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Ministerio de Salud Pública del Ecuador Dirección Nacional de Estrategia de Prevención y Control ESTRATEGIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES Registro diario de Vacunación de 0 a 15 años de edad (captación temprana)

Fecha Zona __________________________________

Provincia_____________________________

Cantón__________________

Unicódigo E.S__________________

Nombre del Establecimiento_____________________ Tipo de Establecimiento Com. Indigena_________

Día

Mes

Año

19

20

Dosis única

22

23

24

21

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL MSP/DNISCG/PAI - Formulario 502/Diciembre 2015 * BCG vacunación a niños que se administra la vacuna > de 24 horas NOMBRE Y FIRMA DEL VACUNADOR: _____________________________________________

Dt adulto hombres

18

6ta dosis

17

dT adulto mujeres

16

Segunda dosis

15

14

HPV

13

Primera dosis

12

11

Cuarta dosis

10

HPV

9

15 años

Quinta dosis

8

Tercera dosis

9 años

DT pediátrica

7

DPT

6

OPV

5

Varicela

4

FA

3

Segunda dosis

2

SRP

1

Primera dosis

K

SRP

J

Neumococ o Pentavale nte

I

OPV

H

Neumococ o Pentavale nte

G

Rotavirus

F

5 años

12 a 23 meses

Segunda dosis

OPV

E

Primeras dosis

Neumococ o Pentavale nte

Mujer D

Dosis única

de nacido hasta los 364 días Rotavirus (Tardía) IPV

Hombre C

No pertenece al Establecimiento Salud

BCG primeras 24 HB horas de nacido primeras 24 horas BCG desde de nacido el 2do día

B

Menor de un año / (0 a 11 meses)

Provincia (Código) Cantón (Código) Parroquia (Código) Localidad

A

Lugar de residencia habitual Si (Pertenece al Establecimiento de Salud) No (pertenece al Establecimiento de Salud)

Apellidos y Nombres ó Nº de Historia Clínica ó Cédula de Ciudadanía

Sexo

Edad en Meses y/o Añs

Número de Orden

Nombre de la localidad o Institución__________________

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