracturas costales múltiples unilaterales. Se usa bupivacaína al 0,5% con adrenalina: 0,3 cc/kg (máximo, 20 cc) durante 4-6 horas. Continuar con una infusión de 5-10 cc/hora (adultos). Anestesia epidural El bloqueo epidural puede hacerse desde la 3ª-4ª vértebra cervical hasta el sacro, siendo más seguro por debajo de L2. En el dolor torácico y de abdomen superior, se realiza el bloqueo epidural torácico y, en el dolor de abdomen inferior y miembros inferiores, el bloqueo epidural lumbar. Se utiliza una combinación de anestésico local (bupivacaína) + narcótico (fentanilo o morfina). Bloqueo intercostal Indicado sobre todo en fracturas costales y lesiones torácicas y abdominales. El bloqueo se realiza en el ángulo costal o en la línea medio-axilar. La bupivacaína es el fármaco de elección, con efectos que duran de 6 a 24 horas. La complicación más importante es el neumotórax. Bloqueo de nervios periféricos Su uso más frecuente es para el bloqueo de nervios intercostales, aunque también se puede usar para bloqueo del plexo braquial en dolor de extremidades superiores y del plexo lumbar para dolor de miembros inferiores. El bloqueo del nervio femoral está indicado en quemaduras de la porción anterior del muslo, fracturas de la porción superior del fémur y dolor de rodilla. Se bloquea a su paso junto a la arteria femoral, a la altura del ligamento inguinal. La inserción del catéter en la vaina sirve para proporcionar analgesia continua sin necesidad de inyecciones repetidas. La administración de bupivacaína al 0,25% con epinefrina puede producir analgesia durante 6-12 horas tras una sola dosis. Bloqueo paravertebral Se usa para anestesia de dermatomas distribuidos a lo largo de los flancos, re-

271

gión torácica (T4) o dermatomas en región abdominal baja (L1), así como dolor causado por traumatismo de la región inguinal y/o área pélvica. Bloqueo del plexo braquial A través de la vía infraclavicular, se puede bloquear el plexo braquial a nivel de los nervios musculocutáneos y axilares, también se puede realizar el bloqueo del nervio interescaleno.

Analgesia controlada por el paciente (PCA) Aunque es una técnica desarrollada en principio para uso en adultos, numerosos estudios han demostrado su eficacia en la edad pediátrica. Con una bomba especial permite que el paciente pueda obtener, mediante autodemanda, cantidades previamente programadas de un fármaco analgésico, pudiendo elegir, dentro de unos límites, la cantidad necesaria para aliviar su dolor. La PCA puede combinarse con perfusión continua. Las bombas de PCA son efectivas en niños por encima de 7 años, y se han usado de forma satisfactoria incluso en algunos niños de 5 años. Se han utilizado por esta vía numerosos analgésicos como morfina, fentanilo, ketoralaco, etc. Un régimen indicativo en el uso de morfina puede ser el siguiente: dosis inicial: 50 µg/kg cada 10 minutos hasta el cese del dolor, dosis de demanda, 20-40 µg/kg, período de bloqueo: 10 minutos, dosis límite de 4 horas: 0,25 mg/kg.

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Analgesia extradural e intratecal La administración extradural e intratecal de un opioide, solo o combinado a anestésicos locales, se usa cada vez con más frecuencia en el control del dolor postoperatorio en pediatría. • Anestesia extradural con dosis única. Debido a su fácil uso, simplicidad y seguridad, la analgesia caudal es uno de los procedimientos de anestesia regional más usado en niños. Indicada, sobre todo, en la cirugía infradiafragmática. Los agentes más usados son lidocaína y bupivacaína. La morfina vía caudal es efectiva durante más de 12 horas, con dosis de 30-50 µg/kg. Es menos adecuada cuando el dolor dura varios días.

