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• Carlos Manuel Carranza Vega

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ESTACIONES ECOE - GENERALES 

ESTACIÓN 1 - APENDICITIS AGUDA :

DURANTE EL PROCESO DE CONSULTA 1. 2. 3. 4.

Saludar cortésmente al paciente. Identificarse correctamente. Preguntar sobre motivo de su consulta. Mostrar agrado porque paciente fue a consulta.

EN LA INTERACCIÓN MÉDICO-PACIENTE 1. 2. 3. 4.

Concentrar su atención en el paciente. Mostrar su respeto y valorar al paciente. Usar lenguaje fácil de entender. Usar comunicación verbal amable (apariencia, postura, gestos, tono, expresión facial).

Sr. Buenas tardes, soy el Dr. ……. Dígame cuál es el motivo de su consulta? O Cuál es el problema que le aqueja? DE LA ANAMNESIS 1. 2. 3. 4.

Preguntar sobre molestia principal: Dolor. Indagar sobre inicio, intensidad irradiación, curso de evolución. Averiguar sobre antecedentes de molestias similares. Averiguar síntomas acompañantes.

Siente dolor? Desde cuándo? dígame dónde? Todo el tiempo fue en ese mismo lugar? Empezó en la zona del ombligo? Califique su dolor del 1 al 10? Su dolor se dirige hacia algún lado, hacia el hombro o hacia la pelvis? Alguna vez sintió algo parecido? Siente algo más? DEL EXAMEN FÍSICO 1. Delimitar adecuadamente el área a examinar. 2. Respetar la secuencia establecida para evaluar el abdomen: Inspección, auscultación, percusión y palpación. 3. Realizar las maniobras adecuadas para identificar signos. característicos (v.g.: Murphy, Mc Burney, Blummber, Rovsing, etc. 4. Mencionar una hipótesis diagnóstica. 



Apendicitis Aguda: Cronología de Murphy + Mc Burney (+)

ESTACIÓN 2- COLECISITITS AGUDA :

1. En esta estacion nos ponen un paciente al cual se le tiene que realizar una anamnesis dirigida al problema y el examen fisico.



1. 2. 3.

2. BUENAS TARDES SR(a) SOY EL DR …….. 3. Preguntar sobre la causa que lo trae a la consulta, averiguar la semiologia del dolor, tiempo, duracion, escala del dolor, localizacion, si hay factores agravantes o calmantes, si ha presentado ictericia, fiebre, si es la primera vez o ya tiene episodios anteriores o si ya tiene un diagnostico por ecografia, tac, radiografia preguntar si tiene antecedentes hta, diabetes, etc alergia a farmacos, consumo de algun farmaco de forma habitual cirugias previas 4. Realizar el EXAMEN FISICO: Aca lo principal es el abdomen pero también revisar piel y escleras para poder observar si hay ictericia OBSERVACION: No abombamientos, no circulacion colateral, no cicatrices, etc AUSCULTACION: RHA (+) 12 A 18 X MIN PERCUSION: Altura hepatica, si se percute bazo o no , no matidez desplazable PALPACION: Palpación superficial y profunda siempre comenzando por las zonas donde hay presencia de dolor y dejando al ultimo las zonas de dolor en este paciente será característico el signo de Murphy(+). Buscar signos de irritacion peritoneal y diganlo en voz alta abdomen blando depresible, no signo de Blumberg SI se tiene a la mano tensiómetro y si les da tiempo tómenle el pulso y la presión. 5. LUEGO SOLICITAR :  ESTUDIOS DE IMAGENOLOGIA (ecografia es la mas sensible)  ESTUDIOS DE LABORATORIO Hemograma completo, GOT; GPT; fosfatasa alcalina 6. Tratamiento es la colecistectomia 7. ESTACIÓN 3 – OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA

Saludar al docente y se identifica. Identificar el tipo de radiografía: Radiografía Simple de abdomen Señalar la posición del paciente, de Pie o en DD

 De pie: Determina niveles hidroaéreos y gas libre

NIVELES HIDROAEREOS

4.  

