• Author / Uploaded
• api-3697362

• Categories
• Feto
• El embarazo
• Placenta
• Parto
• Parto prematuro

Citation preview

Valoración Clínica del Líquido Amniótico Fecha: 08/05/06 Pasada por : Emily Osse Objetivo: Determinar la utilidad clínica del líquido amniótico(LA) (Es decir, qué aspectos del LA nosotros podemos estudiar para hacer el estudio del bienestar o de la madurez fetal.) ¿Por qué se empezó a estudiar el líquido amniótico? En el año 1999 las cifras de mortalidad de un total de nacidos vivos eran de un 273.766 - in utero 1321 - antes de los 20 días 1972 Las principales causas fueron: asfixia intrauterina, malformaciones congénitas, prematurez, asfixia peri natal (alrededor y desde el nacimiento a los 28 días), infecciones peri natales, (que en los estudios, se vio que muchas se originaban dentro del útero por una coriomnionitis, o sea, una, una inflamación del corion y el amnios, por distintos agentes, que a través del estudio del LA se pueden aislar, estudiar y tratar oportunamente) El concepto nuevo que hay de la medicina peri natal (que abarca desde las 28 semanas en adelante hasta los 28 días post parto) haciendo todo lo que es prevención, lo que se refiere a factores de riesgo. Es de gran importancia porque podemos estudiar con esto: - el grado de madurez pulmonar (se evita los partos prematuros) - el grado de bienestar fetal (se evita la asfixia uterina o peri natales) - estudio de alteraciones cromosómicas - el diagnóstico de enfermedades genéticas y metabólicas - hacer determinación de bilirrubina ( en el caso de las madres Rh (- ) que se han sensibilizado y han hecho incompatibilidad por el factor RH, en el caso de que su hijo sea Rh(+)) para saber el tiempo adecuado para sacar ese feto - diagnóstico de invasión microbiana (tratando de hacer estudios directo del LA como cultivo o asilando el germen que provoque esta infección) - estudio de marcadores fetales como la alfacetoproteina y acetilcolinesterasa (las cuales están presentes desde el inicio del embarazo, van aumentando mas o menos hacia la 13 semana , son deglutidas por el feto… por lo tanto el estudio de estas alfacetoproteinas en un nivel alto, sobretodo en la sangre materna, puede darnos la posibilidad de que ese feto venga con malformaciones a nivel del tubo neural ) - estimación de volumen fetal (más que nada por el estudio del número de células que encontramos que son células descamativas , lo que nos puede dar un estimación de la edad que pueda tener ese feto que estamos estudiando) Líquido Amniótico

1

Aspecto físico: color claro (se analoga con el agua de roca, cristalina), al final del embarazo es ligeramente opaco (debido a las células de grasa o lanudo fetal que hay circulando en el líquido), blanco grisáceo o ambarino (que también se va a dar por el número de células que tenga el líquido, que son células de grasa provenientes de la piel) Olor: muy semejante al cloro Densidad: 1007 Ph: 7,4 Función: o permite movimientos fetales o protección traumatismos o impide compresión del cordón o favorece la acomodación fetal durante el parto o contribuye a formar la bolsa de agua o contribuye a distribuir la fuerza de la contracción Producción: Se origina de 3 partes. Tiene un origen amniótico, y uno materno… el útero materno a través de su gran vascularización, permite a través de las membranas, de la barrera corioamniótica, permite el paso de todo este líquido que está en el torrente materno hacia la cavidad amniótica por simple difusión. Debido a esto, es que se dice que también hay un origen materno, porque por esta simple difusión, se produce gran intercambio o gran diálisis de agua hacia la cavidad amniótica, sobre todo en las primeras semanas de gestación. En cuanto a su origen amniótico, hacia la 8va semana de gestación, se ve que todo este amnios, se ha visto que tiene una capa una decidua de una sola capa de células, que es muy secretora, y que permite la difusión de gran cantidad de agua. Se ha estudiado la composición de este líquido que está en las primeras semanas de gestación, el cual es igual al que después uno encuentra en el suero fetal. Por lo tanto se supone que hay un difusión en que tiene que ver la piel fetal, que actúa como barrera de intercambio de líquidos, que se movilizan hacia la cavidad amniótica y hacia el feto, hasta la semana 20 que se empieza a producir la queretinización de la piel, por lo tanto la piel pasa a ser una barrera impermeable. Hasta las 20 semanas actúa como una barrera bastante permeable que permite el paso de líquido. El origen fetal en si mismo, parte mas o menos desde las 20 semanas, en que la función renal y la pulmonar empiezan a hacerse evidentes, a través de que el feto hacia las 20 semanas, empieza a producir mas cantidad de orina, que va a constituir parte del líquido amniótico, con todos los componentes que la orina tenga. (urea, hormonas). A través del pulmón también se empieza a producir de líquido por la sudación de todo lo que es el árbol traqueo- braqueal. Por lo tanto tenemos 3 orígenes esenciales, el materno (por simple difusión), el amniótico y el fetal (que es el más tardío). Circulación Así como hay una producción de este líquido, también hay una deglución y reabsorción para poder mantener el volumen de líquido amniótico. Este

