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CAPÍTULO IV PROTOCOLO DE MANEJO DE LOS TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS) CIE-10: F30-F39 AUTORES: DR. CARLOS MEDINA Y DR. HENRY GUERRA 1. INTRODUCCIÓN HISTÓRICA Desde muy antiguo ha existido un consenso general entre los científicos acerca de los síntomas de los trastornos del humor. Sin embargo, las teorías etiopatogénicas han ido variando a medida que aumentaba el conocimiento sobre la fisiopatología del cerebro y el cuerpo humano y variaban las creencias populares. La mayoría del conocimiento actual sobre la clínica de los trastornos del humor ya fue descrito por la civilización griega y romana (en torno al 400 a.C.). Ellos acuñaron y definieron (de manera similar a la actual) los términos “melancolía” y manía”, describieron su asociación y atribuyeron estos síndromes a causas biológicas y a rasgos temperamentales. Los griegos fueron los primeros en postular el origen biológico de los trastornos del humor. Defendían que el cuerpo humano estaba formado por cuatro tipos de humores (sangre, bilis negra, bilis amarilla y flema), cuyo equilibrio conllevaba la salud física y mental. El déficit o el exceso de uno o varios humores provocaban una enfermedad física o mental. Relacionaron sangre y manía, bilis negra y temperamento melancólico, bilis amarilla y temperamento colérico, y flema y temperamento flemático. Por ejemplo, aseguraron que el temperamento melancólico aparecía cuando una persona, bajo la influencia del planeta Saturno, secretaba excesiva cantidad de bilis negra, que alcanzaba el cerebro provocando un “oscurecimiento” del humor. En el siglo XII se inauguraron en Europa instituciones designadas a los enfermos mentales. Sin embargo, en algunos centros, los pacientes recibían un trato inhumano (por ejemplo, eran exhibidos al publico por dinero).1 Los trastornos del estado de ánimo son un conjunto de trastornos definidos en el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM IV TR) cuya principal característica subyacente sería una alteración del estado de ánimo del individuo. La CIE 10 clasifica estos trastornos bajo el apartado denominado “Trastornos del humor (afectivos)”.2 A lo largo de la historia, se han efectuado diversas descripciones similares a las actuales, sobre 1P7 PALACIOS FLORES JHONNY BYRON: Ortuño, F. (2010). Lecciones de Psiquiatría. 3rd ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana, pp.120-121.

2MERLO CIFUENTES FELIPE DAVID P6: Sadock, BenjaminJ.; Sadock, Virginia A. (2002). Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry (eninglés) (9ª edición). Lippincott Williams &Wilkins.

sujetos que sufrían enfermedades afectivas. Una de las primeras que tenemos constancia, es la efectuada por Homero en “La Iliada”. La depresión de Belerofonte por una parte, y los rápidos cambios de humor de Aquiles pasando de la sobreexcitación a la más profunda de las desesperaciones constituyendo probablemente, la primera descripción de un ciclador rápido, son las referencias descriptivas más antiguas sobre enfermedades afectivas. (1) HISTORIA TRASTORNOS DEL HUMOR Alrededor de los años setenta se desarrolló la psicología del ser, proponiendo que aquellos individuos que tienen una visión menoscabada de sí mismos y que carecen de "auto-objetos" confortantes, se sienten frecuentemente abrumados, desamparados, inservibles y deprimidos. Este enfoque explicaría los sentimientos de desolación y vacío, propio de los estados depresivos comúnmente observados en algunos trastornos de personalidad, como los de tipo narcisista y limítrofe. Autores como Ellis y Beck sentaron las bases del modelo cognitivo, que identifica a un estilo de pensar negativa y distorsionadamente como el precursor psicológico de la depresión. Tales visiones distorsionadas de sí mismo, del entorno y del futuro, habrían sido aprendidas tempranamente en la vida y mantenidas como "errores" cognitivos típicos del individuo depresivo, causando desesperanza y desamparo al enfrentar situaciones vitales difíciles.3 En el Renacimiento, considerado 'la edad de oro de la melancolía'. Muchos autores recorrieron con detalle la evolución de la depresión y llegaron a considerar el sufrimiento de este estado una característica de la profundidad del espíritu humano. Algunos médicos contemplaron la idea de que la melancolía estaba relacionada en ciertos casos con la manía y que ambas tenían el mismo origen y la misma causa. En 1854, Francois Baillarger describió la 'folie à double forme' o 'locura de doble forma', caracterizada por la sucesión de dos períodos, uno de excitación y otro de depresión. Este neurólogo francés señaló la diferencia, hasta entonces difuminada en los textos sobre psiquiatría de la época, entre esquizofrenia y trastorno bipolar.4 Manía y melancolía antes de 1800 En la Antigüedad, manía y melancolía tenían significados distintos a los actuales. En primer lugar, no hacían referencia a polos opuestos; es decir, un estado no se definía contraponiendo las características 3 Ramírez Álava Yolanda Isabel P8 Colodro, José. Trastornos del ánimo. Boletín Esc. de Medicina, P. Universidad Católica de Chile 1994; 23: 103 -111. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Boletin/html/psiquiatria/5_5.html

4 Ramírez Álava Yolanda Isabel P8 Parejo, L. Trastorno bipolar. Disponible en: http://www.elmundo.es/elmundosalud/especiales/2005/09/psiquiatria/trastorno_bipolar/historia.html

del otro, sino que sus definiciones se basaban en el análisis del comportamiento: motilidad aumentada o disminuida, ira, lentitud. Además, los síntomas afectivos (tristeza o euforia) no eran definitorios y pertenecían a diferentes niveles de organización semántica. Manía antes de 1800 En la época clásica, manía era el término general utilizado para denominar la “locura”, y se definía por la presencia de ira, agresión, excitación y pérdida del control. En ella se incluían entidades que hoy se identificarían con la excitación catatónica, la intoxicación por drogas o el delirium. Es poco probable que la manía denominara la euforia, la hiperactividad o la megalomanía. Este significado de la manía como sinónimo de “locura” permaneció sin cambios hasta el siglo XVIII. Los ejemplos son diversos. Por ejemplo, William Cullen denomina manía a la insania universalis (mentalia, corporea, oscura), y en la entrada “manía” del Dictionnaire Encyclopédique des Sciences Médicales, redactada por Linas (1871), se indica que “cualquiera sea su origen, la palabra μανία (manía) fue empleada por médicos,poetas, oradores e historiadores griegos para designar la locura y, particularmente, las formas exaltadas y furiosas de esta enfermedad”.5 El concepto de "temperamento melancólico" fue descrito por primera vez por Hipócrates1 (s. v a.C.) como un exceso de humor frío (bilis negra). Kraepelin (1896) consideraba este temperamento como una forma atenuada de la enfermedad que denomina psicosis maníaco depresiva. Tellenbach (1961) describe un tipo de personalidad predepresiva que denomina typusmelancholicus y que sería proclive a tener depresiones monopolares. Watson y Tellegen (1985 y 1995) consideran que el temperamento melancólico se caracterizaría por un afecto negativo elevado (neuroticismo) y un afecto positivo (extroversión) bajo. Akiskal (1980) retoma la idea de Kraepelin y describe la distimiasubafectiva como una forma atenuada de trastorno afectivo primario, a diferencia de aquellas personas con trastorno del espectro del carácter, que tienen una mezcla de rasgos caracteriales inestables con características pasivo-dependientes, histriónicas, antisociales, borderline o esquizoides. (4) Para Millon (1995), las personas con trastorno depresivo de la personalidad (TDP) presentan un patrón de rendición y esencialmente sucumben a lo que juzgan como inevitable de continuar sufriendo. No intentan evitar la angustia o la desesperación de la vida, las aceptan como insuperables. Cloninger (1998) describe a las personas melancólicas como egoístas, inmaduras, reactivas emocionalmente, que perciben la vida como una competición difícil con adversarios hostiles, cargándose de un sufrimiento inevitable. Con frecuencia, experimentan emociones negativas de vergüenza, odio y tristeza y raramente emociones positivas, incluso cuando sucede algo deseable. Considera que este carácter melancólico, también denominado personalidad depresiva, es el más frecuente en depresivos unipolares y distimias. En la actualidad, el TDP ha sido incluido en el apéndice B del DSM-IV12, a la espera de estudios futuros que aclaren si se trata o no de una categoría diagnóstica independiente de otros trastornos de los ejes I y II. La posibilidad de que el TDP pueda solaparse excesivamente con otros trastornos afectivos fue parte del argumento en contra 5 RODRÍGUEZ AYALA GISSELA VANESSA, P8: Luque R, Berrios E. Historia de los trastornos afectivos [Internet]. 2011 [Consulta 09/02/2015]. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php? pid=S0034-74502011000500010&script=sci_arttext

de incluir este trastorno en el DSM-IV. Sin embargo, la información disponible sugiere que el solapamiento, aunque existe, es limitado y que el TDP es un constructo válido. (4) Narraciones menos literarias nos legó Hipócrates, padre de la medicina, junto con sus sucesores. Efectuó lúcidas descripciones del estado depresivo aventurándose a una hipótesis “biologista”. Negaba cualquier intervención divina en la aparición de síntomas depresivos centrando la atención, en la posible “corrupción” del cerebro (órgano donde ya situaba las emociones), por un exceso de “bilis negra” producida en el intestino y el bazo, origen del termino “melancolía”. (1) La lucidez de la escuela helénica se vió interrumpida por la Edad Media, donde el oscurantismo característico de esta época atribuía a causas demonológicas tanto los estados depresivos como los maníacos, y no fueron pocos los pacientes consumidos en las hogueras de la inquisición (consultar la revisión de Georgotas A, 1988). En el mundo árabe y oriental, estos enfermos corrieron suertes más humanas, aunque lejos de las consideraciones hipocráticas. En el Renacimiento, Vesalio, al igual que sus antiguos predecesores centró en el cerebro la causa de la depresión. Se adelantó varios siglos en la descripción y clasificación de las enfermedades mentales, así como a las definitivas aportaciones de Kraepelin y las concepciones cognitivistas de Beck. De este modo rechazó definitivamente en la cultura occidental, la intervención divina en la aparición de enfermedades afectivas. (2)

_________________________ 1. VELASCO SALGADO GRACIELA ALEXANDRA.P-5: Álvarez Martínez E, Pérez Blanco J, Pérez Solá V. Trastornos del humor (afectivos) Tratado de Psiquiatría. Área corporativa [Internet]. 2011 [Consulta 06/02/15].Disponible en:http://www.psiquiatria.com/ 2. VELASCO SALGADO GRACIELA ALEXANDRA.P-5: Páez Fernández E, Pérez Blanco J,

Pérez Alverca V. Trastornos del estado de ánimo. Tratado de Psiquiatría. Área corporativa [Internet]. 2011 [Consulta 06/02/15].Disponible en: http://www.monografias.com/trabajos33/trastornos-animo/trastornos-animo.shtml 4.PACHECO VERA JOSELYN ANABELL P7 M Hernández Viadel a, C Leal Cercós b, JF Pérez Prieto b, E Gallego Fernández c, JV Hernández Viadel.Trastorno depresivo de la personalidad y alteraciones del estado de ánimo. Psiquiatría Biológica. Vol. 10. Núm. 06. Noviembre 2003. Área corporativa [Internet]. 2015[Consulta 07/02/15].DDisponible en:http://www.elsevier.es/es-revista-psiquiatria-biologica-46-sumario-vol-10-num-0613002502http://www.elsevier.es/es-revista-psiquiatria-biologica--46-articulo-trastornodepresivo-personalidad-alteraciones-estado-animo-13055642 Avicena (980-1037), en el año 1000 escribe: «indudablemente, el material que produce la manía es de la misma naturaleza que el que produce la melancolía». Gaddesden (1280-1361) en el año 1300: «manía y melancolía son diferentes formas de la misma cosa». Manardus (1462-1536) en el 1500: «la

melancolía difiere manifiestamente de lo que apropiadamente se ha llamado manía; no hay ninguna duda, pero, de alguna manera, las autoridades están de acuerdo en que la manía reemplaza a la melancolía».(1) Ya en el Renacimiento (1500-1700), que será la "edad de oro de la melancolía", JasonPratensis (en 1549) escribe: «muchos médicos asocian manía y melancolía en un sólo trastorno, porque consideran que ambas tienen el mismo origen y la misma causa, y difieren sólo en el grado de manifestación. Otros consideran que son bastante distintas». Citas tomadas de Whitwell, 1936 (Goodwin y Jamison, 1990).(3) El Tratado sobre la melancolía escrito por TIMOTHY BRIGHT (1586), constituye la primera monografía escrita en inglés que describe los sentimientos de los pacientes melancólicos con precisión y detalle, manteniendo el autor que la melancolía no constituía una «conciencia del pecado» como los teólogos y filósofos de la Edad Media la habían calificado.2 A finales del s. XVIII, para los autores de la Ilustración, la definición de melancolía que prevalecerá será del todo intelectual: la melancolía es la dominación excesiva que ejerce sobre la mente una idea exclusiva. (1) En 1845, Esquirol apunta que: «algunos pacientes, antes de estar maníacos, han estado previamente tristes, cansados...melancólicos», pero no considera que exista una forma distintiva de enfermedad, diciendo que esto sucede sólo en algunos pacientes (Jackson, 1986)(2) Un discípulo de Esquirol, Jean Pierre Falret (10), en 1854, fue el primero en describir la locura circular (folie circulaire) como estados depresivos y maníacos separados por un intervalo libre, destacando el curso intermitente, el comienzo frecuentemente brusco y el carácter reversible de la mayoría de los episodios; enfrentándose a las opiniones prevalentes de la época, consideró la evolución hacia la cronicidad como una forma evolutiva muy rara.(2) KAHLBAUM, en 1882, hablaba de vesania (psicosis) típica circular al referirse a estos trastornos episódicos melancólicos y maníacos, y además incluyó después formas menores más leves, a las que denominó ciclotimia, caracterizadas por «episodios tanto de depresión como de excitación pero que no terminaban en demencia, como podían hacerlo la manía o melancolía crónicas». También acuñó el término distimia para referirse a una variedad crónica de melancolía.(2) . Emil Kraepelin, en 1896, siguiendo las observaciones clínicas de los psiquiatras franceses, introdujo el concepto de locura maníaco-depresiva como entidad nosológica independiente. Incluyó en un concepto único todas las psicosis que hasta entonces se habían denominado periódicas y circulares, la manía simple, gran parte de los casos diagnosticados de melancolía y un pequeño número de síndromes demenciales. Posteriormente, en la octava edición de su tratado, a raíz de la crítica de Dreyfuss, incluye la melancolía involutiva. Para él, todos estos cuadros son manifestaciones de la misma enfermedad. Al decir esto se basa en el carácter hereditario (historia familiar), la sintomatología afectiva similar, la sucesión periódica de fases maníacas o melancólicas con períodos de remisión, y un pronóstico global comparativamente benigno sin un deterioro progresivo. Fue precisamente el pronóstico la principal característica que distinguía la locura maníaco-depresiva, delimitándola de la demencia precoz.(3) El estadounidense Rush 1745-1813 propuso que la depresión se debía a un exceso de sangre cerebral y recomendaba el tratamiento con sangrías, de la misma forma el psiquiatra Griesinger atribuyo a las

enfermedades mentales como problemas de una disfunción cerebral y Falret realizo el primer diagnóstico de enfermedad maniaco-depresiva, posteriormente otros psiquiatras descubrieron síndromes depresivos menos graves sin delirios que en la actualidad se los agrupa en el grupos de los trastornos depresivos.6 Meyer 1866- 1950 acuño el termino psicobiologia que enfatiza la importancia de los factores psicológicos y biológicos en el desarrollo de las enfermedades mentales, feu el primero en señalar la importancia de los estresantes tempranos en el desarrollo posterior de los trastornos del humor, Breuer y Freud adoptaron un enfoque distinto al biológico y defendieron completamente el origen psicológico de las enfermedades mentales.7 Después de Kraepelin, la evolución del concepto de enfermedad maníaco-depresiva siguió distintos caminos en Europa y EEUU. (3) Durante casi un milenio después de la caída del Imperio Romano, la hipótesis humoral de los griegos se impuso como la teoría de la causa de la depresión y la manía. La hipótesis humoral afirmaba que la "melancolía" (depresión) era causada por un fluido corporal, conocido como la «bilis negra», mientras que la "manía" (locura) fue causada por otro fluido llamado entonces «bilis amarilla». De allí que las palabras "depresión" (anteriormente llamada "melancolía") y "manía", tienen su etimología en el lenguaje griego clásico. La palabra melancolía se deriva de la palabra μ ἐλας, (melas), "negra", y χολή, (jolé), "bilis" indicando los orígenes del término en las teorías de los cambios de humor de Hipócrates8 Sin embargo, los orígenes lingüísticos de manía no están tan claros. Varias etimologías son propuestas por el médico romano CaeliusAurelianus, incluyendo la palabra griega ‘ania’, lo que quiere decir que produce una gran angustia mental, y ‘manos’, que quiere decir relajado o suelto, lo que se podría aproximar del contexto es una mente o alma excesivamente relajada. Hay por lo menos otros cinco candidatos, y parte de la confusión que rodea la exacta etimología de la palabra manía es su variado uso en la poesía y mitología pre-Hipocrática Durante el siglo II A. D. Soranus de Ephedrus (98-177 A. D.) describía a la manía y a la melancolía 6 P7 OCAÑA ARGUELLO NATALY DANIELA SanchezOrtuno Felipe, Lecciones de Psiquiatría capitulo 6 Trastornos del humor, Editorial medica panamericana, Casa Cortez del libro.

7 P7 OCAÑA ARGUELLO NATALY DANIELA El Corte Ingles Aspecto de las Enfermedades Mentales y Aspectos de la Psiquiatria, Editorial Medica Panamericana.

8P6 NUÑEZ CONSTANTE STALYN ROBERTO GibertRahola, J Conceptos generales de las trastornos del estado de ánimo.- 2013, España. , INSM Edit. Pag 07- 09

como distintas enfermedades con etiologías separadas, sin embargo, él reconocía que «muchos otros consideran a la melancolía una forma de la enfermedad llamada manía9 El trastorno del estado de ánimo es el término que designa a un grupo de diagnósticos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IV y V TR) sistema de clasificación en la hipótesis de una alteración en el estado de ánimo de la persona para ser la característica principal subyacente. La clasificación se conoce como estado de ánimo (afectivos) en la CIE 10.10 También se deben tomar en cuenta el descubrimiento y avances de la terapia farmacológica para los trastornos del humor que se descubren desde los primeros años pues para la psiquiatría la incorporación de los psicofármacos desde los años cincuenta hizo que pase de una situación de penuria terapéutica en la que solo se utilizaba el electroshock y ciertas curas con insulina a poder tratar trastornos de una forma específica. Uno de los primeros en constatar las propiedades del litio fue el australiano John Cade en 1949 quien demostró sus propiedades anti maníacas y décadas después se profundizo su estudio obteniéndose buenos resultados en el tratamiento del trastorno bipolar y depresión, sin embargo el descubrimiento más revolucionario fue realizado por Jean Delay y Pierre Deniker que tenía relación con las propiedades de la clorpromazina utilizada hasta la actualidad.11 2. ASPECTOS HISTÓRICOS Los primeros datos acerca de la prevalencia del trastorno bipolar (TBP) en la edad pediátrica, y especialmente en los adolescentes, surgieron con el primer estudio epidemiológico conducido por Lewinsohn en los años 1990, el cual fue realizado en población escolar abierta. Encontraron una 9P6 NUÑEZ CONSTANTE STALYN ROBERTO NogeraHosta, R.- Psicopatología de los trastornos del estado de ánimo y psicofamarlogía España Barcelona 2012, , INSM Edit.

10P6 MASABANDA QUEREMBÁS DARWIN DARIO france-sante.org [Internet] Estados Unidos: rance-sante; 2013 [actualizado el 13 diciembre del 2014;citado el 08 febrero 2015] Disponible en: http://es.france-sante.org/informaciontrastornos+del+humor+afectivos+el+trastorno+del+estado+de+animo+trastorno+afectivo+estacional+distimia+trastorno+ bipolar+la+terapia+de+luz-(F30_F39)-salud.php

11 P7 Ocaña Arguello Nataly Daniela F. Lopez Muñoz, C Alamo, Historia de la Psicofarmacologia tomo III editorial panamericana.

prevalencia del 1%; en este mismo estudio se propuso que las manifestaciones clínicas en los menores no se presentan de igual manera que en los adultos ya que una proporción de la población de adolescentes (5.4%) presentaban lo que denominó “síntomas nucleares” (irritabilidad, euforia y cualquier otro síntoma de elevación del estado de ánimo).12 En el área de los trastornos afectivos, las primeras descripciones detalladas de cuadro de manía y de melancolía corresponden a Areteo de Capadocia, en el siglo II a. de C. Pero tuvo que durar siglos en que la denominación de manía se utilizó de forma laxa para los cuadros de agitación de cualquier orígen. El trabajar en la disección de cádaveres y el advenimiento del método anátomo clínico despertó el deseo de vincular la manía a noxas orgánicas más visibles como abscesos cerebrales o tumores. Es en el siglo XIX cuando se vincularon conceptual y clinicamente los conceptos de manía y depresión a través de las primeras descripciones detalladas de la folie circulaire de Falret la folie a double forme de Baillarger, cuadros caracterizados por la alternancia de episodios de excitación, de tristeza y de un intervalo lúcido de duración variable. En españa Piquer Arrufat médico aragonés del siglo XVIII describía le enfermedad de Fernando VI como una manía meláncólica. Pero quien puso las fronteras de la enfermedad, introduciendo el estudio longitudinal como complemento necesario del examen transversal de los síntomas, fue Emil Kraepelin.13 En los últimos años los aspectos neurocognitivos del trastorno bipolar han cobrado especial interés. Se estima que entre un 25%-50% de los pacientes con TB presentan déficits neurocognitivos persistentes, especialmente en el área atencional, amnésica y ejecutiva. También se han estudiado estos aspectos en la esquizofrenia, no solo para determinar el tipo de alteraciones y la cuantía de las mismas, sino también para seguir el trazado fenotípico en los antecedentes y consecuentes familiares, pudiéndose convertir esto último en un área de investigación de potenciales marcadores de riesgo. Es de interés aplicar este tipo de estudio al área de los pacientes bipolares14 12 4. GUERRA BRANDT FRANCISCO JAVIER P5: Vargas A, Zavaleta P, De la Peña F, Mayer P, Gutiérrez J, Palacios L. Manifestaciones clínicas y tratamiento del trastorno bipolar en niños y adolescentes, una actualización basada en la evidencia Salud mental 34.5 (2011): 409-414.Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0185-33252011000500003&lng=es

13 GORDILLO FLORES DENNYS PATRICIA. P5.Caroff SN. Neuroleptic malignant syndrome. In: Mann SC, Caroff SN, Keck PE Jr, Lazarus A(eds). Neuroleptic malignant syndrome and related conditions (2nd ed). Washington, DC: American Psychiatric Publishing Inc., 2012 Disponibleen: http://www.archneurocien.org.mx/acervo/pdf/gratuitos/NEUROPSQUIATRICO.pdf

14P6 NUÑEZ CONSTANTE STALYN ROBERTO Vieta, E.- Manía en J. Vallejo, Árboles de decisiones en Psiquiatría, 1999, Portugal Masson.Edit.

J. Dubuisson, en 1816 en su obra expone que los síntomas propios de la melancolía se pueden manifestar entre los ataques de manía periódica y destaca la gravedad del pronóstico en caso de existir una alternancia entre manía y melancolía. Esquirol señala las alternancias entre la manía y la melancolía en varios pasajes de los artículos “manía” y “lipomanía o melancolía”, publicados en el Diccionario de Pankoucke y reeditados en el gran tratado de 1838. En 1881 Ball establece el cuadro de la torpeza cerebral con su enlentecimiento intelectual y psicomotor característico, pasando a un segundo plano la tristeza del estado de ánimo: “son enfermos que.Caen en un estado de postración mental que parece abolir momentaneamente sus facultades”. En 1882 J. Cotard, alumno de J Falret, completa la descripción de los temas delirantes melancólicos en su cuadro de delirio de las negaciones.. Como ya se anticipó anteriormente es Emil Kraepelin el que plantea que el paciente no ha vivido la recaída, algunos ataques no pueden durar mas que algunas horas, otros pueden durar varios años.(6) En fin los trastornos bipolares y el mismo término depresión han tenido su evolución en la historia y en la actualidad hasta semanticamente nos sigue dando problemas en cuanto a comprenderlo que mismo es. Se usa en muchos contextos: depresión económica, oceánica, geográfica, etc. Volviéndose un término coloquial y tan familiar que lo enunciamos frecuentemente a tal extremo de ser mas “popular” que la diabetes, rinitis, artritis. Al ser aceptada culturalmente ha caído en el peligro de ser manejada con muchas imprecisiones. (7). Siendo un fenómeno universal, la depresión ha podido ser estudiado en sus diferentes dimensiones y ubicada dentro del grupo de los trastornos de ánimo como una integral emotiva propia del ser humano, ya que estamos en la posibilidad de emanar diferentes tonos emocionales desde la alegría hasta la tristeza, estas fluctuaciones de los estados anímicos usualmente están en relación con aspectos circunstanciales, es decir, de la expresión del individuo (ej: éxitos=alegría, fracasos=tristeza, desaire=preocupación).(2) El tiempo que estos duren, así como la frecuencia y la intensidad con que se manifiesten, son los factores que pueden trastocar lo normal hasta un nivel de enfermedad . Por eso es que necesitamos diferenciar a la depresión de las sensaciones de infelicidad, abatimiento desmoralización, desánimo y que en cualquier momento de la vida de un individuo puede presentarse como parte de una reacción o estado vivencial normal. Es normal que una persona experimente tristeza por la pérdida de un ser querido o de su trabajo y que deje por consiguiente de tener interés en algunas actividades recreativas, que se le altere el sueño o que le resulten insípidas las comidas. Esto puede durar de una a dos semanas, pero si esto se prolonga en el tiempo o si las manifestaciones clínicas se profundizan y dan lugar a ideas del tipo "no tiene sentido la vida” “o no quisiera despertar jamás” o que se presenta insomnio intermedio o terminal, disminución del nivel de energía y pérdida del placer vital, podemos argüir que la persona está padeciendo un serio proceso depresivo. Pero no se altera unicamentela parte afectiva del paciente, si no otras esferas como la cognitiva (conocimiento), conductual, sexual, etc. El estrés psicosocial relacionada con la creciente tecnología, la acelerada vida moderna y la excesiva urbanización a los que tienen que enfrentarse la mayoría de habitantes del planeta ha incidido en una mayor presencia de trastornos depresivos y que epidemiologicamente representa un mayor número de pacientes con esta patología y que requerirán atención médica general o especializada y un abordaje psicofarmacológico con drogas, con menos efectos colaterales.

En cuanto a querer ordenar todo lo referente a la índole, las causas y el tratamiento de una conducta anormal, presupone la existencia de ciertos tipos de categorías y proporciona las bases para estudiar los orígenes y las posibles soluciones. Lo primero que atañe a la validez misma de tener una clasificación es reconocer las fronteras de la depresión con la tristeza, con la ansiedad, con los problemas de la personalidad, con los procesos obsesivos, etc.Además el ámbito de la psicopatología no ha llegado a tener un nivel de conocimiento lo suficientemente amplio como para permitir un adecuado sistema de diferenciación conceptual y semiológica de cada una de las manifestaciones antes añadidas. Parodiando a Pichot: “La clasificación de los estados depresivos es un problema abierto...... la depresión esta ambiguamente definida. No existe acuerdo sobre los problemas básicos”. (8) Ventajosamente, los sistemas de Clasificación de las Enfermedades Mentales como el CIE-10 (Clasificación de los trastornos Mentales de la OMS), el DSM-IV (Manual de diagnóstico y estadística de los trastornos mentales de la Asociación Americana de psiquiatría) y ultimamente el DSM-IV TR (Texto revisado) han permitido un manejo mas uniforme de los diferentes procesos que se dan en esta entidad.(9) y (10) Los desórdenes del estado de ánimo se encuentran entre los trastornos más frecuentes observados, tanto en la práctica psiquiátrica como en el ejercicio cotidiano del médico general. Las variaciones del estado de ánimo, patológicos en calidad y en intensidad, pueden ser desde la depresión profunda hasta la ilación maníaca, la distimia depresiva siendo mucho más frecuente que el estado anímico expansivo y eufórico de la manía. Entre los desórdenes de los estados de ánimo, la psicosis maníaco-depresiva es la única entidad bien individualizada; ella no es la más frecuente, representando más o menos 20% de los enfermos hospitalizados por trastornos tímicos. Aquí el trastorno del estado de ánimo es primario, fundamental, endógeno; todos los otros trastornos observados durante las crisis dentro de los dominios de la actividad psíquica, del comportamiento, de las funciones biológicas, son en correlación con la perturbación tímica y desaparecen con ella. Los trastornos del estado de ánimo de origen psicógeno, extremadamente frecuentes, son únicamente del registro depresivo: elaboración depresiva de una neurosis, descompensación depresiva de una personalidad subnormal o patológica debido a un traumatismo afectivo mayor. La distimia se liga en esos casos, de una manera relativamente comprensible, a la historia personal del sujeto o a su problemática neurótica.El trastorno de ánimo puede ser también sintomático de una afección psíquica caracterizada (esquizofrenia) o de un ataque cerebral orgánico (epilepsia, tumor cerebral, estado predemencial). El afecto depresivo es en este caso más frecuente que la excitación eufórica. Se ha asistido en el transcurso de los últimos decenios a un fuerte incremento de la demanda de cuidados por depresión. Este fenómeno tiene una mejor relación con una detección médica y con una mejor información al público sobre las posibilidades terapéuticas actuales. ¿Es por otro lado un real incremento de frecuencia de la depresión, ligada a unos modos de vida patógenos? Ningún argumento permite resolverlo de manera decisiva. Es necesario tomar en cuenta el incremento de la longevidad, el riesgo de depresión siendo particularmente elevado en las personas de edad avanzada. Las encuestas epidemiológicas evalúan a 10% el riesgo de morbidad depresiva (life time expectancy) en la población en general, con una prevalecencia en un momento dado del orden de 2 a 3%. Alrededor de un depresivo sobre 5 es tratado por un médico, un deprimido sobre 50 es hospitalizado. En muchas ocasiones, el tema delirante (monodelirante), se reconoce sintónico con el humor, de

forma q ue se describe el predominio de los delirios de culpa y p ecado, así como de los delirios autoderrotistas, de pobreza, de enfermedades físicas graves o delirios nihilistas (5). Kraepelin, a principios del siglo XX, reúne de nuev o los conceptos de manía y melancolía en su estado de insania maníaco- depresiva, describiendo dos tríadas de síntomas nucleares en cada extremo. Para la manía, la tríada fundamental la constituían la fuga de ideas, la exaltación y la hiperactividad, mientras que para la melancolía, la tríada característica la constituían la inhibición del pensamiento, la depresión del sentimiento y la inhibición psicomotriz. Durante todo el siglo XX, la tradición kraepeliana ha propuesta estos síntomas como funda mentales para la melancolía, pero no ha abandonado tampoco e l resto de signos y síntomas ya clásicos de la melancolía, como son el insomnio, la pérdida del apetito, la pérdida de peso, el estreñimiento, la pérdida de interés sexual, la intranquilidad, la irritabilidad, la ansiedad, las preocupaciones rumiativas sobre sí mismo y su futur o, las ideas autolíticas y los delirios.15 El trastorno bipolar es una enfermedad mental severa, crónica y discapacitante que afecta una proporción importante de los pacientes que acuden en busca de ayuda psicológica o psiquiátrica. De estos pacientes con trastorno bipolar, casi el 95% tienen episodios recurrentes de depresión y manía a lo largo de sus vidas, a pesar del tratamiento, y la probabilidad de experimentar nuevos episodios se incrementa luego de cada crisis. Los marcados cambios de humor, personalidad, pensamiento y conducta inherentes al trastorno bipolar, con frecuencia tienen efectos profundos en las relaciones interpersonales. De igual forma, labilidad afectiva, las fluctuaciones en los niveles de sociabilidad, la extravagancia financiera, las indiscreciones sexuales y las conductas violentas son fuentes de conflicto tanto para los pacientes como sus familiares.

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GORDILLO FLORES DENNYS PATRICIA.P5.Caroff SN.Neuroleptic malignant syndrome. In: Mann SC, Caroff SN, Keck PE Jr, Lazarus A(eds). Neuroleptic malignant syndrome and related conditions (2nd ed). Washington, DC: American Psychiatric Publishing Inc., 2012 Disponibleen: http://www.archneurocien.org.mx/acervo/pdf/gratuitos/NEUROPSQUIATRICO.pdf 9

GUACHAMIN CHICAIZA DENNISE ESTEFANIA Autores: Lic. María Gabriela Bustos, Dra. Fabiola Campos, Lic. Viqui Durán, Dra. Ylenis García, Dr. Rubén Regardiz, Lic. María A. Rodríguez.| , de 11 de Julio de 2014.recuperado de http://neuropsicove.org.ve/index.php?option=com_content&view=article&id=24:protocolo-de-terapia-cognitivoconductual-para-el-tratamiento-del-trastorno-bipolar&catid=1:articulos&Itemid=11

15P6 PEREIRA TAPIA GUSTAVO ADOLFO Psiquiatría.com. El concepto de depresión. Historia, definicion(es), nosología, clasificación. Disponible en: http://www.psiquiatria.com/revistas/index.php/psiquiatriacom/article/viewFile/283/268 (accedido el 7-01-2015)

¿Qué causa los trastornos del estado de ánimo? Los trastornos del humor se refieren a una categoría de problemas de salud mental que incluyen todos los tipos de depresión y trastorno bipolar. Los trastornos del humor son a veces llamados trastornos afectivos.16 La causa los trastornos del estado de ánimo no es bien conocida. Hay productos químicos en el cerebro, llamadas endorfinas, que son responsables de los estados de ánimo positivos. Otros productos químicos en el cerebro, llamadas neurotransmisores, regulan las endorfinas. Lo más probable, la depresión (y otros trastornos del estado de ánimo) es causada por un desequilibrio químico en el cerebro.17 Los trastornos afectivos suelen en las familias y se consideran herencia multifactorial. La expresión herencia multifactorial significa que existen "muchos factores" son los involucrados. Los factores que producen el rasgo o la enfermedad que generalmente son tanto genéticos como ambientales, que implica una combinación de genes de ambos padres. A menudo un sexo (el masculino o el femenino) suele estar afectado más frecuentemente que el otro en los rasgos multifactoriales18 Hasta hace unas décadas los clínicos mantenían que los trastornos del humor tenían un origen psicológico (depresión exógena) o un origen biológico (depresión endógena y trastorno bipolar). Actualmente se sabe que la etiología de los trastornos del humor es multifactorial, y están implicados factores biológicos, psicológicos, ambientales y socioculturales. Ninguna causa individual es patognomónica ni suficiente para la aparición de un trastorno del humor. Además, una misma causa (por ejemplo, el antecedente de abuso sexual en trastorno límite de la personalidad, etc.), y distintas causas (por ejemplo, alteraciones genéticas o neuroticismo) pueden originar una misma enfermedad (trastorno depresivo). 16P7 PAREDES ESPIN ALYSSON MAHOLYEisinger, P. (2008).EL SEVIER MASSON. Recuperado el 08 de 02 de 2015, de Transtornos del Humor: http://www.emconsulte.com/es/article/185560/trastornos-del-humor

17P7 PAREDES ESPIN ALYSSON MAHOLYEisinger, P. (2008).EL SEVIER MASSON. Recuperado el 08 de 02 de 2015, de Transtornos del Humor: http://www.emconsulte.com/es/article/185560/trastornos-del-humor

18P7 PAREDES ESPIN ALYSSON MAHOLY OLOBOT SALUD. (2014). Recuperado el 08 de 02 de 2015, de Descripcion General de transtornos del animo: http://o.elobot.es/articulo/descripciongeneral-de-los-trastornos-del-humor

La etiología del trastorno depresivo está más estudiada que la del trastorno bipolar, excepto en la parte genética. En la mayoría de los casos resulta difícil conocer el mecanismo exacto por el que una causa influye en la aparición de un episodio afectivo, y en muchos casos es difícil determinar qué es antes, si el factor de riesgo o el Trastorno del humor (por ejemplo, ¿la disregulaciónmonoaminérgica provoca los trastornos del humor o ésta aparece una vez que se ha instaurado? O ¿el rasgo de pesimismo es la causa de la aparición del episodio depresivo, o el episodio depresivo hace que el paciente esté pesimista?).19 20

¿Qué causa los trastornos del estado de ánimo no es bien conocida. Hay productos químicos en el cerebro, llamadas endorfinas, que son responsables de los estados de ánimo positivos. Otros productos químicos en el cerebro, llamadas neurotransmisores, regulan las endorfinas. Lo más probable, la depresión (y otros trastornos del estado de ánimo) es causada por un desequilibrio químico en el cerebro. Acontecimientos de la vida (por ejemplo, los cambios no deseados en la vida) también pueden contribuir a un estado de ánimo deprimido. Los trastornos afectivos suelen en las familias y se consideran herencia multifactorial. La expresión herencia multifactorial significa que existen "muchos factores" son los involucrados. Los factores que producen el rasgo o la enfermedad que generalmente son tanto genéticos como ambientales, que implica una combinación de genes de ambos padres. A menudo un sexo (el masculino o el femenino) suele estar afectado más frecuentemente que el otro en los rasgos multifactoriales. Parece haber un umbral de expresión diferente, lo que significa que es más probable que aparezca el problema un género, sobre el otro género. Modelos Biológicos La hipótesis catecolamínica de los trastornos del afecto fue formulada inicialmente por Glowiski y cols. en el año 1965. Proponía que la depresión se relacionaba con una deficiencia funcional de neurotransmisores a nivel de los receptores adrenérgicos, mientras en la manía ocurría lo inverso. Los trastornos del afecto serían precipitados por cambios en la función cateco-lamínica. Así, un estado afectivo dado podría representar un balance entre una actividad colinérgica central y una a nivel de los neurotransmisores, en áreas del cerebro que regulan el afecto. De acuerdo con esta hipótesis, propuesta por Janowsky y col., la depresión es una manifestación de dominio colinérgico, 19P7 PAREDES QUISHPE JACQUELINE MIREYAOrtuño F, Martín Lanas R. Lecciones de psiquiatría. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2009.

20P6 MENDEZ MORILLO JENNIFER CAROLINA Fierro Alfredo. Manual de psicología de la personalidad.2da edición Barcelona. Editorial Paidos 2008

mientras que la manía es adrenérgica. El soporte para esta hipótesis procede de experimentos en animales que demuestran efectos antagonistas centrales de naturaleza colinérgica y adrenérgica. La reserpina, una droga que causa depresión tiene propiedades colinomiméticas centrales. En humanos, la fisiostigmina y otras drogas de acción colinomimética central, que aumenta los niveles centrales de acetilcolina, pueden contrarrestar la manía y causar depresión en ciertos sujetos. Por otra parte, los antidepresivos tricíclicos tienen propiedades anticolinérgicas centrales. Otros investigadores han informado, también, una reducción funcional en los niveles de serotonina, que podría contribuir directamente o predisponer al desarrollo de síntomas de depresión y probablemente de manía. Es importante señalar, sin embargo, que un defecto en la transmisión serotonérgica podría permitir el desarrollo de un trastorno afectivo, aunque es insuficiente como agente causal. Actualmente, es posible influir la producción de neurotransmisores a través de los siguientes mecanismos: 1) aumentando los precursores; 2) reduciendo los precursores por inhibición enzimática; 3) modificando la dinámica de la descarga del neurotransmisor, así como la reabsorción del mismo a nivel de la membrana presináptica; y, 4) alterando la recepción del neurotransmisor, afectando la membrana post-sináptica y mediante la destrucción o inhibición de las enzimas que degradan los neurotransmisores. Esta información ha dado lugar a dos resultados importantes. Primero, a medida que los agentes farmacológicos son más específicos en sus efectos bioquímicos, la respuesta a la medicación psicotrópica se hace más predecible. Segundo, una hipótesis monoamínica de los trastornos afectivos tiene que ser abandonada.Una opinión reciente es que existe un desequilibrio entre los diferentes neurotrasmisores en la manía y la melancolía. Esta hipótesis considera que, en todo momento, el equilibrio entre los neurotrasmisores accesibles en el receptor es el que determina la conducta y la naturaleza del fenómeno depresivo.21 Modelos Genéticos Existe suficiente información que sugiere la existencia de un factor genético en la etiología de los trastornos afectivos; que los trastornos unipolares y bipolares son genéticamente distintos; y, que los trastornos afectivos son genéticamente diferentes de la esquizofrenia.Recientemente, dos grupos de investigadores han publicado, independientemente, resultados que asocian los trastornos del afecto bipolar con localizaciones genéticas específicas. En ambos estudios, los análisis estadísticos sobre la probabilidad que tales observaciones sean resultado de la asociación genética en vez del azar, excedían 1.000: 1. En el primer informe, Egeland y colab. identificaron en una comunidad Amish, en los Estados Unidos, un segmento cercano al punto distal del brazo corto del cromosoma 11 como el 21 P6 MORALES QUISHPE TATIANA ESTEFANIA AKISKAL, H. S, MASER, J D, ZELLER, P. J. et al. "Switching from unipolar to bipolar II, An 11 years prospective study of clinical and temperamental predictors in 559 patients". In: Arch. General Psychiatry, Feb 52(2); 1995: 114-123.

locus del gen que predispone a la enfermedad bipolar. Un segundo estudio, basado en el análisis de linajes por Barón y cols. provee nueva evidencia en apoyo de una cercana asociación entre enfermedad bipolar y dos marcadores en un extremo del cromosoma X: ceguera al color y deficiencia de glucosa-seis-fosfato-dehidrogenasa. Modelos Psicológicos La diferencia radica en que la suma de estos síntomas no implica en este caso un síndrome, sino conductas aisladas que pudieran si acaso establecer relaciones entre sí (pero no cualidades emergentes e independientes a estas respuestas). Así, la depresión no sería causa de la tristeza ni del suicidio, sino una mera descripción de la situación del sujeto. Pudiera acaso establecerse una relación con el suicidio en un sentido estadístico, pero tan sólo como una relación entre conductas (la del suicidio y las que compongan el cuadro clínico de la depresión). Es decir, en este sentido la depresión tiene una explicación basada en el ambiente o contexto, como un aprendizaje desadaptativo22 En la revisión del tema emergen ciertas áreas en relación al papel de las pérdidas en la infancia. Los modelos cognoscitivos de la depresión y a la relación entre personalidad y trastornos del afecto. Akiskal y cols. revisaron la literatura acerca de la relación entre personalidad y trastorno del afecto, y resumieron las posibles interacciones en las siguientes: 1) ciertos rasgos de personalidad predisponen al individuo a desarrollar trastornos afectivos; 2) la personalidad subyacente modifica la forma clínica de presentación de los trastornos del afecto; 3) alteraciones de la personalidad evidencian, en ciertos casos, la presencia de un trastorno subyacente del afecto; 4) ciertos trastornos de la personalidad representan formas atenuadas de un trastorno afectivo. De otro lado, la teoría cognoscitiva señala que ocurren distorsiones muy tempranas en el proceso del pensamiento; una cadena de acontecimientos evaluados negativamente que culminan en depresión. Demandas no realistas de uno mismo o de otros, o creencias en el destino, son vistas como causantes de la vulnerabilidad para desarrollar delusiones, pérdida del optimismo, y eventualmente producir depresión. Analizando material grabado en entrevistas de psicoterapia, de sujetos deprimidos y no deprimidos, Beck, encontró que los primeros tienden a hacer interpretaciones equivocadas de sucesos irrelevantes, en el sentido de fracaso personal, privación o rechazo. Tienden a ser exagerados y crear generalizaciones erradas sobre cualquier acontecimiento, con información negativa sobre ellos mismos. Basado en tales hechos, Beck propuso que ciertos esquemas cognoscitivos adquieren 22P6 MENA SILVA WILSON ANDRESHernández, E., Lastra, S., Urbina, M., Carreira, I. y Lima, L. (2002).Serotonin, 5-hidroxiindoleacetic acid and serotonin transporter in blood peripheral lymphocytes of patients with generalized anxiety disorder. J. Int..Immunopharmacol, 2(7), 893-900.

importancia durante la depresión, dominan el proceso mental y llevan a distorsiones cognoscitivas.23 La causa precisa de los trastornos del ánimo no es conocida, pero existe abundante información que muestra que en su génesis participan factores biológicos y psicosociales. Aunque separados en forma artificial, ya que existen claras evidencias de la interacción entre ellos, los factores biológicos, psicológicos y ambientales se conjugan con una ponderación variable y propia de cada sujeto afectado, condicionando la aparición de episodios anímicos específicos en diferentes momentos de la vida. Así, un individuo con gran carga genética podría manifestar la enfermedad incluso con una modesta contribución psicosocial y viceversa. Existe una gran interacción de distintos factores como: Genéticos, neuroquímicos, neuroendocrino, crono biológico, neurobiológico conductual y psicosociales.24 Modelo Social de la Depresión La conceptualización del hombre como animal social, es el principio central del modelo social de la depresión, que enfatiza el rol que juega la pérdida de lazos humanos en su génesis. En estos casos, el tratamiento implica la reparación, restauración o desarrollo de tales elementos. El Eje IV en el DSM-IV, de adaptarse culturalmente como esquema propuesto por Fahrer y colab. ofrece una guía para utilizar el concepto de estresores psicosociales25 CUADRO Nº 2* ESCALA DE ESTRESORES PSICOSOCIALES Código

Grado de Efecto estresante Acontecimientos agudos

Condiciones de Duración Prolongada

1. Nulo

Ninguno que guarde relación con el

Ninguno que guarde relación

con el

23P6 MORALES QUISHPE TATIANA ESTEFANIA American Psychiatric Association. Practice Guideline for Treatment of Patients with Bipolar Disorder. Washington, American PsychiatricAssociationPress, 1995.

24 P9, Singo Guamanarca Roxana Isabel, Dr. José Bitrán Colodro. Trastornos del ánimo. Chile; [Fecha de acceso: 10 de Febrero de 2015].URL disponible: http://es.slideshare.net/leamotoya/vancouver-3276422

25 P10 ARACELY ISABEL ZAMBRANO GONZÁLEZ AKISKAL, H. S, MASER, J D, ZELLER, P. J. et al. "Switching from unipolar to bipolar II, An 11 years prospective study of clinical and temperamental predictors in 559 patients". In: Arch. General Psychiatry, Feb 52(2); 1995: 114123.

trastorno.

trastorno.

2. Leve

Ruptura con novio(a). Inicio de estudios, graduación . Abandono del hijo del hogar.

Discusión familiar. Trabajo desagradable, estudio. Residencia en área de alta criminalidad.

3. Moderado

Matrimonio/separación marital. Pérdida del trabajo o jubilación. Aborto.

Discordia marital. Problemas financieros serios. Dificultad con el jefe. Responsabilidad maternidad/ paternidad sin pareja.

4. Serio

Divorcio. Nacimiento del primer hijo.

Desempleo crónico. Pobreza .

5. Extremo

6. Catastrófico

Muerte del cónyuge. Diagnóstico de enfermedad grave. Víctima de violación. Muerte de un hijo .Suicidio del cónyuge.Desastre natural devastador.

Enfermedad crónica grave en uno mismo o en un hijo. Abuso o violencia sexual o física. Cautiverio como experiencia en campo de concentración.

0. Información Inadecuada * R. Fahrer & A.M. Vilches, Depresión en Atención Primaria.Temas de Psiquiatría, Ciba-Geygy, 1988.

CLASIFICACIÓN No hay un consenso claro sobre cuantos tipos de trastorno bipolar existen. En el DSM-IV-TR y el CIE-10, el trastorno bipolar se concibe como un espectro de trastornos que se suceden en un continuo. El DSM-IV-TR lista cuatro tipos de trastornos del estado de ánimo que se ajustan en la categoría de bipolar: trastorno bipolar tipo I, trastorno bipolar tipo II, ciclotimia y trastorno bipolar no especificado. En el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders" (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) de la American PsychiatricAssociation (Asociación Americana de Psiquiatría) se describen dos tipos de trastorno bipolar: tipo I y tipo II.26 Las pautas principales de clasificación de los trastornos del humor (afectivos) han sido seleccionados por razones prácticas, para permitir identificar con facilidad los trastornos clínicos más frecuentes. Así, se han diferenciado los episodios únicos de los trastornos bipolares y de otros trastornos que presentan múltiples episodios, ya que gran parte de los enfermos tienen un solo episodio. También se ha dado importancia a la gravedad por las implicaciones que tiene para el tratamiento y la asistencia. Hay que reconocer que los síntomas que aquí se llaman "somáticos" se podrían haber llamado también "melancólicos", "vitales", "biológicos" o "endogenomorfos", y que el fundamento científico de este síndrome es cuestionable. Es de esperar que su iclusión aquí de lugar a una valoración crítica amplia de la utilidad de identificarla por separado. La clasificación está diseñada de tal forma que aquellos que lo deseen, puedan recurrir a este síndrome somático pero también que pueda ser ignorado, sin por ello perder información. 26P6NUÑEZ CONSTANTE STALYN ROBERTO Fiestas F, Ladd G, Gallo C, Guimas B, Poletti G, Vaisberg A. La patología afectiva, ansiosa y somática en la América Andina. En: Ruiz P, Casas M, editors. Salud Mental en el paciente de América Andina. Barcelona: Editorial Glosa; 2009.

El modo de distinguir los diferentes niveles de gravedad sigue siendo problemático; los tres niveles, leve, moderado y grave se incluyen aquí por el deseo de muchos clínicos. Los términos "manía" y "depresión grave" se utilizan en esta clasificación para referirse a los extremos opuestos del espectro afectivo. "Hipomanía" se utiliza para indicar un estado intermedio sin ideas delirantes, alucinaciones o interrupción de la actividad normal. Con frecuencia, pero no exclusivamente, se presenta en las etapas iniciales o finales de una manía.27 TRASTORNOS MIXTOS: Quizás los episodios más incapacitantes, desconcertantes e incómodos para el individuo son aquellos que involucran síntomas característicos de la depresión y del episodio maníaco y que se pueden presentar durante el mismo día. Son los denominados episodios mixtos. El paciente se encuentra excitado y ansioso pero al mismo tiempo también se siente irritable y deprimido en lugar de sentirse ‘en la cima del mundo’. Síntomas de manía y depresión están presentes de forma simultánea. De cara al diagnóstico de un episodio mixto, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) ofrece los siguientes criterios básicos:  Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodio depresivo mayor -excepto en la duración- casi cada día durante al menos un período de una semana.

 La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.

 Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una 27P6MUÑOZ JARRIN FERNANDA ESTEFANIA.OMS CIE 10 F 30- F39 TRASTORNO DEL HUMOR herreros.com.ar [Internet]. 2014 [Enero 2015]. Disponible en: herreros.com.ar http://www.herreros.com.ar/melanco/cie10.htm

sustancia -p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento- ni a enfermedad médica -p. ej., hipertiroidismo.28

F30-39 Trastornos del humor (afectivos) La alteración fundamental en estos trastornos es una alteración del humor o de la afectividad, por lo general en el sentido de la depresión (acompañada o no de ansiedad) o en el de la euforia. Este cambio suele acompañarse de uno del nivel general de actividad (vitalidad). La mayoría del resto de los síntomas son secundarios a estas alteraciones del humor y de la vitalidad o son comprensibles en su contexto. La mayoría de estos trastornos tienden a ser recurrentes y el inicio de cada episodio suele estar en relación con acontecimientos o situaciones estresantes. Esta sección incluye los trastornos del humor (afectivos) en todos los grupos de edad. Aquellos que se presentan en la infancia y adolescencia se codificarán por tanto también de acuerdo con las pautas que siguen.29 F30-39 Trastornos del F30 Episodio F30.0 F30.1 Manía sin F30.2 Manía con F30.8 Otros F30.9 Episodio maníaco sin especificación.30

humor síntomas síntomas episodios

(afectivos) maníaco. Hipomanía. psicóticos. psicóticos. maníacos.

