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• Gabriel Barraza Garcia

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Fluidoterapia en Pediatría

Dra. González I UCIP- SAHUM

Objetivos 





Conocer los aportes hidroelectrolítico del niño Calcular en base a sus necesidades Saber la corrección de los trastornos electrolíticos en el niño

Contenido 

  

   

Fisiología del agua y electrolitos Conceptos básicos Necesidades hidro-electrolítica Cálculo de la hidratación de mantenimiento – balance hídrico Composición de soluciones Manejo de la Hipoglucemia Trastornos del Na, K, Ca y Mg Conclusiones

BALANCE HIDRO-ELECTROLÍTICO 







Mantenimiento de la homeostasis Ayuda a regular y mantener la función celular Control de la perfusión celular Mantiene el balance ácido básico Bockenkamp and Vyas, 2003

BALANCE HIDRO-ELECTROLÍTICO



El mal manejo de los líquidos ocasiona hipoosmolaridad o hiperosmolaridad, lo cual conduce a daño celular cerebral

Bockenkamp and Vyas, 2003

BALANCE HIDRO-ELECTROLÍTICO 

En los niños la capacidad renal de dilución y concentración de la orina esta disminuida, lo cual ocasiona balance hídrico anormal. La capacidad para diluir y concentrar la orina la alcanza entre los 3 y 6 meses. Bockenkamp and Vyas, 2003

AGUA CORPORAL





Solvente universal Todos los procesos metabólicos celulares

Pardo y col, 1998

AGUA CORPORAL Distribución  

Intracelular Extracelular Intravascular o plasma  Extravascular o intersticial  Transcelular 

Pardo y col, 1998

RELACIÓN AGUA INTRACELULAR Y EXTRACELULAR EDAD

%H20 TOTAL cc

%LEC cc

%LIC cc

RN

80

45

35

6M

70

30

40

1-2 A

60

25

35

5A

60

20

40

Pardo y col, 1998

COMPOSICIÓN DE ELECTROLITOS EN LOS DIFERENTES COMPARTIMIENTOS Electrolitos

Liquido extracelular meq/lt plasma

Liquido intracelular (músculo) meq/lt agua

140

+/- 10

Potasio

4

160

Calcio

8-11

3,3

2

26

Cloro

104

+/-2

Bicarbonato

25

+/- 8

Fosfato

2

95

Sulfato

1

20

Ácidos orgánicos

6

-

Proteínas

13

55

Cationes Sodio

Magnesio Aniones

Pardo y col, 1998

COMPOSICIÓN DE SOLUTOS EN FLUIDOS CORPORALES ORIGEN

NA MMOL/LT

K MMOL/LT

CL MMOL/LT

HCO3 MMOL/LT

135-145

3,5-5

98-110

18-25

Liquido intersticial

145

4,1

117

27

Liquido intracelular

10

159

3

7

Saliva

10-25

20-35

10-30

2-10

Gástrico

20-80

5-20

100-150

0

Duodeno

140

5

80

0

Vías biliares

145

5

100

35

130-150

5-10

100-130

10-20

140

5

75

115

Ileon

50-150

3-15

20-120

10-50

Colon

10-90

10-80

10-110

20-70

Sudor (normal)

10-30

3-10

10-35

0

Trasudado extracelular*

50-130

5-25

50-110

0

140

5

110

20

Plasma

Yeyuno Páncreas

Quemaduras

*Incluye de 30 a 50 gramos de proteínas / litro.

Parsons y col, 2000

SOLUCIONES PARA REPOSICIÓN Pérdidas GI

Solución

Gástrica

G 5% + Salina 0,45% + 30 mEq KCl /L

Duodenal

0,9% + 10 mEq KCl / L

Biliar

Ringer Lactato

Pancreática

Ringer Lactato + 40 mEq HCO3Na / L

Ileon

Ringer Lactato

Colon

Salina 0,45% + 30 mEq KCl / L + 20 mEq HCO3Na / L Parsons y col, 2000

BALANCE HÍDRICO 

Ingestas:  

   



Medicamentos Dieta Fluidoterapia Hemoderivados Agua metabólica Otros

Excretas:   

Pérdidas: Drenajes, SNG, etc. Piel y pulmones: pérdidas insensibles Orina, vómitos, etc. Pardo y col, 1998

FACTORES QUE DISMINUYEN LOS REQUERIMIENTOS Gases humidificados

X 0.75

Parálisis

X 0,7

ADH alta (IPPV o coma)

X 0,7

Hipotermia Humedad ambiental alta Falla renal.

