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• Sebastián Cárdenas Libreros

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01/09/15

Dra. Luna OTITIS Y SINUSITIS:

 Tenemos el oído externo que compromete: pabellón auricular, conducto auditivo hasta la membrana timpánica  Tenemos el oído medio que compromete: la membrana timpánica, cadena de huesecillos hasta el aparato coclear  Y el oído interno: desde el aparato coclear hasta las fibras del 8vo par (auditivo)  La trompa de Eustaquio es la comunicación que tiene el oído medio con la Orofaringe

OTITIS EXTERNA: • • •

Inflamación del conducto auditivo externo (cae) y en ocasiones del pabellón auricular y la parte externa del tímpano. Más del 90% son de origen infeccioso, las más comunes son producidas por bacterias y hongos Clasificación:  aguda: localizada o difusa  crónica y maligna o necrotizante.

 En los niños la que más común vamos a encontrar es la aguda localizada

FACTORES PROTECTORES DEL CAE (conducto auditivo externo):  Cerumen que contiene lisozimas, un pH bajo, y una barrera de lípidos hidrofóbica.  Otro mecanismo es la descamación de células epiteliales hacia afuera sacando detritus  Epidemiologia: incidencia 4/1000 niños en usa, conocida como la otitis del nadador afecta más a los niños, 10% de la población mundial tendrá un episodio en su vida. 90% unilateral. ETIOLOGIA:  Pseudomona aeruginosa 40%  Staphylococcus sp 30%  Diptheroides 10%  Enterobacterias 9&  Cándida sp, aspergillus sp 2%  Virus herpes zoster 0.9 – 1%

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FACTORES DE RIESGO: Edad, traumas, limpieza excesiva del CAE, uso de audífonos, piscinas. SIGNOS Y SINTOMAS: • Bacteriano: otalgia, prurito y otorrea, dolor en atm (articulación temporo-maxilar) al masticar, dolor en el trago, adenopatías regionales, eritema timpánica y del cae con edema. • Fúngica: prurito síntoma principal (un olor muy característico agrio), al examen físico se observan detritus blanco de cándida sp, y punteado negro como papel periódico por aspergillus sp.  Muchas de las causas es la lactancia materna en una posición muy horizontalizada.

 La primera imagen, es la más común, presenta lesiones algodonosas a nivel del conducto auditivo externo y el tímpano Menos frecuentes:  Viral: dolor y eritema del pabellón y el CAE, otalgia severa, en alguna ocasiones vesículas umbilicadas (por herpes simple) en el pabellón que pueden volverse costra, parálisis facial e hipoacusia sin vértigo si se afecta el vii y viii par  Crónica: (se llama un oído húmedo) descamación y estrechamiento del cae, erupción maculopapular del pabellón y cae.  Maligna: otalgia severa y cefalea con dolor periauricular, otorrea purulenta hallazgo típico es tejido de granulación en el CAE. (lesiones coliformes) DIAGNOSTICO: Historia clínica, examen físico dolor a la tracción del pabellón, otoscopia muestra edema y eritema del CAE. TRATAMIENTO: Limpieza del CAE, acidificación del CAE ayuda a eliminar los microorganismos como por ej. Ácido acético (vinagre blanco – siempre y cuando el tímpano este intacto), tratamiento oral con analgésicos para el dolor (acetaminofén, ibuprofeno), medicamentos tópicos tienen mayor concentración que por vía oral  Antibióticos tópicos con esteroides: ciprofloxacina, ofloxacina, polimixina y neomicina, junto con hidrocortisona. 3 gotas cada 8 horas por 10 días  Un ejemplo es el otirilin  Se debe colocar un tapón algodonoso vaselinada por media hora mientras se absorbe  Si es por hongos (mantener el oído seco y un pH acido), la limpieza del cae y la acidificación con merthiolate son suficientes, de lo contrario clotrimazol, miconazol o nistatina tópico (entre 2 y 3 semanas).

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 Digamos que es la segunda en frecuencia, el diagnóstico es clínico, mirar factores de riesgo como piscina, lactancia acostado, paciente que regurgita, etc. OTITIS MEDIA AGUDA:

DEFINICION OMA:  La OMA u otitis media es la inflamación del oído medio, por lo general, como consecuencia de la disfunción de la trompa de Eustaquio y que, contaminado por bacterias o virus de la nasofaringe, producirá una infección aguda o, a veces un proceso crónico.  80% de los niños padecen OMA, antes de cumplir los 3 años. (8 de 10)  Es la principal causa de consulta en pediatría.