•

Analgesia extradural intermitente y continua. Más indicada cuando es necesaria analgesia durante un período más largo de tiempo. Necesita mayor monitorización y observación porque se pueden producir complicaciones importantes, por lo que se limita su uso a unidades con monitorización especial, como cuidados intensivos. Dosis de 0,4-0,5 mg/kg/hora de bupivacaína son efectivas sin efectos secundarios. También, se puede usar morfina en bolos, que produce analgesia durante 12 horas, en dosis de 30-75 µg/kg. Fentanilo también se puede usar, aunque se tiene menos experiencia; sus propiedades y vida media hacen que sea aconsejable su uso en infusión continua, usando un bolo inicial de 2 µg/kg seguido de infusión continua de 0,2 µg/kg/hora, produciendo de esta forma analgesia equivalente a la morfina epidural.

La aplicación de la llamada escalera terapéutica del dolor sigue siendo muy útil. De forma resumida, el dolor puede ser considerado leve, moderado y severo; por lo que, se ha propuesto establecer una escalera terapéutica que, teniendo en cuenta la gravedad de los efectos secundarios de los analgésicos empleados, haga corresponder analgésicos de potencia creciente a dolores de intensidad crecientes, lo que se conoce como escalera terapéutica, dividiendo el tratamiento en escalones: – Primer escalón: se utilizarán analgésicos periféricos o menores. El más usado de este grupo es el paracetamol. En el dolor abdominal estará más indicado el metamizol por su efecto espasmolítico y, en el dolor con componente inflamatorio, el ibuprofeno. Cuando la vía oral no es posible, se usa paracetamol y/o ketoralaco por vía intravenosa. – Segundo escalón: se utilizan analgésicos opioides o centrales débiles. El agente clásico para este escalón es la meperidina; también, se usa la codeína oral y/o tramadol. Podemos usar mezclas de un analgésico periférico y otro central, siendo las combinaciones más usadas las compuestas por codeína + paracetamol. Los efectos secundarios asociados

con estos fármacos son la constipación intestinal, náuseas, vómitos y posibilidad de depresión respiratoria en caso de sobredosificación y/o forma de administración inadecuada. – Tercer escalón: el tercer escalón está formado por agentes analgésicos opiáceos potentes. No son efectivos en el dolor neuropático. Los analgésicos más usados son morfina y fentanilo. Deben administrarse lentamente, ya que el efecto secundario más peligroso es la depresión respiratoria. Pueden presentar, también: sedación, náusea, vómitos, prurito, retención urinaria y síndrome de abstinencia tras su retirada brusca. Combinando analgésicos que actúen por distintos mecanismos podemos obtener una potenciación de la analgesia con menos efectos secundarios. Se tiende a usar mezclas de AINE con agentes opiáceos, o bien mezclas de anestésicos locales por vía epidural junto con fármacos opiáceos. La mezcla de paracetamol y codeína es la más usada. Otra opción es la analgesia controlada por el paciente (PCA), o analgesia controlada por la enfermería o parientes (NPCA). En el dolor agudo, es preferible la vía intravenosa y, en el crónico, la vía oral. Es preferible usarlos de forma continua para conseguir un nivel plasmático adecuado y evitar baches de dolor. – Cuarto escalón: está reservado para técnicas invasivas de bloqueos nerviosos que deben ser administradas en las unidades especializadas de dolor infantil. La medicación coadyuvante, descrita anteriormente, se podrá utilizar en cualquier escalón y depende de la etiología del dolor. SEDACIÓN. AGENTES MÁS UTILIZADOS

El midazolán es el agente terapéutico más usado para sedación en niños. Si bien puede producir depresión respiratoria, tiene la ventaja de tener antagonista específico, el flumazenilo. Benzodiazepinas Son los medicamentos más utilizados para sedación del enfermo pediátrico. Da-

do que no poseen propiedades analgésicas intrínsecas, se recomienda la administración simultánea de un opiáceo en situaciones que requieran analgesia. Las tres benzodiazepinas más usadas son: midazolam, diazepam y lorazepam. Debido a que diazepam es de acción prolongada, lorazepam de acción intermedia y midazolam de acción corta, en el momento actual el midazolam es la única benzodiazepina adecuada para sedación prolongada en el paciente grave y en los procedimientos.