28 P9, SHUGULÍ RIVERA GABRIELA ELIZABETH, Psicología net: México: David Puchol Esparza, 2012 (citado 15 de Marzo del 2016). Trastorno ManíacoDepresivo. Disponible en: http://www.psicologiaonline.com/colaboradores/dpuchol/

29P7 PINTADO PALACIOS RICHARD PAUL.Psicoactiva.com. PsicoActiva: CIE 10 [Internet]. 2015 [cited 8February 2015]. Available from: http://www.psicoactiva.com/cie10/cie10_18.htm

30P6 NUÑEZ FIGUEROA JUAN CARLOS. Castro, M., Bergero, M., Perles, F., Fernández, J. Ambiente y factores terapéuticos de un Hospital del Día de Salud Mental. Un estudio cualitativo. Área 3 [Internet]. 2014 [Enero 2015]. Disponible en: http://www.area3.org.es/Uploads/a3-17ambiente-MMartinezGdeCastro.pdf

F30 Episodio Maniaco Se especifican aquí tres niveles de gravedad que comparten la exaltación del humos, y el aumento de la cantidad y velocidad de la actividad fsica y mental propias del individuo. Todas las subdividiones de esta categoría deben utilizarse solo en episodios maniacos aislados. En caso de que haya episodios del trastorno del humor (afectivos) anteriores o posteriores, ya sean depresivos, maniacos o hipomaniacos debe recurrirse al trastorno bipolar (F31) Incluye: Trastorno bipolar aislado. Episodio Maniaco Aislado31 F30.0 Hipomanía La hipomanía es un grado menor de mania en el que las alteraciones del humor y del comportamiento son demasiado persistentes y marcadas como para ser incluidas en el apartado de ciclotimia pero a su vez no se acompañan de alucinaciones o ideas delirantes. Hay una exaltación leve y persistente del ánimo (durante al menos varios días seguidos), un aumento de la vitalidad de la actividad y por lo general, sentimientos marcados de bienestar y de elevado rendimiento físico y mental. Tabien es frecuente que el individuo se vuelva mas sociable, hablador, que se comporte con una familiaridad excesiva, que muestre un excesivo vigor sexual y una disminución de la necesidad de sueño, pero nada de esto tiene una intensidad suficiente commo para interferir con la actividad laboral o provocar rechazo social. En algunos casos la irritabilidad, el engreimiento y la froseria puedes sustituir a la eagerada sociabilidad eufórica. Puede alterarse la capacidad e atención y concentración, dando lugar a una imposibilidad para desarrollar con calma actividades laborales de entretenimiento o descansar tranquilamente. No obstante, esto suele impedir el interés por actividades y empresas totalmente nuevas o por gastos ligeramente excesivos. La hipomanía puede ser un estado extremadamente agradable. Si es moderada, puede hacer que el individuo aumente su actividad sin perder su sentido y puede implicar mayor creatividad y capacidad de liderazgo. El problema es que constituye un estado extremo inestable. Muchos pacientes querrían estar permanentemente un poco hipomaníacos. Lamentablemente, la hipomanía tiende de manera acusada a empeorar y a convertirse en manía (en los bipolares de tipo I), o a transformarse de improviso en una fase depresiva (sobre todo en los bipolares de tipo II).32 31 P9,TOLEDO GARCIA ESTEPHANIA NATALY, P. David Menadas. Clasificacion de los trastornos mentales del F30 al F99. Criterios de la OMS.2006. http://psicologia.topespana.com/P_David_Menadas_Trastornos_Mentales.pdf

32 YUGCHA MUÑOZ GINA BERTHA P10, Pio Baroja, La enfermedad de las emociones – trastorno bipolar, hipomanía, PSIQUIATRIA, EDITORIAL S.L pág. 11, 12

Pautas para el diagnostico Deben presentarse varias de las características citadas más arriba, de exaltación o de alteración de estado de animo, y del aumento de la vitalidad durante al menos varios días seguidos, en un grado y con una persistencia mayor con la descrita para la ciclotimia. Una interferencia considerable con la actividad laboral o social permite el diagnóstico de hiponamia pero si la interferencia es grave o completa se debe diagnosticar de mania.33 F30.1 Manía sin síntomas psicóticos En este trastorno existe una exaltación del humor sin relación con las circunstancias ambientales, que puede variar desde una jovialidad descuidada hasta una excitación casi incontrolable. La euforia se acompaña de aumento de vitalidad con hiperactividad, logorrea y una disminución de las necesidades de sueño. Hay una pérdida de la inhibición social normal, una imposibilidad de mantener la atención y gran tendencia a distraerse. La estimación de sí mismo crece desmesuradamente y se expresan sin inhibiciones ideas de grandeza o extraordinariamente optimistas.

F30.2 Manía con síntomas psicóticos El cuadro clínico es el de una forma de manía más grave que la descrita en F30.1. El grado de aumento de la estimación de sí mismo y las ideas de grandeza pueden desembocar en ideas delirantes, así como la irritabilidad y el recelo pueden dar paso a las ideas delirantes de persecución. En los casos graves pueden presentarse marcadas ideas delirantes de grandeza o religiosas referidas a la propia identidad o a una misión especial. La fuga de ideas y la logorrea pueden dar lugar a una falta de comprensibilidad del lenguaje. La excitación y la actividad física intensas y mantenidas pueden dar lugar a agresiones o violencias. El descuido de la alimentación, de la ingesta de líquidos y de la higiene personal pueden dar lugar a situaciones peligrosas de deshidratación y abandono. Si fuere necesario, las ideas delirantes y las alucinaciones pueden calificarse de congruentes o no congruentes con el estado de ánimo. "No congruente" incluye las ideas delirantes y alucinaciones que se presentan con un estado de ánimo neutro, por ejemplo, ideas de referencia sin sentimientos de culpabilidad o sin sentirse acusado o voces alucinatorias sobre temas que no tienen un significado emocional especial.34 33 P9, ROMO COBO ANDRES GONZALO, P. David Menadas. Clasificacion de los trastornos mentales del F30 al F99. Criterios de la OMS.2009. http://psicologia.topespana.com/P_David_Menadas_Trastornos_Mentales.pdf

34 P9, SIMBA GUACHAMÍN MÓNICA TATIANA, Psicomed.net, Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud, décima revisión, CIE 10: F30.2 Manía con síntomas psicóticos. Disponible en: http://www.psicomed.net/cie_10/cie10_F30-F39.html

Pueden presentarse trastornos de la percepción tales como una apreciación de los colores en forma especialmente vivida (y por lo general hermosa), o bien una preocupación con los detalles finos de las superficies o texturas, así como hiperacusia subjetiva. El individuo se puede embarcar en proyectos extravagantes e impracticables, gastar dinero de forma descabellada o tornarse excesivamente agresivo, cariñoso o chistoso en circunstancias inadecuadas. En algunos episodios maníacos, el humor es irritable y receloso más que exaltado. La primera manifestación tiene lugar con mayor frecuencia entre los 15 y los 30 años de edad, pero puede presentarse a cualquier edad desde el final de la infancia hasta la séptima u octava década de la vida.35

F31 Trastorno bipolar El trastorno bipolar es una grave enfermedad del cerebro. También se llama “enfermedad maníacodepresiva”. Los que sufren del trastorno bipolar experimentan cambios de ánimo inusuales. A veces se sienten muy felices y “animados” y mucho más activos que de costumbre. Esto se llama manía . Y a veces los que sufren del trastorno bipolar se sienten muy tristes y “deprimidos” y son mucho menos activos. Esto se llama depresión. El trastorno bipolar también puede provocar cambios en la energía y el comportamiento. El trastorno bipolar no es lo mismo que los altibajos que experimentan todas las personas. Los síntomas bipolares son más potentes. Pueden dañar las relaciones entre personas y hacer que sea más difícil ir a la escuela o conservar un empleo. También pueden ser peligrosos. Algunas personas que sufren del trastorno bipolar intentan hacerse daño o suicidarse.36

35

P9,TUPIZA LUNA FANNY KATHERINE,Marieton, D. H. (10 de Julio de 2012). Cepvi. Obtenido de http://www.cepvi.com/CIE10/p38.shtml#.VNmLf_nF-Q4

36 P10 VILLACÍS NARVAÉZ JUAN ESTEBAN. Instituto Nacional de la Salud Mental División de Redacción Científica, Prensa, y Difusión USA 2009 6001 Executive Boulevard Disponible enhttp://www.nimh.nih.gov/health/publications/espanol/trastorno-bipolar-facil-de-leer/trastornobipolar-facil-de-leer_37314.pdf.

Trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de ánimo y los niveles de actividad del enfermo están profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteración consiste en una exaltación del estado de ánimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (manía o hipomanía) y en otras, en una disminución del estado de ánimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresión). Lo característico es que se produzca una recuperación completa entre los episodios aislados. A diferencia de otros trastornos del humor (afectivos) la incidencia en ambos sexos es aproximadamente la misma. Dado que los enfermos que sufren únicamente episodios repetidos de manía son relativamente escasos y de características muy parecidas (antecedentes familiares, personalidad premórbida, edad de comienzo y pronóstico a largo plazo) al resto de los enfermos que tienen al menos episodios ocasionales de depresión, estos enfermos se clasifican como otro trastorno bipolar (F31.8). Los episodios de manía comienzan normalmente de manera brusca y se prolongan durante un período de tiempo que oscila entre dos semanas y cuarto a cinco meses (la duración mediana es de cuatro meses). Las depresiones tienden aburar más (su duración mediana es de seis meses), aunque rara vez se prolongan más de un año, excepto en personas de edad avanzada. Ambos tipos de episodios sobrevienen a menudo a raíz de acontecimientos estresantes u otros traumas psicológicos, aunque su presencia o ausencia no es esencial para el diagnóstico. El primer episodio puede presentarse a cualquier edad, desde la infancia hasta la senectud. La frecuencia de los episodios y la forma de las recaídas y remisiones pueden ser muy variables, aunque las remisiones tienden a ser más cortas y las depresiones más frecuentes y prolongadas al sobrepasar la edad media de la vida. Incluye: Trastorno Psicosis Reacción maníaco-depresiva. Excluye: Trastorno Ciclotimia (F34.0).37

bipolar,

maníaco-depresivo. maníaco-depresiva.

episodio

maníaco

(F30.-).

Pautas para el diagnostico Para diagnosticar el trastorno bipolar, el médico puede realizar todas o algunas de las siguientes acciones: Psicoactiva.com. PsicoActiva: CIE 10 [Internet]. 2015 [cited 8 February 2015]. Available from: http://www.psicoactiva.com/cie10/cie10_19.htm 37P7 PINTADO PALACIOS RICHARD PAUL.



Preguntar si otros miembros de la familia tienen trastorno bipolar.



Preguntar acerca de las fluctuaciones del estado de ánimo recientes y por cuánto tiempo las ha tenido.



Llevar a cabo un examen completo y solicitar pruebas de laboratorio para buscar enfermedades que puedan estar causando los síntomas que se parezcan al trastorno bipolar.



Hablar con los miembros de la familia respecto a los síntomas y la salud general.



Preguntar sobre cualquier problema de salud que tenga y cualquier medicamento que tome.



Vigilar el comportamiento y el estado de ánimo.38 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRASTORNO BIPOLAR

1. Presencia de al menos un EPISODIO MANÍACO definido por los siguientes criterios: a. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado durante al menos una semana, en el que se presentan al menos tres de los siguientes síntomas:  Autoestima exagerada o grandiosidad.  Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño).  Más hablador de lo habitual o verborreico.  Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado.  Distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes)

38 P9, Tasinchano Tasinchana Gabriela Carolina. MedlinePlus. “Trastorno bipolar”. Un servicio de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU. Desde los Institutos Nacionales de la Salud (actualizado 12 enero 2015; consultado el 10 de febrero del 2015) Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000926.htm

 Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora.  Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas) b. Interferencia de los síntomas con el funcionamiento cotidiano. c. No cumplen los criterios para un episodio mixto. d. No debido a medicamentos, drogas o a una condición médica general. Ó un EPISODIO HIPOMANÍACO caracterizado por los siguientes síntomas a. Un período con un estado de ánimo persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días en el que se presentan tres o más de los siguientes síntomas. Si el estado de ánimo es solo irritable deben presentarse cuatro de los siguientes síntomas: 

Autoestima exagerada o grandiosidad



Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño)



Más hablador de lo habitual o verborreico



Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerad



Distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes)



Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o sexualmente) o agitación psicomotora.



Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)

b. El episodio está asociado a un cambio en la actividad atípico. Y estos cambios son fácilmente observables por los demás. c. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos. d. No debido a medicamentos, drogas o a una condición médica general.

2. Previamente se ha presentado al menos un Episodio Depresivo Mayor, un episodio maníaco o un episodio mixto. El EPISODIO DEPRESIVO MAYOR se define por: a. Presencia casi diaria de al menos cinco de los siguientes síntomas, incluyendo 1 o 2 necesariamente: 

Estado de ánimo deprimido



Disminución del interés o placer en cualquier actividad



Aumento o disminución de peso/apetito



Insomnio o hipersomnio



Agitación o enlentecimiento motor



Fatiga o pérdida de energía



Sentimientos inutilidad o culpa



Problemas concentración o toma de decisiones



Ideas recurrentes muerte o suicidio

b. Interferencia de los síntomas con el funcionamiento cotidiano. c. No debido a medicamentos, drogas o una condición médica general d. No asociado a pérdida de un ser querido ocurrida hace menos de 2 meses.

3. También pueden presentarse EPISODIOS MIXTOS que se definen por la presencia de criterios característicos tanto de un episodio maníaco como de un episodio depresivo mayor, excepto en la duración, ya que aparecen casi cada día durante al menos un período de 1 semana. Este Tipo de Episodios son suficientemente graves como para afectar el ámbito laboral, social o las relaciones, y en ocasiones puede requerir hospitalización para evitar daño a los demás o a sí mismo. No se debe a medicamentos, drogas o a una condición médica general.39 39 P10 VELASCO COELLAR KARINA GUADALUPE, “Criterios DSM-IV-TR (TRASTORNO BIPOLAR)” disponible en: http://pendientedemigracion.ucm.es/info/psclinic/guiareftrat/trastornos/BIPOLAR/dsm.php

4. Los episodios afectivos en los Criterios A, B y C no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.

ESPECIFICACIONES: 

Cuando sólo hay un Episodio Maníaco: Trastorno bipolar I, episodio maníaco único.



Cuando hay Episodios Hipomaníacos: Trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco.



Cuando hay Episodios Maníacos en el momento actual: Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco.



Cuando hay Episodios Maníacos o Hipomaníacos, y Episodios Depresivos: Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto.



Cuando hay Episodios Depresivos en el momento actual: Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo.



Cuando se cumplen los criterios, excepto en la duración, para un episodio maníaco, un episodio hipomaníaco, un episodio mixto o un episodio depresivo mayor: Trastorno bipolar I, episodio más reciente no especificado.



Cuando hay más de un episodio depresivo y al menos un episodio hipomaníaco: Trastorno bipolar II.40

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL EPISODIO DEPRESIVO MAYOR Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1: estado de ánimo depresivo o 2: pérdida de interés o de la capacidad para el placer

40 P10 VELASCO COELLAR KARINA GUADALUPE, “Criterios DSM-IV-TR (TRASTORNO BIPOLAR)” disponible en: http://pendientedemigracion.ucm.es/info/psclinic/guiareftrat/trastornos/BIPOLAR/dsm.php

1

Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto o la observación realizada por otros. En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable

2

Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día

3

Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso, o pérdida o aumento del apetito casi cada día.

4

Insomnio o hipersomnia casi cada día

5

Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día

6

Fatiga o pérdida de energía casi cada día

7

Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o casi cada día

8

Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día

9

Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse41

F31 Trastorno bipolar. F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomaníaco. F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos. F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos. F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado. F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos. F31.5 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos. F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto. F31.7 Trastorno bipolar, actualmente en remisión. F31.8 Otros trastornos bipolares. F31.9 Trastorno bipolar sin especificación. F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomaníaco

41 P10 VILLAVICENCIO TRUJILLO ANDREA ALEJANDRA, Centre Internacional Medicina Avançada - Servei de Reumatologia. Sabino d’Arana, 12 08028-BCN :: Manuel Girona, 33 08034BCN :: www.institutferran.org/documentos/criterios_depresion_mayor.pdf

Pautas para el diagnóstico a) El episodio actual satisfaga las pautas de hipomanía (F30.0). b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado.

F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos Pautas para el diagnóstico a) El episodio actual satisfaga las pautas 'de manía sin síntomas psicóticos (F30.1). b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado

F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos Pautas para el diagnóstico a) El episodio actual satisfaga las pautas de manía con síntomas psicóticos (F30.2). b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado.

F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado Pautas para el diagnóstico a) El episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo leve (F32.0) o moderado (F32.1). b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado.42

F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos Pautas para el diagnóstico a) El episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos (F32.2). b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado. 42 P10 CARLOS ANDRÉS ZAMBRANO ZAMBRANO. Psicoactiva.com. PsicoActiva: CIE 10 [Internet]. 2015 [cited 8 February 2015]. Available from: http://www.psicoactiva.com/cie10/cie10_19.htm

F31.5 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos Pautas para el diagnóstico a) El episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo grave con síntomas psicóticos (F32.3). b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado.

F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto El enfermo ha padecido en el pasado por lo menos un episodio hipomaníaco, maníaco o mixto y en la actualidad presenta una mezcla o una sucesión rápida de síntomas maníacos, hipomaníacos y depresivos. Pautas para el diagnóstico Alternancia de los episodios maníacos y depresivos, separados por períodos de estado de ánimo normal, aunque no es raro encontrar un estado de humor depresivo se acompañe durante días o semanas de hiperactividad y logorrea o que un humor maníaco e ideas de grandeza se acompañe de agitación y pérdida de la vitalidad y de la libido. Los síntomas maníacos y depresivos pueden también alternar rápidamente, de día en día o incluso de hora en hora. El diagnóstico de trastorno bipolar mixto sólo deberá hacerse si ambos tipos de síntomas, depresivos y maníacos, son igualmente destacados durante la mayor parte del episodio actual de enfermedad, que debe durar como mínimo dos semanas. Excluye: Episodio afectivo mixto aislado (F38.0).

F31.7 Trastorno bipolar, actualmente en remisión El enfermo ha padecido al menos un episodio maníaco, hipomaníaco o mixto en el pasado y por lo menos otro episodio maníaco, hipomaníaco, depresivo o mixto, pero en la actualidad no sufre ninguna alteración significativa del estado de ánimo ni la ha sufrido en varios meses. No obstante, puede estar recibiendo tratamiento para reducir el riesgo de que se presenten futuros episodios.

F31.8 Otros trastornos bipolares Incluye: Trastorno bipolar de tipo II. Episodios maníacos recurrentes.

F31.9 Trastorno bipolar sin especificación43

F32 Episodios depresivos En los episodios depresivos típicos el enfermo que las padece sufre un humor depresivo, una pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminución de su vitalidad que lleva a una reducción de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mínimo. También son manifestaciones de los episodios depresivos: a) La disminución de la atención y concentración. b) La pérdida de la confianza en sí mismo y sentimientos de inferioridad. c) Las ideas de culpa y de ser inútil (incluso en las episodios leves). d) Una perspectiva sombría del futuro. e) Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones. f) Los trastornos del sueño. g) La pérdida del apetito. La depresión del estado de ánimo varía escasamente de un día para otro y no suele responder a cambios ambientales, aunque puede presentar variaciones circadianas características. La presentación clínica puede ser distinta en cada episodio y en cada individuo. Las formas atípicas son particularmente frecuentes en la adolescencia. En algunos casos, la ansiedad, el malestar y la agitación psicomotriz pueden predominar sobre la depresión. La alteración del estado de ánimo puede estar enmascarada por otros síntomas, tales como irritabilidad, consumo excesivo de alcohol, comportamiento histriónico, exacerbación de fobias o síntomas obsesivos preexistentes o por preocupaciones hipocondriacas. Para el diagnóstico de episodio depresivo de cualquiera de los tres niveles de gravedad habitualmente se requiere una duración de al menos dos semanas, aunque períodos más cortos pueden ser aceptados si los síntomas son excepcionalmente graves o de comienzo brusco. Alguno de los síntomas anteriores pueden ser muy destacados y adquirir un significado clínico especial. Los ejemplos más típicos de estos síntomas "somáticos" (ver Introducción, página 143) son: Pérdida del interés o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras. Pérdida de reactividad emocional a acontecimientos y circunstancias ambientales placenteras. Despertarse por la mañana dos o más horas antes de lo habitual. Empeoramiento matutino del humor depresivo. Presencia objetiva de inhibición o agitación psicomotrices claras (observadas o referidas por terceras personas). Pérdida marcada de apetito. Pérdida de peso (del orden del 5 % o más del peso 43 P10 YEROVI ROMERO MARIA CAROLINA, Psicoactiva.com. PsicoActiva: CIE 10 [Internet]. 2015 [cited 8 February 2015]. Available from: http://www.psicoactiva.com/cie10/cie10_19.htm

corporal en el último mes). Pérdida marcada de la libido. Este síndrome somático habitualmente no se considera presente al menos que cuatro o más de las anteriores características estén definitivamente presentes. Incluye: Episodios aislados de Depresión psicógena (F32.0, Depresión reactiva (F32.0, Depresión mayor (sin síntomas psicóticos).44 F32 Episodios F32.0 Episodio F32.1 Episodio F32.2 Episodio depresivo grave F32.3 Episodio depresivo grave F32.8 Otros F32.9 Episodio depresivo sin especificación.

reacción F32.1 F32.1

ó ó

depresiva. F32.2). F32.2).

depresivo depresivo sin síntomas con síntomas episodios

depresivos. leve. moderado. psicóticos. psicóticos. depresivos.

La siguiente escala permite puntuar las diferentes manifestaciones presentadas en la depresión y así poder determinar si se deben a una causa endógena o exógena, es un cuadro bastante útil que acompañado de una buena anamnesis favorece el diagnostico y beneficia al paciente.45

3. Psicoactiva.com. PsicoActiva: CIE 10 [Internet]. 2015 [cited 8 February 2015]. Available from: http://www.psicoactiva.com/cie10/cie10_20.htm 44P7 PINTADO PALACIOS RICHARD PAUL.

45 P10 VALENCIA SIGCHA GARDENIA. Alfonso Chinchilla Moreno .La depresión y sus máscaras.Argentina: Buenos Aires. 2008

F33 Trastorno depresivo recurrente Trastorno que se caracteriza por la aparición de episodios repetidos de depresión, que pueden presentar los rasgos de episodio depresivo leve (F32.0), moderado (F32.1) o grave (F32.2 y F32.3), pero sin antecedentes de episodios aislados de exaltación del estado de ánimo o aumento de la vitalidad suficientes para satisfacer las pautas de manía F30.1 y F30.2. No obstante, pueden haberse presentado episodios breves de elevación ligera del estado de ánimo o hiperactividad (que satisface las pautas de hipomanía F30.0) inmediatamente después de un episodio depresivo, a veces precipitados por el tratamiento antidepresivo. La edad de comienzo y la gravedad, duración y frecuencia de los episodios depresivos pueden ser muy variables. En general, el primer episodio se presenta más tarde que en el trastorno bipolar, situándose la edad media de comienzo en la quinta década de vida. Los episodios también suelen tener una duración de tres a doce meses (duración media de seis meses), pero las recaídas son menos frecuentes. La recuperación suele ser completa; un pequeño número de enfermos queda crónicamente deprimido, en especial si se trata de personas de edad avanzada (en estos casos ha de utilizarse también esta categoría). A menudo acontecimientos vitales estresantes son capaces de precipitar episodios aislados con independencia de su gravedad y en muchas culturas son dos veces más frecuentes en las mujeres que en los varones, tanto los episodios aislados como cuando se trata de depresiones persistentes. Incluye: Episodios Depresión Depresión Trastorno Episodios Depresión Psicosis Depresión

recurrentes

de:

Reacción

afectivo recurrentes

estacional de:

(F33.0 Depresión

maniaco-depresiva psicótica psicógena

(de o

reactiva.

o

tipo Depresión

depresiva. psicógena. reactiva. F33.1). endógena. mayor. depresivo). psicótica.

Depresión vital (F33.2 o F33.3). Excluye: Episodios depresivos breves recurrentes (F38.1).46 F33 F33.0 F33.1 F33.2 F33.3 F33.4 F33.8 F33.9

Trastorno depresivo recurrente. Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve. Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado. Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin síntomas psicóticos. Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con síntomas psicóticos. Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisión. Otros trastornos depresivos recurrentes. Trastorno depresivo recurrente sin especificación.

F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve Pautas para el diagnóstico a) Deben satisfacerse todas las pautas de trastorno depresivo recurrente (F33) y el episodio actual debe satisfacer las pautas para episodio depresivo leve (F32.0). b) Además, por lo menos dos episodios deben haber durado un mínimo de dos semanas y entre ellos debe haber un intervalo libre de alteración significativa del humor de varios meses de duración. Puede utilizarse un quinto carácter para especificar la presencia de síntomas somáticos en el episodio actual: F33.00 Sin síndrome somático F33.01 Con síndrome somático Puede especificarse, si es preciso, el tipo predominante de los episodios previos (leve, moderado, grave, incierto).47 46P7 PINTADO PALACIOS RICHARD PAUL..

Psicoactiva.com. PsicoActiva: CIE 10 [Internet]. 2015 [cited 8 February 2015]. Available from: http://www.psicoactiva.com/cie10/cie10_21.htm

47 P10 VILATUÑA FUSTILLOS PAUL RICARDO, DSM-IV-TR, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Ed. American Psychiatric Association, Washington, 2000

F34 Trastornos del humor (afectivos) persistentes Trastornos persistentes del estado de ánimo, que suelen ser de intensidad fluctuante, en los que los episodios aislados son rara vez los suficientemente intensos como para ser descritos como hipomaníacos o incluso como episodios depresivos leves. Dado que duran años y en algunos casos la mayor parte de la vida adulta del enfermo, suelen acarrear un considerable malestar y una serie de incapacidades. En algunos casos, sin embargo, episodios recurrentes o aislados de manía o de depresión, leve o grave, pueden superponerse a un trastorno afectivo persistente. Los trastornos afectivos persistentes se clasifican en esta sección en vez de con los trastornos de personalidad, porque estudios familiares han demostrado que existe una relación genética con los trastornos del humor (afectivos) y porque a veces responden a los mismos tratamientos que éstos. Se han descrito variedades de comienzo precoz y tardío de ciclotimia.48

F34 F34.0 F34.1 F34.8 F34.9

Trastornos

Otros Trastorno

del

trastornos del humor

humor

(afectivos)

del humor (afectivos) (afectivo) persistente sin

persistentes. Ciclotimia. Distimia. persistentes. especificación.

F38 Otros trastornos del humor (afectivos) F38 Otros trastornos F38.0 Otros trastornos del F38.1 Otros trastornos del F38.8 Otros trastornos F39 Trastorno del humor (afectivo) sin especificación

del humor humor del

humor (afectivos) (afectivos) humor

(afectivos) aislados. recurrentes. (afectivos).

Anotación Latinoamericana Esta Sección no incluye a todos los trastornos del humor que, de acuerdo con la CIE-10, presentan los criterios establecidos para estos trastornos del ánimo. Hay al menos 15 trastornos del humor, colocados en otras secciones que el clínico debe revisar para completar las posibilidades diagnósticas de la condición clínica del paciente. Estos quince trastornos del humor que no se incluyen allí, se encuentran dispersos en siete secciones (clases) distintas, que pueden identificarse fácilmente prestando atención a los dos primeros caracteres del código del trastorno de que se trate. Muchos de

48P7 PINTADO PALACIOS RICHARD PAUL.Psicoactiva.com. PsicoActiva: CIE 10 [Internet]. 2015 [cited 8 February 2015]. Available from: http://www.psicoactiva.com/cie10/cie10_22.htm

esos trastornos son de una frecuencia considerable en la práctica clínica. Los Trastornos del Humor (Afectivos) no incluidos en esta Sección, con sus códigos respectivos, son los siguientes: CATEGORÍAS O SUBCATEGORÍAS DIAGNÓSTICA F06.3 Trastornos del humor (afectivos) orgánicos. .30 Trastorno maníaco orgánico .31 Trastorno bipolar orgánico .32 Trastorno depresivo orgánico .33 Trastorno del humor (afectivo) mixto orgánico F07.8 Trastornos del humor afectivos orgánicos con lesión del hemisferio derecho F10 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicoactivas .54 Con predominio de síntomas depresivos .55 Con predominio de síntomas maníacos .56 Trastorno psicótico mixto F20.4 Depresión post – esquizofrenia F20.4 DEPRESIÓN POST ESQUIZOFRENIA Trastorno de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge después de un trastorno esquizofrénico. Durante él pueden persistir algunos síntomas esquizofrénicos, pero no predominan en el cuadro clínico. Estos síntomas esquizofrénicos persistentes pueden ser positivos o negativos, aunque estos últimos son los más frecuentes. Rara vez son lo suficientemente graves o duraderos para satisfacer las pautas de un episodio depresivo grave. La sintomatología depresiva tiene una elevada prevalencia en la esquizofrenia. Estos síntomas probablemente tienen repercusiones pronósticos y sin duda tienen consecuencias directas sobre la calidad de vida del paciente. Sin embargo, algunos aspectos inherentes a la existencia de depresión en la esquizofrenia todavía provocan una gran controversia y no hay un consenso sobre el origen y significado de la misma. Estos estados depresivos se asocian con un alto riesgo de suicidio. Si el paciente ya no tiene ningún síntoma esquizofrénico, debe diagnosticarse el episodio depresivo. Si los síntomas esquizofrénicos son aún floridos y relevantes, debe mantenerse el diagnóstico en el subtipo correspondiente de esquizofrenia. Los síntomas depresivos pueden presentarse en cualquier fase de la esquizofrenia, resaltando su aparición en los pacientes que atraviesan por su primer episodio psicótico. Los síntomas depresivos frecuentemente acompañan a los síntomas psicóticos siguiendo su misma intensidad y evolución, lo que ha permitido establecer que los síntomas depresivos preceden al inicio de una recaída. Los síntomas descritos como pródromos de una recaída son la tristeza, los sentimientos de culpabilidad, la baja autoestima, el insomnio y la disminución de la energía y de la concentración. Hasta el momento no se ha podido establecer si estos síntomas son consecuencia del proceso biológico de la esquizofrenia, de una reacción psicológica o si es un fenómeno independiente. La ansiedad, la hipervigilancia y el aislamiento social son manifestaciones que generalmente se encuentran asociadas con esta etapa del padecimiento. La depresión post-psicótica ha sido incluida en las clasificaciones diagnósticas internacionales (CIE-10 y DSM-IV) y se define como la que se presenta posteriormente a la recuperación de un episodio psicótico y que cumple con los criterios diagnósticos de un episodio depresivo mayor sin estar asociada a efectos secundarios del tratamiento. La depresión post-psicótica se ha asociado con el tratamiento con antipsicóticos y sus efectos colaterales. La depresión en la

esquizofrenia se asocia con un mal pronóstico ya que incrementa el riesgo de recaí- das, con falta de respuesta al tratamiento farmacológico, una mayor cronicidad y un mayor deterioro funcional de los pacientes con esquizofrenia, por lo que es importante su diagnóstico y tratamiento oportuno.49 La depresión secundaria a un episodio esquizofrénico productivo (distante hace ya un año), se asocia a un pronóstico menos favorable con mayor índice de recaídas. La asociación de neurolépticos con antidepresivos puede ser de utilidad, si ella es usada de manera alejada al episodio agudo. Por el contrario, pretender tratar con la combinación los síntomas negativos o deficitarios de la esquizofrenia, puede agravar la enfermedad. En los últimos 20 años numerosos estudios describen algún tipo de sintomatología depresiva con diferentes criterios diagnósticos y, utilizan diferentes intervalos llamados post-psicóticos El porcentaje de depresión secundaria en pacientes esquizofrénicos varía entre 7 y 70 %, con un valor medio del 25 %. Valor importante dado el alto índice de muerte por suicidios en esquizofrénicos (10 %).50

DIAGNÓSTICO Pautas para el diagnóstico según DSM IV: a) El enfermo ha tenido en los últimos doce meses una enfermedad esquizofrénica que satisfacía las pautas generales de esquizofrenia b) Persisten algunos síntomas esquizofrénicos. c) Los síntomas depresivos son destacados, fuente de malestar y cumplen al menos las pautas de un episodio depresivo (F32) y han estado presentes por lo menos durante dos semanas. Ni los test para esquizofrenia como BPRS y PANSS ni los de depresión como HDRS, MADRS y BDI han sido útiles en la identificación de la depresión post esquizofrenia, por lo cual en los últimos años 49 P10 EDWIN SANTIAGO ZAPATA TAYO, Rogelio Apiquian*, Ana Fresán*, Rosa Elena Ulloa**, María García-Anaya*, Cristina Lóyzaga, ESTUDIO COMPARATIVO DE PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS CON Y SIN DEPRESIÓN, Salud Mental, Vol. 24, No. 5, octubre 2001.

50 P10 VEINTIMILLA PESÁNTEZ BRYAN PATRICIO. Calderón Carla. PSICOFARMACOLOGÍA GENERAL, Capítulo 3: Depresión en la esquizofrenia [sede web]. psicopsi.com; 2006- (actulizada el 2015); acceso 12 de febrero de 2015. Disponible en http://psicopsi.com/Seccion-I-Capitulo-3-Depresion-en-la-esquizofrenia

se han desarrollado diversas escalas para detectar y cuantificar la depresión específicamente en esquizofrénicos. Entre las que han tenido una mayor aceptación está la CDSS que es una escala específicamente desarrollada para la valoración del grado de depresión en la esquizofrenia. Es válida para cualquier fase de la enfermedad y sensible al cambio, lo que permite un seguimiento evolutivo del paciente y la determinación del grado de respuesta terapéutica.51

F25 Trastornos esquizoafectivos F41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo F43 Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación .20 Reacción depresiva breve .21 Reacción depresiva prolongada .22 Reacción mixta de ansiedad y depresión F53.0 Depresión post-parto F92.0 Trastorno disocial depresivo Todavía existe controversia en los sistemas nosológicos de mayor visibilidad internacional respecto de cómo registrar la presencia del episodio maníaco [único] y sus variantes. La CIE-10 lo registra como un trastorno independiente, con base en el argumento de que un número significativo de personas sólo exhiben uno de tales episodios en la vida. El DSM-IV, por su parte, lo describe de manera independiente, pero lo registra como una variante de trastorno bipolar, con base en el argumento de que la evolución de un paciente que presenta un episodio maníaco no difiere de la del que presenta, en efecto, un trastorno bipolar. Por otro lado, los expertos en nosología psiquiátrica, incluidos los latinoamericanos, parecen estar de acuerdo en que la presencia de dos o más episodios maníacos o hipomaníacos en un mismo paciente justifica el diagnóstico de trastorno bipolar. Finalmente, la presencia de un trastorno mixto es abordada de manera diferente. Por ejemplo, la CIE-10 requiere de dos de tales episodios para hacer el diagnóstico de un trastorno bipolar, en tanto que para el DSM-IV, basta la presencia de uno solo de tales episodios. La GLADP propone las siguientes estrategias en el manejo de estos dilemas diagnósticos: 1. En línea con la CIE-10 se sugiere registrar como episodios únicos aquellos casos en que la historia del paciente revele sólo la presencia de un episodio, tanto depresivo como de exaltación afectiva. En esos casos, el trastorno se registrará en F32, Trastorno depresivo, o en F30, Episodio maníaco [único] y sus respectivas variantes. 2. La presencia de dos o más episodios maníacos (y de sus variantes) será registrada como un trastorno bipolar, el cual será codificado en F31, Trastorno afectivo bipolar, de acuerdo con la 51 P9, TELLO MONTÚFAR DENISSE MONSERRATE. Sarró Salvador [et al]. “Síntomas depresivos en la esquizofrenia”. Barcelona. Revistas Hospitalarias - 2000. (Acceso: 10 de febrero 2014). Disponible en: http://www.revistahospitalarias.org/info_2000/03_161_05.htm

naturaleza del episodio presente. Aunque se reconoce que llamar bipolar a un trastorno caracterizado por un solo episodio (como sería el caso de un episodio de exaltación afectiva único), resulta incongruente, desde el punto de vista semántico, se ha elegido llamar bipolar a todo trastorno afectivo que satisfaga, o haya satisfecho con anterioridad, los criterios diagnósticos de manía, hipomanía, o trastorno mixto, independientemente de otras consideraciones, por las siguientes razones: a) esta concepción del término bipolar ha sido sancionado por el uso; y b) existe evidencia científica que la avala. 3. Todo trastorno mixto será registrado como F31.6, Trastorno afectivo bipolar, episodio mixto presente. 4. En F31.8, Otros trastornos afectivos bipolares, deberán registrarse aquellos trastornos afectivos bipolares que, cumpliendo con los criterios diagnósticos generales de la categoría F31, no cumplen con los criterios de ninguna otra de las subcategoría específicas que la constituyen. Esto incluye a los trastornos afectivos bipolares en fase prodrómica. 5. Se recomienda tener especial precaución de diagnosticar trastorno bipolar en la infancia, en particular en pacientes con trastornos disfóricos de la infancia.52 CLASIFICACIÓN Bipolar I: Ha habido al menos una “subida” o fase maníaca que ha durado más de una semana. Algunas personas con Bipolar I tendrán solamente fases maníacas, aunque la mayoría tendrá también periodos de depresión. Bipolar II: Si se tiene más de una fase depresiva severa pero solamente fases maníacas moderadas (llamadas hipomaníacas). Ciclación rápida: Si se tienen más de cuatro fases en un periodo de doce meses. Afecta a 1 en cada 10 personas con trastorno bipolar y puede ocurrir con los tipos I y II. Ciclotimia: Los cambios del estado de ánimo no son tan intensos como en el trastorno bipolar completo pero pueden duran más. La ciclotimia puede convertirse en trastorno bipolar completo.53 52P7 PINTADO PALACIOS RICHARD PAUL.Berganza -Villase Bayardo Asociación Psiquiátrica de América Latina Sección de Diagnóstico y Clasificación [Internet]. 1st ed. América Latina: TONOCONTINUO Francisco Castellón Amaya Enrique DÃaz de León sur 514-2, 38 25 94 41 [email protected]; 2012 [citad 8 February 2015]. Availablefrom: http://www.apalweb.org/docs/gladpvr2012.pdf

53 GABRIEL ROMO CHILIQUINGA SANTIAGO. P8. R Segarra a, M Gutiérrez a, I Eguíluz a, M Rodríguez a. Lamotrigina en el tratamiento del trastorno afectivo bipolar y del trastorno esquizoafectivo. El papel de los nuevos anticomiciales. Psiquiatría biológica. 2002. Vol. 09. Num. 1

Se propone el siguiente esquema de clasificación y criterios diagnósticos, que pueden recoger con bastante aproximación el espectro de presentación de los síntomas depresivos. Hablamos de la depresión propiamente dicha. I. Trastorno depresivo mayor, episodio único (F32) o recidivante (F33) II. Trastorno distímico (F34.1) III. Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo o mixto (ansiedad y ánimo depresivo) (F43.20 y F43.22) Depresión reactiva: La aparición de los síntomas ocurre en respuesta a un estresante identificable, y dentro de los tres meses siguientes a su presencia. Se trata de situaciones en las que el sujeto experimenta un malestar mayor del esperable en respuesta al factor estresante, con un deterioro significativo de su actividad interpersonal, social o laboral. IV. Trastorno depresivo no especificado (F32.9) Cortejo de síntomas depresivos que no cumplen criterios para los trastornos previos. Algunas de estas condiciones se pueden ver en: a) Puede darse un solapamiento de síntomas depresivos con un trastorno por ansiedad (síndrome ansioso-depresivo) b) El llamado trastorno disfórico premenstrual. c) Trastorno depresivo post-psicótico en la esquizofrenia: por ejemplo, un episodio depresivo mayor que se presenta durante la fase residual de la esquizofrenia. V. Reacción de duelo Se trata de la común reacción a la muerte de una persona próxima. Pueden darse síntomas propios de una depresión mayor, si bien la duración es variable, y generalmente con connotaciones socioculturales propias de cada sujeto. En cualquier caso, si los síntomas se mantienen más de dos meses tras la pérdida, se puede pasar a diagnosticar como una depresión mayor. VI. Depresión en el anciano La alteración del estado de ánimo puede ser poco significativa, y puede presentarse enmascarada con otros síntomas principales, tales como la pérdida de apetito, fallos mnésicos, insomnio, pérdida de

interés por el entorno, presencia en primer plano de quejas somáticas, pensamientos hipocondríacos, ansiedad o irritabilidad. Cuando predominan los síntomas de tipo deficitario se habla de pseudodemencia depresiva. VII. Depresión en la infancia y adolescencia En este grupo de población también puede resultar difícil el diagnóstico, ya que la queja fundamental en muchas ocasiones no es la tristeza o un estado de ánimo bajo. En la primera infancia pueden aparecer síntomas como quejas somáticas vagas o difusas, problemas con la alimentación, enuresis, etc. En la adolescencia, la sintomatología puede manifestarse como un comportamiento irritabledesafiante, con diversos trastornos de conducta asociados, entre los que se incluyen el consumo de sustancias psicoactivas, conductas parasuicidas, problemas escolares.54 Síntomas de la depresión infantil según la edad  



Inferior a 7 años: llanto inmotivado, quejas somáticas, irritabilidad, detenciones del desarrollo, fobia escolar, encopresis. 7 años hasta la pubertad: quejas somáticas, agitación psicomotriz y ansiedad, agresividad, apatía y tristeza, sensación de aburrimiento, sensación de estar superado por las exigencias, falta de concentración, bajo rendimiento escolar, problemas importantes de desadaptación escolar (fobia escolar), trastornos de la eliminación, trastornos del sueño, astenia y fatiga, anorexia, alteraciones en la esfera sexual, indecisión, ideas o conductas obsesivas, ideas de muerte recurrente, preguntas angustiadas acerca del más allá. Adolescencia: conducta negativa, hurtos, agresividad, consumo de alcohol o drogas, deseos de marchar de casa, sentimiento de no ser comprendido, malhumor e irritabilidad, desgano, tendencia a recluirse en su habitación, desinterés por el aseo personal, dificultades escolares, retraimiento social, hipersensibilidad.55

Fisiopatología

54 REVELO HERRERA KAROLINE MICAELA P8. Alberdi J, Taboada O, Castro C, Vázquez C. Depresión [monografía en internet]. España: Psiquiatría. Complexo Hospitalario “Juan Canalejo”; 2006 [10/02/15]. Disponible en: http://www.scamfyc.org/documentos/Depresion%20Fisterra.pdf

55 P9. TAFUR ANTE PAMELA LISETH http://www.drromeu.net/depresion-en-la-infancia-y-en-laadolescencia/

 La fisiopatología de la depresión no está claramente definida. Las evidencias actuales apuntan a una interacción entre: 

Disminución de la disponibilidad de neurotransmisores,



sensibilidad y regulación de los receptores.

 Trastorno en la actividad de la Serotonina (5- HT)  Alteración en otros neurotransmisores:  Noradrenalina, Dopamina, Glutamato  También: Brain-derived neurotrophic factor.56

56 REVELO BURBANO ERIKA LISETH, P8. Iglesias C. Trastornos del Humor. Depresión. 2013. http://www.unioviedo.es/psiquiatria/docencia/material/PSIQUIATRIA/2012-13/12PQDEPRESION.pdf

Alteración en la neurotransmisión  Interacción entre la disminución de la disponibilidad de neurotransmisores en la sinapsis y sensibilidad y regulación de los receptores, señalización intracelular y expresión génica que afecta a las vías de neurotransmisión: 

Serotoninérgicas.



Noradrenérgicas.



Dopaminérgicas.



Glutamatérginas.

 Alteración de mecanismos intracelulares que llevan a la síntesis de neurotrofinas (p ej. BrainDerived Neurotrophic Factor -BDNF-), implicados en la neuroplasticidad y neurogénesis.57

Neurogénesis y depresión: El rol de la neurogénesis en trastornos del ánimo como la depresión y desórdenes por estrés post traumáticos, se ha sugerido basado principalmente en estudios sobre el efecto del estrés y los tratamientos antidepresivos. Primates adultos sometidos a estrés psicosocial poseen menores niveles de proliferación en el hipocampo. Por otro lado, se ha hipotetizado que la depresión puede aparecer como consecuencia de una falla en la plasticidad sináptica en el SNC. El estrés crónico produce atrofia en el hipocampo, y dicho efecto es revertido por la acción de los 57 REVELO BURBANO ERIKA LISETH, P8. Iglesias C. Trastornos del Humor. Depresión. 2013. http://www.unioviedo.es/psiquiatria/docencia/material/PSIQUIATRIA/2013-14/bolonia/PsiqT12-Depresion2014.pdf

antidepresivos. Sin embargo el dato más interesante que vincula las enfermedades mentales con características del hipocampo, es la evidencia de reducción de volumen hipocampal en pacientes con depresión mayor o desórdenes por estrés post traumático. Hay evidencia que indica que la reducción del volumen del hipocampo se correlaciona con el período de duración de la enfermedad depresiva, lo cual llevaría a pensar que esta disminución podría ser causada por la depresión.58 ENDOCRINOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN El interés por la psiconeuroendocrinología de la depresión tiene su origen en el descubrimiento del doble papel central que juegan las monoaminas cerebrales en la regulación de la secreción endocrina y del comportamiento. El establecimiento de correlaciones entre alteraciones psicológicas y parámetros endocrinos permite inferir el estado funcional del sistema nervioso central, responsable de ambos tipos de manifestaciones. Sin embargo, es preciso tener en cuenta que las alteraciones del equilibrio endocrino, como muchos otros trastornos médicos, pueden desencadenar estados depresivos, no pudiendo entonces hablar propiamente de enfermedades psiquiátricas primarias, sino de síntomas psicológicos secundarios a enfermedad somática. Revisaremos a continuación algunos de los sistemas endocrinos más frecuentes implicados en los trastornos depresivos. A. EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-ADRENAL La cadena de control endocrino de este sistema empieza con la hormona hipotalámica liberadora de la corticotropina (CRH, corticotropin releasing hormone), que estimula la producción de hormona corticotropa hipofisaria (ACTH, adrenocorticotropic hormone), la cual a su vez actúa sobre la corteza de la glándula suprarrenal estimulando la secreción de hormonas glucocorticoides o corticoesteroides, la principal de las cuales es el cortisol. Los factores psicológicos pueden aumentar o disminuir el nivel de actividad del eje hipotálamohipofiso-adrenal, con una marcada y rápida elevación de CRH en situaciones de estrés agudo (Fava, 1994), lo que explica la marcada elevación de la secrecion de corticoides durante el estrés. La neurotransmisión noradrenérgica ejerce un efecto inhibidor de la producción de CRH. En la depresión, al estar reducida la actividad catecolaminérgica, aumenta la actividad de CRH y consecuentemente la secreción de ACTH y cortisol. Sin embargo, la respuesta del ACTH a la administración de CRH en los depresivos es perezosa y lenta, posiblemente porque ya está respondiendo al máximo nivel. En esto se diferencia la depresión de la enfermedad de Cushing, trastorno endocrino con hipersecreción de cortisol y frecuente asociación de síntomas depresivos, en la cual la respuesta del ACTH a la inyección de CRH esta aumentada Entre otras anormalidades de este sistema en la depresión cabe destacar: 1. La excesiva secreción de cortisol, mantenida durante las 24 horas del día, con pérdida de las características fluctuaciones circadianas. 2. La secreción anormalmente elevada durante el sueño, con desaparición de la inhibición de secreción característica de las primeras horas de sueño, y numerosos picos nocturnos de hipersecreción sin relación con la fase REM del sueño. 3. Respuesta inadecuada al test de supresión de la dexametasona. Este test fue desarrollado para facilitar el diagnóstico de la enfermedad de Cushing, finalidad para la cual resulta suficiente la 58 P10 ZAMBRANO BERMÚDEZ ANA LISSETTE, Castren E, Voikar V, Rantamaki T. Role of neurotrophic factors in depression. Curr Opin Pharmacol 2007; 7: 18-21.

medida de cortisol por la mañana, tras una dosis nocturna de dexametasona. El fundamento de la prueba es el siguiente: la dexametasona, un corticoide sintético de alta potencia, inhibe la secreción de cortisol por un mecanismo de feedback negativo. En sujetos normales, la administración nocturna de 2 mg de dexametasona es capaz de suprimir la secreción interna de cortisol durante 24-28 horas; en algunos sujetos depresivos se produce un escape temprano de la supresión, con retorno de la secreción de cortisol antes de las 24 horas. La anormalidad del test de supresión de dexametasona en la depresion indica una disfunción biológica, con desinhibición del eje hipotalamo-hipofiso-adrenal. Sin embargo, son tantas las circunstancias que interfieren con este eje que la prueba arroja muchos falsos positivos y algunos falsos negativos, por lo que su rendimiento diagnostico no es mucho mejor que un buen examen clínico. En base a esta prueba, la desinhibición del eje hipotalamo-hipofisoadrenal puede clasificarse en cinco grados de intensidad: Grado 1: Elevación diurna de cortisol, con marginal elevación de la secreción nocturna. Supresión de dexametasona normal. Grado 2: Elevación diurna y nocturna de la secreción de cortisol. Prueba normal hasta las 24 horas después de la administración de la dexametasona. Grado 3: Cortisol elevado. Escape de la supresión entre las 16 y las 24 horas tras la administración de la dexametasona. Grado 4: Escape de la supresión entre las 8 y las 16 horas tras la dexametasona. Grado 5: Escape de supresión en las ocho primeras horas del test. 4. Atenuación o desaparición del efecto de la edad en la secreción de cortisol, que disminuye en sujetos normales a partir de los 35 años, y no en los depresivos (Maes, Calabrese, Lee y Meltzer, 1994). B. EJE TIROIDEO Desde hace tiempo se ha observado que los enfermos con hipotiroidismo son propensos a estados depresivos, mientras que los hipertiroideos muestran hiperactividad que puede llegar a semejar estados psicóticos de tipo maniaco. Por otra parte, la administración de hormonas tiroideas coadyuva al tratamiento de algunas formas de depresión, potenciando la acción de los fármacos antidepresivos (Goodwin y Jamison, 1990). De hecho, es frecuente encontrar en la depresión anomalías sutiles de las hormonas tiroideas, con niveles en el límite inferior de los valores normales, con alteración de las proporciones habituales entre triyodotironina (T3) y tiroxina (T4). La secreción de hormonas tiroideas —triyodo-tironina (T3) y tiroxina (T4)— se regula por la hormona hipofisaria estimulante del tiroides (TSH) o tirotropina, que a su vez es controlada por la hormona hipotalámica liberadora de la tirotropina, o TRH. Las pruebas funcionales en la depresión muestran una respuesta plana del TSH a la inyección de TRH, efecto que es todavía más llamativo y consistente en los enfermos maniacos. Las alteraciones en el eje hipotalamo-hipofisotiroideo parecen estar relacionados con déficit de la actividad serotoninérgica cerebral (Kierkegaard, 1998). C. HORMONA DEL CRECIMIENTO La secreción de hormona del crecimiento (GH) en 24 horas en el sujeto normal muestra un pico nocturno después del adormecimiento y antes de la aparición de la primera fase del sueño REM. El pico de GH esta generalmente asociado al sueño delta. En los pacientes deprimidos se ha detectado una hipersecreción diurna de la GH (Mendlewicz, 1990). Por otra parte, es interesante que niños que muestran un estado depresivo secundario a depravación afectiva tienen un aplanamiento de la curva de secreción de esta hormona, con disminución neta de su producción total. La corrección del estado depresivo por medidas psicosociales restaura la secreción de GH a niveles normales (Sachar, 1975).59 Amparo Belloch, Bonifacio Sandín, Francisco Ram. Manual de psicopatología Vol II. 2ª ed. España: MCGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S. A. U, 59 P9, Tenelanda Santillán Angie Gabriela,

Exámenes Hay muchos modos de explorar la depresión. Desde el punto de vista de la intensidad de los síntomas, los instrumentos clínicos más empleados son las escalas autoaplicadas como el Inventario de Depresión de Beck, o las escalas de valoración psiquiátrica como la de Hamilton. Pero el análisis de la gravedad o frecuencia de los síntomas nunca puede sustituir un examen para determinar si una persona cumple o no los criterios diagnósticos de un trastorno anímico (e.g., de Trastorno depresivo mayor) o del subtipo específico de depresión que pueda tener. Una puntuación alta en una escala de depresión no nos garantiza de ningún modo que esa persona padezca un trastorno depresivo. Puede tener muchos síntomas de depresión o muy intensos pero no cumplir los criterios de un Episodio depresivo mayor o de un Trastorno depresivo mayor. Los cuestionarios de depresión son instrumentos totalmente inespecíficos para la valoración de los trastornos del estado de ánimo.60 En la exploración psicopatológica de los síntomas depresivos hay que tener en cuenta varios parámetros. En primer lugar, la cronología de los síntomas y los problemas de la persona; este es quizás el elemento más importante en el diagnóstico diferencial y, sobre todo, para determinar si una causa médica o un consumo de sustancias pueden ser el factor causal de los síntomas. En segundo lugar, la duración del trastorno es crucial para diferenciar, por ejemplo, una Distimia de un Trastorno depresivo mayor o una Ciclotimia de un Trastorno bipolar I. En tercer lugar, es importante la determinación de la existencia o no de un episodio maníaco en la vida del paciente, puesto que esta distinción permite diferenciar entre trastornos depresivos y bipolares. Toda esta información suele provenir del propio paciente aunque a veces es necesaria la información de terceras personas. Un cuarto elemento a considerar es si el episodio depresivo es de tipo melancólico puesto que, aunque esta categoría aún no está totalmente validada, es probable que la psicoterapia no debiera ser el tratamiento inicial de elección en estos casos. Por último, es importante la exploración de síntomas psicóticos pues la estrategia terapéutica también puede verse afectada (e.g., empleo de antipsicóticos).61 2009

60 PINTO ERAZO DENISE CAROLINA P7. Cárdenas, E., Feria, M., Vásquez, J., Palacios, L. y De La Peña, F. C LÍNICAS PARA LA A TENCIÓN DE T RASTORNOS M ENTALES Eva Marcela Cárdenas Miriam Feria Josué Vázquez Lino Palacios Francisco de la Peña G UÍAS Guía clínica para los trastornos afectivos (depresión y distimia) en niños y adolescentes

Exploración de un Episodio Depresivo Mayor En cierto sentido, el DSM-IV, como cualquier otros sistema diagnóstico afín (e.g., CIE-10, 1992) es un esquema desnudo e inerte al que hay que dar vida para que pueda sernos de utilidad. El DSM-IV simplemente indica qué síntomas y criterios han de tenerse en cuenta para efectuar un diagnóstico determinado pero no nos dice de ningún modo cómo hay que explorar, evaluar, o valorar esos síntomas. A continuación proponemos un esquema de valoración y diagnóstico diferencial de los síntomas a través de un breve guión anotado de entrevista 12 que, en definitiva, es el instrumento esencial de evaluación psicopatológica. En el caso de la depresión no resulta siempre fácil obtener información de una persona deprimida. Su frecuente falta de interés y de motivación también puede extenderse a la entrevista, haciendo a veces frustrante la tarea. Además, hay que tener en cuenta que algunos sesgos cognitivos y emocionales de los pacientes pueden hacer teñir negativamente la información que proporcionan. Por ejemplo, puede que empleen términos muy absolutistas para enjuiciar sucesos pasados o, como hemos demostrado recientemente, que tiendan a recordar mejor lo negativo que lo positivo (Matt, Vázquez, y Campbell, 1992), de modo que la información que nos proporcionan puede estar algo marcada por ese velo de tristeza y pesimismo. Por todo esto se requiere que el entrevistador sea paciente, empático, y sensible a la información verbal y no verbal del cliente. Es recomendable, por ejemplo, evitar el empleo del término “depresión” con los pacientes para describir su estado ya que esto puede reforzar su idea de que la depresión es un rasgo estable o algo crónico (Shaw et al., 1985). La exploración del paciente ha de centrarse no sólo en los episodios actuales sino también pasados, y naturalmente hay que explorar si hay o ha habido algún episodio de manía, en cuyo caso el trastorno se clasificaría como “Bipolar”, independientemente de que su estado de ánimo actual sea deprimido o no (DSM-III-R, 1987; DSM-IV, 1994). Una entrevista con fines diagnósticos, sea más o menos estructurada, debe conllevar un guión bien determinado. Desde nuestro punto de vista, la aproximación más razonable es seguir de cerca los criterios del DSM-III, DSM-III-R, o DSM-IV, independientemente de que también puedan valorarse otros síntomas (e.g., lloro) que no están presentes en estos criterios. A continuación vamos a exponer una serie de consejos para una sencilla exploración diagnóstica siguiendo los criterios DSM-IV El DSM-IV requiere (véase el criterio A) la presencia de al menos cinco de los siguientes síntomas (siendo necesaria la presencia del 1 o el 2), casi diariamente y durante la mayor parte del día, durante al menos 2 semanas: 1) Estado de ánimo deprimido. 2) Anhedonia. 3) Cambios de peso y/o apetito. 4)Trastornos del sueño 5) Trastornos psicomotores 6) Fatiga o pérdida de energía 7) Sentimientos excesivos de falta de valía, autorreproches, o culpa 8) Dificultad para concentrarse, pensar, o tomar decisiones 9) Pensamientos recurrentes de suicidio o muerte62 61PINTO ERAZO DENISE CAROLINA P7Janssen, J. Diagnóstico del Trastorno Bipolar

63

¿Cuáles son los síntomas de los trastornos del estado de ánimo? Los dos patrones básicos de síntomas de los trastornos del estado de ánimo son la depresión y la manía. Los episodios depresivos pueden presentarse tanto en el trastorno depresivo mayor como en el trastorno bipolar I.64 Se han intentado encontrar diferencias fiables entre los episodios depresivos del trastorno bipolar I y los del trastono depresivo mayor, pero las diferncias son esquivas. En una situación clínica, exclusivamente la historia del paciente, los antecedentes familiares y la evolución futura ayudan a diferenciar ambas afecciones.65 Algunos pacientes con trastorno bipolar I tienen estados mixtos de síntomas de manía y síntomas depresivos, y algunos parecen tener episodios breves, de minutos a horas, de depresión durante los episodios de manía.66 62 PINTO ERAZO DENISE CAROLINA P7.Zuñiga A, Sandoval M, Urbina C, Juarez N, Villaseñor S. LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO [Internet]. Revista Digital Universitaria Unam. 2015 [cited 9 February 2015]. Availablefrom: http://www.revista.unam.mx/vol.6/num11/art110/nov_art110.pdf

63P6 MENDEZ MORILLO JENNIFER CAROLINATheodoreMillon. Trastornos de la personalidad en la vida moderna.2daedición. Barcelona- España. Masson 2006

64P7 PAVÓN BURBANO RICARDO SEBASTIANKaplan H, Sadock B, Sadock V. Sinopsis de psiquiatría. Barcelona: WoltersKluwerLippincott Williams &Wilkins; 2008.

