• Author / Uploaded
• Guillermo Araneda

• Categories
• Adenoviridae
• Resfriado comun
• Virus
• Neumonía
• Infección

Citation preview

Virus Respiratorios 1) Virus respiratorio sincicial (VRS) El virus respiratorio sincicial (VRS) es un mixovirus RNA, del género Pneumovirus, que pertenece a la familia de los Paramyxoviridae. En base a sus diferencias antigénicas se identifican dos grupos principales de VRS: A y B, que se diferencian sobre todo en la glicoproteína G. Las diferentes secuencias de la proteína G dan lugar a 6 subgrupos en el grupo A y a tres subgrupos en el B. No se han demostrado diferencias clínicas ni epidemiológicas entre ambos grupos, aunque es posible que haya unas cepas más virulentas que otras. El VRS es un virus altamente contagioso, que puede sobrevivir hasta 7 horas en superficies no porosas. Se difunde con las secreciones nasofaríngeas de los individuos infectados por contacto directo o a través de las gotas de saliva. Las puertas de entrada del virus son la conjuntiva ocular y la mucosa nasal y oral. La transmisión se suele producir por contacto directo, pero también es posible a través de las manos o por contacto con objetos contaminados. Una característica muy típica de estas epidemias es su marcado ritmo estacional, ya que sólo se presentan en los meses de invierno. La máxima morbilidad y gravedad se presenta en los niños menores de dos años. En los niños mayores y en los adultos la infección puede ser asintomática o manifestarse simplemente como un resfriado común. Sin embargo, en los pacientes inmunocomprometidos de cualquier edad la infección puede revestir suma gravedad. En estudios longitudinales se ha demostrado que cerca de la mitad de los niños ha tenido una infección por VRS durante su primer año de vida, y casi el 100% ha sufrido la infección al cumplir 2 años. La sintomatología puede comprometer diversas partes del aparato respiratorio (nariz, faringe, laringe, traquea, bronquios, pulmón); un tercio de los infectados desarrolla neumonia, bronquiolitis o crisis obstructivas. Alrededor del 2,5% de los infectados debe hospitalizarse y 0.1% fallece. El período de incubación es de aproximadamente 5 días (rango 2 a 8 días). Cuando una persona está infectada, sus secreciones respiratorias contienen cantidades altas de virus durante 3 a 8 días. Sin embargo este período se extiende significativamente (hasta 3 a 4 semanas) en lactantes y pacientes inmunodeprimidos. Según algunos estudios, los niños que han padecido cuadros de bronquiolitis durante la época de lactante presentan tres veces más disposición a padecer

asma en edades posteriores que el resto de los niños. Otros estudios no corroboran estos resultados. Desde hace pocos años se cuenta con un medicamento inyectable que contiene anticuerpos específicos contra el VRS; éste puede administrase a pacientes de alto riesgo, especialmente lactantes menores de un año, prematuros y con enfermedad crónica pulmonar o cardíaca. El uso restringido a éstos pacientes se debe a su alto costo y la corta duración de su acción protectora (4 semanas) ¿Por qué se llama “sincicial”? La palabra “sincicial” procede de dos términos griegos: el adverbio “syn” que significa “con” y trasmite la idea de “fusión”, y el sustantivo “cytos” que significa “célula”. Así queda descrita la principal lesión anatomopatológica que produce este virus: al destruir las membranas celulares en los puntos de contacto de unas células con otras se forman grandes masas protoplasmáticas que contienen los numerosos núcleos celulares que pertenecían a las células intactas: son los llamados “sincicios”. ¿Qué acción patógena desarrolla el VRS? En general, el VRS se multiplica en la mucosa nasal o faríngea produciendo infecciones inaparentes detectables sólo por serología o bien cuadros banales de infección respiratoria alta. Sin embargo, en los pacientes de riesgo, tales como: lactantes pequeños, sobre todo prematuros, cardiópatas, sobre todo los que cursan con hipertensión pulmonar, en los que padecen displasia broncopulmonar, inmunodeprimidos, etc. se afecta el tracto respiratorio inferior originándose un proceso inflamatorio a nivel bronquiolar con necrosis y descamación del epitelio celular junto a edema de la mucosa e hipersecreción que origina un cuadro de bronquiolitis que es la forma clínica más característica de infección por VRS en niños pequeños. ¿Qué eficacia tienen los anticuerpos monoclonales en las profilaxis de la infección por VRS? En espera de una vacuna segura y eficaz, la medida preventiva más oportuna frente a las infecciones por el VRS es la aplicación del anticuerpo monoclonal murino humanizado específico frente a la proteína F Palivizumab. Se administra una vez al mes a dosis de 15 mg/kg por vía intramuscular y tiene unos efectos similares a los de la gammaglobulina policlonal sin muchos de sus inconvenientes. Su principal indicación son los niños con riesgo de padecer la infección por el VSR: grandes prematuros, displasias broncopulmonares y cardiopatías congénitas. El Palivizumab previene la infección al impedir al VRS penetrar en la célula y pasar de una célula a otra, dando lugar a la formación de sincicios. La profilaxis con Palivizumab estaría altamente recomendada en