EPIDEMIOLOGIA:  81% de las consultas pediátricas  Dx de >frecuencia en menores de 15 años  268 episodios por cada 1000 niños  50-75 % de los niños ha tenido un episodio en el primer año de vida  50% puede ser asintomático  Mayor prevalencia entre los 3 meses y 3 años de edad y pico de 6 y 11 meses  Entre más temprano sea el primer episodio más recurrentes DEFINICIONES:  OMA: liquido en el oído medio con signos y síntomas de inflamación aguda local de 10 dias o menos  MIRINGITIS: inflamación de la membrana timpánica sola o con relación a OE  OME: OM serosa, liquido en el oído medio por más de 3 meses sin signos clínicos de inflamación  OMC supurativa: proceso inflamatorio persistente asociado con perforación timpánica y drenaje de exudado por más de 6 semanas  OMA recurrente: Dx de OMA pasados 11 días de la evaluación inicial EPIDEMILOGIA:

Es una enfermedad de lactantes con un 75% de incidencia de un episodio antes del 1 año y 10% en los 3 meses de edad

FACTORES DE RIESGO:  edad, niños menores de 2 años  sexo masculino  nivel socioeconómico bajo  asistencia a guarderías  tabaquismo en el hogar  antecedentes de OM recurrente en padres o hermanos

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 no lactancia materna  consumo de antibióticos (amoxicilina) en los últimos 3 meses ETIOLGIA:

Estudios realizados en el HUV por López y en Medellín por Trujillo y col. se encontró: Haemophilus influenzae (26 y 23%), (se consideraría la 1ra causa hoy dia, aunque faltan estudios recientes) Streptococcus pneumoniae (12 y 21%) Moraxella Catarrhalis (2 y 1%) En Cali y Medellín respectivamente. Otras bacterias que provocan OMA son estreptococos del grupo A, S. aureus, Estreptococos alfa hemolítico (4, 5, 8), Staphylococcus sp. Y Pseudomona aeruginosa, aislados en OMA MANIFESTACIONES CLINICAS: 1. Inicio súbito 2. Antecedente de cuadro gripal reciente 3. Fiebre 4. Dolor de oído 5. Irritabilidad 6. Letargia 7. Anorexia 8. Vomito (muchos niños) 9. Diarrea 10. Hipoacusia  casi siempre los dos requisitos es que tenga fiebre y dolor de oído (el niño presenta llanto persistente e irritabilidad) DIAGNOSTICO: 1. Historia Clínica:  Basada en un adecuado examen físico, signos vitales (fiebre indispensable), presencia de fiebre, otalgia al tacto y neumatoscopia.  AP: Edad, alergias, uso de biberón, anormalidades craneofaciales, inmunosupresión, infección respiratoria aguda, tabaquismo en el hogar, lactancia, antecedentes familiares de OMA

NORMAL

OMA

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 Timpanoscospia: buscar bordes del conducto auditivo limpios, unión del tímpano con el CAE limpio, membrana transparente (con un haz de luz nacarado), y se observan la inserción de los huesecillos, membrana sin abombamiento. (no hacer otoscopia con el niño llorando, porque la membrana se abomba)  En la gráfica de la OMA se evidencia un borde totalmente eritematoso, un haz de luz perdido, tímpano totalmente abombado (de pus que hay al otro lado) NEUMATOSCOPIA: Permite valorar la movilidad de la membrana timpánica