-12% x ºC < 37ºC X 0,7 X 0,3(+ GU)

Pearson 2002

FACTORES QUE AUMENTAN LOS REQUERIMIENTOS Actividad completa y alimentación oral Fiebre Temperatura ambiental > 31ºC

X 1,5/ líquidos extras +12% x ºC >37 ºC +30% x ºC

Hiper-ventilación

X 1,2

RN pretérmino < 1,5 kgs.

X 1,2

Lámpara radiante

X 1,5

Fototerapia

X 1,5

Quemadura día 1

+ 4 % x 1% SCQ

Quemadura día 2 y mas

+2% x 1% SCQ Pearson 2002

CONSIDERACIONES EN EL MANTENIMIENTO DE LÍQUIDOS Sudoración Fiebre

Aumentar 10-25 cc/ 100 kcal GEB 10-12 cc/kg por c/°C por encima de 37°C

Hiperventilación

Aumentar 10-60 cc/100 kcal GEB

Hipertiroidismo

Aumentar mantenimiento 2550%

Pérdidas GI o renales

Medir y analizar pérdidas, ajustar de acuerdo a la terapia

Falla renal

Mantenimiento = pérdidas insensibles (300 cc/m2) + eliminación urinaria (cc/cc) Velásquez O, 2007

PERDIDAS DE AGUA   

PERDIDAS INSENSIBLES. Se pierde a través de la piel y pulmones. Fuente variable de gasto hídrico. Perdidas dependiente del peso y EG PESO ( GRS )

< 1000 grs

PI ( ml/kg/día )

60 - 70

1.000 – 1.250 grs

50 - 65

1.251 – 1500 grs

30 - 45

1.501 – 1750 grs.

15 - 30

1.751 – 2.000 grs

15 - 20

PÉRDIDA INSENSIBLE EN PREMATUROS MENORES DE 2000 GRS

PERDIDAS DE AGUA PÉRDIDA DE LIQUIDOS EN INCUBADORA CERRADA. PESO GR

PI

ORINAS

PERDIDAS TOTALES

< 1000 GR

65 ( 100 )

45

110 ( 145 )

1000-1250

55 ( 80 )

45

100 ( 125 )

1251-1500

38 ( 60 )

45

83 ( 105 )

2000

65– 80

100

150

NECESIDADES HÍDRICAS: HOLYDAY - SÉQUART Peso < 10 kg

Líquidos en 24h 100 cc/kg

Líquidos en cc/h 4 cc/kg/h

10 – 20 1000 cc + 50 cc/kg > 10 40 cc/h + 2 cc/ (kg > 10 kg kg kg)/h > 20 kg

1500 cc + 20 cc/kg > 20 60 cc/h + 1 cc/ (kg > 20 kg kg)/h Máximo

♂ 2500 cc ♀ 2000 cc

Velásquez O, 2007

FÓRMULAS PARA CALCULAR LÍQUIDOS DE MANTENIMIENTO EN NIÑOS



Según SC (> 10 kg): 



1500-2000 cc/m2/día

Según pérdidas insensibles: 

300 cc/m2 + eliminación urinaria diaria

Velásquez O, 2007

Necesidades Calóricas Edad

Calorías (kcal/kg/día)

Prematuro

120 - 140

Lactantes

100 - 120

Pre-escolar

80 - 90

Escolar

70 - 80

Adolescente

60 - 70

Adulto

40 - 50

Gasto Calórico 1er año Gasto

kcal/kg/día

%

Metabolismo basal*

55-75

48

Crecimiento *

15-20

16

Actividad física*

20-25

21

Acción dinámica de los alimentos

10-12

8

Excretas

8-10

7

Total Se basan en el cálculo de calorías *

100

Necesidades de CHO

Edad

gr/kg/día

0-12 m

10-12

13 m – 3 a

10-12

4 – 12 a

8-10

13 – 15 a

7-10

FLUJO METABÓLICO: Tenor de Glucosa

 

