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• Alexander Maximiliano

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACIÓN SUR DEL DISTRITO FEDERAL UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “DR. BERNARDO SEPULVEDA GUTIÉRREZ” CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI DIRECCIÓN DE EDUCACION E INVESTIGACION EN SALUD

CURSO POSTÉCNICO DE ENFERMERÍA QUIRÚRGICA CICLO 2005

TEMA

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS CARDIOLOGÍA

COORDINADORAS: LIC. ENF. VERÓNICA DELGADO ROSALES ENF. CATALINA VAZQUEZ PADILLA

ALUMNOS: CURSO POSTÉCNICO ENFERMERÍA QUIRÚRGICA

FECHA: Noviembre/ 05

RELACIÓN DE ALUMNOS

¾ Claudia Fraire Rosas ¾ Ana María García González ¾ Mercedes González Barrozo ¾ Ma. del Carmen Hernández Torres ¾ Martha Sandra Morales Morales ¾ Susana Olguín Barrera ¾ Aida Alicia Osorio Hernández ¾ Maria Ignacia Padilla León ¾ María Estela Pérez García ¾ Alicia Pérez Lugo ¾ Edith Ponce Flores ¾ Cristobal Reyes Vázquez

INDICE GENERAL Introducción…………………………………………………………………………………………………… Justificación…………………………………………………………………………………………………… Objetivo……………………………………………………………………………………………………….. Anatomía del corazón……………………………………………………………………………………….. Válvulas cardiacas y arterias coronarias………………………………………………………………….. Venas coronarias y grandes vasos del corazón………………………………………………………….. Fisiología del corazón……………………………………………………………………………………….. Cierre de la comunicación interauricular………………………………………………………………….. Técnica quirúrgica Cierre de la comunicación interauricular……………………………………………. Cierre de la comunicación interventricular………………………………………………………………… Técnica quirúrgica Cierre de la comunicación interventricular………………………………………….. Colocación de marcapaso epicardio……………………………………………………………………….. Técnica quirúrgica Colocación de marcapaso epicardico……………………………………………….. Corrección de coartación de aorta…………………………………………………………………………. Técnica quirúrgica Corrección de coartación de aorta…………………………………………………… Corrección de la tetralogía………………………………………………………………………………….. Técnica quirúrgica Corrección de la tetralogía de Fallot………………………………………………… Fístula sistémico-pulmonar…………………………………………………………………………………. Técnica quirúrgica Fístula sistema-pulmonar…………………………………………………………….. Montan extracardiaco……………………………………………………………………………………….. Técnica quirúrgica Montan extracardiaco…………………………………………………………………. Implante de prótesis pulmonar + plastía de válvula tricúspide…………………………………………. Técnica quirúrgica Implante de prótesis pulmonar + plastía de válvula tricúspide…………………… Implante de válvula aórtica…………………………………………………………………………………. Técnica quirúrgica Implante de válvula aórtica…………………………………………………………… Implante de válvula mitral…………………………………………………………………………………… Técnica quirúrgica Implante de válvula mitral…………………………………………………………….. Pericardiectomía……………………………………………………………………………………………… Técnica quirúrgica Pericardiectomía………………………………………………………………………. Pica……………………………………………………………………………………………………………. Técnica quirúrgica Pica……………………………………………………………………………………… Resección de diafragma subaórtico + plastía aórtica……………………………………………………. Técnica quirúrgica Resección de diafragma subaórtico + plastía aórtica……………………………… Resección de mixoma en cavidades auriculares…………………………………………………………. Técnica quirúrgica Resección de mixoma en cavidades auriculares…………………………………… Revascularización miocárdica………………………………………………………………………………. Técnica quirúrgica Revascularización miocárdica………………………………………………………… Revascularización sin bomba extracorpórea + colocación de balon de contrapulsación intra aórtica………………………………………………………………………………………………………….. Técnica quirúrgica Revascularización sin bomba extracorpórea + colocación de balon de contrapulsación intra aórtica………………………………………………………………………………… Sección y sutura del conducto arterioso…………………………………………………………………… Técnica quirúrgica Sección y sutura del conducto arterioso…………………………………………….. Derivación cardiopulmonar………………………………………………………………………………….. Siglas…………………………………………………………………………………………………………… Bibliografía……………………………………………………………………………………………………..

1 2 3 4 5 6 7 9 11 15 17 22 24 26 28 31 33 36 38 41 43 48 50 55 57 62 64 69 71 74 77 79 81 86 88 92 94 100 102 109 111 113 114 115

INTRODUCCIÓN Constantemente hay nuevos adelantos en el campo de la cirugía. A medida que los servicios de diagnostico y de sostén se han hecho cada vez más complejos, también lo han hecho los procedimientos quirúrgicos. En la actualidad, los avances llevados a cabo en cirugía cardiovascular nos obligan a las enfermeras quirúrgicas a caminar a la par para poder brindar al paciente sometido a cirugía una atención de calidad y calidez. Para aliviar los efectos de los problemas de salud de los pacientes medicoquirúrgicos, la enfermera debe tener un conocimiento de la fisiología y anatomía normal y de la forma como es alterada por la enfermedad. A medida que avanza la tecnología, el campo de la medicina también va a la vanguardia, adoptando cambios que sirvan para el tratamiento quirúrgico al paciente con problemas de salud en la especialidad de cardiología, facilitando cada uno de los procedimientos que se realizan y a su vez, acortando los tiempos quirúrgicos. Así mismo la participación de la enfermera instrumentista como parte del equipo quirúrgico, deba ir un paso antes del cirujano cardiólogo; compartiendo las mismas responsabilidades lo que se refiere a la atención del paciente haciendo uso de la innovadora tecnología. La enfermera debe tener amplio conocimiento, en lo que se refiere a dicha especialidad y de los diferentes procedimientos quirúrgicos que realiza el cirujano como parte del tratamiento y aplicarlo en cada una de las actividades que realiza, lo cual deberá reflejarse en la atención optima, veraz y oportuna, en beneficio del usuario. La diversidad de técnicas quirúrgicas en el campo cardiovascular, hacen necesaria una permanencia lo suficientemente prolongada en contacto con esta disciplina para adquirir seguridad y conocimiento de los pasos quirúrgicos e instrumental así como material de consumo utilizado.

JUSTIFICACIÓN La cirugía cardiovascular, al igual que cualquier especialidad médica, es de suma importancia, cuenta con una gran variedad de tratamientos quirúrgicos que hacen necesario el uso de aparatos electromédicos y debe contar con el lugar idóneo para llevar acabo este tipo de procedimientos, donde no esté expuesto el paciente a adquirir infecciones que pongan en riesgo la pérdida de este órgano vital. El paciente que cursa con patologías cardiacas muestra gran temor al pensar que puede perder la vida, este paciente requiere ser atendido por personal altamente capacitado y comprometido con la labor que realiza. La elaboración de este manual, nos permite expresar que servirá como documento de consulta, actualizando los conocimientos ya adquiridos, con la esperanza de que despierte inquietudes y motive su hábito de estudio e investigación Como parte del proceso de enseñanza, durante esta etapa de formación, es indispensable brindarles una guía que les permita conocer las diferentes técnicas quirúrgicas como complemento de su aprendizaje durante este curso postécnico de enfermería medico quirúrgica, para tener las bases en la especialidad de cardiología que le permitan mostrar su competencia en escenarios reales.

OBJETIVO Proporcionar técnicas quirúrgicas de apoyo, que cuenten con información suficiente para quien la consulte, Identificando los diferentes tipos de suturas, así como los principales abordajes e incisiones que se realizan durante los actos quirúrgicos, para poder brindar atención de calidad y calidez demostrando una actitud y aptitud hacia nuestro paciente.

ANATOMÍA DEL CORAZÓN Se localiza en la cavidad torácica en el mediastino. La mayor parte de la masa cardiaca se ubica hacia el lado izquierdo de la línea media. El corazón está rodeado por una membrana de doble capa denominada pericardio: a).- Pericardio parietal (capa fibrosa, elemento de sostén del corazón). b).- Pericardio visceral o seroso, envoltura propiamente dicha del corazón. Las paredes del corazón contienen tres capas: 1.- Epicardio: capa externa (pericardio visceral). 2.- Miocardio: capa media (tejido muscular). 3.- Endocardio: capa interna Se divide en hemicardio derecho o cavidades derechas y hemicardio izquierdo o cavidades izquierdas. Consiste cada uno en dos cámaras: la auricular y ventricular. Cada una está dividida por un tabique (ínter auricular e interventricular) y poseen funciones diferentes. Las aurículas son las cámaras superiores y constituyen las cavidades receptoras. La sangre llega a las aurículas a través de las venas y se va hacia los ventrículos que representan las cámaras inferiores. Estas cumplen la función de bomba, conduciendo la sangre de vuelta hacia las distintas partes del organismo, sus paredes son más gruesas que las de las aurículas. El ventrículo izquierdo expulsa sangre contra la gran presión que hay en las arterias de la circulación general en tanto que el derecho lo hace contra la baja resistencia de los vasos pulmonares.

VÁLVULAS CARDIACAS Permiten el flujo unidireccional de la sangre en toda la víscera. Están compuestas por valvas de tejido fibroso que se abre y se cierra en forma pasiva como reacción A cambios tensionales y al flujo de la sangre. Son de dos tipos: a).- Válvulas auriculoventriculares. Tricúspide, que contiene tres valvas, separa la aurícula del ventrículo derecho. Mitral (o bicúspide) está entre la aurícula y el Ventrículo izquierdo y consiste en dos valvas. b).- Válvulas semilunares. Situadas entre cada ventrículo y la arteria correspondiente: la válvula pulmonar, divide el ventrículo derecho del nacimiento de la arteria pulmonar y la válvula aórtica, que media entre el ventrículo izquierdo y la aorta. Estas dos válvulas normalmente tienen tres valvas; entre las grandes venas y las aurículas no hay válvulas.

ARTERIAS CORONARIAS El corazón se encuentra irrigado por dos arterias, que nacen en los orificios situados encima de las dos valvas anteriores y laterales del orificio aórtico, que son las arterias coronarias derecha e izquierda. La arteria coronaria derecha se origina en el seno de Valsalva anterior derecho de la aorta y cursa a lo largo del surco auriculoventricular derecho, rebasa el margen agudo y llega cerca de la cruz del corazón. En el 90% de los casos se divide aquí en dos ramas terminales: una de ellas la coronaria descendente posterior baja por el surco interventricular posterior en dirección del ápex, la otra sigue por el surco auriculoventricular para terminar cerca del margen obtuso. Irriga la aurícula derecha, parte posterior e inferior del corazón y el ventrículo derecho. Las ramas principales de la coronaria derecha son: a).- Marginal aguda, discurre a lo largo del margen agudo del corazón b).- Descendente posterior, desciende por el surco interventricular posterior. La arteria coronaria izquierda tiene su origen en el seno de Valsalva izquierdo, cerca de su borde, superior casi a nivel del extremo libre de la cúspide valvular. Irriga la mayor parte del ventrículo izquierdo. Las ramas principales de la coronaria izquierda son: a).- Descendente anterior, viaja en dirección del ápex por el surco interventricular anterior. b).- Circunfleja, se dirige a la izquierda y corre por el surco auriculoventricular.

VENAS CORONARIAS Tienen una disposición que más o menos puede suponerse a la de las arterias, salvo en su terminación. Las venas coronarias derechas e izquierdas alcanzan cada una el surco interauricular posterior derecho e izquierdo para reunirse en el punto de unión de este surco con el interventricular posterior o “cruz del corazón”. La vena coronaria izquierda, a nivel del surco interauriculoventricular posterior, llamado seno coronario, recibe la vena coronaria derecha y la interventricular posterior. El seno coronario desemboca en la aurícula derecha por el orificio que se encuentra encima y un poco hacia atrás del orificio auriculoventricular derecho.

GRANDES VASOS DEL CORAZÓN Los grandes vasos que entran y salen del corazón constituyen una parte intrínseca de la circulación cardiaca y estos se tratan juntamente con el corazón y no como parte de otros vasos del organismo. Vasos Aferentes Son los que llevan la sangre al corazón: a) Vena Cava Inferior drena la sangre proveniente del tronco y de los miembros inferiores; es más voluminosa, formada por la unión de las dos venas ilíacas, recoge las venas renales y antes de su terminación, recoge las venas subhepáticas que nacen en el hígado y drenan toda la sangre del sistema porta. b) Vena Cava Superior conduce sangre que proviene de la cabeza y los brazos hacia el corazón; está formada por la unión del tronco venoso braquiocefálico con el tronco venoso innominado y por la unión de la vena yugular interna y la vena subclavia izquierda. Ambos sectores de la vena cava se juntan a nivel de la aurícula derecha. La sangre arterial oxigenada procedente de los pulmones se drena por las cuatro venas pulmonares que están colocadas de una forma horizontal y se vacían en la aurícula izquierda. Vasos Eferentes Son los vasos que transportan la sangre expulsada por los ventrículos. ARTERIA PULMONAR Sale del ventrículo derecho; nace del orificio pulmonar en el que termina la región infundibular. Rodea en su origen la cara anterior izquierda de la aorta y se divide pronto en arteria pulmonar derecha e izquierda; estas arterias trasportan sangre desoxigenada hacia los pulmones.

AORTA Se origina en el orificio aórtico, a nivel de sus tres valvas. Encima de cada una de estas tres valvas, la aorta presenta unas dilataciones que constituyen los senos de Valsalva. Enfrente de las dos valvas anteriores y laterales del orificio aórtico nacen las arterias coronarias. Sigue una dirección ascendente, oblicua, un poco hacia delante y a la derecha; después se acoda por el sitio en el que la aorta cruza por encima de la arteria pulmonar (arco aórtico). Del arco aórtico nace el tronco braquiocefálico, constituido por la arteria carótida primitiva izquierda y la arteria subclavia izquierda. Estas ramas de la aorta llevan sangre a la porción superior del organismo. Después del origen de la subclavia, la aorta se acoda de nuevo para tomar una dirección descendente y llevar sangre oxigenada a la porción inferior.

Vena Cava Superior Aorta

Arteria Pulmonar

Vena Cava Inferior

FISIOL0GÍA CARDIACA Sistema de conducción del corazón: las células especializadas del sistema de conducción generan y conducen impulsos eléctricos a las células del miocardio, fenómeno que culmina en su contracción. La frecuencia cardiaca nace en un grupo de células especializadas que tienen la mayor ritmicidad intrínseca, ubicadas en la unión de la vena cava superior con la aurícula derecha. 1.-Nudo o nodo senoauricular (SA) situado en la pared superior interna de la aurícula derecha, no lejos de la anastomosis de la cava superior a) El marcapaso normal del corazón, pues muestra la velocidad inherente de despolarización más rápida. b) Inicia un impulso rítmico de autoexcitación. 2.-Vías auriculares internodales a) Están constituidas por tres vías internodales: de Bachmann o anterior, de WenKebach o media, de Thorel o posterior. b) Las vías conducen a través de las aurículas el impulso que se genera en el nódulo SA para causar despolarización, lo que va seguido de contracción auricular y expulsión de sangre hacia los ventrículos. 3.-Unión auriculoventricular (nódulo AV) Este se localiza en la pared de la aurícula derecha cerca de la válvula tricúspide. a) Retrasa el impulso proveniente de las aurículas antes que pase a los ventrículos. b) Permite cierto lapso para que ambos ventrículos se llenen antes de la sístole ventricular.

