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• Anthony Cedeño Rodríguez

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TRAUMATISMO DUODENO-PANCREÁTICO DUODENO Es un órgano retroperitoneal (excepto extremo próxima D1), razón por la cual las lesiones se diagnostican tardíamente. Posee paredes delgadas y comparte irrigación con el páncreas (A. gastroduodenal, A. pancreáticoduodenales sup. e inf. y ramas de mesentéricas sup.) Rodeado de muchas estructuras vitales, la lesión de estas estructuras produce grandes cantidades de sangre que oculta las lesiones. Morbimortalidad alta. Tiene una long. De 21 cm y consta de 4 porciones    

Desde el píloro al cruce de la vía biliar Hasta el límite inf. De la ampolla de Vater Hasta el cruce de los vasos mesentéricos sup. Hasta el ángulo de Treitz

Está fijado en la triada portal y en el Ángulo de Treitz (flechas) lo que lo hace propenso a lesiones por desaceleración. D1 es peritoneal, D2, 3 y 4 retroperitoneal (signos tardíos).

“Blow-out”

Si hay lesión en D1: aire libre rápidamente, jugo gástrico y sales biliares= Irritación peritoneal Para descartar una lesión basarse en mecanismo lesional. MECANISMO LESIONAL Estas se producen ya sea por trauma:  

cerrado (estallamiento, aplastamiento, desgarro) penetrante (punzocortantes y arma de fuego)

Entre las lesiones están 





Hematomas (tto: medios no quirúrgicos= aspiración nasogástrica y nutrición parenteral) Perforacion o Estallamiento por contusion o Punzocortante o Arma de fuego Lesiones pancreaticoduodenales combinadas

Sospecha de perforación concurrente: 

Deterioro clínico



Estudios de imagen con aire libre retroperitoneal



Extravasación medio contraste

DIAGNÓSTICO Sospecha de lesión duodenal:   

golpes directos en el epigastrio, aunque sea de poca magnitud Caídas de alturas Dolor en hipocondrio derecho o epigastrio

Mejor estudio: Tomografía computarizada con contraste oral y endovenoso, con fases arterial, venosa y excretora. → Si se visualiza: extravasación del contraste oral + hematoma retroperitoneal = QUIRÓFANO Si la TC es dudosa → Seriada esofagogastroduodenal con contraste hidrosoluble (para corroborar dx) Siempre en un paciente diagnosticar si tiene abdomen agudo traumático: diferenciar lesión de víscera hueca o de víscera sólida. D1: Con una radiografía simple de abdomen de pie con visualización de cúpula diafragmática pero como no se ven bien solicitar estándar de tórax y simple de abdomen de pie porque el aire se va hacia arriba. Si se ve neumoperitóneo (presencia de aire subdiafragmátic derecho) directamente a quirófano, laparotomía. En D2, D3 y D4 Hay un signo radiológico a nivel retroperitoneal que demuestra presencia de aire al lado de la columna. Se hace con sospecha: dolor, primera etapa podría haber shock compensado TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Todos los pacientes deben ser evaluados y reanimados de acuerdo a las normas actuales de ATLS. El tratamiento antibiótico de amplio espectro debe comenzar previo al comienzo del procedimiento quirúrgico. Se realiza Laparotomía mediana xifopubiana: -Control del sangrado vascular o parenquimatoso -Control de la contaminación. Para visualizar todo el duodeno y verificar la presencia de hematoma retroperitoneal se usan las maniobras de Kocher y Cattel & Braash

-Exámen minucioso de las 4 porciones. Hallazgos intraoperatorios: . Crepitación alrededor del marco duodenal . Tejido paraduodenal manchado con bilis . Hematoma retroperitoneal perirrenal derecho.

Organ Injury Scale-OIS

   

Perforaciones o laceraciones duodenales pequeñas: Reparación primaria Lesión extensa 1º porción del duodeno: Repararse con desbridamiento y anastomosis terminoterminal Lesión 2º porción del duodeno: Parche con injertos vascularizados de yeyuno Lesión 3º porción del duodeno: Duodenoyeyunoanastomosis en Y de Roux con cierre del extremo distal con material de sutura.

Luego de finalizada la reparación se recomienda la colecistectomía y la realización de colangiografía intraoperatoria para certificar la indemnidad de la vía biliar. Exclusión duodenal= Lesiones OIS grado III y IV Lesiones que son proximales a la ampolla de Vater Lesiones que son reparadas luego de 24 h Producidas por estallido o por proyectiles de alta velocidad Asociadas con lesiones pancreáticas o de vía biliar. Se procede con Gastrotomía en el antro mediante la cual se realiza el cierre del píloro utilizando material de sutura irreabsorbible Luego se procede a realizar una gastroenteroanastomosis en omega.

