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• Lindy González

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08/02/2011 - Dr. Bogantes Elaborado por: Carolina Chacón Araya

Examen físico Los signos son algo objetivo, mientras que los síntomas son subjetivos. Un síndrome en la combinación de los signos con los síntomas.

El examen físico consta de 4 partes: inspección, palpación, percusión y auscultación. Las cuales se realizan en dicho orden, excepto en el abdomen donde se sigue el siguiente orden: inspección, auscultación, palpación y percusión. Porque si en el abdomen se palpa de primero se estimula el peristaltismo. El examen físico puede seguir distintas formas, se puede ir de la cabeza a los pies o por órganos, lo importante es llevar una secuencia.

Inspección Se divide en general (apariencia general del paciente) y local (se realiza por partes, por ejemplo, se revisa el tórax, como son los movimientos, si hay masas o abultaciones).

Inspección General Son cosas muy generales, pero es muy importante porque el paciente con algunas enfermedades va a tener ciertas señales, por ejemplo el paciente con dolor precordial va a tener una mano sobre el pecho, el paciente con pancreatitis va a tender a encogerse, si hay neumonía o alguna infección va a presentarse respiración nasal. Edad aparente Si parece más joven o más viejo a la edad que realmente tiene. Hábito Se refiere a como se encuentra el paciente (decúbito supino, sentado, acostado de medio lado, decúbito libre). También se refiere a si el paciente es gordito o delgado. Se puede dividir en normotipo (promedio), braquitipo o pícnico y longilíneo o asténico.

Longilíneo o asténico: muy delgado. la relación del diámetro anteroposterior y el transverso es menor a 1.

Braquitipo o pícnico: la relación del diámetro anteroposterior y el transverso es igual a 1.

Estado nutricional Si el paciente se ve desnutrido o más bien está obeso. Estado aparente de salud Si se ve agudamente enfermo (como cuando tenemos un resfriado que nos vemos mal) o si está crónicamente enfermo (desde hace mucho tiempo). Signos físicos obvios Se refiere al aspecto personal, por ejemplo el estado emocional, la conducta, el lenguaje, si el paciente coopera o no. Y también incluye signos físicos evidentes como por ejemplo sudoración, estación de pie y marcha o si hay deformidades. Apariencia de la piel Si está cianótico o está esténico, por ejemplo, en insuficiencia renal crónica, la piel tiene un aspecto sucio como terroso. El color: ictericia (amarillento), cianosis (color azulado), palidez, café, rojo (como en la policitemia, que es cuando hay más glóbulos rojos en la circulación que el valor máximo o normal) o disminución del color. Tipo de tórax Tórax normal: el diámetro anteroposterior es menor que el transverso.

Tórax en tonel: se encuentra en pacientes enfisematosos o cuando fuman mucho o en enfermedad obstructiva crónica, el diámetro anteroposterior es mayor que el diámetro transverso.

Signos vitales Son muy importantes, TIENEN que ir en la historia clínica y se miden, son los siguientes: presión arterial, frecuencia cardiaca, peso, talla, IMC (índice de masa corporal), temperatura y frecuencia respiratoria. Frecuencia respiratoria Se toma en cuenta la frecuencia, la profundidad y la regularidad. Frecuencia: Al nacer es de 44 respiraciones/minuto. 5 años es de 26 respiraciones/minuto. 15-20 años es de 20 respiraciones/minuto. 20-25 años es de 18 respiraciones/minuto. 25-30 años es de 16 respiraciones/minuto. >40 es de 18 respiraciones/minuto. Aunque se encuentra en un intervalo de 12-20 para adultos. Más de 20 resp/min = taquipnea. Menos de 12 resp/min = bradipnea. Normal = eupnea. Profundidad: - Polipnea: aumenta profundidad de las respiraciones. - Respiración superficial. Disnea: dificultad respiratoria. Ortopnea: disnea en decúbito supino, se ve mucho en insuficiencia cardiaca. Disnea paraxística nocturna: el paciente se acuesta a dormir y de repente se levanta ahogándose. Regularidad: Regular. Irregular: -Respiración acidótica de Kussmaul, inspiración profunda y ruidosa, seguida de una pequeña pausa, respiración rápida y profunda. Se presenta en acidosis metabólica o lesión del tallo cerebral. -Respiración periódica de Cheyne Stoke, hay período de apnea (de 10-30 segundos), seguida de respiraciones que van en aumento de amplitud y