RN: 6-8 mg/kg/min Niños: 4-6 mg/kg/min

Necesidades de Lípidos

Edad

gr/kg/día

0-6m

3-6

6 - 12 m

3-4

13 m – 3 a

3-3.5

3 – 12 a

2.5-3

Colesterol < ó = 300 mg/día, no más

Necesidades de Proteínas

Edad

gr/kg/día

Neonatos

2,5 - 3

Lactantes

2 - 2,5

Niños

1,5 - 2

Adolescentes

0.8 – 2

Ruza, 2002

REQUERIMIENTO NORMAL DE ELECTROLITOS Electrolitos

Requerimiento diario

Na

3-4 mEq/kg ó 30-50 mEq/m2

K

2-3 mEq/kg ó 20/40 mEq/m2

Cl

2-3 mEq/kg

Mg

0.25-0.5 mEq/kg

Ca Lactante

300-400 mg/kg

Niños

100-200 mg/kg

Adolescentes

50-100 mg/kg

Lactante

1-1.5 mmol/kg

P Niños Adolescentes

1 mmol/kg 0.5-1 mmol/kg

Handbook of Parenteral Nutrition Children’s Hospital, Boston

Composición de Soluciones Orales Solución

Na mEq/l

Cl mEq/l

K mEq/l

Citrato mEq/l

Glucosa gr

Osmolari dad mmol/l

SRO estándar OMS

90

80

20

10

111

111

SRO nueva OMS

75

65

20

10

75

245

Rehydralyte

90

80

20

30

2.5%

310

Rnfur

50

40

20

36

25

284

Pedialyte 45 Hidraplus 45

45

35

20

30

2.5%

250

Pedialyte 30 Hidraplus 30

30

30

20

28

5%

155

Agua de arroz

90

20

30

80

2.5%

-

Gatorade

23.5

5.5 mEq/l  La hiperkalemia mata!!!!!  La hiperkalemia es mucho más peligrosa que la hipokalemia

Clément de Cléty S, 2001

HIPERKALEMIA

Causas:  Insuficiencia renal  Aportes excesivos (transfusiones múltiples, etc.)  Acidosis metabólica (pH 0.1  K+ 0.2 – 0.4 mEq/l)

Clément de Cléty S, 2001

HIPERKALEMIA

Causas:  Necrosis tisular importante  Diuréticos ahorradores de K+  Inhibidores ECA  Falsa hiperkalemia (muestra hemolizada)

Clément de Cléty S, 2001

HIPERKALEMIA

Síntomas:  Debilidad muscular, parestesias, tetania  Modificación del ECG: onda T  ritmo de la unión  ensanchamiento QRS  bradicardia  taquicardia ventricular  fibrilación ventricular

Clément de Cléty S, 2001

HIPERKALEMIA

Tratamiento:  Parar todos los aportes de K+ (IV, VO, parenterales, etc.)  Si está sintomático - CaCl2: 0.1-0.2 cc/kg cada 5-10 min - Corregir la acidosis metabólica, originar una alcalosis metabólica (el Ca++ y el HCO3 son incompatibles!!)

Clément de Cléty S, 2001

HIPERKALEMIA Tratamiento:  Si está sintomático - Lasix IV 1 mg/kg - Kayexalate cálcico: 1 gr/kg SG o IR cada 4 horas - Glucosa 20%: 2-5 cc/kg en 1-2 horas  En general, la hiperkalemia responde a la corrección de la acidosis, a los suplementos de Ca++ y a la glucosa +/Lasix o Kayexalate

Clément de Cléty S, 2001

HIPERKALEMIA

Tratamiento:  En caso de hiperkalemia refractaria - Glucosa 0.5 gr/kg + insulina 0.05 UI/kg en 2 horas. Monitoreo frecuente de la glicemia porque hay riesgo de hipoglicemia +++ - Diálisis peritoneal

Clément de Cléty S, 2001

HIPOKALEMIA Definición: K+ < 3.5 mEq/l Causas:  Aportes insuficientes  Alcalosis metabólica (pH 0.1  K+ 0.2-0.4 mEq/l)  Medicamentos (amfotericina, etc.)  Diuréticos no ahorradores de K+  Diuresis osmótica  Pérdidas digestivas Clément de Cléty S, 2001

HIPOKALEMIA

Síntomas:  Debilidad muscular, tetania, parestesias  Modificaciones del ECG: onda T, inversión de la onda T  onda U  arritmia auricular y/o ventricular Clément de Cléty S, 2001

HIPOKALEMIA Tratamiento:  Etiología según la causa  Si está asintomático: - Aumentar los aportes en el mantenimiento - Aportes máximos en la hidratación: 10% (10 mEq/100 ml)!!!

