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ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO El abdomen agudo hemorrágico es todo proceso patológico intra abdominal de inicio reciente que cursa con dolor en repercusión sistémica, de comienzo brusco, intenso, que generalmente se acompaña de signos de irritación peritoneal. Este cuadro clinco es causado por perdidas graves de sangre dentro de la cavidad abdominal, bien sabemos que las hemorragias internas nos predisponen a padecer complicaciones como lo son el shock hipovolemico y si es el caso, un hemoperitoneo (ya que la sangre se caracteriza por ser una sustancia que irrita la mucosa peritoneal y que puede predisponer a infecciones) 

Shock hipovolemico o Disminución del contenido vascular, ya sea por perdidas (en este caso) o por acumulación de liquido en el tercer espacio (edema, ascitis, etc) o Causas mas frecuentes del shock hipovolemico son las hemorragias, vomitos, diarreas y quemaduras o Estadios  I o shock compensado: síntomas escasos, perfusión a órganos vitales conservada, PA conservada  II o shock descompensado: manifestaciones neurologicas y cardiacas, oliguria e hipotensión  III o shock irreversible: fallo multiorganico y muerte celular o Criterios de shock  Alteración del estado de consciencia  Taquicardia (> 100 x’)  Taquipnea (> 20 x’)  PAS < 90 mmHg  Oligoanuria (< 500ml/24h) o Clínica  Palidez cutáneo mucosa  Sudoración profusa  Frialdad  Taquipnea  Taquicardia  Hipotensión

ETIOLOGÍA DEL ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO   

Traumatismos abdominales (abiertos o cerrados) Lesiones en órganos solidos (rupturas no traumaticas hepática o esplénica) Lesiones vasculares (Aneurisma disecante de aorta)

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Causas ginecológicas (EMBARAZO ECTOPICO ROTO, quiste ovárico roto) Otras o Postquirurgicas o Iatrogenia o Terapia anticoagulante o hemofilias

De forma general, podemos decir que un AAH se puede manifestar con un cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal de inicio agudo (que se puede localizar mas frecuentemente en la región periumbilical o predominio de hemiabdomen inferior – dependiendo de la patología implicada -), shock hipovolémico y signos de irritación peritoneal EMBARAZO ECTOPICO ROTO Como ya sabemos, es aquel en donde el embrión se implanta en un lugar diferente a la cavidad uterina (específicamente en el endometrio). La implantación se da con mas frecuencia en la trompa (95%), tambien se puede implantar en el ovario, cavidad abdominal y el cuello uterino. Un estudio estadístico realizado en el SAHUM entre 1991 y 1996 reporto 220 casos, lo cual represento un 30% de los casos totales de abdomen agudo hemorrágico (es por esto la importancia del enfoque que le damos hoy a esta patología en este seminario). Algunos factores que predisponen a la presencia de un embarazo ectópico son:      

Uso de DIU Antecedentes de EIP Intervenciones tubaricas previas Uso de ACO Anormalidades en el desarrollo de las trompas Técnicas de reproducción asistida

El embarazo ectópico puede evolucionar de varias maneras: puede llegar a la Resolucion Espontanea (10%), aborto tubarico, RUPTURA TUBARICA (cuadro clínico que vamos a discutir a continuación) 

CLINICA o Dolor abdominal agudo (localizado en hemiabdomen inferior que puede ser difuso o acentuado en la fosa iliaca donde se encuentre el embarazo ectópico) o Sangrado transvaginal (suele ser escaso – en borra de café)

o Shock hipovolemico (Alteracion del estado de conciencia, palidez cutáneo mucosa acentuada, sudoración, frialdad, deshidratacion) o Pueden haber tambien síntomas como nauseas y vomitos

DIAGNOSTICO DE ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO Anamnesis  

Características del cuadro clínico (dolor abdominal) Antecedentes de importancia (el paciente muy frecuentemente puede presentar un estado de alteración de la conciencia por lo cual es importante el interrogatorio al acompañante) o FUR (si es mujer) o Terapia con anticoagulantes o AINEs o Antecedentes de Hemofilia o Antecedentes quirúrgicos o Antecedentes de traumatismos  Todo esto con la idea de ubicarnos en el posible diagnostico

Examen físico 

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Signos Vitales (SHOCK HIPOVOLEMICO) o Hipotension o Taquicardia o Taquisfigmia o Taquipnea o Alteración del estado de conciencia Inspección o Palidez cutáneo mucosa acentuada o Abdomen distendido o Signo de Cullen  Equimosis periumbilical o Signo de Grey Turner  Equimosis en flancos Palpación o Sudoracion y frialdad de la piel o Abdomen doloroso (dependiendo del estado de conciencia del paciente) o Resistencia abdominal (como signo de peritonitis) o Tacto vaginal (mujer, presencia de sangrado o masas para-anexiales) Percusión o Matidez (por liquido libre en cavidad peritoneal)

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Auscultación o Soplos en aorta abdominal (quizás antes de algún episodio de una diseccion aortica puede haber presencia de soplos)

Examenes complementarios 

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Estudios de laboratorio o Hematología completa : HB baja, HTCO bajo (anemia debido a las hemorragias) o Leucocitosis o Prueba de embarazos positivas (nos orienta al Dx de Embarazo ectópico roto) o Amilasa y Lipasa (pancreatitis) Imagenologia o Rx  Se puede ver la presencia de liquido libre intraabdominal por aumento de la opacidad de la imagen (en forma de vidrio esmerilado) o Ecografia  Es una prueba que se puede hacer en tiempo real, es rápida y permite la visualización de liquido libre intra-abdominal  En urgencias se utiliza el ECOFAST  Pericardio  Hipocondrio derecho (espacio hepatorrenal o Morrison)  Hipocondrio izquierdo (espacio esplenorrenal)  Pelvis (Fondo de saco de Douglas)  La cantidad minima de liquido presente para que el ECOFAST de positivo es de 70ml o TAC Abdominal  Se debe hacer siempre y cuando el paciente este estable  Nos permite presenciar liquido libre intra-abdominal y tambien lesiones en órganos Pruebas invasivas o Lavado peritoneal diagnostico (LPD)  Es una prueba invasiva altamente sensible para la presencia de sangre intra-abdominal pero poco especifica (ya que especifica de que órgano proviene)  La técnica consiste en realizar una incisión infraumbilical para introducir un catéter hasta el

fondo de saco de Douglas y aspirar el contenido (se considera positivo si se aspiran 10-20ml de sangre o liquido libre en cavidad) o Laparoscopia  Técnica que permite la visión de la cavidad abdomino-pelvica con la ayuda de una lente óptica que se introduce por medio de una incisión minima en la pared abdominal o Culdocentesis  Procedimiento que consiste en insertar una aguja en la cavidad pélvica a través de la pared vaginal, llegando al Saco de Douglas para obtener muestras de Liquido intra-abdominal  La aspiración de 0,5 cc de sangre no coagulable es típica de presencia de hemoperitoneo