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Urología! Resumen

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UROLITIASIS

DEFINICION La li+asis urinaria (N20 cálculo del riñón y del uréter o N21 cálculo de las vías urinarias inferiores), definida como la presencia de cálculos que se forman en el aparato urinario, según define la OMS, se describe como un proceso Jsico, por medio de una compleja cascada de eventos que ocurre en el sobresaturación de sales como son iones disueltos y moléculas que se precipitan en solución formando cristales o núcleos, los cuales pueden fluir en la orina o quedar retenidos en el riñón o anclados en las cavidades renales, promoviendo el crecimiento y la agregación de solutos, fenómeno conocido como epitaxia, hasta llevar a la formación del cálculo. SALUD PÚBLICA La li+asis del aparato es una patología frecuente en la población mundial, y en México representa un problema endémico, cons+tuyendo una causa de consulta y de atención urgente, dadas las caracterís+cas clínicas con las que se presenta, además de poderse manifestar en ambos sexos y en todas las edades, con el potencial daño estructural en todo el aparato urinario. Teniendo en cuenta los factores de riesgo de la población, tanto metabólicos como adquiridos, que combinados potencializa la forma y frecuencia con la que genera una demanda de atención médica, uso de recursos hospitalarios y tecnológicos. Los diversos factores que ello conlleva, como son incapacidad escolar y laboral, redundan como consecuencia en la disminución del rendimiento de la población en etapa produc+va. Su prevalencia descrita en la literatura varía entre el %, variando de acuerdo a diversos factores como edad, género, raza y localización geográfica. Según el género es más común en el hombre adulto. En cuanto a raza más frecuente en blancos, seguido de hispanos, asiá+cos y finalmente afroamericanos. En relación al área geográfica es más frecuente en zonas calurosas, áridas o secas, además también influyen los cambios de temperatura, que pueden llevar a deshidratación, factor muy frecuente en la génesis de la li+asis.

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PATOGENIA Describe como un proceso Jsico, por medio de una compleja cascada de eventos que ocurre en el filtrado glomerular a través de la nefrona, y que se desarrollan en las cavidades renales debido a sobresaturación de sales como son iones disueltos y moléculas que se precipitan en solución formando cristales o núcleos, los cuales pueden fluir en la orina o quedar retenidos en el riñón o anclados en la cavidades renales, promoviendo el crecimiento y la agregación de solutos, fenómeno conocido como epitaxia, hasta llevar a la formación del cálculo. Los cálculos urinarios suelen ser el resultado de la rotura de un delicado equilibrio. Los riñones deben conservar agua, pero también han de eliminar materiales de baja solubilidad. Estos dos requisitos opuestos deben equilibrarse durante la adaptación a dieta, clima y ac+vidad. El problema se mi+ga hasta cierto punto por el hecho de que la orina con+ene sustancias que inhiben la cristalización de las sales de calcio, y otras que se unen a éste para formar complejos solubles. Pero estos mecanismos protectores no son perfectos. Cuando la orina se sobresatura con materiales insolubles por excreción excesiva o porque la conservación de agua es extrema, se forman cristales que crecen y se agregan hasta formar un cálculo. DIAGNOSTICO La historia clásica del paciente que cursa con li+asis del aparato urinario es el debut del cuadro agudo, fundamentalmente cuando hay descenso de cálculos y/o fragmentos de los mismos, por el uréter, cuando comúnmente conocido como dolor +po cólico nefrí+co, regularmente se irradia desde la región lumbar hacia la fosa ilíaca ipsilateral y frecuentemente hacia el labio de la vagina en la mujer o hacia el escroto en el hombre, lo que llega a confundir en ocasiones con un cuadro de origen escrotal (epididimi+s, torsión tes+cular). Con frecuencia se acompaña de sintomatología irrita+va urinaria baja como es la urgencia y dolor o ardor uretral, y en ocasiones por hematuria. El dolor diJcilmente cede a la acción peristál+ca de defensa del uréter lo lleva a recaer en forma frecuente. Es caracterís+co, cuando se logra la expulsión espontánea de un cálculo, el alivio inmediato del dolor. Debe palparse cuidadosamente el abdomen para intentar detectar el riñón, sobre todo si éste se encuentra incrementado del volumen, caso clásico en la hidronefrosis. A menudo dicha palpación es dolorosa, ya que hay un aumento en la sensibilidad sobre el flanco y a nivel del ángulo costo vertebral. El peristal+smo intes+nal hipoac+vo y la presencia de un abdomen prominente, pueden ser manifestaciones del íleo, aunque en la nefroli+asis el abdomen suele permanecer blando y plano. ESTUDIOS DE LABORATORIO El análisis bioquímico recomendado para pacientes con episodio agudo de li+asis (en todos los pacientes): • Sedimento urinario. • Glóbulos blancos. • Examen para bacteriuria (nitritos). • Urocul+vo. • Crea+nina sérica. Pacientes con fiebre: • Proteína C reac+va y cuenta de eritrocitos Pacientes con vómito: • •

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Sodio plasmá+co. Potasio plasmá+co.

Información opcional: • Niveles de pH urinario. • Calcio plasmá+co.

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Otras determinaciones si es necesaria una intervención. Plataforma ENARM 2018 www.plataformaenarm.com

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ESTUDIOS DE IMAGEN • La urograJa exretonal ha sido el estándar de oro durante muchos años para el diagnós+co de li+asis, sin embargo la tomograJa computada helicoidal no contratada, ha sido introducida como el estudio alterna+vo, que muestra una especificidad y sensibilidad superior, demostrando en estudios prospec+vos y aleatorizados. • El Ultrasonido de riñones, uréter y vejiga junto con una placa simple de abdomen es un estudio que ofrece una evaluación alterna+va, el cual ha demostrado experiencia extensa en el diagnós+co de la li+asis ureteral. • La pielograJa retrógrada es otro estudio de especial indicación para el diagnós+co. MANEJO TERAPEUTICO Tratar el dolor es la necesidad terapéu+ca de mayor urgencia en pacientes con un episodio de li+asis aguda. Los medicamentos recomendados para tratar el dolor agudo de primera elección son: • • •

Diclofenaco sódico. Indometacina. Ibuprofeno.