Midazolam Es una imidobenzodiazepina que actúa inhibiendo la transmisión neuronal postsináptica, con inicio de acción rápida y vida media de eliminación breve, por lo que su uso eficaz requiere, por lo general, goteo intravenoso continuo, salvo para procedimientos breves. Comienzo de acción rápido (2-3 minutos), tiempo de distribución corto (2530 minutos); su efecto máximo dura entre 20-30 minutos, y el tiempo de eliminación es de 2-3 horas en sujetos normales. El 96% circula ligado a proteínas y se metaboliza en el hígado. Ciertos medicamentos o factores pueden potenciar la acción del midazolam por cambios de su metabolismo o menor unión a proteínas. La heparina disminuye tal unión y aumenta la fracción libre. El metabolismo hepático es inhibido por la cimetidina, lo que incrementa las concentraciones séricas del sedante y prolonga su vida media de eliminación. Con la disfunción hepática, la fracción libre puede aumentar hasta 2,5 veces lo normal y, en pacientes con insuficiencia renal, hay menor unión del midazolam con proteínas y hasta triple de concentración libre del medicamento, por lo que, en estas dos situaciones, se recomienda ajustar la dosis inicial y de goteo intravenoso. Produce ligera depresión miocárdica y vasodilatación arterial y venosa, descendiendo la tensión arterial hasta un 15%, y aumento de la frecuencia cardiaca. Estos efectos son bien tolerados en pacientes euvolémicos y pueden amortiguarse con la infusión lenta. La utilización conjunta de opiáceos potencia el efecto sedante y aumenta el riesgo de depresión respiratoria. En me-

nores de 6 meses y situaciones descritas anteriormente, hay que emplear dosis menores y en infusión más lenta. Dosis y vías de administración: • Vía intravenosa: – Sedación consciente: carga, 0,05-0,1 mg/kg; administrar si es necesario nuevas dosis de 0,05 hasta conseguir sedación adecuada. – Sedación profunda: carga, 0,2 mg/kg en 2 minutos, seguido de dosis de 0,05-0,1 mg/kg si es necesario hasta conseguir sedación. – Perfusión continua: 0,05-0,4 mg/kg/ hora. • Vías alternativas: – Oral, 0,5-0,7 mg/kg, inicio, 20-30'. – Rectal, 0,5-1 mg/kg, inicio, 10'. – Nasal, 0,2-0,4 mg/kg, inicio, 15'. – Sublingual, 0,2-0,5 mg/kg, inicio, 15'.

Lorazepam Vida media 4-12 horas, por lo que puede administrarse en dosis intermitentes según demanda. No tiene metabolitos activos. Dosis de 0,05-0,1 mg/kg (dosis inicial máxima de 3 mg), cada 4- 8 horas. Perfusión continua de 0,025 mg/kg/hora (dosis máxima, 2 mg/hora). Diazepam Vida media, 12-24 horas, metabolismo hepático, produce metabolitos activos. No se recomienda para goteo intravenoso continuo. Dosis: – Anticonvulsivante.- 0,5-1 mg/kg/dosis. – Sedante.- 0,12-0,8 mg/kg/día/6-8 horas. – Enema: < 10 kg: 5 mg; > 10 kg: 10 mg. Flumazenilo Es una benzodiazepina similar al midazolam. Actúa como antagonista competitivo de las benzodiazepinas, ligándose a los receptores libres impidiendo la incorporación de nuevas moléculas. Está indicado para revertir la acción de las benzodiazepinas como sobredosificación accidental, finalización de la sedación tras procedimientos, depresión respiratoria secundaria a administración de benzodiazepinas, desconexión de ventilación mecánica sometida a sedación con benzodiazepina, así como para diferenciar la se-