Señalar la incidencia de la placa radiográfica. AP en ortostatismo ( de pie si hay niveles hidroaéreos) AP en decúbito

5. Ausencia de aire en recto 6. Diagnóstico : Obstrucción Intestinal Alta 7. Signo de la Escalera



Se observa radiografía simple de abdomen con incidencia AP, el paciente se encuentra de pie por presentar varios niveles hidroaereos (signo de la escalera),



También de asas intestinales delgadas distendidas - imagen en pila de monedas (El gas en el intestino delgado dibuja las válvulas conniventes



Además de edema de asas intestinales,



Existe ausencia de aire en la ampolla rectal,



Además de una opacidad difusa inferior,



No hay visualización del psoas

Radiografías simples en decúbito supino y decúbito lateral izquierdo (A y B) en paciente con OI de ID por vólvulo (bridas postquirúrgicas). Se aprecia dilatación de asas de ID con las típicas válvulas conniventes delineadas por el aire, en “pilas de monedas”, y niveles HA en decúbito lateral izquierdo. Escaso gas en el marco cólico. En B se aprecia el signo del “collar de perlas” (flecha). C: radiografía en bipedestación de otro caso de OI con múltiples niveles y signo del “collar de perlas” (flecha).

B

C

B 

ESTACIÓN 4- POLITRAUMATIZADO + SCORE TRAUMA: 1. Buenas tardes Doctor, soy el alumno:___ 2. Verificar si no hay algún dato pegado en la puerta de la estación o en la pizarra dentro del cuarto, como un caso clínico, datos del paciente, etc. 3. Luego describir al paciente (maniquí) que debe ser un politraumatizado conectado a un monitor y evaluarlo empezando con la vía aérea; si hay algún dato de SGC verificar, ya que en esta etapa hay que mencionar si es necesaria la intubación endotraqueal o aspirar secreciones y la protección de la columna cervical. 4. Luego verificar la respiración (ver el monitor por la SatO 2) y realizar la exploración física (inspección para ver si hay asimetría, tirajes, abombamientos o respiración paradójica y también verificar ingurgitación yugular; palpación que en este caso es muy rápida para

evaluar lesiones en la pared torácica; percusión para verificar matidez o hiperresonancia o timpanismo; y auscultación para verificar el pasaje del MV, crepitos y también de paso escuchar los latidos cardiacos): hasta aquí se puede determinar si estamos ante un tórax inestable, hemotórax masivo, neumotórax a tensión, neumotórax abierto. 5. Luego evaluarlo hemodinámicamente mirando el monitor para ver FC y PA, determinando si el paciente esta en shock, y aquí se podría determinar con lo anterior si existe taponamiento cardiaco, se señala que se deben colocarle 2 vías periféricas con catéteres de grueso calibre y suministrarle 2 lt de NaCl 0.9% en bolo como protocolo según ATLS, luego verificar los requerimientos para estabilizarlo hemodinámicamente. Se debe hacer la misma exploración física observando la coloración de la piel (palidez, cianosis), verificar hemorragias externas y aplicar presión directa sobre ellas, considerar si existe hemorragia interna y determinar si se encuentra en shock hipovolémico. 6. Evaluar el estado de conciencia: SGC, respuesta verbal prácticamente es suficiente. Y revisar pupilas. 7. Desvestirlo para una evaluación completa cuidando de la hipotermia (cubrir con mantas secas y tibias). 8. Una vez estabilizado colocar CVC, SNG, sonda Foley (revisar diuresis: 0.5ml/Kg/h), ECOFAST (traumatismo cerrado), laboratorio completo, Rx tórax, abdominal, urografías, etc., TAC cerebral (TEC) 

ESTACIÓN 5- CHOQUE HIPOVOLEMICO: 1. Buenas tardes, soy alumno:_______________-2. Se revisa si hay algún caso: 3. Inmediatamente se revisa el monitor de control de funciones vitales: 1 linea – FC, 2- Linea PA, 3 LINEA – SATO2, tener en cuenta la FC, que es el primer primer predictor de shock(taquicardia) y PA(Puede estar normal) 4. Se realiza el ATLS- de atención primaria; ABCDE: 5. A- APERTURA VIA AEREA, con control de columna cervical. Si es necesario intubar(SAT O2 ESTA ALTERADA y hay distres respiratoria). 6. B – Descartar neumotórax, hemotorax. 7. SI ENCUENTRA UN NEUMOTORAX ATENCION, se convierte a un neumotórax simple, con una aguja de gran calibre, en 2· Espacio intercostal. 8. C: Revisar si hay heridas sangrantes, comprimir la herida. Reviso pulsos. 9. A la vez, Se indica coloquen: 02 cateteres de 16 french, corto y grueso; transfundir 1 x cada via de lactato ringer tibio. Se pide su: Hcto, Hb, Grupo sanguíneo, AGA. 10. Monitorizar EKG, si hay fibrilación ventricular, si hay se inicia RCP: 30comprensiones 02 respiraciones. 11. Indicar Cateterismo urinario y SNG.