2

volumen va creciendo. Hacia mas menos la semana 30 de la gestación hay un volumen de 1200 1500 cc de LA, lo que al final de la gestación se transforma en 800 cc de LA, pero estos a su vez se intercambian en todo lo que es la deglución, la orina fetal, el árbol traqueo bronqueal, mas o menos 3 veces al día. Por lo tanto la producción está a cargo del pulmón y de la orina y la remoción esta a cargo de la deglución fetal. Por eso es importante que ante cualquier alteración a nivel del aparato digestivo fetal, (una atresia del esófago, una anencefalia), se producen alteraciones en la cantidad de líquido amniótico. Se ha visto, si uno extrajera las membranas de la placenta, hay mas menos 1, 20 mt de superficie en que se produce el intercambio. Cualquier alteración de estos mecanismo, de producción, remoción de absorción de circulación de LA, va a dar resultados en la modificación de cantidad de LA. Como ingreso si uno los midiera en un día (en un embarazo de término):

-

producción de pulmones  200 ml orina fetal 600 ml Egresos: - deglución  500ml - absorción corioamniótica  300ml Un feto de 18 semanas, cuando su madurez renal y pulmonar todavía no está establecida, produce 7 ml de orina al día. En un feto de 25 semanas, es mas menos 70 ml de orina al día que produce el feto. En un feto de 38 – 40 semanas un promedio de 600 ml al día A través de la placenta, antes de las 20 semanas se produce por simple difusión paso de líquido de mayor a menos concentración osmótica, es decir desde la circulación materna a la circulación fetal. En cambio de las 20 semanas en adelante, pasa más desde el feto hacia la madre q desde la madre al feto. Si lo vemos a través del cordón umbilical, no todos los autores concuerdan en esto, pero la mayoría acepta que a través del cordón umbilical, sobre todo, el componente que rodea los vasos umbilicales, que son 2 arterias y una vena, esta constituido por gelatina de Wharton, que por sus características permite osmosis. Por lo tanto, se supone, que todo el componente líquido que pasa de la madre por la membrana a la cavidad amniótica, puede ser absorbido por la gelatina de Wharton, y pasar directamente por esos vasos sanguíneos a la circulación fetal sin ser deglutido antes. Es por esto, que se le reconoce al cordón umbilical un aporte importante en lo que es la circulación del LA. El aumento o la disminución del volumen del LA nos hace pensar que hay algo mal en el embarazo, y eso nos haría aumentar la morbimortalidad perinatal.

