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Juan Sevillá Gascó Carmen Pastor Gimeno

Domando al dragón Terapia cognitivo-conductual para el enfado patológico

Índice Prólogo del profesor Tafrate Prólogo del profesor Deffenbacher Unas palabras de los autores 1. ¿Qué es el enfado? El enfado. La emoción olvidada Definición de enfado Enfado y enfado patológico Enfado y agresión Enfado y otras emociones Enfado patológico y otros trastornos psicológicos Enfado y depresión Enfado y trastornos de personalidad Enfado y violencia de género Enfado y celos

Bases biológicas del enfado y la agresividad 2. Evaluación del enfado patológico Pensamientos Emociones / sensaciones Comportamiento operante Disparadores Variables preenfado Mantenedores Variables del organismo 3. Métodos de evaluación Entrevista Dificultades en la entrevista La dinámica de la entrevista

Autoobservación y autorregistros Observación Cuestionarios 4. Presentación de la hipótesis Explicación de los factores de mantenimiento Explicación del origen del problema Psicoeducación Acordar los objetivos terapéuticos Planteamiento de las técnicas 5. Tratamiento psicológico del enfado patológico. Fase inicial Técnicas para aumentar la percepción de enfado Autorregistros de concienciación Cambios emocionales en la sesión Role-play en consulta

Control de Estímulos Técnicas de interrupción de la respuesta Relajación Presentación de la técnica al cliente Protocolo de Relajación Muscular Puntos a tener en cuenta Relajación aplicada a enfado. Implementación paso a paso de la técnica

6. Tratamiento psicológico del enfado patológico. Fase intermedia Terapia Cognitiva Algunas dificultades con la Terapia Cognitiva Una propuesta diferente Requisitos mínimos para poder aplicar Terapia Cognitiva Explicación del modelo ABC Presentación de la Terapia Cognitiva Reglas de la Discusión. Precriterios y criterios de Racionalidad Estirar el pensamiento Discutir el pensamiento Búsqueda de pensamientos alternativos Estadios de la Discusión Experimentos Conductuales Cómo discutir los pensamientos más habituales

El perdón Qué no es el perdón Qué es el perdón

Por qué perdonar Cómo perdonar Cuándo aplicar la técnica del perdón Existen límites para el perdón Los terapeutas también perdonan

7. Tratamiento psicológico del enfado patológico. Fase avanzada Terapia de Exposición ¿Por qué Exposición para el enfado? Ingredientes necesarios para una Exposición eficaz Diferentes tipos de Exposición

Habilidades sociales y asertividad ¿En el tratamiento del enfado existe un espacio para el entrenamiento de las habilidades sociales? ¿Cuál es el momento idóneo para incluir el entrenamiento de habilidades sociales? ¿Cómo entrenamos habilidades sociales en enfado? ¿Qué habilidades sociales incluye el entrenamiento para el enfado?

Otras técnicas Resolución de problemas Inoculación de Estrés Mindfulness

8. Toma de decisiones terapéuticas Cuándo utilizar técnicas para aumentar la consciencia de sufrir un problema de enfado Cuándo utilizar técnicas de aumento de la percepción del enfado Cuándo usar técnicas de control de estímulos e interrupción de la respuesta Cuándo utilizar técnicas de Relajación Cuándo utilizar Terapia Cognitiva Cuándo utilizar Exposición Cuándo usar entrenamiento de habilidades sociales 9. Prevención de recaídas y mantenimiento de los logros Terapia Cognitiva a nivel filosófico Sobreexposición Sobreentrenamiento en Terapia Cognitiva Percibir lo positivo Aumentar la calidad de vida

Reducir el estrés Mantener constantes los reforzadores positivos Vivir el momento

Apéndices 1. Historia personal 2. Entrenamiento en habilidades sociales 3. Cuadernillos de trabajo para el cliente 1. Introducción y conceptos básicos 2. ¿Cómo es mi enfado? 3. La Relajación 4. La Terapia Cognitiva 5. La Terapia de Exposición 6. Práctica del perdón 7. Resumen de lo aprendido

Bibliografía Créditos

Para el doctor Fernando Álvarez, el mejor amigo

PRÓLOGO DEL PROFESOR TAFRATE

Diferentes personas, de cualquier edad, con diferentes pasados y pertenecientes a diferentes culturas, sienten enfado. El enfado es una reacción emocional que se activa cuando se percibe amenaza y es parte de la dotación evolutiva de cada ser humano. Si echamos un vistazo a las noticias diarias, en cualquier país del mundo, encontramos una enorme cantidad de personas que sufre por causa de esta emoción. A nivel individual, el costo del enfado excesivo se puede percibir en comportamientos reprobables, relaciones dañadas, carreras arruinadas y violencia interpersonal. El enfado también juega un rol nuclear en las mayores atrocidades humanas conectadas con conflictos de sectas, religiosos o políticos. Desde un punto de vista clínico, el enfado es la emoción olvidada. A pesar del hecho de que el enfado es una experiencia humana común y universal, no ha sido bien entendido por la psicología. Nuestro conocimiento científico sobre la evaluación, el diagnóstico y el tratamiento del enfado están muy por debajo del de otros trastornos emocionales como la ansiedad o la depresión. Debido a estos débiles fundamentos científicos en la investigación sobre el enfado, hay una proliferación de mitos y concepciones erróneas sobre la mejor manera de ayudar a la gente que sufre de enfado excesivo. De alguna manera, el enfado es uno de los problemas humanos peor entendidos, y uno de los más difíciles de tratar por los profesionales en consulta. Como clínicos y expertos internacionales en terapia cognitivoconductual, Juan Sevillá y Carmen Pastor han creado un manual práctico y comprensible para guiar a los profesionales a ser eficaces en el tratamiento de adultos y adolescentes que sufren y expresan enfado patológico. Las secciones iniciales del libro están dedicadas a los fundamentos del tema, como la formulación de casos, las estrategias de

evaluación y las técnicas para aumentar la consciencia de trastorno y la motivación de cambio. La parte nuclear del libro se centra en ofrecer un estructurado menú de las intervenciones científicamente validadas y de las estrategias más novedosas de tratamiento del enfado patológico, basadas en aproximaciones cognitivas, de entrenamiento de habilidades, conductuales y filosóficas. Este es un libro para terapeutas muy centrado en el «cómo se hace», basado en el dominio de la práctica clínica de los autores, así como en su larga experiencia en el entrenamiento y enseñanza a profesionales de la salud mental. El contenido no se presenta como un programa manualizado rígido. En vez de ello, los componentes esenciales del proceso de tratamiento se describen de manera que se pueden aplicar flexiblemente a una amplia variedad de escenarios clínicos y a diferentes grupos de clientes. En este libro, el lector encontrará mucha información y conocimientos sobre el tema, así como una guía y herramientas para ayudar a sus clientes a reducir sus reacciones de enfado y conducirles hacia vidas más tranquilas y satisfactorias. 17 de octubre de 2015 Dr. Raymond Chip Tafrate Profesor de Psicología y Criminología Central Connecticut State University

PRÓLOGO DEL PROFESOR DEFFENBACHER

El enfado no expresado o expresado demasiado intensamente, a menudo tiene muchas consecuencias negativas: baja autoestima, culpa, problemas de relación y familia, lesiones a los demás o a uno mismo, destrucción de la propiedad o problemas legales o de trabajo, solo por citar algunas. Las consecuencias pueden llegar incluso a ser letales. Los profesionales de la salud mental suelen tener poco entrenamiento en sentirse cómodos con individuos que se enfadan en exceso y en cómo entender, evaluar e intervenir en el enfado y los problemas que causa. Domando al dragón. Terapia cognitivo-conductual para el enfado patológico es un trabajo clave para afrontar este reto dirigido al mundo de habla hispana. Está orientado a las necesidades del clínico, y lo hace de una forma clara y concisa, con muchos ejemplos vivos que hacen que el material sea fácil de implementar. El primer capítulo ofrece una clara conceptualización del enfado patológico y cómo este se convierte en un fenómeno clínico. Los siguientes tres capítulos enseñan cómo evaluar y entender los diferentes aspectos del enfado. Estos capítulos explican cómo los elementos de la experiencia de enfado están todos conectados a través de factores ambientales, familiares y culturales, ofreciendo un modelo de trabajo al clínico para que este pueda elegir y combinar diferentes estrategias de evaluación. A destacar que los autores, Juan Sevillá y Carmen Pastor, muestran cómo el clínico puede integrar los datos en una conceptualización del enfado patológico, basada en cada cliente, y de la que se pueden elegir las estrategias de intervención. En los siguientes capítulos se enseña con detalle una amplia gama de intervenciones clínicas, por ejemplo, estrategias de relajación para la reducción de la activación fisiológica, tiempo fuera para reducir la escalada de enfado y ganar un cierto grado de control inmediato, terapia

cognitiva, a través de la que reconceptualizar las situaciones y reducir los pensamientos inflamatorios, y entrenamiento de habilidades sociales/comunicación para aumentar la forma de manejar las situaciones de enfado de manera constructiva. Las intervenciones se describen con gran detalle y con muchos ejemplos, para que el clínico pueda usarlas. Juan Sevillá y Carmen Pastor se centran en dos aspectos, a menudo pasados por alto. Primero, enseñan cómo los componentes de la intervención deben seleccionarse en función de las características de cada individuo. Esto es, el lector recibe consejo experto de cómo elegir e integrar las técnicas. No ofrecen simplemente una larga lista de posibles intervenciones sin ningún tipo de guía acerca de cómo elegirlas e implementarlas para cada caso. Nos ofrecen conjuntamente el arte y la ciencia del manejo del enfado. Segundo, nos enseñan cómo conectar las diferentes técnicas, juntas, en un modelo sinérgico (por ejemplo, muestran cómo la terapia cognitiva se une al trabajo conductual). El libro acaba con un capítulo dedicado al mantenimiento de los logros y la prevención de recaídas, tratando temas como la necesidad de la práctica de las estrategias y el reciclaje de tópicos tratados previamente. En resumen, Domando al dragón es una excelente herramienta tanto para el terapeuta principiante como para el clínico experimentado que quiera familiarizarse con el enfado destructivo, su conceptualización, evaluación e intervención para su manejo exitoso. 6 de diciembre de 2015 Dr. Jerry Deffenbacher Profesor emérito Colorado State University

UNAS PALABRAS DE LOS AUTORES

Nos confesamos psicólogos clínicos. Y, como todo terapeuta profesional, desde que empezamos la práctica de la terapia cognitivo-conductual a mediados de los años ochenta, hemos tenido que tratar con el enfado patológico. Al principio de nuestra aventura, fue la Terapia Racional Emotiva la que guió nuestro trabajo. Primero fueron los clásicos libros del Dr. Ellis y, a continuación, él mismo. Conocerlo y ser discípulos suyos cambió nuestra forma de entender y abordar el tratamiento del enfado. En nuestra mente hay recuerdos muy vívidos de su extraordinaria forma de hacer terapia. Gracias, Dr. Ellis. En esa época también conocimos al profesor Ray DiGiuseppe, director de entrenamiento en el Institute for Rational Emotive Therapy. El Dr. DiGiuseppe se convirtió en uno de los líderes del estudio científico del enfado excesivo, dirigiendo algunas de las investigaciones más influyentes y publicando el manual de referencia en el campo. Muchas gracias, Doctor DiGiuseppe. No podemos hablar de esa primera estancia en el Institute for Rational Emotive Therapy sin recordar al Dr. Fernando Álvarez. Él, amigo y mentor, ha sido quien nos ha mantenido interesados en el enfado y en la Terapia Racional Emotiva durante todo este tiempo. Fernando se convirtió además, junto a su mujer Nancy y su hijo Evan, en nuestra familia neoyorquina. Gracias, Dr. Álvarez. Más adelante, descubrimos el trabajo del profesor Jerry Deffenbacher. Pionero en la investigación metodológicamente rigurosa en el enfado. Probablemente su protocolo de tratamiento es la fuente de inspiración más sólida de nuestro enfoque terapéutico actual. Queremos agradecer al Dr. Deffenbacher todo su conocimiento y sabiduría y el magnífico seminario que impartió en Valencia.

La última influencia que ha marcado nuestra trayectoria profesional en la forma de tratar el enfado se la debemos al profesor Raymond Chip Tafrate. Después de seguir su trabajo durante años tuvimos ocasión de invitarlo recientemente a Valencia. Fue una auténtica conexión no solo en el terreno científico sino en el personal. Gracias, Chip. Este libro, y una parte de su título, no habría visto la luz si no hubiéramos compartido una extraordinaria comida con el profesor Carmelo Vázquez, quien tuvo la idea de proponernos escribir este libro. Un abrazo muy fuerte para ti, Carmelo. Finalmente, también queremos agradecer a nuestras colegas del Centro de Terapia de Conducta su apoyo incondicional, y a nuestros clientes y alumnos, que han confiado en nosotros durante todos estos años. Esperamos que este libro que tenéis en vuestras manos esté a la altura que merecéis. Juan Sevillá y Carmen Pastor Valencia, octubre de 2015

CAPÍTULO 1

¿QUÉ ES EL ENFADO?

El enfado. La emoción olvidada Resulta como mínimo sorprendente que una emoción tan habitual como el enfado haya sido literalmente olvidada por la ciencia de la psicología. Para hacernos una idea más clara de esta negligencia, DiGiuseppe y Tafrate (2007) informan que entre 1971 y 2005 se publicaron 1.267 artículos sobre depresión, 410 en el área de la ansiedad y solo 7 sobre enfado. ¿Cómo es esto posible? Podemos especular sobre varias razones que explican este fenómeno. Primero, la inexistencia de una categoría específica de enfado en los manuales de diagnóstico. A pesar de que diferentes autores llevan años proponiendo la inclusión del diagnóstico formal de los trastornos de enfado (Deffenbacher, 2000), ni siquiera en el recién publicado DSM V (American Psychiatric Association, 2013) aparece tal categoría. Lo que resulta paradójico porque, en una gran cantidad de categorías diagnósticas formales, se utiliza como característica definitoria de esos trastornos expresiones como enfado, irritabilidad, rabia o agresividad. Comenzando por el trastorno bipolar, la depresión mayor, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de apego reactivo, el trastorno de estrés postraumático y el de estrés agudo, y los trastornos de personalidad: paranoide, antisocial y límite; y acabando con lo que el DSM V llama «Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica», donde encontraríamos el enfado conectado con relaciones conflictivas entre padres e hijos, en pareja, maltrato, nivel elevado de emoción expresada en familias o problemas relacionados con el entorno social: exclusión, rechazo, discriminación o persecución. Dentro de los trastornos destructivos del control de impulsos, merecería

mención aparte el trastorno explosivo intermitente. Probablemente esta categoría sería la más parecida a la no existente de trastorno por enfado excesivo, aunque las diferencias son notables. Los trastornos destructivos del control de impulsos y de la conducta se definen por la «dificultad para resistir un impulso, una motivación o una tentación de llevar a cabo un acto perjudicial para la persona o para los demás» (American Psychiatric Association, 2013). Lo que, como veremos más adelante, no encaja con la dinámica psicológica habitual de las personas que sufren enfado patológico o excesivo. También resulta de especial interés una categoría nueva, el trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo, incluida en el grupo de los trastornos depresivos. Literalmente describe lo que podría ser perfectamente un trastorno de enfado patológico incluyendo conducta agresiva grave, tanto verbal como física y desproporcionada a la situación en que aparece. La única salvedad es que para cumplir los criterios diagnósticos de este trastorno, los cambios que la persona sufriría estarían primariamente causados por la depresión. Lo que ciertamente suscita la clásica polémica de la relación causa-efecto depresión y enfado. Si el trastorno de enfado patológico no existe de manera oficial, esto condiciona enormemente la investigación y el tratamiento: menos posibilidades de recibir subvenciones económicas para investigar, menor posibilidad de entrenar a profesionales de la salud mental para tratar esta clase de problemas o menor concienciación del público en general sobre que el enfado excesivo puede ser un trastorno psicológico. Una segunda razón, muy conectada con la anterior, es que la mayoría de las personas con esta clase de problemas no busca ayuda fácilmente. La ausencia de consciencia de trastorno es una parte definitoria del problema, pero si no existe una demanda social para resolver un problema, entonces, no se articulan medios para resolverlo. Casi todos los clientes a los que se les ofrece ayuda para resolver su problema de enfado, o bien llegan forzados por sus familiares, o bien se identifica su problema dentro del contexto de una terapia familiar, de pareja o en la atención a otro problema psicológico. Una tercera razón podría ser la dificultad para diferenciar el enfado del enfado patológico. Todo el mundo se enfada, pero no con la misma

frecuencia, intensidad o duración, ni ante las mismas situaciones. Aunque en próximas partes de este trabajo intentaremos precisar cuáles serían los límites razonables entre el enfado adaptativo y el pernicioso, ciertamente resulta difícil. Mucho más difícil de lo que resulta diferenciar una tristeza de una depresión, o el simple miedo de una fobia inmovilizadora. Este inconveniente no facilita en absoluto que los sufridores sean sabedores de su problema, o aún peor, que su entorno social tampoco lo sea, y justifiquen o acepten su comportamiento con expresiones como «tiene mucho carácter» o «tiene un pronto muy malo». Finalmente, y como clínicos, nos produce un cierto grado de vergüenza comentarlo, es bastante probable que muchos profesionales de la salud mental se sientan incómodos tratando con personas que sufren de enfado excesivo. Y es comprensible. Algunos de ellos son clientes francamente incómodos, lo que es lógico porque, si su problema es el enfado, es inevitable que su enfado aparezca en consulta. Así pues, como investigador, resultará más fácil centrarse en el estudio de personas que sufren ansiedad o depresión antes que en enfado. Definición de enfado A pesar de que la investigación ha relegado el enfado a una categoría casi anecdótica, desde el propio inicio de la historia de la cultura y de la filosofía hay constantes referencias al tema. Algunos filósofos clásicos como Aristóteles, Séneca o Plutarco definían el enfado como una emoción o pasión intensa provocada cuando la gente sufre o percibe que sufre un dolor, insulto o injuria que les motiva un deseo de venganza u otro tipo de acción para castigar al ofensor o que este les restituya. El propio Aristóteles era más preciso diferenciando el enfado saludable del patológico: Cualquiera puede enfadarse, eso es algo muy sencillo. Pero enfadarse con la persona adecuada, en el grado exacto, en el momento oportuno, con el propósito justo y del modo correcto, eso, ciertamente, no resulta tan sencillo. Aristóteles

Charles Darwin (1872; 1965) define el enfado como una emoción adaptativamente evolutiva. El enfado mediaría la conducta agresiva, que a su vez tendría como objetivo repeler a los atacantes para aumentar las probabilidades de supervivencia. El propio Freud (1920) afirmaba que había una relación biológica entre el enfado y la agresión, y definía el enfado como una expresión débil de la pulsión agresiva. La Real Academia de la Lengua define el enfado como enojo, movimiento del ánimo que suscita ira. Podemos concluir de esta incompleta pero representativa serie de citas de la cultura universal que el enfado es una emoción intensa y que motiva o predispone a la acción. A continuación, vamos a revisar las definiciones sobre enfado que los líderes del campo han formulado. • Spielberger (1972) diferencia entre enfado-estado y enfado-rasgo. El enfado-rasgo sería la tendencia a experimentar esa emoción de manera frecuente e intensa, mientras que el enfado-estado se referiría a momentos exactos de expresión de esa emoción. • Novaco (1994) define el enfado como una emoción negativa subjetivamente experimentada como un estado de activación y de antagonismo hacia algo o alguien que se percibe como una fuente de aversión. • Ellis (1977) define el enfado como el resultado de ideas irracionales demandantes y dictatoriales. • Kassinove y Sukhdolosky (1995) lo describen como una constelación de experiencias subjetivas desagradables y cogniciones sociales que tienen asociadas reacciones verbales, faciales, corporales y autonómicas. Tiene el rol social en nuestra cultura o subcultura de facilitar el castigo a otros. • Kennedy (1992) afirma que el enfado sería un estado afectivo que nos motiva a actuar de manera que amenacemos, intimidemos o ataquemos a aquellos que percibimos como amenazantes.

• Deffenbacher y McKay (2000) destaca el valor de supervivencia del enfado siendo, como la ansiedad, parte del mecanismo básico de huida/lucha. • DiGiuseppe y Tafrate (2007) ofrecen quizás la más completa definición hasta ahora formulada sobre el enfado. El enfado sería un estado emocional subjetivo con un alto nivel de activación autonómica. Se produce por una percepción de amenaza: integridad física, propiedad o recursos presentes o futuros, autoimagen, estatus social y mantenimiento de las reglas sociales que regulan la vida diaria y el bienestar. Sin embargo, puede persistir incluso cuando la amenaza haya desaparecido. El enfado se asocia a cogniciones atribucionales que enfatizan las fechorías de los otros y motivan a una respuesta de antagonismo para frustrar, expulsar, buscar represalias o atacar a la fuente de peligro. El enfado se expresa a través de gestos posturales o faciales, inflexiones vocales y verbalizaciones o conductas agresivas. La elección de unas estrategias u otras está condicionada por los roles sociales, la historia de aprendizaje y las contingencias ambientales. De todas estas definiciones podemos sacar las siguientes conclusiones: 1. El enfado, como el resto de las emociones, hay que entenderlo desde una perspectiva evolutiva. Seguimos enfadándonos después de 50.000 años de Homo sapiens porque el enfado tiene una misión de supervivencia: eliminar amenazas. 2. El enfado es una emoción intensa. Que implica fuertes niveles de activación autonómica. Lo que encaja claramente con el punto anterior. Para luchar de la manera más eficaz, necesitamos que nuestro cuerpo produzca un alto nivel de energía. 3. Además de los cambios fisiológicos, el enfado conlleva cambios cognitivos y motores. En ese sentido, el enfado es la emoción básica que gobierna la agresividad. 4. La manera en que se expresa el enfado y posiblemente la forma en que se perciben ciertas situaciones como amenazantes, están

fuertemente condicionadas por el contexto sociocultural en que cada individuo se ha criado y su propia historia de aprendizaje. A estas conclusiones se nos ocurre añadir variables de mantenimiento. Como propondremos en capítulos próximos, aunque todas las emociones tienen un fundamento evolutivo, pensando en individuos concretos, se instalan, desarrollan y mantienen por consecuencias determinadas que aparecen por los efectos del comportamiento a corto plazo. Enfado y enfado patológico Nuestra perspectiva teórica es, sin duda alguna, claramente evolucionista. Las emociones, tanto las placenteras como las dolorosas, siguen con nosotros porque son útiles. Útiles para seguir sobreviviendo como especie. Con el enfado sucede lo mismo; es eficaz enfadarse para sobrevivir. Lo que nos lleva inevitablemente a una pregunta de difícil respuesta: cómo diferenciar el enfado adaptativo y saludable del excesivo y pernicioso. Como clínicos, no resulta tan difícil contestar a esta pregunta. Sufre de enfado patológico aquella persona que se enfada demasiadas veces, con demasiada intensidad o con demasiada duración. Pero probablemente, en términos teóricos, esto es insuficiente. No establece unos criterios sólidos para diferenciar ambos conceptos, aunque quizás pueda ser un punto de partida. Una presentación del enfado patológico sería aquel grupo de personas que se enfada con demasiada frecuencia. La gama de situaciones estimulares que provoca su enfado es muy amplia. Tienen un umbral de detección de estímulos amenazantes muy bajo, ante los que reaccionan aproximándose, en vez de huir, con el objetivo de eliminar el peligro. Serían esas personas de enfado fácil, aparentemente en un estado constante de irritación, que sus conocidos definirían como gruñones, cascarrabias o de mal genio. Tafrate y Kassinove (2002) realizaron un estudio en el que pedían a los participantes que evaluaran la frecuencia de sus episodios de enfado entre «una vez al día» y «raramente». El 86% del grupo de enfado alto puntuaron entre «varios días a la semana» y «una vez al día». Por otra

parte, solamente el 7,3% del grupo de enfado bajo puntuaron en estas categorías. Este sería el caso de Ernesto, de 61 años, que acude a consulta con su mujer por un problema de pareja. Ernesto pasa todo el día enfadado; cualquier comentario, broma, noticia en la radio, o circunstancia de tráfico hace que se enfade. Es suspicaz, malpensado, y considera un ataque cuando su interlocutor no dice o hace lo que él esperaba o consideraba correcto. Sin embargo, cierto es que sus enfados nunca explotan de una manera agresiva. Aunque es hipertenso y tiene problemas gastrointestinales.

En otras ocasiones, el formato de presentación del enfado excesivo es distinto. El parámetro principalmente alterado es la intensidad. Estas personas, al margen de la frecuencia de sus episodios de enfado, se caracterizan por enfados muy severos e intensos. Su alteración psicofisiológica es muy alta y, a menudo, muy rápida, llevándoles a externalizar su enfado con conductas disruptivas y agresivas. Desde insultos y palabras groseras, pasando por violencia contra objetos y enseres, hasta agresión física. Las personas que los conocen, familiares y amigos, se refieren a ellos con expresiones como «tiene un pronto muy malo», «pierde los papeles» o «suele montar pollos». En el mismo estudio de Tafrate y Kassinove (2002) se pidió a los participantes que graduaran de 0 a 100 la intensidad de su enfado. El grupo de enfado alto obtuvo una media de 75,3, mientras que el grupo de enfado bajo puntuó 58,6. Este es el caso de Araceli, que tiene 15 años y cuyos padres la traen a consulta porque en su último episodio de enfado gritó, insultó y empujó a su madre, y acabó lanzando su propio móvil al suelo pisoteándolo.

Una tercera posibilidad de enfado excesivo estaría representada por aquellas personas cuyo estado de enfado, tras la ofensa, dura mucho; entre días y semanas. Parecen estar en un estado constante de rencor. Es como si tuvieran la incapacidad de procesar adecuadamente el evento disparador, considerándolo inaceptable en un formato de bucle, como si tal agravio estuviera constantemente presente. Las personas que comparten la vida con ellos los definen como rencorosos, amargados, incapaces de perdonar. La representación gráfica de su alteración autonómica es más una larga línea ondulante que una subida brusca en forma de pico. En el estudio de Tafrate y Kassinove (2002), el 8% de los participantes reportaron que había tenido problemas de enfado durante 6 meses o más.

Este es el caso de Ana y su marido, que llegan a consulta por problemas de pareja. Cuando su marido la disgusta, ella se pasa días enteros sin dirigirle la palabra, mirarle a los ojos o sonreírle, aunque la interacción con sus hijos y el resto del mundo no parece alterarse.

Aunque en la práctica clínica solemos encontrar clientes con predominancia de uno de estos tres patrones de presentación del enfado patológico, alta intensidad, alta frecuencia o alta duración, lo cierto es que no son estilos de enfado excesivo incompatibles. Más bien se encuentran combinados en todas las variaciones posibles. Una manera más formal de diferenciar el enfado adaptativo del patológico es el uso de las propuestas de clasificación. Eckhardt y Deffenbacher (1995) proponen cinco categorías diagnósticas de enfado: 1. 2. 3. 4. 5.

Trastorno de adaptación con estado de ánimo irritable. Trastorno de enfado situacional sin agresión. Trastorno de enfado situacional con agresión Trastorno de enfado generalizado sin agresión Trastorno de enfado generalizado con agresión

Esta propuesta de clasificación, ya clásica en la literatura sobre enfado, define cinco categorías de enfado patológico usando como parámetros principales la amplitud estimular y las conductas agresivas, además del tiempo de padecimiento. Con el trastorno de adaptación con estado de ánimo irritable se completan las tres variantes del trastorno de adaptación, ansioso, depresivo y mixto, propuestas en el DSM IV (American Psychiatric Association, 1994). Sería una reacción emocional en la que predomina el estado de ánimo irritable y el enfado, conectado con un estresor claramente identificado, y con una duración mínima de tres meses. La intensidad de estas reacciones no sería especialmente alta. Desde nuestra experiencia clínica, sobre todo en estos tiempos de crisis económica que nos toca vivir, hemos encontrado muchas personas que parecen encajar en esta categoría. Quienes lo padecen es como si hubiesen activado el modo «guerra contra el mundo». La vida les ha fallado, por ejemplo, perdiendo el trabajo, y en vez de reaccionar con tristeza o

ansiedad como emoción predominante en su estado de ánimo, lo hacen con irritabilidad constante y enfado. El trastorno de enfado situacional sin agresión sería una reacción intensa de enfado ante situaciones específicas de al menos seis meses de duración y, aunque interfiere en el estilo de vida habitual restándole calidad, no incluye conductas agresivas. El trastorno de enfado situacional con agresión sería una reacción intensa de enfado ante situaciones especificas de al menos seis meses de duración, pero sí incluiría conductas agresivas verbales o físicas. Estos dos trastornos se diferencian en la presencia o ausencia de conductas agresivas. Un claro ejemplo de ambas categorías podría ser el de los hinchas de fútbol extremos. Aquellos seguidores acérrimos de un determinado equipo que confunden dar soporte a su equipo con menospreciar o tener sentimientos negativos hacia sus principales equipos rivales. Cada vez que hay una noticia, u oyen comentarios de los equipos antagonistas surge en ellos una fuerte reacción de enfado. En algunos casos, exhibirían conductas agresivas y en otros no. El trastorno de enfado generalizado sin agresión se referiría a aquellas personas que sufren enfado o irritabilidad durante un año, sin pausas de más de un mes, y cuyo malestar es provocado por una amplia gama de situaciones incluyendo estados psicológicos o incluso fisiológicos. Este estado interfiere en su calidad de vida pero no incluye expresiones de agresividad explícita. El trastorno de enfado generalizado con agresión reúne exactamente las mismas características que el anterior, pero sí incluye la expresión de comportamientos agresivos, verbales y motores, y por tanto, fácilmente perceptibles por los interlocutores. El estereotipo en formato de caricatura de este tipo de personas podría ser el conocido personaje de dibujos animados Elmer Gruñón. En cada capítulo en que se encuentra con Bugs Bunny o el pato Lucas, Elmer mostraba su constante enfado gritando, maldiciendo o amenazando. Parecería que su tono emocional habitual fuera el enfado con manifiesta exhibición de agresividad.

Probablemente cuando el profesor Deffenbacher definía estas dos categorías, trastorno de enfado generalizado sin y con agresión, se refería a algo estructural, un concepto muy similar al propuesto por Spielberger (1972) al diferenciar enfado estado y enfado rasgo. El enfado estado definiría momentos concretos de alta intensidad de la emoción y el enfado rasgo sería la tendencia a experimentar esta emoción frecuente e intensamente. Otra alternativa más reciente de clasificación es la de DiGiuseppe y Tafrate (2007). Estos autores proponen una única categoría a la que denominan Trastorno de regulación-expresión de enfado. Para sufrirla, un individuo debería presentar episodios frecuentes e intensos de enfado al menos durante seis meses. Cada uno de esos episodios debería tener un mínimo de dos conductas de enfado sobre un grupo de seis (como activación psicofisiológica, rumiación o distorsiones cognitivas). O, al menos, una conducta agresiva de entre un listado de siete posibilidades (como agresividad verbal, agresividad física hacia personas, destrucción de objetos). Obviamente, elemento común con la clasificación de Deffenbacher, estas reacciones interferirían en la calidad de vida social o profesional y no estarían producidas por otro trastorno psicológico o enfermedad física. Existirían dentro del trastorno tres subtipos diferenciados. El predominantemente subjetivo, en el que a pesar de que la persona sufre niveles intensos de enfado, sus niveles de conducta agresiva serían moderados o bajos. El subtipo predominantemente expresivo, en el que sí habría una clara y visible expresión de conducta agresiva. Y finalmente el subtipo combinado, que cumpliría los criterios tanto del tipo subjetivo como expresivo. Nos parece desde un punto de vista clínico especialmente interesante la expresión «predominantemente» a la hora de definir los tres subtipos. Como estos autores, nos parece muy difícil, por no decir virtualmente imposible, encontrar en la clínica real individuos que aunque se enfaden intensamente nunca expresen conductas agresivas, o individuos con el mismo estado emocional que sin embargo las expresen siempre. En la realidad, probablemente todos los individuos con enfado patológico

estarían en el tipo combinado en un continuo, donde algunos tenderían predominantemente a la expresión agresiva y otros tenderían predominantemente a la no expresión. Retomando los parámetros clínicos de evaluación de la respuesta citados al principio de este apartado: frecuencia, intensidad y duración, creemos útil para una mejor comprensión de las diferentes categorías propuestas (Eckhardt y Deffebacher, 1995; DiGiuseppe y Tafrate, 2007) redefinirlas filtradas por dichos parámetros. • El Trastorno de adaptación con estado de ánimo irritable se definiría por intensidad baja, frecuencia baja y duración baja. • El Trastorno de enfado situacional sin agresión se definiría por frecuencia baja, intensidad alta sin agresión y duración media. • El Trastorno de enfado situacional con agresión se definiría por frecuencia baja, intensidad alta con agresión y duración media. • El Trastorno de enfado generalizado sin agresión se definiría por frecuencia alta, intensidad alta sin agresión y duración alta. • El Trastorno de enfado generalizado con agresión se definiría por frecuencia alta, intensidad alta con agresión y duración alta. En la clasificación de DiGiuseppe y Tafrate (2007) el Trastorno de regulación-expresión de enfado se podría redefinir como de alta frecuencia, alta intensidad y duración media. En la literatura científica encontramos otras propuestas de clasificación dignas de mención. Por ejemplo, Furlong y Smith (1998), utilizando su propio instrumento de evaluación Inventario Multidimensional de enfado en la escuela, detectan seis tipos de enfado en adolescentes, en los que los tres primeros se consideran patológicos: el subtipo de enfado extremo, el subtipo clínico y el subtipo impulsivo. Hecker y Lunde (1995), basándose en su propia experiencia clínica con clientes con problemas cardíacos y de enfado, diferencian seis subtipos distintos de enfado: descontrolado-impulsivo, descontrolado-deliberado, sobrecontrolado-estable, sobrecontrolado-inestable, suprimido-normal y suprimido-psicótico.

Otra propuesta diferente, en este caso no de una clasificación de distintas categorías de enfado, sino de una serie de criterios para diferenciar el enfado adaptativo del patológico es la de Coccaro (2004): 1. a) La persona se comporta de forma agresiva física o verbal hacia otras personas, animales o propiedades no menos de dos veces a la semana o al menos una vez al mes; o b) la persona comete como mínimo tres episodios de ataque físico hacia otras personas o episodios de destrucción de propiedades en el curso de un año; y 2. La persona exhibe la conducta agresiva claramente desproporcionada a la provocación o cualquier estresor psicosocial precipitante. 3. La conducta agresiva es impulsiva y no tiene como objetivo algo tangible (por ejemplo, dinero, poder, intimidación). 4. La conducta agresiva perturba claramente a la persona o perjudica su funcionamiento profesional o interpersonal. 5. La agresión no está producida por trastornos mentales (manía, psicosis) ni por el efecto del abuso de sustancias. Aunque todas estas aportaciones teóricas son muy interesantes y nos ayudan a entender qué es el enfado patológico y sus posibles subtipos, se nos ocurren algunas reflexiones. • 1.ª El criterio temporal. En todas las propuestas se alude a tiempos mínimos de padecimiento del problema, que van desde los tres meses hasta el año. Entendemos que para explicitar la existencia de una categoría diagnóstica se necesite concretar el tiempo de sufrimiento, pero esto no encaja con nuestra experiencia clínica. Proponiendo esos tiempos se sugiere que hay un pasado en la vida de la persona en el que sus enfados no eran patológicos y un posible futuro en el que tampoco habrá. Es difícil encontrar un cliente en que su enfado excesivo haya seguido esta línea temporal. Los que en un momento dado se desbordan aumentando la intensidad, la frecuencia o la duración de sus enfados, y esto se conecta con situaciones en que aumenta su nivel de ansiedad o de tristeza, ya

eran personas tendentes al enfado, personas que parecía que respondían ante cualquier tipo de adversidad en la vida con la emoción básica de enfado. Nuestra sensación es que el enfado patológico es más estructural y no tanto una respuesta ante una situación específica. • 2.ª El número mínimo de conductas de enfado para que se considere enfado patológico. En las diferentes clasificaciones se propone siempre un número concreto de conductas cognitivas, fisiológicas o motoras que la persona debe cumplir para encajar en una categoría determinada. Entendemos que, una vez más, buscando la máxima operatividad y claridad de la categoría, se cuantifique el malestar de esta manera, pero no estamos seguros de que eso encaje con la realidad clínica. En la práctica real, consideramos más predictiva una definición cualitativa, y funcional, donde se establecen relaciones de causa y efecto entre las diferentes respuestas, explicitando las concatenaciones entre los pensamientos, las emociones y las conductas más que una mera enumeración cuantitativa y topográfica de esas conductas. • 3.ª Presencia/ausencia de conductas agresivas. En algunas propuestas de clasificación se diferencian categorías de enfado patológico con y sin agresividad. Nos parece una tarea prácticamente imposible de conseguir encontrar clientes con enfado patológico sin ningún tipo de conducta agresiva. En ese sentido, estamos muy de acuerdo con la sencilla pero brillante solución propuesta por DiGiuseppe y Tafrate (2007) en la que usan la expresión «predominantemente» para diferenciar los tres subtipos de enfado patológico que ellos sugieren. Nuestra experiencia clínica apunta a que efectivamente hay clientes con enfado patológico que parecen tragarse su malestar sin expresarlo de una forma abierta y agresiva, al menos en la situación conflictiva. Pero muchas veces la conducta agresiva aparece en otro escenario y en otro momento. En nuestra opinión, afirmar que existen estados patológicos de enfado sin ningún tipo de conducta agresiva sería tan improbable como encontrar trastornos de ansiedad que se mantengan sin ningún tipo de conducta de escape o

evitación o conductas depresivas sin ningún tipo de inhibición conductual. Como el lector podrá comprobar en el capítulo de este manual donde se describe el Análisis Funcional del enfado patológico, sostenemos que en la mayoría de los casos son precisamente las conductas agresivas y el resto de las operantes las que provocan las consecuencias mantenedoras. • 4.ª La variable control. Aunque en muchas de las definiciones de enfado patológico o propuestas de clasificación aparecen alusiones más o menos claras a la variable de falta de control sobre el desbordamiento emocional que supone un episodio de enfado patológico, la palabra más usada es impulsividad, creemos que no se enfatiza suficientemente en esta variable. En prácticamente todos los casos clínicos que hemos evaluado y tratado, aunque el enfado les parece justificado a las personas que lo sufren, también tenían la sensación de pérdida de control, de que una vez iniciada la respuesta de enfado, de alguna manera, les arrastraba sin poder dirigirlo o manejarlo. En otras palabras, moralmente están de acuerdo en actuar de esa manera, pero al mismo tiempo se les va de las manos. • 5.ª Consciencia del problema. Otra variable al parecer olvidada en las clasificaciones es el grado de consciencia del trastorno, que además constituye uno de los principales escollos para el tratamiento. Aunque en algunos casos selectos, sí encontramos personas sufridoras de enfado patológico con conciencia de trastorno, más habitualmente activada a partir de las consecuencias del enfado que del propio enfado, en la mayoría de los casos, no se encuentra tal autoevaluación. • 6.ª Respuesta desproporcionada ante el estímulo. Todos los autores de referencia están de acuerdo en que para hablar de enfado patológico tiene que haber una clara desproporción entre la situación provocadora y la reacción del sujeto. Si bien es cierto que hay una extraordinaria variabilidad intersujeto, si dispusiéramos de una hipotética escala de eventos provocadores, validada estadísticamente en la población general, muchos clientes con enfado patológico reaccionarían intensamente a cualquier tipo de

escenario al margen del nivel de provocación objetivo. Por otra parte, conociendo la historia de aprendizaje de cada una de las personas con este problema, se encuentra una explicación clara de por qué esos y no otros escenarios son los que actúan como disparadores. Para el resto de este trabajo y a modo de definición formal del enfado patológico, lo conceptualizamos como una tendencia generalizada y regular de la persona a reaccionar con una concatenación de pensamientos centrados en la descalificación moral del objeto del enfado, con alta activación fisiológica y con un comportamiento operante cuyo ingrediente esencial es la agresividad. Esta reacción es claramente desproporcionada con respecto a las demandas de la situación. El sujeto no tiene control sobre esta forma de reaccionar, y a menudo ni siquiera la considera problemática. Y que provoca una serie de beneficios a corto plazo que refuerzan todo este complejo proceso. Enfado y agresión Tanto en el lenguaje coloquial como en el lenguaje psicológico, muchas veces se usan indistintamente las expresiones enfado y agresión. Estrictamente, el enfado sería una emoción, mientras que la agresión sería una conducta motora, verbal o física. Pero, obviamente, estamos hablando del mismo campo, es más, en nuestra opinión es muy difícil encontrar estados intensos de enfado que no incluyan un cierto grado de agresividad, y también comportamientos agresivos que no estén motivados de alguna manera por un estado de enfado. En la literatura sobre el tema, existen muchas teorías que intentan explicar la relación entre el enfado y la agresión. A continuación, repasamos las que a nuestro juicio son más relevantes. • Darwin (1872) aseguraba que el enfado es un instinto cuyo objetivo es repeler un ataque, siempre en pos de la supervivencia y que provoca la agresión.

• James (1890) matiza la idea original de Darwin creando el famoso «modelo hidráulico» en el que el enfado provoca la energía que lleva a la agresión, que produce una sensación de descarga. • En una línea similar, Freud (1920) creía que la agresión se produce si no se elimina la energía producida por el enfado, de ahí la importancia de la catarsis. Además, enfatizaba la influencia del «instinto de muerte» como la causa primaria de la agresión. • Dollard y cols. (1939) teorizaron la hipótesis de la frustraciónagresión. En el momento en que se bloquea una meta deseada aparece la frustración y el deseo de agredir al responsable de no conseguir las metas fijadas. • Berkowitz (1983) amplía la teoría de Dollard explicando que una gran cantidad de disparadores pueden activar la agresión. No solamente la frustración, sino también el dolor, la incomodidad y el malestar social. • Bandura (1973) postula que la conducta agresiva se adquiere por aprendizaje observacional y se mantiene por refuerzo externo e interno. • Anderson y Bushman (2002) proponen una elaborada y sofisticada teoría sobre la manera en que el enfado se conecta con la agresión. La agresión sería el resultado de una intrincada combinación de variables personales, situacionales, sociales, biológicas y psicológicas. Habría personas, que por su estructura de personalidad: actitudes, creencias, valores y metas a largo plazo, que al vivir situaciones potencialmente agresivas o emociones dolorosas, como dolor y frustración o uso de drogas, sentirían enfado y agresividad. Sugieren cinco razones por las que el enfado aumenta la probabilidad de agresión: 1) el enfado reduce las inhibiciones que la persona tiene hacia la agresión, creando una justificación moral «se lo merece» y además interfiere en los procesos cognitivos de reevaluar la conveniencia de la conducta agresiva, 2) el enfado hace que la persona se mantenga predispuesta a ser agresiva en el tiempo, a través de la rumiación, 3) el enfado facilita que los estímulos neutros se interpreten como

amenazadores, 4) el enfado aumenta las probabilidades de elegir como solución a un problema la agresividad y 5) el enfado provoca grandes niveles de activación y energía que facilitan la acción. • Buss (1961) es el responsable de diferenciar la agresividad en instrumental u hostil, repetida hasta la saciedad en la literatura con diferentes nombres: agresión depredadora-agresión proactiva, agresividad afectiva-reactiva. La agresividad hostil estaría mediatizada por altos niveles de enfado y, por lo tanto, sería impulsiva, poco planificada, y probablemente tendría como objetivo dañar al otro. Por otro lado, la agresión instrumental no incluiría enfado previo y el objetivo sería ejercer coerción sobre el otro para conseguir un objetivo concreto. Sería organizada y planificada. Aunque esta diferenciación parece ser muy aceptada por muchos teóricos, otros están en desacuerdo y parecen haber datos a favor y en contra. En nuestra opinión, solamente existiría violencia instrumental en situaciones anecdóticas. La conducta agresiva que presentaría un psicópata puro con apenas activación emocional o en luchadores profesionales cuyo trabajo es actuar violentamente. Aun así dudamos de que ello pueda ser posible de una manera estricta. Enfado y otras emociones DiGiuseppe y Tafrate (2007) resumen toda la investigación acumulada sobre el enfado y el resto de las emociones: 1. El enfado es una emoción frecuente. 2. El enfado es una emoción negativa o desagradable. 3. El enfado es tan intenso como el miedo pero menos intenso que la tristeza. 4. El enfado dura más tiempo que la mayor parte de las demás emociones. 5. El enfado incluye una alta activación simpática; no tanto como el miedo, pero más alta que el resto de emociones.

6. El enfado incluye la más baja activación parasimpática de todas las emociones. 7. El enfado se experimenta como caliente. 8. El enfado se expresa de muchas maneras e implica comportamientos más variados que cualquier otra emoción. 9. El enfado provoca más expresiones verbales que el resto de las emociones, excepto la alegría. 10. El enfado provoca los mayores cambios paralingüísticos en la voz de entre todas las emociones. 11. La gente tiene poco deseo de cambiar o controlar su experiencia de enfado. La única emoción que la gente quiere cambiar todavía menos es la alegría. 12. El enfado produce una fuerte tendencia a aproximarse, en vez de huir, al estímulo provocador. Solo lo supera en este aspecto, una vez más, la alegría. 13. El enfado provoca una experiencia de mayor poder y energía. 14. La gente percibe el enfado como la emoción que más afecta negativamente a las relaciones interpersonales. 15. El enfado se puede desplazar hacia otras personas diferentes a las que lo provocaron. Enfado patológico y otros trastornos psicológicos Existen muy pocos estudios que tengan como objetivo establecer las conexiones entre el enfado patológico y otros trastornos emocionales. Quizás el estudio metodológicamente más adecuado y con una muestra más grande (87 personas adultas) es el de Kassinove, Tafrate y Dundin (2002). Se reclutó a la muestra poniendo anuncios en los periódicos locales, anuncios en que se buscaba a personas frustradas, decepcionadas o enfadadas. Los resultados fueron los siguientes. Los sujetos que puntuaban alto en la variable enfado-rasgo del TATS (Spielberger, 1988) sufrían además en orden decreciente de: drogadicción (36%), ansiedad (29%), alcoholismo (20%), trastorno de estrés postraumático (9%), depresión

(9%), distimia (9%), trastorno bipolar (7%), trastorno delirante (7%), trastorno somatoforme (2%). Enfado y depresión Desde el mismo principio de la psicología como ciencia, la depresión y el enfado se han relacionado. Tanto el propio Freud (1920) como otros psicoanalistas famosos (Fenichel, 1945) postulaban que la depresión era secundaria al enfado. Ante una pérdida significativa la persona experimentaba enfado, a la par que tristeza, y por miedo a las sanciones sociales de expresar enfado aparecía la depresión, reconceptualizada como enfado hacia uno mismo. Por otra parte, otros teóricos han mantenido posiciones opuestas, en las que el problema principal es la depresión, y el enfado se convierte en una defensa del ego ante la misma (Cramerus, 1990). Desde este punto de vista, el enfado sería una manera de luchar contra la depresión. Las teorías gestálticas (Greenberg y Safran, 1987) proponen que la depresión es el resultado de inhibir el sentimiento y expresión de las emociones negativas, sobre todo el enfado. Desde un punto de vista más conductual (Ferster, 1973; Seligman, 1975; Berg-Cross, 1993) se afirma que el enfado se utiliza para aumentar la sensación de eficacia y luchar para afrontar determinados retos. Pero, si no se consiguen los resultados deseados en repetidos intentos, entonces aparece la desesperanza y, finalmente, la depresión. Beck (1967, 1976) teoriza que el enfado y la depresión siguen rutas paralelas. Ambas emociones emanarían de esquemas opuestos. La depresión estaría conectada con la autoculpabilización, y el enfado, con la culpabilización hacia otros. Así pues, se podría sufrir seriamente depresión o enfado, pero no de manera simultánea. Desde un punto de vista menos teórico y más experimental, existe una larga serie de estudios destinados a investigar la relación entre depresión y enfado (Blackburn, Lyketsos y Tsiantis, 1979), depresión, riesgo de suicidio y enfado (Mayers, McCauley, Calderón y Treder, 1991), conducta

agresiva e ideación e intentos de suicidio (Cairns, Peterson y Neckerman, 1988). Parece claro que existe algún tipo de relación entre depresión y enfado, pero no hay datos suficientes para establecer la dirección de esa relación. ¿Qué nos sugiere nuestra experiencia clínica? Sin ánimo de teorizar sobre las conexiones entre la depresión y el enfado, hemos llegado a las siguientes conclusiones: 1. En los casos puros de enfado, es muy poco frecuente encontrar también depresión. Lo que no debería sorprendernos, porque parece claro que la gente que tiende a enfadarse en exceso tiene un nivel de autoestima alto. De alguna manera, su atribución es que «la culpa la tienen siempre los otros». 2. Solo en aquellos casos, muy poco habituales, en que estos individuos consiguieran tener una consciencia sólida de trastorno y llegaran a culpabilizarse por ello, podría aparecer, si no depresión clínica, sí al menos un cierto grado de tristeza. 3. Más habitualmente, sobre todo en hombres deprimidos, encontramos secuencias de enfado. Sería algo así como que dentro de un estado de ánimo deprimido, aparece una amargura sustentada en la visión negativa hacia el mundo. En estos casos, la estrategia terapéutica habitual es focalizar el tratamiento en la depresión. Es similar a lo que ocurre con la relación depresión-ansiedad. El estado de tristeza intensa tiene un efecto multiplicador sobre los pequeños miedos que todos tenemos. Así por ejemplo, una persona que habitualmente es tímida puede intensificar sus miedos sociales, o una persona con manías normales puede exacerbarlas hasta un nivel parecido al TOC. 4. De manera anecdótica, hay que señalar que en casos de ruptura de pareja es muy frecuente pendular de estados en los que predomina la rabia intensa, culpabilizando al otro, a estados en que predomina la depresión, culpabilizándose a uno mismo. Enfado y trastornos de personalidad

Como Lachmund, DiGiuseppe y Fuller (2005) concluyen, es muy frecuente que los clínicos, al tratar a clientes con enfado patológico, diagnostiquen también formalmente un trastorno de personalidad. El más habitual, si es un hombre, sería el trastorno antisocial de la personalidad, y si es mujer, el trastorno límite de la personalidad. Lo mismo sucedería con sujetos agresivos ingresados en unidades psiquiátricas (Miller, Zadolinngi y Hafner, 1993), maltratadores (Hart, Dutton y Newlove, 1993) o adolescentes en correccionales (Yarvis, 1990). Parece lógico. Si una parte importante del enfado tiene que ver con la rigidez en las creencias, en establecer una diferencia muy clara entre lo correcto y lo incorrecto, la gente que sufre trastornos de personalidad cumpliría estos requisitos. Pero ¿es esto sostenible desde un punto de vista experimental? No está claro. Hay muy pocos estudios. En el trastorno paranoide de la personalidad, caracterizado por la tendencia a interpretar suspicazmente la conducta de los demás, teóricamente debería correlacionar con el enfado. Sin embargo, los pocos estudios que hay (Turkat, Keane y Thompson-Pope, 1990) no encontraron ninguna conexión entre este trastorno y el enfado. En el trastorno esquizoide de personalidad, caracterizado por una escasa respuesta afectiva, tampoco se encontró una correlación significativa con el enfado (Coid, 1993). Más de lo mismo ocurre en el trastorno esquizotípico de la personalidad, descrito como personas con un patrón evasivo respecto a las situaciones sociales. No hay datos disponibles. En el trastorno límite de la personalidad, entendido como personas con un patrón de relaciones interpersonales inestables, una autoimagen variable, gran dificultad para la regulación emocional y una intensa impulsividad, el enfado es la emoción más habitual. Sí hay datos de investigación que avalan estas conexiones (Jonas y Pope, 1992). De hecho, el tratamiento del enfado es una parte integral de la terapia más validada para este tipo de personas (Linehan, Heart y Armstrong, 1993). A pesar de estas conexiones, DiGiuseppe y Tafrate (2007) señalan que más del 65%

de las personas con enfado patológico no cumplen con los requisitos formales de diagnóstico de trastorno límite de la personalidad. En el trastorno narcisista de la personalidad, en el que los individuos que lo sufren parecen estar en un estado de grandiosidad, falta de empatía y necesidad de admiración, es inevitable pensar que se enfadarán frecuentemente cuando alguien no les rinda pleitesía. Sin embargo, esto no parece sostenerse experimentalmente (McCann y Biaggio, 1989). Esta falta de conexión entre el trastorno narcisista y el enfado, aparentemente ilógica, quizás esté conectada con que en realidad, la mayoría de los narcisistas tienen un nivel bajo de autoestima. El trastorno de personalidad antisocial tiene como rasgos principales el enfado, la impulsividad, la agresividad y el engaño, y aunque hay una gran cantidad de literatura teórica relacionando este trastorno con el enfado, solo unos pocos estudios empíricos demuestran esta conexión (Sanderlin, 2001). Quizás la explicación podría ser, como sugiere However y Meissner (1978), porque la agresividad y la conducta criminal de las personas con trastorno de personalidad antisocial se escenifican con niveles muy bajos de ansiedad. Esta agresividad tendría motivos depredadores y no enfado como motor básico. El trastorno histriónico de la personalidad describe personas que quieren ser el centro de atención, temperamentales, caprichosas y superficiales. Aunque algunos autores como Hyer y cols. (1995) afirman que son personas fácilmente enfadables, los datos de investigación, casi inexistentes, no sostienen esta idea. El trastorno de personalidad por evitación está caracterizado por conducta inhibitoria, sentimientos de inadecuación e hipersensibilidad a la evaluación social. El estudio de Erwin, Heimberg, Schneier y Liebowitz (2003) encontró una alta correlación entre enfado, ansiedad social y trastorno de personalidad por evitación, aunque hay que matizar que era enfado hacia dentro, no claramente expresado. McDermut, Ahmed y Zimmerman (2005) encontraron que el trastorno de personalidad por evitación era el segundo trastorno de personalidad más frecuentes entre las personas que se enfadan en exceso.

En el trastorno de personalidad por dependencia, las personas que lo sufren tienen una exagerada necesidad de ser queridos por los demás, que les hace tener una conducta sumisa y desarrollar un gran miedo a la separación. Blatt, Cornell y Eshkol (1993) encontraron que las personas con este trastorno tenían dificultades en expresar enfado; sin embargo, Dunkley, Blankstein y Flett (1995) concluyen que las personas con este estilo de personalidad puntúan alto en enfado y su expresión exterior. No hay datos concluyentes. El trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad que describe personas rígidas, perfeccionistas y con énfasis en el control, aparentemente debería correlacionar alto con enfado. Sin embargo, todavía no existe evidencia de semejante hipótesis. Quizás el problema está en que en los pocos estudios que existen (Gilbert, 2000; McMurran, y cols., 2000) se han utilizado sujetos con trastorno obsesivo compulsivo, no con trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad. Nuestra impresión clínica, que coincide completamente con otros expertos, es que esa asociación existe. Es más, estamos convencidos de que es una de las estructuras mentales que más favorece el enfado. La conclusión inevitable a juzgar por los datos disponibles es que es poco probable que la facilidad para enfadarse en exceso esté conectada a entidades clínicas más estructurales como los trastornos de personalidad. Solo puede hablarse de esa conexión, y de una manera débil, en los trastornos de personalidad límite, antisocial y paranoide. Nuestra sensación es que el enfado, a pesar de ser la emoción olvidada y a la que la ciencia ha dedicado muy poca investigación, es una emoción tan primaria como pueda ser la ansiedad o la depresión, y no necesita aludir a constructos teóricos más generales para justificar su existencia. Por otra parte, y volviendo al tema de los trastornos de la personalidad no podemos evitar decir que, en muchas ocasiones, abusamos de esas categorías. Cuando no sabemos muy bien qué le pasa a una determinada persona que acude a consulta o un tratamiento fracasa, tendemos a explicarlo en términos de trastornos de personalidad. Lo que no es difícil, porque la mayoría de las personas, incluso las que consideramos sanas psicológicamente, al rellenar un cuestionario que evalúa trastornos de

personalidad, puntuarían muy cerca del punto de corte de alguno de los trastornos. Enfado y violencia de género Hay una extensa literatura que posiciona el enfado patológico como un elemento clave en la violencia (Baumeister, Smart y Boden, 1996). Esta conexión incluiría cualquier acto criminal, como el asesinato (Pincus, 2001), la violencia sexual (Nathan y Ward, 2002) y, por supuesto, la violencia de género (Babcock, Green y Robie, 2004). Afortunadamente, a pesar del poco esfuerzo científico dedicado al enfado, no ha ocurrido lo mismo en el área de la violencia de género (Stower, 2005). En Estados Unidos, aproximadamente un 22% de las mujeres ha sido agredida físicamente por su pareja al menos una vez en su edad adulta. En Europa, la situación no es mucho mejor, una de cada cinco mujeres ha recibido el mismo tipo de trato. En España, la violencia de género afecta a entre un 15% y un 30% de la población femenina (Echeburúa y Del Corral, 1998). Y resulta escalofriante saber que cada cinco días fallece una mujer en nuestro país por violencia de género (Varela, 2002). Potter-Efron (2015) enumera las conexiones entre el enfado patológico y la violencia de género. Ambos constructos compartirían las siguientes características: tanto los violentos de género como los que sufren de enfado patológico se distribuyen en un continuo de severidad, ambos tipos de personas mejoran al ser sometidos a programas de manejo de enfado, los dos grupos comparten un proceso de activación y pérdida de control muy rápido, en ambos casos se trata de comportamientos causados por múltiples variables, y por tanto se beneficiarán de diferentes tipos de tratamiento según las causas. Sin embargo, hay diferencias sustanciales entre ambos conceptos: en violencia de género el riesgo de conductas violentas e incluso potencialmente mortales es mucho más alto, lo que desde nuestro punto de vista debería condicionar enormemente el tratamiento, el enfado es una emoción y la violencia de género es una conducta más compleja, la

violencia de género está más relacionada con el sistema de justicia criminal, en violencia de género hay un agresor y una víctima, mientras que en enfado patológico el cliente puede enfadarse con diferentes personas; para el manejo del enfado no es raro utilizar también terapia de pareja y familiar, lo que es menos frecuente en violencia de género y por último, aunque hay mucha más información y datos sobre violencia de género, sin embargo, estrictamente sobre tratamiento, hay más datos en enfado patológico. Parece claro que existe una relación íntima entre el enfado y la violencia de género. Los modelos más interesantes para explicar la violencia doméstica habitualmente incluyen el exceso de enfado. Nos parece particularmente destacable el enunciado por Echeburúa y Fernández-Montalvo (1998). Estos autores sostienen que los futuros violentos de género se vulneran hacia este tipo de comportamientos desde la infancia desarrollando una actitud de hostilidad que incluye estereotipos sexuales y machistas, aceptación de la violencia como legítima, celos... Esa forma de entender las relaciones de pareja unido a un estímulo provocador, por ejemplo, que la pareja no actúe como se desea, activaría el estallido de enfado y la conducta violenta. Estas secuencias, muchas veces son empeoradas por el consumo abusivo de alcohol. Un último ingrediente del modelo postula un importante déficit de habilidades sociales y de resolución de problemas que el agresor sufre y que no le permite manejar adecuadamente la situación provocadora. Fruto de este modelo teórico, los autores Echeburúa y FernándezMontalvo (1998) desarrollaron un programa de tratamiento para maltratadores que, desde nuestro punto de vista muy acertadamente, incluye las principales técnicas terapéuticas usadas también en el tratamiento del enfado patológico. Por lo tanto, en la mayoría de los modelos para entender la violencia de género, se usa como un ingrediente el exceso de enfado. Sin embargo, ¿podrían ser las cosas de otra forma? ¿Quizás la violencia de género podría entenderse como una forma específica y particular de enfado excesivo? Los violentos se predisponen a llegar a ser violentos a través de sus experiencias y aprendizaje. Su concepto de pareja e intimidad está

muy sesgado por los roles de dominancia-sumisión conectados con los roles sexuales. Igualmente aprenden que es legítimo utilizar la agresividad y la violencia para mantener el cumplimiento de esos roles. Este proceso es idéntico a la vulnerabilidad hacia el enfado excesivo que sufren otras personas a través del aprendizaje de otras ideas igualmente rígidas, por ejemplo, que merecen castigo aquellos que son deshonestos. Estaríamos hablando pues de una estructura mental similar, solo que con contenidos diferentes e irrepetibles para cada persona. Aunque quizás no tan diferentes, porque más del 80% de los enfados se dirigen hacia la pareja y la familia. Pero no solo hay similitud en la historia de aprendizaje, también la hay, si cabe más todavía en las secuencias funcionales. Lo que un violento piensa y siente justo antes de agredir a su mujer, no es diferente en absoluto a lo que piensa o siente una persona con enfado excesivo y violenta antes de agredir a otro conductor por un altercado de tráfico. Encontramos pensamientos inflamatorios muy parecidos, obviamente de contenido distinto, pero similares, una alteración fisiológica paralela y, por supuesto, conductas agresivas totalmente intercambiables. El efecto de esas conductas también va a ser el mismo: sensación de control y de poder, obtención de metas prácticas y resolución de la enorme activación fisiológica. No pretendemos en absoluto quitar importancia al terrible problema de la violencia de género, sino sugerir que, al margen de otras variables explicativas, deberíamos focalizar más en el ingrediente enfado y tenerlo aún más en cuenta a la hora de diseñar programas de tratamiento. Enfado y celos Si a lo largo de todo este trabajo hemos utilizado la expresión «la emoción olvidada» para referirnos al enfado, siendo proporcionales deberíamos utilizar para referirnos a los celos algo así como «la emoción que nunca existió». No hay nada o prácticamente nada publicado desde una óptica científica sobre los celos.

Sí es cierto, por otra parte, que los celos son objeto de interés popular. Hay muchas referencias al tema en diferentes tipos de publicaciones, desde revistas del corazón hasta revistas de psicología popular, entre las que predominan experiencias y opiniones personales de sufridores y víctimas y algún que otro artículo disfrazado de científico y escrito por un supuesto experto, que en el mejor de los casos, es un terapeuta con un grado variable de experiencia en el tratamiento de estos problemas. Echeburúa y Fernández-Montalvo (2001) definen los celos como «un sentimiento de malestar causado por la certeza, la sospecha o el temor de que la persona querida, a quien se desea en exclusiva, prefiere y vuelve el afecto hacia una tercera persona». En otras palabras, una persona siente celos cuando cree, en un grado variable de certeza, que su pareja sentimental/sexual está interesada en una tercera persona y teme las consecuencias que se podrían derivar de esa nueva relación. Es una emoción habitual y adaptativa en tanto en cuanto que, como señalan Echeburúa y Fernández-Montalvo (2001), tiene como misión preservar la estabilidad de la pareja y, por lo tanto, asegurar la supervivencia de la especie. Así pues, la mayor parte de la población va a sentir celos en un grado moderado en diferentes momentos de su vida. También sabemos que es igual de común sufrir celos en hombres como en mujeres. Parece, sin embargo, que la emoción más intensa en las secuencias de celos femenina es la tristeza, mientras que en los hombres predomina el enfado. Anatomía de los celos patológicos Como en el resto de nuestra práctica profesional, y con el objetivo de entender hasta el más mínimo detalle de cómo es el malestar de la persona a la que vamos a tratar, el proceso de evaluación está dirigido a construir el Análisis Funcional. Los celos no son la excepción. Creemos firmemente que, como cualquier otra emoción, los celos tienen una base evolutiva que interacciona con la historia de aprendizaje de cada individuo,

estableciéndose unas conexiones funcionales muy sofisticadas y complejas que explicarán con detalle su inicio y, sobre todo, su mantenimiento. Los celos empiezan por situaciones disparadoras, por escenarios que hacen que la persona se ponga celosa: que la pareja se retrase, que la pareja esté menos cariñosa de lo habitual, que sea agradable con alguien... En ocasiones, los celos se centran en personas concretas, como un compañero de trabajo o un antiguo novio, y en otras son más impersonales. También puede ocurrir que los celos estén activados por recuerdos o pensamientos sobre otras relaciones que tuvo la pareja en el pasado. En estos casos usamos la expresión «celos retrospectivos». En términos de malestar, encontramos tres tipos de emociones que se entrelazan entre ellas y, a menudo, varían en intensidad: el enfado, la ansiedad y la tristeza. El enfado se activa por los pensamientos de traición y la descalificación moral de la pareja infiel, la ansiedad por los pensamientos catastróficos de todo lo que va a ocurrir con la posible ruptura, y la tristeza/depresión de, paradójicamente, el sentimiento de culpa, o incluso la infravaloración personal y la expectativa de soledad. En consonancia con estos pensamientos y emociones también encontramos diferentes reacciones fisiológicas compatibles con enfado, ansiedad y tristeza. La respuesta estratégica voluntaria operante está destinada a comprobar si las sospechas se confirman, controlar la conducta de la pareja y la búsqueda de una reaseguración constante sobre la solidez de la relación. Conductas características serían: revisar el teléfono móvil, interrogar, llamar por teléfono, estar especialmente seductor/a, y en casos extremos, agresividad. Estadísticamente hablando, en los hombres predominan como emoción dominante el enfado y las conductas violentas. Es un dato conocido que muchas secuencias de violencia de género están activadas por una situación de celos (Echeburúa y Fernández-Montalvo, 1998). Esta es la conexión fundamental entre celos y enfado. Las consecuencias mantenedoras de las conductas de celos son sobre todo la potente sensación de alivio momentáneo, refuerzo negativo, que el individuo celoso experimenta cuando comprueba una vez más que sus

celos son infundados. Además de otros efectos subjetivamente beneficiosos como controlar la conducta de la pareja o tener sensación subjetiva de poder. El lector experimentado habrá observado la fuerte similitud funcional que existe entre las secuencias de celos y las secuencias de trastorno obsesivo-compulsivo. Este no es un tema nuevo, pues diversos autores (Gangev, 1997; Parker y Barrett, 1997) han incluido los celos como una clase específica de trastorno obsesivo-compulsivo. En términos de lo que en Psicología tradicional se suele denominar rasgos de personalidad, además de la archiconocida falta de autoestima, muchas veces en consulta hemos encontrado variables que podrían situarse casi en un polo extremo, como por ejemplo el narcisismo. U otras estructuras totalmente distintas, como la suspicacia, la posesividad o incluso la dependencia. Desde un punto de vista histórico, no es raro encontrar que los individuos celosos hayan sufrido, personal o vicariamente, experiencias de infidelidad, lo que de una forma directa y clara les habría hecho más susceptibles a creer en la alta probabilidad de infidelidad. Tampoco es raro encontrar en familiares directos, normalmente padres, modelos de conductas celosas. Muchas veces fuertemente influidos por los valores culturales en que se han criado. Algunas notas sobre el tratamiento Cuando en el marco de la aplicación clínica de la terapia cognitivoconductual tenemos muy pocas evidencias de tratamientos eficaces para un determinado problema, lo que normalmente se hace es buscar otra área que tenga fuertes similitudes con esta, y extrapolar los tratamientos. Este precepto, y la conexión comentada de los celos con el TOC, guía nuestra aproximación al tratamiento de los celos patológicos. Incluye los siguientes pasos: 1. Asegurarnos la cooperación del cliente. Como en el enfado patológico, la mayoría de los sujetos celosos tienen dificultades

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serias para reconocer su problema. No es posible implementar ningún tipo de estrategia si no hay al menos un nivel básico de consciencia. Utilizamos las mismas técnicas descritas en este libro para aumentar la consciencia de problema. Como en TOC, la técnica básica de trabajo es la Exposición in vivo con Prevención de Respuesta. Si hay celos retrospectivos, entonces la elección recaería sobre otra variante de la exposición: Exposición a los pensamientos. Si hay dificultades, a menudo por la extrema rigidez de las creencias, creencias sobrevaloradas (Salkovskis, 1985) entonces añadimos Terapia Cognitiva. Mantenimiento de los logros y Prevención de recaídas combatiendo la vulnerabilidad psicológica en formato de baja autoestima, narcisismo, suspicacia, posesividad o dependencia.