Los medicamentos para un episodio agudo de segunda elección son: • Hidromorfina. • Hidrocloruro de atropina. • Metamizol. • Pentazocina. • Tramadol. El uso de alfa 1 bloqueadores facilita el paso de los cálculos por el uréter, ya que inhiben el tono basal ureteral y la ac+vidad peristál+ca, dilatando el lumen ureteral. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO POR LITORIPSIA Y ENDOSCÓPICO El tamaño, el si+o y la forma de los cálculos en la evaluación inicial son factores determinantes en la decisión terapéu+ca quirúrgica. El paso espontáneo de los cálculos es una expecta+va superior al 80% en cálculos menores de 4 mm de diámetro. Para cálculos mayores disminuye la probabilidad del paso espontáneo, como los de 6 a 10 mm con expecta+va de 10 a 53%. En la paciente embarazada se es+ma el tratamiento conservador con reposo en cama, hidratación adecuada y analgesia como primera línea de manejo. La introducción de la litotripsia extracorpórea a principios de la década de los 80s generó un cambio dramá+co en el manejo de los cálculos del aparato urinario. El desarrollo de nuevos litotritores, modificó las indicaciones y los principios del tratamiento de los cálculos renales. Los litotritores modernos son pequeños e incluyen tablas uroradiológicas de aplicación tanto en la litotripsia extracorpórea como otros procedimientos asociados a litotripsia. El uso de catéter doble J reduce las complicaciones descritas, por lo que se encuentra recomendado en cálculos con dichas caracterís+cas. La ureteroscopía rígida es de mayor indicación en el uréter proximal y la dilatación intramural del uréter puede implicar riesgos. La ureteroscopía flexible ha demostrado ser el tratamiento muy efec+vo para el manejo de la li+asis refractaria a litotripsia extracorpórea. El tratamiento de la li+asis por vía percutánea encuentra una de sus mejores indicaciones cuando la litotripsia extracorpórea no resuelve el manejo del volumen li+ásico renal y/o fragmentos inaccesibles a otro método. Aunque la nefrolitotomía percutánea es un método de mínima invasión no está exento de complicaciones y las consideraciones anatómicas son importantes.

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO POR CIRUGÍA ABIERTA Las indicaciones para cirugía abierta de li+asis del aparato urinario ha decrecido marcadamente, con el desarrollo de la litotripsia extracorpórea, y los métodos endourológicos, tanto por vía retrógrada como anterógrada por vía percutánea, disminuyendo hasta un promedio de 1.0 a 4.5% de los casos. Los casos que requieren de cirugía abierta son aquellos que revisten gran dificultad por los métodos de actualidad, y/o generan riesgos que no deben correrse; y las mejores indicaciones para abordaje abierto serán aquellos cálculos que se encuentran con gran volumen y en cálices periféricos, que dificultan el acceso percutáneo o bien infructuosos después de varias sesiones de Litotripsia extracorpórea. BIBLIOGRAFIA 1. Guía de Referencia Rápida. Diagnós+co y tratamiento de la uroli+asis en el adulto. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD, 2009. hip://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/215_SSA_09_uroli+asis/ GRR_SSA_215_09.pdf PARA MAYOR INFORMACIÓN VISITA: Guía de Prác+ca. Diagnós+co y tratamiento de la uroli+asis en el adulto. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD, 2009. hip://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/215_SSA_09_uroli+asis/EYR_SSA_215_09.pdf Medicina Interna Harrison, 16ª Edición. Español., Pag. 9215

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CANCER DE PROSTATA

DEFINICION El cáncer de próstata (CIE 10 C61 Tumor maligno de la próstata) es el crecimiento anormal y desordenado de las células del epitelio glandular que @ene capacidad de diseminarse. SALUD PÚBLICA El cáncer de próstata es una de las neoplasias malignas más frecuentes en el hombre a nivel mundial. En el 2003, según el registro histopatológico de neoplasias malignas en México, este cáncer ocupó el primer lugar de causa de muerte por tumores malignos en hombres con 4’602 defunciones, presentando una tasa de 9.9 por 100,000 habitantes; asimismo, su incidencia reportada fue de 6’536 casos (RHNM, 2003). En el 2005, de acuerdo al INEGI, el cáncer de próstata representó la segunda causa de muerte por tumores malignos. La mayor parte de los casos en nuestro país se diagnos@can en etapas avanzadas teniendo pocas posibilidades de curación (INEGI 2005). Los factores que determinan el riesgo de desarrollar esta enfermedad en forma clínica no son bien conocidos, sin embargo, se han iden@ficado algunos, de los cuales el factor hereditario parece ser el más importante; si un familiar de primera línea @ene la enfermedad, el riesgo se incrementa al doble. Si dos o más familiares de primera línea son afectados el riesgo se incrementa de 5 a 11 veces. PATOGENIA La próstata está situada en la pelvis, rodeada por el recto, la vejiga, los complejos venosos periprostá@cos y la vena dorsal, que se encargan de la función eréc@l, y el esZnter urinario, que controla pasivamente el flujo de orina. La próstata está compuesta de glándulas tubuloalveolares ramificadas dispuestas en lobulillos y rodeadas por un estroma. La unidad acinar comprende un compar@miento epitelial compuesto de células epiteliales, basales y neuroendocrinas, y un compar@miento de estroma que incluye fibroblastos y células de músculo de fibra lisa. Los compar@mientos están separados por una membrana basal. Las células epiteliales producen PSA y fosfatasa ácida (acid phosphatase, ACP). Los dos @pos de células expresan receptores de andrógenos y dependen de estas hormonas para su proliferación. La enzima 5 –reductasa transforma la testosterona, que es el principal andrógeno circulante, en dihidrotestosterona en la próstata. En la pubertad se advierten cambios en el tamaño de la próstata; también después de los 55 años en la porción periuretral de la glándula. Muchos de los cánceres aparecen en la zona periférica, que suele ser palpable en el tacto rectal (digital rectal examina2on, DRE). La proliferación no cancerosa se observa predominantemente en la zona transicional alrededor de la uretra. La aparición del cáncer prostá@co es un fenómeno mul@fásico. Uno de los cambios tempranos es la hiperme@lación del promotor génico GSTP1, lo que origina la pérdida de función de un gen que elimina carcinógenos. Se piensa que el riesgo se agrava con el alto consumo alimentario de grasas como el ácido -linoleico o de carbohidratos aromá@cos policíclicos, como los que se forman al cocinar las carnes rojas.

