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TRASTORNOS DE PERSONALIDAD POR AMBIVALENCIA. TRASTORNO DE PERSONALIDAD PASIVO-AGRESIVO. TRASTORNO COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD. Autor: 

F.J. Urquiza Morales Unidad de Psiquiatra. Hospital Regional Carlos Haya. M�laga.

I.- INTRODUCCION A LA CLASIFICACION. Los dos trastornos de personalidad a los que nos vamos a referir quedan enmarcados dentro de una clasificaci�n que utiliza las estrategias de refuerzo empleadas por el individuo como elemento central de la personalidad, equiparando el t�rmino refuerzo al de recompensa, satisfacci�n o placer. Hablamos pues de la b�squeda del placer o bien la huida del displacer, algo que puede ser analizado desde dos perspectivas o polaridades: 1) Polaridad instrumental. Nos ayuda a definir de qu� manera el individuo buscar� refuerzo. Existen dos posibilidades: B�squeda activa de refuerzo. Estos individuos son tendentes a la acci�n, se caracterizan por una conducta alerta, vigilante, persistente, ambiciosa y dirigida a su objetivo. Son en�rgicos y emprendedores, mostrando una necesidad de controlar su entorno ambiental.. B�squeda pasiva de refuerzo. Son individuos reactivos, inician pocas estrategias. Se contentan con que el entorno les provea de refuerzos. Tienden a consentir las necesidades de los dem�s.

2) Polaridad origen. An�lisis de la fuente donde el individuo busca refuerzo. Independiente. Busca el refuerzo en s� mismo, la confianza en s� mismos considera la m�s efectiva forma de obtener el refuerzo. Dependiente. Busca el refuerzo en los dem�s. Para maximizar el refuerzo deben depender de los dem�s. La atenci�n, el afecto y el apoyo interpersonal son muy importantes para �l. Ambivalente. El sujeto est� inseguro de donde buscar el refuerzo. Los anteriores ten�an preferencias definidas, el ambivalente ha aprendido que el refuerzo puede ser obtenido actuando independientemente y dependientemente. Al no resolver este problema, se

encuentra atrapado en un patr�n de vacilaci�n entre dependencia y conformidad, por un lado, e independencia y autonom�a e incluso agresividad, por otro. Como resultado se ve plagado de sentimientos de disonancia y duda. Pueden desarrollar un r�gido control para autoprotegerse. Atrapados en el conflicto, pueden desarrollar sentimientos de culpa, autodesaprovaci�n y pesimismo. Aislamiento. En realidad no busca refuerzo. Parece reacio o incapaz de conseguir refuerzo de s� mismo o de otros. Este d�ficit puede manifestarse en la p�rdida de inter�s en lograr el placer o evitar el castigo. Para describir cada patr�n utilizamos cinco criterios estandarizados: 1.- Conducta aparente ( como aparece el individuo ante los dem�s) 2.- Conducta interpersonal ( como interactua con los dem�s) 3.- Estilo cognitivo ( naturaleza caracter�stica del proceso de pensamiento) 4.- Expresi�n afectiva ( como muestra su emoci�n) 5.- Percepci�n de s� mismo ( como se ve a s� mismo)

Es muy dif�cil encontrar a un individuo que sea "puro", que se adecue exactamente a uno de estos patrones. Suelen ser agrupaciones o combinaciones de dos o tres patrones. Hablamos de Continuidad sindr�mica, en tanto que los trastornos de personalidad pueden ser considerados como representaciones de desviaciones exageradas y patol�gicamente distorsionadas, emanadas de una distribuci�n de rasgos normales y saludables y no como la intromisi�n de alguna fuerza externa extra�a sobre la personalidad del individuo. Este concepto puede se representado a trav�s de un continuum, cuya evoluci�n se deber�a a disposiciones biol�gicas, aprendizaje desadaptativo y cambios ambientales estresantes. En el caso de los trastornos de personalidad a que nos vamos a referir, ser�a el siguiente: Normal a grave person. Sensitiva person. Respetuosa disfunci�n leve ttno. Pasivo-agresivo ttno. Compulsivo