4.- Haz de His Se origina del nódulo AV y conduce el impulso por el tabique interventricular, pasa justo por debajo de la valva septal de la tricúspide y se divide en ramas derecha e izquierda que se distribuyen, respectivamente por el ventrículo derecho e izquierdo y ganan las paredes ventriculares por finas y numerosas ramas. 5.- Sistemas de las ramas Vías que se originan del haz de His y que están compuestas por dos partes: a) Rama braquial derecha transmite el impulso en dirección descendente por el lado derecho del tabique interventricular hacia el miocardio del ventrículo derecho. Se divide en tres partes: anterior, lateral y posterior, que a su vez se subdividen y forman parte del sistema de Purkinje. b) Rama braquial izquierda el fascículo izquierdo posterior se origina de la rama izquierda y transmite el impulso sobre la superficie endocárdiaca posterior e inferior del ventrículo izquierdo. El fascículo izquierdo anterior se origina en la rama izquierda y transmite el impulso hacia las superficies endocárdiacas anterior y superior del ventrículo izquierdo. 6.- Sistema de Purkinje a) Se origina de la porción distal de las ramas b) Transmite el impulso hacia las capas subendocárdicas de ambos ventrículos, lo que permite la despolarización (del endocardio hacia el epicardio) seguido de contracción ventricular y expulsión de sangre fuera de los ventrículos.

Haz de His

Ramas de Purkinje

CIERRE DE LA COMUNICACIÓN INTERAURICULAR Es la corrección del defecto congénito del tabique ínter auricular. INSTRUMENTAL Cirugía de Cardio Esternotomo Cucharillas Desfibriladoras Equipo de Aseo Tijeras Aro Dorado Pinza Disección DeBakey Pinza Corta Alambre Sep. Finochietto Sep. Aurícula Derecha Charola de Mayo Equipo de Arteriodisección Pinza Mosco Larga Porta Agujas Ethibond Aditamentos de Pinza Forgaty SUTURAS Polipropileno 2/0, 3/0, 4/0, 5/0 aguja ½ círculo, atraumática, ahusada Seda libre del 1, 2/0 y 3/0 Ácido poliglicólico del 1, # 3/0 aguja suave trauma ½ círculo ahusada Suturas de alambre de acero inoxidable no. 5 Cera para hueso ROPA Bulto de ropa estéril Campos Batas MATERIAL TEXTIL Compresas para vientre Gasas con raytex Gasas sin raytex MATERIAL DE CONSUMO Jeringas asepto Tubo tigon Hules clínicos Lápiz electro coagulador Cable para marcapaso temporal Electrodo para marcapasos temporal Equipo de bomba Macro gotero Sonda nelaton Campos adheridles Sistema de drenaje torácico Dos sondas 36 para drenaje torácico Hojas de bisturí # 11, 15 y 20 Guantes látex 6 ½, 7, 7 ½ Y 8 Protectores de mosco Equipo de circulación extracorpórea Llaves de cuatro vías Fibra Vendas elásticas de 10 cm. Punzocat 17 y 18

Parche de dacron CANULAS Cánula arterial 23 y 24 Cánula venosa caja con alma Cánula para cardioplejia APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Desfribilador Becton Dickinson Equipo de circulación extracorpórea Generador de marcapaso SOLUCIÓN AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9 % ANESTESIA General POSICIÓN Decúbito dorsal ABORDAJE Esternotomía INCISIÓN Media esternal ASEPSIA Desde la línea clavicular hasta tercio superior de muslos

TÉCNICA QUIRÚRGICA CIERRE DE LA COMUNICACIÓN INTERAURICULAR CIRUJANO 1.- Delimitación del campo operatorio.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.-Sabana de pies, sabana cefálica, dos Campos dobles laterales. Esteridrape y Sabana hendida.

2.- Fijación de sabana hendida

2.- Cuatro pinzas Erinas.

3.- Instalación de manivelas.

3.- Dos Manivelas.

4.- Fijación de dos bolsas de plástico a ambos 4.- Porta agujas Mayo, aguja cortante y seda libre #1 lados del paciente. 5.- Fijación de tubos de aspirador y cable de 5.-Tijera Mayo cauterio a la bolsa derecha del paciente. 6.- Fijación de aspiradores de maquina DCP.

6.- Tijera Mayo

7.- Fijación de línea arteriovenosa a la cabeza del 7.- Dos pinzas Allis. paciente sobre la sabana hendida. 8.- Fijación del sistema de cardioplejia.

8.- Porta agujas Mayo, aguja cortante, seda libre #1 y tijera Mayo.

9.- Fijación de cucharillas medianas Internas.

9.- Porta agujas Mayo, aguja cortante, seda libre #1 y Tijera Mayo

10.- Delimitación de línea media.

10.- Dos campos laterales.

11.- Incisión de piel de orquilla esternal a 11.- Mango de Bisturí # 4, hoja # 22. apéndice xifoides. 12.- Disección por planos de TCS, fibras de 12.- Electrocauterio, separador Farabeuf. músculo pectoral mayor y triangular del esternón. 13.- Esternotomia.

13.- Sierra Sarns o Stryker.

14.- Hemostasia esternal.

14.- Cera para hueso en abatelenguas.

15.- Separación del esternón.

15.- Dos campos, sep. Finochietto.

16.- Incisión de pericardio.

16.- Dos disección DeBakey, gasa con trama, tijera Metzenbaum, electrocauterio,

17.- Fijación de pericardio a TCS.

17.- Porta agujas Mayo con aguja atraumática y seda libre #1, tijera Metzenbaum, pinza de Disección DeBakey, dos pinzas Kelly para referir puntos.

18.- Doble jareta en aorta en forma de Bolsa de tabaco.

18.- Porta aguja vascular mediana, prolene 3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, disección DeBakey, alma con torniquete, sonda Nelatón de 10, 12cm del # 10 o 12, tijera Metzenbaum.

19.- Colocar jareta para instalación de aguja para 19.- Porta agujas vascular mediano, prolene3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, disección DeBakey, cardioplejia en forma de bolsa de tabaco. alma con torniquete, sonda Nelatón de 10 12cm del # 10 o 12, tijera Metzenbaum. 20- Coloca jareta en orejuela derecha en forma 20.- Pinza Reynolds, disección DeBakey, porta agujas vascular mediano, prolene 3/0 a la mitad de bolsa de tabaco. referido con pinza Mosco, disección DeBakey, alma con torniquete, sonda Nelatón de 10, 12cm del # 10 o 12, tijera Metzenbaum. 21.- Referencia de cava superior.

21.- Pinza de disección DeBakey, tijera Metzenbaum, pinza ángulo vascular, cinta de lino, alma de torniquete grande, torniquete, y pinza de Kelly.

22.- Referencia de cava inferior.

22.- Pinza de disección DeBakey, tijera Metzembaum, pinza Satinsky grande, cinta de lino, alma de torniquete grande, Torniquete, y pinza de Kelly.

23.- Heparinización a través de orejuela derecha. 23.- Jeringa hipodérmica de 20 cm. Con trocar 14 o 15 con dosis de acuerdo al peso del paciente. INICIA DERIVACIÓN

CARDIOPULMONAR.

24.- Pinzamiento aórtico dos pinzas Kelly

24.- Pinza Forgaty angulada con aditamentos

25.-Hipotermia local.

25.- Solución fisiológica helada en vaso graduado y paso de solución cardioplejia.

26.- Colocación de jareta e introducción de cánula ventricular a través de vena pulmonar superior derecha hasta punta del ventrículo izquierdo.

26.- Porta aguja vascular, prolene 4/0, pinza de disección DeBakey, tijera Metzenbaum, torniquete de sonda Nelaton, pinza de Mosco largo y cánula ventricular.

27.- Fijación de cánula con los torniquetes.

27.- Seda #1 en pinza Mixter y tijera Metzenbaum.

28.- Conexión de la cánula ventricular al tubo de 28.- Conector de plástico delgado y tubo de aspirador con aguja hipodérmica #20. aspiración de la bomba. CIERRE DEL DEFECTO. 29.Prolonga incisión aproximadamente 10 cm.

de

aurícula 29.- Segundo mango de Bisturí # 7 con hoja # 15 o tijera Metzenbaum, pinza de disección DeBakey.

30.- Refiere paredes de aurícula a tejido celular.

30.- Porta aguja vascular mediana con prolene 4/0 a la mitad, referida con pinza mosco, pinza de disección DeBakey.

31.- Corte de cabos de sutura.

31.- Tijera Metzenbaum.

32.- Visualiza la comunicación.

32.- Pinza de disección DeBakey, aspirador de bomba.

33.- Recorta un cuadro de parche de dacron 33.-En un campo y con tijera recta se entrega parche para redondeo, tijera Metzenbaum curva. acorde al tamaño del defecto y lo redondea.

34.- Sutura parche al defecto con súrgete 34.- Porta agujas vascular con prolene 5/0, pinza de disección DeBakey o Cooley. continuo. 35.- Corte de cabos de sutura referidos.

35.- Tijera Metzenbaum.

36.- Se realiza auriculorrafia.

36.- Porta aguja vascular mediana con prolene 5/0, pinza de disección DeBakey o Cooley.

37.- Corte de cabos de sutura.

37.- Tijera Metzenbaum.

38.-Retiro de cánula cava inferior y cava superior 38.-Segundo mango de bisturí #7 con hoja #15, pinza de disección DeBakey y la reubica en aurícula derecha. 39.- Despinzamiento de la aorta.

39.- Retiran pinza Forgaty.

40.- Revisión y hemostasia de cavidad.

40.- Electrocauterio, pinza de disección DeBakey y gasa.

41.- Elevación de temperatura.

41.- Jeringa asepto con solución cloruro de sodio 0.9% tibia.

42.- Colocación de marcapaso epicardio temporal 42.- Porta agujas vascular con aguja de electrodo, pinza de disección DeBakey porta aguja de Mayo y fijación por contra abertura. con aguja cortante y seda libre #1, tijera Metzenbaum 43.- Incisión para colocación de dos sondas 43.- Mango de bisturí #7 con hoja #15, porta agujas retropericardica y retroesternal y fijación de las Mayo con aguja cortante y seda #1, prolene 2/0 a la mitad y pinza de mosco. mismas a la piel. 44.- Neutralización de heparina con protamina.

44.- Esto lo hace el personal de anestesia o perfusión.

45.- Retiro de aguja de cardioplegia,torniquete y 45.- Pinza Kelly, mango de bisturí #7 hoja #15, pinza de disección DeBakey, tijera Metzenbaum, cierre de jareta. 46.- Decanulación venosa.

46.- Mango bisturí #7 hoja #15, pinza de Disección DeBakey.

47.- Decanulación aórtica.

47.- Mango bisturí #7 hoja #15, pinza de Disección DeBakey.

48.- Retiro de torniquete y cierre de Jaretas 48.- Tijera Metzenbaum, pinza Reynolds y Seda del 1 en pinza Mixter. aórtica y venosa. 49.- Revisión de hemostasia separador Finochietto. 50.- Cambio de campos

y

retiro

de 49.- Electrocauterio y cera para hueso.

50.- Separador Finochietto y dos campos. CUENTA DE GASAS, EINSTRUMENTAL COMPLETA

COMPRESAS

51.- Sutura de pericardio rochester Pean, seda 51.- Porta agujas vascular mediano con prolene 3/0 libre #2 montada en pinza Rumell y tijera completo, pinza de disección DeBakey y tijera Metzenbaum Metzenbaum mediana.

52.- Introducción de sonda retroesternal y 52.- Pinza Kelly y sondas de drenaje torácico. retropericardica y fijación de las mismas. 53.- Protección del corazón. . 54.- Sutura de esternón.

53.- Compresa seca doblada a largo.

55.- Sutura de tejido celular subcutáneo.

55.- Porta agujas Mayo con ácido Poliglicólico #1, disección con dientes y tijera Metzenbaum.

56.-Sutura de piel con súrgete continúo.

56.- Porta agujas Mayo con prolene 3/0 y Tijera Metzenbaum.

54.- Porta agujas y alambre #5, tijera de corta alambre y pinza Rochester.

57.- Limpieza de herida quirúrgica y colocación 57.- Gasa seca, benjuí, micropore y tela adhesiva. de aposito de gasa. 58.- conexión de sondas a sistema de drenaje 58.- sistema de drenaje pleurovac. torácico. TRASLADO DE PACIENTE A

TERAPIA POSTQUIRÚRGICA.

Procedimiento Quirúrgico

Incisión

Localización del defecto

Corrección del defecto

CIERRE DE COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR Y LIGADURA DE PCA Procedimiento quirúrgico en el cual se realiza el cierre del defecto del tabique interventricular y tratamiento del persistetencia del conducto arterioso que consiste en el cierre de una comunicación anormal entre la arteria pulmonar y la aorta descendente. INSTRUMENTAL Cirugía de congénitos Set de Castañeda. Cirugía de desfibrilador. Set. de esternotomía Separadores de esternón Pinzas disección DeBakey Equipo de aseo Aseo de campo Porta agujas vascular aro negro y corto Manivelas 2 tubos de aspirador Monopolar de cardio Cánula Baby Yankawer Riñón de 500 ml. 2 pinzas fuertes para cardio Jeringa de 60 ml Jeringa Asepto Aspirador de bomba Miniplaca cable 405/cable 5/5 Charola de Mayo Un juego de dilatadores Hegar SUTURAS Seda libre 2/0 y 3/0 Seda atraumática 2/0 aguja ahusada ½ círculo de 26 mm. Seda atraumática 3/0 aguja ahusada ½ círculo suave trauma de 26 mm Polipropileno 4-0 aguja ahusada ½ círculo doble armada ahusada de 16 mm Polipropileno 5-0 aguja mini trauma doble armada ½ círculo ahusada de 15 mm Ácido poliglicólico 1 aguja minitrauma ahusada MT 37 mm Ácido poliglicólico 3/0 aguja ahusada ½ 26mm. Nylon 3/0 aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. ROPA Un bulto de cirugía general y especialidad Campos 2 bultos de bata MATERIAL DE CONSUMO Un bulto de tubos Tigon para aspirador Un hule clínico Un lápiz Electro coagulador Un cable para marcapaso temporal Un electrodo para marcapaso temporal Un equipo de bomba Un campo adherible pediátrico Un sistema de drenaje torácico Dos sondas para drenaje torácico Dos hojas de bisturí # 15, 20 una # 11 Cera para hueso Guantes de látex del No. 6 ½, 7, 7 ½ Protectores de mosco

Un equipo para circulación extracorpórea Dos torniquetes pediátricos Dos cintas de lino Cánula arterial No. 12, 14, 16 Dos cánulas venosas pediátricas Aditamentos para pinza Fogarty Una placa para Electrocauterio MATERIAL TEXTIL Compresa para esponjear Gasa 10 x 10 con raytex Gasas de 10 X10 sin raytex. APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Desfibrilador Dos aspiradores Bomba para derivación cardiopulmonar Extensión eléctrica Generador de marcapaso SOLUCIÓN AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9 % de 1000 ml. Solución Ringer de Lactato MEDICAMENTOS Heparina de 1000 ul 30 mg/kg POSICIÓN Decúbito dorsal TIPO DE ANESTESIA General balanceada. ABORDAJE Esternotomía INCISIÓN Incisión media esternal. ANTISEPSIA Y ASEPSIA Desde la tetilla hasta flanco izquierdo con yodopovidona espuma.

