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• Jorge Luis Huaman Castañeda

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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

Alumno:

Huaman Castañeda, Jorge Luis

Turno:

Juves6:00 pm Doctores:

Dra. Rosa, Zavaleta Avalos Dr. Cesar, Campos Cabrejos Tema:

Caso Clínico N°2

Trujillo- Peru 2020

DEFINICIÓN: La sífilis es una infección crónica generalizada causada por Treponema pallidum, subespecie pallidum, la cual suele transmitirse por vía sexual y se caracteriza por episodios de actividad separadas por periodos de latencia. Después de un periodo de incubación de dos a seis semanas aparece una lesión primaria, a menudo acompañada de linfadenopatía regional, que desaparece sin tratamiento. La fase de bacteriemia secundaria, que por lo general se vincula con lesiones mucocutáneas diseminadas y linfadenopatías generalizadas, va seguida de una fase latente de infección subclínica que dura años o décadas. Es posible que se presente afectación del sistema nervioso central (SNC) en una fase temprana de la infección, que puede ser sintomática o asintomática. En la era previa a los antibióticos, cerca de 33% de los pacientes sin tratamiento avanzaba a la fase terciaria, caracterizada por lesiones mucocutáneas, musculoesqueléticas o parenquimatosas destructivas y progresivas, aortitis o manifestaciones tardías del SNC.[1] I.

AGENTE ETIOLÓGICO: La familia Spirochaetales comprende cuatro géneros que son patógenos para el ser humano y para algunos animales: Leptospira Borrelia Brachyspira

TREPONEMA

Induce Leptospirosis Causa fiebre recurrente y la enfermedad de Lyme Origina infecciones intestinales Causan enfermedad “Treponematosis”

GÉNERO

TREPONEMA

ENFERMEDAD HUMANA

AGENTE ETIOLÓGICO

Sífilis venérea

T. pallidum subesp. pallidum

Sífilis endémica (bejel)

T. pallidum subesp. endemicum

Frambesia

T. pallidum subesp. pertenue

CONTAGIO:   

Contacto directo Transplacentario Por vía sanguínea.

FACTORES DE RIESGO:    II.

Tienes sexo sin protección Tienes sexo con varias personas. Eres un hombre que tienes sexo con hombres.[2]

PATOGENIA:

T. pallidum es capaz de penetrar en el organismo a través de las membranas mucosas intactas o a través de heridas en la piel; aproximadamente, un 30% de los compañeros sexuales de los pacientes infectados desarrollarán la sífilis. A partir de aquí, el microorganismo se disemina por el cuerpo humano a través de los vasos linfáticos o sanguíneos. En la práctica, cualquier órgano del cuerpo humano puede ser invadido incluyendo el sistema nervioso central (SNC). Clínicamente, la sífilis se divide en una serie de etapas: fase de incubación, sífilis primaria, secundaria, sífilis latente y tardía. El período de incubación medio es de 10 dias a 3 semanas. Posee, como factor de virulencia, la capacidad de fijarse a las células del huésped de la piel y/o mucosas, y alcanzar los tejidos subepiteliales a través de lesiones inaparentes o quizás a través de las células, con lo que da lugar a una lesión primaria. Se disemina por la sangre, y se une al epitelio vascular secretando una sustancia similar al mucopolisacárido de los tejidos del huésped, camuflando de esta manera al antígeno y pasando así al espacio perivascular, donde produce destrucción de los vasos, endarteritis obliterante, inhibición del aporte sanguíneo, necrosis y ulceración, y da lugar al chancro y diseminación, por los vasos sanguíneos, a todo el cuerpo. El Treponema pallidum se aprovecha de ulceraciones en la piel o mucosas y es su principal vía de ingreso. Cuando ingresa se une por medio de Tp155 y Tp483 a la fibronectina, presente en la membrana del epitelio, y por Tp751 a laminina, también presente en la membrana externa epitelial. Una vez adherida, empieza a colonizar y empieza a penetrar en los tejidos por medio de una metaloproteinasa MMP-1, que degrada colágeno y las uniones endoteliales. Cabe resaltar que T. pallidum no tiene LPS, a pesar de ser Gram -, y las llagas sifilíticas son causadas por el mismo hospedador, en respuesta a Tpn47, la principal proteína de esta espiroqueta, ya que desencadena una respuesta inmune

generalizada que es muy poco eficaz en llevar a cabo la eliminación del treponema porque es muy poco antigénico; tiene una proteína, llamada Neelaredoxin, que convierte el O2- liberado por los macrófagos en H2O2, y la hidroxiperoxidasa de membrana la convierte en H 2O, evadiendo las especies reactivas de O2 del sistema inmune. Es muy invasivo, gracias a sus endoflagelos (3-6) y a una proteína MCP, que detecta histidina y glucosa en los tejidos y sirve como factor quimiotáctico para el treponema. Además, hace variación antigénica de las proteínas de membrana TpK, con lo que dificulta su eliminación. Y se ha encontrado actividad de B-lactamasa en Tpn47.[1] III.