65P7 PAVÓN BURBANO RICARDO SEBASTIANKaplan H, Sadock B, Sadock V. Sinopsis de psiquiatría. Barcelona: WoltersKluwerLippincott Williams &Wilkins; 2008.

66P7 PAVÓN BURBANO RICARDO SEBASTIANKaplan H, Sadock B, Sadock V. Sinopsis de psiquiatría. Barcelona: WoltersKluwerLippincott Williams &Wilkins; 2008.

Dependiendo de la edad y el tipo de trastorno del estado de ánimo actual, una persona puede presentar diferentes síntomas de la depresión. A continuación se enumeran los síntomas más comunes de un trastorno del estado de ánimo. Sin embargo, cada individuo puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir: 

Sentimientos persistentes de tristeza



Sentimientos de desesperanza o desamparo



Tener una baja autoestima



Sentirse inadecuada



Culpabilidad excesiva



Los sentimientos de querer morir



Pérdida de interés en actividades habituales o actividades que antes se disfrutaban



Dificultad con las relaciones



Los trastornos del sueño (por ejemplo, insomnio, hipersomnia)



Cambios en el apetito o el peso



Disminución de la energía



Dificultad para concentrarse



Una disminución en la capacidad de tomar decisiones



Pensamientos o intentos suicidas



Las dolencias físicas frecuentes (por ejemplo, dolor de cabeza, dolor de estómago, fatiga )



Intentos o amenazas de escaparse del hogar



Hipersensibilidad ante el fracaso o el rechazo



Irritabilidad, hostilidad, agresión

En los trastornos del estado de ánimo, estos sentimientos parecen más intenso que lo que una persona normal puede sentir de vez en cuando. Es también motivo de preocupación que estos sentimientos persistan durante un período de tiempo, o interfieran con el interés de una persona en la familia,

amigos, comunidad, o el trabajo. Cualquier persona que expresa ideas de suicidio debe ser evaluado inmediatamente. Puede presentarse también Accesos de cólera graves y recurrentes que se manifiestan verbalmente(rabietas) y/o con el comportamiento, cuya intensidad o duración son desproporcionados a la situación o provocación. Los accesos de cólera no concuerdan con el grado de desarrollo Los accesos de cólera se producen, en término medio, tres o más veces por semana. La causa precisa de los trastornos del ánimo no es conocida, pero existe abundante información que muestra que en su génesis participan factores biológicos y psicosociales, ya que existen claras evidencias de la interacción entre ellos, los factores biológicos, psicológicos y ambientales se conjugan con una ponderación variable y propia de cada sujeto afectado, condicionando la aparición de episodios anímicos específicos en diferentes momentos de la vida. Así, un individuo con gran carga genética podría manifestar la enfermedad incluso con una modesta contribución psicosocial y viceversa. También se ha visto la participación de mecanismos neuroquímicos subyacentes a los trastornos del ánimo, en relación a los efectos antidepresivos de los agentes tricíclicos y de los inhibidores de la monoaminooxidasa, ambos descubiertos fortuitamente. Estos hallazgos, sumados al dramático efecto depresógeno de la reserpina, condujo a la hipótesis de déficit o exceso de aminas biogénicas para explicar depresión o manía, respectivamente. Un vasto número de estudios han comunicado varias anormalidades en productos metabólicos de la serotonina, dopamina y norepinefrina, en sangre, orina y líquido cefaloraquídeo de pacientes con trastornos del ánimo.67 El estado de ánimo entre los accesos de cólera es persistentemente irritable o irascible la mayor parte del día, casi todos los días, y es observable por parte de otras personas( padres, maestros, compañeros)68 Los síntomas de los trastornos del estado de ánimo pueden parecerse a los de otras enfermedades o problemas psiquiátricos. Siempre consulte a su médico para el diagnóstico.

67 P10 VILLANUEVA MONTOYA GRACE PATRICIA, Dr. José Bitrán Colodro - Departamento de Psiquiatría, Trastornos del ánimo, Boletín Esc. de Medicina, P. Universidad Católica de Chile 1994; pag 103 -111.

68P7: PARRAGA MENDOZA MARÍA JESSENIA Guía de los criterios diagnóticos del

DSM - 5. 5th ed. Washington: American PsychiatricAssociation; 2014

Trastorno bipolar y alteraciones cognitivas Memoria Las alteraciones en la memoria se asocian a las fases agudas de la enfermedad y a los periodos de eutimia. Se encontraron dificultades de codificación de información debido a problemas para recordar la información de test que se planteó a los participantes y problemas en la tarea de reconocimiento. Respecto a la memoria visual, se manifiestan alteraciones en las fases agudas, en especial con los que tenían historia previa de psicosis. En cuanto a la memoria declarativa se encuentra alterada y la memoria implícita o procedimental está conservada.69 Criterios diagnósticos Las siguientes tablas presentan los criterios para depresión según los sistemas de clasificación diagnóstica CIE 10 y DSM IV-TR: TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR – TDM – DEPRESION Para diagnosticar un trastorno depresivo mayor deben estar presentes: A. Cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo ó pérdida de interés o de la capacidad para el placer. (Nota: No se incluyen los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.) 



    

Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás) Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del aumentos de peso esperables Insomnio o hipersomnia casi cada día Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido) Fatiga o pérdida de energía casi cada día Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes)

69 RODRÍGUEZ ERRAIS MARÍA DOLORES P8. Sol B, Mart A, Ar NEZ, Pascual EV. Trastorno bipolar y alteraciones cognitivas. Mente y Cereb. 2012;34–40.

 

casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena) Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse

B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo). E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.70

Tabla Nº 4 Criterios diagnósticos para Episodio Depresivo, CIE-10

70 P9, Torres Torres Bryan David. Drromeu. “Transtorno Depresion Mayor”“. Barcelona. Psicologos en Barcelona. (acceso 15 de marzo del 2014). Disponible en: http://www.drromeu.net/depresion-trastorno-depresivo-mayor-tdm/

Existen instrumentos de cribado y escalas específicas para valorar la intensidad sintomatológica en el TB que pueden resultar de gran ayuda, pero que en ningún caso deben sustituir a la entrevista clínica. Estos instrumentos se describen brevemente a continuación: Screening o cribado • El Cuestionario de Trastornos del Humor (Mood Disorder Questionnaire, MDQ) es un formulario de detección que puede ayudar a identificar a los pacientes con trastornos bipolares. Está adaptado y validado al español. Es un inventario auto administrado, breve, fácil de usar que ha sido validado contra la entrevista clínica estructurada para el DSM-IV (SCID). Ha demostrado buena sensibilidad y especificidad en población clínica; en muestras de población general, mientras que la especificidad permanece alta, la sensibilidad es más baja. • El Listado de Síntomas de Hipomanía-(Hypomania Symptom Checklist, HCL-32) puede ser muy útil para la detección de TB y episodios previos de hipomanía. Comparado con el MDQ presenta mayor sensibilidad para la detección de TB. Puede ser útil para discriminar entre pacientes con TB II y pacientes con depresión unipolar y también entre TB II y controles. 71 71 P7: PROAÑO SALAZAR MELINA ESTHELA. Subsecretaría de Salud Pública. Guía

Para que una determinada medida preventiva sea denominada como screening debe cumplir con los criterios de Frame y Carlson: 

que la enfermedad buscada sea una causa común de morbimortalidad (enfermedad prevalente);



que sea detectable en etapa presintomática;



las pruebas diagnósticas deben ser efectivas y eficaces (sensibilidad y especificidad aceptables);



el tratamiento temprano debe ser mejor que en la etapa sintomática;



y el daño potencial de la intervención debe ser menor que en el tratamiento no precoz.72

Ayuda Diagnóstica Existen 3 instrumentos de ayuda diagnóstica para los trastornos mentales y/o del comportamiento sobradamente conocidos, que son la Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI), las Entrevista Clínica Estructurada para los Diagnósticos del Eje I y II del DSM-IV (SCID I y II), y el Cuestionario para la Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría (SCAN). Se trata de entrevistas estructuradas que ayudan al clínico a explorar los criterios diagnósticos de los trastornos mentales y/o del comportamiento de acuerdo a las clasificaciones internacionales, CIE-10 y DSM-IV. Mientras que la MINI permite realizar diagnósticos según ambas clasificaciones, los SCID sólo permiten realizar diagnósticos DSM y el SCAN sólo diagnósticos CIE. El SCID, que es una de las entrevistas estructuradas más utilizadas y tiene una validez en muestras clínicas alta. La fiabilidad es más baja en pacientes cuyos síntomas son menos definidos116. Los diagnósticos CIE se deben realizar con una entrevista semiestructurada, ninguna de las cuales ha sido validada, así que la experiencia clínica es esencial.

Clínica AUGE Depresión en personas de 15 años y más. Chile; 2013.

72 P9, Torres Briceño Tais del Cisne. Wikipedia “La enciclopedia Cribados: una propuesta de racionalización. Gac Sanit. 2013; 27(4):372-3.

libre” Gérvas J, Pérez Fernández M.

Intensidad sintomatológica Las escalas universalmente utilizadas para evaluar la gravedad de la sintomatología del TB han sido validadas para su utilización en nuestro país. Tal es el caso de la Escala de Hamilton para la Depresión (HDRS), de la Escala de Young para la Evaluación de la Manía (YMRS), de la Escala para la Valoración de la Manía por Clínicos (EVMAC), y de las Escalas de BechRafaelsen de Melancolía (MES) y Manía (MAS) . Su descripción más detallada se recoge en el Anexo 5. Para información complementaria consultar el Banco de Instrumentos Básicos para la Práctica de la Psiquiatría Clínica o el Banco de Instrumentos del CIBERSAM (www.cibersam.es). Para la evaluación del estado clínico global considerando el TB diacrónicamente se recomienda utilizar la Escala de Impresión Clínica Global para el Trastorno Bipolar Modificada (CGI-BP-M). En la evaluación del trastorno bipolar de niños y adolescentes, se pueden utilizar la KSADS Mania Rating Scale (KMRS) derivada de la entrevista semiestructurada Kiddy-SADS (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children)o la Children Depression Rating Scale (CDRS). La Young Mania Rating Scale tiene una potencialmente útil versión para autorregistro de los padres, la P-YMRS. Además de estas escalas globales, recientemente se han desarrollado escalas que evalúan la gravedad de síntomas específicos del TB, como son el sueño, la alimentación, y la función sexual. El Cuestionario Oviedo del Sueño (COS) ha sido recientemente validado para su aplicación en pacientes con TB y permite realizar una historia clínica exhaustiva sobre el ritmo sueño-vigilia del paciente. La Escala para las Alteraciones de la Conducta Alimentaria en el Trastorno Bipolar (BEDS) está diseñada para cuantificar las disfunciones alimentarias en los pacientes con TB. El Cuestionario de Cambios en la Función Sexual, versión breve (CSFQ- 14), evalúa el comportamiento y/o los problemas en las 3 fases de la respuesta sexual humana (deseo, excitación y orgasmo), así como el placer y la satisfacción obtenidos en las relaciones sexuales.73 El examen físico, suele ser para descartar una causa física, para la depresión. Al realizar el examen físico, el médico puede centrarse principalmente en los sistemas nerviosos y hormonales. El médico tratará de identificar los problemas de salud más importantes que pueden contribuir a los síntomas de la depresión clínica. Por ejemplo: El hipotiroidismo que es causada por una glándula tiroides poco activa es la dolencia más común asociado con los síntomas depresivos. 73 P7: PROAÑO SALAZAR MELINA ESTHELA. Ministerio De Sanidad, Servicios Sociales E Igualdad. Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar UAH/AEN. España; 2012.

Otros trastornos hormonales asociados con la depresión incluyen: Hipertiroidismo que es causada por la hiperactividad de la tiroides, y la enfermedad de Cushing esta es causada por un trastorno de la glándula suprarrenal. Muchas enfermedades del sistema nervioso central y las lesiones también pueden conducir a la depresión. Por ejemplo, la depresión puede estar asociada con cualquiera de las siguientes condiciones: Tumores del sistema nervioso central Trauma en la cabeza Esclerosis múltiple Sífilis Varios tipos de cáncer (páncreas, de próstata, de mama) Los corticosteroides como la prednisona, que la gente da por enfermedades como la artritis reumatoide o el asma, también se asocian con la depresión. Otros medicamentos, incluyendo esteroides y anfetaminas ilegales y supresores del apetito over the counter, pueden causar depresión en la retirada. El diagnóstico de la depresión y pruebas de laboratorio Probablemente, el médico hará exámenes de sangre para verificar si hay condiciones médicas que pueden causar los síntomas depresivos. Él o ella van a utilizar los análisis de sangre para comprobar si hay cosas tales como: anemia, la tiroides, exceso de hormonas, y los niveles de calcio. El médico puede incluir otras pruebas estándar como parte del examen físico inicial. Entre ellos pueden ser los análisis de sangre para revisar los electrolitos, la función hepática y la función renal. Debido a que los riñones y el hígado son responsables de la eliminación de los medicamentos para la depresión, el deterioro de cualquiera de estos dos órganos puede hacer que los fármacos que se acumulen en el cuerpo. Otras pruebas pueden incluir: Tomografía computarizada o resonancia magnética del cerebro para descartar enfermedades graves, como un tumor cerebral Electrocardiograma (ECG), que se utiliza para diagnosticar algunos problemas del corazón Electroencefalograma (EEG), que utiliza un aparato para registrar la actividad eléctrica del cerebro Pruebas de detección de la depresión Después de discutir el estado de ánimo y la forma en que afecta a su vida, su médico también puede hacerle preguntas que se utilizan específicamente para detectar la depresión. Es importante tener en cuenta que los inventarios y cuestionarios, que el doctor puede utilizar, son

sólo una parte del proceso médico para diagnosticar la depresión. Estas pruebas, sin embargo, a veces pueden dar al médico un mejor conocimiento de su estado de ánimo. Él o ella pueden utilizar para hacer un diagnóstico con mayor certeza. 74 EVOLUCIÓN DEL CUADRO CLÍNICO El TBPNA es un trastorno con síntomas crónicos y alta comorbildad. Los estudios observacionales sugieren que los episodios índices son más prolongados en niños y adolescentes que en adultos y pueden durar semanas o años. Existe una elevada prevalencia de síntomas psicóticos, episodios mixtos y de ciclajes rápidos, algunos pacientes presentan ciclos ultrarrápidos o ultradianos. Debido a la larga duración de los episodios, la mayoría de los pacientes cursarán con formas subsindromáticas del trastorno.75 Su caracterización, incluida dentro de los sistemas de clasificación DSM IV-R y CIE-10 como trastorno del estado de ánimo, establece como síntoma cardinal del episodio maníaco el afecto expansivo, elevado o irritable, el cual siempre debe estar presente y acompañado de por lo menos tres síntomas adicionales relacionados con alteraciones del pensamiento, conducta motora, sueño y conducta sexual, que determinan un deterioro y compromiso social y funcional, el cual, en ocasiones, exige un manejo intrahospitalario. En consecuencia, para la nosología vigente, la manía y la depresión son consideradas como polos opuestos de un mismo proceso, a pesar de presentarse hasta en el 40% de los casos, con manifestaciones simultáneas que configuran estados intermedios, y que en su forma más extrema se reconocen como episodio mixto, pero que conforman el llamado espectro bipolar propuesto por varios autores. Por esta razón, y buscando precisar posibles subtipos, estados intermedios de la enfermedad y validez jerárquica de los síntomas afectivos, se ha definido la manía como un síndrome más que como un síntoma de un trastorno en particular, con lo cual se intenta establecer su validez como constructo sintomático mediante métodos estadísticos de análisis factorial. Cassidy encontró que la alteración en el estado de ánimo fue el síntoma más importante, pero a diferencia del DSM IV, incluye una 74 P7: PROAÑO SALAZAR MELINA ESTHELA. Saludvidasana.com. Los exámenes para diagnosticar la depresión - Tratamiento de los Trastornos por Ansiedad [Internet]. 2015 [cited 9 February 2015]. Available from: http://www.saludvidasana.com/2013/04/losexamenes-para-diagnosticar-la-depresion.html

75P7: PARRA PALADINES WAGNER GONZALO. Alejandro V, Patricia Z, Francisco d, Pablo M, Joaquín G, Lino P. Manifestaciones clínicas y tratamiento del trastorno bipolar en niños y adolescentes, una actualización basada en la evidencia. Salud Mental [Internet]. 2011 [cited 8 February 2015];(34):409-414. Available from: http://www.scielo.org.mx/pdf/sm/v34n5/v34n5a3.pdf

variedad en este, dada por la presencia de ánimo disfórico, ansioso o lábil dentro del mismo episodio maníaco. La agitación psicomotora (aceleración), fuga de ideas, logorrea y urgencia del pensamiento constituyeron el segundo dominio en el grupo estudiado, lo cual comparte los hallazgos descritos en el trabajo clásico de Beigel y Murphy. Adicionalmente, la presencia de psicosis, grandiosidad, irritabilidad o agresividad fue significativa, mas no constante, en la población estudiada, y ello impide concluir un patrón único para la presentación de esta patología y, por tanto, sugiere una subtipificación de un mismo episodio. González-Pinto, utilizando como escalas de medición el SCID-I, YMRS y el HDRS-21, encontró cinco factores independientes y clínicamente interpretables, de los cuales los más importantes son el hedonismo, la disforia y la agitación, que en forma variable se acompañaron de psicosis y depresión, por lo cual este autor separa los episodios mixtos de los maníacos, al encontrar como principal diferencia la presencia de depresión en estados mixtos, y como dato llamativo, la activación motora como uno de los dominios de mayor peso en la manía.76

Episodio maniaco Un episodio maníaco se define por un período concreto durante el cual el estado de ánimo es anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable. Este período de estado de ánimo anormal debe durar al menos 1 semana (o menos si se requiere hospitalización) (Criterio A). La alteración del estado de ánimo debe ir acompañada por al menos otros tres síntomas de una lista que incluye aumento de la autoestima o grandiosidad, disminución de la necesidad de dormir, lenguaje verborreico, fuga de ideas, distraibilidad, aumento de las actividades intencionadas o agitación psicomotora e implicación excesiva en actividades placenteras con un alto potencial para producir consecuencias graves77 Definición: se trata de un síndrome caracterizado por una elevación patológica del estado de ánimo y un conjunto de síntomas acompañantes (hiperactividad, taquipsiquia, agresividad, desinhibición, alteración grave del juicio), lo cual provoca una disfunción social severa y riesgos para la salud y vida del paciente y quienes lo rodean. .Clasificación : desde el punto de vista etiológico, la manía se observa en trastornos psiquiátricos 76 P8 Redrován Landeta Andrea Nathalie. Alvaro RT, Ricardo SP. Análisis factorial confirmatorio de síntomas en el síndrome maníaco partir de la Aplicación de la escala de Emun. Rev. Colomb. Psiquiat. 2009. 38 (2). 304-315

77P6 MENA SILVA WILSON ANDRESGarcía-Resa, E., Braquehais, D., Blasco, H., Ramírez, A., Jiménez, L., Díaz-Sastre, C., Baca García, E. y Saiz, J. (19??). Aspectos sociodemográficos de los intentos de suicidio.ActasEspPsiquiatr

primarios (trastorno afectivo bipolar y trastorno esquizoafectivo), así como resultado de enfermedades médicas y farmacológicas78 FUNCIONES AFECTADAS DEL EPISODIO MANIACO: A nivel cognitivo (pensamiento), la manía se refleja tanto en la forma como en el fondo. Los pensamientos llevan un ritmo rápido (taquipsiquia) que pueden llegar a la incoherencia total. Con frecuencia, el paciente refiere una gran afluencia de ideas con dificultad para controlarlas y ordenarlas en estructuras lógicas. No es raro encontrar ideas de grandeza con una gran autoestima y egocentrismo. Pueden aparecer síntomas psicóticos, tanto delirios como alucinaciones, en congruencia o no con el estado de ánimo. Las alteraciones que se producen en el nivel de atención y concentración pueden reflejarse en un aparente déficit amnésico. Sin embargo, experimentan una gran facilidad de evocación aunque sus recuerdos afloran filtrados hasta convertirse todos en positivos y egocéntricos. Hay una alteración del juicio crítico de la realidad con una negación total o parcial de la enfermedad y una incapacidad para tomar decisiones organizadas. Son característicos del síndrome maniaco el aumento de las percepciones sensoriales, el trastorno del ritmo sueño-vigilia con una disminución de la necesidad de sueño y una tendencia a la hiperfagia que no suele repercutir en el peso por el incremento de actividad. 79

78P6 RUILOVA GAVILANES KAREN MICHELLE Caroff SN. Neuroleptic malignant syndrome. In: Mann SC, Caroff SN, Keck PE Jr, Lazarus A(eds). Neuroleptic malignant syndrome and related conditions (2nd ed). Washington, DC: American Psychiatric Publishing Inc., 2012 Disponibleen: http://www.archneurocien.org.mx/acervo/pdf/gratuitos/NEUROPSQUIATRICO.pdf

79P7 PEREZ LOPEZ JHONATTAN SEBASTIAN: Mario Zúñiga, Ximena Farías (2002), Revista chilena de neuro-psiquiatría. Manía en niños y adolescentes. (40) 1

A. Periodo diferenciado del estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos una semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización) B. Durante la alteración del estado de ánimo han persistido tres o más de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido un grado significativo de: 1. Autoestima exagerada o grandiosidad 2. Disminución de la necesidad de dormir 3. Más hablador de lo habitual o verborreico 4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado 5. Distraibilidad 6. Aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotora 7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (compras irrefrenables con grandes gastos, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas) C. Los síntomas no cumplen criterios diagnósticos para el episodio mixto D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o en las relaciones sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de evitar daños a uno mismo o a los demás o hay síntomas psicóticos E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (droga o

fármaco) o una enfermedad médica (por ejemplo, un hipertiroidismo) Las alteraciones que se producen en el nivel de atención y concentración pueden reflejarse en un aparente déficit amnésico. Sin embargo, experimentan una gran facilidad de evocación aunque sus recuerdos afloran filtrados hasta convertirse todos en positivos y egocéntricos. Hay una alteración del juicio crítico de la realidad con una negación total o parcial de la enfermedad y una incapacidad para tomar decisiones organizadas. Son característicos del síndrome maniaco el aumento de las percepciones sensoriales, el trastorno del ritmo sueño-vigilia con una disminución de la necesidad de sueño y una tendencia a la hiperfagia que no suele repercutir en el peso por el incremento de actividad. El paciente maniaco, además, se muestra desinhibido a todos los niveles. Los síntomas de la hipomanía son similares a los del síndrome maniaco pero con menor intensidad y duración. Por ello, además, tiene menos repercusión a nivel social y laboral.80 Episodio hipomaníaco A. Un período bien definido de estado de ánimo anormalmente y persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la energía, que dura como mínimo cuatro días consecutivos y está presente la mayor parte del día casi todos los días B. Durante el período de alteración de ánimo y aumento de la energía y actividad, han persistido tres(o más) de los síntomas siguientes (cuatro si el estado de ánimo es solo irritable), representan un cambio notorio del comportamiento habitual y han estado presentes en un grado significativo.  Aumento del autoestima o sentimiento de grandeza  Disminución de la necesidad de dormir (se siente descansado después de dormir solo tres horas)  Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación  Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad  Facilidad de distracción según se informa u observa  Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la escuela, o sexual) o agitación psicomotora  Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias dolorosas C. El epsodio se asocia a un cambio inequívoco del funcionamiento que no es característico del individuo cuando no presenta síntomas D. La alteración del estado de ánimo y el cambio en el funcionamiento son observables por parte de otras personas E. El espisodio no es suficientemente importante para causar una alteración importante del funcionamiento social o laboral, o necesitar hospitalización

80P7. PARRA PALADINES WAGNER GONZALO. Lilly.es. — Trastorno Bipolar [Internet]. 2015 [cited 8 February 2015]. Available from: https://www.lilly.es/PRENSA/medical/trastorno-bipolar

Si existen características psicóticas, el episodio es, por definición, maníaco.81 Un episodio hipomaníaco se define como un período delimitado durante el cual hay un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable que dura al menos 4 días (Criterio A). Este período de estado de ánimo anormal debe ir acompañado por al menos otros tres síntomas de una lista que incluye aumento de la autoestima o grandiosidad (no delirante), disminución de la necesidad de dormir, lenguaje verborreico, fuga de ideas, distraibilidad, aumento de las actividades intencionadas o agitación psicomotora e implicación excesiva en actividades placenteras con un alto potencial para producir consecuencias graves (Criterio B). Debe ser claramente distinto del estado de ánimo habitual del sujeto cuando no está deprimido y tiene que haber un cambio claro de su actividad habitual (Criterio C). Puesto que los cambios del estado de ánimo y de la actividad han de ser observables por otras personas (Criterio D). Contrariamente a lo que sucede en un episodio maníaco, un episodio hipomaníaco no es suficientemente grave como para ocasionar un deterioro social o laboral importante o para precisar hospitalización, ni está caracterizado por la presencia de síntomas psicóticos (Criterio E). En algunos sujetos el cambio de la actividad puede tomar la forma de un importante aumento de la eficiencia, los logros y la creatividad. El episodio tampoco se debe a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica (p. ej., esclerosis múltiples, tumor cerebral) (Criterio F). 82

F30.1 Manía sin síntomas psicóticos En este trastorno existe una exaltación del humor sin relación con las circunstancias ambientales, que puede variar desde una jovialidad descuidada hasta una excitación casi incontrolable. La euforia se acompaña de aumento de vitalidad con hiperactividad, logorrea y una disminución de las necesidades de sueño. Hay una pérdida de la inhibición social normal, una imposibilidad de mantener la atención y gran tendencia a distraerse. La estimación de sí mismo crece desmesuradamente y se expresan sin inhibiciones ideas de grandeza o extraordinariamente optimistas.83 81P7: PARRAGA MENDOZA MARÍA JESSENIA Guía de los criterios diagnóticos del DSM - 5. 5th ed. Washington: American Psychiatric Association; 2014..

Biosicologia.net [Internet]. España: Gómez, G; 2009. (citado: 10 de febrero del 2015). Episodio hipomaníaco. Disponible en: http://psicologosoviedo.com/problemas-que-tratamos/psicotico/tratamiento 82 P9, VELEZ PIZARRO JAIRO DARIO,

83P6 MENA SILVA WILSON ANDRESAmericanPsychiatryAssociation (1994). DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. 3a. ed. Washington: APA.

Pueden presentarse trastornos de la percepción tales como una apreciación de los colores en forma especialmente vivida (y por lo general hermosa), o bien una preocupación con los detalles finos de las superficies o texturas, así como hiperacusia subjetiva. El individuo se puede embarcar en proyectos extravagantes e impracticables, gastar dinero de forma descabellada o tornarse excesivamente agresivo, cariñoso o chistoso en circunstancias inadecuadas. En algunos episodios maníacos, el humor es irritable y receloso más que exaltado. La primera manifestación tiene lugar con mayor frecuencia entre los 15 y los 30 años de edad, pero puede presentarse a cualquier edad desde el final de la infancia hasta la séptima u octava década de la vida. Pautas para el diagnóstico El episodio debe durar al menos una semana, debe ser lo suficientemente grave como para alterar la actividad laboral y social de forma más o menos completa. La alteración del humor debe acompañarse de un aumento de la vitalidad y varios de los síntomas descritos en el apartado previo (en particular la logorrea, la disminución de las necesidades del sueño, las ideas de grandeza y el optimismo excesivo).84 El Trastorno Depresivo Mayor (TDM) HISTORIA Conocida en sus inicios con el nombre de melancolía la depresión aparece descrita o referenciada en numerosos escritos y tratados médicos de la Antigüedad. El origen del término se encuentra en Hipócrates, aunque hay que esperar hasta el año 1725, cuando el británico Richard Blackmorerebautiza el cuadro con el término actual de depresión. Hasta el nacimiento de la psiquiatría moderna, su origen y sus tratamientos alternan entre la magia y una terapia ambientalista de carácter empírico (dietas, paseos, música, etc.) pero, con el advenimiento de la controversia de la biopsiquiatría y el despegue de la psicofarmacología, pasa a ser descrita como acaso una enfermedad más. Su alta prevalencia y su relación con la esfera emocional la han convertido, a lo largo de la historia, en frecuente recurso artístico e incluso en bandera de movimientos culturales como el romanticismo.85 Los que sufrían depresión mayor antes de 1980 pensaban que simplemente estaban deprimidos, los médicos y psicólogos luchaban largo tiempo y duramente para tratar el constante bajo estado de ánimo, la baja autoestima, falta de interés en todos los aspectos de sus vidas y pensamientos suicidas. 84P6 RUILOVA GAVILANES KAREN MICHELLE http://www.psicoactiva.com/cie10/cie10_18.htm

85P6 MOREIRA MENDOZA DIEGO HUMBERTO. Depression and pesticide exposures among private pesticide applicators enrolled in the Agricultural Health Study. By Beseler CL, Stallones L, Hoppin JA, Alavanja MC, Blair A, Keefe T, Kamel F. In: Environ Health Perspect. 2008Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000945.htm

En 1980, la American PsychiatricAssociation añadió el "trastorno depresivo mayor" a su "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders", comúnmente conocido como el DSMIII. Aunque la enfermedad no fue reconocida como tal por la comunidad psiquiátrica, los tratamientos efectivos eran pocos y distantes entre sí. Durante este tiempo, se usaba comúnmente la terapia de electroshock. Un tratamiento aparentemente extremo para los pacientes que se sentían "tristes".86 CARACTERISTICAS Está caracterizado por la presencia de diferentes síntomas que tienen que ver con la tristeza, alteraciones cognitivas y síntomas somáticos. Los niños o adolescentes que presentan TDM experimentan ánimo bajo, que a diferencia de los adultos se manifiesta principalmente con irritabilidad, incapacidad para disfrutar de las cosas que les gustan, problemas para estar concentrados en comparación con el funcionamiento previo, fallas de atención, ideas de ser menos valiosos que otros, aislamiento, disminución del rendimiento escolar, pérdida o aumento notable del apetito, con falta de incremento ponderal esperado para su edad y sexo, labilidad emocional, llanto fácil, alteraciones en el sueño y la energía, dificultad para pensar en el futuro y cuando es grave puede haber intentos suicidas o síntomas de psicosis, consistentes en alucinaciones (alteraciones somatosensoriales) o delirios (creencias falsas). La duración de los síntomas es de al menos dos semanas y representa un malestar importante para el chico con un deterioro de varias de las áreas de su vida cotidiana87 La depresión mayor es una afección de salud mental. Es un trastorno del estado de anímico en el cual los sentimientos de tristeza, pérdida, ira o frustración interfieren con la vida diaria durante semanas o por más tiempo. Hay diferencias significativas en los síntomas somáticos de la depresión entre varones y mujeres, más frecuentes en ellas. Se observa una correlación positiva entre estos síntomas y un empeoramiento de la calidad de vida. En cuanto a las diferencias clínicas medidas con la escala de Hamilton, sólo ciertos ítems son significativos, sin que se pueda extraer conclusiones. Estos datos indican diferencias en la depresión según el sexo que se debe replicar y estudiar en otras muestras. Sería interesante asimismo estudiar otros aspectos clínicos o factores de riesgo relacionados.88 86MERLO CIFUENTES FELIPE DAVID P6: ehowenespanol.com (sitio web);LawrenceGould “¿Cuál es la historia del depresivo mayor?” (actualizado junio 2012; ciato el 8 de febrero 2015); disponible en: http://www.ehowenespanol.com/historia-del-trastorno-depresivo-mayorsobre_347302/

87P6 NASIMBA VILLARREAL LIZBETH ESTEFANIA. Feria M. Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la fuente. Guías clínicas para la atención de trastornos mentales. 2014. Disponible en: http://www.inprf.gob.mx/opencms/export/sites/INPRFM/psicosociales/archivos/guias/trastornos_afectivos.pdf

88P6 NARVÁEZ TRUJILLO JUAN CARLOS Nixon RD, Resick PA. An exploration of

CAUSAS Los médicos desconocen la causa exacta de la depresión. Se cree que los cambios químicos en el cerebro son responsables. Esto puede deberse a problemas con los genes o se puede desencadenar por ciertos eventos estresantes. Lo más probable es que sea una combinación de ambos.89 Los medicamentos no son una cura para la depresión. Aunque resulta difícil para muchos enfermos, no se puede subestimar el poder del ejercicio y la terapia. La liberación de endorfinas durante el ejercicio y los aspectos catárticos de la terapia de rutina son una excelente arma contra la depresión. Si uno se apoya sólo en la medicación, se dará cuenta rápidamente de que no existe una "píldora mágica" para aliviar el ataque implacable de la depresión en la propia felicidad. Quizás la manera más efectiva para tratar la depresión es sin duda la combinación de medicación y terapia cognitiva. Los pensamientos positivos, aunque difíciles, son un excelente activo para cualquier persona, especialmente los que sufren de trastorno depresivo mayor.90 FUNCIONES MENTALES AFECTADAS EN EL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR Usualmente, el apetito se encuentra disminuido; asimismo, disminución del tiempo total del sueño, que se asocia a un despertar temprano. El retardo psicomotor es común y se manifiesta por movimientos lentos, lenguaje lentificado y disminución de la atención. Algunos pacientes deprimidos presentan, contrariamente, inquietud psicomotora traducida en un caminar constante, aumento en el fumar, ansiedad y desasosiego. Se observan dificultades en las funciones cognoscitivas tales como comorbid depression amongfemalevictims of intimate partner violence with posttraumatic stress Disorders 2004; 82:315-20.

89P6 MOREIRA MENDOZA DIEGO HUMBERTO American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. 2013. Disponibleen : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000945.htm

90MERLO CIFUENTES FELIPE DAVID P6: ehowenespanol.com (sitio web);LawrenceGould “¿Cuál es la historia del depresivo mayor?” (actualizado junio 2012; ciato el 8 de febrero 2015); disponible en: http://www.ehowenespanol.com/historia-del-trastorno-depresivo-mayorsobre_347302/

disminución de la atención, incapacidad para concentrarse. No son infrecuentes sentimientos excesivos de culpa que pueden adquirir proporciones delusionales.Larumiación obsesiva de acontecimientos penosos pasados o problemas específicos ocupan generalmente gran parte de los pensamientos del deprimido. La ideación suicida es muy común. 91 El alcohol induce trastornos del humor Las altas tasas de trastorno depresivo mayor se producen en los grandes bebedores y los alcohólicos.La controversia ha rodeado previamente si los que abusaban del alcohol y la depresión se desarrollaron automedicación su depresión pre-existente, pero la investigación reciente ha concluido que, si bien esto puede ser cierto en algunos casos, el abuso de alcohol causa directamente el desarrollo de la depresión en un número significativo de los grandes bebedores. Las altas tasas de suicidio también se producen en aquellos que tienen problemas relacionados con el alcohol. Normalmente es posible diferenciar entre la depresión relacionados con el alcohol y la depresión que no está relacionado con el consumo de alcohol, a una historia clínica cuidadosa del paciente.92 D ep re sió n a causa d e d rog as: Depresión en adolescentes a causa de drogas constituye un problema de salud pública muy importante. Los riesgos y danos asociados a depresión en adolescentes a causa de drogas varían para cada sustancia y son sumamente peligrosos; por esto, es necesario tener en cuenta las variables personales como el grado de su motivación, conocimiento o experiencia del uso de depresión en adolescentes a causa de drogas, y las propiedades específicas de depresión en adolescentes a causa de drogas así como la influencia de los elementos adulterantes. Lo que hace que depresión en adolescentes a causa de drogas sea una adicción nociva es que se vuelve en contra de uno mismo y de los demás. Al principio de depresión en adolescentes a causa de drogas se obtiene cierta gratificación 91P7 PEREZ LOPEZ JHONATTAN SEBASTIAN: Moises Gaviria (2013), Manual de Psiquiatría 2da edición. Capítulo 13: `Trastornos Afectivos.(2)7 p.75-82

92P6 MASABANDA QUEREMBÁS DARWIN DARIO france-sante.org [Internet] Estados Unidos: rance-sante; 2013 [actualizado el 13 diciembre del 2014;citado el 08 febrero 2015] Disponible en: http://es.france-sante.org/informaciontrastornos+del+humor+afectivos+el+trastorno+del+estado+de+animo+trastorno+afectivo+estacional +distimia+trastorno+bipolar+la+terapia+de+luz-(F30_F39)-salud.php

aparente, igual que con un habito. Pero pronto su conducta empieza a tener consecuencias negativas en su vida. Las conductas adictivas por depresión en adolescentes a causa de drogas producen placer, alivio y otras compensaciones a corto plazo, pero provocan dolor, desastre, desolación y multitud de problemas a medio plazo.93 FASES DE LA ENFERMEDAD Los periodos evolutivos establecidos para la depresión son: • Episodio. Cumple los criterios diagnósticos. • Remisión parcial. Algunos síntomas mejoran o desaparecen pero otros persisten; no obstante, no cumple todos los criterios diagnósticos. • Remisión completa. Han desaparecido todos los síntomas. • Recuperación. Período de unos 6 meses previo al alta definitiva en el que se observa una remisión completa. • Recaída. Episodio depresivo que se manifiesta antes de cumplirse el período de recuperación. • Recurrencia. Episodio depresivo que se manifiesta tras haberse cumplido el período de recuperación. La ansiedad puede presentarse: • De curso crónico con fluctuaciones; por ejemplo, en el trastorno de ansiedad generalizada. • En episodios recortados de gran intensidad; por ejemplo, en los ataques de pánico. Estos pacientes suelen desarrollar ansiedad anticipatoria, es decir, un temor progresivo a que se repitan las crisis. 94

93 P9, Tobar Duran Danny Fernando S-cielo “depresión mayor” Agencia de Investigación de Políticas de Salud. Informe Evidencias sobre el tratamiento de las terapias depresivas. San Francisco Evidencia-Basada Practica Center. Centros de Práctica Basada en la Evidencia AHCPR,, 1999: Washington.

94P6 MEJIA MENDOZA DARIO ALEXANDER González Rodríguez. Trastornos afectivos en Atención Primaria. Guía de buena práctica clínica en depresión y ansiedad. 2ª edición. OMC. Madrid, 2008. p. 37.

HISTORIA DEL CONSTRUCTO TRASTORNO BIPOLAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES (TBPNA) Se trata de un trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de ánimo y los niveles de actividad del enfermo están profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteración consiste en una exaltación del estado de ánimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (manía o hipomanía) y en otras, en una disminución del estado de ánimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresión). Lo característico es que se produzca una recuperación completa entre los episodios aislados. A diferencia de otros trastornos del humor (afectivos) la incidencia en ambos sexos es aproximadamente la misma. Dado que los enfermos que sufren únicamente episodios repetidos de manía son relativamente escasos y de características muy parecidas (antecedentes familiares, personalidad premórbida, edad de comienzo y pronóstico a largo plazo) al resto de los enfermos que tienen al menos episodios ocasionales de depresión, estos enfermos se clasifican como otro trastorno bipolar En el 2001 el grupo de expertos en el TBPNA del Instituto de Salud Mental de los Estados Unidos de América (NIMH por sus siglas en inglés), con base en los reportes de estudios epidemiológicos, las series de casos, así como el creciente número de niños y adolescentes diagnosticados con TBP, propuso la existencia de esta patología mental en población pediátrica, afirmando que los criterios del DSM–IV eran suficientes para elaborar el diagnóstico, siempre y cuando éstos se adecuaran a las distintas fases del desarrollo. 6 En el 2003, Leibenluft propuso que, debido a la diversidad con la que se presenta el TBPNA, éste debía ser dividido en tres fenotipos: El fenotipo estrecho, el cual corresponde al que cumple todos los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico para los trastornos mentales en su cuarta edición (DSM–IV–TR por sus siglas en inglés), el fenotipo intermedio el cual se refiere a la presencia de hipomanía/manía no especificada, con síntomas clave pero modificando el criterio de tiempo a sólo dos a tres días de duración, o bien la presencia de hipomanía/manía irritable sin euforia. 3 Este último fenotipo, aunque con variaciones mínimas, es consistente con las descripciones de otros autores del TBPNE.4 Finalmente, el fenotipo amplio, el cual en la actualidad corresponde al constructo llamado «desregulación severa del afecto».3,5 A su vez, dicha autora propuso la modificación del criterio de tiempo de duración de los síntomas, mencionando que el episodio de alteración en los síntomas del estado de ánimo debía tener una duración mínima de cuatro horas, esto debido a la alta tasa de ciclaje en ésta población7 En el marco de la Materia Psicoterapia Cognitiva, dictada por la Psic. SophíaBehrens, se diseño y elaboró un protocolo de tratamiento cognitivo-conductual y abordaje integral, para los pacientes con diagnóstico de Trastorno Bipolar. Dicho protocolo contempla cuatro fases: la primera evaluación, psicoeducación y adherencia al tratamiento farmacológico, la segunda de aplicación de estrategias cognitivas conductuales, la tercera de manejo de factores psicosociales y la cuarta de control. Estructurado para un máximo de 20 sesiones, a lo largo de un período de 12 semanas. Cada sesión durará 50 minutos. Se programan para las 3 primeras semanas 2 sesiones semanales: de las 4 a las 12 una semanal y posteriormente cada 15 días, 3 semanas para establecer controles y seguimiento. Este protocolo es estandarizable, pudiendo funcionar como una guía para le profesional de la Salud Mental en el abordaje integral del paciente bipolar en cada una de sus fases.10 ¿Cuál es la relevancia real y el manejo de las principales alteraciones tiroideas en los pacientes

bipolares?95 Las alteraciones del funcionamiento de la glándula tiroidea influyen en la estabilidad afectiva repercutiendo negativamente en el curso clínico de la enfermedad bipolar. El principal estabilizador utilizado en este trastorno, las sales de litio, ejerce numerosos efectos sobre la fisiología del tiroides. La inhibición del recambio de la hormona tiroidea, que puede producirse con niveles terapéuticos de sales de litio, es el que tiene mayor relevancia clínica. Por otro lado, la disfunción tiroidea también parece ser más frecuente en pacientes bipolares no tratados con litio. Al margen de las numerosas complicaciones médicas y afectivas, también el sistema perceptivo o el cognitivo pueden verse afectados. De hecho, la presencia de una enfermedad tiroidea aumenta las tasas de trastorno obsesivo compulsivo, fobias, trastorno de pánico, trastorno depresivo mayor, ciclotimia o trastorno bipolar (TB). En casos de hipotiroidismo grave, la clínica puede ser semejante a una depresión melancólica o a una demencia. Por ello, en la práctica clínica diaria, es importante conocer bien los efectos de las sales de litio sobre la función tiroidea. En esta revisión abordaremos las principales disfunciones tiroideas presentes en los pacientes bipolares, generadas o no por el tratamiento con sales de litio, y aportaremos una serie de recomendaciones para su manejo clínico. F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomaníaco Pautas para el diagnóstico Para un diagnóstico preciso es necesario que: a) el episodio actual satisfaga las pautas de hipomanía (F30.0) y b) se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado. F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos Pautas para el diagnóstico Para un diagnóstico preciso es necesario que: a) el episodio actual satisfaga las pautas de manía sin síntomas psicóticos (F30.1) y b) se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado.

95P6NARANJO LARA MARIA JOSE. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Disponible en : http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet? _f=10&pident_articulo=90303610&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=286&ty=49&accion=L&origen=zon adelectura&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=286v07n02a90303610pdf001.pdf

F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos Pautas para el diagnóstico Para un diagnóstico preciso es necesario que: a) el episodio actual satisfaga las pautas de manía con síntomas psicóticos (F30.2) y b) se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado. Se puede especificar si los síntomas psicóticos del episodio actual son congruentes y no congruentes con el estado de ánimo (ver F30.2). F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado Pautas para el diagnóstico Para un diagnóstico preciso es necesario que: a) el episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo leve (F32.0) o moderado (F32.1) y b) se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado. Se puede utilizar un quinto carácter para especificar la presencia o ausencia de síntomas somáticos en el episodio depresivo actual.96 El enfermo ha padecido en el pasado por lo menos un episodio hipomaníaco, maníaco o mixto y en la actualidad presenta una mezcla o una sucesión rápida de síntomas maníacos, hipomaníacos y depresivos. Pautas para el diagnóstico Alternancia de los episodios maníacos y depresivos, separados por períodos de estado de ánimo normal, aunque no es raro encontrar un estado de humor depresivo se acompañe durante días o semanas de hiperactividad y logorrea o que un humor maníaco e ideas de grandeza se acompañe de agitación y pérdida de la vitalidad y de la libido. Los síntomas maníacos y depresivos pueden también alternar rápidamente, de día en día o incluso de hora en hora. El diagnóstico de trastorno bipolar mixto sólo deberá hacerse si ambos tipos de

96P6MUÑOZ JARRIN FERNANDA ESTEFANIA. OMS CIE 10 F 30- F39 TRASTORNO DEL HUMOR herreros.com.ar [Internet]. 2014 [Enero 2015]. Disponible en: herreros.com.ar http://www.herreros.com.ar/melanco/cie10.htm

síntomas, depresivos y maníacos, son igualmente destacados durante la mayor parte del episodio actual de enfermedad, que debe durar como mínimo dos semanas.97

INTRODUCCIÓN El trastorno depresivo mayor (TDM) es un trastorno de las emociones que afecta a niños, adolescentes, adultos y adultos mayores. En los adolescentes se caracteriza por la presencia de estado de ánimo bajo y/o irritabilidad la mayor parte del tiempo, acompañado de anhedonia, ideas de minusvalía y desesperanza; también afecta los hábitos de alimentación, del dormir y la función sexual. Además pueden manifestarse ideas de muerte o síntomas suicidas, así como síntomas psicóticos. Para hacer el diagnóstico de TDM, los síntomas deben estar presentes al menos durante

10

GUAGALANGO CABRERA MARGARITA ALEXANDRA P5Vargas-Soberanis, Alejandro, et al."Manifestaciones clínicas y tratamiento del trastorno bipolar en niños y adolescentes, una actualización basada en la evidencia." Salud mental 34.5 (2011): 409-414.Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S018533252011000500003&lng=es. 11

GUAGALANGO CABRERA MARGARITA ALEXANDRA P5Vargas-Soberanis, Alejandro, et al."Manifestaciones clínicas y tratamiento del trastorno bipolar en niños y adolescentes, una actualización basada en la evidencia." Salud mental 34.5 (2011): 409-414.Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S018533252011000500003&lng=es. 12

GUACHAMIN CHICAIZA DENNISE ESTEFANIA Autores: Lic. María Gabriela Bustos, Dra. Fabiola Campos, Lic. Viqui Durán, Dra. Ylenis García, Dr. Rubén Regardiz, Lic. María A. Rodríguez.| , de 11 de Julio de 2014.recuperado de http://neuropsicove.org.ve/index.php? option=com_content&view=article&id=24:protocolo-de-terapia-cognitivo-conductual-para-eltratamiento-del-trastorno-bipolar&catid=1:articulos&Itemid=11 97 P9

Simbaña Morocho Iván Oswaldo. Toro E. Tratamiento psiquiátrico del trastorno bipolar. Alcemeon. 2015 (citado: 10 de feb 2015), vol. 9. Recuperado de : http://www.alcmeon.com.ar/9/33/ToroMartinez.htm

dos semanas y acompañarse de deterioro en el funcionamiento psicosocial en dos áreas como la escuela, los amigos y el hogar.113 El trastorno negativista desafiante (ODD, de OppositionalDefiandDisorder) es una de las comorbilidades más frecuentes en niños y adolescentes con TDAH. El diagnóstico suele realizarse en la edad escolar, durante la primaria, aunque al recabar la información de la historia resulta posible verificar la presencia de algunas manifestaciones en la edad pre-escolar.14 De acuerdo al DSM-IV (Manual de diagnóstico estadístico de las enfermedades mentales) se caracteriza por un patrón recurrente e inapropiado, para el nivel de desarrollo y contexto sociocultural, de conductas negativistas, desafiantes, desobedientes y comportamiento hostil hacia las figuras de autoridad. Este patrón conductual afecta de manera importante su vida social, académica y la función ocupacional, conduce a importante alteración en la relación con los padres, hermanos, otros miembros de la familia, compañeros, profesores, etc.15 La depresión y la ansiedad son consideradas como ejemplos de enfermedades crónicas, no auto limitadas, tanto por su duración como por la extensa afectación poblacional. Estas patologías representan un importante problema de salud pública dado el alto grado de sufrimiento y discapacidad funcional que llevan asociados. La alta comorbilidad de los trastornos depresivos y de ansiedad con otro tipo de patologías orgánicas, su influencia en la evolución de las mismas y la visión más global del paciente en su entorno que posee el profesional de AP, son factores que hacen que este tipo de pacientes sean abordados mayoritariamente en dicho nivel asistencial. Si a esto sumamos la estigmatización asociada a los servicios de salud mental, apreciaremos que la implicación de los médicos de Atención Primaria (MAP) en el cuidado de los trastornos de depresión y ansiedad es esencial.