12. Si hay perdida sanguínea mayor de 1500 a 2000 ml, se le transfunde sangre 03 04unidades. 13. 14. D: Examen Neurologico: Escala de Glasgow, pupilas(anisocoria) 15. E :Exposicion del paciente: Revisar si trae fracturas, se desviste al paciente. 16. Revision Secundaria: A- Alergia algún medicamento. M –Medicacion habitual(que toma el paciente normalemente), P- PATOLOGIA y enfermedades previas. LI: livacione sy últimos alimentos. A- Ambiente circunstancias relacionadas con el accidente 

ESTACIÓN 6- COLEDOCOLITIASIS : 1.

REVISAR INMEDIATAMENTE LA PARED, aca se nos colocaria un caso clinico abajo le dejo algunas descripciones sobre los signos y sintomas de la coledocolitiasis 2. La coledocoliatiasis puede ser asintomática pero suele presentarse con ictericia, dolor, colangitis. El paso de los cálculos al colédoco generalmente da lugar a un cuadro doloroso intenso similar al producido por la obstrucción del cístico y puede ir acompañado de ictericia y coluria. Si es un paciente postoperado de colecistectomía refiere que es un dolor similar al que presentaba antes de la cirugía. Cuando el cuadro es prolongado puede haber fenómenos de colangitis con la ictericia ya mencionada, escalofrío y fiebre. Se presentan temperaturas mas altas (39-40 ºC) que en pacientes con colecistitis aguda y los escalofríos son mas frecuentes. 3. La tríada de Charcot se presenta en colangitis y se caracteriza por: dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia y se presenta en el 20% a 40% de los casos. 4. Algunos pacientes con tríada de Charcot presentan deterioro rápido con estado mental (pentada de Reynolds) que sugiere colangitis supurativa.

5. COLANGIORESONANCIA:

C

ACA PODEMOS OBSERVAR AL IGUAL QUE LA IMAGEN ANTERIOR IMAGENES POR SUSTRACCIO

C

6.- TRATAMIENTO:  COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA(PCRE) Y PAPILOTOMÍA ENDOSCÓPICA  Es el tratamiento de elección en esta patologia  EXPLORACION DE LA VIA BILIAR POR VIA ABIERTA O LAPAROSCOPICA PARA EL RETIRO DEL CALCULO  Recuerden que si el calculo se presenta despues de 2 años de haberse realizado una colecistectomia es un calculo primario de coledoco y si es antes de los 2 años es secundario a la colelitiasis 

ESTACIÓN 7 - VOLVULO SIGMOIDES:INTERPRETACION Y TRATAMIENTO

ACCIONES A OBSERVAR

5. 6. 7.

Saludar al docente y se identifica. Identificar el tipo de radiografía: Radiografía Simple de abdomen Señalar la posición del paciente, de Pie o en DD

 De pie: Determina niveles hidroaéreos y gas libre

EN ESTA IMAGEN SE OBSERVA

8.

Señalar la incidencia de la placa radiográfica. AP en ortostatismo ( de pie si hay niveles hidroaéreos) AP en decúbito Identificar el segmento intestinal afectado

 

9. 

Colon: El gas en el intestino grueso dibuja las austras:Las haustras colónicas ocupan sólo una parte del diámetro transversal del intestino

COLAN GIORRE

10.

Describir signos radiológicos:

 Se observa radiografía simple de abdomen con incidencia AP, el paciente se encuentra de pie por presentar varios niveles hidroaereos (signo de la escalera),  Se identifica presencia de asas colonicas distendidas ( presencia de las austras – signo del sol radiante), y signo del “ grano de café”  También de asas intestinales delgadas distendidas - imagen en pila de monedas ( El gas en el intestino delgado dibuja las válvulas conniventes), esto debido a que la * válvula ileocecal es incompetente  Además de edema de asas intestinales,  Existe ausencia de aire en la ampolla rectal,  Además de una opacidad difusa inferior,  No hay visualización del psoas

11.