3

Si en el concepto de medicina perinatal, estamos tratando de prevenir situaciones que nos aumenten el parto prematuro, situaciones que evitemos las hipoxias intrauterinas. Vamos a saber que si hacemos un diagnóstico a tiempo de situaciones de cambio de volumen en la cantidad de LA y lo asociamos a las posibles causas de sus cambios de volumen, vamos a hacer un diagnóstico oportuno y un tratamiento seguro. Tenemos 2 situaciones clínicas que tienen que ver con la variación del volumen de LA: Polihidroamnios : Definición :Es el aumento de volumen de LA sobre 2000 ml Incidencia : 0.26 - 0.7% (si bien es baja, va asociada a malformaciones, por lo tanto es importante) generalmente van asociadas con malformaciones del sistema nervioso central en un 50%, es decir, fisuras palatinas, anencefalia, y del sistema gastrointestinal. Diagnóstico : - altura uterina mayor a la esperada en el embarazo. - En la palpación , dificultad para palpar las partes fetales - Ecografía (diagnostico de certeza) o hay una forma de medir la cantidad de liquido, en que el ecografista busca bolsillos de LA, es decir, espacios ocupados de LA, haciendo un cuadrante en el útero, ubica, y cuenta, cuantos de esos bolsillos hay. Lo normal es que haya entre 3 y 5 bolsillos. o Si alguno de esos bolsillos llega a medir mas de 8 cms de profundidad, se puede hacer un diagnostico certero de polihidroamnios. o O si la suma de todos esos bolsillos suma de todos esos bolsillos es mayor a 200 mms, a eso se le llama ILA (indice de de liquido amniótico). Lo normal es que ILA sea 120 mm al final del embarazo. Oligoamnios: Definición: reducción de la cantidad de liquido amniótico Incidencia: es mayor que la del polihidroamnios, 0.4- 5.5 % Diagnóstico: Si este oligoamnios se diagnostica antes de las 27 semanas del embarazo, casi el 50% (42%) es por malformación a nivel renal. Pero si el diagnostico se hace después de las 28 semanas la causa es otra, posiblemente ya no es por una malformación renal, sino que debido a situaciones como restricciones de crecimiento, en el caso de embarazos prolongados, o sea, mayor a 42 semanas (la placenta envejece), y la mayoría se debe a insuficiencias placentarias, o sea aporta menos oxigeno, menos nutrientes al feto, y el feto debido a sistemas de circuito de ahorro de oxigeno que existe, empieza a disminuir el flujo a nivel renal, porque va a favorecer a los órganos nobles (corazón, pulmón y cerebro), y eso va a hacer que el feto orine menos. Sospecha clínica: - altura uterina estacionaria

4

-

palpación fácil de partes fetales (y a veces la madre refiere movimientos fetales dolorosos) reducción de la percepción de movimientos fetales

Diagnóstico de certeza: - ausencia de bolsillo de más de 20 mm de profundidad o de menos de 20mm de diámetro mayor. ESTUDIO CITOLÓGICO Podemos hacer un estudio de la madurez fetal a través de: - aspecto físico - estudio citológico de LA - estudio bioquímico del LA ,con el que se puede determinar incluso la madurez pulmonar Aspecto físico Castro y cols Las muestras se obtienen por 2 métodos: Amniocentesis, por punción o por visualización directa, a través de la amnioscopía (con un amnioscopio se visualiza a través del orificio interno del cuello uterino la bolsa de agua) Identifico 4 tipos: TIPO I II

III

IV

Líquido amniótico sin grumos, cristalino o amarillento Líquido amniótico con grumos escasos y finos en suspensión (es como si le echáramos talco en un taza con agua, ese aspecto tendría), lo que está en suspensión son células de grasa muy finas, pequeñas que son incapaces de cambiar el aspecto cristalino del LA. corresponde a un feto casi maduro, en que se ven grumos gruesos, y abundantes en suspensión. (los grumos gruesos corresponden a células descamativas de la piel que contienen grasa) embarazo prolongado, de más de 41 semanas, líquido opaco, filante (mucho más vidrioso), viscoso (tiene más células grasa).

Si analogamos el tipo de líquido con la edad gestacional se tiene:

5

Líquido Tipo I

< 34 sem.

72% (de certeza de que sea asi)

Líquido tipo II

34 a 38 sem.

61%

Líquido tipo III

> A 38 sem.

67%

Líquido tipo IV

Vías de prolongación

6