dación por benzodiazepina y daño neurológico. Dosis: 10 µg/kg dosis IV en 15 segundos, repetir cada 60 segundos hasta un máximo de 2 mg. Perfusión de 5-10 µg/kg/hora para evitar la resedación. Vía rectal: 15-30 µg/kg, comienza su acción a los 5-10'. Propofol Sedante-hipnótico y anestésico por vía intravenosa, con comienzo de acción rápida, recuperación breve y falta de metabolitos activos. Tiene algunos efectos adversos, como hipotensión (efecto inotrópico negativo y vasodilatación), secuelas neurológicas, acidosis metabólica, insuficiencia cardiaca y, debido a que se administra en emulsión lipídica, es frecuente la contaminación bacteriana. Indicado sobre todo para procedimientos cortos. Comienzo de acción, 15-45 segundos, duración, 5 minutos. Dosis: carga, 1-3 mg/kg, seguido de perfusión de 1-6 mg/kg/hora. Barbitúricos Los más utilizados son los de duración corta, sobre todo el pentotal sódico; en dosis altas, puede causar apnea y disminución del gasto cardiaco, por lo que se desaconseja en la disfunción cardiovascular. Entre los efectos beneficiosos, se incluyen la disminución del consumo de oxígeno, del flujo sanguíneo cerebral y disminución de presión intracraneal. Son anticonvulsivantes potentes y se pueden usar en los estados epilépticos que no ceden a otros agentes. Tienen eficacia cuando no se logra sedación adecuada con benzodiazepinas y narcóticos separados o en combinación. Son especialmente útiles en pacientes durante la ECMO. Hay que infundirlos en catéteres intravenosos no usados para otros medicamentos. En las unidades de cuidados intensivos, se utilizan con frecuencia para intubación. El paciente ideal es el que tiene traumatismo craneoencefálico euvolémico con función cardiovascular normal. Dosis de carga, thiopental sódico: 13 mg/kg. Mantenimiento: 1-3 mg/kg/hora. Cambiar la perfusión cada 6 horas.

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Ketamina Anestésico de administración intravenosa que, a diferencia de las benzodiazepinas, produce amnesia y analgesia. Su metabolismo es hepático, por lo que hay que disminuir dosis en pacientes con disfunción hepática. Sus ventajas principales son su estabilidad cardiovascular relativa y sus efectos limitados en la función respiratoria. Se recomienda no usar en pacientes con hipertensión pulmonar porque aumenta la resistencia vascular pulmonar, mejora la distensibilidad pulmonar, alivia el broncoespasmo y aumenta la presión intracraneal. El efecto adverso más importante son las alucinaciones, que se pueden prevenir administrando 5 minutos antes una benzodiazepina. Dosis intravenosa: carga de 1-2 mg/kg; perfusión: 0,5-2 mg/kg/hora. Intramuscular: (deltoides) 2-4 mg/kg/dosis; oral, 6-10 mg/kg/dosis; rectal, 8-10 mg/kg/dosis; nasal/sublingual, 3-6 mg/kg/dosis. Es muy empleada para procedimientos dolorosos, como: inserción de catéter venoso central, cirugía de urgencia y curas dolorosas, sobre todo en quemados. Hidrato de cloral Sedante-hipnótico muy usado aún en niños. Se metaboliza en hígado con vida media de 8-12 horas. Requiere administración oral o rectal. Puede ser eficaz en una sola dosis en procedimientos breves y no dolorosos, como realización de TAC, ecocardiografía, etc., pero en dosis repetidas puede originar sedación prolongada. Se desaconseja en pacientes menores de 3 meses y en disfunción hepática. A dosis terapéutica, se han descrito arritmia y, en fechas recientes, un caso de convulsiones tras una dosis de 70 mg/kg. Se emplea en solución oral al 10% y enema al 2%. Dosis: anticonvulsivante. 100 mg/kg/dosis (5 cc/kg rectal) 3 dosis. Sedante, 75 mg/kg/dosis, 3 dosis vía oral o rectal.

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Etomidato Anestésico no barbitúrico, no produce analgesia. Es eficaz para procedimientos breves. Tiene la ventaja de no producir depresión cardiovascular. El efecto

secundario fundamental es la supresión corticosuprarrenal por inhibición de la enzima 11 beta hidroxilasa. Disminuye la presión intracraneal por lo que es útil en procedimientos neuroquirúrgicos. Inicio de acción a los 30-60 segundos, despierta a los 3-10 minutos de administración. Se usa comúnmente asociado a opiode a causa de su carencia de efecto analgésico. Dosis: bolo media de 0,3 mg/kg iv (0,20,6) mg/kg/iv. Vía rectal, 0,6 mg/kg. SEDOANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS