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE CIERRE DE COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR Y LIGADURA DE P.C.A. CIRUJANO 1.- Delimitación del campo operatorio.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.- Sábana de pies, sábana cefálica, dos campos dobles laterales, campo adherible, sábana hendida.

2.- Fijación de sábana hendida.

2.- Cuatro pinzas Erinas.

3. -Instalación de manivelas.

3.- Dos manivelas de lámpara.

4.-Fijación de dos bolsas de plástico a ambos lados 4.- Porta agujas Mayo con aguja cortante y seda libre # 1. del paciente. 5.- Fijación de tubos de aspiración de pared y cable 5.- Porta agujas Mayo con aguja y seda libre # 1. de Electrocauterio a ambos lados del paciente. 6.- Fijación de tubos de aspiración de pared y cable 6.- Tijera Mayo, seda libre # 1. de cauterio a la bolsa derecha del paciente. 7.- Fijación de aspiradores derivación cardiopulmonar.

de

máquina

de 7.- Tijera Mayo, seda libre # 1.

8.- Fijación de línea arteriovenosa a la cabecera del 8.- Dos pinzas de Allis. paciente sobre sábana hendida. 9.- Fijación del sistema de cardioplejia.

9.- Porta agujas Mayo, aguja cortante, seda libre # 1 y tijera Metzenbaum.

10.- Fijación de cucharillas internas medianas.

10.- Porta agujas Mayo, aguja cortante, seda libre # 1 y tijera Metzenbaum.

11.- Delimitación de línea media.

11.- Dos campos laterales.

12.- Incisión de piel de la horquilla esternal 12.- Mango de bisturí # 4 y hoja 20. apéndice xifoides 13.- Incide tejido celular subcutáneo.

13.- Electrocauterio, separador de Farabeuf.

14.- Fibras de músculo pectoral mayor y triangular 14. -Electrocauterio. del Esternón. 15. -Esternotomía.

15. -Sierra Sarns, separador de Farabeuf y separador Sen Miller

16.-Hemostasia en Esternón

16.-Electrocauterio, cera abatelenguas, compresa de secar), separador de Farabeuf.

17.- Separación de Esternón.

17.- Dos campos, separador de Finochietto.

18.- Incisión de pericardio.

18. -Dos disecciones DeBakey, Electrocauterio, tijera Metzenbaum, dos pinzas Kelly.

para hueso esponjear (para

19.- Fijación de pericardio a TCS

19.- Porta agujas Mayo con aguja atraumática y seda libre # 1, tijera Metzenbaum, pinza disección DeBakey, dos pinzas Kelly para referir los puntos (2-3 puntos).

20.-corrección del defecto de la persistencia del 20.-Tijera Metzenbaum, conducto arterioso, disección del espacio ubicado DeBakey, seda libre 2/0 entre la aorta y la arteria pulmonar para exponer el conducto de 6mm y coloca doble ligadura coloca jaretas

Pinza

de

disección

21.- Doble jareta en aorta en forma de bolsa de 21.-Porta agujas vascular mediano, Prolene 4/0 a la mitad referido con pinza Mosco, disección tabaco. DeBakey, alma con torniquete con Nelaton de 10 a 12 cms. Del No. 12, tijera Metzenbaum. 22.- Colocar jareta para instalación de aguja de 22.- Porta aguja vascular mediano, Prolene 4/0 a la mitad referido con pinza Mosco, pinza disección cardioplejia en forma de bolsa de trabajo. DeBakey, alma con torniquete, tijera Metzenbaum. 23.- Pinza Reynolds, disección DeBakey, porta 23.- Coloca jareta en forma de bolsa de tabaco en agujas vascular mediano, Prolene 3/0 a la mitad orejuela de aurícula derecha. referido con pinza Mosco, alma con torniquete, tijera Metzenbaum. 24.-. Referencia de la cava superior.

24.-Pinza disección DeBakey, tijera Metzenbaum, pinza Lower, cinta lino, alma de torniquete.

25.- Referencia de la cava inferior.

25. -Pinza disección DeBakey, tijera Metzenbaum, pinza Satinsky pediátrica, cinta lino, alma de torniquete, pinza Kelly.

26.-Heparinización a través de la orejuela derecha.

26.- Jeringa hipodérmica U.I. heparina aguja amarilla.

27.- Pinza la aorta

27.- Pinza Fogarty angulada pediátrica

28.- Incisión de la adventicia de la aorta dentro de 28.-Mango de Bisturí No. 7 aórtica No. 16 con pinza fuerte la jareta y canulación aórtica

de 3 ml con 1800

hoja 11, Cánula

29.-Fijación de la cánula con los torniquetes

29.- Pinza Mixter con Metzenbaum.

seda libre No. 1, tijera

30.- Pinzamiento de la cánula aortica.

30.- Pinza Rochester, conector recto de 3/8.

31.- Vigilar que no haya burbujas en la línea arteriovenosa y corte de la misma.

31.- Tijera Mayo recta.

32-. Conexión de la cánula aortica a línea arterial y 32.- Línea arterial, porta agujas Mayo con seda atraumática No.1, tijera Metzenbaum. fijación. 33.- Despinzamiento de la cánula arterial.

33.- Línea arterial, porta agujas Mayo con seda atraumática No.1, tijera Metzenbaum

34.- Instalación de aguja de cardioplejia y fijación 34.- Punzocat No. 18 con tope en la punta de sonda Nelaton, equipo de llave de tres vías pinza de la misma. Kelly seda libre del No.

35.-Conexión a línea venosa y fijación a cabecera 35.-Línea venosa con conector en forma de y, seda libre No. 1 en pinza Mixter, tijera de del paciente. Metzenbaum, pinza Allis 36.- Pinzamiento aórtico.

36.- Pinza Fogarty angulada con aditamentos

37.- Hipotermia local.

37.- Jeringa Asepto con solución de Ringer lactato Helada y paso de cardioplejia por medico anestesiólogo. Aspirador de la calle.

INICIA DERIVACIÓN CARDIOPULMONAR Corrección del defecto. 38.-Realiza vía abordaje por atriotomía derecha, 38.-Mango de bisturí No. 7 Hoja 11 Pinza de tras atriotomía derecha a la desembocadura de la disección DeBakey, tijera Metzenbaum cava inferior y retracción de la válvula septal de la tricúspide y se expone el tabique interventricular 39.- Coloca puntos de sutura con parches de Dracón dejando foramen oval como válvula y 39.-Porta aguja vascular mediano, Prolene 5/0 completo con parche de dracon a la mitad, pinza refiere con pinzas mosco para obtener mejor de Disección DeBakey, Pinza mosco. exposición 40.-Pinza de Disección DeBakey, gasa y aspirador 40.- Secado del sangrado e identificación del de bomba. defecto y su tamaño. 41.-En un campo y con tijera recta limpia se da 41.-Recorta un cuadro del parche doble Velour del parche para redondeo se cambia la tijera por curva tamaño del defecto y lo redondea 42.- Sutura parche al defecto con súrgete continuo

42.-Porta agujas vascular mediano Prolene 5/0

43.-Se realiza auriculorrafia

43.- Porta agujas vascular mediano Prolene 5/0 pinza de disección DeBakey (dos puntos completos)

44.- Corte de cabos de sutura

44.-Tijera Metzenbaum

45.- Despinzamiento de aorta 46.- Revisión y hemostasia de cavidad

45.-Retira pinza Fogarty 46.-Pinza de disección con gasa y electrocauterio.

47.- Elevación de temperatura y estabilización de 47.- Jeringa Asepto con solución cloruro de sodio al 0.9 % tibia. constantes vitales. 48.- Vigilar fibrilación Cardiaca

48.- Tener listos electrodos internos cardiacos en caso de presentarse una emergencia.

49.- Fijación de marcapaso temporal por contra abertura

49.- Porta aguja vascular con aguja de electrodo, pinza disección DeBakey, porta agujas Mayo con aguja cortante y seda libre # 1, Prolene 4/0 a la mitad y pinza Mosco para referir.

50.- Colocación de dos sondas retropericárdicas y 50.- Dos sondas para drenaje torácico con porta agujas Mayo con aguja cortante y seda libre # 1, retroesternal fijación de las mismas a la piel. Prolene 2/0 a la mitad y pinza Mosco para referir.

Neutralización de heparina con protamina

Esto lo realiza el personal de anestesia o perfusionista

Decanulación 51.- Retiro de aguja de cardioplejia, torniquete y 51.- Pinza Kelly, mango de bisturí # 7 hoja 15, pinza disección DeBakey, tijera Metzenbaum. cierre de jareta. 52. -Mango de bisturí # 7 hoja 15, pinza disección DeBakey.

52.- Decanulación venosa.

53.- Decanulación aórtica.

53.- Mango bisturí # 7 hoja 15, pinza disección DeBakey.

54.- Retiro de torniquete y cierre de jaretas.

54.- Tijera Metzenbaum, pinza Reynolds, seda libre del # 1 en pinza Mixter.

55.-. Revisión de hemostasia y retiro de separador 55. - Electrocauterio y cera para hueso, separador Finochietto. Farabeuf. Recibe separador de Finochietto. Cuenta de gasas, completa

compresa

e

instrumental

56.- Porta aguja vascular mediano con Prolene 4/0 completo, pinza disección DeBakey y tijera Metzenbaum.

56.- Sutura de pericardio.

57.- Compresa seca doblada a lo largo.

57.-Protección del corazón.

58,- Porta agujas Mayo Hegar con vicryl No. 1, tijera de Mayo recta, pinza de disección con dientes. 59.- Porta agujas Mayo con ácido Poliglicólico 2/0, tejido celular disección con dientes, tijera Mayo.

58.- Sutura de Esternón con puntos en X.

59.-. Sutura de aponeurosis y subcutánea en dos planos. 60.- Sutura de piel punto subdérmico.

60.- Porta agujas de Mayo con Nylon 3/0, pinza de disección con dientes tijera Mayo.

61.- Limpieza de herida quirúrgica y colocación de 61.- Compresa y gasa seca, benjuí, micropore y apósito de gasa. tela adhesiva. 62.- Conexión de cable caimán a electrodo de 62.- Si el paciente estuviera inestable se coloca marcapaso temporal. antes, aguja no. 26 (Caimán) y aguja desechable sí es Triangulo. 63.- Conexión de sondas a sistema de drenaje 63.- Conectar en “Y”. torácico. Traslado del paciente a terapia posquirúrgica.

Procedimiento Quirúrgico

Localización del defecto

Corrección del tabique interventricular

Sección y sutura del conducto arterioso

COLOCACIÓN DE MARCAPASO EPICARDICO Es la colocación de marcapaso epicárdico definitivo. INSTRUMENTAL 1 Cirugía de Congénitos 1 Separador de Finochietto Electrodos externos para desfibrilar 1 tubo de aspiración 1 Jeringa Asepto Monopolar y placa Porta vaculares Bulto de tijeras Pinzas DeBakey Riñón Pinza Forester SUTURAS Ácido poliglicólico 2/0, 3/0 y 1 aguja ½ círculo, ahusada Seda atraumática del 0 y 2-0 con aguja atraumática ½ círculo ROPA Bulto de Especialidad Campos Batas MATERIAL TEXTIL Gasas con Trama Gasas sin trama MATERIAL DE CONSUMO Guantes No. 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Protectores de pinza mosco Pleurovac Steridrape Sonda de drenaje Hojas de bisturí No. 11 y 15 Sondas de Silastic No 16 Marcapaso epicárdico Suturlex APARATOS ELECTROMÉDICOS Desfibrilador Electrocauterio Sistema de Aspiración SOLUCIONES AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9% ANESTESIA General Balanceada con intubación endotraqueal, sevoflorano, midazolam POSICIÓN Decúbito lateral derecho ABORDAJE Toracotomia izquierda

INCISIÓN Postero lateral izquierda a nivel del 3er. espacio intercostal ANTISEPSIA Y ASEPSIA A nivel de la orquilla esternal hasta parte inferior del abdomen con isodine espuma e isodine solución

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE COLOCACIÓN DE MARCAPASO CIRUJANO 1.- Delimitación campo quirúrgico

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.- Sábana de pies, 4 campos sencillos, Steridrape, sábana hendida, bolsa de campo, con porta agujas de Hegar con seda libre # 2/0, tijera Mayo Recta, tubo aspirador con Cánula Fergutsón electrocauterio.

2.- Incisión posterolateral izquierda a nivel del 3º. 2.-Primer mango de bisturí # 3 con hoja de bisturí espacio intercostal abarcando desde la tetilla # 15 , separador de Farabeuf, y gasa izquierda hasta la parte media entre escápula y columna vertebral 3.- Disección por planos, tejido celular subcutáneo, 3. Electrocauterio, pinza Adsón con dientes para el aponeurosis muscular, músculos dorsal ancho, cirujano, sin dientes para el ayudante, pinza Kelly, seda libre 2/0 y separador Farabeuf. intercostales, serrato mayor y hemostasia. 4.- Desperiostización de la cuarta costilla e incisión 4.-Legra Alexander y electrobisturí, pinza Allis y tijera de Metzenbaum. del 3er espacio intercostal 5.- Separación de costillas con Finochietto chico

5.-Separador de Finochietto, gasa húmeda.

6.- Rechazo del pulmón.

6.-Separador Maleable protegido con gasa.

7.-Corte de pleura parietal.

7.-Tijera Metzenbaum fina, pinza de disección DeBakey.

8.-Refiere pleura mediastinal

8.-Porta agujas vascular con seda atraumática 2/0

9.-Se realizan lisis de adherencia epicárdico 9.-Pinza Lower, pinza de disección Debakey y tijera de Metzenbaum. pericárdicas 10.-Se coloca electrodo epicárdico suturlex y se 10.-Electrodo epicárdico el medico lo realiza fija con dos vueltas y media en el epicardio y manualmente y lo fija con prolene vascular 5/0. sutura. MARCAPASO POR COMPUTADORA EL TÉCNICO CALIBRA EL 11.-Guía del marcapaso. Mango de bisturí. 11.-Se saca por contraabertura y se coloca Electrocauterio, Porta agujas con prolene 3/0 pinza generador en tejido sub aponeurótico a nivel de de disección Debakey. Tijera de Metzenbaum. flanco izquierdo. 12.-verificación de hemostasia.

