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• Herminia Castillo

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Guía clínica para la utilización de AINE´s GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA UTILIZACIÓN DE LOS ANALGÉSICOSANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS PARA EL MANEJO DEL DOLOR

CLINICAL GUIDELINE FOR THE APPROPRIATE USE OF THE NON-STEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY ANALGESICS IN THE MANAGEMENT OF PAIN

Svetlana Vladislavovna Doubova1 Hortensia Reyes Morales2 Francisco Javier Jiménez Balderas3 Adolfo Camargo Coronel3 Sujeiry Navarro Pureco4 Laura del Pilar Torres-Arreola1 Dolores Mino León5 Roberto A. Olivares Santos6

Título corto: Guía clínica para la utilización de AINE’s Correspondencia: Dra. Svetlana Vladislavovna Doubova. Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud. Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Av. Cuauhtémoc # 330.Colonia Doctores. C.P. 06725. México D.F. Teléfono (0155)5627-6900 ext. 21075. Dirección electrónica: svetlana.doubova @imss.gob.mx

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Unidad de investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud. Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social 2 Coordinación de Políticas de Salud, Dirección de Prestaciones Médicas, Instituto Mexicano del Seguro Social 3 Servicio de Reumatología. Hospital de Especialidades. Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social 4 Unidad de Servicios Farmacéuticos Profesionales. Universidad Autónoma del Estado de Morelos 5 Coordinación de Investigación en Salud. Dirección de Prestaciones Médicas, Instituto Mexicano del Seguro Social 6 Unidad de Medicina Familiar No 10, Delegación Distrito Federal Sur, Instituto Mexicano del Seguro Social

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Guía clínica para la utilización de AINE´s Resumen Esta guía tiene como propósito presentar a los médicos de atención primaria y/o de primer contacto una herramienta que les permita una adecuada toma de decisiones para la prescripción y vigilancia de AINE´s en el manejo del dolor en la consulta diaria.

Palabras clave: analgésicos antiinflamatorios no esteroideos; COX-2; efectos adversos; tratamiento del dolor

Abstract The purpose of this guideline is to provide to general practitioners of primary care a comprehensive, evidence based tool that permits them to take an adequate decision about the appropriate use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in the management of pain.

Key words: nonsteroidal anti-inflammatory drugs; COX-1 y COX-2; adverse effects; management of pain

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Guía clínica para la utilización de AINE´s Introducción Los analgésicos-antiinflamatorios no esteroideos (AINE´s) son un grupo de medicamentos con propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas, por lo que se ubican entre los medicamentos más utilizados en el mundo, principalmente para el manejo del dolor. Su mecanismo de acción se debe sobre todo a supresión de la síntesis de prostaglandinas pro-inflamatorias, al inhibir a las enzimas ciclooxigenasa 1 y 2 (COX-1, y COX-2). Sin embargo, esta acción es responsable de sus efectos adversos, pudiendo ocasionar daño al aparato digestivo, riñón y al sistema cardiovascular. Se ha reportado que un 42% de los médicos desconocen los efectos adversos de estos medicamentos 1 , los cuales en un 27.6% pueden ser prevenibles. 2,3 Lo anterior condiciona que hasta un 44% de las prescripciones médicas sean incorrectas. 4,5

Objetivo. Proporcionar recomendaciones basadas en evidencia acerca de la utilización de analgésicos-antiinflamatorios no esteroideos en el manejo del dolor agudo y crónico de intensidad leve o moderada.

Usuarios. Médicos de atención primaria y/o de primer contacto.

Población blanco. Hombres y mujeres mayores de 16 años.

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Guía clínica para la utilización de AINE´s Definiciones operativas. Dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión tisular real o potencial, o que se escribe ocasionada por dicha lesión.

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Dolor nociceptivo. Es una sensación desagradable que aparece como resultado de la estimulación de receptores sensitivos específicos o nociceptivos localizados en los tejidos donde las vías nerviosas involucradas están intactas.

7, 8

El dolor

nociceptivo puede ser somático o visceral donde el dolor somático se origina por una lesión a nivel de la piel, los músculos, ligamentos, articulaciones o huesos y es localizado y no se acompaña de reacciones vegetativas. El dolor visceral es el resultado de la lesión de órganos internos, se caracteriza por ser difuso,

con frecuencia se localiza en una superficie del organismo

distante de la víscera que lo origina y se acompaña con frecuencia de reacciones vegetales.

