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• Paulette Belen Fernandez Castillo

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FORMATO RECOLECCIÓN INFORMACIÓN EXAMEN FÍSICO GENERAL Y SEGMENTARIO Enfermero en formación Jair Bustos Salas 2do año UCSC - 2011 DATOS EVALUADOR Nombre: _________________________________________ Fecha Evaluación ___ / ____ / ______ DATOS PACIENTE Nombre: __________________________________________________ Sexo: _____ Edad: _______ Fecha de Nacimiento: ____ / ______ / ______ Control de Signos Vitales Temperatura: _____ ºC axilar □ rectal □ bucal □ Presión arterial ____ / ____ mmHg Brazo izq □ der □ Posición _____________________ F. Cardiaca ______ x’ normal □ taquicardia □ bradicardia □ Ritmo: regular □ irregular □ Amplitud: normal □ amplio □ pequeño □ Frecuencia respiratoria ______ x’ eupnea □ taquipnea □ bradipnea □ polipnea □ disnea □ Tipo: costo abdominal □ costal superior □ Amplitud superficial □ profunda □ Ritmo regular □ irregular □ EXÁMEN FÍSICO GENERAL a) Conciencia y estado psíquico Conciente □ Sopor □ Inconciente □ Escala del coma de Glasgow ____ Orientación: tiempo □ espacio □ personas □ Lucidez si □ no □ ___________________________________________________________ Lenguaje: Fluidez si □ no □ Coherencia si □ no □ b) Posición: Tipo de postura: Indiferente □ Obligado □ Activado □ Pasivo □ Decúbito: DLI □ DLD □ Prono □ Supino □ Ortopneico □ Otro □ _______________________ c) Deambulación y marcha: Ritmo: Regular □ Irregular □ Resultante: Recta □ Zigzag □ Curva □ Cinética: Conservada □ Acelerada □ Disminuida □ Compostura: Armónica □ Descoordinada □ d) Estado Nutritivo: Peso: _____Kg. Talla _______Mts. Índice masa corporal % _____ normal □ enflaquecido □ sobrepeso □ obeso □ Constitución física: leptosómico □ atlético □ pícnico □ caquéctico □ e) Piel Humedad: Hidratada □ Seca □ Sudoración: leve □ moderada □ profusa □ Turgor Conservado □ Disminuido □ Aumentado □ Elasticidad Conservada □ Disminuida □ Aumentada □ Integridad Indemne □ Lesiones □ Tipo: _______________________________________________________________ Localización: ________________________________________________________ Tamaño: ____________________________________________________________ Signos Inflamatorios: __________________________________________________

Coloración: Rosada □ Pálida □ Cianótica □ Rubídica □ Livideces □ Vitíligo □ Máscara de embarazo □ Ictericia □ Otro □ _________________________________________________ Temperatura: Tibia □ Fría □ Caliente □ Edad aparente: demuestra su edad □ demuestra mayor edad □ demuestra menor edad □ Grado de cooperación: Cooperadora □ Indiferente □ Responde solo a preguntas □ VALORACIÓN CABEZA Tamaño: Normocefálico □ Microcefálico □ Macrocefálico □ Forma: Braquicefálico □ Dolicefálico □ Turricefálico □ Masas si □ no □ ___________________________________________________________________ Dolor si □ no □ ____________________________________________________________________ Cicatrices si □ no □ ________________________________________________________________ Deformidades si □ no □ _____________________________________________________________ Implantación de pelo: Simétrica □ Asimétrica □ _________________________________________ Alopecia si□ no □ __________________________________________________________________ Higiene buena □ deficiente □ Cabello seco □ graso □ grueso □ fino □ quebradizo □ Parásitos si □ no □ Niños: fontanela anterior □ posterior □ ________________________________________________ Perímetro craneano ______ cm CARA Forma: redonda □ alargada □ aplanada □ Simetría: si □ no □ _____________________________________________________ Aumento de volumen si □ no □ ______________________________________________________ Movimientos involuntarios si □ no □ __________________________________________________ Presencia de lesiones si □ no □ _______________________________________________________ Facie: Indiferente □ Angustia □ Llanto □ Dolor □ Rabia □ Ansiedad □ Alegría □ Tranquila □ Edematosa □ Cianótica □ Rubicunda □ Caquéctica □ Otra □ __________________________ Xantomas si □ no □ ________________________________________________________________ Coloración: cianosis □ rubicunda □ ictericia □ palidez □ otro □ _____________________________ OJOS Arco peri orbitario _________________________________________________________________ Cejas ___________________________________________________________________________ Párpados ________________________________________________________________________ Pestañas ________________________________________________________________________ Parpadeo si □ no □ ________________________________________________________________ Simetría si □ no □ _________________________________________________________________ Globo ocular Tamaño: normal □ exoftalmia □ enoftalmia □ Conjuntiva ocular _________________________________________________________________ Conjuntiva palpebral _______________________________________________________________ Escleras _________________________________________________________________________ Iris _____________________________________________________________________________ Pupila ___________________________________________________________________________ Córnea __________________________________________________________________________

