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• Hugo Andre Echevarria Merino

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WSES Directrices de Jerusalén para el diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda Salomone Di Saverio , Arianna Birindelli , Micheal D. Kelly , Fausto Catena , Dieter G. Weber , Massimo Sartelli ,Michael Sugrue , Mark De Moya , Carlos Augusto Gomes , Aneel Bhangu , Ferdinando Agresta , Ernest E. Moore ,Kjetil Soreide , Ewen Griffiths , Steve De Castro , Jeffry Kashuk , Yoram Kluger , Ari Leppaniemi , Luca Ansaloni ,Manne Andersson , Federico Coccolini , Raúl Coimbra , Kurinchi S. Gurusamy , Fabio Cesare Campanile , Walter Biffl ,Osvaldo Chiara , Fred Moore , Andrew B. Peitzman , Gustavo P. Fraga , David Costa , Ronald V. Maier , Sandro Rizoli ,Zsolt J Balogh , Cino Bendinelli , Roberto Cirocchi , Valeria Tonini , Alice Piccinini , Gregorio Tugnoli , Elio Jovine ,Roberto Persiani , Antonio Biondi , Thomas Scalea , Philip Stahel , Rao Ivatury , George Velmahos ,y Roland Andersson

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Fondo La apendicitis aguda (AA) es una causa común de dolor abdominal agudo, que puede progresar a perforación y peritonitis, asociada con morbilidad y mortalidad. El riesgo de por vida de la apendicitis es del 8.6% para los hombres y del 6.7% para las mujeres; sin embargo, el riesgo de someterse a una apendicectomía es mucho más bajo en hombres que en mujeres (12 vs. 23%) y ocurre con mayor frecuencia entre las edades de 10 y 30 años, con una proporción hombre: mujer de aproximadamente 1.4: 1 [ 1] A pesar de los numerosos estudios sobre AA, quedan muchos problemas por resolver, incluida la etiología y el tratamiento. El diagnóstico de AA es una constelación de la historia, el examen físico junto con las investigaciones de laboratorio, complementado por imágenes focalizadas selectivas. Estos se pueden usar en combinación en sistemas de puntuación. Se han propuesto varios sistemas de puntuación clínica para predecir AA con certeza, pero ninguno ha sido ampliamente aceptado. El papel de las imágenes de diagnóstico (ultrasonido (EE. UU.), Tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) es otra gran controversia. El tratamiento quirúrgico de AA ha experimentado un cambio de paradigma desde la apendicectomía abierta hasta la apendicectomía laparoscópica, tanto en adultos como ahora también en casos pediátricos. En la última década, el tratamiento no quirúrgico con antibióticos se ha propuesto como una alternativa a la cirugía en casos no complicados [ 2 ], mientras que el tratamiento no quirúrgico desempeñó un papel importante en el tratamiento de la apendicitis complicada con flemón o absceso [ 3 ]. Otro tema importante en la gestión que aún está abierto al debate es el momento de la apendicectomía y la seguridad de la demora en el hospital. Además, hay recomendaciones debatidas sobre el tipo de tratamiento quirúrgico y el tratamiento postoperatorio, incluida la terapia con antibióticos. Por estas razones, la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) decidió convocar una Conferencia de Consenso (CC) para estudiar el tema y definir sus pautas con respecto al diagnóstico y tratamiento de AA. Ir:

Material y métodos: modelo organizacional En agosto de 2013, el Consejo Organizador del 2º Congreso Mundial de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) respaldó a su presidente para organizar la

Conferencia de Consenso (CC) sobre AA con el fin de desarrollar las Directrices WSES sobre este tema. El Presidente de WSES nombró a cuatro miembros para una Secretaría Científica, ocho miembros a un Comité Organizador y ocho miembros a un Comité Científico, seleccionándolos de los afiliados expertos de la Sociedad. Se desarrollaron ocho preguntas clave sobre el diagnóstico y tratamiento de AA para guiar el análisis de la literatura y la posterior discusión del tema (Tabla 1).) Bajo la supervisión de la Secretaría Científica, se realizó una búsqueda bibliográfica relacionada con estas preguntas hasta abril de 2015 sin restricción de tiempo o idioma. Las palabras clave utilizadas para la búsqueda electrónica se enumeran en la Tabla 1. Además, cada uno de los miembros de los grupos de trabajo involucrados en el análisis de las ocho preguntas mencionadas realizó una búsqueda manual de literatura. Antes de la Conferencia de Consenso, se desarrollaron varias declaraciones para cada una de las preguntas principales, junto con el Nivel de Evidencia (LoE) y el Grado de Recomendación (GoR) para cada declaración. La Clasificación de Oxford 2011 se utilizó para calificar el LoE y GoR. Las declaraciones provisionales y su evidencia de apoyo se enviaron para su revisión a todos los miembros participantes de la Conferencia de Consenso y a los miembros de la junta de WSES por correo electrónico antes de la Conferencia. Las modificaciones se realizaron cuando fue necesario en función de los comentarios.

