• Author / Uploaded
• Chakgonzalo

• Categories
• Desorden obsesivo compulsivo
• Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
• Neurosis
• Trastorno mental
• Desorden de personalidad

Citation preview

1.- RESUMEN

El propósito de la presente investigación bibliográfica, es dar a conocer de manera lo más exhaustiva posible, el estado actual del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) y cómo los síntomas de este provocan vergüenza y angustia en el sujeto. Abordando para ello, un recorrido histórico del Trastorno, caracterización y descripción, criterios de diagnóstico, prevalencia, junto a una explicación teórica desde el enfoque CognitivoConductual y su evaluación. Por ultimo, se describen algunas orientaciones terapéuticas que se han presentado como eficaces en el tratamiento del TOC, finalizando con propuestas de difusión sobre el trastorno en la población y en el campo psicológico.

ABSTRACT

The intention of the present bibliographical research, I is to announce in an as exhaustive as possible way, the current condition of the Obsessive - Compulsive Disorder (OCD) and how the symptoms of this one cause embarrassment and anguish in the subject. Approaching for this, a historical overview of the disorder, characterization and description, criteria of diagnosis, prevalence, along with a theoretical explanation from the Cognitivebehavioral approach and evaluation. Finally, it describes some therapeutic orientations that have been presented as effective in the treatment of OCD. Concluding with proposals of diffusion on the disorder in the population and in the psychological field.

6

2.- INTRODUCCION.

La ansiedad es la más común y universal de las emociones. Se puede definir como una “reacción de tensión sin causa aparente, más difusa y menos focalizada que los miedos y las fobias” (Océano, 1991). Esta reacción emocional ante un peligro o amenaza se manifiesta mediante un conjunto de respuestas tanto fisiológicas, cognitivas y conductuales. Pero ¿qué sucede cuando ésta es provocada por pensamientos o imágenes, intrusivas e inadecuadas, acompañados de comportamientos repetitivos que la persona siente que debe hacer, perturbando así el normal funcionamiento del sujeto? De acuerdo a esta sintomatología, se podría hablar sobre un trastorno de ansiedad que ha sido denominado como “trastorno obsesivo-compulsivo”.

Este trastorno es definido por el DSM-IV (1997) como un trastorno en el cual “se presentan obsesiones y compulsiones que son reconocidas por las personas como excesivas e irracionales”. Sin embargo, se aclara que para ser reconocido como un trastorno, debe provocar un malestar significativo en la vida del individuo. Dentro de esta definición se puede distinguir la connotación que se realiza respecto de la noción que tiene el sujeto sobre éstas, lo que hace posible diferenciarlas de un trastorno psicótico.

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es una condición que es potencialmente debilitante, puesto que comúnmente, esclaviza al sujeto a una serie de rituales que permiten aminorar la ansiedad que es provocada por estos pensamientos intrusivos, por lo que el

7

sujeto que padece de TOC se vuelve atrapado en un esquema de pensamientos y conductas repetitivas que carecen de sentido y que son angustiantes, pero que son muy difíciles de vencer, siendo su sintomatología, una penosa vivencia afectiva de angustia específica, de una temática obsesiva y un actuar obsesivo. Por esta razón es un trastorno que ha venido siendo descrito por más de 150 años, donde ha sido enmarcada dentro de las distintas visiones existentes dentro de la psiquiatría y la psicología (Bascur, 2004; Ellis, 2000; Wicks-Nelson e Israel, 1997).

Hoy en día existen diversas teorías que dan una explicación a la etiología de este trastorno, siendo Sigmund Freud el que pudo explicar, de acuerdo al psicoanálisis, ésta compleja patología, enmarcándola dentro de las neurosis, donde existiría una lucha constante con lo reprimido (Bascur, 2004), abriendo así un camino a las futuras postulaciones sobre este trastorno.

Una aproximación al Trastorno Obsesivo-Compulsivo a la cual se dará relevancia en la presente monografía, es la propuesta por Albert Ellis en su “Teoría Racional EmotivoConductual” donde sostiene que “los individuos afectados por éste trastorno suelen tener déficits cognitivos, emocionales y conductuales y que pueden tener distorsiones cognitivas sobre el hecho de tener dichos déficit y las dificultades de vivir que las acompañan” (Ellis, 2000).

8

Sin embargo, éste trastorno no es sólo atribuido a actitudes que un paciente puede haber aprendido durante la niñez, sino que la búsqueda de causas está enfocada también en la interacción de factores neurobiológicos e influencias ambientales, así como procesos cognitivos (Navarro, 2004), debido a la posibilidad de que podría existir un factor biológico como colaborador primario al trastorno, específicamente el neurotransmisor serotonina (López, 2006).

Hace algunas décadas, se pensaba que el TOC era una trastorno infrecuente, pero en los últimos años se ha producido un aumento progresivo en la frecuencia de su diagnóstico y, en la actualidad, se aceptan cifras del 1 al 3% para la población general a lo largo de la vida (Albina, 2006).

Por esta razón, el objetivo principal de ésta monografía será realizar una revisión actualizada sobre el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), dando a conocer detalladamente la evolución en la historia del trastorno, teorizaciones existentes al respecto, así como la definición actual con la que se refiere hacia éste, dando prioridad al enfoque que realiza el modelo cognitivo-conductual sobre el Trastorno Obsesivo-Compulsivo, junto con el tratamiento que este enfoque desarrolla con éxito frente a éste, con la finalidad de dar una mirada completa del TOC.

9

3.- TRANSCURSO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO.

3.1 Historia y Evolución.

La Psiquiatría se constituye como una rama más de la ciencia médica cuando surge la noción de enfermedad mental, que aparece gracias a que Philippe Pinel en 1793, obtiene el permiso de la Asamblea para quitar las cadenas a los “locos” y los consagra como enfermos mentales (Capponi, 2002, Claudia, 2006). Hasta esta fecha eran considerados “trastornados del espíritu” o victimas de enfermedades sobrenaturales. Conjuntamente, mientras la psiquiatría nacía en Francia, los alemanes, construían hospitales permitiendo así archivar información que daría lugar a la delimitación de cuadros clínicos, muchos de los cuales subsisten hasta el día de hoy (Capponi, 2002).

De esta manera, el concepto de Trastorno Obsesivo Compulsivo ha sido descrito hace más de 150 años, evolucionando su nombre con el tiempo, junto con la descripción, cada vez más precisa, de su sintomatología.

En Philippe Pinel, médico francés precursor de la clasificación científica de los trastornos mentales según sus características (Bergerie, 1986), se puede encontrar una primera aproximación al Trastorno Obsesivo Compulsivo, dentro de su concepción de “Manía”, en la que se puede distinguir una “Manía periódica” o intermitente en la que el delirio es general. Sin embargo, Pinel distingue una subvariedad a la que llama "Manía sin

10

delirio" o "Manía razonante", en la cual las funciones del intelecto están intactas, pero se encuentra alterada la efectividad, presentando conjuntamente excitación (Aksenchuk, 2006, Claudia, 2006). De acuerdo a lo que Pinel planteaba como “Manía sin delirio” a principios del siglo XIX, podría ser entendido en la actualidad como la manifestación del elemento compulsivo de la obsesión.

Jean Étienne Dominique Esquirol, alumno fiel y ortodoxo de Pinel, describe la “Manía” sosteniendo la ideología de su maestro, pero excluyendo de ella la forma “sin delirio”, la que comienza a considerar como “Monomanía”, en la cual quedan comprendidas todas las enfermedades mentales que afectan la mente solo en forma parcial, conservándose todas las otras facultades mentales (Bascur, 2004). Así, Esquirol distingue dentro de este marco, individuos con alteraciones del carácter y de la conducta que justifican sus acciones con explicaciones en apariencias razonables, pero no por ello menos delirantes, reconociendo que el sujeto puede obedecer a impulsos contra los que no puede luchar (Alcmeon, 2006). En 1838 Esquirol expuso el caso de una mujer “Monomaníaca” atormentada por absurdas ideas irresistibles, dudas, indecisión y lentitud, junto con rituales compulsivos antes de las comidas, al levantarse y al acostarse (Buela-Casal, 1996). En definitiva, estas “Monomanías” se asemejan en gran medida a lo que posteriormente se conocería como “obsesiones”, que se incluyen en el

cuadro obsesivo compulsivo

propiamente tal.

Sin embargo, el término obsesión, es utilizado por primera vez por Jules Falret, psiquiatra francés, dando una descripción clara de este trastorno, coincidiendo así con la

11

“Monomanía razonante” de Esquirol y la “Manía sin delirio” de Pinel. En su tesis de 1853 agrega dos categorías más a las ya descritas hasta ese momento; éstas son: la "Locura de duda y Locura de tacto" (Satagnaro, 1998; Vaccarezza, 2005). En esta última se puede reconocer lo que luego Sigmund Freud describiría bajo el nombre de "Neurosis obsesiva". Falret describe este tipo de “locura” como una “disposición general de la inteligencia a volver incesantemente sobre las misma ideas y actos, experimentando de continuo la necesidad de repetir las mismas palabras o de realizar los mismo actos, sin conseguir satisfacerse o convencerse, ni siquiera ante la evidencia” (Bascur, 2004; Chemama y Vandermersch, 2004). Refiriendo a la vez, que este tipo de personas viven en un estado de incertidumbre continua, no pudiendo lograr detener estos pensamientos que atacan constantemente al “Self”, sin llegar nunca a un resultado definitivo (Girard, 1981). Falret destacó también, dentro de la sintomática, el temor que padecían algunos sujetos por tocar objetos externos con sus manos, o cualquier parte de su cuerpo, ya sea porque temen que puedan estar sucios o estar contaminados con algo perjudicial para ellos, afectando así la realización de su vida diaria (Bascur, 2004).

Emil Kraepelin, en su obra “Introducción a la Clínica Psiquiatrica” en 1905, realiza la clasificación de las enfermedades mentales, utilizando el término "personalidad psicopática" para referirse, precisamente, a este tipo de personas que no son ni “neuróticos”, ni “psicóticos” y que no se encuentran dentro del esquema de “ManíaDepresión”, pero que sí tienen un conflicto en cuanto a los parámetros sociales imperantes. Dentro de este marco estarían incluidos los “estados obsesivos” junto con la “Locura impulsiva” (Bascur, 2004; Marietan, 1998). Conjuntamente, Kraepelin plantea que la

12

“Locura de obsesión” se caracteriza por la conservación del juicio y evaluación critica del sujeto, por lo cual no se enmarcaría dentro de la “Dementia Praecox”, planteada por el autor.

En 1903, Pierre Janet plantea este trastorno como categoría diagnóstica (Buela-Casal, 1996), publicando en 1905 “Las Obsesiones y la Psicastenia” en el cual, basándose en su teoría de la “Psicastenia”, afirma que “el fenómeno primordial de la obsesión radica en una insuficiencia funcional psíquica; en la debilidad o descenso de la tensión psicológica del paciente, del cual se originan como hechos secundarios, las “ideas obsesivas”, la indecisión, y como fenómenos derivados las agitaciones mentales, emocionales y motrices” (Derisi, 1944). Esta teoría de la “psicastenia”, así llamada por Janet, quiere explicar todas las perturbaciones intelectuales, emotivas y motrices, que intervienen en la enfermedad, por esta insuficiencia o debilidad de la tensión psíquica. Estas “ideas obsesivas” para Janet se manifiestan como un pensamiento amenazador, que atraen sobre sí toda la atención del sujeto, arraigándose cada vez más en la conciencia del sujeto y que ésta es incapaz de eliminar (Derisi, 1944). En el plano de la afectividad, el obsesivo está consagrado igualmente a sentimientos depresivos que son testimonio de su debilidad psíquica (escrúpulos, dudas, sentimientos de irrealidad. de extrañeza) (Cordero, 2004).

A pesar que en este punto, los diversos aportes comenzaban a solidificar la evolución del concepto, es en los escritos de Schneider de 1925, donde aparecen los primeros intentos de definición del trastorno (Buela-Casal, 1996). Dicho autor clasificaría

13

como característica básica del trastorno obsesivo, el carácter compulsivo de la experiencia y la carencia de sentido, que se originaria por estos pensamientos intrusivos (Rubio, 2000).

A final del siglo XIX, los trastornos ansiosos comenzaron a ser estudiados en profundidad por los psiquiatras, siendo incluidos en la categoría de “Neurosis”, término que pasó a describir una serie de cuadros caracterizados por un origen psicogenético, ubicándose así, definitivamente el Trastorno Obsesivo-Compulsivo en el terreno de las “neurosis”, lugar que fue fortalecido por los aportes que desde el psicoanálisis hizo Freud (Capponi, 2002). De esta manera la esencia neurótica del trastorno obsesivo quedaría resumida en cuatro características esenciales: a) el sentimiento de ser forzado a actuar, pensar o sentir; b) la egodistonía; c) la lucha ansiosa del psiquismo y d) la experiencia subjetiva de compulsión (Rubio, 2000).

No obstante, Pollit en 1956, describe el Trastorno Obsesivo-Compulsivo, como “una idea, pensamiento, imagen, sentimiento o movimiento que se acompaña de una compulsión subjetiva y del deseo de resistirse a ella, ya que el individuo la considera como algo externo a él y causada por la anormalidad en que ha caído” (Buela-Casal, 1996). En la actualidad, la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV, 2003) proporcionan criterios para el diagnóstico adecuado de este trastorno, que parecen tener mucho en común con la definición que realiza Pollit, estableciendo que su característica esencial es la presencia de obsesiones o compulsiones de carácter recurrente.

14

3.2 Algunos Modelos Explicativos

Como se pudo observar, en los siglos anteriores se pretendió esclarecer el origen o las causas psicológicas del Trastorno Obsesivo-Compulsivo, estableciendo así, un nuevo camino para las nuevas concepciones del trastorno e influyendo claramente, en las actuales explicaciones que se desarrollan respecto a éste. Sin embargo, se expondrán dos influyentes teorías psicológicas que han abordado el trastorno, concediendo una explicación de las bases que serían la causa de la manifestación del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)

3.2.1 El Obsesivo Freudiano.

Zwangsneurose, termino alemán que Sigmund Freud traduce por primera vez como “Neurosis Obsesiva” en su texto “La Herencia y la Etiología de las Neurosis” (1896), a partir del cual identifica a la “histeria” y “neurosis de obsesiones” como parte del gran grupo de las grandes neurosis, sin embargo por primera vez Freud aislará la neurosis obsesiva de la histeria, como afección autónoma e independiente (Freud, 1896). No obstante, plantea que ambas tienen un elemento en común, el cual consistiría en el hecho de resultar de la acción traumática de experiencias sexuales vividas en la infancia, y de imponerse en una defensa contra toda representación o afecto que provenga de esas experiencias y que intente reproducir lo que ellas tenían de inconciliable con el “Yo” (Bascur, 2004, Freud, 1896). Freud plantea que éste “acontecimiento del cual el sujeto ha

15

guardado el recuerdo inconsciente es una experiencia precoz de relaciones sexuales con irritación efectiva de las partes genitales” (Freud, 1896), el cual sería resultado de una experiencia de abuso sexual antes que el niño llegue a la madurez sexual. La diferencia que existe entre ambas “neurosis”, consiste en que, en la “histeria” el acontecimiento sexual fue vivido de forma pasiva, en cambio en la “neurosis obsesiva” se trata de un acontecimiento que ha causado placer (Freud, 1896). En este sentido “las representaciones obsesivas son siempre reproches mudados, que retornan de la represión y están referidos siempre a una acción de la infancia, una acción sexual realizada con placer” (Freud, 1896). Conjuntamente, Freud determina una característica principal de la “neurosis obsesiva”, es decir, su vínculo estructural con el sentimiento de culpa (Chemama y Vandermersch, 2004). Precisamente por medio de estas evocaciones en las representaciones y afectos actuales, de experiencias precoces generadoras de placer, el sujeto se encuentra invadido por reproches, los cuales Freud llegará a identificar como “ideas obsesivas” (Bascur, 2004).

Sin embargo en el articulo “Mis Tesis sobre el Papel de la Sexualidad en la Etiología de las Neurosis” en 1906, Freud abandona esta teoría sobre la seducción, planteando que habría subestimado de que sí estos acontecimientos eran recuerdos o simples fantasías de la infancia. No obstante en 1907, comienza a describir de forma más detallada “el ceremonial neurótico” comparándolo precisamente con el ceremonial religioso, desplegándose de la misma manera como una acción sagrada, a través de “pequeñas prácticas, agregados, restricciones, ordenamientos, que, para ciertas acciones de la vida cotidiana, se cumplen de una manera idéntica o con variaciones que responden a leyes” (Freud, 1906). Conjuntamente en el año 1909, Freud publica “Análisis de un caso de neurosis obsesiva”

16

(Hombre de las Ratas), en el cual la organización sexual del obsesivo que aparece dominando es el “erotismo anal” (Chemama y Vandermersch, 2004). Sentido del orden, espíritu ahorrativo y terquedad, serían las huellas de la muy enérgica acentuación erógena de la zona anal que marca la constitución sexual de ciertos sujetos. En el gusto por el orden, relacionado en particular con el aseo corporal, se encontraría la escrupulosidad en el cumplimiento de pequeños deberes, característica del obsesivo, junto con la necesidad de sentirse digno de confianza (Freud, 1908).

