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• Fernando González Ibáñez

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FACULTAD DE ENFERMERÍA CARRERA DE ENFERMERÍA

Visita Domiciliaria Integral de Enfermería

Fecha: 12 noviembre 2014

N° Ficha

1.- IDENTIFICACIÓN DE CASO ÍNDICE: 1.1 Nombre: Paola Alejandra Asencio Saldivia 1.2 Dirección: Pasaje nueva 5 #2063 Lomas de Cardonal 1.3 Comuna de Residencia: Puerto Montt. 1.5 Fecha de Nacimiento 20/12/1971

1.4 Sexo: Hombre Mujer X

1.6 Rut

1.7 Edad

08.285-193-3

42 años

1.8 Teléfono 85721975

2.- MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Y PRESIÓN ARTERIAL 2.1 Peso: 92,6 kg 2.2 Talla: 1.65 mt 2.3 IMC: 34 Sobrepeso IMC ≥ 25-29 Obesidad X IMC ≥ 30 2.5 Tensión arterial: 118 / 78 mmHg

2.4 Perímetro de cintura: 110cm X Mujer ≥ 88 cm Hombre ≥ 102 cm

2.6 Hemoglucotest: 207 mg/dl

3.- MOTIVO DE LA VISITA: Visita domiciliaria de rescate. La señora Paola no ha ido a controlarse desde el año 2012.

4.- IDENTIFICACIÓN GRUPO FAMILIAR 5 4.1 N° de personas que viven en la casa: 4 4.3 N° de adultos que viven en la casa: 4.5 Jefe de hogar: Padre Madre X Abuelo/ a

4.2 N° de familias que viven en el domicilio: 4.4 N° de niños menores o igual 6 años: 4.6 Nº de niños menores de 18 años Otro (especificar)

1

1

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5.- GENOGRAMA FAMILIAR:

5.1 Tipo de Familia: (marcar con una X) Familia nuclear simple (Pareja sin

Familia extensa simple (Pareja sin hijos

Familia nuclear biparental (Pareja

Familia extensa biparental (Pareja con

Familia nuclear mono parental

Familia extensa (Madre o padre con

hijos)

y otros parientes o no)

con hijos)

hijos y otros)

(Madre o padre sin hijos)

Familia compuesta (viven dos o más parejas y otros parientes)

hijos y otros)

Familia nuclear biparental (Madre con

X

hijos)

5.2 Ciclo vital Familiar: (Marcar con una X) Formación de pareja y crecimiento de la familia.

Familia con hijos adolescente

Etapa crecimiento inicial de los hijos

Familia en plataforma de lanzamiento

Familia con hijos pre-escolares

Familia en edad media

Familia con hijos escolares

Familia anciana

X

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6.- APGAR FAMILIAR 1.- ¿Está satisfecha con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema? 2.- ¿Discute con su pareja los problemas que tienen en el hogar?

2

3.- ¿Las decisiones importantes las toman en conjunto?

2

4.- ¿Está satisfecha con el tiempo que permanecen juntos?

2

5.- ¿Siente que su familia le quiere?

2

PUNTAJE

Casi siempre: 2

.

APGAR Resultado: 8 8-10 puntos: Sugiere muy buena función familiar 4-7 puntos: Sugiere una disfuncionalidad. 0-3 puntos: Sugiere una disfuncionalidad severa.

7.- ECO MAPA (red de apoyo)

A veces: 1

0

Nunca: 0

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8.- SITUACIÓN ECONÓMICA: Su ingreso mensual es suficiente para cubrir los siguientes gastos: 8.1 Agua : Si No 8.5 Leña : Si 8.2 Alimentos: Si No 8.6 Transporte : Si 8.3 Luz : Si No 8.7 Otros (especifique): 8.4 Gas : Si No

No No

9.- TIPO DE VIVIENDA 9.1 Tipo de vivienda: Propia pagada o pagándose Arrendada Ocupada de hecho 9.2 Material de construcción de la vivienda: Madera Albañilería (bloque de cemento, piedra, ladrillo) Fibrocemento. Materiales precarios o de deshecho. Otros (especifique): 9.3 Sistema de 9.4 Nº de piezas: 9.5 Nº de 9.6 Nº de Calefacción:Leña dormitorios: camas: 6 3 5 10.- CONDICIONES SANITARIAS: 10.1 El agua proviene de: Red Pública Pozo o noria Camión aljibe Río, vertiente, etc. 10.3 Medio de eliminación de basura: La recogen los servicios de aseo La entierra y/o quema La deja en terreno eriazo, zanja Otra (especifique): 10.5 Medio para cocinar: Estufa a leña Brasero Estufa a gas Otro:

10.2 La electricidad proviene de: Red Pública Generador No tiene Otro: 10.4 El servicio higiénico (baño) es o está: Conectado a red de alcantarillado Conectado a fosa séptica Sobre pozo negro Otra (especifique): 10.6 Animales en hogar: Si X No - Si a respuesta es Si, ¿Cuántos?: 3 Perro, erizo de tierra, tortuga

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11.- MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS

DOSIS

Metformina

850mg

Glibenclamida

5mg

Atorvastatina

10mg ½ noche

12.- FACTORES DE RIESGO Y FACTORES PROTECTORES DEL CASO ÍNDICE 12.1 FACTORES DE RIESGO

12.2 FACTORES PROTECTORES

Patologías crónicas (DMII, DLP)

Vivienda adecuada

Relación débil con vecinos

Trabajo estable

Fumadora (2 cigarros diarios)

Ambiente familiar cálido Buen ánimo

13.- PROBLEMAS DETECTADOS PROBLEMA DETECTADO Familia con niño prematuro. Familia con niño recién nacido. Familia con niño con déficit del desarrollo psicomotor. Familia con niño con riesgo vincular afectivo. Familia con niño menor de 7 meses con score de riesgo grave de morir por neumonía. Familia con niño malnutrido, por exceso o déficit. Familia con embarazada (cualquier edad) en riesgo psicosocial. Familia con otro riesgo psicosocial. Familia con adolescente en riesgo o problema. Familia con integrante con patología crónica descompensada. Familia con integrante con problema de salud mental. Familia con integrante postrado, movilidad deteriorada. Familia con adulto mayor dependiente. Familia con adulto mayor con demencia. Familia con integrante con enfermedad terminal.

CASO INDICE

OTRO FAMILIAR

FACULTAD DE ENFERMERÍA CARRERA DE Familia en proceso ENFERMERÍA

de duelo. X Visita de primer contacto. Ausencia de redes de apoyo, ausencia de pareja, aislamiento social. Baja escolaridad de la madre, padre, cuidador (menor a 6 básico). Padre o madre con discapacidad física o mental permanente. Abuso de alcohol y drogas. Violencia intrafamiliar (Maltrato infantil, violencia conyugal, abuso sexual, etc.). Madre, padre o cuidador cursando un trastorno mental. Conflictos con la maternidad, problemas de tuición con hijos anteriores. Notable sobrecarga emocional materna o paterna. Preocupación por el bienestar del niño (ver orientaciones técnicas).

14.- PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 14.1 DIAGNÓSTICOS Alteración de la nutrición por exceso. Alteración de la nutrición por déficit Alteración del patrón circulatorio Riesgo de evento cardiovascular Riesgo de caídas del caso índice Riesgo de descompensación metabólica Deterioro del estado cognitivo Estado de ánimo disminuido Estado de ánimo familiar disminuido Duelo Falta de redes de apoyo Cifras de tensión arterial elevadas Pérdida de integridad cutánea Mala adherencia al tratamiento farmacológico Mala adherencia al tratamiento no farmacológico. Déficit de autocuidado:

CASO ÍNDICE

OTRO FAMILIAR

X X X X

X

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14.2 INTERVENCIONES EDUCATIVAS Alimentación saludable

CASO ÍNDICE

OTRO FAMILIAR

X

Adherencia a tratamiento medicamentoso Adherencia a tratamiento no medicamentoso Prevención de caídas Actividad física

X

Cese del consumo del tabaco

X

Cese del consumo de alcohol

15.- OTRAS INTERVENCIONES Se realizó educación para uso de hemoglucotest personal

16.- OBSERVACIONES Sra. Paola paciente en buenas condiciones generales, con muy buen ánim,o con 30 kilos menos desde su últino control, con Diabetes tipo II bien controlada, con buena adherencia al tratamiento. Tiene conductas de vida saludable ella y su familia. Se realizó consejería sobre la vida saludable, tabaquismo

FECHA PRÓXIMA VISITA:

Profesional responsable FACULTAD DE ENFERMERÍA CARRERA DE ENFERMERÍA

Instructivo para la aplicación de la pauta para visita domiciliaria. La pauta está destinada para realizar la visita domiciliaria a cargo de Enfermería, permitiendo la recolección de la información necesaria para establecer sus cuidados de y guiar las acciones del equipo de salud. ITEM 1: Identificación del paciente: ü 1.1 Identifcar con dos nombres y dos apellidos con letra imprenta ü 1.2 Especifcar el lugar de residencia, nombrando calle, número y población. ü 1.3 Nombrar la comuna en que reside actualmente. ü 1.4 Marcar con una X en el casillero, según el sexo correspondiente ü 1.5 Identifcar fecha con día, mes y año de forma numérica. ü 1.6 Especifcar con números visibles, ya que este a su vez comprende el número de fcha. ü 1.7 Corroborar la edad por medio de la fecha de nacimiento de cédula de identidad y fcha clínica. ü 1.8 Especificar número de contacto personal o de terceros cercano a él para constatar la asistencia.