CUADRO CLÍNICO(ORIENTADO AL CASO):

Signos y síntomas: a. Lesiones maculares  Definición: Es un cambio anormal en la morfología o estructura de una parte del cuerpo producida por un daño externo o interno. Las heridas en la piel pueden considerarse lesiones producidas por un daño externo como los traumatismos, agentes químicos, agentes físicos, agentes biológicos etc.  Fisiopatología: Las lesiones maculares de la piel se dividen en primarias y secundarias. Las lesiones primarias son las que aparecen sobre la piel previamente sana, mientras que las lesiones secundarias se producen por una agresión externa sobre la piel o como consecuencia de la evolución de las primarias. El conjunto de lesiones maculares que aparecen en la piel de un enfermo se denomina erupción o “rash”.[3]

b. Lesiones papulares:  Definición: Lesión primaria de la piel que corresponde a un área elevada, firme y circunscrita de menos de 1 c. de diámetro.  Fisiopatología: Estas lesiones se desarrollan de 4 a 10 semanas después de la aparición del Chancro, en este

momento la concentración de Treponema pallidum ha aumentado y se ha diseminado por la sangre y linfáticos; se presentan luego de las maculas. Estas lesiones se localizan en las palmas y plantas sugieren el diagnostico de sífilis secundaria. Se han descrito dos tipos clínicos principales según su tamaño: pequeño (sifílide papulosa miliar o liquenoide) o de gran tamaño (sifílide lenticular o numular). En aéreas calientes y húmedas las pápulas se pueden agrandar hasta originar lesiones amplias, húmedas, de color rosa o gris blanquecinas muy infectantes (condiloma plano). [3] c. Prurito:  Definición: Picor que se siente en una parte del cuerpo o en todo él y que provoca la necesidad de rascarse.  Fisiopatología: En la vía directa los queratinocitos liberan mediadores tales como neuropéptidos, iILs, proteasas y citoquinas que se unen con prurireceptores. En la vía indirecta, los queratinocitos activan a otras células que liberan sustancias pruritogénicas como NGF, neutrotofina 4, LTB4, TXA2. Estos estimulan a los mastocitos para que liberen histamina, LTB4, prostaglandinas. Estos medidadores pruriginosos activan a las neuronas espinales del cuerno dorsal y son transmitidas por las fibras C no mielinizadas hacia terminales cutáneas en la epidermis, dermis papilar.[4]

IV. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA: HIPOTESIS DIAGNÓTICA : Sífilis secundaria Entre las manifestaciones múltiples de la sífilis secundaria suelen contarse lesiones mucocutáneas y linfadenopatía generalizada no dolorosa. El