Clément de Cléty S, 2001

HIPOKALEMIA Tratamiento:  Si está sintomático: - El KCL es la única sal útil en todas las circunstancias de depleción de K+, mientras que las otras sales son inefectivas si la depleción de Cl- está manteniendo la hipopotasemia.

Tejedor A, 1999

HIPOKALEMIA Tratamiento:  Si está sintomático: - La VO debe preferirse siempre a la IV, reservándose ésta para los casos mas urgentes: intolerancia a la VO, parálisis, intoxicación digitálica, arritmias, íleo paralítico, coma hepático inducido por hipokalemia, etc.

Tejedor A, 1999

HIPOKALEMIA

Tratamiento:  Si está sintomático:  Bomba de potasio: - Velocidad máxima de perfusión: 0.5 – 1 mEq/kg/h - Anotar y señalar la presencia de la bomba (sobre la jeringa o cilindro, la vía de infusión y la llave de 3 vías!!!) - Monitoreo del ECG - Ionograma por hora

Clément de Cléty S, 2001

HIPOKALEMIA

Tratamiento:  Cálculo del déficit  

(K ideal – K real) x kg x 0.6 = mEq Sumamos el mantenimiento: 

 

Niño eutrófico: 1-3 mEq/kg/día Niño distrófico: 3-6 mEq/kg/día En infusión continua: 0.3-0.6 mEq/kg/h

Clément de Cléty S, 2001

HIPOKALEMIA Tratamiento:  Si está sintomático: - Cuando se suministra el KCl por vía IV, pueden utilizarse concentraciones de hasta 40 mEq/l, con suero glucosado al 5% o salino al 0.9%, a una velocidad de hasta 10 mEq/h. Si se requieren concentraciones mayores, es necesario usar un CVC, por donde pueden administrarse hasta 60 mEq/l. Sin embargo, al usar la VCS debe evitarse el que la punta del catéter esté en la AD, debido al riesgo de arritmias. Si es necesario restringir el volumen infundido, puede usarse 20 mEq/100 ml de suero, e inyectarlo por vía central con una bomba de infusión hasta un máximo de 40 mEq/h

Tejedor A, 1999

HIPOKALEMIA

    

KCL 7.5% (K 1 cc = 1 mEq) KCL 15% (K 1 cc = 2 mEq) Dilución: 1:2, 1:4 Perfusión: 1 hora VO, IV

HIPOCALCEMIA Definición: Ca++ inónico < 4 mg/dl ó < 1 mmol/l ó < 2 mEq/l (normal: 1.1-1.3 mmol/l ó 4.4- 4.8 mg/dl)  Ca++ sanguíneo: 45% ligado a las proteínas, 5% complejo, 50% ionizado. Ca++ ionizado = sólo importante a nivel hemodinámico  Tender a niveles normales de Ca++ (no tiene beneficio terapéutico los niveles supra-normales Clément de Cléty S, 2001

REGULACION DEL CALCIO

Gordillo, 1988

HIPOCALCEMIA Causas:  Aportes insuficientes  Transfusiones (el citrato precipita el Ca++)  Medicamentos (amfotericina, etc.)  Diuréticos (Lasix, etc.)  Alcalosis respiratoria  Déficit de PTH (Di George, deleción 22), en vit D 5ORC, aportes insuficientes, etc.), hiperfosfatemia Clément de Cléty S, 2001

HIPOCALCEMIA

Síntomas:  Debilidad muscular, tetania, fasciculaciones  Depresión miocárdica, trastornos del ritmo  Convulsiones

Clément de Cléty S, 2001

HIPOCALCEMIA Tratamiento:  Precauciones: - La extravasación de Ca++ causa necrosis cutánea  preferir la vía IVC - El Ca++ precipita con el bicarbonato y los derivados sanguíneos citratados Clément de Cléty S, 2001

HIPOCALCEMIA Tratamiento:  Precauciones: - Pasar IV lento!!! El Ca++ en IV rápido causa bradicardia - La hipercalcemia acrecienta la toxicidad de la digoxina, es tóxica en caso de isquemia-anoxia y engendra un aumento de la poscarga miocárdica Clément de Cléty S, 2001