12.-Jeringa Asepto con solución cloruro de sodio al 0.9%.

13.- Se retiran sedas de pleura mediastinal.

13.- Tijera de Metzenbaum y pinza de disección DeBakey

14.-Reconstrucción de pleura Parietal

14.-Porta aguja vascular con Prolene 5/0 pinza de disección de DeBakey y tijera de Metzenbaum.

15.-Incisión en piel para colocación de sonda de 15.-Mango de bisturí # 7, hoja 15, porta agujas de Hegar con seda del 2/0 , porta agujas de Mayo con Silastic No. 16, se fija a la piel Prolene 3/0 a la mitad tijera Metzenbaum y pinza de Mosco Se conecta la sonda al sistema de aspiración

16.-Verificación de sangrado y retiro de pinzas, 16.-Jeringa Asepto con solución cloruro de sodio gasas y compresas de hemitórax izquierdo y tibia y electrocauterio. conteo del mismo. 17.-Afrontamiento de Costillas

17.-Porta agujas con poliglactina 910, 2/0 pinza de disección con dientes, tijera de Mayo recta.

18.-Afrontamiento de aponeurosis muscular y 18.-Porta agujas Mayo con poliglactina 2/0 pinza de disección con dientes, tijera de Mayo recta. tejido celular subcutáneo. 19.-Sutura de piel puntos intradérmicos

19.-Porta agujas con poliglactina 3/0, pinzas de disección con dientes y tijera Mayo recta.

20.-Limpieza y colocación de gasa

20.-Compresa o gasa húmeda, gasas secas, benjuí, micropore y tela adhesiva

CORRECIÓN COARTACIÓN DE AÓRTA Consiste en la ampliación el arco aórtico con parche en domo de Gorotex.

INSTRUMENTAL 1 Cirugía de Congénitos 1 Sep de Laborde 1 Pinza gemela 1 Separador de Finochietto chico Pinzas de Lower Finas Pinza DeBakey Pinza Cooley Sep Maleable Aspirador Fergutson largo Pinzas de conducto Charola de mayo Equipo de Arteriodisección 1 tubo de aspiración 2 Jeringa Asepto 3 Riñones Monopolar Pinza Satinsky 1 Equipo de 5 piezas Hule clínico Flanera Set. de agujas SUTURAS Seda libre 2/0 Polipropileno vascular 2/0, 3/0, 4/0, 5/0 y 6/0, aguja ½ circulo, atraumática, ahusada. 5/0 aguja mini trauma ½ circulo ahusada. Poliglactina 910 # 1, aguja suave trauma ½ circulo ahusada. Poliglactina 910 # 2/0 y 3/0 aguja mini trauma ½ Círculo ahusada. ROPA Bulto de Especialidad. Campos extra Batas extras. MATERIAL TEXTIL Gasas sin Trama Gasas con trama Cinta de lino MATERIAL DE CONSUMO Guantes No. 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Protectores de pinza mosco Pleurovac Steridrape Hojas de bisturí No. 11, 15, 20 Normogotero Catéter subclavia Jeringo de 20 ml Agujas hipodérmicas Abatelenguas Sonda foley Fr.12 Cistoflo

Punzocat # 18 Sonda pleural Parche de Gorotex APARATOS ELECTROMÉDICOS Desfibrilador Electrocauterio. Sistema de Aspiración Lámpara Frontal SOLUCIONES AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9% al 0.9%. POSICIÓN Decúbito lateral derecho ANESTESIA General balanceada con intubación endotraqueal, sevoflorano, propofol ABORDAJE Toracotomia izquierda INCISIÓN Posterolateral izquierda a nivel del 3er. espacio intercostal ASEPSIA A nivel de la orquilla esternal hasta parte inferior del abdomen con isodine espuma e isodine solución

TÉCNICA QUIRÚRGICA COARTACIÓN DE LA AÓRTA CIRUJANO 1.-Delimitación campo quirúrgico

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.-Sábana de pies, sábana cefálica, 4 campos sencillos, Steridrape, sábana hendida, bolsa de campo, con porta agujas de Hegar con seda libre # 2/0, tijera Mayo Recta, tubo aspirador con Cánula Yankawer, Electrocauterio, 2 campos sencillos para proteger.

2.-Incisión posterolateral izquierda a nivel del 3º. 2. -Primer mango de bisturí # 3 con hoja de bisturí # espacio intercostal abarcando desde la tetilla 15, separador de Farabeuf, y gasa izquierda hasta la parte media entre escápula y columna vertebral. 3.- Disección por planos, tejido celular 3.- Electrocauterio, pinza Adsón con dientes para el subcutáneo, aponeurosis muscular, músculos cirujano, sin dientes para el ayudante, pinza Kelly, seda libre 2/0 y separador Farabeuf dorsal ancho, intercostales, serrato mayor y hemostasia. 4.- Se encuentran arcos costales en la 4ª. Costilla 4.-Legra Alexander, se incide el periostio y se desperiostiza la costilla, Metzenbaum. se abre el espacio intercostal. 5.-Separación intercostal

de

costillas

en

el

electrocauterio,

tijera

de

espacio 5.-Separador de Finochietto, compresa húmeda o gasa.

6.-Lisis de adherencia pleuro pulmonares

6.-Tijera de Metzenbaum, pinza de disección Debakey pinza lower.

7.-se rechaza, el pulmón hacia la parte anterior 7.-Compresa 1/2 húmeda y Separador Maleable protegido inferior para exponer el istmo de la aorta. 8.-Se diseca pleura mediastinal , aorta 8.-Pinza Lower fina, pinza disección DeBakey pinza descentente, subclavia, colaterales, a nivel del Cooley tijera de Metzenbaum bisturí con hoja 15. arco en su parte inferior, arco aórtico hasta la coronaria 9.- Refieren estas estructuras

9.-Silastic, pinza lower, pinzas de Kelly para referir

10.-Se verifica hemostasia

10.- Jeringa asepto con solución cloruro de sodio al 0.9% pinza de disección Debakey electrocauterio, aspirador con cánula Fergutson

11.-Pinzamiento proximal de arco aórtico por 11.-Pinzas de conducto Satinsky. detrás de la subclavia izquierda pinzamiento distal a nivel de la aorta descendente así como colaterales aórticas inferiores 12.-Se incide aorta en forma longitudinal, sitio 12.-Mango de bisturí #7 con hoja 11, aspirador con cánula Fergutson. coartado a través del parche previo. 13.-Se mide corrección de defecto para colocar 13.-Pinza de disección Debakey, regla metálica, parche tijera de Metzenbaum parche calibrado de 12 mm. 14.- Se sutura parche con súrgete continuo.

14.-Porta agujas vascular con prolene 5/0, tijera de Metzenbaum.

15.-Se libera control vascular de colaterales, 15.-Se va pinzando y despinzando pinza Satinsky. carótida y subclavia. 16.-Despinzamiento distal y luego proximal. 17.-Si fuga sanguínea se colocan adicionales en el sitio de salida. 18.-Lavado de hemostasia.

cavidad

y

puntos 17.-Porta Agujas con Prolene 5/0 pinza de Disección Debakey, tijera Metzenbaum.

verificación

19.- Se retiran sedas de pleura mediastinal.

20.Reconstrucción (pleurorrafía)

de

pleura

16.-Se reciben pinzas Satinsky

de 18.-Jeringa Asepto con Solución cloruro de sodio al 0.9%. 19.-Tijera de Metzenbaum y pinza de disección DeBakey.

Parietal 20.- Porta agujas Vascular con Prolene 40 pinza de disección de DeBakey y tijera de Metzenbaum

21.-Incisión en piel para colocación de sonda 21.- Se proporciona 1er. Mango de bisturí, Porta agujas de Hegar con seda de 2/0 , porta agujas de pleural # 36 se fija a la piel Mayo con Prolene 3/0 a la mitad, tijera Metzenbaum y pinza de Mosco. 22.- Verificación de sangrado retiro de pinzas, 22.-Jeringa Asepto con solución cloruro de sodio 0.9% gasas y compresas de hemitórax izquierdo y tibia la cuenta se realiza en coordinación con la enfermera circulante. conteo de material textil. 23.-Afrontamiento de Costillas

23.-Porta agujas con poliglactina 910 del 1 pinza de disección con diente y tijera de Metzenbaum.

24.- Periostización de Costilla

24.-Porta agujas Mayo. Poliglactina 910 3/0 pinzas de disección con dientes y tijera Metzenbaum

25.-Afrontamiento de aponeurosis muscular y 25.-Porta agujas Mayo con Poliglactina 3/0, pinza de tejido celular subcutáneo y sutura de piel disección con dientes tijera de Mayo recta intradérmicos 27.- Limpieza y colocación de gasa

26.- Compresa o gasa húmeda, gasas secas, benjuí, micropore y tela adhesiva

Procedimiento Quirúrgico

Identificación de la lesión

Incisión

Colocación de parche

CORRECION TETRALOGIA DE FALLOT Procedimiento quirúrgico que cosiste en la corrección del defecto congénito que consiste en cabalgamiento de la aorta, hipertrofia del ventrículo derecho comunicación interventricular y estenosis in fundibular pulmonar INSTRUMENTAL Cirugía de Congénitos Cirugía de cardio Charola de mayo Equipo de Arteriodisección Sierra de Sarns o Neumático Porta Agujas Aro Negro Manivelas Separador de Esternón Aseo de Campo Tubo de látex Aseo General Equipo de Venodisección Cable Monopolar de cardio Pinza Forester Jeringa Asepto SUTURAS Ethibón No 5 o No 2 Nylon 2/0, 3/0 y 4/0 aguja reverso cortante 3/8 círculo Prolene vascular 5/0, 6/0 aguja doble montada ½ círculo ahusada Ácido Poliglicólico 2/0 y 3/0 aguja ahusada ½ círculo Seda libre 2/0 ROPA Bulto de Cirugía General Segundos Campos Batas MATERIAL DE CONSUMO Guantes 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Silastic 205 Steridrape Sondas Nelatón # 8, 12 y 14 Conector delgado, grueso y en “Y” Sonda foley Hule clínico Lápiz de electrocuagulador. Cable con electrodo para marcapaso temporal. Equipo para bomba. Equipo de micro gotero. Equipo para transfusión. Placa de cauterio. Sondas pleurales No.11 Hojas de bisturí No.15 y 11 Catéter central doble luz. Llaves de tres vías. Catéter para venoclisis No. 17 y 18. Muelas para protectores. Cera para hueso. Pleurovac Steridrape, Gel foam

MATERIAL TEXTIL Gasas con y sin raytex Compresas de Vientre APARATOS ELECTROMEDICOS Electrocauterio con placa. Equipo de Aspiración Desfibrilador Equipo de circulación extracorpórea Generador de marcapaso Bascula de precisión Extensión eléctrica SOLUCIÓN AL CAMPO Solución Cloruro de Sodio al 0.9% 200 mas 2 mil u. de heparina Solución ringer lactato helada MEDICAMENTOS Heparina 20 mil unidades POCISIÓN Decúbito dorsal con extremidad pélvica del lado con flexión de rodilla ANESTESIA General ABORDAJE Torácica media (esternotomía) INCISION Incisión en la piel desde la orquilla esternal hasta apéndice xifoides, para realización de esternotomía media. CANULACION Cavidad derecha ASEPSIA DE REGION ANATOMICA Desde la orquilla esternal hasta el tercio medio del muslo con yodopovidona espuma

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE TETRALOGIA DE FALLOT CIRUJANO 1.-Delimitación del campo operatorio.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.-Sábana de pies, sabana cefálica, dos campos dobles laterales, campo adherible y sábana hendida.

2.-Colocación de manivelas a las lámparas.

2.-Dos manivelas de lámparas.

3.-Fijación de dos bolsas de plástico en ambos lados del paciente

3.-Porta agujas Mayo con seda libre no. 1 con aguja cortante, dos bolsas.

4.-Fijación de dos tubos de aspirador de pared y cable de cauterio a la bolsa derecha del paciente.

4.-Dos tubos de aspirador, cable del cauterio y tijera Mayo.

5.-Fijación de aspiradores de máquina de derivación cardiopulmonar a la izquierda del paciente.

5.-Tijera Mayo

6.-Fijación de línea arteriovenosa a la cabecera del paciente, sobre sábana hendida.

6.-Dos pinzas de Allis.

7.-Fijación del sistema de cardioplejía

7.-Porta agujas Mayo con seda libre no. 1 montada en aguja cortante, tijera Mayo

8.-Delimitación de la línea media

8.-Dos campos laterales.

9.-Incisión de piel de orquilla esternal hasta apéndice xifoide.

9.-Mango de bisturí no. 3 con hoja 15

10.-Disección por planos de tejido celular subcutáneo, fibras de músculo pectoral mayor y triangular del esternón

10.-Electrocauterio, Farabeuf.

11.-Esternotomía.

11.-Sierra Sarns o Stryker

12.-Hemostasia esternal.

12.-Electrocauterio, cera abatelenguas y gasas.

13.-Separación del Esternón.

13.-Dos campos separador de Esternón

14.-Pinzamiento de la cánula aortica.

14.-Pinza Kelly, conector

15.-Se revisa que no haya burbujas en la línea arterial y se corta.

15.-Tijera mayo fuerte

16.-Conexión de cánula aortica a la línea arterial y fijación a la cabecera del paciente.

16.-Porta agujas de mayo con aguja cortante con seda libre no. 1, tijera Metzenbaum.

17.-Despinzando cánula arterial

17.-Línea arterial y Porta agujas Mayo con aguja cortante y Seda No. 1 fijándose a la cabecera del paciente a sabana hendida, Tijera de Metzenbaum.

18.-Instalación de aguja de cardioplejia y fijación de la misma.

18.-Trocar No. 14 largo protegido conectado a catéter k-750 pinzado con Kelly, Pinza Lower Vascular y seda libre 2/0 ó 3/0.

dos

separadores

para

hueso

de

en

19.-Canulación Venosa a través de orejuela derecha.

19.-Pinza de Reynols, dos pinzas de disección Debakey, Tijera Metzenbaum y cánula venosa de Sarns

20.-Conexión a línea venosa y fijación a cabecera del paciente.

20.-Conector 1/2 parejo, Seda libre No. 1 en pinza Lower, Tijera Metzenbaum y Pinza Allis

INICIA DERIVACIÓN CARDIOPULMONAR. 21.-Pinzamiento aórtico

21.-Pinza Fogarty aditamentos.

22.-Hipotermia Local

22.-Solución ringer lactato helada en graduado y paso de solución cardioplejica.

23.-Colocación de Jareta e Introducción de la cánula ventricular a través de la vena pulmonar superior derecha.