frecuencia, hasta llegar aun pico donde empiezan a disminuir hasta que se inicia el período de apnea, y después de este vuelve otra vez a iniciar el aumento de las respiraciones. Se presenta en lesiones del bulbo. -Respiración de Biot, respiración con una irregularidad impredecible. Se presenta en lesiones del centro respiratorio.

***Si el tipo de respiración no se puede encasillar en alguno de los tipos, entonces se describe el patrón. *** Frecuencia cardiaca Rango normal de 60 – 100 latidos/minuto. Más de 100 lat/min = taquicardia. Menos de 60 lat/min = bradicardia. IMC IMC=

[

]

Si el paciente no se puede medir el peso y la talla se calculan. Rangos: ‹ 18,5 = desnutrición 18,5 - 24,9 = normal 25 – 29,9 = sobrepeso 30 – 34,9 = obesidad tipo 1 35 – 39,9 = obesidad tipo 2 40 = obesidad tipo 3

Pregunta de examen, y poner los valores tal y como vienen ahí, por ejemplo 24.9, NO 25, 29.9, NO 30.

En levantadores de pesas no se puede aplicar esta escala, porque tienen mucha masa muscular; entonces se utiliza la circunferencia abdominal (a nivel de la cresta iliaca anterosuperior): En hombres es de 102 cm (en Costa Rica = 90 cm). En mujer es de 88 cm (en Costa Rica = 80 cm).

Pulso arterial Tiene varias características que se toman en cuenta: la frecuencia (60 – 70 por minuto), el ritmo (regular o irregular, por ejemplo en la fibrilación auricular el ritmo es muy irregular), la intensidad, el tiempo y la amplitud. La intensidad (fuerza de la onda), el tiempo (duración de la onda) y la amplitud (altura de la onda) dependen de la onda, que es aparte de la frecuencia. Ejemplos: - En insuficiencia aórtica, el pulso es grave con caída muy rápida. - En insuficiencia mitral, el pulso es pequeño con caída rápida. - En estenosis aórtica, el pulso es pequeño y prolongado, porque tiene una compuerta disminuida, entonces necesita más tiempo para expulsar toda la sangre. Temperatura Oral ~37°C (Rango = 35,8 – 37,3 °C), este varía por ejemplo con la menstruación y en los distintos momentos del día. Rectal ~37,5°C. Axilar ~36,5°C. Hipotermia = menos de 35°C. Febrícula = 37-38 °C. Hipertermia = más de 41°C. Hipertermia maligna = más de 41°C, el paciente además se presenta con rigidez muscular con fasciculaciones, taquicardia sinusal (frecuencia en más de 100, como 150), hipotenso, polipneico (respiraciones profundas), acidótico y con piel seca.

Inspección local Se realiza por partes, se localizan anormalidades en cada sistema. Se divide en dinámica (por ejemplo, el movimiento del tórax al respirar, si es simétrico o no) y estática (por ejemplo si se observa una abultación).