ITEM 2: Medidas presión arterial:

antropométricas

y

ü ü ü ü

2.1 Identifcar peso mencionando kilos y gramos 2.2 Identifcar talla mencionando metros y centímetros 2.3 Clasifcar según IMC, marcando una X en el casillero correspondiente 2.4 Medir la circunferencia de cintura directamente sobre la piel, identifcando los centímetros correspondientes y marcando con una X en el casillero correspondiente a la sexualidad. ü 2.5 Tomar la tensión arterial correctamente, identifcando presión sistólica y diastólica en mmHg. ü 2.6 Tomar HGT en mano no dominante desinfectando previamente con alcohol y puncionar, registrando resultado en mg/dl. ITEM 3: Motivo de la visita: Identificar y mencionar las razones de la realización de la visita domiciliaria. ITEM 4: Identifcación grupo familiar ü 4.1 Especifcar numéricamente el total de personas que habitan en el domicilio. ü 4.2 Especifcar numéricamente el total de familias que viven en la casa. ü 4.3 Identifcar el número de adultos que habitan en el hogarü 4.4 Identifcar el número de niños menores o igual a 6 años que viven en el domicilio. ü 4.5 Identifcar quien es el jefe de hogar del domicilio y marcar con una X en el casillero correspondiente.

ü 4.6 Identifcar el número de niños menores de 18 años que viven en el domicilio. FACULTAD DE ENFERMERÍA CARRERA DE ENFERMERÍA

ITEM 5: Genograma familiar: Realizar y dibujar el árbol genealógico, registrando información sobre los miembros de la familia y sus relaciones por lo menos de 3 generaciones. ü 5.1 Identifcar y marcar con una X en el casillero correspondiente al tipo de familia al cual pertenece. ü 5.2 Identifcar y marcar con una X en el casillero correspondiente el ciclo vital familiar en el cual se encuentra la familia. ITEM 6: Apgar familiar: Realizar y completar con una X la opción correspondiente a las respuestas entregadas. ITEM7: Ecomapa: Identificar redes de apoyo con la que cuenta la familia y caso índice, reconociendo las relaciones y protecciones que estas redes le pueden brindar a la familia, indicando: - Fuerte -

Débil

======

-

Estresante

ITEM 8: Situation económica ü ü ü ü ü ü ü

8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7

Marcar Marcar Marcar Marcar Marcar Marcar

con con con con con con

una una una una una una

X X X X X X

en en en en en en

el el el el el el

casillero casillero casillero casillero casillero casillero

que que que que que que

corresponda. corresponda. corresponda. corresponda. corresponda. corresponda.

Observaciones: - Si en alguno de los puntos del ítem 8, no corresponde a su realidad, dejar en blanco. - Si la respuesta elegida es “otros”, escribir con letra imprenta su respuesta. ITEM 9: Tipo de vivienda ü 9.1 Marcar con una X el casillero correspondiente a su situación actual. ü 9.2 Marcar con una X, sólo un casillero correspondiendo a lo que predomine la construcción de ésta. ü 9.3 Escribir con letra imprenta el tipo de combustible que utiliza para calefaccionarse, si no hubiere marque una X. ü 9.4 Escribir el número que corresponda al total de piezas que exista en la casa. ü 9.5 Escribir el número que corresponda al total de piezas que se usan sólo para dormir. ü 9.6 Escribir el número que corresponda a la cantidad de camas existentes en el hogar.

Observación: Si la respuesta elegida es “otros”, escribir con letra imprenta su respuesta. FACULTAD DE ENFERMERÍA CARRERA DE ENFERMERÍA

ITEM 10: sanitarias

Condiciones

ü ü ü ü ü ü

10.1 Marcar con una X en el casillero que corresponda a su realidad. 10.2 Marcar con una X en el casillero que corresponda a su realidad. 10.3 Marcar con una X en el casillero que corresponda a su realidad. 10.4 Marcar con una X en el casillero que corresponda a su realidad. 10.5 Marcar con una X en el casillero que corresponda a su realidad. 10.6 Marcar con una X en el casillero que corresponda a su realidad. Si la respuesta es si escribir el numero que corresponda a la cantidad que posee. Observación: Si la respuesta elegida es “otra/o”, escribir con letra imprenta su respuesta. ITEM 11: Medicamentos: en el caso que este tomando medicamentos, escribir con letra imprenta el nombre genérico de éste o éstos y la dosis correspondiente. Si no esta tomando ningún medicamento, escribir la palabra NO APLICA con letra imprenta. ITEM 12: Factores de riesgo y factores protectores del caso índice.

ü 12.1 Se deben nombrar todos aquellos factores que aumenten la probabilidad de presentar algún suceso deletéreo para la salud del caso índice, detectados durante la visita domiciliaria. ü 12.2 Se deben nombrar todos aquellos factores protectores para la salud del caso índice, detectados durante la visita domiciliaria ITEM 13: Los problemas detectados en la visita deben ser marcados con una X, (el o los problemas detectados), tanto en el caso índice como en otro integrante del grupo familiar.

ITEM 14: Plan de atención de enfermería

ü 14.1 Diagnósticos de enfermería: Se debe marcar con una X los diagnósticos de enfermería que son atingentes al caso del paciente, tanto en el caso índice como en otro integrante del grupo familiar

ü 14.2 Intervenciones educativas: se debe marcar con una X las educaciones atingentes para promover el autocuidado, tanto en el caso índice como en otro integrante del grupo familiar

ITEM 15: Otras intervenciones: dejar constancia de cualquier otro tipo de actividad distinta a las del TEM 14. ITEM 16: Observaciones: dejar estipulado comentarios adicionales o relevantes con respecto a la visita domiciliaria.