 el otoscopio en la parte lateral tiene un orificio, para colocar una pera de presión, se ejerce presión sobre el tímpano y para ocasionar movimiento, pero si tengo liquido esa membrana no se mueve (indica neumatoscopia negativa). En esto se basa el examen de la Impedanciometria  normalmente al ver el examen se debe ver una curva tipo A – sube y baja CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE CERTEZA DE OTITIS MEDIA (CON NEUMATOSCOPIA): Dos de los siguientes signos de derrame: 1. Color anormal(amarillo, azul, blanco) 2. Opacidad del tímpano y 3. Movilidad disminuida o ausente. Más uno de los siguientes signos de inflamación: 1. Otalgia al tacto o retracción de oreja, 2. Membrana timpánica muy enrojecida, abombada o llena. COMPLICACIONES Y SECUELAS: Vértigo, Otalgia, Conjuntivitis, Parálisis facial, Nistagmus, Edema periauricular, Mastoiditis, Tinnittus, Sordera conductiva, Otorrea  Por la comunicación del conducto nasolagrimal y la Orofaringe con la trompa de Eustaquio; oído, nariz, Orofaringe, ojos se comunican. Por eso las infecciones son tan frecuentes  Si tengo un paciente con sinusitis puedo tener descarga nasal, congestión oral y otorrea  Cuando tengo un paciente con otitis puedo tener congestión nasal, ocular y sensación de escurrimiento.  Ojo: Cuando en la membrana timpánica es tanta la presión del material purulento en el oído medio, ella se rompe y el paciente deja de tener dolor, llevando a cicatrizaciones frecuentes lo que impide las vibraciones del tímpano por ende ocasiona hipoacusias conductivas DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:   

Otitis externa Miringitis Bulosa OMC

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TRATAMIENTO:  Depende del agente causal y la susceptibilidad local.  Tener en cuenta que el 90% resuelven sin antibiótico.  Se pueden observar ciertos grupos.  Lo más importante para el manejo es saber hacer una otoscopia previa FLUJO DE MANEJO:

Menor de 6 meses siempre dar antibiótico La observación se hace por 48 -72 horas. Se le pide al paciente que reconsulte

Enfermedad Severa: Otalgia severa a moderada, fiebre mayor de 39 grados

Ceftriazona: Una sola dosis IM durante 3 dias

Riesgo de blee: edad < de 2 años, estancia en guardería, uso de ab en los últimos 30 días TRATAMIENTO EN PACIENTES CON FALLO EN EL TRATAMIENTO INICIAL:

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 Muy importante el tiempo de tratamiento de la otitis media son 10 dias (exactos) OTITIS MEDIA CON EFUSION OME:  principal causa de hipoacusia en niños  Es una enfermedad inflamatoria mas no infecciosa en la que se genera y acumula liquido en el OM  Aguda menor 1 semana (por un cuadro gripal por ejemplo)  Crónica cuando el líquido persiste en el OM más de 4 semanas  Mayor frecuencia en los niños  Después de un primer episodio de OMA el 40 % quedan con líquido en el OM  Pero si ya no hay fiebre, no está rojo, ese líquido no es amarillo lechoso o pus, sino trasparente ya no es una OMA sino una OME  La OME tardará en quitarse más o menos 4 semanas FACTORES DE RIESGO: Nivel socioeconómico bajo, guardería, hacinamiento, padres HC de OMA, alimentación con biberón invierno. FUNCIONES DE LA TROMA DE EUSTAQUIO:  Equilibrar las presiones del OM con la presión atmosférica  Proteger el OM de secreciones de la nasofaringe  Drenar secreciones del OM a nasofaringe  Es decir es un conducto de constante movimiento. FACTORES PREDISPONENTES: ¿Qué me predispone a que la trompa de Eustaquio no funcione bien, se acumule líquido o se vaya al oído?  Obstrucción nasal  Hipertrofia adenoidea (las adenoides están ubicadas exactamente encima de la trompa, si se crecen bloquean la trompa y todo lo que se produce en el oído medio se queda allí y no drena)  Paladar hendido (porque muchas veces las fisuras son profundas, hay más descarga nasal)  Tumores de nasofaringe  Barotrauma  Alergias (principalmente la rinitis)  Infección (rinosinusitis: ese trasudado se puede ir al oído medio) OME DIAGNOSTICO:  Otoscopia y Neumatoscopia que muestra signos de derrame sin signos de inflamación.  Impedanciometria.  El grafico de la Impedanciometria (realizado por la fonoaudiología) se debe ver la curva como una A, si no se observa esa A indica que hay procesos conductivos como la presencia de liquido  Audiometría tonal bilateral (para mayores de 5 años) debemos estar por encima de 20-40 decibeles TRATAMIENTO:  PREVENCION (cuidando los cuadros gripales, explicando técnicas de lactancia materna, limpieza nasal)  Antibióticos (porque 40% de las OMAs terminan en OMEs. Pero la OME como tal no requiere atb)