Palpación Se utilizan las manos y los dedos para recoger información mediante el tacto, sobre todo con la superficie palmar y los pulpejos, que es donde hay mayor sensibilidad. Se determina textura, movimiento, tamaño y si hay líquido (como cuando hay ascitis que es líquido abdominal en el abdomen, en estos casos se puede hacer la onda ascítica que es mover el abdomen y sentir el líquido). Frémito vocal táctil: Se palpan las vibraciones de las cuerdas vocales al hablar, si hay neumotórax o líquido no se sienten, pues no se transmite las vibraciones del sonido. Para realizarlo se le pide a la persona que diga treinta y tres o mundo. Se describe como normal, disminuido o aumentado, y la localización (por regiones: mamaria, submamaria, … ) de la anormalidad, si la hubiera. Expansión normal: Se colocan los pulgares en la décima costilla para determinar la movilidad de las bases, pero no se juntan las puntas de ambos dedos y se deja un poco separada la palma de la mano del cuerpo del paciente, para permitirle la movilidad, porque si por ejemplo es una persona mayor que no respira con tanta fuerza, no se va a observar expansión. El movimiento debe ser simétrico. Por ejemplo, si hay un derrame pleural derecho, la movilidad en la base derecha va a estar disminuida. Normalmente la expansión (separación entre las puntas de los dedos al realizar el paciente la inspiración) es de 3-4 cm. También se puede hacer la expansión anteroposterior, y la expansión de los ápices. Ejemplos: - Si hay un derrame pleural derecho, como el líquido está comprimiendo el pulmón, entonces el pulmón izquierdo se mueve normalmente, pero el pulmón derecho no se mueve, entonces movilidad de las bases disminuida al lado derecho. - Igual en los ápices, si hay neumotórax derecho, y se le hace movilidad a los ápices, no se va a mover el lado derecho. *** Por supuesto también se deben palpar masa y anormalidades***

Percusión Percusión es golpear un objeto contra otro provocando una vibración. En nuestro caso los dedos van a actuar como martillo, golpeando sobre los dedos de la otra mano que se va a ubicar sobre el cuerpo del paciente. Al percutir se transmite una vibración, si se percute duro la onda es profunda, si se percute muy suave la onda va a recorrer una distancia más corta.

En la percusión hay distintos tipos de sonido Espacio de Krönig: Determina la movilidad de los ápices del pulmón. Normalmente es de 4 cm. Al respirar este espacio aumenta, porque el ápice se ensancha. Movilidad de las bases por percusión: Primero se marca una línea donde esta la base del pulmón en espiración (determinado después de percutir desde arriba), después se le solicita al paciente que inspire y retenga el aire, y a partir de esa línea marcada previamente, se percute hacia abajo, para determinar la nueva localización de las bases al bajar el diafragma, y se vuelve a marcar en ese sitio, y así determinar la expansión, que normalmente es de 3 a 5 cm. Ejemplo: si hay un derrame pleural, de ese lado la línea va a estar más arriba que la del otro lado, pues va a haber menor movilidad.

Grados de intensidad en la percusión: -Timpanismo: es cuando es una zona muy hueca porque hay mucho aire, como en el caso de una burbuja de aire gástrico o percutir el estómago vacío. -Hiperresonancia: enfisema pulmonar. -Resonancia: pulmón normal. -Matidez: cuando hay líquido, como un derrame pleural o el hígado. -Tono plano o sordo: como por ejemplo en músculo.

Auscultación El estetoscopio no debe tener el conducto muy largo para que así no se pierda mucho el sonido. La membrana se utiliza para sonido de alto tono (agudos) y la campana para sonidos de bajo tono (graves). Ruidos respiratorios: -Murmullo vesicular: se da en casi todos los planos y casi todas las zonas del tórax, como en las bases del pulmón, son vías más distales. -Ruido bronquial o traqueal: por ejemplo en la faringe o tráquea al respirar, es un ruido más fuerte. -Ruido broncovesicular: como en los bronquios principales o esternón al respirar. Si las vías, por ejemplo, se llenan de secreciones, el flujo se vuelve más turbulento, porque si se estrecha la vía por la que se mueve un flujo, aumenta la velocidad de este, y aumenta su turbulencia. Y al aumentar la turbulencia del flujo los ruidos se vuelven más fuertes.

Topografía Visión anterior Líneas horizontales: Línea clavicular: A nivel de las clavículas. Línea toracoabdominal: une el tórax con el abdomen. Las mamas se ubican entre la sexta y la tercera costilla. Líneas verticales: Línea medio esternal: en el puro centro del tórax.