Atención a aquellos casos donde los celos aparecen en la ancianidad de forma súbita. A menudo obedecen a causas biológicas, degenerativas (Parkinson o Alzheimer) o agudas (cualquier tipo de accidente cardiovascular). Atención también a aquellos casos en que los celos están conectados con el consumo de tóxicos (alcohol, cocaína). Bases biológicas del enfado y la agresividad Las estructuras anatómicas implicadas en la respuesta de enfadoagresividad son las siguientes: • Los núcleos del rafe. Localizados en el troncoencéfalo y en el mesoencéfalo. Su misión principal es enviar serotonina al resto del cerebro proclamando mensajes químicos de tranquilidad. • El locus coeruleus. Situado en la protuberancia. Recibe el nombre de su color azul. Su función principal es enviar noradrenalina al cerebro, excitándolo y poniéndolo en un estado de activación. • La sustancia gris periacueductal. Son unos intrincados circuitos neuronales que controlan las conductas de lucha, incluyendo la

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respuesta de quedarse helado. El sistema nervioso autónomo. Controla las respuestas fisiológicas que dan el sustrato biológico a las emociones. La facción simpática que enerva y provoca tales reacciones, y la facción parasimpática que las refrena y reduce buscando restaurar el equilibrio. El hipotálamo. Conecta el encéfalo con el sistema nervioso autónomo a través del bulbo raquídeo afectando tanto la activación de la facción simpática como la parasimpática. También el hipotálamo actúa sobre el sistema hormonal a través de la hipófisis. La hipófisis segrega la hormona corticotropina ante la que las glándulas suprarrenales excretan el cortisol en la sangre. El cortisol produce un aumento de glucosa en sangre que dotará al organismo de energía para afrontar una situación de peligro, aumentando también la sensibilidad ante estímulos externos. La amígdala. En el lóbulo temporal. Es un sofisticado grupo de estructuras subcorticales. Probablemente es la que dirige y articula el funcionamiento del resto de las estructuras implicadas en las respuestas de enfado y agresividad. Si el enfado fuera un programa instalado en un ordenador, la amígdala sería el equivalente de oprimir la tecla que pone en marcha cada uno de los pasos que conforman el programa. La corteza prefrontal. Es una estructura casi genuinamente humana. Está situada en el lóbulo frontal del cerebro. En ella residen las características que definen a la especie humana: la capacidad de pensar, de evaluar, de sentir emociones y de ser consciente de ellas. Hay tres áreas: la corteza dorsolateral, la orbitofrontal y la ventromedial. La corteza dorsolateral permite la planificación y el control de la conducta a través del análisis de las acciones pasadas. La corteza orbitofrontal consigue que una opción elegida se convierta en un comportamiento real. La corteza ventromedial consigue que seamos conscientes de nuestras emociones y, al dotar de significado emocional a nuestras acciones, facilita la autorregulación.

CAPÍTULO 2

EVALUACIÓN DEL ENFADO PATOLÓGICO

Como clínicos y terapeutas cognitivo-conductuales, utilizamos el Análisis Funcional como paradigma del proceso de evaluación. Cualquier comportamiento que se mantiene a lo largo del tiempo lo hace porque está reforzado. El enfado patológico no es ninguna excepción. El objetivo de la evaluación sería definir con exactitud los diferentes procesos psicológicos que conforman el enfado patológico: los pensamientos, las emociones, el comportamiento motor, las situaciones que activan estas repuestas y, finalmente, las consecuencias que las mantienen. Además de otras variables organísmicas que intervienen para entender el origen del problema, así como la modulación de la intensidad y la duración de algunas secuencias. También la evaluación tendrá como objetivo clarificar otras variables clínicamente relevantes: estado de ánimo, consumo de tóxicos, o problemas de pareja. Pensamientos La naturaleza cognitiva del enfado sería la descalificación moral. Habitualmente hacia los demás, pero en ocasiones hacia el mundo o hacia uno mismo. Y se plasma en pensamientos «inflamatorios» (Deffenbacher, 2002). Esa descalificación parte de diferentes creencias: la exigencia de que el mundo debe ser de una determinada forma, el pensamiento de injusticia y la etiquetación global de inmoralidad. En la literatura, especialmente en la racional-emotiva (Ellis y Tafrate, 1997), se proponen clasificaciones, algunas de cierta complejidad sobre diferentes pensamientos proenfado. Como clínicos, nos resulta difícil

diferenciar con tanta exactitud estas categorías, pero nos ayudan a dirigir el proceso de evaluación y a ser exhaustivos a la hora de atrapar los diferentes tipos de pensamientos. La «deberización» (Ellis y Dryden, 1988) se refiere a una forma rígida e inflexible de ver el comportamiento de los demás, el devenir del mundo y la propia conducta. Parte de una idea muy clara, maniquea, de lo que está bien y lo que está mal en términos morales. Esto incluye no solo reglas morales de cierto calado, por ejemplo, «los amigos no mienten», sino reglas de comportamiento rutinario como «hay que bajar la tapa del inodoro después de usarlo». Estas normas se aplican a todas las facetas de la vida del individuo. Las relaciones de pareja y familia, amigos, laborales, interacciones con desconocidos, cuidados de la casa, y algunos temas estrella como la conducción, el gobierno o el deporte profesional. Algunas personas que sufren enfado patológico lo padecen en gran medida por su exacerbada percepción de la justicia. Su descontrol se activa cuando perciben una injusticia: la conducta de un jefe despótico, un examen mal corregido, la promoción de un compañero que no se lo merece, o que un político corrupto se libre de sanciones legales. Algunos ejemplos de esta línea de pensamiento serían: «No es justo, ha ganado la oposición por enchufe»; «¿En serio? ¿un examen después del puente?»; «Merecían ganar»; «Toda la vida cuidándose y le ha dado un infarto. No hay derecho». Evaluar de manera generalizada y global a una persona o a una situación en lugar de la actuación o del hecho concreto también produce enfado excesivo. Un error, un olvido, una opinión contraria, una descortesía, se convierten en la esencia definitoria de la persona: «Es torpe»; «Siempre llega tarde»; «Nunca hace bien su trabajo»; «Es un irresponsable». No importa cuál es la ruta cognitiva por la que empieza y transcurre el enfado, el final siempre es el mismo, pensamientos de descalificación moral, pensamientos inflamatorios, etiquetas negativas. Dependiendo del nivel sociocultural de la persona, de su uso peculiar del lenguaje, y de su irrepetible historia de aprendizaje, las palabras utilizadas variarán de persona a persona. Algunos usan en su discurso interno sustantivos

moderados como «estúpido, imbécil, torpe, holgazán, mala persona o mentiroso». Mientras que otros utilizan expresiones groseras o malsonantes como «cabrón, gilipollas o hijo de puta». No importa el término, sino su significado: malo, moralmente inadecuado, repudiable, perverso, éticamente inaceptable. Si el enfado es especialmente severo, puede incluir castigo. Castigo para el ofensor, castigo para el que ha cometido el pecado: «Te vas a enterar»; «Esto no va a quedar así»; «Te reviento»; «Me vengaré»; «Así aprenderás» o «Te voy a partir la boca». En estos casos, hay más probabilidad de que exista conducta agresiva. Parodiando a Albert Ellis, la persona enfadada jugaría a ser Dios, y no un Dios bondadoso sino un Dios vengativo. En primer lugar, definiría de manera precisa y rígida lo que es bueno y lo que es malo, éticamente hablando. A continuación, juzgaría la conducta provocadora como pecado. Seguidamente descalificaría a la persona con una etiqueta que signifique perversidad moral, y finalmente lo castigaría con su ira divina. Mención aparte merecerían las cogniciones que activan el enfado hacia uno mismo. Si el enfado en general ha sido un tema casi olvidado como objeto de investigación, el enfado dirigido hacia uno mismo, aún más. Y es comprensible porque diferenciarlo de la depresión es muy difícil y, a menudo, ambas emociones caminan juntas. Nuestra opinión, basada únicamente en nuestra experiencia clínica, tanto en personas deprimidas como en personas con enfado patológico, es que la diferencia radicaría en que los pensamientos de autodescalificación depresivos evalúan negativamente al individuo en términos de valía personal, capacidad, aptitudes o habilidades. Mientras que en el enfado los pensamientos serían de descalificación en términos de valía ética o moral, pero probablemente la autoestima seguiría manteniéndose alta. Ejemplos de pensamientos depresivos, clásicos en la literatura y en la clínica serían: «Lo hago todo mal, no sirvo para nada, soy un desastre, siempre me equivoco». La semántica de estas cogniciones sería que la persona, como mínimo, es inferior a la media de la población de referencia. Ejemplos de cogniciones de autoenfado serían: «Soy malo, merezco lo peor, solo pienso en mí mismo, o les he fallado». Aquí el contenido, el

significado de esas expresiones no implicaría capacidad o habilidad, sino valor ético o moral. La persona se percibiría a sí misma como malvada o perversa y, a menudo, exigiría su propio castigo. En realidad, aún es más complejo porque dos pensamientos idénticos en términos de forma, usando exactamente las mismas palabras, podrían tener significados diferentes y, por lo tanto, provocar diferencialmente depresión o enfado. Por ejemplo, «soy un mierda» podría significar para un individuo «soy inferior» y para otro individuo, «soy malvado». A veces y todavía de mayor complejidad, podríamos encontrar individuos donde la depresión sigue al enfado. Habría una primera interpretación en términos de descalificación moral y, a continuación o casi simultáneamente, una autodescalificación en términos de valía personal. Esto nos recuerda las sutilezas necesarias que el terapeuta debe tener en cuenta en la evaluación y también en la implementación de la terapia cognitiva. En cualquier caso, insistimos una vez más en que estas ideas teóricas son solo intuiciones clínicas y que, por lo tanto, deben tomarse con extrema cautela, a la espera de auténticos conocimientos basados en la investigación. A continuación, veremos algunos ejemplos de pensamientos proenfado de clientes reales. Rosa tiene 31 años y tiene un bebé de 10 meses. La relación con su familia política no ha sido especialmente buena, aunque tampoco problemática. Era más bien civilizada. Sin embargo, desde que es madre, las cosas han empeorado sensiblemente. Una secuencia que sucede casi a diario es que su suegra la llame por teléfono para preguntarle por la niña en horas que para Rosa son inadecuadas. Cada vez que suena el teléfono, se enfada con su suegra y con su marido, y piensa: «Ya estamos otra vez, esta tía es imbécil y no se entera de nada, ¿pero cómo no se da cuenta de que va a despertar a mi hija? Y el calzonazos de mi marido no es capaz de llamarle la atención a su madre». Enrique tiene 47 años y dirige una pequeña empresa familiar con una docena de trabajadores. Se enfada con mucha facilidad. Según él, no tolera la incompetencia ni la holgazanería. Cada vez que entra en los vestuarios del personal y encuentra algo fuera de sitio, no puede evitar pensar: «Mira que son guarros, anda que no se lo he dicho veces. ¡Que yo tenga que dar de comer a estos inútiles! No los aguanto. Son parásitos. Se van a enterar». César a sus 17 años tiene un problema de enfado. Cada vez que sus padres le piden alguna tarea doméstica monta en cólera: «No pueden dejarme tranquilo ni un segundo. Me tratan como un esclavo. Es injusto. A mi hermana no le piden ni la mitad de cosas».

Dejando al margen el contenido de los pensamientos de enfado y desde un punto de vista formal, estructural o cibernético, estas cogniciones también tienen unas características definitorias. Se perciben como muy creíbles, sólidas, potentes, incuestionables. Es como si no hubiera ninguna duda acerca de su adecuación. Siguiendo la ortodoxia del modelo cognitivo (Beck, 1979) esto sería una de las explicaciones del porqué de la alta intensidad de las reacciones de enfado. Además, tienden a ser pensamientos muy egosintónicos. Encajan perfectamente con estructuras cognitivas más amplias. Con la forma peculiar de percibirse que la persona tiene sobre sí misma, los demás y el mundo. Este concepto resulta crucial para entender la habitual falta de consciencia de trastorno y la gran dificultad para ejercer autocrítica. Lo que resultará un problema, a veces insalvable, a la hora de buscar ayuda o, ya en terapia, explicaría también la escasa implicación en el proceso de cambio. El escollo principal es que la persona cree que su forma de actuar es correcta o, por lo menos, que está justificada. Cuando el enfado, como sucede cíclicamente, está especialmente focalizado en una persona o situación, los pensamientos tienen una estructura rumiativa, de alta frecuencia, que recuerda al formato de presentación cognitiva del trastorno obsesivo-compulsivo. Este fenómeno también lo encontramos en las secuencias de rencor, en las que el enfado está focalizado en circunstancias que acaecieron en un pasado más o menos lejano. Emociones / sensaciones La respuesta fisiológica del enfado puede llegar a ser muy intensa. Para entender su intensidad ayuda tener en mente cuál es el objetivo evolutivo del enfado: sobrevivir. Cuando como individuos de la especie no podemos huir, la siguiente línea de defensa es luchar, incluso cuando el depredador es más grande y fuerte. Y para ello, todo nuestro cuerpo se dispone al enfrentamiento. Los cambios fisiológicos nos preparan biológica y psicológicamente para la contienda, para hacernos más rápidos, más fuertes, más despiadados y agresivos, y notar menos el dolor.

En términos de evaluación, lo que necesitamos precisar son las sensaciones que la persona enfadada experimenta en los momentos de descontrol. Aunque el patrón de enfado, como el de ansiedad, es muy parecido en todas las personas como miembros de la especie humana, es único e idiosincrásico para cada individuo, y esas singularidades son exactamente el objetivo de esta parte de la evaluación. Los principales cambios fisiológicos que aparecen en el enfado son: • Aceleración de la tasa cardíaca. Algunas personas notan palpitaciones en el pecho, otras en la sien, y otras en el cuello. Se produce un aumento de la tensión arterial. Estos cambios pueden percibirse incluso en la dilatación visible de arterias y venas. «Noto como si el corazón se me fuera a salir del pecho», «me palpita la vena de la sien», «me noto muy acelerado». • Aumento de la tensión muscular. Todos los músculos del cuerpo se tensan, pero cada sujeto nota típicamente la tensión más centrada en una zona: la espalda alta y el cuello, las mandíbulas, las manos o las piernas. En caso de especial sensibilidad a la tensión, podrían aparecer temblores como resultado de la tensión sostenida. «Me pongo muy rígido», las manos me tiemblan», «noto cómo aprieto los dientes». • Aumento de la tasa respiratoria, pudiendo llegar a la hiperventilación. La persona muy enfadada respira más rápido, incluso hasta el punto de poder percibirse desde fuera. Si se produce formalmente un estado de hiperventilación, entonces se experimentará además una gran cantidad extra de sensaciones provocadas por el exceso de oxígeno: sensación de ahogo, mareo, opresión en las sienes, o flashes de calor o frío. «Es como si me faltara el aire», «noto la cabeza embotada», «me mareo». • Molestias gastrointestinales. El sistema digestivo se paraliza mientras dura el enfado y, según la sensibilidad individual y el momento del proceso digestivo en que se encuentre la persona, provoca una amplia gama de molestias en la zona: náuseas, vómitos, opresión y dolor de estómago, gases, diarrea o estreñimiento. «El

estómago me mata, me quema», «casi no llego al baño», «pensé que iba a vomitar». • Aumento de la temperatura corporal. Una constante en el enfado es que muchos sufridores describen la crisis de enfado como un «subidón», como una ola de calor que se inicia en la zona media del cuerpo y sube hacia el pecho y la cara. Notan calor, sudor y enrojecimiento de la piel, sobre todo en cuello y cara. Parece claro que el enfado implica subidas importantes en la temperatura corporal (Scherer y Wallbott, 1994; DiGiuseppe y Tafrate, 2007). Esto es coincidente con sentir alegría, aunque en este caso los sujetos lo describen como sensación de calidez, más que de calor. En contraste con la ansiedad y la tristeza que se califican como frías. «Estaba rojo de ira», «me quemo por dentro y necesito estallar», «y de pronto, me puse a sudar». • Otros cambios como: dilatación pupilar, inquietud motora y agitación, hiperreactividad, movimientos explosivos y rápidos, aumento del volumen y ritmo en el habla, cambios en la entonación... «no puedo estar quieto», «necesito gritar», «lo veo todo rojo». Todos estos cambios biológicos son completamente involuntarios y aparecen gracias a la hiperactivación del sistema nervioso autónomo, tras el mensaje de amenaza que ha enviado el cerebro. En términos de activación del sistema nervioso simpático, probablemente el enfado excesivo provoca la mayor enervación de esta facción del sistema nervioso autónomo (Sinha, Lovallo y Parsons, 1992). Esto no debería extrañarnos puesto que el objetivo del enfado es asegurar la supervivencia. Lo sorprendente es que la activación del sistema nervioso parasimpático no esté a la altura refrenando la activación simpática, como sí sucede en otras emociones: en el miedo, la tristeza o la culpa (DiGiuseppe y Tafrate, 2007). Esta asincronía del grado de activación de ambos sistemas complementarios explicaría por qué el enfado excesivo puede producir a largo plazo tantos problemas de salud, especialmente cardiovasculares. La enorme activación del simpático no es refrenada por el parasimpático,

provocando que la persona sufra daños acumulativos. Además también parece claro que los estados de enfado repetidos y prolongados a lo largo del tiempo reducen la eficacia del sistema inmunológico (Suinn, 2001). Pensando en la terapia, esta es una poderosa razón para incluir entrenamiento en relajación en el tratamiento de esos individuos (Kassinove y Tafrate, 2002; DiGiuseppe y Tafrate, 2007). También se han encontrado conexiones claras entre personas con tendencia al enfado excesivo y problemas físicos específicos: colesterol (Waldestein y cols., 1990), problemas coronarios (Williams y cols., 2000), muerte por enfermedad cardiovascular (Barefood y cols., 1989), infartos de miocardio (Mittleman y cols., 1995), apoplejía (Everson y cols., 1999), diferentes tipos de cáncer (Xu y cols., 1995; Kune y cols., 1991) y dolor crónico (Burns y cols., 1996, 1998; Wade y cols., 1990). La variable temporal en la duración del enfado también es diferente en cada persona que sufre enfado excesivo o patológico. En algunos, puede tener alta intensidad y durar escasamente unos minutos, auténticas explosiones de ira, y en otros puede tener una intensidad menor pero durar horas o incluso días. Sin olvidar esos casos de rencor histórico donde parece que se reserva unos minutos cada día para estar enfadado o más bien rencoroso con una fisiología tan apenas alterada. El 50% de los episodios de enfado duran menos de una hora y el 30% son más persistentes y pueden llegar a durar más de un día (Kassinove y Tafrate, 2002). A medio y largo plazo, todos estos cambios físicos suelen producir otro tipo de molestias: dolor de cabeza o espalda, insomnio, sueño poco reparador, cansancio y falta de energía, trastornos gastrointestinales más duraderos, como malas digestiones, acidez o colon irritable, cambios en el apetito y la forma de comer, alteraciones cardíacas, hipertensión y mayor probabilidad de accidentes cardiovasculares. Estos efectos perniciosos provocados por el enfado prolongado son lógicos porque estar enfadado es un estado de emergencia, es el equivalente a estar en guerra, y produce un desgaste energético y corporal que acaba pasando factura en la salud física, además de la mental.

Comportamiento operante A diferencia de la respuesta cognitiva, al menos en su mayor parte, y de la respuesta emocional/fisiológica, la respuesta operante, en toda conducta humana, es siempre voluntaria, estratégica, elegida. Otra cuestión sería si el individuo puede o no ejercer control sobre este tipo de conducta. Véase por ejemplo los rituales en TOC. En el enfado patológico ocurre exactamente lo mismo. Sobre el papel, la modalidad motora de respuesta y algunas cognitivas también operantes deberían estar bajo control voluntario, pero ese control o bien se decide no ejercer, o bien no se sabe ejercer. Estas conductas operantes están funcionalmente dirigidas a reparar la ofensa de la que se ha sido objeto o a aliviar el malestar que se está experimentando en la situación ofensiva. En ese sentido, tienen un gran valor adaptativo. Recordemos que esta es la funcionalidad real del enfado en el contexto de la especie: eliminar la amenaza y sobrevivir. En este sentido, el lector podrá observar el paralelismo que el enfado mantiene con la ansiedad. Las conductas operantes que gobiernan la respuesta de ansiedad serían la evitación y el escape, mientras que en el enfado lo serían la agresividad y el ataque. La gama de conducta operante en el enfado es muy amplia (véase cuadro 2.1). Un primer nivel de respuesta de enfado, casi inapreciable, implica cambios modestos en el comportamiento del individuo: hablar menos (contestar con monosílabos, no contar determinados bloques de información, ceder la iniciativa en la conversación, prolongar los silencios...), dejar de sonreír, no mirar a los ojos, o alterar las variables paralingüísticas (volumen, entonación y ritmo). Son cambios tan sutiles que, de no conocer a la persona de una manera íntima, podrían fácilmente pasar desapercibidos. En segundo lugar, encontraríamos conductas verbales agresivas indirectas, como comentarios irónicos, bromas de mal gusto, observaciones corrosivas o estar especialmente discutidor. Aquí el sujeto estaría manifestando su enfado y su hostilidad de una manera tan apenas disimulada. Estaríamos ante la expresión de sentimientos negativos de manera velada o semioculta. Hay individuos que han desarrollado este

tipo de estrategias hasta tal nivel de eficacia que, ante ojos inexpertos, podrían parecer sus comentarios fruto de un humor inteligente, provocador o irreverente. En tercer lugar, encontramos conductas verbales agresivas directas. Descalificaciones, insultos, intentos de humillación o ridiculización, o amenazas. Aquí no hay sutilezas. Los sentimientos negativos se expresan de manera completamente directa o agresiva. Son casi la verbalización exacta, sin filtros, de las cogniciones de enfado. En cuarto lugar, conductas físicas agresivas indirectas. Por ejemplo, dar un portazo, o patada a una puerta, estrellar objetos contra el suelo o la pared, gritar, hacer movimientos cotidianos de forma brusca, hacer más ruido de lo necesario o negarse a colaborar en la ejecución de determinadas tareas. Una vez más, esta vez físicamente, el individuo sobreenfadado expresaría su estado emocional de manera indirecta pero en el canal motor. En quinto lugar, pueden aparecer conductas físicas agresivas directas. Estamos ante conductas violentas habitualmente dirigidas hacia el objeto de enfado, en la mayoría de los casos otra persona. Desde acercarse en exceso al otro, hacer gestos obscenos o intimidatorios, un simple empujón, o agarrar por el brazo a la otra persona hasta una paliza completa. No es extraño encontrar secuencias donde la agresividad física se desplaza hacia otra persona que no forma parte del escenario disparador. Por ejemplo, una persona que se enfada mucho con su jefe, aguanta su agresividad hacia él, pero al llegar a casa dirige su violencia hacia sus hijos o su mujer. También incluimos en esta categoría conductas violentas autoinfligidas: dar cabezazos contra la pared, darse puñetazos, quemarse, morderse el interior de la boca o la lengua, cortarse a sí mismo o, más habitualmente, abusar del alcohol o de otros tóxicos. Es cierto, que muchas de estas conductas encajan en el marco de otros constructos psicopatológicos diferentes. El más habitual sería el trastorno límite de la personalidad. La funcionalidad de los comportamientos autoagresivos podría variar. Muchos límites utilizan el dolor físico autoinfligido como una manera de enmascarar el dolor psicológico que están sufriendo en un momento

determinado, pero también es cierto que habitualmente se maltratan con una finalidad de autocastigo. En la parte más extrema de esta categoría, también encajarían algunas conductas suicidas. Se darían en aquellas personas que intentan suicidarse como venganza o castigo hacia otras, cuya rabia y rencor es tan extremo que les lleva a semejantes conductas con el objetivo de dañar a la otra persona en formato de una culpabilidad definitiva. CUADRO 2.1 Tipos de conducta operante en enfado Cambios sutiles en el comportamiento del sujeto

• Hablar menos (contestar con monosílabos, no contar determinados bloques de información, ceder la iniciativa en la conversación, prolongar los silencios...). • Dejar de sonreír. • No mirar a los ojos. • Alterar las variables paralingüísticas (volumen, entonación y ritmo).

Conductas verbales agresivas indirectas

• Comentarios irónicos. • Bromas de mal gusto, observaciones corrosivas. • Estar discutidor.

Conductas verbales agresivas directas

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Descalificaciones. Insultos. Intentos de humillación. Ridiculización. Amenazas.

Conductas físicas agresivas indirectas

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Dar un portazo o patada a una puerta. Estrellar objetos contra el suelo o la pared. Gritar. Hacer movimientos cotidianos de forma brusca. Hacer más ruido de lo necesario. Negarse a colaborar en la ejecución de tareas.

Conductas físicas agresivas directas

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Acercarse en exceso al otro. Hacer gestos obscenos o intimidatorios. Empujones. Agarrar/sujetar por el brazo a la otra persona. Paliza. Agresividad física desplazada hacia otra persona.

• Agresión autoinfligida: dar cabezazos contra la pared, darse puñetazos, quemarse, morderse el interior de la boca o la lengua, cortarse a sí mismo, abusar del alcohol o de otros tóxicos.

Recordando a Rosa, sus conductas agresivas varían cuando las expresa hacia su suegra o hacia su marido. Usa la ironía, los comentarios indirectos y malas caras con ella: «Habrás tenido un día muy ocupado verdad? Porque como llamas a estas horas... Ya no te acuerdas de lo que es ser madre ¿eh?». Mientras que con él es mucho más directa: «¿Qué pasa, que para ti es más importante tu madre que tu hija? Eres un cagao y un pocohombre. Y te vas a preparar la cena tú mismo». Enrique, el empresario, expresa su enfado hacia sus empleados con gritos y amenazas: «¡Estoy harto de que seáis tan guarros! El próximo que se deje los calcetines sudados en el banco del vestuario, se va a la puta calle!». César, cuando pierde el control con sus padres, actúa agresivamente dando portazos, patadas a las puertas, o golpeando con el puño la pared.

Para acabar este apartado es obligatorio hablar de las respuestas cognitivas operantes, mucho más difíciles de localizar y evaluar que las motoras y que, a menudo, pueden pasar inadvertidas para el terapeuta novel. La clave para distinguirlas es el constructo involuntario/voluntario. La respuesta cognitiva operante o pensamientos instigadores de enfado, aunque egosintónicos en la mayoría de los casos, son totalmente involuntarios y encajarían perfectamente en la categoría de pensamientos negativos automáticos (Beck, 1976). Mientras que las respuestas cognitivas operantes serían voluntarias, elegidas. Teóricamente, la persona tendría control sobre ellas. El objetivo o funcionalidad de estos comportamientos es idéntico al de las operantes motoras: responder a la ofensa y reducir el malestar emocional. El sujeto enfadado que utiliza este tipo de estrategias piensa voluntariamente maneras de afrontar la agresión de la que ha percibido ser objeto. Ejemplos serían planificar una opción de venganza, réplica, reacción, o agresión: «mañana llegaré tarde a propósito al trabajo para que se entere de lo que vale un peine», «le diré: tú cállate que eres el que menos puede hablar», o imaginar a modo de película cómo abofetea a su cuñada. Como en el último ejemplo, las respuestas cognitivas operantes también pueden darse en formato de imagen.

En aquellos casos en que hay rencor histórico, en los que se mantiene una animadversión de larga duración, de años, este tipo de maniobras suele ser especialmente prominente y elaborado. El ejemplo más claro proviene de la España profunda y se refiere a esos odios ancestrales entre familias. Odios que se heredan culturalmente. Posiblemente el conflicto se inició con una reyerta entre dos miembros de diferentes familias y ha pasado de generación a generación, mantenido por una sofisticada combinación de comportamientos respondentes y operantes, en los que ocupa un lugar central la rumiación de planes de venganza. Deffenbacher (1997) identifica 14 categorías de expresión de enfado: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Conductas de control de enfado Expresión directa del enfado Resolución de problemas Evaluación previa de los efectos de la conducta de enfado Tiempo fuera Ataque físico a personas Ataque físico a objetos Discutir gritando Ataque verbal directo: insultos y descalificaciones Ataque verbal indirecto: ironía, insultos velados y comentarios cínicos Miradas agresivas Lenguaje corporal agresivo Mantener dentro el enfado Criticar a otros sin expresar el enfado

Tangney y cols. (1996) añade: 1. 2. 3. 4. 5.

Críticas ante terceras personas Acciones correctivas de la propia conducta Distracción o reducción Sabotaje con conductas pasivo-agresivas Mantener una relación de victimización o aislamiento con el objeto del enfado

6. Desplazamiento del enfado Disparadores Como todas las reacciones emocionales, psicopatológicas o no, el enfado patológico aparece provocado por situaciones específicas. Hay más escenarios disparadores cuanto más amplia y generalizada es la respuesta de enfado (véase cuadro 2.2). CUADRO 2.2 Resumen de eventos disparadores • Situaciones donde se tienen expectativas de conseguir determinadas metas y son bloqueadas o interrumpidas. • Situaciones en las que se han violado reglas éticas de comportamiento. • Cualquier acción o evento que no encaje exactamente en cómo el cliente cree que debería ser. • Actuaciones de uno mismo que violan el código ético personal en el enfado autodirigido. • Estímulos internos cognitivos. Dos tipos: recuerdos o anticipación de situaciones.

Por supuesto, existen estímulos externos: interacciones sociales, circunstancias o eventos del entorno, actividades y también conducta propia. Mabel (1994) describió diez factores productores de enfado: interrupción de una conducta dirigida hacia obtener una meta importante, experimentar degradación personal, ser tratado de manera poco amable o perjudicial tanto cuando el sujeto está presente o cuando no lo está, ser objeto de promesas deshonestas o no cumplidas o ser decepcionado por otros o por uno mismo, ser ignorado o tratado mal por alguien significativo, resultar dañado por la negligencia de otros, que alguien ignore tu autoridad o propiedades, que los demás demuestren que no se preocupan por ti, ser víctima de un ataque físico o verbal, y ser una «víctima desamparada». Desde nuestra experiencia clínica, estas diez categorías y otros listados que se pueden encontrar en la literatura se pueden resumir en dos grandes grupos: situaciones donde se tienen expectativas de conseguir determinadas metas y son bloqueadas o interrumpidas, y situaciones en las

que se han violado reglas éticas de comportamiento. Ejemplos de la primera categoría serían: no conseguir un ascenso prometido o merecido, que un plan organizado se frustre, o no recibir una ayuda esperada. Ejemplos de la segunda categoría serían: ser tratado rudamente o con descortesía, que le mientan, insulten, humillen, ridiculicen o roben. A Enrique le enfada cualquier comportamiento de sus trabajadores que no encaje con lo que él considera hacer un buen trabajo: llegar tarde, dejar los materiales desordenados, no ir aseado al trabajo o dejar los objetos o prendas personales fuera de la taquilla en los vestuarios. Rosa pierde el control cuando su marido no le pone límites a su suegra, no la secunda cuando ella la critica, o cuando esta llama o aparece por su casa en momentos inoportunos o da su opinión sobre cómo criar a su hija. A César le enerva que su madre le pida que arregle su habitación, pretenda organizarle su horario de estudio, o que le diga la hora a la que tiene que volver.

Por supuesto, ambas categorías pueden solaparse en un mismo evento disparador, por ejemplo, que un amigo acabe no concediendo una ayuda económica que había prometido. En esta situación no se conseguirían las metas o expectativas que el cliente había creado y, además, se rompería una norma ética de comportamiento entre amigos. La mayoría de los lectores, al leer el tipo de eventos descritos como estímulos, pensarán que todo el mundo podría reaccionar con enfado ante ellos, o al menos con frustración, decepción, o un cierto grado de irritación. Cierto. Por eso, este trabajo está dedicado al enfado patológico y no al mero enfado. La categoría de enfado patológico incluiría a aquellas personas que en esta gama de situaciones potencialmente perturbadoras para todo el mundo reaccionarían con un enfado desproporcionado; o muy intenso, o muy duradero. Mención aparte merece otra categoría de eventos disparadores que, en algunos casos, es tan amplia como «cualquier acción o evento que no encaje exactamente en cómo el cliente cree que debería ser». Por ejemplo, la forma en que se realizan tareas domésticas: guardar la ropa, fregar los platos, o hacer la compra. La persona que se enfada en exceso cree que hay una forma precisa y correcta de realizar estas actividades, y cuando la otra persona, por ejemplo su pareja, no las hace exactamente así, surge el enfado. Esto también incluiría opiniones políticas, culturales, filosóficas o

intelectuales. La lógica sería: «si no estás de acuerdo conmigo, estás contra mí». En esta categoría se puede incluir el devenir del mundo. Es habitual encontrar estados de enfado patológico activados por determinadas circunstancias sobre las que el cliente no tiene ningún control. Desde variables aparentemente nimias, como cambios climatológicos, hasta otras aparentemente más relevantes, como cambios en la Bolsa o en el gobierno. El esquema dominante parece ser el mismo; no solamente la gente tiene que actuar como el cliente quiere, sino que el mundo tiene que ser tal y como él o ella considera. En nuestra experiencia clínica, hemos encontrado casos de personas sumidas en un estado de constante amargura, difícil de definir, quizás a caballo entre la depresión y el enfado, con una elevada dosis de rencor hacia el universo porque, incluso en un pasado lejano, ocurrió algo que según ellos jamás debió ocurrir: perder a un hijo, no poder estudiar lo que realmente deseaban, ser traicionados por un familiar o no haber sido correspondido por la persona amada. Cuando el enfado es autodirigido, los estímulos son actuaciones de uno mismo que violan el código ético personal. Por ejemplo, no dar una ayuda solicitada por una persona significativa, mentir, o fallar en una ejecución deportiva. Finalmente, en algunos casos de personas con enfado excesivo también encontraremos estímulos internos cognitivos. Básicamente de dos tipos, recuerdos o anticipación de situaciones. Recuerdos de escenarios en los que la persona sintió humillación, frustración, maltrato y enfado. Suelen tener forma de imagen y pueden provenir de un pasado reciente, unos días u horas antes, o de un pasado remoto, años. Estos estímulos serían especialmente prominentes en casos de rencor histórico, y una parte importante de algunos estados de odio. También es un componente importante en algunas secuencias de estrés postraumático. Por otro lado, existe enfado anticipatorio cuando la persona puede prever que va a tener que afrontar una situación que habitualmente le provoca esa reacción emocional. Solo imaginar que va a tener que hablar con su jefe, hacer una gestión burocrática, o cenar con su familia política, ya provoca enfado.

En términos de precisión metodológica en la evaluación, es crucial diferenciar bien entre estímulos internos cognitivos, recuerdos o anticipación de situaciones que provocan enfado, de pensamientos ya de enfado, respuesta cognitiva de enfado. Por ejemplo, Manolo, en pleno fin de semana, se acuerda de la descalificación que sufrió por parte de su jefe el viernes justo antes de salir del trabajo. Lo ve en formato de secuencia fílmica con bastante precisión (recuerdo: estímulo interno cognitivo), y piensa «es un imbécil. Estoy harto de él» (respuesta cognitiva respondente). Según Kassinove y Tafrate (2002) el 80% de los enfados se producen en situaciones interpersonales, es decir, están dirigidos hacia otras personas. De esa cifra, a su vez, en el 70% de los enfados, el objeto del enfado son personas cercanas o queridas. Quizás una forma de interpretar este dato sería que exigimos más a las personas significativas, nuestras expectativas son más altas, y además somos menos estrictos con nuestros sistemas de autocontrol. El otro 20% restante está dirigido hacia nosotros mismos y el mundo. Variables preenfado Las variables preenfado (Deffenbacher, 2002) son estados emocionales o biológicos que, si la persona los está sufriendo, aumentan la sensibilidad hacia los estímulos disparadores, y por lo tanto, facilitan la aparición del enfado. El ejemplo más claro, y quizás más habitual, sería el enfado previo no resuelto. Enrique va acumulando malestar, y se va poniendo irritable. Llega al trabajo y rápidamente encuentra un «fallo» de algún empleado. Se activa. Pasa un tiempo, minutos u horas, y encuentra otra transgresión de la norma. Cuantas más veces pase esto, más probabilidades hay de que acabe estallando.

Por supuesto, otras emociones negativas o, más claro psicopatológicas, aumentan la conexión del programa de enfado.

aún,

Cuando Rosa se siente triste y deprimida, se enfada más. O cuando César está ansioso y preocupado por los exámenes, le resulta muy difícil controlar su enfado ante el más mínimo comentario de sus padres. Cuando a Enrique le sale mal algún negocio, por

ejemplo que un cliente anule un pedido o reclame, la frustración que le genera le pone en situación de alta susceptibilidad para enfadarse.

Otros estados carenciales como el cansancio, la falta de sueño, el hambre o sufrir cualquier tipo de dolor, suelen crear un estado emocional de alto riesgo para el enfado. Mantenedores Revisando los modelos explicativos del enfado (DiGiuseppe y Tafrate, 2007), echamos de menos la descripción de los factores de mantenimiento. Los diferentes autores incluyen en su conceptualización del enfado la palabra consecuencias, pero en la mayoría de los casos se refieren más bien a consecuencias prácticas del enfado que a consecuencias funcionales. Desde nuestro punto de vista, el enfado es comportamiento. Todos los comportamientos se mantienen por las consecuencias que generan. El enfado no es una excepción. Así pues, a continuación describiremos las principales consecuencias, reforzadores que mantienen el problema. Las conductas operantes de enfado provocan un poderoso efecto de refuerzo positivo interno. La persona se siente más fuerte, poderosa y autoeficaz. A menudo se materializa en pensamientos como «Tenía yo razón, he ganado, siempre me salgo con la mía o soy el mejor». Un ejemplo claro de la enorme eficacia mantenedora de esta consecuencia lo encontramos en los maltratadores, en los que la sensación de dominio y de control sobre la víctima halaga enormemente su ego (De Corral, 2004). También es frecuente que en los enfados justicieros este elemento aparezca en formato de «se ha hecho justicia. Así aprenderá. Soy un héroe». Para una persona con estas ideas, conseguir cambios «justos» tiene un valor positivo muy poderoso en tanto en cuanto que se hace justicia, triunfa el bien. Otro potente reforzador, crucial en algunos casos, es el refuerzo negativo interno. A corto plazo, expresar enfado de manera descontrolada, agresiva, elimina el malestar provocado por la intensa activación fisiológica. Subjetivamente se experimenta que la presión desaparece y es

sustituida por un placentero estado de descarga y relajación. Es más, algunos clientes con problemas de enfado patológico están convencidos de que esta catarsis emocional es la única manera de recuperar el control. Esta idea, a todas luces falsa, es tan popular en la población general que la mayoría de la gente la comparte. Usamos habitualmente expresiones como «suéltalo», «desahógate», «no te lo quedes dentro». Este fenómeno también sucede en otras emociones mejor estudiadas como la ansiedad. Muchas personas con trastornos de ansiedad creen firmemente que la única forma de eliminar el malestar es dando conductas de evitación y escape. También las conductas operantes de enfado provocan cambios en el medio externo. Obviamente esos cambios operados sobre el medio social repercuten en los estados emocionales del propio cliente. Cuando el comportamiento de enfado reduce un malestar provocado por una situación amenazante conflictiva o peligrosa generada por el entorno, entonces entra en acción el refuerzo negativo externo. Por ejemplo, ante una crítica incluso formulada asertivamente, el individuo reacciona de forma agresiva y consigue que la crítica desaparezca y la amenaza externa quede neutralizada. Esa respuesta agresiva se refuerza negativamente. Además de estos efectos en el medio, las conductas de enfado también pueden provocar otros cambios externos. Conseguir que los otros actúen exactamente como la persona enfadada desea. Las amenazas, el chantaje, la intimidación verbal, y por supuesto la agresividad física son tremendamente eficaces para modificar a corto plazo el comportamiento de los demás. Cuando estas maniobras producen este efecto, se mantienen por refuerzo positivo externo. César obtuvo su último smartphone de su madre poniéndose muy agresivo con ella, amenazándola con que iba a dejar los estudios y gritándole.

La contribución exacta de cada una de estas consecuencias en el mantenimiento de cada secuencia de enfado es diferente. Hay secuencias gobernadas predominantemente por refuerzo negativo y hay otras secuencias controladas predominantemente por refuerzo positivo. La variabilidad es muy amplia, no solo comparando diferentes personas con enfado patológico, sino incluso en la misma persona. El objetivo

definitivo del proceso de evaluación con clientes que sufren enfado excesivo será determinar con la mayor exactitud posible cuáles son sus respuestas de enfado, en qué escenarios se producen, y qué consecuencias mantienen toda esta sofisticada concatenación de eventos psicológicos. Es importante resaltar que todas estas consecuencias son a corto plazo, de hecho a muy corto plazo, instantáneo. Y esta inmediatez explica claramente su poderoso efecto. Por supuesto, hay otras consecuencias mucho menos convenientes, como el deterioro de las relaciones profesionales, sociales, familiares, afectivas que se van produciendo sistemáticamente. Pero que no se procesan porque la variable tiempo las enmascara. Las consecuencias aversivas que acaban generando este tipo de comportamientos en el entorno social, no funcionan como castigo. Es verdad que en aquellos casos de enfado patológico donde la conciencia de trastorno es más alta, después de las conductas operantes, a menudo agresivas, puede aparecer sensación de culpa. Este fenómeno podría interpretarse como un autocastigo o castigo interno, al menos desde un punto de vista teórico, pero raramente tiene la funcionalidad de reducir el comportamiento de enfado. Sin embargo, si aparece, es un indicador de mejor pronóstico y el terapeuta experto hará bien en usar este elemento para guiar al cliente hacia un estado de consciencia superior y aceptación del problema. Variables del organismo La evaluación del organismo incluye la recolección de una serie de datos que, aunque directamente no son funcionales, nos ayudan a entender por qué y cómo esa persona en particular ha desarrollado ese tipo de problemas. También nos da relevante información sobre qué clase de persona es y cuál es su estilo de vida. Todo ese tipo de información es de gran ayuda junto con la información funcional para decidir el mejor plan de tratamiento. (Pastor y Sevillá, 1990). HISTORIA DE APRENDIZAJE

En este apartado el objetivo sería averiguar cómo la persona desarrolló el problema que la trae a consulta. Por qué procesos de aprendizaje, modelos y refuerzo discriminativo de conductas de enfado, esa persona desarrolló su enfado patológico. ¿Hubo modelos familiares específicos? ¿El sistema educativo en el que fue educado contribuyó a reforzar las conductas agresivas? ¿Hubo influencias culturales a través de grupos de referencia durante la adolescencia, literatura, películas o videojuegos? ¿Desde cuándo se podría demostrar que el problema está en marcha? ¿Ha habido cambios?, si ha habido mejorías, ¿a qué han sido debidas? ESTILO PERSONAL Se refiere a conocer cómo es la persona que tenemos enfrente al margen de su problema. Edad, nivel sociocultural, profesión, estilo de vida, aficiones, vida familiar, etcétera. Este tipo de información suele aparecer indirectamente en las sesiones de terapia y preguntamos por ella de forma específica en algunos autoinformes biográficos (Pastor y Sevillá, 1995). Incluimos también en este apartado lo que en terapia de conducta clásica se denominaban haberes conductuales; aptitudes o habilidades que, al menos potencialmente, podrían usarse en terapia: capacidad de imaginación, nivel de disciplina, habilidad para relajarse, habilidades sociales, etcétera. Finalmente también en este apartado evaluaríamos habilidades de afrontamiento. ¿Qué intenta, en caso de que lo haga, hacer la persona para manejar su enfado excesivo? Relajarse, distraerse, abandonar el escenario, respirar, intentar pensar de otra forma... Si el sujeto utiliza alguna de estas estrategias, aunque sea con un nivel de eficacia bajo, nos está ofreciendo pistas a la hora de elegir el tratamiento. En ese sentido, cuanto más familiares le resulten las técnicas de terapia, más facilidad para aprenderlas y usarlas con éxito. VARIABLES BIOLÓGICAS ¿Existe algún tipo de condición biológica que pudiera causar o modular el enfado descontrolado? ¿Podría haber algún mecanismo neurológico interviniente: lesiones o tumores cerebrales, demencia o enfermedades degenerativas en el SNC? ¿Podría haber algún desarreglo hormonal, por ejemplo, hipertiroidismo? ¿Hay consumo de psicofármacos o fármacos que pudieran contribuir a la irritabilidad, por ejemplo, antidepresivos, broncodilatadores o corticoesteroides? CONSUMO DE DROGAS Y ALCOHOL Ingesta de alcohol y uso de drogas recreativas. Atención especial a la cocaína. Ante la más mínima duda de completa sinceridad, recomendamos solicitar una analítica de sangre. OTRAS SECUENCIAS EMOCIONALES En este apartado se evalúan otras secuencias emocionales diferentes al enfado patológico. Es decir, en muchos casos, además del problema principal, el descontrol del enfado, encontramos, si no cumpliendo todos los criterios formales de otras entidades clínicas, al menos sí rasgos importantes. La más frecuente, depresión-distimia. Cuando la persona sufre una bajada del estado de ánimo, será importante determinar cuál es la relación funcional con el enfado. Podemos encontrar dos posibilidades opuestas: que el enfado sea la causa primaria y acabe provocando depresión, o que dentro de un episodio depresivo la persona amargue su humor sintiéndose progresivamente irritable y enfadado.

Otro problema emocional aún más olvidado que el enfado es el de los celos. Sin disponer de datos experimentales, nuestra impresión clínica nos sugiere una relación muy estrecha entre estos dos problemas. Igualmente también parece evidente la conexión entre trastornos de personalidad y enfado. En hombres, el trastorno antisocial de la personalidad es el más habitual conectado a enfado. Y en mujeres, el trastorno límite. RELACIÓN SOCIAL: PAREJA, FAMILIA, AMIGOS, TRABAJO ¿Cómo afecta el exceso de enfado a la relación de pareja? ¿Y a la vida familiar? ¿Y a los amigos? ¿En el trabajo? Advertimos al lector que incluso en aquellos casos más extremos no es raro encontrar asincronías. Lo más habitual es que afecte enormemente a la relación de pareja y familia y quizás podría haber pasado inadvertido en el área laboral. Si las manifestaciones más intensas de enfado aparecen en el contexto de pareja e incluyen violencia verbal y física, estaríamos ante un caso de violencia de género. El terapeuta tendría que oír sirenas de alarma en su cabeza y activar el protocolo adecuado para estos casos (Echeburúa y Del Corral, 1998). CONSCIENCIA DE TRASTORNO, GRADO DE MOTIVACIÓN Y EXPECTATIVAS HACIA LA TERAPIA ¿Cómo es el proceso que lleva al cliente a terapia? ¿Por voluntad propia, aconsejado/forzado por su pareja, jefe o un juez? Como veremos más adelante, la mayoría de los clientes con este problema acuden a consulta presionados por diferentes circunstancias. Lo que significa escaso o nulo reconocimiento del problema y, por lo tanto, expectativas totalmente inadecuadas sobre qué es y cómo se escenifica el proceso terapéutico. No es una buena forma de empezar. TRATAMIENTOS ANTERIORES ¿Ha recibido algún tipo de ayuda profesional previamente? ¿Tratamiento psiquiátrico? ¿Qué medicación? ¿Psicológico, de qué orientación? ¿Cuánto tiempo estuvo en tratamiento, qué beneficios obtuvo y por qué lo dejó? Atención especial en caso de haber recibido terapia cognitivo-conductual.

CAPÍTULO 3

MÉTODOS DE EVALUACIÓN

A continuación presentaremos los instrumentos que utilizamos para evaluar enfado patológico. Mostraremos nuestra propia versión del uso de estos métodos, centrándonos especialmente en su aplicabilidad clínica. Entrevista La entrevista es el método de evaluación más importante y prioritario para evaluar enfado patológico. En primer lugar, la entrevista supone conocer al cliente en persona e iniciar la relación terapéutica. En segundo lugar, es el instrumento de evaluación más eficaz para obtener información. Nos permite utilizar infinidad de recursos verbales, que forman parte de las habilidades sociales del terapeuta (Sevillá y Pastor, 1996) para obtener los datos deseados, todo tipo de preguntas, descripciones de secuencias concretas, y ejemplos que son de difícil acceso a través de otros métodos de evaluación. En tercer lugar, la entrevista es la vía para crear empatía, para empezar a construir las bases de la relación en terapia. Como veremos en el siguiente apartado, la relación terapéutica es crucial en el tratamiento del enfado, porque la mayoría de este tipo de clientes no posee altos niveles de motivación hacia el tratamiento. En cuarto lugar, casi con completa seguridad, la entrevista acabará convirtiéndose en observación en ambiente natural. Es muy raro que durante la fase de evaluación el cliente no llegue enfadado a terapia, se enfade al relatarnos una situación de enfado, o que incluso se moleste con el terapeuta (Deffenbacher, 2000). Finalmente, ya en los últimos minutos de la primera entrevista, le ofrecemos al cliente información sobre el proceso y la estructura de la terapia, y resolvemos cualquier tipo de duda que pueda tener.

Dificultades en la entrevista Existen dos factores que entorpecen el desarrollo adecuado de la entrevista y, en general, del abordaje terapéutico de las personas con enfado patológico. El primero afecta al terapeuta. La dificultad para crear empatía que muchos terapeutas tienen con estos clientes, o peor aún, que sientan miedo hacia ellos. En segundo lugar, y obstáculo principal, encontramos la falta de consciencia de trastorno y escasa motivación hacia el tratamiento por parte de la mayoría de estos clientes. Estos problemas hay que acometerlos ya desde la primera entrevista. Si no lo hacemos así, será inviable no solo implementar las técnicas de tratamiento elegidas, sino incluso una fiable evaluación. 1. Dificultades por parte del terapeuta A nadie le gusta abrazar a un puercoespín Palfaí y Hart, 1997

Crear empatía hacia un individuo que se enfada en exceso y/o muy intensamente, pudiendo llegar hasta la agresión física, es difícil para todo el mundo, incluidos los propios terapeutas profesionales. Esta situación tiene una doble vertiente: por un lado, no es raro que un porcentaje alto de terapeutas se sientan incómodos ante los comportamientos de enfado que esa persona exhibe en su día a día. Y por otro, que esta incomodidad incluso aumente cuando esos comportamientos de enfado excesivo aparezcan durante la sesión. Esa incomodidad y malestar conlleva diferentes reacciones: rechazo y distanciamiento emocional, enfado o miedo. Cuando la evaluación del comportamiento del cliente se hace paradójicamente en términos de descalificación moral («menudo tipejo», «cómo trata a su gente», «es un machista») las emociones del terapeuta van a moverse en un continuo que va desde la simple frialdad emocional hasta el enfado, e impiden ponerse

en la piel del cliente, entender realmente cuál es el mecanismo psicológico que explica y mantiene su conducta problemática. Si la interpretación es en términos de amenaza («este tipo es peligroso», «¿y si me ataca?») inevitablemente aparecerán el miedo y, probablemente, las conductas de autoprotección. Estas reacciones emocionales del terapeuta dependen de las variables del organismo del propio terapeuta: quién es uno/a mismo/a, cuál es su autoimagen, cómo cree que deberían comportarse los demás, y cómo debería funcionar el mundo. Y todo esto se ha fraguado en la propia historia de aprendizaje personal. En otras palabras, somos quienes somos por las mismas razones que los clientes con enfado son como son. Por ejemplo, si el terapeuta, en su idiosincrásica manera de ver el mundo, considera que ser machista es algo deleznable, será casi inevitable que si su cliente es muy machista surjan sentimientos que obviamente no favorecerán la empatía. Si el terapeuta, a lo largo de su experiencia vital, ha aprendido que las conductas agresivas son lo peor en la escala de inmoralidad, y su cliente exhibe tales conductas, será muy difícil que esto no se convierta en un obstáculo para la empatía. ¿Qué se puede hacer al respecto? La solución más obvia es no aceptar esta clase de clientes. Muchas veces los terapeutas se exigen tener un control emocional que, en realidad, no creemos que estén obligados a tener. Si las características de un determinado caso provocan un coste emocional demasiado alto, el terapeuta tiene derecho a rechazarlo. Esto quizás el lector lo puede ver más claro en casos extremos como violencia de género, u ofensores sexuales violentos. Si aceptamos el reto de tratar a esta clase de personas, la solución es evidente: utilizar con nosotros mismos las mismas estrategias que les enseñamos a ellos, teniendo en mente una frase que el Dr. Albert Ellis solía usar habitualmente: «que una persona actúe piojosamente, no la convierte en un piojo». Esas técnicas incluirían sobre todo Terapia Cognitiva y Exposición. La Terapia Cognitiva se centraría en encontrar una explicación no moral de la conducta del cliente, y la Exposición provocaría la habituación a esa clase de circunstancias.

2. Dificultades por parte del cliente La mayoría de los clientes con problemas de enfado llegan a terapia forzados por sus familiares o personas significativas. Lo más habitual es que hayan llegado bajo coacción de perder una relación (pareja, familia o amigos), o incluso de perder un trabajo o estar involucrado en un problema legal, como por ejemplo, una denuncia por agresión. Esto significa casi siempre que no hay consciencia de trastorno, ni, por lo tanto, motivación firme para el tratamiento y el cambio, aunque a veces afirmen lo contrario. Deffenbacher y McKay (2000) distinguen diferentes grados de ausencia de consciencia: algunos individuos no tienen consciencia de trastorno porque no ven el trastorno, otros sujetos tienen un cierto grado de consciencia de que se enfadan pero no se dan cuenta de los efectos que produce su enfado. Un tercer grupo considera el enfado o incluso la agresividad como una parte fundamental de sí mismos. Controlar esa faceta personal significaría renunciar a ser como son. Los hay, la mayoría, que no están dispuestos a trabajar en sí mismos porque creen que el problema está en los demás: según su punto de vista, se les provoca constantemente. También es posible que el enfado de un cierto grupo de clientes sea parte de otros trastornos, como el estrés postraumático, la depresión, o el trastorno límite de la personalidad, lo que no ayuda a ser consciente del problema. En términos de posicionamiento en estadios de cambio (Prochaska y DiClemente, 1998) la mayoría de ellos estarían en precontemplación o contemplación. O nunca se habrían planteado la posibilidad de tener un problema, o lo harían de forma esporádica. Como acertadamente sugieren DiGiuseppe, Tafrate y Eckhardt (1994), con frecuencia, al inicio del tratamiento, la situación es esta: el terapeuta intentando convencer al cliente de que cambie sus reacciones de enfado, y el cliente intentando convencer al terapeuta de que quienes tienen que cambiar son los otros. Por lo tanto, el primer objetivo del tratamiento será aumentar el grado de consciencia de trastorno y el deseo de cambio.

Desafortunadamente, en la literatura disponible no existe un método demostrado para conseguir tal objetivo. Sin embargo, los diferentes expertos en el tema sugieren estrategias que parecen funcionar en la práctica clínica. Una casi inevitable es utilizar la entrevista motivacional (Miller y Rollinck, 1991). Probablemente el lector estará familiarizado con este instrumento de cambio desarrollado, en principio, para abordar clientes con problemas de adicción y moverlos hacia estadios de aceptación del problema y disposición al cambio. Con todos nuestros respetos hacia la entrevista motivacional, tenemos que confesar que no la usamos habitualmente, porque repitiendo palabras del profesor Emmelkamp (2011): «¿Acaso hay algo en la entrevista motivacional que un buen terapeuta conductual no haga?». Básicamente, estamos hablando de habilidades sociales del terapeuta. Kassinove y Tafrate (2002) proponen una serie de maniobras terapéuticas para conseguir la colaboración del cliente: revisar los datos, diferenciar consecuencias a corto/largo plazo, clarificar el efecto negativo de la catarsis y reducir la resistencia. • Revisar los datos El terapeuta le ofrece al cliente un listado de hechos demostrados científicamente sobre el fenómeno del enfado, es más, tiene elaborada para la ocasión esa información en formato de panfleto para que el cliente lo pueda revisar tranquilamente como tarea para casa. E incluye los siguientes datos: 1. El enfado patológico aumenta los conflictos interpersonales: familia, amigos, compañeros de trabajo... 2. El enfado patológico provoca problemas médicos: trastornos cardiovasculares, cáncer y muerte prematura. 3. La gente que se enfada no gusta a los demás. El enfado produce soledad. 4. El enfado excesivo acaba produciendo baja autoestima.

5. El enfado excesivo acaba produciendo violencia física o verbal, dañando muchas veces a seres queridos. 6. El enfado excesivo provoca conducción peligrosa. 7. El enfado patológico provoca destrucción de objetos y bienes propios o de otros. 8. El enfado patológico produce insatisfacción en el trabajo: inadaptación, problemas con colegas, baja productividad y mayor probabilidad de ser despedido. 9. El enfado excesivo reduce la capacidad de tomar decisiones acertadamente. 10. El enfado excesivo puede llevar a comportamientos altamente autodestructivos como abuso de alcohol y drogas, violencia, autolesiones, suicidio... • Diferenciar consecuencias a corto/largo plazo Mediante el diálogo socrático, el objetivo del terapeuta será conseguir que el cliente vea que, si bien a corto plazo el enfado parece ser una herramienta eficaz para conseguir metas prácticas, a medio y largo plazo acaba creando todas las consecuencias negativas revisadas en el punto anterior. En nuestra práctica clínica, a este «espejismo» sobre la conveniencia del enfado lo llamamos la «trampa del enfado». Y particularmente insistimos en cómo los aparentes efectos beneficiosos de las conductas de enfado enmascaran el terrible daño que provoca en la vida de los clientes y la gente que les rodea. • Clarificar el efecto negativo de la catarsis Muchas personas que sufren enfado patológico, animadas por la cultura popular, y en muchas ocasiones por profesionales de la salud mental, creen que ventilar el enfado de forma catártica e intensa no es solamente necesario, sino terapéutico. Les explicamos a los clientes que el comportamiento humano en general se instala por repetición. Y que cuantas más veces ponemos en marcha una determinada conducta, más fácil, natural y espontánea nos resulta. En otras palabras, cuanto más «practicamos» enfadarnos, más fácilmente nos enfadaremos. Ayuda

utilizar comparaciones como el entrenamiento en disciplinas deportivas o el aprendizaje de nuevos idiomas. También podemos recurrir al refranero español: «la práctica hace al monje», «la experiencia es la madre de la ciencia». • Reducir la resistencia Tal y como sugieren Miller y Rollnick (1991), cuando el terapeuta utiliza un estilo demasiado magistral y directo a la hora de referirse al problema del cliente («sí, parece claro que tienes un serio problema de enfado, deberíamos trabajar en ello»), que puede funcionar en otros trastornos, en enfado patológico suele provocar rechazo, oposición y, muchas veces, enfado. El cliente se siente cuestionado. Como estrategia terapéutica alternativa, funciona mejor un estilo más indirecto, más socrático, en el que el cliente llegue a la conclusión adecuada: Terapeuta: Cliente: Terapeuta: Cliente: Terapeuta: Cliente: Terapeuta: Cliente: Terapeuta:

Vaya, sí que debió de ser una discusión fuerte y muy desagradable. Sí. Mi mujer se merecía un buen repaso, y lo tuvo. Comprendo. ¿Cómo crees que se sintió ella? Pues mal. Supongo que humillada y luego muy triste. ¿Y tú crees que esto ayudará a que vuestra relación mejore? (silencio)... Pues no, no lo creo. ¿Cómo te sientes ahora? Mal. Hecho polvo. No debí hacerlo. ¿Se te ocurre algo que podríamos mejorar?

En esta misma línea de trabajo, DiGiuseppe y Tafrate (2007) proponen similares estrategias, que él denomina como «construir la alianza» y «empezar con empatía». Otras opciones planteadas por este autor son utilizar feedback de instrumentos estandarizados y usar autorregistros. • Utilizar el feedback de instrumentos estandarizados Para ello, se pueden utilizar según la preferencia del profesional, el Inventario de Expresión de Enfado rasgo/estado (Staxi-2; Spielberger, 1999), la Escala de Enfado de Novaco (NAS; Novaco, 2003) o la Escala de Trastorno de Enfado (ADS; DiGiuseppe y Tafrate, 2004). Una vez más, el estilo ideal es presentar al cliente el resultado de estos cuestionarios, utilizando el descubrimiento guiado (Greenberger y Padeski, 1995).

• Usar autorregistros Los autorregistros son un método excelente no solo para obtener información de primera mano, sino para aumentar el grado de consciencia del trastorno, troceándolo en elementos más pequeños y más aprehensibles. Parte de ese proceso ya se consigue cuando se rellena el autorregistro, durante o con posterioridad a un episodio de enfado, pero también en la próxima cita con el terapeuta, donde al revisarlo se obtiene una privilegiada posición de tercera persona que ayuda a sacar las conclusiones adecuadas. Los autores de formación racional-emotiva tienden a utilizar autorregistros muy estandarizados y de cierta complejidad. Nosotros preferimos otros más sencillos. Ver apartado correspondiente en este mismo capítulo. En nuestra práctica clínica con clientes que sufren de enfado patológico, utilizamos además dos estrategias en completa consonancia con los autores líderes del tema. • Problema del mundo/problema personal Esta es una técnica que proviene del paradigma cognitivo y que fue popularizada por el genial Paul Salkovskis (1995) para abordar a clientes resistentes con TOC. Se trata de, siempre en un formato socrático, plantearle al cliente que existen dos explicaciones a la situación que está viviendo. La primera es que todo el mundo está contra él, la gente está empeñada en llevarle la contraria y en fastidiarlo, y por lo tanto él es una víctima y su enfado es una actitud defensiva totalmente justificada. Y la segunda es que, quizás, él o ella tiene un problema psicológico que llamamos enfado o excesiva susceptibilidad y que, por lo tanto, no hay un complot en su contra. Esta maniobra resulta particularmente eficaz en aquellos clientes que tienen una amplia gama de escenarios disparadores de enfado, independientemente de la intensidad con que se enfade. He aquí un ejemplo: Terapeuta: Después de organizar la información que me has contado en estos días, se me ocurren dos posibles explicaciones. Cliente: ¿Sí? ¿Cuáles?

Terapeuta: O bien todo el mundo se ha puesto de acuerdo en fastidiarte, contrariarte y hacerte la vida imposible, o podría ser que tú estuvieras más susceptible e interpretaras como ataque cualquier acción de los demás que no te guste o te moleste. ¿Qué te parece? Cliente: Ya, la primera parece un poco paranoica. Terapeuta: Bueno, ¿sabes lo que podríamos hacer? En vez de solo opinar, examinemos los datos. Cliente: ¿Qué quieres decir? Terapeuta: Por ejemplo, mirando tu última anotación en el autorregistro, ¿no te parece extraño que la razón por la que el camarero, que no te conocía de nada, se equivocara con tu café, fuese que te quisiera fastidiar?

• «Si te enfadas, pierdes la razón» Muchas veces, es más fácil para el cliente ser consciente de los efectos sociales negativos de un episodio de enfado que del propio enfado. Así, siguiendo al refranero popular, intentamos que llegue a la conclusión de que independientemente de cuán apropiado o razonable sea el motivo por el que se enfada, si pierde el control y acaba siendo desagradable, grosero o más claramente agresivo, el sentido del enfado se pierde: «si te enfadas mucho, aunque tengas razón, la pierdes». Terapeuta: Vale. Entiendo que es molesto tener una cita con el médico y que te reciba una hora y media después de la hora prevista. ¿Cómo reaccionaste? Cliente: Me enfadé mucho y se lo dije a la enfermera. Terapeuta: ¿Cómo se lo dijiste? Cliente: Pues al principio, más o menos tranquilo, pero la muy imbécil, en vez de admitirlo y disculparse, empezó a intentar justificarlo y decir que eso era normal. Terapeuta: Y... Cliente: Pues que ahí sí que perdí los papeles, le dije de todo y me largué. Terapeuta: Este es un gran ejemplo para lo que quiero proponerte. En un mundo ideal, la gente sería puntual, y tú lo eres. Y probablemente la mayor parte de la gente en una situación así se sentiría frustrada y moderadamente enfadada. Cliente: ¿Qué quieres decir? Terapeuta: ¿Cómo reaccionó la enfermera ante tu subida de tono? Cliente: Mal, ya te lo he dicho. Justificando lo injustificable. Terapeuta: Si te hubieras quejado de una forma directa y robusta, pero también controlada y educada, ¿crees que hubiera reaccionado igual? Cliente: Mmmm... Seguramente no. Terapeuta: Exacto. Esa es la cuestión. Si te descontrolas, pierdes la razón y la otra persona casi seguro que también se va a descontrolar. ¿Qué te parece aprender a regular tu enfado para que no te desborde?

Finalmente, al margen de la combinación exacta de estrategias que usemos para salvar la falta de motivación del cliente, la base sobre la que se asienta este objetivo es la empatía. Estos clientes tienen una larga experiencia en ser descalificados, menospreciados o rechazados. Son personas aristosas, con bordes afilados y que hacen daño a los demás. Muchos los miran con ojos asustados, defensivos o incluso agresivos. El

terapeuta no puede hacer lo mismo. Hay que recordar que una persona con problemas de enfado tiene esos problemas por las mismas razones que otros con problemas de ansiedad o depresión los tienen. Por su historia de aprendizaje, por sus experiencias, por su educación. De alguna manera, a pesar de que a menudo son ofensores, también son víctimas. La mejor forma de ganar su confianza y construir la relación terapéutica es comprenderlos, entender por qué actúan como actúan y hacérselo sentir. En realidad, no estamos hablando de alterar nuestro comportamiento profesional, sino más bien de todo lo contrario, de comportarnos como lo hacemos con el resto de los clientes que vemos en consulta. La dinámica de la entrevista Nuestra forma de interpretar la entrevista clínica es similar para todo tipo de trastornos psicológicos. Diferenciamos la primera entrevista del resto de las entrevistas. La primera entrevista es especialmente importante porque es el primer contacto con el cliente. Nuestros objetivos son tres: empatizar y empezar a construir la relación terapéutica, obtener una descripción general del problema y dar información. El estilo terapéutico es poco directivo, caracterizado por preguntas abiertas, y apenas redirigimos al cliente si sus respuestas se alejan mucho de la información solicitada. Cuidamos el lenguaje adaptándolo al nivel sociocultural del cliente, con el objetivo de maximizar la comunicación. Igualmente es importante el control de las variables paralingüísticas: volumen, entonación y ritmo, y el lenguaje no verbal con énfasis en la expresión facial. La justa combinación de las palabras adecuadas, el tono empleado y el lenguaje corporal conseguirán dar la imagen de profesionalidad y empatía que buscamos. El terapeuta va dando feedback constante sobre la información que el cliente le transmite, reforzando y animando la actitud de sinceridad, transparencia y emisión de información funcional, y desanimando, extinguiendo, información anecdótica o actitudes de poca colaboración u

opacidad. En enfado, es fundamental darle permiso al cliente para utilizar su propio lenguaje. Al describir las secuencias de enfado tiene que expresarse con las mismas palabras con que formula sus pensamientos inflamatorios o que verbaliza en caso de agresión verbal. Sin esa libertad, los clientes se sentirán constreñidos y además supone un serio obstáculo para crear empatía. El objetivo, en términos de información a obtener, en esta primera entrevista es relativamente modesto. Una descripción general del problema, quizás ejemplificada en varias secuencias completas, así como el inicio y desarrollo del problema. Los últimos diez minutos de esta primera sesión se dedican a dar información al cliente. Le explicamos qué es terapia cognitivo-conductual, qué es un psicólogo y las fases de la terapia. También aprovechamos para hacerle sabedor de aspectos formales de la relación terapéutica. Es el momento de instigar preguntas y dudas sobre el proceso de recibir terapia. La sesión finaliza entregando ya tareas para casa, probablemente cuestionarios y autorregistros. Las siguientes entrevistas o entrevistas de Análisis Funcional, normalmente una o dos más, tienen una estructura y objetivos diferentes. El estilo es mucho más directivo en un formato pregunta-respuesta. Y es habitual concatenar varias preguntas hasta obtener la información solicitada. Aunque las preguntas abiertas siguen siendo mayoría, también se usan ágilmente preguntas cerradas. Se enfatiza en la precisión y el detalle. Se usan otros recursos verbales como el parafraseo y los frecuentes resúmenes para reforzar el esfuerzo del cliente. Sin olvidar que la construcción de la relación terapéutica y la generación de la empatía siguen siendo un objetivo destacable, la obtención de la información completa es la meta principal de esta fase de la entrevista. El terapeuta tiene en mente los elementos de Análisis Funcional, y va preguntando sistemáticamente por cada uno de ellos. El orden habitual es empezar preguntando por la respuesta, en sus tres canales: pensamientos, emociones y comportamiento motor, seguir con los escenarios disparadores, y acabar con las consecuencias. Ejemplos de preguntas para obtener la Respuesta Cognitiva:

— — — — —

¿Qué pensabas en ese momento? ¿Qué te decías a ti mismo? ¿Qué pasaba por tu mente? ¿Cómo juzgabas la situación? ¿Qué pensabas sobre la otra persona? ¿O de las circunstancias? ¿O del mundo? ¿O de ti mismo? ¿Cómo se supone que tendría que haber actuado la otra persona?

