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• Mariel Castro

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Valoración céfalo – caudal Datos de Identificación MGF, Femenina de 44 años, originaria de San Luis Rio Colorado, paciente de recuperación en quirófanos del HGR #1 post operada de Aseo Quirúrgico y cierre de escalpe frontal en miembro inferior derecho con dx de politraumatizada por choque en autobús. Aspecto general 44 años de edad, caucásica, IMC de 24.22 estado nutricional en percentiles normales de acuerdo a peso de 62 kg y altura de 1.60 mts de estatura. Color pálido, pigmentación blanca, vascularización de apariencia normal, temperatura de 36.1°C, textura suave e hidratada, turgencia con elasticidad adecuada acorde a la edad, diversas lesiones, abertura de aprox 2 cms en borde orbicular superior de ojo izquierdo, en articulación media de miembro superior derecho abertura de 1 cm, escalpe frontal en miembro inferior derecho, diversos hematomas en cuello y rostro, sin presencia de cicatrices previas refiere. Constantes vitales Temperatura de 36.1°C, pulso de 65 lpm, tensión arterial de 116/94 mmHg en posición decúbito supino, y 14 rpm. Altura de 1.60 metros y peso de 62 kg. Cabeza y cara Tamaño y composición normal, herida lacerante en borde orbicular superior derecha. Hematoma en pliegue ocular izquierdo, abertura de ojo completa, doloroso a la palpación, parpado izquierdo color marmóreo por hematoma, movimiento limitado por sutura reciente, expresión dolorosa, pigmentación discretamente rosada por palidez, sin presencia de acné o temblores. Cuero cabelludo hidratado sin presencia de bultos o lesiones, caspa negada y no observable a la exploración física. Ojos. Refiere no tener perdida visual y niega uso de lentes o algún tipo de apoyo visual, iris color café obscuro sin presencia de manchas, abertura ocular completa en ojo derecho, ojo izquierdo limitado por dolor.

Conjuntiva de color rosado, sin presencia de exudado, alteraciones vasculares ausentes, se observa esclerótica de conformación, color y vascularización adecuada y normal. Pupilas isocóricas normoreactivas a la luz. Orejas Agudeza auditiva normal, pabellón auricular con implantación normal, sucio debido a restos de sangrado de herida, no doloroso, sensibilidad normal a los ruidos, canal auditivo de adecuada amplitud, sin antecedente de vértigo. Nariz Olfato refiere normal, tamaño nasal acorde a las proporciones faciales, sin presencia de aleteo nasal y deformidades. Mucosa color rosada sin edema, sangrado leve, dolor a la palpación con sensibilidad aumentada, sensibilidad en senos paranasales normal, adolora. Boca y Garganta Olor discreta Halitosis, sin dolor, capacidad de hablar disminuida por collarin en cuello, habilidad para morder, masticar y tragar se dice completa pero dolorosa. Labios color rosado, simétricos e hidratados, sin presencia de hinchazón o entumecimiento. Encías de color rosado, sin presencia de sangrado o edema, dentadura completa, iega uso de dentadura o protesis, salvo amalgamas en segundo molar derecho e izquierdo por caries, refiere sensibilidad a alimentos calientes y frios. Lengua simétrica hipohidratada dado ayuno prolongado, sin presencia de inflamación. Reflejo nauseoso presente, dolor al toser y estornudar, voz ronca. Cuello Cilíndrico con movimiento limitado, amplitud disminuida debido a choque automovilístico, inmovilización por collarín, doloroso a la palpación y según manifiesta rígido. Sin desviación de tráquea, sin presencia de cicatrices. Explorar ganglios linfáticos fue imposible debido al dolor palpable de la paciente en esa zona, fuerte sensibilidad al tacto y palpación. Tórax Simétrico doloroso a la palpación, tamaño y conformación normal, sin deformidades, con sensibilidad aumentada. Piel acorde al resto del cuerpo (blanca) sin presencia de lesiones o cicatrices, ausencia de edema. Mamas simétricas, pezones color marron de forma ovalada por posición supina, adoloras a la palpación, sin presencia de exudado o

sangrado, nódulos linfáticos no palpables, sensibilidad aumentada en axila derecha. Pulmones Patrón respiratorio con frecuencia regularidad y profundidad normal, 14 rpm con expansión torácica adecuada, movimientos de ampliación normales y acorde a la necesidad, Sa02 del 100%, sonido respiratorio normal a la auscultación, sin presencia de irregularidades, resonancia vocal audible sin datos significativos. Corazón Patrón cardiaco de 65 lpm, tensión arterial normal, frecuencia ritmo e intensidad se consideran adecuados, borde cardiaco derecho. Abdomen Tamaño normal, color uniforme al resto de la piel contorno no definido, simétrico, discreta presencia de tejido adiposo, tono muscular adecuado, sin presencia de vello o cicatrices, ombligo de implantación normal, estrías refiere desde el embarazo, sin distención abdominal. Sonidos de perístalsis normal a la auscultación, borde hepático no palpable por aumento de senilidad y dolor en zona abdominal debido a esfuerzo excesivo. Sin presencia de masas o rigidez, hematoma presente en fosa iliaca derecha. Riñón Diuresis no cuantificada, 1 micción en el transcurso de 4 am a 11 am, refiere sin dolor a la micción, orina clara, niega nicturia y hematuria. Genitales Femeninos, labios mayores y menores sin cambios, orificio uretral y vaginal sin anomalías, vello púbico con implantación y distribución normal, niega presencia de exudado, hemorroides y excoriación. Extremidades. Lesión tipo escalpe en extremidad inferior derecha en la parte frontal, fuerte sensibilidad al movimiento, dolor presente, hematomas presentes a lo largo del mismo, extremidad izquierda dolorosa al movimiento, hematomas presentes en parte exterior del muslo, inflamación notable, coloración rojiza.

Articulaciones simétricas dolorosas al movimiento, movilidad pasiva debido al dolor a la movilización. Músculos inferiores y superiores inflamados, niega rigidez, presenta dolor y debilidad. Simetría de vasos normal, llenado venoso de 3 segundos, sin presencia de flebitis y belicosidades. Espalda Cicatrices negativas, sin aparente edema, anomalías como cifosis y escoliosis negadas, sensibilidad aumentada al movimiento acompañada de dolor.