Línea axilar anterior: las mamas se ubican entre la línea medio esternal y la línea axilar anterior. Línea medio clavicular: a la mitad de la clavícula; es importante porque a nivel de la izquierda se ubica el choque de la punta (punta del corazón). Regiones o fosas:

Pregunta de examen

Supraclavicular: arriba de la clavícula. Infraclavicular: debajo de la clavícula hasta la tercera costilla. Fosa mamaria: es un cuadro ubicado entre la sexta y la sétima costilla, y la línea medio esternal y la línea axilar anterior. Submamaria: debajo de las mamas.

Visión lateral Líneas verticales: Línea axilar media. Línea axilar anterior. Regiones: Región axilar: arriba de la sexta costilla Región infraaxilar: debajo de la sexta costilla.

Línea axilar anterior

Región axilar

Línea axilar media

Línea axilar posterior

Sexta costilla Región infraaxilar

Visión posterior Líneas horizontales: Línea escapuloespina (C7-T1): a nivel del proceso espinoso de la escápula. Línea infraescapular (T7): borde inferior de la escápula. Línea toracolumbar: al mismo nivel que la toracoabdominal.

Líneas verticales: Línea axilar posterior: borde externo de la escápula. Línea vertebral. Línea escapular: borde medial de la escápula. Regiones:

Pregunta de examen, hay que saberse las líneas.

Espacio interescapulovertebral: entre la línea escapular y la línea vertebral. Espacio supraespinoso: sobre la línea escapuloespinosa. Fosa escapular: espacio donde está la escápula. Subescapular: debajo de la escápula, sería el equivalente al submamario.

*** El dibujo no es exactamente igual a lo que se vio en clase, es solo para ilustrarlo*** Ejemplos: - Hay un derrame pleural del lado derecho, entonces percutimos matidez, y arriba va a haber hiperresonancia, porque al haber derrame se contrae el pulmón hacia arriba y se trata de compensar expandiendo. Al ir percutiendo en la movilidad de las bases, la segunda línea derecha se va a ubicar más alto que la izquierda pues va a haber menos movilidad. El frémito vocal táctil va a estar disminuido o abolido, y en la transmisión de la auscultación, el murmullo vesicular va a estar abolido. - Neumotórax, auscultación cerca de los ápices es cero, transmisión del sonido cero, movilidad de los ápices cero.

Semiología abdominal Peristaltismo normal: entre 5 y 35 por minuto. Hemoptisis: sangre que proviene de las vías respiratorias. Va a ir mezclado con burbujas, con aire. Epistaxis: sangre de origen nasal. Hematemesis: sangre de las vías digestivas altas, puede ir mezclado con comida. Melena: sangre digerida (color negro) que viene de las vías digestivas altas. Rectorragia: sangrado por el recto. *** Repasar divisiones en cuadrantes y sobre todo en 9 regiones, entonces aquí les pongo como un resumencito***

9 regiones Líneas divisorias

Pregunta de examen, sobre todo estructuras contenidas en cada región.

Contenido por región Hipocondrio derecho

Epigastrio

Hipocondrio izquierdo

Lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.

Estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.

Bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.

Flanco derecho

Región umbilical

Flanco izquierdo

Parte del riñón derecho y del colon ascendente.

Porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.

Parte del riñón izquierdo y del colon descendente.

Región iliaca derecha

Región del hipogastrio o suprapúbica

Región iliaca izquierda

Ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.

Útero, vejiga, colon sigmoides.

Colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.

http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/39_Abdomen.html

Cuadrantes Líneas divisorias

Contenido por región Cuadrante superior derecho

Cuadrante superior izquierdo

Hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo hepático del colon).

Bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ángulo esplénico del colon).

Cuadrante inferior derecho

Cuadrante inferior izquierdo

Ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.

Colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.

***Nada se olvida más despacio que una ofensa, nada más rápido que un favor.***