lactantes y niños con broncodisplasia hasta los 2 años y en los prematuros con edad gestacional inferior a 28 semanas hasta 1 año de edad. También estaría recomendada en los prematuros con edad gestacional de 29 a 32 semanas en presencia de factores de riesgo (padres fumadores, hacinamiento, familias numerosas, etc.) hasta 1 año de edad y, a juicio del Pediatra, en los prematuros con edad gestacional de 33-36 semanas hasta los 6 meses de edad. 2) Metapneumovirus El género Metapneumovirus pertenece a la familia Paramyxoviridae y la subfamilia Pneumomovirinae, a la que también pertenece el VRS. Existen dos linajes genéticos diferentes y dentro de ellos 2 subtipos de cada uno. MPVh es un virus ARN, de hebra simple y polaridad negativa. Afecta exclusivamente a humanos y de ahí su denominación como metapneumovirus humano. La evidencia acumulada desde su descubrimiento sugiere que MPVh es uno de los mayores agentes etiológicos de infección respiratoria baja en niños. Tiene una distribución temporal similar al VRS, presentándose principalmente en invierno, pero hay trabajos que lo demuestran también durante toda la primavera. Su período de incubación sería de 5-6 días. No hay reportes que hayan estudiado su forma de transmisión, pero lo más probable es que sea a través de gotitas de secreción respiratoria. Cuadro clínico Es de espectro amplio y similar al de VRS, con signología respiratoria alta y baja, produciendo desde cuadros leves a severos. Es probable que exista infección asintomática, si se sabe que existe reinfección y que puede ser frecuente, afectando a todas las edades. Los grupos de mayor riesgo de infección por MPVh son los menores de 5 años, especialmente de 2 años, los ancianos y los inmunodeprimidos, donde puede presentarse de forma más severa. El espectro clínico va desde cuadros de infección respiratoria superior, bronquiolitis, síndrome bronquial obstructivo y neumonía. Mucho menos frecuente es su presentación en cuadros como laringitis. Los síntomas y signos más frecuentes son fiebre, tos, polipnea, dificultad respiratoria, sibilancias. La radiografía de tórax muestra infiltrados perihiliares, engrosamiento peribronquial, atropamiento aéreo, atelectasias y con menor frecuencia imágenes de condensación 3) Rinovirus Los Rinovirus humanos son la causa de un tercio a la mitad de todas las infecciones agudas del tracto respiratorio aproximadamente y son más

comunes en climas templados y durante los meses más fríos del año. La alta incidencia de la infección está relacionada con la existencia de un gran número de serotipos. Alrededor de 100 serotipos diferentes han sido clasificados y a causa de mutaciones al azar y de la selección inmune natural ocurre la emergencia de nuevos serotipos. Son virus que pertenecen a la familia Picoarnaviridae, género Rinovirus. Son virus no envueltos, de forma esférica y con un genoma de ARN de simple cadena de polaridad positiva. La infección se disemina de persona a persona por contacto directo; a través de secreciones respiratorias contaminadas con el virus y a través del contacto con objetos ambientales o superficies contaminadas con dichas secreciones. El período de incubación comienza con la eliminación de virus en las secreciones nasales y puede ser de 1 a 4 días. La puerta de entrada es el aparato respiratorio superior. La replicación se realiza en la superficie de la mucosa nasal produciendo fenómenos inflamatorios, edema, infiltración celular, secreción y descamación de las células de la superficie de la mucosa. Se pueden encontrar elevadas concentraciones de virus en los primeros días de la enfermedad, a partir de entonces los títulos virales descienden aunque persisten los síntomas, se ha detectado en algunos casos, virus a las tres semanas después del inicio de la enfermedad. Otros síntomas son el aumento de secreción nasal y la concentración de proteínas. No se ha comprobado que los Rinovirus afecten el tracto respiratorio bajo, ni que el enfriamiento incremente la susceptibilidad del virus. Los Rinovirus son los agentes etiológicos causales de aproximadamente el 40 % de los casos de resfriado común. Después de un breve período de incubación, de dos a cuatro días, comienzan los síntomas como estornudos, cefalea, malestar, rinorrea acuosa con obstrucción nasal, faringitis, tos, con o sin fiebre, el sentido del olfato puede estar afectado; el paciente se recupera alrededor de los siete días, aunque la tos no productiva puede mantenerse por dos o tres semanas. Los niños pueden complicarse con infecciones bacterianas secundarias produciendo otitis, sinusitis, bronquitis y neumonías. Se ha visto que puede precipitar la aparición de asma, tanto en niños como adultos, alérgicos o no y exacerbar la bronquitis crónica. 4) Adenovirus Son virus ADN, que pertenecen a la familia Adenoviridae y al género Mastadenovirus (10). Los Adenovirus Humano se dividen en 6 géneros designados y clasificados de la A a la F, basados en su habilidad para la