No obstante, en 1926 en “Inhibición, Síntoma y Angustia”, fecha en la cual Freud presenta un carácter más antropomórfico del "aparato psíquico" debido a la reformulación de una “segunda tópica”, el desencadenante de la “neurosis obsesiva” sería entonces el miedo del “Yo” a ser castigado por el “Superyó”. Mientras este actúa sobre el “Yo” como un juez severo y rígido, el “Yo” se ve obligado a resistir a las pulsiones destructivas del “Ello”, desarrollando formaciones reactivas que toman la forma de escrúpulos, limpieza, sentimientos piadosos y de culpa (Freud, 1926). De este modo el sujeto se hunde en un verdadero infierno del que nunca logra liberarse.

Es preciso señalar, que dentro de las teorías de Freud, y la relación “Edípica”, en materia de las “neurosis obsesivas”, Freud caracterizó la historia de Edipo como un caso, este tipo de neurosis: "Se trata de un individuo sumamente dotado, de tipo edípico, amor a la madre, odio al padre” (Chemama y Vandermersch, 2004). En este sentido, la ineptitud del padre por parte de dar seguridad causaría en el hijo una tendencia a realizar rituales elementales e incomprensibles, que nunca tendrán el valor de un acto (Bascur, 2004). Al

17

mismo tiempo la madre del obsesivo se encargara de excluir al padre, siendo sólo posible ser enseñada la masculinidad por la madre, por lo cual ésta carecería de valor frente a los hombres (Bascur, 2004).

En conclusión la neurosis obsesiva planteada por Freud, es otro intento por aportar una respuesta a las interrogantes del desarrollo de esta patología, junto con la organización de la familia y las sociedades.

3.2.2

Teoría Procesal Sistémica: La Organización de Significado Personal Obsesiva.

Teoría propuesta por Vittorio Guidano en la década de los setenta, la cual empieza por definir como post-racionalista, puesto que planteaba que en ese momento se estaría viviendo una epistemología empirista, que ha variado en el transcurso del siglo (Guidano, 1994). Para el autor, esta nueva postura se expresaría en una manera distinta de ver al observador, donde éste pasaría a ser parte integrante de lo que observa y que todo conocimiento, en consecuencia, es en cada circunstancia una actividad autorreferencial (Correa, 2003). Esto quiere decir que el conocimiento siempre está reflejando las estructuras del organismo que está conociendo, mucho más que la estructura de la realidad externa o la realidad en sí.

Dentro de este marco, Guidano postula la “Organización de Significado Personal (OSP), como parte de la asimilación de cada individuo en curso. Definiendo a las OSP como un “proceso ordenador unitario, en el que se buscan la continuidad y la coherencia interna en

18

la especificidad de las propiedades formales, estructurales, de su procesamiento del conocimiento” (Guidano, 1994). Cada Organización de Significado Personal se va estructurando desde la primera infancia por la relación vincular de los primeros años, llegando a estabilizarse de forma definitiva en la adolescencia (Correa, 2003). En este sentido, el trastorno emocional resultaría de la particular manera de reacción del organismo a los desafíos del ambiente y existenciales que no lograría integrar.

Asimismo, el auto ordenamiento de patrones diferentes de unidad organizativa del campo emocional, sobre la base de diferentes caminos de desarrollo, subyace en el despliegue de OSP consecuentemente distintas (Guidano, 1994). De esta manera Guidano esbozará cuatro Organizaciones de Significado Personal: la “depresiva”, la “fóbica”, la de los “desórdenes alimentarios” y la “obsesivo-compulsiva”, que es la que se desarrollará a continuación.

“El rasgo esencial de la organización del significado obsesivo es la combinación unitaria que en el niño en desarrollo adquiere dos aspectos que se pueden considerar invariables: una experiencia inmediata que fluye, en términos de sentimientos intensos y antitéticos que aumentan la necesidad de un proceso emocional/analógico; y la primacía otorgada en el procesamiento verbal/analítico, que finalmente reduce las posibilidades reales de una decodificación emocional viable” (Guidano, 1994).

19

La OSP Obsesiva descansa sobre un sentido de si mismo ambivalente y dicotómico, es decir, de un escenario comunicativo en el que toda comprensión disponible es inevitablemente experimentada como errónea, debido a que la conducta de parentaje asume las características de un apego verdaderamente ambivalente, en el que las actitudes de rechazo quedan disfrazadas por una fachada exterior de absoluta devoción y preocupación (Guidano, 1994).

Debido a que la mayor preocupación del individuo con tendencia obsesiva esta basada en mantener un sentido unitario de si mismo, surge en él la necesidad continua de adherirse explícitamente a un orden establecido de reglas y principios absolutos originando un ambiente irrazonablemente exigente para él.

Conjuntamente, Guidano plantea que debido a la expresión de emociones de estos padres, sólo de forma verbal sin un correlato motor o expresivo, con un “predominio casi absoluto de explicaciones racionales por encima de las formas inmediatas de comunicación (intercambios emocionales positivos, juegos, espontaneidad)”, provoca en el menor, dado que la expresión de los sentimientos no se experimentan en lo absoluto, un sentimiento de incontrolabilidad en la modulación emocional, orientándolo aun más hacia la dimensión verbal/analítica (Guidano, 1994).

De la misma forma, en las relaciones con otros significativos, la actitud obsesiva de todo o nada se revela por una dicotomización formal y rígida de cualquier experiencia

20

interpersonal en sus aspectos opuestos, por lo que el “mi” del obsesivo se ve obligado a apoyarse en cada momento en sólo una de las polaridades, es decir es querible o aceptable o ninguna de ambas cosas (Guidano, 1994). La duda y la sobre preocupación por los detalles acompañan cada situación significativa de la vida afectiva propia de manera de evitar cualquier posible error o peligro y de encontrar la actitud correcta para enfrentarla (Correa, 2003).

“La aparición interminable de sentimientos incontrolables que cuestionan la fiabilidad de la autoimagen, y los consiguientes intentos de asimilarlos e integrarlos, están en el núcleo de la generación y la progresión ortogenética observables en el significado obsesivo” (Guidano, 1994).

21

4.- DEFINICION.

4.1 Distinción entre Trastorno Obsesivo-Compulsivo y Trastorno de Personalidad Obsesiva-Compulsiva.

El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) y el Trastorno de Personalidad Obsesiva-Compulsiva (TOCP) suelen confundirse, debido a que ambos comparten una misma frase dentro de su nominación, sin embargo ambas están clasificadas por el “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales” (2003), dentro de diferentes trastornos, estando el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) entre los “trastornos de ansiedad”, mientras que el TOCD, como un “trastorno de la personalidad”.

De esta forma, ambos “trastornos” poseen características distintas, que hacen posible aclarar de mejor forma el diagnóstico diferencial. Así el Trastorno de Personalidad Obsesiva-Compulsiva se caracterizaría por “un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia” (DSM-IV-TR, 2003). De esta manera estos sujetos se preocupan en exceso de los detalles, las normas, las listas, el orden o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objetivo principal de la actividad; tienen una dedicación excesiva al trabajo y a la productividad, pudiendo trabajar durante mucho tiempo, siempre que dicho trabajo sea rutinario y no requiera cambios a los que no se pueden adaptar; las actividades de ocio y las amistades quedan en un lugar secundario (DSM-IV-TR, 2003).

22

Los individuos con TOCP son excesivamente conscientes, responsables, moralistas, escrupulosos y enjuiciadores de los demás y sobre todo de sí mismos, afanados críticos, sin tolerar los errores (Caballo, V. 1998c). Las personas que sufren de un TOCP, por lo general les cuesta expresar afecto y ternura, generando así problemas laborales, matrimoniales y sociales, debido a las exigencias de estos individuos para con los otros (Correa, 2003).

Así mismo, el Trastorno de Personalidad Obsesiva-Compulsiva no posee ni obsesiones ni compulsiones, sino más bien, una personalidad rigidizada por leyes moralistas y la perfección de sus quehaceres.

En cambio el Trastorno Obsesivo-Compulsivo, se define como un Trastorno de Ansiedad, que genera angustia en el individuo debido a los pensamientos obsesivos intrusivos que lo consternan, realizando así actos compulsivos que le permiten al individuo reducir la ansiedad y malestar provocado por estos pensamientos (DSM-IV-TR, 2003; Ellis, 2000). En los estados Obsesivos-Compulsivos, el individuo obsesivo se siente imbuido de una idea parásita de la que no puede desprenderse, manifestándose luego en una necesidad de repetir una y otra vez una diversidad de actos que disminuyen su angustia (Correa, 2003). A la vez durante el transcurso de este trastorno, el individuo reconoce que este tipo de ideas y actos resultan irracionales y excesivos (Ellis, 2000).

23

No obstante, a pesar de las diferencias notables entre ambos trastornos, existe una comorbilidad entre ambos, pudiendo presentarse ambos trastornos en un sujeto, estando el Trastorno Obsesivo-Compulsivo en el EJE I, y el Trastorno de Personalidad ObsesivaCompulsiva en el EJE II, del diagnóstico diferencial (Caballo, V. 1998c).

Por otra parte el “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales” (2003), plantea que para se establezca un diagnóstico del Trastorno Obsesivo-Compulsivo deben estar presentes, como criterio las obsesiones, y por otro lado las obsesiones, las cuales serán definidas a continuación.

4.2 Obsesiones.

Las obsesiones, es uno de los criterios primordiales que debe estar presente en un diagnóstico en el que se pudiese llegar a considerar un Trastorno Obsesivo-Compulsivo. Las obsesiones son vivencias imperativas que el sujeto no puede controlar ni liberarse de ellas, las cuales considera absurdas, o al menos como dominantes y persistentes de un modo injustificado (Capponi, 2002)

“Las obsesiones se definen como ideas, pensamientos, impulsos o imágenes de carácter persistente que el individuo considera intrusas e inapropiadas y que provocan una ansiedad o malestar significativos” (DSM-IV-TR, 2003).

24

Estos pensamientos, impulsos o imágenes son percibidos como egodistónicos, es decir, que no se producen voluntariamente (Hersen, M. y Last, C., 1993). Esta característica egodistónica, hace referencia a la sensación que tiene el individuo de que el contenido de la obsesión esta fuera de la norma que dicta el propio sujeto y que son incongruentes con su personalidad global, convirtiéndose inaceptables para éste, puesto a que están fuera del pensamiento común que el sujeto esperaría tener (Capponi, 2002, DSM-IV-TR, 2003).

No obstante, el individuo reconoce que el contenido de sus pensamientos es el producto de su mente y que no vienen impuestas desde fuera, existiendo esfuerzos para resistir, ignorar y suprimir estos pensamientos, siendo de todas formas ineficiente (DSM-IV-TR, 2003; Almonte y Correa, 2003). Este rasgo específico permite distinguir la connotación que se realiza respecto de la noción que tiene el sujeto sobre éstas, lo que hace posible diferenciarlas de un trastorno psicótico, en donde estos pensamientos serian impuestos desde fuera, vivenciados como reales. Por el contrario, este criterio no sería necesario cuando se trata de diagnosticar el Trastorno Obsesivo-Compulsivo en niños menores de siete años (Wicks-Nelson, R. y Israel, A., 1997).

“En cuanto al contenido de las obsesiones, no necesariamente son absurdas, pero lo que sí resultaría absurdo, seria su persistencia y penetrancia, así como su tendencia a una repetición constante y uniforme” (Capponi, 2002).

25

Por otra parte, las obsesiones más comunes son ideas recurrentes que versan sobre temas como la contaminación (contagiarse al darle la mano a alguien), dudas repetitivas (preguntarse de forma repetitiva si se ha realizado una acción, como haber olvidado cerrar la llave de paso del gas), necesidad de disponer las cosas según un orden determinado (intenso molestar ante objetos asimétricos), pensamientos repetitivos de violencia (herir al propio hijo) y fantasías sexuales (imagen pornográfica recurrente). (DSM-IV-TR, 2003; Hersen, M. y Last, C., 1993). Este tipo de pensamientos causan un malestar significativo en el individuo, y no tienen relación con preocupaciones de la vida normal (DSM-IV-TR, 2003). Así mismo, estas alteraciones del pensamiento, pueden interferir en la vida social relacional, lo que conlleva a una serie de problemáticas emocionales y sociales (Almonte y Correa, 2003).

Dentro del mismo marco, la presentación clínica del Trastorno Obsesivo-Compulsivo en niños y adolescentes puede ser similar a la presentada por los adultos, incluyéndose: tomar medidas para prevenir daños en sí mismos o en otros, preocupación por suciedad, ideación catastrófica, obsesiones religiosas, pensamientos agresivos, prohibidos y sexuales (Almonte y Correa, 2003).

Por lo cual, el individuo que posee obsesiones intenta con frecuencia ignorar o suprimir estos pensamientos o impulsos o bien neutralizarlos mediante otras ideas o actividades, es decir, “Compulsiones” (DSM-IV-TR, 2003).

26

4.3 Compulsiones.

“Las compulsiones se definen como comportamientos (lavado de manos; puesta en orden de objetos; comprobaciones) o actos mentales (rezar; contar o repetir palabras en silencio) de carácter recurrente, cuyo propósito es prevenir o aliviar la ansiedad o el malestar, pero no proporcionar placer o gratificación” (DSM-IV-TR, 2003).

Las compulsiones son conductas recurrentes y estereotipadas, que el individuo siente la necesidad de realizar, con una aparente finalidad realizada de acuerdo a ciertas reglas elaboradas de manera idiosincrásica sin ser capaces de indicar que los lleva a cabo (BuelaCasal, G., Caballo, V., Sierra, J., 1996; Wicks-Nelson, R. y Israel, A., 1997). A pesar de que la conducta no tiene una finalidad en sí misma, está orientada a producir o prevenir alguna situación o acontecimiento futuro, teniendo a veces, una cierta relación con el desastre que se quiere prevenir (Buela-Casal, G., Caballo, V., Sierra, J., 1996).

A pesar de que por definición las compulsiones resultan claramente excesivas o no están conectadas de forma racional con las ideas que deben neutralizar (DSM-IV-TR, 2003), los rituales compulsivos normalmente sirven para reducir la ansiedad y el malestar provocados por los pensamientos obsesivos (Hersen, M. y Last, C., 1993).

Estas compulsiones son consideradas por el sujeto como absurdas, realizada la mayoría de las veces a base de impulsos o temores obsesivos, vivenciadas con el carácter imperativo 27

que las caracteriza, de las cuales el sujeto no tiene escapatoria, aunque no sea arrastrado forzosamente al acto (Capponi, 2002). El ritual obsesivo suele ser finalista, en el sentido de suprimir o mitigar, mediante su práctica, sentimientos, actos o cualquier fenómeno negativo (Almonte y Correa, 2003).

Por lo tanto, la compulsión resultaría en respuesta a una idea obsesiva, o acorde a reglas rígidas que deben ser seguidas en forma estricta, puesto que los rituales compulsivos tienen efectos reductores de la ansiedad y el malestar causado por los pensamientos obsesivos (Hersen, M. y Last, C., 1993; Wicks-Nelson, R. y Israel, A., 1997). Es sabido en tanto, que la compulsión no es gratificante en sí, pero logra reducir la ansiedad o estrés asociado con alguna situación o idea amenazante (Almonte y Correa, 2003). A pesar de que los impulsos a realizar rituales estén provocados por la exposición a situaciones angustiosas y que la ejecución de rituales conduce a alivio, la conducta compulsiva es también excesiva y pierde relación con la situación temida (Almonte y Correa, 2003; Hersen, M. y Last, C., 1993).

Las compulsiones más frecuentes implican tareas de lavado o limpieza, comprobaciones, demandas o exigencias de certeza, actos de carácter repetitivo, puesta en orden de objetos (DSM-IV-TR, 2003). En niños y adolescentes los más comunes suelen ser lavado de manos y cepillado de dientes en forma excesiva, rituales de revisiones repetitivas, rituales de coleccionar, rituales de simetría, contar números de mala o buena suerte, etc. (Almonte y Correa, 2003).

28

Como se puede observar el ritual obsesivo interfiere en la organización de la vida cotidiana y en el funcionamiento optimo de los sujetos que lo padecen, produciendo su interrupción irritabilidad y agresividad.

29

5.- CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO.