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DIAGNOSTICO DETECCIÓN TEMPRANA De acuerdo a los resultados del estudio PLCO (próstata, pulmón, colorectal y ovario) realizado en Estados Unidos, después de 7 a 10 años de seguimiento, la tasa de mortalidad por cáncer de próstata es muy baja y no difiere significa@vamente entre el grupo con y sin detección de cáncer de próstata. El ERSPC (Estudio Europeo Aleatorizado para la Detección de Cáncer de Próstata) en Europa, demostró que la detección basada en el APE reduce la tasa de mortalidad por cáncer de próstata en 20% pero se asocia con un elevado riesgo de sobre diagnós@co. No se recomienda la realización de tamizaje de cáncer de próstata a población masculina asintomá@ca entre 50 a 69 años de edad empleando la prueba de APE y el TR, debido a que se @ene evidencia de que no es efec@vo en la reducción de la mortalidad por cáncer de próstata; a que su implantación representaría un elevado impacto presupuestal y a que se expondría a los pacientes a riesgos innecesarios. Dada la importancia creciente de esta enfermedad para la población mexicana se recomienda estudiar la posibilidad de otros programas de sensibilización, prevención y detección oportuna del cáncer de próstata. Dichos programas deberán acompañarse de difusión de medidas de prevención y de promoción de conductas saludables entre la población en general. La Sociedad Americana de Cáncer (ACS) y la Asociación Americana de Urología (AUA) recomiendan que los hombres con factores de riesgo alto para cáncer de próstata, como son historia familiar y raza negra, comiencen una detección temprana (APE y TR) antes de los 50 años. La AUA recomienda que sea a los 40 años, mientras que la ACS recomienda a los 45 años. TACTO RECTAL (TR) La próstata está situada justo por delante del recto, por lo que puede ser palpada con tacto rectal. Ésta es una exploración en la que el médico, u@lizando guantes y lubricante, introduce su dedo índice en el recto del paciente para percibir cualquier área dura, irregular o anormal en la próstata que pudiera significar cáncer. La mayoría de los cánceres se presentan en la parte posterior de esta glándula en forma de nódulos indoloros y pétreos. La prueba es indolora y breve. Aunque la detección temprana no ha demostrado una disminución en la mortalidad por cáncer de próstata, la recomendación para prac@carse el TR y la APE causó una migración de las etapas del cáncer de próstata en los Estados Unidos de Norteamérica, con un descenso de cáncer metastásico de 75% entre 1992 y 2002. Actualmente, el 70 a 80% de los cánceres de próstata son “órgano confinado”. ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (APE) El APE es “órgano específico” pero no “cáncer específico”; puede elevarse en hiperplasia prostá@ca benigna, prosta@@s y otras condiciones no malignas, como lo son infecciones, eyaculación o manipulación prostá@ca. El 70% de los cánceres se detectan empleando un punto de corte del APE mayor a 4 ng/ml. ZONA GRIS DEL ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO Cuando el APE total se encuentra entre 4 y 10 ng/ml, la elevación puede ser por patología benigna o maligna, por lo que en estos rangos del APE se emplean diferentes variantes para sospechar la posibilidad de cáncer, entre las cuales se encuentran: Relación de APE fracción libre-total < 20%. Velocidad de APE > 0.75 ng/ml/año. 2

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ULTRASONIDO TRANSRECTAL DE PRÓSTATA El ultrasonido (USG) transrectal se recomienda sólo para dirigir las biopsias, no para ser el método de ru@na. • El USG transrectal @ene dos papeles en el diagnós@co del cáncer de próstata: • Iden@ficar lesiones sospechosas. • Mejorar la certeza de la biopsia. La imagen clásica de una zona hipoecóica en la zona periférica valorada por ultrasonido transrectal de próstata no siempre se observa, de hecho 37.6% de los tumores son isoecóicos. Biopsia transrectal de próstata. Es el estudio que se u@liza para confirmar el diagnós@co, se debe realizar guiándose por ultrasonido y en los siguientes casos: a) Pacientes con sospecha clínica al tacto rectal y elevación del APE sérico. b) Pacientes sin sospecha al tacto rectal, pero con alteración en los niveles de APE entre 4 y 10 ng/ml, con disminución del 20% de la fracción libre, densidad mayor de 0.15, velocidad mayor de 0.75ng/ml/año y @empo de duplicación menor a 3 meses. c) Pacientes sin sospecha clínica al tacto rectal y elevación del APE sérico por arriba de 10 ng/ml. d) A todo paciente con hallazgos anormales al tacto rectal, aún sin alteración en los niveles de APE. La tomograLa axial computarizada (TAC). Este estudio se u@liza para clasificar en etapas a los pacientes con diagnós@co por biopsia: No se recomienda realizarla en pacientes asintomá@cos con diagnós@co de cáncer de próstata y niveles séricos menores de 20 ng/ml, ya que la posibilidad de hallazgos posi@vos es aproximadamente del 1 %. Sí se recomienda realizarla en pacientes con alto riesgo de tener ac@vidad metastásica linfá@ca (cáncer de alto riesgo), en donde la especificidad de una TAC posi@va es de 93 a 96 %. El gamagrama óseo. Actualmente se considera el método más sensible de evaluación de las metástasis óseas, ya que es superior a la evaluación clínica, serie ósea metastásica y medición de niveles séricos de fosfatasa alcalina. Se recomienda realizarlo solo en pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo. Biopsia de próstata El diagnós@co de cáncer se confirma mediante una biopsia con aguja guiada por TRUS (ecograZa transrectal). La observación directa asegura que se extraen muestras de todas las zonas de la glándula. Es conveniente obtener un mínimo de seis "fragmentos" separados, tres de la derecha y tres de la izquierda, y también otro fragmento más de la zona transicional, si procede clínicamente. No se recomienda obtener material de biopsia en el individuo con prosta@@s mientras no se haya hecho un ciclo de an@bio@coterapia. El valor pronós@co posi@vo del tacto rectal anormal es de 21%, en tanto que 25% de los varones con PSA >4 ng/ml y anormalidades en el tacto rectal, y 17% de los que @enen PSA de 2.5 a 4.0 ng/ml y datos normales de DRE, @enen cáncer. Se recomienda repe@r la biopsia en caso de que el estudio histopatológico sea nega@vo y haya anormalidades en el tacto rectal. 3