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 Antihistamínicos  Descongestionantes locales  Mucolíticos  AINES  Quirúrgicos tubo de ventilación (es como un resorte pequeñito que facilita salida de líquido). PREVENCION:  La estrategia principal de prevención es fomentar la lactancia materna hasta el año de edad.  El pezón llega hasta el paladar blando por lo tanto la leche cae por gravedad por debajo de la trompa de Eustaquio. Mientras que cuando se alimenta por biberón el chupo del tetero llega hasta el paladar duro  Guarderías después de los dos años de edad.  Evitar el uso de biberón antes del año de edad. (después del año pasar a vaso pitillo o de boquilla)  Lavado de manos  Evitar el tabaquismo en el hogar  Jarabes o chicles con Xitol. (sin azúcar, niño con gripa y mastica iguala presiones)  Vacunación Anti Neumococcica  Vacunación anti influenza

RINOSINUSITIS: DEFINICION:  Es una infección caracterizada por la inflamación de la mucosa nasal y de uno o varios de los SPN como respuesta a la presencia de virus, bacterias u hongos  Mayor frecuencia en mayores de 3 años (porque a esa edad se empiezan a neumatizar los senos paranasales) GENERALIDADES ANATOMICAS:  SPN (senos paranasales) comparten características anatómicas e histológicas con la mucosa nasal  SPN 2 maxilares y 2 etmoidales desde el nacimiento  Esfenoidal y etmoidal se neumatizan entre los 5 y 7 años  El tamaño del adulto se alcanza a los 14 años de edad  Las sinusitis frontal no se presenta antes de los 14 años  ¿para qué son los senos paranasales? R/. básicamente al estar llenos de aire me equilibran el peso del cráneo, el peso del cerebro se me equilibra con la cámara aérea de la cara. FACTORES PREDISPONENTES MÁS COMUNES: 1. Infección del tracto respiratorio superior de tipo VIRAL (*si no hay esto no hay rinosinusitis) ojo!  Digamos que la rinosinusitis es una consecuencia de (rinitis, rinofaringitis etc), la mucosa nasal debe estar alterada, el epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado se debe aplanar y los cilios estén quietas, entonces el moco no se mueve y se sobreinfecte  El moco se produce en los senos paranasales y drena hacia la parte de la nariz a través de los meatos que están en medio de los cornetes. El etmoidal y esfenoidal van en contra de la gravedad, el maxilar y frontal no. Si las cilias del epitelio no se mueven no tengo como sacar el moco, entonces debo tener algo que altere el epitelio como un virus, patologías como kartagener. 2. Alérgias FACTORES PREDISPONENTES:  Niños de 6-8 episodios de gripe por año  Guardería

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Cambios bruscos de temperatura Disposición anatómica de los senos (dos solo drenan por gravedad) Poca ventilación de los mismos (los meatos son mínimos con tamaño de 1-2mm, un moco me tapona) Procesos obstructivos de las vías aéreas (hipertrofia de cornetes) Alergias respiratorias rinitis asma Cigarrillo polución humo (produce ciliar quieta, inmóvil) Hipertrofia adenoidea Reflujo gastroesofágico Anomalías congénitas o variaciones anatómicas

DIAGNOSTICO:

Algo muy típico es la tos al niño acostarse, por goteo o escurrimiento posterior, acompañado de fiebre me ayuda a hacer el dx. Importante el gripal previo.

antecedente

¿Qué nos puede sugerir el Dx de una Sinusitis Aguda?

 Siempre que yo tenga secreción nasal amarilla o verde, tos, fiebre y escurrimiento posterior voy a pensar en una sinusitis bacteriana.  Importante saber que la rinitis no da fiebre EXAMEN FÍSICO Y PRUEBAS: Hallazgos inespecíficos: eritema, hinchazón Percusión: NO es útil Transiluminacion de los senos y cultivos: no son fiables (sobre todo si el niño está llorando no son confiables) Otros síntomas de sinusitis:  Fatiga (porque no duerme bien)  Mal aliento (por escurrimiento posterior)  Cefalea (causa irritabilidad)  Pérdida de apetito (por agusia)

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MÁS IMPORTANTE: Rinitis alérgica: No produce fiebre, ni moco verde; es trasparente, ni malestar. Se diferencia de una Sinusitis infecciosa por:  Antecedente familiar de atopia  Ocurren en estaciones  Ocurren por exposición a alérgeno o Sufre de eccema, dermatitis atópica o asma IMÁGENES:

 No se debe pedir ningún examen, el diagnóstico es clínico  Si hay una rinosinusitis complicada la única indicación seria la tomografía contrastada No se deben realizar en episodios NO complicados

Hallazgos: Nivel hidroaereo

Indicaciones de TC y RNMc en Sinusitis Aguda:  Cuando tenga complicaciones orbitales o de SNC

Complicaciones orbitales:

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Complicaciones orbitales:

IMPORTANTE: Celulitis preseptal: es ocasionada por una picadura de insecto, trama, laceración por un golpe, no me produce exoftalmos ni ptosis palpebral Celulitis postseptal: la infección viene de la lámina cribosa o del octavo par o del oído interno (de atrás), me compromete los cojinetes de grasa del globo ocular ocasionando ptosis palpebral y exoftalmos. Es un foco parameningeo y es muy delicada. COMPLICACIONES DEL SNC:  Empiema subdural  Empiema epidural  Trombosis venosa  Absceso cerebral  Meningitis ASPIRACION DEL SENO MAXILAR:  Realizado por otorrinolaringólogo Las indicaciones son:  Fracaso constante de terapia antibiótica  Dolor facial intenso  Complicaciones orbitarias o intracraneales  Pacientes inmunodeprimidos TRATAMIENTO: La AMOXICILINA sigue siendo el agente antimicrobiano de elección para el tratamiento de primera línea de la sinusitis bacteriana aguda no complicada en situaciones en que no se sospecha resistencia antibiótica. Los factores de riesgo para la resistencia a la amoxicilina: • Asistencia a guardería • Haber recibido tratamiento antimicrobiano dentro de los últimos 30 días • Edad menor de 2 años.

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MANEJO:  El manejo de la rinosinusitis debe hacerse por 14 dias (recuerden la OMA por 10dias)  EDA (5) IRA (7) IVU-OMA (10) RINOSINUSITIS (14) Amoxicilina 90 mg/kg por día divididas en 2 dosis Pacientes con enfermedad moderada a grave y CON FACTORES DE RIESGO: Amoxicilina-clavulánico Niños que no toleran la vía oral: Se puede utilizar una dosis única de CEFTRIAXONA 50mg/kg dada IV o IM Los pacientes alérgicos a la amoxicilina: Cefdinir, Cefuroxima O Cefpodoxima TERAPIA ADYUVANTE: Esteroides intranasales:  Reducción del edema  Favorece el drenaje  Mayor tasa de resolución y reducción de los síntomas  Budesonida, fluticasona y mometasona  Útil sobre todo en pacientes con antecedentes de rinitis Irrigación salina:  Eliminar restos de la cavidad nasal  Reducción temporal del edema para el drenaje  Mejoría en el flujo nasal y mejoría de síntomas No deberían utilizarse antihistamínicos: porque disminuyen la movilidad ciliar. Uso de descongestivos nasales, orales o tópicos o mucolíticos. Pueden usarse pero no abusar de ellos. Empeoramiento de la sinusitis: Se define como la progresión de los signos o síntomas de sinusitis bacteriana aguda o aparición de nuevos signos o síntomas 72 horas después del diagnóstico y tratamiento inicial ¿A QUIENES DAR ANTIBIOTICO?  Niños con sinusitis bacteriana aguda persistente que recibieron tratamiento con antibióticos en las 4 semanas previas  Niños que tienen infección bacteriana concurrente  Niños que tienen sospecha de complicaciones  Niños que padecen condiciones subyacentes  Hay algunas rinosinusitis Las de tipo viral por lo general no presentan fiebre alta, el moco no es fétido ni mal oliente, el paciente no va a lucir toxico. Es el mocoso. Hay que lavar, descongestionar, desinflamar. Otras enfermedades relacionadas:  Sinusitis bacteriana aguda recurrente: infección < 30 dias, intervalos de 10dias asintomático, 4episodios/año  Infección respiratoria superior  Sinusitis crónica: tos, secreción nasal, obstrucción nasal, ≥ 90 días COMPLICACIONES DE LA SINUSITS BACTERIANA AGUDA: La trombosis venosa es una de las complicaciones más temerosas porque todo el drenaje de los senos paranasales y rinofaringe va al seno cavernoso y el drena a nivel intracerebral.