chancro primario en fase de cicatrización puede persistir incluso en 15% de los enfermos y a menudo las fases se traslapan en individuos que también tienen infección por VIH, en comparación con quienes no la tienen. El exantema cutáneo consiste en lesiones maculosas, papulosas, papuloescamosas y, a veces, pustulosas llamadas sifílides; con frecuencia coexisten varias lesiones de distinta morfología. El exantema puede ser muy leve y alrededor de 25% de los pacientes con un exantema visible de sífilis secundaria puede ignorar la existencia de estas lesiones cutáneas. Las lesiones iniciales incluyen máculas de color rojo pálido o rosa, circunscritas y no pruriginosas repartidas en el tronco y la zona proximal de las extremidades, que evolucionan a lesiones papulosas distribuidas de manera extensa, las cuales a menudo afectan palmas de las manos y plantas de los pies. En ocasiones excepcionales surgen lesiones necróticas graves (lues maligna); se detectan con más frecuencia en individuos con infección por VIH. La alteración de los folículos pilosos puede originar alopecia irregular en la piel cabelluda, los párpados o la barba incluso en 5% de los casos. En áreas intertriginosas calientes y húmedas (por lo común en la zona perianal, la vulva y el escroto) las pápulas se pueden agrandar hasta originar lesiones amplias, húmedas, de color rosa o gris blanquecinas muy infectantes (condilomas planos) en 10% de las personas con sífilis secundaria. Las erosiones de la mucosa superficial (placas mucosas) aparecen en 10 a 15% de los enfermos y casi siempre lo hacen en la mucosa de la boca o los genitales. La típica placa mucosa es una erosión indolora de color gris plateado, con la periferia roja. Los síntomas generales que pueden preceder o acompañar a la sífilis secundaria son: dolor faríngeo (15 a 30%), fiebre (5 a 8%), pérdida de peso (2 a 20%), malestar general (25%), anorexia (2 a 10%), cefalea (10%) y meningismo (5%). Sólo en 1 a 2% de los casos se observa meningitis aguda, pero hasta en 40% de los pacientes se detecta aumento del recuento celular, así como de la concentración de proteínas en el LCR y, en 30% de los casos de sífilis primaria y secundaria, se aísla T. pallidum en dicho líquido; este último dato muchas veces, aunque no siempre, se vincula con otras alteraciones del LCR.[5] V.

¿QUÉ EXAMENES AUXILIARES SOLICITARÍA?

Pediría VDRL, inmunovaloración enzimática, valoración de la hemaglutinación, anticuerpo treponémico fluorescente absorbido e IgM; ya que normalmente en la etapa secundaria de la enfermedad, las concentraciones de anticuerpos son tales que, en teoría, la sensibilidad de todas las pruebas serológicas es del 100%. A.Pruebas No treponémicas • VDRL (Venereal disease research laboratory); constituye una técnica serológica con la suficiente sensibilidad y especificidad para complementar el diagnóstico de sífilis y analizar la respuesta al tratamiento específico. 

Detecta Reaginas: anticuerpos dirigidos contra material lipídico liberado por células lesionadas en el curso de una infección, y anticuerpos contra lípidos de la superficie celular del T. pallidum. Las pruebas no treponémicas tienen alta sensibilidad, baja especificidad y se utilizan fundamentalmente en screening de sífilis. B.Pruebas treponémicas: – FTA abs (Fluorescent Treponemal-Antibody Absorption), La FTA-Abs es un test muy sensible en todos los estadíos de la sífilis y es el mejor test confirmatorio de screening. Confirma la presencia de anticuerpos contra Treponema pallidum. – TPHA (Treponema Pallidum Haemogglutination Assay) es una prueba específica de hemaglutinación en microplaca para la detección cualitativa y semicuantitativa de anticuerpos anti-Treponema pallidum en suero humano. Las pruebas treponémicas mide anticuerpos frente a antígenos específicos de T. pallidum, son más específicas y persisten positivas de por vida.[6] VI.

TRATAMIENTO:

La paciente requiere un tratamiento con Penicilina G benzatinica si la paciente es alérgica a penicilina tratar con doxiciclina para el diagnóstico de sífilis secundaria: INDICACIONES TERAPÉUTICAS: DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Penicilina G benzatinica 2.4 millones de unidades I.M única dosis.. Uno del microorganismo con extraordinaria sensibilidad es el Treponema pallidum. FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA: La estructura básica de las penicilinas incluye un anillo de tiazolidina unido a otro anillo betalactámico que está unido a una cadena lateral. El propio núcleo de penicilina es el elemento estructural fundamental de actividad biológica, la transformación metabólica o la alteración química de esta parte de la molécula hace que se pierda toda acción bacteriana importante. La cadena lateral es la que rige muchas de las características antibacterianas y farmacológicas de un tipo particular de penicilina. Se han producido penicilinas naturales con base en la composición química del medio de fermentación utilizado en el cultivo de Penicillium. La penicilina G (bencílica) es la que presenta mayor actividad antimicrobiana de todas y la única penicilina natural que se utiliza en clínica.