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MANEJO TERAPEUTICO De acuerdo a los siguientes criterios, es necesario enviar un paciente al Segundo Nivel de atención para su evaluación y tratamiento especializado: Son criterios de referencia: • Tacto rectal con sospecha de cáncer. • APE total >10 ng/ml. • APE entre 4 y 10 ng/ml con: a) Relación de APE fracción libre / APE total < 20%. b) Velocidad del APE > 0.75 ng/mL/año. Tratamiento de la enfermedad benigna Los sujetos asintomá@cos no necesitan tratamiento, sea cual sea el tamaño de la glándula, en tanto que podrían necesitar alguna intervención operatoria los varones que no pueden orinar, los que muestran hematuria macroscópica y los que @enen infección recurrente o cálculos vesicales. Lo normal es que no aparezca obstrucción y que los síntomas permanezcan estables a lo largo del @empo. En tales casos, por medio de la uroflujometría se iden@fica a los varones con velocidad normal de flujo, que posiblemente no se beneficien del tratamiento, y a los que @enen grandes volúmenes residuales después de la micción, que podrían necesitar otras intervenciones. Los estudios de presión-flujo detectan una disfunción primaria de la vejiga. Se recomienda prac@car una cistoscopia si se corrobora la presencia de hematuria y para valorar el infundíbulo de salida de las vías urinarias antes de las operaciones. Es recomendable la prác@ca de estudios de imagen de la porción superior de las vías urinarias en todo sujeto con hematuria o antecedentes de cálculos, o que haya tenido problemas de vías urinarias. Se ha demostrado que fármacos como la finasterida, que bloquea la conversión de testosterona en dihidrotestosterona, disminuyen el tamaño de la próstata, aumentan las velocidades del flujo de orina y también mejoran los síntomas. Estos fármacos también disminuirán 50% los niveles "basales" o iniciales del PSA, aspecto importante cuando se u@lizan estas cifras para orientar las recomendaciones respecto a las biopsias. Los bloqueadores adrenérgicos alfa, como la terazosina, relajan el músculo de fibra lisa del cuello de la vejiga y mejoran las velocidades máximas del flujo de orina. Ningún dato ha demostrado que estos agentes influyan en la evolución de la enfermedad. Las técnicas operatorias comprenden la ex@rpación transuretral de la próstata (transurethral resec2on of the prostate, TURP), la incisión transuretral y la extracción de la glándula a través de una vía de acceso retropúbica, suprapúbica o perineal. Se han u@lizado también técnicas como la TULIP (prostatectomía inducida por láser orientada por ultrasonograZa y por vía transuretral [transurethral ultrasoundguided laser-induced prostatectomy]), las espirales, las endoprótesis y la hipertermia. Prostatectomía retropúbica radical Con la técnica radical se busca: ex@rpar totalmente el cáncer, dejando un margen limpio; no perder la con@nencia, gracias a la conservación del esZnter externo, y conservar la potencia sexual, al dejar indemnes los nervios del sistema autónomo en el paquete neurovascular. Se recomienda la prostatectomía retropúbica radical (radical retropubic prostatectomy, RRP) para los varones cuya esperanza de vida rebase los 10 años, y para realizarla se u@lizan las vías de acceso retropúbica, perineal y laparoscópica. Los resultados se pueden conocer de antemano por el uso de nomogramas posoperatorios que incluyen los factores previos al tratamiento y los datos histopatológicos en la pieza operatoria. La "ineficacia" basada en las cifras de anrgeno prostatoespecífico se define como un valor detectable de 0.2 o 0.4 ng/ml, aunque su definición exacta varía de una serie a otra. Se advierte una mejoría incesante de las técnicas, como sería una mayor capacidad de localizar el tumor en el interior de la próstata o fuera de ella por medio de diferentes algoritmos de biopsia y con estudios de imagen. El resultado es la mejor selección de los pacientes y la planificación quirúrgica, lo que ha dado lugar a un lapso de recuperación más breve y a cifras más altas de con@nencia y potencia sexual.