Reflejo fotomotor: positivo □ negativo □ _______________________________________________ Movimientos oculares arriba □ abajo □ derecha □ izquierda □ sup der □ sup izq □ inf der □ inf izq □ Estrabismo si □ no □ _______________________________________________________________ Tensión si □ no □ ojo der □ ojo izq □ Agudeza Visual____________________________________________________________________ NARIZ Tamaño: _________________________________________________________________________ Color: Normal □ Azul-Violáceo □ Rubicundo □ Posición del tabique nasal: centrado □ desviación: izquierda □ derecha □ Mucosa nasal: ____________________________________________________________________ Permeabilidad: permeable □ obstrucción total □ parcial der □ parcial izq □ Olfato: normal □ disminuido □ aumentado □ Coriza: si □ no □ Aleteo nasal: si □ no □ Lesiones si □ no □ _________________________________________________________________ Masas si □ no □ ___________________________________________________________________ Dolor si □ no □ ____________________________________________________________________ Necesidad de aseo de cavidades si □ no □ ______________________________________________ Uso de sonda nasogástrica □ (oxigenoterapia) bigotera □ mascarilla □ _______________________ BOCA Labios: __________________________________________________________________________ Coloración rosada □ cianosis □ rubicunda □ otro □ _______________________________________ Encías: inflamación □ lesiones □ gingivonorragia □ Dentadura: Ausencia piezas □ Supra numerarios □ Caries □ Prótesis sup □ inf □ Lengua: húmeda □ papilada □ lisa □ rosada □ macroglosia □ temblor □ ______________________ Faringe: inflamación si □ no □ Paladar duro y blando malformaciones si □ no □ _________________________________________ Halitosis si □ no □ Salivación normal □ saliorrea □ xerostomía □ Higiene buena □ deficiente □ Gusto: normal □ disminuido □ aumentado □ Masticación: problema si □ no □ _____________________________________________________ Deglución: problema si □ no □ _______________________________________________________ OÍDOS Forma: __________________________________________________________________________ Tamaño: normal □ macrotia □ microtia □ Color: normal □ pálido □ violáceo □ amarillento □ Simetría si □ no □ _________________________________________________________________ Pabellón auricular: ________________________________________________________________ Conducto auditivo externo: _________________________________________________________ Higiene buena □ deficiente □ Otorrea si □ no □ Otorragia si □ no □ Audición: normal □ hiperacusia □ hipoacusia der □ izq □ acusia □ Ruidos: si □ no □ tinitus □ acúfenos □ Otalgia si □ no □ __________________________________________________________________