— — ¿En tu mente había palabras descalificativas? — ¿Aparecían palabras como debería, injusto, es, necesito o siempre? — ¿Había algún tipo de imagen en tu mente? Descríbela.

También se pueden utilizar otros recursos para obtener cogniciones de enfado. Por ejemplo, pedir al cliente que cierre los ojos, recree en su mente una situación problemática y, tras darle unos minutos para ponerse en contacto con los pensamientos y las emociones que aparecen, preguntarle sobre ello. Igualmente se podría hacer un proceso similar escenificando en consulta, con un coterapeuta, una interacción social que en su versión real provocó enfado descontrolado. Ejemplos de preguntas para obtener la respuesta emocional/fisiológica: — — — — — — —

¿Cómo te sentías en ese momento? ¿Qué emociones o sentimientos notabas? ¿Qué sensaciones físicas experimentabas? ¿Tu cuerpo te enviaba señales? ¿Qué cambios aparecieron en tu cuerpo? ¿Cómo notabas físicamente el enfado? Describe con el mayor detalle posible eso que has llamado «subidón».

Ejemplos de preguntas para obtener la respuesta motora: — — — — — — —

¿Cómo reaccionaste? ¿Qué hiciste entonces? ¿Qué le dijiste exactamente? ¿Cambió tu forma de hablar? ¿Utilizaste palabras descalificativas o gestos groseros o amenazantes? ¿Hubo algún tipo de contacto físico? ¿Utilizaste alguna ayuda para calmarte: beber, tomar tranquilizantes, respirar, distraerte, hacer deporte o hablar con alguien?

De particular dificultad resulta evaluar las respuestas operantes encubiertas. Nos referimos a maniobras como insultos mentales, y especialmente planes de venganza.

Una buena pregunta para obtener este tipo de datos es «¿en esos momentos, hay algún pensamiento que te ayuda a sentirte mejor?». Al preguntar sobre la respuesta cognitiva automática, muchas veces el cliente nos contestará describiendo sus cognitivas operantes. Será misión del terapeuta diferenciar con precisión ambos tipos de eventos cognitivos. Ejemplos de preguntas para obtener los Estímulos: — — — — — —

¿En qué situaciones te enfadas? ¿Ante qué personas? ¿Qué hace la gente para que reacciones así? ¿Qué tipo de comentarios? Por favor, cuéntame la última situación que te hizo enfadar. ¿Podríamos hacer una lista de los escenarios que más fácilmente te hacen perder el control? ¿Hay algún recuerdo o imagen que provoque el mismo efecto?

— — ¿Has notado si algo te predispone a enfadarte? ¿Otro enfado? ¿Tristeza? ¿Nerviosismo? ¿Cansancio? ¿Falta de sueño? ¿Dolor?...

Ejemplos de preguntas para obtener las Consecuencias: — ¿Cómo te sientes inmediatamente después de actuar enfadadamente? — ¿Hay cambios en tus emociones? — ¿Te sientes aliviado, relajado, satisfecho, orgulloso de lo que has conseguido, — — — — —

con sensación de triunfo? ¿O apenado, y culpable? ¿Hablas de ello con la gente que te has enfadado: familia, amigos, trabajo? ¿Qué piensan ellos sobre tu descontrol? ¿Cómo suelen reaccionar los que te rodean? ¿Los demás hacen lo que tú querías? ¿Consigues cosas?

Autoobservación y autorregistros No existe el autorregistro perfecto. Frecuentemente el terapeuta, incluso el experimentado, se obliga a pedir al cliente que autoobserve y autorregistre su comportamiento objeto de futura modificación. La pregunta clave es para qué, cuál es el objetivo de esa petición. Antes de solicitar el uso de este clásico método de evaluación, el terapeuta debe decidir con exactitud qué meta tiene. La más habitual es obtener o ratificar información. Desde un mero establecimiento de líneabase hasta datos más sofisticados o cualitativos.

También es un gran recurso para aumentar el grado de consciencia de trastorno. Al pedirle que focalice la atención en sí mismo, en diferentes elementos de la conducta de enfado, el cliente mejora la percepción de la frecuencia, de la duración o de la intensidad de sus enfados. Por otro lado, el autorregistro es muy eficaz para educar al cliente. Como veremos en la parte de tratamiento, muchos clientes no notan señales de enfado hasta no haber alcanzado un punto de no retorno en que les resulta ya imposible establecer control. Este tipo de instrumento es de gran ayuda para reaprender a ponerse en contacto con esas sensaciones. En términos más amplios de psicoeducación, autorregistrar hace que la persona aprenda los diferentes elementos de la respuesta de enfado y su conexión funcional. El enfado no aparece en el aire, sino conectado con situaciones disparadoras, está formado por piezas más pequeñas: pensamientos, emociones y comportamientos, y se mantiene porque a corto plazo los efectos positivos se perciben como más potentes que los negativos. Ser sabedor de toda esta información nos facilita enormemente la fase de presentación de hipótesis, en la que compartiremos formalmente todos estos datos con el cliente. Una vez decidido el objetivo del autorregistro, el segundo paso es diseñar el formato del instrumento. Aunque en el área existen autorregistros estandarizados (Kassinove y Tafrate, 2002) nosotros recomendamos utilizar versiones más sencillas de rellenar y diseñadas específicamente para cada cliente. También es cierto que muchas veces se acaba utilizando el autorregistro más habitual en el tratamiento cognitivo conductual de todos los trastornos: situación, pensamiento, emoción y conducta. EJEMPLO DE AUTORREGISTRO PARA ENFADO Día/Hora

Situación

Pensamientos

Emoción

¿Qué haces?

Jueves 7.45

Conduciendo al trabajo, el de delante va lento.

¿Será idiota! ¿Es que está dormido?

Enfado.

Pito, le grito: «¡Va, coño!».

Jueves

Dos

¡Inútiles,

Enfado.

Les sermoneo diciéndoles

currantes

10.30

llegan tarde almorzar.

de

Jueves 12.00

Pillo a la secretaria hablando por el móvil.

vagos!

¡Jo, es que sois todos iguales...!

que eso es una falta y que les podría amonestar. Enfado.

Le digo que en horas de trabajo no se habla por el móvil.

Si el terapeuta pretende averiguar la intensidad del enfado añadiríamos una columna en que cuantificara de 0 a 10 el nivel de enfado, si quisiéramos centrarnos en la duración del enfado, añadiríamos una casilla de duración en minutos del enfado, si quisiéramos averiguar las consecuencias que administran los interlocutores, añadiríamos «cómo reaccionan los demás». En tercer lugar, ya con el instrumento en mano, debemos adiestrar al cliente en su uso. Le pedimos que nos describa la última situación de enfado y juntos rellenamos el autorregistro. Esta maniobra permite asegurarnos de que, efectivamente, el cliente ha entendido cómo cumplimentar el autorregistro. Además, esas anotaciones le servirán de guía por si, al rellenarlo por sí mismo en los escenarios naturales, le surgen dudas. Finalmente, en la siguiente cita, como es habitual, el terapeuta empezará la sesión pidiendo al cliente las tareas para casa. Si son autorregistros, reforzaremos su uso revisando cada una de las secuencias anotadas. Este es el momento para corregir cualquier tipo de imprecisión o error en el instrumento, inevitables al inicio. En caso de que no lo haya rellenado, se abordará directa y asertivamente esta complicación, averiguando el problema y buscando una solución. Es casi imposible que el autorregistro, de alguna forma, no modifique el estado de las cosas; en enfado puede producir reactividad, y cuando lo hace, suele ser reduciendo la respuesta de enfado. Si ocurre, nos parece bien, lo hablamos con el cliente, y aprovechamos para clarificar una bondad añadida de los autorregistros, que favorecen el autocontrol. Observación

Difícilmente podremos hacer observación en ambiente natural por razones obvias. Sin embargo, esto no será un problema porque, con seguridad, podremos hacer observación en un ambiente casi natural: la propia consulta. A lo largo del proceso de evaluación, durante las entrevistas, con altísima probabilidad, tendremos ocasión de observar la conducta de enfado del cliente. La manera más habitual es cuando el cliente, relatándonos una secuencia de enfado reciente, se enfada mientras lo describe. Más que sorprendernos o incluso asustarnos por sus reacciones, deberíamos aprovechar esta extraordinaria ocasión para observar lo que está sucediendo y obtener toda la información que sea posible. En realidad, sería una combinación de dos métodos de evaluación: observación y entrevista. Al cliente, en pleno enfado, le preguntaríamos por todos los elementos que lo conforman. Que el terapeuta reaccione con naturalidad y profesionalidad, en tanto en cuanto que no manifiesta reacciones de enjuiciamiento moral y mucho menos de rechazo o miedo, sino que se adapta a la situación y saca información de ella, también se convierte en una poderosa forma de empatía y mejora de la relación terapéutica. Ante los ojos del cliente será una manera muy convincente de validar su conocimiento del tema y buen hacer. También puede ocurrir que, viniendo a la cita terapéutica, el cliente se enfade y llegue a sesión en tal estado. La forma de reaccionar será exactamente la misma. Finalmente, quizás una situación más difícil de manejar sería cuando el cliente se enfada con el terapeuta. Es un momento crucial en terapia, que va a marcar el tono de la relación terapéutica. Incluso podría resultar en abandono. Desgraciadamente, no hay estudios que nos indiquen cómo desenvolvernos en esa situación. Nuestra propuesta es la siguiente: primero, tan pronto como notamos el menor indicador de su malestar hacia nosotros, reaccionamos directa y asertivamente: «Perdona, ¿te estás enfadando conmigo?». Normalmente, solo con esta breve intervención, el

estallido de enfado se paraliza y deja de aumentar. A continuación, el siguiente paso es empatizar comprendiendo su reacción: «Vaya, entonces hemos tocado un tema sensible», «he metido el dedo en la llaga» o «entiendo tu enfado». Finalmente, le proponemos analizar in situ lo que ha sucedido: «Lamento que te hayas enfadado, pero ¿qué te parece si aprovechamos tu malestar para saber más de él?». Una vez acabado el interrogatorio, le reforzamos que lo haya permitido, y también el control que ha ejercido sobre su enfado. En raras ocasiones, el enfado del cliente hacia el terapeuta es tan intenso que requiere una reacción más contundente. El objetivo, entonces, será cortar la escalada de enfado inmediatamente. Para ello, seremos tan asertivos como la situación exija. He aquí varios ejemplos de asertividad creciente: «Te veo muy enfadado, vamos a parar hasta que te calmes», «Estás muy enfadado, aquí no permito esa manera de hablar. Tranquilízate, respira lento unos minutos y luego continuamos», «Te veo fuera de control, sal del despacho, ve al baño, refréscate la cara, intenta calmarte y cuando te sientas mejor, vuelves», «Estás muy agresivo, no podemos continuar hablando de esta manera, lo dejamos por hoy, y llámame a última hora para ver cómo estás». Lo que nunca hay que hacer y consideramos un grave error es reaccionar a la defensiva perdiendo el control y enfadándonos, ni desde luego permitir que el cliente domine la situación a sus anchas asumiendo una postura de debilidad. Como en el resto del tratamiento de distintos problemas, especialmente aquellos que implican relaciones sociales, el terapeuta actúa de modelo para el cliente. Modelar reacciones agresivas o de sumisión para esta clase de personas, sería extremadamente contraproducente. Por otra parte, los roles del terapeuta y del cliente están en juego. Si el terapeuta se descontrola y reacciona agresivamente o se asusta y reacciona pasivamente permitiendo la agresión del cliente, los roles se pierden y la relación terapéutica se corrompe. El terapeuta tiene que ser modelo de firmeza, comunicación directa, pero al mismo tiempo, comprensión y empatía.

Otro objetivo de la observación es evaluar sus habilidades asertivas. Ya que algunos modelos teóricos y protocolos de tratamiento (Deffenbacher, 2000) establecen la relación entre déficit de habilidades sociales, especialmente a la hora de recibir y expresar críticas, y enfado, parece razonable evaluar el área. En formato de roleplaying, tal y como lo hacemos en el campo de las habilidades sociales en general, o también en el área de comunicación al evaluar a las parejas con problemas, y con la ayuda de un interlocutor o coterapeuta, le pedimos al cliente escenificar una selección de las situaciones problemáticas más habituales. Idealmente lo grabamos en vídeo para poderlo estudiar con tranquilidad. Cuestionarios Los cuestionarios o autoinformes son un método clásico, en terapia cognitivo-conductual, de obtener información. No solo clásico, sino extremadamente popular. De hecho, es habitual encontrar en congresos, simposios dedicados exclusivamente a la investigación de diferentes instrumentos. Es comprensible. La mayoría de las investigaciones en el área de la Psicología clínica y de la salud, están construidas sobre este tipo de materiales. Tienen muchas ventajas, son muy eficientes. Con una inversión mínima de tiempo, tanto de aplicación, como de corrección e interpretación, se obtiene mucha información. A pesar de todas esas bondades, nuestra opinión personal como profesionales de la psicología clínica, es que en la práctica real su utilidad es menor que en la investigación. Aunque casi todos los instrumentos que se usan habitualmente son psicométricamente fiables y válidos, preferimos que no sean los instrumentos de evaluación más importantes o principales. Preferimos entrevistar a los clientes, compartir tiempo con ellos hablando y preguntando sobre qué les trae a la terapia, cómo están y qué quieren cambiar. A pesar de estas reticencias, los utilizamos. De hecho, creemos que tienen una bondad de la que pocas veces se habla: la capacidad de

desdramatizar. Mucha gente que viene a terapia está convencida, no solo de que su problema es muy severo y grave, sino que es genuino, único, algo realmente extraño. Es sorprendente ver el efecto desdramatizador que produce en ellos rellenar un cuestionario en el que se tiene que responder unas preguntas que parece que han sido diseñadas pensando en ellos. El mensaje potente y directo que reciben es que no son un caso aislado, que hay gente, mucha incluso, como ellos, y que, por lo tanto, también habrá expertos capaces de ayudarles. El enfado no es la excepción. Además, aquí tienen un valor añadido: los cuestionarios pueden ayudar a aumentar la consciencia del trastorno. Rellenar materiales que hablan de su problema, leer panfletos o ver películas del tema, a muchos clientes les ayuda a ser capaces de verse desde fuera, desde una postura neutral y a entender que quizás puedan tener un problema. Los instrumentos más utilizados en el área del enfado patológico son los siguientes: • Novaco Anger Scale and Provocation Inventory (NAS-PI) El Cuestionario Novaco Anger Scale and Provocation Inventory (NAS-PI) es un instrumento diseñado por Novaco (2003) para evaluar el enfado patológico. Consta de dos partes. La primera está formada por 60 ítems que evalúan cinco factores: Cognitivo, Activación, Conducta, Regulación del enfado y una puntuación total de Enfado. Se puede completar en aproximadamente 15 minutos. La segunda parte es el Inventario de Provocación (PI) y está formada por 25 ítems que describen diferentes tipos de situaciones provocadoras: trato irrespetuoso, injusticia, frustración, rasgos molestos de los demás e irritación. Y además una puntuación total. Se puede completar en 10 minutos o menos. El NAS, la primera parte del instrumento, se contesta en una escala de 3 puntos que incluye 1 = Nunca verdadero, 2 = A veces verdadero, y 3 = Siempre verdadero. Para el PI, la forma de respuesta es una escala de cuatro puntos del nivel de enfado experimentado en cada situación: 1 = No, en absoluto enfadado, a 4 = Muy enfadado.

La fiabilidad del NAS-PI se ha demostrado consistente en muestras diferentes de población. Y su validez también. • Anger Disorder Scale (ADS) La Anger Disorder Scale (ADS) (DiGiuseppe y Tafrate, 2004) es un autoinforme de 74 ítems que cuesta unos 20 minutos de contestar. Mide enfado clínicamente disfuncional. Consta de 18 subescalas, distribuidas en cinco áreas: — Área de Provocaciones: puntuación de Provocaciones de enfado, Rechazo y Daño social — Área de Activación: Activación fisiológica, Duración de enfado, Duración del episodio — Área de Cogniciones: Rumiación, Resentimiento, Suspicacia — Área de Motivación: Venganza, Coerción, Reducción de tensión — Área de Conductas: Malas caras, Expresión verbal, Agresión física, Agresión pasiva, Agresión relacional, Agresión indirecta Consta de una puntuación total y de puntuaciones para tres grandes factores: Enfado hacia dentro, Reactividad/Expresión y Venganza. El cuestionario tiene una buena consistencia interna al igual que validez y fiabilidad. • State-Trait Anger Expression Inventory (STAXI) El State-Trait Anger Expression Inventory (STAXI; Spielberger, 1988) permite evaluar la experiencia y expresión de enfado, en sus dos dimensiones (estado y rasgo) y en sus tres direcciones (expresión, supresión y control del enfado). Este inventario está constituido por 44 ítems, distribuidos en 6 escalas y 2 subescalas: 1.ª Estado de enfado: mide la intensidad del sentimiento de enfado experimentado por un sujeto, en un momento determinado.

2.ª Rasgo de enfado: esta escala, compuesta por 10 ítems, mide la predisposición del sujeto a experimentar enfado. A su vez, posee 2 subescalas: Temperamento irritable: mide la predisposición general a experimentar y expresar enfado sin una provocación específica; y Reacción de enfado: esta subescala, de 4 ítems, evalúa la predisposición a expresar enfado cuando se es criticado o tratado injustamente por otros sujetos (es decir, a partir de una provocación específica). 3.ª Enfado hacia afuera: permite conocer la frecuencia con la que un individuo expresa enfado hacia otras personas u objetos del entorno. 4.ª Enfado hacia dentro: a través de esta escala, de 8 ítems, se obtiene la frecuencia con la que un individuo contiene o suprime los sentimientos de enfado. 5.ª Control del enfado: evalúa la frecuencia con la que un individuo logra dominar los sentimientos de enfado. 6.ª Expresión del enfado: se obtiene a partir de los ítems de las tres anteriores escalas. Provee un índice general de la frecuencia con la cual el enfado toma una dirección inadecuada. Se ha demostrado la alta correlación interna de las escalas y su consistencia interna. Diez años después, el mismo autor (Spielberger, 1999) desarrolla el STAXI-II. Los ítems se han ampliado hasta 57 y está formado por 6 escalas, 5 subescalas y un índice de expresión del enfado, que combina una medida general de la Expresión y del Control del enfado. Con respecto al STAXI original, se mantienen igual 3 de las cinco escalas: Rasgo del enfado, Expresión externa del enfado y Expresión interna del enfado. Tampoco hay cambios en las 2 subescalas de Temperamento irritable y Reacción de enfado. Sí hay cambios en otros componentes. Siete de los ítems que forman la escala Control externo están tomados de la versión original del STAXI. Hay una escala de Control interno que consta de 8 ítems completamente nueva. Y la escala de Estado, que en el STAXI original tenía 10 ítems, en esta versión, ha pasado a estar compuesta por

15 ítems, que evalúan tres componentes nuevos de la intensidad del enfado: sentimiento, expresión verbal y expresión física. Existe una adaptación del STAXI II al español (Miguel-Tobal, CanoVindel, Casado y Spielberger, 2001).

CAPÍTULO 4

PRESENTACIÓN DE LA HIPÓTESIS

Finalizar la evaluación significa que el terapeuta conoce extensamente la naturaleza del problema del cliente. Sabe en qué consiste con exactitud y cuáles son las variables de mantenimiento. Además ha formulado una teoría plausible sobre el origen (Sevillá y Pastor, 1993). Muchas veces, nos referimos a la conceptualización del caso, como una forma de responder a dos porqués: Por qué ese determinado cliente sigue sufriendo un problema a pesar de los perjuicios que le provoca, y por qué empezó a desarrollar semejante problema. Obviamente, en términos de relevancia para el tratamiento, nos interesa más el primer porqué, el mantenimiento. Puesto que el tratamiento se desprende de forma natural de esta hipótesis y consiste precisamente en eliminar las variables de mantenimiento. Sin embargo, también nos interesa el segundo porqué; el origen. Es tranquilizador para el terapeuta y el cliente entender cómo y bajo qué circunstancias apareció y evolucionó el problema hasta llegar a la situación actual. Frecuentemente las personas que sufren, tienden a buscar explicaciones catastróficas, o como mínimo, inquietantes. Por ejemplo, fallos en la bioquímica, herencia genética, complejos no resueltos u oscuros traumas en lo más profundo de su psique. Tener una explicación alternativa, sólida y aprehensible, cambia esta forma dolorosa de ver el problema. Si es posible, en la formulación de las variables de origen incluimos también, variables de vulnerabilidad. Algunas de ellas van a ser objeto de modificación durante el tratamiento. En términos prácticos, al proceso mediante el cual compartimos toda esta información con el cliente lo denominamos «Presentación de la hipótesis», y suele durar una sesión. Si consideramos que es insuficiente, o

que el cliente no ha comprendido o asimilado la información, podemos utilizar otra sesión más. Explicación de los factores de mantenimiento La idea a transmitir, por encima de cualquier otro detalle, es que la enorme cantidad de complejos y sofisticados procesos psicológicos que llamamos enfado excesivo o patológico, está ahí, se sufre, porque está sólidamente reforzado positiva y negativamente, e interna y externamente. El arte del terapeuta consiste en traducir esta explicación científica en términos coloquiales y de fácil comprensión. En realidad, no es diferente a cómo lo hacemos con el resto de trastornos psicológicos (Sevillá y Pastor, 1996, 2002; Pastor y Sevillá, 1999, 2011). A continuación, veamos un extracto de una sesión en la que se comparten con el cliente las variables de mantenimiento: Terapeuta: Entonces... cada vez que te enfadas más de lo adecuado, y expresas ese enfado de una manera descontrolada, esos comportamientos provocan unos efectos muy potentes. Cliente: ¿Efectos? ¿Qué efectos? Terapeuta: Primero, fíjate en lo que pasa con tus emociones. En pleno enfado, notas tu cuerpo a punto de estallar, y es como si liberaras toda esa presión, cuando gritas y te pones agresivo, ¿cierto? Cliente: Sí, sí, así es. Pero ¿eso está bien, no? Terapeuta: Sí, subjetiva y evolutivamente, está bien. Pero como persona, yo diría que te juega una mala pasada, porque al disiparse todo ese malestar, notas una gran sensación de alivio, y tu cerebro aprende que esa es la mejor forma de reducir esa presión. En otras palabras, cada vez te resultará más fácil enfadarte y perder el control. Cliente: No sé si te sigo. Terapeuta: Sí, es complicado. Imagínate que te duele la cabeza, te tomas una aspirina y el dolor desaparece, ¿qué harás la próxima vez que te duela la cabeza? Cliente: Tomarme una aspirina... ¡Aaaah!... Terapeuta: ¿Lo entiendes ahora? Es como si tu mente pensara: «Si hago esto, me quito de encima toda esta presión, así que adelante». Cliente: Sí, claro, tiene lógica Terapeuta: Pero hay más cosas. Normalmente, cuando pierdes el control, y te enfadas demasiado, consigues objetivos prácticos. Por ejemplo, si a alguno de tus empleados le pides algo agresivamente, lo hace. Si te enfadas con tu hermano y le amenazas con dejar tu puesto de trabajo, accede a tus peticiones. ¡Funciona! Consigues tus objetivos y, una vez más, tu cerebro aprende que vas por el buen camino. Cliente: Claro, es que, si se lo pido amablemente, igual no lo hacen. Terapeuta: Espero poderte demostrar en breve que eso no suele ser así. Pedir las cosas con amabilidad no es incompatible con pedirlas con firmeza y de una manera robusta. Es más, parte del tratamiento estará justamente dedicado a eso.

Cliente:

Mi experiencia es que si te muestras débil y vas de buena persona, todo el mundo se aprovecha de ti. Terapeuta: Esa es la cuestión, que ser amable, respetuoso, y educado no tiene nada que ver con ser débil o sumiso. Además, hay otro aspecto crucial y difícil de ver. Las ganancias a corto y a largo plazo de estos comportamientos. ¿Cómo crees que se puede sentir una persona a la que has gritado, amenazado o incluso insultado? Cliente: No creo que sea para tanto. Terapeuta: ¿Cómo crees que se sentirá mientras le hablas de esta manera? ¿Y después? Cuando llegue a casa y piense en lo que ha pasado, ¿cómo crees que se puede sentir? ¿Pensará en invitarte a la fiesta de cumpleaños de su hijo? Cliente: Vale, de acuerdo. Se sentirá mal. Terapeuta: ¡Bien! Por lo tanto, ¿esos comportamientos te sirven para tener buenas relaciones con la gente? Cliente: No me importa lo que piensen de mí mis trabajadores. Terapeuta: Pues quizás debería, porque ¿no crees que ellos trabajarían mejor si en vez de tenerte miedo, te respetaran y confiaran en ti? Cliente: Ya, igual sí. ¿Pero eso me hará ganar más dinero? Terapeuta: Sin duda. Quien trabaja contento y con ganas, trabaja mejor: llega puntual, no le importa quedarse un rato, pone más empeño en hacer las cosas bien, se interesa por la empresa, probablemente la recomienda a futuros consumidores, detecta fallos y los intenta cambiar... Cliente: Alguna vez lo he pensado, pero así es como mi padre hacía las cosas. Terapeuta: Cierto. Pero eso no significa necesariamente que fuera la mejor forma de hacerlas, y por supuesto, no significa que tú tengas que hacerlas de la misma manera. Cliente: Ya. Terapeuta: Luego está el efecto que eso causa en tus seres queridos, tus amigos, tu hermano, tu mujer. ¿Por qué viniste aquí? Cliente: Porque mi mujer me puso entre la espada y la pared: o cambiar mi genio, o divorcio. Terapeuta: Luego... Cliente: Sí, es verdad. Mi carácter arruina mi vida.

En cada cliente, insistiríamos más en aquellas variables de mantenimiento que tuvieran más peso. Por ejemplo, hay algunos clientes en los que la sensación de «poder» que otorga el enfado es particularmente prominente a la hora de explicar su mantenimiento. La estrategia sería la misma, normalmente de manera socrática, iríamos transmitiendo la información para que llegara a la conclusión, una vez más, de que los efectos a corto plazo, en este caso positivos, mantienen el problema y no le permiten ver los efectos nocivos que inevitablemente producen en su vida. Explicación del origen del problema En este punto, el objetivo es teorizar acerca de cómo se inició y se desarrolló el problema. En algunos casos, tenemos información muy precisa y en otros, no. Veamos un ejemplo:

Terapeuta: Rosa, quiero que hablemos de cómo empezó todo esto. Como ya te he contado, no nacemos siendo como somos, sino que somos el resultado acumulativo de nuestras experiencias, vivencias y aprendizajes. Cliente: ¿Sí? Pues yo creo que mi carácter lo he heredado de mi padre. Terapeuta: Sí, estoy de acuerdo en que tu padre ha sido una figura muy importante a lo largo de tu vida, y sin duda, ha influido en ti, explicando una parte de cómo eres. Cliente: ¿Qué quieres decir? Terapeuta: Pues que, sin menospreciar a los genes, que seguro que en una proporción te han influido, lo más probable es que tu padre te haya transmitido sus formas de actuar, sirviéndote de modelo. Cliente: ¿Entonces lo que quieres decirme es que mi mal genio es culpa de mi padre? Terapeuta: Culpa, no. Él no diseñó un plan específico para enseñarte a que te enfades con facilidad. Pero sí, involuntariamente actuó de esa forma ante ti desde que naciste, y es inevitable aprender de nuestros padres. La mayor parte de nuestros comportamientos iniciales, los primeros que aprendemos, los copiamos de nuestros padres. Y muchas veces, no podemos evitar ser como somos, aunque algunas partes no nos gusten. Cliente: Sí, eso es verdad. Mi madre siempre se ha quejado de los prontos de mi padre, y el resto de la familia también, incluida la suya. Aunque, según dicen, mi abuelo también era así. Terapeuta: Sí, muchas veces encontramos ese rastro familiar que obedece a una combinación de predisposición genética y sobre todo, aprendizaje. Cliente: ¿Entonces, sí que influye la herencia? Terapeuta: Casi seguro, creemos que lo que se hereda es como una especie de temperamento. Como una forma básica de responder ante las amenazas. Hay personas que ante las dificultades que evolutivamente se perciben como amenazas, reaccionan más con miedo y ansiedad y, por lo tanto, se ponen a salvo huyendo o evitando, y otras, tienden a enfadarse y a atacar. Quizás tu abuelo fue el primero de esta estirpe. Cliente: Vale, lo entiendo. Terapeuta: Entonces, una vez que ya aprendiste a reaccionar de esta forma, empezaste a usar este estilo de comportamiento para manejar las dificultades. Cliente: Sí, desde pequeña ya me peleaba con todos. Terapeuta: Cierto, y ¿sabes qué? Descubriste que funcionaba, que esta manera de actuar te servía para conseguir cosas y para sentirte mejor. Y de eso hablaremos con detalle dentro de unos minutos. Cliente: Estoy de acuerdo con todo lo que dices, pero tengo una duda, yo he sido siempre así, pero ¿por qué he empeorado desde que soy madre? Terapeuta: Porque ser madre, aunque es una experiencia maravillosa, conlleva una serie de cambios en nuestra vida que muchas veces producen estrés y, en parte, reducen nuestra calidad de vida. Cliente: ¿Pero no dicen que es lo mejor del mundo? Terapeuta: Probablemente sí pero también nos produce miedo, preocupación, altera nuestra relación de pareja, la vida social, las horas de sueño, cambia nuestro cuerpo, hay que resolver constantemente problemas nuevos... Cliente: ¡Jo!, pues eso la gente no lo dice. Terapeuta: ¡Jajaja, si lo dijeran, la especie humana estaría en peligro! Cliente: Sí, sí, sí, jajaja. Terapeuta: Y lo que creo que está pasando, y esto es lo que nos sugieren las evidencias científicas, es que ser madre ha hecho que estés más triste, más preocupada, más ansiosa, y todos esos cambios emocionales, a su vez han provocado que tu nivel de irritabilidad y susceptibilidad aumenten, con lo que enfadarse es mucho más fácil. Cuando la información recogida durante la fase de evaluación es insuficiente como para teorizar un origen razonable, lo que solemos hacer es utilizar los modelos psicológicos explicativos del problema, construyendo una historia que encaje con ellos.

Psicoeducación La fase de presentación de hipótesis también incluye explicar la naturaleza del enfado como respuesta evolutiva inherente al ser humano y otras especies. Sin profundizar en las bases biológicas y neurológicas de la reacción de enfado, le contamos por qué nos enfadamos. Valga el siguiente ejemplo: Por muy humanos que seamos, también somos animales. Y como tales, hemos sido dotados de varios sistemas automáticos que nos ayudan a sobrevivir. Uno de ellos es la ansiedad y otro es el enfado. La ansiedad es un mecanismo que prepara a nuestro cuerpo y a nuestra mente para escapar del peligro, para evitar el peligro. El corazón va más rápido para enviar sangre a los músculos, la respiración se acelera para aumentar el nivel de oxígeno en sangre y todo nuestro cuerpo se tensa, preparado para la acción. Sin embargo, en ocasiones, no es posible escapar, y cuando eso ocurre, la última línea de defensa es luchar. Y luchamos mejor si estamos enfadados. Cuando nos enfadamos, nuestro cuerpo se prepara para la lucha y todos los cambios, enormes, que suceden en nuestro cuerpo y mente están destinados a luchar mejor. Por ejemplo, si somos heridos, notamos menos el dolor cuando estamos enfadados, somos más fuertes, más agresivos, más resistentes. Lo que intento decirte es que enfadarse no solo es natural sino inevitable. El problema está en que a veces nos enfadamos en exceso y parece como que nuestro cuerpo no distingue lo que es una amenaza real de lo que no lo es. Y esos enfados, que nos venían muy bien hace 40.000 años, cuando teníamos que luchar contra un tigre de dientes de sable, ahora nos fastidian la vida cuando aparecen porque el vecino «hace ruido demasiado tarde».

Este es el momento para acordar qué pretendemos conseguir con el tratamiento. Acordar los objetivos terapéuticos Probablemente algo, o al menos una parte de esto, ya se ha hecho resolviendo los problemas de motivación. Este es el momento para ocuparnos específicamente. Un error habitual que importamos del tratamiento de otros trastornos, por ejemplo de la depresión, es proponer como objetivo terapéutico pasar de enfadarse mucho o muy intensamente a no enfadarse nada. Este propósito no es solamente imposible de conseguir, sino que además suele provocar una reacción defensiva o de rechazo en el cliente. Muchos de ellos consideran que el enfado es legítimo y una parte importante de ellos

mismos. Y probablemente es cierto. La alternativa sería no erradicar el enfado, sino controlarlo. En la línea de Ellis y Tafrate (1997), es útil clarificar que hay dos patrones de enfado. El primero, enfado adaptativo, sería una reacción legítima ante situaciones amenazantes, en las que la intensidad del enfado se distribuiría en un continuo que iría desde el enfado más ligero a un enfado de alta intensidad, pero nunca perdiendo el control, pasando a la agresividad, y que ayudaría a tener una vida feliz. El segundo, enfado disfuncional o clínico, estaría ya en otra escala caracterizada por el descontrol. Aunque aparente y subjetivamente para el cliente, a corto plazo pudiera tener algunas bondades, sin duda alguna, provocarían una vida de infelicidad y problemas. El enfoque terapéutico sería pasar de un tipo de enfado al otro. A menudo, utilizamos el silogismo motivacional (DiGiuseppe, 1995; DiGiuseppe y Trafate, 2007) que consiste en: 1.ª premisa: «Mi enfado actual es excesivo y no funciona». 2.ª premisa: «Hay un patrón alternativo más adaptativo y mejor». 3.ª premisa: «Existen estrategias terapéuticas que me pueden ayudar a cambiar de un patrón a otro». Conclusión: «Me conviene aprender esas técnicas». Planteamiento de las técnicas La parte final de esta sesión está dedicada a proponer al cliente las técnicas de tratamiento elegidas. A partir del Análisis Funcional específico de cada cliente, de las características personales y de las circunstancias específicas que rodean a cada persona, y siempre basándonos en las técnicas que la investigación demuestra eficaces, elegimos la combinación de técnicas a aplicar en cada caso (Sevillá y Pastor, 1997). Decidido el plan de tratamiento, se lo presentamos al cliente, íntimamente conectado a la presentación de la hipótesis, de manera que surja como la conclusión necesaria y evidente de la misma. A nuestro

entender, es muy importante que se vea esa conexión, que el plan de tratamiento se desprenda directamente de la explicación del problema. El mensaje debería ser algo parecido a: «Si este es el problema, esta debería ser la solución». Es más, con algunos clientes, podemos incluso permitirles que adivinen el tratamiento: «De acuerdo, ahora que tenemos claro por qué pierdes el control enfadándote en exceso. ¿Qué crees que podríamos hacer para cambiar el estado de las cosas?». Obviamente, la respuesta nunca va a ser nombres de técnicas, pero sí muchas veces van a dar respuestas como «aprender a calmarme, verlo de otra manera, parar e irme de la situación antes de perder el control». Y a partir de ahí, resultará muy fácil introducir técnicas como relajación, terapia cognitiva y técnicas de interrupción de la respuesta.

CAPÍTULO 5

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL ENFADO PATOLÓGICO. FASE INICIAL

En esta sección, describiremos paso a paso el tratamiento cognitivoconductual del enfado patológico. El lector pronto descubrirá que una parte importante de nuestra propuesta se basa más en la experiencia clínica que en la literatura experimental. Eso se debe a la escasez de datos de investigación. DiGiuseppe y Tafrate (2007) resumen el estado actual del área: 1. Tenemos datos para ser optimistas. Existen tratamientos eficaces para adultos, adolescentes y niños con exceso de enfado. 2. Aunque hay evidencias de la eficacia del tratamiento cognitivoconductual para el enfado, el grado de eficacia es sensiblemente menor que en el tratamiento de la depresión o de la ansiedad. 3. Los cambios se mantienen a través del tiempo. El grado de recaídas en el seguimiento es muy escaso. 4. Los cambios producidos por el tratamiento se perciben en diferentes tipos de variables dependientes, no solo en autoinformes. 5. La idea de elegir las técnicas de tratamiento en función del «síntoma» prioritario, y que esto aumentará la eficacia, no se sostiene. 6. El 80% de los estudios publicados se refiere a modalidad de terapia en grupo. 7. Aquellos estudios en que se han utilizado manuales de tratamiento con el objetivo de asegurar la integridad del tratamiento, producen mejores resultados que aquellos que no lo han hecho.

8. Finalmente, la mayoría de los estudios revisados incluían técnicas conductuales, cognitivas o cognitivo-conductuales. En particular, Entrenamiento en Relajación, Terapia Cognitiva, Resolución de Problemas, Exposición y Entrenamiento Autoinstruccional. Muchos de ellos, como el protocolo de Deffenbacher (1988; 1990), probablemente el más validado, incluye la aplicación de casi todas las técnicas anteriores. No se encontraron estudios en los que usara psicoanálisis, terapia familiar, Gestalt o terapia centrada en el cliente. Sí, dos estudios basados en meditación Mindfulness. Técnicas para aumentar la percepción de enfado Este grupo de técnicas está destinado a aumentar la sensibilidad del cliente ante las señales de enfado. Una de las razones por las que no se ejerce control sobre el enfado es porque es una reacción tan rápida y tan automatizada que, en algunos casos, no se percibe hasta que la intensidad del malestar es demasiado alta y ya se ha perdido el control. Es rápida, porque si no lo fuera no sería evolutivamente eficaz, y está automatizada, por la historia de aprendizaje peculiar de cada individuo que le ha llevado a practicarla repetida e intensamente. El objetivo, por lo tanto, sería desautomatizar la reacción de enfado, aumentando la percepción de los cambios en el canal cognitivo, emocional o incluso motor, que aparecen a medida que la reacción de enfado se activa. Idealmente, cuanto más pronto se detecten esos cambios, más oportunidad se tendrá de ejercer control sobre ellos. Si es posible, también se intentará que la persona no solo los identifique cualitativamente sino que los gradúe numéricamente en una escala de 0 a 10. Estas técnicas están indicadas para aquellas personas que no notan las sensaciones de enfado hasta que es demasiado tarde, y para aquellas que conceptualizan su enfado como un estado incontrolable que, de pronto, aparece de la nada, y les abduce al descontrol. Enseñarles a ver que en realidad es un proceso razonablemente gradual y progresivo, ayuda enormemente a entender su problema, y a aumentar su disposición al cambio.

Autorregistros de concienciación El primer método y más habitual de las estrategias para aumentar la sensibilidad a los cambios del enfado, es usar autorregistros con tal fin. Rellenar un autorregistro implica unos prerrequisitos, unos procesos previos, que resultan de gran ayuda para conseguir esta meta. Antes de rellenar un autorregistro, el cliente tiene que autobservarse, volcar la atención sobre sí mismo. Y esa es la clave. A nivel práctico, la variante de este método que más usamos es pedirle un autorregistro clásico de terapia cognitivo-conductual: día/horasituación-pensamiento-emoción-conducta, con las mismas instrucciones que en la fase de evaluación. Pero después de revisarlo en la siguiente sesión, y reforzar al cliente por haberlo rellenado, lo utilizamos de una manera diferente. Le pedimos que intente recordar qué cambios, a modo secuencial, notó desde que estaba emocionalmente estable hasta el máximo descontrol del enfado. Para que esta información sea más manejable y se recupere con más facilidad, la dividimos en los tres canales, le pedimos que la despiece («Centrémonos en tus sensaciones, ¿qué sensación notaste en primer lugar? ¿Y luego? ¿Y a continuación?»; «Ahora pasemos a tus pensamientos, ¿recuerdas el primer pensamiento de enfado?...; «Y tu forma de actuar, ¿qué pasó con tu comportamiento? ¿Qué hiciste primero? ¿Cómo actuaste a continuación?...»). Otra variante de esta técnica es pedirle que este análisis retrospectivo lo intenten hacer ellos solos, cada vez más cerca del momento del descontrol. A menudo, reducir el tiempo de espera entre el episodio de enfado y el autoanálisis aumenta la información recuperada. Idealmente, en pocas semanas, el cliente llega a ser capaz de percibir los diferentes cambios en la medida en que se van produciendo. Quizás al lector le pueda parecer que conseguir esta habilidad es muy complicado, pero en realidad lo es menos de lo que parece. Aunque no es rigurosamente idéntico en cada crisis de enfado, la mayoría de los clientes descubren que hay un patrón reiterativo y, por lo tanto, predecible, de cambios en los tres niveles de respuesta. Identificada esa secuencia, resulta más sencillo ser consciente de ella. En un momento dado, diferente

para cada cliente, le pedimos también que cuantifique las sensaciones numéricamente. A algunos clientes les resulta muy fácil y lo pueden hacer desde los primeros días, y otros necesitan más tiempo. Rosa, que al principio solo percibía el descontrol cuando se oía gritando, fue aprendiendo a identificar esta secuencia de cambios: • Fisiológico/emocional: «Como un golpe en el estómago», tensión en la espalda, calor y tensión en el cuello y cara. • Cognitivo: «¿Quéeee? ¿Otra vez?», «no aprende», «nunca lo hará», «esta tía es imbécil». • Motor: «Me pongo seria. Aprieto las mandíbulas. Miro fijamente a mi marido con cara amenazante. Descuelgo el teléfono bruscamente y grito». Cambios emocionales en la sesión Como se ha comentado en diferentes partes de este trabajo, es prácticamente imposible que el cliente con enfado patológico no se enfade en sesión. Cuando eso ocurre también podemos aprovecharlo para aumentar la consciencia ante la activación del enfado. Es un método muy poderoso, porque acaba de enfadarse, probablemente todavía está enfadado. Una vez ha recuperado el control, y tras evaluar los elementos funcionales de la secuencia, insistiríamos en que nos relatara paso a paso la secuencia de cambios que ha ido notando. Role-play en consulta Más de lo mismo. Esta técnica originalmente empleada en la fase de evaluación, la reutilizamos con el fin de sensibilizar al cliente sobre sus reacciones, siempre en formato longitudinal. Control de Estímulos

Con este grupo de técnicas se pretende parar la respuesta de enfado lo más pronto posible o incluso antes de que aparezca. Esta conocida técnica usada en diferentes trastornos emocionales, como insomnio (Bootzin, 1972) o adicciones (Echeburúa, 1994), también es muy útil en el manejo del enfado patológico (Kassinove y Tafrate, 2002). Es una técnica paliativa provisional y su principal bondad es que no exige un alto nivel de autocontrol en el cliente. El Control de Estímulos aplicado al enfado consiste en cambiar la manera en que el sujeto interacciona con el medio de forma que no aparezcan los potenciales disparadores del enfado. Por ejemplo, si la reunión de la comunidad donde vive el cliente suele provocarle enfado descontrolado, el control de estímulos consistiría en no asistir hasta que haya sido entrenado en otras habilidades de autocontrol más sofisticadas. Si asistir a una comida familiar muy concurrida, a la que acuden todos sus hermanos y cuñados, es un escenario de enfado reiterado, la aplicación del control de estímulos significaría excusarse y no hacer acto de presencia. Para la adecuada implementación de este recurso, es imprescindible que el cliente comprenda y acepte su uso. De ninguna manera debería entenderse como una imposición externa que el terapeuta ejerce sobre la persona con enfado excesivo. Más bien, el cliente deberá conceptualizarla como una forma inicial de manejar su problema, aún todavía sin tener control sobre el mismo. He aquí la transcripción de un tramo de una sesión terapéutica en la que el terapeuta explica al cliente la técnica. Terapeuta: Una primera forma de ejercer control sobre tu exceso de enfado es elegir estratégicamente no afrontar ciertas situaciones. Cliente: ¿Cómo? Terapeuta: Sí, antes de meterte en el agua tendrás que aprender a nadar. Antes de afrontar situaciones que te hacen enfadar demasiado, primero tendrás que aprender a dominarte. Y mientras tanto, nos conviene no meternos en esos escenarios. Cliente: Entiendo. O sea, huir de situaciones conflictivas. Terapeuta: Algo parecido. Aunque la palabra huir quizás no sea la más adecuada. Más bien, hablaríamos de una estrategia de anticipación que te permitiría sortear las situaciones peligrosas provisionalmente. Cliente: ¿Y para qué haremos esto? Terapeuta: Primero, para romper un automatismo. Si tus enfados se cortan, los procesos psicológicos que los mantienen también se cortan. Y en segundo lugar, a nivel práctico, y pensando en la calidad de tus relaciones, te conviene igualmente parar estas reacciones agresivas. Cliente: Vale, me parece bien.

Terapeuta: Perfecto. Una de las situaciones en la que más habitualmente te enfadas, es cuando vas al banco para pedir aclaración sobre cualquier incidencia en tu cuenta: gastos, cobros, comisiones, etc. ¿Cierto? Cliente: Sí, no puedo con ellos. Son unos ladrones. Terapeuta: Vale, pues hasta que lo decidamos, no puedes ir al banco. Cliente: ¿Y si necesito algo? Terapeuta: Cualquier operación la puedes hacer on line y si la situación exige contacto personal, de momento, que vaya tu mujer.

El Control de Estímulos no es la estrategia nuclear sobre la que hay que construir el protocolo de tratamiento. Aunque en términos clínicos es muy efectiva para reducir la frecuencia de los episodios de enfado, no proporciona al cliente un aprendizaje poderoso que vaya más allá de elegir estratégicamente la evitación de las situaciones problema. El Control de Estímulos también ejerce un efecto positivo, a menudo infravalorado por los profesionales, que es desautomatizar la secuencia de enfado. Aunque el objetivo final del tratamiento es eliminar los reforzadores que mantienen las secuencias de enfado, no hay que despreciar el cambio positivo que se opera al interrumpir dichas secuencias. Y además, el efecto que produce sobre el cliente el hecho de dejar de experimentar enfado, no solo es intrínsecamente terapéutico, sino que genera autoeficacia. Mención aparte merece el hecho de que, en aquellos casos en que el enfado descontrolado produce agresividad física, sea imprescindible por razones obvias parar semejantes comportamientos lo antes posible. El Control de Estímulos para enfado se puede aplicar tanto para estímulos externos como para factores preenfado. Conociendo los escenarios externos que provocan sistemáticamente el descontrol, el cliente con enfado excesivo evitaría voluntariamente esas situaciones para así impedir la aparición de la respuesta de enfado. Conducir en horas punta, acudir a restaurantes donde el servicio es particularmente lento, ver ciertos programas de televisión, hablar de determinados temas conflictivos, o quedar con la familia política. También aplicamos Control de Estímulos ante los estados facilitadores de enfado: cansancio, estrés, otro enfado no disipado, dolor, u otros. Por ejemplo, estaríamos usando Control de Estímulos, de una manera creativa, si enseñáramos al cliente a reorganizar su agenda de una manera más racional para sufrir menos estrés, o también sería Control de Estímulos

programar momentos de descanso y desconexión para paliar el cansancio, o pedirle al cliente que no consumiera nada de alcohol si la evaluación nos hubiera revelado que la desinhibición que provoca este tóxico facilita el enfado. Un problema habitual a la hora de aplicar Control de Estímulos es que, en ocasiones, el cliente no tiene control directo de las variables que tendría que manipular para inhibir la respuesta de enfado. Por ejemplo, si el cliente vuelve a casa conduciendo y se ve atrapado en un atasco, y esta es una situación disparadora, llegará a casa enfadado. Pero, a partir de ahí, aún podría utilizar Control de Estímulos eligiendo no hacer una llamada telefónica habitualmente provocadora. Si otro cliente, por la razón que sea, no puede evitar compartir mesa con un familiar con el que habitualmente choca, aún puede elegir no hablar de temas conflictivos. Los únicos límites a la aplicación de este recurso terapéutico son la propia creatividad de terapeuta y cliente. Incluso en aquellos escenarios donde una evitación completa es imposible es casi seguro que se pueda diseñar algún tipo de manipulación ambiental útil para, si no eliminar completamente la respuesta de enfado, al menos atenuarla de una manera significativa. Por ejemplo, si una parte del trabajo de la persona conlleva hacer llamadas para captar clientes o reclamar pagos, lo que le resulta altamente provocador, siempre podría programar esas llamadas para momentos en que esté menos cansado o estresado. Instamos a los terapeutas a no rechazar esta técnica tildándola de simple. Sin duda, tiene su momento, en particular al principio del tratamiento. Técnicas de interrupción de la respuesta Es la siguiente línea de control. Todavía un control poco elaborado, pero control al fin y al cabo. De imprescindible aplicación en los casos de agresividad, de hecho, es una estrategia que forma parte de todos los programas de entrenamiento a maltratadores (Echeburúa y Del Corral, 1998).

Partiendo del entrenamiento de sensibilización en la respuesta de enfado ya comentado, decidimos un determinado nivel de enfado cuantificado numéricamente, por ejemplo: 5 en una escala de 0 a 10, y cuando el cliente lo alcanza y lo percibe, tiene que parar y abandonar la situación provocativa: «Perdona, creo que me estoy enfadando demasiado, me voy a ir unos minutos hasta que me sienta mejor». Es imperativo que abandone físicamente la situación. No es suficiente que deje de hablar o que se aparte unos metros del interlocutor. Debe salir del escenario físico en que se desarrolla la interacción social, ir a otro espacio, otra habitación de la casa, o mejor aún, salir a la calle, y hacer algún tipo de actividad que le distraiga de su línea de pensamientos y emociones de enfado. Si sigue rumiando su enfado, una parte importante de la eficacia de la técnica desaparecerá. Para que la técnica funcione, es imprescindible seguir unos pasos: 1. Que el cliente la acepte sin reservas. Muchos de ellos ponen todo tipo de pegas: «Es innecesario, excesivo, bastaría con dejar de hablar, es descortés para la otra persona, etc.». 2. Hay que especificar exactamente cómo se va a actuar, paso a paso. Nivel de enfado a partir del que se aplica, a qué habitación irá el cliente, cómo justificará su ausencia según el interlocutor, y especialmente, qué actividades distractoras usará. Por ejemplo, hacer operaciones matemáticas mentalmente, reproducir en la imaginación escenas de películas o de eventos deportivos, imaginar las clásicas escenas relajantes asociadas al entrenamiento en relajación muscular, leer, escuchar música, ver una película... 3. Ensayarlo en la imaginación en consulta. Terapeuta: Seguimos avanzando a la búsqueda del control. Lo que quiero enseñarte es lo siguiente. Ahora que ya percibes tus señales de enfado, y que eres capaz de graduarlas numéricamente, en el momento en que te sientas por encima de 5, quiero que te vayas de la situación. Cliente: ¿Que huya? Terapeuta: No, que controles. Cliente: ¿Y eso no es de cobardes? Terapeuta: No, eso es de personas. Y es difícil. Porque una parte tuya muy poderosa, la parte más animal, te va a pedir luchar. Y lo que tú vas a hacer es elegir salir de la situación para no ponerte agresivo. Cliente: ¿Y si me está provocando? Terapeuta: Especialmente si crees que eso es lo que está sucediendo.

Cliente: ¿Y cuánto tiempo tendré que hacer esto? Terapeuta: Hasta que seas capaz de estar en este tipo de situaciones sin que el enfado te desborde y se convierta en agresividad. Cliente: Vale, es como un truco. Terapeuta: Exacto. Como un paso más hacia el control. Cliente: ¿Y cómo lo hacemos? Terapeuta: Lo más importante es detectar ese nivel de enfado que te pone ya en posición de ataque y abandonar la situación. Cliente: Abandonar la situación, ¿cómo? Terapeuta: Salir físicamente de ella. Por ejemplo, si es en casa con tu mujer, lo ideal sería que te bajes a la calle. Cliente: ¿Y qué le digo a ella? Terapeuta: Básicamente lo que está pasando. Algo así como: «Me estoy enfadando demasiado. Así que me voy a pasear al perro para que se me pase». Cliente: Le parecerá muy raro, ¿no? Terapeuta: Es probable que le sorprenda pero te aseguro que le va a encantar. Cliente: Sí, es cierto. Lo va a ver como que lo estoy intentando en serio. Terapeuta: Exacto. No solo quiero que te vayas de la situación sino que hagas algo que te resulte incompatible con seguir pensando en términos que te enfadan. Cliente: ¿Como qué? Terapeuta: Pues algo que te resulte fácil. Por ejemplo, reproducir mentalmente escenas de una película que te haya gustado mucho. Cliente: ¿Podría ser del último partido que haya visto? Terapeuta: Por supuesto, ¡siempre que tu equipo no haya perdido! (risas) Y una cosa más. Tienes que insistir en esta actividad hasta que tu enfado se disipe completamente.

Deffenbacher y McKay (2000) proponen el uso de otras técnicas cognitivo-conductuales creadas para tratar otros problemas, para interrumpir la respuesta de enfado de forma creativa. Por ejemplo, Detención de Pensamiento, Sensibilización Encubierta, o Terapia aversiva autoinfligida (banda elástica en la muñeca). Nuestra posición sobre el uso de estas opciones terapéuticas es ciertamente crítica. No somos en absoluto partidarios del uso de la Detención de Pensamiento (Sevillá y Pastor, 2002) y de hecho, creemos que esta técnica ha retrasado el desarrollo científico del tratamiento del Trastorno Obsesivo-Compulsivo, siendo, por desgracia, todavía ampliamente usada en este campo. Tampoco creemos adecuado su implementación en el campo del enfado patológico, porque no tenemos ninguna evidencia de su eficacia y porque su entrenamiento nos parece un esfuerzo innecesario añadido al protocolo de tratamiento. Respecto a la Sensibilización encubierta, más de lo mismo. Si bien el propio Cautela (1967), en su trabajo mostró diferentes aplicaciones de esta técnica al enfado excesivo, no existe ningún estudio que demuestre su eficacia. Además exige un entramado terapéutico de cierta complejidad. Por otro lado, tampoco nos parece que sea una buena opción intentar reducir el enfado usando estrategias de tipo aversivo. Lo que nos lleva

también al rechazo del autocastigo físico con la banda elástica. ¿No suena como mínimo extraño usar el dolor para reducir el enfado? ¿No es parte de la agresividad el uso de estrategias que producen dolor emocional o incluso físico? ¿Y acaso en muchas ocasiones y para muchos clientes el dolor no tiene la funcionalidad de estado preenfado? También el mismo autor sugiere la aplicación de la tradicional técnica de Tiempo Fuera de preocupaciones (Borkovec y Newman, 1998): 1. Designar un tiempo al día para el enfado. 2. En cuanto el cliente llega a un cierto nivel de enfado, posponerlo hasta ese momento asignado. 3. Llegado el momento, abordar el enfado con actitud de resolución de problemas. Borkovec demostró (1998) que esta estrategia era eficaz para tratar la ansiedad generalizada y, aunque en nuestra práctica clínica no la usemos habitualmente a la hora de tratar el enfado patológico, creemos que podría ser de ayuda para algunos clientes, siempre enmarcada dentro de un protocolo mucho más riguroso y probado experimentalmente Relajación Quienes firman este trabajo no pueden evitar confesar su poca confianza en las técnicas de relajación destinadas al tratamiento de los trastornos de ansiedad. Excepto para el trastorno de ansiedad generalizada (Borkovec y Newman, 1998), en el que hay evidencias de su eficacia, en el resto de los problemas de ansiedad no solamente no es un ingrediente activo sino que, en algunos casos, véase el pánico, puede incluso convertirse en una estrategia de escape (Pastor y Sevillá, 1995). Durante años, y sigue ocurriendo en la actualidad, la relajación se ha aplicado indiscriminadamente a todo tipo de problemas de ansiedad. Probablemente el error viene de la famosa aseveración del Dr. Joseph Wolpe (1958): «La ansiedad es incompatible con el estado de relajación muscular profunda».

Y cómo no, al propio sentido común que erige la relajación como antídoto de la ansiedad. Si bien todo esto es cierto, la relajación se acaba usando como un ansiolítico psicológico, olvidando completamente la base científica y los modelos de aprendizaje en que se basa la terapia cognitivo-conductual: la relación funcional entre los estímulos, las respuestas y las consecuencias. Dicho esto, sin embargo, las evidencias demuestran que la relajación funciona para el tratamiento del enfado patológico, (Deffenbacher, 1999), aunque en la mayoría de los estudios se ha utilizado como un ingrediente dentro de un protocolo multicomponente. Por otra parte, desde un punto de vista más lógico e intuitivo, resulta más que razonable enseñar estrategias de relajación a las personas que sufren enfado patológico. La peculiaridad de la respuesta fisiológica del enfado, consistente en la asincronía de la enervación del Sistema Nervioso Simpático y Parasimpático, va a provocar, en la mayoría de los sufridores a largo plazo, problemas de salud, sobre todo en el sistema cardiovascular, reduciendo incluso la esperanza de vida. Así pues, disponer del recurso de la relajación no solamente va a ser útil para el tratamiento del enfado patológico sino también para prevenir problemas físicos mayores, manteniendo la salud (Paul, 1969). Presentación de la técnica al cliente La mayor parte de los clientes, una vez salvado el problema de la falta de conciencia de trastorno, aceptan fácilmente ser entrenados en estrategias de relajación. A la hora de presentarla, usamos exactamente los mismos argumentos que en el apartado anterior hemos enumerado: la relajación es eficaz para controlar el desbordamiento emocional que conocemos como enfado patológico, y la relajación también es un eficaz método para prevenir posibles problemas de salud de alta gravedad. Veamos una transcripción de una sesión terapéutica dedicada a tal objetivo. Cliente:

¿Y por qué relajación? Eso es un rollo. Me suena a yoga o alguna tontería de ese estilo. Terapeuta: Sí, estoy de acuerdo contigo en que el entrenamiento en relajación no es lo más divertido del mundo, pero ¡funciona!

Cliente: ¿Funciona? ¿Qué quieres decir con que funciona? Terapeuta: En todos los estudios exitosos para tratar el enfado excesivo, se incluye, como uno de los ingredientes esenciales, la relajación. ¡Funciona! Cliente: Vale, si tú lo dices... Terapeuta: Y funciona porque una parte muy importante del descontrol es la que sufre nuestro cuerpo. Ese «subidón» del que ya tantas veces hemos hablado. Cliente: Sí, sé a lo que te refieres. Cuando noto todo ese calor en la cara, las mandíbulas apretadas y lo veo todo rojo. Terapeuta: Exacto, y en esas condiciones es muy difícil pensar con lógica. Tu pensamiento está secuestrado por una parte muy primitiva del cerebro que te pide solo una cosa: luchar. Cliente: Sí, es como si no fuera yo, como si no pudiera elegir lo que digo. Terapeuta: Y en cierta manera, así es. ¿No te parece que si pudiéramos reducir eso, las cosas cambiarían de una forma dramática? ¿No te parece que ganarías ya un importante grado de autocontrol? Cliente: Seguro. Terapeuta: Sería como si vas conduciendo muy rápido, muy, muy rápido, y vas a meterte en una zona de curvas, quitar el pie del acelerador te lentificaría y te permitiría controlar el coche. Cliente: Ah, claro... Sí, lo veo. Terapeuta: Y eso es más importante de lo que parece, porque hasta ahora el control que has aprendido en terapia sobre tu enfado venía de factores externos: o evitar las situaciones conflictivas, o salir de ellas una vez empezabas a notar signos de descontrol. Esto es distinto, ya ejerces control directo. Cliente: Me gusta. Terapeuta: Pero aún hay más. Como hablamos en su momento, el enfado no es saludable. La gente que se pasa la vida enfadándose constante e intensamente y no aprende a controlar suele acabar teniendo problemas de salud. La relajación también nos ayudará en esto. Cliente: O sea, que me bajará la presión arterial. Terapeuta: Pues sí, así es.

Protocolo de Relajación Muscular El entrenamiento en Relajación Muscular Profunda que usamos en el tratamiento del enfado patológico es idéntico al que se usa para otros problemas (Pastor y Sevillá, 1995). Se inicia con un primer estadio en el que se divide el cuerpo en 16 grupos musculares creando voluntariamente ciclos de tensión y distensión en ellos. A continuación se presentan los diferentes protocolos que conforman el entrenamiento en relajación muscular. PROTOCOLO 16 GRUPOS MUSCULARES 1.º Grupo: MANOS Y ANTEBRAZOS Aprieta simultáneamente ambos puños. Nota la tensión en tus antebrazos y manos. Céntrate en esas sensaciones. Esto es tensión. Suelta las manos, libera la tensión, céntrate en las sensaciones que invaden tus antebrazos y cuán diferentes son respecto a la tensión.

2.º Grupo: BÍCEPS Lleva las manos a los hombros y aprieta los bíceps contra los antebrazos. Localiza la tensión en los bíceps. Céntrate en ella. Nota la tensión. Suelta los bíceps y deja que las manos vuelvan a la posición inicial. Nota la diferencia de sensaciones en tus bíceps. 3.º Grupo: TRÍCEPS Estira ambos brazos al frente de forma que se queden paralelos entre ellos y con respecto al suelo, tensa la parte posterior de los brazos, los tríceps. Nota los puntos de tensión. Fíjate en ellos. Suelta los tríceps, deja caer los brazos y analiza lo que notas. Nota la diferencia. 4.º Grupo: HOMBROS-TRAPECIO Eleva los hombros hacia arriba como si quisieras tocar las orejas. Mantén la tensión y nótala en tus hombros y trapecios. Focaliza tu atención en lo que notas. Suelta los hombros, déjalos caer. Elimina la tensión. Presta atención a lo que notas. 5.º Grupo: CUELLO I Inclina la cabeza hacia delante como si quisieras tocar con la barbilla el pecho. Hazlo lentamente. Nota tensión en la parte de atrás del cuello. Nota la tensión. Vuelve lentamente a la posición de reposo. Céntrate en los cambios que estás notando en la parte posterior del cuello. Nota la distensión. 6.º Grupo: CUELLO II Empuja con la parte posterior de la cabeza y no con la nuca, el sofá hacia atrás. Nota la tensión en la parte frontal del cuello. Céntrate en ella y mantenla. Suelta lentamente, elimina la tensión y ve notando la diferencia. 7.º Grupo: FRENTE Sube las cejas hacia arriba hasta notar arrugas en la frente. Nota la tensión. Suelta tu frente y deja que las cejas reposen. Nota las sensaciones diferentes a la tensión que aparecen en tu frente. 8.º Grupo: OJOS Aprieta fuertemente los ojos hasta crear arrugas en los párpados. Nota la incomodidad y la tensión. Suelta los párpados y deja los ojos cerrados suavemente. Nota la diferencia. Lo que sientes ahora es diferente a la tensión. 9.º Grupo: LABIOS Y MEJILLAS Haz una sonrisa forzada sin que se vean los dientes. Localiza los puntos de tensión alrededor de tu boca. Céntrate en esa tensión. Suelta, elimina la sonrisa, y nota las sensaciones que aparecen. 10.º Grupo: MANDÍBULA Ve abriendo muy lentamente la boca al máximo. Mantenla abierta notando la tensión. Cierra lentamente la boca eliminando la tensión. Busca la postura más cómoda para tu mandíbula, pueden quedar los labios ligeramente entreabiertos o cerrados. Nota la diferencia. 11.º Grupo: PECHO-ESPALDA

Haz este ejercicio muy lentamente. Arquea el torso, de manera que tu pecho salga hacia delante y tus hombros y codos hacia atrás. Mantén esta postura notando la tensión en pecho y espalda. Vuelve muy lentamente a la posición original destensando. Y deja que tu espalda se apoye completamente en el sofá. Nota la diferencia. 12.º Grupo: ABDOMINALES I Mete la zona del estómago hacia adentro. Nota la tensión. Suelta y deja que los músculos vuelvan a su posición original. Discrimina las sensaciones. 13.º Grupo: ABDOMINALES II Saca la zona del estómago hacia afuera hasta notar tensión. Céntrate en la tensión. Suelta y observa los cambios que se producen. Discrimina las nuevas sensaciones. 14.º Grupo: MUSLOS Contrae ambos muslos simultáneamente. Nota las sensaciones de tensión que te producen. Suéltalos y analiza la diferencia. 15.º Grupo: GEMELOS Apunta los pies hacia la cabeza notando la tensión de tus gemelos. Suelta. Observa las diferentes sensaciones. 16.º Grupo: PIES Lleva tus pies hacia abajo intentando formar una línea recta con tus piernas. Localiza la tensión en pies y gemelos. Suelta y sé consciente de las diferencias que notas. DURACIÓN APROXIMADA: 20 minutos. PRÁCTICA RECOMENDADA: 2 veces diarias durante una o dos semanas.

Cada uno de los ejercicios, se explica, se modela y se practica en una primera sesión. Normalmente, las instrucciones se graban y se pide como tarea para casa al cliente que lo practique dos veces diarias hasta la próxima sesión. Si el cliente ha sido disciplinado y ha cumplido con las tareas propuestas y superada cualquier dificultad, en la siguiente sesión pasaríamos al siguiente estadio: 8 grupos musculares. PROTOCOLO 8 GRUPOS MUSCULARES 1.º Grupo: BRAZO DERECHO Cierra el puño y aprieta el antebrazo, dobla ligeramente el brazo y tensa al mismo tiempo el tríceps y el bíceps. Nota la tensión a lo largo de todo el brazo. Fíjate en los puntos de tensión. Suelta. Deja el brazo en su posición original y analiza el estado y las sensaciones que ahora te transmiten los músculos de tu brazo. Nota la diferencia.