aglutinación y se subdividen además en 47 serotipos, de los cuales alrededor de 33% se asocian a enfermedad Actualmente se reconoce que los adenovirus causan con más frecuencia enfermedades del tracto respiratorio, sin embargo dependiendo del serotipo infectante, puede causar otras enfermedades como gastroenteritis, conjuntivitis, cistitis, hepatitis y exantema. El espectro clínico de la enfermedad del tracto respiratorio va desde un cuadro de rinofaringitis hasta un cuadro de neumonía fulminante. Para algunos serotipos, el cuadro clínico varía dependiendo del lugar de la infección, así tenemos que el serotipo 7 adquirido por inhalación está asociado con enfermedad severa del tracto respiratorio inferior, mientras que la transmisión oral del mismo serotipo causa infección asintomática o enfermedad leve. Los adenovirus son endémicos en la población pediátrica, se menciona que son responsables de hasta el 10% de las infecciones del tracto respiratorio, y que causan el 10% de casos de gastroenteritis aguda.

Patogénesis Los adenovirus son transmitidos por contacto directo, por via fecal-oral, por via inhalatoria y ocasionalmente a través de aguas estancadas. Tiene especial predilección por las células epiteliales, afectando a casi todas las mucosas. Se describen 3 tipos de interacciones entre el adenovirus y la célula huésped: - Infección lítica. Se da el ciclo replicativo completo. Se producen entre 10,000 y 1,000,000 de virus por célula, de los cuales 1-5% son infecciosos. Se da en células epiteliales. - Infección latente. Es una infección crónica y se da principalmente en células linfoides. Dicha infección puede reactivarse en pacientes inmunocomprometidos. La infección latente produce la transcripción de factores que favorecen la producción de citoquinas inflamatorias (IL 8, ICAM 1, FNT alfa), con la consiguiente amplificación del proceso inflamatorio a dicho nivel. Además se ha visto que los adenovirus inducen a células quiescentes entrar a la fase S del ciclo replicativo e inhibir la apoptosis de las células huéspedes. - Transformación oncogénica. Se dan sólo los pasos iniciales de la replicación viral. Algunos productos de los genes tempranos virales inhiben a los antioncogenes. El ADN viral es aparentemente integrado y replicado con el ADN celular, no se producen viriones infecciosos. Se ha demostrado en modelos animales. La proteína E1A se une a proteínas celulares alterando sus funciones (p105-RB, p53) e inhibe apoptosis por alteraciones del bcl-2. Una vez que el adenovirus se pone con células de alguna mucosa del organismo, se ponen en marcha los mecanismos de defensa temprana:  

Acción del sistema muco-ciliar. Mecanismos celulares y humorales, como Ig A secretoria y acción de células linfoides en amígdalas y adenoides, macrófagos y otras células fagocíticas.   Respuesta sistémica temprana con la síntesis de citoquinas. La finalización del ciclo replicativo en la célula epitelial implica por lo general lisis celular, con liberación de viriones infecciosos los cuales al alcanzar el torrente sanguíneo permiten su diseminación a otros órganos de la economía (primera viremia). Tomando como modelo la infección de las vias respiratorias bajas el virus alcanza a las células del epitelio bronquiolar, donde se replica y finalmente produce destrucción celular, respuesta infla-matoria local y síntesis de inmunoglobulinas específicas, principalmente Ig M e Ig G. Los viriones producidos en este nuevo ciclo replicativo al alcanzar el torrente sanguíneo producen una segunda viremia, la cual se da entre el segundo y tercer día luego de la infección y coincide con el inicio de las manifestaciones clínicas. Si

