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• Adriana Tierrablanca

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La propedéutica clínica se define como el conjunto ordenado de métodos y procedimientos de los que se vale el clínico para observar los signos y síntomas de un paciente para elaborar un diagnóstico. También enseña a inspeccionar, reconocer y clasificar los síntomas relevantes de los irrelevantes antes de formular un juicio clínico o un diagnóstico. En Medicina, y por tanto también en Odontología, la semiología clínica es el conjunto de conocimientos que se ocupa de la identificación de las diversas manifestaciones patológicas (síntomas y signos) o datos, de cómo buscarlos (semiotecnia), cómo reunirlos en síndromes y cómo interpretarlos (clínica semiológica). El método de trabajo o procedimientos desarrollados para la obtención de los datos, (fundamentalmente el interrogatorio y el examen físico del paciente) se conoce como método clínico. Entre los objetivos de la propedéutica clínica está la sistematización del interrogatorio o conversación con el paciente; y de la exploración física del paciente para recabar los datos necesarios para el diagnóstico. El examen clínico comienza con una exploración inicial. La exploración inicial debe tener una estructura simple y requerir unos pocos medios de diagnóstico. En nuestro caso, espejo y sonda de exploración. Además debe abarcar el mayor espectro posible de patologías orales. En ocasiones, es posible que necesitemos de otras técnicas que complementen la información recabada de los síntomas y signos. Las técnicas complementarias las podemos dividir en dos; unas que serán directas, como son la palpación, la percusión, el sondaje, la auscultación, las pruebas de vitalidad pulpar, etc; y otras que son indirectas como son las pruebas radiológicas, las fotografías, los modelos de estudio, los análisis químicos, las biopsias, etc. El examen clínico del paciente debe comenzar desde el momento que el paciente entra en el gabinete, debemos analizar su actitud (tranquila o ansiosa), la conversación que mantiene con el clínico nos puede dar una idea si nos encontramos ante un paciente amable, agresivo o retraído; lo que nos puede poner sobre aviso a la hora de modificar alguna conducta, individualizando el trato al paciente. La historia clínica es aquel documento médico-legal que recoge los datos clínicos de la situación actual del paciente junto con los antecedentes personales y familiares, los hábitos personales, las pruebas diagnósticas complementarias, el diagnóstico, los tratamientos realizados y la recuperación del paciente. Es el registro de las actividades que realiza el odontólogo en relación a la salud oral del paciente. Moya, Roldán y Sánchez (1994) la definen como “un documento fundamental en el que se recoge la descripción ordenada, completa y precisa en el que se recoge de forma ordenada, completa y precisa de la experiencia que el odontólogo obtiene de la relación directa y técnica con los pacientes”.

Tiene validez legal siendo aceptado como documento por la jurisprudencia. De ahí radica su gran importancia por lo que siempre debe ser realizada por el odontólogo, no pudiéndose delegar en otra persona la realización de la historia clínica. Los objetivos de la Historia Clínica son: • Asistencial: Para poder realizar un correcto diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Es la principal misión. • Docente: Como apoyo por el estudio de los datos recogidos en ella. • Investigador: Directamente relacionado con el apartado anterior por el análisis de los datos. • Sanitario/epidemiológico: Los datos recogidos pueden contribuir a adoptar decisiones político-sanitarias. • Administrativo: Del análisis de sus datos también se pueden obtener datos económicos-administrativos. • Control de calidad: Del desarrollo de la actividad profesional de un centro de Salud. Las partes de la Historia Clínica son: • Anamnesis (filiación del paciente, antecedentes personales y familiares, historia de la enfermedad actual): Acto coloquial: Durante el cual se indaga al paciente, Es la parte más difícil de la historia clínica. El lenguaje deberá adaptarse al del paciente, a su inteligencia y conocimientos. • Exploración (Extraoral, Intraoral, Pruebas complementarias) • Diagnóstico y diagnóstico diferencial • Plan de tratamiento • Evolución de la enfermedad • Terminación historia clínica

Características de la historia clínica: • Integridad • Claridad • Precisión • Elegancia

• Brevedad La Historia Clínica que se va a utilizar en las prácticas es la que aconseja la OMS para las encuestas de Salud Oral con algunos aspectos modificados necesarios para la docencia y mejor atención de los pacientes en la Clínica Universitaria Odontológica. El consentimiento informado es el documento físico que debe leer el paciente antes de la intervención para que pueda ejercer su derecho a decidir si continúa con él o no, al estar informado de los riesgos que lleva dicho tratamiento. En líneas generales, los requisitos de un consentimiento informado son: • Los datos del paciente • Los datos del profesional • Nombre del procedimiento terapéutico • Descripción de riesgos (típicos y muy graves) • Descripción de consecuencias • Descripción de riesgos personalizados • Descripción de molestias probables • Alternativas al procedimiento • Declaración del paciente de haber recibido la información • Declaración del paciente de no tener dudas y estar satisfecho con la información recibida • Fecha y firma del profesional y del paciente • Apartado para el representante legal (si fuera necesario) • Apartado para la revocación del consentimiento. Motivo de consulta Se debe interrogar al paciente sobre la causa o motivo por el cual concurre, se preguntará: ¿Que le ocurre ? ¿Porqué viene ? ¿Cual es su molestia ? – etc.