23.-Porta agujas Vascular con prolene 4/0 pinza de Disección DeBakey, Tijera de Metzenbaum, Torniquete de sonda Nelatón No. 10 Mango de bisturí no. 3 largo con hoja 11, Mosco larga y cánula ventricular DLP.

24.-Fijación de la cánula con los torniquetes.

24.-Pinza Lower Vascular con seda libre no. 2/0 ó 3/0 y tijera Metzenbaum.

25.-Conexión de la cánula ventricular al tubo de aspiración de bomba.

25.-Tubo de aspirador con aguja hipodérmica no. 20

26.-Despinzamiento de Aorta.

26.-Retiran Pinza Fogarty.

27.-Ventriculostomia derecha.

27.-Mango de Bisturí No. 3 hoja 15, Pinza de Disección Cooley, separador de Vena.

28.-Exploración e identificación del defecto.

28.-Pinza de Disección Cooley, aspiración de bomba.

29.-Corte del parche doble Velour de acuerdo con el tamaño de la comunicación interventricular.

29.-Presentación de parche en un campo con Tijera de Metzenbaum recta, Pinza de Disección DeBakey, Tijera Metzenbaum curva.

30.-Colocación del interventricular.

30.-Porta Agujas Vascular con prolene Vascular 5/0, Pinza de disección Con dientes.

parche

en

comunicación

angulada

protegida

con

vaso

31.-Dilatación de la válvula pulmonar.

31.-Dilatador de Hegar,

32.-Colocación de parche Very Soft o Low porosity tubulado y cortado a lo largo para ampliar tronco arterial pulmonar.

32.-Parche Very Soft o Low Porosity, con pinza de disección DeBakey

33.-Sutura del mismo con súrgete continuo. 34.-Vigilar fibrilación cardiaca y colocación de marcapaso epicardio temporal y fijación por contra abertura.

33.-Porta Agujas Vascular con prolene Vascular 5/0, Pinza de disección Cooley, tijera de Metzenbaum. 34.-Electrodos internos para desfibrilar en caso de presentarse.

35.-Incisión en piel para colocación de sonda retroesternal y fijación de la misma a la piel.

35.-Porta agujas vascular con aguja de electrodo, pinza disección DeBakey, porta agujas mayo con aguja cortante con seda no. 2/0 y tijera Metzenbaum.

DECANULACIÓN 36.-Retiro de aguja de cardioplejia, torniquetes y cierre de jareta.

36.-Mango de bisturí no. 7 hoja 15, porta agujas Mayo con aguja cortante con seda no. 2/0 prolene 2/0 a la mitad en porta agujas de mayo, pinza de Mosco.

37.-Decanulación venosa y aortica, torniquete y cierre de jareta.

37.-Mango de bisturí no. 7 hoja 15, pinza Debakey, tijera Metzenbaum, pinza Mosco.

retiro de

38.-Revisión de hemostasia y retiro de separador de Esternón.

38.-Electrocauterio y pinzas disección DeBakey.

39.-Cambio de campos y colocación de separador de Esternón.

39.-Separador de Esternón, dos compresa seca doblada a lo largo.

campos.

CUENTA DE MATERIAL TEXTIL. 40.-Sutura de pericardio.

40.-Porta agujas vascular mediano con prolene 2/0 completo y disección DeBakey, Tijera de Metzenbaum.

41.-Cierre de Esternón con puntos separados

41.-Porta agujas Hegar con ácido poliglicólico 2/0 y Tijera Mayo recta.

42.-Sutura de Tejido celular Subcutáneo .

42.-Porta agujas Hegar con ácido poliglicólico 3/0 y Tijera de Mayo recta, disección con dientes.

43.-Sutura de piel.

43.-Porta agujas Hegar con Nylon 3/0 y Tijera de Mayo recta, disección con dientes.

44.-Limpieza de herida quirúrgica, colocación de gasas y protección

44.-Compresa húmeda y seca, gasas, benjuí y micropore

Procedimiento Quirúrgico

Corrección del defecto

FÍSTULA SISTÉMICO- PULMONAR Procedimiento quirúrgico que consiste en la creación de un puente de subclavia izquierda a la arteria pulmonar con tubo de Goretex como tratamiento de la estenosis en pulmonar infundibular, con el objetivo de mejorar la oxigenación. INSTRUMENTAL Cirugía de Congénitos Charola de Mayo Pinza Mosco Larga Pinza Gemela 2 Pinzas de Conducto Pinza DeBakey Vasculares Una Pinza de Gerald chica sin Dientes Un Porta Agujas de Congénitos Equipo de Aseo con Manivelas Bulto de Tijeras con 6 Pinza Forester Separador de Finoshietto Pediátrico Separador Maleable Tubo par Aspirador Mini placa con cale 40 Jeringa Asepto 3 riñones de 500cc SUTURAS Seda libre de 1, 2-0 y 3-0. Seda atraumática 3-0 aguja suave trauma ½ círculo ahusada de 26mm. Ácido Poliglicólico del No 1 aguja ahusada ½ círculo MT 37mm. Ácido Poliglicólico 3-0 aguja ahusada ½ círculo de 26mm. Prolene Vascular 7-0 y 6-0 doble armada aguja ahusada de 13mm. Nylon 3-0 aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 24mm. ROPA Bulto de ropa general Segundos campos Batas MATERIAL TEXTIL 10 Gasas 10X10 sin trama 20 Gasa de 10x10 con trama Compresas MATERIAL DE CONSUMO Hoja de Bisturí No. 15 y 11 Guantes No. 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Protectores de mosco (sonda Nelatón No. 8). Silastic 175 Sonda Nelatón 12fr. Conector delgado. Steridrape 1050 Goretex de 4mm. Jeringa de 20cc. Aguja hipodérmica. Punzocat 14 Pleurovac Tubo Silastic 19mm.

APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Aspirador SOLUCIONES AL CAMPO Solución Cloruro de sodio al 0.9% de 500ml tibia. ANESTESIA General balanceada POSICIÓN Decúbito lateral derecho ABORDAJE Toracotomía Izquierda INCISIÓN Posterolateral ANTISEPSIA Y ASEPSIA Desde la tetilla hasta flanco izquierdo. Con yodopovidona espuma

TÉCNICA QUIRÚRGICA FÍSTULA SISTÉMICO PULMONAR CIRUJANO 1.-Delimitación campo quirúrgico y fija campos y bolsa.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.-Sabana de pubis, 4 campos sencillos, campo adherible (Steridrape), sabana hendida seda en aguja en porta agujas y tijera Mayo y bolsa para aditamentos.

2.-Colocación de aditamentos.

2.-Mangos de lámpara, tubo de aspirador, cable monopolar, pinza de Campo.

3.-Incisión de la cara lateral izquierda del tórax.

3.-Primer mango de bisturí No. 3 con hoja 15, gasa

4.-Profundiza subcutáneo.

4.-Electrocauterio, pinza de Mosco y tijera de Metzenbaum curva.

la

incisión

a

tejido

celular

5.-Incide aponeurosis muscular y músculos dorsal ancho y serrato mayor.

5.-Electrocauterio, gasa con trama.

6.-Separación de músculos.

6.-Separador de Farabeuf.

7.-Desperiostización del 4º arco costal.

7.-Legra de Alexander.

8.-Separación del espacio intercostal

8.-Separador Finochietto.

9.-Incisión de pleura parietal.

9.-Mango de Bisturí No. 7 hoja 15, pinza de disección DeBakey, pinza de Mosco.

10.-Protección y rechazo del pulmón.

10.-Separador Maleable protegido con gasa húmeda.

11.-Incide pleura mediastinal.

11.-Disección DeBakey, tijera Metzenbaum curva.

12.-Refiere pleura mediastinal a tejido celular subcutáneo.

12.-Porta agujas de Mayo con seda atraumática 2/0, pinza Mosco. 13.-Pinza de disección DeBakey, pinza Zenker.

13.-Identifica Hilio pulmonar. 14.-Diseca Hilio hasta identificar arteria pulmonar.

14.-Pinza Lower, disección DeBakey, tijera de Metzenbaum curva.

15.-Rodea arteria pulmonar y se refiere.

15.-Seda libre del No. 2/0, pinza de disección DeBakey, pinza Lower.

16.-Identifica arteria subclavia izquierda y se pinza parcialmente.

16.-Pinza de disección DeBakey, Pinza Baby Satínski.

17.-Incide arteria subclavia longitudinalmente.

17.-Mango de bisturí No. 7 hoja 11, Pinza de disección Gerald.

18.-Medición del tubo de Goretex y corte.

18.-Seda libre del No. 1 para la medición, tubo de Gorotex (se proporciona en un campo y con pinza de disección para no tocarlo) y tijera de Metzenbaum curva.

19.-Anastomosis termino lateral en Forma de pico de Cisne, con súrgete continuo a subclavia con tubo de Goretex.

19.-Porta Agujas Vascular con Prolene 7/0, Pinza de Disección de Gerald, Tijera de Metzenbaum curva.

20.-Pinza rama pulmonar izquierda y se incide lateralmente.

20.-Pinza de Baby Satínski, Mango de Bisturí No. 7 hoja 11, Disección DeBakey.

21.-Realiza anastomosis termino lateral del otro extremo del Gorotex de 10mm a la pulmonar, con súrgete continuo.

21.-Porta Agujas Vascular con Prolene 7/0, Pinza de disección de Gerald, Tijera de Metzenbaum.

22.-Despinza subclavia.

22.-Recibe ambas pinzas.

arteria

pulmonar

y

después

23.-Verifica Hemostasia en sitio de anastomosis y se empaqueta con gasas.

23.-Gasas de 10x10 con trama.

24.-Coloca sonda nelatón por el contraabertura

24.-Mango de Bisturí No. 7 hoja 15, Sonda Nelatón, Pinza de Kelly.

25.-Infiltra bupivacaina calculada con el peso.

25.-Jeringa de 5ml con Bupivacaina con aguja de 22x32.

intercostal

a

dosis

26.-Retira empaquetamiento de gasas y verifica hemostasia nuevamente.

26.-Retira gasas y realiza cuenta de las mismas.

27.-Cierra Pleura Mediastinal.

27.-Porta Agujas Vascular con Prolene 4/0, pinza de Disección DeBakey Y Tijera Metzenbaum Curva.

28.-Afrontamiento de arcos Costales Con 3 a 4 Puntos separados.

28.-Porta agujas de Hegar con ácido poliglicólico del 1, pinza disección sin dientes, tijera Mayo.

29.-Afrontamiento de aponeurosis muscular y tejido celular subcutáneo con súrgete continuo.

29.-Porta agujas de Hegar con ácido poliglicólico 2/0 disección con dientes, tijera Mayo.

30.-Cierre de piel con puntos subdérmicos.

30.-Porta agujas de Hegar Nylon 3/0, pinza Adson con dientes, tijera Mayo.

31.-Limpieza de herida quirúrgica.

31.-Gasa húmeda y seca.

32.-Colocación de apósito

32.-Apósito, benjuí, Micropore.

Procedimiento Fístula Sistémico Pulmonar

Medición del tubo gorotes

Anastomosis a con súrgete continuo a subclavia

Anastomosis terminolateral del otro extremo del gorotes

Verificación de hemostasia

Fontan Extracardiaco Realización de una anastomosis cavo pulmonar total utilizando un conducto protésico para derivar el retorno venoso de la cava inferior hacia la cara inferior de la rama derecha de la arteria pulmonar

INSTRUMENTAL BASICO Cirugía de Congénitos Charola de mayo Equipo de Arteriodisección Equipo de Aseo Sierra de Sarns Separador de Finochietto Bulto de tijeras largas Porta agujas vasculares Disección Bebakey Pinza Forester Pinza corta alambre 3 riñones Pinza Mosco larga Electrodo para Marcapaso Temporal Cucharillas Desfibriladoras Pinza de tubo Porta agujas de congénitos Generador de Marcapaso Placa para electrocauterio y aditamento Jeringa Asepto Set de agujas SUTURAS Seda libre # 1. Seda atraumática # 3/0 aguja ½ círculo ahusada Polipropileno # 5/0 aguja doble montada ½ círculo ahusada 17mm. Polipropileno # 3/0,2/0 aguja doble montada ½ círculo ahusada 25mm. Alambre # 5 aguja ½ círculo. Poliglactina 910 # 3/0, 1, aguja ½ círculo ahusada ROPA Bulto cirugía general y especialidad Campos Batas MATERIAL TEXTIL Gasas c/t y s/t Compresas vientre MATERIAL DE CONSUMO Guantes No. 6 ½, 7, 7 ½, 8 Equipo de bomba Jeringas 10cc. Y 20cc. Agujas # 22, 24 Punzocat # 20 Fibra Sonda Aspiración # 10 Cánula arterial #22 Cánula venosa sarns # 34 Aguja de cardioplejia Bulto de tubos de tigon para aspiradores

Equipos de transfusión Equipos macro y microgoteros 2 muelas para pinza forgaty Steridrape 1050 Sistema de drenaje torácico 2 sondas silástic para drenaje torácico # 28 Hojas de bisturí # 15 ,20 Equipo de circulación extracorpórea Protectores de pinza mosco Sonda foley # 12 y cistoflo Conectores Y, 3/8 ,1/2 Cánula Bardick # 16 Cera para hueso Catéter venoso central # 14 Injerto de dacron 18mm. APARATOS ELECTOMÉDICOS Equipo de electrocoagulador Desfibrilador Equipo de circulación extracorpórea 3 fluxómetros con tubo Báscula Extensión eléctrica SOLUCIÓN AL CAMPO Solución ringer lactato helada 3lts. o la que se requiera Solución cloruro de sodio 0.9% caliente la necesaria MEDICAMENTO AL CAMPO Heparina dependiendo del peso del paciente (300 Ul/kg) ANESTESIA General balanceada con intubación orotraqueal POSICIÓN Decúbito dorsal ABORDAJE Esternotomía INCISIÓN De horquilla esternal a apéndice xifoides ANTISEPSIA Y ASEPSIA A nivel de línea media clavicular a sínfisis de pubis con yodopovidona solución y espuma CANULACIÓN Cavidades derechas.

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE FONTAN EXTRACARDIACO CIRUJANO 1.-Asepsia de la región operatoria.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.-Riñón, gasas dobladas, isodine solución Pinza Forester, campos estériles. CUENTA DE TEXTIL

INSTRUMENTAL Y MATERIAL

ESTERNOTOMIA 2.-Delimitación del campo operatorio.

2.-Sábana de pies, sábana cefálica, dos campos dobles, sterydrape, sábana hendida, 4 pinzas Erinas, (2 Pinzas Anestesiólogo, 2 Cirujano).

3.-Instalación de manivelas.

3.-Dos manivelas de lámpara.

4.-Fijación de dos bolsas de plástico a ambos lados 4.-Porta agujas de Mayo Hegar con aguja cortante, seda libre #1, tijera de Metzenbaum. del paciente. 5.-Fijación de tubos de aspirador de pared y cable 5.-Tijera Metzenbaum, porta agujas de Mayo Hegar con aguja cortante, seda libre # 1 de cauterio a la bolsa derecha del paciente. 6.-Fijación de aspiradores de máquina de DCP.