2.º Grupo: BRAZO IZQUIERDO Los mismos ejercicios que para el brazo derecho. 3.º Grupo: CARA Cierra los ojos con energía, abre la boca ligeramente y haz una sonrisa forzada al mismo tiempo. Nota la tensión en toda la cara. Suelta y fíjate en la diferencia. Analiza lo que estás sintiendo en tu rostro y cuán diferente es a la tensión. 4.º Grupo: CUELLO Inclina la cabeza hacia adelante como si quisieras tocar con la barbilla el pecho. Hazlo lentamente. Nota tensión en la parte de atrás del cuello. Nota la tensión. Vuelve lentamente a la posición de reposo. Céntrate en los cambios que estás notando en el cuello. 5.º Grupo: ESPALDA Y HOMBROS Arquea el torso lentamente de manera que tu pecho salga hacia delante y tus hombros y codos hacia atrás. Mantén esta postura notando la tensión en pecho, espalda y hombros. Vuelve muy lentamente a la posición original destensando. Deja que tu espalda descanse completamente en el sofá. Nota la diferencia. 6.º Grupo: ABDOMINALES Saca la zona del estómago hacia afuera hasta notar tensión. Céntrate en la tensión. Suelta y observa los cambios que se producen. Discrimina las nuevas sensaciones. 7.º Grupo: PIERNA DERECHA Contrae los músculos del muslo y al mismo tiempo, apunta el pie hacia la cabeza notando tensión en el gemelo. Céntrate en la tensión. Suelta, evalúa el cambio de sensaciones ahora. 8.º Grupo: PIERNA IZQUIERDA Los mismos ejercicios que para la pierna derecha. DURACIÓN APROXIMADA: 8-10 minutos. PRÁCTICA RECOMENDADA: Dos veces diarias durante una semana. Si en los primeros ensayos de práctica no consigues el mismo nivel de relajación que con el procedimiento de 16 grupos, practica un par de días más el de 16.

La mecánica de práctica propuesta es la misma: dos sesiones diarias hasta la próxima cita terapéutica. Y una vez más, si no ha habido ninguna variable boicoteadora, el cliente estaría en condiciones de afrontar el tercer estadio: 4 grupos musculares. PROTOCOLO 4 GRUPOS MUSCULARES 1.º Grupo: AMBOS BRAZOS

Los mismos ejercicios que los puntos 1 y 2 del procedimiento para 8 grupos pero ambos brazos simultáneamente. 2.º Grupo: CARA-CUELLO Inclina la cabeza lentamente hacia delante como si quisieras tocar con la barbilla el pecho y cierra los ojos fuertemente, abre la boca y haz una sonrisa forzada. Nota la tensión en cuello y cara. Lentamente vuelve el cuello a su posición y suelta los músculos de la cara. Céntrate en la diferencia. 3.º Grupo: ESPALDA / HOMBROS / ABDOMEN Arquea el torso lentamente haciendo que tu pecho salga hacia delante y los codos y hombros hacia atrás, y saca la zona del estómago hacia afuera. Fíjate en los puntos de tensión. Suelta y vuelve a notar ahora cómo están tus músculos. 4.º Grupo: PIERNAS Los mismos ejercicios que para los puntos 7 y 8 del procedimiento para 8 grupos musculares pero ambas piernas simultáneamente. DURACIÓN APROXIMADA: 4 minutos. PRÁCTICA RECOMENDADA: 2 veces diarias durante una semana. Si en los primeros ensayos no consigues el mismo nivel de relajación que con el procedimiento de 8 grupos, practica un par de días más el de 8.

Tras la práctica de una semana, siempre con el ritmo de dos ensayos de práctica por día, pasaríamos finalmente al procedimiento de Relajación Mental. Que se reproduce a continuación. PROTOCOLO DE RELAJACIÓN MENTAL Este procedimiento supone un cambio importante con respecto a los anteriores ya que no hay fase de tensión sino que directamente intentamos producir relajación en los músculos. En este punto estás tan familiarizado con las sensaciones de tensión y las de relajación que puedes evaluar mentalmente tu cuerpo y eliminar la tensión que localices en cualquier grupo muscular. • En la posición de relajación y con los ojos cerrados, centra tu atención en ambos brazos. Busca posibles puntos de tensión en tus antebrazos, bíceps y tríceps, y sin hacer ningún movimiento muscular, elimínalos. Disfruta de las sensaciones de relajación que notarás al eliminar la tensión. • Céntrate ahora en la cara y el cuello. De nuevo evalúa si hay algún punto de tensión y elimínalo. Nota las sensaciones de relajación que ya conoces. Céntrate en ellas. • Busca tensión en la zona de espalda, hombros y abdomen. Si la encuentras, elimínala notando la relajación que la sustituye. Disfruta de esa sensación unos segundos. • Por último, fíjate en las piernas y observa si hay tensión. Suéltalas y nota la relajación.

DURACIÓN APROXIMADA: 2 minutos PRÁCTICA RECOMENDADA: 2 veces diarias durante una semana. Si en alguno de los cuatro grupos musculares tienes dificultades para conseguir relajación con este procedimiento, realiza el ejercicio de la fase anterior durante un par de días.

Puntos a tener en cuenta • El proceso de tensar-soltar es un camino o vía para aprender a relajar los músculos. Este proceso posibilita discriminar y aprender la diferencia entre estar tenso y estar relajado. • En la fase de tensión, no hay que notar dolor, solo molestia en los músculos. • La fase de tensión debe durar entre 5 y 10 segundos, y la de relajación, entre 20 y 40 segundos. • No se puede pasar al siguiente estadio sin asegurarnos de que el anterior se domina perfectamente. • Cuidado con el exceso de sugestión: «Ahora estás notando una gran relajación», «nota cómo tu cuello flota». • Cuidado también con el excesivo «ambiente» de relajación, luces más bajas, sillón-diván, música... Algunos clientes se pueden sentir incómodos. • Después de la primera sesión, en cualquier estadio, debemos preguntar si ha habido algún problema: molestias en algún músculo, dificultades para tensar-soltar... Cambiar lo que sea necesario. • No crear grandes expectativas ante la primera sesión. • La relajación funciona solo si se practica. Es necesaria la práctica diaria. Idealmente dos veces al día. • Controlar la práctica diaria con autorregistros. AUTORREGISTRO DE ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN Día

Hora

Procedimiento de relajación

Nivel de relajación Antes 010

Después 010

Duración en minutos

Relajación aplicada a enfado. Implementación paso a paso de la técnica Practicar relajación a diario no es suficiente para mejorar el enfado. No se trata de estar «más relajado» en general y, por lo tanto, sufrir menos enfado. El objetivo de la técnica es distinto. Aprender a relajarse rápido y bien, y usar esa habilidad tan pronto como la persona note que se está enfadando. Para conseguir ese nivel de destreza, mucho más complejo que simplemente saber relajarse, necesitamos seguir un proceso gradual, que incluye los siguientes cinco pasos: 1.º Entrenamiento en Relajación Muscular Profunda completo. El cliente tiene que llegar a relajarse profundamente y muy rápido, tal y como se ha descrito en el apartado anterior. Tiene que ser una herramienta transportable y usable en situaciones reales. 2.º Practicar Relajación en situaciones cotidianas. Cuando la persona ya sabe relajarse, le pedimos que lo haga en situaciones cotidianas. Por ejemplo, mientras está caminando, sentado en el autobús o trabajando ante el ordenador. Es decir, al realizar una actividad habitual, la tarea consiste en localizar los puntos de su cuerpo en que nota tensión y relajarlos con las estrategias aprendidas. 3.º Practicar Relajación en situaciones de estrés. El siguiente paso en el proceso de dominio de la relajación es que el cliente la use ante los pequeños estresores diarios a los que inevitablemente nos enfrentamos. Tener prisa, dolor de cabeza, o ir al dentista. Es un nivel mayor de dominio de la técnica. Al estar en situaciones que generan ansiedad en cualquiera de sus variantes, estrés, preocupación o miedo, igualmente el cliente tendrá como objetivo identificar aquellas zonas en que su cuerpo se tensa y relajarlas. 4.º Práctica de Relajación en afrontamiento imaginado de situaciones de enfado. Partiendo del listado de situaciones disparadoras de enfado,

recopiladas durante la fase de evaluación, se establece una jerarquía según el grado de enfado que provoca. Veamos la jerarquía de Ricardo. Ricardo tiene 37 años, es profesor universitario y está casado y tiene dos hijos. Sus momentos de descontrol están muy centrados en situaciones de interacción en las que es objeto de críticas.

Situaciones

Nivel de ansiedad

Que su mujer le critique con malos modos su comportamiento como padre

9

Que su mujer le critique con malos modos la relación con su madre y hermano

7

Críticas de su jefe con cierta rudeza

6

Críticas de amigos en tono neutro

5

Críticas de amigos en broma

4

A partir de ahí: 1. Le pedimos al cliente que se imagine la primera situación provocadora de enfado de la jerarquía y que nos avise tan pronto como empiece a sentir enfado: «Imagina la siguiente escena: estás sentado enfrente de tu jefe en su despacho y te dice de malas maneras que cómo es posible que todavía no le hayas entregado el artículo con el que te habías comprometido... Levanta la mano en cuanto empieces a notar enfado». 2. En ese momento se relaja, e insiste hasta relajación completa: «Relájate, e insiste hasta que la sensación de enfado haya desaparecido completamente». 3. De nuevo, se imagina la situación hasta notar enfado, y de nuevo se relaja, manteniendo siempre la imagen en la mente. Se practica en sesión hasta que lo maneje bien, y se le pide que lo entrene él solo como tarea para casa.

4. Repetir este proceso tantas veces como sea necesario para conseguir que la imagen, directamente deje de suscitar enfado y provoque solo molestia o frustración. Este proceso de habituación suele tomar varios días. 5. Proceder de la misma forma con el resto de los ítems de la jerarquía. 5.º Practicar relajación en afrontamiento de situaciones reales, in vivo. Cuando la estrategia de relajación ya ha llegado a ser un instrumento útil y transportable, practicada en los diferentes pasos anteriores, es el momento de empezar a generalizarla en situaciones reales de enfado. Lo ideal sería introducirla graduadamente, lo que, por razones obvias, no se puede conseguir casi nunca, al menos de una manera perfecta. A destacar, el enorme parecido de esta aplicación de la Relajación con el clásico Entrenamiento en Manejo de ansiedad (Suinn y Deffenbacher, 1988; Suinn, 1990). En este punto, normalmente se empezaría a usar también Terapia Cognitiva. La idea sería utilizar ambas técnicas, el control directo de la activación fisiológica por medio de la relajación, y el manejo de los pensamientos inflamatorios a través de la Terapia Cognitiva. Ambas estrategias funcionan de manera sinérgica y complementaria.

CAPÍTULO 6

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL ENFADO PATOLÓGICO. FASE INTERMEDIA

Terapia Cognitiva Al revisar la literatura científica sobre el uso de las técnicas cognitivas para enfado, aparecen tres tipos de estrategias diferentes: Inoculación de Estrés (Novaco, 1985), Resolución de Problemas (D’Zurilla y Nezu, 1999) y Terapia Cognitiva (Ellis, 2003; Beck, 1999). Ray Novaco (1985) adaptó la famosa técnica de Inoculación de Estrés (Meichenbaum, 1985) al enfado. Trabajó principalmente con policías con el objetivo de aguantar provocaciones del público en general. Sin desmerecer la eficacia de la técnica, aunque en su momento ocupó un lugar privilegiado en el panorama científico, en la actualidad parece que ha pasado de moda. En nuestra práctica clínica reservamos el trabajo autoinstruccional para clientes en que, por sus características personales, no son buenos candidatos para usar técnicas de terapia cognitiva en formato de reestructuración cognitiva. También podríamos encontrar un uso legítimo en niños y adolescentes. La Resolución de Problemas tendría su campo de aplicación en aquellos casos de enfado en que una parte importante de los escenarios disparadores fuera el manejo de situaciones ambientales estresantes. Situaciones que exigieran toma de decisiones para resolver áreas conflictivas. Las conceptualizaríamos como una manera de reducir la amenaza percibida por el cliente. A menudo, forma parte también de las estrategias de mantenimiento de logros y prevención de recaídas. Finalmente, la opción más habitual son los métodos de Reestructuración Cognitiva. Sin duda alguna, la aportación principal,

desde un punto de vista clínico, que no experimental, proviene de la Terapia Racional Emotiva (Ellis, 1962). El Dr. Albert Ellis dedicó mucho esfuerzo terapéutico y publicaciones (Ellis, 1977) a abordar el tema del enfado patológico. Algunos dicen que lo hizo quizás motivado para dominar su autodenominada «emoción favorita»: el enfado. Sea por lo que fuere, definió y asentó las bases de lo que hoy conocemos como terapia cognitiva para el enfado. Esta relación de la Terapia Racional Emotiva y el tratamiento del enfado patológico sigue viva. Casi todas las figuras actuales en el campo han sido discípulos del difunto Dr. Ellis. Algunas dificultades con la Terapia Cognitiva Aplicar terapia cognitiva es difícil. Cuanto más cognitiva es la naturaleza de la estrategia, más complejo resulta el entrenamiento del terapeuta y más difícil su aplicación en las sesiones de terapia. Las técnicas de naturaleza más conductual, tienden a resultar más sencillas; los protocolos para su implementación están más definidos y estructurados. Un problema añadido es que, a pesar de que hay una extensa literatura científica sobre terapia cognitiva, hay pocos trabajos que describan con detalle, paso a paso, el uso de la técnica. También es comprensible, porque no existe una única forma de debatir un pensamiento negativo automático, PNA. Lo que en el campo se conoce como «directrices de Discusión». No hay una directriz exclusiva para cada PNA. Esto, que podría parecer una ventaja, en tanto en cuanto que hay diferentes soluciones para el mismo problema, acaba convirtiéndose en una desventaja a la hora de aprender el manejo de las técnicas, porque el terapeuta instructor no puede ofrecer un modelo único al terapeuta novel (Sevillá y Pastor, 2014). Otra dificultad habitual es que, particularmente en nuestro país, hay pocos instructores cualificados. La mayoría de los profesionales o profesores que enseñan Terapia Cognitiva, en realidad enseñan su interpretación personal de qué es la Terapia Cognitiva aprendida de libros o artículos, sin que hayan sido entrenados por terapeutas expertos. Finalmente, otro obstáculo para el dominio de la terapia cognitiva es que el entrenamiento formal resulta laborioso. Especialmente en las

primeras etapas requiere un importante esfuerzo memorístico. Se enseña cómo debatir cada uno de los errores lógicos de pensamiento dentro del paradigma de la Terapia Cognitiva de Beck o cómo discutir cada una de las ideas irracionales si el marco conceptual es la Terapia Racional Emotiva de Albert Ellis. Una propuesta diferente Sin ánimo de cuestionar los modelos de entrenamiento clásico en terapia cognitiva, que consideramos una parte ineludible de la formación como terapeutas, hemos desarrollado una versión quizás más práctica, estructurada y, sobre todo, más fácil de aprender para el terapeuta novel y para los clientes. Esta versión de la terapia cognitiva se basa en nuestro aprendizaje formal de la Terapia Racional-Emotiva y de la Terapia Cognitiva, filtrada por nuestra práctica clínica y adaptada a nuestra cultura. Este punto nos parece particularmente destacable. La mayoría de los pensamientos se expresan en palabras; esas palabras tienen un significado y todo ello está enmarcado dentro de un idioma en particular que, a su vez, se usa en un marco cultural específico. En esa línea, siempre hemos tenido la sensación de que tan solo traducir, por ejemplo, las habituales preguntas de Discusión usadas en terapia cognitiva era inadecuado. En el inglés original, muchas palabras, expresiones, o frases, que se repiten una y mil veces en la jerga cognitiva, necesitaban urgentemente una adaptación o sustitución a nuestro idioma y a nuestro modo de pensar conectado con nuestras bases culturales. Nuestra propuesta incluye los siguientes pasos que se desarrollarán a lo largo de este capítulo: explicación del ABC y propuesta de Terapia Cognitiva, Precriterios y Criterios de Racionalidad, discusión verbal de los pensamientos negativos automáticos (PNA), experimentos conductuales, búsqueda de pensamientos alternativos y cambio de creencias disfuncionales (Pastor y Sevillá, 1995; 1999; 2011; Sevillá y Pastor, 1996; 2002; 2009).

Requisitos mínimos para poder aplicar Terapia Cognitiva Además de las dificultades técnicas esbozadas en el apartado anterior para el aprendizaje de la Terapia Cognitiva, también hay otras más enmarcadas en las variables del Organismo del terapeuta. Creemos que para llegar a ser un terapeuta cognitivo eficaz se necesita partir de unos haberes conductuales mínimos, algunos de ellos con un cierto carácter aptitudinal. El aspirante a terapeuta cognitivo necesita poseer tres requisitos básicos para aprender a manejar las técnicas cognitivas con soltura: 1. Dominio del lenguaje. En las técnicas conductuales, el lenguaje solamente es un vehículo para describir la estrategia y dar instrucciones de cómo implementarla. Pero en Terapia Cognitiva, además de esto, el lenguaje es el propio instrumento de cambio. Se modifican pensamientos formulados en palabras por medio del cuestionamiento verbal del significado de esas palabras. Todo es lenguaje. Resulta evidente que el terapeuta tiene que tener una gran aptitud verbal en general y, en particular, en el lenguaje emocional. 2. Rápida habilidad de Resolución de Problemas. La escenificación de la Terapia Cognitiva se basa en cuestionar, en formato de preguntas, la veracidad de los PNA. En una primera fase, las preguntas las emite el terapeuta y el cliente responde. Y se repite el procedimiento de pregunta-respuesta hasta llegar a la conclusión de que el PNA no es una buena interpretación de la situación que lo provocó. Casi nunca, especialmente en las primeras discusiones, el cliente responde lo que el terapeuta espera oír. Esto es un problema a resolver. En segundos, el terapeuta tiene que procesar la respuesta del cliente, buscar la posible explicación de la respuesta incorrecta, decidir una estrategia alternativa (otra pregunta) y formularla. Es un constante bucle de resolución de problemas. 3. Compartir el modelo. Nuestra experiencia como formadores de terapeutas profesionales nos ha hecho aprender que una proporción significativa de ellos no comparte en

el terreno personal el modelo A-B-C. Es como si creyeran que «esto está bien para la gente que tiene problemas, pero no va conmigo». Es evidente que este modelo es una sobresimplificación de una enorme cantidad de procesos biológicos y psicológicos, pero también que explica, mejor que cualquier otro de los existentes, la psicopatología y la naturaleza humana. Semejante divergencia acaba provocando un uso inadecuado de la terapia cognitiva cuando el terapeuta comparte algún pensamiento negativo automático con el cliente. Al cliente también se le exigen algunos requisitos para ser un buen candidato a la hora de recibir Terapia Cognitiva. Igualmente un cierto dominio del lenguaje y, sobre todo, habilidades metacognitivas. La capacidad de poder observar en actitud de tercera persona sus pensamientos y sus emociones. En muchos textos de terapia cognitiva se sugiere que esta puede ser implementada con éxito en todo tipo de personas. Nuestra experiencia clínica no encaja exactamente con ese precepto. Es posible que se pueda utilizar terapia cognitiva en diferentes tipos de personas pero sin duda el grado de dificultad variará mucho de una a otra. Niños menores de diez años, ancianos muy mayores, o personas con deterioros cognitivos, sobre el papel no parecen ser buenos candidatos a recibir este tipo de tratamientos. Explicación del modelo ABC La primera fase de la aplicación de la terapia cognitiva es la explicación del modelo ABC al cliente. Sin que el cliente comprenda y crea que una parte importante de su malestar emocional está sustentada por la manera en que interpreta determinadas situaciones, resultará muy difícil que acepte la posibilidad de cuestionar y probablemente cambiar esas interpretaciones. Aconsejamos al terapeuta dedicar tiempo a este objetivo y asegurarse de que está plenamente conseguido antes de acometer los siguientes pasos. No hay una fórmula matemáticamente precisa de explicar el ABC al cliente. Sin embargo, de entre toda la literatura cognitiva parecen emerger

dos grandes formas de presentar el modelo: la socrática y la magistral (Wallen, DiGiuseppe y Dryden, 1990). • El estilo socrático consiste en, mediante preguntas estratégicas, típicamente formuladas a partir de un ejemplo, guiar al cliente para que sea él mismo quien descubra que, en realidad, sus emociones y conductas (C) no están causadas directamente por las situaciones en las que aparecen (A), sino por la combinación de estas y la interpretación que el cliente hace de ellas (B). Terapeuta: Enrique, te voy a contar una historia y, a partir de ella, a ver si somos capaces entre los dos de llegar a unas conclusiones que nos vendrán muy bien para entender al menos una parte de lo que te sucede. Cliente: De acuerdo. Soy todo oídos. Terapeuta: Imagínate dos personas que vuelan a Londres en el mismo avión por motivos de trabajo. Cuando queda poco para aterrizar, se oye un ruido de cierta intensidad y se nota una vibración en el avión. Uno de ellos, se asusta, se pone muy nervioso y llama a la azafata para preguntarle. El otro, no solo parece que no le afecte ese ruido, sino que incluso le alegra y mira por la ventanilla. Aquí empieza tu trabajo, Enrique, ¿cómo es posible que la misma situación haya provocado dos reacciones tan diferentes? Cliente: Porque son personas distintas. Terapeuta: Muy bien. Lo son. Seamos más específicos, ¿en qué son diferentes? Cliente: En que uno es más valiente, y el otro es más cobarde. Terapeuta: Sí, se podría decir eso. Pero ¿a qué crees que se debe? Cliente: Pues a que cada uno lo encara de forma distinta Terapeuta: Perfecto. Nos estamos acercando. ¿Cómo lo afronta el que tiene miedo? Cliente: Pues seguro que tiene miedo a que se caiga el avión. Terapeuta: Eso es. Genial. ¿Qué crees que puede haber pensado? Cliente: Que el ruido se debía a que el avión tenía problemas y se iba a caer. Terapeuta: Sí, seguro, o algo muy parecido. Y estaremos de acuerdo en que cualquiera que pensara eso se habría sentido así. Cliente: Claro. Terapeuta: Y el que se alegró, ¿qué crees que pensó? Cliente: Pues, no lo sé, estoy intentando pensarlo desde que me lo contaste. Terapeuta: ¿Podría haber pensado «¿este ruido? Ah, claro el tren de aterrizaje. ¡Ya hemos llegado!». Cliente: ¡Sí, claro! Terapeuta: Esto es lo que llamamos el modelo ABC. A diferencia de lo que la mayor parte de la gente cree, las situaciones (A) no provocan directamente la manera en que nos sentimos y como actuamos (C) sino que están mediadas por otro elemento, nuestra interpretación (B), lo que pensamos sobre el punto A. Cliente: En la historia que me has contado, no sería lo mismo pensar «el avión se cae» que pensar «acaban de sacar el tren de aterrizaje». Terapeuta: Muy bien, Enrique. Veamos ahora cómo trasladar esta información a lo que a ti te pasa.

El estilo socrático es más democrático y bidireccional que el magistral. El rol que tienen que realizar, tanto el terapeuta como el cliente, es más activo. La ventaja fundamental es que las conclusiones que se obtienen, el

descubrimiento del ABC, tienen un alto nivel de credibilidad. También este estilo pedagógico más dinámico nos permite asegurarnos de que la persona efectivamente entiende y comparte el modelo. Por otra parte, también tiene desventajas. Es más lento que el estilo magistral y, si el terapeuta no lo aplica con un cierto grado de dominio, ante los ojos del cliente podría parecer que titubea o no está seguro de su intervención. • El estilo magistral consiste en que el terapeuta explica directamente que el punto C no es el resultado únicamente del punto A, sino de la combinación del punto A con el punto B. Es un formato mucho más directo; el terapeuta a modo de discurso describe con detalle el modelo ABC sin pedir una participación activa al cliente. Terapeuta: La mayor parte de la gente que no tiene entrenamiento en técnicas psicológicas, cree que nuestras emociones y nuestra forma de actuar, que de ahora en adelante llamaremos el punto C, están causadas directamente por las situaciones en las que aparecen, que llamaremos el punto A. En realidad, eso no es cierto. Las situaciones influyen en cómo nos sentimos y cómo actuamos, porque todo empieza ahí. Pero no causan, no provocan directamente esas reacciones. Cliente:¿No? Terapeuta: No, si así fuera, todos nos sentiríamos y actuaríamos igual ante la misma situación. Por ejemplo, una experiencia familiar: que tengamos una cita con un médico y nos haga esperar. ¿Reaccionamos todos igual? Cliente: No, claro que no. Mi mujer tiene más paciencia que yo. Terapeuta: Exacto, porque hay un elemento más: los pensamientos, la forma en que interpretamos la situación, el punto B. Según cómo conceptualicemos la situación en la que estamos, nos sentiremos de una forma u otra y actuaremos en consecuencia. Cliente: A ver, a ver... Terapeuta: Sí, a esto lo llamamos el modelo ABC. El modelo ABC afirma que la manera en que nos sentimos y actuamos (C), no es el resultado directo de la situación (A), sino de la combinación de la situación más nuestra interpretación (B). Cliente: Aaaah, voy entendiendo. Terapeuta: Por ejemplo, probablemente tu mujer cuando está esperando al médico que se retrasa, piensa cosas como: «Es normal. Hay mucha gente. Es muy buen médico. Igual ha tenido una urgencia». Mientras que otra persona que se moleste mientras espera pensaría: «Esto es una falta de respeto. Debería organizarse mejor la agenda. Voy a reclamar». ¿Lo ves? Cliente: Sí, está muy claro. Terapeuta: Perfecto. Veamos ahora cómo trasladar esta información a lo que a ti te pasa.

El estilo magistral tiene como principal virtud una mayor eficiencia. La información se transmite de forma clara, casi unidireccional, y permite enseñar el modelo ABC en un corto espacio de tiempo.

Su principal desventaja sin embargo, es que, dado que la interacción con el cliente es menor, el formato se parece a una clase, no resulta tan claro apreciar si efectivamente la persona entiende y comparte el contenido del modelo ofrecido. La solución es atender a las señales de oidor del cliente y, en caso de duda, preguntar directamente. Sobre el papel, parece, y así lo sugieren algunos autores (Wallen, DiGiuseppe y Dryden, 1990) que el estilo socrático sería más adecuado para clientes más verbales, con mayores habilidades metacognitivas, y más motivados. Quizás también para aquellos que esperen un tratamiento más interactivo y democrático. Mientras que el estilo magistral estaría reservado para clientes menos verbales, con menos habilidades de introspección y que probablemente esperan un estilo de terapia más clásico y conservador, en el que el terapeuta es mucho más directivo. Desde nuestro punto de vista, esta dicotomía debe tomarse de manera muy flexible. Primero, porque no existe un estilo socrático puro, como no existe un estilo magistral puro. Más bien existen estilos predominantemente magistrales o predominantemente socráticos. Segundo, tampoco existen clientes completamente verbales o no verbales, con habilidades metacognitivas o sin ellas, o muy motivados y nada motivados. Más bien, se distribuyen en un continuo. Así pues, el formato ideal de presentación del modelo ABC debería estar diseñado para cada cliente, y ese es el reto que el terapeuta tiene en este punto. Un error clásico, permitido y casi institucionalizado entre terapeutas cognitivos, es presentar el modelo ABC con un estilo acérrimamente cognitivo. Algo así como que el punto C está causado exclusivamente por el punto B, y el punto A no tiene apenas relevancia: «El problema no está en la situación sino en lo que piensas de ella». Eso a veces es cierto. En determinados trastornos emocionales el problema no son los estímulos sino la conexión que se ha establecido entre ellos y una respuesta de malestar. Por ejemplo, en los trastornos de ansiedad. Pero muchas veces encontramos personas con As verdaderamente desafortunados, pérdidas de seres queridos, enfermedades graves o serias dificultades económicas. En estos casos, negar por parte del terapeuta la influencia de esas situaciones

en el malestar, atribuyéndolo casi en exclusiva a los pensamientos, no solo es científicamente inadecuado, sino a menudo ofensivo para el cliente. Esta es la razón por la que en nuestra forma de presentar el modelo ABC, el C es la suma del A más el B. Presentación de la Terapia Cognitiva Después de explicar el modelo ABC y tener constancia de que el cliente lo comprende y le parece una acertada manera de entender la naturaleza humana, el inevitable paso siguiente es trasladar este modelo a su propio problema. Terapeuta: Veamos este modelo en tu caso. Cliente: De acuerdo. Terapeuta: Por ejemplo (mirando el autorregistro), el martes sobre las 17:30, tu madre te dice: «César, recuerda que el viernes tenemos que ir a ver a la abuela». Tú te enfadaste mucho y le dijiste que no intentara controlar tu vida y que tú decidirías si vas o no. Cliente: Es que eso me cabrea. Terapeuta: Te enfadaste mucho porque pensaste: «Siempre igual, me trata como a un crío, quiere controlar mi vida, y estoy harto de ellos». Cliente: Sí, eso pensé. Terapeuta: Bien. ¿Ves la conexión? Cliente: Por supuesto. Terapeuta: Te sentiste así y reaccionaste así porque interpretaste de esa forma el comentario de tu madre. Cliente: Sí, está claro. Terapeuta: Y a partir de esas emociones, contestaste subido de tono. Cliente: (asiente con la cabeza) Es que no me puedo controlar. Terapeuta: Esa es una buena forma de describir lo que te pasa. Pero ahora te voy a pedir que hagas un esfuerzo; trata de imaginar cómo te hubieras sentido si en vez de pensar lo que pensaste, hubieras pensado: «Vaya, ya está mi madre pidiéndome cosas; pero es cierto que hace tiempo que no veo a la abuela y aunque me fastidie, no es una mala sugerencia la de mi madre». ¿Lo consigues imaginar? Cliente: Me cuesta pero creo que sí... Terapeuta: Y ¿cómo te hace sentir? Cliente: Mejor. Molesto pero no enfadado. Terapeuta: Correcto. ¿Puedes ver cómo afecta lo que piensas a cómo te sientes? Cliente: Sí, sin duda.

A continuación, el paso natural en la secuencia terapéutica es introducir y presentar la Terapia Cognitiva. Hay muchas formas de hacerlo, una habitual en nuestro desempeño profesional es la metáfora del científico. Terapeuta: César, de acuerdo, si una parte del problema tiene que ver con los pensamientos, ¿qué te parece si aprendemos una forma de cambiarlos? Cliente: Difícil lo veo, pero ojalá. Terapeuta: ¿Sabes cómo es la metodología que utilizan los científicos?

Cliente: Supongo... Terapeuta: Cuando un físico está intentando explicar el porqué de un determinado fenómeno, en primer lugar, observa y recopila información. A continuación, estudia esa información y plantea una hipótesis. La hipótesis sería una posible explicación del porqué del fenómeno investigado. ¿Me sigues? Cliente: Sí, sí. Terapeuta: Bien. A partir de ahí, y eso es lo difícil, el investigador diseña una serie de experimentos para poner a prueba la veracidad de su hipótesis. Es decir, averiguar si realmente la explicación que ha formulado se adecua a la realidad. ¿Sí? Cliente: Sí, sí, te sigo. Terapeuta: Perfecto. Si la hipótesis se demuestra, se valida, como ellos dicen, entonces todo el mundo se alegra y escriben un artículo al respecto. Pero si la investigación no demuestra la hipótesis, la refuta, entonces, nadie se alegra, y tienen que volver atrás. Revisar los datos de nuevo y buscar una hipótesis alternativa. Cliente: Vale. Terapeuta: Vamos a hacer lo mismo con los pensamientos que te causan descontrol. Hasta ahora, cuando aparecen, no dudas ni por un segundo que sean ciertos, y así te sientes y actúas en consecuencia. Se activa tu programa de enfado. Lo que yo te propongo es que actúes como un científico. Que aprendas la forma de analizar si esos pensamientos son tan acertados como parecen. Que tomes tus pensamientos como hipótesis y que los pongamos a prueba. Cliente: ¿Y qué pasa si no son ciertos? Terapeuta: Pues que tendremos que buscar otros pensamientos alternativos que sí sean demostrables. Cliente: Pues, ok. Terapeuta: Este proceso es lo que llamamos Terapia Cognitiva. Y consiste en identificar los pensamientos negativos que disparan tu enfado, analizarlos y concluir si son o no una buena explicación de lo que ha pasado. En caso negativo, buscaremos una interpretación alternativa que encaje mejor con la situación provocadora. Y finalmente, actuaremos acorde a los nuevos pensamientos.

En otras palabras, si nuestra forma de enfocar las situaciones cambia, nos enfadaremos menos, y tendremos control sobre nuestro comportamiento. Reglas de la Discusión. Precriterios y criterios de Racionalidad La Discusión Cognitiva, también llamada Debate o Análisis Lógico (Greenberger y Padesky, 1995), es el proceso dialéctico por el que se pone a prueba la adecuación de los pensamientos blanco. El estilo característico es el socrático, cuestionar con preguntas la validez del pensamiento. Este un proceso difícil y complicado para el terapeuta y especialmente para el cliente. No es raro que, al empezar a usar preguntas de Discusión, el cliente no entre en el juego o incluso mantenga una postura oposicionista. Más aún, hablamos de personas con trastornos psicológicos

que no se caracterizan por su alto grado de consciencia de trastorno. «¿Qué pruebas tenemos de que por llegar tarde 10 minutos, esto le convierte en un idiota?», «¿¿¿Pruebas??? ¿Quién necesita pruebas?, ¡ES un idiota!». Estas contestaciones se producen porque no se han establecido unas reglas del juego. Cierto es que muchos clientes, solo con conocer el modelo ABC y proponer la Terapia Cognitiva, tienen suficiente para aceptar el proceso de debatir un pensamiento. Pero no todos. Para solucionar este problema, hemos desarrollado a lo largo de nuestra práctica profesional un paso previo que nos ahorra muchas dificultades de este estilo. Asentar las bases que van a regir el proceso de la discusión. A esto lo llamamos: Precriterios y Criterios de Racionalidad (Pastor y Sevillá, 1995). Quizás esta sea la parte más original de nuestra propuesta. Terapeuta: Nuestro objetivo va a ser analizar y posiblemente cambiar los pensamientos que tienes cuando te enfadas en exceso. Pero claro, seguramente estarás pensando cómo podemos decidir si un pensamiento es adecuado o inadecuado. Y tienes razón. No creo que yo esté más cualificado que tú para decidirlo. Cliente: Bueno, no lo pensaba así, pero... Terapeuta: Claro, por eso antes de lanzarnos a evaluar la calidad de tus pensamientos, resultará de gran ayuda que nos pongamos de acuerdo en qué criterios nos basaremos. Cliente: De acuerdo. Terapeuta: Más claro, sería como antes de jugar al ajedrez, clarificar con detalle cómo se mueve cada pieza. Cliente: Vale, me parece bien. Terapeuta: Comencemos por asentar dos principios básicos: Primero, cualquier pensamiento puede ser cambiado. Y segundo: diferenciar el grado de credibilidad que otorgamos a un pensamiento de su veracidad. Cliente: ¿Cómo? Terapeuta: Sí. Cualquier pensamiento puede ser cambiado. ¿Estás de acuerdo? Cliente: Pues no lo sé. Parece difícil. Terapeuta: Sí, lo parece. Pero, para cambiar un pensamiento, lo que hacemos constantemente sin darnos cuenta, basta con que aparezcan datos que lo invaliden. Cliente: No te entiendo muy bien... Terapeuta: ¿Tú creías en los Reyes Magos? Cliente: Absolutamente Terapeuta: Pero dejaste de creer. Porque... Cliente: Pillé a mis padres colocando los regalos en el salón, y mis compañeros me lo habían dicho. Terapeuta: Es decir, aparecieron datos irrefutables que invalidaron la creencia. Cliente: Así es. No lo había pensado así nunca, pero es verdad. Dejé de creer en los Reyes Magos al ver que eran mis padres. Terapeuta: Perfecto. Cualquier pensamiento puede ser cambiado. Vayamos ahora con el segundo principio: Creer mucho un pensamiento no garantiza que sea cierto. Constantemente confundimos cuánto nos creemos un pensamiento, el grado de credibilidad que le conferimos, con la veracidad, cuánto podemos demostrar ese pensamiento. ¡Y no tiene nada que ver! Cliente: Por ejemplo... Terapeuta: Una persona supersticiosa puede estar convencida de que si no toca madera pasará algo malo. Y lo cree al 100%. Pero ¿eso hace que el pensamiento sea

cierto? Cliente: No, claro que no. Terapeuta: Exacto. Pero es muy humano pensar así. La fortaleza y la convicción con que creemos algo lo hace muy real. ¿De acuerdo? Cliente: Sí, muy claro. Terapeuta: Esto es muy importante, porque luego cuando analicemos alguno de tus pensamientos, es muy probable que no encontremos datos que lo avalen, pero aun así una parte de ti se negará a abandonarlos porque los crees mucho y durante mucho tiempo.

A estos dos principios de Discusión los llamamos Precriterios. No pasaríamos a los Criterios, si la persona no aceptara estas bases. Terapeuta: El primer Criterio es el Criterio de Objetividad. Si un pensamiento puede ser avalado, demostrado, por datos sólidos y veraces, con pruebas, entonces lo aceptaremos como válido. Pero si, por el contrario, no hay datos que demuestren su adecuación o incluso hay datos en contra, por mucho que nos lo creamos, concluiremos que es una mala interpretación de la situación en la que ha aparecido. Cliente: Suena lógico. Terapeuta: Sí, lo es. Y este es el corazón de la Terapia Cognitiva. Por ejemplo, estamos a mitad del mes de julio, el pensamiento «hace calor», ¿sería demostrable? Cliente: Claro. El termómetro marca 30 grados, tenemos puesto el aire acondicionado, sudamos, no sé, todos dicen que hace calor... Terapeuta: Perfecto, así es. Sin embargo, que yo tuviera la intuición, creyera, que me va a tocar la bonoloto este fin de semana, ¿podría demostrarse de la misma manera? Cliente: Claro que no, a no ser que tuvieras una bola de cristal. Terapeuta: Eso es objetividad. Si podemos demostrarlo, lo aceptamos, si no, intentamos dejar de creerlo.

Esta sería una forma habitual de explicar el Criterio de Objetividad. Con un estilo similar, propondríamos también el resto de los criterios: Intensidad, Utilidad y Formal. • El Criterio de Intensidad se refiere al nivel de emoción que provoca el pensamiento. Si la emoción resultante es tan intensa que nos desborda, provocando sensaciones fisiológicas dolorosas o teniendo ganas de tener comportamientos dañinos, entonces eso significa que la línea de pensamientos que activa esta reacción es inadecuada. Por otra parte, cuando las emociones suaves o intensas no provocan esta pérdida de control emocional o conductual los pensamientos serían adecuados, saludables. En enfado, esta será la diferencia entre un enfado excesivo, o descontrolado, y un enfado adaptativo.

En ocasiones, no solo la intensidad es lo que diferencia un enfado adaptativo de otro desmesurado, sino también la duración. Esto se ve muy claramente en los enfados históricos, a los que nos referimos coloquialmente como rencor. Con el tiempo, probablemente la intensidad se ha reducido, pero se mantiene un enfado más atenuado, sostenido y constante, que sigue instigando conductas desadaptadas. • El Criterio de Utilidad hace referencia a para qué sirve pensar de esa manera. Los pensamientos inadecuados a corto plazo provocan descontrol emocional y conductual. En el día a día, boicotean nuestros objetivos prácticos: familiares, de pareja, profesionales, etc. Y a largo plazo reducen enormemente la calidad de vida y producen infelicidad. Los pensamientos adecuados producen, a corto plazo, emociones y comportamientos bajo control. Ayudan a que nuestra vida cotidiana funcione, y a largo plazo, aumentan las probabilidades de tener una vida feliz. • El Criterio Formal se refiere al tipo de lenguaje que utilizamos al pensar. Es evidente que también hay pensamientos en forma de imagen, pero la mayor parte de lo que pensamos tiene un formato lingüístico verbal. No siempre, pero la mayoría de las veces, el tipo de lenguaje con el que pensamos cuando sentimos emociones psicopatológicas es peculiar, característico. En enfado, aparecen expresiones como: «es, no debería, imbécil, yo nunca lo habría hecho, él tendría que, estúpido, siempre, todo, te vas a enterar, se merece...». Lo que, en términos generales, llamamos pensamientos inflamatorios. Cuando nos enfadamos adaptativamente, el lenguaje que utilizamos es mucho más flexible, circunstancial, graduado, centrado en el comportamiento tipo: «no me gusta, no estoy de acuerdo, ya sé cómo es, lo ha hecho mal, tengo que aprender de esta experiencia...». El lector familiarizado con la ciencia cognitiva encontrará en este criterio la clara influencia de la Terapia Racional Emotiva (Ellis, 1986). Una vez explicados los criterios, el siguiente paso es contar con detalle cómo los vamos a usar para guiar la Discusión.

La idea es que, basándonos en los criterios, generaremos preguntas con las que vamos a analizar los pensamientos automáticos (Sevillá y Pastor, 1999). Las preguntas que provienen del Criterio de Objetividad cuestionan la demostrabilidad de los pensamientos, retan al cliente a buscar pruebas que los avalen. Las preguntas construidas sobre el Criterio de Intensidad examinan el efecto emocional y conductual que provocan los pensamientos objeto de análisis. Las preguntas derivadas del Criterio de Utilidad se centran en el efecto práctico de los pensamientos negativos. Y finalmente, las preguntas que emanan del Criterio Formal revisan el lenguaje con el que expresamos los pensamientos-objetivo. Este sistema de cuestionamiento tiene dos grandes ventajas: la primera es su simplicidad. Resulta muy fácil de aprender para el terapeuta y para el cliente, nada que ver con la complejidad de los sistemas clásicos de Terapia Cognitiva. No hay una gran exigencia en cuanto esfuerzo memorístico. El terapeuta en formación no tiene que recordar fórmulas específicas de discusión conectadas a pensamientos negativos automáticos específicos. La segunda ventaja es la universalidad. Es aplicable a cualquier pensamiento, parte de cualquier trastorno emocional. Desde la depresión, hasta la esquizofrenia, pasando por diferentes problemas de ansiedad, trastornos de alimentación, y por supuesto, enfado patológico. A continuación detallamos ejemplos de preguntas para cada uno de los criterios aplicados al campo del enfado patológico. PREGUNTAS BASADAS EN EL CRITERIO DE OBJETIVIDAD ¿Qué pruebas tenemos para pensar así? ¿Qué datos tenemos de que ese pensamiento es cierto? ¿En qué te basas para pensar de ese modo? ¿Hay alguna lógica en ese pensamiento? ¿Otra persona lo interpretaría de otra manera? ¿Si tú no estuvieras enfadado, lo podrías ver de otra forma? ¿Puedes encontrar algún dato en contra de ese pensamiento?

¿En otras ocasiones que pensaste lo mismo se demostró que era cierto? ¿Qué dicen otras personas sobre tu interpretación? ¿Qué datos aportan ellos? ¿Que tú no estés de acuerdo en algo significa que el otro está equivocado? ¿Cómo cometer un error convierte al otro en malvado? ¿Podríamos demostrar que tu opinión es mejor que la de la otra persona? ¿Además de maldad, qué otra explicación hay para el comportamiento inadecuado de otras personas? ¿En qué medida proponer una idea diferente a la tuya es faltarte al respeto? ¿Por qué NO debería hacer esto? ¿En qué te basas para decir que es injusto? PREGUNTAS BASADAS EN EL CRITERIO DE INTENSIDAD Pensar así, ¿cómo te hace sentir? ¿Qué emociones notas? ¿Qué haces o qué tienes ganas de hacer? En una escala de 0 a 100 de enfado, ¿cómo calificarías lo que sientes? En una escala de 0 a 100 de control, de capacidad para elegir lo que te conviene, ¿cómo te puntuarías? ¿Te definirías como bajo control o fuera de control? ¿Pensar así te permite elegir tu reacción? ¿Qué expresa tu cara en esos momentos? ¿Notas mucho calor, tensión muscular o que tu corazón va rápido? ¿Gritas? ¿Tus gestos son bruscos, das portazos, golpeas la mesa, o tiras objetos? ¿Tus palabras son irónicas, hostiles, amenazadoras, despreciativas, o insultantes? PREGUNTAS BASADAS EN EL CRITERIO DE UTILIDAD ¿Para qué te sirve pensar de esta forma? ¿Te sirve para sentir las emociones que quieres? ¿Te sirve para actuar de la forma que quieres? ¿Te sirve para tener autocontrol sobre ti mismo? ¿Te sirve para relacionarte bien con los demás? ¿Te ayuda a conseguir tus metas prácticas? ¿Te ayuda a conseguir tus metas a medio y largo plazo? ¿Te ayuda a tener más y mejores amigos? ¿Te ayuda a ser feliz? PREGUNTAS BASADAS EN EL CRITERIO FORMAL ¿Qué términos utilizas en esos pensamientos? ¿Qué palabras aparecen en tu mente? ¿Cómo las definirías? ¿Aparecen palabras que juzgan a la persona en vez de juzgar su comportamiento? ¿Son palabras de fuerte contenido de descalificación moral: como imbécil, estúpido, o más claramente malsonantes?

¿Aparecen expresiones como siempre, todo, nunca, es...? ¿Aparecen términos de imperativos morales como debería, tendría que, la verdad es, todo el mundo sabe, no se actúa así, es incorrecto...? ¿Hay terminología relacionada con la justicia: no hay derecho, es injusto, no me lo merezco, se lo merece, alguien tiene que pararle los pies...? ¿Aparecen expresiones de venganza o castigo: se va a enterar, así aprenderá, se merece un correctivo, ha topado con la horma de su zapato, o esta vez la has cagado...?

Estirar el pensamiento Una dificultad añadida a la práctica de la Discusión Cognitiva, es la identificación de los pensamientos negativos objeto de debate. En muchos textos clásicos sobre la materia da la impresión de que la forma de pensar de los clientes es lógica, matemática y organizada, lineal, y que los pensamientos negativos aparecen con absoluta nitidez. La realidad no es así, porque no pensamos así. No hablamos de un pensamiento negativo sino de un flujo de pensamientos negativos, que, además vienen combinados con diferentes tipos de pensamientos: mero procesamiento de la información («llega tarde»), descripción de lo que se siente («me estoy poniendo nerviosa»), planes de acción («pues me voy»), o incluso intentos de manejar la situación («va, tranquilo, no es para tanto»). Por tanto, será imprescindible identificar los pensamientos negativos automáticos antes de comenzar la Discusión. El lector interesado en las estrategias más eficaces para identificar los pensamientos blanco puede consultar Pastor y Sevillá (1999). Pero todavía queda un problema a solucionar antes de empezar la discusión: clarificar el significado real del pensamiento negativo identificado. Cierto es que en enfado, más que en otros problemas emocionales, las palabras que el cliente usa para describir su pensamiento encajan en un alto porcentaje con su significado real, pero ante la más mínima duda el terapeuta hará bien en intentar acceder al contenido de esos pensamientos. A este proceso lo llamamos, en terminología de Discusión, «estirar los pensamientos». Estirar los pensamientos consiste en, mediante preguntas, clarificar con detalle qué significa un determinado pensamiento (Pastor y Sevillá, 1999).

El lector experto en Terapia Cognitiva clásica encontrará importantes similitudes de este procedimiento con el que el profesor Beck denominaba «la flecha descendente» (Beck y cols., 1979). He aquí un ejemplo: Terapeuta: En el registro hay una situación en la que anotaste: «Estoy hasta los cojones». Te enfadaste mucho y acabaste teniendo una bronca con tu hermano. Cliente: Sí, así fue. Es que no hay manera... Terapeuta: Cuando pensaste «estoy hasta los cojones», ¿qué significaba eso exactamente para ti? Cliente: Pues está claro, es lo de siempre, que es un gilipollas. Terapeuta: De acuerdo, y en este contexto, ¿qué quiere decir para ti gilipollas? Cliente: Quiere decir que cambia, sin preguntarme, una orden de trabajo que yo he dado. Y eso lo hacen los gilipollas.

Este proceso de acceder al significado de los pensamientos del cliente es difícil y, a menudo, se confunde con otras estrategias. No sería, por ejemplo, conectar un pensamiento negativo automático con una creencia filosófica más abstracta. Maniobra técnica muy habitual entre terapeutas racional-emotivos (Ellis, 2003). Otra confusión habitual es confundir este proceso con la propia discusión. El objetivo no es analizar la demostrabilidad del pensamiento negativo sino solo entender su semántica. Al principio, y normalmente sobre el autorregistro, el terapeuta guía, enseña y modela el procedimiento al cliente. De manera que al cabo de unas pocas sesiones, dos o tres como media, la mayoría de los clientes son capaces de aumentar la precisión en sus registros y acudir a la sesión de terapia con los pensamientos ya estirados. Aun así, es misión del terapeuta asegurarse de que este trabajo está hecho antes de iniciar la discusión de un pensamiento concreto. Es muy frustrante comprobar en mitad de una discusión que se está debatiendo una versión incompleta del pensamiento. Discutir el pensamiento Mediante las preguntas elaboradas a partir de los Criterios, cuestionamos la adecuación de los pensamientos. Es un proceso dialéctico, el terapeuta pregunta y el cliente responde. Es como filtrar la calidad del pensamiento para decidir acerca de su bondad, hasta llegar a una conclusión.

Terapeuta: Entonces, el sábado cenando en un restaurante con amigos, tardaron mucho en sacar el segundo plato. Pensaste: «Son unos incompetentes, unos taraos y engañan a la gente». ¿Qué significa engañar a la gente? Cliente: Pues que tienen la obligación de atender rápido y lo hacen muy lentamente. Y lo saben. Engañan a la gente. Terapeuta: De acuerdo, «engañan a la gente» significa que, de entrada, ellos ya saben que se van a retrasar. ¿Cierto? Cliente: Claro, lo hacen siempre. Terapeuta: Vale, ¿cuántas veces has ido a ese restaurante? Cliente: Dos. Y las dos veces se han retrasado un montón. Terapeuta: Bien. ¿Crees que dos veces demuestra lo que sucede habitualmente? Cliente: ¿Qué quieres que vaya, cien veces? Terapeuta: Eso sí sería una muestra significativa. La otra vez que fuiste ¿también era sábado? Cliente: Sí, ¿por qué? Terapeuta: Me preguntaba si por ser sábado, haber más gente... eso podría tener que ver con el retraso. Cliente: Pues igual sí. Terapeuta: ¿Tenemos pruebas de que ese retraso es intencional, voluntario o aceptado? Cliente: No, no lo creo. Terapeuta: ¿Tenemos pruebas de lo contrario? ¿De que intentan hacerlo lo mejor posible, ir más rápidos, o de que se excusan por el retraso? Cliente: Sí, es cierto que se les veía apurados y que no paraban de pedir perdón. Terapeuta: Luego... Cliente: Sí, es cierto, parece que no hay intención. Terapeuta: Bien. Pensar esto, ¿cómo te hace sentir y actuar? Cliente: Pues fatal. Me descontrolo, me sienta mal la comida y les amargo la noche a todos. Terapeuta: Exacto. ¿Y te sirve para controlar el enfado? Cliente: No, al contrario, me provoca el enfado. Terapeuta: ¿Qué palabras utilizas? Cliente: Incompetentes, taraos, siempre... Está claro. Terapeuta: Muy bien, luego, ¿qué conclusión sacaríamos de este análisis? Cliente: Que el pensamiento es negativo.

Nótese que el terapeuta refuerza sistemáticamente las repuestas «correctas» del cliente en este proceso socrático de discusión. El grado de directividad, instigación y modelado variará de persona a persona. Pero siempre será necesario en mayor o menor medida. Otro elemento añadido a este proceso complejo y verbal es el humor. Búsqueda de pensamientos alternativos Como algunos conocidos instructores de Terapia Cognitiva suelen decir, las técnicas de Discusión serían ver «lo que no es», el pensamiento negativo. Sin embargo, la tarea no quedaría completa sin ver «lo que es», una nueva forma de interpretar la situación disparadora. Un pensamiento alternativo.

Este proceso debe entenderse y ejecutarse de la forma adecuada. La Terapia Cognitiva no es terapia de autoinstrucciones, el énfasis no es sustituir el pensamiento inadecuado por uno más adecuado. El énfasis está en el análisis del pensamiento supuestamente negativo. Si el resultado de ese debate demuestra que es una mala explicación de la parcela de la realidad que lo ha suscitado, entonces y solo entonces, se le pedirá a la persona que reformule una hipótesis de ese escenario, que busque una nueva interpretación. Así pues, una buena manera de entender este paso es casi como que llega por inercia, casi de forma natural. La alternativa se desprende directamente del resultado de la Discusión. Cliente: Entonces, ¿si esto no es lo que debo pensar, qué hacemos? Terapeuta: ¡¡¡Magnífica pregunta!!! Sí, ¿qué podrías pensar en esta situación en vez de pensar lo que pensaste? Cliente: No sé... Terapeuta: ¿Qué tal una explicación que encaje con los datos? Cliente: Los datos... Terapeuta: Sí, es sábado, hay mucha gente, piden perdón, se les ve acelerados, os invitaron a café... Cliente: ¿Serviría que se retrasaron tanto porque al haber tanta gente y todos a la vez, la cocina no daba abasto? Terapeuta: Perfecto, mejor imposible. ¡Sí, algo asÍ! Cliente: Vaya. Terapeuta: Lo contrario sería pensar que estaban todos ahí en la cocina, con la comida hecha, observando tu cara, para fastidiarte sin servirla... Cliente: ¡Ja, ja, ja!, ¡qué tontería! Terapeuta: Si consiguieras pensar de esta nueva manera en esa situación ¿cómo te sentirías? Cliente: Mucho mejor. Terapeuta: Sin duda. Pero ¿cómo? ¿Menos enfadado? ¿Molesto, frustrado, contrariado... hambriento? Cliente: Sí... ¡Ja, ja, ja!

Aunque hay muchas fórmulas para instigar al cliente a buscar una alternativa, la más habitual sería: «De acuerdo, si esta no es una buena explicación para esa situación ¿qué podríamos pensar?». Lo ideal es que la persona formule por sí misma una alternativa aceptable. Si no, por supuesto, el terapeuta es libre de ofrecer sugerencias. A destacar que no hay una única alternativa para sustituir a un determinado pensamiento negativo. Suele haber varias. Para que una alternativa sea válida tiene que estar en consonancia con los datos. Si somos más estrictos con nuestra particular forma de conceptualizar la discusión, también debería provocar emociones bajo control, ser útil, y estar expresada en un lenguaje flexible y modulado.

Desde el punto de vista del cliente, cuanto más encaje con su estilo personal, más fácil será de incorporar a su repertorio habitual de pensamientos. Un error grave a la hora de buscar alternativas es confundirlas con la búsqueda de pensamientos positivos, que definimos como de color rosa. Es decir, buscar una nueva manera de interpretar la situación problemática igualmente indemostrable que el pensamiento inadecuado, pero por el extremo contrario. Demasiado bonita. Demasiado positiva. Demasiado rosa. «Me insultó porque me quiere mucho», «La culpa es nuestra, de los clientes, por venir todos a cenar a la misma hora», «Es normal que los funcionarios sean tan poco eficaces porque cobran muy poco». La esencia del pensamiento proenfado es la explicación de la conducta negativa en términos de descalificación moral. Por consiguiente, la esencia del pensamiento alternativo es la explicación de la conducta negativa en términos realistas: formas de ver el mundo diferentes, falta de conocimiento, falta de inteligencia, diferentes normas de educación, perturbación emocional, tradiciones culturales distintas, prisa, inmadurez, etcétera. REGISTRO DE ALTERNATIVAS DE PENSAMIENTO Situación

Pensamiento proenfado

Alternativa realista

Llega tarde

«Es un imbécil»

«Para él la puntualidad no es un valor»

Me lleva la contraria en una reunión de la empresa

«No para tonterías»

Se va sin despedirse

«Es un maleducado»

«No ha sido educado en normas de cortesía»

No me defiende ante el jefe

«Traidor»

«El miedo le ha vencido»

En una discusión con mi hijo, mi marido le da la razón a él

«Yo nunca le hubiera dado la razón a él»

«Claro, porque tú eres tú, y él es él»

Me para la policía y me hacen soplar

«La única vez que bebo, me pillan. Es injusto»

«Es una cuestión de azar, no de justicia»

de

decir

«Lo ve de forma distinta»

Conduciendo me pita el de detrás

«¡Será cabrón!»

«Tendrá un mal día»

Encontrar un pensamiento alternativo veraz y convincente resultará más fácil cuanta más información tenga el cliente sobre la situación provocadora. Si la persona que hace la conducta molesta es un amigo o familiar es más sencillo explicar en términos realistas el porqué de esa conducta y eliminar las interpretaciones moralistas y culpabilizadoras.

Estadios de la Discusión El uso de las técnicas de la Terapia Cognitivo-Conductual se aprende en un formato longitudinal, moldeado, paso a paso. El terapeuta enseña la técnica, se practica en sesión, se practica en casa y, finalmente, se usa en los momentos de malestar. El aprendizaje de la Discusión Cognitiva sigue los mismos pasos: • Primero, el terapeuta modela el uso de las técnicas de Discusión. En la propia sesión, el terapeuta identifica el pensamiento a rebatir, elige las preguntas de discusión, y guía al cliente hasta el pensamiento alternativo. En este primer estadio, el trabajo del cliente, no por ello sencillo, se limita a responder a las preguntas de discusión formuladas por el terapeuta, y a intentar formular pensamientos alternativos. Suele durar varias sesiones, el ritmo varía de cliente a cliente. • Segundo, en sesión, el cliente lleva la iniciativa. Es él/ella mismo/a quien define el pensamiento a discutir, formula las preguntas de discusión y busca alternativas. Todo ello supervisado, instigado y reforzado por el terapeuta. Una vez más el número de sesiones dedicadas a este punto es variable, aunque típicamente más corto que en el paso anterior. • Tercero, el cliente, como tarea para casa, practica la discusión en momentos de tranquilidad. Buscando el autocontrol, en este paso, el cliente se entrena en el uso de la discusión ya de una manera autónoma. Pero eso sí, alejado de momentos de enfado. En nuestro argot clínico solemos denominar a esta fase «práctica en frío». • Cuarto, uso de la Discusión en momentos de enfado. De una manera progresiva, el cliente va acercando la Discusión a los momentos de crisis. Se trataría ya de utilizar estas técnicas para reducir la intensidad del enfado en una situación provocadora con el objetivo de no perder el control y elegir la actuación más adaptativa.

Experimentos Conductuales Una de las técnicas nucleares de la Terapia Cognitiva son los Experimentos Conductuales (Beck y cols., 1979; Bennett y cols., 2005). El momento idóneo para hacer uso de ellos sería cuando el cliente ya se siente cómodo con las técnicas de Discusión Verbal. Los Experimentos Conductuales son el paso natural de las técnicas dialécticas: poner a prueba la calidad del pensamiento analizado a través de la manipulación del comportamiento. Se han utilizado profusamente en muchos campos clínicos: depresión (Beck y cols., 1979), diferentes trastornos de ansiedad (Wells, 1997), trastornos de alimentación (Fairburn, 1983) o esquizofrenia (Chadwick y cols., 1996). Hay muchas variantes de experimentos conductuales. El más habitual probablemente consistiría en manipular la propia conducta y observar los efectos que produce en determinadas variables psicológicas. Un ejemplo clásico de este tipo de experimento lo encontraríamos en el área de los trastornos de ansiedad. Desde maniobras sencillas como controlar el escape en un ataque de pánico para comprobar que nada terrible ocurre, a estrategias mucho más complicadas como alterar la frecuencia de una comprobación corporal en hipocondría (Sevillá y Pastor, 2013) para apreciar el efecto que produce en los niveles de ansiedad. Desde una óptica más clásica, este tipo de experimentos conductuales podrían conceptualizarse como una forma peculiar de hacer exposición. Muy habituales son los experimentos relacionados con la observación. Consisten en observar una conducta determinada de los demás con diferentes objetivos: normalizar el comportamiento, modelar, desinhibir y autorizar una conducta propia. Por ejemplo, pedirle a un fóbico social que observe en su grupo de amigos cómo es normal tartamudear de vez en cuando, observar cómo un compañero de clase hace una pregunta, y usarla como modelo, observar cómo un amigo es capaz de «decir no», o registrar durante una hora de clase las preguntas que hacen los alumnos para después clasificarlas en cuán interesantes o brillantes son (Pastor y Sevillá, 1999).

También se utilizan las encuestas. Con ellas pretendemos asentar el criterio de normalidad estadística y usar ese marco de referencia para compararlo con el que usa subjetivamente el cliente. Un campo de aplicación clara de este tipo de estrategia son los trastornos de alimentación. Mostrar dos fotos de la cliente anoréxica, una de ellas con un índice de masa corporal muy bajo y otra con un índice normalizado a un grupo de personas y pedirles que digan cuál tiene mejor aspecto. O en un TOC hacer una encuesta a diferentes personas preguntando cuántas veces se lavan las manos al día, para cuestionar su criterio de limpieza. Hay muchos más tipos de experimentos, en realidad el único límite sería la creatividad del terapeuta: usar registros para buscar patrones de conducta, provocar situaciones ridículas, estrategias paradójicas, etcétera. Sea el experimento que sea, hay que seguir un protocolo específico que incluye los siguientes pasos: 1.º Definir con exactitud el pensamiento a examinar: «Si no doy tres golpes con el nudillo en el techo del coche, tendré un accidente». 2.º Diseñar con precisión el experimento conductual: «La próxima semana, cada vez que cojas el coche para ir al trabajo, vas a golpear un número de veces diferente el techo del coche. No puedes golpear tres veces, como hacías al ritualizar». 3.º Acordar un criterio de interpretación y observar los resultados: «Si como resultado de alterar tu ritual, tienes un accidente cada día, el pensamiento supersticioso lo tomaremos como real. Si los resultados nos muestran que no hay conexión entre el número de veces que golpeas el techo y los accidentes, entonces el pensamiento supersticioso será falso. Será una obsesión». 4.º Sacar conclusiones. ¿Qué pasó? ¿Qué podemos deducir de los resultados? ¿Es demostrable el pensamiento o todo lo contrario? Todo este proceso se registra en un instrumento de autoobservación diseñado para tal objetivo (registro de experimento conductual. REGISTRO DE EXPERIMENTO CONDUCTUAL

Día/Situación

¿Qué temo que vaya a suceder?

Conductas de seguridad: Escape/evitación

Experimento Conductual: ¿Cómo actuaré para poner a prueba el pensamiento?

Resultado, conclusiones: ¿Qué sucedió y qué deduzco de los resultados?

Experimentos Conductuales en el tratamiento del Enfado Patológico Lo cierto es que, al revisar la literatura científica sobre la aplicación de los Experimentos Conductuales en enfado patológico, no encontramos nada. Sí en algunas obras de autoayuda ya clásicas (McKay, McKay y Rogers, 1989) aparecen ejercicios que podrán interpretarse como tales. Es lógico, el tratamiento psicológico del enfado excesivo, y en particular la Terapia Cognitiva, no está especialmente desarrollado. Eso significa que la descripción del uso de estas técnicas y los ejemplos que el lector encontrará en este apartado son fruto de la experiencia clínica de los autores y no de las evidencias experimentales. La mecánica de implementación de los experimentos conductuales es idéntica a la descrita en otros trastornos. Comenzamos definiendo el pensamiento a debatir: «Me tiene manía. Va a por mí». A continuación, diseñaríamos el experimento conductual: «Durante la próxima semana, cambia tu comportamiento hacia esa persona. Sé muy amable, sonríele, salúdale, muéstrate cercano, ofrécele tu ayuda si es posible, y cuando veas que hace alguna tarea bien, alábalo». El siguiente paso, crucial, es acordar los criterios de valoración del experimento: «Si tu cambio de comportamiento hacia él provoca que su comportamiento hacia ti cambie en la misma dirección, que esté más agradable contigo (te sonríe, te habla, te escucha), eso significará que el pensamiento es falso. Que simplemente respondía a tu comportamiento frío». Al terminar la semana, y observando los resultados, el cliente sacaría conclusiones sobre el pensamiento: «En la medida en que he ido

cambiando mi comportamiento, el de mi compañero de trabajo también ha cambiado. Desde que yo estoy amable, él también lo está. Mi conclusión es que el pensamiento era falso». Cómo discutir los pensamientos más habituales Como en cualquier otro trastorno emocional, existe un número casi infinito de pensamientos que producen enfado patológico. En esta sección describiremos algunos de los más frecuentes y sugeriremos directrices de Discusión habitual para el Criterio de Objetividad, así como algunos Experimentos Conductuales. Una «directriz de Discusión» es una posible línea de análisis del pensamiento. Cada pensamiento puede debatirse usando diferentes directrices de Discusión. En ese sentido, no existe una línea perfecta para cada pensamiento o persona. Lo más parecido a la perfección sería que el terapeuta, por una parte, manejando con fluidez diferentes estilos de Discusión y, por otra, conociendo a la perfección a la persona que tiene enfrente y las características de su enfado, diseñara el enfoque más ajustado. Una norma a tener en cuenta durante la Discusión es la persistencia. Una vez elegida una directriz de Discusión, aunque aparezcan resistencias y resulte más difícil de lo previsto, el terapeuta hará bien en insistir en ese enfoque hasta conseguir los resultados deseados. Un error habitual entre terapeutas inexpertos es, ante la menor dificultad, abandonar la directriz elegida y saltar a otra sobre la marcha. Este trabajo errático confunde al cliente y casi nunca da los resultados buscados. 1. Esencia vs. estado Es el pensamiento más habitual en enfado. El cliente, a partir de un comportamiento concreto de su interlocutor, lo descalifica globalmente. Convierte en rasgo esencial un simple comportamiento del otro. Sería en términos de Terapia Cognitiva (Beck y cols., 1979) una generalización llevada al extremo. A nosotros nos gusta llamarlo «globalización».

Definiéndola como un juicio de valor global negativo del ser de una persona. ESENCIA vs. ESTADO Situación

Pensamiento

Emoción

Conducta

Pillo a un amigo mío en una mentira.

«Es un mentiroso de mierda».

Enfado Nivel: 7.

Dirijo la conversación para pillarlo, y le grito que es un mentiroso.

PENSAMIENTO A DISCUTIR:

«Es un mentiroso» Terapeuta: Empecemos, ¿qué pruebas tenemos de que porque te haya mentido en esta ocasión es un «mentiroso (de mierda)»? Cliente: Pues eso, que me ha mentido. Terapeuta: ¿El hecho de que te haya mentido una vez lo convierte en mentiroso? Cliente: Sí. Terapeuta: ¿Recuerdas alguna ocasión en que no te haya mentido? Cliente: (con cara de sorpresa) Sí, claro... Terapeuta: ¿Cuántas? Cliente: No sé, muchas, es lo habitual... supongo. Terapeuta: De acuerdo, pues no lo entiendo. ¿Cómo es posible que a la hora de calificarlo, pese más una mentira aislada que constantes verdades? Cliente: (silencio). Terapeuta: ¿Notas dónde está el error en el pensamiento? Cliente: Sí, en que me pesa más un fallo que el día a día de aciertos. Terapeuta: Eso es. Muy bien.

En esta directriz de Discusión, el terapeuta guía al cliente para que discrimine entre la conducta molesta y el ser de la persona que la emite. La estrategia es muy simple. Comparar la frecuencia de la conducta molesta con la frecuencia de la conducta alternativa. Veamos otra línea directriz diferente para discutir el mismo pensamiento: Terapeuta: ¿Qué significa exactamente «mentiroso de mierda»? Cliente: Pues alguien que miente. Terapeuta: ¿Que miente? ¿Cuánto, cómo, por qué miente? Cliente: Pues está claro, miente siempre, ¿cómo y por qué? Pues no sé... para conseguir lo que quiere. Terapeuta: A ver si te entiendo: sería una persona que como manera habitual de relacionarse con los demás, mentiría. Y lo haría de forma egoísta para conseguir sus objetivos. Cliente: Exacto. Terapeuta: Bien. Para considerar a alguien mentiroso, ¿cuál crees que sería la proporción de mentiras que tendría que emitir en su discurso habitual? Cliente: Pues, no sé, muy alta, 70%.