Lesiones si □ no □ _________________________________________________________________ Masas si □ no □ ___________________________________________________________________ CUELLO Forma: cilíndrico □ corto □ paciente obeso □ Tiroides: bocio si □ no □ difuso □ multinodular □ uninodular □ _____________________________ Ingurgitación yugular si □ no □ Pulso carotideo: frecuencia ____ x’ normal □ taquicardia □ bradicardia □ Ritmo: regular □ irregular □ Amplitud: normal □ amplio □ pequeño □ Aumentos de volumen si □ no □ ______________________________________________________ Masas si □ no □ ___________________________________________________________________ Sensibilidad si □ no □ ______________________________________________________________ Movilidad pasiva flexión anterior □ flexión posterior □ inclinación lateral der □ izq □ rotación lateral der □ izq □ Movilidad activa flexión anterior □ flexión posterior □ inclinación lateral der □ izq □ rotación lateral der □ izq □ Dolor si □ no □ ____________________________________________________________________ Rigidez si □ no □ __________________________________________________________________ Ganglios: Ubicación

↑Volumen

Nº

Tamaño

Sensibilidad

Consistencia

Tº

Movilidad

Color

Retroauriculares Preauriculares Suboccipitales Cervicales Submaxilares Submentonianos Supraclaviculares Axilares Inguinales TÓRAX Forma elíptica □ cilíndrica □ tórax de pichón □ pecho excavado □ Simetría si □ no □ _________________________________________________________________ Uso de musculatura accesoria si □ no □ Lesiones: ________________________________________________________________________ Cicatrices: _______________________________________________________________________ Cambios de coloración: _____________________________________________________________ Palpación Elasticidad: normal □ disminuida □ aumentada □ ________________________________________ Expansión: normal □ disminuida □ ____________________________________________________ Frémito (33) vocal □ bronquios □ pleural □ PMI palpable si □ no □ Dolor si □ no □ ____________________________________________________________________ Masas si □ no □ ___________________________________________________________________ Percusión Retracción o abombamiento de espacios intercostales si □ no □ Percusión resonancia □ hiperresonancia □ timpanismo □ matidez □

Auscultación Ruidos pulmonares: Ruido traqueal □ M. bronco vesicular □ M. vesicular □ Otro □ __________________________________________________________________________ Ruidos cardiacos: aórtico □ pulmonar □ tricúspide □ mitral □ PMI □ _______________________________________________________________________________ MAMAS Y AXILA Forma: deformidades si □ no □ _______________________________________________________ Cambios en Textura si □ no □ ________________________________________________________ Ulceras o lesiones si □ no □ _________________________________________________________ Aumento de volumen si □ no □ ______________________________________________________ Presencia de masa si □ no □ _________________________________________________________ Cambio de coloración si □ no □ ______________________________________________________ Sensibilidad si □ no □ ______________________________________________________________ Pezón: posición igual □ desigual □ Superficie ____________________ Color __________________ Simetría si □ no □ _________________________________________________________________ Secreciones si □ no □ ______________________________________________________________ Adenopatías: Nº ___ consistencia ________________________ tamaño _____________________ Movilidad _______________ bordes ___________________sensibilidad _____________________ Fijación planos vecinos □ otras masas ganglionares □ ____________________________________ COLUMNA Curvaturas: normal □ Lordosis cervical □ Xifosis □ Lordosis lumbar □ Alineación □ Escoliosis □ ____________________________________________________________ Movimientos: Flexión anterior □ posterior □ Inclinación lateral der □ izq □ Rotación der □ izq □ Deformidades si □ no □ _____________________________________________________________ Sensibilidad si □ no □ ______________________________________________________________ Lesiones si □ no □ _________________________________________________________________ ABDOMEN Forma: plano □ excavado □ abombado □ globuloso □ en delantal □ Volumen: normal □ ↑Local □ ↑Generalizado □ Aspecto del ombligo: normal □ plano □ eversión □ Secreciones si □ no □ _____________________ Perímetro abdominal _______ cm Simetría si □ no □ _________________________________________________________________ Coloración o manchas si □ no □ ______________________________________________________ Cicatrices si □ no □ ________________________________________________________________ Lesiones si □ no □ _________________________________________________________________ Circulación colateral si □ no □ _______________________________________________________ Estrías si □ no □ blancas □ rojas violáceas □ _____________________________________________ Hernias si □ no □ __________________________________________________________________ Percusión Matidez □ Timpanismo □ ___________________________________________________ Palpación Masas si □ no □ ___________________________________________________________ Dolor si □ no □ ____________________________________________________________________ Edema si □ no □ ___________________________________________________________________ Órgano megalias si □ no □ __________________________________________________________ Ruidos hidroaéreos si □ no □ frecuencia ____ x’ _________________________________________