6.-Tijera Metzenbaum, porta agujas de Mayo Hegar con aguja cortante, seda libre # 1

7.-Fijación de línea arteriovenosa a la cabecera del 7.-Dos pinzas Allis. paciente sobre sábana hendida. 8.-Fijación del sistema de cardioplejia.

8.-Porta agujas Mayo Hegar con aguja cortante, seda libre #1, tijera Metzenbaum.

9.-Fijación de cucharillas internas.

9.- Porta Agujas Mayo con aguja cortante, seda libre #1, tijera Metzenbaum.

10.-Delimitación de línea media.

10.-Dos compresas esponjear laterales.

11.-Incisión de piel de horquilla esternal a apéndice 11.-Mango de Bisturí #4 hoja #20, gasa. xifoides. 12.-Disección por planos de TCS y músculo 12.-Electrocauterio, separador Farabeuf. pectoral mayor y triangular del esternón. 13.-Esternotomía.

13.-Sierra Sarns, separador Farabeuf.

14.-Hemostasia esternal.

14.-Cera para hueso en abatelenguas.

15.-Separación del esternón.

15.-Dos compresas finochietto.

16.-Incisión del pericardio.

16.-Dos Pinzas disección DeBakey, gasa, tijera Metzenbaum, electrocauterio, dos pinzas Kelly, un abatelenguas.

17.-Fijación de pericardio a TCS.

17.-Porta agujas Mayo Hegar con atraumática #3/0, tijera Metzenbaum, disección DeBakey, dos pinzas Kelly.

esponjear,

separador

de

seda pinza

18.- lisis de adherencias

18.-Pinza disección DeBakey, tijera Potts.

CANULACIÓN 19.-Doble jareta en aórta en forma de bolsa de 19.-Porta agujas vascular, Prolene 3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, disección DeBakey, tabaco. alma de torniquete de sonda nelaton 10 a 12 cm. de #10 o #12, tijera Metzenbaum. 20.-Colocar jareta para instalación de aguja de 20.- Porta agujas vascular, Prolene 3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, disección DeBakey, cardioplejia en forma de bolsa de tabaco. alma de torniquete de sonda nelaton 10 a 12 cm. de #10 o #12, tijera Metzenbaum. 21.-Colocar jareta en forma de bolsa de tabaco en 21.-Pinza Reynolds, porta agujas vascular, orejuela de aurícula derecha y vena cava superior. Prolene 3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, disección DeBakey, alma de torniquete de sonda nelaton 10 a 12 cm. de #10 o #12, tijera Metzenbaum. 22.-Colocar jareta en forma de bolsa de tabaco en 22.- Porta agujas vascular, Prolene 3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, disección DeBakey, vena pulmonar. alma de torniquete de sonda nelaton 10 a 12 cm. de #10 o #12, tijera Metzenbaum. 23.-Heparinización a través de orejuela derecha.

23.-Jeringa hipodérmica de 20 cm. con trocar #14 o #15 y dosis de heparina de acuerdo al peso del paciente (300U/Kg.)

24.-Disección de adventicia de la aorta dentro de la 24.-Tijera DeBakey. jareta.

Metzenbaum,

pinza

de

disección

25.-Canulación aórtica.

25.-Mango de Bisturí #7 hoja #15, cánula Aórtica con tapón #22.

26.-Fijación de la cánula con los torniquetes.

26.-Pinza de Metzenbaum.

27.-Pinzamiento de cánula aórtica.

27.-Pinza Rochester, conector 3/8.

Tubo,

seda

libre

#1,

tijera

28.-Revisar que no existan burbujas en la línea 28.-Tijera de mayo recta para tubo. arteriovenosa y corte de la misma. 29.-Conexión de cánula aórtica a línea arterial, 29.-Línea arterial, porta agujas Mayo con aguja cortante, seda #1 fijándose a la cabecera del fijación y despinzamiento. paciente a sábana hendida, tijera Metzenbaum. 30.-Instalación de aguja de cardioplejia

30.-Trocar # 14 Largo, protegido, conectado a catéter 750, pinzado con pinza Kelly, pinza Mixter, seda libre # 1, tijera Metzenbaum.

31.-Canulación venosa a través de vena cava 31.-Pinza Reynolds, dos pinzas disección DeBakey, tijera Metzenbaum, cánula venosa superior. Sarns # 36.

32.-Conexión a línea venosa y fijación a cabecera 31.-Conector de medio parejo, seda libre #1, pinza Mixter, tijera Metzenbaum, pinza Allis. del paciente. 33.-Canulación derecha

de

vent

en

olejuera

aurícula 33.- Pinza disección Debakey, cánula vent # 16, pinza Mixter, seda libre 1, tijera Metzenbaum.

INICIA DERIVACIÓN CARDIOPULMONAR 34.-Pinzamiento aórtico.

34.-Pinza Fogarty, angulada con muelas.

35.-Hipotermia local a 25°C. despinzamiento de de 35.-Solución hartman helada en vaso graduado, retiro de pinza Fogarty. aorta. 36.-Colocación de jareta e introducción de cánula 36.-Porta aguja vascular, Prolene 3/0, pinza Debakey, tijeras Metzenbaum, ventricular a través de la vena pulmonar superior disección torniquete, pinza Mosco, cánula Bardick # 16. derecha. 37.-Conexión de la cánula al tubo de aspiración de 37.-Conector de plástico delgado, aspirador con aguja hipodérmica # 20. bomba.

tubo

de

CORRECCIÓN DEL DEFECTO 38.-Auriculotomía derecha

38.-Mango de bisturí #7 hoja #15, pinza de disección DeBakey.

39.-Sección de vena cava inferior

39.-Gasa y pinza disección Debakey, Metzenbaum, aspirador de bomba.

tijera

40.-En sitio de inserción en aurícula, se realiza 40.-Pinza de disección Debakey, porta aguja vascular, polipropileno 4/0, tijera Metzenbaum. auriculotomia. 41.-Anastomosis de tubo de dracon a vena cava 41.- Pinza de disección Debakey, porta aguja vascular, polipropileno 4/0, pinza Mosco protegido, inferior termino terminal. tijera Metzenbaum. 42.-Despinzamiento de Aórta y Checar raíz de la 42.-Retiro de pinza Fogarty. misma. 43.-Realización de incisión de arteria pulmonar 43.- Mango de Bisturí #7 hoja #15, pinza de disección DeBakey. derecha 44.-Realización de Anastomosis de tubo de dacron 44.-Porta aguja vascular, polipropileno 4/0 completo, pinza de Mosco protegido, tijera a vena pulmonar derecha Metzebaum, pinza disección Debakey. 45.-Verificación de permeabilidad

45.-Pinza disección Debakey.

PASOS PARA CIERRE DE CAVIDAD 46.-Revisión y hemostasia de cavidad.

46.-Pinza DeBakey, gasa, electrocauterio.

47.-Elevación de temperatura y estabilización de 47.-Jeringa asepto con solución cloruro de sodio 0.9% tibia. constantes vitales. 48.-Vigilar fibrilación ventricular.

48.-Electrodos internos para desfibrilar a 10Jouls

49.-Colocación de marcapaso epicárdico temporal 49.-Porta agujas vascular con aguja de electrodo, y fijación por el contra abertura y conexión del pinza de disección DeBakey, porta agujas Mayo Hegar con aguja cortante, seda libre #1, tijera cable caimán. Metzenbaum. 50.-Incisión para colocación retropericárdicas y retroesternal.

de

sondas 50.-Mango de bisturí #3 hoja #20, porta agujas Mayo Hegar con aguja cortante, seda #1, prolene 2/0 a la mitad y pinza Mosco.

51.-Neutralización de heparina con protamina.

51.-Dosis de acuerdo al peso del paciente (personal de anestesia).

DECANULACIÓN 52.-Retiro de aguja de cardioplejia, torniquete y 52.-Pinza Kelly, mango de Bisturí #7 hoja #15, pinza de disección DeBakey, tijera Metzenbaum. cierre de jareta. 53.-Decanulación venosa, retiro de torniquete y 53.-Mango de Bisturí #7 hoja #15, Pinza de Disección DeBakey, Tijera Metzenbaum. cierre de jareta. 54.-Decanulación aórtica retiro de torniquete y 54.-Mango de Bisturí #7 hoja #15, Pinza de Disección DeBakey, Tijera Metzenbaum. cierre de jareta. 55.- Decanulación vent, retiro de torniquete y cierre 55.- Mango de Bisturí #7 hoja #15, Pinza de Disección DeBakey, Tijera Metzenbaum. de jareta. 56.-Revisión de hemostasia retiro de separador 56.-Electrocauterio, cera para hueso. finochietto y cambio de campos. CUENTA DE MATERIAL INSTRUMENTAL COMPLETA 56.-Sutura de pericardio.

TEXTIL

E

56.-Porta agujas vascular con prolene 3/0 completo, pinza de disección DeBakey, tijera Metzenbaum.

57.-Introducción de sondas mediastinales y fijación 57.-Pinza Kelly, sondas de drenaje. de las mismas. 58.-Protección del corazón.

58.-Compresa seca doblada a lo largo.

59.-Sutura de esternón.

59.-Pinza Rochester Fuerte, alambre #5, pinza Corta alambre, retiro de compresa.

60.-Sutura de músculo

60.-Porta agujas Mayo Hegar, poliglactina 1, disección con dientes, tijera Metzenbaum.

61.- Sutura de tejido celular subcutáneo.

61.- Porta agujas Mayo Hegar, poliglactina 3/0, disección con dientes, tijera Metzenbaum.

62.-Sutura de piel con puntos subdermicos.

62.- Porta agujas Mayo Hegar, poliglactina 3/0, disección con dientes, tijera Metzenbaum.

63.-Conexión de sondas mediastinales y conexión 63.-Conector Y, ½, pleurovak, generador de marcapaso. del cable de caimán. 64.-Limpieza de herida quirúrgica y colocación de 64.-Compresa húmeda y seca, gasas, benjuí, micropore apósito.

Procedimiento Quirúrgico

Colocación del tubo de dacron entre vena cava inferior y arteria pulmonar

IMPLANTE DE PRÓTESIS PULMONAR + PLASTIA DE VÁLVULA TRISCUPIDE DE VEGA Consiste en el reemplazo de las válvulas pulmonar nativa y reconstrucción de válvula tricúspide INSTRUMENTAL BASICO Cirugía Cardiovascular Charola de mayo Equipo de Arteriodisección Equipo de Aseo Sierra de Stryker Separador de Finochietto Bulto de tijeras largo Porta agujas vasculares Disección DeBakey Pinza Forester Pinza corta alambre 3 riñones Medidores de Válvulas Biomedics y Gancho de Pilares Pinza Mosco larga Electrodo para Marcapaso temporal Cucharillas Desfibriladoras Pinza de tubo Separador de Aurícula Probador de Válvula Generador de Marcapaso Placa para electrocauterio y aditamento Jeringa Asepto, set de agujas SUTURAS Seda libre # 2/0 y 1 Polipropileno # 2/0,3/0,4/0,5/0,6/0,7/0, aguja doble montada ½ circulo Alambre # 5 aguja ½ circulo Grapas metálicas ROPA Bulto quirúrgico y especialidad Campos Batas MATERIAL TEXTIL Gasas c/t y s/t Compresas vientre MATERIAL CONSUMO Guantes No. 6 ½, 7, 7 ½, 8 Cera para hueso Equipo de bomba Jeringas 10cm. Y 20cm. Agujas # 22, 24 Punzocat # 20 Fibra Sonda nelatón # 14 Cánula arterial #22 o 24 Cánula venosa sarns # 51 Aguja de cardioplejia Bulto de tubos de tigon para aspiradores Equipos de transfusión Equipos macro y microgoteros

2 muelas para pinza forgaty Sterydrape1050 Sistema de drenaje torácico 2 sondas de silástic para drenaje torácico # 36 Hojas de bisturí # 15 ,20 Equipo de circulación extracorpórea Protectores de pinza mosco Dos sondas foley # 12 o 14 y cistoflo Conectores Y, 3/8 ,1/2 APARATOS ELECTROMÉDICOS Equipo de electrocoagulador Desfibrilador Equipo de circulación extracorpórea 3 fluxómetros con tubo Báscula Extensión eléctrica SOLUCIÓN AL CAMPO Solución ringer lactato helada 4lts. o la que se requiera Solución cloruro de sodio 0.9% caliente la necesaria MEDICAMENTO AL CAMPO Heparina dependiendo del peso del paciente (300 Ul/kg) ANESTESIA General balanceada con intubación orotraqueal POSICIÓN Decúbito dorsal ABORDAJE Esternotomía INCISIÓN De horquilla esternal a la apéndice xifoides

ANTISEPSIA Y ASEPSIA A nivel de hombros a sínfisis de pubis con yodopovidona solución y espuma CANULACIÓN Cavidad Derecha

TÉCNICA DE IMPLANTE DE PRÓTESIS PULMONAR + PLASTIA DE VÁLVULA TRICUSPIDE VEGA CIRUJANO 1.-Asepsia y antisepsia de la región operatoria.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.-Riñón, gasas dobladas, isodine solución y espuma, pinza Forester, campos estériles. CUENTA DE TEXTIL

INSTRUMENTALY MATERIAL

ESTERNOTOMIA 2.-Delimitación del campo operatorio.

2.-Sábana de pies, sábana cefálica, cuatro campos dobles, steridrape, sábana hendida, pinzas erinas.

3.-Instalación de manivelas.

3.-Dos manivelas de lámpara.

4.-Fijación de dos bolsas de plástico a ambos lados 4.-Porta agujas Mayo Hegar con aguja cortante, seda libre #1, tijera de Metzenbaum. del paciente. 5.-Fijación de tubos de aspirador de pared y cable 5.-Cánula de Yankawer, Porta agujas Mayo Hegar con aguja cortante, seda libre #1, tijera de de cauterio a la bolsa derecha del paciente. Metzenbaum. 6.-Fijación de aspiradores de máquina de DCP.

6.-Cánula de Yankawer, Porta agujas Mayo Hegar con aguja cortante, seda libre #1, tijera de Metzenbaum.

7.-Fijación de línea arteriovenosa a la cabecera del 7.-Dos pinzas Allis, Porta agujas Mayo Hegar con aguja cortante, seda libre #1, tijera de paciente sobre sábana hendida. Metzenbaum. 8.-Fijación del sistema de cardioplejia.

8.-Porta agujas Mayo Hegar con aguja cortante, seda libre #1, tijera Metzenbaum.

9.-Fijación de cucharillas internas.

9.- Porta agujas Mayo Hegar con aguja cortante, seda libre #1, tijera Metzenbaum.

10.-Delimitación de línea media.

10.-Dos campos laterales.

11.-Incisión de piel de horquilla esternal a apéndice 11.-Mango de bisturí #4 hoja #22, gasa. xifoides. 12.-Disección por planos de TCS y músculo 12.-Electrocauterio, separador Farabeuf. pectoral mayor y triangular del esternón. 13.-Esternotomía.