HIPOCALCEMIA Ca++ Total disminuido? Si

No

No actuar

No

No actuar

Ca++ iónico disminuido? Si

Síntomas de hipocalcemia? Si

Bolus de Ca++ Aumentar mantenimiento Repetir calcemia

No

Aumentar mantenimiento VO o IV

Clément de Cléty S, 2001

HIPOCALCEMIA Tratamiento: Recordar:  1 mEq/l = 0.5 mmol/l = 20 mg/l  Gluconato de Ca++ 10%: 0.22 mmol/ml = 0.45 mEq/l = 9 mg Ca++  Cloruro de Ca++ 10%: 0.45 mmol/l = 0.9 mEq/l = 18 mg Ca++  Lactato de Ca++ VO: 0.5 mEq/ml  Carbonato de Ca++ VO: comprimidos de 10 mEq

Clément de Cléty S, 2001

HIPOCALCEMIA Tratamiento:  Gluconato de Ca++ 10%:      

1 cc = 100 mg Corrección 1 cc/kg Dilución: 1:2 Vía: IV, VO Perfusión: 30 min – 1 h Máximo: 20 cc en 40 cc sol

HIPOCALCEMIA

Tratamiento:  Corrección de a sérico según [albúmina] sérica:  [(albúmina normal – albúmina del paciente) x 0.8] + Ca total real (paciente)

HIPERCALCEMIA

Definición: concentración de calcio total superior a 11 mg/dl o de calcio iónico superior a 2.7 mmol/L

Gordillo, 1988

REGULACION DEL CALCIO

Gordillo, 1988

CAUSAS DE HIPERCALCEMIA

Gordillo, 1988

HIPERCALCEMIA Síntomas:  Letargia, irritabilidad, cefalea, debilidad, prurito, hipotonía, hiporreflexia, convulsiones  Anorexia, náuseas, vómitos, deshidratación, estreñimiento  Bradicardia, HTA, acortamiento intervalo QT  Polidipsia, poliuria, litiasis renal Gordillo, 1988

HIPERCALCEMIA Tratamiento:  Causa  Sol. 0.9%: La hipercalcemia ocasiona pérdida renal de sodio y deshidratación. Al aumentar la depuración renal de sodio se incrementa la depuración de calcio  Furosemida: Se incrementa la depuración de sodio Gordillo, 1988

HIPOMAGNESEMIA Definición: Mg++ sérico total < 0.7-0.8 mmol/l ó < 1.4-1.6 mEq/l en un adulto y niño mayor, < 0.6 mmol/l ó < 1.2 mEq/l en el RN  Mg++ iónico = es importante a nivel hemodinámico, pero muy difícil de medir  Tender a niveles de Ca++ normales (no hay beneficios terapéuticos de niveles supra-normales)

Clément de Cléty S, 2001

HIPOMAGNESEMIA Causas:  Aportes insuficientes  Pérdidas renales excesivas (diuréticos, amfotericina, ciclosporina, etc.)  Transfusiones sanguíneas con derivados citratados  Post-CEC Clément de Cléty S, 2001

HIPOMAGNESEMIA Síntomas:  Debilidad muscular  Depresión miocárdica  Trastornos del ritmo ventricular: taquicardia, fibrilación, torsade de pointe

Clément de Cléty S, 2001

HIPOMAGNESEMIA

Tratamiento:  MgSO4 12% : 1 mEq = 1 ml (0.5-1 mEq/L / kg)  MgSO4 50% : 0.1-0.2 cc/kg EV en 1 hora; 1 cc = 4 mEq

Clément de Cléty S, 2001

HIPERMAGNESEMIA

Definición: concentración sérica por encima de 2.5 mEq/L ó 1.25 mmol/L

Gordillo, 1988

HIPERMAGNESEMIA Causas

Gordillo, 1988

HIPERMAGNESEMIA Síntomas:  Letargia, irritabilidad, cefalea, debilidad, prurito, hipotonía, hiporreflexia, convulsiones  Anorexia, náuseas, vómitos, deshidratación, estreñimiento  Bradicardia, HTA, acortamiento intervalo QT  Polidipsia, poliuria, litiasis renal Gordillo, 1988

