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• Emily Machado

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ABDOMEN AGUDO PERFORATIVO Es un cuadro clínico que se presenta por ruptura de una viscera hueca, caracterizado por dolor y contractura abdominal generalizada a causa de una intensa reacción peritoneal que produce difusión del contenido de la viscera al peritoneo. EPIDEMIOLOGIA CLASIFICACION ETIOLOGICA Cuadros clínicos mas frecuentes que pueden provocarlo:  

ULCERA PEPTICA PERFORADA Ruptura de vesicula y vías biliares:

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Perforación de intestino delgado Perforación de colon: Tumores de intestino delgado y grueso Apendicitis perforada: Vejiga urinaria perforada Ovario roto Vólvulos Perforación uterina Lesiones del tracto urinario Ingestión de cuerpo extraño Herida penetrante de una viscera hueca abdominal Diverticulitis perforada

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FISIOPATOLOGIA Surge de una perforación visceral, lo cual conlleva a una peritonitis secundaria. Esto provoca una serie de sucesos: La serosa pierde su apariencia traslucida, se congestiona y espesa, se produce la secreción de un exudado seroso al principio, posteriormente serofibrinoso y finalmente seropurulento. La capacidad de absorción del peritoneo disminuye en forma notable y las bacterias al no ser absorbidas por los linfáticos, se multiplican localmente. La localización del proceso y su diseminación a toda la cavidad peritoneal dependerá de: características de los gérmenes y enzimas, defensas del paciente, forma en que se produjo la contaminación de la cavidad peritoneal (colecistitis, apendicitis, o bruscamente como en perforaciones traumáticas ulcerosas y diverticulares) Se produce un exudado que puede llegar hasta 10 litros en 24 hrs que proviene del espacio vascular (agua, electrolitos y proteínas), a causa de esta perdida y por magnitud de la serosa se produce deshidratación y oliguria. La deshidratación lleva a hipovolemia e hipotensión. La oliguria  retención de metabolitos nitrogenados  acidosis metabolica, y si el cuadro empeora  ileo paralitico que aumenta la

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deshidratación, desmineralización y perdida proteica. La accion séptica de esta infección produce un shock séptico con IR aguda y hemorragia digestiva. EN RESUMEN: Una vez que se produce la perforación visceral hay contaminación del peritoneo que puede ser causado por orina, materia fecal y jugo gástrico, ocasionando una reacción inflamatoria que producirá vasodilatación, aumento de permeabilidad capilar, exudado, fibrina y esto conduce que se produzca un ileo paralitico y un tercer espacio. Por otro lado, el proceso inflamatorio altera la barrera mucosa y hay sepsis. El ileo producirá hipovolemia + sepsis = muerte.

CLINICA: -

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Signos y síntomas de irritación peritoneal, alcanzan su máxima intensidad en pocas horas y son dolor espontaneo y a la palpación, hiperestesia cutánea, defensa y contractura abdominal. Contractura muscular es el SIGNO CARDINAL en perforaciones “abdomen en tabla”

ULCUS PEPTICO PERFORADO •

Las ulceras son soluciones de continuidad de la mucosa gastrointestinal que penetran en la mucosa de la capa muscular por desequilibrio de los mecanismos de regulación de la secreción gastrointestinal. Generalmente son ocasionadas por la accion agresiva del acido clorhídrico y la pepsina sobre la mucosa, sin embargo, se han propuesto varios mecanismos patogénicos que sostienen que las ulceras se presentan cuando los factores agresivos humorales sobrepasan a las defensas que componen la mucosa. La perforacion es la segunda complicación mas común de la ulcera péptica caracterizada por la perforación de todas las capas del estomago o duodeno. La cirugia casi siempre esta indicada para el tratamiento de esta aunque en ocasiones puede utilizarse tratamiento no quirúrgico en pacientes estables sin peritonitis en los cuales los estudios radiológicos documentan una perforación sellada. Debe sospecharse que los pacientes con perforación aguda y hemorragia del tubo digestivo ya sea aguda o crónica tengan una segunda ulcera o cáncer GI. EPIDEMIOLOGIA - Ocurre del 2-10% de los pacientes con ulcera péptica 40 a 60 años mas en varones 60% perforación es duodenal 20% antropilóricas y gástricas Asociada al uso de AINES: 30% de los pacientes que toman altas dosis de aspirinas. Efecto antiprostaglandinico - Habito tabáquico: aumenta el riesgo por disminución de la alcalinidad del duodeno, retardo en el vaciado gástrico con disminución del pH duodenal y