Zona sacra, Glútea, interglutea, anal. Lesiones si □ no □ _________________________________________________________________ Hemorroides si □ no □ _____________________________________________________________ Edema lumbosacro si □ no □ ________________________________________________________ Enrojecimiento si □ no □ ____________________________________________________________ EXTREMIDADES SUPERIORES Pulsos: - Humeral F. Cardiaca ______ x’ normal □ taquicardia □ bradicardia □ Ritmo: regular □ irregular □ Amplitud: normal □ amplio □ pequeño □ - Radial/Cubital F. Cardiaca ______ x’ normal □ taquicardia □ bradicardia □ Ritmo: regular □ irregular □ Amplitud: normal □ amplio □ pequeño □ Sensibilidad si □ no □ ______________________________________________________________ Edema si □ no □ ___________________________________________________________________ Fovea si □ no □ ___________________________________________________________________ Lesiones si □ no □ _________________________________________________________________ Coloración: ______________________________________________________________________ Higiene buena □ deficiente □ ________________________________________________________ Movilidad: - Hombro: Flexión der □ izq □ extensión der □ izq □ abducción der □ izq □ aducción der □ izq □ rotación interna der □ izq □ rotación externa der □ izq □ __________________________________________________________________________ - Codo: Flexión der □ izq □ extensión der □ izq □ pronación der □ izq □ supinación der □ izq □ _____________________________________________________________________ - Muñeca: Flexión der □ izq □ extensión der □ izq □ desviación radial der □ izq □ desviación cubital der □ izq □ __________________________________________________________________________ Mano: - Metacarpofalángica flexión der □ izq □ extensión der □ izq □ - Interfalángicas proximales flexión der □ izq □ extensión der □ izq □ - Interfalángicas distales flexión der □ izq □ extensión der □ izq □ __________________________________________________________________________ Tono muscular: Flacidez si □ no □ __________________________________________________________________ Contracturas si □ no □ ______________________________________________________________ Atrofia si □ no □ __________________________________________________________________ Hipertrofia si □ no □ _______________________________________________________________ Articulaciones: Dolor si □ no □ ____________________________________________________________________ Aumento de volumen si □ no □ ______________________________________________________ Calor si □ no □ ____________________________________________________________________ Rigidez si □ no □ __________________________________________________________________ Deformidad si □ no □ ______________________________________________________________ EXTREMIDADES INFERIORES Pulsos: - Femoral F. Cardiaca ______ x’ normal □ taquicardia □ bradicardia □ Ritmo: regular □ irregular □ Amplitud: normal □ amplio □ pequeño □