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Entre los factores vinculados con la incon@nencia están la senectud, la uretra más corta, la técnica operatoria, la conservación de los paquetes neurovasculares y la aparición de estenosis en la anastomosis. La experiencia operatoria también cons@tuye un factor importante. En una serie se observó que 6% de los pacientes tuvieron incon@nencia urinaria de esfuerzo (stress urinary incon2nence, SUI) leve, que obligó a u@lizar una compresa absorbente/día; 2% tuvieron SUI moderada (más de una compresa absorbente/día), y 0.3% SUI intensa (que obligó a usar un esZnter ar@ficial). Al año había con@nencia completa en 92% de los operados. En cambio, los resultados de una población estadounidense atendida por el sistema MEDICARE, con sujetos tratados en múl@ples centros, indicó que tres, 12 y 24 meses después de la operación 58, 35 y 42% de los operados u@lizaban compresas absorbentes en su ropa ín@ma, y que 24, 11 y 15% señalaron que las fugas de orina eran intensas (incon@nencia). Los factores vinculados con la recuperación de la función eréc@l incluyeron que el varón tuviera menor edad, que sus erecciones tuvieran buena calidad antes de la operación y el hecho de que no hubiera daño de los paquetes neurovasculares. La función eréc@l reaparece en una mediana de cuatro a seis meses si están indemnes los paquetes mencionados. La potencia disminuye a la mitad si se ex@rpó por lo menos un paquete nervioso. En los enfermos en que, para controlar el cáncer, hubo que ex@rpar los dos haces o paquetes, se estudia la colocación del nervio sural como injerto. En general, al contar con fármacos como el sildenafilo, candelillas intrauretrales de alpostradilo e inyecciones intracavernosas de vasodilatadores, muchos pacientes recuperan una función sexual sa@sfactoria. Los pacientes de alto riesgo son aquéllos en que es muy probable que la cirugía sola sea ineficaz, basándose en los factores previos al tratamiento. En estas situaciones, los nomogramas y los modelos de predicción llegan a un tope no franqueable. Es punto de controversia la probabilidad exacta de tener éxito o fracasar, que haría que el médico recomendara otros métodos y el paciente intentara efectuarlos. Por ejemplo, quizá convenga recomendar la cirugía radical en un varón joven con escasa probabilidad de curación. Para mejorar los resultados de la cirugía en los casos de alto riesgo, se ha explorado la hormonoterapia neocoadyuvante. Los resultados de varios ensayos de grandes dimensiones que probaron tres u ocho meses de ablación androgénica antes de la operación mostraron reducciones de los niveles séricos de PSA de 96%, disminuciones del volumen de la próstata de 34% y descensos de los índices de posi@vidad de los márgenes de 41 a 17%. Por desgracia, las hormonas no mejoraron la supervivencia sin recidiva del PSA. Por las razones comentadas, no se recomienda la hormonoterapia neocoadyuvante. Radioterapia La radioterapia se aplica por medio de un haz externo, por la implantación de elementos radiac@vos (semillas) en la glándula o por una combinación de estas técnicas. Los procedimientos actuales de irradiación con haz externo siguen planes conforma@vos tridimensionales para llevar al máximo la dosis aplicada al tumor y al mínimo la exposición de las estructuras normales vecinas. La adición de la modulación de intensidad (IMRT) ha permi@do seguir modelando las curvas de isodosis, aplicar dosis mayores al tumor y disminuir la exposición del tejido normal. PRONOSTICO La clasificación TNM es u@lizada para etapificar el cáncer de próstata, esta describe la extensión del tumor primario (T) la ausencia o presencia de diseminación cercana o diseminación a ganglios linfá@cos (N) o la diseminación a distancia o metástasis (M). Esta clasificación aplica para adenocarcinomas y carcinomas escamosos, pero no para sarcoma o carcinoma de células transicionales de la próstata. Para determinar el estadio del cáncer de próstata en los pacientes, u@lizar la clasificación TNM. 5

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Clasificación de Cáncer de próstata TNM (Tumor, Nódulo, Metástasis) T- Tumor primario TX Tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario T1 Tumor clínicamente no aparente, no palpable ni visible mediante imágenes T1a Descubrimiento histológico incidental del tumor en 5% o menos del tejido resecado T1b Descubrimiento histológico incidental del tumor en más del 5% del tejido resecado T1c Tumor iden@ficado por biopsia de aguja (por APS elevado) T2 Tumor localizado a próstata T2a El tumor afecta la mitad de un lóbulo o menos T2b El tumor compromete más de la mitad de un lóbulo pero no ambos T2c El tumor afecta ambos lóbulos T3 Tumor se ex@ende a través de la cápsula prostá@ca T3a: Extensión extracapsular (unilateral o bilateral) T3b El tumor invade la(s) vesícula(s) seminal(es) T4 El tumor está fijo o invade estructuras adyacentes dis@ntas a las vesículas seminales: el cuello de la vejiga, el esZnter externo, el recto, los músculos elevadores y/o la pared de la pelvis • N - Nódulos linfá@cos regionales • NX Ganglios linfá@cos regionales no pueden evaluarse • N0 No existe metástasis ganglionar linfá@ca regional • N1 Metástasis en ganglio(s) linfá@co(s) regional(es) • M – Metástasis a distancia • MX Metástasis distante no puede ser evaluada • M0 No hay metástasis distante • M1 Metástasis a distancia • M1a Ganglio(s) linfá@co(s) no regional (es) • M1b Hueso(s) • M1c Otro(s) si@o(s) Fuente: modificada de American Joint Commiuee on Cancer (AJCC) 2002. La agresividad del tumor puede ser determinada por el examen microscópico de las células cancerosas, el sistema de gradación tumoral más comúnmente u@lizado es la escala de Gleason. Este sistema asigna un grado primario al grado más predominante (1 a 5), y un grado secundario al segundo más predominante, el Gleason es obtenido por la suma de los dos valores asignados (en una escala de 2 a 10). De acuerdo a la escala de Gleason se establece al grado de diferenciación con fines pronós@cos: Grado 1 = bien diferenciado (Gleason 2 a 4) Grado 2 = moderadamente diferenciado (Gleason de 5 a 6) Grado 3 = pobremente diferenciado (Gleason de 7 a 10) • • • • • • • • • • • • • • • •

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U@lizar la escala de Gleason para determinar el grado de diferenciación celular con fines de tratamiento y pronós@co. Los esquemas de estra@ficación de riesgo se han desarrollado con base en el nivel de: APE, escala de Gleason y clasificación T de la AJCC 2002 dividiéndose en tres grupos: • Bajo riesgo APE a 0.75 ng/mL/año, se asocian con un mayor riesgo de cáncer de próstata. Por lo anterior, se recomienda realizar una biopsia de próstata en estos pacientes. El APE es “órgano específico” pero no “cáncer específico”; puede elevarse en hiperplasia prostá@ca benigna, prosta@@s, y otras condiciones no malignas, como lo son infecciones, eyaculación o manipulación prostá@ca.