disfunci�n moderada ttno. L�mite ttno. Paranoide

II.- EL PATRON AMBIVALENTE. El conflicto es una parte inevitable del vivir. Los individuos ambivalentes se ven atrapados en conflictos continuos, por sus dudas sobre c�mo y cu�ndo actuar para resolver los conflictos y buscar refuerzos. La DSM los incluye, junto a los evitadores y dependientes, dentro de un grupo gen�rico denominado sujetos temerosos. Se trata de personas extraordinariamente sensibles a las se�ales de castigo, que responden con intensas reacciones emocionales que llegan a interferir en los aprendizajes y a desorganizar la conducta. Temen ir a la escuela, temen hacer el rid�culo, temen a sus semejantes, temen fracasar en sus cometidos y temen, en general, cualquier incertidumbre y cualquier novedad, con lo que nunca se exponen a equivocarse lo necesario para aprender por ensayo y error. Psicom�tricamente, estas personas son introvertidas y presentan elevadas puntuaciones en neuroticismo. En general, la falta de estrategias de afrontamiento adecuadas da lugar a que estas personas presenten conductas explosivas, desorganizadas y mal dirigidas, que alternan con el retraimiento y la inhibici�n.

III.- TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD PASIVO-AGRESIVO. AMBIVALENTE-ACTIVO Incluido en la DSM IV dentro de los trastornos de personalidad no especificados. Tambi�n denominado trastorno negativista de la personalidad.

A. DEFINICION DEL CUADRO. El nombre de este trastorno est� basado en la suposici�n de que estos individuos est�n expresando pasivamente una agresi�n encubierta. Este trastorno acostumbra a hacerse m�s patente en el �mbito laboral, que en el contexto de la cl�nica. Su oposicionismo se concreta en estar a la contra porque s�. Su rasgo m�s t�pico es la resistencia pasiva a las demandas externas, que se manifiesta en s�ntomas como:

- Retrasos - Lentitud o mala ejecuci�n - Protestas cr�nicas - "olvidos" frecuentes - Resistencia a las sugerencias de los esfuerzos de los dem�s. - Cr�tica o burla de las personas que tienen posiciones de autoridad. - Irritabilidad, malhumor y discusiones continuas. Los pacientes con un trastorno pasivo-agresivo de la personalidad demoran las obligaciones de forma muy caracter�stica, se resisten a las demandas de una ejecuci�n adecuada, buscan cualquier excusa para retrasarse, y critican constantemente a las personas de las que dependen; aun as�, rechazan desvincularse de estas relaciones de dependencia. Normalmente, carecen de asertividad y no hablan directamente de sus necesidades ni de sus deseos. Vacilan entre dependencia y conformidad, por una parte, y negativismo y autonom�a, por otra.

C. EVALUACION MULTIDIMENSIONAL 1.- Conducta aparente. De obstinado a oposicionista. Estos individuos parecen negativos a los dem�s. Las tendencias a la terquedad y obstinaci�n pueden manifestarse por impredicitibilidad, obstinaci�n, impaciencia, ineficiencia intencional, impulsividad y una conducta generalmente err�tica. En las formas m�s graves del trastorno, su naturaleza oposicionista se revela por sus tendencias a ser generalmente pesimistas, altamente irritables, resentidos con los dem�s, intencionadamente olvidadizos.

2.- Conducta interpersonal. De ambivalente a no cooperador. Las reacciones impredecibles, impulsivas y negativas de estos individuos hacen dif�cil para los dem�s el sentirse c�modos con ellos. Aunque hay per�odos de sociabilidad agradables, la mayor�a de sus conocidos se sienten sobre un precipicio, esperando la aparici�n de un gesto hura�o o que se vuelvan obstinados o groseros. Su ambivalencia interpersonal puede expresarse como vacilaci�n entre roles y relaciones sociales conflictivas, especialmente entre conformidad dependiente e independencia agresiva. La

indecisi�n, tozudez, pesimismo, impaciencia, quejas e irritabilidad son diferentes maneras de no ser cooperadores.