Terapeuta: O menos. Yo creo que una persona que mintiera más de la mitad de veces que habla, ya sería más mentiroso que no, ¿no crees? Cliente: Sí, veo que me entiendes. Terapeuta: Tu amigo ¿entraría en esa categoría? Cliente: ... No. Ni parecido. Terapeuta: ¿En qué proporción le situarías? Cliente: Muy poco, no sé, ¿un 5%? Terapeuta: Igual entonces, el problema fue que al chocar con la mentira, se te coló un juicio global de tu amigo, basado en ella, y no en cómo realmente es él.

Con esta línea directriz, se define el término descalificativo «mentiroso de mierda», de manera precisa y conductual, en este caso incluso utilizando porcentajes. Y una vez aceptada esta definición, se compara la actuación del interlocutor con ella, resaltando la asincronía. El concepto clave sigue siendo el mismo: diferenciar actuar de ser. He aquí una tercera opción: Terapeuta: Déjame preguntarte una cosa, ¿tú has mentido alguna vez? Cliente: (silencio) Bueno, es verdad, alguna vez he mentido. Pero muy pocas veces. Terapeuta: Sí, yo creo que todo el mundo miente alguna vez. Es muy humano. Pero ahí está la clave. ¿Que tú hayas mentido alguna vez, te convierte en mentiroso de mierda? Cliente: No, claro que no. Terapeuta: Por supuesto, claro que no. Muy bien. Pero si alguien te calificara como tal después de mentir, ¿estaría acertado? Cliente: No. Porque probablemente él también lo haría. Terapeuta: Eso es. Volvamos a tu amigo. Teniendo en cuenta esta información, ¿podríamos decir que la mentira del otro día demuestra que es un mentiroso de mierda? Cliente: No, seguro que no.

Aquí se está utilizando la baza de la empatía. Pedirle al cliente que se ponga en la piel del interlocutor, que se imagine emitiendo la conducta molesta, y que desde esta privilegiada posición, reconsidere la interpretación original. Cualquiera de estas tres directrices de discusión, u otras, no son las únicas posibles, deberían rematarse con la búsqueda de una alternativa. Terapeuta: Entonces, cuándo te diste cuenta de que tu amigo te mintió, ¿qué podrías haber pensado en vez de pensar que era un mentiroso? Cliente: Pues no sé. Lo lógico sería buscar una explicación. Terapeuta: Correcto. Conociéndolo, ¿qué explicaciones se te ocurren? Cliente: Pues, como somos muy amigos, y la mentira fue ponerme una excusa para no quedar conmigo, igual pensó que me iba a molestar. Terapeuta: ¿Quieres decir que fue una mentira piadosa? Cliente: Sí, casi seguro. Como sabe que soy muy celoso de nuestra amistad, pudo creer que me lo tomaría mal. Terapeuta: Muy bien. Pues ya está.

Aunque por motivos puramente estéticos, hemos elegido un ejemplo de pensamiento descalificativo, mentiroso de mierda, relativamente neutro, estas directrices pueden aplicarse ante expresiones más feas y groseras que aluden a la moralidad de los ancestros, al comportamiento sexual o al tamaño de las gónadas. POSIBLES EXPERIMENTOS CONDUCTUALES — Pedirle al cliente que observe al «mentiroso» y registre todas sus «no-mentiras» durante un día. — Hacer una lista de gente a la que considera buena y alguna vez haya mentido. — Autoobservación y registro durante una semana de mentiras, mentirijillas, exageraciones, ocultamiento de información, etcétera.

2. Deberización Desde que tenemos uso de razón, aprendemos cómo funciona el mundo, y creamos una serie de normas morales sobre cómo debe ser, cómo debe comportarse la gente, cómo debe transcurrir la vida y cómo debemos actuar nosotros. Y está bien. Porque esa es la base de nuestro sistema de valores, de nuestra ética personal. Esta construcción está moldeada por nuestros padres, colegio, amigos, cultura y todo tipo de experiencias vitales. Sin embargo, en ocasiones, algunas personas parece que aprenden estas normas de manera extrema, demasiado rígida. El resultado inevitable es que, cuando estos «deberías» son incumplidos por los demás, aparecerán emociones negativas como la decepción, la frustración, la tristeza, y sobre todo, el enfado. DEBERIZACIÓN Situación

Pensamiento

Emoción

Conducta

Mi marido vuelve a dejar los zapatos dentro de la habitación.

«¿Cuántas veces se lo tendré que decir? Debería dejar los zapatos fuera».

Enfado Nivel: 6.

Se lo digo una vez más

de manera brusca.

PENSAMIENTO A DISCUTIR:

«Debería dejar los zapatos fuera del dormitorio» Terapeuta: María, cuando piensas «debería», ¿qué significa exactamente para ti? Cliente: Huy, pues está claro. Eso, que debe hacerlo, que tiene que hacerlo. Terapeuta: ¿Sería algo así como una norma moral, como que si no lo hace así está mal hecho? Cliente: Claro, todo el mundo sabe que los zapatos no se dejan en el dormitorio. Terapeuta: Comprendo. ¿Qué pruebas tenemos de que eso sea así? Cliente: Así es como siempre se ha hecho en mi casa. Terapeuta: Claro, pero con todos mis respetos, ¿eso demuestra que deba hacerse así? Cliente: ¡Claro! Terapeuta: ¿Cómo lo demuestra? Cliente: Es que es lógico. Terapeuta: ¿Por qué es lógico? Cliente: Porque es más higiénico. Terapeuta: Sí, probablemente lo es. Pero que sea más higiénico ¿es una prueba de que sea obligatorio moralmente hacerlo así? Cliente: Sí, sin duda. Terapeuta: ¿Ducharse cada día es higiénico? Cliente: Sí, por supuesto. Terapeuta: Sin embargo, ¿conoces a gente que no lo hace? Cliente: Sí, pero deberían. Terapeuta: ¿Lavarse el pelo cada día es higiénico? Cliente: Sí. Terapeuta: ¿Conoces a alguien que no lo haga? Cliente: (silencio) Sí, bueno... yo me lavo el pelo tres veces por semana. Terapeuta: Pero sería más higiénico lavártelo a diario, ¿no? Cliente: Bueno, cada uno tiene sus propias normas. Terapeuta: Muy bien. Eso es. Que sea más higiénico no significa que tengas la obligación moral de lavarte el pelo cada día. De hecho, tú tienes tu propio punto de vista. Te lo lavas tres veces por semana. Y está bien. ¿Cómo podrías trasladar esta conclusión a los zapatos de tu marido? Cliente: Pues supongo que él tiene otras normas diferentes y un punto de vista diferente.

En este ejemplo, la línea directriz elegida es poner a prueba la «verdad absoluta» del debería de María. Ella basa su creencia en que siempre lo ha vivido de esa manera. No ha cuestionado esa norma. Y se enfada cuando ve otra forma de actuar que no es la que ella cree. Una manera eficaz de resquebrajar la creencia es guiar a la persona hasta una postura de observador, para que pueda ver que la norma aceptada, el debería, viene más de la tradición que de razones prácticas. Veamos otra opción: Terapeuta: ¿Qué pruebas tenemos de que tu marido debería, en obligación moral, dejar los zapatos fuera del dormitorio?

el

sentido

de

Cliente: Que sería más higiénico. Terapeuta: Que sea más higiénico, ¿significa que tenga la obligación moral de hacerlo? Cliente: No, pero me gustaría que lo hiciera. Terapeuta: Genial. Sería estupendo que lo pensaras así: «Desearía, me gustaría, preferiría que dejara los zapatos fuera». Pero lo cierto es que lo piensas de otra manera: «debería» dejarlos fuera. Cliente: ¿Y por eso me enfado tanto? Terapeuta: Claro. ¿Tenemos pruebas de que dejar los zapatos fuera le convierte en una mala persona? Cliente: No, claro que no.

Esta línea directriz normalmente es más complicada porque opera en un nivel más filosófico, más abstracto. Se trata de hacer que el cliente vea que, aunque el comportamiento del interlocutor no encaje con su estándar moral, eso en absoluto demuestra que actúe inmoralmente. A menudo, esta línea de Discusión aporta de una manera casi espontánea alternativas de pensamiento más flexible: «Me gustaría, preferiría, sería mejor, me haría más feliz si... dejara los zapatos fuera de la habitación». Terapeuta: ¿En qué te basas para decir que él debería dejar los zapatos fuera de la habitación? Cliente: En que en mi familia siempre se ha hecho así. Terapeuta: ¿Y que un comportamiento se haya hecho de la misma manera durante generaciones significa que tenga que seguir siendo así? Cliente: Será por algo, ¿no? Terapeuta: ¿No te decían de pequeña que cuando estabas con la menstruación no te podías duchar? Cliente: Sí, mi madre era muy pesada con eso. Terapeuta: Y ahora ¿qué piensas? Cliente: Que es una tontería. Terapeuta: Luego, quizás no todas las tradiciones pasadas de boca a boca son necesariamente válidas... ¿no? Cliente: Sí, es verdad. Terapeuta: ¿No te parece que si la norma de los zapatos que tú aprendiste fuera un imperativo moral casi todas las familias la compartirían? Cliente: Puede ser. Terapeuta: Estamos de acuerdo.

En esta Discusión se utiliza una directriz distinta. Constatar que un determinado comportamiento convertido en una norma moral no es válido simplemente por tener un largo recorrido histórico, ser una tradición. A menudo, las reglas de comportamiento se instalan en un determinado momento temporal conectadas con unas concretas condiciones de vida (económicas, culturales, sociales, médicas, etc.) y en ese sentido son adaptativas para mejorar la calidad de vida, pero con el paso de las generaciones se convierten en arquetipos de comportamiento obsoletos y que provocan el efecto contrario: reducir la calidad de vida.

Terapeuta: Entonces, María, para rematar este magnífico trabajo que has hecho, cuando tu marido vuelva a dejar los zapatos dentro de la habitación, ¿Qué podrías pensar para no enfadarte tanto y solo sentirte molesta o incómoda? Cliente: Pues que él es él, y ve esto como una tontería, y a lo mejor tiene razón. Igual no es tan importante. Terapeuta: Impresionante.

POSIBLES EXPERIMENTOS CONDUCTUALES — Encuesta a diferentes personas sobre la norma de los zapatos u otras normas semejantes de hábitos cotidianos. — Listar hábitos, tradiciones, excentricidades, peculiaridades de su familia. — Constatar cambios conductuales en su historia vital: bendecir la mesa, hablar de usted, etcétera.

3. Deberización como culpabilización Otra presentación de los deberías es la que se relaciona con la culpabilización. En este caso, como resultado de no cumplir un imperativo moral, un debería, la persona atribuye toda la responsabilidad de un desenlace negativo a otro. Suele expresarse a través del condicional «si tú hubieras hecho/o no hubieras hecho..., no habría sucedido...». Y haciendo esto, el foco de la culpa solo recae en esa actuación concreta despreciando otros factores que influyeron o causaron el comportamiento. DEBERIZACIÓN COMO CULPABILIZACIÓN Situación

Pensamiento

Emoción

Conducta

Me entero de que a mi marido se le ha pasado el plazo para pagar la multa por exceso de velocidad con el descuento del 50%.

«Debería haberla pagado a tiempo. ¿Cómo es posible que se le olvidara?».

Enfado Nivel: 8.

Se lo digo acusativamente y tenemos bronca.

PENSAMIENTO A DISCUTIR:

«Debería haberla pagado a tiempo»

Terapeuta: ¿Qué pruebas tenemos de que tu marido debería haber pagado la multa en plazo de descuento? Cliente: Jo, pues está claro. Que si lo hubiera pagado cuando toca, a tiempo, como es su obligación, en vez de pagar 400 euros, ¡habríamos pagado 200! Terapeuta: No hay duda, económicamente hubiera sido más ventajoso. Cliente: Sí, él tiene toda la culpa. Terapeuta: ¿Quieres decir que es responsable al 100%? Cliente: Por supuesto, aparte de que la multa se la pusieron a él, él es el que se ocupa de estas cosas. Terapeuta: ¿Podríamos encontrar otros factores que influyeran en que no la pagara a tiempo? Cliente: Él dice que confundió la expresión «días hábiles» con «días naturales». Terapeuta: ¿A qué te refieres? Cliente: Pues que el plazo de pago voluntario y con descuento era de 14 días naturales, dos semanas, y él lo interpretó como 14 días hábiles, que serían dos semanas más cuatro días. Terapeuta: ¿Entonces esta confusión podría ser un factor relevante para explicar su error? Cliente: Sí, pero en su justa medida. Debería estar más atento. Terapeuta: ¿Pudo intervenir otro tipo de circunstancias? Cliente: Sí, pero al final todo son excusas. Terapeuta: No se trata de excusar o justificar el comportamiento, sino de explicarlo con razones objetivas de manera que nos permita entenderlo con la menor carga moral posible. Cliente: Vale. Es cierto que la chica que limpia en casa quitó la carta de la multa de donde él la suele poner, y no estuvo a la vista durante unos días. Terapeuta: ¿Y crees que esto pudo influir? Cliente: Sí, vale. Terapeuta: Dime otros factores que pudieron influir. Cliente: Mi marido estaba muy estresado esos días. Terapeuta: ¿Por qué? Cliente: Por historias suyas de trabajo. Terapeuta: Muy bien. ¿Algo más? Cliente: No. Terapeuta: ¿Podrías habérselo recordado tú? Cliente: ... Sí. Además yo lo tenía en la cabeza todo el tiempo. Terapeuta: Resumamos: parece que el hecho de que no se acordara es el resultado de diferentes factores: el error de tu marido de interpretación de la carta, que la asistenta traspapelara la carta, la sobrecarga de trabajo de tu marido y que quizás tú, aunque parece que tenéis el acuerdo de que no es tu función, podrías haberle recordado el tema. Cliente: Sí. Todo eso influyó. Y la verdad es que viéndolo así, me siento menos enfadada con él. Terapeuta: Perfecto. Porque lo culpabilizas menos.

Con esta línea directriz, forzamos al cliente a revisar todos los posibles factores que influyeron en la causalidad de un evento. Al repartir la responsabilidad entre diferentes elementos, eliminamos el concepto culpa. Veamos una estrategia paralela en el siguiente ejemplo. DEBERIZACIÓN COMO CULPABILIZACIÓN Situación

Pensamiento

Emoción

Conducta

Uno de mis camareros se equivoca y sirve un plato a una mesa que no corresponde.

«El camarero no debería haber fallado».

Enfado Nivel: 6.

Le sermoneo de malos modos.

PENSAMIENTO A DISCUTIR:

«El camarero no debería haber fallado» Terapeuta: Antonio, entiendo que consideras culpable al camarero de este error. Y es comprensible. Pero ¿qué otros factores pudieron influir en que se equivocara? Cliente: (enfadado) ¡Su estupidez! Terapeuta: Sí, seguro que él tiene una parte de responsabilidad, a lo mejor incluso alta, pero intenta buscar otras causas que contribuyeran a su error. Cliente: Pues el restaurante estaba muy lleno, había mucho trabajo. Terapeuta: Bien, más cosas. Cliente: Eran las 11, ya en pleno segundo turno y todos estábamos cansados. Terapeuta: ¿Más cosas? Cliente: La confusión se dio en dos platos de pescado. Terapeuta: ¡Ah!, esto facilita el error. ¿Algo más? Cliente: Intentando ser objetivo, mi letra no es clara. Igual la comanda no se leía perfectamente. Terapeuta: ¿Algo más? Cliente: La mala pata. Hay días en que las cosas salen bien y otros, mal. Terapeuta: Y no nos olvidemos del propio camarero. Correcto. Ahora, intentemos darle un porcentaje específico a cada una de estas variables intervinientes. Cliente: De acuerdo. Terapeuta: Que estuvierais desbordados, ¿cuánto le pondríamos? Cliente: Eso es importante. Ponle un 40%. Terapeuta: Vale, ¿y el cansancio? Cliente: También lo es. Un 20%. Terapeuta: Que fueran dos platos de pescado. Cliente: Eso creo que menos, un 10%. Terapeuta: Vale, ¿y tu letra? Cliente: Pues igual un 20%. Todos los camareros me lo dicen. Terapeuta: Y por último ¿el azar? Cliente: Poco, un 2%. Terapeuta: Sumándolo todo, nos sale 92%. Así que parece que le queda un 8% al error del camarero. Cliente: Pues igual nos hemos pasado, pero entiendo adónde quieres llegar. Terapeuta: ¿Cómo te hace sentir verlo así? Cliente: Ciertamente, mejor.

Esta es la versión clásica de lo que en Terapia Cognitiva se llama la gráfica de la tarta o del queso (Salkovskis, 1985). Y se suele apoyar en una representación gráfica en forma de tarta de los porcentajes de los diferentes factores contribuyentes. No es más que una forma específica de enseñar al cliente a atribuir responsabilidades sobre un evento negativo. Pero es sorprendente el efecto esclarecedor que conlleva en muchos de ellos.

POSIBLES EXPERIMENTOS CONDUCTUALES — Elegir una noticia y buscar factores que produjeron ese acontecimiento. — Observar la conducta del camarero y las variables intervinientes, bajo dos condiciones: con un nivel de trabajo normal o con exceso de trabajo.

4. Silogismo: «Yo nunca hubiera hecho eso, (luego) tú no deberías haberlo hecho» Esta creencia, muy extendida, es una variante de los «debería». Habitualmente se cree con más intensidad en relaciones de cercanía o intimidad (pareja, familia, amigos). La idea es que, a mayor afecto, tendría que haber un mayor equilibrio entre lo que cada uno está dispuesto a hacer por el otro. Es el concepto de reciprocidad obligada: «Si yo estoy dispuesto a hacer por ti X, tú deberías hacer por mí X». Esta forma de ver las relaciones siempre conduce a emociones negativas: frustración, decepción, tristeza y, muy frecuentemente, enfado. Y seguramente es la base doctrinal de ese refrán popular: «Del amor al odio solo hay un paso». Es una idea contraproducente porque, incluso en las relaciones más recíprocas, es imposible que la reciprocidad sea al 100%. Es comprensible, estamos hablando de individuos sintonizados, pero diferentes. «YO NO HUBIERA HECHO ESO» Situación

Pensamiento

Emoción

Conducta

Mi marido no intercede por mí en una discusión con mi suegra.

«Yo NUNCA hubiera permitido que mi madre tratara así a mi marido».

Enfado y decepción Nivel: 8.

No le hablo durante unos días.

PENSAMIENTO A DISCUTIR:

«Yo nunca hubiera permitido que mi madre le tratara así».

Terapeuta: O sea, que crees que él debería haberte defendido. Cliente: ¡A ver! Por supuesto. Es su obligación. Terapeuta: Es su obligación ¿por ser tu marido? Cliente: Es su obligación porque yo lo hubiera hecho. Terapeuta: Entonces la idea sería que él tiene la obligación de actuar hacia ti de la misma forma que tú lo harías con él. Cliente: Claro, eso es una pareja. Terapeuta: De acuerdo... ¿Qué pruebas tenemos de que él debería actuar exactamente igual que tú lo harías? Cliente: Pues que yo sí lo haría por él. Terapeuta: ¿Os gusta comer exactamente lo mismo? Cliente: No. Terapeuta: ¿Opináis exactamente lo mismo de cualquier tema? Cliente: No, para nada. Terapeuta: ¿Os gusta exactamente la misma música, película, series, deporte...? Cliente: Nooo... Somos una pareja, ¡no clones! Terapeuta: ¿Has oído lo que acabas de decir? Cliente: Sí. Terapeuta: Entonces, si no sois clónicos, que significa que sois personas únicas e irrepetibles. ¿Cómo es posible que él tenga que reaccionar exactamente como tú lo harías en una situación en concreto? Cliente: Ya... es cierto, pero a mí me fastidia. Terapeuta: Claro, sería estupendo que lo hiciera, te facilitaría mucho las cosas. Pero eso no significa que tenga que hacerlo. ¿Ves la diferencia? Cliente: Entonces, ¿no se lo puedo pedir? Terapeuta: No solo puedes, sino que es bueno que lo hagas, pero sin enfadarte tanto. Que predomine la frustración sobre el enfado y eso lo conseguirás pensando de otra manera. Cliente: ¿Cómo? Terapeuta: Buscando una explicación realista de por qué actúa así y pidiéndole que cambie en vez de exigirle que cambie.

La estrategia utilizada por el terapeuta es muy sencilla: guiar a la cliente a través de la exploración de distintas áreas para llegar a la conclusión inevitable de que la sintonía y la buena relación no es sinónimo de idénticas reacciones ante un determinado escenario. El irrepetible Dr. Ellis solía usar en este punto una estrategia humorística peculiar. Se pellizcaba a sí mismo la rodilla y preguntaba al cliente si había sentido algo. Por supuesto, la respuesta siempre era: no, y le preguntaba por qué. El cliente respondía invariablemente: «Porque su rodilla es su rodilla, y la mía es la mía», lo que el maestro utilizaba para resaltar que dos personas, incluso cuando están muy unidas, no dejan de ser diferentes. Y exigir que la otra persona actúe de la misma forma en que uno lo haría siempre conduce a la frustración y muchas veces al enfado. Aunque la manera ortodoxa de hacer la Discusión y buscar alternativas suele ser así: primero, discusión, y después, buscar alternativas, en ocasiones, la propia búsqueda de alternativas se puede convertir en discusión.

Terapeuta: O sea, que crees que él debería haberte defendido. Cliente: ¡A ver! Por supuesto, es su obligación. Terapeuta: Entiendo. Busquemos una explicación realista de por qué no lo hizo. Cliente: ¿Realista? Porque es un «cagao». Terapeuta: »Cagao» no es una explicación realista, es una explicación circular. Circular porque: «¿por qué actúa así?, porque es un cagao. ¿Por qué es un cagao? Porque actúa así». Cliente: Ah, vale. Actúa así porque está dominado por su madre. Terapeuta: Y por lo tanto, quizás llevarle la contraria a ella le resultaría muy duro. Cliente: Sí, nunca lo ha hecho, yo creo que le tiene hasta miedo. Terapeuta: Probablemente, ésa es la razón por la que en una situación donde tú discutes con su madre no se atreve a apoyarte. Cliente: Ya, pero eso es cobardía. Terapeuta: O falta de habilidad porque nunca lo ha hecho. Creció teniendo ese miedo/respeto a su madre y discutir con ella no era una opción. Cliente: ¿Y verlo así de qué me sirve? Terapeuta: Te sirve para enfadarte menos, para entender el porqué real de su comportamiento. Y si quieres ayudarle a que cambie, esta actitud de comprender qué pasa funcionará más que enfadarte y exigirle el cambio. Cliente: Sí, porque cuando luego se lo digo, acabamos teniendo un altercado.

POSIBLES EXPERIMENTOS CONDUCTUALES — Durante dos días, observar a la pareja buscando diferencias y asincronías entre su forma de reaccionar y la del cliente. — Ídem con amigos íntimos y familiares.

5. La insistencia garantiza el éxito «¿Cuántas veces te lo tengo que repetir?» Una situación tipo que provoca enfado en mucha gente es cuando la supuesta ofensa del interlocutor se ha repetido una y mil veces, a pesar de las conversaciones, instrucciones, peticiones y súplicas del agraviado. La inadecuación proviene de la creencia de que solo la petición de cambio verbal es suficiente siempre para producir el cambio real. LA INSISTENCIA GARANTIZA EL ÉXITO Situación

Pensamiento

Emoción

Conducta

Mi hijo, una vez más, coge la comida con las manos.

«¡Otra vez! Ya no sé cómo decírselo. ¿Cuándo aprenderá?».

Enfado Nivel: 6.

Le grito y le repito que use los cubiertos.

PENSAMIENTO A DISCUTIR:

«¿Cuántas veces se lo tengo que decir para que lo haga?» Terapeuta: Te refieres a que, como se lo has dicho muchas veces, él debería haber cambiado ya. Cliente: Claro, es que se lo he dicho un montón de veces. Terapeuta: Vale. Calculémoslo. Cliente: ¿Cómo? Terapeuta: Intentemos un cálculo aproximado del número de veces que haya comido sin utilizar los cubiertos. Cliente: ¡Uf, eso es imposible! Más o menos desde que tenía 6 años, ¡¡¡y ya tiene casi 15!!! Terapeuta: ¿Hablamos de cientos o de miles de veces? Cliente: ¡De miles! Terapeuta: Bien. ¿Ha servido de algo? Cliente: No, sigue haciéndolo igual de mal. Terapeuta: Eso parece. ¿Cuántas veces calculas que se lo tendrás que repetir para que finalmente te haga caso? Cliente: Ni idea, no creo que me haga caso. Terapeuta: Muy bien. Si no funciona el método, y según tú, parece que no va a funcionar, la pregunta inevitable es ¿para qué sigues usándolo? Cliente: Entonces ¿debería permitírselo? Terapeuta: No, pero quizás sí cambiar el método. ¿Qué pasa cuando se lo dices? Cliente: Que nos enfadamos. Terapeuta: Claro. Entonces, ¿os conviene seguir utilizando un método que no sirve para conseguir el cambio y provoca sistemáticamente una bronca? Cliente: No, claro que no. Bien pensado no sé quién es más tozudo: él o yo.

Una directriz de Discusión, muy económica en esfuerzo y a menudo muy eficaz, es hacer un cálculo numérico de las veces que el cliente ha intentado cambiar la conducta de una tercera persona por medio del enfado sin ningún resultado. Para conseguir un cambio en el comportamiento de otra persona es necesario que se cumplan unos pasos: hacer la petición de cambio, que el interlocutor la procese, que la acepte, y embarcarse personalmente en un proceso de cambio. Solo exigir el cambio no funciona. POSIBLES EXPERIMENTOS CONDUCTUALES — Durante varios días, alterar la insistencia de cambio hacia la otra persona: dos días, aumentar la frecuencia; dos días, eliminar la insistencia. — Que el cliente revise su pasado para constatar que la insistencia de cambio de otras personas (padres, profesores, etc.) pocas veces produjo cambio.

6. El castigo funciona «Te vas a enterar» Es una creencia básica y muy arraigada entre personas que sufren enfado patológico y que se permiten liberarlo en forma de conductas agresivas. Ellis (1987) ya definía este estado mental como «jugar a ser Dios». Primero, una definición rígida de lo que está bien y lo que está mal; segundo, cuando el interlocutor traspasa esa línea, se le etiqueta como moralmente inaceptable; y tercero, merece castigo y se le aplica. EL CASTIGO FUNCIONA Situación

Pensamiento

Emoción

Conducta

El coche de al lado se cambia de carril sin avisar y se me cruza.

«¡Gilipollas! Te vas a enterar. Se merece un correctivo».

Enfado Nivel: 6.

Pito, le adelanto y conduzco muy lento para fastidiarle.

PENSAMIENTO A DISCUTIR:

«Se merece un correctivo» Terapeuta: ¿Para qué el correctivo? Cliente: Para que la próxima vez se lo piense dos veces. Terapeuta: ¿Tu objetivo es educarle? Cliente: Sí, que sienta en propias carnes lo que significa que te adelanten mal, forzándote a frenar. Terapeuta: ¿Para que no lo vuelva a hacer más? Cliente: Sí... por lo menos no a mí. Terapeuta: ¿Qué pruebas tenemos de que aprenderá al recibir un castigo? Cliente: Igual se calma. Terapeuta: ¿Qué efecto ha producido en ti cuando él te ha adelantado mal? Cliente: Me he enfadado. Terapeuta: ¿Por qué debería a él provocarle un efecto distinto? Cliente: Ya, de hecho, me estuvo pitando todo el rato. Terapeuta: Claro, las conductas agresivas suelen provocar más agresividad. La agresividad se contagia. Cliente: No, a veces funciona. Terapeuta: Sí, cuando el otro se asusta lo suficiente. Cliente: Ya. Terapeuta: ¿Es ese tu objetivo? ¿Atemorizar a la gente? Cliente: No, realmente no.

Aquí se resalta la ineficacia del castigo como método de control del comportamiento de los demás. Las conductas agresivas suelen provocar

una respuesta agresiva en el interlocutor, o una respuesta de miedo. El castigo, por lo tanto, no provoca un cambio de conducta duradero en la otra persona. Desde la teoría del aprendizaje, el castigo, a duras penas, podría reducir temporalmente la conducta blanco. El cambio real aparecería solo si la mayor parte del esfuerzo estuviera dedicado a enseñar y reforzar una conducta alternativa. Además, el castigo como método educativo produce efectos dramáticos en las relaciones afectivas entre castigador y castigado. Terapeuta: Y este conductor descontrolado era un desconocido, pero traslademos esta secuencia a la gente que te importa. ¿Cómo crees que se siente tu hijo cuando le humillas para corregir su conducta? Cliente: ¡Pero tiene que aprender! Terapeuta: Sin duda, la alternativa no es dejar que haga lo que quiera. Luego hablamos de eso. ¿Cómo se siente cuando lo tratas así? Cliente: Rabioso, dolido... Terapeuta: Probablemente, y ¿qué crees que puede pensar sobre ti en esos momentos? Cliente: Pues lo peor, que soy un imbécil, y que me odia. Terapeuta: ¿Compensa? ¿Vale la pena? Cliente: No.

POSIBLES EXPERIMENTOS CONDUCTUALES — Revisar la propia historia personal para ver cuántas veces el cliente ha cambiado por castigo. — Pensar qué cambios ha hecho su hijo, y ver cuántos son debidos al castigo y cuántos son debidos a otras variables. — Durante unos días, eliminar el castigo. Pillar a su hijo haciendo la conducta alternativa y premiarlo por ello. — Revisar a lo largo de su biografía, personas que le castigaron sistemáticamente (por ejemplo, profesores) y analizar los sentimientos que tuvo o tiene hacia ellos.

7. Intencionalidad «Lo ha hecho a propósito» Cuando la conducta molesta se percibe como intencional, la sensación de molestia se convierte automáticamente en enfado, o el enfado en un enfado más intenso. Es así porque la intencionalidad se interpreta como maldad. INTENCIONALIDAD

Situación

Pensamiento

Emoción

Conducta

Álvaro, un alumno de 2.º de ESO, pega un portazo al entrar.

«Lo ha hecho a propósito para fastidiarme».

Enfado Nivel: 5.

Le grito, y le castigo sin patio.

Cliente:

Pegó el portazo porque sabe que me molesta, lo he dicho en clase un millón de veces, y él sigue. Terapeuta: ¿Qué pruebas tenemos de que seguro que dio el portazo para fastidiarte? Cliente: Que sabe que me molesta. Terapeuta: ¿Qué otras razones podrían explicar que diera el portazo? Cliente: Que lo hizo sin darse cuenta, o que intentaba llamar la atención, o hacerse el gracioso, que no controla su fuerza... Terapeuta: ¡Qué bien! Entonces, ¿en qué nos basamos para pensar que lo hizo solo para fastidiarte? Cliente: La verdad es que pruebas, pruebas... no tengo. Terapeuta: No sé, igual te miraba de una forma especial mientras daba el portazo... Cliente: No, él estaba tan tranquilo. Terapeuta: O igual cuando le llamaste la atención estaba desafiante... Cliente: No, qué va, me pidió perdón al instante. Terapeuta: Luego... Cliente: Sí, en este caso, no es probable que lo hiciera para fastidiarme.

La Discusión se centra en analizar objetivamente las variables contribuyentes en la conducta que originalmente se conceptualizó como intencional, para constatar que muchas veces no lo es. En caso de que sí lo fuera, el proceso seguiría de idéntica manera: analizar qué variables llevaron a esa persona a actuar intencionadamente (rencor, perturbación intencional, ofensas previas...). POSIBLES EXPERIMENTOS CONDUCTUALES — Recordar situaciones en las que el cliente fue acusado injustamente de haber hecho una acción intencionadamente. — Lo mismo en familiares, amigos o compañeros de trabajo.

8. Enfado hacia uno mismo «Soy idiota» Veamos otro ejemplo, en el que el enfado se dirige hacia uno mismo. ENFADO HACIA UNO MISMO

Situación

Pensamiento

Emoción

Conducta

Jugando al tenis, fallo una derecha cruzada, mi mejor golpe.

«¡Eres un gilipollas! A estas alturas, estos errores no pueden ocurrir. No deberías fallar».

Enfado Nivel: 8.

Tiro la raqueta y grito en voz alta: «¡Gilipollas, soy gilipollas!».

PENSAMIENTO A DISCUTIR:

«No deberías fallar. No debo cometer errores» Terapeuta: ¿Qué quieres decir con «no puedo fallar»? Cliente: Que como yo soy mejor que esto, no debería tener esta clase de fallos. Terapeuta: Comprendo. Sin embargo, que tengas la potencialidad de no fallar, ¿significa que no puedas fallar alguna vez? Cliente: Es que es absurdo, es como si te sabes un examen y te equivocas en la respuesta. Terapeuta: Buena comparación, usémosla. ¿Y acaso eso no ocurre? Cliente: Sí, la verdad es que sí. Terapeuta: Luego, volvamos a la base, ¿por qué tú no deberías fallar? Cliente: Sí, sí, eso lo entiendo, puedo fallar. ¿Pero tanto? ¿O en fallos tan tontos? Terapeuta: ¿Significa eso que ya con un determinado nivel de juego no se pueden cometer fallos tontos? ¿Eso es demostrable? Cliente: Sí, no sé... Terapeuta: Piensa en tu tenista profesional favorito, ¿no comete a veces fallos tontos? Cliente: Sí, pero menos. Terapeuta: Claro, él es un profesional. Entrena 6 horas diarias. Y aun así a veces falla tontamente. Cliente: Sí, es cierto. Terapeuta: Entonces, ¿podríamos demostrar que no debes cometer fallos tontos? Cliente: No, al revés, es lo normal.

Con esta línea directriz el recurso elegido es usar un modelo admirado para extraer conclusiones. Le hacemos ver que la autoexigencia consigo mismo es mucho mayor en este caso, que lo que le pide a una estrella del tenis. El enfado dirigido hacia uno mismo muchas veces surge de esta clase de pensamientos, de los altos estándares. Y puede que esté íntimamente conectado con la tristeza y la depresión. POSIBLES EXPERIMENTOS CONDUCTUALES — Observar a otros haciendo fallos tontos (por ejemplo, a una estrella del tenis). — Cometer a propósito fallos tontos.

9. Enfado justiciero «Esto es injusto» Entre la población de personas que se enfadan en exceso, hay un grupo significativo que lo hace por lo que solemos llamar «enfado justiciero». Posiblemente es el enfado que sufría Don Quijote y el que sufren los superhéroes de los cómics. Precisamente el enfado que les lleva a descargar su ira contra los malvados. Los escenarios provocadores de este tipo de enfado son aquellos en que se percibe una injusticia. Personas que no reciben lo que se merecen, poderosos que abusan de los débiles, o individuos que actúan con maldad. Estas reacciones de enfado a algunos observadores les podrían parecer legítimas. Y probablemente son la base del ojo por ojo. En primer lugar, este tipo de pensamientos es discutible porque el concepto de justicia/injusticia habitualmente es subjetivo. Muchas veces las personas tienden a calificar como injusto lo que simplemente no les gusta o no les conviene o beneficia. En segundo lugar, incluso cuando puede ser razonablemente objetivo que un determinado evento sea injusto, en términos de que no existe una relación de causa y efecto entre lo que se ha hecho y lo que se ha recibido, el concepto sigue siendo indemostrable porque el mundo lamentablemente no funciona así. ENFADO JUSTICIERO Situación

Pensamiento

Emoción

Conducta

Le dan el ascenso a mi compañero.

«¡Qué injusto! Yo me lo merezco más. No hay derecho».

Enfado Nivel: 9.

Me voy de la oficina.

PENSAMIENTO A DISCUTIR:

«Es injusto» Terapeuta: Define injusto. Cliente: Mira, llevamos el mismo tiempo trabajando, pero yo sinceramente hago mejor el trabajo que él.

Terapeuta: Luego injusto sería que como tú haces el trabajo mejor que él, el ascenso tendría que haber sido para ti. ¿Es eso? Cliente: Sí, sin duda. ¿No te parece? Terapeuta: La idea suena bien. Pero ¿a tu compañero también le ha parecido injusto? Cliente: ¿Estás de broma? ¡Claro que no! Terapeuta: ¿Por qué crees que él no lo considera injusto? Cliente: Porque cree que su trabajo es mejor que el mío. Terapeuta: Y con todos mis respetos ¿podríamos demostrar que tu trabajo es superior al suyo? Cliente: Yo creo que sí, porque siempre acabo antes mis informes, él me pregunta dudas, y lo veo más inseguro. Terapeuta: Y a pesar de esto, si le preguntáramos a tu jefe, quien seguramente conocerá estos detalles, ¿qué razones nos daría para justificar su decisión? Cliente: No tengo ni idea. Terapeuta: Piénsalo un momento, ponte en la piel de tu jefe. ¿Qué dirías? Cliente: ... Que tiene más don de gentes. Terapeuta: ¿Qué quieres decir con eso? Cliente: Que tiene más paciencia cuando atiende al cliente y que habla más con el resto del equipo. Terapeuta: Bien. Antes has dicho que tú acabas antes los informes, ¿pero él los entrega fuera de plazo? Cliente: No, realmente no. Terapeuta: ¿Comete más errores que tú? Cliente: Creo que no. Terapeuta: Luego, viéndolo de nuevo a través de los ojos de tu jefe, ¿podría ser que a la hora de tomar esa decisión haya valorado otras cuestiones más que la velocidad en la realización del trabajo? Cliente: Sí. Pero no me gusta. Terapeuta: Desde el punto de vista del jefe ¿haberle dado el puesto a tu compañero sería injusto? Cliente: No, supongo que no, pero no estoy de acuerdo. Terapeuta: Claro que no, pero que no te guste, o que no estés de acuerdo ¿demuestra que sea una decisión injusta? Cliente: ... No. Puede que no.

En esta secuencia de Discusión, el terapeuta guía al cliente para que examine las evidencias a favor o en contra de la circunstancia social, en este caso perder un ascenso, que él evalúa como injusta. El análisis detallado revela que no hay datos que sustenten que es injusto. Simplemente, cuando nos sentimos frustrados o dolidos por un suceso vital, es muy fácil acabar explicándolo en términos de injusticia. Sin embargo, en ocasiones, sí que este análisis revela que la persona que se queja de la injusticia merecía el ascenso. Veamos el caso de Andrés: Terapeuta: Andrés, ¿qué pruebas tenemos para pensar que es injusto que le den el ascenso a tu compañero en vez de a ti? Cliente: Yo me lo merezco más. Terapeuta: ¿Qué pruebas tenemos que sustenten que tú te lo mereces más? Cliente: (indignado) ¡Todas! Llevo mucho más tiempo que él, mi trabajo es mejor, hasta ahora yo tomaba las decisiones, todo el mundo lo comenta... Terapeuta: De acuerdo, tú tenías muchos más méritos para ese cargo. Pero ¿eso demuestra que deberían dártelo?

Cliente: Claro, esa es la cuestión, por eso estoy tan enfadado. Terapeuta: Lo que te enfada es creer que uno tiene que recibir lo merece. ¿Eso es demostrable? Cliente: Sííí. Terapeuta: ¿Podemos demostrar que los políticos que llegan al poder son los más honestos? ¿Que la gente que más dinero gana es la más inteligente, trabajadora? ¿Que las personas más buenas no tienen cáncer, ni accidentes ni se les mueren los seres queridos? Cliente: Mmmmm. Terapeuta: ¿Que la lotería toca a los más necesitados? Cliente: No... realmente, no. Terapeuta: No, rotundamente no, desafortunadamente no. Cliente: Entonces, ¿no importa lo que hagamos? Terapeuta: Claro que importa. Tenemos control sobre ciertas variables pero no sobre otras. Por ejemplo, si alguien come bien, hace deporte, y no tiene hábitos tóxicos, las probabilidades de tener enfermedades se reducen. Pero no está completamente a salvo, porque hay otras variables que no puede controlar, como la genética o el azar. Cliente: Entiendo, ¿entonces, en mi caso? Terapeuta: En tu caso, ser un buen trabajador te da más posibilidades de conseguir un ascenso pero no lo garantiza. Que te lo merezcas y que sea injusta la situación, no demuestra que lo tengas que recibir. Cliente: Entonces, ¿tengo que aceptarlo? Terapeuta: ¿Puedes cambiarlo? Cliente: No. Terapeuta: Pues tienes que aceptarlo pero no a modo de dolorosa resignación, sino normalizándolo. Cliente: ¿Qué quieres decir? Terapeuta: Cambiando tu pensamiento. En el mundo suceden cosas injustas, y aunque no nos guste, es normal.

Es un trabajo extremadamente más complicado que el anterior porque va mucho más allá de un análisis empírico del pensamiento. Exige un cambio filosófico, mucho más profundo y difícil: aceptar que es normal que haya injusticias. En ocasiones, este cambio filosófico podría parecer, malentendido, como inmovilismo o amarga resignación. Nada más lejos de la verdad. Se trata de luchar por cambiar lo que se puede cambiar, y entender lo que haya sucedido y que no podemos cambiar para aceptarlo, reetiquetándolo como desafortunado, pero normal. Mucha gente es desgraciada viviendo con un sordo rencor por acontecimientos que le sucedieron a veces mucho tiempo atrás y que nunca normalizaron. Olvidar es imposible, pero lo más parecido es habituarse a un recuerdo doloroso de manera que las emociones negativas se extingan. Pero eso no puede suceder si no hay aceptación y seguimos luchando activamente contra aquel evento. Consultar el capítulo dedicado al perdón.

ENFADO JUSTICIERO Situación

Pensamiento

Veo en las noticias un accidente aéreo, 298 muertos.

«¡Qué injusta es la vida! Había niños. Es injusto que pasen estas cosas».

Emoción Enfado, mal humor, tristeza Nivel: 5.

Conducta Discuto con mi mujer. Ella dice que estoy amargado.

PENSAMIENTO A DISCUTIR:

«Es injusto que pasen estas cosas» Terapeuta: ¿Qué entiendes por injusto? Cliente: Que no puede pasar. No es posible que casi 300 personas, incluidos niños, suban felices a un avión y acaben carbonizados. Terapeuta: Es una noticia espantosa. Cliente: Y no hay derecho. Terapeuta: ¿Qué razones explican que ese avión se cayera? Cliente: Aún no se sabe, mirarán la caja negra y todo ese rollo. Terapeuta: Claro, intentemos adelantarnos. ¿Por qué puede haber pasado? Cliente: Pues casi seguro por un problema del avión. Terapeuta: Sí, o un error humano, o por una circunstancia climatológica... Cliente: O ya puestos, que lo haya derribado un misil. O que hubiera un terrorista con una bomba dentro... Terapeuta: Sí, es verdad. Tomemos la causa más probable: el fallo mecánico. ¿Estás de acuerdo? Cliente: Casi seguro. Terapeuta: Bien, ¿por qué se producen fallos mecánicos? Cliente: Las máquinas se estropean... no sé, desgaste del material... Terapeuta: Correcto. ¿Y es normal que una pieza falle o se desgaste? Cliente: Sí, no solo sucede en los aviones sino en los coches o en la cafetera. Terapeuta: Sí. ¿Es injusto que pase eso? Cliente: No es justo ni injusto, pasa... ¡Ah! Terapeuta: ¿Qué has pensado? Cliente: Que esto no es una cuestión de justicia. Terapeuta: ¡Exacto! Lo que sucede es que cuando pasa algo tan terrible como esto tendemos a verlo como una injusticia. Si el mismo fallo mecánico no hubiera provocado un accidente, nadie hubiera pensado en la justicia. Cliente: Claro.

Aquí el terapeuta centra la directriz de Discusión para que el cliente explique el evento catastrófico en términos objetivos, y no de justicia. Veamos otra línea complementaria para discutir este pensamiento. Habitualmente se aplican concatenadas. Terapeuta: Vale. Parece claro que ya sabemos por qué ocurrió. Probablemente por un mal funcionamiento de algún dispositivo del avión, eso explica la catástrofe. ¿Sí? Cliente: Sí, totalmente de acuerdo. Terapeuta: Ahora busquemos razones por las cuales «no debería haber ocurrido esto».

Cliente: Porque no habría muerto nadie. Terapeuta: Sí, esa es una razón por la que hubiera sido más conveniente que no hubiera ocurrido. Y podemos definir mejor, si quieres, como que: no mueren inocentes, no sufren los familiares, no se invierten recursos buscando los restos, no hubiera habido indignación general, etcétera. Cliente: Entonces, ¿cuáles serían las razones por las que no debería haber ocurrido? Terapeuta: (entusiasmado) ¡Qué buena pregunta! Algo así como que hubiera una ley inmutable que rigiera el universo, el devenir de las cosas y que dijera «los aviones, particularmente los que llevan niños, no caen». Cliente: Ja, pero eso no existe. Terapeuta: Claro, por eso pensar así, solo sirve para hacernos más daño. Cliente: Desde luego.

En esta línea, el terapeuta intenta algo más difícil. Demostrar que no hay ningún debería universal, que aunque sería tranquilizador y nos daría confianza saber que existen unas reglas morales acerca de lo que puede o no puede suceder, desafortunadamente el universo no funciona así. El lector interesado en profundizar en este concepto hará bien en consultar el clásico trabajo del genial y controvertido Dr. Ellis. POSIBLES EXPERIMENTOS CONDUCTUALES — Ver en acontecimientos sencillos o impersonales que el desenlace muchas veces no tiene que ver con la justicia (en un partido de fútbol no siempre gana el que mejor juega). — Ídem con acontecimientos históricos injustos (el Holocausto, por ejemplo). — Ídem con situaciones de personas conocidas o propias.

10. Necesidad de descargar el enfado «Si no lo siento reviento» Una idea muy extendida, entre la gente que sufre enfado patológico y el público en general, es que, una vez enfadado, la única forma de sentirse bien y eliminar la sensación de presión es descargando de manera explosiva esos sentimientos. La vieja idea de que una olla a presión solo se alivia descargando esa presión. Nada más lejos de la verdad. Cuanto más se enfada una persona y más pierde el control expresando su enfado, más aumenta su enfado y más facilidad tiene para enfadarse. Al expresar el enfado airadamente, más intenso es el sentimiento.

Además, la persona no tiene la oportunidad de descubrir que no es necesario estallar para controlar y eliminar el enfado. Finalmente, y peor todavía quizás, es que cada enfado expresado con pérdida de control, predice más enfado y más descontrol en el futuro. Muchas veces a los clientes les cuesta ver esta idea objetivamente porque el alivio que produce a corto plazo el descontrol es muy potente. Les cuesta ver que, más que abrir la tapa de la olla para que escape la presión, la solución está en reducir la intensidad del fuego para que tal presión no exista. NECESIDAD DE DESCARGAR EL ENFADO Situación

Pensamiento

Ya cabreado por lo que ha hecho mi hermano.

«Voy a estallar. Necesito soltarlo».

Emoción Enfado Nivel: 10.

Conducta Grito, golpeo la mesa, me levanto, le cojo del brazo...

PENSAMIENTO A DISCUTIR:

«Necesito estallar» Terapeuta: ¿Qué pruebas tenemos de que necesitas estallar? Cliente: Que siempre que me enfado estallo; que siempre lo hago así. Terapeuta: ¿Que siempre lo hayas hecho así significa que necesites hacerlo? Cliente: Sí, claro... ¿o no? Terapeuta: ¿Qué crees que pasaría si lo hicieras de otra manera? Cliente: ¿Cómo? Terapeuta: Imagínate que en esta situación, justo cuanto más enfadado estabas, ya perdiendo el control, alguien te apunta con una pistola y te dice: «Si te descontrolas, te mato». ¿Qué crees que harías? Cliente: Hombre, eso no puede pasar, pero supongo que no me descontrolaría. Terapeuta: Muy bien. Claro que no puede pasar pero es una forma de ayudarte a verlo. Ejercerías control sobre tu enfado. Pero hay más. Si esa situación, la amenaza de muerte, durara lo suficiente, digamos por ejemplo, 15 o 20 minutos, ¿qué pasaría con tu enfado? Cliente: Pues probablemente que me iría calmando hasta que desapareciera. Terapeuta: Perfecto.

En este ejemplo, el terapeuta crea un escenario mental imposible para obligar al cliente a imaginar lo que realmente pasaría si en vez de empujar el enfado hacia fuera, lo mantuviera bajo control. Y que pueda entender que, cuanto más exteriorice su enfado, más se enfadará.

Hay, sin embargo, como en cada pensamiento negativo automático diferentes directrices de Discusión. Veamos otra utilizando una comparación: Terapeuta: ¿Qué pruebas tenemos de que necesitas estallar? Cliente: Que siempre que me enfado estallo; que siempre lo hago así. Terapeuta: ¿Te ha pasado alguna vez tener un picor persistente en alguna parte del cuerpo? Cliente: Sí, claro, sobre todo en verano. Terapeuta: Correcto. En verano sucede más. ¿Cómo reaccionamos ante el picor? Cliente: Rascándonos. Terapeuta: ¿Y qué sucede cuando nos rascamos? Cliente: Que nos alivia el picor. Terapeuta: Sí, pero solo durante unos segundos. ¿No vuelve a aparecer el picor más intensamente? Cliente: Es verdad, y te vuelves a rascar. Terapeuta: Exacto. Y así una vez y otra, y llega un punto en que tienes que parar aunque siga picándote porque ya te has rasgado la piel. Cliente: Sí, sí, así es. Terapeuta: Y aguantas sin rascarte porque estás sangrando, y ahí viene lo sorprendente, al cabo de unos minutos el picor ha desaparecido. ¿Me sigues? Cliente: Sí. Quieres decirme que cuanto más me rasque más me picara, y que debería dejar de rascarme y aguantar el picor, hasta que desaparezca. Terapeuta: Exacto. Las emociones funcionan igual. Cuanto más las practicamos, más las sufrimos, más probabilidades tenemos de seguirlas sufriendo y más intensamente las sufrimos.

POSIBLES EXPERIMENTOS CONDUCTUALES — Pedirle que, ante una situación que le haga enfadar habitualmente, reaccione voluntariamente de dos formas distintas. Una, no solo no controlando la expresión del enfado, sino aumentándola. Y la segunda, no reaccionando de ninguna forma, aguantando el malestar del enfado sin expresarlo. Comparar los niveles de intensidad del malestar experimentado. — Recordar qué ha pasado con el enfado en aquellas situaciones en que las circunstancias, por ejemplo, jerarquía profesional, le han impedido expresar el enfado.

Cambiar las creencias disfuncionales En todos los manuales de Terapia Cognitiva, se procede de lo concreto a lo abstracto. Es decir, las técnicas de Discusión verbal se enseñan y se practican sobre pensamientos negativos automáticos conectados a situaciones específicas y, en la medida en que se va dominando el procedimiento se amplía hacia ideas más generales, más filosóficas, más abstractas. Típicamente el final de la intervención cognitiva está

destinado, si no a cambiar completamente este tipo de ideas, a hacerlas mucho más flexibles. Este trabajo también, a nuestro entender, debe ser considerado en términos de fase terapéutica como Mantenimiento de los logros y Prevención de recaídas. Este enfoque, a veces denominado en el argot de la Terapia Cognitiva «pelar las distintas capas de la cebolla», parece lógico. Se empieza por las capas exteriores y se va procediendo hasta llegar al mismo centro. El modelo cognitivo (Beck, 1976; Ellis, 1962) sugiere que los pensamientos negativos automáticos emanan de una serie de grandes ideas filosóficas, creencias disfuncionales, que se aprenden en los primeros años de vida. Y una vez instaladas, filtran todas las experiencias que tenemos, creando una singular e irrepetible forma de vernos a nosotros mismos, a los demás y al mundo. El enfado no es una excepción. Desde esta óptica, aquellos individuos que hubieran aprendido creencias disfuncionales proenfado serían mucho más vulnerables a desarrollar esta clase de problemas. Y por lo tanto, una parte importante del tratamiento debería estar destinado a cambiar estas ideas. CREENCIAS DISFUNCIONALES EN ENFADO En personas con enfado patológico podemos encontrar una gran variedad de ideas nucleares. He aquí algunas de ellas: • La gente debería actuar (pensar, hablar, sentir) exactamente como yo lo hago. Si no, son idiotas. • El devenir de los acontecimientos en el mundo, en la vida, debería ser exactamente como yo espero. Si no, el mundo está en mi contra y es un fraude. • La gente en general no es de fiar. Todo el mundo tiene intenciones ocultas y, a menudo, malvadas. Deberías tener cuidado a la hora de elegir con quién te relacionas y estar siempre atento. • El mal existe. Hay personas malvadas porque sí, porque nacieron así, porque esa es su naturaleza. • Todo el mundo debería tener unos mínimos éticos y aptitudinales: inteligencia, honestidad, disciplina... si no, son idiotas. • Si alguien te ha ofendido o maltratado de alguna forma, debería ser castigado. El castigo y la venganza son éticamente correctos. • El castigo es la mejor forma de enseñar a la gente a enmendar sus errores y a cambiar. • La venganza es la única forma de aliviar el enfado que ha producido una ofensa. • Si le caes mal a alguien es que esa persona es idiota y debería caerte mal a ti también.

• Si alguien es claramente diferente a ti en un área básica: filosofía de vida, política, nivel cultural, nivel económico... deberías rechazarlo, si no odiarlo. Todo lo diferente es malo. • Reciprocidad. Si tú estás dispuesto a hacer algo por alguien, esa persona debería estar dispuesta a hacer exactamente lo mismo por ti. Si no, es idiota.

1. Creencias Disfuncionales. Discusión Verbal La técnica fundamental de la Terapia Cognitiva es la Discusión Verbal. Es muy difícil que, a lo largo de la fase previa de discusión de los pensamientos negativos automáticos, no se haya debatido ya alguna de las creencias. En este momento, se trataría de usar formalmente la técnica para debatir estas ideas irracionales básicas. Se utiliza de la misma forma que hemos visto en capítulos anteriores. Veamos el caso de Ernesto, profesor de Psicología. Ernesto es un prestigioso catedrático que ha alcanzado los niveles más altos en el mundo académico. Sin embargo, no es feliz. Con cierta frecuencia, atraviesa por momentos de amargura, desencanto y decepción con el mundo. Nadie está a la altura. Sus alumnos son vagos, torpes e inútiles, sus compañeros no tienen principios éticos ni la formación adecuada e, incluso, su familia y amigos son unos desagradecidos. Terapeuta: Ernesto, la idea sería algo así como «Las personas deberían ser...». ¿Cómo deberían ser? Cliente: Pues, como toca. Como yo intento ser. Terapeuta: Vamos a intentar centrarlo un poquito más. Si hablamos de tus estudiantes, ¿cómo deberían ser? Cliente: Como yo era a su edad: con muchas ganas de aprender, disciplinado, humilde, respetuoso con mis profesores... y aunque suene mal, con un cierto grado de inteligencia. Terapeuta: Y no son así, ¿no? Cliente: Uno de cada mil. Terapeuta: De acuerdo, analicemos esa creencia. ¿Qué pruebas tenemos de que los alumnos, y en general todo el mundo, DEBERÍA actuar siguiendo estas reglas? Cliente: Que el mundo sería mucho mejor. Terapeuta: Estoy de acuerdo. Si la mayor parte de la gente fuera un poco más inteligente, respetuosa, disciplinada y humilde, este mundo sería más agradable. Pero, piénsalo bien, ¿eso significa que DEBERÍA ser así? Cliente: Sí... ¿no? Terapeuta: Recuerda que DEBERÍA implica un imperativo moral, algo así como una ley cósmica, en este caso que rija el código ético de las personas. ¿Es eso demostrable? ¿Nacen las personas con una forma de comportamiento preprogramado? Cliente: No, claro que no. Terapeuta: Exacto, muy bien. Esto es muy difícil, pero la clave está en diferenciar lo que nos gustaría o incluso sería mejor, de lo que ES. Cliente: Creo que lo entiendo...

Terapeuta: Intentémoslo de esta otra manera. ¿Por qué la gente realmente es como es? Piensa en tus estudiantes, ¿por qué REALMENTE son como son? Cliente: ¿Por educación? Terapeuta: Eso es. ¿Qué tipo de educación? Cliente: ¿Igual sus padres han sido demasiado protectores, les han dado todos los caprichos y no han aprendido a esforzarse? Terapeuta: Seguro. ¿Y la falta de humildad y respeto? Cliente: Por lo mismo, no se les ha enseñado a respetar a las figuras de autoridad. ¿Puede ser? Terapeuta: Sí, genial, eso es. ¿Lo ves? Cliente: Sí, ahora creo que sí. La gente es como es porque ha aprendido a ser así. Terapeuta: Sí... Y aunque podríamos demostrar que el mundo sería mejor si la gente actuara según esos criterios éticos que tú tanto echas de menos, desafortunadamente eso no significa que TENGAN o PUEDAN actuar así.

Inma tiene rasgos, sin cumplir los requisitos formales, del trastorno esquizotípico de la personalidad. Ha consultado a una larga lista de profesionales de la salud mental, y la mayoría la han diagnosticado en este grupo. Sus relaciones sociales son escasas y difíciles. Están deterioradas por su enorme suspicacia y por su firme convicción de que el mal existe. Terapeuta: Inma, estoy muy contento de tus avances en estos últimos meses. Has aprendido muy bien a cuestionar tus interpretaciones originales sobre las intenciones de la gente... Cliente: Es verdad. Ahora estoy mucho más cómoda con la familia y con mis amigos. Terapeuta: Me alegro mucho y te felicito de nuevo. Pero hoy quiero que empecemos a ir más allá. Yo creo que tienes muy metida en tu mente la idea de que la maldad existe. Que hay personas que son malas por naturaleza. Cliente: Claro, de la misma forma que hay animales malos, hay personas malas. Terapeuta: ¿Animales malos? ¿Como cuáles? Cliente: Muy fácil, los herbívoros son buenos, los carnívoros son malos. Terapeuta: Muy interesante. Un tigre, por ejemplo, ¿sería malo? Cliente: Sí, muy malo, porque mata y se come a otros animales. Terapeuta: ¿Has visto alguna vez en uno de esos documentales de naturaleza, cómo los tigres cuidan amorosamente a sus cachorros? Cliente: Sí, son adorables. Terapeuta: ¿Y cómo encaja eso en ser malvados por naturaleza? Cliente: No lo sé. Terapeuta: ¿No será que los tigres son capaces de comportarse de muchas maneras? Es cierto que cazan para comer, pero también son extremadamente protectores e incluso amorosos con sus pequeños. Cliente: Sí, eso parece. Terapeuta: ¿Este hecho es una prueba de que son intrínsecamente malvados? ¿O es una prueba de que a veces tienen comportamientos malvados? Cliente: Más bien lo segundo, ¿no? Terapeuta: Sí, eso parece. Pero vamos más allá todavía. ¿Por qué cazan? ¿Por qué se comen a otros animales? Cliente: Porque son tigres, son carnívoros. Terapeuta: Sí. ¿Pueden elegir? ¿Te imaginas a un tigre pensando «¿Me como ese antílope o busco unas bayas salvajes?». Cliente: Ja, ja, ja. Vale. No puede elegir. Es su naturaleza. Terapeuta: Entonces ¿matar es algo personal? ¿O una parte de su cerebro, sin que pueda elegir, le obliga a ello? Cliente: No puede elegir. Actúa violentamente pero por necesidad. No es malo. Terapeuta: Muy buena conclusión. Vale, traslademos esto a las personas. Cliente: Lo que intentas decirme es que, si alguien actúa mal, eso no significa que sea malo, malo.

Terapeuta: Exacto, ¡qué maravilla! Eso es. Que un comportamiento sea malo, no hace que la persona sea completamente mala. Una persona completamente mala, como tú dices; malo, malo, sería alguien que todo lo que hace es malvado. Cliente: ¡Aaah! Terapeuta: Es más, para ser malo, malo, tendría que actuar siempre mal y además tener la capacidad de elegir. Cliente: ¿De elegir? Terapeuta: Sí, de elegir entre actuar bien y actuar mal. Y optar por la opción malvada. Cliente: ¡Uf! Déjame que lo piense más. Esto es muy fuerte.

Puede ayudar usar la anécdota de la rana y el escorpión. Un escorpión va a cruzar un río y le pide ayuda a la rana para cruzarlo sobre su lomo. Esta le dice que sí pero que tiene miedo de que la pique. El escorpión responde que nunca lo haría porque en caso de picarle morirían los dos. Sin embargo, justo en mitad del río, la pica. La rana, agonizando, pregunta: «¿Por qué lo has hecho? Vamos a morir los dos». Y el escorpión responde: «Lo sé, lo siento. Pero no puedo evitarlo. Es mi naturaleza». En términos estadísticos, lo habitual es que poner en tela de juicio una creencia de este calibre exija varias sesiones terapéuticas. El lector debe tener en mente que estamos ante ideas que han regido la vida de esa persona desde la infancia más temprana. El proceso de flexibilizar estas creencias es largo y complejo. 2. Planes de acción contra las creencias disfuncionales Esta técnica se basa en un principio clave de la Terapia CognitivoConductual. Cualquier cambio en uno de los tres canales de respuesta afectará a los otros dos. De la misma forma que las técnicas verbales se centran en el cambio directo de los pensamientos y el cambio en estos provocará cambios a su vez en las emociones y las conductas, cambiar directamente las conductas también provocará cambios en pensamientos y emociones. Los planes de acción contra las creencias consisten en elaborar un plan específico de comportamiento que implique actuar de la manera más opuesta posible a como se actuaría a la luz de la creencia a cambiar. La mecánica de la estrategia conlleva especificar con mucho detalle, en

términos de conductas concretas, lo que se va a hacer y también acotar la temporalidad; cuánto tiempo se va a actuar de esa forma. Por ejemplo, a Enrique, que recordemos tenía problemas con sus empleados, se le pidió como primer plan de acción que durante una semana entera, cuando viera cualquier infracción de la norma, reaccionara sin reaccionar, es decir, que no manifestara enfado de ninguna manera. Por supuesto que no dijera nada, pero también, en la medida de lo posible, que su cara no expresara enfado. A Rosa, que se enfadaba mucho con su suegra por sus intromisiones en la crianza de su niña y con su marido por permitirlo, le pedimos que llamara a su suegra tres veces durante la próxima semana para contarle cosas que había hecho la nena. Y a César, nuestro adolescente enfadado, le sugerimos que se sentara con su madre y escuchara atentamente cualquier tipo de discurso que su madre tuviera a bien ofrecerle. Él debía dar señales de oidor, e incluso sobreactuar fingiendo interés.

A resaltar que esta estrategia incluye elementos de Exposición y de Experimento Conductual. Exposición en tanto en cuanto que la persona afronta situaciones proenfado sin permitirse el descontrol, y experimento conductual en tanto en cuanto que, habitualmente, a partir del comportamiento del interlocutor se suelen sacar suculentas conclusiones. 3. Creencias Disfuncionales. Rutas históricas Las creencias disfuncionales tienen un carácter de inmutabilidad. Y la explicación es sencilla: se aprendieron tempranamente, se creció con ellas. En ese sentido son idénticas a los prejuicios. Los prejuicios son creencias disfuncionales que la gente aprende desde la cuna. No importa si son prejuicios políticamente incorrectos, como los raciales o religiosos, o prejuicios más sutiles, como los culturales, intelectuales o económicos. Son ideas que la persona nunca puso en tela de juicio ni criticó, porque forman parte de su manera de entender el mundo. Una potente forma de romper este carácter de inmutabilidad es hacer una especie de buceo histórico en la biografía de cada uno. Intentar recordar cuando sea posible, o si no deducir bajo qué circunstancias educativas o vitales se aprendió una determinada creencia. En ocasiones ayudará hacer una pequeña investigación: preguntar a padres o abuelos,

averiguar los condicionantes culturales y socioeconómicos vigentes en una época determinada, etcétera. Terapeuta: Pili, ¿has podido hacer una primera tentativa de tu «ruta histórica»? Cliente: Sí, sí. He estado trabajando en ello toda la semana. Terapeuta: Muy bien. Cuéntame qué has encontrado. Cliente: A ver, a mí lo que me enfada mucho de la gente es que no cumpla con su deber. Que haga mal su trabajo, que llegue tarde, que no cumpla lo que promete, y todo eso. Y a mí me enfada mucho porque creo que ser responsable es una parte muy importante de ser persona. Terapeuta: Sin duda. Ese exceso de responsabilidad es lo que hace que te enfades tanto cuando ves gente que no funciona así, pero ¿cuándo y cómo aprendiste esto? Cliente: Mis abuelos vivieron la guerra civil y la terrible posguerra. Sufrieron todo tipo de privaciones, incluso hambre. Y tuvieron que hacerse fuertes y trabajar muy duro para sobrevivir. Cuando mis padres eran pequeños vivieron en este ambiente y aprendieron las mismos valores: tienes que dar el 100% de ti mismo siempre, tienes que cumplir con tu obligación, solo puedes descansar cuando ya has hecho lo que tienes que hacer. Terapeuta: Entiendo a lo que te refieres. ¿Y tú? Cliente: Yo lo mismo. Mis padres siempre me exigieron mucho. Yo, con ocho años, cuidaba de mi hermano de tres. Tenía que ayudar en las tareas de casa. Era mi responsabilidad. Ni siquiera recuerdo que me lo pidieran, es como si yo siempre hubiera sabido que era lo que había que hacer, que era lo correcto. Terapeuta: Siempre pensaste que era lo normal, que las cosas eran así, ¿cierto? Cliente: Sí, sí, si alguna vez me escapaba para jugar con mis amigas, a esa edad ya me sentía culpable. Terapeuta: Eso es. ¿Te das cuenta? No es que el orden cósmico indique que haya que ser hiperresponsable para vivir éticamente, sino que simplemente lo aprendiste y lo grabaste en tu mente como la única forma admisible de vivir.

4. Creencias Disfuncionales. Ensayos escritos Los ensayos escritos, muy habituales en Terapia Racional Emotiva, se pueden definir como una Discusión cognitiva extendida. Consisten en debatir una creencia disfuncional a modo de ensayo periodístico. Un relato corto donde, sin los límites que, por pura lógica práctica, se aplican a la Discusión, se critica una creencia disfuncional, llegando a la conclusión de que es errónea y buscando una alternativa más funcional. El cliente es libre de utilizar no solo los conocimientos que ha aprendido en terapia, sino también ideas que puede encontrar en materiales de biblioterapia, ejemplos históricos, personajes públicos o hechos de la más rabiosa actualidad. En nuestra opinión, son un excelente instrumento de «adoctrinamiento» en la nueva forma de ver las cosas. Obliga al cliente, no solo a pensar con

el idioma de la nueva filosofía, sino también a procesarla, elaborarla e interiorizarla. A muchos clientes les resulta una técnica familiar, en tanto en cuanto que les recuerda a las redacciones del colegio o los trabajos de la facultad. Pero una pequeña advertencia, reservamos esta estrategia solo para clientes verbales y que se sientan cómodos escribiendo. ¿POR QUÉ LAS COSAS NO PUEDEN SER EXACTAMENTE COMO YO QUIERO? Durante toda mi vida me he sentido muy mal, que en mí significa cabrearme, cuando no me salen bien las cosas. Desde sacar una nota peor de lo que pensaba en un examen, hasta acontecimientos completamente impersonales, como quedarme atrapado en un atasco, o que se ponga a llover un día en que tenía pensado ir a la playa. Algo así bastaba para ponerme en modo «amargura constante». Pero, por fin, creo que he conseguido la manera de liberarme de todo ese dolor absurdo y estéril: las cosas no pueden ser exactamente como yo quiero. Cuando algo sucede, sucede porque hay una concatenación, a veces muy larga y elaborada, de variables y circunstancias. Sobre muchas de ellas no podemos ejercer ninguna clase de control. Y suceden. A diario. Constantemente. ¿Llover? Llueve porque el viento trae una nube cargada de humedad, a esas alturas baja la temperatura y la humedad se convierte en agua y el agua, cae. ¿Puedo hacer yo algo? No. ¿Tiene sentido que me cabree? No. Es lo mismo cuando hablamos de desgracias importantes ¿por qué la gente tiene cáncer? Porque seguramente hay una genética que lo favorece, por tener hábitos nocivos, por ciertas influencias ambientales, o simplemente porque sí. El cáncer existe. Y un porcentaje de gente lo va a sufrir inevitablemente. Tener cáncer es normal. Si una persona querida lo sufre, y no lo interpreto así, tengo dos problemas: el cáncer, y mi enfado. Me siento como timado, engañado por el universo. Entonces me dan ganas de enviarlo todo a la porra, pero esa postura es un terrible error. Es como estar jugando al ajedrez y cuando pierdo una ficha querer cambiar las reglas. Es como si yo, antes de nacer, estando en una especie de limbo o de dimensión paralela, hablara con Dios y eligiera a la carta cómo quiero que sea mi vida: mi género, mi nivel de inteligencia, los padres que voy a tener, no sufrir enfermedades ni accidentes... es ridículo. Por otra parte, admitir esto no significa que uno es una marioneta a merced del destino y que no tenemos control sobre nada, ¡para nada! Si comes bien, y haces ejercicio, tienes menos probabilidades de sufrir un infarto, si estudias diligentemente, tienes más probabilidades de aprobar tus exámenes, si trabajas duro, tienes más probabilidades de triunfar en tu profesión. Quizás uno de los secretos de la vida es ejercer control sobre las circunstancias que están bajo nuestro control y aceptar aquellas circunstancias, normalizándolas aunque no nos gusten, sobre las que no podemos ejercer control. Concluyendo, que las cosas salgan mal es normal. A veces, salen mal, y es parte del juego. Lo contrario sería jugar a ser Dios, o creer que tengo un privilegio que los demás no tienen.