Plantear una hipótesis diagnóstica. Obstrucción intestinal baja producida por el vólvulo de colon sigmoides  ESTACIÓN 8 - GRAN QUEMADO : 1. Identificar alteraciones locales. Tipo de lesión PRIMER GRADO Enrojecimiento (Eritema) Dolor al tacto La piel se hincha un poco

SEGUNDO GRADO 

Fuerte enrojecimiento de la piel



Dolor



Ampollas (Flictenas)



Apariencia lustrosa por el líquido que supura



Posible pérdida de parte de la piel



Hipersensibilidad al aire



Aumento de la permeabilidad vascular (edemas) TERCER GRADO

 

Pérdida de capas de piel A menudo la lesión es indolora, porque los nervios quedan inutilizados (puede que el dolor sea producido por áreas de quemaduras de primer grado y segundo grado que a menudo rodean las quemaduras de tercer grado)



La piel se ve seca y con apariencia de cuero



La piel puede aparecer chamuscada o con manchas blancas, cafés o negras



Ruptura de piel con grasa expuesta



Edema



Superficie seca



Necrosis



Sobreinfección

3) Para diagnosticar la extensión de la quemadura se recomienda utilizar: a) En adultos (>15 años), la regla de los nueve, junto con la regla de la palma de la mano (equivale a un 1% de la superficie). Localización: Las siguientes se consideran áreas especiales, por su connotación estética y/o funcional: - cara - cuello - manos y pies - pliegues articulares - genitales y periné - mamas Edad : El pronóstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad: - Pacientes < 2 años - Pacientes > 60 años En este caso nuestro maniquí, es un adulto. 4) Supongamos paciente de 50 años con un porcentaje de 21% afectado, de 50 kg

Utilizamos formula de Parkland = 4ml x50x21= 4200ml en 24 horas 5) Según el cual el 50% debe ser administrado las primeras 8 horas, la mitad de 4200 es 2100 que deben ser administrados las primeras 8 horas. Luego en las siguientes 16 horas lo restante, un aproximado de 1050ml cada 8 horas.Tener en cuenta las horas que pasaron desde que sucedió el accidente hasta que llego al hospital, para la reposición, se descuenta las horas. 6) Se deben administrar ademas analgésicos (tramadol),con el fin de que disminuya dolor por las lesiones producidas por la quemadura. 7) Solicitar exámenes de laboratorio para ver evolución: (Hm, Hb. GS, factor, electrolitos, proteínas, creatinina sérica, urea). 8)Luego se pasa a examinar los signos vitales 10) Luego curar la herida con el agente tópico "ideal" para la curación es la sulfadiacina de plata al 1%. 10) Requiere una curacion diária hasta que dichas lesiones mejoren. 

ESTACIÓN 9 – DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO:

A CONTINUACION UD LEERA UN CASO CLINICO, LUEGO DEL CUAL PUEDE PREGUNTAR AL DOCENTE ALGUNAS CONSIDERACIONES PARA ESTABLECER EL TRATAMIENTO SOLICITADO: CASO CLINICO: Paciente varon de 21 años de edad, que fue operado por trauma penetrante de yeyuno y duodeno por arma de fuego, realizándose sutura de duodeno con exclusión pilórica con Sonda de gastrotomia y rafia de yeyuno y drenaje penrose. Al 10· dia se evidencia salida de secreción intestinal por dren penrose estimándose un volumen de 750 cc /24 h; asimismo por la sonda de gastrotomia se evidencia 1000cc. Por otro lado la enfermera comunica que el paciente a recibido, 1,5lts de dextrosa, 500 cc de lipofundin y 50cc de aminoplamal. ORINA: 24h: 1200cc.PESO: 60kgrs. No deposiciones, TALLA: 1.75mts Al examen PA:90/50 P:96 R: 26 T:39.·C Paciente quejumbroso en MEG, adelgazado, con sonda de gastrotomia, venoclisis y catéter venoso central, permeables, apostios con secreción amarilla en herida de dren penrose, incisión mediana con signos de flogosis.Sabanas limpias y secas Abdomen distendido doloroso a la plaación en forma difusa, no resistencia muscular. PREGUNTAS ASOCIADAS:

Realice BH de 24h en este paciente. 1) Uso mi formula: BHE= INGRESOS-EGRESOS INGRESOS: Ordinarios: Agua metabolica= (0.5ml)(PC)(24h) NIVELES HIDROAEREOS