3.-Estilo cognitivo. De inconsistente a desorientador. Tan pronto como ven las ventajas de resolver sus problemas de una determinada manera, ya est�n encontrando razones para no seguir adelante. Temen comprometerse y se sienten inseguros de su propia competencia y de la fidelidad de los dem�s. Por la intensa ambivalencia, a menudo terminan actuando precipitadamente, en base al est�mulo del momento. Se encuentran a s� mismo pensando y expresando repetidamente actitudes que son contrarias a sus propios sentimientos. Fundamentalmente, abrigan pensamientos conflictivos hacia s� mismos y los dem�s.

4.- Expresi�n afectiva. De irritable a agitada. Se caracteriza por la labilidad y la vacilaci�n. Muestran una r�pida sucesi�n de cambios de humor y parecen inquietos, inestables y err�ticos en sus sentimientos. Se ofenden f�cilmente. Hay una baja tolerancia a la frustraci�n. Las reacciones impulsivas, impredecibles y a menudo explosivas de los sujetos pasivo-agresivos hacen dif�cil que los dem�s puedan estar relajados en su presencia.

5.- Percepci�n de s� mismo. De descontenta a maltratada. Refieren alternativamente preocupaciones por su propia inadaptaci�n personal, sufrimientos f�sicos y sentimientos de culpa, por un lado, y resentimientos, frustraciones y desilusiones, por otro. Expresan su des�nimo acerca del lamentable estado de sus vidas, sus preocupaciones, sus tristezas, sus desenga�os, su nerviosismo, etc. Se ven a s� mismos como incomprendidos y despreciados. Sienten que son constantemente infravalorados por los dem�s y generalmente despreciados. En los casos extremos, expresan que se ven atrapados por el destino: nunca les sale bien nada, expresan envidia y resentimiento por la vida f�cil de los dem�s.

6.- Mecanismo de defensa principal. Desplazamiento. El desplazamiento se refiere al cambio o transferencia de emociones negativas y hostiles de la gente, lugares o cosas que los despiertan, generalmente a otras personas de menor importancia o poder. Frecuentemente, estas emociones hostiles son expresadas de forma pasiva, tales como presentando la apariencia de perplejidad, incompetencia, altruismo y

formas de autosacrificio. Los mecanismos de desplazamiento sirven para minimizar el riesgo de rechazo o represalias de la fuente original o verdadera de los sentimientos hostiles de los individuos pasivo-agresivos.

D. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La irritabilidad explosiva y la tendencia a la confrontaci�n del pasivo-agresivo se encuentran en la personalidad antisocial agresiva. El descontento consigo mismo y la ambivalencia interpersonal del pasivo-agresivo son comunes tambi�n entre las personalidades evitadoras. En general, la heterogeneidad y la variabilidad de sus propias caracter�sticas representan la esencia de este trastorno. Es en s� esta heterogeneidad lo que distingue este trastorno de otros que parecen muy similares.

E. ETIOLOGIA - Factores biog�nicos. El patr�n puede observarse en varios miembros de una familia, algo que puede hacer sospechar un sustrato biol�gico. Weil especula que el bajo umbral de estimulaci�n en las estructuras l�mbicas puede dar lugar a lo que referimos como irritabilidad afectiva, como se observa en este trastorno. Millon observa que se da m�s entre las mujeres que entre los hombres, interviniendo cambios hormonales, que podr�amos incluir dentro del denominado sd. Premenstrual. - Factores ambientales. Parecen ser los m�s importantes.