Preguntas clave y palabras clave utilizadas para desarrollar la Conferencia de consenso sobre apendicitis aguda (AA) La Conferencia de Consenso sobre AA se celebró en Jerusalén, Israel, el 6 de julio de 2015 durante el 3er Congreso Mundial de la WSES. Durante la primera parte de este CC, un miembro de cada grupo (S. Di Saverio, MD Kelly, D. Weber, F. Catena, M. Sugrue, M. Sartelli, M. De Moya, CA Gomes) presentaron cada uno de los declaraciones junto con LoE, GoR y la literatura que respalda cada declaración. Cada declaración fue luego votada por la audiencia en términos de "acuerdo" o "desacuerdo" utilizando un sistema de votación electrónico. El porcentaje de acuerdo se registró inmediatamente; en caso de desacuerdo superior al 30%, la declaración se modificó después de la discusión. Además, se recopilaron comentarios para cada declaración en todos los casos. Antes de la segunda parte de la Conferencia de Consenso, el presidente y los representantes del Comité Organizador, El Comité Científico y la Secretaría Científica modificaron las declaraciones de acuerdo con los hallazgos de la primera sesión del CC. Las declaraciones revisadas se presentaron nuevamente a la audiencia. Durante la Conferencia de Consenso, se desarrolló un algoritmo integral para el tratamiento de AA basado en los resultados de la primera sesión del CC y se votó para la aprobación definitiva (Fig. 1 ). Las declaraciones finales, junto con su LoE y GoR, están disponibles en el Apéndice . Todas las declaraciones se informan en la siguientesección deResultados , subdividida por cada una de las ocho preguntas, con la discusión relativa y la evidencia de apoyo.

Figura 1 Algoritmo WSES práctico para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con sospecha de apendicitis aguda Ir:

Resultados Eficacia diagnóstica de los sistemas de puntuación clínica Eficacia diagnóstica de los sistemas de puntuación clínica y su papel en el tratamiento de pacientes con sospecha de apendicitis: ¿pueden utilizarse como base para una gestión estructurada? (Ponente en Jerusalén CC Dr. DG Weber) Se han desarrollado múltiples sistemas de puntuación de diagnóstico con el objetivo de proporcionar probabilidades clínicas de que un paciente tenga apendicitis aguda. Estas puntuaciones suelen incorporar características clínicas de la historia y el examen físico, y los parámetros de laboratorio. Los ejemplos más populares y validados incluyen la puntuación de Alvarado (también conocida como puntaje MANTRELS) [ 4 ], la puntuación de apendicitis pediátrica (PAS) [ 5 ], la puntuación de respuesta inflamatoria a la apendicitis (AIR) [ 6 ], la Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Puntuación de apendicitis (RIPASA) [ 7 ] y, más recientemente, la puntuación de apendicitis en adultos (AAS) [ 8 ]. Una comparación entre estos puntajes clínicos se informa en la Tabla 2. Los puntajes de Alvarado y AIR son actualmente los puntajes más utilizados en la configuración clínica. Los datos primarios de los que se han derivado estos puntajes provienen en gran medida de estudios transversales prospectivos y retrospectivos, y representan evidencia de nivel 2 o 3.

Comparación de los puntajes clínicos más populares y validados para el diagnóstico de AA Más recientemente, se han realizado intentos para incorporar hallazgos de imágenes en sistemas de puntuación diagnóstica. Atema et al. [ 9 ] describieron un sistema de puntuación que distinguió con éxito la apendicitis aguda complicada de la no complicada, y arrojó un valor predictivo negativo del 94,7% (para identificar correctamente a los pacientes con enfermedad no complicada). Todavía no se ha desarrollado un sistema de puntuación de diagnóstico que incorpore imágenes al diagnóstico clínico primario de la apendicitis aguda [ 10 ]. El puntaje de Alvarado es el puntaje más extensamente estudiado (aunque esta afirmación está sesgada por el tiempo, el puntaje de Alvarado ha sido mucho más extenso que algunos de los puntajes más nuevos, por ejemplo, el AAS). Su validez se ha resumido en un metanálisis reciente [ 11]] incluidos 5960 pacientes en 29 estudios. Según Ohle et al., El rendimiento del puntaje depende del valor de corte: se puede aplicar un puntaje de corte clínico de menos de cinco para 'descartar' la apendicitis con una sensibilidad del 99% (95% CI 97 - 99%) y una especificidad del 43% (36 - 51%), mientras que una puntuación de corte de menos de siete resultados en una sensibilidad del 82% (76 - 86%) y una especificidad del 81% (76-85%) ), lo que sugiere que no es lo suficientemente preciso como para descartar o descartar la cirugía. Los estudios de validación individual ocasionalmente informaron una menor sensibilidad, cuestionando la capacidad del puntaje de Alvarado para excluir de manera confiable la apendicitis con una puntuación de corte de menos de cinco [ 12 , 13 ]. Sin embargo, estas preocupaciones no son respaldadas por el metanálisis agrupado de esos datos [ 11] El puntaje de la Respuesta Inflamatoria de la Apendicitis (AIR) ha sido propuesto en 2008 por Andersson [ 6 ] y se basa en ocho variables, incluida la proteína C-reactiva (PCR). El puntaje de AIR mostró una mejor capacidad de discriminación significativa en comparación con el puntaje de Alvarado, con un área de ROC de 0,97 frente a 0,92 para la apendicitis avanzada ( p  = 0,0027) y 0,93 frente a 0,88 para toda la apendicitis ( p = 0.0007). Según el puntaje, se identificaron dos puntos de corte para obtener tres zonas de prueba de diagnóstico: una puntuación 8 (alta probabilidad) tiene una alta especificidad (0,99) para la apendicitis y se puede usar para descartar una apendicitis. El puntaje AIR también ha sido validado externamente (ROC AIR 0.96 vs. Alvarado 0.82 p