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El dolor nociceptivo puede presentarse como un dolor

agudo postoperatorio, postraumático, cólico (renal, biliar, menstrual, dental, ótico), o dolor crónico: por enfermedades oncológicas

y

no oncológicas como artritis

reumatoide, dolor osteomuscular y migraña.

Dolor crónico. Es una sensación desagradable que persiste al menos un mes aún después de desaparecer la lesión. 10

Intensidad del dolor. Se refiere al grado de intensidad, que se puede medir con una escala análoga visual (EAV)

que es un instrumento validado, el cual

consiste en una línea horizontal de 100 mm donde: 0 se refiere a ausencia del dolor y la puntuación máxima de 100 mm se refiere a dolor insoportable. 11 Además, estudios realizados sobre aplicación de la EAV han revelado que la puntuación de 0 a 4 mm equivale a ausencia del dolor, la puntuación de 5 a

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Guía clínica para la utilización de AINE´s 44 mm se refiere a un dolor leve, la puntuación de 45 a 74 mm a un dolor moderado y la puntuación de 75 hasta 100 mm se refiere a dolor intenso.

12,13

Se ha encontrado una buena correlación entre la EAV y otras escalas que se utilizan para medir el dolor, como la escala verbal descriptiva (ausencia de dolor, dolor leve, moderado y intenso) y la escala verbal numérica (0-10), sin embargo la EAV aparentemente tiene mayor sensibilidad.

14, 15 , 16

Metodología 1. Se realizó una búsqueda sistematizada de bibliografía, donde las palabras claves fueron: nonsteroidal anti-inflammatory drugs; COX-2; adverse effects; management of pain. 2. Se consultaron las bases de datos Medline, Ovid y Cochrane Library. Asimismo se realizó búsqueda dirigida de guías para la práctica clínica publicadas en las diferentes páginas electrónicas. 3. Se identificaron 17 revisiones sistemáticas, 9 metaanálisis, 82 ensayos clínicos controlados sobre los AINE´s y 7 guías sobre manejo del dolor. 4.

La categoría de la literatura fue clasificada de acuerdo con el nivel de la evidencia científica propuesto por Shekelle y col. 17

5. El material localizado fue reproducido y entregado para su lectura individual a cada uno de los integrantes del grupo de expertos, quienes con base en la lectura crítica y el consenso elaboraron las recomendaciones.

Anotaciones a los algoritmos La numeración consecutiva que aparece en la guía clínica identifica los conceptos o el sustento de las recomendaciones. Los números romanos identifican la categoría de la evidencia y las letras la fuerza de la recomendación. (Tabla 1)

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Guía clínica para la utilización de AINE´s Decisión sobre la prescripción, duración y vigilancia del tratamiento con AINE´s (Algoritmo) 1. Evaluación del dolor. Evaluar el dolor mediante interrogatorio y exploración clínica necesaria con el objetivo de establecer el origen, tipo y la intensidad del mismo (ver definiciones operativas)8 (IV, D). 2. Evaluación del perfil de riesgo del paciente: el objetivo es valorar el riesgo de que el paciente pueda presentar cualquier efecto adverso con AINE´s. a) Los

pacientes

con

antecedentes

de

enfermedad

gastrointestinal,

enfermedad cardiaca, edad de 60 años o más y/ o consumo elevado de bebidas alcohólicas y tabaco

tienen un riesgo mayor de presentar

efectos adversos gastrointestinales como dispepsia, pirosis, ardor epigástrico, úlceras y sangrado gastrointestinal. Además entre más factores de riesgo tiene el paciente el riesgo se incrementa. Se ha encontrado que en pacientes que no tienen estos factores el riesgo anual de una complicación gastrointestinal es de 0.8%, en pacientes con un solo factor es de 2%, en pacientes con 3 factores el riesgo anual es de 10% y en pacientes con los cuatro factores el riesgo es de 18%,

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(III, C), 19 (Ib, A)

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(Ib, A). b) Los pacientes con antecedentes de enfermedad hipertensiva y/o cardiaca (angina inestable, antecedentes de infarto del miocardio), enfermedad renal y/o accidente cerebral preexistente tienen un riesgo mayor de desarrollar efectos adversos cardiovasculares durante el tratamiento con AINE´s, como agravamiento de hipertensión o de la angina inestable, presencia de edema, infarto del miocardio, accidente cerebral o muerte inesperada 21, 22 , 23

(III, C), 24,25 (Ia, A).

c) Los pacientes con antecedentes de enfermedad renal, hepática, gota, insuficiencia cardiaca y/o diabetes preexistente o con disminución de la depuración de creatinina (