Inconsistencia parental. Es probable que sus padres oscilen desde el cari�o al rechazo y desde el amor a la hostilidad, pudiendo desarrollar estos ni�os diversos tipos de conflictos, tales como confianza contra desconfianza, seguridad contra dudas e iniciativa contra culpa y temor, quedando atrapados en un problema: no tienen forma de saber qu� manera de actuar es la apropiada. As� el ni�o aprende a imitar la conducta variable de los padres, nunca aprende claramente qu� conducta es apropiada e internaliza una serie de mensajes y actitudes conflictivas. El resultado es un sentimiento general de frustraci�n y ambig�edad, creando un estado cr�nico de tensi�n afectiva, que puede estallar en una explosi�n de conducta impulsiva y emocional.

Escisi�n familiar. Familias en las cuales los padres est�n frecuentemente en conflicto mutuo, los ni�os soportan la tensi�n cr�nica, jugando, a menudo, un papel de moderadores. La familia escindida provoca ambivalencia.

Rivalidad entre hermanos. Muchos de estos individuos refieren el sentimiento de verse reemplazados por un hermano m�s peque�o, apareciendo sentimientos de resentimiento y celos.

Variabilidad aprendida. La conducta que se perpet�a, es reforzadora, sobre todo si permite una obtenci�n de recompensas desde ambos lados: el dependiente y el aut�nomo.

F. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV

Dentro del grupo de trastornos de personalidad no especificados (eje II,301.9), existen unos criterios de investigaci�n para el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad: A. Patr�n permanente de actitudes de oposici�n y respuestas pasivas ante las demandas que exigen un rendimiento adecuado, que se inicia a principios de la edad adulta y se refleja en una gran variedad de contextos, y que se caracteriza por cuatro (o m�s) de los siguientes s�ntomas: 1.- resistencia pasiva a rendir en la rutina social y en las tareas laborales. 2.- quejas de incomprensi�n y de ser despreciado por los dem�s 3.- hostilidad y facilidad para discutir 4.- cr�tica y desprecio irracionales por la autoridad 5.- muestras de envidia y resentimiento hacia los compa�eros aparentemente m�s afortunados que �l 6.- quejas abiertas y exageradas por su mala suerte 7.- alternativa de amenazas hostiles y arrepentimiento B. El patr�n comportamental no aparece exclusivamente en el transcurso de episodios depresivos mayores y no se explica mejor por la presencia de un trastorno dist�mico.

IV.- TRASTORNO COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD TRASTORNO AMBIVALENTE-PASIVO Incluido en la DSM-IV como Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Incluido en la ICD-10 como Trastorno ananc�stico de la personalidad

A)DEFINICION DEL CUADRO. Las personalidades obsesivas son normativas, perseverantes y parsimoniosas, est�n muy preocupadas por el perfeccionismo y por los rendimientos, necesitan orden, limpieza y meticulosidad y tienden a dudar sistem�ticamente, por lo que recurren a continuas repeticiones y comprobaciones. Aun as�, no consiguen una adecuada sensaci�n de seguridad porque no toleran la menor incertidumbre y siempre especulan con posibilidades catastr�ficas o con problemas de impredictible aparici�n. Son escrupulosos con el orden social, les aterra la posibilidad de transgresi�n y nunca experimentan estados placenteros, siempre sospechosos moralmente. Son demasiado buenas personas -es decir, pusil�nimesy evitan cualquier tensi�n interpersonal que pueda sumarse a la ansiedad derivada de sus constantes incertidumbres. Adem�s, especulan en lugar de actuar y se privan de los efectos adaptativos y homeost�sicos de la acci�n, que tiende a estar inhibida. El t�rmino compulsivo hace referencia a la naturaleza displacentera de muchas conductas obsesivas, que se imponen como necesidad homeost�sica, a pesar de que el interesado las considera inconvenientes o absurdas. As�, el obsesivo se siente inevitablemente empujado a comprobar o a repetir conductas rituales a pesar de enjuiciarlas racionalmente como supersticiosas y s�lo tras su ejecuci�n se ve libre de la angustia. La moral y la �tica son requisitos para una vida civilizada, pero las personas compulsivas son tan inflexibles en su b�squeda que quedan atrapadas en un pantano de indecisi�n y conformidad, temerosas del m�s peque�o error o desviaci�n de la norma.