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INCONTINENCIA URUNARIA

DEFINICION Incon*nencia urinaria de esfuerzo es la pérdida involuntaria de orina asociada al esfuerzo obje*vamente demostrable capaz de ocasionar un problema higiénico-social. Prolapso de la pared vaginal anterior: Es el descenso de la vejiga (cistocele), uretra (uretrocele) y la fascia pélvica (defecto paravaginal) en mayor o menor grado a través de la pared vaginal anterior. SALUD PÚBLICA La prevalencia de la incon*nencia urinaria parece aumentar gradualmente durante la vida adulta joven, *ene un pico amplio a la mediana edad y aumenta de manera constante en las personas de edad avanzada. La Organización de Naciones Unidas, es*mó que en el año 2009, exis*rían aproximadamente 11.4 millones de mujeres en México entre 40 y 60 años, de las cuales 5.7 millones tendrían diagnós*co de incon*nencia urinaria de esfuerzo, ameritando el 15% tratamiento quirúrgico, lo que representaría 257,000 casos anuales. El riesgo a lo largo de la vida de que una mujer sea operada por prolapso es de 11%, y aproximadamente un tercio requiere reintervención quirúrgica. Se ha es*mado que los costos directos de la incon*nencia urinaria en mujeres en los Estados Unidos es de 12.43 millones de dólares anualmente; por lo anterior un diagnós*co y tratamiento oportuno en mujeres en edad y condiciones clínicas idóneas genera menor mortalidad y morbilidad quirúrgica en edades más avanzadas o en la posmenopausia la cual por deficiencia estrogénica genera mayor prevalencia de IUE. PATOGENIA Las causas comunes de incon*nencia urinaria son infecciones de vías urinarias, uretri*s, uretri*s atrófica, vagini*s, embarazo, incremento en la producción de orina por ejemplo por hiperglucemia, hipercalcemia, exceso de ingesta de líquidos, delirium, inmovilidad por *empo prolongado, impactación fecal, evento adverso a fármacos, causas psicológicas e ingesta de alcohol.

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DIAGNOSTICO En la evaluación inicial de la paciente que refiere incon*nencia urinaria debe descartarse infección de vías urinarias, prolapso de órganos pélvicos e impactación fecal. Estudios que evaluaron la exac*tud de los síntomas y signos de la incon*nencia urinaria comparándolos con cistometría mul*canal reportan una especificidad y sensibilidad aceptable para diagnós*co inicial. No se ha demostrado que realizar estudios urodinámicos antes del tratamiento conservador mejore los resultados. Durante la evaluación clínica inicial deberá clasificarse a la paciente, con base en su sintomatología en: IU de esfuerzo, de urgencia o mixta. Para corroborar la pérdida de orina, en posición ginecológica, realizar maniobra de valsalva (pujo) con la vejiga llena, se considera posi*va si se observa la pérdida urinaria. Si la maniobra es nega*va también se puede efectuar de pie con las piernas ligeramente separadas. Otra alterna*va es que la paciente, con la vejiga llena efectué algunas maniobras de aumento de presión abdominal como toser, brincar etc. Se recomienda realizar tacto vaginal para descartar tumoraciones, prolapso de órganos pélvicos, verificar el tono del es]nter anal y valorar si existe atrofia urogenital. No existe una definición de lo que se considera como volumen urinario residual clínicamente significa*vo en la mujer con IU; éste deberá ser evaluado solo en mujeres que tengan datos de disfunción de vaciamiento. La sensibilidad del examen bimanual para detectar el volumen urinario residual es pobre. La medición del volumen residual pos-vaciamiento debe realizarse mediante ultrasonido vesical en mujeres con síntomas suges*vos de disfunción de vaciamiento o con infección urinaria recurrente. El uso del ultrasonido para medir orina residual requiere técnicas específicas y personal experimentado. Las pruebas de Q-*p, Bonney y Marshall no se recomiendan en la evaluación de mujeres con IU. (Cuadro IV).

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Incon7nencia urinaria de esfuerzo • El signo principal de la incon*nencia urinaria de esfuerzo es la pérdida involuntaria de orina secundaria al aumento de la presión intra-abdominal ocasionada al toser, estornudar, ponerse de pie, sentarse o realizar un esfuerzo con los músculos abdominales. • El diario miccional se considera un método prác*co y confiable de obtención de información sobre el comportamiento miccional, que nos ayuda a diferenciar entre incon*nencia urinaria de esfuerzo e incon*nencia urinaria de urgencia. La exploración ]sica de la incon*nencia urinaria de esfuerzo consiste en buscar la salida de orina durante la maniobra de Valsalva. • Interrogar a las pacientes sobre la pérdida involuntaria de orina al realizar un esfuerzo y diferenciar ésta de la pérdida de orina relacionada a la urgencia miccional. • Realizar la prueba de Q-*p para diagnos*car incon*nencia urinaria de esfuerzo secundaria a hipermovilidad uretral. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Los pacientes con incon*nencia urinaria deberán tener una evaluación inicial con análisis de orina (EGO y cul*vo) y volumen residual postmiccional. Prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele). • El único síntoma específico para el prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) es la sensación de cuerpo extraño a nivel vaginal. • La exploración ]sica consiste en una revisión bimanual en posición ginecológica evidenciando la protrusión de la pared vaginal anterior (cistocele) con la maniobra de Valsalva, realizándola de pie en caso de no visualizar el prolapso. • El tamaño o severidad del prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) puede ser medido y registrado u*lizando la clasificación de Prolapso de Órganos Pélvicos.