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aumento en secreción del pepsinogeno o disminución de la presión del esfínter pilórico con aumento del reflujo en estomago. Consumo de crack Debe tomarse en consideración la enfermedad de Zollinger-Ellison (tumores secretores de gastrina Grupo sanguíneo O

ETIOPATOGENIA -

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Jugo gástrico y pepsina Infección por Helicobacter pylori: IgA secretora y especificidad para IgG del huésped disolviendo o rompiendo la barrera protectora permitiendo asi la disfunción del acido gástrico, tambien produce amonio que daña la superficie y libera factores inflamatorios y de adhesión molecular. Factores genéticos: pacientes de primer grado de familiares con ulcera péptica. Individuos con altos niveles séricos de pepsinogeno Factores psicosomáticos: pacientes con ansiedad crónica Enfermedades asociadas: neoplasias endocrinas multiples, gastritis atrófica, artritis reumatoide, EPOC, cirrosis hepática, IRC

FISIOPATOLOGIA FASES O ETAPAS: FASE 1 O TEMPRANA: hasta 6 horas luego de la perforación, máximo dolor y máxima rigidez abdominal. PERITONITIS QUIMICA  es originada por liquidos en su mayoría esteriles pero potencialmente sépticos, altamente irritantes como el jugo gástrico, contenido duodenal, bilis y orina. Cuadro clínico: Dolor abdominal intenso y generalizado Ansiedad Semblante grisaceo Extremidades frías Sudoración facial fría Temperatura subnormal 35 a 35,6 ºC Pulso pequeño y débil Respiración superficial Arcadas y vómitos Dolor de la punta de uno o ambos hombros FASE 2 O INTERMEDIA: FALSA MEJORIA. 2-12 hrs y cursa con alivio parcial del dolor y diferentes manifestaciones clínicas, puede haber cierre espontaneo de la perforación o pasar rápidamente a la siguiente fase Cuadro clínico: Cesa el vómito Disminuye el dolor Abdominal Aparenta estar mejor Temperatura normal o ligeramente elevada

Pulso normal Respiración superficial y de tipo costal Ligero aleteo nasal Pared abdominal muy rígida y sensible Disminución de la matidez hepática Matidez cambiante en los flancos

FASE 3. : Tardía. PERITONITIS BACTERIANA. >12 hrs. La cavidad se contamina por gérmenes como E. coli, proteus, klebsiella, pseudomona aeruginosa, fusobacteria, bacteroides fragilis, estreptococo, etc -

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Cuadro agudo y grave, shock y muerte Cuadro clínico: Abdomen sensible y distendido Pulso rápido y pequeño Temperatura elevada Pared abdominal rígida Respiración difícil y rápida Vómito más frecuente

MANIFESTACIONES CLINICAS - DOLOR: inicio subito e intenso generalizado que impulsa al paciente a buscar atencion inmediata. El paciente informa normalmente la hora exacta del comienzo del dolor. (si es ulcera duodenal el dolor esta presente en epigastrio que empeora entre ayunos, si es ulcera gástrica suele aparecer con las comidas). Se debe a la estimulación de terminaciones nerviosas peritoneales causadas por enzimas,bilis, jugo gástrico que inundan la cavidad. (peritonitis química) - La perforación se presenta por la noche y despierta al paciente, el dolor es repentino, agudo e intenso. Se localiza primero en epigastrio y se extiende con rapidez hacia flanco y fosa iliaca derecha,después se generaliza a todo el abdomen. - Es común el dolor en el hombro a causa de irritación del nervio frénico (signo de) - Nauseas, vomitos. - el paciente permanece inmóvil y con respiración superficial ya que el movimiento respiratorio exacerba el dolor. - Irritación peritoneal segunda característica importante. RIGIDEZ DE LA PARED ABDOMINAL  ABDOMEN EN TABLA. - Hipersensibilidad abdominal: a la percusión es mas intensa en epigastrio.

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Distensión abdominal Ruidos hidroaereos disminuidos o ausentes Shock: por secuestro de liquido secundario a la peritonitis. Fiebre: por peritonitis, metabolismo y gasto elevados. Deshidratación, Después de la infección y sepsis se produce hipotermia que es un signo de mal pronostico. Deshidratacion Oliguria Signos de hipovolemia

