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• Rosa María Pérez Marín

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Trauma, Apegos y EMDR

Giovanni Liotti, MD APC School of Psychotherapy Roma, Italia Conferencia de EMDR, Madrid, 2012

Defensa y apegos en la respuestas frente al trauma • Existen dos sistemas psicobiológicos evolutivos involucrados en las respuestas emocional y conductual frente a los sucesos traumáticos (ST). • El sistema de defensa,más antiguo en términos evolutivos, está localizado en el tronco del encéfalo (cerebro reptil) y regula las respuestas de parálisis-lucha/ huída- muerte simulada y las emociones concomitantes (miedo, ira, impotencia/ indefensión). • El sistema de apegos, más reciente en la evolución, está localizado en el sistema límbico (paleocorteza de los mamíferos) y regula la búsqueda de ayuda durante el suceso traumático y la tranquilización tras éste.

Neo-córtex

Sistema límbico

Tronco del encéfalo

cerebelo

Trauma y el sistema de defensas • Tras una experiencia traumática lo primero que se pone en marcha es el sistema de defensa. • La causa del TEPT radica en la persistente activación que se produce del sistema de defensa,incluso hasta meses después de haber concluido el suceso traumático (ST). • Los síntomas del TEPT son la expresión de las operaciones normales del sistema de defensa;éstas se vuelven anormales como consecuencia de su persistencia y no como consecuencia de su cualidad (Cantor, 2005). • En condiciones normales, cuando el ST ha concluido, las operaciones del sistema de defensa se detienen como consecuencia de la activación eficaz del sistema de apegos. El fracaso en la activación del sistema de apegos es, por lo tanto, un factor principal en la génesis del TEPT.

• La acumulación de traumas es también una causa de la persistente activación del sistema de defensa. Esto es típico del desarrollo del trauma complejo durante la infancia en el que la figura de apego, o bien, no protege al niño frente a las experiencias traumáticas (negligencia) o, si no, es el victimario de abusos repetidos. El TEPT complejo es el cuadro que se produce como consecuencia de la existencia de este contexto extremadamente complicado para el desarrollo de la personalidad. • Al igual que sucede en la génesis del TEPT complejo, la contradictoria y persistente activación de los sistemas de apego y de defensa es el signo distintivo de la desorganización de los apegos. • Antes de abordar el papel que desempeña el sistema de apegos en los trastornos relacionados con los traumas,debemos detenernos a entender las operaciones del sistema de defensa, empleando para ello la teoría polivagal de Porges (Porges, 2011).

Teoría polivagal • Las respuestas frente a la amenaza regulada por el sistema de defensa están vehiculadas por tres redes neurales diferentes pertenecientes al Sistema nervioso autónomo (SNA). • El sistema simpático actúa de intermediario en la reacción de parálisis (inmovilidad que se acompaña de una elevada vigilancia y músculos tensos, listo para acciones enérgicas rápidas), lucha o huída. • El núcleo dorsal del nervio vago actúa de mediador en la respuesta de inmovilidad que se acompaña de embotamiento con tono muscular fláccido (muerte fingida) o desmayo (síncope vagal). • El núcleo ventral del nervio vago indica la seguridad creada por la presencia de otra persona que viene en ayuda (sistema de compromiso social).

Ventana de tolerancia Hiper-arousal (sistema simpático) Parálisis (inmovilidad con elevado tono muscular, listo para la acción) Lucha-huída

Ventana de tolerancia Compatible con el pensamiento

Hipo-arousal (núcleo dorsal del vago) Embotamiento Muerte fingida (inmovilidad con músculos fláccidos)

Ogden, Minton & Pain, 2006

• Un aspecto muy importante en la teoría polivagal es que también permite identificar síntomas de hipo-arousal en el TEPT y en el TEPT complejo, y no solamente síntomas de hiper-arousal, como parecería sugerir el cuadro clínico del TEPT que aparece en el DSM-IV. • Además del embotamiento, otras expresiones importantes del hipo-arousal mediadas por la activación traumática del núcleo dorsal del vago son la despersonalización y la desrealización (desapego disociativo). • Por último, a partir de evidencia proporcionada por estudios de neurociencia (Rauch et al., 1996) sabemos que la activación del sistema de defensa, incluso cuando ésta se produce solamente recordando y reviviendo memorias traumáticas,puede dificultar gravemente el funcionamiento de la corteza cerebral frontal y, por ende, de las funciones cognitivas superiores (diálogo interno y externo, mentalización o meta-cognición y significado). El EMDR podría ser concebido como una forma particularmente eficaz de restablecer dichas funciones mentales superiores cuando