Trastorno de oposición desafiante en adultos con TDAH El trastorno de oposición desafiante (ODD) es la condición comórbida más común en el TDAH en la infancia. Este ensayo fue diseñado de forma prospectiva para explorar los síntomas de ODD en adultos con TDAH. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos seis meses y en el que están presentes cuadro o más de los siguientes comportamientos:  Se encoleriza e interrumpe en pataletas  Discute con adultos  Desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus órdenes o demandas  Molesta deliberadamente a otras personas  Acusa a otros de sus errores o mal comportamiento  Es susceptible o fácilmente molestado por otros  Colérico, resentido

 Rencoroso o vengativo98 CRITERIOS DE ODD (DSM-IV TR) El diagnóstico del trastorno oposicionista desafiante (ODD) precisa de una historia clínica de calidad con evaluación del desarrollo, ya que el diagnóstico es exclusivamente clínico, sin que haya ni prueba ni determinación que lleve al diagnóstico. El ODD es un trastorno precoz del comportamiento social de la infancia y la adolescencia que se caracteriza por conductas de enfrentamiento y oposición a las normas del contexto, que se acompañan de otras conductas de tipo cercano al comportamiento disocial y el niño lo hace de forma repetitiva y persistente, al menos durante 6 meses.99 a) Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos seis meses y en el que están presentes cuadro o más de los siguientes comportamientos: Se encoleriza e interrumpe en pataletas Discute con adultos Desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus órdenes o demandas Molesta deliberadamente a otras personas Acusa a otros de sus errores o mal comportamiento Es susceptible o fácilmente molestado por otros Colérico, resentido Rencoroso o vengativo b)

Deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral.

98 P10 PABLO MARTIN ZAMORA BRACERO, Granero R, Ezpeleta L, Domenech JM, De la Osa N. What single reports from children and parents aggregate to attention deficit disorder and oppositiona defiant disorder diagnoses in epidemiological studies. Journal of European Child and Adolescents Psychiatry 2008; 17: 352-364. Disponible en: http://www.fundacioncadah.org/web/articulo/tdah-ytrastorno-negativista-desafiante-tod.html

99P6 MORÀN MOLINA MELISSA LIZBETH Yèpez W, Artìculo, apcontinuada.com/es/eltrastorno-negativista-oposicionista-desafiante-infancia/articulo/tratado de psiquiatrìa

c) Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el trascurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.

13

GUALOTUÑA CUEVA FATIMA Tratamiento multimodal de niños y adolescentes con depresiónRosa Elena Ulloa–Flores,1 Francisco de la Peña–Olvera,2 Inés Nogales–Imaca3. extraido: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0185-33252011000500002&script=sci_arttext 14 .GUEVARA RONQUILLO BYRON JAVIER.P5. Granero R, Ezpeleta L, Domenech JM, De laOsa N. What single reports from children and parents aggregate to attention deficit disorder andoppositiona defiant disorder diagnoses in epidemiological studies. Journal of European Child andAdolescents Psychiatry 2008; 17: 352-364. Disponibleen: http://www.fundacioncadah.org/web/articulo/tdah-y-trastorno-negativista-desafiante-tod.html 15. GUEVARA RONQUILLO BYRON JAVIER.P5. GraneroR,Ezpeleta L, Domenech JM, De laOsaN.Whatsingle reports from children and parents aggregate to attention deficit disorder and oppositiona defiant disorder diagnoses in epidemiological studies. Journal of European Child and Adolescents Psychiatry2008; 17: 352-364. desafiante-tod.html Disponible en: http://www.fundacioncadah.org/web/articulo/tdah-y-trastorno-negativista-

d) No se cumplen los criterios de trastorno disocial y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los del trastorno antisocial de la personalidad.16 2. EPIDEMIOLOGÍA La alteración fundamental en estos trastornos es una alteración del humor o de la afectividad, por lo general en el sentido de la depresión (acompañada o no de ansiedad) o en el de la euforia. Este cambio suele acompañarse de uno del nivel general de actividad (vitalidad)100 El trastorno bipolar, es una enfermedad mental con una prevalencia entre 1 y 2 % en la población general. Es además una patología de alta complejidad tanto por la manifestación sintomática por el tratamiento requerido para un manejo y que causa sufrimiento tanto para el paciente como para su entorno.17 El trastorno bipolar es la novena causa de discapacidad a nivel mundial. La padece el 3 a 5% de la población mundial llegan al 15% en cuanto al suicidio consumado. El índice de divorcio llega a una proporción de 2 a 3 veces mayor que la población general. Concurren con enfermedades médicas crónicas dos veces mayores que la población general. Su edad de inicio escila entre los 18 y los 21 años, pudiendo aparecer incluso en edades. Presentan una buena carga genética, siendo frecuencia igual entre sexos. Se asocia frecuentemente con abuso de drogas y otros trastornos mentales.18 En relación con cifras estadísticas de las enfermedades del ánimo, el porcentaje es de un 9% y que incluso podrían ser mas altas que otras patologías, sumando las adicciones a drogas y alcohol (7). La prevalencia mensual de depresión mayor es aproximadamente 5%. En los pacientes con enfermedades concomitantes la prevalencia va desde el el 9 % en pacientes ambulatorios hasta en un 30% en los hospitalizados. La depresión mayor ocurre en un 20 %, de los pacientes con enfermedad arterial coronaria, 24 % de aquellos que padecen cáncer, así como en 34 % de los pacientes que tuvieron una enfermedad cerebro vascular (. Diferentes estudios demuestran la relación existente entre isquemia cerebral y manifestaciones depresivas, las cuales se presentan entre 12 % y 65 % de los pacientes con lesiones vasculares y que estas manifestaciones psicopatológicas se deben a alteraciones orgánicas del encéfalo mas que a respuestas adaptativas del individuo.(9) y (10). En un estudio realizado en Quito con adolescentes embarazadas se encontró una incidencia de 61 % de depresión en las diferentes variantes de esta patología. A nivel mundial son 200 millones de personas que sufren enfermedades neuropsiquiátricas y según las estadísticas de la OPS muestran que la frecuencia de depresión es mucho mayor de lo estimado (11). Los motivos de consulta por problemas de salud mental son cada vez mas frecuentes debido a: Depresión- Epilepsia- Alcoholismo (19). Las cifras de prevalencia de la depresión varían dependiendo de los estudios, en función de la 100P6 NUÑEZ FIGUEROA JUAN CARLOS. Medina, B. Sintomatología depresiva asociada al consumo de alcohol en estudiantes del centro de ciencias de la salud de una universidad pública. [Internet]. 2014 [Enero 2015].Disponible en: http://www.uaslp.mx/Spanish/Academicas/FEn/OFE/MSP/tesis/Documents/“Sintomatología %20depresiva%20asociada%20al%20consumo%20de%20alcohol%20en%20estudiantes%20de %20ciencias%20de%20la%20salud”.pdf

inclusión tan sólo de trastornos depresivos mayores o de otros tipos de trastornos depresivos. En general, se suelen recoger cifras de prevalencia en países occidentales de aproximadamente 3 por ciento en la población general, y para el trastorno depresivo mayor, una incidencia anual del 1 al 2 por mil.20 La segunda limitación identificada es la dificultad en la comunicación eficaz con los equipos de psiquiatría y el escaso respaldo que reciben de dichos servicios en las propias consultas de primaria. Aunque en algunos casos existen cauces de comunicación establecidos entre el primer nivel asistencial y el nivel de atención especializada, se considera necesaria una amplificación y optimización de la coordinación entre ambos, buscando modelos de colaboración más estrecha interprofesional entre atención primaria y los servicios de psiquiatría y salud metal, especialmente desde el enfoque que considera la depresión como una enfermedad crónica. Teniendo en cuenta las dificultades identificadas en Atención Primaria para diagnosticar y tratar adecuadamente los trastornos depresivos y de ansiedad, por una parte, y considerando el papel que desempeña el médico generalista en el cuidado de estas patologías se ha reconocido la necesidad de desarrollar nuevas herramientas para mejorar el tratamiento de estos trastornos en este nivel asistencial. Un modelo de trabajo que se ajusta a las necesidades de una atención continua integrada entre Atención Primaria y Salud Mental a lo largo de las distintas fases evolutivas de los trastornos depresivos y de ansiedad y que facilita estrategias sistematizadas y ordenadas de todas las decisiones e intervenciones que deben realizarse es un modelo basado en la gestión por procesos. En el Instituto de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Clínico San Carlos de Madrid (IPySM del HCSCM) se ha desarrollado e implantado un proceso clínico para los trastornos depresivos y de ansiedad que consta de protocolos integrados entre los servicios de AP y los de Psiquiatría y Salud Mental. El objetivo del proceso clínico, en la parte correspondiente a Atención Primaria, es homogeneizar estrategias para la identificación, el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad disminuyendo la variabilidad de la práctica entre los profesionales de AP y Psiquiatría en aras de conseguir la remisión del episodio clínico, su mantenimiento y la completa restitución funcional del paciente.101 El trastorno depresivo mayor presenta una prevalencia estimada del 15%, y en las mujeres puede alcanzar el 25%. Una observación casi universal, independientemente del país o la cultura, es que este trastorno tiene una prevalencia dos veces mayor en las mujeres que en los hombres. Algunas hipótesis que se han planteado para explicar estas diferencias son los factores hormonales, los efectos del parto, y los diferentes factores de estrés psicosocial para las mujeres respecto a los hombres.21 En los pacientes psíquicamente perturbados el riesgo de suicidio es mayor. Un 80% de pacientes que padecen trastornos depresivos tienen probabilidad de consumar el suicidio; mientras que de los pacientes con esquizofrenia un 50% lo intentan y entre un 10 y un 15% logran suicidarse; un 5% de pacientes con demencia, con trastorno bipolar o con trastorno de ansiedad intentan suicidarse. Entre la población, el suicidio es una de las principales causas de muerte para las personas entre 15 y 44 años. Las personas con carácter impulsivo, rígido, aislado, no sociable, con dificultad de expresión, son individuos con mayor riesgo suicida, mientras que cuando son sociables y adaptados, es decir, cuando tienen facilidad de palabra y de expresión de sus emociones tienen un riesgo menor. La prevalencia a lo largo de la vida del trastorno depresivo está en torno al 20% en mujeres y 10% en 101MARTÍNEZ JARA WILLIAM ANDRÉS P-6 Craven MA, Bland R. Better Practices in collaborative mental health care: an analysis of evidence base. Can J Psychiatry. 2006 May;51(Suppl 1):7S-72S.

varones. Es decir, el trastorno depresivo es dos veces más frecuente en mujeres. Esta diferencia se observa a partir de la pubertad. Los expertos barajan varias hipótesis para explicar la mayor frecuencia de trastorno depresivo en mujeres: -

Diferencias neurobiológicas entre ambos sexos.

-

Las mujeres todavía padecen una gran desventaja social en muchos países

-

La mujer es víctima de abuso y violencia doméstica

-

Las mujeres deprimidas solicitan con más frecuencia atención sanitaria que los varones deprimidos.

La prevalencia de trastornos depresivos es mayor en países occidentales, probablemente mediado por factores socioculturales estresantes y el consumo de substancias. La incidencia (casos nuevos en un año por 100000 habitantes) es de 1.59 (más alta en mujeres). El problema es que muchas personas no solicitan atención médica por lo que estás cifras podrían infravalorar la realidad. Recientemente se ha descrito un fenómeno de anticipación genética en personas nacidas a partir de 1945, esta población tiende a presentar trastornos del humor de inicio precoz y de mayor severidad que sus familiares.102 La depresión en Ecuador muestra números preocupantes, especialmente, en Quito, en donde es la enfermedad de mayor prevalencia (casos existentes) de todas las patologías psiquiátricas atendidas. Un estudio reciente del posgrado de Psiquiatría de la Universidad Central llegó a la conclusión de que en la capital se reporta una prevalencia del episodio depresivo mayor del 13,4% (por 100 habitantes adultos en 12 meses), muy por encima de la media de la región del 4,9%. Para la investigación se tomó una muestra de 1 800 habitantes de zonas urbana y rural. Dimitri Barreto, psiquiatra del Centro de Salud del Comité del Pueblo, explica que la depresión mayor no tiene un desencadenante externo, es decir, un sufrimiento, pérdida, fracaso; más bien existe una predisposición en el desarrollo neurológico y psicológico de la persona. Se diagnostica cuando tiene más de 15 días, ya sea con uno o frecuentes episodios. Y si bien las causas no se conocen se sabe que baja la actividad de sustancias en el cerebro, conocidas como neurotransmisores (serotonina, noradrenalina, dopamina). Las mujeres muestran el doble de probabilidades de padecer los síntomas depresivos. En el caso de Quito esta dolencia afecta más a viudos, en unión libre, y muy por detrás, a casados y jóvenes. Asimismo, hay un mayor impacto en los adultos, entre los 40 y 59 años. Además del elevado número de casos, preocupa que la incidencia (nuevos pacientes) está en ascenso. En Psiquiatría del Hospital Eugenio Espejo es la principal causa de atención, seguida de los trastornos de ansiedad, adaptación y situacional.103 102 P10 VILLARREAL ARMAS MADY SARÍAH: Ortuño F., Lecciones de Psiquiatría 1ª Ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2009

103NARANJO SERRANO SILVIA GABRIELA P6 Ultimasnoticias.ec[Internet] ElComercio;10 junio 1012 [citada 07 febrero 2015] Disponible en:http://www.ultimasnoticias.ec/noticias/8875-depresion-en-quito-presenta-numeros-

17

GUEVARA RONQUILLO BYRON JAVIER.P5. Greene RW, Biederman J, ZerwasS,Monuteaus MC, Goring JC, Faraone SV. Psychiatric comorbidity, family dysfunction, and social impairment in referred youth with oppositional defiant disorder. American Journal of Psychiatry 2002;159: 1214-1224. Disponibleen: http://www.fundacioncadah.org/web/articulo/tdahy-trastorno-negativista-desafiante-tod.html 18 Granizo Inchiglema Mayra Narcisa.P5. Muñoz P, Fernández. Protocolo de referencia ycontrareferencia de trastorno bipolar.2011-2013;Nº 01:2-12.Disponible en: http://www.ssvq.cl/protocolos/Trastorno_bipolar.pdf 19

Del Pinto R, Quintanilla M. Protocolo de referencia y contrarefernciasso Higgins.2011. Disponible en http://www.saludohiggins.cl/attachments/1056_TrasBipolar.pdf. Gonzalez Silva Israel Alejandro. P5 15

Granizo Rubio Alejandra J. P5

Según la OMS en el mundo hay más de 350 millones de personas con depresión.16 Estudios y estadísticas parecen coincidir en que la prevalencia es casi el doble en la mujer que en el hombre, aunque no son pocos los trabajos que cuestionan esta asimetrica incidencia: existen estudios que indican que la depresión en el hombre es mucho menos admitida y su sintomatología reporta de manera diferente.17 En el 20% de las mujeres y el 12% de los hombres se da a lo largo de la vida algún episodio de trastorno del estado de ánimo que puede requerir atención especializada. Tales cuadros constituyen en su mayoría trastornos depresivos mayores y sus variantes. La incidencia de trastorno bipolar en la población general se calculaba antes que era menor del 2%, pero nuevos estudios la sitúan entre el 4 y el 5%. El número de mujeres afectadas por depresión es el doble que el de hombres, mientras que el trastorno bipolar se presenta por igual en ambos sexos; sin embargo, las formas depresivas predominan en las mujeres y las variantes maníacas en los hombres. El trastorno bipolar suele iniciarse hacia los 20 o 30 años; los trastornos unipolares lo hacen por término medio entre los 20 y los 40 años. 18 Las personas nacidas en las dos décadas posteriores a la segunda guerra mundial presentan mayores tasas de depresión y suicidio, a menudo asociadas a cifras más elevadas de consumo abusivo de sustancias, que las nacidas antes de ese período. La pertenencia al sexo femenino es el principal riesgo demográfico para la depresión; factores como la clase social, el nivel cultural y la raza no se han vinculado claramente con la depresión. No obstante, el trastorno bipolar es algo más frecuente en las clases socioeconómicamente más altas. Los factores culturales parecen modificar las alarmantes.html

manifestaciones clínicas de los trastornos del estado de ánimo. Por ejemplo, en las clases socioeconómicas más bajas son más frecuentes los síntomas físicos, la preocupación, la tensión y la irritabilidad; igualmente, la rumiación culposa y los autorreproches son más característicos de la depresión en las culturas anglosajonas, mientras que la manía tiende a manifestarse de forma más florida en algunos países mediterráneos y africanos, así como entre los negros estadounidenses. En varones, se han ligado a mayores tasas de suicidio la presencia de factores económicos como el paro y los reveses económicos inesperados.19 104

La puerta de entrada de los pacientes con trastornos depresivos y de ansiedad en el proceso está en el primer nivel asistencial, aunque también se deben considerar en menor grado las derivaciones procedentes de otras especialidades y de las urgencias hospitalarias. El proceso clínico para trastornos depresivos y trastornos de ansiedad, reacciones a estrés grave y trastornos adaptativos es un proceso global, en el que se han establecido tres procesos clave, uno para AP otro para Servicios de Psiquiatría Ambulatorios y un tercero para Hospitalización psiquiátrica. En el ámbito de AP se han establecido cuatro subprocesos específicos dos de ellos encauzados hacia el diagnóstico para la depresión y trastornos de ansiedad y otros dos específicos para el tratamiento en dichas patologías105

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GUERRERO GUAMAN MARY DEL CISNE. P5 Zúñiga AB, Sandoval MA, Urbina CC, Juárez NH, Villaseñor SJ. LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO. Revista Digital Universitaria. 2005 [citado 10 Nov 2005]; 6 (11):1-14. Disponible en: http://www.revista.unam.mx/vol.6/num11/art110/nov_art110.pdf 22

GUERRERO GUAMAN MARY DEL CISNE. P5 Zúñiga AB, Sandoval MA, Urbina CC, Juárez NH, Villaseñor SJ. LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO. Revista Digital Universitaria. 2005 [citado 10 Nov 2005]; 6 (11):1-14. Disponible en: http://www.revista.unam.mx/vol.6/num11/art110/nov_art110.pdf 16

Granizo Rubio Alejandra J. P5

Leyton, F., & Barrera, A. . El diagnóstico diferencial entre la Depresión Bipolar y la Depresión Monopolar en la práctica clínica. Revista médica de Chile. 2010 ;138(6), 773-779. Disponible 104

105MARTÍNEZ JARA WILLIAM ANDRÉS P-6 Hilty DM, Yellowlees PM, Cobb HC, et al. Models of Telepsychiatric Consultation- Liaison Service to rural Primary Care. Psychosomatics. 2006;47:152-7

en :http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872010000600017&script=sci_arttext 23

Granizo Rubio Alejandra J. P5

Leyton, F., & Barrera, A. . El diagnóstico diferencial entre la Depresión Bipolar y la Depresión Monopolar en la práctica clínica. Revista médica de Chile. 2010 ;138(6), 773-779. Disponible en :http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872010000600017&script=sci_arttext Los trastornos del estado de ánimo son las alteraciones psiquiátricas de mayor prevalencia, representando el 25% de los pacientes ingresados en instituciones públicas de salud mental, el 65% de los pacientes ambulatorios y una cifra tan elevada como el 10% de todos los pacientes vistos en la práctica médica no psiquiátrica.26 La depresión es un trastorno del humor y del estado de ánimo que se manifiesta a partir de una serie de síntomas que incluyen cambios bruscos del humor, irritabilidad, falta de entusiasmo y una sensación de congoja o angustia, trascendiendo a lo que se considera como normal. Puede implicar la pérdida de interés en actividades hasta entonces queridas, así como cambios cognitivos, como pensar ineficiente y elevada auto-crítica. Es definida operacionalmente por el Ministerio de Salud de Chile como una alteración patológica del estado de ánimo, caracterizada por un descenso del humor que termina en tristeza, acompañado de diversos síntomas y signos que persisten por a lo menos 2 semanas. Con frecuencia tiende a manifestarse en cualquier etapa del ciclo vital y con varios episodios adquiriendo un curso recurrente, con tendencia a la recuperación entre episodios.27 En todas las edades, las características prominentes de los trastornos depresivos incluyen alteraciones en el estado de ánimo, depresión o irritabilidad, cambios concomitantes en el sueño, el interés en las actividades, sentimientos de culpa, pérdida de energía, problemas de concentración, cambios en el apetito, el procesamiento psicomotor (retraso o agitación), e ideación suicida. Por esas razones, la depresión es la principal causa de discapacidad en el mundo, en términos de número total de AVISA.28 La prevalencia de las enfermedades mentales en Atención Primaria (AP) es elevada, oscilando entre un 14 y un 36% en los países occidentales. Se estima que alrededor de un tercio de la población que contacta con dicho nivel asistencial, padece alguna alteración psiquiátrica bien definida, aumentándose esta cifra hasta un 50% en el caso de las patologías psiquiátricas consideradas como menores5. Tan solo un porcentaje muy pequeño de los pacientes que acuden a las consultas del médico generalista expresan malestar psicológico, siendo la queja fundamental la manifestación somática. Los trastornos psiquiátricos que se presentan con mayor frecuencia en las consultas del médico general son los trastornos de ansiedad y los depresivos, constituyendo la tercera causa más común de consulta en AP.29 La depresión y la ansiedad son consideradas como ejemplos de enfermedades crónicas, no autolimitadas, tanto por su duración como por la extensa afectación poblacional. 27

GRANDA ARMIJOS GABRIELA FERNANDA P5Guia Clinica AUGE Depresion en personasde 15 años y másSeriesGuiasClinicas MINSAL 2013. Subsecretaria de SaudPublic, Secretaria Tecnica AUGE Disponibleen: http://web.minsal.cl/portal/url/item/7222754637c08646e04001011f014e64.pdf

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GRANDA ARMIJOS GABRIELA FERNANDA P5Guia Clinica AUGE Depresion en personasde 15 años y másSeriesGuiasClinicas MINSAL 2013. Subsecretaria de SaudPublic, Secretaria Tecnica AUGE Disponibleen: http://web.minsal.cl/portal/url/item/7222754637c08646e04001011f014e64.pdf 29

POZO GUALPA DANIELA ALEJANDRA P5 HaroJM,PalacinC,VilagutG, etal. Prevalencia delosTrastornos Mentales y factores asociados: Resultados del estudio ESEMeDEspaña. MedClin. 2011;126(12):445-51.

Estas patologías representan un importante problema de salud pública dado el alto grado de sufrimiento y discapacidad funcional que llevan asociados. La alta comorbilidad de los trastornos depresivos y de ansiedad con otro tipo de patologías orgánicas, su influencia en la evolución de las mismas y la visión más global del paciente en su entorno que posee el profesional de AP, son factores que hacen que este tipo de pacientes sean abordados mayoritariamente en dicho nivel asistencial. Si a esto sumamos la estigmatización asociada a los servicios de salud mental, apreciaremos que la implicación de los médicos de Atención Primaria (MAP) en el cuidado de los trastornos de depresión y ansiedad es esencial.30 Sin embargo el profesional de AP encuentra diversas barreras a la hora de poder realizar un manejo riguroso de estos pacientes. La primera de ellas es la dificultad para detectar dichos trastornos y consecuentemente poder llegar a un diagnóstico que permita un abordaje adecuado, incluyendo la decisión de remitir a los servicios de psiquiatría. Sólo un pequeño porcentaje de las patologías depresivas y de ansiedad reciben tratamiento formal especializado.31 La segunda limitación identificada es la dificultad en la comunicación eficaz con los equipos de psiquiatría y el escaso respaldo que reciben de dichos servicios en las propias consultas de primaria. Aunque en algunos casos existen cauces de comunicación establecidos entre el primer nivel asistencial y el nivel de atención especializada, se considera necesaria una amplificación y optimización de la coordinación entre ambos, buscando modelos de colaboración más estrecha interprofesional entre atención primaria y los servicios de psiquiatría y salud mental, especialmente desde el enfoque que considera la depresión como una enfermedad crónica.32 Se calcula que para el año 2020 esta enfermedad será la segunda más frecuente en el mundo y la primera causa de baja laboral en los países desarrollados. 2 También se considera al TDM la segunda patología más frecuente en psiquiatría infantil, su prevalencia en población general de niños se ha descrito de 0.4 a 2.5% y en adolescentes de 0.4 a 8.3%.3–5 La encuesta epidemiológica sobre salud mental realizada en una muestra representativa de adolescentes de la Ciudad de México reportó que la prevalencia de depresión mayor fue de 2% en hombres y de 7.6% en mujeres.6Por otra parte, en un contexto clínico como el Hospital Psiquiátrico Infantil «Dr. Juan N. Navarro», el TDM es el segundo diagnóstico más frecuentemente atendido, con incidencia anual de 10 a 15% en los últimos cinco años. Por un efecto de cohorte o secular, muy probablemente, la frecuencia de casos del TDM en niños y adolescentes ha aumentado dramáticamente en los últimos cincuenta años. La edad de inicio ha disminuido y existe una incidencia creciente de complicaciones. Además, se ha reportado que más de 50% de los pacientes que padecen un episodio depresivo eventualmente presentarán otro y en 20 a 35% de los casos se observan síntomas residuales persistentes y deterioro escolar o social. Las complicaciones más graves del TDM en etapa infantil y de la adolescencia son las dificultades familiares, sociales y fracaso escolar, además de la conducta suicida, que se presenta

en mayor frecuencia que en los adultos deprimidos. 8 El deterioro persistente en el funcionamiento psicosocial puede asociarse a la aparición de trastornos de personalidad en la vida adulta.33

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POZO GUALPA DANIELA ALEJANDRA P5 HaroJM,PalacinC,VilagutG, etal. Prevalencia delosTrastornosMentales y factores asociados: Resultados del estudio ESEMeDEspaña. MedClin. 2011;126(12):445-51 31 POZO GUALPA DANIELA ALEJANDRA P5 HaroJM,PalacinC,VilagutG, etal. Prevalencia delosTrastornosMentales y factores asociados: Resultados del estudio ESEMeDEspaña. MedClin. 2011;126(12):445-51. 33 GUALOTUÑA CUEVA FATIMA Tratamiento multimodal de niños y adolescentes con depresión La incidencia creciente de este padecimiento y sus complicaciones a mediano y largo plazo hacen necesaria la instalación de un tratamiento temprano, oportuno y eficaz que incluya el uso de medicamentos antidepresivos, como los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) y el tratamiento psicosocial, como la psicoeducación, la psicoterapia interpersonal, y la psicoterapia cognitivo conductual; a esto se le conoce como tratamiento multimodal.34 Carga de Enfermedad Asociada a Trastornos Depresivos La Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso en la década de 1990 estudios de carga de la enfermedad, resaltando condiciones médicas que, sin ser una causa frecuente de mortalidad, provocan una importante morbilidad (enfermedad), comorbilidad (enfermedades asociadas) y discapacidades. Este indicador involucra: muerte prematura, duración, secuelas de la enfermedad y discapacidad asociada con los daños. A este indicador se le denominó Avisa (años de vida saludables perdidos).106 Un estudio de 1988 arrojó un total de 37.5 millones de años de vida saludables perdidos. En las mujeres, cuyo riesgo de presentar un trastorno depresivo mayor es casi el doble que en los hombres, ocupó un segundo lugar. Se resalta que el trastorno depresivo mayor se encontró por igual en zonas marginales y no marginales, lo cual nos indica que no discrimina clase social. Se estima que esta enfermedad ocupa el primer lugar de los trastornos no trasmisibles para el año 2019. Los datos del Banco Mundial (citado por Ministerio de Salud, 1998), señalan que el trastorno depresión mayor representa un importante problema de salud mental, ya que se estima que para el año 2020 será la segunda causa de carga de enfermedad en el mundo, representando el 3.4 % de la carga total de enfermedad, medida en años de vida ajustados por discapacidad. (2) La posibilidad de presentar un trastorno depresivo mayor en algún momento de la vida de un individuo se estima en un 15%; y de estos cerca de un 15% cometerá suicidio, siendo los intentos más frecuentes en las mujeres, y siendo los hombres más exitosos en dichos intentos. Si extrapolamos 106HARO SALAZAR ERIKA FERNANDA, P5. 1 Héctor Gómez Dantés, Ma. Victoria Castro; Francisco FrancoMarina, Paula Bedregal, Jesús Rodríguez García, Azalea Espinoza, Rafael Lozano (coordinador)http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0036-36342011000800003&script=sci_arttext

estas cifras a nuestro país, en cualquier momento podríamos tener entre el 1.7 millón de trabajadores unos 255 mil con un trastorno depresivo mayor. Se estima aproximadamente un 2% en niños, y de 4 a 8% en adolescentes, con una proporción varón hembra de 1:1 durante la niñez y de 1:2 en la adolescencia.107 La depresión contribuye fuertemente a la carga de enfermedad, ocupando el tercer lugar a nivel mundial, el octavo lugar en los países de ingresos altos y el primer lugar en los países de ingresos bajos y medios, siendo en todos la principal causa de carga de enfermedad en mujeres (2). En Chile, según el estudio de Carga de Enfermedad y Carga Atribuible (3), la depresión unipolar es la segunda causa de años de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVISA) en población general chilena y la primera entre las mujeres entre 20 y 44 años, congruente con lo observado en el mundo(2). El Estudio chileno de prevalencia de patología psiquiátrica (4), realizado en cuatro ciudades de Chile, muestra que la prevalencia de vida de depresión en mujeres alcanza un 9% y un 8% para la distimia. En el caso de los hombres alcanza un 6.4% y un 3.5% para cada trastorno distimia para cada uno y ambos sexos.

La Encuesta Nacional de Salud (ENS 2011) (5) con datos 2009-2010 estableció que, para personas de 15 años y más, la prevalencia de sintomatología depresiva de último año fue de 17,2%, llegando a un 25,7% entre las mujeres. También señala que a menor nivel educativo la prevalencia es mayor, evidenciando la importancia de los determinantes sociales en el desarrollo de depresión. 107HARO SALAZAR ERIKA FERNANDA, P5. 2 Marcel Penna; [email protected] 2010-2011. Editorial S.A http://www.martesfinanciero.com/history/2013/11/19/voz_calificada.asp. Rosa Elena Ulloa–Flores,1 Francisco de la Peña–Olvera,2 Inés Nogales–Imaca3.extraidohttp://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S018533252011000500002&script=sci_arttext

La distribución de la sintomatología depresiva en la población mayor de 15 años no es homogénea en el territorio nacional, observándose en la IX Región de La Araucanía mayor prevalencia. Las regiones XV (de Arica y Parinacota), I (de Tarapacá), II (de Antofagasta), III (de Atacama), VI (de O'Higgins), XI (del General Carlos Ibáñez del Campo) y XII (de Magallanes y la Antártica Chilena) tienen una prevalencia por debajo de la prevalencia país.36 El trastorno bipolar es una enfermedad mental severa, crónica y discapacitante que afecta una proporción importante de los pacientes que acuden en busca de ayuda psicológica o psiquiátrica. De estos pacientes con trastorno bipolar, casi el 95% tienen episodios recurrentes de depresión y manía a lo largo de sus vidas, a pesar del tratamiento, y la probabilidad de experimentar nuevos episodios se incrementa luego de cada crisis. Los marcados cambios de humor, personalidad, pensamiento y conducta inherentes al trastorno bipolar, con frecuencia tienen efectos profundos en las relaciones interpersonales. De igual forma, labilidad afectiva, las fluctuaciones en los niveles de sociabilidad, la extravagancia 33

GUALOTUÑA CUEVA FATIMA Tratamiento multimodal de niños y adolescentes con depresiónRosa Elena Ulloa–Flores,1 Francisco de la Peña–Olvera,2 Inés Nogales–Imaca3. extraidohttp://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0185-33252011000500002&script=sci_arttext financiera, las indiscreciones sexuales y las conductas violentas son fuentes de conflicto tanto para los pacientes como sus familiares.38 Se estima que afecta al 3% de los niños en edad escolar. En el caso del TDAH entre 30 a 50% de los niños pueden presentar el patrón del ODD o rasgos relacionados con el mismo, esto obliga a investigar la posibilidad de este diagnóstico en todo niño y adolescente que es diagnosticado con TDAH. Esta prevalencia se incrementa gradualmente con la edad desde pre-escolares a escolares, en el caso de España se ha estimado una prevalencia de ODD que oscila entre 9.7 y 16.5 % de los escolares (Granero R, 2008). Es más prevalente en niños que en niñas aunque algunos investigadores recomiendan que en las niñas se utilicen otros criterios dado que sus conductas irregulares pueden ser más sutiles, utilizan más la agresión verbal que la física, recurren a rumores o conductas de exclusión de otras compañeras, etc.39 ETIOLOGÍA DEL TRASTORNO DEL HUMOR Aunque aún no se conoce la causa exacta del trastorno bipolar, los investigadores piensan que se debe a un desequilibrio de ciertas sustancias bioquímicas en el cerebro. Los trastornos bipolares suelen darse en algunas familias, y más de dos terceras partes de los enfermos tienen al menos un familiar cercano con esta enfermedad o con una depresión aguda. En cualquier caso, la genética no puede explicar por completo quién enferma y quién no. Es posible que el desarrollo de la enfermedad se deba a un proceso de sensibilización (activación). La idea sugiere que los primeros episodios de la enfermedad son inducidos o “desencadenados” por un cambio importante o un acontecimiento estresante, pero que cada episodio ocasiona cambios en el cerebro que aumentan las posibilidades de que se desencadene el siguiente episodio, lo que al final da lugar a episodios producidos de forma espontánea.108 108 JOHANNA CAROLINA RODRIGUEZ CASA P8, Janssen-Cilag, Trastorno Bipolar [en

Un problema ha sido que la definición del fenotipo bipolar dentro de la psiquiatría clínica, ha sido difícil ya que se han propuesto algunos subtipos del mismo. Se ha propuesto la existencia de un "espectro" de padecimientos que pudieran estar conectados por una labilidad genética compartida. Los estudios en familiares de pacientes, han demostrado que hay riegos más elevados de morbilidad. La situación se complica por la posible presencia de anticipación en familias con trastornos del humor. La anticipación implica una edad de inicio progresivamente más temprana y de mayor gravedad en generaciones sucesivas. Los estudios en gemelos han arrojado cifras de "heredabilidad" (la varianza del fenotipo determinada por el genotipo) con un promedio de 59%, lo que significa que 59% del fenotipo llamado "trastorno bipolar", está determinado genéticamente. Estudios de transmisión hereditaria; los primeros estudios parecían corroborar que era un gene que se transmitía en forma autosómica dominante. Se ha propuesto un modelo "epistático" el cual supone la interacción conjunta de por lo menos tres genes, sería una especie de herencia autosómica triple y sinérgica a la vez. Se han publicado trabajos que orientaban a la evidencia del enlace en el cromosoma 18p, otros loci mencionados han sido en el cromosoma 4p, 5p. 6p, 10q, 12q, 16p y 22q. Se realizan también estudios de asociación, los que comparando una muestra de pacientes con una muestra de la población.se revisa la frecuencia con que se presenta un amplio número de marcadores en uno y otro grupo. Cada marcador identifica una región del genoma. Si algún marcador está de forma estadísticamente significativa, más representado en el grupo de pacientes que en el grupo de control se deduce que en algún o alguno de los genes ubicados en la zona identificada se relaciona con la enfermedad. Utilizando esta metodología se ha relacionado al trastorno con la región 18q. En otro estudio se halló asociación positiva entre la enfermedad bipolar y el gen de la tiroxina hidroxilasa en el cromosoma 11. Otras posibles asociaciones postuladas en la región pseudoautosómica del cromosoma X.109

3. ETIOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN. En los años sesenta los investigadores involucraron a la noradrenalina en la etiología del episodio depresivo mayor, posteriormente la aparición de los inhibidores selectivos de la recaptación de línea]. JANSSEN, febrero 2010 [Consulta: 8 de febrero de 2015]. Disponible en: http://www.janssen.es/salud/neurociencia/trastorno-bipolar/causas

109 P8 RAMÓN UVIDIA ADRIANA JEANNETH. Montesinos, J. E., Bipolaridad. Presentación familiar. Genética del trastorno, Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica, vol. 19, Nº 1, noviembre de 2014, págs. 43 a 51

serotonina con igual eficacia y menos efectos colaterales impulsó y desarrolló nuevas formas de tratar los cuadros depresivos. El origen de la depresión es complejo, factores genéticos, biológicos y psicosociales.110

ya

que

en

su

aparición

influyen

Dentro de los factores biológicos hay evidencias de alteraciones a nivel de neurotransmisores, citoquinas y hormonas, además de modificaciones en los sistemas nervioso, inmunológico y endocrino. La psiconeuroinmunología ha demostrado alteraciones en el eje Hipotálamo-HipófisisSuprarrenal mediadas por citoquinas; alteraciones inmunológicas asociadas a neurotransmisores en la depresión mayor, dentro de las cuales: reducción del número de transportadores de serotonina en linfocitos de sangre periférica de pacientes deprimidos. Esto demuestra una relación directa entre la serotonina y el sistema inmunológico en este trastorno afectivo. 111 La bioquímica puede aliviar la depresión. Pero las depresiones resultan de una alteración de la autoestima en el contexto de los vínculos y los logros actuales. Lo infantil es reactivado. Las depresiones ilustran la relación estrecha entre la intersubjetividad, la historia infantil, la realidad, lo corporal y los valores y, desde ya, la bioquímica. 112 Los médicos desconocen la causa exacta de la depresión. Se cree que los cambios químicos en el cerebro son responsables. Esto puede deberse a problemas con los genes o se puede desencadenar por ciertos eventos estresantes. Lo más probable es que sea una combinación de ambos. Algunos tipos de depresión se transmiten de padres a hijos. Otros tipos ocurren incluso si usted no 110P6 NUÑEZ FIGUEROA JUAN CARLOS. Mira, Adriana. Eficacia diferencial de un programa de intervención auto-aplicado a través de Internet para la prevención y el tratamiento de la depresión leve a moderada con apoyo y sin apoyo por parte del terapeuta. Universitat Jaume [Internet]. 2014 [Enero 2015]. Disponible en: http://www.tdx.cat/handle/10803/284396

111P7 PARRA CHÁVEZ ERIKA GUADALUPE.La Depresión y su Etiología: Una Patología Compleja [Internet].1st ed. Carol Montes; 2002 [citado 8 Febrero 2015]. Disponible en: http://vitae.ucv.ve/pdfs/VITAE_1703.pdf

112 P6 MOLINA CARDENAS ANDREA CAROLINA Bogaert H. LA DEPRESION ETIOLOGIA Y TRATAMIENTO. Redalyc.org. 2012 JUNIO;(2).

tiene antecedentes familiares de la enfermedad. Cualquier persona puede deprimirse, incluso los niños y los adolescentes. La depresión puede ser producida por:  Alcoholismo o drogadicción.  Ciertas afecciones, como hipotiroidismo, cáncer o dolor prolongado.  Ciertos medicamentos como los esteroides.  Problemas para dormir. Hechos estresantes en la vida, como enfermedad o muerte de alguien cercano, divorcio, maltrato o rechazo en la niñez, soledad (común en los ancianos), ruptura de una relación.113 En los años sesenta los investigadores involucraron a la noradrenalina en la etiología del episodio depresivo mayor, posteriormente la aparición de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina con igual eficacia y menos efectos colaterales impulsó y desarrolló nuevas formas de tratar los cuadros depresivos. (13) También existen evidencias de alteraciones en el sistema de la dopamina en la depresión, algunos pacientes se benefician con la administración del precursor dopaminérgico L-dopa. La acetil colina podría estar involucrada y una de las primeras evidencias se dio al observar que los agentes estimulantes de la actividad colinérgica central puedan inducir un estado depresivo. Muchos de los síntomas parecen consistentes con la hiperactividad colinérgica (14). La serotonina es uno de los neurotransmisores que mas ha sido estudiado, gracias a las investigaciones realizadas en este campo y que produjeron la línea de los ISRS. En conclusion la neurobiología de la depresión es una incógnita, pudiendo describirse exhaustivamente cambios fisiopatológicos a nivel neuroanatómico, neuroendocrinológico, neuroquímico y neuroinmune que no hacen mas que poner de manifiesto la heterogeneidad del tema de las depresiones.. Quedan posiblemente por establecer nuevas vías intracelulares y nuevas estrategias para targets genéticos. 

Se involucró a la noradrenalina en la etiología del episodio depresivo mayor



Alteraciones en el sistema de la dopamina en la depresión.



La acetil colina podría estar involucrada y una de las primeras evidencias se dio al observar que los agentes estimulantes de la actividad colinérgica central puedan inducir un estado depresivo.

113P6 MERO BRAVO BRYAN NEPTALI.MedlinePlus [Homepage en Internet]. Washington: Timothy Rogge; c2014 [Actualizado 03 noviembre 2014; consultado 07 febrero 2015]. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000945.htm



Hiperactividad colinérgica. 114

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Disfunción del eje hipotálamo-hipofiso-adrenal (HHA)

El organismo, como respuesta al estrés, estimula la liberación de hormona adrenocorticotropa (ACTH) por parte de la adenohipófi sis, que a su vez estimula la secreción de glucocorticoides por parte de la corteza adrenal. Las concentraciones elevadas de corticoides mantenidas en el tiempo pueden dañar las neuronas del hipocampo, en particular las neuronas piramidales CA3, produciendo una reducción de la arborización dendrítica15 y una disminución de la proliferación de neuronas granulares en el giro dentado. Este daño a nivel del hipocampo conlleva una reducción de la retroalimentación negativa sobre el eje HHA, manteniendo la elevada actividad glucocorticoidea y causando un mayor daño hipocampal. La hiperactividad del eje HHA no sólo contribuye a la depresión por medio de la hipercortisolemia, sino que también influye en el aumento de la transmisión del factor liberador de corticotrofina (CRH)1 Los signos y la sintomatología del trastorno depresivo está estrechamente vinculada con la normalización patrón de funcionamiento de este eje. Parece que la ACTH, además de actuar a través del eje HHA, tendría una acción directa en el cerebro, especialmente en el núcleo paraventricular del hipotálamo, el locus coeruleus, el núcleo central de la amígdala y la estría terminalis, cuyos receptores ACTH1 parecen ser específi cos para la ansiedad.115

Factores contribuyentes y prevención La depresión es el resultado de interacciones complejas entre factores sociales, psicológicos y biológicos. A su vez, la depresión puede generar más estrés y disfunción, y empeorar la situación vital de la persona afectada y, por consiguiente, la propia depresión. Hay relaciones entre la depresión y la salud física; así, por ejemplo, las enfermedades

114P6 NARVAEZ YEPEZ LORENA ALEXANDRAPozos R. Consideraciones para una historia natural de los cuadros depresivos. RevHospPsiq Habana. 1988;21(1):47-60.

115 P9, Sinchiguano Chiluisa Jessica Yesenia, Consejo general de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, Trastornos del estado del ánimo; Depresión y Ansiedad. CINFA 2009; 23-24.

cardiovasculares pueden producir depresión, y viceversa. Está demostrado que los programas de prevención reducen la depresión. Entre las estrategias comunitarias eficaces para prevenirla se encuentran los programas escolares de prevención del maltrato infantil o los programas para mejorar las aptitudes cognitivas, sociales y de resolución de problemas de los niños y adolescentes. Las intervenciones dirigidas a los padres de niños con problemas de conducta pueden reducir los síntomas depresivos de los padres y mejorar los resultados de sus hijos. Los programas de ejercicio para las personas mayores también son eficaces para prevenir la depresión.116 Entre las causas de una depresión también se hallan factores psicológicos. Los paradigmas negativos adquiridos durante la infancia son a menudo responsables de la formación de una depresión primaria. Lo mismo vale para experiencias negativas con personas referentes, como por ejemplo, el desprecio de los padres o la violencia. Dichas experiencias conducen a menudo a sentimientos de auto rechazo y al desarrollo de una imagen propia negativa. Los afectados tienden a observar su entorno con desconfianza y de forma pesimista. Como consecuencia interpretan acontecimientos neutrales como algo negativo y como confirmación de su visión pesimista del mundo. Lo ven todo de color negro. A menudo, ni siquiera perciben nuevos eventos positivos que no encajan en su visión del mundo. Entran en un círculo vicioso que mantienen como consecuencia de su visión del mundo. El manejo de los fracasos es otro factor importante en la aparición de depresiones. Quien padece depresión, ha experimentado antes de la depresión situaciones frecuentes en las que no era posible influir o ejercer control sobre las circunstancias. De aquí surge una sensación de desamparo. Esta sensación se refleja a su vez en las personas depresivas actuando de forma muy pasiva a la hora de tratar los problemas. No se ven capaces de influir positivamente en su vida. Las personas con una predisposición mayor a la depresión, tienden a buscar en sí mismos las causas de los sucesos negativos. 117 Trastornos primarios del estado de ánimo. Hay una serie de factores que contribuyen a la aparición de estos trastornos: la herencia es el factor predisponente más importante. No se sabe a 116P6MUÑOZ JARRIN FERNANDA ESTEFANIA. OMS TRASTORNO DEL HUMOR DEPRESION/ who.int [Internet]. 2014 [modificado en enero del 2015]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs369/es/

117P6 NARVÁEZ TRUJILLO JUAN CARLOS American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual ofmental disorders 4aAssociation; 1995. ed. Washington, DC: American Psychiatric.

ciencia cierta la forma en que se heredan, pero puede que algunas formas de trastorno bipolar se deban a genes dominantes (autosómicos o ligados a X). Una hipótesis más difundida es la herencia poligénica como sustrato genético común en los trastornos bipolares y los trastornos unipolares recurrentes. Se ignora qué es lo heredado, pero se cree que la vía final común a todos los trastornos afectivos consiste en una alteración de la función limbo-diencefálica, aunque estudios recientes abogan también por la implicación de estructuras extrapiramidales subcorticales y sus conexiones prefrontales. Además, parece que existe una mala regulación de los neurotransmisores colinérgicos, catecolaminérgicos (noradrenalina y dopamina) y serotoninérgicos (5-HT). La herencia también puede aumentar las probabilidades de depresión por exposición de los niños a los efectos negativos de los trastornos afectivos de sus padres (p. ej., ruptura de la vinculación afectiva).38 No 118existe una sola causa para la depresión. La depresión puede estar causada por uno o varios factores. Algunas personas tienen mayor probabilidad de tener depresión que otras. Hay diferentes razones que intentan explicar esta predisposición: Herencia: Existe un mayor riesgo de padecer de depresión cuando hay una historia familiar de la enfermedad, sin embargo, la depresión grave también puede ocurrir en personas que no tienen ninguna historia familiar de la enfermedad, lo cual indica que hay factores extras que pueden causar la depresión. Modelo genético: Se ha visto que los desórdenes afectivos mayores (aquellos desórdenes del estado de ánimo con mayor intensidad y duración) se dan con mayor frecuencia en algunos familiares de sujetos enfermos. Se acepta que la herencia juega un papel en la génesis de la depresión. Sin embargo, el hecho de que haya diferentes tipos de depresiones con edad de presentación, respuesta al tratamiento, evolución, dificulta el estudio del tipo y mecanismo de transmisión de cada uno de ellos. Los estudios sobre antecedentes familiares de trastornos depresivos revelan que existe una mayor tasa de trastornos afectivos que en los familiares de sujetos sanos. Cuando se estudian pacientes adoptados con trastorno del estado del ánimo se comprueba que la frecuencia de trastornos del estado de ánimo es mayor en sus padres biológicos que no en sus padres adoptivos. 119

118 P6 ORTIZ PRISCILA, Kuhn, R., 1986, “Clinique et expérimentation en psychopharmacologie”, enPsychanalyse a’ l’université, T. 11, n.º 41.