(0.5)(60)(24)-300= 420ml Extraordinarios: Parenteral: -

Dextrosa: 1500 Lipofundin: 500 Aminosplamal: 500

EGRESOS: Perdidas ordinarias: Perdida insensible: (0.5ml)(PC)(24h)= 720 Orina: 1200

austras

Digestivo: 0 Perdidas extraordinarias: T°: 300 ml (150 ml/aumento de 1 °C por encima de 37°C) Hiperventilacion: 120ml (100 ml/ 5 respiraciones por encima de 20 ) Sudor: 0 Dren pen rose: 750 ml Gastrostomía: 1000 ml

Ingresos totales:

BHE: 2920-4090= -1170ml



ESTACIÓN 10 – PANCREATITITS AGUDA :

1. A continuación Ud. Leerá un caso clínico, luego del cual puede preguntar al docente algunas consideraciones para establecer su diagnóstico, tratamiento y pronostico 2. CASO CLINICO: Paciente mujer de 50 años de edad que presenta dolor en epigastrio desde hace 18 horas, de forma súbita. Se asocia a náuseas y vómitos, luego de 1 horas nota distensión abdominal. Antecedente de Litiasis crónica hace 2 años, que no se operó. Acude a médico particular quien le realiza ecografía: Donde se evidencia cálculos en la vesícula Tiene P.A.: 90/40mmHg, P: 98x’, FR: 24x’ T: 38°C Al examen paciente quejumbroso, palido, con disnea en MEG, ictericia -/--Abdomen distendido dolor en Hemiabdomen superior a predominio de CSI, blando depresible, Se realizó Hm: 15000 leucocitos con desviación a la izquierda Hb: 12gr/dl ,grupo y factor O Rh Positivo . Creatinina: 3 mg/dl Glucosa: 150 mg/dl. PREGUNTAS ASOCIADAS 

Que datos adicionales de la historia le pueden se útiles:        

    

-Consumo de alcohol -Op. Previas -Hiperlipidemia -Diuresis -Intensidad del dolor ( + intenso en necrosis) RHA (- o disminuidos) Si dolor intenso después de una comida abundante calidad de dolor( como punzada o puñalada hacia el centro de la espalda o componente pleurítico hombro izquierdo y que se alivia al inclinar pcte hacia adelante ) si dolor precede o no nauseas y vomitos y si este dolor desaparece o no al vaciar estomago después de vomito presencia de arcadas presencia de liquido intraperitoneal (ascitis) derrame pleural izq. signos de cullen o gray-turner (generalmente en necrosis)

 Que análisis u otros exámenes puede solicitar adicionalmente para realizar su diagnóstico: 

Marcadores Séricos (amilasa ,lipasa y amilasa )

  

 

Marcadores Bioquímico (pcr , il-6 , TAP) Podría pedirse amilasa en orina (mejor dx) Definitivamente TAC con bolo iv de contraste (GOLD STANDARD PARA DIFERENCIAR DE NECROSIS O NO) CUÁL ES SU DIAGNOSTICO CLÍNICO: PANCREATITIS AGUDA LEVE DE ORIGEN BILIAR

 LUEGO DE EVALUAR EL CASO DECIDE INTERVENIRLO QUIRÚRGICAMENTE: 



IV QX o solo tratamiento conservador inmediato : npo , sng , bloq h2 , analges. (meperidina) , aniinf.(indometacina), apoyo metabólico , apoyo liquidos (vigilancia c/8hrs) luego de q dolor remite , se normaliza amilasa y pcte tiene hambre (aprox 7 dias) se reanuda vo pero en pequeñas comidas y sobretodo hipograsas e hipoproteicas. Al ser de componente biliar podría intervenirse quirúrgicamente mediante una colecistectomía de ser urgente a las 48 hrs o 72 hrs una vez aliviada la inflamación del páncreas aprovechando que el paciente está hospitalizado aunque otra bibliografía lo trataría solo conservador y luego lo evaluaría para operar ambulatoriamente .

 ESTABLECER SU PRONÓSTICO: RANSON ORIGEN BILIAR :70 A (NO) -LEUC>18000 (NO) -GLIC>220(NO) -LDH>400( NO NOS DAN) -AST>250(NO NOS DAN)

DE TODAS FORMAS ASI LOS TUVIERA SOLO TENDRIA 2 CRITERIAS Y LA MORTALIDAD SERIA IGUAL MENOR AL 1% O EN TODO CASO DE TAMPOCO TENERLOS 0%.

APACHE II : 14 (MORTALIDAD