A continuación se darán a conocer de manera descriptiva los criterios que permiten clasificar y diagnosticar con un carácter más exhaustivo el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), logrando así clarificar los elementos que deben estar presentes para un posible diagnóstico de TOC.

Para esto, se señalarán los criterios de los dos sistemas más utilizados en el área de la Psicopatología: el “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales” , versión revisada (DSM-IV-TR, 2003), junto a la “Clasificación Internacional de Enfermedades Mentales” (CIE-10, 2004) de la Organización Mundial de la Salud.

Así, el CIE-10 se crea como un sistema pensado con una finalidad básicamente epidemiológica, asumiendo

un carácter eminentemente descriptivo. Por otra parte, el

DSM-IV, de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), surge como reflejo de la insatisfacción con el sistema CIE, utilizando criterios, siendo así mucho más completo y preciso, debido a que su realización se basó incorporando desarrollos de la experiencia clínica, así como avances de la investigación.

30

5.1 Criterios de Diagnóstico Según DSM-IV

“Las obsesiones son pensamientos no deseados, recurrentes e intrusos, mientras que las compulsiones son conductas estereotipadas y recurrentes que el sujeto siente la necesidad de realizar” (Wicks-Nelson, R. y Israel, A., 1997).

La característica esencial del Trastorno Obsesivo-Compulsivo es la presencia de obsesiones y compulsiones de carácter recurrente (definidos en el capitulo anterior), lo suficientemente graves como para provocar perdidas de tiempo significativas (DSM-IVTR, 2003). El primer criterio (A) hace alusión a los dos elementos principales del TOC, “Obsesiones y Compulsiones”.

5.1.1 Criterios de Diagnóstico para las Obsesiones.

A.

Se cumple tanto para las obsesiones y Compulsiones: Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4): 1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se

experimentan

en

algún

momento

del

trastorno

como

inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos. 2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real.

31

3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos. 4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento).

5.1.2 Criterios de Diagnóstico para las Compulsiones.

Las compulsiones se definen por (1) y (2): 1. Comportamientos p. Ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. Ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente. 2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento

o

situación

negativos;

sin

embargo,

estos

comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos.

32

B.

En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas

obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los niños.

C.

Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo,

representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.

D.

Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita

a él (p. Ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).

E.

El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. Ej.,

drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

33

Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales.

5.1.3 Otros Criterios.

Las obsesiones o compulsiones producen un malestar clínicamente significativo, suponen una perdida de tiempo notable o interfieren acusadamente con la rutina diaria del individuo, su rendimiento laboral o sus actividades sociales (DSM-IV-TR, 2003). Estas obsesiones o compulsiones pueden reemplazar comportamientos productivos y gratificantes y desestructurar enormemente la actividad global del individuo.

Dado el potencial

perturbador que las caracteriza, estas obsesiones suelen ocasionar una disminución del rendimiento personal en las actividades o tareas cognoscitivas que requieren concentración, como son la lectura o el calculo mental (DSM-IV-TR, 2003). Además, muchos individuos acaban evitando objetos o situaciones que suelen provocar obsesiones o compulsiones. Este comportamiento de evitación puede generalizarse y limitar seriamente la actividad global del individuo.

34

5.1.4 Síntomas y Trastornos Asociados.

Puesto a la existencia de este tipo de evitación causado por las obsesiones, debido principalmente al temor de algunos individuos con TOC a tocar objetos que podrían contaminarlos, las preocupaciones “hipocondríacas son frecuentes, traduciéndose en visitas repetidas al médico para que éste descarte cualquier enfermedad” (DSM-IV-TR, 2003).

Las personas con TOC, presentan normalmente otros Trastornos de Personalidad, incluyendo el Trastorno Obsesivo-Compulsivo de la Personalidad, Trastorno de la Personalidad por Evitación, Trastorno de la Personalidad por Dependencia (DSM-IV-TR, 2003; Ellis, 2000). En este sentido, a menudo experimentan graves estados de angustia y graves trastornos depresivos (DSM-IV-TR, 2003). Cabe observar asimismo un consumo excesivo de alcohol o fármacos sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, debido a la sensación de culpa, sentimientos patológicos de responsabilidad y trastornos del sueño relacionados (DSM-IV-TR, 2003).

En adultos, el TOC puede asociarse a otros Trastornos de Ansiedad (Fobia Especifica, Fobia Social, Trastorno de Ansiedad Generalizado) y Trastornos Alimentarios (DSM-IVTR, 2003). En niños puede asociarse a Trastornos del Aprendizaje y a Trastornos por Comportamiento Perturbador (DSM-IV-TR, 2003).

35

También puede acompañar a trastornos neurológicos graves, entre ellos la enfermedad de Huntington, el mal de Sydenhamm, la enfermedad de Pick, el Parkinson Postencefálico y el síndrome de Tourette (Ellis, 2000).

5.1.5 Prevalencia.

Estudios recientes han estimado una prevalencia global del 2,5 por ciento y una prevalencia anual que se sitúa entre el 0,5 y el 2,1 por ciento (DSM-IV-TR, 2003). En una población de niños se halló una prevalencia de hasta 0,3 por ciento (Wicks-Nelson, R. y Israel, A., 1997). Un estudio epidemiológico entre adolescentes a quienes no se les había prescrito atención clínica, señala un índice de prevalencia del 1 por ciento (Wicks-Nelson, R. y Israel, A., 1997).

De acuerdo al psiquiatra Paul Vöhringer, plantea que según la estadística existente en el “Hospital Clínico de la Universidad de Chile” en la población chilena existiría una prevalencia del 0,5 porciento, sin embargo aclara que este trastorno no es muy consultado, debido a la vergüenza que causa en algunos sujetos, por lo que se estima que podría existir un porcentaje mayor.

36

5.2 Criterios de Diagnóstico Según CIE-10

El CIE-10, hace en su definición las mismas distinciones que el DSM-IV, en cuanto a las obsesiones y compulsiones, agregando que los actos o rituales compulsivos no son por sí mismos placenteros, ni dan lugar a actividades útiles por sí mismas, asumiendo para el sujeto la función de prevenir que tenga lugar algún hecho objetivamente improbable (CIE10, 2004).

5.2.1 Pautas de Diagnóstico.

Este manual sugiere que para la existencia de un diagnóstico definitivo, deben estar presentes y ser una fuente importante de angustia o de incapacidad durante la mayoría de los días al menos durante dos semanas sucesivas, síntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos. Los síntomas obsesivos deben tener las siguientes características: a) Son reconocidos como pensamientos o impulsos propios. b) Se presenta una resistencia ineficaz

a por lo menos uno de los

pensamientos o actos, aunque estén presentes otros a los que el enfermo ya no se resista. c) Los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser reiterados y molestos.

37

Incluye: Neurosis Obsesivo-Compulsiva: Caracterizado por la combinación de obsesiones y compulsiones (CIE-10, 2004). Neurosis Obsesiva: Con predominio de las ideas o pensamientos recurrentes (CIE-10, 2004). Neurosis Anancástica: se caracteriza por la duda constante del sujeto, por lo que realiza actos que le otorgan seguridad (Perales, 1998).

5.2.2 Con Predominio de Pensamientos o Rumiaciones Obsesivas.

Pueden tomar la forma de ideas, imágenes mentales o impulsos a actuar. Su contenido es muy variable, pero se acompañan casi siempre de malestar subjetivo (CIE-10, 2004). Estas ideas suelen ser triviales que giran en torno a consideraciones inestimables. Esta consideración indecisa de alternativas es un elemento importante en muchas otras “rumiaciones obsesivas” y a menudo se acompaña de una incapacidad para tomar las decisiones, aún las más triviales, pero necesarias en la vida cotidiana (CIE-10, 2004). La relación entre “rumiaciones obsesivas” y depresión es particularmente íntima y se elegirá el diagnóstico de Trastorno Obsesivo-Compulsivo sólo cuando las rumiaciones aparecen o persisten en ausencia de un trastorno depresivo (CIE-10, 2004).

38

5.2.3 Con Predominio de Actos Compulsivos.

La mayoría de los actos compulsivos se relacionan con la limpieza (en particular el lavado de las manos), con comprobaciones repetidas para asegurarse de que se ha evitado una situación potencialmente peligrosa, o con la pulcritud y el orden (CIE-10, 2004).

En la conducta manifiesta subyace por lo general un miedo a ser objeto o motivo de un peligro y el ritual es un intento ineficaz o simbólico de impedir ese peligro. Los rituales compulsivos pueden ocupar muchas horas de cada día y suelen acompañarse a veces de una marcada incapacidad de decisión (CIE-10, 2004).

Los rituales están menos íntimamente relacionados con la depresión que los pensamientos obsesivos y responden con mayor facilidad a las terapéuticas de modificación del comportamiento.

5.2.4 Con Mezcla de Pensamientos y Actos.

La mayoría de los enfermos con un Trastorno Obsesivo-Compulsivo presentan tanto pensamientos obsesivos como compulsiones. Esta subcategoría debe ser usada cuando ambos son igualmente intensos, como es frecuente, aunque es útil especificar sólo uno cuando destaca con claridad, ya que pensamientos y actos pueden responder a tratamientos diferentes (CIE-10, 2004).

39

Se estimó conveniente la presentación de la manera en que ambos manuales clasifican el trastorno, debido al uso de estos en los distintos escenarios de la práctica clínica. Si bien es cierto, ambos están reconocidos mundialmente, en nuestro país, se utiliza frecuentemente el “CIE-10” en los Centros de Salud Familiar (CESFAM). No obstante, es de utilidad frecuente, en el desempeño clínico el “Manual Diagnóstico de los Trastornos Mentales” (DSM-IV).

40

6.- TEORIAS COGNITIVAS-CONDUCTUALES.

Las teorías cognitivo conductuales, a diferencia de las explicaciones psicodinámicas, que se focalizan en los pensamientos inconscientes y ponen énfasis en la catarsis, se aboca principalmente a modificar comportamientos y pensamientos, (Caballo, 1998a). Estas teorías están orientadas hacia el presente, investigando el funcionamiento actual del sujeto, poniendo énfasis en los patrones disfuncionales actuales de los pensamientos y conductas, otorgando mayor importancia al “Qué tengo que hacer para cambiar” que en el “Por qué” (Vega, L., Caballo, V., Ellis, A., 2002).

6.1.1 Terapia Racional Emotiva Conductual.

La Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC), fundada por Albert Ellis (19132007), se basa en la idea de que tanto las emociones como las conductas son producto de las creencias de un individuo, de su interpretación de la realidad (Vega, L., Caballo, V., Ellis, A., 2002). Por esta razón la meta primordial de la TREC es asistir al paciente en la identificación de sus pensamientos “irracionales” o disfuncionales y ayudarle a reemplazar dichos pensamientos por otros más “racionales” o efectivos, que le permitan lograr con más eficacia metas de tipo personal, establecer relaciones con otras personas, etc. (Caballo, 1998a).

41

El marco filosófico general de la TREC se basa primordialmente en la premisa “estoica” de que “la perturbación emocional no es creada por las situaciones sino por las interpretaciones de esas situaciones” (Vega, L., Caballo, V., Ellis, A., 2002).

6.1.2 El Modelo A-B-C.

Albert Ellis (2000) publica por primera vez en el año 1958, el “Modelo ABC”, el cual amplía en 1984, como respuesta a una mayor necesidad de elaboración de dicho modelo. Este modelo utilizado por la TREC, tiene como eje principal, la forma de pensar del individuo, la manera como el paciente interpreta su ambiente y circunstancias, y las creencias que ha desarrollado sobre sí mismo, sobre otras personas y sobre el mundo en general (Vega, L., Caballo, V., Ellis, A., 2002).

Conjuntamente, se plantea que si estas interpretaciones o creencias son ilógicas, poco probables o demostrables, dificultando la obtención de metas establecidas por el individuo, reciben el nombre de irracionales (Ellis, 2000). Por el contrario, si estas inferencias del individuo están basados en datos empíricos, y existe lógica entre sus premisas y conclusiones, sus creencias son racionales (Ellis, 2000). Por lo tanto, la meta principal de ésta terapia, es lograr que el individuo cambie sus pensamientos irracionales, por unos más acordes que le permitan alcanzar sus metas, y le permitan desarrollarse de manera más eficiente.

42

El modelo ABC se considera dentro de la TREC como un amplio marco de referencia donde se pueden conceptualizar los problemas psicológicos de los pacientes (Vega, L., Caballo, V., Ellis, A., 2002). El modelo ABC de la TREC funciona de la siguiente manera:

“El acontecimiento Activante o “A” es interpretado por el individuo, quien desarrolla una serie de creencias (“Beliefs”) (B) sobre el mismo. A partir de esas creencias se desarrolla la “C” o consecuencias, que resultaría de la interpretación (o creencias) que el individuo hace de “A”. Las consecuencias pueden ser emocionales (Ce), y/o conductuales (Cc). Si las creencias son funcionales, lógicas y empíricas, se consideran racionales (rB). Si, por el contrario, dificultan el funcionamiento eficaz del individuo, son irracionales (iB)” (Vega, L., Caballo, V., Ellis, A., 2002).

6.1.3 TREC en el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC).

“Todavía sigo creyendo que la necesidad de certeza impulsa a algunas personas a rituales,

obsesiones

y

recuentos

nauseabundamente

repetitivos,

inútiles

y

contraproducentes y otros aspectos comunes del TOC” (Ellis, 2000).

La “Teoría Racional Emotiva Conductual” sostiene que los individuos afectados por TOC, presentan normalmente déficits cognitivos, emotivos y conductuales y que pueden tener distorsiones cognitivas sobre el hecho de tener dichos déficits y las dificultades de vivir que las acompañan (Ellis, 2000).

43

Asimismo, Ellis (2000) plantea que los pacientes con TOC, desde el punto de vista emotivo tienden a ser “hiperactivos”, en el sentido de los constantes estados por los cuales fluctúan. Conductualmente, tendrían tendencia a la desorganización, a la demora y a la compulsividad (Ellis, 2000). Es importante señalar, que así como Ellis da relevancia a la forma en que el sujeto interpreta la realidad, a su vez, pone en manifiesto que estos pueden deberse a déficits biológicos presentes, específicamente los relacionados con la producción de serotonina (Ellis, 2000).

Además de las distorsiones cognitivas, los individuos Obsesivo-Compulsivos presentan una “neurosis grave” (Ellis, 2000) sobre su condición, la cual agrava su TOC y los restantes problemas de la vida. La secuencia que presenta Ellis es la siguiente:

1. La persona con TOC nace y crece con severos déficits cognitivos, emotivos y conductuales, incluida la fuerte tendencia a centrarse excesivamente

en

un

problema

particular

y

a

ejecutar

compulsivamente rituales y/u otros hábitos. 2. Las personas con TOC, a consecuencia de su extraña conducta, engendran más frustraciones y críticas que el resto de los individuos. En consecuencia, desarrollan con gran facilidad una extremadamente baja tolerancia a la frustración. 3. A consecuencia de la desaprobación social de su conducta disfuncional, y de sí mismos por mostrarla, las personas con TOC se menosprecian muchas veces, se deprimen y provocan su propia ansiedad sobre otros fracasos y motivos de desaprobación. Esta auto44

denigración y los sentimientos de inutilidad y falta de valor que la acompañan surgen de creencias irracionales. 4. Las personas con TOC, construyen trastornos secundarios derivados de sus distorsiones negativas y de sus escasos resultados emocionales y conductuales que acompañan a tales creencias irracionales. 5. Las personas con TOC presentan una regular auto-denigración y una regular baja tolerancia a la frustración en otros aspectos de su vida. De esta forma, pueden criticarse por cualquier dificultad, tanto leve como grave. Su tendencia a castigarse por sus “malas” actuaciones, puede ser también innata. 6. Los clientes con TOC, suelen experimentar habitualmente ansiedad y depresión de ego (auto-critica y menosprecio) y ansiedad y depresión de incomodidad sobre sus dificultades TOC (Ellis, 2000).

De esta manera se ejemplifica el Modelo ABC, de la siguiente manera, en un paciente con obsesiones que versan sobre temas relacionados con las dudas repetitivas. El suceso activador (A) seria una situación “peligrosa” como no haber cortado la llave de paso del gas; la creencia irracional (B) sería “Debo controlar este tipo de peligro, revisando 20 veces que la llave de gas este cerrada” y la consecuencia (C) seria su síntoma TOC. Ellis agrega a la secuencia, como un segundo activador la conducta misma (C), la cual pasaría a ser luego (A2) síntoma TOC, la creencia irracional 2 (B2) sería una creencia de autocrítica y menosprecio y la consecuencia 2 (C2) son sus sentimientos de inadecuación o inutilidad (Ellis, 2000).

45

En el capítulo siguiente se presentarán algunas técnicas utilizadas por la TREC, para el tratamiento del Trastorno Obsesivo-Compulsivo.