119 P10 YANTALIMA CARLOSAMA ERIKA KARINA, DSM-IV. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Asociación de Psiquiatría Americana, Washington DC. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/Psiquiatria/TrastornosAnimo.html

Factores Bioquímicos: Asociado a la bioquímica del cerebro, se ha encontrado que las personas con depresión grave tienen desequilibrios de neurotransmisores, por ello en determinados casos de depresión es recomendable la prescripción de medicamentos. Situaciones psicosociales de riesgo: Eventos que exceden los recursos personales de afrontamiento como puede ser la muerte de una persona significativa, una enfermedad crónica, problemas interpersonales severos, estrés, dificultades económicas, mal proceso de divorcio, pobre red de apoyo social Factores psicosociales: Existen factores adicionales como podría ser la tensión en el medio ambiente en que se mueven las personas, tal tensión puede llegar a ocasionar el principio de este mal. Los acontecimientos estresantes por ejemplo la pérdida del cónyuge, o de un progenitor preceden con frecuencia a los primeros episodios del trastorno depresivo mayor. Una de las teorías propuestas para explicar esta observación es que el estrés que acompaña al primer episodio produce cambios a largo plazo en la biología cerebral. Estos cambios de larga duración pueden producir variaciones en el funcionamiento de diferentes neurotransmisores y sistemas de señales intra neuronales, variaciones que implican pérdidas neuronales y una disminución exagerada de conexiones sinápticas. Como consecuencia, la persona resulta más vulnerable para sufrir episodios posteriores de trastornos del estado de ánimo.120 Rasgos de personalidad: Las personas con estilos explicativos pesimistas, pobre concepto de sí mismos, autoeficacia baja y tendencia a la preocupación excesiva son más propensas a padecer de depresión. Genética Molecular de la depresión psicótica Se discuten los resultados en relación con el debate de larga data sobre categórica vs modelos de enfermedad dimensionales de los trastornos afectivos y psicóticos en un continuo que va desde la depresión unipolar sobre el trastorno bipolar y el trastorno esquizoafectivo a la esquizofrenia. Estudios genéticos clínicos sugieren una agregación familiar y una heredabilidad considerable (39%) de la depresión psicótica en parte compartida con trastorno esquizoafectivo, la esquizofrenia y los trastornos afectivos. Los estudios genéticos moleculares apuntan a posibles loci riesgo de depresión psicótica compartido con trastorno esquizoafectivo (1q42, 22q11, 19p13), la depresión, el trastorno bipolar y la esquizofrenia (6p, 8p22, 10p13-12, 10p14, 13q13-14, 13q32, 18p, 22q11 -13) y varios genes de vulnerabilidad contribuyendo posiblemente a un mayor riesgo de síntomas psicóticos en la depresión (por ejemplo, BDNF, DBH, DTNBP1, DRD2, DRD4, GSK-3beta, MAO-a). Estudios 120 P10 VILLALVA CÓRDOVA CYNTHIA KAREN. Alma Baena Zúñiga, Maurilia Araceli Sandoval Villegas, Celia C. Urbina Torres, Norma Helen Juárez, Sergio J. Villaseñor Bayardo. Los Trastornos del Estado de Ánimo. Revista Digital Universitaria Unam. 2005 Nov. Volumen 6 Número 11. ISSN: 1067-6079. Recuperado de http://www.revista.unam.mx/vol.6/num11/art110/nov_art110.pdf.

farmacogenéticos implican 5-HTT, TPH1, y la variación de genes DTNBP1 en la mediación de la respuesta al tratamiento antidepresivo en la depresión psicótica. Los factores genéticos se sugieren para contribuir al riesgo de la enfermedad de la depresión psicótica en superposición parcial con trastornos lo largo del espectro afectivo-psicótico. Por lo tanto, la investigación genética se centra en la depresión psicótica podría inspirar una taxonomía más dimensional, neurobiológica y síntoma orientada de los trastornos afectivos y psicóticos desafiando la opinión de Kraepelin dicotómica. Además, los estudios farmacogenéticos podrían ayudar en el desarrollo de un tratamiento más personalizado de la depresión psicótica con un tratamiento farmacológico antipsicótico / antidepresiva adaptado individualmente según cada genotipo.121 EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO: La depresión es un trastorno altamente infradiagnosticado, tanto que se considera que los casos diagnosticados representan únicamente un 60% del total de los existentes. Muchas de las personas que sufren depresión no llegan a recuperarse del todo, mejoran pero siguen teniendo síntomas residuales que pueden ser muy invalidantes. Y de los que se recuperan, 6 de cada 10 sufren una recurrencia tras el primer episodio, el 80% de éstos vuelve a presentar un episodio depresivo y de los últimos repite un 90%. Cuanto mayor es su gravedad, mayor es la recurrencia. En el caso de los adolescentes, el 25% experimentan recurrencia dentro del primer año, el 40% en los dos años siguientes y el 75% en los cinco años. 122 En los últimos tiempos ha aumentado el número de pacientes que sufren una recaída, por un lado porque hay más pacientes diagnosticados de depresión y, por otra, porque los pacientes no realizan correctamente el tratamiento. La recuperación completa y los largos períodos intercríticos asintomáticos sugieren melancolía, mientras que la cronificación del cuadro es más característica de depresiones cargadas de trastornos de personalidad o conflictos subyacentes. Como se ha dicho anteriormente, es más frecuente (hasta el 70%) que los síntomas de ansiedad precedan a los de depresión que al revés. Y un dato preocupante: hasta un 10-15% de las depresiones mayores pueden terminar en el suicidio del paciente.123 121 ROMERO NENGER PAOLA ELIZABETH, P8. Domschke, K. (2013). Clinical and Molecular Genetics of Psychotic Depression. Schizophrenia Bulletin, 39(4), 766–775. doi:10.1093/schbul/sbt040. Recuperado de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3686457/

122P6 MEJIA MENDOZA DARIO ALEXANDERGraciela Pardo A. Adriana Sandoval D. Diana Umbarila Trastorno del Humor. 2004, N. 13, 13-28

123P6 MEJIA MENDOZA DARIO ALEXANDER Roger Ferrer, Àlex Llusent. Trastornos del humor. Master en Psiquiatría [Internet]. Bienio, 2008 [citado el 07 de febrero de 2015]. Disponible en: http://www.portalfarma.com/inicio/serviciosprofesionales/planestrategico/acciones/Documents/MT6_guiafarma.pdf

EVOLUCIÓN DE LA SINTOMATOLOGÍA DEL TRASTORNO BIPOLAR PRECOZ El concepto de manía en el niño sigue siendo objeto de múltiples controversias: falta la clásica presentación del adulto o del adolescente tardío36-38 y desafía al clínico ya que debe dar a los términos descriptivos un nuevo significado que tome en cuenta la etapa del desarrollo, el contexto en que se produce y descarte otros precipitantes. Se recomienda para una mejor evaluación semiológica el uso de Wash-U K-Sads* y para objetivar la evolución del síntoma el uso de la mnemotécnica FIND: 1.Frecuencia: los síntomas ocurren varios días en una semana. 2.Intensidad: los síntomas son lo suficientemente severos para causar disturbios extremos en un área o moderados en 2 o más áreas. 3.Número: los síntomas ocurren 3 ó 4 veces por día, o cuantos síntomas hay. 4.Duración: los síntomas transcurren durante 4 o más horas al día, no necesariamente contiguas.124

38

GUACHAMIN CHICAIZA DENNISE ESTEFANIA Autores: Lic. María Gabriela Bustos, Dra. Fabiola Campos, Lic. Viqui Durán, Dra. Ylenis García, Dr. Rubén Regardiz, Lic. María A. Rodríguez.| , de 11 de Julio de 2014.recuperado de http://neuropsicove.org.ve/index.php? option=com_content&view=article&id=24:protocolo-de-terapia-cognitivo-conductual-para-eltratamiento-del-trastorno-bipolar&catid=1:articulos&Itemid=11 32

GUEVARA RONQUILLO BYRON JAVIER.P5. Hamilton S, Armando J. Oppositional DefiantDisorder. American Journal of Family Phyisician 2008; 78: 861-866. Disponibleen: http://www.fundacioncadah.org/web/articulo/tdah-y-trastorno-negativista-desafiante-tod.html

124 P9 Vaca Valladares Ana Patricia, L. Viola, C.Prego |Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 70 Nº 1 Agosto 2006

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO En los casos comórbidos con el TDA, como ya anotamos, el tratamiento con psicoestimulantes puede disminuir las manifestaciones del ODD, también es efectiva la Atomoxetina. Sin embargo es importante hacer ver que cuando no hay TDAH las manifestaciones del ODD no mejoran con el uso de psicoestimulantes. En algunos casos pueden quedar indicados los inhibidores de la recaptación se serotonina. Frente a conductas con respuestas agresivas graves puede considerarse el uso de Risperidona o Aripiprazole.39 Nuevos medicamentos se hacen y prueban casi a diario para tratar la depresión. Tal vez los más prometedores de estos fármacos son similares a los ISRS, aunque apuntan al placer del cerebro generando un químico, la dopamina (psychiatryonline.com). En las pruebas, el SDRI muestra ser una gran promesa, pero, por desgracia, la dopamina está directamente relacionada con la adicción y la FDA parece resistirse a permitir que sea producida para su uso público. En los casos graves, la terapia de choque se sigue utilizando en cierta medida. Carrie Fisher, la famosa princesa Leia, asegura que todas las otras formas de tratamiento han demostrado ser inútiles en su batalla de por vida con la depresión. El futuro de la enfermedad es incierto. Sabemos muy poco sobre el cerebro y los medicamentos psicotrópicos prueban esto, ya que cada uno funciona de manera diferente en cada persona. Lo que funciona para algunos puede no sólo resultar ineficaz para otros, también puede perjudicarles.125 Utilizar como medicamento de primera línea, en episodio depresivo moderado y grave, un antidepresivo Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina (ISRS) como: Fluoxetina (Proxac® 20mg): 20-60mg. o Paroxetina (Seroxat ®20mg): 20-60mg. o Sertralina (Besitran ®50-100mg): 50-300mg. o Fluvoxamina (Dumirox® 50-100mg): 50-200mg. o Citalopram (Prisdal®20-30-40mg): 20-60mg. o Excitalopram (Cipralex®yEsertia® 10-15-20mg): 1030mg No utilice antidepresivos tricíclicos como fármaco de primera línea. En adolescentes con depresión moderada y grave, utilizar Fluoxetina en dosis inicial de 10 mg diarios, aumentando gradualmente hasta un máximo de 60 mg. al día, según respuesta.(40)

125MERLO CIFUENTES FELIPE DAVID P6: ehowenespanol.com (sitio web);LawrenceGould “¿Cuál es la historiadel depresivo mayor?” (actualizado junio 2012; ciato el 8 de febrero 2015);disponible en: http://www.ehowenespanol.com/historia-del-trastorno-depresivo-mayorsobre_347302/

Un trastorno mixto de ansiedad y depresión es difícil de tratar con los tratamientos psicofarmacológicos y psicológicos habituales de hecho lo que sucede más frecuente es la cronificacion del problema y la dependencia excesiva de estas personas de los recursos asistenciales; cuyo tratamiento se basa en antidepresivos junto con ansiolíticos o solamente antidepresivos sin embargo los tratamientos psicofarmacológicos presentan una serie de limitaciones como en el caso de los antidepresivos es la latencia terapéutica, efectos secundarios e intoxicación grave mientras en el caso de los ansiolíticos es la sedación excesiva, la dependencia y la tolerancia por lo tanto se realizo una Investigación para poner a prueba la eficacia diferencial de la terapéutica cognitiva conductual en relación con el tratamiento farmacológico estándar utilizada en los centros de salud Mental y con un tratamiento farmacológico y con un tratamiento combinado (farmacológico + cognitivo-conductual) en pacientes diagnosticados según los criterios de la apéndice del DSM-IV del trastorno mixto de

ansiedad y depresión. Se asigno a 57 pacientes a una de estas tres condiciones 1) Tratamiento Cognitivo Conductual basado en técnicas que pueden aliviar los síntomas de ansiedad que es un entrenamiento en la relajación y en la respiración, higiene del sueño, exposición a las conductas evitadas, autoinstrucciones y distracción cognitiva; 2) Tratamiento combinado (farmacológico + cognitivo-conductual) reciben individualmente ansiolítico y/o antidepresivos inhibidores de la recaptacion de serotonina en combinaciones y en dosis variables de unos casos a otros así como también una terapia conductual; (41) 40.HERNANDEZ GUACHAMIN LUIS MIGUEL.P5.Autores: Ministerio de salud del Gobierno de Chile. Guía Clínica AUGE depresión. Disponible en: http://web.minsal.cl/portal/url/item/7222754637c08646e04001011f014e64.pdf 41. HERNANDEZ GUACHAMIN LUIS MIGUEL.P5.Autores: Gerhard Heinzen Martin, Pedro Camacho. Guía Clínica para el manejo de la depresión. Disponible en: http://www.inprf.gob.mx/opencms/export/sites/INPRFM/psicosociales/archivos/guias/manejo_depres ion.pdf 3) Grupo de control con tratamiento estándar de tipo farmacológico. Se utilizo Un diseño Experimental multigrupo con medidas repetidas en la evaluación (pretratamiento, postratamiento y seguimiento de 3 y 6 meses). Un 70% de los pacientes tratados en los grupos experimentales experimentaron una mejoría significativa en el seguimiento de los 6 meses, los sujetos del grupo control apenas experimentaron mejorías significativas. Los resultados de este estudio apoyan la utilidad y el beneficio que proporcionan las técnicas cognitivo-conductuales por si solas, o en algunos casos según el perfil del paciente en combinación con un tratamiento farmacológico. (41) El litio es un tratamiento eficaz a largo plazo, tanto para el trastorno bipolar como para el unipolar. Es posible que el litio reduzca la agresión y la impulsividad, lo o que podría mediar su efecto anti suicidio.Una explicación podría ser que sus efectos anti suicidio estén mediados por la disminución de las recaídas del trastorno del humor. La comprensión del mecanismo por el cual el litio actúa reduciendo la conducta suicida podría conducir a una mejor comprensión de la neurobiología del suicidio. Aunque tienen varios efectos colaterales de especial interés para los médicos y los pacientes, una revisión reciente mostró que el perfil de tolerancia puede ser más favorable que lo que se piensa. No obstante, el tratamiento con litio se asocia con un riesgo más elevado de incapacidad para concentrar la orina y de reducción de la función renal, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo y ganancia de peso.126 TRATAMIENTO Terapia electroconvulsiva: (TEC) Una de las molestias al dar tratamiento con medicamentos, es el tiempo que pasa entre el inicio de su uso y los primeros signos de mejoría en el estado de ánimo del paciente. En caso de que los medicamentos no sean efectivos, la terapia electroconvulsiva (TEC) puede ser el tratamiento adecuado porque produce un efecto más rápido, con lo que disminuye el tiempo de hospitalización y, por lo tanto, los costos médicos. La TEC generalmente es un tratamiento 126P6 MANTILLA VELASCO ALEJANDRA ELIZABETH scielo.org.mx.[Internet]. México: scielo.org.mx..; 2014[citado el 16 diciembre 2014]. Disponible enhttp://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S018533252012000100001&script=sci_arttext

muy seguro, comprende el paso de una corriente eléctrica de entre 70 y 130 voltios por la cabeza del paciente. De todas las modalidades de tratamiento antidepresivo la TEC es la intervención que provoca mayor tasa de respuesta. Primero, se administran un anestésico y un relajante muscular. Después, se administra una corriente eléctrica controlada a través de electrodos que se colocan en un lado de la cabeza o en ambos. La TEC se emplea en la depresión severa en la cual existen muchos pensamientos delirantes; depresiones que no responden al tratamiento farmacológico, o que tienen alto riesgo suicida.127 Tratamientos disponibles para el Trastorno Bipolar Papel del doctor Lo más probable es que el doctor recomiende una terapia continua para estabilizar las oscilaciones de humor. Sin embargo, se pueden producir oscilaciones de humor aun durante el tratamiento. El médico debería tener conocimiento inmediato de dichas oscilaciones. Así, adaptando el plan de tratamiento, podrá prevenir un episodio grave. Por tanto, se recomienda encarecidamente mantener una relación muy franca con el médico y discutir todas las posibles inquietudes que puedan tener algo que ver con la terapia o con la propia enfermedad. Medicamentos A los pacientes con trastorno bipolar se les prescriben normalmente unos medicamentos conocidos como “estabilizadores del humor” para controlar las oscilaciones de humor. Estos tratamientos son en su mayoría continuados durante un largo periodo de tiempo (años). Se pueden añadir otras terapias, normalmente para periodos más cortos, para tratar episodios de depresión o manía que se produzcan a pesar del tratamiento con un estabilizador del humor. Antipsicóticos La medicación antipsicótica atípica también se emplea para el tratamiento del trastorno bipolar. Estos productos resultan muy útiles para el tratamiento de la manía aguda y para ayudar a aliviar síntomas psicóticos durante los periodos de eutimia. Litio El litio se utiliza desde hace mucho tiempo como tratamiento de primera línea para el control de la manía y para evitar la repetición tanto de periodos maníacos como depresivos. Anticonvulsivos Los anticonvulsivos también actúan como estabilizadores del humor, especialmente en pacientes que no responden adecuadamente. En ocasiones se emplean en combinación con el litio o como una alternativa. Existe una nueva generación de terapia anticonvulsiva que también resulta eficaz para estabilizar las oscilaciones del humor. Benzodiazepinas Las benzodiazepinas de alta potencia pueden resultar útiles para mejorar el sueño de los pacientes que sufren de insomnio. No obstante, al ser medicamentos que pueden crear adicción, se suelen prescribir para periodos cortos.128 127 ROBALINO DE LA TORRE FRANZ DAVID P8. Zuñiga. A., Sandoval. M., Urbina. C., Juanes. N, Villaseñor. S. Los Trastornos del estado de Ánimo. Revista Digital Universitaria, 10 de noviembre 2005, Volumen 6, Número 11

128 P9, SUAREZ ANDREA, JONATHAN GONZALEZ, JANSEN, ESPAÑA (3 FEBRERO 2015), DISPONIBLE

Tratamientos psicosociales Hoy en día se cuenta con varios tratamientos psicosociales disponibles. Se ha demostrado que pueden mejorar la estabilidad del humor, disminuir el número de hospitalizaciones necesarias y mejorar la capacidad funcional. Además debe señalarse que la familia también suele beneficiarse de los resultados de la terapia psicosocial. La terapia cognitivo conductual ayuda a los pacientes de trastorno bipolar a aprender a modificar patrones de ideas y comportamientos inapropiados o negativos. La psicoeducación aspira a informar a las personas bipolares y a su familia acerca de la naturaleza de la enfermedad y a cómo reconocer los signos de recaída a fin de recurrir a una intervención temprana y posiblemente evitar un episodio grave de manía o depresión. El objetivo de la terapia familiar es controlar el estrés que suele experimentar la familia de aquéllos que sufren. Terapia electroconvulsiva La terapia electroconvulsiva (TEC) se emplea en ocasiones cuando otras terapias resultan ineficaces. Puede ser muy eficaz para la depresión aguda o los episodios maníacos.

TRATAMIENTO DE LA DEPRESION EN EL ADULTO Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (ISRNa) La reboxetina es el único antidepresivo comercializado de este grupo. Los efectos adversos más frecuentes son náuseas, insomnio, cefalea, boca seca, constipación y aumento de la sudación. Los pacientes ancianos presentan concentraciones plasmáticas más elevadas que los sujetos jóvenes, por lo que se recomiendan dosis más bajas. La eliminación es fundamentalmente renal, pudiéndose administrar a pacientes con insuficiencia hepática. Asimismo, no está contraindicada en pacientes con patología cardiovascular. Reboxetina es un tratamiento eficaz y bien tolerado tanto en el tratamiento agudo como en el de mantenimiento en pacientes ancianos, como parece demostrar un estudio prospectivo, no controlado con 139 pacientes (edad, 65-94 años). Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) Actualmente disponemos de citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina. Su mecanismo de acción condiciona una mejor tolerancia, menos efectos secundarios y un rango terapéutico amplio. Sus efectos adversos más frecuentes se comentan en la tabla I. A diferencia de lo que sucede con los ADT, los ISRS no producen alteraciones en la función cognitiva. Los ISRS son parecidos entre sí a nivel farmacodinámico y en el perfil de efectos secundarios. Merece una especial atención la paroxetina, que debido a su efecto anticolinérgico considerablemente superior que los demás ISRS y su farmacocinética no lineal no parece especialmente recomendable en los ancianos. Asimismo, fluoxetina y paroxetina inhiben fuertemente la isoenzima CYP2D6 del citocromo P450 pudiendo interaccionar con otros fármacos que con frecuencia son necesarios en esta edad. La sertralina se une estrechamente a las proteínas plasmáticas y puede provocar una modificación de las concentraciones plasmáticas de otros fármacos que también tienen una estrecha unión a proteínas EN: http://www.janssen.es/salud/neurociencia/trastorno-bipolar/tratamientos

(digoxina, warfarina...). La fluvoxamina tiene un discreto efecto sedativo derivado de su acción sobre los receptores histaminérgicos. El citalopram es el más selectivo de los ISRS con un perfil farmacocinético interesante en los ancianos, ya que no presenta interacciones clínicamente significativas con otros fármacos. Inhibidores no selectivos de la recaptación En este grupo se encuentran los clásicos ADT: imipramina, amitriptilina, clomipramina, nortriptilina, desipramina, maprotilina y lofepramina. En la tabla III se muestra la clasificación de los ADT según su mecanismo de acción. En las personas mayores tienen especial importancia los efectos cardiovasculares (hipotensión ortostática y arritmia) y los derivados sobre la función cognitiva (déficit cognitivos y delirio)4 . Están contraindicados de forma absoluta tras un infarto de miocardio reciente11. Los ADT poseen una contrastada eficacia en el tratamiento de la depresión en ancianos22. Entre los distintos ADT no existen diferencias significativas en cuanto a su eficacia. Por lo tanto, la elección de uno de estos fármacos está especialmente motivada por su perfil de efectos adversos. Algunos autores piensan que los ADT no son fármacos de primera elección en el tratamiento de la depresión en ancianos por el tipo de efectos adversos que presentan. Por el contrario, otros autores opinan que actualmente no hay un antidepresivo de primera elección para los pacientes ancianos con depresión17,23.. Así un estudio de casos y controles, de 8.239 pacientes (edad ≥ 66 años) encontró que no había diferencias respecto al riesgo de fractura de cadera entre ISRS y ADT24. De los ADT, en ancianos se recomienda el uso de nortriptilina, ya que presenta un mejor perfil de efectos adversos1,4,17,22. Debido a que la mayor parte de efectos adversos de los ADT son concentración dependiente, la monitorización de valores plasmáticos estaría especialmente indicada en ancianos17, así como prescribir dosis menores12.

Inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa-A La moclobemida es el único fármaco disponible con este mecanismo de acción. A diferencia de los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) clásicos, se asocia a un menor riesgo de efectos secundarios graves, ya que no requiere una dieta ausente de tiramina12,13. La moclobemida no posee efectos adversos anticolinérgicos ni cardiovasculares17, y presenta pocos efectos indeseables (mareos, alteraciones del sueño). En insuficiencia hepática severa se recomienda disminuir las dosis al 50-70%. Así mismo, el metaanálisis de Amrein et al indica que la moclobemida es un tratamiento antidepresivo eficaz y bien tolerado en pacientes ancianos, con eficacia similar a los ADT y los ISRS28. Otros fármacos antidepresivos Los IMAO clásicos (tranilcipromina y fenelzina), las sales de litio (Plenur®) y los psicoestimulantes (especialmente metilfenidato), por su perfil de efectos secundarios, no serían fármacos de primera indicación en atención primaria, recomendándose su utilización por el psiquiatra. 72. 72.1

Pupiales Paucar Juan Fernando P7. (72) J.A. Ramos Quiroga y A. Díaz Pérez. Tratamiento actual de la depresión en el anciano. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Disponible en http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/61/1402/49/1v61n1402a13019492pdf001.pdf. Pupiales Paucar Juan Fernando P7. 72.1) Glick. Ira. D. Tratamiento de la depresión. Editorial Granica. Disponible en: https://books.google.com.ec/books? id=ID3VmoTbtuQC&printsec=frontcover&dq=tratamiento+de+la+depresion&hl=es-

419&sa=X&ei=yOPXVO_JN4yfgwTRhYOQDg&ved=0CBsQ6AEwAA#v=onepage&q=tratamiento %20de%20la%20depresion&f=false

TRATAMIENTO CON ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO Los estabilizadores del ánimo son fármacos que reducen la frecuencia y la severidad de los episodios maníacos, hipomaníacos, depresivos o mixtos de los pacientes con trastorno bipolar; no exacerban otros síntomas del estado de ánimo ni provocan la aparición de nuevos ciclos sino que previenen la aparición de nuevos episodios Los medicamentos de primera línea para la fase depresiva del trastorno bipolar son el carbonato de litio, el ácido valpróico/valproato de sodio/valproato de magnesio y la carbamacepina. Estos tres medicamentos tienen un efecto estabilizador del ánimo, además de que tanto la carbamacepina como el valproato, tienen un efecto anticonvulsivante ya conocido. CARBONATO DE LITIO Este ión, es el estabilizador del ánimo más antiguo, el más barato y estudiado en el tratamiento del trastorno bipolar. En todos los estudios realizados se ha demostrado su utilidad. Cuando se le sustituye por placebo, aproximadamente 52% de los pacientes recaen. En un reciente estudio metaanalítico de 33 estudios, Baldessarini, Tondo y Hennen (6) observaron que su uso disminuía hasta 13 veces la frecuencia de suicidios en esta población (0.197% con tratamiento con litio vs 2.57% sin litio). en la actualidad se buscan niveles plasmáticos (litemias) de 0.6 mEq/L a 1.2 mEq/L (82). Para lograrlos se administran entre 600 y 1200 mg de carbonato de litio diariamente, iniciando con la dosis más baja y realizando la primera litemia a los 4–5 días, doce horas después de la última toma acuerdo con el resultado, se aumenta la dosis de litio en 150 o 300 mg y nuevamente 4–5 días después de realiza otra litemia, hasta lograr una concentración plasmática de 0.8 mEq/L. VALPROATO DE SODIO/VALPROATO DE MAGNESIO/ ÁCIDO VALPRÓICO Aunque este anticonvulsivante resulta útil en el tratamiento de la fase maníaca del trastorno bipolar e inclusive en los pacientes cicladores rápidos (61) y con manifestaciones mixtas, su efecto antidepresivo es variable , aunque sí ha mostrado alguna utilidad en el tratamiento tanto de la depresión bipolar como unipolar . Solomon, Keitner, Ryan y Miller realizaron una revisión de la administración simultánea del valproato con el litio en el manejo de los pacientes bipolares, concluyendo que era efectiva y segura. La dosis de valproato debe ser suficiente para obtener un nivel sérico de 40 a 150 mcg/mL. Aunque no existe una relación entre estos niveles séricos y el efecto antidepresivo, se recomienda que los niveles séricos sean mayores a 45 mcg/mL, pues de otra forma no se puede esperar un efecto antidepresivo, pero inferiores a 125 mcg/mL, para que los efectos secundarios no sean tan intensos. Efectos secundarios Los efectos secundarios inmediatos, más importante CARBAMACEPINA Aunque la Food and Drugs Administration (FDA) no ha aprobado la carbamacepina como un medicamento estabilizador del ánimo, se utiliza en el tratamiento del trastorno bipolar para sustituir al carbonato de litio o bien como fármaco coadyuvante de éste y del valproato en los pacientes que no responden completamente al tratamiento. Los estudios de tratamiento profiláctico muestran que hasta un 72% de pacientes con trastorno bipolar responde a este anticonvulsivante (43). La dosis que se requiere varía y puede oscilar entre 600 y 1200 mg/día, pero deben utilizarse como guía los niveles

séricos de 5 a 12 mcg/mL).129 Antidepresivos Tricíclicos (ATC) Los antidepresivos tricíclicos son drogas emparentadas químicamente con los antipsicóticos de estructura triciclíca como las fenotiazinas y los tioxantenos. La mayoría de los agentes tricíclicos inhiben la recaptación de norepinefrina, serotonina y, en menor medida, dopamina. Estos mecanismos se han postulado como los responsables de las acciones terapéuticas de los tricíclicos. A su vez, los agentes tricíclicos bloquean receptores colinérgicos muscarínicos, receptores histamínicos H1 y receptores alfa 1 adrenérgicos. Estos mecanismos han sido asociados a los diferentes efectos colaterales de los agentes tricíclicos Mecanismo de acción En los últimos años el conocimiento de la diversidad de acciones de los agentes tricíclicos sobre el sistema nervioso central ha aumentado en forma significativa. Clasificaremos las acciones de estos agentes en dos tipos: acciones precoces o tempranas (que se desarrollan rápidamente luego del uso de estos antidepresivos), y acciones a mediano y/o largo plazo. Dentro de las acciones tempranas o precoces pueden destacarse: Bloqueo de la captación Aumento del neurotransmisor a Disminución del recambio Disminución de la frecuencia de descarga neuronal.

neuronal nivel de del

de

aminas la biofase neurotransmisor

Dentro de las acciones a mediano y/o largo plazo destacan: Regulación "cuesta abajo" (down regulation) de los adrenoceptores beta Subsensiblidad al estímulo beta del sistema de formación AMPc Cambios en los adrenoceptores alfa y cambios en los receptores serotoninérgicos Si bien estas acciones logran explicar parcialmente la actividad antidepresiva de la mayoría de estos agentes terapéuticos, debemos reconocer que el estado actual del conocimiento es precario y que probablemente las futuras investigaciones sobre los procesos intracelulares involucrados modifiquen significativamente este intento explicativo. Los tricíclicos no bloquean los receptores D2, excepto un metabolito de la amoxapina, por lo cual este AD puede producir efectos colaterales similares a los antipsicóticos.130 129 P7 QUILISMAL GUNOCHANGA NASTHIA CORALY Chávez León E. Tratamiento farmacológico de la fase depresiva del trastorno bipolar (depresión bipolar). Primera parte. Salud Mental 20042733-43. Disponible en:http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=58252705. Fecha de consulta: 8 de febrero de 2015.

130 P7 QUILISMAL GUNOCHANGA NASTHIA CORALY Heerlein Andrés. Tratamientos farmacológicos antidepresivos. Rev. chil. neuro-psiquiatr. [revista en la Internet]. 2002 Oct [citado 2015 Feb 08] ; 40( Suppl 1 ): 21-45. Disponible en:

TERAPIA ELECTROCOVUSIVA EN A DEPRESIÓN BIPOLAR INTRODUCCIÓN La terapia electroconvulsiva (TEC), una de las primeras terapias biológicas de la psiquiatría. Después del desarrollo de la psicofarmacología (antidepresivos, neurolépticos y litio) la generalización de su uso y la corroboración de sus propiedades terapéuticas, unido a las reticencias sociales, el uso de la TEC empezó a declinar. Sin embargo, en las últimas décadas su uso se ha recuperado al mismo tiempo que se avanzaba en el conocimiento de las enfermedades psiquiátricas y determinadas posturas sociales frente a la TEC (la antipsiquiatría) disminuían. Actualmente es un tratamiento frecuente en diferentes patologías psiquiátricas, tanto por su eficacia como por su seguridad, aceptándose una mortalidad para la TEC muy similar a la inducción anestésica en toda cirugía menor. Hay una menor morbimortalidad en los pacientes depresivos que recibieron TEC que en los que fueron tratados con psicofármacos. INDICACIONES DE LA TEC EN LA DEPRESIÓN BIPOLAR En general, cuanto más grave sea el episodio depresivo, mejor respuesta tendrá a la TEC. Cuadros con indicación clara son los que se detallan a continuación: Depresión con sintomatología psicótica : Es la indicación de primera elección, sobre todo por su buena respuesta a la TEC y por la frecuente refractariedad a los psicofármacos. Elevado riesgo suicida: La TEC no incrementa el riesgo de suicidio ni el índice de suicidios a largo plazo. Presenta una mayor rapidez de acción frente a los fármacos antidepresivos, cualidad importante en pacientes con elevado potencial suicida asociado. Asimismo no existe el riesgo de sobredosis voluntaria. Depresión resistente La TEC está indicada en cualquier cuadro depresivo endógeno grave que no responda a otras formas de terapia. En general, la mitad de los cuadros resistentes responden a la TEC. Si, además, se trata de depresiones melancólicas con sintomatología psicótica el índice de respuesta alcanza el 80-85%. Situaciones somáticas críticas asociadas a la depresión bipolar Comprenden estados de desnutrición y/o deshidratación, los cuales requieren una rápida mejoría. Situaciones de contraindicación de los fármacos antidepresivos. En muchas enfermedades cardiovasculares, endocrinológicas, renales, digestivas e incluso neurológicas, la TEC es más segura y comporta tasas más bajas de mortalidad. Este punto cobra especial importancia en pacientes geriátricos, los cuales suelen presentar una mayor tasa de efectos secundarios farmacológicos, una comorbilidad más importante y una clínica más grave, con la necesidad de una recuperación más rápida. Numerosos estudios han revelado que la presencia de depresión impacta negativamente en la morbilidad y en la mortalidad en múltiples condiciones médicas. Inhibición o agitación intensas Dada la facilidad de complicaciones que conllevan el uso de polifarmacia o la sujeción mecánica. Seudodemencia depresiva La TEC se suele mostrar más eficaz que los antidepresivos en estos cuadros. Mujer gestante No se han hallado efectos de la TEC sobre el feto.

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-92272002000500003&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272002000500003.

EFICACIA DE LA TEC EN LA DEPRESIÓN BIPOLAR

El episodio depresivo melancólico, tanto unipolar como bipolar, es la indicación principal de la TEC. A su vez, la TEC continúa siendo el tratamiento más efectivo para la depresión mayor y, particularmente, para la farmacorresistente.131 NUEVOS ANTICOMICIALES EN EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR Y EL TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO Con la aparición en la clínica de los nuevos anticomiciales se abre una puerta de esperanza al presente y, sobre todo, al futuro terapéutico del trastorno afectivo bipolar, y probablemente del trastorno esquizoafectivo, dada su buena tolerancia, su seguridad, su perfil de interacciones y su relativa escasez de efectos adversos relevantes65. Sin embargo, faltan estudios contrastados que desgranen su verdadero potencial terapéutico en estos pacientes, así como su indicación en cada caso concreto y su potencial de efectos secundarios. Entre los nuevos anticomiciales, al margen de la lamotrigina (que es objeto más detallado de estudio en este artículo) destacan los siguientes: Gabapentina. Se trata de un análogo estructural del GABA (ácido gammaaminobutírico). Su mecanismo de acción resulta complejo y en la actualidad desconocido, si bien se apunta hacia una inversión del transportador neuronal del GABA, con el consiguiente incremento de este último de forma extracelular. Algo similar pasa con su dosis eficaz, para la cual existe un amplio rango (600-3.600 mg/día), recomendándose su uso fraccionado

Topiramato . Su mecanismo de acción deriva del bloqueo de los receptores glutamaérgicos. Potencia, por tanto, la acción del GABA. También actúa como antagonista del calcio e inhibe la enzima anhidrasa carbónica. La dosis óptima a alcanzar, de forma ascendente y progresiva, es de 200-400 mg/día. Oxcarbacepina . Presenta una estructura y un perfil clínico similar al de la carbamacepina, aunque con menos efectos adversos. Su mecanismo de actuación es a través del bloqueo de los canales de sodio dependientes del voltaje, la estabilización de membrana, el incremento en la conductancia de potasio y la modulación de los canales del calcio activados por alto voltaje. La dosis de inicio son 600 mg/día en dos tomas y puede incrementarse a intervalos de 600 mg semanales. El rango terapéutico oscila entre los 600-2.400 mg/día.132

Valentí1 A. Benabarre1 M. Bernardo2 M. García-Amador1 B. Amann1 E. Vieta. (2007). La terapia electroconvulsiva en el tratamiento de la depresión bipolar. 2007, de Actas Esp Psiquiatr Sitio web: http://www.imedicinas.com/pfw_files/cma/ArticulosR/ActasEspanolasPsiquiatria/2007/03 /111030701990207.pdf 131 P9, UMATAMBO PEÑAFIEL HEIDY JOHANNA,

132 P10 VELASCO PAUCAR VÍCTOR ALFONSO, http://www.elsevier.es/es-revista-psiquiatria

PSICOFÁRMACOS EN EL EMBARAZO

■ 35% utilizan medicación. ■ Son frecuentes los embarazos no planeados. ■ Todos los psicofármacos atraviesan la placenta. ■ El riesgo de la medicación debe sopesarse con el riesgo de retira r el tratamiento. ■ Las mujeres con síntomas leves pueden elegir retirar la medicación antes del embarazo. ■ La retirada del litio debe ser gradual, antes del embarazo. ■ Se debe educar a la familia y la mujer sobre los signos y síntomas de recaída. ■ Evaluar la ambivalencia hacia el embarazo y asegurarse el cuidado de la paciente. ■ Dar consejo sobre abuso de sustancias, tabaquismo, sueño y nutrición.

Según los datos de la FDA, carbonato de litio tiene riesgo de malformaciones congénitas del 4-12% (categoría D), carbamacepina (categoría D) con mayor riesgo si se administra más valproato (categoría D), que tienen 5,7% y 11% respectivamente de riesgo de espina bífida y defectos del tubo neural, lamotrigina (categoría C) con 2,9% de riesgo de malformaciones cogénitas, olanzapina, quetiapina, risperidona categoría C, no existen datos de registro durante el embarazo.133 biológica 46-articulo-lamotrigina-el-tratamiento-del-trastorno depresivo

133 ROMERO VELASCO JOSELYN P8. Muñiz M. Tratamiento farmacológico del trastorno bipolar. Apuntes del Curso de PSICOFARMACOLOGIA APLICADA (monografía en CD-ROOM). 2009. Disponible en: http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application %2Fpdf&blobheadername1=Contentdisposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename %3DTratamiento+farmacologico_+Bipolar_Cuad+S+Ment+12.+2010.+2.+51-82.+Mu %C3%B1iz+MJ.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site %3DHospital12Octubre&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352810783232&ssbina ry=true

Tratamiento del trastorno afectivo bipolar en el embarazo Todos los psicofármacos atraviesan rápidamente la placenta y ninguna droga psicotrópica ha sido aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos para uso durante el embarazo. Por obvias razones éticas no es posible conducir estudios aleatorizados, controlados con placebo, sobre seguridad farmacológica en mujeres embarazadas. En consecuencia, la mayoría de la información acerca de la seguridad de las drogas deriva del reporte de casos, series de casos y estudios retrospectivos. Para guiar a los médicos respecto a la seguridad de varios medicamentos de prescripción, la FDA ha establecido un sistema de clasificación de los medicamentos en cinco categorías (A, B, C, D y X) basada en datos que se derivan de estudios en humanos y animales. Los medicamentos clasificados en la categoría A son considerados como seguros para uso durante el embarazo (ningún psicotrópico está incluido dentro de este grupo), mientras que los medicamentos en la categoría X están contraindicados por haber mostrado riesgo fetal que sobrepasa cualquier beneficio. Los medicamentos en categoría B a D se consideran como riesgo intermedio siendo mayor en la categoría D. La mayoría de los medicamentos psiquiátricos están clasificados como categoría C, agentes para los cuales faltan estudios adecuados en humanos y el riesgo no puede ser descartado. Es importante anotar que la incidencia basal de malformaciones en la población general es común y representa un antecedente contra el cual se debe comparar cualquier efecto teratogénico específico de los agentes psicotrópicos.134

EVIDENCIA A FAVOR DE LOS ANTIDEPRESIVOS A pesar del punto de vista de la FDA, existe fuerte evidencia de que el empleo de los antidepresivos se ha asociado con reducción del riesgo suicida. Desde los inicios de la terapéutica en psiquiatría, hay una progresiva y significativa disminución en las tasas de suicidio entre los pacientes depresivos. Así, en la "era preterapéutica" (1900-1939) dichas tasas eran de 6,3 casos por cada 1.000 pacientes; en la "era de la terapia electroconvulsi-va" (1940-1959) se redujeron a 5,7 por 1.000 pacientes y en la "era de los antidepresivos" (1960-1992) a 3,3 por 1.000 pacientes 18. Del mismo modo, desde 1985 a 1999 la tasa de suicidios en los Estados Unidos de Norteamérica disminuyó de 12,4 por 100.000 habitantes a 10,7 por 100.000 (reducción de 13,5%), mientras la prescripción de los antidepresivos (fundamentalmente ISRS), se incrementó cuatro veces. La declinación fue más pronunciada en las mujeres, coincidente con que éstas recibieron dos veces más antidepresivos que los hombres. Por su

134 P10 VEGA CUSHCAGUA YAMIL, Tratamiento del trastorno afectivo bipolar en el embarazo [sede Wed] Medellín, Colombia, scielo.com, 13 de noviembre de 2007 Aceptado: 15 de marzo 2008 disponible en http://www.scielo.cl/pdf/rchnp/v46n1/art06.pdf

parte, en los adolescentes, el aumento al doble en el uso de antidepresivos se asoció a una disminución de 0,23 suicidios cada 100.000 adolescentes por año.135

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Una vez diagnosticada la depresión, el paciente debe iniciar el tratamiento, siendo en casi todos los casos una acción combinada de terapia farmacológica con apoyo psicológico. Es muy importante que antes de que el paciente inicie cualquier terapia, sea informado por su médico de la duración del tratamiento de la depresión, los beneficios que se van a intentar alcanzar, y los efectos secundarios que se pueden desarrollar a lo largo del tratamiento.136 Entrenamiento parental a fin de ayudarles a ser más positivos, adquirir estilo de disciplina apropiada y evitar los patrones punitivos de corrección (que pueden reforzar las conductas negativas, especialmente las respuestas agresivas), ayudar a establecer normas y límites que sean lógicos y consistentes, resolución de problemas o situaciones conflictivas, manejo del enojo para evitar la agresión o las conductas hostiles, aprender a premiar y castigar, etc. Acuerdo en el manejo de la conducta entre los adultos, de manera especial entre el padre y la madre. Intervenciones múltiples en situaciones de la vida diaria. Entrenamiento para la expresión apropiada del enojo y la frustración. Entrenamiento a los profesores para manejo del aula y control conductual.35 La meta es lograr el control de las respuestas agresivas, ajuste a las normas y límites, desarrollo social positivo y apropiado desarrollo del lenguaje (especialmente en la expresión de emociones y sentimientos).42 Psicoeducación: El tratamiento psicosocial de todos los pacientes debe comenzar con un proceso de psicoeducación. Ésta se ha definido como el conjunto de medidas dirigidas a que el paciente y sus familiares comprendan las causas y características de la enfermedad, conozcan las opciones de tratamiento y los posibles efectos secundarios de los medicamentos antidepresivos y aprendan estrategias de afron–tamiento ante los síntomas. Algunos aspectos que se recomienda tomar en cuenta en este proceso son1: 135 P7 QUILISMAL GUANOCHANGA NASTHIA CORALY Silva Hernán, Martínez Juan Carlos. ¿Es efectivo que los antidepresivos aumentan el riesgo de suicidio?. Rev. méd. Chile [revista en la Internet]. 2007 Sep [citado 2015 Feb 08] ; 135( 9 ): 1195-1201. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003498872007000900016&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872007000900016.

136 P6MOLINA CARDENAS ANDREA CAROLINA Gonzales H. webconsultas. tu centro medico online. [Online]. [cited 2015 Febrero 7. Available from: http://www.webconsultas.com/depresion/tratamiento-de-la-depresion-293.

• Se deben enfatizar los componentes biológicos del TDM con el fin de dejar claro que la enfermedad no es una cuestión de voluntad y que muy probablemente será necesario tomar medicamentos durante varios meses, sin que esto vuelva a los pacientes dependientes de los mismos.(43) • La psicoeducación puede apoyarse con material audiovisual, folletos, libros o la visita a páginas de internet de centros especializados. La participación de los maestros como fuentes de información sobre la gravedad de los síntomas y la repercusión de la enfermedad en el funcionamiento escolar de los pacientes es fundamental; también pueden funcionar como auxiliares en el proceso terapéutico, incluida la psicoeducación1. Es importante entrenar a los maestros para que faciliten la recuperación de aquellos que se encuentren en tratamiento al identificar sus habilidades académicas y sociales, reforzar sus conductas positivas, corregirlos en privado sin avergonzarlos y cumplir en forma adecuada con las sanciones establecidas para conductas inapropiadas o de riesgo(43) Psicoterapia para la depresión infantil: Los objetivos de la psicoterapia incluyen: a) la reducción de la gravedad de los síntomas al mejorar la autoestima, b) aumentar la tolerancia a la frustración, c) aumentar la autonomía, d) incrementar la capacidad para disfrutar las actividades de la vida diaria y e) establecer buenas relaciones con los compañeros. En el caso de los pacientes con ideas o conductas suicidas, el objetivo principal es controlar los síntomas que ponen en riesgo la vida o la integridad física del paciente y/o familiares. Los ensayos clínicos controlados han mostrado que las terapias cognitivo–conductual e interpersonal son eficaces en el manejo de la depresión. La terapia cognitivo– conductual (TCC) incluye el análisis cognitivo (reconocimiento de emociones, la relación de éstas con la conducta y el cambio de atribuciones cognitivas negativas) y las intervenciones conductuales (entrenamiento en habilidades sociales y la resolución de problemas), que se abordan a lo largo de 12 a 16 sesiones Al comparar la TCC vs. La individual y la terapia sistémica resultaron igual de efectiva en el seguimiento a dos años. Otro estudio determinó que la intervención grupal fue superior a la TCC individual, pues al compararla contra otras intervenciones psicosociales a dos años redujo el riesgo de presentar trastorno depresivo en adolescentes de algo riesgo. La terapia interpersonal (TI) es una psicoterapia breve centrada en las relaciones sociales del individuo y el estado actual de las mismas. La TI ha demostrado, al igual que la TCC, una reducción en la gravedad de los síntomas a cortoy mediano plazo, disminución en la aparición de síntomas depresivos en sujetos de alto riesgo y en la ideación suicida1. Al igual que en el caso de la depresión adulta, eltratamiento de la depresión infantil debe ser individualizado, adaptándolo al niño y a su fase de desarrollo, y teniendo en cuenta su funcionamiento cognitivo, maduración afectiva y su capacidad de mantener la atención. Resultará indispensable que en el tratamiento se involucre a los padres, interviniendo en el entorno del niño (familiar, social y escolar).137 137P6 MORÀN MOLINA MELISSA LIZBETH Reyes Figueroa Tratado de Psiquiatrìa Tomo 2/mente-y-emociones/familia-y-pareja/tratamiento-de-la-depresion-infantil-12307

Aunque la combinación de intervenciones biológicas y psicosociales se considera la alternativa terapéutica óptima, existen reportes recientes donde la recuperación no es mayor en quienes recibieron la combinación vs. Sólo la intervención farmacológica(43)

43 Herrera Jumbo Pablo Andrés P5: Ulloa Flores Rosa E, De la Peña Olvera F, & Nogales Imaca I. Tratamiento multimodal de niños y adolescentes con depresión. Salud Mental [Internet]. [Consulta el 06 de febrero del 2015] 34:403-407. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_pdf&pid=S018533252011000500002&lng=es&nrm=iso&tlng=es 47

GUEVARA RONQUILLO BYRON JAVIER.P5. Lubit R, Pataki C.OppositionalDefiantDisorder.Mescape reference. Disponible en:http://www.fundacioncadah.org/web/articulo/tdah-y-trastorno-negativista-desafiantetod.html 45

GUEVARA RONQUILLO BYRON JAVIER.P5. Lubit R, Pataki C.OppositionalDefiantDisorder.Mescape reference. Disponible en:http://www.fundacioncadah.org/web/articulo/tdah-y-trastorno-negativista-desafiantetod.html

El programa "DefiantChildren" de Barkley puede aplicarse como alternativa de tratamiento, este incluye etapas que cubren los siguientes aspectos: a) b)

Aprender a prestar atención al hijo. Usar la atención para conseguir que obedezcan o se ajusten a la norma establecida.

c) d)

Ordenar de una manera más eficaz. Enseñar a no interrumpir.

e) f)

Establecer un sistema de recompensas. Aprender a castigar o sancionar el malo comportamiento de una forma constructiva.

g) h)

Tiempo fuera (time out) apropiadamente aplicado. Aprender a controlar al hijo en lugares públicos (Artigas-Pallares J, 2006).37 Otrosprogramas: Triple P (Positive Parenting Program) Series Incredible Years-Teacher Training Program Incredible Years-Dinosaur Curriculum I can-problemsolve La escuela debe disponer de buenos programas antibullying, programas de aprendizaje para la interacción social, fomentar el respeto a las diferencias, etc38 La pérdida de uno de los progenitores durante la infancia no aumenta el riesgo de que un individuo desarrolle un trastorno del estado de ánimo. Sin embargo, en el caso de que la persona llegue a hacer un cuadro de ese tipo, la depresión tiende más a aparecer en la juventud y a seguir una evolución crónica intermitente, dando lugar a un notable trastorno de la personalidad y a intentos de suicidio.39 Los factores de estrés que pueden inducir episodios de alteración del estado de ánimo son tanto psicológicos como biológicos. Los episodios depresivos y maníacos suelen ir precedidos de acontecimientos vitales traumáticos, sobre todo separaciones; sin embargo, tales sucesos pueden ser en realidad manifestaciones prodrómicas de un trastorno afectivo más que su causa; así (p. ej., las personas afectivamente enfermas a menudo se alejan de sus seres queridos). El giro de la depresión a la manía suele anunciarse por una reducción del sueño durante 1 a 3 d, siendo posible inducirlo de forma experimental mediante deprivación del sueño, sobre todo del correspondiente a los movimientos rápidos de los ojos (REM). Al aplicar tratamiento con fármacos antidepresivos se produce también un cambio similar. Igualmente pueden inducir manía el consumo de estimulantes, la abstinencia de fármacos hipnótico-sedantes, los viajes transmeridianos y los cambios estacionales de la luz.40 La depresión puede darse en cualquier tipo de personalidad, pero es más corriente en individuos con temperamento inclinado a la distimia o la ciclotimia. Es más probable que surja depresión unipolar en personas introvertidas y con tendencia a la ansiedad, a menudo carentes de la recursos sociales necesarios para adaptarse a las presiones propias de la vida y que tienen dificultades para recuperarse de un episodio depresivo. Por el contrario, las personas con trastornos bipolares suelen ser extrovertidas y ambiciosas, y a menudo combaten la depresión mediante la actividad.41

Tratamiento de la depresión durante el embarazo El objetivo es mantener o mejorar la salud mental de la mujer, minimizando los riesgos para el embrión/feto en desarrollo. Por cierto, se debe recomendar interrumpir el consumo de cafeína, nicotina y alcohol. Al mismo tiempo, debe intentarse maximizar las posibilidades de descanso. Intervenciones psicoterapéuticas Muchas pacientes con depresiones leves a moderadas pueden ser tratadas exclusivamente con psicoterapia. Tanto las técnicas de relajación, la terapia cognitivo-conductual, como la psicoterapia de apoyo pueden ser muy útiles para tratar la ansiedad que frecuentemente acompaña a la depresión. Para los síntomas anímicos, siempre que no sean intensos, suele preferirse la terapia cognitivoconductual (TCC) o la psicoterapia interpersonal (Interpersonal Psychotherapy) (PIP). Por lo general se usan en su modalidad individual, pero también se pueden emplear en su versión grupal 18. Pese a que la evidencia a favor de la psicoterapia de orientación psicodinámica es limitada, los expertos plantean que se trata de una opción razonable si no se dispone de TCC o de PIP138 La terapia cognitiva Principios del tratamiento La TC es un tratamiento de duración breve, focalizado en la comprensión de creencias disfuncionales idiosincráticas, vulnerabilidades específicas asentadas en esquemas latentes distorsionados y cómo eventos estresantes particulares chocan contra estas vulnerabilidades activándolas y así produciendo los síntomas y signos depresivos. Su marco de referencia se puede caracterizar del siguiente modo: 1. ENTREGA DE UNA RACIONALIDAD COGNITIVA. El terapeuta da una explicación racional pormenorizada al enfermo de sus molestias acudiendo a un modelo sencillo de la enfermedad y, con ello, de la forma cómo el tratamiento está inserto en este esquema y determina las metas y técnicas que se van a utilizar ("Ud. parece que comienza derrotado antes de emprender cualquier tarea. Veamos si es así y qué podemos hacer para ayudarlo a cambiar"). 2. INTERVENCIÓN BREVE. Dada la naturaleza focal énfasis en la reducción de los síntomas, se establecen límites temporales precisos, de 16 a 20 sesiones (se están ensayando formatos de 8 para casos moderados). Con ello se facilita la motivación, se fomenta la formulación de una meta terapéutica clara y se mantiene una orientación centrada en problemas. 3. FOCO EN EL AQUÍ-AHORA. Como uno de los principales objetivos es la interrupción de 138 P7 QUILISMAL GUANOCHANGA NASTHIA CORALY Jadresic M Enrique. Depresión en el embarazo y el puerperio. Rev. chil. neuro-psiquiatr. [revista en la Internet]. 2010 Dic [citado 2015 Feb 08] ; 48( 4 ): 269278. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-92272010000500003&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272010000500003.

los círculos viciosos entre creencia, emoción y comportamiento que mantienen los estados afectivos negativos, no interesa particularmente el material histórico (salvo en ocasiones muy determinadas). Las preocupaciones cotidianas y cómo éstas configuran el pensamiento disfuncional son la materia prima a trabajar, incluida la sesión terapéutica misma con sus procesos e intercambios interpersonales ("antes que le propusiera una tarea concreta sobre su problema, Ud. me dijo que no podía hacerla porque sabía que era torpe"). 4. EMPERISMO COLABORATIVO. El terapeuta establece una alianza terapéutica que tiene la misión de trabajar en conjunto, para identificar los problemas nucleares, generar y ejecutar estrategias para el cambio y evaluar estas maniobras. El paciente es estimulado a tratar sus creencias como hipótesis que necesitan ser probadas, siendo su propia conducta la prueba última de su corrección o falsedad. La colaboración estrecha les permite comparar y contrastar las expectativas, supuestos, deseos con los comportamientos concretos y sus efectos ("Ud. cree que va a fracasar este semestre porque se siente malo para las matemáticas. Yo tengo otra opinión porque obtuvo un alto puntaje en el último año de su enseñanza media. Examinemos su manera de estudiar y cómo ejecuta sus ejercicios este año"). 5. USO DEL PREGUNTAR SOCRÁTICO. Una orientación guiada por preguntas facilita el proceso de trasladar los axiomas personales del depresivo en hipótesis tentativas y, con ello, poner a confirmación alternativas auto-generadas que, a su vez, deben ser sometidas a experimentación ulterior. En lugar del indoctrinamiento, la orden autoritaria o la disputa agresiva como en la terapia racional-emotiva de Ellis, el preguntar dirigido sirve para promover una alianza colaborativa, respetuosa y activa ("¿La habrá él rechazado o se habrá Ud. escapado antes por temor a que él no la invitara a salir juntos?"). 6. TAREAS PARA LA CASA. Las hipótesis confeccionadas en conjunto sobre el significado de los hechos son puestas a prueba en tareas que el paciente ejecuta en su casa entre las sesiones. Especialmente en las entrevistas iniciales puede solicitarse que lleve un registro diario de sus actividades en su hogar para hacerse una idea tanto de su estado basal como de qué manera va ejecutando los encargos. Además son útiles estas tareas para generar nuevas interrogantes y, con ello, futuros experimentos conductuales, que se utilizarán después con el psicoterapeuta para desarrollar novedosas habilidades de manejo y control. La tendencia a completar las trabajos para la casa se correlaciona con un mejor pronóstico, como también obtienen más éxito los terapeutas que revisan concienzuda y rutinariamente la ejecución de estos deberes 139

Tipos de Depresión 139 PEREZ LOPEZ JHONATTAN SEBASTIAN Figueroa Gustavo. La terapia cognitiva en el tratamiento de la depresión mayor. Rev. chil. neuro-psiquiatr. [revista en la Internet]. 2002 Oct [citado 2015 Feb 09] ; 40( Suppl 1 ): 4662. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-92272002000500004&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272002000500004.