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MANEJO TERAPEUTICO Por opinión de expertos la clasificación de IU con base en los síntomas que reporta la mujer (incon*nencia urinaria de esfuerzo, de urgencia o mixta), es confiable y suficiente para iniciar tratamiento no invasivo, o conservador. Cuando ya se estableció el diagnós*co clínico de incon*nencia urinaria y se descartó comorbilidad no son necesarias más pruebas diagnós*cas para iniciar el tratamiento en primer nivel de atención médica. En caso de impactación fecal indicar enema evacuante y revaloración. Se debe recomendar evitar ingesta de cafeína, consumo de tabaco y aconsejar a la mujer sobre la importancia de mantener su IMC por debajo de 30. No debe recomendarse la disminución en la ingesta diaria de líquidos, ocasiona incremento de la frecuencia miccional y sobreac*vidad del detrusor, lo que empeora la incon*nencia. Aconsejar evitar o disminuir el esfuerzo ]sico que incremente la presión intra abdominal, mientras se realiza el tratamiento conservador, evitar o tratar la cons*pación o estreñimiento intes*nal, la tos, IVU etc. En caso de que la paciente presente incon*nencia mixta, el tratamiento se debe dirigir a los síntomas predominantes (esfuerzo o urgencia). INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO No se recomiendan los alfa agonistas como la epinefrina, fenilpropanolamina y metoxamina. Estos medicamentos no son selec*vos de ádrenos receptores alfa uretrales y sus potenciales efectos adversos limitan su uso (arritmias cardiacas e hipertensión). No existe evidencia que estos fármacos sean mejores que placebo. • La imipramina no existe evidencia cienffica suficiente que apoye su uso. • La duloxe*na es el único fármaco aprobado para el tratamiento de moderada a severa incon*nencia por esfuerzo, aunque no se ha definido su papel en tratamiento de largo plazo. La duloxe*ne deberá ser usada para complementar los ejercicios de músculos de piso pélvico y no en forma aislada. Un tratamiento de cuatro semanas de duloxe*na se recomienda para mujeres con incon*nencia de esfuerzo moderada a severa. El tratamiento deberá ser evaluado después de 12 semanas para determinar el progreso y decidir si con*nuar con tratamiento farmacológico. • La duloxe*ne no se recomienda como tratamiento de primera línea cuando predominan los síntomas de incon*nencia por esfuerzo. La duloxe*ne se recomienda como tratamiento de segunda elección cuando por algún mo*vo no se puede realizar el tratamiento quirúrgico. Cuando se prescriba este fármaco deberá adver*rse de sus efectos adversos. • No existen estudios que muestren resultados a favor de él uso de estrógenos locales para la incon*nencia urinaria de esfuerzo. • Los conos vaginales, se proponen para que el ejercicio sea más cómodo y se facilite su cumplimiento, la mujer los introduce en su vagina, evitando, con las contracciones del suelo pélvico que se caigan, durante periodos de 15 minutos. Se u*lizan tres veces al día, aumentando gradualmente el peso de los mismos. Se considera que son ú*les también en la IU de esfuerzo y en la IU de urgencia. El periodo de *empo necesario para que aparezcan los resultados puede ser largo (8-12 semanas). Evaluar cuidadosamente la aceptación de la paciente. • Se han reportado como efectos adversos de los conos vaginales dolor abdominal, sangrado y vagini*s; y tasa de abandono de tratamiento de 47%. • Para los ejercicios de fortalecimiento de piso pélvico no se reportaron efectos adversos; y su tasa de abandono fue 0. (Cuadro VI). 3

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INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO Y VEJIGA HIPERACTIVA. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los an*muscarinicos (oxibu*nina, tolterodina, tropsium y propiverina) son efec*vas en reducir la hiperac*vidad del detrusor por lo que disminuyen la urgencia y la incon*nencia de urgencia. Los efectos adversos más comunes son boca seca, visión borrosa, moles*as abdominales, nausea, estreñimiento, cefalea y discinesia. La retención urinaria es el efecto potencialmente más serio sin embargo es poco frecuente. La oxibu*nina de liberación inmediata es la que *ene la más alta incidencia de efectos adversos. Se ha demostrado que la solfenacina es más efec*va que la tolterodina con menos efectos adversos. Darifenacin ha mostrado más eficacia sin efectos en el Sistema Nervioso Central o del corazón. Los preparados de liberación rápida ocasionan más efectos adversos que los de liberación sostenida. La oxibu*nina transdermica es segura y efec*va, sin embargo aún no se ha introducido en México. La prescripción inmediata de oxibu*nina puede ofrecer a la mujer con hiperac*vidad vesical o incon*nencia mixta (con predominio de urgencia) un tratamiento de primera línea si el entrenamiento vesical no ha sido efec*vo. Si la oxibu*nina no es tolerada, darifenacin, a solfenacin, tolterodina, tropsium o una extensa gama de fórmulas trascutaneas de oxibu*nina pueden ser consideradas. Flavoxate, propantelina e imipramina no deben ser u*lizados en el tratamiento de incon*nencia ni en vejiga hiperac*va. El fármaco debe ser administrado por 6 semanas para poder evaluar los beneficios y efectos adversos. Después de 6 meses se deberá evaluar si es o no necesario con*nuar con el tratamiento. Ø La terapia de remplazo hormonal no es recomendada para el tratamiento de la IU. Ø Los estrógenos intravaginales son recomendados para el tratamiento de síntomas de vejiga hiperac*va en mujeres post menopáusicas con atrofia vaginal. Ø El tratamiento farmacológico, siempre deberá acompañarse de ejercicios de fortalecimiento de músculos de piso pélvico como adyuvante. (cuadro VI). TRATAMIENTO CONSERVADOR Incon7nencia urinaria de esfuerzo • Los ejercicios de Kegel se recomiendan como tratamiento no invasivo en mujeres con incon*nencia urinaria de esfuerzo. Prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) • El tratamiento conservador del prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) está indicado para las pacientes con grados leves de prolapso, sin paridad sa*sfecha, con alto riesgo quirúrgico y para las que no desean tratamiento quirúrgico. • La asociación del tratamiento quirúrgico del prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) con los ejercicios de Kegel proporcionan un mejor resultado que cuando se realiza únicamente el tratamiento quirúrgico. • El uso de un pesario es una alterna*va no quirúrgica que puede considerarse en pacientes con prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele), sin importar el estadio. TRATAMIENTO QUIRURGICO Incon7nencia urinaria de esfuerzo • El tratamiento quirúrgico de elección de la incon*nencia urinaria de esfuerzo moderada con cistocele leve es la colocación de malla suburetral libre de tensión con abordaje transobturador. • No realizar colporra]a anterior, uretropexia con aguja y reparación del defecto paravaginal como tratamiento quirúrgico an*-incon*nencia. 4