La mecánica habitual para escribir un ensayo es pedirle al cliente que redacte una primera versión como tarea para casa. En la siguiente sesión,

se revisa aportando ideas o sugerencias de cómo mejorarlo. De nuevo, el cliente trabaja en casa y trae una nueva versión a la siguiente sesión. Este proceso se repite varias veces hasta llegar a la versión definitiva. Y a partir de ahí se le pide al cliente que la lea con una periodicidad regular. Por supuesto, en cada lectura es libre de cambiar o añadir nuevos fragmentos que mejoren la calidad del ensayo. 5. Pros y contras de mantener una creencia Consiste en una adaptación de la clásica estrategia de Resolución de Problemas. Se trataría de elaborar una lista de beneficios y desventajas de sostener una determinada idea. Clínicamente, para conseguir que el contraste entre la parte positiva y la parte negativa sea más dramático, se le pide al cliente que imagine cómo sería la vida de una persona que creyera de forma extrema la creencia a debatir. Terapeuta: Imagínate a una persona que creyera al pie de la letra que las relaciones tienen que ser completamente simétricas. Cualquier tipo de relación, de pareja, de familia, de amigos, en el trabajo... Cliente: Vamos, lo que a mí me pasa, ¿no? Terapeuta: Sí, pero en un grado extremo. ¿Cómo sería la vida de esa persona? Vamos a buscar beneficios que esto le acarrearía y problemas que le podría crear. Cliente: Vale. Empecemos por los problemas. Porque no se me ocurren muchos beneficios. Terapeuta: Adelante. Cliente: En el trabajo, estaría siempre cabreado. Terapeuta: Porque... Cliente: Cada uno tiene un ritmo, un sentido de la responsabilidad distinto y una productividad diferente. Terapeuta: Seguro. A nivel de relación de pareja, ¿qué tal? Cliente: Pues mal, supongo que entre la frustración y el enfado constante. Y mucha tensión, porque estaría todo el rato analizando y comparando lo que hace su pareja con lo que hace él. Nada espontáneo. Terapeuta: Correcto. ¿Y con los amigos? Cliente: Bueno, ahí empezaría a controlar quién paga las cervezas, quién llama para quedar, los favores que se han hecho, sería como hablar con un banco. Terapeuta: (risas) No, eso es imposible. Ahora busquemos beneficios. Cliente: (silencio) Terapeuta: Alguno habrá. Cliente: Pues no se me ocurre. Porque así no podría haber relación.

El resultado habitual es parecido al anterior. O no se encuentran beneficios de mantener esta filosofía personal, o si se encuentran son tan débiles comparados con los perjuicios que la conclusión inevitable es que no compensa.

6. Creencias Disfuncionales. Role-play invertido Muy habitual en fases avanzadas de Terapia Racional Emotiva. Se intercambian los roles: el terapeuta hace de cliente sosteniendo de manera enfática la creencia disfuncional, y el cliente hace de terapeuta, debatiendo la creencia objeto de examen, con estrategias de Discusión cognitiva. El role-play invertido permite que el cliente se distancie de su creencia y vea en una privilegiada posición de espectador cómo suena en boca de otra persona, en este caso el terapeuta. El terapeuta tiene a su vez la oportunidad de comprobar cuánto se ha asimilado la técnica nuclear de la terapia cognitiva, la Discusión verbal. En nuestra experiencia resulta más eficaz si el terapeuta actúa con un estilo histriónico, exagerando idealmente de manera humorística la creencia sostenida. El perdón De una manera creciente en la literatura sobre el enfado patológico, se abre camino una nueva estrategia: el perdón. En realidad, y así lo reconocen los autores pioneros (Kassinove y Tafrate, 2002), el perdón no es una técnica nueva, es una extensión de la terapia cognitiva. La base de la que parte el perdón es que el enfado sostenido en el tiempo, que acaba tomando un formato de rencor, es autodestructivo. Habitualmente se utiliza la «metáfora del anzuelo» para ejemplificar el proceso de estar atrapado por estos sentimientos. La persona cree que el odio y el rencor hacia el ofensor están completamente justificados o incluso son éticamente correctos, pero no puede ver cómo esas mismas emociones le enganchan más a su propio sufrimiento. Mucha gente cree que el tiempo lo cura todo. Que transcurrido un periodo de tiempo habitualmente largo, hasta el odio desaparece. Muchas veces no es así. Para que realmente el transcurso del tiempo provoque este efecto se necesita que la persona adopte, más o menos voluntariamente, una actitud de perdón. En caso contrario, el mero paso del tiempo puede provocar el efecto contrario: un aumento del rencor. Cuanto más rumie la

persona atormentada sobre cómo fue la ofensa, cuánto daño sufrió, cómo debería haber reaccionado y especialmente cuál sería la venganza perfecta, más se incrementará el rencor y el odio. El ser humano no tiene la capacidad de olvidar voluntariamente. No podemos erradicar recuerdos de nuestra mente. Lo más parecido a ello es reducir o eliminar las emociones conectadas a los recuerdos. Si la persona utiliza estos procesos mentales, esas emociones no solamente no se reducen sino que pueden llegar a aumentar. No les permiten pasar página y continuar con su vida dejando atrás esos recuerdos. Qué no es el perdón Antes de intentar definir el perdón resultará de ayuda diferenciarlo de otros procesos. 1. El perdón cristiano. El perdón cristiano se concede por gracia. Dios perdonó al hombre y sirve como ejemplo para que el hombre a su vez conceda el perdón. En otras palabras, la aptitud de perdonar es una virtud. La persona perdona como expresión de su bondad. No necesita reevaluar el porqué del comportamiento ofensivo. Es un proceso individual. 2. Perdonar no es permitir. Perdonar no significa en absoluto seguir permitiendo el maltrato o la conducta abusiva. No es consentir. De hecho, el control emocional que produce el perdón, controlando el desbordamiento del enfado, nos ayuda incluso a reaccionar de una manera más sólida a la agresión. 3. Perdonar no es excusar o disculpar. Una solución fácil que mucha gente intenta para metabolizar una ofensa es justificar o disculpar ese comportamiento, quitando importancia a la responsabilidad moral o a las consecuencias prácticas de tal acción. Buscar explicaciones a menudo falsas y simplistas, sin verificar cuáles son realmente las razones verdaderas. Es como autoengañarse. Ver las cosas mejor de cómo en verdad son. Teñir la realidad inconveniente de color rosa.

4. Perdonar no es olvidar. Es habitual intentar olvidar algo que nos ha molestado, una ofensa. Frecuentemente las personas fuerzan su mente para erradicar recuerdos o pensamientos dolorosos. Es un proceso de evitación cognitiva, que casi nunca funciona. Es más, usando el cuerpo de conocimientos proveniente de los trastornos de ansiedad, podríamos teorizar que el efecto va a ser contrario al buscado. No es una buena alternativa. 5. Perdón no es reconciliación. Aunque, para reconciliarse, se necesita previamente haber perdonado, son acciones diferentes. La reconciliación implica retomar una relación que se había roto por un enfado. Se puede perdonar sin llegar a la reconciliación. Qué es el perdón El perdón es un proceso voluntario en el que la persona que perdona decide, con completa consciencia, cambiar la interpretación original sobre la conducta ofensiva que le provocó el estado de enfado, rencor u odio. Esa reinterpretación conlleva abandonar la explicación moral, en términos de maldad, como causa primaria de la ofensa, y encontrar una explicación auténticamente realista, independientemente del grado de incorrección de la conducta del otro. La filosofía de la que emana esta concepción del perdón considera que aunque sí que hay acciones malvadas, no hay individuos intrínsecamente malos. Nunca la explicación real de la más terrible de las conductas es la maldad de su ejecutor. Si tuviéramos acceso a toda la información de ese individuo: bases biológicas, patrones de crianza, sistema educativo, relaciones sociales, experiencias concretas... encontraríamos una explicación precisa, aunque extremadamente compleja, del porqué y el cómo de su conducta malvada. En realidad, el objetivo de perdonar es saludablemente egoísta. Se trata de dejar de sufrir, de dejar de vivir en el pasado y conseguir la paz. El rencor nos ancla en el pasado y exige mucha energía, mientras que el perdón nos hace libres para seguir avanzando en nuestra vida. Como dijo

Ajahn Jayasaro, un famoso monje budista, «los sentimientos de odio y rencor dejan un efecto duradero en nuestro karma». Por qué perdonar 1. El perdón mejora la salud física. El rencor y el odio no son más que variantes del enfado patológico. Y este sabemos que está asociado a diversos problemas orgánicos y a muerte prematura. Para el terapeuta, este argumento puede ser una herramienta excelente de motivación al cambio para que la persona tome la decisión de perdonar. Ya no se trata solo de dejar de sufrir emocionalmente, sino de tener una salud física mejor y una más larga esperanza de vida 2. El perdón mejora la salud emocional. Una de las tesis claves de este trabajo es que el enfado patológico perturba nuestro equilibrio emocional. El rencor sostenido en el tiempo hace daño. Produce dolor emocional a diario, roba felicidad. Es equivalente a estar en guerra, hay un enemigo constantemente en movimiento ante el que hay que estar siempre en alerta. El perdón nos permite pasar a un estado de paz y mayor felicidad. 3. El perdón mejora las relaciones. Aunque en muchas ocasiones perdonar no lleva implícito la reconciliación y la mejora de la relación con el ofensor, en otras ocasiones sí. Cuando esto sucede, sin duda alguna la calidad de la relación aumenta. No siempre el enfado y el rencor llevan a la ruptura de una relación. En consulta hemos encontrado muchos casos en los que el cliente sentía enfado, incluso desde muchos años atrás, con personas significativas de su vida, familiares o amigos. Ese dolor emocional no había producido una ruptura con la persona implicada, aunque sí un deterioro de la calidad de la relación. Perdonar permite que la relación mejore.

4. El perdón permite disfrutar del presente y mirar hacia el futuro. El rencor paraliza el tiempo. Nuestra mente queda atrapada en una especie de bucle temporal que nos retrotrae constantemente al pasado, al momento en que fuimos ofendidos. El presente pierde protagonismo, al igual que los planes constructivos para un futuro mejor. La capacidad de centrarnos en el aquí y el ahora se reduce notablemente. La calidad de vida se resiente. Perdonar significa salir de esa trampa temporal y volver a vivir la vida de forma real. Cómo perdonar El proceso de enseñar a perdonar incluye una serie de pasos que deben contemplarse de una manera flexible, adaptándonos a cada cliente, y no como una fórmula rígida y estereotipada. 1. Elegir una secuencia funcional. Lo que en Terapia Racional Emotiva se conoce como una secuencia ABC: A) evento disparador, B) interpretación, C) emociones y conducta. Describirla haciendo énfasis en el formato bucle que tiene y cómo esa funcionalidad hace que se mantenga en el tiempo y que parezca no tener fin. Terapeuta: Antonio, la semana pasada te pedí como tarea para casa que eligieras una situación que venga del pasado y que te siga haciendo mucho daño en términos de enfado o rencor. ¿Has tenido ocasión de elegirla? Cliente: Sí. No he tenido ninguna duda. Es una circunstancia que hemos comentado varias veces en terapia. El testamento de mi padre. Terapeuta: De acuerdo, sé que es un tema particularmente doloroso para ti. Describámosla con detalle. Primero, cuéntame por favor exactamente cómo fue. Cliente: Mi padre murió y cuando leímos el testamento descubrimos que, en vez de repartir el patrimonio entre mi hermano y yo al 50%, le dio la mayor parte de los bienes a él. Terapeuta: Y eso ¿te molestó? Cliente: Sí, claro, pero no tanto como que mi hermano lo aceptara y no dijera que lo correcto sería repartirlo conmigo mitad y mitad. Terapeuta: Muy bien, esta sería la situación disparadora que sucedió ¿hace cuanto tiempo? Cliente: Pues va a hacer ya dos años. Terapeuta: ¿Cómo te sentiste? Cliente: Pues muy mal, timado, ofendido y muy, muy enfadado. Terapeuta: ¿Y cómo ha ido evolucionando ese malestar? Cliente: Yo creo que a peor. Todavía sigo esperando que mi hermano reaccione, que haga lo que es justo. Terapeuta: ¿Cómo es tu relación con él?

Cliente:

No hay. Discutimos. Intenté hacerle ver lo injusto del testamento, pero él no cedió y rompimos. No nos hablamos. Terapeuta: Entiendo. Esta fue y sigue siendo tu reacción emocional y conductual. ¿Qué pensaste y sigues pensando cuando viste los términos del testamento y especialmente su reacción? Cliente: Pues que no hay derecho, que mi padre debería haberlo repartido a partes iguales, como toca y que si no se dio el caso por la razón que fuera mi hermano debería haber insistido en que fuera así. Terapeuta: ¿Y si tanto tu padre como tu hermano no hicieron lo que deberían haber hecho, eso en qué los convierte? Cliente: En unos canallas, en mala gente, en basura. Terapeuta: Cuando estos pensamientos están en tu cabeza, ¿qué haces para lidiar con ellos? Cliente: Lo que más hago es repetirme los argumentos que me dan a mí la razón sobre la injusticia del testamento. Los dos éramos sus hijos igualmente, y nos merecíamos la mitad cada uno. Ni siquiera pienso que tuviera que haberme dado más a mí, pero sí creo que la mitad es mía. Terapeuta: Entiendo. ¿Qué más cosas haces? Cliente: Pues darle el coñazo a mi mujer. Y a mis tías. Y a mis amigos... Terapeuta: ¿Se lo cuentas? Cliente: Sí, claro, constantemente. Terapeuta: ¿Y qué te dicen? Cliente: Pues que tengo razón. Que no se entiende. Pero que lo deje ya porque me estoy amargando la vida. Terapeuta: ¿Y qué te parece esta sugerencia? Cliente: Pues que tienen razón. Me estoy amargando la vida y amargándosela a ellos. Pero no sé cómo parar.

2. Reconocer la injusticia. El objetivo de este paso es crear empatía. El terapeuta se pone en la piel del cliente y reconoce la aparente injusticia del evento ofensivo. Terapeuta: Sí, la verdad es que ha tenido que ser muy duro. Tener la sensación de que tu padre actuó injustamente al redactar su testamento debe de ser muy frustrante, triste y perturbador. Cliente: Sí. Fue como no conocer a mi padre, como que fuera otra persona. Al principio no me lo podía creer e incluso se me cruzó por la mente la idea de que el testamento fuera falso. Pero yo creo que me hizo mucho más daño lo de mi hermano. Terapeuta: Sí, porque tu hermano tenía la ocasión de enmendar el problema y no lo hizo. Y de nuevo te sentiste traicionado por otro ser querido. Cliente: Exacto. Esa es la palabra. Traición. Así me sentí, traicionado. Y traicionado además por dos de las personas que más quería. Lo peor.

3. Buscar una explicación alternativa. Utilizando las estrategias de Terapia Cognitiva ya comentadas, el terapeuta intentará que el cliente encuentre una explicación no moralista del porqué de la conducta ofensiva. Terapeuta: Sé que esto no es fácil, porque además esta situación la llevas dentro mucho tiempo, pero también es verdad que eres un experto usando Terapia Cognitiva. Has trabajado duro en estos últimos tres meses y con muy buenos resultados. Así que creo que ya estás en condiciones de hacer esto. Empecemos con tu padre. Aparte de la interpretación que hay en tu mente

sobre por qué redactó el testamento como lo hizo, y conociéndolo como lo conocías. ¿Se te ocurre otra alternativa para explicar tal proceder? Cliente: Sí. Yo creo que mi padre siempre consideró a mi hermano como el más débil de nosotros. Terapeuta: ¿Débil? Cliente: Con más dificultades para ser autosuficiente. Dejó los estudios, cambió muchas veces de trabajo, a nivel familiar tampoco le va demasiado bien... Terapeuta: ¿Quieres decir que tu padre ha seguido protegiéndolo incluso después de su muerte? Cliente: Sí. Al menos quiero pensar eso. De hecho, a día de hoy, su situación económica no es muy desahogada. Terapeuta: Genial. Sí, suena muy razonable. ¿Esto encajaría con la forma de proceder de tu padre? Cliente: Estoy convencido. Terapeuta: Muy bien. Si fueras capaz de pensar esto respecto a tu padre ¿cómo te sentirías? Cliente: Mejor. Mucho mejor. Seguiría sin gustarme pero me ayudaría a encajarlo. Terapeuta: Pues pasemos entonces a tu hermano. ¿Qué otras explicaciones hay para que tu hermano no quisiera repartir la herencia a partes iguales? Cliente: Que es un egoísta. Terapeuta: Esa ya sé que te la sabes bien. Pero yo me refiero a otra posible explicación. Cliente: Te he entendido. Bromeaba. Pero es que no se me ocurre otra. Terapeuta: ¿Cómo es tu hermano? Me has contado que su estilo de vida (estudios, trabajo, familia) siempre ha sido algo... ¿cómo definirlo?, ¿errático? Cliente: Así es. Mi hermano es inconstante, impulsivo... y hay que reconocer que también ha tenido mala suerte. Terapeuta: ¿En qué sentido? Cliente: En muchos. Solo te diré que, en la parte económica, montó hace poco una franquicia que acabó fatal, totalmente endeudado. Terapeuta: ¿Y esto no puede haber influido en su decisión? Cliente: Seguro. Él necesitaba ese dinero. Es posible que si no hubiera muerto mi padre, ese dinero se lo hubiera prestado yo o mi padre. Terapeuta: Entonces... Cliente: No es ya por el dinero. Es por su actitud. Terapeuta: ¿Su actitud? ¿Su actitud es diferente a la que ha sostenido toda su vida? Cliente: No. La verdad es que no. Siempre ha tenido un punto de egoísmo importante, desde que éramos pequeños. Terapeuta: Entonces, ¿tiene sentido exigirle, cuando precisamente necesita ese dinero, que se produzca un cambio de personalidad y deje de ser el que es? Cliente: No. Es cierto. No puede cambiar y menos ahora. Terapeuta: Bueno, poder cambiar, podría. Pero solo si él decidiera que quiere cambiar y se embarcara en el programa de cambio adecuado. Pero ¿tú crees que está en ese momento? Cliente: No. Desde luego que no. Terapeuta: Perfecto. Démosle forma a esta nueva interpretación. ¿Por qué aceptó la herencia? Cliente: Porque necesitaba el dinero, porque él es así. Terapeuta: Y es así porque... Cliente: Porque siempre fue el débil, el que necesitaba protección, y por todo ello, mis padres le consintieron cosas... Terapeuta: Exacto, y eso hizo, seguramente, que desarrollara esa postura egoísta y no desarrollara disciplina, autocontrol o empatía. Cliente: En otras palabras, no da para más. Terapeuta: Exacto.

4. Ofrecer un gesto de buena voluntad. En nuestra forma particular de entender la implementación de la Terapia Cognitiva, a las técnicas

verbales de Discusión, que invalidan o al menos cuestionan la solidez de los pensamientos negativos automáticos, tiene que seguir un cambio conductual que elimine los mantenedores (consecuencias) y reafirme las conclusiones cognitivas. El olvido de este cambio crucial explica muchas veces por qué un enfoque cognitivo bien ejecutado no produce los cambios esperados. Para que se produzca realmente el proceso del perdón, es necesario ir más allá de la reevaluación cognitiva: actuar de forma radicalmente opuesta a como el rencor dictaba. Es ese acto el que nos desengancha del anzuelo y nos permite seguir con nuestra vida. En el argot del perdón, a esos comportamientos los llamamos regalos. Se sitúan en un continuo en uno de cuyos extremos estaría la completa reconciliación con la otra persona, y en el otro, un simple deseo de que a la otra persona le vaya bien en la vida y sea feliz. Entre esos dos puntos distales, cada cliente elegirá lo que quiere dar: escribir una carta, hacerle un favor, volverle a saludar, darle un abrazo, tener una cálida conversación... Sin embargo, esto no implica necesariamente la reconciliación. Cuando el cliente consigue dejar de entender la conducta ofensiva en términos de descalificación moral, escapa del rencor y del odio, y le deja libre para decidir su comportamiento futuro para con el ofensor. Muchas veces, la elección implica una reconciliación, pero, en otras, no. La persona, aun entendiendo que las motivaciones de la conducta del ofensor no fueron malvadas, y dejando por tanto de sentir animadversión por él, puede elegir no seguir teniendo ningún tipo de trato con esa persona. «De acuerdo, ya sé cómo es, sé que la causa de su comportamiento no es la maldad, sino que simplemente no puede hacerlo de otra forma. Ya no le odio, pero prefiero no tener relación con él». Terapeuta: Para sellar esta nueva versión de los hechos, necesitamos un último elemento; un cambio en tu comportamiento. Cliente: ¿Qué quieres decir? Terapeuta: Un cambio en la relación con tu hermano que denote tu perdón. Cliente: No estarás hablando de reconciliación ¿verdad? Terapeuta: Bueno, esa es una posibilidad, desde luego, pero tienes que elegirlo tú. Cliente: Yo ahora sería incapaz de hacer las paces con él. Terapeuta: Por supuesto. No estoy hablando de que ese cambio en tu conducta se produzca ya. Para procesar el perdón, necesitarás tiempo. Y solo cuando ese

cambio se haya asentado realmente en ti serás libre de decidir cómo va a ser la relación con tu hermano el resto de tu vida. Cliente: ¿Podría ser algo más sencillo, como aceptar su invitación para celebrar su cumpleaños? Terapeuta: Sí, sería perfecto.

5. Destacar los resultados y los beneficios. El último elemento del proceso terapéutico del perdón es la evaluación de las consecuencias y beneficios del perdón. Este elemento del proceso del perdón se aplica en dos momentos temporales distintos. Uno, en sesión terapéutica, tras el cambio cognitivo y la decisión de qué regalo ofrecer, y el otro, cuando el cliente ya ha ofrecido su regalo, en formato de evaluación de los resultados. Veamos el primer momento: Terapeuta: Bien, ahora quiero que hagamos un esfuerzo de imaginación: quiero que te imagines cómo te sentirás y cómo cambiará tu vida y la de los que te rodean al empezar a pensar en el asunto de la herencia en estos nuevos términos. Cliente: No sé si te entiendo. Terapeuta: Imagínate que en vez de pensar que tu padre y tu hermano son unos traidores, piensas que aunque no te guste su decisión lo hicieron así porque no podían hacerlo de otra forma. Cliente: Si pienso eso, se reduce mucho mi cabreo y me siento mejor. Pero aun así estaría frustrado. Terapeuta: Claro, y ese es el camino. La frustración permite la aceptación y la habituación. ¿Cómo repercutiría esto en el día a día de tu vida? Cliente: Pues seguramente dormiría mejor, me sentaría mejor la comida... Terapeuta: ¿Y en la relación con tu mujer y tus hijos? Cliente: Bueno, ahí sería un cambio radical. Están hartos de oírme hablar del tema, de mis malas caras, de mi mal humor... Terapeuta: Perfecto.

Cuándo aplicar la técnica del perdón No hay que olvidar que el perdón es Terapia Cognitiva. Así pues, como mínimo la persona tendrá que haber aprendido el proceso de Discusión cognitiva y manejarlo con soltura. Dicho esto, el momento adecuado para usar la técnica del perdón será distinto en cada caso. El perdón es un proceso, un proceso de cambio cognitivo que exige tiempo y trabajo personal. Muchas veces el proceso es largo, incluso de meses. Por eso, en la mayoría de ocasiones, el perdón se aplica en su óptima forma en fases avanzadas de terapia. No es raro que sea parte del mantenimiento de los logros y la prevención de recaídas. En otras ocasiones, sin embargo, la Terapia Cognitiva del perdón puede ser un objetivo prioritario y ser abordado desde el principio de la terapia.

Elisa odia a su jefe. Trabaja en una gestoría y acude a consulta porque no soporta la relación con su jefe. Aunque se recuerda a sí misma como una persona de enfado fácil y relaciones sociales difíciles, el tema de su jefe la está desbordando. Piensa seriamente en dejar el trabajo y le da miedo perder el control y hacer una estupidez. En este caso, y en otros similares, la terapia inicialmente ya estaría destinada a que Elisa «perdonara» a su jefe, explicándose su comportamiento en términos realistas y no morales, y cambiando su comportamiento de antagonismo hacia él. Se puede dar el caso de que el ofensor ante el que el cliente se esté planteando la posibilidad de otorgarle el perdón se anticipe y, llevando la iniciativa, pida perdón por su actuación. Andrés lleva enfadado con su hermana unos meses. Rompieron la relación por una discusión relacionada con la comunión de su hijo. Y desde entonces no han cruzado palabra. Andrés está en terapia intentando reevaluar la actuación de su hermana. Y sucede lo siguiente: Cliente:

No te creerás lo que pasó anoche.

Terapeuta: Cuenta, cuenta. Cliente: Me llamó mi hermana diciéndome que lo estaba pasando muy mal, que no aguantaba esta situación y que quería pedirme perdón. Terapeuta: ¡Qué maravilla! Estoy impresionado. Cliente: ¡Ah! ¿Te parece bien? Terapeuta: No solo bien, sino muy bien. Cliente: ¿Por qué? Terapeuta: En las dos últimas sesiones nos hemos centrado en intentar comprender la auténtica naturaleza del comportamiento de tu hermana... Cliente: (interrumpiendo): Sí, sí... y me cuesta mucho encontrar una explicación que no sea chulería, orgullo y estupidez. Terapeuta: Lo sé. Y no es fácil. Realmente su comportamiento fue desmesurado. Pero ¿no te parece que esto es una oportunidad? ¿no crees que este cambio en su actitud lo podemos usar como dato para validar esa explicación que andamos buscando? Cliente: Es posible... cierto. Terapeuta: Vamos allá.

En estos casos, la estrategia que recomendamos es usar esta circunstancia como un experimento conductual espontáneo que se sirve en bandeja, pero experimento conductual al fin y al cabo, para invalidar los pensamientos negativos automáticos y encontrar una explicación alternativa mucho más realista y sin tintes morales.

Existen límites para el perdón ¿Se puede perdonar cualquier ofensa? Esta es una pregunta que escuchamos habitualmente en terapia y que también nos planteamos nosotros mismos como terapeutas y como personas. ¿Independientemente de la aversividad de la ofensa deberíamos ser capaces de perdonar? Sobre el papel al menos, la respuesta debería ser sí, aunque en el mundo real, es posible que muchas personas respondan con un NO rotundo. ¿Qué actitud tomar ante comportamientos tan aberrantes y malvados como el holocausto nazi, los actos terroristas, la violación y la pedofilia, o las matanzas políticas en las dictaduras sangrientas? Para poder contestar a esta pregunta imposible, debemos recordar que perdonar no es permitir. Muchos clientes, cuando introducimos estos conceptos en terapia reaccionan diciendo cosas como: «Entonces, ¿qué tengo que hacer: permitirlo todo?» y la respuesta, invariablemente, es: «NO, permitirlo no. Entenderlo todo. Entender el auténtico porqué de esa conducta ofensiva. Y a continuación, ser libre de decidir cómo manejarla». No es una postura de debilidad. Al contrario, es una postura que aumenta tu fortaleza porque te hace libre para decidir lo que más te conviene hacer. Veamos el caso de Mariana. Sus padres siempre han tenido con ella una actitud abusiva: la insultaban, la ridiculizaban e incluso le pegaban de manera habitual. Hoy Mariana tiene 32 años y vive con su marido y sus hijos. Un objetivo ya avanzado en su proceso terapéutico ha sido perdonar a sus padres. Ha conseguido explicar su comportamiento en términos de: «aprendieron a educar así de sus propios padres, creían que esa era la forma correcta de educar. Probablemente, de forma diferente, pero ambos, sufrían profundas perturbaciones emocionales. En ningún momento estuvieron en posición de hacer autocrítica y cuestionar su comportamiento para conmigo...». Sin embargo, el problema no ha acabado. Cuando Mariana visita a sus padres, aunque de una manera más ligera, siguen apareciendo los viejos comportamientos. Que Mariana les haya perdonado le da mucho más control sobre sus emociones, sobre su enfado, y la pone en posición de ser asertiva y parar cualquier tentativa de conducta abusiva: «Papá, no sigas por ese camino, ya no soy una niña y no voy a permitir que me trates de esa manera. Si sigues haciendo esto, me iré ahora mismo», «entiendo tu punto de vista, pero no estoy de acuerdo. Es mi vida y decidiré lo que a mí me convenga».

Hay que resaltar que Mariana decidió no solo perdonar a sus padres sino reanudar la relación con ellos, pero esto fue el resultado de una decisión personal, de una toma de decisiones meditada. En otros casos, la persona puede decidir, tras perdonar, no mantener ningún tipo de relación con los

ofensores, independientemente del vínculo genético que les una. Este aspecto es, sin duda alguna, controvertido. Hay mucha gente desgraciada porque cree que la consanguinidad condiciona la relación, y que existe un imperativo moral que nos obliga a mantener la relación, sea como esta sea, con nuestros familiares. Como solemos decir a nuestros clientes en terapia, desafortunadamente ser padre (hijo, hermano) no nos hace mejores personas ni más inteligentes, ni más sabios. Y lo que realmente marca la calidad de la relación es justamente la interacción, el tipo de comportamiento que intercambiamos. Es difícil, por no decir imposible, querer a alguien que te está machacando constantemente. Liberarse de esta creencia puede ser la clave para empezar a dejar el sufrimiento en muchas personas. Otra cuestión fundamental desde nuestro punto de vista es diferenciar el perdón psicológico del perdón legal. El perdón psicológico, al que todo este capítulo está dedicado, consiste en explicar las conductas ofensivas de las que se ha sido víctima, en términos demostrables y no éticos. El castigo legal implica una sanción legislada por el código penal. Significa que el ofensor ha actuado delictivamente, violando una ley o leyes vigentes, y recibe un castigo por ello. El perdón legal sería el indulto. A pesar de haber encontrado culpable al ofensor, se le perdona la pena impuesta. Perdonar a la persona en términos psicológicos no implica en absoluto eximirlo de su responsabilidad legal. Perdonar moralmente al ofensor no significa dejarle sin castigo legal. Es algo que cada persona debería decidir. Por ejemplo, Andrés fue víctima de abusos sexuales por parte de su tío entre los 6 y los 8 años. Empezó a ser consciente de lo que había pasado a los 16 años y desarrolló un odio que fue incrementándose hasta su edad actual, 22 años. En terapia, consiguió perdonar moralmente a su tío. También decidió no tener ningún tipo de contacto con él y fue más allá, tomó la decisión de denunciarlo. Consideró que la razón por la que su tío abusó de él eran unos impulsos sexuales parafílicos que no había elegido tener y que no podía controlar. Pero, a pesar de ello, era responsable de sus actos y merecía castigo.

Concluyendo este apartado, creemos que no hay límites para el perdón. Deberíamos tener el objetivo de perdonar incluso las ofensas más severas, pero no por razones altruistas, espirituales o ni siquiera éticas, sino por ese saludable egoísmo al que ya hemos hecho referencia. El rencor, el odio, la venganza... el enfado nos hace daño, es como un tumor que crece y duele constantemente. No nos deja vivir, disfrutar del aquí y ahora. Perdonar se convierte en un instrumento de salud mental. Los terapeutas también perdonan La relación terapéutica es esencialmente una relación interpersonal. Y no es raro que con cierta frecuencia puedan aparecer circunstancias que provoquen el enfado del terapeuta. Situaciones como que el cliente llegue tarde, sin cumplir las tareas, que adopte una actitud confrontativa, y, en clientes con problemas de enfado, por supuesto que se enfaden en sesión. ¿Qué hacer en estos casos? La respuesta es muy clara. Reaccionar de la misma forma que le estamos intentando enseñar al cliente: interpretar la conducta molesta en términos realmente explicativos y no morales, controlar el nivel de emoción alterado, y elegir dar la conducta que maximice la eficacia del tratamiento: extinguir o ser asertivo. Examinemos el caso de Isabel. Ella acude a consulta después de haber intentado diferentes tratamientos tanto psiquiátricos como psicológicos. La evaluación revela que sufre un trastorno de pánico con agorafobia de más de diez años de evolución. Su problema desde un punto de vista técnico es muy sencillo, el problema está en sus variables del organismo, en su actitud: tiene una tolerancia al dolor emocional mínima, ninguna disciplina, y un estilo narcisista y confrontador, que hace que cada sesión de terapia sea un reto. En este punto del tratamiento, Isabel lleva un par de semanas supuestamente haciendo autoexposición interoceptiva. Según los registros, está trabajando diligentemente y de la forma adecuada. Pero algo falla, porque no hay ganancias en el día a día; sus miedos no se están reduciendo. El terapeuta decide pedirle en sesión que le muestre cómo está aplicando la técnica de exposición interoceptiva, para comprobar dónde está el problema. Terapeuta: Isabel, no entiendo muy bien lo que está pasando. Llevas dos semanas practicando tú sola en casa los ejercicios de exposición interoceptiva, pero no parece que este trabajo esté sirviendo para reducir tus miedos. Cliente: (con tono retador) Sí, así es. Yo estoy haciendo todo lo que tú me pides, pero no sirve para nada. Terapeuta: («Vaya, hoy viene con el modo hostil. Extingo») Sí, yo también estoy preocupado. Dos semanas de exposición interoceptiva tendrían que notarse en una importante mejora. Y como no sé a qué se debe, lo que quiero pedirte es que hagas la exposición interoceptiva delante de mí, para comprobar que la aplicas adecuadamente. Cliente: (gritando) ¿Qué pasa? ¿Me estás llamando mentirosa?

Terapeuta: («Me equivoqué, no está en modo hostil, está en modo terminator, pero ella es así, no lo puede evitar») No, Isabel, en absoluto. No te estoy llamando mentirosa, y si ha sonado así te pido perdón. Lo que quiero es asegurarme de que usas la técnica adecuadamente. Cliente: ¡Eso es llamarme mentirosa, y ya que estamos te diré que creo que no sabes lo que haces y que estás dando palos de ciego conmigo! La otra psicóloga me permitía llamarla cuando yo quería y además quedaba conmigo los fines de semana. Tú eres muy frío y pasas de mí. Terapeuta: («Es mucho peor de lo que pensaba. Está fuera de control y además parece que la escalada va a seguir subiendo. Este es un punto de no retorno. Voy a pararla ahora». Con entonación calmada y a un ritmo ligeramente más lento del discurso habitual) Isabel, estás muy enfadada. Así no podemos continuar. Necesito que te calmes. Respira profundamente y tómate un par de minutos para tranquilizarte. Cliente: ¡Que me calme! Cálmate tú. Creo que toda esta terapia no sirve de nada. Y que debería volver con mi antigua psicóloga. Ahí te quedas. Me voy. Terapeuta: («No tiene sentido insistir. Está demasiado enfadada»). Creo que te equivocas. Pero es tu decisión. Medítalo y si decides volver, aquí estaré. Pero teniendo en cuenta que yo soy el terapeuta y tú la cliente.

Lo peor que se puede hacer en estos casos es intentar manejar esta situación con agresividad, estableciendo una especie de duelo de caracteres. El terapeuta, ante cualquier tipo de problema emocional, pero especialmente en enfado, no solo es el entrenador del cliente sino también su modelo. Ciertamente, a veces es difícil no perder el control, pero es parte importante de nuestro quehacer profesional doblegar nuestras emociones más intensas para no perder el rol. Recomendamos practicar, practicar y practicar. Sin embargo, como se ve en la transcripción terapéutica anterior, hay un punto de no retorno en el comportamiento del cliente, que si lo cruza, no podemos limitarnos meramente a extinguir. No se trata de aguantarlo todo, de ser humillado, y poner reiteradamente la mejilla. Esa frontera puede ser variable para cada terapeuta, pero en cuanto hay comportamientos groseros, descalificación personal o profesional, insultos, gritos, amenazas u otro tipo de conductas agresivas, el terapeuta debe reaccionar de forma asertiva y contundente. No somos un saco de boxeo, ni hermanitas de la caridad. Hay otro tipo de escenarios terapéuticos en que el problema es diferente y exige también un esfuerzo importante de autocontrol por parte del terapeuta, no tanto por el comportamiento del cliente en sesión, sino por su comportamiento fuera de la sesión, en su vida real. Nos referimos a aquellos casos en que el cliente actúa de una manera que la mayor parte de los ciudadanos considerarían inmoral o incluso

monstruosa. Maltratadores, delincuentes sexuales, psicópatas, delincuentes violentos... ¿Qué hacer cuando tu cliente es un pedófilo? Lo primero, recordar que como terapeutas no tenemos la obligación de aceptar a todos los clientes que llegan a consulta. Muchos terapeutas noveles, después de formarse, incluso de la manera óptima, y con el entusiasmo que caracteriza a los principios de la práctica terapéutica, aceptan todos los casos que les llegan. Estamos convencidos de que hay que iniciarse en la práctica clínica de manera graduada. Al principio, tratar casos teóricamente más sencillos, como trastornos de ansiedad, depresión o problemas sexuales. Luego, aceptar casos más complicados como problemas de pareja, trastornos de alimentación y trastornos de personalidad o adicciones. Y finalmente, llegar a casos muy complejos, esquizofrenia, trastorno bipolar, delincuencia sexual, o agresores. Hay dos razones para seguir esta línea progresiva en dificultad de tratamiento: en primer lugar, es bueno practicar y llegar a dominar las técnicas en casos más sencillos, y en segundo lugar, exponernos al dolor emocional de los clientes para crear una fortaleza personal, que nos permita tener una posición lo más profesional posible. Dicho esto, ni siquiera es obligatorio tras años de experiencia clínica, aceptar todo tipo de casos. El terapeuta tiene derecho a decidir en qué áreas trabaja y en qué áreas no trabaja. ¡Uno de los autores de este trabajo decidió hace muchos años no tratar parejas y, desde entonces, es feliz! En segundo lugar, si nuestro cliente es, por ejemplo, un pedófilo, lo que no va a funcionar es ejercer un control de «boca hacia fuera». Es decir, que el terapeuta, ante el abusador de niños, en sesión, dé una imagen de serenidad, control y empatía, la misma que daría ante otros clientes, pero que, por dentro esté enfadado o incluso sienta odio por la conducta perversa del cliente. Esto siempre acaba mal. Sin duda alguna, el trabajo se verá afectado, y además, el profesional estará pagando un precio exorbitado con sufrimiento personal. Solo hay una solución: perdonar. El terapeuta hará bien en pensar que el cliente, aunque tenga comportamientos monstruosos, no es un monstruo. Es una persona que ha vivido acontecimientos, experiencias, que le han

llevado inexorablemente a ser como es. No eligió libremente ser así. Y tampoco sabe cómo dejar de serlo. Es más, está aquí para intentar cambiar. Como terapeutas tenemos una oportunidad de absoluto privilegio, podemos ayudarle a cambiar. Como decía Albert Ellis, llegar a la aceptación incondicional. Paco acude a consulta por recomendación de su abogado. Ha pasado un mes en prisión preventiva, acusado de abusos sexuales sobre ocho menores. Sus variables del organismo nos revelan a un hombre adaptado, es profesor en un colegio, con pareja estable, buenas relaciones sociales y un nivel de inteligencia sobresaliente. Lo siguiente sucede en la primera sesión. Cliente: Estoy sorprendido por tu actitud. Terapeuta: ¿Sorprendido? ¿A qué te refieres? Cliente: Desde que toda esta pesadilla ha empezado, eres el primero que me trata con normalidad. Terapeuta: ¿Cómo te han tratado? Cliente: Fatal. El día que me arrestaron, los policías me trataron como si fuera una bestia, me insultaron, me humillaron e incluso me llegaron a pegar. Terapeuta: Vaya, pues sí que lo siento. ¿Y tu novia? Cliente: Pues no muy bien. Parece que le doy asco y dice que se tiene que replantear la relación. Todo el mundo me mira mal. Pero tú no. ¿Cómo lo haces? ¿Disimulas el odio que sientes por mí? Terapeuta: No. Desde luego que no. Interpreto tu comportamiento sin utilizar filtros morales. No creo que la razón por la que hayas abusado de diferentes niños sea la maldad. Cliente: ¿No? ¿Y por qué lo hago? ¿O mejor dicho, por qué presuntamente lo he hecho? Terapeuta: Veo que tu abogado ha hecho su trabajo, y te ha aleccionado a no admitir ningún delito. Pero, si te parece, vamos a aprovechar esta circunstancia para clarificar cuál es mi trabajo. Yo no soy un juez, ni un sacerdote, y en realidad, no me importa mucho si vas a la cárcel o no. Probablemente vas a ir, y por unos cuantos años. Si demuestran tus delitos, eso es casi seguro. Mi trabajo es, si tú quieres, enseñarte a librarte de esos deseos sexuales hacia niños, y conseguir tener una vida sexual saludable. Cliente: (desvía la mirada hacia abajo. Largo silencio) ¿Y no te da mal rollo tratar conmigo? Terapeuta: No. Aunque tus conductas me parecen inadmisibles, tú no eres solo tus conductas. Eres un ser humano que seguramente por una compleja combinación de factores, has aprendido a sentirte atraído por menores. No elegiste en un momento dado de tu vida ser como eres, en este aspecto. Desde mi punto de vista, no tuviste elección. Ahora bien, que no haya confusiones, no estoy justificando o quitándole importancia a lo que has hecho. Creo que eres responsable. Cliente: Entonces, ¿puedes ayudarme? Terapeuta: Sí, si tú realmente apuestas por la terapia. Por ejemplo, me vas a tener que contar con detalle qué has hecho y confiar en mí. Porque si no eres claro, y honesto, y realmente no decides cambiar, no te podré ayudar. Es más, si no veo esa actitud en ti, no aceptaré trabajar contigo.

CAPÍTULO 7

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL ENFADO PATOLÓGICO. FASE AVANZADA

Terapia de Exposición Una vez el cliente maneja la Terapia Cognitiva como estrategia de autocontrol es el momento adecuado para introducir las técnicas de Exposición. Recapitulando, hasta este momento, el cliente ha aprendido a bloquear la aparición de la respuesta con las técnicas de Control de Estímulos, a pararla una vez en marcha con las técnicas de Interrupción de la Respuesta, a reducir su activación fisiológica por medio de la Relajación y a cambiar sus pensamientos negativos con la Terapia Cognitiva. De alguna manera, todos estos recursos son defensivos, de autocontrol. Intentar, o que no aparezca el enfado, bloquearlo en cuanto se activa, o modularlo y minimizarlo en los canales fisiológicos y cognitivos. La Exposición significa un cambio de estrategia radical, contraatacar, pasar a la ofensiva: afrontar voluntariamente situaciones provocadoras. La Exposición tiene como objetivo fundamental romper el automatismo entre las situaciones disparadoras y las respuestas de enfado. ¿Por qué Exposición para el enfado? El enfado excesivo no es una excepción dentro de los trastornos emocionales. Se mantiene o aumenta a lo largo del tiempo, porque se fortifica con reforzadores internos y externos, negativos y positivos. Independientemente de las técnicas de autocontrol que enseñemos, resultará imperativo romper las conexiones conductuales establecidas

entre los estímulos, las respuestas y las consecuencias. Y la única forma de hacerlo es mediante las técnicas de Exposición. Si conseguimos que el cliente se exponga a una situación disparadora, sienta el enfado (cognitiva y fisiológicamente), lo module mediante las técnicas entrenadas y voluntariamente elija no dar las respuestas operantes (el descontrol y la agresividad), las emociones decrecerán hasta producirse la extinción. En opinión de quien suscribe este trabajo, que el objetivo del tratamiento sea solo aprender a controlar el enfado sería insuficiente o poco ambicioso. Preferimos intentar ir más allá y conseguir el mayor descondicionamiento posible. Romper las conexiones establecidas. Además, la extinción de las respuestas de enfado a través de la Exposición crea un marco psicológico idóneo que permite el aprendizaje de nuevas respuestas ante las mismas situaciones. En otras palabras, para que un determinado individuo que responda con agresividad en una interacción determinada aprenda a reaccionar de forma distinta, primero debe eliminar el automatismo del enfado descontrolado y la agresividad. Solo entonces podrá aprender otra manera de desenvolverse más adaptativa, quizás un estilo asertivo. Este es un punto muy importante. Una cosa es eliminar el enfado excesivo con el que la persona responde a una serie de situaciones, y otra cosa asumir que solo con romper ese automatismo va a saber comportarse adecuadamente en ellas. En realidad son dos objetivos del tratamiento que requieren estrategias diferentes. Y el segundo se puede implementar con la máxima eficacia solo si el primero se ha conseguido. El próximo capítulo está dedicado al aumento de la eficacia social. Finalmente, la Exposición creemos que ayuda a aumentar la sensación de autoeficacia. Como Marlatt y Gordon sugerían (1984), el autocontrol no se consigue mediante la evitación de las situaciones de alto riesgo, sino con el afrontamiento y superación de las mismas que produce una poderosa sensación de autoeficacia. Será necesario, además de practicar técnicas de autocontrol (Relajación y Terapia Cognitiva), afrontar las situaciones provocativas sin perder el control, sin que el enfado desborde

al individuo, para generar el ansiado sentimiento de autoeficacia. Y eso solo se puede hacer implementando técnicas de exposición. Ingredientes necesarios para una Exposición eficaz Como clínicos e instructores de terapeutas cognitivo-conductuales, no deja de sorprendernos que los principios básicos de la Exposición muchas veces no se respetan (Abramowitz y cols., 2001). Por ello, incluimos este apartado revisando los ingredientes necesarios para la aplicación técnicamente correcta de la terapia de Exposición, a menudo malinterpretados u obviados. 1. Fase educativa de la técnica. Característica definitoria de la terapia cognitivo-conductual; cuando introducimos una técnica, siempre se explica con detalle al cliente en qué consiste, cuál es su objetivo y por qué la hemos elegido como parte de su tratamiento. Veamos una transcripción de una sesión de terapia en que el terapeuta acomete esos objetivos: Terapeuta: Bien, Emilio, has avanzado mucho, manejas muy bien la relajación y también tu terapia cognitiva está en el punto adecuado. Es hora de que vayamos más allá. Cliente: ¿Más allá? Terapeuta: Sí, tenemos que girar hacia una actitud más ofensiva. Vamos a afrontar voluntariamente las situaciones conflictivas. Vamos a exponernos. Cliente: ¿Qué es eso? Terapeuta: Por ejemplo, durante estas semanas hemos evitado ir a la mayoría de los eventos sociales de la familia de tu mujer porque el nivel de enfado que te producía era muy alto y tendías a descontrolarte. Ahora es el momento de sumergirnos en ese tipo de situaciones. Cliente: Será muy difícil. Terapeuta: En realidad no. Primero, porque tienes estrategias de autocontrol que funcionan y, segundo, porque lo haremos de forma gradual, como un atleta que se entrena con objetivos progresivos. Cliente: Ya. Terapeuta: Sigamos con el ejemplo de tu familia política. Imagínate en una comida de domingo. La idea sería ir. Probablemente estar allí te provocará enfado, pero tu objetivo será no exteriorizar ese enfado y mucho menos de una manera agresiva o descontrolada. Cliente: Pero será una tortura. Terapeuta: No. Será duro, pero quizás menos de lo que tú crees. Lo que va a ocurrir es que al principio tu nivel de enfado subirá, incluso bastante, pero pronto se estabilizará, llegará a una especie de fase de meseta y a partir de ahí, empezará a bajar hasta desaparecer. Cliente: ¿Seguro? Terapeuta: Absolutamente. Cliente: ¿Y por qué tenemos que hacerlo?

Terapeuta: Porque la única forma de dominar definitivamente ese descontrol, que tanto daño te ha hecho durante toda tu vida, es rompiendo las conexiones que hay entre este malestar y las situaciones que lo activan. Cliente: Es que es muy rápido. Terapeuta: Por eso utilizo la palabra automatismo. Pero eso solo se puede romper si te metes en la situación y, aunque sientas enfado, elijas no actuar agresivamente y esperes el tiempo necesario para sentir que ese enfado desaparece. Cliente: Sería como si tienes miedo al agua, lo que tienes que hacer es nadar ¿no? Terapeuta: ¡Exactamente, muy bien!

Es crucial que el terapeuta responda a cualquier duda que el cliente plantee, o explique varias veces puntos concretos del entramado teórico. La Exposición no puede imponerse, no funcionará si el cliente acepta hacerla solo porque el terapeuta se lo pide. Tiene que entender que es un ingrediente necesario para la eficacia del tratamiento. 2. Extinción de la emoción. Cada situación de Exposición debe mantenerse hasta que la emoción, enfado excesivo, desaparezca completamente. Al margen del canal de Exposición elegido: in vivo, in vitro o imaginado, el contacto con el estímulo debe mantenerse hasta la desaparición de la emoción suscitada. No deja de ser sorprendente cómo en la literatura científica se encuentran muestras de la alteración de este precepto básico de la Exposición. Siempre será incorrecto aplicar la exposición con un periodo de tiempo prefijado, no importa si es corto o largo. La adecuada versión de la técnica implica mantener la situación de Exposición hasta que el malestar haya desaparecido completamente. Un error habitual entre los clínicos es el exceso de empatía con el cliente, o mejor dicho, una empatía mal entendida, que les lleva a acortar los periodos de exposición para «que el cliente sufra menos». La Exposición no tiene como objetivo que la persona sufra, pero el sufrimiento es un efecto secundario inevitable, un precio que hay que pagar. Ese dolor es un dolor saludable, es un dolor de cambio, es un dolor de mejoría. Intentar reducirlo, acortando los tiempos, le hace un flaco favor al cliente. En la literatura científica de ansiedad (Rosqvist, 2005), campo fértil y con multitud de estudios en todos los trastornos, se tiende a asumir que el criterio mínimo para acabar una sesión de Exposición es que la ansiedad haya bajado hasta al menos el 50% del valor máximo alcanzado.

Probablemente es un criterio válido, pero preferimos, y nuestra experiencia clínica lo aconseja, ser más exigentes e intentar estirar cada sesión de Exposición hasta la reducción completa del malestar. 3. Prevención de Respuesta. Cada vez que el cliente se sumerge en una situación de Exposición, debe eliminar, al mismo tiempo, todas las respuestas operantes, voluntarias y estratégicas, que previamente utilizaba para gestionar su malestar. Por ejemplo, en TOC, mientras la persona se expone, debe eliminar, prevenir, la realización de los rituales y cualquier otra conducta de neutralización, como distraerse o reasegurar. En enfado, la prevención de respuesta implicaría la eliminación de cualquier conducta que signifique descontrol o agresividad. Para cada cliente, los comportamientos a prevenir serán diferentes. En unos casos será gritar o insultar y en otros, más sutiles y encubiertos, los planes de venganza o las miradas hostiles. Cuando diseñamos el ítem a exponer, no solo tenemos que clarificar con detalle a qué escenario se va a exponer sino qué comportamientos tiene que prevenir, de manera metódica, exhaustiva y conductualmente definidos. Definir al detalle lo que tiene que hacer y lo que no tiene que hacer. Metodológicamente, sin embargo, existe una diferencia importante en este punto aplicando la Exposición al enfado excesivo. La adición de las técnicas de autocontrol: Relajación y Terapia Cognitiva. Cuando la persona está sumergida en el escenario de Exposición, además de prevenir las respuestas estratégicas de enfado, tiene que dirigir el proceso de extinción a través del uso del control fisiológico y del control cognitivo. En términos teóricos surge inevitablemente una pregunta: ¿funcionaría un enfoque puro de Exposición? Desafortunadamente, la poca literatura experimental de la que disponemos (DiGiuseppe y Tafrate, 2007) no nos ofrece respuesta, pero qué duda cabe que este debería ser el objetivo de una futura línea de investigación. 4. Repetición. La terapia de Exposición es una estrategia potente y eficaz, pero no es magia. Se necesita repetición. El cliente se expone a cada ítem

tantas veces como sea necesario hasta que la situación ya no produzca enfado. Lo que suele ocurrir es que en cada nuevo ensayo de Exposición al mismo ítem, el nivel de malestar inicial tiende a ser menor y el tiempo total necesario para llegar a la habituación también será menor. El momento para decidir que el ítem está superado, y por lo tanto, pasar al siguiente en el orden jerárquico, será que desde la misma presentación del ítem el nivel de malestar sea muy bajo, idealmente cero. El número de sesiones de Exposición que la persona necesita para superar un determinado ítem es muy variable, y seguramente depende de un amplio número de factores, diferentes en cada caso: motivación hacia el tratamiento, nivel de malestar inicial, periodicidad de la exposición, habilidad para conectarse con el escenario o estado de ánimo. Pero en nuestra experiencia clínica, la media de ensayos ronda en torno a 5 o 6 sesiones. Otro elemento importante es el clásico dilema entre Exposición masiva o distribuida. ¿Cuántas veces por semana debería exponerse el cliente? La respuesta es muy sencilla: cuantas más veces, mejor. El criterio mínimo que solemos pedir a nuestros clientes es de tres veces por semana, aunque probablemente funcione mejor a diario. Pero sin excesos, no recomendamos exponerse más de una vez por día. Tampoco consideramos oportuno simultanear la Exposición a dos ítems. Es decir, antes de pasar al siguiente ítem, el anterior tiene que estar completamente superado. Finalmente, conviene registrar cada ensayo de Exposición en el formato que el terapeuta considere. Nosotros usamos un registro en forma de gráfica (Registro de Exposición in vivo) donde se ve cómo desciende el nivel de malestar, y le pedimos al cliente que use el mismo registro para sus autoexposiciones. 5. Exposición y autoexposición. Nunca hemos sido partidarios de utilizar directamente un formato radical de autoexposición (Marks, 1987). Creemos que el tratamiento funciona mejor si en las primeras sesiones de exposición el terapeuta acompaña al cliente. Nuestra sensación es que la

persona se siente más segura con la presencia del terapeuta, este ayuda a solucionar cualquier tipo de duda o problema en la implementación del procedimiento y también, si es necesario, actúa de modelo. Sin embargo, es obvio que hay que pasar a la autoexposición en cuanto sea posible. Una vez más, no hay una norma fija porque cada cliente tiene un ritmo de aprendizaje distinto, aunque lo habitual en nuestra práctica terapéutica suele ser una o dos sesiones de Exposición guiada por terapeuta y, a partir de ese punto, pasamos al formato de autoexposición. A resaltar por las características del enfado excesivo, que en la exposición in vivo nunca podemos acompañar al cliente a los escenarios. Esta circunstancia sería la misma que ocurre en el trastorno de ansiedad social. Acompañar al cliente a un escenario de Exposición que implica interacción social con otras personas no solo alteraría probablemente las características de la situación, sino que además sería una invasión de su vida social y quizás desafiara a la ética de la práctica clínica.

6. Jerarquizar. Aunque no hay evidencias de que la Exposición sea más eficaz en función del ritmo de Exposición, preferimos ajustar la velocidad de la misma a las características del cliente. Jerarquizar las situaciones en enfado es mucho más complicado que en cualquier otro tipo de trastorno. Hay variables intervinientes más sutiles y complejas que en otros problemas. En ese sentido, una vez más, habría un

paralelismo con el trastorno de ansiedad social. La mayor parte de las situaciones disparadoras son interacciones sociales, con toda la dificultad que eso implica. Además del efecto modulador de las variables preenfado. Otra dificultad añadida es la accesibilidad al estímulo. No se puede programar con absoluto control la aparición de las situaciones provocadoras, lo que en términos prácticos a la hora de implementar la Exposición exigirá mayor flexibilidad y creatividad por parte del terapeuta y del cliente, y la combinación de los diferentes canales de exposición. A menudo, una parte de los ítems puede ser expuesto in vivo, pero casi seguro, que otros van a tener que exponerse en imaginación o in vitro. Aunque el ritmo de exposición será diferente y adaptado para cada cliente, la norma general es empezar por ítems puntuados relativamente bajos, entre 3-4 en una escala de 10, porque la Exposición, como cualquier otra estrategia, necesita aprendizaje. Tener las primeras experiencias de exposición en ítems moderados cualifica a la persona para afrontar con éxito los ítems más duros. Creemos que es muy importante que el cliente experimente los cambios de su malestar con el objetivo de validar el modelo que le hemos presentado. Debe sentir cómo aparece su enfado, cómo crece hasta llegar a un valor elevado, cómo se mantiene estable durante unos minutos y comienza a descender progresivamente hasta desaparecer. Comprobar que esto siempre es así crea el sentimiento de autoeficacia y aumenta la motivación hacia el tratamiento. Veamos a continuación las jerarquías que se utilizaron en los casos de Enrique, Rosa y César. Jerarquía de Exposición de Enrique JERARQUÍA DE EXPOSICIÓN DE ENRIQUE Situación Ver a un trabajador con el mono de trabajo sucio Ver a un trabajador sin el mono de trabajo Un trabajador llega 10 minutos tarde Un trabajador comete un error ligero Comprobar que sus instrucciones no se han seguido al pie de la letra Un error grave en el trabajo

Nivel de enfado 3 4 6 7 9 10

Su hermano y socio contradice sus órdenes de trabajo

10

Jerarquía de Exposición de Rosa JERARQUÍA DE EXPOSICIÓN DE ROSA Situación Ver a su marido hablando por teléfono con su suegra Llamada de su suegra por teléfono en horario incómodo Visita sorpresa de su suegra Su suegra la corrige sobre algo de su hija y el marido no interviene

Nivel de enfado 2 4 7 10

Jerarquía de Exposición de César JERARQUÍA DE EXPOSICIÓN DE CÉSAR Situación Su madre entra en la habitación sin llamar Sus padres le piden que estudie Sus padres no acceden a recargarle el móvil antes de lo convenido Sus padres le obligan a llegar a una determinada hora cuando sale Su madre llama a un amigo suyo para ver dónde está

Nivel de enfado 3 5 6 8 10

Diferentes tipos de Exposición 1. Exposición imaginada. La primera forma de Exposición para el enfado (Kassinove y Tafrate, 2002) es la Exposición imaginada. Consiste en que la persona se expone a las situaciones provocadoras en imaginación. Tras la elaboración de la jerarquía, se elige el primer ítem y se le describe al cliente hasta que consigue visualizarlo lo suficientemente vívido como para hacerle sentir enfado. A partir de ahí, se empieza a cronometrar el tiempo. Y con una periodicidad de cada 5/10 minutos le pedimos que gradúe sus niveles de malestar. La persona debe mantener la imagen en su mente, estando en contacto con ella, sin realizar ninguna

conducta de escape y aplicando al mismo tiempo las estrategias verbales de Terapia Cognitiva y las técnicas de Relajación para modular la activación fisiológica. Permanece centrado en la imagen hasta que el enfado le haya desaparecido completamente. En ese momento finalizaría la sesión de Exposición independientemente del tiempo que haya exigido. Solemos utilizar diferentes métodos para presentar la imagen (Salkovskis, 1989). El más habitual es el que acabamos de describir, el terapeuta relata circularmente, y con el detalle que cada cliente requiere, la situación provocadora. Una y otra vez. Como una pequeña película que se repite ininterrumpidamente. Otra posibilidad, que se puede combinar con la anterior, es también oral pero, en este caso, es el propio cliente el que verbaliza la imagen una y otra vez. Una tercera opción es grabar en audio la descripción de la escena, en voz del terapeuta o del cliente, y que este la escuche hasta la completa extinción del enfado. Esta estrategia es particularmente útil para facilitar la fase de autoexposición. Finalmente, menos habitual, es la opción de pedirle al cliente que, mientras se imagina la escena, la escriba a modo de relato, una y otra vez. Algunos clientes comentan que el hecho de ver la situación escrita les ayuda a vivirla más intensamente. El criterio de elección de una u otra alternativa es claro. Elegimos la que con mayor verosimilitud reproduce el escenario real y provoca mayor grado de emoción. Terapeuta: Como acordamos en la sesión anterior, hoy vamos a empezar la terapia de Exposición. Cliente: Bien. Terapeuta: En realidad lo que vamos a hacer es muy sencillo. Te voy a pedir que cierres los ojos y que crees en tu mente la situación que puntuamos más bajo en la jerarquía. Intenta reproducirla con el máximo realismo, sumergiéndote en ella. Cliente: No será difícil. Después de un gran cabreo se me quedan imágenes en la cabeza. Terapeuta: Sí, eso pasa. Quiero que, una vez creada la imagen, dejes que fluyan tus pensamientos y emociones tal y como surjan, y que las intentes manejar discutiendo los pensamientos perturbadores y buscando alternativas, y al mismo tiempo, uses la relajación para sentirte más cómodo físicamente. Cliente: Me enfadaré y me será difícil. Terapeuta: Eso es exactamente lo que queremos. Tu trabajo es crear la imagen, permitir que surja el enfado, y para controlar las conductas agresivas, aplicarás terapia cognitiva y relajación.

Cliente: Ya. Terapeuta: Lo que no debes hacer es lo que harías en la situación real. Llamar al trabajador y sermonearle, y pensar que tienes que hablar con tu hermano para informarle o buscar una manera de sancionarlo. Cliente: Lo intentaré. Terapeuta: Muy bien. Cierra los ojos e imagínate lo siguiente: «Estás sentado en tu despacho revisando el correo, pasa por delante de ti Pedro G. que lleva el mono muy sucio. Lleno de pintura y grasa». Cuando veas claramente la imagen, avísame levantando la mano. Cliente: ... (Enrique levanta la mano) Terapeuta: Ejerce ya control. Piensa «bueno, no me gusta, pero él es así, no le da importancia al aspecto. Tiene otra educación distinta». Localiza tus cambios físicos y relájate. Mantén la imagen. Pedro G. pasa por delante de ti con el mono muy sucio, lleno de pintura y grasa.

Una idea incorrecta muy habitual entre terapeutas a la hora de aplicar exposición es que tiene que ejecutarse de una manera perfecta. Casi nunca es así. Especialmente en los primeros ensayos. Es inevitable que, de pronto, el cliente se desconecte de la escena o que aparezcan pensamientos distractores, o que use alguna conducta de escape. Que suceda este tipo de accidentes no invalida la eficacia de la sesión. Simplemente el terapeuta identifica el problema y da instrucciones directas para corregir el error, y la sesión continúa. Los siguientes pasos serán insistir con la Exposición guiada por el terapeuta de la misma escena y pasar a autoexposición en cuanto el cliente esté preparado. Superado un ítem, se continua con el siguiente de la misma forma. 2. Exposición in vivo. En esta modalidad de Exposición, la persona se enfrenta directamente a los estímulos que le provocan enfado. La persona va a dejar de evitar esos estímulos, dirigiéndose a ellos en cuanto aparezcan. Y una vez en contacto con ellos, dejará que surja el enfado pero sin permitirse dar las respuestas agresivas, a través de la Discusión cognitiva y la Relajación. Estas estrategias se conceptualizan como técnicas de autorregulación destinadas a que el enfado no sea tan intenso como para llevar inevitablemente al desbordamiento. El objetivo exacto es modular la emoción para elegir no dar las conductas agresivas. Tener capacidad de elección. Terapeuta: Durante la próxima semana, vas a estar a la caza del «mono sucio». Cada vez que veas a Pedro G. u otro trabajador con el mono sucio, quiero que te centres en él y dejes que aparezca tu enfado, sin expresarlo, sin que se

note en el exterior y sin pensar qué podrías hacer para castigar al infractor. Cliente: ¿Entonces me aguanto las ganas de decirle algo? Terapeuta: Sí, te las aguantas, pero ejerciendo control sobre ellas. Explícate una vez más la razón real por la que actúa así: para él no es importante el aseo, tiene otra cultura, y realmente, ¿es tan importante que lleve el mono impecable? Y relájate. Respira lento y profundo. Cliente: ¿Como hemos hecho en imaginación? Terapeuta: Eso es. Exacto.