Mecanismo de acción: Las paredes de las bacterias son esenciales para su proliferación y desarrollo normales. El peptidoglucano es un componente heteropolimérico de la pared bacteriana que le da su estabilidad mecánica rígida, gracias a su estructura en forma de entramado, con innumerables entrecruzamientos. La biosíntesis del petidoglucano incluye unas 30 enzimas bacterianas y puede considerarse en tres etapas. La tercera etapa de la biosíntesis es precisamente la que inhiben los antibióticos betaláctamicos. Después de aplicar una inyección intramuscular, en 15 a 30 minutos se alcanzan cifras máximas en plasma, tal cantidad disminuye con rapidez porque la vida media de este medicamento es de unos 30 minutos. La característica de la penicilina G benzatínica es que es liberada con lentitud desde la zona en que se inyectó y así producen valores persistentes, aunque relativamente menores en sangre. La suspensión de penicilina G benzatínica es la forma acuosa de la sal obtenida por combinación de 1 mol de una base de amonio y 2 mol de penicilina G para generar dipenicilina G N,N’-dibelziletilnediamina. La sal propiamente sólo posee una solubilidad de 0.02% en agua. La persistencia duradera de la penicilina en sangre después de una dosis intramuscular idónea disminuye el costo, la necesidad de repetir inyecciones y el traumatismo local. Absorción: Se absorbe con gran lentitud desde los sitios de depósito intramuscular y alcanza la máxima duración de antibiótico detectable en todas las formas de liberación lenta de penicilinas. La duración promedio de actividad antimicrobiana demostrable en plasma es de unos 26 días. Distribución: La penicilina benzatínica se distribuye extensamente en todo el cuerpo, pero hay grandes diferencias en las concentraciones alcanzadas en diversos líquidos y tejidos. Su volumen aparente de distribución es de aproximadamente 0.35 l/kg de peso. En promedio, 60% de la penicilina en plasma se liga de manera reversible a la albúmina y aparecen cantidades importantes en hígado, bilis, riñones, semen, líquido sinovial, linfa e intestinos. Excreción: En situaciones normales, la penicilina se elimina rápidamente del organismo más bien por los riñones, pero una pequeña fracción los hace por bilis y otras vías. Se ha observado que 60 a 90% de una dosis intramuscular se excreta por la orina en gran medida en los primeros 60 minutos después de inyectada. El resto se metaboliza hacia ácido peniciloico. La vida media de eliminación es de unos 30 minutos en adultos normales. En promedio, 10% del fármaco es

eliminado por filtración glomerular y 90% por secreción tubular. La excreción por los riñones se acerca al flujo plasmático renal total. La capacidad de secreción tubular máxima de la penicilina en el varón normal es de unos tres millones de unidades por hora (1.8 g). las cifras de depuración o eliminación son considerablemente menores en neonatos y lactantes por el desarrollo incompleto de la función renal, por consecuencia, después de aplicar dosis proporcionales al área de superficie, la persistencia de la penicilina en sangre es varias veces más duradera en prematuros que en lactantes y niños. La vida media del antibiótico en neonatos de menos de una semana de vida es de 3 horas, a los 14 días es de 1.4 horas. Después de que es plena la función renal en niños de corta edad, la rapidez de excreción por lo riñones es mucho mayor que en adultos. CONTRAINDICACIONES: No debe administrarse en pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas a cualquier tipo de penicilina. En infecciones por gérmenes resistentes a la penicilina. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: La farmacocinética se altera aparentemente durante el embarazo. Las penicilinas cruzan rápidamente la placenta y debe ser utilizada durante el embarazo sólo si es necesario. Asimismo, la penicilina se excreta por la leche materna, pero su efectos en los lactantes aún no se ha establecido, por lo que debe ser administrada con precaución durante la lactancia.   REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las erupciones cutáneas de todos los tipos pueden ser causadas por alergia a la penicilina. A veces surgen erupciones escarlatiniforme, morbiliforme, urticariana, vesicular y bulosa; las lesiones purpúricas son poco comunes. Otra complicación infrecuente es la púrpura de Henoch-Schönlein con ataque renal. Las reacciones de hipersensibilidad más graves producidas son angioedema y anafilaxia. La enfermedad del suero varía desde un cuadro con febrícula, erupción y leucopenia, hasta artralgia o artritis intensas, púrpura, linfadenopatía, esplenomegalia, cambios psíquicos, anormalidades electrocardiográficas que sugieren miocarditis, edema generalizado, albuminuria y hematuria.