C. EVALUACION MULTIDIMENSIONAL 1.- Conducta aparente. De disciplinada a perfeccionista. Se las tiene por personas eficientes y constructivas aunque les falta flexibilidad y espontaneidad. Suelen aplazar las decisiones. Las situaciones poco familiares, los hechos inesperados o las desviaciones de las l�neas habituales les pueden provocar ansiedad y hasta crisis de angustia. Se preocupan por detalles insignificantes y organizaci�n. A veces estas personas son r�gidas e inflexibles en cuanto a reglas y procedimientos.

2.- Conducta interpersonal. De respetuosa a congraciadora. Se comportan de manera educada y muy formal. Sin embargo, se relacionan con los dem�s seg�n su rango y estatus, esto es, los compulsivos tienden a ser m�s autoritarios que igualatorios. Hacen lo que puedan para impresionar a sus superiores con su eficiencia y actitudes correctas. Buscan constantemente apoyo y aprobaci�n de �stos. Experimentan usualmente ansiedad cr�nica y tensi�n si no consiguen este apoyo de forma regular. En cambio frente a sus subordinados, son bastante agresivos, autocr�ticos y censuradores. 3.- Estilo cognitivo. De reprimido a bloqueado. La represi�n cognitiva se refiere a la tendencia de estos individuos a construir su mundo en t�rminos de reglas, normativas, esquemas y jerarqu�as. Esto inhibe su imaginaci�n y les deja vulnerables al estr�s de lo nuevo, lo inesperado o lo impredecible. En casos extremos est�n cognitivamente bloqueados, haci�ndose resistentes a cualquier idea nueva. Su conciencia est� acosada por conflictos de ambivalencia intensa y por una batalla interna., siendo su conducta una forma de evitar la intrusi�n de pensamientos e intensos sentimientos contradictorios. El autocontrol se convierte en el tema principal de los compulsivos. Los impulsos prohibidos est�n r�gidamente apartados, los conflictos son defensivamente negados y apartados de la conciencia. 4.- Expresi�n afectiva. De solemne a grave. Estos individuos desprecian a la gente que se comporta de forma fr�vola e impulsivamente. Consideran el comportamiento emocional, incluida la expresi�n de sentimientos positivos, como signo de inmadurez e irresponsabilidad. Los valores convencionales son las reglas con las que viven estos individuos. Raramente entienden muestras de cari�o y est�n muy inhibidos para permitirse esta experiencia. Son afectivamente reprimidos, por miedo a que experimenten una gran cantidad de emociones contrarias e incontrolables. 5.- Percepci�n de s� mismo. De escrupuloso a �ntegro. Se ven como personas escrupulosas, rectas y justas, aunque en realidad esto es resultado de su esfuerzo en evitar la verdadera introspecci�n. Les asustan las equivocaciones y los errores. Como mecanismo protector desde�an la introspecci�n como signo de inmadurez y autocomplacencia. Sienten que tienen unas obligaciones inexcusables frente a aquellos que conf�an o dependen de ellos. 6.- Mecanismo de defensa principal. Formaci�n reactiva. La formaci�n reactiva representa un proceso con el que los individuos reprimen sus impulsos indeseables y forman una actitud consciente diametralmente opuesta. Les sirve no s�lo para mantener la conformidad y aceptabilidad social, sino que tambi�n son

utilizadas para mantener el control sobre impulsos socialmente inaceptables que amenazan con alterar la homeostasis psicol�gica. La usan para mostrar una imagen de madurez, de persona razonable cuando se enfrentan a circunstancias que normalmente provocar�an enfado, consternaci�n o verg�enza.

D. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Cuando se detectan obsesiones o compulsiones recurrentes, debe hacerse el diagn�stico de trastorno obsesivo-compulsivo. Quiz�s la distinci�n m�s dif�cil es entre el paciente ambulatorio con alg�n rasgo obsesivo-compulsivo y el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Se reservar� este �ltimo para los pacientes con un deterioro significativo de su eficiencia ocupacional o social.