La gran dificultad para el inevitable uso de la Exposición in vivo, es el control de estímulos disparadores. Excepto en aquellos casos donde los escenarios son relativamente impersonales, como conducir en hora punta o esperar un tiempo largo para ser atendido, es prácticamente imposible tener control sobre la aparición, duración y las propias características de la situación, entre las que destacan la conducta del interlocutor. Por ejemplo, un estímulo disparador habitual es una discusión con una determinada persona. Es muy difícil, casi imposible, decidir la aparición de ese escenario, decidir exactamente la duración y, todavía más difícil, la conducta del interlocutor, el grado de antagonismo, su forma de hablar, expresiones faciales, etc. Así que en términos prácticos de terapia las instrucciones suelen ser que el cliente esté pendiente de la aparición de este tipo de situaciones. Si es posible, en algunos casos, se le pide que las provoque, y una vez en marcha, debe intentar estirarlas lo máximo posible para llegar a la extinción o al menos a una reducción significativa del malestar. Ocasionalmente, hemos utilizado la Exposición in vivo contando con la colaboración de algún familiar como parte del escenario disparador. Por ejemplo, Luis se enfadaba mucho cuando su mujer le recriminaba no haber acabado alguna tarea del hogar que ella previamente le había asignado. En este caso, Luis nos permitió invitar a su mujer a participar directamente en la terapia de Exposición. Tras ensayarlo una vez en terapia, ya solos en casa, reproducían voluntariamente la situación real. Ella le recriminaba el error cometido: «¡No has sacado el pescado del congelador!», una y otra vez, hasta conseguir la habituación. Cuando las circunstancias nos permiten utilizar este enfoque, en nuestra opinión, las posibilidades de éxito se multiplican extraordinariamente porque, de esta forma, se puede aplicar la exposición

in vivo, en su óptima versión, teniendo control completo sobre la duración y las características de la situación disparadora. 3. Exposición in vitro. La Exposición in vitro consiste en reproducir en laboratorio, en la consulta, un ítem de exposición. Es una estrategia técnica que nos permite salvar las dificultades que hemos comentado a la hora de aplicar Exposición in vivo. La versión in vitro permite crear el momento de Exposición a voluntad, alargarlo todo el tiempo que se necesite para que el cliente se habitúe a él y se extinga el malestar, y también nos permite mantener constante la conducta del interlocutor. Esta versión es la que más se ha utilizado en investigación, la única en realidad, y se conoce con el nombre de «Barb exposure» (Exposición a las pullas) (Kassinove y Tafrate, 2002). Además, es la situación terapéutica perfecta para añadir a la fórmula el último ingrediente, el comportamiento operante, estratégico, alternativo a la agresividad: el comportamiento asertivo. Por supuesto, en aquellos casos que lo precisen. Se trata de elegir un ítem de la jerarquía y con ayuda de uno o varios coterapeutas, a modo de role play, reproducir la situación social en consulta. Para darle el mayor grado de verosimilitud, el cliente habrá descrito con detalle cuál será el comportamiento de los coterapeutas/actores que escenificarán el papel del interlocutor en la situación real. Cuanto más detallado, mejor: contenido verbal, variables paralingüísticas y lenguaje corporal. Una vez la situación en marcha, el procedimiento es idéntico a la situación imaginada o in vivo: dejar que aparezca el enfado, controlarlo con las técnicas cognitivas o de Relajación, y mantener la situación ininterrumpidamente hasta que desaparezca completamente el malestar. En caso de que, desde un punto de vista de habilidad social, el cliente no tuviera el repertorio mínimo para manejar esta situación con un estilo razonablemente asertivo, antes de implementar esta técnica sería necesario hacer un entrenamiento de asertividad. El lector habrá notado el gran parecido de esta técnica con el clásico entrenamiento de habilidades sociales. Sin embargo, hay elementos que

las diferencian de manera drástica. En el entrenamiento de habilidades sociales (Caballo, 1993) se representan escenas normalmente cortas. Después de cada una de ellas, se da feedback con refuerzo positivo de los elementos que se han ejecutado adecuadamente e instrucciones correctivas de los elementos a modificar en el siguiente ensayo. Y aunque después de cada intento se le pide al cliente que gradúe su nivel de malestar, que suele ir bajando, el objetivo real es conseguir una buena ejecución en términos de competencia social. En contraste con ello, en la Exposición in vitro, el objetivo es la habituación al escenario social y la reducción del enfado. Se aplica en un solo ensayo repetido y sostenido hasta conseguir la reducción del malestar, y no hay feedback correctivo sobre los diferentes elementos motores a mejorar en cada ensayo. Las instrucciones del terapeuta se centran en que no haya conductas de escape y en utilizar las técnicas de control. Por ejemplo, Ramón, un hombre de 63 años, no aguanta, y eso significa que pierde el control y se pone muy agresivo, ante cualquier insulto expresado con palabras groseras o malsonantes. Aquí una buena ejecución de la «Barb exposure» sería, en consulta, que un coterapeuta o el propio terapeuta, le insultara repetidamente utilizando aquellas palabras que le enfadaran. «Eres un gilipollas. Eres un gilipollas. Eres un gilipollas...». 4. Otros usos creativos de la Exposición para enfado. A continuación, presentamos una serie de estrategias, variantes de la exposición, que a pesar de no haber sido validadas empíricamente, las hemos usado en nuestra práctica clínica con muy buenos resultados. En realidad, son maneras creativas de aumentar el grado de Exposición a las situaciones disparadoras por parte del cliente. • Exposición «enlatada» Casi todo el mundo, y especialmente los clientes con enfado excesivo, posee una serie de experiencias cotidianas impersonales que provocan enfado en diversos grados. Lo que hemos bautizado como «Exposición enlatada» consiste precisamente en sacar partido a esta debilidad: utilizar este tipo de

escenarios como un poderoso medio de exposición. Una de sus virtudes es que muchas veces tenemos incluso un control casi perfecto de la duración de la situación o incluso de la aversividad de la situación. Estos son algunos ejemplos de las situaciones que más hemos utilizado. 1. Llamar a un servicio de atención al cliente de cualquier compañía de telefonía móvil u otra compañía que utilice el mismo tipo de sistema de asistencia. 2. Exponerse a visionar una intervención de un personaje público que tienda a irritar, mejor aún a enfadar, al cliente. Discursos políticos, líderes del mundo del deporte, líderes religiosos... 3. Programas «basura» de televisión tipo reality show donde diferentes tertulianos se dedican a criticar de manera muy enfática a personajes públicos. 4. Debates políticos. 5. Lectura de textos que por su contenido filosófico, religioso o doctrinal puedan resultar provocadores para el cliente. • Exposición a las provocaciones cotidianas Especialmente interesante resulta esta técnica en la que le pedimos al cliente que se exponga sin reaccionar a las pequeñas situaciones provocadoras que inevitablemente sufrimos día a día: una contestación poco amable de un dependiente, una espera excesiva en un restaurante o en una oficina pública, una impuntualidad en una cita, un mal acabado de un producto, una mirada hostil de un conductor... Se trataría de normalizar estas situaciones, de desarrollar tolerancia y aceptación ante un mundo imperfecto y con un comportamiento imperfecto de los demás. La tarea específica que se le pide al cliente es procesar el evento irritante, reevaluarla en términos realistas y no reaccionar de ninguna forma. Habilidades sociales y asertividad

El entrenamiento en habilidades sociales ha sido una técnica nuclear de la tradicional terapia de conducta entre los años sesenta y ochenta, y de la terapia cognitivo-conductual desde los ochenta hasta prácticamente la actualidad (Caballo, 1993; Kelly, 1987). Sin embargo, en estos momentos quizás haya caído en desuso, o al menos, el rango de poblaciones y trastornos en los que se sigue aplicando como técnica de primera elección se ha reducido. Heimberg (1995) demostró que solo el 16% de los fóbicos sociales carecían realmente de habilidades sociales. Así pues, la fobia social, desde este crucial descubrimiento, pasó a ser conceptualizada como un trastorno más de ansiedad y no tanto como un déficit de competencia social. Probablemente en la época previa a tener estos conocimientos, creamos un constructo, casi una categoría diagnóstica, que no existía formalmente: el déficit de habilidades sociales. Y esto como terapeutas de conducta nos venía muy bien; un problema psicológico definido de una manera precisa y conductual. Comportamiento verbal inadecuado, variables paralingüísticas inadecuadas y lenguaje corporal inadecuado. La terapia de elección estaba clara. El entrenamiento en Habilidades Sociales. Y funcionaba. Pero ¿por qué? Quizás por el componente de Exposición que conlleva el entrenamiento en habilidades sociales, normalmente implementado en grupo. O por el ingrediente cognitivo que se suele incluir en los protocolos de habilidades sociales, en formato de derechos asertivos y experimentos conductuales y Exposición a modo de tareas para casa. Con este breve resumen del inicio y la evolución del entrenamiento en habilidades sociales no queremos criticarlo o desmerecerlo, especialmente desde una óptica clínica, porque, por una u otra razón, funciona. Incluso la mayor parte de los clientes a los que aun siendo hábiles se les enseña habilidades sociales tienen la sensación de aprender estrategias nuevas, el estilo asertivo, que añaden a su repertorio original haciéndolo más rico y variado. Durante el reinado del entrenamiento en habilidades sociales, el enfado se consideraba como un exceso conductual y la solución, una vez más, era el entrenamiento en competencia social (Goldstein y Keller, 1987). De alguna manera, el enfado era considerado lo opuesto a la fobia social,

excesos conductuales. Y así, durante el entrenamiento de habilidades sociales, el objetivo era reducir esos excesos, enseñar un estilo de relación social asertivo, que en ese continuo teórico sobre relaciones sociales, se situaba en un ideal punto intermedio, entre la pasividad de la fobia social y la agresividad del enfado excesivo. Y esto, de nuevo, funcionaba. Y probablemente, por las mismas razones que lo hacía en la fobia social. ¿En el tratamiento del enfado existe un espacio para el entrenamiento de las habilidades sociales? La respuesta de todos los autores que han trabajado en el tema es sí (Kassinove y Tafrate, 2002; DiGiuseppe y Tafre, 2007). La literatura científica evidencia que todos los protocolos de tratamiento que han demostrado su probable eficacia incluyen el ingrediente de habilidad social. Sin embargo, nuestro consejo es ligeramente diferente. Creemos que hay que entrenar en habilidades sociales al cliente en aquellos casos en que la evaluación evidencia que, efectivamente, no poseen un repertorio de habilidad social suficiente para manejar interacciones sociales disparadoras. De forma más directa, ¿una vez eliminado el exceso de enfado, el cliente podrá afrontar de manera competente una determinada situación social? Si la respuesta es sí, no necesitaría entrenamiento adicional en eficacia social. Si la respuesta es no, sería un ingrediente imprescindible. No es diferente al criterio que utilizamos en la toma de decisiones para el tratamiento del trastorno por ansiedad social (Pastor y Sevillá, 1999). Si el sujeto es hábil socialmente, el tratamiento se centra en la reducción de la ansiedad: Terapia Cognitiva y Exposición; y si no lo es, antes de la aplicación de esas técnicas, incluimos un protocolo de habilidades sociales.

¿Cuál es el momento idóneo para incluir el entrenamiento de habilidades sociales? Antes de la aplicación de las técnicas de Exposición in vivo e in vitro. Sería un error técnico importante pedirle al cliente que afrontara situaciones disparadoras de interacción social conflictiva, aun cuando hubiera reducido el nivel de enfado que le producen, sin saber manejarlas conductualmente, en términos de competencia social. Si el cliente no tiene las habilidades sociales mínimas, aunque la emoción esté bajo control, no sabrá cómo comportarse en la situación. Son dos objetivos diferentes. El primero sería doblegar el enfado excesivo. Y el segundo, aprender un comportamiento eficaz alternativo. Desafortunadamente, si el cliente no tiene los requisitos sociales necesarios, conseguir el primer objetivo no lleva automáticamente al segundo. Un ejemplo claro es una situación de defensa de derechos de consumidor. Una reclamación en un comercio. Aunque el cliente ya tenga control sobre su enfado, necesitará además saber cómo pedir que le devuelvan el dinero o que le cambien el producto defectuoso. Si no, lo más probable es que surja una recuperación espontánea de su original repertorio conductual anterior: los comportamientos agresivos. ¿Cómo entrenamos habilidades sociales en enfado? El objetivo de este trabajo no es ofrecer al lector un manual de entrenamiento de habilidades sociales. Existe una larga lista de protocolos detallados en la literatura científica (Caballo, 1993). A continuación, recordaremos simplemente algunos conceptos básicos y apreciaciones clínicas sobre el uso de esta técnica. El entrenamiento de habilidades sociales para el enfado se aplica exactamente igual que para cualquier otro trastorno. En formato de grupo o individual con coterapeutas, y con las técnicas clásicas: role play, modelado, moldeamiento, instrucciones correctivas, instigación, refuerzo y generalización con tareas para casa. En el entrenamiento seguimos estos pasos:

1. El cliente explica la situación problemática y se eligen interlocutores. 2. Se hace una primera representación. 3. El terapeuta y el resto de los miembros del grupo dan feedback: ofrecen refuerzo positivo sobre los elementos conductuales que se han ejecutado eficazmente y dan instrucciones correctivas de cómo mejorar los elementos que no se han ejecutado con eficacia. 4. Se sigue ensayando la situación hasta que conductualmente se considera eficaz. 5. Se planifica la generalización en el mundo real como tarea para casa. Cuando en una escenificación en particular las instrucciones correctivas no son suficientes para conseguir la mejora deseada, añadimos modelos. Lo ideal es que el modelo elegido sea otro miembro del grupo de entrenamiento más que el propio terapeuta. En algunos casos especialmente resistentes, podemos añadir también el videofeedback. Grabamos en vídeo la ejecución del cliente y le pedimos que la vea, dirigiendo su atención a los elementos que queremos modificar. Muchas veces el cambio no se produce por no tener una consciencia clara del comportamiento inhábil. Es más frecuente que suceda en elementos gestuales y corporales. Nuestro consejo clínico para cualquier tipo de entrenamiento en habilidades sociales es no ser excesivamente perfeccionista en los criterios de ejecución. Consideramos válido un ensayo cuando parece eficaz, que en la situación real podría funcionar. Lo que normalmente no es lo mismo que un ensayo perfecto, donde todos los elementos están ejecutados de una manera óptima. ¿Qué habilidades sociales incluye el entrenamiento para el enfado? Clínicamente, la respuesta es muy sencilla: aquellas de las que el cliente carezca (ver tabla resumen). Sin embargo, en la literatura científica sobre el enfado (Kassinove y Tafrate, 2002) se ha dedicado más atención a dos tópicos: hacer críticas y recibir críticas. La lógica parece irrefutable. Estos

dos tipos de situaciones, incluso para la gente sin problemas de enfado, o también para personas con una gran habilidad social, además de la inevitable ansiedad, suelen generar un cierto grado de enfado. Con lo que parece razonable dedicarles especial atención. Sin embargo, desde nuestra experiencia clínica no es raro que las personas con enfado patológico también se desborden en otras situaciones clásicas de asertividad, como hacer peticiones y decir no. Lo mismo podría suceder en el campo de la defensa de derechos de consumidor y en el de expresar o mantener opiniones. Tampoco deberíamos olvidar evaluar las habilidades sociales de expresar y recibir sentimientos positivos. Como terapeutas, el objetivo siempre es mejorar la calidad de vida de los clientes. Y aunque probablemente no haya una relación directa entre aprender a expresar y recibir positivo y tener mayor control sobre el enfado, sí que la hay con tener mejores relaciones sociales. Así pues, es habitual que incluyamos en el entrenamiento estos dos tópicos. ENTRENAMIENTO DE HABILIDADES SOCIALES PARA EL ENFADO TABLA RESUMEN • • • • • • • •

Expresar críticas Recibir críticas Hacer peticiones Decir no Defensa de derechos de consumidor Expresar y mantener la opinión Expresar sentimientos positivos Recibir sentimientos positivos

En el apéndice 2 incluimos un manual de habilidades sociales para el terapeuta en el que se presenta sesión a sesión un protocolo de tratamiento que abarca los siguientes tópicos: habilidades conversacionales, hacer críticas-recibir críticas, hacer peticiones-decir no, y expresar-recibir sentimientos positivos. Otras técnicas

En este apartado, revisaremos otras técnicas utilizadas en el tratamiento del enfado patológico. Dos de ellas, clásicas, la terapia de Resolución de Problemas y el entrenamiento en Inoculación de Estrés, y otra reciente y novedosa, perteneciente a las llamadas terapias de tercera generación, el Mindfulness. Resolución de problemas La terapia de Resolución de Problemas (D’Zurilla, 1986) es una estrategia usada ampliamente en una multitud de áreas. Un problema se define como una situación que exija una respuesta por parte del sujeto, y que esa respuesta no esté automatizada. Es decir, la persona tiene que realizar un proceso voluntario de toma de decisiones. El proceso de Resolución de Problemas conlleva una secuencia específica de pasos. 1. 2. 3. 4. 5.

Orientación hacia el problema Definición del problema Búsqueda de alternativas Evaluación y toma de decisiones Puesta en marcha y verificación

1. Orientación hacia el problema. Es una fase que incluye psicoeducación y Terapia Cognitiva. Se trata de enseñar a la persona a tener una buena actitud de buen solucionador de problemas, que implica saber que: • Tener problemas es normal. En realidad, cada día es una secuencia constante de problemas y de toma de decisiones, de las que no somos conscientes normalmente porque las hacemos en un modo semiautomático. • Todos los problemas pueden ser resueltos. En ocasiones, la solución estriba en cambiar el medio, y en otras, en regular la emoción. • Todo el mundo puede aprender a ser un buen solucionador de problemas. Es una habilidad como cualquier otra. Se puede aprender.

• Controlar la impulsividad. Casi nunca la primera solución que se nos ocurre es la más conveniente. Cuidado con la gente que cree que lo espontáneo, la primera ocurrencia es la verdadera, la auténtica, y por lo tanto, la mejor. • Hay personas que tienen dificultad en discriminar que se encuentran ante un problema. No detectan las señales ambientales o personales de que están en una situación conflictiva que exige solución. En nuestra experiencia las personas con enfado patológico pueden adolecer de cualquiera de estas actitudes. Tienden a catastrofizar ante la presencia de cualquier problema. Sobre todo, aquellos que dirigen el enfado hacia el mundo, hacia el devenir de los acontecimientos. Cuando tienen que afrontar un evento desafortunado, se enfadan con el mundo evaluándolo como injusto e inadecuado. Suelen procesar muchas situaciones problemáticas como irresolubles, y además, tienen serios problemas para entender que en ocasiones, la solución implica la autorregulación emocional. Este déficit se ve muy claro en aquellas personas amargadas, rencorosas, por alguna situación pasada que en términos prácticos no pueden cambiar, y no se les ocurre que controlar la emoción que les consume podría ser una excelente solución. Su forma de reaccionar ante los problemas suele ser el enfado y la agresividad, y, a pesar de que el desenlace muchas veces no es bueno, son muy reacios a ver otras opciones. Se quedan en bucle, sin investigar otras alternativas para solucionar la situación problemática. Las personas con enfado patológico son impulsivas. Es comprensible. Evolutivamente el proceso de enfadarse tiene que ser muy rápido puesto que, de la velocidad en la reacción, va a depender la supervivencia. Por último, muchos sufridores de enfado excesivo tienen grandes dificultades para detectar no solo sus sensaciones de enfado sino para discriminar en la conducta del interlocutor que están en una situación problemática de antagonismo.

2. Definición del problema. Cuando la persona ya ha aprendido una actitud de Resolución de Problemas eficaz, el siguiente paso es definir el problema. Es habitual fallar en este estadio bien porque el problema no se precisa y enuncia con exactitud, quedando en un concepto difuso o abstracto, o bien por definir el problema en base a dos alternativas: «Mi problema es si dejo mi trabajo o no». D’Zurilla y Goldfried (1971) recomendaban utilizar la estrategia del periodista o del científico. Definir el problema con tanta objetividad, como una noticia periodística o una teoría científica, de manera que cualquier observador imparcial, leyendo esa definición, pudiera hacerse una idea exacta de la naturaleza del problema. No es extraño que se necesite buscar información, antes de tener una visión completa de la situación problemática, para poderla definir de la manera adecuada. Un ejemplo de definición de problema aceptable podría ser: «No me siento a gusto en mi trabajo actual, lo paso mal, y no sé qué hacer con respecto a mi futuro profesional». Las personas con enfado excesivo tienden a definir el problema en términos de agresiones externas «este tío me está tocando las narices», «no hay derecho a que me nieguen el ascenso», o «siempre hace lo mismo». En vez de «parece que por alguna razón nos llevamos mal, ¿qué podría hacer para resolver esta dificultad?», «¿qué podría hacer para conseguir el ascenso o para sentirme mejor?», «ese comportamiento me molesta y está claro que no lo va a cambiar, ¿qué podría hacer para que me afectase menos?». 3. Búsqueda de alternativas. Este es el paso más popular de la técnica de Resolución de Problemas, el brainstorming, la generación de alternativas. Cuantas más mejor. El principio subyacente es que la cantidad genera calidad. Los únicos límites son la concreción; tienen que ser alternativas específicas, y la relevancia, que sean opciones realistas. También es importante no entorpecer el proceso de búsqueda de posibles soluciones prejuzgándolas anticipadamente. Un error habitual es

que en la medida que surge una alternativa, automáticamente se descarta, por una especie de erróneo proceso mental de crítica ultrarrápida. El objetivo principal de esta fase, con personas que se enfaden en exceso, es ampliar la gama de soluciones. Muchas veces las pocas soluciones que se les ocurren se centran solo en cambiar la situación de forma agresiva: «dejo de hablarle», «comportarme como él lo hace para que pruebe su propia medicina», «provocarle y pegarnos»... y no en, o bien mejorar la situación conflictiva, por ejemplo con un estilo asertivo, o bien aceptar que la situación es como es y autorregular la emoción. 4. Evaluación y toma de decisiones. En este punto, el objetivo es evaluar anticipadamente qué efectos positivos y negativos producirá la implementación de cada una de las alternativas creadas. Ayuda diferenciar el efecto a corto y largo plazo, y el efecto que producirá cada alternativa a nivel personal/social. Este proceso es de extraordinaria importancia en gente proclive al enfado, dada su intensa impulsividad. Muchas veces solo con ralentizar el proceso y darles tiempo a procesar las consecuencias de las conductas agresivas es suficiente para ejercer control. Al hacer hincapié en las consecuencias a medio/largo plazo es fácil ver cómo las soluciones agresivas acaban inexorablemente deteriorando todo tipo de relaciones sociales. Muy importante es no obsesionarse con elegir la alternativa perfecta, entendida como aquella solución, en realidad mítica e inexistente, que tiene todos los pros y ningún contra. Se trata de encontrar una buena alternativa. Cuando es difícil decidir entre varias alternativas porque ofrecen una ratio pros y contras muy similar, la forma de decidir es elegir cualquiera de ellas porque parecen potencialmente igual de buenas. 5. Puesta en marcha y verificación. Una vez elegida la mejor alternativa, hay que diseñar su puesta en marcha. La forma de hacerlo es definir conductualmente, paso a paso, lo que hay que hacer para implementarla. En ocasiones, una buena solución falla porque no se ejecuta de la forma adecuada.

Otro aspecto relevante de este último estadio es ir por delante, y saber si la persona posee las habilidades necesarias para dar esa serie de pasos consecutivos con que se ha definido la puesta en marcha de la solución elegida. En general, el principal escollo suele ser el déficit de habilidades sociales y en el caso del enfado, más especialmente. Sobre todo en las habilidades de expresar y recibir críticas. Es, por eso, que en muchos casos, el tratamiento conlleva un entrenamiento específico en el tema. Una vez la persona ha actuado, tiene que evaluar el resultado. Si es satisfactorio, el proceso acaba aquí, y si no, habría que revisar en orden decreciente dónde se ha cometido un error: ¿hubo problemas en la ejecución de la alternativa elegida?, ¿hubo problemas en la evaluación de las alternativas?, ¿hubo algún error en la generación de alternativas?, ¿y en la definición? La técnica de Resolución de Problemas aparece en todos los protocolos de tratamiento del enfado patológico (Deffenbacher, 2000; Kassinove y Tafrate, 2002; DiGiuseppe y Tafrate, 2007) y funciona. Desde un punto de vista más clínico, creemos que la técnica de Resolución de Problemas es especialmente importante en aquellos casos de enfado excesivo en que el enfado aparece, o se intensifica, cuando la persona está en un periodo de estrés, cuando se siente desbordada por una o más situaciones que exigen resolución. Inoculación de Estrés La Inoculación de Estrés (Meichenbaum, 1985) fue extremadamente popular en los años ochenta, cuando la terapia cognitivo-conductual llegó al panorama científico, hasta ese momento dominada por la terapia conductual más clásica. Aunque originalmente fue diseñada para el manejo de la ansiedad, pronto se expandió al área del dolor y del enfado. La base teórica de la Inoculación de Estrés fue sin duda innovadora y fresca. Hasta ese momento, las técnicas dominantes en el campo de la ansiedad eran la Desensibilización Sistemática y otras variantes de la Exposición. Estas estrategias se basaban en procesos conductuales tan

potentes como la habituación al estímulo y la extinción de la ansiedad. Meichenbaum propone un modelo alternativo, de afrontamiento, en el que el primer objetivo del sujeto que sufre ansiedad no es eliminarla completamente, sino afrontarla y pasar a través de la situación ansiógena autorregulándose. Así pues, la Inoculación de Estrés constaba básicamente de dos técnicas más simples: las autoinstrucciones y la relajación progresiva. Y una estratégica manera de afrontar la situación temida descomponiéndola en varias etapas. El procedimiento se ejecutaba siguiendo tres fases: fase educativa, fase de adquisición de habilidades y fase de ensayo y aplicación. La fase educativa incluía básicamente psicoeducación: la naturaleza de la ansiedad y sus distintos elementos. En la fase de adquisición de habilidades se entrenaba al sujeto en relajación progresiva y respiración diafragmática y se construía un paquete de autoinstrucciones siguiendo una secuencia temporal: Fase previa, desde el primer momento en que la persona empieza a preocuparse por un problema; fase de toma de contacto, cuando se entra en la situación problemática; fase de máxima ansiedad, el punto más alto de malestar y fase final, cuando la emoción perturbadora comienza a disminuir. Finalmente, en la tercera etapa, de aplicación, se ensayaba primero en imaginación y después in vivo el afrontamiento con la situación temida. Lo que obviamente significaba incluir un elemento de exposición. Novaco (1985) fue el primero en expandir la Inoculación de Estrés al enfado. La aplicó a poblaciones específicas: policías, maestros y adolescentes, con éxito. A pesar de ser una técnica que demostró su eficacia, también en enfado, parece claro que pasó de moda y en la actualidad es difícil encontrar estudios donde se use. Mindfulness Mindfulness o, como se suele traducir, «consciencia plena» (Kabat-Zinn, 1994) es una evolución de las técnicas de meditación orientales. El método estándar de entrenamiento consiste en focalizar la atención en un determinado estímulo, muy frecuentemente la propia respiración y, cuando

el practicante nota que su consciencia cambia hacia una emoción, sensación, cognición o evento externo, no tiene que hacer ningún tipo de evaluación sobre esta experiencia, y «gentilmente» debe volver a centrarse en el estímulo original. Es una estrategia, junto con el resto de las llamadas técnicas de tercera generación, extremadamente de moda, a pesar de que no hay todavía evidencias claras y contundentes de su eficacia (Martín y Sevillá, 2014). Algunos autores (Baer, 2003) reevalúan la mecánica del Mindfulness descomponiéndola en otros principios terapéuticos ampliamente demostrados. Otra cuestión a destacar es que, por una parte, estaría el Mindfulness como técnica per se y, luego, los llamados tratamientos basados en el Mindfulness. Entre los que destacan la Terapia dialéctica conductual (Linehan, 1993), la Terapia de aceptación y compromiso (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999), y la Terapia cognitiva basada en el Mindfulness (Segal, Williams y Teasdale, 2002). Estos enfoques serían una combinación de Mindfulness, Terapia cognitivoconductual clásica y otras técnicas creadas para la ocasión. Revisando la literatura sobre agresión y Mindfulness, destaca la excelente revisión de Fix y Fix (2013) y la de Gupta, Singh, Bhatt y Gupta (2015) en adolescentes. Ambos grupos de investigación concluyen que Mindfulness es eficaz para reducir los comportamientos agresivos tanto en adultos como en adolescentes. También encuentran importantes debilidades metodológicas en la mayoría de los estudios, llegando incluso a afirmar que los metodológicamente más correctos son estudios de caso único. También es importante notar que no están centrados en enfado, sino en agresión.

CAPÍTULO 8

TOMA DE DECISIONES TERAPÉUTICAS

En esta sección, intentaremos delinear un posible proceso de toma de decisiones. En otras palabras, cómo elegir las técnicas y su orden de implementación según las necesidades individuales de cada cliente. Recomendamos al lector que tome esta propuesta con cautela, puesto que no hay antecedentes en la literatura científica y, en consecuencia, está construida a partir de nuestra experiencia clínica en el tratamiento del enfado patológico y en el sentido común. Cada cliente es diferente, y la marca de clase del terapeuta consiste en elegir una combinación específica de técnicas para cada sujeto en particular, siempre teniendo como referencia las técnicas empíricamente validadas. Este criterio, irrenunciable, se completa además con los datos funcionales y las variables del organismo (Sevillá y Pastor, 1997) Cuándo utilizar técnicas para aumentar la consciencia de sufrir un problema de enfado En la mayor parte de los casos de enfado patológico no hay una consciencia clara de problema. Lo que supone una dificultad, no ya para el tratamiento, sino para la propia evaluación. Veamos el ejemplo de Jacobo y cómo transcurren los minutos iniciales de la primera entrevista. Terapeuta: Muy bien, Jacobo, ahora que nos conocemos, ¿en qué puedo ayudarte? Cliente: ¿Ayudarme? No creo que necesite ayuda. Terapeuta: Vaya, esto no es lo habitual. Normalmente la gente viene a terapia porque está sufriendo y quiere ayuda. Si no es este el caso, ¿por qué estás aquí? Cliente: Por mi mujer. Me ha dado un ultimátum. O vengo a un psicólogo o me deja. Y aquí estoy. Terapeuta: ¿Y por qué crees que ella te ha dicho eso? Cliente: Porque dice que tengo muy mal genio y le amargo la vida. Terapeuta: ¿A qué se refiere exactamente? ¿Qué se supone que tú haces para que ella te haya dicho esto? Cliente: Pues que tengo mucho carácter y, a veces, tengo un pronto muy fuerte.

Terapeuta: ¿A ti no te parece un problema? Cliente: No, para nada, mi padre era igual que yo, y mi madre no tuvo ningún problema en aguantarlo toda su vida. Además, tampoco es para tanto. Terapeuta: Entiendo.

Un escenario similar a este aunque en cada caso diferente, es lo que vamos a encontrar en la mayoría de las personas que vemos en terapia. Así pues, la respuesta inevitable a la pregunta inicial es: casi siempre usaremos técnicas de aumento de consciencia del problema, como las descritas en el primer apartado del capítulo 3, y además, probablemente, ya desde la primera sesión. Cuándo utilizar técnicas de aumento de la percepción del enfado En aquellos casos en los que la persona solo se da cuenta de su estado de enfado cuando la intensidad es tan alta que ya está en un punto de no retorno y ha perdido el control. Es el caso de Amalia, que cuenta de esta forma su enfado. Terapeuta: Amalia, cuéntame por favor la última vez que te hayas enfadado. Cliente: Ayer mismo. Como ya te he dicho, soy supervisora de enfermería, y ayer me enfadé con una de las chicas. Terapeuta: ¿Una de las chicas? Cliente: Sí, bueno, una de las enfermeras que está a mi cargo. Terapeuta: Claro, perdona, ¿cómo fue? Cliente: Pues nada, hizo mal otra vez una cosa que le he dicho cien veces cómo tiene que hacer. En realidad una tontería, pero me enfureció. Terapeuta: ¿Qué pasó? Cliente: Fue superrápido. En cuanto vi que había rellenado mal el estadillo, ya me oí a mí misma gritándole. Terapeuta: ¿No notaste nada antes? Cliente: ¿Como qué? Terapeuta: Sensaciones que te enviaba tu cuerpo, algún pensamiento... Cliente: Sí, pero cuando ya estaba gritándole. Terapeuta: Vale. ¿Suele ser así de rápido siempre? Cliente: Sí, sí. Desde que era una niña.

Es prácticamente imposible ejercer control si no se percibe que la emoción está en marcha. Estas estrategias tienen como objetivo sentir la emoción desde que se inicia para disponer de un tiempo precioso a fin de usar otras técnicas.

Cuándo usar técnicas de control de estímulos e interrupción de la respuesta Estas técnicas son absolutamente imprescindibles en aquellos casos en que los estallidos de enfado son tan severos que incluyen violencia, física o verbal. Un error terrible que no debería cometerse es confundir un problema de enfado con un problema de violencia de género. En cuanto se detecte un patrón de maltrato psicológico o físico, las sirenas deben activarse y poner en marcha un protocolo de maltrato (Echeburúa y Corral, 1998; Labrador, Rincón, De Luis y Fernández-Velasco, 2004). En aquellos casos que sean únicamente de enfado excesivo, el control de estímulos es especialmente útil cuando hay muchas variables preenfado. Es decir, cuando el cliente esté sometido a una serie de factores físicos, ambientales o psicológicos, que le ponen en un estado de irritabilidad muy proclive al enfado. Estaría en una situación de alto riesgo constante hasta que la influencia de estos elementos desaparezca. El ejemplo más habitual es una persona que ya ha sufrido varios enfados en un periodo corto de tiempo y, aunque se las ha arreglado para ejercer control sobre ellos, no exteriorizando conductas agresivas, se siente muy activado. Y esa noche tiene una cena familiar con el cuñado que le saca de quicio. Una situación idónea para utilizar técnicas de interrupción de la respuesta, pero también control de estímulos, se da en los casos donde la relación entre el sujeto que sufre de enfado y su interlocutor está muy deteriorada, o bien en el terreno personal, pareja y familia, o en un terreno más práctico, trabajo. Aquí, desde el punto de vista de las consecuencias reales de un enfado más, lo que hay en juego no es solo la pérdida de control, sino la ruptura de una relación de pareja o la pérdida de un trabajo. En el campo de la Terapia de Parejas, estas técnicas se aplican con el objetivo de controlar las «escaladas aversivas» (Jacobson y Christensen, 1996). Cliente: Al final, acabamos gritando los dos. Y faltándonos al respeto. Terapeuta: ¿Qué quieres decir? Cliente: Que nos insultamos y nos decimos cosas que sabemos que nos van a herir.

Terapeuta: Sí. Llegados a ese punto no es raro ese tipo de comportamientos. ¿Sabes qué pasa? Que el enfado y la agresividad se «contagian». Es muy difícil cuando en una interacción, uno de los dos se desborda y se pone agresivo, que no le suceda lo mismo a su interlocutor. En este caso, tu mujer. Esto es lo que en el campo de las parejas llamamos «escalada aversiva». Cliente: ¿Y cómo se controla?

Cuándo utilizar técnicas de Relajación Siempre. El entrenamiento en Relajación muscular es una parte nuclear en el tratamiento del enfado patológico. La razón es muy clara, la gente que sufre de enfado patológico acaba desarrollando una larga serie de problemas orgánicos que reducen la esperanza de vida. Literalmente necesitan aprender a relajarse para bajar la excesiva presión a la que está sometido su organismo. Serán signos de alarma y, por lo tanto, especialmente importante enfatizar en la relajación cuando: • Haya problemas de sueño. • La persona se mantiene con altos niveles de activación durante todo el día. • Ya está sufriendo algún problema físico modulado por su enfado: dolores de cabeza, malas digestiones y otros problemas gastrointestinales, hipertensión... • Ya ha sido víctima de un problema físico agudo de cierta gravedad: angina de pecho, infarto... • Aunque no haya sufrido alguno de estos problemas físicos, tiene un patrón de vulnerabilidad: antecedentes familiares, edad de riesgo, sobrepeso, hábitos nocivos... Una advertencia para el lector, basada exclusivamente en nuestra experiencia clínica: muchos clientes con enfado encuentran tediosa y aburrida la práctica de la relajación, y no es extraño que desaparezcan de terapia justo al introducir este elemento terapéutico. La describen como una pérdida de tiempo. Por ello, nuestro consejo es que el terapeuta, antes de introducir la relajación, se haya asegurado de construir una relación empática y sea cuidadoso en presentar la técnica de la manera más

convincente posible. Igualmente aconsejamos flexibilidad en la elección del momento de implementación de la técnica. A veces, es bueno retrasar su uso. Terapeuta: ¿Cómo está tu salud? Cliente: Pues, no muy bien. Y además estoy muy preocupado. Terapeuta: ¿A qué te refieres? Cliente: Pues que tengo 50 años, tengo hipertensión, y el año pasado tuve un susto. Terapeuta: ¿Un susto? Cliente: Tuve una angina de pecho y me recomendaron, además de la medicación, que me tomara las cosas de otra manera, que me tranquilizara. Terapeuta: ¿Te comentaron que podía haber una relación entre tu tendencia al enfado y tu problema cardíaco? Cliente: Sí. Pero yo no sé si creérmelo. ¿A ti qué te parece? Terapeuta: Me gustaría decirte lo contrario, pero desafortunadamente los datos indican que existe una importante relación entre exceso de enfado y problemas cardíacos.

Cuándo utilizar Terapia Cognitiva Siempre. No se va a producir un cambio permanente en la susceptibilidad a enfadarse a no ser que haya un cambio filosófico (Ellis, 1977). El motor del enfado es la descalificación moral, y la descalificación moral viene de la rigidez mental. Mientras la persona siga teniendo una frontera de hierro entre lo que considera aceptable y lo que considera inaceptable, el problema de enfado persistirá. Por otra parte, será prácticamente imposible utilizar técnicas de Exposición, si previamente no ha habido un proceso de cambio cognitivo. El cliente, al menos, tiene que dudar de la veracidad de sus creencias lo suficiente como para permitirle mantenerse en la situación provocativa sin emitir conductas agresivas. El problema práctico, que en ocasiones vamos a tener, es encontrar clientes que por sus variables del organismo (pocas habilidades metacognitivas, bajo nivel de lenguaje, etc.) son malos candidatos para utilizar Terapia Cognitiva. En estos casos aconsejamos usar estrategias de cambio cognitivo más simples, en particular, autoinstrucciones (Meichenbaum, 1985; Novaco, 1985). Terapeuta: En esta sesión te voy a contar con detalle lo que yo creo que está pasando, por qué está pasando, y sobre todo, qué vamos a hacer para

solucionarlo. Pero antes me gustaría que me contaras tu versión de los hechos. Cliente: Vale. Es muy sencillo. En este mundo hay gente muy imbécil, que parece que está ahí para tocarte las narices. Yo estoy bien hasta que me encuentro con uno de ellos. Pero claro, el problema es que allí donde vayas hay gente así: gente que no hace bien su trabajo, holgazanes, mentirosos, y sobre todo, mucha gente que se quiere aprovechar de ti. Terapeuta: Comprendo. Sí, este es un elemento importante del que ahora te voy a hablar.

Cuándo utilizar Exposición Aunque todavía no hay evidencias tan sólidas como nos gustaría, realmente hay pocos estudios del uso sistemático de la Exposición en enfado patológico, creemos que el futuro va en esa dirección. Esta conclusión se basa en la naturaleza del enfado, y su proximidad como emoción básica a la ansiedad. Aun así, pensando en los clientes que hemos tratado, nos resulta difícil pensar que pudieran haber aceptado hacer exposición sin una fase previa de Terapia Cognitiva. Como norma general, usamos Exposición en todos los casos, pero a mayor intensidad de la conducta agresiva, mayor graduación en el ritmo de la Exposición. Esta idea de progresión no solamente es aplicable a la jerarquía de los ítems sino también a la modalidad de Exposición. Aconsejamos empezar con exposición imaginada, pasar a continuación a la in vitro y solo llegar a la in vivo cuando el cliente no solo tiene sensación de autocontrol sino de autoeficacia. Cliente: Da igual lo que haga, el que pierde siempre soy yo. Terapeuta: Explícame más eso. Cliente: Sí, que cuando estoy muy enfadado, o bien para no pasarme, me voy y se me queda un mal rollo dentro que me dura horas y acabo con diarrea, o bien, exploto, que es lo que me pide el cuerpo y lo único que me relaja, pero luego tengo ahí a mi mujer de morros tres o cuatro días. Terapeuta: Ya veo. Cliente: O me quedo yo hecho polvo o mi mujer me amarga tres o cuatro días. Siempre pierdo yo.

Cuándo usar entrenamiento de habilidades sociales Cuando el sujeto, además de ser desbordado por una intensa emoción, carece de las habilidades sociales mínimas para poder afrontar la situación disparadora con éxito.

El criterio usado es el mismo que en la fobia social: si la persona no solo sufre de una intensa ansiedad social, sino que no es competente en términos de repertorio conductual, antes de tratar la ansiedad social, lo dotaríamos de las habilidades sociales necesarias (Sevillá y Pastor, 2003). Terapeuta: ¿Alguna vez, ya sintiéndote enfadado con tu hijo, has probado a decirle lo que te molesta de una manera tranquila? Cliente: ¿Cómo tranquila? Terapeuta: Podemos estar enfadados y aun así decir las cosas que nos molestan de una forma clara, directa pero sin gritar, ni perder el control. Cliente: Jamás. No sabría hacer eso. Si tengo que decir algo que no me gusta, o no lo digo, o si lo digo, lo suelto bruscamente. Como dice mi marido, no soy diplomática. Y aunque tenga razón, la pierdo.

Como suele ocurrir en casos con una cierta complejidad, lo habitual en enfado patológico es que acabemos usando la mayoría de las técnicas. Sin embargo, lo que creemos que diferencia una buena práctica profesional de una mera aplicación mecánica de las técnicas, incluso sustentada en las evidencias experimentales, es una cuidadosa elección de qué técnicas usar y su orden exacto para cada caso.

CAPÍTULO 9

PREVENCIÓN DE RECAÍDAS Y MANTENIMIENTO DE LOS LOGROS

La fase de prevención de recaídas y mantenimiento de los logros es el último estadio del tratamiento psicológico. Tal y como nosotros la entendemos, consistiría en reducir, en la medida que sea posible, la vulnerabilidad que tiene un individuo hacia una determinada emoción psicopatológica. En Terapia Cognitivo-Conductual, los modelos para explicar el inicio de un problema son todos muy parecidos: se parte de unas variables de vulnerabilidad, biológicas y sobre todo psicológicas, se añaden unas variables disparadoras que activan la respuesta psicopatológica y, a partir de ahí, ya entrarían en juego las variables mantenedoras. El tratamiento psicológico tendría como objetivo eliminar las variables de mantenimiento, y si es efectivo, la persona dejará de experimentar el malestar que le ha llevado a buscar ayuda. El problema está solucionado. Pero si no hay una ulterior fase de terapia destinada a reducir esa susceptibilidad para sufrir esa clase de problemas, que hemos denominado vulnerabilidad, y dándose otra vez las condiciones adecuadas, aparición de nuevas variables disparadoras, podría haber una recaída. Por lo tanto, un buen tratamiento debería ocuparse de estos menesteres en su fase final. Marlatt y Gordon (1984) desarrollaron lo que desde entonces se conoce como el Modelo de prevención de recaídas. Este inteligente, y en aquella época rompedor, modelo para explicar por qué los adictos recaen y cómo remediarlo, cambió radicalmente el estado del área y provocó una reacción negativa en una parte de la comunidad científica anclada en viejos paradigmas. Quizás, aunque es imposible condensar tantas ideas brillantes en una sola frase, el corazón del modelo de prevención de recaídas se

podría resumir en que la abstinencia a largo plazo se sustenta en el afrontamiento de las situaciones peligrosas y su superación, generando un alto grado de autoeficacia, en vez de la evitación sistemática de las mismas. Su éxito fue de tal magnitud, revolucionario, que una parte de su jerga se trasladó al lenguaje psicológico general: caída/recaída, situación del alto riesgo, decisiones aparentemente irrelevantes o efecto de violación de la abstinencia. Según Marlatt y Gordon, los deseos de consumo aparecen ante situaciones de alto riesgo, y estas a su vez aparecen cuando el estilo de vida está desequilibrado, es insatisfactorio y surge el deseo de autoindulgencia o por emociones negativas y situaciones conectadas al consumo. Si no se sabe manejar este impulso, la persona tendrá una caída y si el afrontamiento de este desliz no es el adecuado, entonces se dará la recaída. El modelo de prevención de recaídas se centra en enseñar a los exadictos a crear un estilo de vida satisfactorio, a afrontar con éxito los craving para que no haya caídas y a controlar las posibles caídas para que no se conviertan en recaída. Kassinove y Tafrate (2002) adaptan el modelo de prevención de recaídas al enfado y nos parece una excelente alternativa. Sin embargo, en esta fase del tratamiento, preferimos utilizar otro enfoque, basado en la aplicación de esta secuencia de técnicas. Terapia Cognitiva a nivel filosófico En el último paso de la Terapia Cognitiva para el enfado, como se describe en el capítulo 5, el objetivo es cambiar las creencias disfuncionales básicas. La gente que sufre enfado patológico tiene una forma peculiar de ver las relaciones con los demás, la visión del mundo y de sí mismos. Parece claro que esta rígida manera de conceptualizar lo que está bien y lo que está mal es un elemento favorecedor del enfado excesivo. Conseguir relativizar estas ideas ayudará a que el enfado excesivo no vuelva a dominar sus vidas. Las técnicas utilizadas en este punto son también

descritas en el capítulo 5: Discusión verbal, Planes de acción, Rutas históricas, Ensayos escritos, pros y contras y role-play invertido. Sobreexposición Debido a nuestra formación clásica en terapia de conducta y a nuestra experiencia clínica, somos firmes partidarios de las técnicas de sobreexposición. Las hemos usado con éxito durante toda nuestra carrera profesional en el tratamiento de los trastornos de ansiedad: pánico (Pastor y Sevillá, 1995), TOC (Sevillá y Pastor, 2002), Fobia Social (Pastor y Sevillá, 1999) e Hipocondría y ansiedad generalizada (Pastor y Sevillá, 2011). Nos gusta utilizar la expresión «crear músculo emocional». La idea es que si el cliente se entrena a manejar niveles de aversión sensiblemente más intensos de los que probablemente tendrá que afrontar en su vida cotidiana, desarrollará un endurecimiento, un «músculo emocional», que funcionará como un área de seguridad, blindándolo ante futuras recaídas. La forma habitual de presentar estas técnicas al cliente es utilizar alguna metáfora deportiva: Si tú estás preparando una carrera de 10 km pero en tu entrenamiento incluyes tiradas largas, por ejemplo de 15 km, tu cuerpo, tu sistema cardiovascular, estará más que preparado para correr esa carrera. Tendrás un margen de seguridad que te permitirá abordar la carrera con confianza.

En términos prácticos, se trataría de buscar actividades, situaciones, escenarios o circunstancias que con toda probabilidad provoquen enfado en el cliente. Idealmente un enfado de cierta intensidad. Para cada persona es diferente. Puede ser ver debates políticos en programas de televisión contrarios a su orientación política, leer artículos que ensalcen a su equipo rival de futbol o que menosprecien a su jugador favorito, asistir a una misa muy tradicional si se es muy contrario a estas prácticas o ver programas de prensa rosa si eso es lo que le irrita. Sean las que sean las situaciones elegidas de sobreexposición, hay que acordar con el cliente la duración, cuántas semanas dedicará a sobreexponerse. Aunque no hay evidencias al respecto, nuestra experiencia nos aconseja insistir en la técnica entre 6 y 8 semanas. El lector tendrá en

cuenta que en esta fase final de terapia, se ve al cliente con menos regularidad. Quizás cada dos semanas o una vez al mes. Acordamos también la periodicidad, el número de veces por semana. Lo ideal sería entre 3 y 5 veces por semana, pero debe prevalecer el sentido común. Hay algunas actividades que consumen una gran cantidad de tiempo (por ejemplo, asistir a una reunión de un partido político) o que no se pueden programar a voluntad (ir a la ópera). Centraremos también la actitud y la conducta del sujeto. Exactamente la misma que el cliente ya conoce por la fase de exposición: concentrarse en la actividad sin distraerse, reevaluando lo que sucede, y aplicando prevención de respuesta: ningún tipo de conducta agresiva, motora o encubierta. Y por último, recordándole cuánto durará cada sesión: idealmente hasta que haya desaparecido completamente el enfado. El criterio mínimo será que tenga sensación de control. Veamos algunos ejemplos de clientes tratados. A Ramón, que es un hombre tradicional, religioso y políticamente muy de derechas, se le pidió que durante seis semanas, con un ritmo de tres veces por semana, leyera los programas políticos de los diferentes partidos de izquierda. A Pepa, profesora universitaria, liberal, feminista y defensora de la cultura y la intelectualidad, se le pidió que durante ocho semanas viera programas amarillistas o de prensa rosa tipo Mujeres, hombres y viceversa.

Sobreentrenamiento en Terapia Cognitiva Siguiendo con la idea de conseguir un cambio filosófico profundo, hemos diseñado esta técnica. Le pedimos al cliente que elija un acontecimiento histórico de un pasado remoto o reciente. Un evento que haya calificado como injusto, inmoral, o incluso imperdonable. Por ejemplo, el holocausto nazi, los atentados del 11-S o del 11-M, el macabro trabajo de un asesino sistemático, o una trama de corrupción política. Como la mayor parte de los ciudadanos, el cliente habrá juzgado estos hechos a través de un tamiz moral. De lo que se trataría ahora es de reinterpretar el comportamiento de las personas protagonistas de esos momentos históricos de manera realista: perturbación emocional, culturas y educaciones diferentes, variables económicas, factores históricos...

Es más de lo mismo. Una excusa para seguir practicando Terapia Cognitiva, una nueva ocasión para perdonar, intentando encontrar la auténtica explicación de esas conductas malvadas. Terapeuta: Entonces, finalmente, has elegido el ataque terrorista del 11-M en Atocha. Cliente: Sí. Eso me afectó muchísimo porque tengo un amigo en Madrid que ese día tenía que coger ese tren y, por pura casualidad, no lo cogió. Seguramente eso hizo que salvara su vida. Terapeuta: Vaya. Realmente estremecedor. Debió de ser un momento muy duro. ¿Cómo lo has juzgado durante todo este tiempo? Cliente: Pues te lo puedes imaginar. Fatal. Los tipos que lo hicieron merecerían ser exterminados, pero además de la peor forma posible. Terapeuta: Entiendo. Vamos allá. ¿Cómo podríamos explicar este comportamiento atroz de una manera distinta a la maldad? Acuérdate, no es disculparlos. Tan solo entenderlos. Cliente: Me cuesta mucho. Esto es otro nivel. No tiene nada que ver con mi suegro. Terapeuta: De eso se trata. De hacerte aún más fuerte. Venga... Cliente: Pues supongo que ellos creían que estaban haciendo lo correcto. Terapeuta: ¿Y cómo es eso posible? Cliente: Porque al parecer, ellos creen que esa es la forma adecuada de luchar por sus ideas. Terapeuta: Sí, seguro. Pero la acción no deja de ser terrible. Cliente: Me imagino que para poder hacer algo así les tienen que lavar el cerebro desde pequeños. Terapeuta: ¿Cómo podrían hacer esto? Cliente: Pues contándoles que Occidente es el mal, que Estados Unidos y Europa los queremos exterminar, y que estamos librando una guerra a muerte.

A una escala menor, se podría hacer lo mismo con famosos de la vida pública que hayan sido protagonistas de conductas poco éticas: plagiar un libro, defraudar a Hacienda, abusar de un cargo público, protagonizar un escándalo sexual, etcétera. Percibir lo positivo A lo largo de este trabajo, en diferentes ocasiones, se ha descrito el enfado excesivo como una actitud. Una actitud de estar en guerra con el mundo y/o con los demás. Desde ese punto de vista, todo es peligroso, amenazante, injusto, inadecuado, defectuoso, o erróneo. Y a modo de abstracción selectiva generalizada, cuanto más se permanece en esta postura, más sensibilidad se desarrolla para seguir procesando las cosas de esta manera. Esta estrategia consistiría en cambiar el foco de atención. Pedirle al cliente que de ahora en adelante intente hacer lo contrario. Centrarse en lo positivo.

Para cada caso será diferente. Por ejemplo, si a alguien le perturba particularmente la incompetencia profesional, deberá registrar cada vez que observa a alguien haciendo bien su trabajo. O si lo que más le altera son las situaciones que parecen injustas, deberá centrarse en encontrar circunstancias cuyo desenlace es justo. Si otra persona se irrita especialmente ante las mentiras y la deshonestidad, su objetivo deberá ser encontrar actuaciones sinceras y honestas. Juan tiende a molestarse mucho con la gente que hace mal su trabajo. Palabras textuales: «Me fastidia mucho la incompetencia, la falta de amor al trabajo y la holgazanería». Una situación disparadora de Juan es ir a cenar a un restaurante. Terapeuta: Bien, Juan. Si te parece bien, podemos empezar a practicar esta nueva forma de ver el mundo, en un tipo de situaciones que ha aparecido mucho a lo largo de nuestro trabajo. Cuando vas a un restaurante o un hotel, y ves que la gente no da la talla. Cliente: Ya, pero es que no la dan. Siempre hacen algo mal. Terapeuta: Sí, seguro, las personas fallamos. Mucho... Cliente: Pues eso, ¿qué quieres que haga, que me vende los ojos? Terapeuta: Bueno, una parte importante del trabajo ya la estás haciendo: explicar esos fallos de otra manera. Cliente: Sí, es verdad. Y estoy menos amargado. Terapeuta: ¡Claro! Pero ahora quiero que añadamos otro elemento. Quiero que tu punto de mira se traslade de «todo-lo-que-hacen-mal» a «todo-lo-que-hacen-bien». Cliente: ¿Qué quieres decir? Terapeuta: Este fin de semana, cuando salgas a cenar, lo que quiero que hagas, desde que entres hasta que salgas del restaurante, es que busques todo lo que esté bien: comportamiento del personal, limpieza, ambiente, calidad de la comida, y además que lo comentes con tu mujer o con quien te acompañe. Cliente: ¿Y si no encuentro nada positivo? Terapeuta: Eso solo podría significar una cosa: que tu exigencia es demasiado alta. Bien, significa adecuado; en una escala de 1 a 10, por encima de 6. No 10. Cliente: Pero eso es muy subjetivo, ¿no? Terapeuta: Sí, desde luego. Pero creo que me entiendes. Cliente: Sí, creo que sí.

Aumentar la calidad de vida Como Marlatt y Gordon (1984) decían, una manera indirecta, pero irrenunciable, de prevenir las recaídas es tener una vida satisfactoria. El enfado no es una excepción a esta regla. Si la persona, una vez superado el problema, tiene una vida teñida de gris, es más probable que se reinstalen los viejos patrones de comportamiento.

En la práctica real, nos hemos encontrado con dos patrones más frecuentes de estilos de vida proenfado. Uno dominado por la ansiedad, en formato de estrés, y el otro, por el bajo estado de ánimo, sin necesariamente llegar a la depresión. No son incompatibles, es más, los solemos encontrar unidos. Reducir el estrés En la mayoría de los casos, el estrés proviene de una mala relación con el trabajo. Trabajar demasiado y de una manera poco eficiente. La intervención en el área del trabajo (Pastor y Sevillá, 2013) suele tener los siguientes objetivos: reducir el tiempo de trabajo, aprender a delegar y a organizarse mejor. Para reducir el tiempo de trabajo, a menudo hay que cambiar ideas contraproducentes sobre el área, tipo: «cuantas más horas trabaje, mejor», «tengo que dar ejemplo llegando el primero y saliendo el último», «soy mejor cuantas más horas trabajo». El objetivo del terapeuta mediante el diálogo socrático será que el cliente llegue a la conclusión de que lo que importa no son las horas que se está en el trabajo, sino los resultados que se obtienen. Lo ideal sería conseguir un proporción óptima entre horas trabajadas y resultados conseguidos; aumentar la eficiencia. Aprender a delegar también es una habilidad que hay que entrenar en muchos casos. Estamos hablando de personas con estilos perfeccionistas, de estructura obsesivo-compulsiva que tienen la necesidad de controlar, supervisar o incluso hacer tareas que no son estrictamente suyas. El resultado inevitable es la sobrecarga de trabajo. Una vez más, la Terapia Cognitiva, enfatizando especialmente en los experimentos conductuales, resulta de gran ayuda para flexibilizar su sistema de creencias. «Si no lo hago yo, no está perfecto», «yo lo hago mejor», «no puedo confiar en nadie para las cosas importantes». Para organizarse mejor, la persona tiene que aprender a utilizar la agenda de una manera sistemática. Es sorprendente ver cómo muchos de ellos no usan agenda. Improvisan y cambian de plan anárquicamente. El

objetivo es enseñarles a dividir las tareas en diferentes categorías según su prioridad, en elaborar el plan de trabajo para cada jornada y seguirlo. Mantener constantes los reforzadores positivos Este objetivo terapéutico lo solemos empezar haciendo una pregunta de difícil respuesta al cliente: «¿Qué es la felicidad para ti?». Intentamos guiarle hacia una nueva definición de felicidad más operativa y conductual de lo que la gente suele responder. Terapeuta: ¿Qué es la felicidad para ti? Cliente: Vaya pregunta... Terapeuta: Replanteo la pregunta. ¿Cuándo ha sido la última vez que te has sentido feliz? Cliente: Esquiando con mi familia y amigos. Terapeuta: Muy bien. Fuiste «feliz» haciendo una actividad divertida que te hacía sentir feliz. Cliente: Sí, supongo. Terapeuta: Perfecto. Ahí es donde quiero llegar. Tenemos momentos felices haciendo lo que nos hace disfrutar. Cliente: Sí, sí. Terapeuta: Luego, una persona más feliz es una persona que tiene más momentos felices ¿no? Cliente: Está claro. Terapeuta: Entonces ¿te parecería razonable intentar asegurarnos cada día aunque sea unos pocos momentos de felicidad? Cliente: Claro.

A partir de ahí, el terapeuta y el cliente acuerdan una cantidad mínima de refuerzo positivo. Este mismo concepto aplicado al área del trastorno bipolar lo denominamos programa de actividades de sostén (Sevillá y Pastor, 2009). Entendiendo como sostén un número de actividades agradables, variable de persona a persona, pero que todos necesitamos para mantener estable nuestro estado de ánimo. Vivir el momento Nuestra impresión es que muchas personas no se permiten este programa de actividades de sostén porque en vez de vivir cada día viven pensando en el futuro. En un futuro que, en realidad, no está temporalizado, en el que se supone que la vida será maravillosa y podremos finalmente descansar y

disfrutar. Es como pasarse todo el año sufriendo en el trabajo, para luego llegar a las vacaciones y pasarlo bien. Esta actitud se traslada a la vida entera. Soportar la adversidad, o al menos la mediocridad, de la vida para supuestamente llegar a un momento donde empieza lo bueno. Esta filosofía de vida, absurda, explicaría muy bien la amargura, desencanto, o tristeza que mucha gente experimenta, y que, en el caso del enfado, funciona como una potente variable proenfado. Tras comentar estas ideas con el cliente, será mucho más sencillo diseñar ese programa de actividades agradables mínimo, de sostén, que todos necesitamos. Sin embargo, muchas veces es necesario ir más allá. Esa actitud de vivir pensando en el futuro ha desarrollado lo que en el mundo Mindfulness se denomina piloto automático (Kabat-Zin, 1994). Una actitud que impide estar en contacto con el momento presente, una actitud que reduce de una manera importante la entrada de positivo. Llegados a este punto, la opción, extremadamente popular en estos momentos, es entrenar al cliente en Mindfulness. Nuestra propuesta es más sencilla, tiene el mismo objetivo y una metodología similar, pero la mayoría de los clientes la encuentran más fácil de practicar que la meditación formal. Normalmente elegimos para empezar una actividad cotidiana, simple, y que solemos hacer en piloto automático: cepillarse los dientes. Le pedimos al cliente que durante esa semana, cada vez que se lave los dientes, centre voluntariamente su atención en todas las sensaciones que le transmite su boca: el sabor de la pasta de dientes, la presión del cepillo, etcétera. Si todo ha ido bien, en la siguiente sesión le pedimos que haga exactamente lo mismo en una actividad un poco más larga, por ejemplo, ducharse. Y así sucesivamente, hasta que el cliente es capaz de centrar su atención en lo que está haciendo de una manera sostenida. En este momento, está en condiciones de usar esa habilidad del aquí y ahora en momentos placenteros. No se trata de eliminar completamente la capacidad multitarea que tiene nuestro cerebro. Estamos convencidos de que si somos capaces de proyectar nuestra mente al futuro y de retroceder en el pasado es porque

eso tiene un valor adaptativo. Cómo no, de supervivencia. Seguramente, esa versatilidad de nuestra mente aumenta las posibilidades de encontrar soluciones a potenciales problemas. Pero es verdad que el exceso de uso de esta habilidad puede producir que nos movamos en un mundo irreal. Se trataría, por lo tanto, de reaprender lo que todos los niños y los animales hacen muy bien: vivir el momento presente.

APÉNDICES

APÉNDICE 1 HISTORIA PERSONAL CUESTIONARIO BIOGRÁFICO (Carmen Pastor y Juan Sevillá, 1990) Nombre: _________ Edad: _________E.C.: _________DNI: _________ Dirección: _________ Localidad: _________CP: _________ Teléfono: _________e-mail: _________ ¿Quién le ha enviado al centro? _________ ANÁLISIS FUNCIONAL

1. RESPUESTA Describa con sus propias palabras su problema principal: _________ Cuando se siente mal, ¿qué nota físicamente? _________ Cuando se siente mal, ¿qué suele pensar o imaginar?_________Cuando se siente mal, ¿qué hace usted? _________ ¿Qué suele aparecer primero: sensaciones físicas, pensamiento o acción? _________ ¿Cuántas veces al día o a la semana aparece el problema?_________ ¿Cuál es la intensidad media usando una escala de 0 a 10? _________ ¿Cuánto suele durar el malestar? _________ Subraye en este listado lo que se refiere a usted actualmente: Rigidez-tensión en el cuerpo, flojedad, temblores, taquicardia, calor, sudor, rubor, sofoco, dificultades para respirar, sensaciones en el estómago, vómitos, arcadas, sequedad de boca, dificultades para tragar, mareos, insomnio, falta de apetito, cansancio, sueño excesivo, disminución del deseo sexual, dolores de cabeza, colitis, ganas de orinar, llanto, ideas de suicidio, pensamientos que le resulta difícil controlar, intentos de suicidio, problemas sexuales, económicos, de pareja, celos, enfados, nerviosismo-ansiedad, miedo, pánico, depresión, delirios,

alucinaciones, dificultades con el alcohol, tabaco u otras drogas, problemas de relación con los demás, sensación de culpa, de inutilidad, de fracaso, desesperanza ante el futuro, timidez, tartamudeo, problemas con sus hijos o familiares, dificultades para expresar lo que siente, problemas de comunicación.

2. ESTÍMULOS ¿En qué situaciones se presenta su problema? _________ ¿En qué momentos del día? _________ ¿Dónde? _________ ¿Ante qué personas? _________ ¿Hay alguna sensación corporal que hace que aparezca el problema? _________ ¿Hay algún pensamiento, recuerdo o imagen que provoca su problema? _________ ¿Existen otras circunstancias que hacen que aparezca el problema? _________ Haga un listado de todas las situaciones en que aparezca su problema: _________

3. CONSECUENCIAS ¿Cuándo y cómo desaparece el malestar? _________ ¿Cómo reaccionan los demás cuando usted se siente mal? _________ ¿Qué piensa usted después de haberse sentido mal? _________ ¿Qué actividades de su vida diaria se ven afectadas por el problema? _________ Describa secuencialmente, paso a paso, la última vez que sufrió el problema que le trae a consulta: _________

4. ORGANISMO • HISTORIA DE APRENDIZAJE ¿Desde cuándo le ocurre? _________ ¿Recuerda alguna circunstancia que coincidiera con el inicio del problema? _________ ¿Alguien de su familia o amigos ha tenido problemas parecidos? _________ ¿Ha tenido usted mejorías? _________

¿A qué cree que han sido debidas? _________ ¿Y empeoramientos? _________ ¿Por qué? _________ • ESTILO PERSONAL Profesión: _________ ¿Le gusta su trabajo? _________ ¿Por qué? _________ ¿Cuál sería su trabajo ideal? _________ Estudios _________ ¿Cuál fue su rendimiento en los estudios? _________ Describa la relación con su padre: _________ ¿Y con su madre? _________ ¿Y con sus hermanos? _________ ¿Tiene pareja? _________ Describa su relación con él/ella: _________ Áreas conflictivas de su relación de pareja: _________ ¿Considera su relación sexual satisfactoria? _________ ¿Qué aspectos cambiaría o mejoraría? _________ ¿Tiene hijos? _________ Describa su relación con ellos: _________ ¿Con quién vive actualmente? _________ • HABILIDADES PROPIAS ¿Tiene una buena capacidad de imaginación? _________ ¿Sabe usted relajarse? _________ ¿Cómo? _________ ¿Le resulta fácil conocer gente nueva? _________ ¿Le resulta fácil expresar a otras personas lo que usted piensa o siente? _________ ¿Qué dificultades tiene? _________ ¿Se considera una persona disciplinada? _________ Cite algún comportamiento suyo que lo demuestre: _________

¿Utiliza alguna estrategia para distraerse cuando quiere dejar de pensar en algo? _________ • VARIABLES BIOLÓGICAS Nombre de los medicamentos que está tomando (incluyendo psicofármacos, anticonceptivos, vitaminas o cualquier otro) _________ ¿Toma alguna droga (incluido alcohol y tabaco)? _________ Frecuencia y cantidad: _________ ¿Tiene alguna enfermedad? _________ ¿Ha sufrido algún accidente o intervención quirúrgica? _________ Horas de sueño regulares: _________ Horario: _________ ¿Se echa la siesta? _________ Tiempo: _________ ¿Cree usted que lleva una dieta equilibrada? _________ ¿Por qué? _________ ¿Hace ejercicio físico con regularidad? _________ Cuál y frecuencia semanal: _________ • HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO ¿Qué intenta hacer usted para sentirse mejor cuando se presenta el problema? _________ ¿Hasta qué punto le funciona? _________ • TRATAMIENTOS ANTERIORES ¿Ha consultado con otro profesional? _________ ¿Con quién (psicólogo, psiquiatra, médico, otros)? _________ ¿Qué tipo de tratamiento recibió? _________ ¿Qué obtuvo de positivo? _________ ¿Por qué lo dejó? _________ • SISTEMA DE REFUERZOS ¿En qué emplea su tiempo libre? _________ ¿Cuáles son sus aficiones, hobbies, actividades preferidas? Ordénelas por preferencia: _________ ¿Cuánto tiempo les dedica a la semana? _________ ¿Ha dejado de hacer alguna actividad que antes le gustaba? _________ • PERSONAS SIGNIFICATIVAS

¿Cuáles son las personas más significativas de su vida actualmente? _________ ¿Quién de ellas podría ayudarle en la terapia? _________ • EXPECTATIVAS HACIA LA TERAPIA ¿Qué cree usted que es un psicólogo? _________ ¿En qué cree que va a consistir la terapia? _________ ¿Cuánto tiempo cree que durará? _________ ¿Qué cualidades cree que tiene que tener un buen psicólogo? _________ ¿Hasta qué punto está usted dispuesto a trabajar por la terapia? _________ ¿Cree que tendrá éxito? ¿Por qué? _________

5. OTROS PROBLEMAS Describa otras áreas-problema de su vida que no hayan aparecido. Indique hasta qué punto le afectan _________

6. VIDA COTIDIANA Describa, paso a paso y con horario, cómo es un día normal de entre semana: _________ Ídem de un día del fin de semana: _________

7. COMENTARIOS Si quiere añadir algo que le parezca importante y que no haya salido o que desee insistir más en ello, coméntelo: _________

APÉNDICE 2 ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES Manual del terapeuta

(Juan Sevillá y Carmen Pastor, 1995) CARACTERÍSTICAS DEL PROGRAMA • • • • • •

Modalidad de entrenamiento: en grupo. Número de clientes: entre 5 y 8. Número de terapeutas: hasta 5 clientes, uno; más de 5 clientes, dos. Periodicidad: una vez por semana. Duración de cada sesión: aproximadamente 90 minutos. Número total de sesiones: entre 15 y 18.

EVALUACIÓN La evaluación se habrá llevado a cabo en formato individual, decidiéndose la inclusión de cada cliente en el grupo. El criterio básico es que, como problema principal, los clientes posean un déficit importante de habilidades sociales, aunque después hayan desarrollado un componente elevado de ansiedad social. También pueden incluirse en el grupo (aunque sería menos adecuado) clientes cuyo problema principal fuese fobia social. En este caso, estarían en el grupo a modo de terapia de Exposición. Antes de iniciar el entrenamiento en grupo, individualmente, cada cliente debe haber recibido la explicación pormenorizada de su hipótesis.

ESTRUCTURA DE CADA SESIÓN • • • • •

Revisión de las tareas para casa. Breve introducción teórica del terapeuta. Práctica «en frío» (mecánicamente y en rondas) de las nuevas conductas. Práctica formal de las nuevas conductas en situaciones individuales reales. Asignación de tareas para casa.

PROGRAMA GENERAL

Sesión

Objetivos

1.ª

Presentación del terapeuta y del grupo. Explicación de la metodología de trabajo. Ejercicios de desinhibición.

2.ª

Aprender a iniciar conversaciones. Aprender a presentarse.

3.ª

Practicar iniciar conversaciones. Practicar presentarse.

4.ª

Aprender a mantener conversaciones.

5.ª

Practicar mantener conversaciones.

6.ª

Aprender a cerrar conversaciones.

7.ª

Técnicas cognitivas.

8.ª

Conocer los derechos asertivos y tres estilos de respuesta.

9.ª

Aprender a hacer críticas honestas.

10.ª

Practicar hacer críticas.

11.ª

Aprender a recibir críticas.