Para procedimientos no dolorosos no suele ser necesaria sedoanalgesia, para moderadamente dolorosos se utiliza analgesia local (crema EMLA, cloruro etilo) y, en los muy dolorosos, asociar analgésico potente, sedante y anestesia local. Procedimientos no dolorosos • Ecografía; TAC, RNM, etc. • Mayores de 5 años. Suele ser suficiente con preparación psicológica, explicando al niño en qué consiste el procedimiento a realizar y permitiendo, si es posible, la entrada de los padres al mismo. • Menores de 5 años. • Ausencia de vía i.v.: 30 minutos antes. Hidrato de cloral: 75 mg/kg/oral o 100 mg/kg/vía rectal o midazolam oral, rectal o intranasal. • Vía intravenosa: midazolam: 0,1-0,2 mg/kg, repetir dosis de 0,05-0,1 mg/kg cada 5 minutos hasta conseguir sedación. Procedimientos moderadamente dolorosos a) Canalización periférica con catéter. Crema EMLA (cura oclusiva una hora antes) o cloruro de etilo o infiltración local con lidocaína 1%. b) Venopunción. Técnicas de distracción o relajación, crema EMLA o cloruro de etilo. c) Punción lumbar. Preparación psicológica y crema EMLA o cloruro de etilo. d) Sutura de heridas. Solución TAC (aplicar dentro y fuera de la herida 15' antes de infiltración local con lidocaína al 1%).

Procedimientos muy dolorosos Son los casos de cateterización de vías centrales, biopsias percutáneas (hepática, renal, médula ósea, etc.), toracocentesis, cardioversión, traqueotomía. 1) Inicio de la sedoanalgesia: midazolam, 0,1-0,2 mg/kg (máximo, 10 mg) en 1-2 minutos o propofol, 1-2 mg/kg en 2-3 minutos + fentanilo, 1-2 µg/kg (máximo, 100 µg) en 1-2' o remifentanilo, 2-4 µg/kg. Repetir dosis necesarias hasta sedación adecuada. 2) Anestesia local. Lidocaína al 1%. 0,5 cc por kg. Iniciar el procedimiento a los 5 minutos de anestesia local. Si al inicio o durante el procedimiento el paciente tiene dolor moderado o intenso, administrar nueva dosis de fentanilo o remifentanilo (mitad que dosis inicial). Vigilar aparición de depresión respiratoria, monitorización frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno con pulsioxímetro. BIBLIOGRAFÍA Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor. 1.***

Beyer JE, Wells N. Valoración del dolor en niños. En: Schechter NL, ed. Dolor agudo. Pediatr Clin North Am 1989; 4: 909-27. Interesante monografía publicada en las Clínicas Pediátricas de Norteamérica; aunque no está actualizada, ha servido de base para nuevas publicaciones, describe de forma extensa el tratamiento del dolor y las escalas de valoración del dolor infantil, no muy distintas a las empleadas en la actualidad. 2.***

Burton AW, Eappen S. Regional anesthesia techniques for pain control in the intensive care unit. Crit Care Clin 1999; 15 (1): 77-88. Los autores hacen una exposición muy completa y didáctica de todas las técnicas invasivas para controlar el dolor. 3.**

Capitán Guarnizo R, Pérez Navero JL, Ibarra de la Rosa I, Bravo Rodríguez M, Romanos Lezcano A. Estado actual del tratamiento del dolor en el niño. Vox Pediatrica 1993; 1 (1): 93-6. Artículo de revisión, donde se expone el tratamiento farmacológico del dolor infantil. 4.**

Krechel SW, Bildner J. CRIES: a new neonatal postoperative measurement score. Initial testing of validity and reability. Pediatric Anaesth 1995; 5: 53-61. Es interesante porque expone la valoración del dolor neonatal postoperatorio, poco estudiado incluso en la actualidad. Valida la escala CRIES.

5.***

López Castilla JD, Muñoz Sáez M, Soult Rubio JA, et al. Eficacia y seguridad del uso de tramadol en niños. Estudio prospectivo. Rev Soc Esp Dolor 1996; Supl. III: 78-85. Es el primer artículo publicado en una revista española del uso de tramadol en niños, demuestra una eficacia del 85% en la abolición del dolor de distinta etiología (postoperatorio de cirugía general, cirugía cardiovascular, dolor oncológico, etc.) con escasos efectos secundarios, sólo náuseas y vómitos en un 15% de casos. Tiene la ventaja de producir escasa o nula depresión cardiorrespiratoria, establece su dosificación y la posibilidad de utilizarlo en forma de perfusión continua. 6.***

López Castilla JD. Analgesia y sedación en pediatría. En: Miguel Muñoz Sáez y José Chazeta Martínez, eds. Atlas de técnicas y procedimientos en Pediatría. Sevilla: El Adalid Seráfico; 1996. p. 124-134.