Según su intensidad, los Trastornos Depresivos se pueden clasificar como leves, moderados o graves. Para los sistemas de clasificación diagnóstica CIE-10 y DSM IV-TR, la gravedad de los episodios está dada por el número, el tipo y la intensidad de los síntomas, así como en el deterioro funcional. Siguiendo lo planteado por Zuckerbrot et al. (24), la depresión leve puede ser caracterizada respecto de que el paciente obtenga puntuaciones más bajas en las escalas estandarizadas de depresión, con breve duración de los síntomas o con criterios mínimos para la depresión. El DSM-IV(23) señala que la depresión leve puede definirse como la presencia de entre 5 a 6 síntomas leves, además de experimentar sólo un leve deterioro en su funcionamiento.42 Esta Guía adopta los criterios de clasificación diagnóstica para la depresión contenidos en la Décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) (22), para el Episodio Depresivo (F32) leve (F 32.0), moderado (F32.1), grave sin síntomas psicóticos (F32.2), grave con síntomas psicóticos (F32.3), otros episodios depresivos (F32.8), episodio depresivo sin especificación (32.9). De la misma forma se incluyen los trastornos depresivos recurrentes (F33) episodio actual leve (F33.0), moderado (F33.1), grave sin síntomas psicóticos (F33.2), grave con síntomas psicóticos (F33.3), actualmente en remisión (F33.4), otros trastornos depresivos recurrentes (F33.8), trastornos depresivos recurrentes sin especificación (F33.9). Los criterios diagnósticos de los trastornos antes mencionados, así como los criterios de la distimia, trastorno bipolar, ciclotimia, episodios maníacos y otros relevantes para el diagnóstico diferencial, se detallan en el anexo 10.10. Algunos autores sugieren que la evaluación de la complejidad del cuadro depresivo debe considerar las comorbilidades con Trastorno de estrés post traumático, Trastorno por consumo de sustancias, psicosis, riesgo suicida, manía, estresores psicosociales significativos o situaciones relacionadas con conflictos bélicos, así como la cronicidad del cuadro, entendida como más de dos años de mantenimiento de síntomas a pesar del tratamiento.43 Los cambios asociados al trastorno depresivo, pueden ser más fácilmente identificables en los ámbitos en los cuales las personas se desenvuelven más regularmente. De esta forma, los cambios en los contextos familiares, educativos o laborales, persistentes por más de dos semanas casi todos los días, puede ser manifestaciones de un cuadro depresivo, como por ejemplo: -

Falta de interés en las actividades que normalmente resultan agradables

-

Desgano o sensación de agotamiento constantes Alteraciones fisiológicas sostenidas, como insomnio-hipersomnia o falta-aumento del apetito.

-

Disminución de la capacidad para concentrase o disminución del rendimiento escolar o laboral

-

Irritabilidad o labilidad emocional Quejas somáticas constantes

-

Aumento en el consumo de sustancias Subtipos de depresión: 

Subtipos monopolar y bipolar:

Esta distinción es la más importante. La denominación polaridad hace referencia al polo de tristeza patológica y de euforia patológica. Cuando la persona ha padecido en el transcurso de su vida estas

dos fases, la enfermedad se denomina bipolar; cuando existe solo el polo depresivo se la denomina en cambio depresión monopolar que es la depresión común. Si presenta solo la parte maníaca se la denomina también como enfermedad bipolar ya que tarde o temprano desencadenará el episodio depresivo.140 

Subtipo primario y secundario:

La depresión de tipo primario es aquella que no tiene como factor causal ninguna enfermedad somática o psiquiátrica, su origen es una alteración del estado de ánimo o depresión común. La depresión de tipo secundario en cambio tiene como desencadenante enfermedades orgánicas como: hipotiroidismo, cáncer, infecciones, etc.; también tienen que ver efectos de algunos fármacos: tranquilizantes, hipotensores, anticonceptivos orales, etc. Entre los desencadenantes psiquiátricos están algunos como: adicción a alcohol, sustancias ilícitas, trastornos de personalidad, etc.141 En otro tipo de conceptualización la Depresión Primaria es el fenómeno fundamental que estructura los síntomas psíquicos y somáticos, constituyendo una clara entidad nosológica, que ha sido llamada Enfermedad Afectiva, Psicosis Afectiva, Ciclotimia, Melancolía, Depresión Endógena y Psicosis Maníaco-Depresiva (monopolar), en tanto que la Depresión Secundaria muestra un síndrome más incompleto que se da en relación a otro cuadro del cual se supone dependiente, tales como una enfermedad física (hipotiroidismo, neoplasías, anemias), a trastornos del Sistema Nervioso Central, a efectos secundarios de alguna droga, o a otra patología psiquiátrica.142 

Subtipos endógeno y reactivo:

La depresión endógena tiene pocos desencadenantes psicológicos, se distingue por un conjunto de características sintomáticas que hacen fácil su cura con tratamiento de antidepresivos; entre las características antes mencionadas tenemos las siguientes: insomnio, lentificación psicomotora, tristeza intensa, pérdida de peso e incapacidad de reaccionar a acontecimientos agradables. La depresión reactiva está ligada a desencadenantes externos como: duelo, separación, pérdida, fracaso, sobrecarga laboral, etc. Y se diferencia de la anterior por sus síntomas menos intensos y tienden a ser oscilantes según las circunstancias. (51) 140 Herrera Terán Daniela Alejandra Pedro Retamal C. Depresión, segunda edición, Santiago de Chile, Editorial Universitaria, Agosto 1999

141551Herrera Bravo Eva MariaPedro Retamal C. Depresión, segunda edición, Santiago de Chile, Editorial Universitaria, Agosto 1999

142MORÀN MOLINA MELISSA LIZBETH Asociaciòn de síndromes neuropsiquiàtricos.indepsi.cl/indepsi/correos/Correo11/diagnostico11.htm

F30.1 Manía sin síntomas psicóticos En este trastorno existe una exaltación del humor sin relación con las circunstancias ambientales, que puede variar desde una jovialidad descuidada hasta una excitación casi incontrolable. La euforia se acompaña de aumento de vitalidad con hiperactividad, logorrea y una disminución de las necesidades de sueño. Hay una pérdida de la inhibición social normal, una imposibilidad de mantener la atención y gran tendencia a distraerse. La estimación de sí mismo crece desmesuradamente y se expresan sin inhibiciones ideas de grandeza o extraordinariamente optimistas. Pueden presentarse trastornos de la percepción tales como una apreciación de los colores en forma especialmente vívida (y por lo general hermosa), o bien una preocupación con los detalles finos de las superficies o texturas así como hiperacusia subjetiva. El individuo se puede embarcar en proyectos extravagantes e impracticables, gastar dinero de forma descabellada o tornarse excesivamente agresivo, cariñoso o chistoso en circunstancias inadecuadas. En algunos episodios maníacos, el humor es irritable y receloso más que exaltado. La primera manifestación tiene lugar con mayor frecuencia entre los 15 y los 30 años de edad, pero puede presentarse a cualquier edad desde el final de la infancia hasta la séptima u octava década de la vida. Pautas para el diagnóstico El episodio debe durar al menos una semana, debe ser lo suficientemente grave como para alterar la actividad laboral y social de forma más o menos completa. La alteración del humor debe acompañarse de un aumento de la vitalidad y varios de los síntomas descritos en el apartado previo (en particular la logorrea, la disminución de las necesidades del sueño, las ideas de grandeza y el optimismo excesivo). F30.2 Manía con síntomas psicóticos El cuadro clínico es el de una forma de manía más grave que la descrita en F30.1. El grado de aumento de la estimación de sí mismo y las ideas de grandeza pueden desembocar en ideas delirantes así como la irritabilidad y el recelo puede dar paso a las ideas delirantes de persecución. En los casos graves pueden presentarse marcadas ideas delirantes de grandeza o religiosas referidas a la propia identidad o a una misión especial. La fuga de ideas y la logorrea pueden dar lugar a una falta de comprensibilidad del lenguaje. La excitación y la actividad física intensa y mantenida pueden dar lugar a agresiones o violencias. El descuido de la alimentación, de la ingesta de líquidos y de la higiene personal puede dar lugar a situaciones peligrosas de deshidratación y abandono. Si fuere necesario, las ideas delirantes y las alucinaciones pueden calificarse de congruentes o no congruentes con el estado de ánimo. "No congruente" incluye las ideas delirantes y alucinaciones que se presentan con un estado de ánimo neutro, por ejemplo ideas de referencia sin sentimientos de culpabilidad o sin sentirse acusado o voces alucinatorias sobre temas que no tienen un significado emocional especial. Incluye: Estupor maníaco.143 143 ALEJANDRA ROJAS CRIZON P8 Guía de bolsillo de la clasificación CIE- 10 F30-39 .Trastornos del humor (afectivos) .CIE-10. Madrid (España): Editorial Médica Panamericana .Disponible:http://www.herreros.com.ar/melanco/cie10.htm

Expresión de ideas de desesperanza o culpa 44 En las mujeres, la depresión tiende a aparecer en una edad más temprana, se presenta con una mayor frecuencia de episodios, con un mayor número de síntomas y con tasas mucho mayores de depresión atípica. En un análisis estadístico multivariable se encontró que la edad temprana de aparición, el exceso de autocrítica y la disminución de la libido, son los mejores predictores de depresión mayor en mujeres. Un número elevado de síntomas atípicos en las mujeres podría estar reflejando una diferencia fisiopatológica en la depresión de hombres y mujeres (26). La depresión está clasificada como un trastorno afectivo, lo que implica cambios en el humor, sugiriendo que los efectos de la depresión están circunscritos al funcionamiento emocional. Sin embargo el impacto de la depresión es mucho más profundo, afectando prácticamente todos los aspectos de la vida de la persona deprimida, tales como las relaciones interpersonales, el funcionamiento conductual y el funcionamiento cognitivo. Es entonces comprensible porque la depresión causa una discapacidad laboral significativa. La naturaleza de la depresión, que no es físicamente medible, sino que depende del autoreporte o de la inferencia que se haga de la conducta de la persona deprimida, contribuye a la falta de comprensión y al estigma, dilatando o impidiendo la adecuada detección y manejo(27).51 Tratamiento del TDM Durante la etapa del diagnóstico y el inicio del tratamiento debe tomarse en cuenta que la familia, los compañeros y el entorno influyen de manera importante sobre la gravedad y la frecuencia de los episodios depresivos. Por ello, debe evaluarse si existen dificultades en estas áreas que al resolverse contribuyan a la mejoría de los pacientes.10 El tratamiento del TDM, como de otros padecimientos psiquiátricos de inicio en infancia y la adolescencia, debe ser integral y multimodal; la participación activa del niño, el adolescente y los familiares en la toma de decisiones para la implementación del tratamiento es fundamental para lograr un buen apego. Estudios recientes indican que 80% de los pacientes responden al tratamiento y 60% presentan remisión de los síntomas en los primeros seis meses.11 Tratamiento farmacológico Los ensayos clínicos que han evaluado la eficacia y seguridad de los antidepresivos en niños y adolescentes han mostrado diferencias respecto a los adultos. Probablemente la más importante es que los antidepresivos tricíclicos, utilizados con éxito en adultos durante décadas, al ser evaluados en población pediátrica, presentaron eficacia similar al placebo y un bajo perfil de seguridad, existiendo reportes de muerte súbita por alteraciones cardiovasculares en los pacientes tratados con estos fármacos.1 Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) también han sido examinados en estudios doble ciego controlados con placebo. La fluoxetina (20–60mg) mostró eficacia y seguridad a mediano plazo en estudios controlados,13 así como mayor prevención de recaídas hasta en 32 semanas;14 y fue superior a otros antidepresivos como la nortriptilina15 y a la terapia cognitivo conductual,16 por lo que la Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) la aprobó para el tratamiento del TDM en niños y adolescentes. Recientemente, el escitalopram (10–20mg) también fue aprobado por la FDA para su uso en adolescentes.17 La sertralina y la paroxetina han sido evaluadas en cuanto a su eficacia y seguridad en estudios abiertos y en estudios controlados; sin embargo, no mostraron diferencias significativas contra placebo en niños y adolescentes deprimidos.18 La sertralina mostró menor

eficacia que la terapia cognitivo conductual19 y la paroxetina no mostró diferencias contra imipramina y clorimipramina en adolescentes deprimidos,20 por lo que aún no cuentan con suficiente evidencia para ser aprobadas como tratamiento antidepresivo en este grupo de edad. Debe tenerse en mente que la FDA estableció hace algunos años una advertencia (Black Box) sobre los riesgos de ideación y conducta suicida en los menores que consumen ISRS. Esta medida ha sido cuestionada en su validez y ha llevado a disminuir la prescripción de estos medicamentos en esta población, con lo que se han incrementado los índices de suicidio en EUA.21 Los antidepresivos que actúan sobre la recaptura de la serotonina y la norepinefrina han sido poco estudiados en la población pediátrica. La venlafaxina ha mostrado eficacia para el tratamiento de los adolescentes, pero no de los niños,22 y tampoco mostró eficacia superior a la de otros antidepresivos en el tratamiento de la depresión resistente.23 La mirtazapina no mostró diferencias significativas vs. placebo en un estudio doble ciego13 y el bupropión se ha estudiado en ensayos abiertos en adolescentes, principalmente aquellos comórbidos con abuso de sustancias o trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), con buena respuesta, convirtiéndose en una segunda o tercera opción en el tratamiento de TDM y otras comorbilidades como TDAH.24,25 Actualmente, el algoritmo de tratamiento más difundido es el publicado por el consenso de expertos de Texas;10 dicho algoritmo incluye las primeras opciones terapéuticas señaladas en este texto y el uso de otros antidepresivos como el bupropión o agentes como el litio como coadyuvantes del tratamiento. El tratamiento farmacológico debe considerar la comorbilidad, ya que ésta puede incrementar la gravedad de los síntomas y disminuir la respuesta al tratamiento antidepresivo. En contextos clínicos, la comorbilidad más frecuentemente encontrada en niños y adolescentes deprimidos es con el TDAH, los trastornos de ansiedad o la distimia. La comorbilidad con los padecimientos internalizados responde al tratamiento con fluoxetina. Los pacientes con TDAH requieren metilfenidato (MFD) para el manejo de los síntomas de este padecimiento, de manera que si existe comorbilidad, podrían utilizarse MFD y fluoxetina. Debe tenerse cuidado en el uso simultáneo de los ISRS con los inhibidores de la recaptura de noradrenalina, v. gr., atomoxetina, ya que pueden provocar efectos colaterales derivados de la interacción farmacológica. Si el paciente presenta síntomas psicóticos es importante determinar si existe comorbilidad con abuso de sustancias o si se trata de un trastorno bipolar. En caso de confirmarse el diagnóstico de un episodio depresivo con síntomas psicóticos, se puede agregar un antipsicótico atípico como la risperidona al tratamiento antidepresivo.7 El uso de estos medicamentos debe restringirse al periodo en que se manifiestan los síntomas psicóticos. Tratamiento psicológico (no farmacológico): Se consideran en tres grandes capítulos: terapia de conducta, terapia cognitiva o terapia cognitivo-conductual y terapia interpersonal. Terapia de conducta.- dentro de esta terapia se pueden reconocer seis procedimientos terapeúticos, todos dentro de una misma prosodia conductual pero con distinto acento. Sobre una concepción de la depresión en términos de disminución de conducta reforzada positivamente y/o inadecuación e habilidades sociales: 1) Programa de Actividades Agra-dables, 2) Entrenamiento en Habilidades Sociales, y 3) Curso para el Afrontamiento de la Depresión. Los otros tres procedimientos son os siguientes, cuyo acento también está declarado por el título: 4) Terapia de Autocontrol Rehm, 5) Terapia de Solución de Problemas), y 6) Terapia Conductual de Pareja. (55) Terapia cognitiva.- es un tratamiento diseñado específicamente para la depresión, concibe la depresión en términos de pensamientos negativos sobre sí, el mundo y el futuro, debidos a ciertos esquemas depresógenos y a errores lógicos en el procesamiento de la información. Es un procedimientos altamente estructurado de 15 a 25 sesiones, incluyendo las de continuación y

terminación, siendo 12 las sesiones básicas la terapia se concibe como un enfoque psicoeducativo, diseñado para modificar cogniciones como conductas. (56) La terapia cognitiva es una manera de entender como piensa una persona sobre si misma o a su vez sobre otras personas y como las cosas que se realizan afectan sus pensamientos y sentimientos por lo que esta terapia ayuda a cambiar la forma de pensar (cognitivo) y como actuar (conductual) y estos cambios pueden ayudar a sentirse mejor, la terapia conductual se centra en los problemas y dificultades de “ aquí y ahora” en lugar de centrarse en las causas de su angustia o síntomas del pasado buscando mejoras en su estado de ánimo. Se ha demostrado que es útil para ansiedad, depresión, pánico, agorafobia, fobia social, bulimia, trastornos obsesivos compulsivos, trastorno de estrés postraumático y esquizofrenia.144 Psicoterapia interpersonal.- es un procedimiento terapéutico de base clínico-empírica. Trata la depresión como una enfermedad asociada a una disfunción en las relaciones personales. Las disfunciones que tiene en cuenta son: Duelo. Se trata de asumir una pérdida. Disputas interpersonales. Por discusiones en la pareja o con los padres o con los hijos. El problema puede ser por falta de habilidades para conseguir lo que quiere o por tener las expectativas demasiado altas o que no coinciden en la pareja. Transición en el rol social. Puede ser en el trabajo cuando se cambia de situación tanto por una promoción como por pasar al paro. Déficit interpersonal. Se manifiesta en aislamiento social. (57)) Tratamiento psicosocial Psicoeducación: El tratamiento psicosocial de todos los pacientes debe comenzar con un proceso de psicoeducación. Ésta se ha definido como el conjunto de medidas dirigidas a que el paciente y sus familiares comprendan las causas y características de la enfermedad, conozcan las opciones de tratamiento y los posibles efectos secundarios de los medicamentos antidepresivos y aprendan estrategias de afron–tamiento ante los síntomas. Algunos aspectos que se recomienda tomar en cuenta en este proceso son: 55

Huanca Jumbo Katty Elizabeth P5Pérez M, García JM. Tratamientos psicológicos eficaces para la depresión. Psicothema. 2001;13(3):493-510. Disponible en: http://www.unioviedo.es/reunido/index.php/PST/article/view/7902/7766 256

Huanca Jumbo Katty Elizabeth P5Pérez M, García JM. Tratamientos psicológicos eficaces para la depresión. Psicothema. 2001;13(3):493-510. Disponible en: http://www.unioviedo.es/reunido/index.php/PST/article/view/7902/7766 Se deben enfatizar los componentes biológicos del TDM con el fin de dejar claro que la enfermedad no es una cuestión de voluntad y que muy probablemente será necesario tomar medicamentos durante 144 P9, IVONNE MARCELA VALENCIA SALINAS http://www.google.com.ec/url? sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=rja&uact=8&ved=0CCgQFjAC&url=http%3A %2F%2Fwww.sepsiq.org%2Ffile%2FRoyal%2FLA%2520TERAPIA%2520COGNITIVOCONDUCTUAL.pdf&ei=LMnaVMXHEcOIsQS04oJw&usg=AFQjCNEhSwKE0YZ7zF2zBSWkaZk508k0X g&sig2=1JTzy21vaFJp-f0rruG6vw&bvm=bv.85761416,d.eXY

varios meses, sin que esto vuelva a los pacientes dependientes de los mismos. •

La psicoeducación puede apoyarse con material audiovisual, folletos, libros o la visita a páginas de internet de centros especializados. La participación de los maestros como fuentes de información sobre la gravedad de los síntomas y la repercusión de la enfermedad en el funcionamiento escolar de los pacientes es fundamental; también pueden funcionar como auxiliares en el proceso terapéutico, incluida la psicoeducación. Es importante entrenar a los maestros para que faciliten la recuperación de aquellos que se encuentren en tratamiento al identificar sus habilidades académicas y sociales, reforzar sus conductas positivas, corregirlos en privado sin avergonzarlos y cumplir en forma adecuada con las sanciones establecidas para conductas inapropiadas o de riesgo.57 Psicoterapia para la depresión infantil: Los objetivos de la psicoterapia incluyen: a) la reducción de la gravedad de los síntomas al mejorar la autoestima, b) aumentar la tolerancia a la frustración, c) aumentar la autonomía, d) incrementar la capacidad para disfrutar las actividades de la vida diaria y e) establecer buenas relaciones con los compañeros. En el caso de los pacientes con ideas o conductas suicidas, el objetivo principal es controlar los síntomas que ponen en riesgo la vida o la integridad física del paciente y/o familiares. Los ensayos clínicos controlados han mostrado que las terapias cognitivo–conductual e interpersonal son eficaces en el manejo de la depresión.26,27 La terapia cognitivo–conductual (TCC) incluye el análisis cognitivo (reconocimiento de emociones, la relación de éstas con la conducta y el cambio de atribuciones cognitivas negativas) y las intervenciones conductuales (entrenamiento en habilidades sociales y la resolución de problemas), que se abordan a lo largo de 12 a 16 sesiones.28 Al comparar la TCC vs. la individual y la terapia sistémica resultó igual de efectiva en el seguimiento a dos años.29 Otro estudio determinó que la intervención grupal fue superior a la TCC individual,13 pues al compararla contra otras intervenciones psicosociales a dos años redujo el riesgo de presentar trastorno depresivo en adolescentes de algo riesgo.30 La terapia interpersonal (TI) es una psicoterapia breve centrada en las relaciones sociales del individuo y el estado actual de las mismas.31 La TI ha demostrado, al igual que la TCC, una reducción en la gravedad de los síntomas a corto32 y mediano plazo,33 disminución en la aparición de síntomas depresivos en sujetos de alto riesgo34 y en la ideación suicida.35 Aunque la combinación de intervenciones biológicas y psicosociales se considera la alternativa terapéutica óptima, existen reportes recientes donde la recuperación no es mayor en quienes recibieron la combinación vs. sólo la intervención farmacológica.58 Otros cuidados Otros cuidados importantes son los que se refieren a los ajustes en el salón de clases. Si los profeso res que están en contacto con el paciente no están informados sobre las características y cuidados de un alumno con un trastorno del ánimo, se debe hacer contacto con ellos para llevar a cabo las reuniones necesarias y brindarles educación al respecto. Es muy importante tener en cuenta las complicaciones que pueden ocurrir cuando un trastorno de presivo o un trastorno distímico no son tratados. Además de interferir con la vida cotidiana, las com plicaciones pueden tener una alta gravedad. Respecto a las complicaciones en la vida cotidiana, se pueden encontrar fallas en la capacidad de los niños o adolescentes para establecer amistades con sus compañeros, para tener un buen rendimiento académico en la escuela e inclusive dificultades en el funcionamiento de la familia. Una de las complicaciones más graves que puede sufrir cualquier persona con depresión es la con ducta suicida, la cual consiste en sentir o pensar de manera ocasional o recurrente acerca de la

muerte, puede presentarse en relación con una sensación de desesperanza marcada o con la sensa ción de que la vida no tiene sentido; habitualmente se presentan primero estas sensaciones y son seguidas por la idea de que la muerte resolvería las situaciones problemáticas. Puede avanzar hacia el deseo o la idea de hacerse daño a sí mismo, incluso tener alguna idea estructurada acerca de cómo hacerse daño o intentar quitarse la vida y finalmente tanto niños como adolescentes pueden realizar intentos de suicidio. Cuando las personas presentan ideas o pensamientos recurrentes de muerte y además tienen pen sado o desean intensamente matarse y tienen un plan para llevar a cabo un suicidio, es una señal que no debemos ignorar ni calificar como manipulatoria. En muchas ocasiones el personal de cen tros de salud y los padres de los chicos creen que estas ideas tienen que ver únicamente con un deseo de llamar la atención, de manipular o incluso son un berrinche, pero siempre se debe estar muy alerta frente a un paciente con un intento de suicidio. Estas ideas deben ser tomadas como una señal de alarma y brindarle apoyo y canalización a un nivel especializado de atención145 Depresión Mayor Epidemiología La OMS define a la depresión como el más común de los trastornos mentales. 146Afecta alrededor de 340 millones de personas en todo el mundo. Con una prevalencia estimada de 15 al 25%, siendo mayor en mujeres. El Trastorno depresivo mayor se presenta una prevalencia de entre el 10% y el 25% en las mujeres y entre el 5% y el 12% en los hombres de la población general. Los factores más fuertemente asociados con mayor probabilidad de desarrollar recurrencias son clínicos, otro factor fuertemente asociado con un mayor riesgo de recurrencias fue la presencia de síntomas subclínicos residuales; por otro lado, asociaciones más débiles: deterioro de su funcionamiento en áreas como el trabajo, el ocio y las relaciones; mayor riesgo de recurrencias en mujeres; en sujetos que jamás se hubiesen casado. Se observó un menor riesgo de recurrencias en pacientes mayores de 45 años de edad.147 145NASIMBA VILLARREAL LIZBETH ESTEFANIA P6. Cardenas E. Guias clínicas para la atención de trastornos mentales. Instituto Nacional de PsiquiatriaRamon de la fuente. 2014. Disponible en: http://www.inprf.gob.mx/opencms/export/sites/INPRFM/psicosociales/archivos/guias/trastornos_afec tivos.pdf

146P6ORTIZ PRISCILASchotte CK, Maes M, Cluydts R, Cosyns P. Cluster analytic validation of the DSM melancholic depression. The threshold model: integration of quantitative and qualitative distinctionsbetween unipolar depressive subtypes. PsychiatryResearch 1997; 71(3): 181-95.

147P6 MANTILLA VELASCO ALEJANDRA ELIZABETH ncbi.nlm.nih.gov.[Internet]. Estados unidos:

Etiología Desconocida. Multicasual. Los factores causales pueden dividirse en forma artificial en biológicos, genéticos y psicosociales. Teoría biologica: Aminas biogenas; trastornos de la noradrenalina (disminución), serotonina (disminución), dopamina (disminución) y en el GABA (disminución). Neuroendocrina; trastornos en el eje adrenal y en el eje tiroideo. Teoría genética: es de 1-1,5 veces mas probable que los parientes de 1º grado de los pacientes que sufren trastornos del estado de animo sufran el mismo trastorno. Heredabilidad: en gemelos monocigotos existe un riesgo de 50-75% más. En gemelos dicigotos existe un riesgo de 50% más.

Un episodio depresivo mayor puede comenzar en cualquier momento de lo vida, generalmente entre los 20 y los 30 años. Los datos epidemiológicos sugieren que la edad de inicio se ha ido reduciendo progresivamente. El curso de un episodio depresivo mayor es variable. Algunas personas han tenido un único episodio, separado por muchos años de cualquier síntoma depresivo, mientras otras tienen grupos de episodios y continúan teniéndolos con mayor frecuencia a medida que envejecen (23). Los síntomas del episodio depresivo mayor generalmente se desarrollan en días o semanas. Un período prodrómico puede incluir síntomas de ansiedad y sintomatología depresiva leve, que pueden durar semanas a meses, previos al comienzo del desarrollo completo del episodio depresivo mayor (23). 458

57

GUALOTUÑA CUEVA FATIMA Tratamiento multimodal de niños y adolescentes con depresiónRosa Elena Ulloa–Flores,1 Francisco de la Peña–Olvera,2 Inés Nogales–Imaca3. extraidohttp://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0185-33252011000500002&script=sci_arttext

ncbi.nlm.nih.gov.; 2014[citado el 16 diciembre 2014]. Disponible en:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16199826

La duración del episodio depresivo mayor también es variable. Un episodio no tratado, típicamente es de 4 meses o más, sin contemplar la edad de inicio. En la mayoría de los casos, existe una remisión completa de síntomas y la funcionalidad regresa al nivel premórbido. En una proporción significativa de casos (tal vez de 20 a 30%), algunos síntomas depresivos no cumplen criterios para un episodio depresivo mayor, pero pueden mantenerse por meses o años y pueden asociarse a discapacidad o malestar. La remisión parcial que sigue a un episodio depresivo mayor puede ser predictora del patrón de episodios posteriores. En algunos individuos (5-10%) los criterios para el episodio depresivo mayor se siguen cumpliendo por un período mayor a 2 años(23). Alguna evidencia sugiere que los períodos de remisión total suelen ser más largos en el curso temprano del trastorno. El número de episodios previos predice la probabilidad de desarrollar un episodio depresivo mayor. Así, el 60% de las personas con un único episodio pueden esperar un segundo. Las personas que han tenido 2 episodios, tienen un 70% de tener un tercero y los individuos con 3 episodios, tienen un 90% de posibilidades de tener un cuarto. Cerca de un 5 a un 10% de personas con un episodio depresivo mayor único desarrollan un episodio maniaco posterior (23). La naturaleza y curso de la depresión son afectados significativamente por características psicológicas, sociales y físicas de los pacientes y sus circunstancias. Estos factores tienen una gran influencia sobre la elección del tratamiento y la probabilidad de éste de beneficiarlo (25). No solamente se identifica por la severidad de los síntomas, sino también por la perseverancia de los mismos(21). 58 En 2004, Leskelä y cols. (28) identificaron que, entre pacientes con diagnóstico de depresión (n=269), la presencia de eventos recientes en el año anterior era elevada (91%). La mayor frecuencia de eventos se dio en los pacientes más jóvenes, con comorbilidad de alcoholismo o trastorno de personalidad, que además percibieron menos apoyo social. A pesar de que la distribución de los eventos fue uniforme en los distintos momentos o fases del cuadro, la mayoría de los sujetos atribuyó la depresión a alguno de dichos eventos. En 2006 Leskelä y cols. (29). Hallaron que en una muestra de 193 personas con depresión, estudiadas en el transcurso de 18 meses, los efectos adversos y el apoyo social percibido, influyeron sobre los resultados a mediano plazo. También hallaron que los factores psicosociales parecen jugar un rol en el resultado del tratamiento de las depresiones leves, pero que son relativamente poco importantes en el curso de las depresiones graves o recurrentes.59 La mayor parte de los episodios depresivos remiten completamente (cerca de 2/3 de los casos) (23). Para la mayoría de los pacientes, un primer episodio sin tratar de depresión mayor es seguido por la mejoría de los síntomas. Aunque algunos pacientes vuelven al estado de ánimo y a niveles de función previos al episodio, otros continúan experimentando síntomas residuales subsindrómáticos. En una minoría de pacientes, un episodio persiste por más de 2 años, y se define como Depresión crónica (25). Para los individuos que sólo presentan remisión parcial, existe una alta probabilidad de desarrollar un episodio adicional y continuar el patrón de recuperación parcial inter episódica (23). Una número de individuos tienen un trastorno distímico prexistente al inicio del trastorno depresivo mayor de episodio único. Alguna evidencia sostiene que estas personas tienen más posibilidades de desarrollar un segundo episodio, baja recuperación interepisódica y pueden requerir una intervención de fase aguda más intensiva y un mayor tiempo de terapia de mantenimiento para lograr y mantener un completo, largo y duradero estado eutímico(23).60 CRITERIOS Criterios para el episodio depresivo mayor

A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer. Nota: No incluir los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo. 1) estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación reali-zada por otros (p. ej., llanto). Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable 2) disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás) 3) pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables 4) insomnio o hipersomnia casi cada día. 5) agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido). 6) fatiga o pérdida de energía casi cada día. 7) sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo). 8) disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena). 9) pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse. B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, la-boral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (ej., hipotiroidismo). E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.148 DIAGNOSTICO El proceso de diagnóstico debe iniciarse con un examen físico de la persona a fin de descartar otras enfermedades que pudieran ocasionar los cambios de humor. El enfermo suele negar que algo vaya mal o achaca los problemas a una causa distinta a la enfermedad mental. Por eso, los miembros de la familia juegan un papel fundamental a la hora de elaborar un diagnóstico correcto, dado que pueden explicar cuándo y cómo ha comenzado la persona a actuar de un modo distinto al habitual. Puesto que la enfermedad bipolar es un trastorno cíclico del humor, es de vital importancia que el doctor tenga 148P6 JANINA MONTALVO ESPINOSAALTILLO.COM. [Online]. [cited 2015 02 07. Available from: http://www.altillo.com/medicina/monografias/depresion.asp.

una visión general del historial mental del paciente y no pase por alto episodios anteriores. Además, la información del historial mental familiar puede ser extremadamente útil, ya que se sabe que el trastorno bipolar frecuentemente viene de familia.149 EVOLUCIÓN DE TRASTORNO BIPOLAR La evaluación exige una completa anamnesis y exploración tanto psiquiátrica como somática. Pueden ser necesarias varias entrevistas para poder realizar una evaluación completa que nos permita conocer mejor la historia evolutiva del trastorno, y ampliar el conocimiento de los antecedentes personales y familiares del paciente. Cuando ha existido una fase maníaca, en general se ha acompañado de hospitalización, y el paciente suele referirlo en la anamnesis. Sin embargo, los síntomas hipomaniacos son menos graves, y a menudo no cursan con disfunción social o laboral significativas, ni motivan un ingreso. El aumento de la actividad, de la energía y de la productividad puede no ser visto por el paciente como algo negativo, y no lo refiere al realizar la historia clínica. Suele ser conveniente por ello completar la anamnesis con la información que aporte un familiar. Puede ser necesario realizar algún cuestionario de screening o de detección sistemática. El empleo de escalas que permitan una valoración psicométrica de los síntomas afectivos tanto en el momento del diagnóstico como en el control evolutivo, puede ayudar a tener un mejor conocimiento de la situación de partida y a dar más objetividad a la hora de evaluar la respuesta a los tratamientos, pero en ningún caso puede sustituir a la entrevista clínica. Esta además de proporcionarnos una visión general de la sintomatología y de la repercusión que esta tiene sobre la vida del paciente y su funcionamiento, nos aporta los elementos narrativos que van a ser claves para que la alianza terapéutica se establezca. En el apartado de métodos de evaluación se recogen algunos de estos cuestionarios y escalas que pueden servir de ayuda para el screening, el diagnóstico y la determinación de la intensidad de los síntomas y del impacto que tienen en la vida del paciente. 150 Criterios para el diagnóstico de F32 Trastorno depresivo mayor, episodio único A. Presencia de un único episodio depresivo mayor. B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un 149NARANJO SERRANO SILVIA GABRIELA P6 Janssen.es[SitioWeb] Jannsen;2014[actualizado 13 diciembre 2013,citado 07 ferbrero 2015] Disponible en: http://www.janssen.es/salud/neurociencia/trastorno-bipolar/diagnostico

150 P9, Sacoto Rodríguez Thalia del Rocio, Marta Alonso Pinedo, Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar UAH/AEN. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_510_Trastorno_Bipolar_compl.pdf (consultado el 10 de febrero de 2015).

trastorno psicótico no especificado. C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco. Nota: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodios similares a la manía, a los episodios mixtos o a la hipomanía son inducidos por sustancias o por tratamientos o si se deben a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Codificar el estado del .0 .1 .2 Grave .3 Grave .4 En remisión .9 No especificado Especificar (para Crónico Con Con Con De

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reciente: Leve Moderado psicóticos psicóticos total reciente): catatónicos melancólicos atípicos posparto

el

Criterios para el diagnóstico de F33 Trastorno depresivo mayor, recidivante A. Presencia de dos o más episodios depresivos mayores. Nota: Para ser considerados episodios separados tiene que haber un intervalo de al menos 2 meses seguidos en los que no se cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor. B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco. Nota: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodios similares a la manía, a los episodios mixtos o a la hipomanía son inducidos por sustancias o por tratamientos, o si son debidos a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Codificar el estado del .0 .1 .2 Grave .3 Grave .4 En remisión .9 No especificado Especificar (para el Crónico Con Con Con De inicio en el posparto 151

episodio

actual

sin con

o

remisión

reciente: Leve Moderado psicóticos psicóticos total

más

reciente):

síntomas síntomas parcial/en

episodio

más

actual

síntomas síntomas síntomas

o

el

catatónicos melancólicos atípleos

151 MORENO ORTIZ JOSEPH ALEJANDRO P6Illness NNAoM. actad.org. [Online].; 2012 [cited

Para darnos el cuadro clínico anteriormente descrito incluso existen algunos antecedentes, que pueden ser muy relevantes en este trastorno del humor:  Historia de abuso sexual  Explosividad e irritabilidad en la infancia  Antecedentes de trastornos de déficit de atención  Interrupción de la vida académica  Historia familiar de bipolaridad. Cuadroclínico:  Inicio precoz y súbito  Crisis depresiva separada de la experiencia existencial  Hipersomnia, hiperfagia y aumento de peso  Delirio no congruente con el estado afectivo  Confusión mental  Inhibición psicomotriz  Agitación y ansiedad  Síntomas más intensos en la mañana  Cambios en la polisomnografía152

2015 Febrero 8. Available from: http://www.actad.org/actad_cas/depresion_mayor.php.

152 P7: PARRA PALADINES WAGNER GONZALO. Jara M, Lana K, Schneider L, Lemos Torres K. TRASTORNOS BIPOLARES. Revista de Posgrado de la Cátedra de Medicina [Internet]. 2008 [cited 8 February 2015];(177):22-24. Available from: http://med.unne.edu.ar/revista/revista177/5_177.pdf

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRASTORNO BIPOLAR Tanto la CIE-10 como el DSM-IV perfilan criterios diagnósticos para el TB, sin embargo ambos criterios no son idénticos. Las diferencias cruciales se centran en el número de episodios requeridos para el diagnóstico y la distinción entre trastornos bipolares tipo I y tipo II. Según la CIE-10, un diagnóstico de trastorno afectivo bipolar requiere la existencia de al menos dos episodios de alteración del humor, uno de los cuales debe ser maníaco o hipomaniaco. A diferencia del DSM-IV un único episodio de manía no es suficiente para ser diagnosticado de TB hasta que presente otro episodio (de cualquier tipo). Los episodios pueden especificarse como hipomaniacos, maníacos sin síntomas psicóticos, maníacos con síntomas psicóticos, depresivos leves o moderados, depresión grave sin síntomas psicóticos, depresión con síntomas psicóticos, mixtos o en remisión. La CIE-10 no incluye el TBII como una entidad diagnóstica aparte. Los criterios para diagnosticar los episodios maníacos, hipomaníacos, depresivos y mixtos son similares en las clasificacionesCIE-10 y DSM-IV-TR. En la tabla siguiente se describen en estos.

Episodio maníaco

Episodio hipomaniaco

a) Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).

a)Un período diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual.

b)Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) b)Durante el período de alteración del de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo, han persistido tres (o más) estado de ánimo es sólo irritable) y ha de los habido en un grado significativo: siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un 1.autoestima exagerada o grandiosidad grado 2. disminución de la necesidad de dormir significativo: (p. ej. se siente descansado tras sólo 3 horas de 1.autoestima exagerada o grandiosidad sueño) 2. disminución de la necesidad de dormir 3.más hablador de lo habitual o verborreico (p. 4.fuga de ideas o experiencia subjetiva de ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de que sueño) el pensamiento está acelerado 3.más hablador de lo habitual o verborreico 5.distraibilidad (p. ej., la atención se desvía 4.fuga de ideas o experiencia subjetiva de que demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes)

el pensamiento está acelerado

6.aumento de la actividad intencionada (ya 5.distraibilidad (p. ej., la atención se desvía sea demasiado fácilmente hacia estímulos socialmente, en el trabajo o los estudios, o externos banales o irrelevantes) sexualmente) o agitación psicomotora

6.aumento de la actividad intencionada (ya sea

7.implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para socialmente, en el trabajo o los estudios o producir consecuencias graves (p. ej., sexualmente) o agitación psicomotora enzarzarse en compras irrefrenables, 7.implicación excesiva en actividades indiscreciones sexuales placenteras que tienen un alto potencial para económicas alocadas) producir consecuencias grave c) Los síntomas no cumplen los criterios enzarzarse en compras irrefrenables, para el episodio mixto. d) La alteración del estado de ánimo es

indiscreciones sexuales o inversiones

suficientemente grave como para provocar

económicas alocadas)

deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.

c) El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto cuando está asintomático.

e)Los síntomas no son debidos a los efectos

d) La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los demás.

fisiológicos directos de una sustancia (p. ej. e) El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o una social importante o para necesitar droga, un medicamento u otro tratamiento) hospitalización, ni hay síntomas psicóticos. ni a una enfermedad médica (p. ej., f) Los síntomas no son debidos a los efectos hipertiroidismo). fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., Nota: Los episodios parecidos a la manía una droga, un medicamento u otro que tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo). están claramente causados por un tratamiento Nota: Los episodios parecidos a los hipomaniacos que están claramente somático antidepresivo (p. ej., un causados por un tratamiento somático medicamento, terapéutica antidepresivo (p. ej., un medicamento, electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no terapéutica electroconvulsiva, terapéutica deben ser diagnosticados como trastorno lumínica) no deben diagnosticarse como bipolar I trastorno bipolar II.

Episodio mixto

Episodio depresivo mayor

a) Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al menos un período de 1 semana. b)La alteración del estado de ánimo es

a) Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo o 2 pérdida de interés o de la capacidad para el placer.

suficientemente grave para provocar un

Nota: No se incluyen los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o importante deterioro laboral, social o de las las ideas delirantes o alucinaciones no relaciones con los demás, o para necesitar congruentes con el estado de ánimo. hospitalización con el fin de prevenir que el 1. estado de ánimo depresivo la mayor parte paciente se dañe a sí mismo o a los demás, del día, casi cada día según lo indica el o hay síntomas psicóticos. propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) c) Los síntomas no son debidos a los efectos o la observación realizada por otros (p. ej., fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., llanto). En los niños y adolescentes el una droga, un medicamento u otro estado tratamiento) ni a enfermedad médica (p. ej., de ánimo puede ser irritable hipertiroidismo). 2.disminución acusada del interés o de la Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que capacidad para el placer en todas o casi todas están claramente causados por un tratamiento las actividades, la mayor parte del día, casi somático antidepresivo (p. ej., un cada día (según refiere el propio sujeto u medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no observan los demás) deben ser diagnosticados como trastorno 3.pérdida importante de peso sin hacer bipolar I régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5% del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables 4.insomnio o hipersomnia casi cada día 5.agitación o enlentecimiento psicomotor casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar

enlentecido) 6.fatiga o pérdida de energía casi cada día 7.sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) 8.disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día sea una atribución subjetiva o una observación ajena) 9.pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse b) Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. c) Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. d) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo). e) Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.153 153

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Este trastorno debe ser diferenciado de lo que es un trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica. Este último diagnóstico debe darse cuando la alteración del ánimo sea consecuencia fisiológica directa de la enfermedad médica específica. Esta decisión de distinción entre un trastorno y otro debe basarse en la historia clínica, la evolución y la exploración física. Si, en este caso, se considera que el trastorno depresivo mayor es la enfermedad primaria, se codifica en el Eje I, como trastorno depresivo mayor. Si este trastorno viene acompañado de enfermedad médica, pero el trastorno del estado de ánimo no se considera consecuencia de éste, se codificará en el Eje III. Al igual ocurre con el trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias. Se codifica así cuando hay una alteración del estado de ánimo que es consecuencia directa de sustancia, esto es, es la sustancia la que está provocando esa alteración en el ánimo, alteración que puede confundirse con los síntomas en un trastorno depresivo mayor. Por eso ambos diagnósticos no deben confundirse. Se puede hablar de un trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias en aquellos casos en los que la sintomatología puede atribuirse a los efectos fisiológicos directos de una droga psicoactiva u otras sustancias químicas, o si el desarrollo del trastorno del estado de ánimo tiene lugar concurrentemente con una intoxicación por sustancias o con un síndrome de abstinencia. Además, puede darse el caso de que una persona presente simultáneamente un trastorno del estado de ánimo y un trastorno de abuso de sustancias. Los trastornos del estado de animo inducidos por sustancias pueden adoptar la forma de un episodio depresivo, maníaco, hipomaníaco o mixto. La mayor parte de las sustancias pueden provocar diversos trastornos del estado de ánimo. Por ejemplo, los estimulantes como la anfetamina, la metanfetamina y la cocaína pueden provocar episodios maníacos, hipomaníacos o depresivos.154 El trastorno depresivo mayor y el trastorno distímico pueden confundirse, aunque también se pueden diferenciar en base a la gravedad, la persistencia y la cronicidad. El diagnóstico diferencial entre ambos trastornos puede resultar complicado debido a que ambos comparten síntomas parecidos y porque si se evalúan retrospectivamente, es difícil distinguir las diferencias en cuanto al inicio, la duración, la persistencia y la gravedad.

Rivadeneira Gallardo Jessica Valeria P8. Sanidad 2012 Ministerio De Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Guía De Práctica Clínica Sobre Trastorno Bipolar UAH/AEN Núm. 2012/1

154 P10 VILLACÍS RODRÍGUEZ PAMELA, Methods for Diagnosing Mood Disorders, Nuzio Pumara, 2012. Disponible en: http://www.faqs.org/patents/app/20120321644#b.

No obstante, el trastorno distímico se caracteriza por síntomas depresivos menos graves y crónicos, que se han mantenido durante muchos años. Si el inicio de la alteración de los síntomas depresivos son de la suficiente gravedad y cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor, se debe diagnosticar trastorno depresivo mayor.155 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TRASTORNO BIPOLAR El diagnóstico diferencial con la psicosis maníaco-depresiva es complejo. El trastorno bipolar aparece como una construcción gratuita, que no distingue entre afecciones neuróticas y psicóticas y sólo responde a la enume-ración retrospectiva de las oscilaciones del ánimo. Una descripción, por otra parte, sin matices pero con alardes continuos de objetividad científica, donde las alteraciones superficiales y profundas se confunden, guiadas sólo por el propósito de extender el diagnóstico lo más que se pueda y, con él, las posibilidades de ampliar las posibilidades de prescribir. Los límites del trastorno bipolar son tan imprecisos que impiden el diagnóstico, pues acoge todo tipo de alternancias del humor, desde las oscilaciones que casi responden a una eutimia que reacciona ante la vida, a la que no se debería reconocer ni siquiera el valor de un simple malestar, hasta llegar a las alternativas propias de la tradicional psicosis maníaco-depresiva. En este sentido de universalización, es evidente que nosotros defenderíamos mejor que todos somos melancólicos antes que bipolares.156 PSICOSIS MANÍACO-DEPRESIVA Se distingue con relativa claridad del resto de las psicosis, ya sea por el grado de conservación del Yo, la ausencia de elaboraciones delirantes primarias o su evolución cíclica. Sin embargo, existen formas intermedias de difícil separación que corresponden a los cuadros mixtos esquizo-afectivos, donde los síntomas esquizofrénicos y melancólicos se mezclan, sin que para explicarlo necesitemos recurrir al concepto médico de comorbilidad. En realidad, la melancolía, además de esta concreción psicótica específica a la que nos referimos –la psicosis maníaco-depresiva–, es un espectro que se extiende a lo largo de todo el campo psicótico. Las manifestaciones psicóticas pueden debutar con un cuadro melancólico que después se puede ir definiendo hacia formas más paranoides o esquizofrénicas, según cual sea definitivamente la respuesta del sujeto al desencadenamiento psicótico. Pueden también compartir sintomatología mixta, de varias psicosis distintas, como en la aludida combinación esquizo-afectiva, donde el psicótico, 155 P6 JANINA MONTALVO ESPINOSABiopsicologia.net. [Online].; 2014 [cited 2015 02 07. Available from: http://www.biopsicologia.net/el-proyecto/nivel-4-patologias/941-1-5-4-1-3diagnostico-diferencial-trastorno-depresivo-mayor.

156 RIVERA PÉREZ FERNANDO DAVID P8. Aguera O , Alcoverro F , Alvarez E , Aragues M , Arango C, Artigas F , et al, Manual de Psiquiatría. 1st ed. Madrid. LIfe Publicidad SA y Editores; 2009.

quizá indeciso, ha recurrido a combinar respuestas que nosotros solemos diferenciar en distintas categorías, dado que la mayoría de los pacientes así lo hacen. Pero también pueden surgir los elementos melancólicos en el momento en que remite una crisis, en la llamada melancolía postesquizofrénica. Ésta se puede interpretar, si se tiene una concepción naturalista de las psicosis, bajo el modelo de una patología dual, considerando que el psicótico ha padecido dos enfermedades distintas pero sucesivas. Como tercera y última posibilidad, podemos entender que, desprovisto del recurso del delirio, el psicótico vuelve a su inhóspita realidad, es decir, a la soledad y la ausencia que le definen, lo que nos permite pensar que todos los psicóticos son, en el fondo, melancólicos. De este modo, la melancolía sería una psicosis entre las otras, con una identidad específica, la psicosis maníaco-depresiva, y, a la vez, el acompañante imprescindible de todas, como si en este caso fuera la base y el denominador común de toda la estructura psicótica. Así las cosas, la melancolía retoma su primigenio valor universal, pues se extiende por todas las psicosis del mismo modo que lo hace por el resto de las formas de tristeza, desde las más normales a las más neuróticas; como un contínuum gradual que en cada momento hay que diferencial.157

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TRASTORNO BIPOLAR El trastorno bipolar puede ser extraordinariamente difícil de diagnosticar y tratar. Una persona con trastorno bipolar puede ver habitualmente a tres o cuatro médicos y emplea más de ocho años en busca de tratamiento antes de recibir el diagnóstico correcto. Existen diferentes enfermedades de tipo psiquiátrico que pueden tener síntomas similares al trastorno bipolar. Entre otros trastornos, el diagnóstico diferencial debe hacerse con la depresión unipolar, la esquizofrenia y el trastorno límite de personalidad. En el trastorno bipolar II se produce la recurrencia de episodios depresivos e hipomanías. En este subtipo no pueden aparecer cuadros maniacos o mixtos. Se denominan cicladores rápidos a los pacientes que presentan una rápida alternancia entre episodios depresivos y maniacos (al menos 4 episodios afectivos al año). El trastorno bipolar tiene síntomas que son comunes a otras patologías psiquiátricas. La gente con trastorno bipolar muchas veces busca tratamiento para síntomas depresivos, dejando los síntomas maniacos la fase peor interpretada de la enfermedad sin descubrir ni tratar.158

Los diagnósticos de Trastorno bipolar I, II y Trastorno ciclotímico dependen de que los pacientes 157 RIVERA PÉREZ FERNANDO DAVID P8. Quezada C & Fernández E., Manual del Residente en Psiquiatria .1st ed. Madrid. Life Publicidad SA y Editores; 2009.

158 P7: PUGLLA SÁNCHEZ LUIS RENÉ. P7. Diagnóstico Diferencial del Trastorno Bipolar.[online] Forumclinic. Available at: http://www.forumclinic.org/es/trastorno-bipolar/noticias/diagn %C3%B3stico-diferencial-del-trastorno-bipolar [Accessed 8 Feb. 2015].2013.

atraviesen episodios depresivos mayores, maníacos, mixtos o hipomaníacos (tablas 1 a 4). En la tabla 5 figuran los síntomas que ayudan a diferenciar los distintos trastornos del estado de ánimo.159

En el diagnóstico diferencial hay que excluir patologías somáticas o la relación con sustancias que pudieran estar en el origen de los síntomas. Algunos fármacos como anabolizantes, anti parkinsonianos, antidepresivos, corticoides, estimulantes del Sistema Nervioso Central y tuberculostáticos pueden desencadenar o provocar cuadros de manía. La aparición de síntomas psicóticos pueden orientar a una esquizofrenia o un trastorno psicoafectivo. Sin embargo, en el trastorno bipolar se dan episodios afectivos recurrentes sin la existencia de un periodo continuo de enfermedad, y síntomas compatibles con la alteración del estado de ánimo. Al igual que en la esquizofrenia, el trastorno bipolar también puede evolucionar a un deterioro cognitivo pero con un patrón diferencial. Además, en el caso del trastorno bipolar, los períodos con síntomas psicóticos aparecen con alteración del estado de ánimo, hecho que le diferencia del trastorno esquizoafectivo.160 Distimia La distimia se distingue de la depresión en la duración del curso (2 años versus 2 semanas) y en la menor severidad de los síntomas (3 o más síntomas presentes la mayoría del tiempo, versus 5 o más síntomas casi todos los días). Para El clínico, existen dificultades en la distinción de ambos cuadros en algunas áreas específicas tales como la depresión crónica o depresión en remisión parcial. En estos casos, la severidad de los síntomas indican el diagnóstico de depresión o distimia(25). La distimia es un trastorno afectivo crónico que se asocia con estrategias inadecuadas de adaptación 159 P7: PUGLLA SÁNCHEZ LUIS RENÉ. Guía de los criterios diagnósticos del DSM - 4. 4th ed. Washington: American Psychiatric Association; 2012.