-

Poplíteo F. Cardiaca ______ x’ normal □ taquicardia □ bradicardia □ Ritmo: regular □ irregular □ Amplitud: normal □ amplio □ pequeño □ - Tibial posterior F. Cardiaca ______ x’ normal □ taquicardia □ bradicardia □ Ritmo: regular □ irregular □ Amplitud: normal □ amplio □ pequeño □ - Pedio F. Cardiaca ______ x’ normal □ taquicardia □ bradicardia □ Ritmo: regular □ irregular □ Amplitud: normal □ amplio □ pequeño □ Sensibilidad si □ no □ ______________________________________________________________ Edema si □ no □ ___________________________________________________________________ Fovea si □ no □ ___________________________________________________________________ Lesiones si □ no □ _________________________________________________________________ Coloración: ______________________________________________________________________ Higiene buena □ deficiente □ ________________________________________________________ Movilidad: - Tobillo/pie: Flexión plantar der □ izq □ extensión plantar der □ izq □ inversión der □ izq eversión der □ izq □ __________________________________________________________________________ - Cadera: (con rodilla extendida) Flexión der □ izq □ extensión der □ izq abducción der □ izq □ aducción der □ izq □ __________________________________________________________________________ (Con rodilla flectada) Flexión der □ izq □ extensión der □ izq □ rotación interna der □ izq □ rotación externa der □ izq □ __________________________________________________________________________ - Rodilla: flexión der □ izq □ extensión der □ izq □ __________________________________________________________________________ Tono muscular: Flacidez si □ no □ __________________________________________________________________ Contracturas si □ no □ ______________________________________________________________ Atrofia si □ no □ __________________________________________________________________ Hipertrofia si □ no □ _______________________________________________________________ Articulaciones: Dolor si □ no □ ____________________________________________________________________ Aumento de volumen si □ no □ ______________________________________________________ Calor si □ no □ ____________________________________________________________________ Rigidez si □ no □ __________________________________________________________________ Deformidad si □ no □ ______________________________________________________________ Alineación de extremidades: Genu valgum □ Genu varum □ Pies y tobillos: Pie valgo □ Pie varo □ UÑAS Forma convexa □ uña vidrio de reloj □ excavada □ Color: rosada □ palidez □ cianosis □ café □ otro □ ________________________________ Grosor: normal □ gruesas □ delgadas □ Resistentes □ Frágiles □ Higiene: buena □ deficiente □ Llene Capilar: = 2seg □ > 2seg. □ < 2seg. □ Onicomicosis si □ no □ _______________________________________________________ Onicogrifosis si □ no □ _______________________________________________________

GENITALES Vello pubiano si □ no □ _____________________________________________________________ Hemorragia si □ no □ ______________________________________________________________ Dolor si □ no □ ____________________________________________________________________ Secreciones si □ no □ ______________________________________________________________ Signos inflamatorios si □ no □ ________________________________________________________ Masas si □ no □ ___________________________________________________________________ Lesiones si □ no □ _________________________________________________________________ Higiene buena □ deficiente □ ________________________________________________________ Femeninos: Labios mayores ___________________________________________________________________ Clítoris __________________________________________________________________________ Meato urinario ___________________________________________________________________ Labios menores ___________________________________________________________________ Abertura vaginal __________________________________________________________________ Zona perinea _____________________________________________________________________ Masculinos: Pene: ___________________________________________________________________________ Prepucio: color _______________ esmegma si □ no □ meato ______________________________ Escroto: cobertura _________________________ asimetría si □ no □ _______________________ testículos ________________________________ zona inguinal ____________________________ VALORACIÓN DEL DOLOR Ubicación: generalizado □ segmentario localizado □ segmentario difuso □ ____________________ ________________________________________________________________________________ Irradiación si □ no □ _______________________________________________________________ Tipo: constrictivo □ pungitivo □ urente □ fulgurante □ lancinante □ cólico □ sordo □ terebrante □ Gravativo □ de hambre □ pulsativo □ errante □ Intensidad EVA □ ENA □ _______ Comienzo insidioso □ brusco □ súbito □ Evolución agudo □ crónico □ Factores que modifican el dolor - Desencadenantes: __________________________________________________________ - Agravantes: _______________________________________________________________ - Alivian: ___________________________________________________________________ Actitud del paciente _______________________________________________________________ Síntomas acompañantes ____________________________________________________________ OBSERVACIONES ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ FUENTES: - Goic A, Chamorro G, Reyes H. Semiología Médica. 2da ed.. Santiago, Chile: Mediterráneo; 1999 - Docentes: E.U. Verónica Drago y E.U. Romina Jara