6.2.1 Modelo Clínico de los Pensamientos Obsesivos.

El siguiente modelo explicativo, es una recolección realizada por Freeston y Ladouceur (1994, citado en Caballo, 1998 b), a partir de modelos anteriores y la experiencia clínica y de investigación sobre el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC).

De acuerdo a lo planteado por este modelo, las obsesiones se conceptualizan como “un estímulo interno que está sujeto a un procesamiento posterior” (Caballo, 1998 b). Las obsesiones pueden ocurrir espontáneamente o ser desencadenadas por estímulos internos (sensaciones físicas, estados emocionales, acontecimientos cognitivos) o externos (objetos, situaciones o personas) (Caballo, 1998 b). En este sentido las explicaciones actuales del TOC llegan a la conclusión de que el contenido de los pensamientos como tal es menos importante que el significado que el individuo les atribuye.

46

6.2.2 Valoración y Percepción de Amenaza.

“La valoración es un proceso cognitivo por el cual el individuo asigna un significado al pensamiento en términos de su valor, su importancia o sus implicaciones” (Caballo, 1998b).

En este sentido, los acontecimientos que se experimentan son acompañados de una “valoración”, y en función de ésta se reconoce un determinado estado emocional, el cual ocasiona una predisposición conceptual al acontecimiento, traduciéndose luego en una conducta que se encuentra en relación al suceso vivido (Caballo, 1998 b).

Si el

pensamiento se valora adecuadamente (p. Ej., “éste es un pensamiento raro pero no significa nada”), de manera que el individuo trate al mismo como un suceso cognitivo sin importancia, por lo que no poseería ningún valor especial. Sin embargo, cuando un pensamiento se valora de manera inadecuada (p. Ej., “éste pensamiento puede significar que realmente vaya a ser contaminado”), de modo que se

le asignen implicaciones

negativas, entonces se tendrá lugar algún tipo de procesamiento posterior (Caballo, 1998b).

De esta forma, por medio del proceso de valoración, un elemento invasor adquirirá un significado personal y, en caso de valoración negativa se tendrá como consecuencia, la percepción de amenaza. Por esta razón, las obsesiones son percibidas de manera amenazante por el individuo, generando angustia frente a los estímulos que las provocan.

Así, se puede distinguir que, en cierto sentido, este modelo explicativo, se relaciona bastante con lo planteado por Ellis (2002), compartiendo como idea base, la percepción que 47

realiza el sujeto de su entorno o acontecimientos activantes, provocando en el individuo una valoración de la realidad o desarrollando creencias frente a determinados sucesos. A continuación se hará una revisión del origen de las compulsiones, a partir de este modelo explicativo.

6.2.3 Rituales Cognitivos: Neutralización y Afrontamiento.

Por lo tanto, lo señalado anteriormente, sugiere que, el sujeto a lo largo de su desarrollo aprende una serie de esquemas cognitivos que se activan a partir de ciertos eventos críticos o específicos relacionados con ellos, que llevan a que el individuo desarrolle preocupaciones, rumiaciones que al persistir disparan una serie de pensamientos automáticos negativos. Estos pensamientos negativos intentan ser neutralizados por el sujeto, produciendo como resultado las obsesiones y/o compulsiones (Ibáñez et al, 2002).

Por consiguiente, un ritual cognitivo se define como un “acto mental que se lleva a cabo de una manera específica y que consistiría en una serie de pasos concretos” (Caballo, 1998b). Conjuntamente, tendrían como función disminuir la ansiedad provocada por los pensamientos intrusivos (obsesiones). Así, serían comprendidas como una manera de “neutralizar” estas ideas obsesivas, siendo definida la neutralización como “algo voluntario y que requiere esfuerzo, cuyo objetivo es eliminar, evitar o atenuar el pensamiento” (Caballo, 1998b). De esta manera. La neutralización seria comprendida como “cualquier acto que permita reparar, corregir, prevenir o restaurar” (Caballo, 1998b), permitiendo una disminución en la angustia generada por valorizaciones erróneas del entorno. 48

Por otra parte, los mecanismos de afrontamiento serían aquellas acciones que son dirigidas por la neutralización, puesto que infieren una conducta a la base, por lo que las estrategias de afrontamiento se ejemplificarían con las conductas en: contar, rezar, decir basta, evitación física, y la búsqueda de elementos tranquilizadores (p. Ej., revisar el gas, caminar evitando las rayas de la acera, etc.) (Caballo, 1998b).

De lo anterior, se podría concluir que tanto las estrategias de afrontamiento, como la neutralización, se entenderían desde el punto de vista de las compulsiones, ya que intentan reducir o evitar un acontecimiento temido o provocador de angustia. Sin embargo, estas estrategias no serían adaptativas, en el momento que se desconectan de la realidad o resulten excesivas.

6.2.4

Estado de Animo y Acontecimientos de la Vida.

Se plantea que los estados de ánimo juegan un papel modulador en el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (Ibáñez et al, 2002). Por lo que se considera que los estados de ánimo negativos incrementarían la frecuencia y duración de las obsesiones, aumentarían la posibilidad de valoraciones adecuadas, consecuencias extremas, mientras que disminuirían la probabilidad de valoraciones adecuadas, reduce la eficacia de la neutralización, decreciendo así la motivación para llevar a cabo estrategias en el transcurso de una terapia (Caballo, 1998b).

49

Por otra parte, acontecimientos cotidianos de la vida, permitirían el mantenimiento y/o acentuación de las obsesiones en un individuo con éste trastorno. Estos problemas frecuentes pueden verse como desencadenantes indirectos asociados al empeoramiento de los síntomas y entre lo cuales se podrían nombrar: el ser criticado, estar enfermo, dormir poco, incapaz de relajarse, errores frecuentes, enfermedad de un familiar, perder cosas, etc. (Caballo, 1998b). No obstante, acontecimientos importantes de la vida también pueden estar asociados a la aparición de un TOC o en el inicio del episodio actual, tales como pérdida de un ser querido, accidentes o sucesos traumáticos, etc.

50

7.- EVALUACION DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO.

Para que una terapia se realice con éxito, debe existir un análisis conductual preciso, por esta razón, la evaluación del Trastorno Obsesivo-Compulsivo debe contar con instrumentos que consideren tanto la actividad observable como la encubierta.

A continuación se abordarán una serie de herramientas que permitirán englobar de mejor manera la sintomatología de cada paciente con éste trastorno, y así poder intervenir de acuerdo a las características que presentan los distintos sujetos.

7.1. Entrevista. Es importante que en la entrevista se consideren los aspectos que tienen que ver con la sintomatología que presente el paciente, indagando en las características que posee cada síntoma, así como las posibles causas. Según Foa y cols (1985, citado en Buela-Casal, 1996), los elementos que deben estar presentes dentro de la entrevista son:

1. Obsesiones: entendido como aquello que evoca ansiedad y malestar en el paciente. a. Indicios externos: Objetos o situaciones que son fuente de elevada ansiedad o malestar, tales como la orina, pesticidas, cerrar la puerta, conducir, etc.

51

b. Indicios internos: pensamientos, imágenes o impulsos que provocan ansiedad, vergüenza o disgusto como algunos números, impulsos de dañar al propio bebé, pensamiento de ser contaminado, pensamiento de negligencia (dejar la llave del gas abierta), sensaciones corporales como dolor, sudor, etc.

c. Anticipación del daño causado por factores externos como la enfermedad por tocar un objeto contaminado, ser robado si la puerta no está bien cerrada, así como daño consecuente a indicios externos del pensamiento, imágenes o impulsos (“Dios castigará por pensar…”), sensaciones corporales (“perderé el control”), experiencia de altos niveles de ansiedad.

2.

Evitación y escape. a. Evitación pasiva: situaciones u objetos que se evitan (baños públicos, conducir, tocar a determinada gente). A veces, incluyen prácticas sutiles de evitación, tales como tocar la menor superficie posible de las manecillas de las puertas, conducir sólo cuando hay poco tráfico, etc. b. Rituales, tanto de conductas que incluyen lavarse, limpiar, comprobar, repetir una acción, ordenar objetos, preguntar repetidamente para asegurarse, como rituales

cognitivos como rezar, pensamientos

neutralizantes, “buenos números”, o rituales sutiles en conductas como

52

usar trapos para tocar ciertos objetos, o lociones o detergentes para descontaminar las manos. Raich (en Buela-Casal, 1996) plantea que se debe prestar atención a la relación existente entre evitación e indicios de miedo, puesto que esta relación funcional es evaluada en la entrevista. Esta información puede sugerir la estructura de la situación concreta del sujeto (Buela-Casal, 1996). Un individuo puede mostrar poca evitación y muchos rituales, mientras que otro puede manifestar múltiples evitaciones, y únicamente mostrar conductas rituales cuando hay ocasionalmente un contacto (Buela-Casal, 1996).

3. Historia general del problema. a. Acontecimientos asociados con el inicio del trastorno. b. Fluctuaciones en el curso de los síntomas y acontecimientos asociados con la remisión y recurrencia de los mismos. c. Intentos de afrontamiento y resultados obtenidos. 4. Estado de ánimo. a. Nivel de depresión. b. Niveles de ansiedad. 5. Historia Familiar, nivel de educación, ocupaciones profesionales, experiencias sexuales, historia marital y médica.

53

7.1.1 Entrevista Estructurada sobre Neutralización.

Está destinada a evaluar las estrategias empleadas para contrarrestar el pensamiento obsesivo más problemático identificado en el “Cuestionario de Invasiones Cognitivas” (ver más adelante) como el pensamiento de interés (Caballo, 1998b). Se pide al paciente que elabore el pensamiento claramente al inicio de la entrevista, así el entrevistador utiliza 10 preguntas de exploración para generar ejemplos de estrategias ocupadas por el paciente (Caballo, 1998b). Luego se continúa con preguntas más específicas

hasta obtener

descripciones operacionales y se buscan más ejemplos similares. Una vez obtenido el repertorio de estrategias, se analiza cada una de ellas según los siguientes parámetros (Caballo, 1998b): a. Contexto específico donde se utiliza. b. Secuencia específica. c. Probabilidad de que el pensamiento se convierta en realidad. d. Intensidad del elemento invasor. e. Estado de ánimo e intensidad de éste. f. Eficacia inmediata de la estrategia y número de veces que se repite la estrategia. La intensidad del estado de ánimo, eficacia inmediata, la intensidad del pensamiento, la probabilidad, se evalúan por medio de una escala tipo Likert de cinco puntos, donde cero es nada en absoluto, hasta cuatro muy elevada (Caballo, 1998b).

54

7.2 Escalas de Evaluación.

Los instrumentos siguientes han demostrado su utilidad en la evaluación de los pensamientos obsesivos.

7.2.1 Inventario de Obsesiones de Leyton (LOI).

Inventario desarrollado por Cooper en 1970, siendo el primer inventario que aparece para evaluar el trastorno obsesivo-compulsivo, desarrollado inicialmente para evaluar obsesiones en amas de casa perfeccionistas, para posteriormente ser utilizado para tasar clínicamente el fenómeno “Obsesivo-Compulsivo” (Ibáñez, 2002).

El instrumento está integrado por 69 ítems con formato de respuesta Sí/No, de los cuales 46 hacen referencia a síntomas y 23 a rasgos obsesivos (Buela-Casal, 1996). Por otra parte, un subgrupo de 39 ítem se vuelven a pasar, esta vez con un formato de escala con 4 puntos o 5 puntos, respectivamente, para evaluar la cantidad de interferencia causada por el síntoma descrito en el ítem y el grado en que el sujeto se resiste a llevar a cabo la actividad descrita en el ítem (Ibáñez, 2002).

Posteriormente, ciertos ítems proporcionan dos escalas independientes, una de resistencia (severidad) y otra de interferencia, las cuales se evalúan únicamente sobre aquellos ítems a los que previamente el sujeto ha respondido “Sí” (Buela-Casal, 1996; Ibáñez, 2002). De esta manera, el Inventario de Obsesiones de Leyton presenta cuatro

55

escalas: prevalencia de síntomas, prevalencia de rasgo, grado de interferencia y grado de resistencia (Ibáñez, 2002). El análisis de componentes principales sobre las respuestas de sujetos normales indica tres componentes: limpieza y orden, sentimientos de inacabado, comprobación y repetición; además, se pueden identificar otros dos componentes que hacen referencia a pensamientos desagradables y hábitos rígidos y metódicos (Ibáñez, 2002).

Entre los problemas que presenta este inventario, y por lo cual luego se desarrollaron otros dos instrumentos que se centraron en los síntomas Obsesivo-Compulsivos más que en la medida de los rasgos: el Inventario de Actividades Compulsivas (CAC) y el Inventario de Obsesiones y Compulsiones de Maudsley (MOCI), intentando resolver la ambigüedad “rasgo-síntoma” que éste presentaba (Bulbena et al, 2000), se puede destacar que este inventario se centra más en los rasgos de personalidad compulsiva que en los síntomas Obsesivo-Compulsivo por lo que no parece ser una forma adecuada de evaluar los TOC (Ibañez, 2002). Conjuntamente, la alta correlación entre las tres subescalas de síntomas, resistencia e interferencia, sugiere que puede resultar redundante y no proporcionar ninguna ventaja, utilizarlas todas para obtener los mismos resultados, además muchos de sus ítems se refieren específicamente a aspectos culturales británicos, puesto a que se creo para evaluar amas de casa perfeccionistas (Buela-Casal, 1996; Ibañez, 2002).

Existe una versión de 20 ítems para niños (ver anexos), que se responden entre sí o no, según estén presentes o ausentes. Asimismo, se valora también la interferencia que en el funcionamiento del niño ocasionan las obsesiones y rituales y las capacidades de éste para resistir las compulsiones. Se aplica a niños y adolescentes de 8 a 18 años, diferenciando significativamente a los niños obsesivos de los controles (Ceril, 2003). 56

7.2.2

Inventario de Actividades Compulsivas (CAC).

Desarrollado por Philpott en 1975, inicialmente para ser administrado por un entrevistador, el cual constaba de 62 ítems que pretendían evaluar en qué medida los síntomas Obsesivo-Compulsivos interferían con las actividades de la vida diaria, cada ítem se puntuaba en una escala de 4 puntos de acuerdo a cuatro criterios: frecuencia, duración, evitación y odio, según el juicio del entrevistador (Ibáñez, 2002).

Este inventario ha cambiado varias veces de nombre hasta que Mawson, Marks y Ramm (1982, citado en Buela-Casal, 1996) establecieron su nombre actual (llamado antes como “Lista de Chequeo de Actividad Compulsiva”) a través del cual se ha reducido el número de ítems y se ha pasado a un formato auto-administrado; proporcionando un autoinforme de 28 ítems (Ibáñez, 2002). En cada revisión se ha intentado aumentar la homogeneidad de los ítems y el poder de la escala para discriminar a los sujetos ObsesivoCompulsivos de otras poblaciones.

Raich (en Buela-Casal, 1996) plantea que es el único instrumento que evalúa síntomas, demostrando su sensibilidad al cambio, una consistencia interna aceptable, dando como resultado del análisis discriminante de los factores, a dos subescalas que clasifican correctamente dos subtipos de individuos Obsesivo-Compulsivos (“limpiadores” y “comprobadores”).

57

7.2.3

Inventario de Obsesiones y Compulsiones de Maudsley (MOCI). (Ver anexos)

Inventario propuesto por Hogson y Rachman en 1977, el cual consta de 30 ítems con formato de respuesta de verdadero/falso y la puntuación obtenida en cada escala refleja la cantidad de tiempo que un individuo invierte en los síntomas Obsesivo-Compulsivos, evaluando los aspectos cognitivos y conductuales del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) (Buela-Casal, 1996, Ibáñez, 2002). Conjuntamente se puede obtener información de cuatro áreas distintas: comprobación, limpieza, lentitud y duda, así como una puntuación global (Bulbena et al, 2000), debiéndose atender las cuestiones que plantee el entrevistado referentes a las preguntas del cuestionario, con la finalidad de no influir en la tendencia natural de la respuesta (Buela-Casal, 1996).

Los resultados se obtienen a través de la puntuación total, a partir de la suma de las puntuaciones obtenidas en todos los ítems, ponderándose la mitad de forma directa (1 – 0) y la otra mitad de forma inversa (0 – 1) (Bulbena et al, 2000). Al mismo tiempo, se puede disponer de puntuaciones de las cuatro subescalas: comprobación (ítems 6, 8, 14, 15, 20, 22, 26 y 28), limpieza (ítems 1, 4, 5, 9, 13, 17, 19, 21, 24 y 26), lentitud (ítems 2, 4, 8, 16, 23, 25 y 29) y duda (ítems 3, 7, 10, 11, 12, 18 y 30) (Bulbena et al, 2000).