HIPERMAGNESEMIA Tratamiento:  Causa  Administrar gluconato Ca++ 10%: 1-2cc/kg/dosis en 1 hora  Diurético  Diálisis en IR Gordillo, 1988

HIPONATREMIA Definición: Na+ < 135 mEq/l

Síntomas:  En función de la velocidad de instalación (> 0.5 mEq/h) y la importancia (< 120 mEq/l)  Apatía y letargia  Náuseas y vómitos  Convulsiones, coma, muerte Clément de Cléty S, 2001

HIPONATREMIA Causas

Gordillo, 1988

HIPONATREMIA Fisiopatología Disminución GC Disminución volumen circulante Disminución GC renal

Aumentan catecolaminas

Aumenta fracción filtrada

Aumenta angiotensina

Aumenta reabsorción proximal

Disminuye GFR

Aumenta vasopresina

Aumenta aldosterona

Aumenta reabsorción distal de Na+ y/o H2O Retención renal de H2O y de Na+

Clément de Cléty S, 2001

HIPONATREMIA Tratamiento Déficit de H2O y Na+

Exceso de H2O

Exceso de Na+ y H2O

Disminuye Volumen EC

Aumenta +/-VEC

Aumento importante VEC

Pérdidas renales

Pérdidas extrarenales

Estrés, SIHAD, dolor, déficit de glucocorticoides

S. nefrótico, cirrosis, ICC

IRA, IRC

Na+U > 20

Na+U < 10

Na+U > 20

Na+U < 10

Na+U > 20

Expansión con 0.9%

Restricción hídrica

Clément de Cléty S, 2001

HIPONATREMIA Tratamiento 

Corrección: Na ideal – Na real x kg x 0.6 = mEq  Al déficit se le suma el mantenimiento  Tiempo: lento, 8, 12, 24h 

HIPONATREMIA Tratamiento 

Na corregido: Na real + [1.5 x (Glucosa – 150 / 100)]  NO corregir cuando la glucosa < 150 mg% 

HIPERNATREMIA Definición: Na+ > 150 mEq/l Síntomas:  En función de la velocidad de instalación  Letargia-Irritabilidad, rigidez de nuca, hipertonía, hiperreflexia, tetania, convulsiones, coma, muerte  Fiebre  Náuseas, vómitos sanguinolentos  Edema pulmonar  Hipocalcemia, hiperglicemia Gordillo, 1988

HIPERNATREMIA Terapéutica

Gordillo, 1988

HIPERNATREMIA Tratamiento:  Causa  Corregir en 48 horas  Hidratar en deshidratación: sol dextrosal 0.45%  Agua libre: Peso x 0.6 [(Na real / Na ideal: disminuir 5-10 mEq/L) – 1] x 1000 (mg) / 2 = R / 30 (cc) = R2 / 4 (tomas) Onzas VO c/6h UCAIEPI, SAHUM

YATROGENIA DE LA TERAPUETICA CON LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

Gordillo, 1988

CONCLUSIONES 

El manejo hidro-electrolítico es simplemente un ejercicio de determinación de la excreción, calculo de déficit, y nuevas perdidas y equiparar las ingestas con las perdidas, utilizando soluciones bien caracterizadas para la reposición.

Bartllet, 1997

CONCLUSIONES 



Calcular las necesidades hídricas, sodio, potasio, cloruro, calorías, proteínas, en 24 horas. Requerimiento diario básico, sustituir el déficit, y las perdidas previstas y la necesidad nutricional especial de cada paciente.

Bartllet, 1997

CONCLUSIONES  



Sumar las cantidades de cada categoría. Determinar la solución o liquido que se va a utilizar para satisfacer dichas necesidades. Totalizar la ingesta total en 24 horas. Bartllet, 1997

CONCLUSIONES



La elección del soluto para expandir, de forma más racional, necesita un buen conocimiento de la fisiopatología del agua y de las propiedades farmacológicas de los solutos propuestos

Laugier, 2003

Preguntas?

Bibliografía recomendada 





Gordillo: Agua y electrolitos en pediatría, México, 1988 Fernández J y col: líquidos y electrolitos en pediatría, Distribuna, Colombia, 2008 Ruza, F: Tratado de cuidados intensivos pediátricos, 3ra edición. Ediciones Norma-Capitel. Madrid, España, 2003

GRACIAS