Caso clínico Niño de 4 años de edad y 15 kg de peso con antecedentes de asma bronquial extrínseco, consulta a urgencias del hospital por cuadro de insuficiencia respiratoria moderada, compatible con crisis de broncoespasmo. Se procede a canalizar vía periférica y, ante el empeoramiento del estado general y aumento de la dificultad respiratoria, se decide su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Para mejorar el acceso venoso, se procede a canalizar vía central, concretamente vía femoral derecha.

Publicación donde se realiza una extensa revisión de la analgesia, sedación y relajación neuromuscular en Pediatría. 7.**

Muñoz Sáez M, Gómez A, Soult JA, Márquez C, López Castilla JD, Cervera A, Cano M. Seizures caused by chloral hydrate setative doses. J Pediatr 1997; 131 (5): 787-8. Describe el caso excepcional de un niño que presentó una crisis convulsiva tras ser sedado con hidrato de cloral a dosis de 70 mg/kg, para la realización de una ecocardiografía. 8.***

Valdivieso Serna A, Ruiz López MJ, Serrano A. Analgesia y sedación: sedoanalgesia para procedimientos. Avances en el niño críticamente enfermo. Edición Roche; 1997. p. 233-49. Amplia exposición de la analgesia y sedación en niños, sobre todo para realización de procedimientos.

Nos planteamos algunas cuestiones: – ¿Qué analgesia usaremos para la calización de la vía periférica?: si no es urgente, lo más adecuado es usar crema EMLA, que tiene pocos efectos secundarios y produce una analgesia adecuada en el lugar de la punción; tiene el inconveniente de la necesidad de cura oclusiva durante 45 minutos. En caso de urgencias, es adecuada la utilización de cloruro de etilo, que produce una analgesia inmediata. – Para la canalización de la vía central, al ser un procedimiento muy dolo-

9.***

Valdivieso Serna A, Martín Barba C, Pérez Hernández A. Analgesia, sedación y relajación. En: López-Herce Cid J, Calvo Rey C, Lorente Acosta MJ, Jaimovich D, Baltodano Agüero A, eds. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos. 2ª edición. Madrid: Edición Publimed; 2004. p. 529-48. Extensa revisión, actualizada, describe con todo detalle los distintos métodos de analgesia en Pediatría con pautas de actuación, titulación analgésica y efectos secundarios, así como sedación y relajación neuromuscular. 10.*** Reinoso-Barbero F, García Fernández J, Bourgeois P. Tratamiento del dolor postoperatorio pediátrico. En: Pérez Gallardo A, ed. Avances en Anestesia Pediátrica. Barcelona: Ediciones Edikamed; 2000. p. 347-58. Exposición amplia de las pautas a seguir en el dolor postoperatorio en Pediatría.

roso, necesitamos la utilización de un analgésico potente, sedante y anestésico local. – ¿Sería correcto utilizar la asociación clásica de midazolán + morfina o fentanilo?: no es correcto porque liberan histamina, lo que podría empeorar la crisis de asma. – ¿Qué fármacos podríamos utilizar? El tratamiento de elección es la ketamina por su efecto broncodilatador, a lo que se puede añadir midazolán como sedante, que evitaría el efecto secundario más frecuente de la ketamina, que son las alucinaciones.

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ALGORITMO: EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR

< 3 años

3-6 años

6-12 años

> 12 años

Parámetros conductuales

Ensayar autoinforme

Autoinforme

Escalas numéricas y analógicas

Existencia de dolor confirmado

Dolor leve

– Analgésico periférico – Paracetamol – Dolor abdominal: metamizol – Dolor + inflamación = ibuprofeno

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Dolor moderado

– Opioides débiles: (codeína, meperidina, tramadol) – Ketoralaco – Paracetamol + codeína

Dolor intenso

Opioides potentes: – Morfina – Fentanilo