13.-Sierra Stryker, separador Farabeuf.

14.-Hemostasia esternal.

14.-Cera para hueso en abatelenguas.

15.-Separación del esternon.

15.-Dos campos, separador de Finochietto.

16.-Incisión del pericardio.

16.-Dos pinzas disección DeBakey, gasa, tijera Metzenbaum, electrocauterio, dos pinzas Kelly, un abatelenguas.

17.-Porta agujas Mayo Hegar con aguja atraumática seda libre #1, tijera Metzenbaum, pinza disección DeBakey, dos pinzas Kelly.

17.-Fijación de pericardio a TCS.

CANULACIÓN 18.-Doble jareta en aorta en forma de bolsa de 18.-Porta agujas vascular, prolene 3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, disección DeBakey, tabaco. alma de torniquete de sonda nelaton 10 a 12 cm. de #10 o #12, tijera Metzenbaum. 19.-Colocar jareta para instalación de aguja de 19.- Porta agujas vascular, prolene 3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, disección DeBakey, cardioplejia en forma de bolsa de tabaco. alma de torniquete de sonda nelaton 10 a 12 cm. de #10 o #12, tijera Metzenbaum. 20.-Colocar jareta en forma de bolsa de tabaco en 20.-Pinza Reynolds, porta agujas vascular, prolene orejuela de aurícula derecha una a vena cava 3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, disección DeBakey, alma de torniquete de sonda nelaton 10 superior y otra a vena cava inferior. a 12 cm. de #10 o #12, tijera Metzenbaum. 21.-Heparinización a través de orejuela derecha.

21.-Jeringa hipodérmica de 20 cm. con trocar #14 o #15 y dosis de heparina de acuerdo al peso del paciente (300U/Kg.)

22.-Disección de adventicia de la aorta dentro de la 22.-Tijera DeBakey. jareta.

Metzenbaum,

pinza

de

disección

23.-Mango de bisturí #7 hoja #15, cánula aortica con tapón #24.

23.-Canulación aórtica. 24.-Fijación de la cánula con los torniquetes.

24.-Pinza Mixter, seda libre #1, tijera Metzenbaum. 25.-Pinzamiento de cánula aórtica. 25.-Pinza Rochester, conector 3/8. 26.-Revisar que no existan burbujas en la línea 26.-Tijera de Mayo para tubo. arteriovenosa y corte de la misma. 27.-Conexión de cánula aórtica a línea arterial, 27.-Línea arterial, porta agujas Mayo Hegar con aguja cortante, seda #1 fijándose a la cabecera del fijación y despinzamiento. paciente a sábana hendida, tijera Metzenbaum. 28.-Canulación venosa derecha 2 cánulas.

a

través

de

orejuela 28.-Pinza Reynolds, dos pinzas disección DeBakey, tijera Metzenbaum, Cánula venosa sarns # 28

29.-Conexión de dos líneas venosas y fijación a 29.-Conector de medio parejo, seda libre #1, pinza cabecera del paciente, colocación de trocar de Mixter, tijera Metzenbaum, pinza Allis. cardioplejia. INICIA DERIVACIÓN CARDIOPULMONAR 30.-Pinzamiento aórtico.

30.-Pinza Fogarty angulada con muelas.

31.-Hipotermia local a 25°C. despinzamiento de 31.-Solución ringer lactato helada graduado, retiro de pinza Fogarty. aórta.

en

vaso

CORRECCIÓN DEL DEFECTO 32.-Incisión de la arteria pulmonar a nivel del 32.-Mango de Bisturí #3 hoja #15, pinza de disección DeBakey, separador de Vena, tijera infundíbulo y tronco. Metzenbaum. 33.-Aspirar cavidad.

33.-Aspirador de bomba, sonda nelaton fenestrada protegida con gasa conectada al aspirador de pared, cánula Fergutson en el otro aspirador de pared.

34.-Exploración del anillo valvular.

34.-Pinza de disección DeBakey.

35.-Retracción del anillo e incisión del mismo para 35.-Pinza Allis larga, mango de Bisturí #7 hoja #15, pinza de disección DeBakey, tijera retirar válvula nativa. Metzenbaum. 36.-Lavado a nivel de anillo.

36.-Medidores según el tipo de prótesis.

37.-Colocación de prótesis con súrgete continuo.

37.-Porta aguja vascular, prolene 5/0 completo, pinza de Mosco protegido, válvula biológica # 23.

38.-Colocación de prótesis con puntos separados 38.-Porta agujas vascular con prolene 5/0, pinza para posteriormente recorrerla hasta colocarla en Mosco para referir cada uno de los puntos anillo valvular. 39.-Separación y fijación de cada punto refiriéndolo 39.-Gancho, separador de Vena, pinza disección DeBakey, tijera Metzenbaum. y continuando en grupo de ocho.

de

40.-Corte de cabos de sutura.

40.-Tijera Metzenbaum, separador de Vena.

41.-Arteriotomía pulmonar.

41.-Porta agujas vascular, prolene 5/0, tijeras Metzenbaum.

42.-Incisión de aurícula derecha.

42.-Mango de Bisturí #3 hoja #15, Pinza de disección DeBakey.

43.-Aspiración de cavidad.

43.-Aspirador de bomba.

44.-Exploración de anillo valvular.

44.-Manualmente.

45.-Retracción de anillo valvular.

45.-Dos pinzas Allis largas.

46.-Realización de plastía de vega.

46.-Porta agujas vascular, prolene 5/0, tijeras Metzenbaum.

47.-Lavado a nivel de anillo.

47.-Solución ringer lactato helada en jeringa Asepto.

48.-Instalación de sonda foley #12.

48.-Sonda foley, jeringa hipodérmica con solución y adaptador, pinza de disección DeBakey (para descomprimir el vent. Izq.)

49.-Auriculorrafía.

49.-Porta aguja vascular, prolene 5/0 inician uno en cada extremo anudándose a la mitad, pinza de disección DeBakey, separador de Vena.

50.-Retiro de sonda foley a un cm. de terminar la 50.-Jeringa hipodérmica, tijera Metzenbaum. auriculorrafía purga aurícula antes de anudarse. PASOS PARA CIERRE DE CAVIDAD 51.-Pinza DeBakey, gasa, electrocauterio.

51.-Revisión y hemostasia de cavidad.

52.-Elevación de temperatura y estabilización de 52.-Jeringa Asepto con solución cloruro de sodio 0.9% tibia. constantes vitales. 53.-Electrodos internos para desfibrilar a 20Jouls

53.-Vigilar fibrilación ventricular.

54.-Colocación de marcapaso epicárdico temporal 54.-Porta aguja vascular con aguja de electrodo, y fijación por el contra abertura y conexión del pinza de disección DeBakey, porta agujas Mayo Hegar con aguja cortante, seda libre #1, tijera cable caimán. Metzenbaum. 55.-Incisión para mediastinales.

colocación

de

sondas 55.-Mango de Bisturí #3 hoja #15, porta agujas Mayo Hegar con aguja cortante, seda #1, prolene 2/0 a la mitad y pinza Mosco.

56.-Neutralización de heparina con protamina.

56.-Dosis de acuerdo al peso del paciente (personal de anestesia).

DECANULACIÓN 57.-Retiro de aguja de cardioplejia, torniquete y 57.-Pinza Kelly, mango de Bisturí #7 hoja #15, pinza de disección DeBakey, tijera Metzenbaum. cierre de jareta. 58.-Decanulación venosa, retiro de torniquete y 58.-Mango de Bisturí #7 hoja #15, pinza de disección DeBakey, tijera Metzenbaum. cierre de jareta. 59.-Decanulación aortica retiro de torniquete y 59.-Mango de bisturí #7 hoja #15, pinza de disección DeBakey, tijera Metzenbaum. cierre de jareta. 60.-Revisión de hemostasia retiro de separador 60.-Electrocauterio, cera para hueso. finochietto y cambio de campos. CUENTA DE MATERIAL TEXTIL INSTRUMEN TAL COMPLETA 61.-Sutura de pericardio.

E

61.-Porta agujas vascular con prolene 3/0 completo, pinza de disección DeBakey, tijera Metzenbaum.

62.-Introducción de sondas mediastinales y fijación 62.-Pinza Kelly, sondas de drenaje. de las mismas. 63.-Protección del corazón.

63.-Compresa seca doblada a lo largo.

64.-Sutura de esternon.

64.-Pinza Rochester fuerte, alambre #5, pinza Corta Alambre, retiro de compresa.

65.-Sutura de TCS y músculo.

65.-Porta agujas, polipropileno 2/0, disección con dientes, tijera Metzenbaum.

66.-Sutura de piel.

66.-Porta grapas y grapas metálicas.

67.-Limpieza de herida quirúrgica y colocación de 67.-Compresa húmeda y seca, gasas, benjuí, apósito. micropore. 68.-Fijación y conexión de sondas mediastinales.

68.-Conector Y, media, pleurovak.

TRASLADO DEL PACIENTE A TERAPIA

POST QUIRÚRGICA

Procedimiento Quirúrgico

Incisión

Localización de válvula tricúspide

Realización de plastia de válvula tricúspide de vega

IMPLANTE DE VALVULA AÓRTICA Consiste en el reemplazo de la válvula aórtica estrechada o calcificada por una prótesis valvular aórtica. INSTRUMENTAL Cirugía de cardiología Charola de Mayo Equipo de arteriodisección Pinzas Mosco extras Equipo de aseo Sierra Strayker Separador de Finochietto Paquete de tijeras Paquete de Porta agujas vasculares Pinza de disección Debakey Dos jeringas asepto Pinza Forestes Pinza Et ibón corta alambre Probador de válvula Tres riñones Set de agujas Esternotómo Medidores valvulares St. Jude Medical Pinza Fogarty SUTURAS Seda libre del No. 1 Polipropileno 2/0 aguja ½ circulo Ahusada de 26mm doble armada Polipropileno 3/0 aguja ahusada ½ circulo25mm doble armada Polipropileno 4/0 vascular ½ circulo aguja ahusada Polipropileno 5/0 aguja ½ circulo ahusada 15mm doble armada ROPA Un bulto de especialidad Campos extra. Batas. MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas 10x10 con raytex y sin raytex. MATERIAL DE CONSUMO Guantes del 7 y 7 ½ Cera para hueso Hojas de bisturí No. 11, 15 (2), 20 (2) Un lápiz para Electro coagulador Una cánula arterial Una cánula venosa Una cánula ventricular Una cánula cardioplejia Una cánula de Ostium coronario Un juego de cánulas Spenar Dos cintas de lino Dos abatelenguas Un adaptador en “Y”. Dos rectos de 3/8 Agujas hipodérmicas de 20x32 (4) Dos sondas para drenaje torácico de Elastómero de silicón 36 FR. Acero inoxidable monofilamento atramat cortante ½ círculo aguja 48 mm Un pleurovac

Una válvula protésica aórtica Carbomedics Un probador de válvula Una jeringa de 20 ml. Una placa para cauterio desechable Un hule Un equipo de bomba Un paquete de torniquetes Un juego de protectores de pinzas Fogarty (muelas) Un bulto de Tubos tigon para aspiradores Electrodo epicardio tipo sutura Campo adherible de 40x50 APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Bomba Extracorpórea Dos aspiradores Generador de marcapaso Motor para sierra de Strayker Desfibrilador SOLUCIÓN AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9% de 1000 ml. Ringer lactato de sodio ANESTESIA General balanceada con intubación oro traqueal. POSICIÓN Decúbito dorsal ABORDAJE Esternotomía INCISIÓN En la línea media del Esternón de la horquilla a la apéndice xifoides. ANTISEPSIA Cara anterior del tórax desde la horquilla hasta la parte superior del muslo y genitales, con Isodine espuma.

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE IMPLANTE DE VÁ LVULA AÓRTICA CIRUJANO

ENFERMERA QUIRÚRGICA

1.- Delimitación del campo operatorio.

1 Sábana de pies, sábana cefálica, dos campos dobles laterales, campo adherible, Sábana hendida.

2.- Fijación de sábana hendida.

2. Cuatro pinzas de Campo.

3.- Instalación de manivelas.

3. Dos manivelas de lámpara.

4.- Fijación de dos bolsas de plástico a Ambos lados del paciente.

4. Porta agujas Mayo con aguja cortante y seda libre # 1.

5.-Fijación de tubos de aspiración de pared y cable de Electrocauterio a ambos lados Del paciente.

5. Porta agujas Mayo con aguja y seda libre # 1.

6.- Fijación de tubos de aspiración de pared y cable de cauterio a la bolsa derecha del Paciente.

6. Tijera Metzenbaum, seda libre # 1.

7. Fijación de aspiradores de máquina de Derivación cardiopulmonar.

7. Tijera Metzenbaum, seda libre # 1.

8. Fijación de línea arteriovenosa a la cabecera del paciente sobre sábana Hendida.

8. Dos pinzas de Allis.

9. Fijación del sistema de cardioplejia.

9. Porta agujas Mayo, aguja cortante, seda Libre # 1 y tijera Metzenbaum.

10. Fijación de cucharillas internas Medianas.

10. Porta agujas Mayo, aguja cortante, seda Libre # 1 y tijera Metzenbaum.

11. Delimitación de línea media.

11. Dos campos laterales.

12. Incisión de piel de la horquilla esternal a 12. Mango de bisturí # 4 y hoja 20. apéndices xifoides. 13. Incide tejido celular subcutáneo.

13. Electrocauterio, separador de Farabeuf.

14. Fibras de músculo pectoral mayor y Triangular del Esternón.

14. Electrocauterio.

15. Esternotomia.

15. Sierra Stryker, separador de Farabeuf

16. Hemostasia en Esternón

16. Electrocauterio, cera para hueso en Abatelenguas, compresa de esponjear (para Secar), separador de Farabeuf.

17. Separación de Esternón.

17. Dos campos, separador de Finochietto.

18. Incisión de pericardio.

18. Dos disecciones Debakey, electrocauterio, tijera Metzenbaum, dos pinzas Kelly. 19. Porta agujas Mayo con aguja atraumática y

19. Fijación de pericardio a tejido celular

Subcutáneo.

seda libre # 1, tijera Metzenbaum, pinza disección Debakey, dos pinzas Kelly para referir los puntos (2-3 Puntos).

20. Doble jareta en aorta en forma de bolsa de 20. Porta aguja vascular mediana, Prolene 3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, disección tabaco. Debakey, alma con torniquete, tijera Metzenbaum. 21. Colocar jareta para instalación de aguja de 21. Porta aguja vascular mediano Prolene 3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, pinza disección cardioplejia en forma de bolsa de trabajo. Debakey, alma con Torniquete, tijera Metzenbaum. 22. Coloca jareta en forma de bolsa de tabaco en orejuela de aurícula derecha.

22. Pinza Reynolds, disección Debakey, Porta aguja vascular mediana, Prolene 3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, alma con torniquete, tijera Metzenbaum.