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REHABILITACION REHABILITACIÓN DE LA MUSCULATURA DEL PISO PÉLVICO Ø Una prueba supervisada, de ejercicios diarios, con*nuos del piso pélvico (ejercicios de Kegel) por lo menos tres meses debe ofrecerse como tratamiento de primera línea en mujeres con IU por estrés o mixta. Ø Estos ejercicios mejoran del 70 al 80% el tono de la musculatura estriada uretral y el control de la micción. Ejercicios de piso pélvico: se recomienda realizar 8 contracciones 3 veces al día con duración de 5 a 15 segundos, seguidas de relajación por 10 segundos. Para capacitar a la paciente para efectuar estos ejercicios se le puede indicar que al momento de la micción detenga el chorro por 10 segundos posteriormente terminar la micción, para que la paciente reconozca la sensación y lo pueda repe*r en ausencia de la micción. Cuando la paciente ya reconoce la forma de hacer dicha contracción puede iniciar los ejercicios en posición ginecológica ya que de esta forma es más fácil, una vez que los domine indicar que los puede efectuar en cualquier momento, cualquier hora y lugar sin importar la ac*vidad que esté realizando. En 6-8 semanas se puede observar mejoría significa*va. Se deben evaluar en forma manual la contracción de músculos del piso pélvico mediante un tacto vaginal mientras la paciente efectúa las contracciones. Es importante iden*ficar las pacientes que presentan urgencia con o sin incon*nencia. Si la paciente presenta solo urgencia pero no *ene perdida de orina es probable que tenga hiperac*vidad del detrusor y entonces debe indicar reentrenamiento vesical, ejercicios de kegel y tratamiento farmacológico. Los ejercicios Kegel son efec*vos en el tratamiento de la incon*nencia de esfuerzo o mixta, pero no hay suficiente evidencia de su efec*vidad en el tratamiento de la incon*nencia por urgencia. En opinión de expertos los ejercicios del musculo del piso pélvico pueden tener un papel en el tratamiento de la incon*nencia de urgencia en combinación con el reentrenamiento vesical. De acuerdo a la evidencia cienffica, en la incon*nencia de esfuerzo el tratamiento de primera línea es la rehabilitación del piso pélvico. En la incon*nencia de urgencia, el tratamiento de primera línea es el entrenamiento vesical. En la incon*nencia mixta, el tratamiento de primera elección, dependerá del predominio de síntomas de esfuerzo o urgencia. En la incon*nencia de urgencia o mixta, con predominio de síntomas de urgencia o en caso de vejiga hiperac*va a menudo es también necesario el tratamiento farmacológico. Aunque no existe evidencia cienffica suficiente, en los casos de incon*nencia urinaria de urgencia, la rehabilitación de los músculos del piso pélvico se ha usado como “parte del tratamiento”. La perineometría o la electromiogra]a, biofeedback ni la es*mulación eléctrica deben ser usados como ru*na para el fortalecimiento de músculos pélvicos. La es*mulación eléctrica o el biofeedback o ambas deberán ser considerados en mujeres que no pueden ac*vamente contraer los músculos del piso pélvico para mejorar la mo*vación y adherencia al tratamiento. • En caso de realizar operación de Burch, colporrafia anterior con o sin colocación de malla, expedir incapacidad temporal para el trabajo por un período de 21 días, con individualización de la paciente. • En caso de colocar una malla suburetral libre de tensión con abordaje transobturador, expedir incapacidad temporal para el trabajo por un período de 7 días. Prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) • Colporrafia anterior. Cirugía correc*va del prolapso de la pared vaginal anterior, que se realiza por vía vaginal, cuya finalidad es la plicatura de la fascia vesicovaginal para dar soporte a ésta. • El uso de mallas para la reparación del prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) debe u*lizarse en pacientes con factores de riesgo para tener recidiva de prolapso. 5

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PRONOSTICO La incon*nencia urinaria se asocia con efectos adversos en la calidad de vida como aislamiento, tristeza, depresión, vergüenza, es*gma*zación, alteraciones del sueño y relaciones sexuales. Inclusive se pueden ver afectadas las ac*vidades de la vida diaria. La versión española del cues*onario “Interna*onal Consulta*on on Incon*nence Ques*onnaire-Short Form (ICIQ-SF)” permite no sólo detectar la IU sino además categorizar las pacientes de acuerdo con la gravedad de los síntomas y el grado de preocupación que éstos les generan (la mayor gravedad se asoció a mayor puntuación del ICIQ). En promedio el *empo en que se aplica es 3.5± 1.5 minutos. BIBLIOGRAFIA Guía de Referencia Rápida. Detección, diagnós*co y tratamiento inicial de incon*neneica urinaria en la mujer. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD, 2009. hsp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/ 056_GPC_Incon*nenciaUrinaria/GRR_Incon*nencia_Urinaria_CENETEC.pdf PARA MAYOR INFORMACIÓN VISITA: Guía de Prác*ca. Detección, diagnós*co y tratamiento inicial de incon*neneica urinaria en la mujer. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD, 2009. hsp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/056_GPC_Incon*nenciaUrinaria/ GPC_Incon*nencia_Urinaria_CENETEC.pdf Guía de Referencia Rápida. Diagnós*co y tratamiento del prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) e incon*enencia urinaria de esfuerzo. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD, 2009. hsp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/ CatalogoMaestro/263_GPC_CISTOCELE/Cistocele_e_IUE_RR_CENETEC.pdf

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