12.ª

Practicar recibir críticas.

13.ª

Aprender a hacer peticiones. Aprender a decir «no».

14.ª

Practicar decir «no».

15.ª

Aprender a expresar y a recibir sentimientos positivos.

16.ª

Practicar expresar y recibir sentimientos positivos.

17.ª, 18.ª y restantes

Se pueden añadir todos los tópicos que se crea conveniente para cada grupo: entrevistas de trabajo, ligar...

Seguimiento

El orden de las sesiones puede, y debe, cambiarse según las características concretas del grupo.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES SESIÓN 1

OBJETIVOS 1. Presentación del terapeuta. 2. Presentación de los miembros del grupo. 3. Explicación de la metodología de trabajo. 4. Ejercicios de desinhibición.

1. Presentación del terapeuta El terapeuta explica quién es y da ciertos datos acerca de su cualificación profesional. (Esta parte es innecesaria si es él/ella mismo quien ha hecho la evaluación individual de cada cliente). 2. Presentación de los miembros del grupo El terapeuta pide y anima al grupo a que cada uno se presente diciendo quién es, y a qué se dedica (incluso en el caso de que esto sea una situación ansiógena). Se refuerza la intentona, incluso si no ha sido muy satisfactoria. 3. Explicación de la metodología de trabajo • Todos tenemos en común problemas en situaciones sociales; la explicación tiene que ver (como ya sabéis) con aprendizaje inadecuado o no aprendizaje. • Esto es terapia «en grupo» y no «de grupo» (Ayuda de otras personas y Exposición). • Estructura de cada sesión: — Pequeña introducción teórica de la nueva habilidad. — Práctica en grupo. — Trabajo específico de situaciones de cada uno hasta que: no haya ansiedad (o enfado), se cumplan los objetivos propuestos, y la ejecución sea exteriormente adecuada. Para ello usaremos explicaciones, modelos, aproximaciones sucesivas, y a veces, vídeo. * Resaltar que es posible que en algunas sesiones no trabajemos situaciones de cada uno de los miembros del grupo. Estos tendrán prioridad en la próxima sesión, pero recordar que no solo aprendemos a ser más hábiles cuando practicamos nuestras situaciones personales, sino también cuando observamos a otros y participamos en sus escenificaciones. * Pedir a los miembros del grupo que vengan a sesión con un cuaderno y un bolígrafo.

4. Ejercicios de desinhibición Realizarlos solo en caso de que no sean altamente aversivos, y siempre en formato de exposición (no acabar hasta que haya una sustancial reducción de la ansiedad). • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Andar por la habitación Andar por la habitación cambiando la forma en cada giro Imitar a alguien en los movimientos gruesos Imitar a alguien en los movimientos faciales Alguien expresa no verbalmente emociones y los otros adivinan cuáles son Jugar a adivinar las películas Contar una historia con un objeto Hacer la ameba Esculpiendo Asociación libre de palabras Hacer una frase con una palabra de la frase anterior Ídem pero el terapeuta dice la palabra Describir la ropa de la persona de al lado Describir la habitación Hablar durante 2 minutos de uno mismo Contar cada uno un chiste Preguntas cerradas Preguntas abiertas Preguntas cerradas/contestar abierto

* Graduar el orden según las características del grupo. Por supuesto, los ejercicios son solo indicativos. Lo ideal es diseñarlos para cada grupo.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES SESIÓN 2

OBJETIVOS 1. Aprender a iniciar conversaciones. 2. Aprender a presentarse. 3. Ejercicios. 4. Tareas para casa.

1. Iniciar conversaciones Hay muchas formas hábiles de empezar una conversación, quizás las más fáciles y eficaces sean: • Hacer un comentario impersonal sobre la situación: «qué frío hace», «este autobús siempre se retrasa», «qué música más bonita»... • Decir algo reforzante para el/la otro/a, aunque poco íntimo: «qué camisa más bonita»... seguido de una pregunta abierta: «¿verdad?», «¿dónde te lo has comprado?». La primera forma es más adecuada para personas que no conocemos de nada, y la segunda para personas a las que conocemos superficialmente (de vista), o más a fondo. * Explicar la importancia de la comunicación no verbal. IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIÓN NO VERBAL Mirada

Al escuchar miramos el 75-90% del tiempo. Al hablar miramos el 40-60% del tiempo. Se considera que una conversación funciona cuando el contacto ocular bidireccional es mayor de un 30%. Aumenta el contacto visual, al aumentar la distancia física y hablar de temas triviales (aparte de ligar).

Expresión facial

Adecuada a las circunstancias

Gestos

Usar las manos para apoyar el mensaje; gestos fluidos, circulares y sin movimientos innecesarios (frotarse las manos, tocarse la cara o pelo, rascarse...).

2. Presentación El terapeuta explica y modela la forma de presentarse diferenciando un estilo más formal de otro más informal: • FORMAL: mirar a los ojos, sonreír, acercarse, dar la mano con firmeza y decir expresiones como: «Me llamo..., mi nombre es...», seguido de: «¿Cómo está usted?», «Encantado/a de conocerle/a», «Es un gran placer/honor ...», «Mucho gusto en...». • INFORMAL: Mirar a los ojos, sonreír más claramente, acercarse un poco más, dar la mano o un beso y decir frases como: «Soy...», «Me llamo...», seguido de: «¿Qué tal estás?», «¿Cómo te va?»... * Explicar que en situaciones informales, uno/a se presenta después de haber empezado a hablar, y que en situaciones formales, antes de haber empezado a hablar. * Resaltar la importancia de la comunicación no verbal. 3. Ejercicios • Practicar por rondas y descontextualizadamente los dos estilos de presentación. • Averiguar posibles situaciones reales en que los clientes puedan presentarse formal o informalmente y practicarlas de dos en dos. 4. Tareas para casa 1. Practicar iniciar conversaciones y presentarse, frente al espejo (centrándose en la parte no verbal) entre 15/20 minutos diarios imaginando que están en una situación real concreta (variar las situaciones). 2. Iniciar dos conversaciones presentándose ante una persona conocida de vista y otra desconocida.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES SESIÓN 3

OBJETIVOS 0. Corregir tareas. 1. Practicar iniciar conversación. 2. Practicar presentación, formal e informalmente. 3. Tareas para casa.

1. Practicar iniciar conversaciones • Recordar el sistema preguntando al grupo cómo es. EJERCICIO; tomar las tareas (iniciar conversaciones) y practicarlas formalmente. Utilizar un sistema circular: una situación de cada miembro del grupo hasta que se haya representado una situación de cada uno, y si hay tiempo se inicia de nuevo la ronda. 2. Practicar presentación • Igual que el punto 1. Ambos puntos se escenifican simultáneamente. 3. Tareas para casa 1. Seguir practicando ante el espejo. 2. Iniciar un mínimo de 5 conversaciones y las correspondientes presentaciones tanto formal como informalmente.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES SESIÓN 4

OBJETIVOS 0. Corregir tareas. 1. Aprender a mantener conversaciones. 2. Tareas para casa.

1. Mantener conversaciones El terapeuta explica al grupo que algo tan aparentemente complicado como mantener una conversación puede dividirse en una serie de subhabilidades más concretas: • • • • • •

Conducta no verbal: contacto ocular, sonrisa, expresión facial y gestos de las manos. Hacer preguntas. Parafrasear. Autorrevelar. Ceder y tomar la palabra. Cambiar de tema.

Vamos a practicar cada una de ellas. • HACER PREGUNTAS Según el tipo de preguntas pueden ser: • Abiertas: invitan a una contestación amplia. • Cerradas: invitan a un sí/no. Para iniciar y mantener conversaciones, es más adecuado usar preguntas abiertas. Según el grado de intimidad: • • • •

Circunstanciales (hora, detalles ambientales, circunstancias impersonales, actualidad...). Personales (trabajo, gustos, aficiones...). Muy personales (opiniones, actitudes, posturas...). Íntimos (sentimientos, situaciones vitales personales, filosofía propia...).

Para iniciar y mantener conversaciones conviene empezar por preguntas circunstanciales e ir ascendiendo en grado de intimidad y si es posible, llegar, a grados íntimos.

EJERCICIO: Practicar descontextualizadamente en rondas, preguntas de los 4 niveles de intimidad. • PARAFRASEAR Consiste en repetir las últimas palabras que ha dicho el interlocutor, exactamente, o añadiendo algo más, como por ejemplo una pregunta. EJERCICIO: Por parejas uno/a cuenta una historia (una película, una experiencia personal,...) y el otro/a parafrasea y pregunta. 2. Tareas para casa 1. Iniciar y tratar de mantener al menos 5 minutos un mínimo de 4 conversaciones, tratar de hacer muchas preguntas y parafrasear ante la respuesta. 2. Leer el periódico cada día preparando a diario varios temas de actualidad.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES SESIÓN 5

OBJETIVOS 0. Corregir tareas. 1. Mantener conversaciones II. 2. Tareas para casa.

1. Mantener conversaciones II • AUTORREVELACIÓN Una estrategia muy sencilla pero muy útil para mantener conversaciones es autorrevelar, o cuando nos hacen una pregunta concreta, cerrada o abierta, responder dando mucha más información de la solicitada. EJERCICIO: Por rondas, ante una pregunta cerrada, el cliente da más información de la requerida. • CEDER Y TOMAR LA PALABRA Hay muchas formas de ceder la palabra, las más claras: • Preguntar al interlocutor directamente usando preguntas de tipo abierto. • Dejar de hablar, y mirar al interlocutor directamente a los ojos sonriendo. Para tomar la palabra habilidosamente hay dos estilos básicos: • Aprovechar una pausa del interlocutor para hablar: cuando nos hace una pregunta, o cuando no habla y nos mira. • Subir el volumen de la voz ligeramente aun cuando nos están hablando y empezar con expresiones como: «Perdona..., yo creo que..., en mi experiencia..., tal y como yo lo veo...». EJERCICIO: Por parejas, practicar ceder la palabra y tomarla. Trabajar los dos estilos. • CAMBIAR DE TEMA Existen básicamente dos estilos para cambiar de tema diferenciándose entre sí según el nivel de directividad: • Indirectamente, aprovechando alguna de las palabras del mensaje de nuestro interlocutor como enlace para otro tema. «Hoy hacía un frío terrible», «¿frío?, el que hacía en...?».

• Directamente, de forma clara y usando palabras introductorias estándar (muletillas) como: «Cambiando de tema..., por cierto..., a propósito de lo que dices..., se me está ocurriendo...». EJERCICIO: De tres en tres, están hablando de un tema concreto y uno de ellos tiene que cambiar de tema. EJERCICIO: En grupo, elegir un tema de actualidad, de los preparados y empezar una especie de charla o coloquio practicando: hacer preguntas, parafrasear, autorrevelación, tomar la palabra y ceder la palabra y cambiar de tema. Si hay problemas de falta de iniciativa el terapeuta propone un orden específico. 2. Tareas para casa 1. Iniciar y mantener al menos durante 15 minutos un mínimo de 5 conversaciones usando: hacer preguntas, parafrasear, autorrevelarse y ceder y tomar la palabra, y cambiar de tema.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES SESIÓN 6

OBJETIVOS 0. Corregir tareas. 1. Dedicar 20-30 minutos a una conversación de grupo. 2. Aprender a cerrar conversaciones. 3. Tareas para casa.

2. Aprender a cerrar conversaciones Cerrar una conversación cuando se desea de forma habilidosa implica al menos dos objetivos: conseguirlo y que los interlocutores no se enfaden. Existen tres formas o estilos básicos para hacerlo: • Hacer un pequeño resumen de la conversación y de las conclusiones, si las hubo, y expresar nuestro deseo de acabar: «Bien..., creo que esta es una buena solución y también creo que ya es el momento de finalizar esta reunión». Esta forma es especialmente adecuada en contextos profesionales. • Expresar un sentimiento positivo hacia la otra persona y cerrar la conversación: «Siempre que estoy contigo lo paso fenomenal..., pero me temo que es el momento de irme». Ideal para relaciones íntimas. • Dar una fórmula alternativa para continuar la conversación en otro momento disculpándose al mismo tiempo: «Lo siento mucho pero tengo que irme, ¿seguimos mañana en clase?...». Más adecuada cuando queda pendiente parte de la conversación. EJERCICIO: Practicar conversación en grupo y cuando el terapeuta le da la señal a cada uno de los clientes, estos cierran la conversación. 3. Tareas para casa 1. Iniciar, mantener y cerrar al menos 5 conversaciones de un mínimo de 20 minutos cada una.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES SESIÓN 7

OBJETIVOS 0. Corregir tareas. 1. Introducir el modelo Cognitivo. 2. Explicar las técnicas Cognitivas. 3. Tareas para casa.

1. Introducir el modelo Cognitivo • Explicar el modelo ABC usando ejemplos de otro tipo de problemas emocionales no relacionados con habilidades sociales o ansiedad social. • Una vez claro, encajar los problemas sociales dentro del modelo ABC. • Pedir al grupo que cuenten los pensamientos boicoteadores que habitualmente acompañan a su inhabilidad social. 2. Explicar las técnicas Cognitivas • Introducir la terapia Cognitiva. • Explicar los criterios de Racionalidad. • Explicar el Concepto de Discusión (D) y de búsqueda de Alternativas Racionales (E). EJERCICIO: Practicar discutir las principales ideas listadas. 3. Tareas para casa 1. Acabar de discutir cada uno las ideas Irracionales personales. 2. Llevar un autorregistro ABC.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES SESIÓN 8

OBJETIVOS 0. Corregir tareas. Dedicar bastante tiempo. 1. Conocer los derechos asertivos. 2. Tres estilos de respuesta: pasivo, agresivo y asertivo. 3. Tareas para casa.

1. Conocer los derechos asertivos • Utilizamos la lista de Smith por ser la más larga y completa, pero se podría usar otros listados de otros autores. • Leemos los derechos, los explicamos, y aclaramos dudas. Es muy frecuente utilizar las estrategias cognitivas de la sesión anterior para ponernos de acuerdo en ciertos derechos. 2. Estilos de respuesta: pasivo, agresivo y asertivo Haciendo una tipología a la hora de clasificar el comportamiento social, podríamos distinguir como tres grandes estilos. Estos estilos jamás se encuentran puros, y deberían ser considerados como un continuo más que como categorías estancas. • PASIVO: Es el estilo de respuesta que implica no expresar lo que realmente se está sintiendo o pensando. Generalmente ignoran los derechos personales asertivos y suelen dejar en segundo plano sus deseos y preferencias en favor de los de los demás. Se caracterizan por aguantar («tragar») continuamente tratos que consideran injustos, y sin embargo, tienen estallidos ocasionales de cólera. Se sienten explotados por los demás, y al mismo tiempo culpables por no saber cambiar esa situación. • AGRESIVO: Son personas que anteponen siempre sus derechos sobre los de los demás imponiéndoles cómo deberían comportarse. Expresan demasiadas veces y con excesiva intensidad lo que quieren o sienten. Su casi único objetivo en las interacciones sociales es hacer prevalecer sus opiniones a toda costa. Frecuentemente lo consiguen a expensas de la amistad y el afecto, y a favor de la grosería y la frialdad. • ASERTIVO: La persona asertiva suele mantener un equilibrio entre sus derechos y los de los demás. Defiende firme pero amablemente sus derechos personales sin pisotear los de los otros. Expresan libremente, cuando lo desean, lo que piensan y sienten. Sus relaciones sociales suelen ser honestas y fluidas. Sus amigos los definen como seguros de sí mismos, sinceros y agradables.

3. Tareas para casa 1. Seguimos con registro ABC añadiendo una columna de «¿qué derecho no ejerzo, o me cuestiono?». Y discusión. 2. Leer los dos primeros capítulos del libro de Smith.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES SESIÓN 9

OBJETIVOS 0. Corregir tareas. 1. Aprender a dar feedback. 2. Aprender a hacer críticas honestas. 3. Tareas para casa.

1. Dar feedback • El terapeuta explica que durante las sesiones anteriores él ha estado dando feedback o informando de la ejecución conductual de los clientes, y que ahora ya les va a pedir que lo hagan ellos siguiendo ciertas normas: — Se empieza por lo positivo, y se sigue por lo que se cree que se va a mejorar. — Se dice siempre como opinión personal: «Yo creo que...», «Me parece que...», «Según yo lo veo...» — Se centra en conductas concretas verbales o no verbales sin usar palabras amplias como enfadado, inseguro, nervioso... 2. Hacer críticas honestas • Tenemos derecho a hacer críticas honestas cuando, de forma justificada, nos molesta el comportamiento de otra persona. • El objetivo de hacer una crítica (o expresar un sentimiento negativo) es hacer consciente a la otra persona de que algo de lo que hace o dice no nos gusta (o nos hace daño) y probablemente, hacer una petición de cambio. • A la hora de hacer una crítica hay que tener en cuenta una serie de cuestiones: 1. Controlar el enfado o la ansiedad; usar respiración profunda (o relajación) y terapia cognitiva: «Él/ella lo ve de otra forma». 2. Que la comunicación no verbal (cara, cuerpo, gestos...) no se descontrole y se convierta en agresiva o titubeante. 3. No descalificar a la otra persona con insultos: «Eres un...» 4. Hay que ser concreto. Ceñirse al comportamiento que nos molesta: No sacar «trapos sucios». 5. Si se puede, reconocer algo positivo en el comportamiento del otro/a. Esto es más importante cuanto más íntima sea la relación. 6. Tratar de mostrar empatía (ponerse en el lugar del otro): «Entiendo que esto te puede sentar mal...».

• Para empezar a hacerlo bien, este podría ser el esquema de trabajo: 1. Acotar la conducta molesta: «Cuando tú... llegas tarde...». 2. Expresar lo que sentimos: «Yo me preocupo mucho..., y me pongo ansioso pensando que te ha pasado algo...». 3. Expresar empatía (si la relación es íntima): «Entiendo que esto es difícil para ti, porque estás muy liado...». 4. Hacer una petición clara y directa de cambio: «Pero... me gustaría pedirte que si puedes prever que vas a llegar tarde, me llames por teléfono...». 5. Reforzar por comprendernos (y acceder): «Me siento muy bien porque me entiendas, y mejor aún porque te hayas propuesto hacerlo así...». 6. En casos rebeldes, añadir consecuencias. EJERCICIO: De dos en dos, practicar el uso del modelo de hacer críticas. EJERCICIO: Representar formalmente una situación de cada cliente. 3. Tareas para casa 1. Practicar ante el espejo hacer críticas pensando en situaciones concretas. 2. Hacer un listado de situaciones en las que se desee hacer una crítica. Graduarlas de 0-10 en cuanto a dificultad. 3. Elegir dos situaciones puntuadas por debajo de 6, y hacerlas en la realidad.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES SESIÓN 10

OBJETIVOS 0. Corregir tareas. 1. Practicar hacer críticas. 2. Tareas para casa.

1. Practicar hacer críticas EJERCICIO: Toda la sesión practicando formalmente hacer críticas. 2. Tareas para casa 1. Seguir practicando ante el espejo. 2. Elegir 3 situaciones por encima de 5 en la jerarquía y ponerlas en marcha.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES SESIÓN 11

OBJETIVOS 0. Corregir tareas. 1. Aprender a recibir críticas. 2. Tareas para casa.

1. Aprender a recibir críticas • Cuando recibimos una crítica por parte de alguien (íntimo, solo conocido o desconocido), lo primero es refrenar el automatismo de responder impulsivamente: 1. Contraatacando con otra crítica (filosofía del pim-pam). 2. Negar frontalmente la crítica. 3. Aceptarla inmediatamente (tragársela), magnificándola y derrumbándonos. • Lo más habilidoso es tratar de ralentizar nuestra conducta, tomarnos unos segundos para escuchar y comprender el contenido de lo que nos están diciendo. Aplicar Terapia Cognitiva: «Todo el mundo tiene derecho a expresar lo que piensa o siente, y que lo que la otra persona dice es su opinión, y no necesariamente cierto», y a continuación, elegir la respuesta. Usando estas estrategias: INTERROGACIÓN NEGATIVA o pedir aclaración: Ante una determinada crítica, pedimos aclaración de qué aspecto específico de nuestra conducta es al que se refiere nuestro interlocutor: «Vaya aspecto que traes hoy...», «¿Sí? ¿Qué es lo que te llama la atención de mi aspecto?». — Nos sirve para diferenciar las críticas bienintencionadas (sabrá contestar) de las que son ataques personales (no podrá dar una respuesta convincente). — A partir de la respuesta, entendemos el mensaje y decidimos cómo contestar. — Se puede usar con íntimos, conocidos, o con compañeros con los que mantenemos una relación superficial. ASERCIÓN NEGATIVA: Si después de oír la crítica, y entenderla (ya clarificada) estamos de acuerdo (totalmente o en parte), la aserción negativa sería reconocerlo sin hundirnos, relajadamente, sin adoptar actitudes defensivas o ansiosas, sin justificarnos ni sentirnos pillados y claro está, sin enfadarnos. Aquí subyace el derecho a poder equivocarnos. «Llegas 20 minutos tarde...», «Sí, es cierto, me he retrasado un montón». BANCO DE NIEBLA: Esta técnica se suele usar ante críticas malintencionadas, y es bueno usarla para habituarnos a recibir críticas con naturalidad, sin sentirnos avergonzados o enfadados. Consiste en reconocer serenamente la POSIBILIDAD de que hay parte de verdad en la crítica que recibimos.

— Es muy importante no negar frontalmente la crítica, ni contraatacar con otras críticas. — Veamos algunos ejemplos: «Parece que tienes muy mala cara...», «Sí, es posible que pueda tener mala cara hoy...» o «Mi opinión es que lo estás haciendo fatal», «Comprendo que opines de esta forma...». EJERCICIO: Por rondas, de forma descontextualizada practicar interrogación negativa, aserción negativa y banco de niebla. EJERCICIO: Practicar formalmente una situación de recibir críticas de cada uno de los clientes del grupo. 2. Tareas para casa 1. Hacer un listado de personas que suelen criticarlos, pensar qué tipo de críticas les suelen hacer e imaginando que reciben la crítica, y ante el espejo, practicar las técnicas. 2. Aplicar las estrategias a críticas reales; si aparecen (en caso contrario, y si es posible, provocarlas).

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES SESIÓN 12

OBJETIVOS 0. Corregir tareas. 1. Practicar recibir críticas. 2. Tareas para casa.

1. Practicar recibir críticas EJERCICIO: Pasar toda la sesión practicando formalmente recibir críticas a partir de los listados de situaciones elaboradas por los clientes. 2. Tareas para casa Las mismas que las tareas 1 y 2 de la sesión anterior.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES SESIÓN 13

OBJETIVOS 0. Corregir tareas. 1. Aprender a hacer peticiones. 2. Aprender a decir «NO». 3. Tareas para casa.

1. Hacer peticiones • Uno de nuestros derechos fundamentales como personas es expresar clara y honestamente lo que deseamos de otra persona; hacer peticiones. Tenemos derecho a pedir ayuda, un favor, un objeto, un cambio... lo que queramos. • Es muy importante tener claro que hacer una petición no es dar una orden, y que el otro tiene derecho a decir «no». De igual manera, hacer una petición tampoco implica que el otro se sienta forzado u obligado a acceder a nuestros deseos. • Es falsa la creencia de que es más valioso que el otro adivine nuestros deseos y los cumpla, sin que tengamos que hacer una petición explícita. ¿CÓMO HACERLO? 1. Directamente, sin rodeos, sin justificaciones o explicaciones excesivas. Por ejemplo: «¿Me dejas el coche esta tarde?», «Cuando pases por el horno, tráete pan, por favor», «He pensado que podríamos ir al cine esta noche, ¿te apetece?». 2. En caso de dar una explicación, es conveniente hacerlo después de hacer la petición. 3. Muy importante la parte no verbal. Adecuarla al tipo de petición. 2. Aprender a decir «NO» Antes de aprender a decir «no», conviene clarificar algunos conceptos relacionados con ese derecho. Tenemos derecho a decir no ante peticiones que: • Si las aceptamos, nos van a hacer sentir incómodos personalmente: «Acompáñame a pedir información sobre...», «pregúntalo tú...». • Si las aceptamos, nos vamos a sentir molestos acerca de posesiones personales: «Déjame el coche, el suéter, el disco, el libro...». • Si las aceptamos, vamos a pensar que están abusando de nosotros y/o de nuestros derechos personales: «Pásame esto a máquina», «Quédate más horas a trabajar», «Ve tú a clase y luego me pasas los apuntes», «Paga tú», «Haz tú el trabajo»...

• O simplemente, no nos apetece aceptar: «¿Vamos al cine?», «¿Quedamos para cenar?», aunque no haya una razón concreta. Los demás tienen derecho a hacernos cualquier petición por rara que nos parezca (y eso no los convierte en unos canallas), pero nosotros tenemos derecho a decir «NO» sin sentirnos culpables o villanos. Si aceptamos una proposición sin desearlo, estamos violando nuestros derechos y renunciando a nuestros deseos. Si decimos «NO», mantenemos nuestros derechos sin violar los de los demás. No hay ninguna ley social o moral que nos obligue a no poder decidir. Sin embargo, es muy importante escuchar y entender bien la proposición o petición que se nos está haciendo antes de responder de una forma u otra. Hay muchos casos en que por cuestiones de supeditación o jerarquía (profesional, laboral, familiar) o por el tipo de relación (amigos, pareja) nos «conviene» dejar en segundo plano nuestros deseos y no ejercer nuestro derecho a decir «NO». Sería como valorar en cada caso los pros y los contras de nuestra conducta. ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS • En muchos casos, sobre todo si son peticiones de cierto calibre que conviene meditar, recordemos que podemos retrasar la respuesta: «Prefiero pensarlo con calma...», «Ahora no sabría que contestar», «Me pillas desprevenido» y dedicar tiempo a decidir. • Es muy importante romper el hábito de dar excusas. Es muy ineficaz, si nuestro interlocutor es hábil, las puede desmontar con mucha facilidad: «Déjame el coche», «Lo siento no tiene gasolina», «Tranquilo, yo le pongo» y además no nos permite aprender a decir no (y no es honesto para con nosotros mismos ni para con el otro). • Una buena forma es usar como primera palabra la palabra «NO» seguida de la frase «prefiero no hacer...» o «prefiero hacer...»: «¿Quedamos para ir a cenar?», «No, prefiero quedarme en casa, aunque te agradezco la invitación». • Si lo deseamos podemos justificar el «no», dar razones, no excusas. Diferenciar ambos conceptos: justificar el «no» es explicar utilizando argumentos reales el porqué de NO; poner excusas es usar argumentos falsos para apoyar el NO. • También es muy importante acotar los límites de la negativa, ¿qué significa exactamente el no? Algunas veces, el no, significa nunca: («Prefiero no quedar contigo y creo que es buena idea que no me lo vuelvas a pedir». Otras veces, el no puede estar circunscrito a un tiempo o una situación específica: «Hoy no me apetece, pero podríamos quedar mañana». • No usar expresiones cínicas, irónicas, corrosivas... AGRESIVAS: «¿Pero de qué vas?», «¿cómo se te ocurre?», «para nada...». • Si la persona que hace la petición nos interesa, y la apreciamos afectivamente, se puede «suavizar» la negativa con expresiones como: «Me alegra mucho que hayas pensado en mí para esto, pero... NO», «Me siento muy halagado, pero... NO». • Si encaja con el tipo de petición y deseamos hacerlo, podemos ofrecer alternativas a la petición: «Yo no, pero creo que...». EJERCICIO: Descontextualizadamente, por rondas, hacer peticiones y practicar decir «NO». EJERCICIO: Practicar formalmente una situación de cada cliente de hacer peticiones y decir «NO».

3. Tareas para casa 1. Hacer un listado de posibles peticiones a las que los clientes dirían no. Practicarlas en imaginación frente al espejo. Lo mismo con hacer peticiones por parte del cliente. 2. Decir «NO» ante posibles peticiones reales, y hacer al menos 5 peticiones.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES SESIÓN 14

OBJETIVOS 0. Corregir tareas. 1. Practicar decir «NO». 2. Tareas para casa.

1. Practicar decir «NO» EJERCICIO: Practicar decir «NO» formalmente a partir de los listados de situaciones de los clientes. Durante toda la sesión. 2. Tareas para casa Las mismas que las tareas 1 y 2 de la sesión anterior.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES SESIÓN 15

OBJETIVOS 0. Corregir tareas. 1. Aprender a expresar y a recibir sentimientos positivos. 2. Tareas para casa.

1. Aprender a expresar y a recibir sentimientos positivos Ser asertivo implica no solo mantener nuestros derechos y manejar las emociones negativas, sino expresar con control cualquier tipo de emociones y pensamientos. En esa línea, expresar y recibir sentimientos positivos es una parte importante de la asertividad. • EXPRESAR SENTIMIENTOS POSITIVOS Hay muchas buenas razones para expresar sentimientos positivos hacia los demás: — La mayoría de las personas van a sentirse muy bien cuando les expresamos ese tipo de emociones. — Hace que la relación con esa persona mejore; que seamos más amigos (o nos queramos más), nos respetamos más o que mejoremos nuestras relaciones profesionales. — Hace que, cuando a la misma persona le tengamos que expresar sentimientos negativos, esté menos predispuesta a enfadarse con nosotros. • ¿QUÉ ES EXPRESAR SENTIMIENTOS POSITIVOS? Sería expresar clara y directamente que algo de lo que la otra persona hace o dice nos gusta, o nos hace sentir alguna emoción positiva. Encontramos tres niveles: — Impersonal. Referido a cuestiones materiales y pertenencias: «Llevas un vestido precioso», «Qué maravilla de coche te has comprado». — Medio. Referido a cuestiones de trabajo o de desempeño: «Me ha parecido fenomenal la forma de manejar esta situación», «A eso yo lo llamo un buen trabajo», «Estoy encantado con lo que has hecho». — Íntimo-personal. Referido a la cuestión afectiva: «Hoy te encuentro muy guapo», «Cuando me tratas así, me siento muy bien», «Te quiero». • RECIBIR SENTIMIENTOS POSITIVOS Se trataría de aceptar la expresión de un sentimiento positivo de otra persona hacia nosotros sin negarlo, avergonzarse por él, justificarse o rebajarlo de alguna forma.

Aceptar sentimientos positivos no significa ser fanfarrón o engreído, pero sí no ser excesivamente modesto y negar la realidad. Aprender a aceptar la expresión de sentimientos positivos hace que nos queramos más (mayor autoestima) y que los demás también nos aprecien y respeten más. EJERCICIO: Por rondas, y de forma descontextualizada, practicar expresar y recibir sentimientos positivos. EJERCICIO: Practicar formalmente una situación de expresar/recibir sentimientos positivos de cada uno de los clientes. 2. Tareas para casa 1. Hacer un listado de situaciones reales donde cada cliente tenga ocasión de recibir o expresar sentimientos positivos. Practicarlos ante el espejo. 2. Expresar sentimientos positivos en un mínimo de cinco ocasiones: Recibirlos de la forma practicada en terapia, si surge.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES SESIÓN 16

OBJETIVOS 0. Corregir tareas. 1. Practicar expresar y recibir sentimientos positivos. 2. Tareas para casa.

1. Practicar expresar y recibir sentimientos positivos EJERCICIO: Practicar formalmente con el listado de situaciones de los clientes cómo expresar y recibir sentimientos positivos. 2. Tareas para casa Las mismas que las tareas 1 y 2 de la sesión anterior.

APÉNDICE 3 CUADERNILLOS DE TRABAJO PARA EL CLIENTE

CUADERNILLO 1 INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS BÁSICOS

1. ¿QUÉ ES EL ENFADO? El enfado es una emoción experimentada por todos. Como el resto de las emociones, está ahí porque tiene un valor de supervivencia. El enfado sirve para luchar. Hace 150.000 años, cuando un hombre primitivo caminaba por un bosque primigenio y se encontraba con un carnívoro de trescientos kilos, tenía que decidir en segundos si huir o pelear. En caso de elegir el enfrentamiento, necesitaba estar enfadado. En ese sentido, el enfado es como un catalizador que aumenta la energía de nuestro organismo y pone nuestra mente en modo despiadado, cualificándonos para luchar. El enfado produce una serie de cambios en nuestros pensamientos, nuestras emociones y nuestra forma de actuar. Los pensamientos se vuelven «inflamatorios». A menudo, incluyen pensamientos descalificativos hacia la persona o situación objeto de nuestro enfado: «Eres un ...», «No tienes derecho a...», «Esto es intolerable», etcétera. En términos emocionales, nuestro cuerpo sufre una gran cantidad de cambios bioquímicos y hormonales, que lo ponen en «zafarrancho de combate»: el corazón se acelera, respiramos más rápido, los músculos se tensan, la temperatura corporal aumenta... el cuerpo nos pide acción. Y nuestro comportamiento también cambia. Desaparece la sonrisa, los gestos son más bruscos, elevamos el volumen de la voz, y podemos a llegar a ser agresivos verbal o incluso físicamente (pegar portazos, insultar, empujar, romper cosas...). Todas estas reacciones son puro instinto. Cuando estamos muy enfadados, una parte muy primitiva de nuestro cerebro toma el control. En ese momento, evolutivamente, retrocedemos miles de años. Perdemos la capacidad de razonar serenamente y elegir nuestro comportamiento.

2. ENFADO Y ENFADO PATOLÓGICO El mecanismo del enfado es inevitable, normal y saludable. Afortunadamente, en nuestro estilo de vida actual, tenemos que afrontar pocas situaciones en las que nuestra integridad física está realmente en peligro. Por lo tanto, el enfado se activa ante situaciones en las que el peligro es más simbólico, críticas, descalificaciones, o conducta grosera. Y la reacción está en consonancia; un enfado acorde con la intensidad de la amenaza. Nos viene bien estar enfadados para hacer una reclamación en un restaurante, para no dejarnos intimidar por un compañero de trabajo malintencionado o para defender nuestra opinión en un debate acalorado. Sin embargo, a veces parece que nuestro enfado es excesivo, que la reacción es desproporcionada con respecto a la situación adversa. Es poco apropiado gritar airadamente a otro conductor porque haya apurado una maniobra, o responder con insultos y descalificaciones ante una crítica, o abofetear a un niño por llegar tarde a casa. En estos casos, tenemos un problema de enfado. Es como si el mecanismo se hubiera desajustado y hubiera aumentado enormemente su sensibilidad, de manera que ante la más

mínima percepción de amenaza el enfado se activara y, además, de una forma intensa. El desajuste del mecanismo del enfado puede ser de diferentes formas: hay personas que se enfadan muchas veces, otras que se enfadan muy intensamente y otras a las que el enfado les dura mucho tiempo. Estas categorías no son mutuamente excluyentes. A todas estas posibilidades las llamamos enfado patológico. He aquí algunas señales que te pueden ayudar a detectar si sufres enfado patológico: • • • • • • • • • •

Personas significativas de tu entorno te dicen que te enfadas mucho. Tu mal genio te ha traído conflictos sociales. A veces tienes sensación de amargura, y sientes que el mundo está contra ti. Cuando te enfadas, tu cuerpo te envía muchas señales y muy intensas: puede ser calor, taquicardia, respiración agitada, rigidez o muchas otras. Lo ves todo rojo y tienes ganas de bronca. Si te enfadas mucho, puedes ser agresivo verbalmente; decir cosas de las que luego probablemente te arrepientas: insultos, descalificaciones o amenazas. Si te enfadas mucho puedes ser agresivo contra objetos: golpes, patadas, portazos, lanzar y romper objetos... Si te enfadas mucho puedes llegar a ser agresivo físicamente: sujetar, empujar, golpear, etcétera. A veces, después de enfadarte mucho, crees que te has pasado. El enfado es la emoción que más a menudo sientes.

3. ALGUNOS MITOS SOBRE EL ENFADO 1. El enfado es más habitual en hombres que en mujeres. FALSO. El enfado es igualmente frecuente en hombres que en mujeres. 2. Las personas que se enfadan en exceso tienen baja autoestima. FALSO. Las personas que se enfadan tienden a tener una buena imagen de sí mismos y a creer que tienen la razón, lo que les ayuda a enfrentarse a los demás. 3. El enfado es la punta del iceberg de otros problemas más profundos, depresión o ansiedad. FALSO. Aunque no es raro encontrar personas con enfado patológico y otras emociones negativas, habitualmente el enfado es el problema dominante. 4. El enfado siempre lleva a la agresión. FALSO. Hay personas que se enfadan en exceso pero no lo expresan de manera agresiva. 5. Sentir enfado y expresarlo es saludable. FALSO. El enfado excesivo se relaciona con problemas serios de salud, cardiovasculares, gastrointestinales... y con menor esperanza de vida. 6. La única forma de librarse del enfado es expresarlo sin control de manera agresiva. FALSO. Cuanto más se da rienda suelta al enfado de manera agresiva, más se instala el mecanismo del enfado. Más experta se hace la persona en enfadarse y, por lo tanto, se enfadará más en el futuro. 7. Si no reacciono escenificando mi enfado, se me queda dentro y me hará daño. FALSO. Lo más saludable es expresar el enfado de manera controlada. 8. El enfado es una cuestión de carácter, y por lo tanto, no se puede cambiar. FALSO. La investigación demuestra que hay tratamientos eficaces para reducir el enfado. 9. El enfado se hereda. FALSO. Aunque seguramente hay una predisposición biológica y quizás heredada para sufrir enfado, el factor crucial para cristalizar esa potencialidad es el

aprendizaje. 10. Mi enfado no afectará a mis hijos. FALSO. Si mis hijos me ven enfadarme en exceso aumenta las posibilidades de que aprendan a tener enfado patológico.

CUADERNILLO 2 ¿CÓMO ES MI ENFADO? Ahora que ya sabes qué es el enfado y para qué sirve, vamos a analizar tus enfados. Ayudará que veas cada uno de tus enfados como una larga secuencia en que se concatenan diferentes elementos. Todo empieza por una situación provocadora, que tú interpretas de una determinada manera, lo que de forma casi instantánea activa tu cuerpo, y a partir de ahí actúas con mayor o menor control. Este comportamiento finalmente provoca unos efectos en ti y en los demás. Es importante que compruebes que esta secuencia de eventos psicológicos se repite, con pequeñas variaciones de una manera sistemática. En realidad, el enfado no es una explosión anárquica e impredecible, sino todo lo contrario. Saber esto te ayudará a intervenir en diferentes momentos de ese proceso para manejarlo cada vez mejor. Nuestro objetivo no va a ser que no te enfades, sino que cuando lo hagas no pierdas el control, llegando a la agresividad. Es como conducir. Si conduces demasiado rápido, es casi seguro que acabarás perdiendo el control, pero si conduces a la velocidad adecuada, aunque haya curvas o llueva, controlarás siempre el coche.

1. SITUACIONES PROVOCADORAS Nadie se enfada en el aire. Recuerda la última vez que te has enfadado intensamente. ¿Qué situación provocó tu enfado? Tómate unos minutos e intenta recordar diferentes episodios de enfado. ¿Hay un denominador común? ¿Qué tipo de circunstancias suelen ser? Haz un listado de las cuatro o cinco situaciones que más se repiten. Incluye las personas protagonistas, su comportamiento y el escenario en el que suceden, en casa, en el trabajo, etcétera. 1. _________ 2. _________ 3. _________ 4. _________ 5. _________ A veces lo que dispara nuestro enfado son recuerdos o imágenes de situaciones pasadas. ¿Te ocurre esto? ¿Qué recuerdos te enfadan? 1. _________ 2. _________ 3. _________

2. VARIABLES PREENFADO Todos tenemos una serie de factores que nos predisponen a enfadarnos más rápidamente. Subraya los que crees que a ti podrían afectarte: • • • • • • • • • • •

Otro enfado previo no resuelto Estar frustrado Estar estresado Estar triste Estar cansado Sufrir algún tipo de dolor Tener hambre Haber dormido poco Haber consumido alcohol u otras sustancias Tener prisa ...

3. PENSAMIENTOS E INTERPRETACIONES Una vez en la situación disparadora, nuestra cabeza se llena de pensamientos. Es inevitable, tenemos que interpretar lo que está pasando. Quizás tengas la sensación de no pensar en nada, pero eso es porque los pensamientos van muy rápido. Si es necesario para contestar este apartado, tómate unos días para autoobservarte y cada vez que te enfades pregúntate a ti mismo: ¿Qué estoy pensando? Haz un listado de tus pensamientos inflamatorios más habituales. Es probable que haya pensamientos malsonantes, insultos, o descalificaciones hacia otras personas. Es normal, no te preocupes, anótalos igualmente. 1. _________ 2. _________ 3. _________ 4. _________ 5. _________

4. TU ACTIVACIÓN FÍSICA. SENSACIONES Recuerda lo que te explicábamos en el apartado anterior; enfadarse es que nuestro cuerpo se ponga en modo «zafarrancho de combate». Hay un montón de cambios en nuestro organismo, todos ellos destinados a que luchemos mejor. ¿Qué sensaciones notas tú? Haz un listado de los cambios corporales que notas cuando te enfadas: 1. _________

2. _________ 3. _________ 4. _________ 5. _________

5. LO QUE HACES. CÓMO ACTUAS De acuerdo, ya estás enfadado. En tu cabeza hay pensamientos de descalificación hacia otra persona, y tu cuerpo hierve, ¿cómo actúas a partir de ahí? Describe con detalle tu comportamiento. Incluyendo cómo cambia tu forma de hablar, tus gestos, y tu actuación. • ¿Alguna vez has gritado, insultado, descalificado o amenazado? Descríbelo. _________ • ¿Alguna vez has actuado violentamente contra objetos o enseres? Descríbelo. _________ • ¿Alguna vez ha habido agresividad física contra otra persona? Descríbelo. _________

6. MI AUTOCONTROL Cuando ya estás enfadado, ¿hay alguna estrategia que te ayuda a ejercer control, como irte de la situación, contar hasta 10 antes de hablar, distraerte, respirar o relajarte, intentar desdramatizar la situación...? Cuenta con detalle qué haces y hasta qué punto funciona. _________

7. EFECTOS. CONSECUENCIAS ¿Qué efectos produce tu comportamiento de enfado? Una vez expresas tu enfado, ¿qué pasa a continuación? Subraya los que se refieren a ti: • • • • • • •

Te sientes más tranquilo y aliviado Te sientes fuerte, pleno y poderoso Consigues que se haga lo que tú querías Te sientes culpable Empeora tu relación con los demás Te aísla ...

8. CÓMO EMPEZÓ

¿Desde cuándo recuerdas que tu genio se desbocara? _________ ¿En tu familia hay alguien que tenga el genio vivo y quizás te haya podido influir? Describe cómo era. _________ Intenta recordar si ha habido altibajos en tus enfados. Épocas buenas, épocas malas. Y si las mejorías y empeoramientos pudieran haber estado conectados con algún cambio en el estilo de vida: trabajo, pareja... _________

CUADERNILLO 3 LA RELAJACIÓN Uno de los problemas, quizás el más severo del enfado excesivo, es que acaba dañando nuestro cuerpo. Es como un motor al que pasamos de vueltas constantemente, las probabilidades de que se averíe, incluso seriamente, son más altas que si siempre conducimos a la velocidad adecuada. La Relajación te puede ayudar a mantener esas revoluciones sin llegar a la zona de rojo. Relajarse es eliminar cualquier emoción intensa innecesaria. Poner a nuestro organismo en estado de reposo, descanso y autorregeneración. Además, la relajación es una habilidad que se puede aprender. No es una aptitud que la gente tiene o no tiene. Se puede aprender de una forma rápida, y totalmente efectiva. De los diferentes métodos de relajación, nos gusta la Relajación Muscular Profunda. En primer lugar, porque su utilidad está demostrada en muchos estudios, y en segundo lugar porque probablemente es el método de relajación más sencillo de aprender. En esencia se trata de que aprendas a relajar tus músculos. Y de alguna manera, la relajación de tus músculos contagiará al resto de tu organismo, incluido tu cerebro. Algunas personas pueden encontrar el entrenamiento aburrido. Confía en él, vale la pena. PROTOCOLO 16 GRUPOS MUSCULARES 1.º Grupo: MANOS Y ANTEBRAZOS Aprieta simultáneamente ambos puños. Nota la tensión en tus antebrazos y manos. Céntrate en esas sensaciones. Esto es tensión. Suelta las manos, libera la tensión, céntrate en las sensaciones que invaden tus antebrazos y cuán diferentes son respecto a la tensión. 2.º Grupo: BÍCEPS Lleva las manos a los hombros y aprieta los bíceps contra los antebrazos. Localiza la tensión en los bíceps. Céntrate en ella. Nota la tensión. Suelta los bíceps, y deja que las manos vuelvan a posición inicial. Nota la diferencia de sensaciones en tus bíceps. 3.º Grupo: TRÍCEPS Estira ambos brazos al frente de forma que se queden paralelos entre ellos y con respecto al suelo, tensa la parte posterior de los brazos, los tríceps. Nota los puntos de tensión. Fíjate en ellos. Suelta los tríceps, deja caer los brazos y analiza lo que notas. Nota la diferencia. 4.º Grupo: HOMBROS-TRAPECIO Eleva los hombros hacia arriba como si quisieras tocar las orejas. Mantén la tensión y nótala en tus hombros y trapecios. Focaliza tu atención en lo que notas. Suelta los hombros, déjalos caer. Elimina la tensión. Presta atención a lo que notas. 5.º Grupo: CUELLO I Inclina la cabeza hacia delante como si quisieras tocar con la barbilla el pecho. Hazlo lentamente. Nota tensión en la parte de atrás del cuello. Nota la tensión. Vuelve lentamente a

la posición de reposo. Céntrate en los cambios que estás notando en la parte posterior del cuello. Nota la distensión. 6.º Grupo: CUELLO II Empuja con la parte posterior de la cabeza y no con la nuca, el sofá hacia atrás. Nota la tensión en la parte frontal del cuello. Céntrate en ella y mantenla. Suelta lentamente, elimina la tensión y ve notando la diferencia. 7.º Grupo: FRENTE Sube las cejas hacia arriba hasta notar arrugas en la frente. Nota la tensión. Suelta tu frente y deja que las cejas reposen. Nota las sensaciones diferentes a la tensión que aparecen en tu frente. 8.º Grupo: OJOS Aprieta fuertemente los ojos hasta crear arrugas en los párpados. Nota la incomodidad y la tensión. Suelta los párpados y deja los ojos cerrados suavemente. Nota la diferencia. Lo que sientes ahora es diferente a la tensión. 9.º Grupo: LABIOS Y MEJILLAS Haz una sonrisa forzada sin que se vean los dientes. Localiza los puntos de tensión alrededor de tu boca. Céntrate en esa tensión. Suelta, elimina la sonrisa, y nota las sensaciones que aparecen. 10.º Grupo: MANDÍBULA Ve abriendo muy lentamente la boca al máximo. Mantenla abierta notando la tensión. Cierra lentamente la boca eliminando la tensión. Busca la postura más cómoda para tu mandíbula, pueden quedar los labios ligeramente entreabiertos o cerrados. Nota la diferencia. 11.º Grupo: PECHO-ESPALDA Haz este ejercicio muy lentamente. Arquea el torso, de manera que tu pecho salga hacia delante y tus hombros y codos hacia atrás. Mantén esta postura notando la tensión en pecho y espalda. Vuelve muy lentamente a la posición original destensando. Y deja que tu espalda se apoye completamente en el sofá. Nota la diferencia. 12.º Grupo: ABDOMINALES I Mete la zona del estómago hacia adentro. Nota la tensión. Suelta y deja que los músculos vuelvan a su posición original. Discrimina las sensaciones. 13.º Grupo: ABDOMINALES II Saca la zona del estómago hacia afuera hasta notar tensión. Céntrate en la tensión. Suelta y observa los cambios que se producen. Discrimina las nuevas sensaciones. 14.º Grupo: MUSLOS Contrae ambos muslos simultáneamente. Nota las sensaciones de tensión que te producen. Suéltalos y analiza la diferencia.

15.º Grupo: GEMELOS Apunta los pies hacia la cabeza notando la tensión de tus gemelos. Suelta. Observa las diferentes sensaciones. 16.º Grupo: PIES Lleva tus pies hacia abajo intentando formar una línea recta con tus piernas. Localiza la tensión en pies y gemelos. Suelta y sé consciente de las diferencias que notas. DURACIÓN APROXIMADA: 20 minutos. PRÁCTICA RECOMENDADA: 2 veces diarias durante una o dos semanas.

PROTOCOLO 8 GRUPOS MUSCULARES 1.º Grupo: BRAZO DERECHO Cierra el puño y aprieta el antebrazo, dobla ligeramente el brazo y tensa al mismo tiempo el tríceps y el bíceps. Nota la tensión a lo largo de todo el brazo. Fíjate en los puntos de tensión. Suelta. Deja el brazo en su posición original y analiza el estado y las sensaciones que ahora te transmiten los músculos de tu brazo. Nota la diferencia. 2.º Grupo: BRAZO IZQUIERDO Los mismos ejercicios que para el brazo derecho. 3.º Grupo: CARA Cierra los ojos con energía, abre la boca ligeramente y haz una sonrisa forzada al mismo tiempo. Nota la tensión en toda la cara. Suelta y fíjate en la diferencia. Analiza lo que estás sintiendo en tu rostro y cuán diferente es a la tensión. 4.º Grupo: CUELLO Inclina la cabeza hacia adelante como si quisieras tocar con la barbilla el pecho. Hazlo lentamente. Nota tensión en la parte de atrás del cuello. Nota la tensión. Vuelve lentamente a la posición de reposo. Céntrate en los cambios que estás notando en el cuello. 5.º Grupo: ESPALDA Y HOMBROS Arquea el torso lentamente de manera que tu pecho salga hacia delante y tus hombros y codos hacia atrás. Mantén esta postura notando la tensión en pecho, espalda y hombros. Vuelve muy lentamente a la posición original destensando. Deja que tu espalda descanse completamente en el sofá. Nota la diferencia. 6.º Grupo: ABDOMINALES Saca la zona del estómago hacia afuera hasta notar tensión. Céntrate en la tensión. Suelta y observa los cambios que se producen. Discrimina las nuevas sensaciones. 7.º Grupo: PIERNA DERECHA Contrae los músculos del muslo y al mismo tiempo apunta el pie hacia la cabeza notando tensión en el gemelo. Céntrate en la tensión. Suelta, evalúa el cambio de sensaciones ahora.

8.º Grupo: PIERNA IZQUIERDA Los mismos ejercicios que para la pierna derecha. DURACIÓN APROXIMADA: 8-10 minutos. PRÁCTICA RECOMENDADA: Dos veces diarias durante una semana. Si en los primeros ensayos de práctica no consigues el mismo nivel de relajación que con el procedimiento de 16 grupos, practica un par de días más el de 16.

PROTOCOLO 4 GRUPOS MUSCULARES 1.º Grupo: AMBOS BRAZOS Los mismos ejercicios que los puntos 1 y 2 del procedimiento para 8 grupos pero ambos brazos simultáneamente. 2.º Grupo: CARA-CUELLO Inclina la cabeza lentamente hacia delante como si quisieras tocar con la barbilla el pecho y cierra los ojos fuertemente, abre la boca y haz una sonrisa forzada. Nota la tensión en cuello y cara. Lentamente vuelve el cuello a su posición y suelta los músculos de la cara. Céntrate en la diferencia. 3.º Grupo: ESPALDA / HOMBROS / ABDOMEN Arquea el torso lentamente haciendo que tu pecho salga hacia delante y los codos y hombros hacia atrás, y saca la zona del estómago hacia afuera. Fíjate en los puntos de tensión. Suelta y vuelve a notar ahora cómo están tus músculos. 4.º Grupo: PIERNAS Los mismos ejercicios que para los puntos 7 y 8 del procedimiento para 8 grupos musculares pero ambas piernas simultáneamente. DURACIÓN APROXIMADA: 4 minutos. PRÁCTICA RECOMENDADA: 2 veces diarias durante una semana. Si en los primeros ensayos no consigues el mismo nivel de relajación que con el procedimiento de 8 grupos, practica un par de días más el de 8.

PROTOCOLO DE RELAJACIÓN MENTAL Este procedimiento supone un cambio importante con respecto a los anteriores ya que no hay fase de tensión sino que directamente intentamos producir relajación en los músculos. En este punto estás tan familiarizado con las sensaciones de tensión y las de relajación que puedes evaluar mentalmente tu cuerpo y eliminar la tensión que localices en cualquier grupo muscular. • En la posición de relajación y con los ojos cerrados, centra tu atención en ambos brazos. Busca posibles puntos de tensión en tus antebrazos, bíceps y tríceps, y sin hacer ningún

movimiento muscular, elimínalos. Disfruta de las sensaciones de relajación que notarás al eliminar la tensión. • Céntrate ahora en la cara y el cuello. De nuevo evalúa si hay algún punto de tensión y elimínalo. Nota las sensaciones de relajación que ya conoces. Céntrate en ellas. • Busca tensión en la zona de espalda, hombros y abdomen. Si la encuentras, elimínala notando la relajación que la sustituye. Disfruta de esa sensación unos segundos. • Por último, fíjate en las piernas y observa si hay tensión. Suéltalas y nota la relajación. DURACIÓN APROXIMADA: 2 minutos. PRÁCTICA RECOMENDADA: 2 veces diarias durante una semana. Si en alguno de los cuatro grupos musculares tienes dificultades para conseguir relajación con este procedimiento, realiza el ejercicio de la fase anterior durante un par de días.

CUADERNILLO 4 LA TERAPIA COGNITIVA

1. ENTENDIENDO LA NATURALEZA HUMANA. EL MODELO ABC Es el día del estreno. Una película muy anunciada por los medios, y con director y protagonistas famosos, llega por fin a las pantallas. Tres amigos van a verla juntos. Y al acabar la película comentan qué les ha parecido. A Pepe le ha encantado, ha disfrutado cada plano de la película y ha sentido durante toda la proyección una intensa sensación de excitación positiva. Andrés lo ha vivido de forma distinta. Se ha sentido frustrado y hasta enfadado. Ha estado toda la película incómodo y esperando que acabara. Gabriel sale de la película triste. Durante la proyección ha habido momentos en que tenía ganas de llorar aunque ha conseguido controlar las lágrimas.

¿Cómo es posible que la misma película provoque estados emocionales tan diferentes? La respuesta obvia es que estamos ante tres personas distintas, y por lo tanto, podemos prever que van a reaccionar de forma diferente. Eso es cierto, pero podemos ser más precisos. Son personas distintas porque han tenido vidas distintas, experiencias distintas, vivencias distintas. Y esa historia personal peculiar de cada uno les ha hecho tener una forma genuina e irrepetible de pensar. Y ahí está la clave. Han sentido emociones distintas porque han interpretado de forma distinta las escenas de la película. • Pepe pensó algo parecido a: «Este director es un genio. En cada película mejora. Qué planos, qué diálogo, qué personajes tan bien construidos... qué gozada». • Andrés pensó: «¡Vaya timo! Este director ha perdido su identidad y se ha vendido al cine comercial. No hay historia, no hay trama, solo es... una forma de vender. ¡Qué estafa!». • Y Gabriel, sin embargo, pensó: «Al personaje principal de la película le pasó lo mismo que a mí. Perdió a su padre cuando era pequeño y su vida fue muy dura. Y tuvo que crecer solo». Esto es lo que llamamos el modelo ABC. Al contrario de lo que la mayoría de la gente cree, no son solo las situaciones (A) las que provocan las emociones y los comportamientos (C), sino la combinación de las situaciones (A) más los pensamientos o interpretaciones (B) lo que activa las emociones y los comportamientos (C). A no provoca C Sino que A + B provoca C En otras palabras, para sentirnos o actuar de una determinada manera, primero tenemos que pensar de la forma precisa para activar esas emociones y esas formas de actuar. Para sentir o hacer, primero hay que pensar. Esa es la naturaleza humana. Escribe tres A, B, C de enfado que hayas experimentado en esta última semana: A (situación): _________ B (pensamientos): _________

C (emoción y conducta): _________ A (situación): _________ B (pensamientos): _________ C (emoción y conducta):_________ A (situación): _________ B (pensamientos): _________ C (emoción y conducta): _________

2. LA TERAPIA COGNITIVA Si una parte muy importante de nuestro malestar tiene que ver con los pensamientos, parece razonable que un objetivo terapéutico sea cambiar la forma de pensar cuando nos sentimos mal. Y eso lo hacemos por medio de la Terapia Cognitiva. Es como jugar al científico. Los científicos estudian un determinado fenómeno y cuando creen tener una explicación del porqué emiten una hipótesis; una posible explicación. Pero he ahí la parte importante. Esta hipótesis la creen solo si son capaces de demostrarla. Ya postulada la hipótesis, se somete a análisis experimental. Si el resultado de la investigación soporta o avala la hipótesis, esta se admite como válida y se convierte en ley. Pero si la hipótesis no se puede demostrar, se rechaza y vuelta a empezar; se busca una nueva hipótesis. Muchas veces, en realidad casi siempre, creemos firmemente que por el mero hecho de pensar algo, ese pensamiento o interpretación es válido. No nos paramos a analizar si realmente lo es. La Terapia Cognitiva consiste en aprender a parar y examinar la validez de los pensamientos, su demostrabilidad o no, antes de aceptarlos como verdad absoluta.

3. MECÁNICA DE LA DISCUSIÓN COGNITIVA La Discusión Cognitiva es el instrumento mediante el que se evalúa la calidad de los pensamientos examinados. Se trata de ir cuestionando, a través de preguntas concretas, si un pensamiento es tan buena interpretación de la realidad como parece. Para ello, partimos de dos prerrequisitos que sustentan todo este trabajo: 1. Cualquier pensamiento puede ser cambiado. Mucha gente cree que los pensamientos, por ser «internos», son incambiables. No es así, de hecho modificamos pensamientos a diario. 2. El grado de creencia no es igual a la veracidad de un pensamiento. También es habitual confundir la intensidad con que nos creemos una determinada idea, con su solidez. Y no es así, un pensamiento no es más cierto porque se vea más claro. Para analizar un pensamiento usamos cuatro tipos de preguntas como guías o normas del juego. • ¿Qué pruebas tenemos?

Preguntas que examinan la demostrabilidad o no de un pensamiento. Si el pensamiento se puede avalar con datos sólidos, será un pensamiento adecuado. Si por el contrario, no hay datos que lo sustenten o incluso hay datos en contra, el pensamiento será rechazado. • ¿Cómo me hace sentir? Preguntas que evalúan la intensidad de la emoción que provocan los pensamientos objeto de análisis. Si la emoción es muy intensa, nos desborda, haciéndonos perder el control de lo que sentimos y de cómo actuamos. Esos pensamientos son inadecuados y haremos bien en rechazarlos. • ¿Para qué me sirve? Preguntas que analizan la utilidad de los pensamientos. Si un pensamiento no me ayuda a conseguir mis objetivos a corto y largo plazo: tener control sobre mis emociones y mi conducta, relacionarme bien con los demás, tener un estilo de vida satisfactorio, etc., este pensamiento será inadecuado. • ¿Qué palabras estoy utilizando? Preguntas que cuestionan el lenguaje que usamos para expresar los pensamientos. Los pensamientos inadecuados suelen expresarse con un lenguaje rígido, extremo, demandante, descalificativo, de blanco o negro: «Eres un...», «No deberías haber...», «Tendrías que...» «siempre...», «nunca...». Si al evaluar un pensamiento, usando las cuatro clases de preguntas, llegamos a la conclusión de que el pensamiento es inadecuado: no hay pruebas que lo demuestren, produce descontrol emocional/conductual, no es útil y está expresado en lenguaje totalitario, el paso final será buscar un pensamiento alternativo mucho más realista que lo sustituya. Una nueva forma de interpretar la situación disparadora: ¿Qué podría pensar en vez de...? • Practica la Discusión Cognitiva con los pensamientos de las tres secuencias A-B-C que registraste. Pensamiento 1: _________ Discusión: 1. ¿Qué pruebas tenemos? 2. ¿Cómo me hace sentir? 3. ¿Para qué me sirve? 4. ¿Qué palabras estoy utilizando? Conclusión: ¿Es un pensamiento adecuado o no? Pensamiento alternativo. ¿Qué podría pensar en vez de lo que pensé? • Practica la Discusión Cognitiva con los pensamientos de las tres secuencias A-B-C que registraste. Pensamiento 2: _________

Discusión: 1. ¿Qué pruebas tenemos? 2. ¿Cómo me hace sentir? 3. ¿Para qué me sirve? 4. ¿Qué palabras estoy utilizando? Conclusión: ¿Es un pensamiento adecuado o no? Pensamiento alternativo. ¿Qué podría pensar en vez de lo que pensé? • Practica la Discusión Cognitiva con los pensamientos de las tres secuencias A-B-C que registraste. Pensamiento 3: _________ Discusión: 1. ¿Qué pruebas tenemos? 2. ¿Cómo me hace sentir? 3. ¿Para qué me sirve? 4. ¿Qué palabras estoy utilizando? Conclusión: ¿Es un pensamiento adecuado o no? Pensamiento alternativo. ¿Qué podría pensar en vez de lo que pensé?

CUADERNILLO 5 LA TERAPIA DE EXPOSICIÓN Para romper de forma definitiva las diferentes conexiones de los elementos que conforman las secuencias de enfado, además de la relajación, la terapia cognitiva y otras técnicas que tu terapeuta te habrá enseñado, se necesita un ingrediente más: la terapia de Exposición. La Exposición, más que ninguna otra estrategia, va a romper el automatismo que se ha establecido a lo largo de los años entre las situaciones disparadoras y tu respuesta de enfado. El objetivo sería muy ambicioso, no solo controlar, sino desconectar. Quizás te parezca un proceso muy difícil, pero nuestro organismo está especialmente preparado para ello, y lo pone en marcha constantemente, de manera automática: cuando nos duchamos con el agua ligeramente más fría de lo que nos gusta, cuando tenemos que mantener una conversación con un ruido de fondo que molesta o cuando nos ponemos una prenda que nos aprieta. El primer paso para usar la técnica de exposición es construir la jerarquía. Este objetivo ya habrá sido cumplido, dirigido por tu terapeuta en la evaluación. Consiste en ordenar de menos a más, en cuanto a capacidad para producirte enfado, las situaciones disparadoras.

1. EXPOSICIÓN IMAGINADA Empezando con la situación que menos enfado te provoca, la Exposición Imaginada consiste en imaginar que estás en esa situación con el mayor lujo de detalles, de manera que te sumerjas verdaderamente en ella. Sentirás que te enfadas, y a partir de ahí no tienes que hacer nada, solo aguantar la emoción, hasta que al cabo de unos minutos empiece a decrecer, y al insistir aún más, acabará desapareciendo. En la mayoría de los casos, suele ser una imagen activa de una interacción social. Una buena estrategia es verla en la imaginación como una película, como un corto videoclip, que empieza y acaba, una y otra vez. No tienes que responder de ninguna manera: imaginar cómo actuarías, pensar en posibles venganzas, insultarlo mentalmente, etc., tan solo ver la imagen ininterrumpidamente hasta que te habitúes y el enfado desaparezca. Lo ideal es que practiques la Exposición Imaginada a diario, o un mínimo de cuatro veces por semana. El criterio para dar por superada una situación es que directamente al imaginarla te dé 0 o muy poco de enfado. Utiliza el Registro de Exposición Imaginada para anotar tu progreso.

2. EXPOSICIÓN IN VIVO La Exposición in vivo es el paso natural e inevitable a la Exposición Imaginada. Consiste en afrontar también graduadamente, las situaciones provocadoras, pero esta vez en la realidad. Lo ideal será que una vez hayas superado una situación en imaginación, la afrontes directamente. Muchas veces hay problemas prácticos para ejercer control sobre la situación real, porque dada la naturaleza social de estas situaciones no dependen solo de ti. Así que a veces será

necesario que provoques la aparición de la situación, por ejemplo, que invites a tus suegros a comer. También será de ayuda que intentes alargar la situación hasta que el enfado haya desaparecido. Una vez en el escenario provocador, tu actitud tiene que ser la misma que en la exposición Imaginada: aguantar la sensación de enfado sin reaccionar con ningún tipo de comportamiento agresivo, ni visible, ni mental. Si en un momento dado tienes la sensación de que podrías perder el control y ponerte agresivo, usa Terapia Cognitiva y Relajación para mantener el control. Si la naturaleza de la interacción social exige por tu parte un comportamiento activo, usa tus habilidades de asertividad. Mucho cuidado en mantenerte siempre dentro de los límites de la conducta asertiva. Registra tus progresos en el Registro de Exposición in vivo.

REGISTRO DE EXPOSICIÓN IMAGINADA Nombre: _________

Fecha: _________

Situación: _________

Ensayo n.º: _________

REGISTRO DE EXPOSICIÓN IN VIVO Nombre: _________

Fecha: _________

Situación: _________

Ensayo n.º: _________

CUADERNILLO 6 PRÁCTICA DEL PERDÓN Un paso decisivo para erradicar el enfado es el perdón. Perdonar es entender que, por muy negativa que fuera la conducta ofensiva, la verdadera causa que la motivó no fue la maldad, sino razones mucho más comprensibles y humanas: falta de inteligencia, educaciones diferentes o perturbación emocional. Y además elegir muy conscientemente saldar esa cuenta pendiente, y que deje de estar presente en nuestra vida, que deje de ocupar espacio en nuestra mente. El perdón sirve para: 1. Mejorar la salud emocional y también la física. Reduce el sufrimiento y el dolor. 2. Mejorar las relaciones personales. 3. Disfrutar el momento presente, el aquí y ahora, la vida. El rencor nos ancla en el pasado. • PASOS PARA PERDONAR 1. Elige una persona hacia la que tienes rencor y define exactamente la secuencia ofensiva por la que no le has perdonado. Incluye: A, la situación, qué hizo: _________ B, cuál fue tu interpretación: _________ C, cómo te sentiste y actuaste: _________ 2. Discute tu interpretación aplicando Terapia Cognitiva y busca una interpretación realista alternativa. Actuó así porque: _________ 3. Decide un gesto de buena voluntad hacia esa persona. Para rematar tu cambio filosófico en el que has perdonado a la persona a pesar de la ofensa, ve más allá y ofrécele un «regalo». Puede ser algo simbólico que nunca llegue a sus manos (por ejemplo, desearle una buena vida), o empezar a saludarle educadamente. No implica reanudar la relación necesariamente. Una cosa es perdonarle y otra olvidar lo que pasó y empezar de cero. Tú decides cuánto quieres dar. Mi regalo será: _________ 4. Revisa el efecto que ha producido en ti. Ahora me siento: _________

CUADERNILLO 7 RESUMEN DE LO APRENDIDO Estás a punto de acabar el tratamiento psicológico de tu enfado excesivo. Contesta las siguientes preguntas a modo de «Resume y recuerda». 1. ¿Qué es el enfado excesivo? _________ 2. ¿Cómo era la secuencia de mi enfado? _________ • Situaciones: _________ • Pensamientos: _________ • Emociones: _________ • Comportamientos: _________ • Efectos mantenedores: _________ 3. ¿Qué técnicas he usado para superar el problema? • • • • • • • • •

Control de Estímulos Técnicas de Interrupción de la respuesta Relajación muscular Terapia Cognitiva Perdonar Exposición Entrenamiento de asertividad Resolución de Problemas Otras

Elige la que te haya parecido más eficaz, descríbela y explica por qué. _________ 4. Imagina situaciones futuras en que podrían despertar tu enfado, y un plan para manejarlo. _________

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Edición en formato digital: 2016

© Juan Sevillá Gascó y Carmen Pastor Gimeno, 2016 © Alianza Editorial, S. A., Madrid, 2016 Calle Juan Ignacio Luca de Tena, 15 28027 Madrid [email protected]

ISBN ebook: 978-84-9104-266-2

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