160 P7: PUGLLA SÁNCHEZ LUIS RENÉ. P7. López J.; Botillo C.; Quintero J.; Navarro R. Errores de diagnóstico y estabilidad temporal en el trastorno bipolar. Actas Españolas de Psiquiatria, 200836(4):205-209.

a situaciones estresantes , sensibilidad al estrés , baja productividad en el trabajo, incremento de riesgo de admisión hospitalaria, comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos y la presencia de otras enfermedades , por lo que representa un considerable costo social y económico que la convierte en un problema de salud que necesita ser identificado con mayor eficacia.161 La distimia tiene a menudo un comienzo en la infancia, adolescencia o período de adultez temprana, así como un curso crónico.51 En el ambiente clínico las personas con distimia generalmente tienen además un episodio depresivo mayor, el cual es la razón por la que buscan tratamiento. Si la distimiaprecede el trastorno depresivo mayor es menos probable que exista une recuperación completa inter episodios(25). Las posibilidades de una remisión sintomática espontanea de la distimia son bajas (cerca de un 10%). La evidencia sugiere que los resultados mejoran significativamente con el tratamiento activo. El curso de la distimia tratada es similar al de otros trastornos depresivos, con o sin un episodio depresivo mayor superpuesto (20). CURSO Y PRONOSTICO DEL TRASTORNO DE LA DISTIMIA El curso es muy variable, pudiéndose presentar incremento de síntomas con aparición de depresión mayor, remisión de los síntomas, o aparición de sintomatología maníaca o hipomaníaca. En un reanálisis del estudio ECA28 se pudo comprobar que un 5,1% de los pacientes tenían dos o más síntomas de hipomanía, sin llegar a cumplir criterios diagnósticos. Los pacientes con distimia presentan un importante deterioro del funcionamiento interpersonal. Al tratarse de un trastorno crónico su carga asociada de deterioro psicosocial es importante. 162

Diagnóstico Diferencial F30.0 Hipomanía La hipomanía ocupa un lugar intermedio en el espectro de los trastornos del humor y del nivel de actividad entre la ciclotimia (F34.0) y la manía (F30.1 y F30.2). El aumento de la vitalidad y la inquietud (y a menudo la pérdida de peso) deben distinguirse de los síntomas similares que se presentan en el hipertiroidismo y en la anorexia nerviosa. Algunos estadios precoces de "depresión 161 P10 VASQUEZ CEVALLOS VICTORIA ANGELICA, Gallardo, G; Jiménez, M; González, A; Villaseñor, T. La distimia como entidad nosológica. Rev Mex Neuroci. 2013; 14(4): 215-222. Disponible en: http://revmexneuroci.com/wpcontent/uploads/2013/10/Nm134-07.pdf

162 P9, TIPÁN PERUGACHI DIEGO ISRAEL, Tomás Palomo MÁJA. Manual de Psiquiatría. 2009th ed. Madrid: Ene Life Publicidad S.A.; 2009. Pag: 342

agitada", en particular en edades avanzadas, pueden ofrecer una cierta semejanza con la hipomanía del tipo irritable. Los enfermos con síntomas obsesivos graves pueden desarrollar una gran actividad durante la noche para terminar sus rituales de limpieza doméstica pero su afectividad se encuentra por lo general en el extremo opuesto de lo aquí descrito.(88) F30.2 Manía con síntomas psicóticos Uno de los problemas más frecuentes es el diagnóstico diferencial con la esquizofrenia, en particular no han existido prodromos de hipomanía y el enfermo es evaluado tan solo en el apogeo de la enfermedad, cuando el trastorno básico de la afectividad puede estar enmascarado por la presencia de ideas delirantes generalizadas, un lenguaje incomprensible y una excitación violenta. Los enfermos maníacos que están respondiendo a la medicación neuroléptica pueden presentar un problema diagnóstico similar en el momento en que la actividad física y mental han vuelto a la normalidad pero persisten ideas delirantes o alucinaciones. La presencia ocasional de alucinaciones o ideas delirantes de las descritas en la esquizofrenia (F20) pueden ser incongruentes con el estado de ánimo. Sin embargo, si estos síntomas fueran destacados o persistentes, podría ser mas adecuado el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo (F25). F32.3 Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos El estupor depresivo hay que diferenciarlo de la esquizofrenia catatónica (F20.2), del estupor disociativo (F44.2) y de las formas orgánicas de estupor. Se debe utilizar esta categoría únicamente para los episodios aislados de depresión grave con síntomas psicóticos; para los episodios sucesivos se debe utilizar una de las subcategorías de trastorno depresivo recurrente (F33). Transtorno depresivo recurrente  Enfermedades somáticas  Enfermedades infeccionsas: Mononucleosisinfeccionsa Trastornos endocrinos: hiper o hipotiroidismo, disfunción adrenal  Enfermedades del Sistema Nervioso Central: Enfermedad de Parkinson, Demencias, Esclerosis múltiple)  Tumores (páncreas, Sistema Nervioso Central)  Fármacos  Antihipertensivos, antiepilépticos, antiparkinsonianos, analgésicos, antibacterianos, antineoplásicos  Duelo

Otros trastornos mentales  Del estado de ánimo  Trastorno bipolar Distimia Otros  Demencia en personas mayores  Trastorno adaptativo  Trastornos de ansiedad  Trastorno por estrés postraumático(89) Depresión Mayor En la tabla se muestran los principales fármacos, tóxicos y enfermedades que pueden manifestarse con síntomas depresivos en niños y adolescentes (según CIE-10 y DSM IV-TR).

* Se deben tener en mente estas posibles causas con el fin de realizar las pruebas pertinentes si hay indicios que orienten a estas patologías. LES: lupus eritematoso sistémico; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Fuente: elaboración propia Ante un cuadro conductual es importante que el clínico tenga siempre en cuenta el trastorno depresivo mayor, ya que la naturaleza y las repercusiones en el entorno del primero pueden hacer pasar por alto un trastorno depresivo subyacente.(90)

(88)P7 PUMARICA TIPÁN JORDY BOLÍVAR Spitzer, R. (2002). DSM-IV-TR casebook. Washington, DC: American Psychiatric Pub. Córdova (2013) (89)P7 PUMARICA TIPÁN JORDY BOLÍVAR Guía de criterios diagnósticos de DSM5.Washintogton, DC American Psychiatric Pub (2015). 5th ed. United Estates: Tammy J. Cordova. ; GarcíaParajuá, P., López-Ibor, J. and MagaritosLópez, M. (2000). (90)P7 PUMARICA TIPÁN JORDY BOLÍVAR Guía de bolsillo de la clasificación CIE-10 clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento con glosario y criterios diagnósticos de investigación CIE-10. Madrid (España): Editorial Médica Panamericana.

RECOMENDACIONES: 1. El diagnóstico de la distimia puede considerarse en pacientes que lo experimentaron, período durante el cual, para la mayoría de los días, las experiencias individuales con cambios de humor en más de la mitad del día, junto con al menos dos de los siguientes síntomas: a Aumento o disminución del apetito b Insomnio o hipersomnia c La fatiga o falta de energía d Mala imagen e Reducción de la concentración o indecisión f Desesperanza. 2. Los pacientes que inicialmente experimentaron un episodio depresivo y continúan experimentando síntomas subsindrómicos después de la recuperación, deben ser diagnosticados como trastorno depresivo mayor en parcial remisión, incluso si esos síntomas duran más de dos años.

3. Los proveedores de atención primaria pueden considerar la farmacoterapia antidepresiva o un curso combinado de la farmacoterapia y la psicoterapia si el paciente es diagnosticado con distimia, aunque la evidencia sugiere que los beneficios de la psicoterapia, y posiblemente la farmacoterapia, son inferiores a los encontrados en el tratamiento de la depresión mayor. 4. En el tratamiento de un paciente anciano con distimia, la psicoterapia se debe considerar, como algunos la evidencia sugiere que esto es más efectivo que el tratamiento farmacológico en este grupo de edad.61 EL TRATAMIENTO DE LA DISTIMIA Los dos tratamientos principales para la distimia son los medicamentos y lapsicoterapia. Los medicamentos parecen ser más eficaces en el tratamiento de la distimia que la psicoterapia cuando se utiliza ya sea solo. Usando una combinación de medicamentos y psicoterapia puede ser un poco más eficaz. Qué tratamiento se utilizan depende de factores tales como: 

La severidad de los síntomas



Su deseo de abordar los problemas emocionales o situacionales que afectan a su vida



Sus preferencias personales



Los métodos anteriores de tratamiento



Su capacidad para tolerar los medicamentos



Si usted está embarazada o en periodo de lactancia



La disponibilidad de servicios de salud mental en la comunidad. 163 Hay pruebas limitadas acerca del tratamiento para la distimia, y los estudios de tratamiento de la distimia a menudo incluyen otros trastornos, así (por ejemplo, depresión crónica, depresión menor). La mayoría de los estudios han examinado las mismas intervenciones que se han estudiado para la depresión mayor.  Los Comentarios de psicoterapia y farmacoterapia indican que existe una buena evidencia de que medicamentos antidepresivos son eficaces para reducir la distimia, y hay alguna evidencia que la psicoterapia es beneficiosa también, aunque parece que los beneficios de la psicoterapia, y posiblemente la farmacoterapia, son inferiores a las que se encuentran en el tratamiento de la depresión mayor (Arnow y Constantino, 2003; Koscis, 2003). 61

Jaramillo Revelo Jefferson Ramiro P5

163 P6MORÀN MOLINA MELISSA LIZBETH Ramìrez, Figueroa Ochoa Compendio de neuropsquiatrìa/distimia.org/tratamiento/Tomo 2-56.

The Management OfMdd Working Group.Va/dod clinical practice guideline for management of major depressive disorder (mdd). Department of veterans affairs department of defense. washington, dc; 2008. Disponibleen: http://www.healthquality.va.gov/mdd/mdd_full09_c.pdf 622

Jaramillo Revelo Jefferson Ramiro P5 The Management OfMdd Working Group.Va/dod clinical practice guideline for management of major depressive disorder (mdd).Department of veteransaffairs department of defense.washington, dc; 2008. Disponibleen: http://www.healthquality.va.gov/mdd/mdd_full09_c.pdf Estudios de la farmacoterapia y la psicoterapia combinada encontró que la sertralina combinada con la psicoterapia interpersonal (IPT) no fue superior a la sertralina sola. Una comparación de la sertralina con o sin grupo cognitiva la terapia conductual (TCC) encontró evidencia de que el tratamiento combinado puede mejorar a que funcione sobre la medicación sola, pero no se encontró solo grupo de TCC superior al placebo. En el contexto de la depresión mayor, algunos estudios sugieren que el tratamiento combinado puede conducir a mejor respuesta al tratamiento para la depresión doble. Estos resultados sugieren que, o bien la medicación o la psicoterapia puede ser beneficioso para pacientes con distimia y el tratamiento combinado puede ser de utilidad en pacientes con depresión mayor y distimia mórbida. Sin embargo, la variabilidad en los resultados y el número limitado de estudios impiden conclusiones definitivas (Koscis,2003).  En general, el curso de la distimia parece ser relativamente estable, y los individuos que se recuperan de episodios distímicos han tenido una probabilidad del 71,4 % de la recurrencia de algunos trastornos depresivos. Los pacientes con un trastorno distímico tenían un ritmo más lento de la recuperación de los síntomas con el tiempo, y tenían tasas más altas de depresión después de 10 años en comparación con los pacientes con depresión mayor no crónica. (Klein et al., 2006).62 Entre las terapias psicológicas empleadas en el tratamiento de la distimia están:  Las psicoterapias cognitivas, orientada a proporcionar las herramientas necesarias para hacer frente a las necesidades diarias, así como a combatir los pensamientos negativos sobre uno mismo, el mundo que le rodea o el futuro (pilares del pensamiento depresivo).  Las psicoterapias conductuales, dirigidas a aumentar la actividad del paciente, proporcionándole experiencias satisfactorias, aumentando así su autoestima e independencia; igualmente se trabaja con técnicas de relajación para controlar el estrés.  El psicoanálisis, como método de auto-descubrimiento, que según ésta corriente explora los traumas responsables de la sintomatología de la distimia, en cuyo origen se encuentran las relaciones establecidas en las primeras etapas de la vida. Además de lo anterior, estas psicoterapias suelen ir acompañadas con una intervención farmacológica, supervisada médicamente, en donde se recetan antidepresivos, que en el caso de algunos pacientes tendrán que tomarlos durante toda su vida.164 Género

164 P6 MERO BRAVO BRYAN NEPTALI.Webconsultas [Homepage en Internet]. Madrid: Juan Moisés de la Serna; c2013 [Actualizado 12 marzo 2013; consultado 07 febrero 2015]. Disponible en: http://www.webconsultas.com/mente-y-emociones/trastornos-mentales/tratamiento-de-la-distimia11068

Diversos autores (30) (31) concuerdan en que el género ejerce un efecto sobre la manifestación de la psicopatología, no siendo la depresión una excepción. En nuestro país no contamos con estudios que permitan evaluar diferencias culturales de género en la presentación y el curso clínico de los trastornos depresivos ni la distimia entre hombres y mujeres. En la clínica se observan diferencias en la manifestación de la sintomatología, dadas por la mayor irritabilidad y menor llanto en la depresión masculina, así como también una mayor frecuencia de conductas de riesgo o consumo de sustancias en comparación con las mujeres.63 Los datos epidemiológicos sitúan que la razón mujer/hombre es 2:1 en depresión mayor y unipolar mientras que en la bipolar es de 1.2/1 la desproporción a favor de la mujer emerge a partir de la adolescencia y en los hombres en la etapa prepuberal ,las niñas que maduran a nivel físico precozmente experimentan mayor distrés psíquico el cual se exacerba en niñas con grupos de amigos de ambos sexos lo que indica una influencia ambiental sobre las hormonas , el riesgo de depresión se eleva en ambos sexos de modo significativo en sujetos separados, divorciados o viudos ,el estar desempleado se asoció con un aumento de riesgo en varones pero no en mujeres . 1

IBADANGO CACHIMUEL IVÁN SANTIAGO P5.Chinchilla MA. La Depresión y sus Máscaras.1raed.Madrid:Médica Panamericana;2008.p. 52-54. Disponible en https://books.google.es/books? id=Yvp51Web9JsC&printsec=frontcover&dq=la+depresion+y+sus+mascaras&hl=es&sa=X&ei=ue_ UVPSxPMaYNofDgbAM&ved=0CCIQ6AEwAA#v=onepage&q=la%20depresion%20y%20sus %20mascaras&f=false

Varios autores señalan que ciertas características de personalidad favorecen la mayor vulnerabilidad de las mujeres a la hora de presentar malestar depresivo, pensamientos y conductas centradas en los síntomas y causas interfiriendo en la solución de problemas lo que hace que sean más afectadas. (64)

Embarazo y Posparto Existen distintas definiciones respecto del curso de la depresión durante el período de embarazo y posparto. Algunos autores señalan que la mayor incidencia de depresión se presenta durante los tres meses posteriores al parto (32), mientras otros discuten respecto de si la depresión en el embarazo y posparto es más o menos severa que la depresión en mujeres durante otras etapas (33) (34) (35) (36), o si los síntomas de la enfermedad difieren entre estos períodos (37) (38). La evidencia no es concluyente en demostrar que el curso y el pronóstico de la depresión durante el período pre y posnatal sea sustantivamente distinto que durante otros períodos de la vida de la mujer (39). 53 Sin embargo se ha descrito que la morbilidad de la depresión aumenta dadas las demoras en el diagnóstico, así como que el estigma, la vergüenza y la culpa de las madres con depresión, son un importante factor de retraso en el diagnóstico (39). No tratar la depresión en el posparto puede implicar efectos adversos de largo plazo para la madre, como que este episodio puede constituirse en un precursor de depresión recurrente (40). La presentación sintomática de la depresión posparto es similar a aquella depresión no vinculada al embarazo, exceptuando que el contenido puede estar centrado en el hecho de haber tenido un hijo (40).

Depresión postparto, hostilidad y hábitos de salud

Existen numerosos trabajos sobre el papel de la hostilidad en la propensión a los trastornos coronarios y acerca de su impacto sobre los hábitos de salud. Sin embargo, pocas investigaciones han examinado la influencia de la hostilidad en los trastornos emocionales, siendo todavía más escasos los estudios sobre la repercusión de la hostilidad en la forma de afrontar la transición a la maternidad y los cambios que ésta acarrea. Los rasgos de personalidad hostil y ansiosa junto con los antecedentes psiquiátricos personales y familiares, la mala relación de pareja, el embarazo no planificado, la consideración de la interrupción voluntaria del embarazo y la presencia de dificultades económicas están asociados a la DPP en el puerperio.De los factores de riesgo mencionados, los que predicen mayor riesgo de DPP en el puerperio son la presencia de:   

Una mala relación de pareja (pobre ajuste marital) La hostilidad La ansiedad-rasgo.

Entre las mujeres más hostiles se evidenció la presencia de un mayor consumo de tabaco y alcohol durante el postparto, peores hábitos de salud reproductiva (menor planificación del embarazo y lactancia artificial) y peor bienestar emocional. Los resultados de esta tesis tienen aplicabilidad clínica orientada a la detección precoz de mujeres con rasgos de personalidad de riesgo para el desarrollo de una depresión postparto y que se podrían beneficiar de intervenciones preventivas y/o tempranas.165 La depresión posparto se caracteriza por llanto, abatimiento, labilidad emocional, sentimiento de culpa, pérdida de apetito, problemas de sueño y sentimientos de incapacidad de hacer frente a las necesidades del bebé, problemas de memoria, fatiga e irritabilidad. Algunas mujeres pueden preocuparse de forma excesiva por la salud del bebé o verse a sí mismas como madres malas, inadecuadas o poco cariñosas(40).54 Uno de los retos al identificar la depresión durante el embarazo es que ambas condiciones tienen síntomas en común: fatiga, sueño, cambios en tu apetito, dificultad para concentrarte, estado de ánimo inestable. ¿Suena familiar? Además, los síntomas de la depresión en el embarazo suelen presentarse con mayor frecuencia en el primer trimestre –cuando las hormonas del embarazo aumentan drásticamente– y mejorar en el segundo. El principal riesgo es que una madre deprimida tiende a descuidarse, y podría desatender las necesidades de su embarazo, como el control prenatal, la nutrición y precauciones recomendadas.166 165 P9, Totctaguano Sailema Job Sebastian. Adam Torres, Gloria. “Depresión postparto, hostilidad y hábitos de salud”. Universitat Autònoma de Barcelona. Departament de Psicologia Clínica i de la Salut – 2014. (Acceso: 10 de Febrero de 2015). Disponible en: http://www.tdx.cbuc.es/handle/10803/283215

En las mujeres, la depresión tiende a aparecer en una edad más temprana, se presenta con una mayor frecuencia de episodios, con un mayor número de síntomas y con tasas mucho mayores de depresión atípica. En un análisis estadístico multivariable se encontró que la edad temprana de aparición, el exceso de autocrítica y la disminución de la libido, son los mejores predictores de depresión mayor en mujeres. Un número elevado de síntomas atípicos en las mujeres podría estar reflejando una diferencia fisiopatológica en la depresión de hombres y mujeres. Los problemas y trastornos mentales en las mujeres se pueden desarrollar como consecuencia de problemas de salud reproductiva, entre los cuales están: la falta de elección en las decisiones reproductivas, embarazos no deseados, las infecciones de transmisión sexual, la infertilidad y complicaciones del embarazo, como abortos espontáneos, parto prematuro. Además, el nivel de salud mental está estrechamente relacionado con la morbilidad materna. Las madres adolescentes tienen un mayor riesgo de morbi-mortalidad obstétrica, más probabilidad de deserción escolar, inactividad laboral y dependencia económica y de establecer vínculos de apego inseguros con sus hijos, por lo tanto, los hijos de madres adolescentes estarían más expuestos a la morbimortalidad perinatal y neonatal, prematurez y bajo peso al nacer, y negligencia parental (10). Los sistemas de salud, la comunidad y el entorno social, deben dar prioridad a los problemas y trastornos mentales de las mujeres y las familias. Los aspectos de salud mental de la salud reproductiva son fundamentales para lograr el Desarrollo del Milenio en reducción de la pobreza, tanto en el Objetivo Desarrollo del Milenio (ODM) Nº 3 sobre igualdad de género, como en el ODM Nº 4 sobre reducción de la mortalidad materna e infantil. Las constelaciones sintomáticas en las que puede estar presente el síntoma depresión, son, en grado creciente de gravedad: 

La disforia post parto (50-75%).



La depresión post parto (10-15%), en cambio, es un cuadro más grave. Aparece en forma más tardía, alrededor del mes, alcanzando su intensidad máxima entre el segundo y el tercer mes.



Las psicosis (0,1-0,2%) son los cuadros más graves, caracterizados por síntomas de agitación psicomotora, actividad psicótica, delirios y alucinaciones.

La disforia post parto es un cuadro bastante frecuente caracterizado por ser autolimitado y cursar con ansiedad, depresión anímica, irritabilidad e insomnio, que aparecen entre 48 a 72 horas después de dar a luz y duran desde horas a días. No interfieren con la madre y no requieren tratamiento. Se conocen como “post parto blues” y en rigor no son patologías, siendo causados por la disminución brusca de los niveles de estrógenos y progesterona hasta los valores previos al embarazo.Las ideas de culpa se refieren a la situación de la maternidad, hay sentimiento de insuficiencia, incapacidad, irritabilidad, pérdida del deseo sexual e ideas obsesivas o franco rechazo al niño, en los casos más graves. 166 P6 MORÀN MOLINA MELISSA LIZBETH William, narvàez,Tratado de Depresiòn, embarazoyparto.about.com/od/EmbarazosDeAltoRiesgoYComplica/fl/Depresioacuten-en-elembarazo-siacutentomas-riesgos-y-tratamiento.htm

La depresión post parto altera toda la dinámica familiar, la relación de pareja y la relación con el niño, de modo que, en relación con éste, se produce: 

Alteración del vínculo madre-hijo.



Aumento de la ansiedad infantil.



Anomalías EEG en el lóbulo frontal del niño.



Aparición de problemas conductuales y deficiencias cognitivas en los niños, según lo que se ha descrito en los estudios de seguimientos disponibles, en los que también se ha encontrado que el varón tiene mayor riesgo que las niñas de sufrir estos problemas.167

Ámbito Laboral Según Serra (2005) la depresión es una de las patologías psiquiátricas que afecta principalmente a la población en edades productivas, con mayor incidencia en el sexo femenino, en estudios realizados se demostró que los sujetos que experimentaron niveles más altos de estrés, mostraron una mayor tendencia a presentar síntomas depresivos. . El trabajo puede representar una de las causas más importantes de depresión, por lo que el poseer una profesión que guste es un antídoto para la enfermedad. 1 El estrés es una de las principales afecciones que padecen hoy los trabajadores. El desconocimiento sobre sus causas y consecuencias dificulta no solo su estudio sino que le convierte en la variable que más afecta a la productividad de las organizaciones, dado que se encuentra plenamente relacionado con altos índices de ausentismo, rotación, desmotivación laboral. Adicionalmente, está asociado a enfermedades físicas y psicológicas que impiden el óptimo desempeño en las tareas y repercuten en la Salud Integral de los empleados. (65) Nieuwenhuijsen y cols. (41) sostienen que la depresión, además de tener graves consecuencias en términos de sufrimiento individual, tiene un gran impacto en el funcionamiento social y la capacidad laboral de la personas. Ya que, conjuntamente con el ausentismo, existen además, tres consecuencias de la depresión sobre la capacidad de trabajar relevantes desde lo individual. Primero, los trabajadores deprimidos necesitan un esfuerzo extra para ser productivos durante su trabajo. En segundo lugar, los trabajadores deprimidos experimentan limitaciones específicas en su capacidad de trabajar. Estas limitaciones incluyen la realización de tareas cognitivas e interpersonales, el manejo y la gestión del tiempo, y el cumplimiento de las demandas de resultados. Finalmente los trabajadores con depresión tienen un mayor riesgo de perder sus puestos de trabajo. Esta última consecuencia 167 P10 VÁSQUEZ IMBAQUINGO CARMEN MARCELA, Enrique Jadresic Depresión post partoPostpartum depression, ATENCIÓN PRIMARIA Medwave 2004 Dic;4(9):e1922 doi: 10.5867/medwave.2004.09.1922

aumenta el riesgo de una espiral descendente, ya que el desempleo es a su vez un factor de riesgo para la depresión. Si bien existen distintas intervenciones de eficacia probada para el tratamiento de la depresión, éstas no siempre tienen un efecto inmediato en la discapacidad laboral asociada. En general la recuperación de las capacidades laborales, se producen con un tiempo de retraso luego de la reducción sintomática (41). 55 Los modos de organizar el trabajo se han modificado profundamente en las últimas décadas debiendo las empresas adecuarse a dichas transformaciones con el fin de mantener estándares cada vez más altos de productividad y calidad a cuenta de ser comparativamente competitivos a niveles nacionales e internacionales. Entre los cambios observados en el trabajo y el empleo se aprecian principalmente: la intensificación del trabajo en relación al tiempo disponible para realizar un número de tareas o terminar un producto, el crecimiento del empleo atípico, entre otros. Lo anterior tiene un correlato importante con la salud de los trabajadores. Hoy se reconoce que en el espacio de trabajo coexiste y cobra relevancia un nuevo tipo de riesgos denominados psicosociales que impactan la salud de las personas. Si bien, el ámbito de lo psicosocial en el trabajo es muy extenso, existe consenso respecto al reconocimiento de algunos factores primordiales tales como la autonomía o control de los procesos de trabajo, la demanda psicológica, el apoyo social de superiores y pares, el esfuerzo invertido y reconocimiento recibido a cambio y la justicia organizacional. Estos modelos explican mecanismos de producción de estrés o tensión psíquica asociada al trabajo y la evidencia indica que la mantención sostenida en el tiempo de dicha tensión actuará como precursor de patología física y mental, entre las cuales tenemos tensión psíquica y trastornos cardiovasculares ,musculo esqueléticos y gastrointestinales entre otras de índole física. Particularmente, respecto a las asociaciones entre riesgo psicosocial y patología mental se han establecido relaciones entre: demandas laborales y desórdenes afectivos, trabajo inadecuado, relaciones humanas pobres, altas demandas psicológicas, bajo control y bajo soporte social en el trabajo con altos síntomas depresivos , asociaciones entre riesgo psicosocial y una pobre salud mental. Entonces, resulta relevante indagar en población laboralmente activa las posibles asociaciones entre riesgo psicosocial laboral y depresión. Sacando las siguientes conclusiones: *Sujetos con alta demanda psicológica y bajo control tienen mayor riesgo de sufrir sintomatología depresiva que aquellos con baja demanda psicológica y alto control. *Sujetos con alto desbalance esfuerzo recompensa tienen mayor riesgo de sufrir sintomatología depresiva que aquellos con bajo desbalance esfuerzo recompensa. *Sujetos con bajo soporte social de los superiores tienen mayor riesgo de sufrir sintomatología depresiva que aquellos que tienen alto soporte social de sus superiores. *Sujetos con bajo soporte social de pares tienen mayor riesgo de sufrir sintomatología depresiva que aquellos que tienen alto soporte social de sus superiores. *Sujetos con estrés elevado o muy elevado tienen mayor riesgo de sufrir sintomatología depresiva que aquellos que tienen estrés moderado o bajo. (66) Personas con Problemas de Salud Crónicos

La comorbilidad de depresión y enfermedades crónicas no sólo disminuye la sobrevida, sino que también tiene un impacto en la calidad de vida de las personas. El aumento en el riesgo de mortalidad en personas que han sufrido un ataque cardiaco y que presentan una depresión concomitante, es exclusivo para personas que desarrollan el trastorno depresivo posteriormente (21). En el caso de las personas con depresión y con una enfermedad crónica concomitante, el pronóstico de la depresión suele ser substancialmente peor, dado que el problema de salud físico seguirá estando presente, aunque la evidencia objetiva de esta afirmación no está disponible. La depresión ocurre en ausencia de enfermedades crónicas físicas, generalmente está acompañada de variados síntomas somáticos; cuando se acompaña con una enfermedad crónica física, la dificultad para distinguir los síntomas somáticos de aquellos que ocurren producto del problema de salud física, es especialmente desafiante. 65

ILES BANEGAS KARINA ESTEFANÍA.P5. J. Fernández-D´Pool. P. Fernández. J. Acevedo. Estrés organizacional, depresión y afrontamiento en trabajadores. Salud de los trabajadores. Vol. 13 Nº1. 2007. Disponible en: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=1411243 66

ILES BANEGAS KARINA ESTEFANÍA.P5. J. Fernández-D´Pool. P. Fernández. J. Acevedo. Estrés organizacional, depresión y afrontamiento en trabajadores. Salud de los trabajadores. Vol. 13 Nº1. 2007. Disponible en: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=1411243 67 Larrea Cadena FabrizioAndresP5 :Ansoleaga Moreno Elisa 1,2,3 & Toro Juan Pablo3 Factores psicosociales laborales asociados a riesgo de sintomatología depresiva en trabajadores de una empresa minera*. Salud trab. (Maracay) 2010, Ene Jun., 18(1), 0716Disponible:http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3295862 68 Larrea Cadena FabrizioAndres P5: Gabriela Topa Cantisano, Marco Depolo* y J. Francisco Morales Domínguez, Acoso laboral: meta-análisis y modelo integrador de sus antecedentesy consecuencias Psicothema 2007. Vol. 19, nº 1, pp. 88-94Disponible: http://www.unioviedo.es/reunido/index.php/PST/article/view/8601/8465 Frecuentemente acuden a la atención primaria personas con depresión y un problema crónico de salud física, pero sólo una minoría de los pacientes señala algún problema psicológico como motivo de consulta. La mayoría se queja de dolor y otros síntomas somáticos (63% en el Reino Unido, un 62,1% en todo el mundo), y el resto menciona problemas como sueño y fatiga. Por ende la primera tarea del profesional de la salud consiste en investigar las posibles causas de estos síntomas. Cuando un problema crónico de salud física es hallado, la atención se tiende a desplazar a éste y la depresión puede ser pasada por alto(21). 56 Grandes estudios epidemiológicos poblacionales, han reportado tasas más altas de riesgo suicida relacionadas con distintos problemas graves de salud física, incluido el cáncer, diabetes, enfermedades renales terminales, epilepsia, esclerosis múltiple, infartos y traumatismos cerebrales. Estos hallazgos señalan la importancia de detectar y tratar la depresión en personas con un problema crónico de salud física (21).69 DEPRESIÓN EN PERSONAS CON PROBLEMAS DE SALUD CRÓNICOS La depresión es dos o tres veces más común en pacientes que presentan un problema de salud o

enfermedad crónica (cáncer, diabetes o enfermedades cardiacas) en comparación con aquellas que no presentan estos trastornos. Estos problemas crónicos de salud pueden causar la depresión o más aun agravarla. Es por eso que el tratamiento en estos pacientes tiene el objetivo de aumentar su calidad y esperanza de vida. Las enfermedades crónicas pueden complicar el reconocimiento de un problema depresivo, ya que los síntomas son muy comunes en ambos casos, con lo que la evaluación de esta no se la hace a tiempo. Hay que tener en cuenta que los síntomas de la depresión en este tipo de pacientes suelen ser angustiantes aun cuando estén en un umbral bajo.(70) Una enfermedad es crónica cuando la ha tenido por mucho tiempo. Algunas enfermedades crónicas pueden ser controladas, pero, por lo general, no pueden curarse. La depresión es común entre las personas que tienen enfermedades crónicas, pero con frecuencia no se nota. La relación entre la depresión y la enfermedad crónica aún no está bien aclarada. Pero puede ser peligrosa. Saber más acerca de la depresión y la enfermedad crónica puede ayudarle a obtener el tratamiento que necesita. El tratamiento puede ayudarle a sentirse mejor y tener una mejor salud general. Cualquier enfermedad crónica puede aumentar sus posibilidades de tener depresión. Sin embargo, algunas enfermedades comunes son: • Enfermedad cardíaca. • Ataque al corazón. • Esclerosis múltiple. • Ataque cerebral. • Cáncer. • Diabetes. Sìntomas: Podría sentirse triste, preocupado o "vacío", podría sentirse culpable o inútil, es posible que no disfrute de las cosas que disfrutaba antes, podría sentirse desesperanzado, como si no valiese la pena vivir, podría tener problemas para pensar o recordar.168 SEVERIDAD DE LA DEPRESIÓN 

Síntomas depresivos sub-umbral: menos de cinco síntomas.



Depresión leve: los síntomas generalmente exceden por poco, si lo hacen, a los cinco síntomas necesarios para establecer el diagnóstico; provocan escasa repercusión funcional.

168 P9, Jonathan Jorge Tobar Guano, Vieta Pascual E, Gastó Ferrer C. Depresion.

Springerg 2010



Depresión moderada: los síntomas y el deterioro funcional resultan entre leves y severos.



Depresión severa: gran cantidad de síntomas, con marcada repercusión funcional. Pueden coexistir o no con síntomas psicóticos2

MODELO DE INTERVENCIÓN ESCALONADO Proporciona un marco para organizar la prestación de servicios; ademas ayuda a los pacientes, los cuidadores y los profesionales de la salud a identificar y acceder a las intervenciones más eficaces. La intervención menos intrusiva y más eficaz será siempre la primera en implementarse. Si una persona no se beneficia o no acepta una determinada intervención se debería ofrecer una intervención apropiada del siguiente escalón.3 Enfoque de intervención

Naturaleza de la intervención Evaluación, apoyo, psico-educación, PASO 1: todas las presentaciones conocidas monitoreo activo y derivación para evaluación e intervenciones ulteriores. o sospechadas de depresión. PASO2: síntomas depresivos sub-umbral persistentes; síntomas depresivos leves a Intervenciones psicológicas y psicosociales moderados. de baja intensidad, medicación y derivación para evaluación e intervenciones ulteriores. PASO 3: síntomas depresivos sub-umbral persistentes, o síntomas depresivos de leve a moderados con respuesta inadecuada a las intervenciones iniciales; depresión moderada a severa. PASO 4: depresión severa y compleja; con riesgo de vida; auto-abandono severo.

Medicación, intervenciones psicológicas de alta intensidad, tratamientos combinados, cuidado conjunto y derivación para evaluación e intervenciones ulteriores Medicación, intervenciones psicológicas de alta intensidad, terapia electroconvulsiva, atención de crisis, tratamientos combinados, multidisciplinarios e internación

Adulto Mayor En los adultos mayores, los cuadros depresivos pueden evolucionar hacia deterioro cognitivo e incluso a demencia, a pocos años de comenzar la patología depresiva. De las depresiones con demencia reversible, cuyos síntomas cognitivos remiten casi completamente después del tratamiento antidepresivo, un 40% desarrolla demencia dentro de los siguientes 3 años. En un estudio se encontró un riesgo relativo de conversión a demencia en los pacientes con diagnóstico de pseudo demencia depresiva, constituyéndose así la depresión en un predictor de demencia, así como también que el antecedente de un episodio depresivo constituye factor de riesgo para desarrollar Alzheimer (11).(71) En los adultos mayores, los cuadros depresivos pueden evolucionar hacia deterioro cognitivo e incluso a demencia, a pocos años de comenzar la patología depresiva. De las depresiones con demencia reversible, cuyos síntomas cognitivos remiten casi completamente después del tratamiento antidepresivo, un 40% desarrolla demencia dentro de los siguientes 3 años. En un estudio se encontró un riesgo relativo de conversión a demencia en los pacientes con diagnóstico de pseudo demencia depresiva, constituyéndose así la depresión en un predictor de demencia, así como también que el antecedente de un episodio depresivo constituye factor de riesgo para desarrollar Alzheimer.(72)

70

INGA SALAZAR OLGA GISSELA P5 Guía de práctica clínica: Depresión en adultos con problemas crónicos de salud. NICE ClinicalGuideline 91. 2011; 14(2): 1-4 Disponible en: http://www.foroaps.org/files/depre%20en%20adul%20cronico.pdf 71

INGA SALAZAR OLGA GISSELA P5 Guía de práctica clínica: Depresión en adultos con problemas crónicos de salud. NICE ClinicalGuideline 91. 2011; 14(2): 1-4 Disponible en: http://www.foroaps.org/files/depre%20en%20adul%20cronico.pdf

Causas de la depresión en la tercera edad La depresión es la primera causa de consulta siquiátrica para los mayores de 60 años. Además, la Organización Mundial de la Salud calcula que el 25% de las personas mayores de 65 años padece algún tipo de desorden siquiátrico, siendo la depresión la enfermedad más frecuente (sólo superada por la demencia a partir de los 75 años). En el anciano el síndrome depresivo se acompaña con frecuencia de síntomas somáticos diversos, tales como: cefaleas, lumbalgias, sintomatología digestiva y urinaria, entre otras manifestaciones. También, es frecuente la presentación de sintomatología cognoscitiva, principalmente problemas de atención y memoria, del síndrome depresivo pasaríamos a las entidades nosológicas más específicas, en donde es necesario distinguir entre aquellos padecimientos en los que además del abatimiento del afecto , puede presentarse la exaltación del mismo (un estado de euforia) ,en cuyo caso nos encontraríamos ante un trastorno de tipo bipolar, a diferencia de los estados exclusivamente , depresivos o monopolares. Que a su vez pueden tener formas distintas de presentación dadas por : sudoración, severidad, síntomas característicos y evolución.169

Las causas por las que un adulto mayor se deprime son complejas. Enumeraremos algunas de ellas a continuación: 

Enfermedades incapacitantes.



Muerte del cónyuge, hijos o familiares cercanos.



Pensionarse o dejar de trabajar.



Dolor crónico.

169 P10 VASQUEZ TITUANA ESTEPHANIA KATHERINE. Héctor Gonzales Alvarado, Hospítal español de Mexico.http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/spivsa/antol%202%20anciano/sosaortiz.pdf



Pérdida de la independencia (moverse, cuidarse o velar por sí mismo).



Efectos secundarios de medicamentos que debe tomar diariamente.



Enfermedades como el Mal de Párkinson, enfermedades cerebrovasculares, problemas tiroideos.

Los síntomas Un adulto mayor deprimido no puede diagnosticarse tan fácilmente, pues se cree que la fatiga, el insomnio o el sueño excesivo que presenta son sucesos normales en la vejez. Por eso, muchos no acuden a tiempo a recibir el tratamiento adecuado y cuando consultan ya la depresión es profunda. Los siguientes comportamientos pueden dar luces sobre si un adulto mayor está deprimido: 

Está constantemente confundido.



Olvida constantemente los nombres, las fechas, los sucesos y las cosas más simples.



Desaseo y falta de cuidado en la higiene personal.



Descuido en el arreglo del hogar.



Aislamiento, falta de contacto con familiares o amigos.



Pérdida de peso, dolores de cabeza, trastornos de sueño, vértigo, etc.



Apatía y aislamiento.

Por eso, si sus hijos, cuidadores o familiares ven estos u otro tipo de síntomas de depresión en el adulto mayor, es necesario buscar ayuda, pues las consecuencias de una depresión mal tratada pueden ser fatales para ellos. (73) CAUSAS DE LA DEPRESIÓN EN LA TERCERA EDAD Durante el proceso del envejecimiento puede aparecer el trastorno depresivo, en gran parte, debido a los sucesos que aparecen con la edad y que pueden resultar una carga emocional muy pesada para la persona. A pesar de esto, es equivocado pensar que la depresión es un aspecto “normal” de la vejez; se puede ser feliz y vivir satisfactoriamente en esta etapa. Sin embargo hay personas que presentan una mayor dificultad para asimilar los cambios que presenta la vejez, hasta llegar al punto de sentirse deprimidas; pero, ¿por qué pasa esto? Con relación a las causas, la Asociación Americana de Psicología (APA) explica que “una persona de edad avanzada puede sentir una pérdida de control sobre su vida debido a problemas con la vista, pérdida de la audición y otros cambios físicos, así como presiones externas como, por ejemplo, recursos financieros limitados. Estos y otros asuntos suelen dejar emociones negativas como la tristeza, la ansiedad, la soledad y la baja autoestima, que a su vez conducen al aislamiento social y la apatía.” Cabe aclarar que un trastorno depresivo no es lo mismo que un estado pasajero de tristeza. La

depresión tiene una intensidad y duración mayor, además contiene un conjunto de síntomas que revelan la enfermedad. Síntomas comunes Entre los primeros síntomas que saltan a la vista, son los relacionados con la alteración del estado de ánimo, que puede revelarse con tristeza, desgano, pérdida del interés por las cosas que sí lo hacían anteriormente y la capacidad para disfrutar. Adicional a lo anterior, el Dr. Luis Carlos Arranz, médico especialista en Geriatría dice que pueden aparecer ideas de culpa, auto-reproches, pesimismo, desesperanza, dificultad para concentrarse, deseos de morir. Y añade que algunos síntomas corporales o somáticos también se pueden presentar: “siendo los más frecuentes las alteraciones del sueño con insomnio y menos veces hipersomnia; pérdida de peso con falta de apetito; cansancio o falta de energía. Pueden existir otras muchas quejas somáticas: gastrointestinales, vértigo, dolor, cefalea, etc. que en ocasiones son predominantes en la depresión del anciano.”170

Tratamiento farmacológico en la depresión del adulto masyor En los ancianos, la respuesta es similar a la de los adultos más jóvenes, pero tienen mayor sensibilidad a los efectos secundarios y mayor riesgo de interacciones medicamentosas, debido a las alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas propias del envejecimiento y por la presencia habitual de pluripatología y polimedicación.Se recomienda empezar siempre el tratamiento con dosis bajas y aumentarlas de manera más lenta que en los adultos, sin caer en el gran peligro del infratratamiento, que es la principal causa de fracaso terapéutico. Los tricíclicos actúan inhibiendo la recaptación de estos dos neurotransmisores, aumentando los niveles en las sinapsis, pero también tienen una gran afinidad por receptores postsinápticos, fundamentalmente los receptores muscarínicos, que son los responsables de los desagradables efectos anticolinérgicos que se ven, sobre todo en este grupo etario. Los más frecuentes son la retención urinaria y el estreñimiento, pero también pueden dar lugar a cuadros de compromiso central, como los síndromes confusionales. También tienen gran afinidad por receptores histaminérgicos, que producen sedación y aumento del apetito, efecto muy importante, puesto que la depresión es mucho más 170 P9, TELENCHANA ADAME LEONARDO RAUL American Psychological Association (apa.org), Instituto Nacional de la Salud Mental de Chile (psicomedica.cl) tercera-edad. [internet] [consulta 10-02-2015] Disponible en: http://lafamilia.info/index.php?option=com_content&view=article&id=2082:depresion-en-la-tercera-edad-ojo-a-lossintomas-&catid=51:tercera-edad&Itemid=108

frecuente en las mujeres que en los hombres y a ellas les importa más la estética, por lo que este tratamiento era abandonado por gran parte de las pacientes deprimidas.171

73 LASCANO PAREDES NANCY ADRIANA P5 Domínguez J. Depresión: una enfermedad común en el adulto mayor. [Internet]. 2014 [Consulta 06/02/15]. Disponible en: http://www.sura.com/blogs/calidad-de-vida/depresion-comun-adulto-mayor.asp

Depresión en Niños La depresión infantil es un trastorno que se manifiesta a través de un conjunto de signos y síntomas que afectan tanto el estado afectivo como la esfera cognitiva y la conductual en donde la experiencia subjetiva de tristeza es un punto central de la definición clínica.(74) Tenemos dos factores que se relacionan con el inicio de la depresión en los niños: los factores personales como la personalidad o el temperamento, la introversión, entre otros y los factores ambientales como la separación de los padres, depresión en los padres, cambios de la vida diaria, enfermedades, hermanos con problemas, conflictos familiares, exceso de expectativas paternas, accidentes, fracaso escolar, falta de competencias sociales, dificultades emocionales- afectivas con el género, abuso y maltrato infantil.(75) La depresión en niños puede tener un inicio más insidioso, puede ser caracterizado por irritabilidad más que por la tristeza, y ocurre más a menudo en asociación con otras condiciones tales como ansiedad, trastorno de conducta, hiperactividad y problemas de aprendizaje. La gravedad de la depresión puede ser definida por el nivel de deterioro y la presencia o ausencia de cambios psicomotores y síntomas somáticos. (76) En la edad preescolar (nacimiento – 5 años), la patología depresiva cursa con ansiedad, irritabilidad, rabietas frecuentes, llanto inexplicable, quejas somáticas, pérdida de interés en sus juegos habituales, cansancio excesivo, aumento de la actividad motora, falla en alcanzar el peso para su edad, retraso psicomotor o dificultad con el desarrollo emocional, menor capacidad de protesta, disminución de iniciativa y repertorios sociales y trastornos del sueño, apetito y peso.3 En la etapa escolar (6 – 11 años); las formas más frecuentes que encontramos en esta edad son las latentes o encubiertas, cuyos síntomas aparentemente no parecen ser depresivos; en el juego, los sueños y las pesadillas predominan los temas depresivos como culpabilidad, frustración, pérdida, abandono o suicidio, surgiendo pensamientos muy autocríticos, por 171 P9, Tutìn Miniguano Bryan Rolando, SÁNCHEZ M. Tratamiento farmacológico de la depresión en el adulto mayor: cómo elegir, Medwave (Barcelona) 2005 Abr;5(3):653 - 658

los que tiende a disculparse continuamente y a buscar la alabanza y la tranquilidad. Se aprecia en gran medida una falta de interés y motivación por el rendimiento escolar y las relaciones con los compañeros, además de un cambio brusco en el comportamiento, encontrando payasadas en un niño que era antes callado o retraimiento en uno comunicador.(75)

74

JÁCOME SÁNCHEZ ANDRÉS FRANCISCO.P5. Del Barrio, V. La depresión infantil. Factores de riesgo y posibles soluciones. Aljibe: Málaga. 2000. 75 JÁCOME SÁNCHEZ ANDRÉS FRANCISCO.P5. Aguilar, G. Problemas de la conducta y emociones en el niño normal. Planes de ayuda para padres y maestros. 6ª Edic. México: Editorial Trillas. 2002.

DEPRESION Y SUICIDIO La depresión clínica es un trastorno caracterizado mayormente por sentimientos de tristeza, irritabilidad, cambios en el apetito y en los patrones de sueño, baja autoestima y pensamientos o actos suicidas. Un adolescente que exhibe o expresa conducta suicida no necesariamente está deprimido. Sin embargo, algunos estudios han demostrado una relación fuerte entre la depresión e ideación suicida. (77)

La relación entre depresión y suicidio puede estar mediada por un déficit en estrategias cognitivas saludables y sentimientos de desesperanza. De acuerdo con la teoría de la desesperanza, los individuos que exhiben estilos inferenciales negativos pueden estar a riesgo de cometer suicidio mediados por su desesperanza, ya que la misma es conceptualizada por una percepción negativa del futuro, mientras que la teoría de Beck expone la manera negativa en que el individuo percibe su mundo, su futuro y a sí mismo, lo que es conocido como la tríada cognitiva. Esta teoría sugiere que los pensamientos negativos juegan un papel principal en el desarrollo y mantenimiento de la depresión.(78)

Otro tipo de cognición que ha sido vinculada con la depresión en adultos y niños/as es la autoestima negativa. El trastorno depresivo mayor puede llegar a aumentar 20 veces el riesgo de suicidio, en especial, al inicio y al final del episodio depresivo ya que en la fase de estado, el enlentecimiento psicomotor y la inhibición bloquean el paso a la acción (79) El suicidio tiene múltiples causas, de naturaleza biológica, psicológica y social. Resulta difícil averiguar por qué una persona ha atentado contra su propia vida. Según los psiquiatras, como argumenta el libro "La enfermedad de las emociones" (de EduardVieta, Francesc Colom y Anabel Martínez-Arán publicado por Ars Medica) casi siempre se detecta detrás una fuerte alteración emocional. Los núcleos de población más propensos a sufrir una depresión también tienen un índice más elevado de suicidios. En gran parte de los mismos esta depresión ha sido diagnosticada clínicamente. No se puede hablar de una sola razón que lleve al suicidio, pues por regla general se combinan diversos factores. Por ejemplo, en épocas adversas como las grandes crisis económicas y los conflictos bélicos, aumentan los índices de muertes por esta causa. También tienen más riesgo las personas que han sufrido una desgracia personal grave, como la pérdida de un ser querido, e influyen negativamente factores como la soledad el desarraigo, crisis familiares, divorcios y problemas de dinero.172 Depresión y suicidio Muchos autores consideran la depresión como el principal responsable de los suicidios consumados, tanto en pacientes depresivos como en pacientes con otro diagnóstico principal que presentan sintomatología depresiva comórbida. La tasa anual de los suicidios en pacientes depresivos es de 20 a 40 veces mayor que en la población general, refieren más antecedentes de tentativas suicidas que el resto de los grupos diagnósticos, y en los grandes estudios epidemiológicos se constata que una de cada dos personas que consuman el suicidio padece un trastorno depresivo de manera que este es el factor de riesgo suicida más determinante. Se ha intentado relacionar la gravedad del intento de suicidio con el subtipo de depresión (se supone mayor en depresión melancólica) o con la presencia de síntomas psicóticos173

172 MORENO ORTIZ JOSEPH ALEJANDRO P6Sánchez JL. depresion.about.com. [Online].; 2014 [cited 2015 Febrero 8. Available from: http://depresion.about.com/od/ayudaralospacientes/a/Depresion-Y-Suicidio.htm.

173 P9, VALDIVIESO CASTILLO GABRIELA ESTEFANÍA.// Luis Jiménez Treviño, Pilar Alejandra Sáiz Martínez, Julio Bobes García. Suicidio y depresión. Humanitas, 2006. N°9.

77

JARRIN FIGUEROA NATALY CAROLINA P5Rosselló Jeannette et al. “Ideación Suicida, Depresión, Actitudes Disfuncionales, Eventos de Vida Estresantes y Autoestima en una Muestra de Adolescentes Puertorriqueños”. Psicología 38.2 (2004): 295-302. Disponible en: http://www.psicorip.org/Resumos/PerP/RIP/RIP036a0/RIP03831.pdf 78

JARRIN FIGUEROA NATALY CAROLINA P5Rosselló Jeannette et al. “Ideación Suicida, Depresión, Actitudes Disfuncionales, Eventos de Vida Estresantes y Autoestima en una Muestra de Adolescentes Puertorriqueños”. Psicología 38.2 (2004): 295-302. Disponible en: http://www.psicorip.org/Resumos/PerP/RIP/RIP036a0/RIP03831.pdf

Depresión en adolecentes Uno de cada ocho jóvenes en edad adolescente sufre de depresión ésta puede tratarse de algo derivado de la propia etapa de crecimiento, como el estrés asociado a la normal maduración, la influencia hormonal, conflictos de independencia o reafirmación del carácter frente a los padres. O puede tener un componente añadido y más traumático, como la pérdida de un ser querido, rupturas sentimentales muy interiorizadas, enfermedades, divorcio de los padres, fracaso escolar, o problemas de integración social, agresión, abuso o acoso, etc. Los síntomas son confundidos fácilmente con “poses”, reto u oposición a la autoridad de los padres, dejadez, vagancia, rebeldía ante lo establecido, o las populares consecuencias del cambio hormonal. Eso provoca un clima conflictivo que en nada ayuda al joven enfermo, o bien una desidia resignada por parte de la familia, que intenta tener paciencia con las “rarezas” del joven. (80)

2 Mientras los cambios anímicos normales tienen una rápida data de caducidad y son aleatorios, la depresión mantiene a los jóvenes en una tristeza y un aislamiento que va a más en el tiempo y que no les permite tener grandes muestras de alegría o bienestar. Esta debería ser la primera señal para la familia para preocuparse por el estado de un menor, pero hay más: 

Dificultad para tomar decisiones.