El objetivo principal del inventario no es distinguir pacientes con Trastorno ObsesivoCompulsivo, más bien los resultados deben interpretarse como una medida de la intensidad de los comportamientos Obsesivo-Compulsivos, valorando el peso de los distintos rituales en los pacientes obsesivos (Buela-Casal, 1996).

58

De cualquier forma, la escala fue desarrollada para evaluar obsesiones y compulsiones relacionadas con rituales externos, siendo capaz de evaluar adecuadamente los dos tipos de compulsiones más frecuentes (limpieza y comprobación), no ocurriendo lo mismo con otros importantes rituales externos, como la interferencia y la resistencia a las compulsiones (Bulbena et al, 2000; Ibáñez. 2002).

7.2.4

Escala de Obsesiones y Compulsiones de Yale-Brown (Y-BOCS). (Ver anexos).

Escala de evaluación clínica que además de ofrecer un listado exhaustivo de síntomas, proporciona medidas de duración, interferencia, malestar y resistencia de las obsesiones y compulsiones (Bobes, 2002).

La lista de síntomas que precede dicha escala es especialmente útil para proporcionar un panorama general de la sintomatología Obsesiva-Compulsiva actual y anterior (Caballo, 1998b). La subescala sobre obsesiones y los ítems de evaluación general son también útiles para evaluar la gravedad actual del TOC (ver anexos).

Esta escala está estructurada en 19 temas: los cinco primeros exploran la obsesión, los ítems del seis al diez componen la subescala de la compulsión. Los últimos nueve ítems, evalúan los siguientes aspectos: conciencia de enfermedad, evitación, indecisión,

59

responsabilidad, lentitud, duda patológica, gravedad global, mejoría global y fiabilidad de la información proporcionada por el paciente. (Correa, 2003).

Todos los ítems con la excepción de los 3 últimos se puntúan según una escala Likert de gravedad que oscila entre 0 (ninguna gravedad) a 4 (gravedad extrema) (Bobes, 2002).

La puntuación total se obtiene sumando la puntuación en los ítems 1 a 10, esta puntuación oscila entre los valores 0 y 40 (Bobes, 2002). Por otra parte, las puntuaciones en las subescalas se obtienen sumando las puntuaciones en los ítems que forman cada una de ellas, esto es, obsesiones (1 a 5), y compulsiones (6 a 10), oscilando las puntuaciones entre 0 y 20 (Bobes, 2002).

La puntuación se interpretaría entonces de la siguiente manera:

•

0-7: subclínico.

•

8-15: leve.

•

16-23: moderado.

•

24-31: grave.

•

32-40: muy grave.

Una puntuación igual o superior a 20, permite discriminar los trastornos obsesivocompulsivo de grado leve de aquellos de grado moderado-grave (Correa, 2003). Cabe decir,

60

que esta escala presenta una buena fiabilidad y validez, así como sensibilidad al cambio. (Buela-Casal, 1996).

7.2.5

Inventario de Padua (IP). (Ver Anexos).

El Inventario de Padua (IP) elaborado por Sanavio en 1988, se desarrolla a partir de entrevistas con pacientes obsesivos y un estudio posterior con grupos de pacientes neuróticos, depresivos y psicosomáticos para analizar su poder de discriminación (Ibáñez, 2002).

El inventario consiste en 60 ítems sobre la sintomatología Obsesivo-Compulsiva los cuales son puntuados sobre una escala de 5 puntos, de acuerdo al grado de perturbación que causa cada ítem en el individuo (Buela-Casal, 1996; Ibáñez, 2002). Dividiéndose en cuatro subescalas: “Pérdida de control mental”, “Contaminación”, “Comprobación” e “Impulsos y preocupaciones sobre la pérdida de control” (Caballo, 1998b).

El primer factor, Pérdida de control sobre las actividades mentales, hace referencia a la imposibilidad de controlar los pensamientos, la imaginación y describe principalmente dudas y rumiaciones exageradas, relacionándose con el factor de Dudas y rumiaciones identificado en el MOCI. (Ibáñez, 2002). El segundo factor, Contaminación, hace referencia a suciedad y contaminaciones improbables o imposibles, correspondiéndose con el factor de Limpieza tanto en el MOCI como en el LOI (Ibáñez, 2002). El tercer factor, Comprobación, describe conductas de comprobación repetidas y es idéntico al de Comprobación del MOCI y a los componentes de Comprobación y repetición del LOI 61

(Ibáñez, 2002). Finalmente, el cuarto factor, Impulsos y preocupación por la pérdida de control sobre las conductas motoras, hace referencia a impulsos de naturaleza violenta y antisocial, así como a la preocupación por la pérdida de control sobre las conductas motoras (Ibáñez, 2002).

El inventario de Padua se ha convertido en uno de los más usados, de entre los disponibles, con fines clínicos y de investigación en los Trastornos Obsesivo-Compulsivos, exhibiendo propiedades psicométricas aceptables, siendo su validez y fiabilidad admisibles, junto a una consistencia interna de la escala y subescalas, alta (Buela-Casal, 1996, Ibáñez, 2002).

7.2.6

Cuestionario de Invasiones Cognitivas (CIQ).

Presentado por Freeston y Ladouceur (1991, citado en Caballo, 1998b), con la finalidad de medir de manera especifica las características formales del pensamiento más problemático, de las reacciones al pensamiento y de las valoraciones del mismo (Caballo, 1998b).

El Cuestionario de Invasiones Cognitivas identifica primero el pensamiento obsesivo de interés, que luego se evalúa con base a una serie de ítems empleando escalas tipo Likert de 9 puntos: frecuencia, preocupación, tristeza, dificultad para eliminarlo, culpa, probabilidad, desaprobación, responsabilidad percibida, desencadenantes, evitación de los estímulos desencadenantes, esfuerzo para contrarrestar el pensamiento, alivio después de contrarrestarlo y éxito en eliminar el pensamiento (Caballo, 1998b). 62

Posteriormente los pacientes con TOC señalan si el pensamiento invasor tomó la forma de una imagen, idea, impulso, duda o un pensamiento, para luego indicar qué estrategias utilizan para contrarrestar el pensamiento cuando ocurre (entre diez). (Caballo, 1998b). Este cuestionario es utilizado conjuntamente con la “Entrevista Estructurada de Neutralización” expuesta anteriormente.

7.3 Observación.

La observación puede llegar a ser una técnica que entregue información relevante al entrevistador, para esto se deben especificar previamente de manera clara las categorías a observar, por lo que se hace evidente en esta técnica, que sólo se puede realizar en conductas motoras, por lo que está especialmente indicada para evaluar los rituales obsesivos (Buela-Casal, 1996).

En población infantil constituye un procedimiento muy recomendable, para lo cual se hace necesario entrenar a los padres o cuidadores en ciertas técnicas precisas para contabilizar las observaciones, siendo los más utilizados los métodos de papel y lápiz, aunque se pueden emplear también contadores de muñeca o cronómetros para evaluar la duración del ritual (Buela-Casal, 1996).

63

7.4 Auto-observación.

La auto-observación y autorregistro constituyen un método de recogida de información, que no sólo permite al sujeto tener una conciencia más clara de su problema, sino que además del efecto reactivo que le produce, proporcionando información de todas las modalidades de respuesta tanto fisiológica, conductual como cognitiva (Buela-Casal, 1996). Por ello, puede utilizarse tanto en obsesiones como en compulsiones.

7.4.1 Diario de Autorregistro.

El “Autorregistro” es un método mediante el cual el sujeto anota sus pensamientos obsesivos y actos compulsivos previa definición operativa de qué son cada uno de ellos, pudiendo incluirse otros datos a registrar como las características de la conducta, sus parámetros cuantitativos, el estado emocional, los métodos de control aplicados encaminados a eliminar o reducir los pensamientos o actos, u otros factores a registrar (Caballo, 1998b).

Los diarios de “Autorregistro” tienden a evaluar el malestar asociado a los pensamientos, a la frecuencia y a la duración total de los mismos (Buela-Casal, 1996). Sin embargo, hay que tener en cuenta la posibilidad de un incremento transitorio de la frecuencia de la sintomatología Obsesiva-Compulsiva en los primeros días de “Autorregistro”, lo cual podría interferir con la eficacia supuesta del tratamiento y con la pérdida de información relevante (Caballo, 1998b). No obstante, esto no impide que el 64

“Autorregistro” sea uno de los métodos más útiles de registro y de línea base del problema del paciente.

Raich (citado en Buela-Casal, 1996) propone un estilo de “Autorregistro” en el cual se debe registrar el malestar provocado por los pensamientos y rituales, de acuerdo a una escala como se presenta a continuación:

Pensamiento que Causa malestar

¿Habré cerrado Bien la puerta?

Grado de Malestar (0-10)

9

Consecuencias desastrosas

Actuación para impedir que se produzca este desastre

Pueden entrar ladrones y Asesinos.

Comprobar la puerta abriéndola Y cerrándola.

Grado de malestar (0-10)

4

Es importante asegurarse de que los pacientes utilicen las escalas de forma realista, de modo que la puntuación máxima se defina como lo peor de los síntomas durante el último mes y no lo peor de toda la vida (Caballo, 1998b).

7.5 Registros Psicofisiológicos

La evaluación psicofisiológica es uno de los métodos de evaluación de la conducta Obsesivo-Compulsiva menos desarrollados y con más dudas respecto a su valor y utilidad a pesar de la reciente importancia dada a los aspectos psicofisiológicos de la conducta y trastornos psicológicos (Caballo, 1998b). Ésta situación ha llevado a la realización de una

65

amplia gama de investigaciones en el área psicofisiológica que sólo tiene como fin el apoyar la observación psicológica realizada previamente.

El estudio de las respuestas psicofisiológicas se ha centrado tanto en la actividad eléctrica cerebral espontánea y potenciales evocados, como sobre el sistema nervioso autónomo (Berthier, 2004). En cuanto a la actividad cerebral, se ha intentado determinar el papel de los factores neurológicos en el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), sugiriendo una conexión entre procesos infecciosos o traumáticos tempranos y el desarrollo del trastorno, sin embargo los resultados hallados han sido poco consistentes (Berthier, 2004). Asimismo, en los análisis de las respuestas del sistema nervioso autónomo, se parte de los niveles de ansiedad que experimentan los pacientes con TOC, demostrando estos, un aumento en la respuesta autónoma cuando se enfrentan a los objetos temidos, y manifiestan una disminución de la ansiedad cuando realizan los rituales (Berthier, 2004).

Por medio de registros psicofiológicos se puede apreciar cómo el material obsesivocompulsivo, es discriminado del material neutro usando registros de la tasa cardiaca y actividad electrotérmica (Buela-Casal, 1996).

Para que la evaluación se realice con éxito, deben elegirse los instrumentos presentados de acuerdo a las características enseñadas por el paciente, así como a las dudas que tenga el terapeuta entorno a la posible presencia de un Trastorno Obsesivo-Compulsivo. No obstante, los instrumentos presentados sirven como guía frente a la sintomatología TOC, y no como una herramienta diagnóstica. 66

8. TRATAMIENTO.

Los programas de tratamientos eficaces para el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), son aquellos que abordan desde el punto de vista tanto conductual, así como el aspecto cognitivo en la adquisición y manutención del trastorno, esto supone cómo el individuo evalúa e interpreta los pensamientos intrusivos y las conductas subyacentes que estos generan (Vallejo, 2003).

Hoy día los tratamientos del TOC que han demostrado de forma controlada su eficacia son distintas variaciones de los métodos de exposición descritos originalmente por Rachman (Vallejo, 2003), además de diversas variedades de tratamientos cognitivos. A continuación se revisará diversas técnicas que han resultado exitosas frente al Trastorno Obsesivo-Compulsivo.

8.1 Características del Tratamiento.

El objetivo del tratamiento consiste en cambiar el conocimiento del paciente sobre las obsesiones, evitar la neutralización y permitir así, que los individuos con TOC se habitúen con los pensamientos obsesivos (Caballo, 1998b). La frecuencia y la duración de los pensamientos y el malestar causado por ellos disminuirá consecuentemente (Vallejos, 2003).

67

Los objetivos específicos de la terapia son los siguientes (Ellis, 2000; Caballo, 1998b):

a. Mostrar a los pacientes con TOC que padecen un trastorno específico de ansiedad, proporcionando una explicación adecuada de las obsesiones y compulsiones. b. Mostrar a las personas con TOC que pueden reducir sus aflicciones si realizan un trabajo sistemático, persistente e intenso. c. Permitir que los pacientes examinen y comprueben para ver qué síntomas tienen y la gravedad de los mismos. d. Hacer que el paciente entienda el papel de la neutralización en el mantenimiento de los pensamientos obsesivos. e. Animarles a elaborar un listado de situaciones que frecuente e intensamente les conducen a experimentar ansiedad, angustia o el impulso a actuar impulsivamente y ejecutar rituales repetitivos. f. Exponer al paciente a los pensamientos y poner en práctica la prevención de respuesta.

Estos objetivos han sido elaborados como guía durante el desarrollo de la terapia y tienen como finalidad, que el paciente entienda de qué se trata su trastorno y ayudarle a identificar las situaciones en las que éste suele aparecer.

68

8.2 Sesiones de Evaluación.

De acuerdo a lo planteado por Freeston y Ladouceur (citado en Caballo, 1998b), proponen para llevar a cabo el tratamiento, sesiones de una hora y media durante el primer período de la terapia, donde normalmente las tres primeras sesiones son de evaluación, seguidas por las siguientes sesiones de tratamiento, disminuyendo la duración y frecuencia de éstas en la última fase. Los pacientes reciben normalmente de cuatro a cinco meses de tratamiento incluyendo un tiempo de seguimiento.

8.3 Establecimiento del Contrato Terapéutico.

En este momento, el terapeuta está dispuesto a explicar totalmente cada paso del tratamiento y para contestar las preguntas pertinentes. Conjuntamente se anima a los pacientes a que hagan preguntas, de modo de que cada tarea pueda realizarse con éxito (Caballo, 1998b). El terapeuta explica que el objetivo de cada ejercicio será identificado por el terapeuta y el paciente conjuntamente, esto con la finalidad de que los individuos con TOC se impliquen de forma activa en todas las decisiones. El terapeuta animará insistentemente al paciente para que realice los ejercicios, pero nunca le forzará a que haga las cosas contra su voluntad, sino que le recordará los acuerdos existentes (Caballo, 1998b).

69

8.4 Establecimiento de un Modelo.

El modelo que se presenta al paciente se adapta según la sofisticación de éste. En todos los casos, el modelo se ilustra con las propias obsesiones y compulsiones, creencias, valoraciones del paciente (Caballo, 1998b: Ellis, 2000; Vallejo, 2003).

El primer paso consiste en proporcionar una explicación de los pensamientos invasores, presentando un listado de los pensamientos habituales y la frecuencia de estos en la población, preguntando luego al paciente cual de éstos se parecen a los que él posee (Caballo, 1998b). El objetivo es establecer que el contenido de los pensamientos no difiere entre el informado por los pacientes y el encontrado en la población general.

Posteriormente se realiza una explicación del modelo a trabajar, con la finalidad de que el paciente tenga una ilustración del por qué de sus obsesiones y compulsiones (Caballo, 1998b). Sin embargo, es preciso aclarar que aún no existen respuestas del todo convincentes, no obstante algunas explicaciones han mostrado un esclarecimiento satisfactorio.

En este sentido, mediante la Terapia Racional-Emotiva Conductual (TREC), se puede enseñar a los pacientes que muchas veces tienen el TOC como síntoma primario pero que pueden tener la auto-denigración como síntoma secundario (Ellis, 2000). En ese momento se explica el modelo ABC de la TREC (revisar capitulo 4), llevado a las obsesiones y compulsiones de los pacientes.

70

8.5 Técnicas de Intervención.

Existe una amplia gama de técnicas cognitivo-conductuales factibles de aplicación a los Trastornos de Ansiedad, pero todos tienen el denominador común de exponer al sujeto a los estímulos temidos durante el tratamiento; por ejemplo, en el caso de pensamientos obsesivos reiterativos la exposición es una técnica posible de aplicación, a pesar del malestar que puede provocar durante las sesiones terapéuticas (Vallejo, 2003). En la actualidad se aplican conjuntamente técnicas conductuales y cognitivas permitiendo una mayor rapidez y efectividad en el control por parte del paciente de su conducta problema y la instauración de conductas adaptativas.

8.5.1

Exposición con Prevención de Respuesta (EPR).

Técnica propuesta por Meyer (1966, citado en Vallejo, 2003), impulsó a las terapias conductuales con éxito favorable frente a la sintomatología Obsesiva-Compulsiva. Mediante ésta técnica se evita activamente los rituales y se expone de forma gradual y sistemática a los pensamientos o imágenes intrusivas (Vallejo, 2003). Por ejemplo, ante el rito de lavarse compulsivamente las manos se puede exponer al paciente a la suciedad (si éste fuera el estímulo temido) evitando realizar el rito de lavarse las manos. Se mantiene ésta situación hasta que la ansiedad del paciente disminuye de forma notable y puede aguantar la suciedad con un mínimo malestar. Con la repetición de este procedimiento el paciente se siente cada vez menos obligado a realizar el rito, por lo que disminuiría la frecuencia del problema.