Funciones cognitivas de orden superior y el cerebro •

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En la última década los estudios de neurociencia han puesto en evidencia el papel que las ampliamente distribuídas redes corticales ejercen en la sustentación de las funciones mentales integradoras de orden superior. Estas redes están concebidas como estados dinámicos de la corteza cerebral y se caracterizan por tener un alto grado de conectividad funcional (sincronía neuronal) entre las ampliamete distruídas neuronas. Se considera que las redes dinámicas de conectividad cortical desempeñan un papel crucial en la memoria de trabajo, en la memoria autobiográfica, en las funciones cognitivas de orden superior, en las funciones ejecutivas de jerarquía descendente, en tareas que requieren de atención y en la conciencia. Estas redes pueden ser medidas mediante métodos no invasivos como es la coherencia electroencefalográfica (EEG).

• En la parte central de esta sesión final de la Conferencia presentaré los resultados preliminares de un estudio de la conectividad cortical, realizado mediante el método de la coherencia del EEG. • Estos resultados ilustran de una forma particularmente clara y sintética, el trasfondo neuropsicológico de la grave afectación que, en los pacientes con TEPT complejo, se produce en la conectividad cortical durante la recuperación de los recuerdos traumáticos. • Estos resultados obtenidos nos permiten reflexionar sobre la manera en que las intervenciones con EMDR, al facilitar el restablecimiento del grado normal de la conectividad cortical, podrían operar de manera exitosa sobre este trasfondo neuropsicológico en el tratamiento del TEPT complejo. • Antes de presentar el estudio de investigación y sus resultados, debemos detenernos a considerar la forma en que el sistema de apegos está implicado en la génesis de las respuestas patológicas a los sucesos traumáticos.

Trauma y el sistema de apegos • La vía principal para poner fin a la activación del sistema de defensa consiste en pedir ayuda y tranquilizarse con amigos y figuras de apego, tanto durante como después del ST. • Con el fin de poner efectivamente fin a la activación del sistema de defensa, es necesario que tal activación peritraumática del sistema de apegos esté regulada por un Modelo de Trabajo interno (MTI) de apegos, seguro, es decir, por el recuerdo de apegos seguros en el pasado. • Los apegos inseguros, aunque organizados tempranos, podrán obstaculizar, aunque no destruir el poder inhibidor que tiene la interacción del apego sobre el sistema de defensa. • Los apegos tempranos desorganizados, en cambio, producen una activación persistente del sistema una vez que el ST ha pasado.

Apego desorganizado (AD) * A diferencia de los patrones organizados de apego temprano (seguro, inseguro-resistente e inseguro-evitativo),el AD se caracteriza por conductas de apego contradictorias en el Procedimiento de Situación Extraña. Estas conductas son incompatibles de manera recíproca y, bien, están presentes simultáneamente o, si no, actúan una detrás de la otra en una secuencia rápida (por ejemplo, acercarse a la figura de apego con la cabeza apartada; protestar en el momento de la separación y tres minutos más tarde, tener comportamiento evitativo en reunión)

* El AD ha sido interpretado como un trauma relacional precoz (Schore, 2009) en el que estaría implicado la disociación (Liotti, 1992, 2009) * AD: 15-20% en muestras de bajo riego (normal), 4080% en muestras de alto riesgo.