bien es cierto que el adenovirus se replica en las células bronquiolares, se ha demostrado que el adenovirus alcanza a los macrófagos alveolares cuando es administrado por vía inhalatoria en algunos modelos animales, postulándose además que el macrófago alveolar desempeñaría una función importante en la resistencia a la infección tanto por su acción fagocítica como por su rol en la producción de citoquinas (6 ). Los pacientes pediátricos con enfermedades pulmonares crónicas causadas por adenovirus tienen alteraciones en la función pulmonar caracterizada por obstrucción severa y distensibilidad pulmonar disminuida que no responde a la administración del albuterol o ipatropio Manifestaciones Clínicas Los adenovirus son causa frecuente de infecciones del tracto respiratorio en niños, pero muchas de estas infecciones son subclínicas o resultan en enfermedades leves, pero en algunos casos causan enfermedad severa (13). El espectro de manifestaciones clínicas de los distintos serotipos de adenovirus es muy amplio y muchas veces se superponen Los adenovirus tipo 40 y 41 son cusa importante de diarrea en menores de 2 años, la diarrea y los vómitos son los síntomas predominantes en infecciones entéricas por adenovirus, ya que suceden en 97% y 79% de los niños respectivamente, con una duración promedio de 9 a 12 días. La diarrea persistente se puede encontrar en el 33% de los niños infectados por el serotipo 40. No se suele observar un comportamiento estacional de la infección, aunque se ha descrito disminución en el verano. La adquisición de anticuerpos en suero sucede a edades temprana de la vida, tal es así que a los 4-5 años el 50% de los niños han adquirido anticuerpos contra adenovirus entéricos. Los serotipos causantes de enfermedad respiratoria aguda, luego de un periodo de incubación de 5-7 días, el paciente desarrolla fiebre, faringitis, laringitis, traqueítis y tos no productiva, el proceso inflamatorio puede extenderse a los bronquios, bronquíolos y parénquima pulmonar, la enfermedad se resuelve en un periodo de 8 a 36 días. La neumonía se da en el 10-20% de casos. Al principio de la enfermedad se puede encontrar leucocitosis con pequeño aumento de leucocitos polimorfonucleares. El adenovirus serotipo 7 es un causal reconocido de enfermedad severa en niños y las secuelas pueden incluir enfermedad pulmonar crónica tales como bronquiectasias y pulmón hiperlucente bilateral. La neumonía severa por adenovirus ha sido asociada con inmunosupresión, malnutrición o infección viral severa reciente. La frecuencia global de neumonía no bacteriana grave en niños es menor que la del Virus Sincitial Respiratorio y de la Parainfluenza tipo 3. La neumonía grave alcanza su frecuencia máxima en niños cuyas edades oscilan entre 3 y 18 meses de edad. Otras formas de presentación lo constituye la conjuntivitis folicular aguda, que es la infección adenoviral más frecuente y benigna del ojo, es generalmente

unilateral y se manifiesta por lesiones foliculares en la superficie conjuntival. Los síntomas se caracterizan por quemazón sensación de cuerpo extraño y eritema conjuntival, resolviéndose en un plazo de 10 días a tres semanas. Se ha descrito una forma infantil de queratoconjuntivitis epidémica que afecta a lactantes menores de dos años de edad. La conjuntivitis pseudo membranosa de modo normal se acompaña de fiebre, faringitis, otitis, diarrea y vómitos. En general la sintomatología expresada por el adenovirus depende del serotipo infectante, órgano(s) blanco afectado(s) y su agresividad está en relación inversa con el estado inmunológico del huésped. 5) Parainfluenza Los virus parainfluenza del ser humano (VPIh) son agentes importantes de infección del tracto respiratorio alto y bajo en niños y adultos. Han sido establecidos como causa frecuente de enfermedad respiratoria en niños bajo dos años de edad, manifestándose como síndromes respiratorios altos leves (caracterizados por coriza, tos y fiebre), o cuadros de mayor gravedad como croup, bronquiolitis, traqueobronquitis y neumonía. Los VPIh son virus ARN de hebra simple, polaridad negativa, que pertenecen a la familiaParamixoviridae al igual que el virus respiratorio sincicial (VRS) y el metapneumovirus. En la actualidad, se han descrito cinco tipos de VPIh en la literatura científica, constituyendo los serotipos 1, 2 y 3 los más importantes desde el punto de vista médico. Las manifestaciones clínicas dependen específicamente del serotipo de VPIh; sin embargo, también es importante la edad del paciente, el estado inmune y el momento epidemiológico del año