71

La exposición se lleva a cabo de la siguiente manera:

a. Se plantea al paciente que para romper el círculo vicioso es necesario aprender a tolerar los pensamientos. Esto implica pensar de forma deliberada en el pensamiento (exposición) sin emplear la neutralización (prevención de respuesta). b. Se identifica el pensamiento obsesivo principal por medio de una lista jerárquica de las obsesiones frecuentes en el paciente. c. Una vez identificado el pensamiento principal, se le pide al paciente que describa el pensamiento con detalle. El terapeuta hace preguntas hasta que se obtengan datos suficientes, tales como palabras, sonidos, colores, reacciones emocionales, conductuales, etc. d. Luego se le pide al paciente que escriba el pensamiento con cuanto detalle sea posible. e. El texto puede ser muy breve o muy elaborado. El terapeuta se asegura de que no se incluya ningún elemento neutralizador. f. Posteriormente, el terapeuta lee el pensamiento al paciente, de modo que éste puede ver si falta algún detalle. g. El paciente lee el pensamiento con la expresión adecuada, a un ritmo apropiado y haciendo pausas para permitir que se formen las imágenes. Esta lectura debe ser grabada para luego ser utilizada en la exposición. h. Se lleva a cabo la exposición a través de la cinta grabada, durante unos 25 a 45 minutos. Se continúa hasta que el nivel de ansiedad haya disminuido. 72

i. Se le pide al paciente que cierre los ojos y escuche la cinta, se le indica que mantenga el pensamiento, que no lo bloquee, ni lo distorsione. j. Después de cada repetición del pensamiento, debe informar el paciente de su nivel de ansiedad en la escala habitual (de autorregistro). k. Generalmente, antes de empezar con el ejercicio de exposición, el paciente debe rellenar una hoja de autorregistro. Ésta se refiere al nivel de ansiedad actual, al nivel máximo de ansiedad esperado durante la exposición y al nivel de ansiedad esperado después de la sesión de exposición. l. Una vez que la exposición se ha desarrollado satisfactoriamente en la clínica, entonces se puede emplear en casa (Caballo, 1998b)

La aplicación clínica de este tipo de tratamiento consigue una reducción entre un 50% y 70% de los síntomas del trastorno, junto a una mejoría general del funcionamiento del individuo y de los cuadros clínicos asociados; y el mantenimiento de los resultados positivos en posteriores periodos (Vallejo, 2003).

8.6 Técnicas Racionales-Emotivas Conductuales.

Las técnicas cognitivas pueden tener como objetivo toda una serie de diferentes temas que se observan habitualmente en los pacientes con pensamientos obsesivos, tales como: sobreestimar la importancia de los pensamientos y de sus derivaciones, como la fusión del pensamiento y la acción; exageración de la responsabilidad; control perfeccionista sobre los pensamientos y las acciones y la necesidad asociada de la certeza; y las consecuencias 73

relacionadas con el contenido de los pensamientos, que implican estimaciones exageradas sobre la probabilidad y la gravedad de las consecuencias de sucesos negativos (Caballo, 1998b).

Ellis (2000) plantea que se debe aceptar incondicionalmente a los pacientes con TOC y los sentimientos de indefensión e inutilidad, utilizando luego una variedad de métodos cognitivos, emotivos y conductuales para ayudarles a disputar o controlar su ansiedad, depresión u odio hacia sí mismos y otros sentimientos negativos que constituyen su estado por padecer un Trastorno Obsesivo-Compulsivo y por necesitar tiempo para neutralizarlo.

8.6.1 Aceptación Propia Incondicional.

El logro de la aceptación propia incondicional es la primera receta TREC para ayudar a las personas con TOC en su primer y segundo nivel de trastorno. Mediante la TREC, los terapeutas muestran a sus pacientes los problemas de auto-crítica y de baja tolerancia a la frustración que tienen ante sus dificultades (Ellis, 2000). Una vez que éstos reconocen uno o ambos problemas, ya disponen del empuje para superarlos. En primer lugar, se les ayuda a

adquirir

una

auto-aceptación

incondicional,

a

la

vez

que

son

aceptados

incondicionalmente por su terapeuta (Vega, L., Caballo, V., Ellis, A., 2002). Pero también se les enseña específicamente que no necesitan la aprobación del terapeuta para aceptarse plenamente.

Conjuntamente, se instruye al paciente las dos soluciones TREC principales para alcanzar la auto-aceptación incondicional. La primera, es que pueden optar por aceptarse 74

plenamente tanto si sus ejecuciones son buenas como si no lo son y tanto si reciben la aprobación de los otros significativos como si no lo hacen, tal como dice Ellis (2000) “por el mero hecho de estar vivos y ser humanos, por el mero hecho de optar por hacerlo”. La propuesta sugiere que éste procedimiento es útil para toda la vida, y entonces no necesitan preocuparse tanto por la auto-aceptación. La segunda solución para alcanzar la autoaceptación incondicional, versa de la siguiente manera: a. El individuo puede negarse con tenacidad a valorar, evaluar o medir su esencia, su calidad de persona. Sólo se limita a establecer objetivos, valores y preferencias como: “Quiero seguir vivo y lograr éxito en (a) mi educación, (b) mi carrera profesional, (c) mis relaciones interpersonales. El paciente debe escoger las que desee. b. Una vez establecidas las metas y los objetivos, que pueden cambiar en cualquier momento, el paciente debe valorar o medir como “bueno” o “válido”

cualquiera de sus pensamientos, sentimientos o acciones, que

parecen servir o ampliar esas metas. A la vez que se valora como “malo” o “perjudicial” las conductas que impiden a los valores que ha seleccionado. c. No obstante, el paciente “Nunca”, se valora globalmente, ni valora su esencia o calidad de persona en su totalidad, “sólo mide lo que hace”, no lo que supuestamente es. Por esta razón, nunca puede ser una mala o buena persona, sólo un individuo que a menudo actúa bien y en ocasiones actúa mal (Ellis, 2000).

75

Esta estrategia es muy útil para ayudar a los pacientes con Trastorno ObsesivoCompulsivo (TOC), debido a generalmente son muy perfeccionistas y autocríticos consigo mismo, por lo que es primordial comenzar por aceptarse a sí mismos de manera incondicional.

8.6.2 Técnicas Racional-Emotivas Conductuales: Cognitivas.

Los objetivos específicos varían de acuerdo a los pacientes y los tipos de valoración que ellos realizan. Los cuestionaros MOCI e IP (revisar capítulo 4) brindan una valiosa información sobre las evaluaciones disfuncionales especificas y las creencias subyacentes.

8.6.2.1 Confrontación de Ideas Irracionales.

La idea a la base de ésta técnica consiste en debatir al paciente con TOC acerca de las creencias que ellos mismos crean sobre su sintomatología, confrontando constantemente al paciente, buscando pruebas que las sustenten, para saltar un nivel más arriba en la escala del cambio positivo y sustituir este diálogo interno limitante, por otro más efectivo y adecuado a nuestra identidad, objetivos y capacidades reales (Ellis, 2000).

76

8.6.2.2 Referenciando.

Ellis (2000) plantea que para que el paciente con TOC observe las desventajas de algunas compulsiones, incentiva a éste a realizar un listado con las desventajas reales de sus acciones obsesivo-compulsivas. Conjuntamente, se le señala que debe incluir en la lista, las desventajas derivadas de su auto-crítica y menosprecio por padecer TOC. Repasando estas desventajas diez veces al día, el paciente es capaz de ver conscientemente cuán contraproducentes son algunas de sus compulsiones y por lo tanto, persistir en su reducción (Ellis, 2000).

8.6.2.3 Afirmaciones Racionales de Manejo.

Mediante la confrontación de sus creencias racionales, se enseña a las personas con TOC a generar nuevas filosofías más efectivas, a escribirlas y a ensayarlas múltiples veces al día (Ellis, 2000). Un ejemplo de esto sería el siguiente: “Si sigo cerrando la puerta más de 20 veces antes de ir a dormir, la puerta no estará mejor cerrada y yo no estaré más seguro. De hecho, en el proceso podría incluso dejarla abierta”.

8.6.2.4 Sobreestimación de la Importancia de los Pensamientos.

La suposición básica refiere a que los pensamientos pueden causar acciones, aunque también está presente la responsabilidad. Una forma en la que se cuestiona a la persona con TOC éste tipo de pensamiento, es por medio de experimentos conductuales (Ellis, 2000). Por ejemplo, el paciente debe comprar un cartón de lotería el día lunes y se imaginará que 77

le toca el premio mayor durante media hora cada día de la semana. Alternativamente, se escoge un pequeño electrodoméstico, que se sabe que funciona bien. El paciente debe pensar 100 veces al día, durante la siguiente semana, que el aparato se estropeará. El resultado se compara con la predicción (Caballo, 1998b). Generalmente, los pacientes se percatan que el pensar un hecho no significa que necesariamente ocurrirá.

8.6.2.5 Enseñar TREC a Otros.

Se anima al paciente a instruir a sus amigos o familiares en la TREC, enseñándoles como mejorar sus ansiedades y compulsiones, para que le sirva al paciente cómo mejorar las propias (Ellis, 2000).

8.6.3 Técnicas Racional-Emotivas Conductuales: Emotivas.

Esta teoría supone que los individuos con trastornos como el TOC, muchas veces se aferran a sus creencias irracionales y por lo tanto les conviene confrontarlas intensa, vigorosa y poderosamente y actuar contra ellas (Ellis, 2000).

8.6.3.1 Procedimientos Relacionales.

Como ya se planteó anteriormente, el terapeuta TREC, da aceptación incondicional a todos sus pacientes, mostrándoles sistemáticamente que, independientemente de lo absurdo que puedan seguir siendo sus pensamientos, sentimientos y conductas, el terapeuta los acepta

plenamente, como personas, incluso aunque no se aprueben muchas de las 78

conductas del paciente, el terapeuta debe seguir tratando de ayudarle a cambiarlas (Ellis, 2000).

8.6.3.2 Afirmaciones Enérgicas de Manejo.

Se motiva al paciente a decir con vigor y fuerza, algunas veces en voz alta y otras frente a un espejo o en presencia de amigos o familiares, frases relacionadas con sus obsesiones y/o compulsiones, del tipo como: “¡NO TENGO OBLIGACIÓN de poner tres veces las notas en los exámenes de mis estudiantes!, ¡si me roban o me matan mientras duermo, eso será MALO PERO NO TERRIBLE”, etc. (Ellis, 2000).

8.6.3.3 Ejercicios para Perder la Vergüenza.

Al estar a menudo las personas con TOC fuera de control, sabiendo que lo están, pero sintiéndose incapaces de abandonar su conducta Obsesivo-Compulsiva, muchas veces experimentan vergüenza de su propia aflicción (Ellis, 2000). Para realizar este ejercicio, los pacientes eligen algo que ellos consideren muy bochornoso y que les avergonzaría hacer en publico, deliberadamente harían éste acto “vergonzoso” y simultáneamente trabajarían para “no” sentirse avergonzados ni humillados por hacerlo (Ellis, 2000).

Posteriormente, el paciente debe comunicarles a sus amigos y familiares cuán Obsesivo-Compulsivo es y les debe hacer saber lo peor de él, mientras comprobará éste mismo que su conducta es ridícula, pero que él no es un tonto ridículo para permitirla. Y algunas veces, el paciente se obligará a sí mismo a “no” ejecutar sus rituales compulsivos, a 79

sentirse ansioso por no hacerlo y después, sin vergüenza alguna se aceptará a sí mismo con su ansiedad, sin criticarse por sentirla (Ellis, 2000). Después de estos ejercicios, el paciente será capaz de aceptarse mejor y dispondrá de más tiempo y energía para trabajar sobre la mejora de sus compulsiones.

8.6.4 Técnicas Racional-Emotivas Conductuales: Conductuales.

8.6.4.1 Permanecer en Situaciones “Malas”.

La TREC anima a sus pacientes a permanecer en las situaciones “malas” hasta que superen su horror ante la situación y después decidan su merece la pena o no abandonarla (Ellis, 2000).

8.6.4.2 Uso de los Refuerzos.

Se utilizan frecuentemente refuerzos y castigos en la TREC, para ayudar a los individuos con conductas Obsesivo-Compulsivas a reducir dichas acciones (Ellis, 2000). A menudo, los refuerzos no son efectivos debido a que las personas que padecen TOC, sufren mucho al detener sus compulsiones y sienten un gran alivio tras ceder a dichas compulsiones que los refuerzos como comer buena comida, realizar algún hobby o ejecutar otras acciones placenteras tras prescindir de sus rituales y obsesiones no funciona sistemáticamente. Sin embargo, si los refuerzos que usan son cosas que desean con ahínco, los refuerzos suelen ser efectivos (Ellis, 2000).

80

8.6.4.3 Uso de Castigos.

Si los pacientes TOC se atribuyen y respetan lo que ellos consideran, y no lo que el terapeuta considere, una pena dura cada vez que no reducen sus patrones de conducta TOC, algunas veces, minimizan sus compulsiones (Ellis, 2000). El castigo preferentemente utilizado por esta terapia consiste en quemar un billete, del más alto valor posible, si no disminuye la conducta TOC de preferencia.

8.7 Tratamiento Psicofarmacológico.

Los psicofármacos han sido utilizados abundantemente en el tratamiento del TOC (Vallejo, 2003). Durante un largo tiempo, el fármaco más utilizado ha sido la clomipramina (Anafril), un antidepresivo tricíclico al que tradicionalmente se relacionó su eficacia con la reducción de sintomatología depresiva (Fernández, 2000). A finales de la década de los ochenta aparecen un conjunto de nuevos fármacos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), que sustentados en el papel que la serotonina parece desempeñar en el Trastorno Obsesivo-Compulsivo, han supuesto un paso importante en el tratamiento farmacológico de este trastorno (Vallejo, 2003).

Conjuntamente, la clomipramina ha demostrado su eficacia en la reducción de sintomatología Obsesivo-Compulsiva, en comparación con un placebo y con otros tricíclicos, como la nortriptilina, amitriptilina e imipramina (Muñoz-Rivas, 2005; Vallejo, 2003). A la vez, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, principalmente la sertralina, fluvoxamina y fluoxetina, se han mostrado eficaces en comparación con 81

placebo (Vallejo, 2003). Por otra parte, la comparación de la eficacia de la clomipramina y los ISRS no ha mostrado diferencias significativas (Vallejo, 2003).

Sin embargo, tanto la clomipramina como los ISRS, tienen un beneficio clínico obtenido limitado (Vallejo, 2003). Porcentualmente, supone de un 20 a un 40 por ciento de mejoría de la sintomatología, por consiguiente, ni el número de personas que mejoran ni la magnitud de la mejoría son espectaculares (Vallejo, 2003).

Por otra parte, la adición de psicofármacos al tratamiento cognitivo-conductual no mejora éste ultimo. Además, con respecto a los ISRS, tampoco supone una mejora su añadido al tratamiento (Vallejo, 2003)

82

9.- CONCLUSIONES Y DISCUSIONES.

La finalidad de la presente investigación bibliográfica, fue examinar en profundidad el Trastorno Obsesivo-Compulsivo, para lo cual fue necesario buscar los antecedentes acerca de los estudios existentes desde la antigüedad hasta el presente, que intentaban, de alguna manera, revelar la nosología de este trastorno. Es así como, a medida que se avanzaba en la historia de la Psicopatología, las diversas descripciones acerca del Trastorno ObsesivoCompulsivo (TOC), fueron adquiriendo distintos estilos explicativos. Debido al interés por detallar las causales del TOC, el trastorno logra ser aislado de los “cuadros psicóticos”. A raíz de ésta separación, comienzan a surgir importantes aportes, describiéndose las tres teorías que han entregado información relevante a la psicología sobre el TOC.

Se revisaron los planteamientos descritos por el psiquiatra Sigmund Freud, los cuales en gran medida, permitieron clasificar el TOC como parte de los Trastornos de Ansiedad que se describen en el “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales” (DSMIV-TR, 2003). Siendo Freud quien señala como característica principal de la “neurosis obsesiva” (nombrada así por el autor): su vínculo estructural con el sentimiento de culpa (Chemama y Vandermersch, 2004). Posteriormente, se realizó una aproximación a la propuesta de Vittorio Guidano, en su Teoría Procesal Sistémica y “La Organización de Significado Personal Obsesiva”, en la cual concluye como determinante del trastorno, un estilo relacional parental marcado por la incertidumbre, la que provocaría en el sujeto con TOC, una búsqueda incesante de seguridad (Guidano, 1994).