Investigación sobre AD temprano El AD del niño está estadísticamente vinculado a problemas del cuidador: – Traumas y/ o pérdidas no resueltas – Representaciones del self y de las figuras de apego de hostilidad e impotencia no integradas – Conducta del cuidador agresiva (trauma manifiesto) o atemorizada y negligente

(la influencia de la genética juega sólo un papel moderador)

Teoría de la génesis de la desorganización • Entre los dos sistemas innatos, apego y defensa, existe antes bien un conflicto que una interacción eficaz que está causado por el hecho de que el cuidador es a la vez, la causa y la solución de la perturbación emocional y de la sensación de amenaza que percibe el niño. miedo sin solución (Main & Hesse, 1990) • Trauma relacional precoz construcción anormal del sistema de afrontamiento del estrés en el hemisferio cerebral derecho del niño (Schore, 2003)

Consecuencias de la desorganización del apego en el niño • Proclividad a tener experiencias disociativas (Dutra et al., 2009; Ogawa et al., 1997)

• Deficiencias en la regulación de las emociones, en la capacidad de afrontamiento del estrés y en el control de los impulsos. (Schore, 2003, 2009) • Deficiencias en la mentalización (Fonagy et al., 2000) • Factor de riesgo para el desarrollo de una amplia gama de trastornos mentales descritos en el DSM (Levy, 2005; Liotti 2004)

• Estrategias controladoras

Estrategias controladoras (1) • Antes de alcanzar la edad escolar, el niño con apegos desorganizados desarrolla estrategias de conducta y de atención organizadas, destinadas a controlar a sus cuidadores y a desactivar el sistema de apegos. • Estas estrategias pueden ser entendidas como un mecanismo de defensa frente a la insoportable experiencia de la fragmentación - disociación vinculada a la activación del Modelo de Trabajo Interno (MTI) del apego, desorganizado. • Dos tipos principales de las estrategias de control: – Controlador-punitivo (dominante) – Controlador-cuidador (apego invertido)

Estrategias controladoras (2) • La inhibición defensiva del sistema del apego… • …obtiene a través de la activación de otro sistema motivacional innato: – Sistema de cuidados (estrategia

controladora-

cuidadora)

– Sistema de la posición social (estrategia controladora-punitiva)

– {Sistema de apareamiento sexual?} (defensas edípicas)

Derrumbe de las estrategias controladoras y experiencia de la fragmentación • Cuando el sistema de apegos se ve activado de manera prolongada e intensa por las separaciones, pérdidas y traumas, la influencia inhibidora que ejercen los demás sistemas motivacionales sociales se ve sobrepasada: se produce el colapso de las estrategias de control y los recuerdos dramáticos, no integrados del MTI desorganizado comienzan a aparecer. • Este colapso se produce de manera recurrente en los niños que viven en familias en el que existen malos tratos o abandono dando, de esta forma, lugar a la aparición del cuadro clínico de TEPT complejo. • Cuando los síntomas clínicos caracterizados por la disociación (es decir, la despersonalización y la fragmentación del self) aparecen en un paciente adulto se considera que éstos están vinculados al colapso de

Psicopatología del desarrollo en el TEPT complejo X

Cuidador FF y/ o HH

Apego desorganizado

Transmisión intergeneracional

MTI múltiple +miedo sin solución

Desactivación del apego Reactivación del apego

Miedo + síntomas disociativos

Colapso de las estrategias de control (v.b. traumas, separación, etc.)

Estrategias de control

Externalización o internalización de los trastornos en niños

Estudio de coherencia del EEG en el TEPT complejo (Farina et al., submitted 2012)

Coherencia de EEG basal 3 min. antes de realizar la EAA

Coherencia del EEG, 3 min. después de haber realizado la EAA

Entrevista de apegos en el adulto-EAA

* Entrevista estandarizada para la evaluación del estado mental, la monitorización metacognitiva y la coherencia narrativa en relación con los recuerdos autobiográficos de experiencias de apegos en el pasado. * Evocación de recuerdos de traumas no resueltos en los apegos en personas con DA Puntuación en la desorganización en el apego: (1) 1. Incoherencias en el discurso, los recuerdos y el pensamiento relacionados con los apegos (2) 2. Dificultades en la regulación de las emociones (3) 3. Mala monitorización metacognitiva

(deterioro en las funciones integradoras mentales de orden superior durante la entrevista)

Puntuaciones de la EAA de los participantes ♂5

Pacientes (TEPT complejo): n = 12 Controles: n = 23

♂ 12

♀ 11

♀7

edad: 37.9±10.1

edad: 33.2±9.1

14 12 10 8

pazienti controlli

6 4 2 0

Sicuri

Insicuri (Ds, E)

Disorganizzati (U, Cc)

Coherencia de EEG diferido pre vs post; p