Irritabilidad, violencia, agitación o inquietud.



Cambios en el apetito que, comúnmente, disminuye, pero a veces aumenta.



Dificultad de concentración.



Episodios de pérdida de la memoria.



Habitual cansancio o fatiga, sin motivación.



Menospreciarse o sentimiento de minusvalía, desesperanza, tristeza u odio hacia sí mismo.



Perder interés en actividades que antes les divertían, o hacerlas a desgana, sin disfrutar.



Pensar o hablar acerca del suicidio o la muerte, a veces idealizándolos.



Trastornos del sueño, ya sea insomnio, sueño excesivo, o somnolencia diurna.



Tendencia a querer estar solo largo tiempo, aislamiento de familiares y amigos, con tristeza y apatía. (81)

80López López Melissa Consuelo P5 Gil Romero L. Depresión en adolescentes [Internet]. [ revisiónJul, 03 2013]; Disponible en:http://suite101.net/article/depresion-en-adolescentesa49160#.VNT0gCz5QR8 81 López López Melissa Consuelo P5 Gil Romero L. Depresión en adolescentes [Internet]. [ revisiónJul, 03 2013]; Disponible en: http://suite101.net/article/depresion-en-adolescentesa49160#.VNT0gCz5QR8 ¿Es posible identificar al adolescente suicida potencial?174 Puede darnos alguna pista, si sabemos ver, o pensamos en que esto puede acontecer. Los padres, los profesores, su médico, pueden ser de gran ayuda; nos deben poner en alerta los siguientes comportamientos: 1. Quejas físicas múltiples: cefaleas, algias abdominales o gástricas, opresión precordial, alteraciones en el sueño o en el apetito, etc. A veces consulta en el colegio, bien al médico o en la enfermería, con reiteración. 2. Cambios en su rendimiento escolar: se aburre en clase, hace pellas, no tiene interés. Se entiende que se trata de un cambio en su forma previa de estar. 3. Uso de alcohol o drogas. 4. Amenazar con irse de casa y/o hacerlo. Conductas agresivas, hostiles, muy impulsivas. 5. Regalar a personas próximas a él, mascota, objetos, que sean suyos. 6. Escribir cartas de despedida. 7. Si algún amigo o alguien próximo ha hecho una tentativa o un suicidio. Factores de riesgo suicida 175 174 P6 NARANJO LARA MARIA JOSE Ansiedad. Depresión y conducta suicida en la adolescencia Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, Volume 8, Issue 116, Pages 6199-6208M. Rodrigo Alfageme, R. Hernández Guillén

175 P6 NARANJO LARA MARIA JOSE Ansiedad. Depresión y conducta suicida en la adolescencia Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, Volume 8, Issue 116, Pages 6199-6208M. Rodrigo

Trastornos psiquiátricos. 1. Trastorno depresivo agudo o crónico. A veces sólo se encuentran síntomas depresivos, sin reunir criterios diagnósticos suficientes para hacer el diagnóstico de alteración del estado de ánimo. El adolescente se sentía: inútil, triste, solo, con sensación de no importar a nadie, incomunicado en casa o en la clase, etc., y un determinado acontecimiento adverso o la sumación de contrariedades desencadena la autolesión 2. Trastorno de conducta. Conducta antisocial. 3. Uso de drogas y/o alcohol. A veces encubren trastornos depresivos o de ansiedad no diagnosticados ni tratados. 4. Tentativas y/o amenazas previas suicidas, tengan o no intencionalidad expresa de muerte. 5. Padecer una enfermedad crónica o debilitante, tanto médica como psiquiátrica Ambientales. 1. Dificultad con las relaciones interpersonales. Ruptura de relaciones amorosas. 2. Familias incompletas o fragmentadas. Incomunicación. Hostilidad. Exaltación de la muerte como solución de problemas. Padres con enfermedad mental. 3. Estar viviendo en hogares protegidos o en adopción. 4. Antecedentes de malos tratos físicos y/o abuso sexual. Desencadenantes inmediatos. Suelen estar relacionados con problemas de la vida diaria de un adolescente. A veces no saben incluso qué les hizo tomar esa determinación, o no quieren decirlo. El desencadenante más frecuente es el haber sido reñidos o castigados, o creer que van a serlo; romper con algún amigo, dejar una relación amorosa, sufrir algún desaire por parte de sus iguales, sentirse frustrados o puestos en ridículo ante su grupo, por ejemplo, en clase por sus profesores, etc. En la mayoría de los casos, más que la intensidad del suceso en sí, es cómo lo vive el adolescente y la falta de buenos y sanos mecanismos de afrontamiento

NUEVOS DECUBRIMIENTOS SOBRE LA DEPRESIÓN Investigadores del Instituto de Psiquiatría del King'sCollege de Londres (Reino Unido) en el proyecto llamado proyecto MOODINFLAME han descubierto que los antidepresivos regulan el receptor de glucocorticoides (GR), una proteína clave en la respuesta al estrés. El estudio indica que todos los tipos de antidepresivos dependen del GR para crear nuevas neuronas, pues entre sus funciones está la de activar genes concretos que convierten células madre inmaduras en neuronas maduras. Se demuestra que las hormonas del estrés, que normalmente se encuentran en grandes concentraciones en los pacientes depresivos, ejercen el efecto opuesto. Al aumentar la cantidad de células nuevas en el cerebro humano adulto, los antidepresivos contrarrestan los efectos dañinos de las hormonas del estrés y permiten sobreponerse a anomalías encefálicas que pueden ser causa del decaimiento anímico o la pérdida de memoria característicos de la depresión.176

Alfageme, R. Hernández Guillén

Un equipo de investigadores de la Universidad de Texas Southwestern Medical Center (EEUU) han realizo un hallazgo en la búsqueda de nuevas formas de tratar la enfermedad de la depresión que consiste en un mecanismo basado en el uso de la ghrelina, a pesar de ser más conocida como la “hormona del hambre”, por su capacidad para despertar el apetito, los expertos descubrieron que esta hormona también tenía propiedades antidepresivas naturales que se manifestaban al aumentar los niveles de la hormona, básicamente tras una prolongada tensión psicológica o una restricción calórica; de igual manera la ghrelina también puede provocar la formación de nuevas neuronas en el hipocampo, lo que se conoce como neurogénesis, reduciendo así los niveles de estrés. Para esto prepararon un compuesto de drogas llamado P7C3 que, tras inyectárselo a los ratones, determinó que mejoraban el proceso de neurogénesis de la ghrelina, convirtiendo su efecto en un antidepresivo bastante fuerte. Esto ayudarán a la creación de mejores tratamientos para personas con estrés crónico, con resistencia a la ghrelina o con alteración en los niveles de esta hormona, en personas con trastornos alimenticios como la obesidad o la anorexia nerviosa.177 En la depresión neurótica, el duelo no superado de la unidad madre-hijo se convierte en un centro de atracción, particularmente intenso. Un trauma análogo al de las depresiones analíticas de los niños parece operar en el trasfondo de las depresiones adultas; trauma que actúa como un foco depresógeno. De ese modo, podemos suponer que se establece una causalidad circular entre el trauma latente y el acontecimiento desencadenante de la depresión. El trauma sobredetermina el sentido del acontecimiento actual, y este despierta esa primera experiencia traumática que permanecía latente hasta ese momento.178

176

LOPEZ CHIPANTASI SUSANA MARGOTH Anacker, C., et al. (2011) Antidepressants, neurogenesis and glucocorticoid receptor.Molecular Psychiatry.DOI: 10.1038/mp.2011.26. Disponible en:http://cordis.europa.eu/news/rcn/33305_es.html

177

LOPEZ CHIPANTASI SUSANA MARGOTH. JeffreyZigmanNuevos descubrimientos para combatir la depresión de forma eficaz 26 de abril de 2014 | 15:13 CET. Disponible en:http://www.xatakaciencia.com/salud/nuevo-descubrimientopara-combatir-la-depresion-de-forma-eficaz

178

P6 PEREIRA TAPIA GUSTAVO ADOLFOCiencia y Sociedad. La Depresión: etiología y tratamiento. Disponible en: http://www.intec.edu.do/downloads/pdf/ciencia_y_sociedad/2012/volumen_37-numero_2/la_depresion.pdf (accedido el 8-01-2015)

4- SEMIOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS Los síntomas de la depresión se dividen en las siguientes áreas clínicas: Afectiva o emocional. Agrupa síntomas que tienen relación al estado de ánimo o humor. Cognitiva. Agrupa alteraciones de atención, concentración, memoria y pensamiento. Conductual y volitiva. Describe cambios de la motricidad Somática. Describe síntomas somatopsíquicos o vegetativos o alteraciones del ritmo biológico   

La persona depresiva pierde el interés en casi todas las actividades usuales, y en las que antes le ocasionaban placer. Prefiere estar triste, desesperanzada, desanimada. A menudo recurre a expresiones como: "me siento dentro de un hoyo", "creo que toqué fondo". Hay trastornos del apetito, generalmente por disminución del mismo, junto con una pérdida significativa del peso. Otras personas muestran un aumento del apetito o de la ingestión de alimentos -aunque no haya apetito- y también del peso.

En el caso de los niños, tienden a dejar de comer, estancándose en su proceso de crecimiento.         

Son comunes los trastornos del sueño: dificultades para quedarse dormido, sueño interrumpido, demasiado sueño (hipersomnia). El aspecto psicomotor sufre alteraciones: la persona puede sufrir episodios de agitación, incapacidad para permanecer tranquila, estallidos de queja o de gritos. En el otro extremo, hay lentificación psicomotora, que se traduce en un hablar muY pausado y en movimientos corporales lentos. Y en los niños se observa una importante disminución de la actividad. Casi invariablemente decae la energía. La persona experimenta una fatiga constante, hasta la tarea más pequeña puede parecer una tarea difícil o imposible de lograr. A esto se agrega un sentimiento de minusvalía. El individuo cree que todo lo ha hecho mal; y recuerda sus errores, magnificándolos. Se reprocha, incluso, detalles mínimos, y busca en el ambiente cualquier signo que refuerce la idea de que él no vale nada. Hay sentimientos de culpa, igualmente exagerados, sobre situaciones presentes o pasadas. Es frecuente que la persona tenga dificultades para concentrarse, y que le cueste tomar decisiones o recordar las cosas pasadas. Se presentan pensamientos constantes acerca de la muerte, que incluso llevan a elaborar ideas suicidas. Aunque puede sentir miedo de morir; no obstante estar convencido de que él y los demás estarían mejor si falleciera. También se presentan síntomas como: llanto frecuente, sentimientos de angustia, irritabilidad, mal genio, preocupación excesiva por la propia salud física, ataques de pánico y fobias.179

SÍNTOMAS CONDUCTUALES 179

P6 NARVAEZ YEPEZ LORENA ALEXANDRALista Varela A. Diagnóstico y tratamiento de la depresión en el escenario del internista y médico general. Archivo Medicina Interna (Montevideo). 1996 sept;18 (3):117-221.

El cambio en la conducta de los pacientes deprimidos es evidente no solo para él sino para las personas que lo rodean, se han observado en algunos pacientes inhibición motora, con lentitud y desgana para realizar cualquier actividad, en consecuencia aparece disminución del rendimiento paralela a la apatía y a la abulia y en algunos casos pueden llegar a la incapacidad absoluta para realizar cualquier tarea.

Aparecen sentimientos de minusvalía, de culpa usualmente exagerados o inapropiados, fatiga fácil y dificultades para concentrarse, en la memoria reciente o para pensar. La alteración del pensamiento es muy típica dentro de las variaciones individuales. Existe una visión negativa y difícil de modificar en cuanto a sí mismo, al futuro y al entorno. El riesgo de suicidio en los pacientes que sufren depresión grave es de 15%. Las alteraciones depresivas pueden ser primarias, originadas sin causa aparente, o secundarias derivadas de otras afecciones, como traumatismos, intervenciones quirúrgicas o enfermedades debilitadoras. Tanto si son las unas o las otras, el cuadro sintomático y el tratamiento son similares.180 SÍNTOMAS SOMÁTICOS Debido a las características endógenas de la depresión aparece alteración del ritmo circadiano del humor, alteración del sueño que puede ser insomnio de conciliación, insomnio medio, despertar precoz, percepción de un sueño no reparador o presencia de pesadillas. Además aparecen síntomas vegetativos como:



Cefaleas



Algias musculares generalizadas y poliartralgias atípicas.



Síntomas gastrointestinales: disminución del apetito, acompañada por pérdida de peso, sequedad de boca, gastralgias, dispepsias, estreñimiento.



Pérdida de la libido:



Trastornos del equilibrio: sensación de mareo y vértigos periféricos

180

P9, Terán Pazmiño Mónica Eulalia, Dr. Javier León. Estados depresivos. Bogotá; [Fecha de acceso: 10 de Febrero de 2015].URL disponible: http://www.aibarra.org/Guias/103.htm



Otros síntomas: Sudoración, palpitaciones y/o parestesias.181

En el EpidemiologicCatchmentAreaProgram (79), la prevalencia de dolor torácico fue del 25%, dolor abdominal 24%, mareo 23%, cefalea 25%, dolor de espalda 32% y fatiga 25%. La preocupación por los síntomas físicos es la principal razón de los pacientes para visitar a los médicos de atención primaria. Sin embargo no todos los individuos que presentan síntomas físicos consultan con un profesional de la salud. Los síntomas físicos que se presentan en clínica representan sólo la punta del iceberg, ya que menos de un cuarto de los pacientes 20 sintomáticos en la comunidad consultan por sus síntomas. Además de la gravedad y la duración de un síntoma, preocupaciones específicas y expectativas, así como factores psicológicos, son importantes motivos de los pacientes para buscar atención médica por sus síntomas somáticos. La mayoría de las personas con síntomas físicos no buscan atención médica, la mayor parte de estos síntomas son ignorados, son auto-limitados, o son autogestionados. Y los que presentan síntomas físicos y consultan con un profesional de la salud tienen más probabilidad de sufrir un trastorno de ansiedad o de depresión comparados con aquellos que no buscan atención médica. 182

Síntomas afectivos a) La tristeza patológica, o tristeza vital, humor depresivo o humor disfórico, es el síntoma nuclear del síndrome depresivo, caracterizado por su cualidad negativa, desagradable, displacentera, difícil de expresar y de percibir que envuelve al sujeto y a todo su mundo intra e interpersonal. En ocasiones la tristeza aparece muy atenuada o no es evidente; es la llamada depresión sin depresión, que formaría parte del grupo de las depresiones enmascaradas o equivalentes depresivos. En éstas, el síndrome depresivo se caracteriza por manifestarse más en el plano somático que en el psíquico. En los cuadros clínicos de mayor intensidad, o más evolucionados, el humor depresivo se acompaña de intenso pesimismo, desesperanza, ideas o sentimientos de inferioridad, incapacidad, deficiencia, indignidad, penuria y/o enfermedad. b) La ansiedad, estado de alerta que se experimenta como un miedo intenso sin causa conocida, que puede manifestarse en la impresión subjetiva del paciente como si estuviese esperando algún 181

MACIAS ASTAIZA JENNIFER POLETTE P5 Padín J, Lozano M, DEPRESIÓN, Servicio de Psiquiatría. Hospital Ramón y Cajal de Madrid. Universidad de Alcalá, medynet. Com N° 892-10. Enero 03. Disponible en: http://www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold/aula/tema19/depresion4.php

182

P7 PÁRRAGA MENDOZA MARÍA JESSENIA Rebolleda, J. (2015). Repositorio. [online] Repositorio.uam.es. Disponible en: https://repositorio.uam.es/bitstream/handle/10486/14125/66216_gorosabel%20rebolleda %20jesus.pdf?sequence=1 [Accessed 8 Feb. 2015].

acontecimiento terrible, acompañándose de fenómenos de inquietud, intranquilidad, desasosiego, desesperación y necesidad urgente de alivio o ayuda. c) La irritabilidad se suele caracterizar por la reacción desproporcionada e injustificada ante cualquier estímulo, de forma violenta, denotando una hipersensibilidad morbosa. d) La anestesia del sentimiento o la incapacidad de expresar otros sentimientos u otras preocupaciones por su entorno. Sensación de vacío interior que les impide experimentar interés por las personas que les rodean. e) La apatía se ha definido como un estado generalizado de indiferencia que envuelve todo el impulso vital y que se manifiesta por el desinterés en todas las actividades del sujeto. Síntomas cognitivos En general, el curso del pensamiento de los pacientes con depresión se caracteriza por su tendencia al enlentecimiento, que se traduce en las pausas durante la entrevista. También es frecuente la dificultad de ideación o de generar ideas, la pérdida de vivacidad y una disminución general para discurrir, pensar y concentrarse (inhibición del pensamiento), y a menudo la indecisión, las dudas, los escrúpulos morales y la monotonía de ideas. El contenido del pensamiento de los enfermos con depresión se caracteriza por una tonalidad pesimista, desagradable y que puede abarcar un amplio abanico de preocupaciones, rumiaciones negativas, penalidades, sufrimientos que disgustan al paciente y que le hacen sufrir moralmente. A menudo suelen expresar una tendencia a autodesvalorizarse, a considerarse como una persona indigna, culpable, responsable de cuantas desgracias puedan sobrevenirle a él y a sus seres más cercanos.183 Se entrega los criterios de ingreso para los pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar, sean derivados desde atención primaria o de médicos desde otras especialidades del Hospital.86 Generalmente la aparición de los síntomas depresivos suele ser lenta e insidiosa, puede haber apatía, descenso de su rendimiento habitual, afecta la forma en que se alimenta y duerme y sobre todo la percepción que tiene de sí mismo y su manera de pensar (12).87 En una forma minuciosa serán relatados los signos y síntomas sin que necesariamente tengan que estar todos presentes en el paciente deprimido.88 El diagnóstico se establece por la presencia del patrón conductual descrito en los criterios anotados anteriormente. La entrevista para la documentación de la historia, la observación del patrón conductual y los reportes de padres y profesores son las fuentes que aportan los elementos del diagnóstico. Pueden utilizarse algunos instrumentos como la PediatricSymtonChecklist, SNAPIV,89 SINTOMAS RELEVANTES PARA ESTABLECER DIAGNOSTICO DE DEPRESION PSICACES 183

CRISTIAN ROBERTO LÓPEZ NARVÁEZ P5 Padín J, Lozano M, DEPRESIÓN, Servicio de Psiquiatría. Hospital Ramón y Cajal de Madrid. Universidad de Alcalá, medynet. Com N° 892-10. Enero 03. Disponible en: http://www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold/aula/tema19/depresion4.php

P- psicomotricidad disminuida o aumentada S- sueño alterado (aumento o disminución) I interés reducido C- concentración disminuida A apetito y peso (aumentado o disminuido) C culpa y reproche E energía disminuida, fatiga S suicidio (pensamientos) Se elabora el diagnostico depresión, si el paciente presenta perdida de interés, sumaos otros aspectos, la mayor parte del tiempo al menos dos semanas y si afectan laboralmente s rendimiento. El duelo corresponde a una respuesta adaptativa normal que no requiere tratamiento.184 (90) Criterios de gravedad de un episodio depresivo según la CIE-10 A Criterios generales para episodio depresivo — El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas — El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico B Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas: _ Episodio depresivo debe durar a menos 2 semanas _ Humor depresivo de un carácter claramente anormal para el sujeto, presente durante la mayor parte del día y casi todos los días, que se modifica muy poco por las circunstancias ambientales _ Marcada pérdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras. _ Fatiga C Deben estar presentes uno o más síntomas de la lista, para que la suma total sea al menos de cuatro: _ Pérdida de confianza y estimación de sí mismo _ Reproches hacia sí mismo y sentimientos de culpa excesiva e inadecuada _ Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, o cualquier conducta suicida. _ Disminución de la capacidad de concentrarse y de pensar, más de falta de decisión. _ Cambios de actividad psicomotriz, con agitación o inhibición. _ Alteraciones del sueño de cualquier tipo. _ Cambios del apetito y peso D

Puede haber o no síndrome somático

Los síntomas físicos, como las quejas somáticas, son particularmente frecuentes en niños

184

Episodio

depresivo

leve:

están

presentes

dos

o

tres

síntomas

del

criterio

B.

Episodio depresivo moderado: están presentes al menos dos síntomas del criterio B y síntomas del criterio C hasta sumar un mínimo de 6 síntomas. Episodio depresivo grave: deben existir los 3 síntomas del criterio B y síntomas del criterio C con un mínimo de 8 síntomas. Son frecuentes las ideas y acciones suicidas y se presentan síntomas somáticos importantes. Pueden aparecer síntomas psicóticos, en este caso se denomina como episodio depresivo grave.91 89

Granizo Inchiglema Mayra Narcisa.P5. Muñoz P, Fernández. Protocolo de referencia ycontrareferencia de trastorno bipolar.2011-2013;Nº 01:2-12.Disponible en: http://www.ssvq.cl/protocolos/Trastorno_bipolar.pdf 90JOHANA ANGELICA PASPUEL MONTENEGRO Guía de referencia rápida. Diagnóstico y tratamiento de trastorno depresivo ( en línea). Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/161_GPC_TRASTORNO_DEPRE SIVO/Imss_161RR.pdf 91KAREN ESTEFANIA PILLAJO GAVILANES2Guia de practica clínica sobre depresión mayor en la infancia y adolescencia. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/depresion_infancia/completa/apartado04/definicion.html

FUNCIONES MENTALES AFECTADAS EN EL TRASTORNO DEL HUMOR La psicopatología se ha definido en algunas ocasiones como la rama de la psiquiatría y la psicología que se ocupa del estudio de las manifestaciones psíquicas anormales. Etimológicamente, proviene del griego, donde "psique" es alma, "pathos" es sufrimiento, y "logos" es saber o conocimiento, por lo que la psicopatología se definiría por "un saber acerca del sufrimiento del alma". No obstante, una definición más operativa debe recaer, más que en la cuestión del sufrimiento, en la cuestión del comportamiento anormal, teniendo en cuenta que la definición de lo que es normal o anormal se puede guiar por diferentes criterios, por ejemplo, dependerá del criterio de salud y enfermedad que se sustente, lo que refleja una ideología y como tal tienen su utilidad es criticable. Por otro lado, también esta el criterio estadístico (lo que se aparta de una media poblacional), el criterio cultural (lo que cierta cultura considera como tal), el criterio clínico (por lo que alguien consulta y pide ayuda siendo, por lo tanto, motivo de preocupación o sufrimiento). En este sentido vamos a tratar diferentes trastornos psicopatológicos tratando de explicar los diferentes factores (bioquímicos y otros) que los provocan o mantienen, es decir, la descripción clínica. También nos extenderemos aquí en los diferentes modos de evaluación de los mismos, así como en los tratamientos que se aplican o están en fase de aplicación para cada una de estas psicopatologías. Según el DSM-IV-TR, la característica principal de los TEA es una alteración de humor. Este manual diagnóstico divide el capítulo de los trastornos afectivos en tres partes: 1. Episodios afectivos. No pueden diagnosticarse como entidades independientes pero sirven como fundamento al diagnóstico de los trastornos.

2. Trastornos del estado de ánimo. Están divididos en trastornos depresivos, trastornos bipolares y dos trastornos basados en la etiología (trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica y trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias. 3. Especificaciones que describen el episodio afectivo más reciente o el curso de los episodios recidivantes. Además, existen otros modelos sobre los trastornos del estado de ánimo basados en la práctica clínica. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD: Un trastorno de la personalidad es un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su origen en la adolescencia o inicio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto y los que están a su alrededor. Los trastornos de personalidad que se incluyen en este capítulo son: 1. Trastorno paranoide de la personalidad: se caracteriza por un patrón de desconfianza y suspicacia que hacen que se interpreten maliciosamente las intenciones de los demás. 2. Trastorno esquizoide de la personalidad: es un patrón de desconexión de las relaciones sociales y de restricción de la expresión corporal. 3. Trastorno esquizotípico de la personalidad: consiste en un patrón de malestar interno en las relaciones personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades de comportamientos. 4. Trastorno antisocial de la personalidad: consistente en un patrón de desprecio y violación de los derechos de los demás. 5. Trastorno límite de la personalidad: se asienta en un patrón de inestabilidad de las relaciones interpersonales del sujeto, su autoimagen y sus afectos, además de una notable impulsividad. 6. Trastorno histriónico de la personalidad: consiste en presentar un patrón de emotividad excesiva y de demanda de atención constante. 7. Trastorno narcisista de la personalidad: el sujeto presenta un patrón de grandiosidad, necesidad de admiración y gran falta de empatía. 8. Trastorno de la personalidad por evitación: es un patrón de inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa. 9. Trastorno de la personalidad por dependencia: consiste en un patrón de comportamiento sumiso relacionado con una excesiva necesidad de ser cuidado. 10. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad: comporta un patrón de excesivo de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control. 11. Trastorno de la personalidad no especificado: esta categoría se aplica en dos situaciones; por un

lado, cuando el patrón de personalidad del sujeto cumple el criterio general del trastorno de personalidad, pero existen características de varias clases de trastornos de personalidad, pero no de los criterios para un subtipo específico; y por otro lado, cuando el sujeto cumple el criterio general del trastorno de personalidad, pero su sintomatología no se acoge a ninguna de la existente en los subtipos (por ejemplo, el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad). 185 A su vez, los trastornos de personalidad están reunidos en tres grupos, basándose en las similitudes de sus características. Así tenemos el grupo A en el que se incluyen los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico de la personalidad; los sujetos que poseen a alguno de estos grupos suelen parecer raros o excéntricos. El grupo B en el que se incluyen los trastornos antisociales, límite, histriónico y narcisista de la personalidad, cuya característica es que los sujetos pertenecientes a este grupo suelen parecer dramáticos, emotivos o inestables. Por último, está el grupo C en el que se incluyen los trastornos por evitación, por dependencia y el obsesivo-compulsivo de la personalidad. Los sujetos incluidos en este grupo suelen parecer ansiosos o temerosos. Es conveniente señalar, que si bien, esta clasificación en grupos nos sirve a modo de agrupamiento a efectos de investigación o docencia, no ha sido validada y por lo tanto no es consistente; además del añadido de que la mayoría de pacientes presentan al mismo tiempo varios trastornos de la personalidad pertenecientes a grupos distintos.186 FUNCIONES MENTALES AFECTADAS EN EL TRASTORNO BIPOLAR El estado depresivo en el trastorno bipolar es de intensidad variable, lo mismo que ocurre con el episodio maníaco- hipomaníaco. Quizá lo más constante a lo largo de espectro depresivo sea el humor. El humor puede ser desolado, pesimista, desesperado. Cuando la depresión es moderada sin embargo, el paciente bipolar suele mostrar síntomas como apatía, inhibición y fatiga mental. Toda la actividad mental suelen estar lentificada. Predominan ideas de muerte y suicidio, y el pensamiento rumiativo e hipocondríaco. Actividad y conducta están enlentecidas. Destaca la fatiga, la falta de actividad, alteración en la voluntad de actuar, la profunda alteración del sueño y la anorexia.187 185

PILPE MARCILLO LENIN SEBASTIAN, P8. Cardenas E. Guias clínicas para la atención de trastornos mentales. Instituto Nacional de PsiquiatriaRamon de la fuente. 2014. Disponible en:http://www.inprf.gob.mx/opencms/export/sites/INPRFM/psicosociales/archivos/guias/trastornos_afectivos.pdf

186

PILPE MARCILLO LENIN SEBASTIAN, P8. American Psychiatric Association. Practice Guideline for Treatment of Patients with Bipolar Disorder. Washington, American Psychiatric Association Press, 1995.

187

Funciones cognitivas afectadas en el trastorno bipolar Atención 

En estado de remisión, la mayor parte de los estudios se inclinan hacia la reversibilidad de los déficits atencionales, por lo que pueden considerarse dependientes del estado clínico.



La atención es el aspecto más alterado en cuanto a la capacidad de sostener el foco, tanto en períodos de crisis depresivas como en estadios eutímicos, y este déficit puede ser el responsable de las fallas en la memoria inmediata detectada por los instrumentos específicos.188

Lenguaje 

Fluidez verbal y en la formación de conceptos. Durante los episodios depresivos suele ser frecuente la presencia de discurso enlentecido. En cambio, los estados maníacos comportan un aumento de la presión del habla.



En épocas de remisión aparecen fallos en la comunicación ‘normales’ pero más frecuentes y más marcados, p.ej. errores de perseveración.

Funcionamiento psicomotor 

Durante la depresión, se observa un enlentecimiento psicomotor, mientras que en la manía se observa aceleración psicomotora.

Aprendizaje y memoria Los hallazgos apuntan a déficit en: 

Codificación de la información debido a alteraciones de atención y concentración.



Organización de la información para facilitar su recuperación posterior.

P7: PILICITA TIPÁN PAULINA ARACELY. Vieta Pascual E, Gastó Ferrer C. Trastornos bipolares. [Barcelona]: Springer; 1997 188

P10 VILLA VILLAGRÁN PRISCILA JACQUELINE, Ester Romero (2012,Julio)Revisión de aspectos neurocognitivos del trastorno bipolar .Revista chilena de neuro-psiquiatría(en línea).No.2(volumen 16):Buenos Aires .Disponible en :http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S1852-73102012000200007&script=sci_arttext (2015 ,11 de febrero)



Memoria de evocación.



Planificación y mantenimiento de estrategias adecuadas o útiles para la recuperación de material.

Funciones ejecutivas 

Dificultades con la planificación, organización y control de la acción.



Problemas para formar conceptos.



Falta de flexibilidad cognitiva.189

PRONÓSTICO Los trastornos del estado de ánimo son diferentes porque afectan a diario el estado emocional de la persona. Aproximadamente, una de cada 10 personas mayores de 18 años, tiene un trastorno del estado de ánimo. Estos trastornos incluyen depresión y trastorno bipolar (también conocido como depresión maníaca) Los trastornos del estado de ánimo pueden incrementar los riesgos de enfermedades del corazón, diabetes y otras enfermedades en una persona. Los tratamientos incluyen medicinas, psicoterapia o la combinación de los dos. La mayoría de las personas con trastornos del estado de ánimo pueden llevar una vida productiva con el tratamiento adecuado.190 Hoy en día se cuenta con varios tratamientos psicosociales disponibles. Se ha demostrado que pueden mejorar la estabilidad del humor, disminuir el número de hospitalizaciones necesarias y mejorar la capacidad funcional. Además debe señalarse que la familia también suele beneficiarse de los resultados de la terapia psicosocial. Las terapias individuales inspiradas en el psicoanálisis, las terapias familiares y algunas técnicas cognitivo-conductuales se han mostrado útiles en la mejora de 189

P7: PILICITA TIPÁN PAULINA ARACELY Soro. Deterioro cognitivo en el trastorno bipolar | Reflepsiones [Internet]. Medicablogs.diariomedico.com. 2015 [cited 9 February 2015]. Available from: http://medicablogs.diariomedico.com/reflepsiones/2010/09/18/deteriorocognitivo-en-el-trastorno-bipolar/ 190

P7 QUINABANDA AMANGANDI MISHELLE STEFANNY 1. Nlm.nih.gov. Trastornos del estado de ánimo: MedlinePlus en español [Internet]. 2015 [cited 9 February 2015]. Available from: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/mooddisorders.html

aspectos más subjetivos, como autoestima, autoconocimiento, relaciones interpersonales, capacidad de afrontamiento, etc. No se debe olvidar que la mayor ayuda para el paciente es mantenerlo asintomático. La consideración de todo ello ha llevado a la actual integración del abordaje psicoterapéutico – básicamente la psicoeducación- como tratamiento coadyuvante al farmacológico. Esta integración, tan compleja y polémica como necesaria en la práctica clínica sitúa a la psicología en una nueva fase de su particular curso ciclotímico.191 El diagnóstico temprano y acertado, junto con la elección y aplicación del tratamiento psicoterapéutico y farmacólogico más adecuado, son la única medida viable y con ciertas garantías de éxito, para evitar algunas de las posibles secuelas que arrastra esta enfermedad. La mayor parte de las personas que sufren un trastorno bipolar, incluso en sus manifestaciones más extremas, son susceptibles de lograr sustanciales y significativas mejoras en la estabilización de sus estados de ánimo y en los síntomas derivados, siempre y cuando sean diagnosticados de manera adecuada y reciban el tratamiento profesional especializado. Las investigaciones más recientes sugieren la combinación de estrategias de carácter psicofarmacólogico (administración de litio junto a algunas drogas antipsicóticas, anticonvulsivas y ansiolíticas) y psicosocial (psicoterapia cognitivo-conductual, psicoeducación y terapia familiar/pareja complementaria),mantenidas durante períodos prolongados de tiempo por el especial carácter recurrente de la enfermedad, como la estrategia terapéutica más eficaz y con mayores probabilidades de éxito para lograr la recuperación del paciente aquejado por el trastorno maníacodepresivo o trastorno bipolar.192 PRONÓSTICO El pronóstico en el TLP viene condicionado por la edad de aparición de los primeros síntomas, la intensidad de los mismos y la presencia de ciertas conductas. (Carraso & Osses, 2005). 

Un pronóstico negativo vendría marcado por inicio temprano (infancia y adolescencia) de los

191

P7 QUINABANDA AMANGANDI MISHELLE STEFANNY 2. Viola L, Prego C. Evolución del trastorno bipolar de inicio muy temprano y sus controversias* [Internet]. 1st ed. Uruguay; 2006 [cited 9 February 2015]. Available from:yhttp://www.spu.org.uy/revista/jul2006/06_psp.pdf 192

P7 QUINABANDA AMANGANDI MISHELLE STEFANNY Esparza D. El Trastorno Maníaco - Depresivo (Bipolar) [Internet]. Psicologia-online.com. 2015 [cited 9 February 2015]. Available from: http://www.psicologiaonline.com/colaboradores/dpuchol/

síntomas, alta intensidad de los mismos, presencia de algún tipo de adicción y conductas suicidas o parasuicidas o conductasdisociativas, poca conciencia de enfermedad del sujeto y negativa a ponerse en tratamiento. (Pervin, 1998, citado en Reynaldos y Saavedra, 2006). 

Un pronóstico positivo vendría dado por aparición de los síntomas ya en la edad adulta (entre los 20 y 25 años), ausencia de conductas adictivas o de conductas suicidas y predisposición a vincularse a nivel terapéutico.

Existen modelos de predicción de la evolución de los pacientes sometidos a terapia durante dos años valorando la psicopatología de base, presencia de traumas en la infancia y estabilidad de las relaciones actuales. Sin embargo, la predicción a 10 años es más compleja y además de elementos que se tienen en cuenta en las evaluaciones habituales, entran en juego otras como el temperamento particular del paciente (Azzam, Chandavarkar & Mathews, 2007). Los datos indican que un porcentaje substancial de las personas diagnosticadas de TLP pueden conseguir la remisión incluso en un año o dos. Un estudio longitudinal encontró que, seis años después de ser diagnosticado con TLP, el 56 % mostraban buen funcionamiento psicosocial, comparado con el 26 % de la línea de base (González, Granadillo, Lara & Lugo, 2004) 193.

PRONOSTICO DEL TRASTORNO BIPOLAR El pronóstico de las personas aquejadas por un trastorno afectivo bipolar, más si éste es de tipo I, es peor que el pronóstico del trastorno depresivo mayor. En más de un 40% de los casos su curso es crónico, con más de 10 descompensaciones de media a lo largo de su vida. Una escasa adaptación social previa, la dependencia al alcohol, la presencia de síntomas psicóticos y la gravedad de los mismos, los síntomas depresivos interepisódicos y el sexo masculino parecen ser factores asociados a un mal pronóstico. Entre las complicaciones más frecuentes nos encontramos con el consumo de tóxicos (preferentemente alcohol) y con el suicidio. El tratamiento es más eficaz cuanto más pronto se inicie. No obstante, muchos pacientes tienen buena evolución y pueden llevar una vida plena, aunque deben ser conscientes de su enfermedad y poder manejar los riesgos y los desencadenantes asociados con las recaídas.194 193

P9, SIMBAÑA CARRERA PAOLA ELIZABETH, “301.83 Borderline Personality Disorder” in Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. DOI: 10.1176/appi.books.9780890423349.3831. Accedida el 2007-09-21.

194

Ruiz Segarra Ruddy. P8 R Segarra a, M Gutiérrez a, I Eguíluz a, M Rodríguez a. Lamotrigina en el tratamiento del trastorno afectivo

Pronóstico de los trastornos del humor: Depresión PRONÓSTICO. El trastorno depresivo mayor tiende a cronificarse y los pacientes suelen recaer. Los pacientes que han sido hospitalizados por un primer episodio depresivo tienen un 50% de posibilidades de recuperarse durante el primer año. El porcentaje de individuos que se recuperan tras la hospitalización disminuye con el paso del tiempo y, a los 5 años de esta hospitalización un 10 o 15% de los pacientes no se han recuperado. La recurrencia de los episodios depresivos mayores es frecuente; aproximadamente un 25% de los pacientes la experimentan en los primeros 6 meses siguientes a la alta hospitalaria, de un 30 a un 50% en los primeros dos años, y entre un 50 y un 75% antes de cinco años. En general, a medida que el paciente sufre más episodios depresivos, el tiempo entre estos se reduce y la levedad se incrementa. La depresión mayor se vuelve crónica en un 30% de los pacientes.195 Distimia Es variable. Los antidepresivos y/o determinados tipos de psicoterapia tienen efectos positivos sobre el curso y pronóstico de este trastorno. Los datos sobre tratamientos anteriores indican que únicamente del 10 al 15% de estos pacientes han remitido al año del diagnóstico inicial, y un 25% de los pacientes nunca consigue una remisión completa. Trastorno bipolar Aunque la mayoría de las personas que padecen un trastorno bipolar vuelven a la normalidad total entre los episodios, entre un 20 y un 30% de las personas siguen mostrando inestabilidad afectiva y dificultades interpersonales o laborales.196 PREVENCIÓN ¿Por qué es importante la prevención? bipolar y del trastorno esquizoafectivo. El papel de los nuevos anticomiciales. Psiquiatría biológica. 2002. Vol. 09. Num. 1

195

ROBALINO JÁCOME LEONARDO JAVIER, P8. Alma Baena Zúñiga Maurilia Araceli Sandoval Villegas Celia C. Urbina Torres Norma Helen Juárez Sergio J. Villaseñor Bayardo. (10 de noviembre del 2005). Los trastornos del ánimo. Revista Digital Universitaria, volumen 6, pags 1-14. 196

ROBALINO JÁCOME LEONARDO JAVIER, P8. Anais Barcelona. (2012). Curso y pronóstico del trastorno biolar. Lunes 7 de Mayo, de Forumclinic Sitio web: http://www.forumclinic.org/es/trastorno-bipolar/noticias/curso-y-pron%C3%B3stico-del-trastornobipolar

 Para disminuir el costo individual y social en lo que se refiere a sufrimiento y a pérdida de productividad.  La inversión en presenció, a la larga, es más económica que el tratamiento.  Para evitar la sobrecarga asistencial a los profesionales de salud mental. La prevención debe basarse en la identificación de la epidemiología de los trastornos, su etiología, y de los factores de riesgo y protección.197 El componente genético de esta enfermedad con la concentración de los casos en determinados grupos familiares ofrece una buena oportunidad para intervenciones preventivas. Al respecto, importa mencionar que en Estados Unidos un estudio de actitudes y percepciones sobre el matrimonio y la procreación entre los pacientes bipolares y sus cónyuges demostró que el 5% de los pacientes y el 53% de los cónyuges sanos no se habrían casado y que el 47% de los sanos y el 5% de los enfermos no habrían tenido hijos, si hubiesen sabido más acerca de la enfermedad antes de tomar la decisión de casarse.198 Un tipo de intervención clínica como el consejo genético, también puede ser englobada dentro del manejo psicosocial; la meta es emprender una apreciación realista de la historia genético-familiar y de los posibles riesgos. También sirve para aliviar la ansiedad y la herida narcisista provocada por la enfermedad y su potencialidad genética-transmisible. Por último, sirve para realizar planes adecuados para enfrentar el riesgo, incluyendo tratamiento precoz para los familiares que muestren los primeros signos de la enfermedad bipolar. 199 197

P7 QUINGA QUILLUPANGUI CAROLINA ESTEFANIA Adolescenciasema.org. Sociedad Española de Medicina del Adolescente de la Asociación Española de Pediatría [Internet]. 2015 [cited 8 February 2015]. Available from: http://www.adolescenciasema.org/index.php? menu=documentos&id_doc=230&show=1 198

P7 QUINGA QUILLUPANGUI CAROLINA ESTEFANIA Psiquiatriachile.cl. Prevención y genética de la depresión bipolar - Psiquiatria Chile [Internet]. 2015 [cited 8 February 2015]. Available from: http://www.psiquiatriachile.cl/2015/01/prevencion-y-genetica-de-ladepresion-bipolar/ 199

P7 QUINGA QUILLUPANGUI CAROLINA ESTEFANIA Psiquiatriachile.cl. Prevención y genética de la depresión bipolar - Psiquiatria Chile [Internet]. 2015 [cited 8 February 2015]. Available from: http://www.psiquiatriachile.cl/2015/01/prevencion-y-genetica-de-ladepresion-bipolar/

En una revisión realizada recientemente, Greenberg, Domitrovich y Bumbarger (2001) identificaron 34 programas de prevención primaria, en población escolar, de alteraciones psicopatológicas como la agresividad, la depresión o la ansiedad, metodológicamente bien evaluados, con resultados exitosos en disminuir el desarrollo de síntomas psicopatológicos específicos. Prevención primaria, cuyo objetivo es reducir la aparición del trastorno (incidencia). Prevención secundaria, cuyo objetivo es detectar lo más precozmente posible la aparición de un trastorno y disminuir su impacto. Prevención terciaria, que hace referencia a las intervenciones encaminadas a disminuir las repercusiones negativas de la enfermedad una vez desarrollada –rehabilitación.

En 1994, el Institute of Medicine de EEUU decidió acotar el concepto de prevención a las estrategias destinadas a evitar el desarrollo de un trastorno, y propuso una nueva clasificación con dos grandes categorías fundamentales: 1) intervenciones preventivas universales, dirigidas a toda la población. 2) intervenciones específicas. Estas intervenciones específicas, a su vez, pueden ser de dos tipos:  intervenciones preventivas selectivas, dirigidas a grupos de la población cuyo riesgo de desarrollar el trastorno psiquiátrico es significativamente mayor al promedio de la población en general.  intervenciones preventivas indicadas, dirigidas a individuos con riesgo por presentar ya síntomas, pero que no alcanzan a cumplir los criterios de alteración mental. Prevención de la Depresión en Niños y Adolescentes En general, tienen su fundamento en las teorías cognitivo-conductuales de la depresión y emplean las estrategias y técnicas desarrolladas desde este enfoque para el tratamiento de la depresión. El tratamiento cognitivo-conductual de la depresión busca que la persona desarrolle ciertas habilidades y formas de comportamiento que reducirían la experiencia depresiva. Dada la efectividad que ha demostrado esta forma de tratamiento, se ha supuesto que estas habilidades y comportamientos podrían ser enseñados, en forma de talleres grupales, antes de que la persona se deprima, permitiendo así evitar que se desarrolle una depresión.200 PREVENCIÓN UNIVERSAL Campañas educativas sobre la prevención del suicidio. Campañas educativas en la escuela, para padres y alumnos Campañas educativas que restrinjan los medios para el suicidio. Educación a través de los medios de comunicación PREVENCIÓN SELECTIVA 200

P7 QUINGA QUILLUPANGUI CAROLINA ESTEFANIA Potencialidades y Obstáculos de la Prevención de la Depresión en Niños y Adolescentes. revista scielo. 2006;15(1):57-65.

Programas de screening en poblaciones seleccionadas. Capacitación de porteros. Servicios de intervención en crisis. PREVENCIÓN INDICADA Grupos de apoyo para el desarrollo de habilidades. Capacitación de habilidades a nivel familiar. EVALUACIÓN Y SEGUIMINETO Evaluación de las intervenciones preventivas. Seguimiento de las conductas suicidas en jóvenes entre 15 y 24 años. Actividades de prevención primaria.

Sobre la predisposición individual  Tratamiento adecuado de los sentimientos depresivos  Tratamiento adecuado de los sentimientos de enfado  Prevención del aislamiento  Entrenamiento para la resolución de problemas  Análisis crítico de las propias habilidades  Refuerzo de las propias competencias.  Entrenamiento para solicitar ayuda Sobre el entorno social  Prevención de la marginación  Detección y tratamiento precoces de las patologías de los padres.  Modelos asequibles  Orientación en los medios de comunicación. Sobre los agentes  Educación para el adecuado control de las armas de fuego.  Conocimiento sobre el suicidio por parte de los profesionales de la salud  Acciones gubernamentales sobre el uso y tenencia de armas. A pesar de la evidencia de que los programas de prevención indicada pueden reducir los síntomas de

depresión en distintas poblaciones, pocos han demostrado que la incidencia de la depresión puede ser reducida, y que los cambios logrados tengan significación clínica. 201 PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN LOS TRANSTORNOS DEL HUMOR Aunque la farmacoterapia sea el eje central del tratamiento, las intervenciones no farmacológicas tienen un gran papel adyuvante, especialmente al poder influir en las variables que se relacionan con las recaídas así como mejorar la función entre episodios y aportar ayuda y perspectiva al paciente y la familia. Las intervenciones más utilizadas son la psicoterapia de apoyo, la psicoeducación, las medidas psicosociales y psicoterapias específicas. Un factor clave es una buena alianza terapéutica entre el paciente y su médico que, al fomentar la conciencia de la enfermedad y el cumplimiento del tratamiento, puede disminuir las consecuencias de las recaídas y evitar ingresos hospitalarios. La vigilancia del estado psicopatológico del paciente, tanto por parte de su médico como por sus familiares o las personas de su entorno, es esencial. En el tratamiento integral del enfermo es necesaria su educación y la de su entorno aportando información sobre los riesgos y beneficios y buscando el cumplimiento del tratamiento farmacológico. Es necesario también informar de la importancia del patrón de actividades, el manejo del estrés, dormir cada día ocho o nueve horas, no consumir tóxicos, escuchar a las personas de confianza y tomar correctamente la medicación serán importantes a la hora de evitar las recaídas. También resulta vital que la familia y el entorno del paciente aprendan a detectar precozmente los síntomas, un aumento brusco del nivel de actividad, de la irritabilidad, de la productividad verbal con impulsividad manifiesta o constantes cambios de tema, alteraciones en el sueño, aparición repentina de nuevos intereses y proyectos y cambios en el estado de ánimo, sobre todo si no están relacionados con razones concretas.202 PREVENCION DEL TRANSTORNO DE BIPOLARIDAD No existe tanta evidencia sobre la prevención del trastorno bipolar pero si existe estudios para la prevención de recaídas El tratamiento a largo plazo del TB tiene como objetivo fundamental prevenir la ocurrencia de episodios futuros, ya sea de manía, ya sea de depresión, o ya sean episodios mixtos, debido a la naturaleza recurrente del trastorno. Hay dos aspectos fundamentales para lograr estos objetivos a 201

P7 QUINGA QUILLUPANGUI CAROLINA ESTEFANIA La eficacia de la prevención indicada de la depresión: una revisión. Anales de psicología. 2014;30(1):9-24.. 202

PAOLA ANDREA ROBLES RUALES. P8. Trastorno Bipolar: Tratamiento. [serie en internet].citado 9 Feb 2015. Disponible en: https://www.lilly.es/PRENSA/medical/trastornobipolar/archivos/07.%20dossiertbtratamientos.pdf

largo plazo. El más crucial tiene que ver con el establecimiento de una alianza terapéutica positiva con el paciente. Como ya se señaló en la introducción al capítulo, uno de los factores que más contribuyen a lograr la adherencia al tratamiento es precisamente la existencia de esa alianza terapéutica. En el TB es indispensable una buena adherencia para que se pueda garantizar una regularidad y adecuación de la toma de los tratamientos prescritos. Otro aspecto también esencial, que es además clave 118 SANIDAD desde una perspectiva psicoeducativa, es el conocimiento de los signos de recaída y de los estresores desencadenantes por parte del paciente y las personas cercanas de su entorno. Existen relativamente pocos ensayos a largo plazo que evalúen la eficacia de los fármacos cuyo objetivo es la prevención de la aparición de las fases maníacas y depresivas. En la práctica habitual se utilizan fármacos como el litio, anticonvulsivos y antipsicóticos como eutimizantes. Los resultados de estos estudios se agruparán siguiendo este esquema.203 PREVENCION DEL TRASTORNO DE BIPOLARIDAD El trastorno bipolar es muy difícil de diagnosticar a no ser que se haga un buen informe, un informe prolijo, para lo cual los médicos de medicina general primero, no tienen tiempo y muchas veces no están bien informados, a pesar de que el médico de Atención Primaria es fundamental porque sería quien deriva al psiquiatra. No existen pautas generales para prevenir el trastorno bipolar. Tomar los medicamentos diariamente y seguir el plan de tratamiento puede ayudar a prevenir futuros cambios del estado de ánimo. Más que prevenir se trataría de detectar precozmente la enfermedad. Normalmente se detecta, se diagnostica cuando ha habido un episodio de manía, que ya es un episodio de locura. Cuando un paciente va a la consulta por depresión, recibe antidepresivos y puede darse el caso que esos mismos antidepresivos hagan un salto y de alguna manera detonen el trastorno bipolar, que por decirlo de alguna forma, estaba dormido, estaba latente. Ése es un problema gravísimo y por lo tanto las historias clínicas son fundamentales. La información, el que la gente vaya sabiendo en qué consiste esta enfermedad es fundamental y los medios de comunicación son en este sentido los mayores aliados que se pueden tener, porque se tarda entre ocho y diez años en diagnosticar. Suele aparecer a los 19 años y se detecta a los 30, con lo que para entonces ya se ha truncado la vida profesional, social, amorosa.204 203

SALAZAR YANEZ KATHERINE, P8. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE TRASTORNO BIPOLAR UAH/AEN http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_510_Trastorno_Bipolar_compl.pdf 204

Prevención de recaídas del trastorno bipolar La higiene del trastorno bipolar va enfocada a prevenir las recaídas. Y no debe haber la menor duda que la más efectiva herramienta de prevención es la medicación. Las personas que padecen trastornos bipolares tienen que aceptar la idea de que tomarán medicinas el resto de sus vidas, al menos en este momento de las investigaciones sobre la enfermedad. Este es un punto difícil. Los síntomas y la necesidad de tomar medicación suele aparecer en cuando se tiene veinte años o incluso menos, cuando ninguno de sus amigos tiene que molestarse con medicinas y se cree que sólo la gente anciana y las personas enfermas la toman. Es muy difícil para un joven que físicamente se siente bien tomar medicinas todos los días. La idea de tomar medicinas para controlar nuestros estados y los procesos mentales también es algo complicado de digerir. Recuerde, sin embargo que en el trastorno bipolar la medicación permite tener bajo control las alteraciones del ánimo más que cualquier otra cosa. Cada individuo necesita encontrar para sí mismo un método para asegurarse que cada una de las dosis es tomada. Existen dispositivos con los días de la semana marcados, pastilleros que permiten saber si se han tomado todas las pastillas correctamente. También puede preguntarle a su médico si puede tomarse las pastillas en una sola dosis o dos en vez de en tres veces al día. La evidencia que demuestra que la medicación previene las recaídas no puede ser rebatida; sencillamente es abrumadora. Pero hay cierta evidencia de que a lo mejor quien haya interrumpido el tratamiento para el desorden bipolar puede sufrir incluso algo más que una recaída. Ha habido un número de informes de personas que dejaron de tomar litio, tuvieron una recaída y no respondieron al litio cuando volvieron a tomarlo. Una vez que el litio fue interrumpido, éste no funcionó muy bien con estos pacientes cuando volvieron a él, este es un fenómeno que ha sido denominado “la discontinuidad de litio que induce a hacerse refractario a él”. En una serie de cincuenta y cinco pacientes que interrumpieron la ingesta de litio, diez de ellos, cerca del 20 por ciento, tuvieron una respuesta pobre cuando volvieron a empezar con él. Para estos pacientes, el litio había perdido alguna de su efectividad.205

P9, Reyes Nieto Renata Gabriela / Guadalupe Morales, El trastorno bipolar: una riada que se lo lleva todo. España: bipolarweb, 17 de febrero del 2006. Disponible en http://www.bipolarweb.com/Articulos/AztraZ.htm

205

P9 URRESTA INSUASTI FRANCIS EMANUEL (Extracto del libro: “Bipolar Disorder”, Francis Mark Mondimore, MD. 1999. A John Hopkins Press Health Book.) http://www.bipolarweb.com/prevencion.htm