83

En la presente investigación bibliográfica, se otorgó prioridad a las Teorías Cognitivas Conductuales, debido al éxito que han tenido éstas teorías en el tratamiento referido al Trastorno Obsesivo-Compulsivo. Estas plantean como base, la percepción que realiza el sujeto sobre su entorno y la valorización que le concede, por lo cual en el TOC, el sujeto se vería amenazado por sus propios pensamientos, a los cuales reaccionaría con compulsiones para aminorar la ansiedad (Caballo, 1998; Ellis, 2000; Ibáñez et al, 2002; Vega, L., Caballo, V., Ellis, A. 2002).

A partir de las distintas teorías descritas en esta monografía, se puede inferir una cercana relación entre ellas. Los autores plantean de similar forma, que los sujetos con TOC sufren sentimiento de culpa así como de una constante búsqueda de seguridad, surgiendo pensamientos intrusivos que resultan angustiosos para el sujeto, junto a la manifestación necesaria de actos compulsivos que permiten reducir esta ansiedad.

Conjuntamente se revisaron las diferencias existentes entre el Trastorno de Personalidad Obsesiva-Compulsiva y el Trastorno Obsesivo-Compulsivo, consistente básicamente en que en el primero el sujeto se caracteriza por tener una personalidad rigidizada por la perfección, el orden y leyes moralistas, mientras que en el segundo, el sujeto presenta “obsesiones y compulsiones”, provocadores de ansiedad (Correa, 2003; DSM-IV-TR, 2003; Ellis, 2000). En relación a este tema fue fundamental remarcar las diferencias existentes entre “Obsesiones” y “Compulsiones”, definiendo cada una de ellas, para comprender de manera global el TOC puesto que ambas características son fundamentales en el diagnóstico del trastorno.

84

Por ésta razón, se hizo necesario incluir los criterios diagnósticos que deben estar presentes en un posible caso de TOC,

presentando las pautas que entregan tanto el

“Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales” (DSM-IV-TR, 2003), como el propuesto por la “Clasificación Internacional de Enfermedades Mentales” (CIE-10, 2004) de la Organización Mundial de la Salud.

El estudio intenta mostrar los diferentes tratamientos que en la actualidad se utilizan con el Trastorno Obsesivo-Compulsivo, enmarcados dentro de las Teorías Cognitivas Conductuales, debido a que como se mencionó anteriormente, poseen un alto nivel de confiabilidad y eficacia (Labrador F., Echeburúa E., y Becoña E., 2000; Mustaca, 2004)

Antes de escoger los tratamientos a realizar, se debe llevar a cabo un proceso evaluativo que permita clarificar la presencia de TOC. Para lograr una evaluación psicológica lo más objetiva y efectiva posible, se realiza una descripción de procedimientos e instrumentos evaluativos, los que dependerán de la adscripción de acuerdo al modelo teórico o taxonómia que se haya realizado, con la finalidad de comprender de mejor manera la sintomatología de cada paciente, puesto a que tanto las obsesiones como las compulsiones varían según las características del sujeto.

Luego se mencionaron las técnicas utilizadas por las dos Teorías Cognitivas Conductuales que se presentaron en la presente monografía,

señalando aquellas que permiten una

disminución en la sintomatología del paciente.

85

En la actualidad existen diversas concepciones que explican algunas causales de la sintomatología Obsesiva-Compulsiva, coincidiendo en la angustia que provoca en el sujeto, encontrándose éste “prisionero” de sus propios pensamientos, hallando como única salida, actos compulsivos que de alguna manera, permiten mitigar ésta ansiedad generada por los pensamientos intrusivos.

Es preciso señalar, que aunque existen variadas técnicas dispuestas a provocar en el sujeto una disminución de los síntomas, y prominente bibliografía respecto del tema, es desconocido por las personas que no pertenecen al ámbito de la salud, no así diversos trastornos como la Depresión, Fobia Social, Trastorno Bipolar. Por tanto, se podría decir que el índice existente en nuestro país, el cual comprende una prevalencia del 0,5 porciento (Vöhringer, 2007), podría llegar a ser superior, debido a que, al ser un tema no comentado, generaría vergüenza en los sujetos que padecerían éste trastorno, puesto que algunos describen como humillantes sus síntomas compulsivos. Conjuntamente en el último tiempo, el TOC ha ido incrementando su prevalencia en países desarrollados (E.E.U.U, España), infiriéndose como causal, el estilo de vida caracterizado por las presiones laborales y de su entorno. (Wicks-Nelson, R. y Israel, A., 1997).

86

Por estas razones es recomendable educar a la población acerca de este trastorno, generando políticas sanitarias que incluyan al TOC dentro de boletines informativos. Así mismo, es preciso que tanto psiquíatras como psicólogos, sean informados sobre el estado y prácticas actuales que se generan entorno al trastorno, por medio de conferencias, presentaciones, simposios y mesas redondas, destinadas a presentar los nuevos aportes sobre el TOC y el escenario de éste en la práctica psicológica, dando lugar a un desarrollo para el compromiso de la Psicología con las necesidades de la sociedad chilena, debido al presunto crecimiento del Trastorno Obsesivo-Compulsivo en la población Chilena.

87

10.- BIBLIOGRAFIA.

Almonte, C., Montt, M.E., Correa, A. (2003) “Psicopatología Infantil y del Adolescente”. En R. García, Trastornos Ansiosos en Niños y Adolescentes. Capitulo 23. Santiago: Mediterráneo. Alsenchuk, R. (2006) “Revista de Psicoanálisis”. (En línea). Disponible en http://www.psikeba.com.ar/recursos/autores/esquirol.htm (2007, 24 junio). Bados, A. (2005) “Trastorno Obsesivo-Compulsivo”. Universidad de Barcelona. (En línea) Disponible en http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/355/1/118.pdf (2007, 16 Octubre). Bascur, J. (2004) “El Obsesivo Freudiano y Su temporalidad”. Tesis Para Obtar Al Grado de Licenciado en Psicología, Universidad Central, Santiago. Bergerie, P. (1986), “Los Fundamentos de la Clínica, Historia y Estructura del Saber Psiquiátrico”, Buenos Aires: Manantial Berthier, M. (2004) “Funcionamiento Cognitivo en el Trastorno Obsesivo-Compulsivo Asociado a Lesiones Cerebrales”. (En línea) Disponible en http://neurologia.rediris.es/congreso-1/conferencias/neuropsicologia-2-5.html (2007. 13 de agosto). Bobes J. (2002). “Banco de instrumentos básicos para la práctica de la psiquiatría clínica”. Barcelona: Ars. Médica. Buela-Casal, G., Caballo, V., Sierra, J. (1996). “Manual de evaluación en Psicología Clínica y de la Salud”. En R.M. Raich, Evaluación del trastorno Obsesivo-Compulsivo. Capitulo 8. Madrid: Siglo XXI. Bulbena A., Berrios G., Fernández P. (2000). Psicología”. Barcelona: Masson.

“Medición Clínica en Psiquiatría y

88

Caballo, V. (1998a) “Manual de Técnicas de Terapia y Modificación de Conducta”. Madrid; Siglo XXI. Caballo, V. (1998b). “Manual para el Tratamiento Cognitivo-Conductual de los Trastornos Psicológicos” Vol. 1. En M.H. Freeston y R. Ladouceur, Análisis y Tratamiento de las Obsesiones. Capitulo 5. Madrid: Siglo XXI. Caballo, V. (1998c). “Manual para el Tratamiento Cognitivo-Conductual de los Trastornos Psicológicos” Vol. 2. En V.E. Caballo, Tratamiento Cognitivo Conductual de los Trastornos de Personalidad. Capitulo 16. Madrid: Siglo XXI. Capponi, R. (2002). “Sicopatología Universitaria.

y Semiología Psiquiatrita”. Santiago: Editorial

Ceril (2003) “Centro del Desarrollo Infanto Juvenil: Tests de Personalidad” (en línea). Disponible en http://www.ceril.cl/P14_test_psicologicos.htm (2007, 20 de agosto). Chemama, R. y Vandermersch, B. (2004) “Diccionario del Psicoanálisis”. Buenos Aires: Amorrortu. CIE-10 (2004) “Trastornos Mentales y del Comportamiento: Pautas Diagnósticas y de Actuación en Atención Primaria”. Madrid: Meditor. Claudia, M. (2006, noviembre). “Breve Consideración Histórica sobre las Nosografías Psiquiátricas”. ALCMEON (En línea) Nº 3. Disponible en: http://www.alcmeon.com.ar/13/51/6_derito.htm (2007, 24 junio). Cordero, M. (2004). “La Neurosis Obsesiva”. (En línea). http://foro.oaxaka.net/index.php/topic,29.0.html (2007, 2 de julio).

Disponible

en:

Correa, D. (2003). “Estudio Descriptivo de Narrativas para el Diagnóstico de Organización de Significado Personal Obsesivo Compulsiva, Desde el Enfoque Procesal Sistémico Posracionalista, a través del TRO de H Phillipson, en Pacientes del Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz B”. Tesis Para Obtar al Titulo Profesional de Psicóloga, Universidad Central, Santiago. Derisi, O. (1944) “La Psicastenia”. (En línea). Disponible http://www.geocities.com/aquinante/Tomismo_Argentina/obras/O-DER-B-HTM.htm (2007, 2 de junio).

en

89

DSM-IV-TR (2003). “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales”. Barcelona: Masson. Ellis, A. (2000). “Terapia Conductual Racional-Emotiva. Casos ilustrativos”. REBT en el Trastorno Obsesivo-Compulsivo. Capitulo 7. Barcelona: Desclée De Brower. Biblioteca de Psicología. Fernández Labriola, R. (2000). Benzodiazepinas con Focus en Clonazepam (Ravotril). Revista Neuropsicofarmacología Clínica, 5 (44), 5-13.

Freud, S. (1896) “La Herencia y la Etiología de las Neurosis”. Buenos Aires: Amorrortu.

Freud, S. (1906) “Mis Tesis Sobre el Papel de la Sexualidad en la Etiología de las Neurosis”. Buenos Aires: Amorrortu. Freud, S. (1907) “Acciones Obsesivas y Practicas Religiosas”. Buenos Aires: Amorrortu. Freud, s. (1908) “Carácter y Erotismo Anal. Buenos Aires: Amorrortu. Freud, S. (1909) “Obras Completas de Sigmund Freud”: Análisis de un caso de Neurosis Obsesiva (Caso el Hombre de las Ratas). Tomo II. Madrid: Biblioteca Nueva. Freud, S. (1925) “Obras Completas de Sigmund Freud”: Inhibición, Síntoma y Angustia. Tomo III. Madrid: Biblioteca Nueva. Girard (1981) “Las Obsesiones, Confrontaciones Psiquiatritas”. En Las Obsesiones antes de Freud. Madrid: Rhone Poulenc Farma. Guidano, V. (1994) “El Si Mismo En Proceso”: Hacia una Terapia Cognitiva Posracionalista. Madrid: Paidós. Hersen, M. y Last, C. (1993) “Manual de Casos de Conducta”. Bilbao: Desclée De Brower. Ibáñez, I., Olmedo, E., Péñate, W., González, M. (2002). Obsesiones y Compulsiones: Estructura del Inventario de Padua. Revista Internacional de Psicología Clínica y de la Salud, 2 (2), 263-288.

90

Labrador F., Echeburúa E., y Becoña E. (2000). “Guía Para la Elección de Tratamientos Eficaces”. Los Tratamientos Psicológicos Hoy: La Búsqueda de la Idoneidad. Capítulo 1. Madrid: Dykinson- Psicología. Marietan, Hugo (1998) “Personalidades Psicopáticas”. (En línea). Disponible en http://www.marietan.com/material_psicopatia/personalidades_psicopaticas.htm (2007, 30 de junio). Muñoz-Rivas, M. y Graña, J.L (2005). “Terapia psicológica: Casos prácticos”. Tratamiento de un caso Obsesivo-Compulsivo. Capitulo 6. Madrid: Psicología Pirámide. Mustaca A. (2004). “Tratamientos psicológicos eficaces y ciencia básica”. Revista Latinoamericana de Psicología. Vol 36, 1. Perales, A. (1998) “Manual de Psiquiatría Humberto Rotondo”. En R. Ríos Carrasco, Trastornos Obsesivos-Compulsivos. Capitulo 15. Lima: UNMSN Rubio, G. (2000). “El Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad a lo largo de la Historia”.Congreso Virtual de Psiquiatría. (En línea). Disponible en http://www.psiquiatria.com/congreso_old/mesas/mesa34/conferencias/34_ci_e.htm (2007, 2 de julio). Satagnaro, J.C. (1998) “La Psiquiatría y la Medicina General, Encuentros y Desencuentros”. (En línea). Disponible en http://www.amamed.org.ar/publicaciones_revistas3.asp?id=112 (2007, 23 de junio) Vaccarezza, L. (2005) “Obsesiones y Manías”. (En línea). Disponible http://www.aperturapsicoanalisis.com/lvobsesiones.htm (2007, 23 de junio).

en

Vallejo, M.A. (2003). “Guía de tratamientos psicológicos eficaces”. En M. Pérez Álvarez, J.R. Fernández Hermida, C. Fernández Rodríguez e I. Amigo Vásquez., Tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno obsesivo compulsivo. Capítulo 13. Vol 1. Adultos. (Eds). Vega, L., Caballo, V., Ellis, A. (2002) “Teoría y Practica de la Terapia Racional EmotivoConductual”. Madrid: Siglo XXI. Vöhringer, P. (2007) “Hospital Clínico de la Universidad de Chile”. Santiago. Wicks-Nelson, R., Israel, A., (1997) “Psicopatología del Niño y el Adolescente”. Trastornos de Ansiedad. (Pp. 134-141). Madrid: Pearson-Prentice Hall.

91

Yagüe, M.P. (2006) “Trastorno Obsesivo Compulsivo”. (En línea). Disponible en http://www.paginaschile.cl/obsesivocompulsivo.htm#ocd6. (2007, 27 de abril). 11.- ANEXOS

92

A.- INVENTARIO DE OBSESIONES DE LEYTON ABREVIADO PARA NIÑOS (LOI-CV) Instrucciones: Por favor, conteste a cada pregunta marcando con una cruz la palabra SI o NO que está al final de cada ítem. No hay buenas o malas respuestas, ni preguntas trampa. Conteste deprisa y no piense demasiado sobre el significado exacto de cada pregunta. SI

NO

1. Sentí que tenía que hacer ciertas cosas aunque sabía que realmente no las tenía que hacer (como tener siempre que contar las gradas cuando subo escaleras). Sentí que si no lo hacía, algo malo podría pasar. 2. Tenía que repetir pensamientos y palabras constantemente aunque no lo deseara. 3. Tenía que revisar las cosas varias veces (que la luz esté apagada o la ventana cerrada). 4. Odiaba la suciedad y las cosas sucias. 5. Sentí que si alguien tocaba o utilizaba algo, ya no lo podía utilizar porque estaba dañado. 6. Me resultó difícil poner la mente en blanco. 7. Me preocupé porque no estaba suficientemente limpio 8. Era muy cuidadoso por mantener las manos limpias. 9. Cuando guardo las cosas por la noche, ellas deben quedar en el sitio exacto (p.ej., un orden especial o un puesto especial). 10. Me molesté porque las personas me desordenaron las cosas en el colegio. 11. Empleé mucho tiempo adicional revisando mi tarea para asegurarme que está bien hecha. 12. Tuve que hacer las cosas una y otra vez hasta que me pareció que estuvieron bien hechas. 13. Tenía que contar varias veces o repetir números en mi mente. 14. Tuve problemas para terminar mi tarea u otros trabajos porque tenía que repetirlo una y otra vez. 15. Tuve un número especial y me gustaba contar muchas veces hasta ese número o hacer las cosas ese número de veces. 16. A veces sentí que había hecho algo mal aunque nadie pensó que era malo. 17. Me preocupó muchas veces no hacer las cosas exactamente como me gusta hacerlas. 18. Estuve pensando muchas veces las cosas que había hecho porque no estaba seguro de haberlas hecho bien. 19. Me devolvía o caminaba de una forma especial para no tener mala suerte 20. Decía un número o palabra especial porque sabía que con eso alejaría la mala suerte o las cosas malas.