La vasculitis cutánea o de otros órganos puede depender de hipersensibilidad a la penicilina y la reacción de Coombs es positiva durante su administración prolongada. La fiebre puede ser el único signo de una reacción de hipersensibilidad a las penicilinas y alcanzar valores altos, ser constante, remitente o intermitente y a veces se acompaña de escalofríos. La eosinofilia es acompañante ocasional de otras reacciones alérgicas a la penicilina. La nefritis intersticial puede ser generada por las penicilinas.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: La excreción de las penicilinas disminuye al ser administrado el probenecid en forma concomitante. Este mismo prolonga e incrementa los niveles en sangre de la penicilina. [7,8,9]

*Si la paciente tendría alergia al primer medicamento, se opta por la Doxiciclina. DOXICICLINA: INDICACIONES TERAPÉUTICAS: 

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

Administración oral: Adultos y adolescentes: 100 mg dos veces al día durante 14 días. Estas dosis también se recomiendan en la sífilis precoz o latente de menos de un año, mientras que en las de más de un año de duración el tratamiento se debe extender a 4 semanas. También deben ser de 4 semanas los tratamientos de la sífilis terciaria. 

FARMACODINAMIA: Doxiciclina es ante todo un antibiótico bacteriostático. El principal mecanismo de acción de doxiciclina es sobre la síntesis de proteínas. Doxiciclina pasa directamente a través de la bicapa de lípidos de la pared celular bacteriana y un sistema de transporte activo dependiente de la energía bombea el medicamento a través de la membrana citoplasmática interna. Una vez dentro de la célula doxiciclina inhibe la síntesis de proteínas mediante la unión a los ribosomas 30S y evita la adición de aminoácidos a la cadena peptídica en crecimiento. Doxiciclina afectará la síntesis de proteínas en células de mamíferos a

concentraciones muy altas, pero estas células carecen del sistema de transporte activo que se encuentra en las bacterias. 

MECANISMO DE ACCIÓN: La doxiciclina es bacteriostática frente a una gran variedad de microorganismos tanto gram-positivos como gram-negativos. En las bacterias gram-negativas, el transporte del fármaco al interior de la célula tiene lugar por difusión pasiva pero también mediante un sistema de transporte activo ATP-dependiente. Se cree que este sistema también está presente en las bacterias gram-positivas. Al ser la doxiciclina y la minociclina más lipófilas que otras tetraciclinas, el paso al interior de las bacterias es más fácil. Una vez dentro de la célula, estos antibióticos se fijan a las subunidades ribósomicas 30S, con lo que se bloquea la unión del aminoacil-RNA de transferencia al RNA mensajero. De esta manera, las tetraciclinas bloquean la síntesis de proteínas impidiendo en definitiva el desarrollo bacteriano. En dosis muy elevadas, las tetraciclinas también pueden bloquear la síntesis de proteínas en las células de los mamíferos, pero estas carecen de los sistemas de transporte activo de las bacterias. La resistencia se produce cuando las bacterias experimentan mutaciones que hacen que su pared celular sea menos permeable. La resistencia bacteriana es cruzada para todas las tetraciclinas con la excepción de la minociclina.



ABSORCIÓN: Se absorben adecuadamente pero incompletamente en el tracto gastrointestinal, principalmente en el duodeno y algo a nivel gástrico. El grado de absorción oral (con el estómago vacío) es alto para la doxiciclina (95%).La absorción intestinal aumenta cuando el antibiótico se toma en ayunas. Después de una administración oral, la doxiciclina se absorbe en un 90100%.



DISTRIBUCIÓN:

El grado de ligazón proteica es variable,las que tienen mayor unión es la doxiciclina (80-95%). Por su gran liposolubilidad,las tetraciclinas se distribuyen muy bien en la mayoría de líquidos y tejidos. Atraviesan la barrera hematoencefalica,con relativa facilidad. La distribución de la doxiciclina es más amplia que la de otras tetraciclinas debida a su mayor liposolubilidad, aunque sólo una pequeña cantidad de la misma pasa al líquido cefalorraquídeo. La doxiciclina atraviesa la barrera placentaria y aparece en la leche materna. Al igual que otras tetraciclinas, la doxiciclina no se metaboliza en el hígado. 

EXCRECIÓN:

La mayor parte del fármaco se excreta en las heces, siendo mínimamente eliminada por vía renal. La doxiciclina experimenta una circulación enterohepática, pudiendo ser parcialmente inactiva por quelación con hierro u otros cationes del intestino. En los pacientes con la función renal normal, la excreción del fármaco activo es del 20-26% en la orina y del 20-40% en las heces en las 48 horas siguientes al tratamiento. Aunque el aclaramiento urinario se reduce al 1-5% en los pacientes con insuficiencia renal, no se observa acumulación del fármaco ya que la vía renal de eliminación es una vía metabólica minoritaria. La semi-vida de eliminación oscila entre 14 y 24 horas según se trate de dosis únicas o repetidas y aumenta hasta las 17-30 horas en los pacientes con insuficiencia renal.