E. ETIOLOGIA - Factores biol�gicos. No parecen tener importancia. - Factores ambientales.

Sobrecontrol parental. Una actitud parental de firmeza y represi�n, demasiado preocupada por conseguir que el ni�o no se pase de la raya y no prevenir que no cause problemas a s� mismo o a los dem�s. El padre es punitivo s�lo si el ni�o no se comporta bien o no cumple las expectativas, no siempre, como ocurrir�a en el trastorno de personalidad antisocial.

Comportamiento compulsivo aprendido. El ni�o aprende a evitar el castigo cumpliendo con las demandas que hacen los padres y alcanzando las expectativas que ellos tienen. El ni�o se va modelando por el miedo y la intimidaci�n hasta se obediente y estar de acuerdo con las expectativas impuestas. El ni�o aprende del comportamiento de los padres, y as� usando a los padres como modelo, tambi�n adopta la forma de se estricta y punitiva. El ni�o no aprende a comportarse aut�nomamente.

Aprendizaje de responsabilidades. A estos ni�os les han ense�ado a sentirse culpables cuando no cumplen con sus obligaciones. Se les ense�a que es vergonzoso o irresponsable participar en juegos fr�volos y actuar por impulsos. Sus acciones deben estar bien planeadas y organizadas. Estos sujetos son educados y ordenados.

F. CRITERIOS DIAGNOSTICOS

DSM-IV: Criterios para el diagn�stico de trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (eje II, 301.4) Un patr�n general de preocupaci�n por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o m�s) de los siguientes �tem: 1.- preocupaci�n por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organizaci�n o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto de la actividad 2.- perfeccionismo que interfiere con la finalizaci�n de las tareas (p.ej., es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas) 3.- dedicaci�n excesiva al trabajo y a la productividad con exclusi�n de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades econ�micas evidentes) 4.- excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, �tica o valores (no atribuible a la identificaci�n con la cultura o religi�n) 5.- incapacidad para tirar los objetos gastados o in�tiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental 6.- es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que �stos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas 7.- adopta un estilo avaro en los gastos para �l y para los dem�s; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a cat�strofes futuras 8.-muestra rigidez y obstinaci�n

ICD-10: Trastorno ananc�stico de la personalidad (F60.5): Se trata de un trastorno de la personalidad caracterizado por:

a. Falta de decisi�n, dudas y precauciones excesivas, que reflejan una profunda inseguridad personal. b. Preocupaci�n excesiva por detalles, reglas, listas, orden, organizaci�n y horarios. c. Perfeccionismo, que interfiere con la actividad pr�ctica. d. Rectitud y escrupulosidad excesivas junto con preocupaci�n injustificada por el rendimiento, hasta el extremo de renunciar a actividades placenteras y a relaciones personales. e. Pedanter�a y convencionalismo con una capacidad de expresar emociones. f. Rigidez y obstinaci�n. g. Insistencia poco razonable en que los dem�s se sometan a la propia rutina y resistencia tambi�n poco razonable a dejar a los dem�s hacer lo que tienen que hacer. h. La irrupci�n no deseada e insistente de pensamientos e impulsos.

Incluye: personalidad compulsiva personalidad obsesiva trastorno compulsivo de la personalidad trastorno obsesivo de la personalidad Excluye: Trastorno obsesivo-compulsivo (F42.-)

Bibliograf�a: - La personalidad y sus trastornos. T.Millon, G.S.Everly. edit.Martinez Roca.1994. - Sin�psis de Psiquiatr�a. H. I. Kaplan, B.J. Sadock, J.A. Grebb. 7�edic. Edit.M�dica Panamericana.1996. - Introducci�n a la Psicopatolog�a y la Psiquiatr�a. J. Vallejo Ruiloba. 3� edic. Edit.Masson. 1991 - DSM-IV.

- CIE-10.