93

B.- INVENTARIO DE OBSESIONES Y COMPULSIONES DE MAUDSLEY (MOCI). INSTRUCCIONES: Por favor, conteste marcando con una cruz, verdadero (V) o falso (F). No hay respuestas correctas ni incorrectas, ni preguntas engañosas. Responsa rápidamente, sin pensar demasiado en el significado exacto de las preguntas. V

F

1.- Evito usar los teléfonos a causa de una posible contaminación. 2.- Frecuentemente tengo pensamientos sucios y me cuesta librarme de ellos. 3.- La honestidad me preocupa más que a la mayoría de la gente. 4.- A menudo llego tarde porque me resulta imposible terminar todas las cosas a tiempo. 5.- Al tocar un animal, no me preocupo demasiado por la contaminación. 6.- A menudo he de revisar las cosas (por Ej. la llave del gas, los grifos, las puertas, etc.) varias veces. 7.- Tengo una conciencia muy estricta. 8.- Encuentro que casi cada día estoy preocupado por pensamientos desagradables que entran en mi mente contra mi voluntad. 9.- No me preocupo demasiado si choco con alguien accidentalmente. 10.- A menudo tengo serias dudas sobre las cosas sencillas que hago cada día. 11.- Ninguno de mis padres fue muy estricto durante mi infancia. 12.- Tiendo a retrasarme en mi trabajo a causa de repetir las cosas una y otra vez. 13.- Uso sólo una cantidad media de jabón. 14.- Algunos números son de muy mala suerte. 15.- No reviso las cartas una y otra vez antes de echarlas al correo. 16.- No tardo mucho tiempo en vestirme por la mañana. 17.- No me preocupo excesivamente por la limpieza. 18.- Uno de mis mayores problemas es poner demasiada atención en los detalles. 19.- Puedo usar los lavabos bien cuidados sin ninguna vacilación. 20.- Las reiteradas comprobaciones son mi mayor problema. 21.- No estoy excesivamente preocupado por los gérmenes y las enfermedades. 22.- No tiendo a comprobar las cosas más de una vez 23.- No sigo una rutina muy estricta al hacer las cosas corrientes 24.- No siento mis manos sucias después de tocar dinero 25.- Normalmente no cuento cuando estoy haciendo una tarea rutinaria 26.- El aseo me ocupa bastante tiempo por la mañana. 27.- No uso gran cantidad de antisépticos. 28.- Cada día gasto gran cantidad de tiempo en comprobar las cosas una y otra vez. 29.- Por la noche, colgar y doblar mi ropa no me quita mucho tiempo. 30.- Incluso cuando hago alguna cosa muy cuidadosamente acostumbro a pensar que no es totalmente correcta.

94

C.- ESCALA DE OBSESIONES Y COMPULSIONES DE YALE-BROWN (Y-BOCS). Nada

1. Tiempo ocupado 1b. Tiempo libre 2. Interferencia 3. Estrés 4. Resistencia 5. Control

Leve

Severo

Extremo

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 Subtotal obsesiones: ____________

Nada

6. Tiempo ocupado 6b. Tiempo libre 7. Interferencia 8. Estrés 9. Resistencia 10. Control

Leve

Moderado

Severo

4 4 4 4 4 4

Extremo

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Subtotal compulsiones: ____________ Nada

12. 11. Evitación Insight (conciencia de enfermedad) 13. Indecisión 14. Responsabilidad 15. Enlentecimiento 16. Duda patológica 17. Gravedad global 18. Mejoría global

Leve

EXCELENTE 00 11 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

Moderado

0

Severo

Buena

1

Extremo

AUSENTE 33 3 3 3 3 3 3

22 2 2 2 2 2 2

Excelente

19. Fiabilidad

Moderado

Moderada

2

44 4 4 4 4 4 4

Pobre

3

Puntuación total (ítems 1 a 10): ____________

95

D.- INVENTARIO DE PADUA (IP).

INSTRUCCIONES: Las frases siguientes se refieren a pensamientos y conductas que pueden acontecer a cualquiera en su vida diaria. Para cada frase escoja la respuesta que mejor se adapte a usted y el grado de trastorno que estos pensamientos y conductas pueden crearle. Estime su respuesta sobre los siguientes valores.

0.

En absoluto.

1.

Un poco.

2.

Bastante.

3.

Mucho.

4.

Muchísimo.

1. Cuando toco dinero siento mis manos sucias. 2. Pienso que incluso el más pequeño contacto con secreciones del cuerpo (sudor, saliva, orina, etc.) puede contaminar mi ropa o dañarme 3. Encuentro difícil tocar un objeto cuando sé que ha sido tocado por algo extraño o por ciertas personas. 4. Encuentro difícil tocar basura o cosas sucias. 5. Evito los lavabos públicos porque tengo miedo a coger enfermedades o contaminarme. 6. Evito los teléfonos públicos porque me da miedo contagiarme o coger enfermedades. 7.- Lavo mis manos más a menudo y durante más tiempo del necesario. 8. A veces necesito lavarme o limpiarme simplemente porque pienso que puedo estar sucio o contaminado. 9. Si toco algo que pienso que puede estar contaminado, inmediatamente debo lavarme o limpiarme. 10. Si un animal me toca, me siento sucio y necesito lavarme o cambiarme de ropa inmediatamente. 11. Cuando tengo dudas y preocupaciones en mi mente no puedo descansar si no he hablado de ellas

0 0

1 1

2 2

3 3

4 4

0

1

2

3

4

0 0

1 1

2 2

3 3

4 4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

96

con una persona que me dé confianza. 12. Cuando hablo tiendo a repetir las mismas palabras y frases varias veces. 13. Tiendo a preguntar una misma cosa varias veces aunque la haya entendido la primera vez. 14. Me obligo a seguir un orden particular cuando me visto, me desvisto o me lavo. 15. Antes de ir a dormir tengo que hacer ciertas cosas en cierto orden. 16. antes de ir a dormir tengo que colgar y doblar mi ropa de una manera determinada. 17. Siento que debo repetir algunos números sin una razón especial. 18. Tengo que hacer las cosas varias veces hasta que considero que están bien hechas. 19. Me entretengo, persisto en comprobar cosas más a menudo de lo necesario. 20. Compruebo y vuelvo a comprobar la llave del gas y los grifos y los interruptores de la luz después de cerrarlos. 21. Vuelvo a casa para comprobar si las puertas, ventanas, cajones, etc. están bien cerrados. 22. Paso mucho tiempo comprobando los ingresos, documentos, cheques, etc. en detalle para estar seguro de que los he rellenado correctamente. 23. Tiendo a volver atrás para comprobar las cerillas, cigarrillos, etc. están bien apagados. 24. Cuento y recuento repetidas veces el dinero. 25. Compruebo las cartas cuidadosamente antes de echarlas al buzón. 26. Encuentro que es difícil tomar decisiones incluso en cosas poco importantes. 27. A veces no estoy seguro de haber realizado cosas que de hecho yo sé que las he realizado. 28. Tengo la impresión de que no seré jamás capaz de explicar las cosas claramente, especialmente cuando hablo acerca de cosas importantes que me afectan. 29. Después de hacer una cosa cuidadosamente aún tengo la impresión de que o lo he hecho mal o no lo he terminado. 30. A veces llego tarde porque me entretengo haciendo determinadas cosas más veces de las necesarias. 31. Invento dudas y problemas acerca de la mayor parte de las cosas que hago.

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0 0

1 1

2 2

3 3

4 4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

97

32. Cuando empiezo a pensar en ciertas cosas me obsesiono con ellas. 33. Pensamientos desagradables invaden mi mente en contra de mi voluntad y no puedo librarme de ellos. 34. Palabras obscenas o sucias me vienen a la mente y no puedo librarme de ellas. 35. Mi cerebro “va por su cuenta” y me resulta difícil atender a lo que está sucediendo a mi alrededor. 36. Imagino consecuencias desastrosas como resultado de distracciones o pequeños errores que yo he cometido. 37. Pienso o me preocupa mucho haber hecho daño a alguien sin saberlo. 38. Cuando me entero de un desastre pienso que de alguna manera es por mi culpa. 39. A veces me preocupo mucho sin razón sobre si me hago daño o tengo alguna enfermedad. 40. A veces empiezo a contar objetos sin ninguna razón. 41. Siento que debo recordar números que no son importantes para nada. 42. Cuando leo tengo la impresión que me he dejado alguna cosa importante y debo volver atrás y leer de nuevo el párrafo por lo menos 2 ó 3 veces. 43. Me preocupa no recordar completamente cosas sin importancia y hago un esfuerzo por olvidarlas. 44. Cuando un pensamiento o duda invade mi mente tengo que examinarlo desde todos los puntos de viste y no puedo parar hasta que lo he hecho. 45. En algunas situaciones tengo miedo de perder el control de hacer cosas embarazosas. 46. Cuando miro hacia abajo desde un puente o una ventana alta siento el impulso de tirarme al vacío. 47. Cuando veo a un tren que se acerca, a veces pienso que podría tirarme bajo sus ruedas. 48. A veces me siento tentado a desnudarme en público. 49. Cuando conduzco, a veces siento el impulso de tirarme contra alguien o algo. 50. Ver armas me excita y me hace tener pensamientos violentos. 51. Me siento mal y preocupado a la vista de cuchillo, dagas y otros objetos puntiagudos.

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

98

52. A veces siento algo dentro de mí que me induce a hacer cosas que no tienen sentido y que yo no quiero hacer. 53. A veces siento la necesidad de romper o dañar cosas si ninguna razón. 54. A veces tengo el impulso de robar cosas de otros aunque para mí no sean útiles (o no me interesen). 55. A veces me siento irresistiblemente tentado a robar alguna cosa del supermercado. 56. A veces tengo el impulso de dañar niños o animales indefensos. 57. Siento que debo hacer gestos especiales o andar de una manera determinada. 58. En algunas situaciones siento el impulso de comer muchísimo aunque después me sienta mal. 59. Cuando me entero de un suicidio o un crimen me siento mal durante un tiempo y me es difícil dejar de pensar en ello. 60. Invento preocupaciones inútiles acerca de gérmenes y enfermedades.

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

99

E. OBSESIONES Y COMPULSIONES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES. Obsesiones

- Suciedad, gérmenes y contaminación ......................................................................... 40% - Que suceda algo terrible a uno mismo o a seres queridos (muerte, enfermedad) ....... 24% - Simetría/orden/exactitud ............................................................................................. 17% - Escrúpulos religiosos ................................................................................................... 13% - Preocupación o disgusto por desechos o secreciones corporales ................................ 8% - Números de la suerte y de la mala suerte .................................................................... 8% - Pensamientos, imágenes o impulsos prohibidos, agresivos o sexuales ....................... 4% - Preocupación por la limpieza u objetos de la casa ...................................................... 3% - Sonidos, palabras o música intrusos y sin sentido ....................................................... 1%

Compulsiones

- Lavado o acicalado excesivo ....................................................................................... 85% - Repetición de rituales (p.ej., entrar y salir de la misma puerta)................................... 51% - Comprobación ............................................................................................................. 46% - Rituales para impedir el contagio ................................................................................ 23% - Tocar ............................................................................................................................ 20% - Contar .......................................................................................................................... 18% - Ordenar simétricamente .............................................................................................. 17% - Medidas preventivas de daño a uno mismo o a los demás........................................... 16% - Coleccionar .................................................................................................................. 11% - Rituales para limpieza de la casa u objetos inanimados .............................................. 6% - Varios (moverse, escribir) ........................................................................................... 26% Nota. Extraído de Swedo y Rapoport (Wicks-Nelson e Israel, 1997).

100

F. LISTA DE PENSAMIENTOS, IMÁGENES O IMPULSOS EXPERIMENTADOS POR LA POBLACION NORMAL.

Alguno o algunos de los siguientes pensamientos, imágenes o impulsos intrusos son experimentados por el 85-90% de la población normal.

- Impulso a hacer daño a alguien. - Pensamientos de cólera intensa hacia alguien, relacionados con una experiencia pasada. - Pensamientos de que un accidente le ocurre a un ser querido. - Impulso a decir algo desagradable a alguien y maldecirle. - Pensamientos de daño o muerte hacia un familiar o amigo íntimo. - Pensamientos de actos violentos durante el sexo. - Pensamientos de que algo va mal en la salud de uno. - Impulso a atacar física y verbalmente a alguien. - Pensamientos de que ocurra un daño a los niños, especialmente accidentes. - Pensamientos de que la probabilidad de tener un accidente aéreo disminuiría si un familiar lo tuviera. - Pensamientos de si le ha ocurrido un accidente a un ser querido. - Pensamientos de que uno mismo, el cónyuge y el niño que se espera sufrirán un grave daño debido a la exposición a contaminantes (p.ej., asbesto). - Pensamientos de si el cónyuge ha sufrido algún daño. - Impulso a insultar a alguien a gritos.

101

- Impulso a hacer daño o ser violento con los niños, especialmente los más pequeños. - Impulso a estrellar el coche mientras se conduce. - Impulso a atacar y castigar violentamente a alguien; por ejemplo, tirar a un niño del autobús. - Impulso a decir cosas groseras a la gente. - Pensamientos sobre accidentes o desgracias, normalmente cuando se va a viajar. - Impulso a apartar o a quitar a la fuerza a la gente en una aglomeración (p.ej., una cola). - Impulso a atacar a ciertas personas. - Impulso a decir cosas inapropiadas (“cosas inadecuadas en el lugar equivocado”). - Impulso sexual hacia mujeres atractivas, conocidas o desconocidas. - Desear e imaginar que alguien cercano ha sufrido daño. - Pensamientos de experiencias ocurridas hace muchos años en que uno se sintió avergonzado, humillado o fracasó. - Impulso a atacar violentamente a alguien y matarlo. - Pensamientos de saltar desde lo alto de un edificio o de una montaña o acantilado. - Impulso a atacar sexualmente a una mujer, conocida o desconocida. - Impulso a decir cosas groseras e inaceptables. - Impulso a llevar a cabo ciertas prácticas sexuales que implican dolor para la pareja. - Impulso a saltar desde el andén cuando está llegando el tren. - Pensamientos de castigar físicamente a un ser querido.

Nota. Adaptado de Rachman y de Silva (1978, citado en Bados, A., 2005). 102

G. EJEMPLOS DE ITEMS PARA POSIBLES JERARQUIAS DE DISTINTOS MIEDOS OBSESIVOS. Miedo a contaminarse 1. Tocar la parte superior del zapato 2. Tocar la suela del zapato 3. Sentarse en el suelo de la oficina 4. Tocar los grifos del fregadero en la clínica 5. Tocar el pomo de la puerta del aseo de la clínica 6. Tocar el pestillo de la puerta del aseo de la clínica 7. Sentarse en el suelo en un aseo público 8. Tocar el tirador o la cadena del aseo de la clínica 9. Tocar el rollo de papel higiénico del aseo 10. Tocar la tapa del asiento del váter en el aseo de la clínica 11. Tocar la taza del váter 12. Sentarse vestido en el asiento del váter en la clínica 13. Sentarse en el váter de la clínica, orinar, usar papel higiénico, tirar de la cadena con la mano 14. Sentarse en el váter de un restaurante, orinar, usar papel higiénico, tirar de la cadena con la mano

15. Sentarse en el váter de un aeropuerto, orinar, usar papel higiénico, tirar de la cadena con la mano 16. Tocar las heces de un perro en la acera con el zapato 17. Tocar el zapato después de haber tocado con él las heces de un perro en la acera 18. Tocar los pomos de las puertas y otras superficies de la clínica después de haber tocado un zapato contaminado con heces de perro 19. Estrechar la mano a una persona en la calle 20. Tocar un producto de alimentación en un mercado después de haber estrechado la mano a una persona en la calle

Miedo al daño sobrenatural 1. Pensar en las palabras “mala suerte” 2. Decir en voz alta las palabras “mala suerte” 3. Escribir las palabras “mala suerte” en un papel 4. Escribir las palabras “mala suerte” en el dorso de la mano 5. Pensar en el número 13

103

6. Decir en voz alta el número 13 7. Escribir el número 13 en un papel 8. Escribir el número 13 en el dorso de la mano 9. Pensar en una palabra blasfema 10. Decir en voz alta la palabra blasfema 11. Escribir la palabra blasfema en una tarjeta y llevarla siempre encima 12. Ver la película “El exorcista” 13. Usar un tablero Ouija para predecir el futuro Miedo a causar daño a sí mismo o a otros por actos de negligencia 1. Dejar una bolsa de plástico de la tintorería en el cubo de la basura 2. Poner el hervidor de seguridad (“kettle”) en el fuego y abandonar la cocina 3. Manejar fuentes de cristal mientras se prepara la comida 4. Cortar pan en la cocina con un cuchillo afilado mientras el niño está en su sillita 5. Poner el hervidor de seguridad (“kettle”) en el fuego y salir de casa 6. Dejar un trozo de cristal roto en el fondo del lavavajillas 7. Poner un trozo de cristal roto en la encimera del fregadero mientras se prepara la comida 8. Poner un bote de desatascador en la encimera del fregadero mientras se prepara la comida

9. Tener al niño en brazos mientras se sostiene un cuchillo de pan 10. Tocar al niño con el extremo romo de un cuchillo de pan

Nota. Extraído de Bados, A. (2005)

104