TRAUMATISMO DUODENO-PANCREÁTICO PÁNCREAS Es un órgano fijo retroperitoneal, razón por la cual las lesiones se diagnostican tardíamente. Mide ente 15 y 20 cm de longitud y aproximadamente 3 cm de ancho y 1,5 cm de espesor. A l

i Se divide en 5 sectores Cabeza: enmarcada por el duodeno. Proceso uncinado: dependencia de la cabeza, por detrás de la vena mesentérica superior. Cuello: porción por delante de los vasos mesentéricos, encontrándose fijo por ellos y por el tronco celíaco. Cuerpo: a la altura de la 1 ͦ vértebra lumbar y a la izquierda de los vasos mesentéricos. Cola: móvil, en relación con el pedículo esplénico. Nace el conducto de Wirsung. MECANISMO LESIONAL Estas se producen ya sea por trauma:  

penetrante son las más frecuentes (punzocortantes, arma de fuego o en situaciones de guerra) o Se produce lesión del parénquima cerrado (estallamiento, aplastamiento, desgarro o agresión interpersonal)

Al ser un órgano más fijo que el duodeno, es más susceptible de lesiones por aplastamiento contra la columna vertebral. Las fuerzas aplicadas al hipocondrio derecho: sospechar de lesiones de la cabeza pancreática en el epigastrio: lesiones en el cuello y el cuerpo en el hipocondrio izquierdo: lesión pancreática en la cola. DIAGNÓSTICO

Sospecha de lesión pancreática: por la ubicación retroperitoneal = signos tardíos, tales como: hematoma y enzimas pancreáticas que generan irritación peritoneal. Amilasemia no es indicador. Solo el 25% de los casos está elevada TC = se puede hallar sutilmente engrosamiento de fascia lateroconal Signos radiológicos Fractura o hematoma del parénquima glandular Líquido libre intraperitoneal o retroperitoneal Líquido que separa la vena renal del parénquima pancreático Engrosamiento de la fascia lateroconal izquierda Hematoma retroperitoneal CPRE= para lesiones conducto Wirsung TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Todos los pacientes deben ser evaluados y reanimados de acuerdo a las normas actuales de ATLS. El tratamiento antibiótico de amplio espectro debe comenzar previo al comienzo del procedimiento quirúrgico. Se realiza Laparotomía mediana xifopubiana: -Control del sangrado vascular o parenquimatoso -Control de la contaminación. Para visualizar todo el páncreas se usan las maniobras de Kocher y la sección del ligamento gastrohepático

-Exámen minucioso de las 5 porciones. Hallazgos intraoperatorios: . Hematoma central retroperitoneal . Manchas biliosas . Lesiones cercanas asociadas . Edema o hematoma en la transcavidad de los epiplones.

El objetivo de una detallada exploración del páncreas es identificar la presencia o ausencia de lesión ductal. Sospechar compromiso del conducto de Wirsung. . Visualización directa de la lesión ductal . Fractura completa del páncreas . Líquido pancreático en el lecho quirúrgico . Laceraciones mayores a la mitad del diámetro de la glándula

Cuando no se pueda inspeccionar todo el páncreas se usa: Pancreatografía a través de colangiografía o CPRE

Organ Injury Scale-OIS

Contusiones pancreáticas (definidas como lesiones que dejan intacto al sistema de conductos) -Medios no quirurgicos o con drenaje cerrado con succion si se lleva a cabo laparotomia por otras indicaciones. -Desgarros capsulares y pequeñas laceraciones pancreáticas deben ser tratados con drenaje externo únicamente. Toda lesión que involucra el parénquima glandular debe ser revisada minuciosamente en busca de lesión del conducto de Wirsung. Si no hay lesión aparnte: Rafia simple con sutura no reabsorbible para aproximar los bordes de la lesión. Las lesiones de la cabeza del páncreas con daño de Wirsung, pero no el colédoco se opta por elección resectiva. Duodenopancreatectomía central ya que conserva el colédoco y la movilización del cuerpo pancreático Si el colédoco está afectado pero no el Wirsung Division del colédoco por arriba de la primera porción del duodeno, con ligadura del extremo distal y reconstrucción con coledocoyeyunostomia en Y de Roux. Lesiones de cuerpo y cola Pancreatectomía distal con una Pancreaticoyeyunostomia en Y de Roux o la pancreaticogastrostomia. Lesiones de la cabeza con daño de ambos conducto Duodenopancreatectomía cefálica o técnica de whipple Si el paciente está inestable no se puede hacer inmediatamen: procede cirugía de control de daños: hemostasia, vigilar los focos infecciosos y drenar la cavidad → Terapia intensiva y luego 48-72 h se continúa el plan a seguir.