COMPLICACIONES: peritonitis, shock hipovolémico, muerte

EXPLORACION SEMIOLOGICA Inspección: -

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Facie: dolorosa, hipocrática (séptico) El paciente se aprecia palido, sudoroso, con abdomen rigido, quieto y sensibilidad de rebote. La hipotensión no es una característica temprana pero se desarrolla mas adelante como consecuencia de una peritonitis bacteriana. Cuando se produce tempranamente con la iniciación del dolor, debe considerarse la posibilidad de la rotura de un aneurisma aórtico, infarto mesentérico o pancreatitis aguda. Palpación: Abdomen en tabla: contractura muscular permanente, involuntaria, extrema. signos directos: vientre recto anterior, diastasis rectal, Signos indirectos: inmovilidad abdominal, embaramiento, lateralidad del ombligo, contracción del psoas. Con gran dolor a la descompresión. Signo de Geneau de Mussy Percusión: signo de Jobert (ausencia de la matidez hepática) si al percutir se evidencia timpanismo hasta 4 cm o mas por debajo del reborde costal se considera que hay gas en la cavidad. Auscultacion: silencio abdominal Tacto rectal y vaginal: a menos que haya peritonitis pélvica, se transmitirá una hipersensibilidad anterior al dedo que explora el dolor en el fondo de saco de Douglas con sensación de resistencia a partir de 3 horas posteriores a la perforación.

DIAGNOSTICO -

BUENA HISTORIA CLINICA. INTERROGATORIO. Este cuadro constituye una urgencia quirúrgica. Tener en cuenta: Sexo y edad, factores sociales, enfermedades asociadas, características del dolor.

EXAMEN FÍSICO: signos vitales, signos abdominales. ESTUDIOS DE LABORATORIO

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Hematología completa: hemoconcentración, leucocitosis de leve a moderada promedio de 12000 x mm3 con desviación de la formula entre las 12 y 24 h. Amilasa sérica presenta ligera elevación debido a absorción de enzimas de secreciones intestinales en cavidad peritoneal ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS: RX simple de abdomen suele mostrar aire intraperitoneal libre en el 75% de los pacientes. Se toma de pie o decúbito lateral izquierdo. El neumoperitoneo ocurre al principio de la perforación y puede situarse debajo de la cúpula diafragmática mediante el apéndice xifoides y ombligo (en forma de semiluna). Pueden observarse burbujas de aire alrededor de riñon derecho y siguiendo la línea del psoas iliaco. Si la imagen del neumoperitoneo no se evidencia ya sea por la escasa cantidad de gas que paso a la cavidad peritoneal o porque la contractura muscular es tan intensa que adosa fuertemente la pared abdominal a la cara anterior del hígado,puede interpretarse de 500-900 cc de aire en el estomago por sonda nasogástrica y repetirla. Se puede usar RX con medio de contraste hidrosoluble si no se demuestra la presencia de aire libre, mas la clinica sugestiva aprox en el 60% de los casos se puede revelar el sitio de la perforación. Si el medio de contraste no escapa del conducto digestivo la lesión esta ocluida por epiplón o estructuras adyacentes, o bien la causa de dolor abdominal y neumoperitoneo no correspondan a perforación de estomago o duodeno. Ecograma abdominal TM: datos de perforación circunscrita en duodeno con fuga en zona de vesicula biliar y flanco derecho sin que haya aire libre manifiesto en rx simple, tambien resulta importante cuando la perforación se orienta hacia la trascavidad de los epiplones. Laparoscopia Laparotomía

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ULCERA PEPTICA PERFORADA inicio súbito. Epigastrio y se generaliza rápidamente. irradiacion difusa. Son raros los vomitos. Intolerancia dietética. Shock común en fase temprana. Hiperestesia cutánea es temprana en primeras 4 horas. Abdomen en tabla. Ruidos peristálticos ausentes

PANCREATITIS AGUDA inicio gradual. Epigastrio de evolución lenta. Irradiación a espalda. Vomitos multiples y persistentes. Intolerancia al alcohol y alimentos grasos. shock tardío. Hiperestesia cutánea es tardia luego de 24 hr. Abdomen en tabla moderado. Ruidos hipoactivos o normales

COLECISTITIS AGUDA inicio gradual. Hipocondrio derecho. Irradiación a espalda. Vomitos variables. Intolerancia al alcohol y alimentos grasos. shock raro. Hiperestesia cutánea rara. Contractura del recto unilateral. Ruidos hipoactivos o normales

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Apendicitis aguda Infarto intestinal Infarto agudo del miocardio

Diagnóstico diferencial de neumoperitoneo Signo de chilaiditti: pseudoneumoperitoneo Atelectasia en banda Neumotórax subpulmonar Absceso subfrenico

TRATAMIENTO -

Canalizar una via periférica: compensar hemodinamicamente y acido base Dieta absoluta Sonda nasogástrica con aspiración continua Administracion de liquidos y electrolitos AB de amplio espectro LA CONDUCTA SIEMPRE ES QX. Se basa en tratar la causa de origen. Ulcera: reseccion de bordes y cierre simple. Colon: resección y colostomía.