La respuesta debe ser registrada de la manera más escueta posible. Pueden seguirse dos métodos: 1- Se anotan los datos recogidos tal como los dijo el paciente, con sus palabras 2- Se anotan los datos con lenguaje técnico (médico) Ambos son correctos. ENFERMEDAD ACTUAL Es el núcleo del interrogatorio. Aquí se indaga el origen, la evolución cronológica y las características de todos y cada uno de los síntomas y/o signos de pacientes, de los tratamientos efectuados, resultados de los mismos, causas de abandono. Aquí se necesita toda la habilidad para asociar y sacar conclusiones, para preguntar al paciente todo lo de importancia, para no dejarse llevar por detalles superfluos que en general son utilizados por el paciente con el fin de asociar acontecimientos, muchas veces éste calla cosas Importantes porque no les da importancia, por pudor, temor o ignorancia. Antecedentes Es una verdadera biografía médica del paciente. Deben interrogarse desde la niñez todo aquello que haga a la salud. Desarrollo psico motor, indispensable en pediatría. Enfermedades padecidas. Antecedentes Patológicos Se refiere a todas las enfermedades que pueda haber padecido el paciente. Antecedentes heredo-familiares Deberán consignarse las patologías padecidas por sus ascendientes descendientes y colaterales, es conveniente agregar las de los convivientes s/t en caso de enfermedades transmisibles. Este adquiere especial importancia en el caso de patologías con una importante carga hereditaria p. Ej: diabetes, hipertensión arterial, alguna anemia, etc. En ésta como en cualquier parte de la Historia puede tener trascendencia el dato negativo, éstos deben ser consignados.

Hábitos tóxicos     

Alcoholismo Tabaquismo Ingesta de mate} Ingesta de medicamentos Drogas ilícitas Etc.

En todos los casos consignar tiempo de la adicción, cantidad o periodicidad. En caso de que la hubiera abandonado: Tiempo transcurrido Anamnesis sistémica Para evitar omisiones es conveniente efectuar un interrogatorio por órganos, sistemas o aparatos, tratando de recoger síntomas y signos que tuvieran relación con la enfermedad actual y que hubieran sido pasados por alto. Examen físico Una vez finalizado el interrogatorio, en la historia clínica deben ser registrados los datos que se obtienen mediante, las maniobras semiológica básicas (los SIGNOS) a saber:    

Inspección Percusión Palpación Auscultación

Examen físico Los primeros datos a anotar serán los referidos a los signos vitales (pulso, respiración Tensión arterial, etc.) y el estado de conciencia (Lucidez, orientación en el tiempo y en el espacio, etc.) Luego se registrarán los signos obtenidos, siguiendo un orden topográfico, por órganos o por aparato. Así se comenzará a anotar los datos surgidos del examen de Cabeza y cuello, se seguirá por el tórax (ap. Respiratorio, circulatorio, abdomen, etc.) Diagnósticos Una vez finalizado el examen físico tendremos que estar en condiciones, en primer lugar, de emitir un diagnóstico sindrómatico. Deberán consignarse los estudios o exámenes solicitados y el resultado de los mismos con el fin de llegar a un Diagnóstico Etiológico y Anatómico para concluir

en el diagnóstico definitivo después de haber evaluado todos los posibles diagnósticos (diagnósticos diferenciales) Evolución En la historia deberán estar registrados todos los datos referidos a los posibles cambios de los síntomas y de los signos en el transcurrir del día. En fin todos los posibles cambios y los hubiera en el día a día del paciente.

"La cortesía no cuesta nada y gana mucho" (Marx W. Montago).

U.M.S.N.H

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

MERCEDES ADRIANA TIERRABLANCA GUAPO

5TO AÑO

SECCION 02

CLINICA 03

OPERATORIA DENTAL II

DR. JOSE ANTONIO RIVERA GUTIÉRREZ

Bibliografía Botero Mariaca Paola Maria. Manual para realización de historia clínica odontologíca. Edit. EDUCC 2007. Pag. 1 -11 Barrancos Mooney Julio, Barrancos J. Patricio. Operatoria Dental Integración Clinica. Edit. Panamericana. Pag. 615- 627