CONTRAINDICACIONES: La doxiciclina se clasifica dentro de la categoría D de riesgo en el embarazo. Todas las tetraciclinas muestran un efecto deletéreo sobre el desarrollo esquelético y el crecimiento óseo del feto y de los niños pequeños. No se deben administrar en la segunda mitad del embarazo a menos que los beneficios del tratamiento superen los riesgos sobre el feto. Las tetraciclinas también tienen efectos adversos sobre el esmalte y la dentina de los dientes en desarrollo ocasionando una coloración amarilla o parda permanente e hipoplasia del esmalte. Se debe evitar su uso en niños menores de 8 años a menos que no haya otro tratamiento que sea igual de efectivo.



REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

 Los efectos adversos sobre el tracto digestivo afectan casi al 40% de los pacientes. Los más frecuentes son diarrea, nausea, vómitos, dolor epigástrico y anorexia. Se observan después de la administración oral y generalmente son menores si el fármaco es ingerido con agua abundante, evitando su toma por la noche. Las molestias abdominales pueden ser debidas a una potencial hepatotoxicidad, siendo la incidencia de esta reacción adversa del orden del 5%.  Frecuentemente se desarrollan candidiasis orales, rectales o vaginales después de la admimistración de doxiciclina debido a una reducción de las respectivas floras bacterianas. Los pacientes más debilitados, los ancianos y los sujetos tratados durante largos períodos de tiempo son más propensos a estas infecciones. Usualmente, las candidiasis se resuelven al discontinuar el tratamiento.



INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:

 Los cationes divalentes o trivalentes son quelatos para los antibióticos tetraciclínicos, formando compuestos insolubles. Los efectos de las sales de calcio sobre la biodisponibilidad de la doxiciclina son menores que los de otras tetraciclinas. Sin embargo, se recomienda no tomar la doxiciclina con leche o productos lácteos para minimizar los posibles efectos sobre la absorción.  Los laxantes que contienen sales de magnesio también están contraindicadas por la misma razón, así como todos los preparados con contengan estearato de magnesio u otras sales de magnesio su composición. Los preparados multivitamínicos suelen contener sales de hierro o de cinc que pueden interferir con la absorción de la doxiciclina. En particular, las sales de hierro afectan la absorción y la farmacocinética de la doxiciclina de forma muy notable, incluso cuando el fármaco se administra por vía intravenosa, dado que pueden interferir con la circulación enterohepática del mismo. Los pacientes deben ser advertidos de que los alimentos con alto contenido en calcio o hierro (p.e. productos lácteos o embutidos derivados de la sangre como las morcillas) puede reducir significativamente la absorción de la doxiciclina, si bien es poco probable un fracaso terapéutico.[7,8,9] b.

b. Costos: SEGÚN DIGEMID

VII.

BIBLIOGRAFÍA: 1. Harrison’s: Principios de Medicina Interna. Enfermedades Infecciosas: Sífilis .19° edición. Editorial Mc Graw Hill Medical. 2012. Vol 2. Pp 1132-1138 2. MURRAY, Patrick R.; ROSENTHAL, Ken S.; PFALLER, Michael A. Microbiologia médica. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.pp.322-325 3. Alcalá Perez, Barrera Pérez, Santa Cruz. Fisiopatología del prurito [Internet] 2014[consultado 21 Agosto 2019; 22(1). Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/derma/cd2014/cd141b.pdf 4. Farreras Valenti et al., (2016). Medicina interna. 18th ed. Barcelona: Elsevier, pp.2160-2161 5. Larrondo Muguercia Rubén José, González Angulo Aymée Rosa, Hernández García Luis Manuel, Larrondo Lamadrid Rubén P. La técnica serológica del VDRL: Indicaciones y manejo en la atención primaria. Rev Cubana Med Gen Integr  [Internet]. 1999  Oct [citado  2019  Ago  22] ;  15( 5 ): 570-573. Disponible en:

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8. Guía de terapéutica antimicrobiana 2008. Mensa J, Gatell J Mª, Azanza J R, et al. Elsevier Doyma. 2008. ISBN 978-84-458-1813-8. 9. Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la Terapéutica . Brunton L, Parker K. 2006. ISBN 970-10-5739-2.