23. Coloca jareta en forma de bolsa de tabaco en vena pulmonar derecha.

23. Porta aguja vascular mediano con Prolene 3/0 completo, disección Debakey, gasa, tijera Metzenbaum, alma y torniquete, pinza de Mosco.

24. Heparinización a través de orejuela derecha.

24. Jeringa hipodérmica de 20 con trocar 14 ó 15 dosificada de acuerdo al peso del Paciente.

25. Disección de adventicia de la aorta dentro de la jareta.

25. Tijera Metzenbaum, pinza de disección Debakey.

26. Canulación aórtica.

26. Mango de bisturí # 7 hoja 15, cánula aórtica con tapón.

27. Fijación de la cánula con torniquetes

27. Pinza Mister con seda libre # 1, tijera Metzenbaum.

28. Pinzamiento de la cánula aórtica.

28 Pinza Rochester, conector recto de 3/8.

29. Vigilar que no haya burbujas en la línea 29 Tijera de Mayo. Arteriovenosa y corte de la misma. 30. Conexión de cánula aórtica a línea arterial y 30. Línea arterial y porta agujas Mayo con aguja cortante, seda # 1 fijándose a la cabecera del fijación. paciente 31. Despinzamiento de cánula arterial.

31. Línea arterial y porta agujas Mayo con aguja cortante y seda # 1, fijándose a la cabecera del paciente a sábana hendida, tijera Metzenbaum.

32. Trocar # 19 ó 15 largo, protegido, conectado a 32. Instalación de aguja de cardioplejia y fijación catéter K/750 pinzado con Kelly, pinza Mister y seda libre # 1. de la misma. 33 Pinza de Reynolds, dos pinzas de disección 33. Canulación venosa (a través de orejuela Debakey, tijera Metzenbaum y cánula venosa Sarns 51. derecha).

34. Conexión a línea venosa y fijación a cabecera 34. Conectar de ½ parejo, seda libre # 1, en pinza Mixter, tijera Metzenbaum y pinza Allis. del paciente. Inicia derivación cardiopulmonar. 35. Pinzamiento aórtico.

35. Pinza Fogarty y angulada con aditamentos.

36. Hipotermia local

36. Solución Ringer lactato de sodio helada en vaso graduado y paso de solución cardiopléjica

37. Colocación de Vent al ventrículo izquierdo

37.Porta agujas vascular, Prolene 4/0, pinza disección Debakey, tijeras, Torniquete mango de bisturí No. 3 con hoja 11 y cánula ventricular.

38.Aspiración de cavidad Izquierda

38. Aspirador de bomba

39. Incisión de la aorta y paso de solución 39. Mango B-3L, hoja 15, pinza disección cardiopléjica a través de coronarias. Debakey, separador de vena, tijera 40. Aspirar cavidad.

40. Aspirador de bomba, sonda Nelaton Fenestrada, protegida con gasa, conectada al aspirador de pared (conector delgado), cánula Fergutsón en el otro aspirador de pared (para aspirar a nivel de aorta).

41. Exploración del anillo valvular.

41. Pinza de disección.

42.Retracción del anillo e incisión del mismo para 42. Pinza Allis larga, mango de bisturí No 3,hoja retirar la válvula dañada 15, disección Debakey, tijera Metzenbaum. 43.Resección de válvula y abundante calcio

43.Pinza de Allis larga, disección Debakey

44. Lavado a nivel de anillo valvular.

44. Solución cloruro de sodio al 0.9 % helada en jeringa asepto.

45. Medición de anillo valvular.

45. Medidores de Bjork o Sorin según el tipo de prótesis.

46. Colocación de prótesis con súrgete.

46. Porta agujas vascular mediano, Prolene 3/0 completo, pinza Mosco protegido de 1 a 6 puntos, pinza de Mosco.

47. Colocación de prótesis con puntos separados en “U”

47. Porta agujas vascular mediano con Prolene 2/0, Mosco para referir cada uno De los 20 a 25 puntos.

48. Puntos colocados en prótesis para 48. Porta agujas Mayo chico, pinza Disección posteriormente recorrerla hasta colocarla en anillo Debakey. valvular. 49. Separación y fijación de cada punto 49. Gancho de Neurectómia, separador de vena, Refiriéndolo y continuando en grupos de 8. pinza disección Debakey, 3 pinzas mosco, tijera Metzenbaum. 50. Corte de cabos de sutura.

50. Tijera Metzenbaum, separador de vena.

51.Prueba válvula aórtica

51. Probador de válvula montado en pinza Kelly.

52.Aortorrafia, purga de aorta antes de anudarse, 52. Porta agujas vascular mediano, Prolene 5/0 ó 4/2(2), para iniciar en cada extremo y anudar en el despinzando poco a poco. centro. 53. Corte de cabos de sutura.

53. Tijera Metzenbaum.

54.Despinzamiento de aorta

54. Retiro de pinzas Fogarty

55. Revisión y hemostasia de cavidad.

55. Pinza Debakey, gasa, Electrocauterio.

56. Elevación de temperatura y estabilización de 56. Jeringa asepto con solución cloruro de sodio al 0.9 % tibia. constantes vitales. 57. Se coloca electrodo temporal y definitivo.

57. Electrodos internos.

58. Fijación de marcapaso temporal por contra 58. Porta agujas vascular con aguja de electrodo, pinza disección Debakey, porta agujas Mayo con abertura en flanco izquierdo. aguja cortante y seda libre 1, Prolene 2!0 a la mitad y pinza Mosco para referir. 59. Se colocan dos sondas avocadas a cavidad 59. Dos sondas para drenaje torácico con pinza Kelly, Mango de bisturí # 7 con hoja 15, porta pleural homo lateral y fijación de las mismas. agujas Mayo con aguja cortante y seda libre # 1, Prolene 2/0 a la mitad y pinza de pinza Fogarty, Mosco para referir. Decanulación 60. Retiro de aguja de cardioplejia, torniquete y 60. Pinza Kelly, mango de bisturí # 7 hoja 15, pinza disección DeBakey, tijera Metzenbaum. cierre de jareta. 61. Decanulación venosa

61. Mango de bisturí # 7 hoja 15, pinza Disección DeBakey.

62. Decanulación aórtica.

62. Mango bisturí # 7 hoja 15, pinza Disección DeBakey.

63. Retiro de torniquete y cierre de jaretas.

63. Tijera Metzenbaum, pinza Reynolds, seda libre del # 1 en pinza Mixter.

64. Revisión de hemostasia y retiro de separador 64. Electrocauterio y cera para hueso, separador Farabeuf. Finochietto. 65. Cambio de campos.

65. Separador Finochietto y dos campos.

Cuenta de gasas, compresa e Instrumental.

Completa.

66. Sutura de pericardio

66. Porta agujas vascular mediano con

67. Protección del corazón.

67. Compresa seca doblada a lo largo.

68. Sutura de Esternón.

68. Porta agujas para alambre, tijera de Mayo fuerte o corta alambre, pinza Rochester para referir.

69. Sutura de tejido celular subcutánea.

69. Porta agujas Mayo con ácido Poliglicólico 3/0, disección con dientes, tijera Metzenbaum.

70. Sutura de piel y aponeurosis con súrgete 70. Porta agujas de Mayo con Prolene 3/0 y tijera Metzenbaum. continúo. 71. Limpieza de herida quirúrgica y colocación de 71. Compresa y gasa seca, benjuí, micropore y tela adhesiva. apósito de gasa. 72. Conexión de cable caimán a electrodo de 72.Aguja No. 26 si es caimán y aguja desechable si es triángulo marcapaso temporal. 73. Conexión de sondas a sistema de drenaje 73.Conector en Y torácico. Traslado del paciente a terapia Posquirúrgica.

Estenosis aórtica

IMPLANTE DE VALVULA MITRAL Consiste en el reemplazo de la válvula mitral nativa por una prótesis valvular . INSTRUMENTAL Cirugía de cardio Esternotomo Equipo de aseo Bulto de porta agujas vasculares Paquete de tijeras Pinzas Mosco extra Porta alambre Separador de. Finochietto Un gancho de pilares Aspirador de Fergutnson. Dos aspiradores de bomba adultos Una charola de Mayo Un set de agujas Tres riñones Sierra de Strayker Cucharillas desfibriladoras Pinzas disección Debakey Una aguja de cadioplejia Unos medidores Saint Jude Unos medidores Carbomedics Un juego de manivelas Una pinza Rochester SUTURAS Seda libre del No. 1 Polipropileno 2-0 ½ círculo ahusada de 26 mm doble armada Prolene 3-0 ½ círculo aguja ahusada 25 mm doble armada Polipropileno 4-0 vascular ½ círculo aguja ahusada Polipropileno 5-0, ½ círculo ahusada MT 15 doble armada ROPA Un bulto de especialidad Campos Batas MATERIAL DE CONSUMO Guantes del No. 7 y 7 ½ Cera para hueso Hojas de bisturí No. 11, 15 (2), 20 (2) Un cable para electro cauterio Una cánula arterial Una cánula venosa Una cánula ventricular Una cánula cardioplejia Una cánula de Ostium coronario Un juego de cánulas Spenar Dos cintas de lino Dos abatelenguas Un adaptador en “Y”. Dos rectos de 3/8 Agujas hipodérmicas de 20x32 (4) Dos sondas para drenaje torácico de Elastómero de silicón 36 FR. Acero inoxidable monofilamento atramat cortante ½ círculo aguja 48 mm Un pleurovac

Una prótesis mitral orbis Carbomedics 31 mm. Una prótesis tricúspide biológica 31 mm (Lifesciences Edwards) Un probador de válvula Una jeringa de 20 ml. Una placa para cauterio desechable Un hule Un equipo de bomba Un paquete de torniquetes Un juego de protectores de pinzas Fogarty (muelas) Tubo tigon Electrodo epicardico tipo sutura Campo adherible de 40x50 MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas 10x10 con raytex y sin raytex. APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Bomba Extracorpórea Dos aspiradores Generador de marcapaso Motor para sierra de Strayker Desfibrilador SOLUCIÓN AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9% de 1000 ml. Ringer lactato de sodio POSICIÓN Decúbito dorsal ABORDAJE Esternotomia TIPO DE INCISIÓN En la línea media del Esternón de la horquilla a la apéndice xifoides. ASEPSIA Cara anterior del tórax desde la horquilla hasta la parte superior del muslo y genitales con isodine solución.

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE IMPLANTE DE VALVULA MITRAL CIRUJANO

ENFERMERA QUIRÚRGICA

1.-Delimitación del campo operatorio.

1.-Sábana de pies, sábana cefálica, dos Campos dobles laterales, campo adherible, sábana hendida.

2.-Fijación de sábana hendida.

2.-Cuatro pinzas de Campo.

3.-Instalación de manivelas.

3.-Dos manivelas de lámpara.

4.-Fijación de dos bolsas de plástico a ambos 4.-Porta agujas Mayo con aguja cortante y seda libre # 1. lados del paciente. 5.-Fijación de tubos de aspiración de pared y 5.-Porta agujas Mayo con aguja y seda libre # 1 cable de Electrocauterio a ambos lados del paciente. 6.-Fijación de tubos de aspiración de pared y 6.-Tijera Mayo, seda libre # 1. cable de cauterio a la bolsa derecha del paciente. 7.-Fijación de aspiradores derivación cardiopulmonar.

de

máquina

de 7.- Tijera Mayo, seda libre # 1.

8.-Fijación de línea arteriovenosa a la cabecera 8.-Dos pinzas de Allis. del paciente sobre sábana hendida. 9.-Fijación del sistema de cardioplejia.

9.-Porta agujas Mayo, aguja cortante, seda libre # 1 y tijera Mayo

10.-Fijación de cucharillas internas medianas.

10.-Porta agujas Mayo, aguja cortante, seda libre # 1 y tijera Mayo

11.-Delimitación de línea media.

11.-Dos campos laterales.

12.-Incisión de piel de la horquilla Esternal a 12.-Mango de bisturí # 4 y hoja 20. apéndice xifoides. 13.-Incide tejido celular subcutáneo.

13.-Electrocauterio, separador de Farabeuf.

14.-Fibras de músculo pectoral mayor y triangular del esternón.

14.-Electrocauterio.

15.-Esternotomia

15.-Sierra Stryker, separador de Farabeuf.

16.-Hemostasia en Esternón

16.-Electrocauterio, cera para hueso en abatelenguas, compresa de esponjear (para secar), separador de Farabeuf.

17.-Separación de Esternón.

17.-Dos campos, separador de Finochietto.

18. - Incisión de pericardio.

18.-Dos disecciones DeBakey, electro cauterio, tijera Metzenbaum, dos pinzas Kelly.

19.-Lisis de adherencias múltiples firmes.

19.-Disección DeBakey, tijera Metzenbaum, electro cauterio.

20.-Fijación de pericardio a tejido celular Subcutáneo.

20.-Porta agujas Mayo con aguja atraumática y seda libre # 1, tijera Metzenbaum, pinza disección DeBakey, dos pinzas Kelly para referir los puntos (2-3 puntos).

21.-Doble jareta en aorta en forma de bolsa de tabaco.

21.-Porta aguja vascular mediano, Prolene 3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, disección DeBakey, alma con torniquete, tijera Metzenbaum.

22.-Realiza jareta para instalación de aguja de 22.-Porta agujas vascular mediano Prolene3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, pinza disección cardioplejia en forma de bolsa de tabaco. DeBakey, alma con torniquete, tijera Metzenbaum. 23.-Coloca jareta en forma de bolsa de tabaco en orejuela de aurícula derecha

23.-Pinza Reynolds, disección DeBakey, Porta agujas vascular mediano, Prolene 3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, alma con torniquete, tijera Metzenbaum.

24.-Coloca jareta en forma de bolsa de tabaco en vena pulmonar derecha.

24.-Porta aguja vascular mediano con Prolene 3/0 completo, disección Debakey, gasa, tijera Metzenbaum, alma y torniquete, pinza de Mosco.

25.-Heparinización a través de orejuela derecha.

25.-Jeringa hipodérmica de 20 con trocar 14 ó 15 dosificada de acuerdo al peso del paciente.

26.-Disección de adventicia de la aorta dentro de la jareta.

26.-Tijera DeBakey

27.-Canulación aórtica.

27.-Mango de bisturí # 7 hoja 15, cánula

28.-Fijación de la cánula con los torniquetes.

28.-Pinza Mister Metzenbaum.

29.-Pinzamiento de la cánula aórtica.

29.-Pinza Rochester, conector recto de 3/8.

Metzenbaum,

con

pinza

seda

libre

de

#

disección

1,

tijera

30.-Vigilar que no haya burbujas en la línea 30.-Tijera de Mayo. arteriovenosa y corte de la misma. 31.-Conexión de cánula aórtica a línea arterial y 31.-Línea arterial y porta agujas Mayo con aguja fijación. cortante, seda # 1 fijándose a la cabecera del paciente. 32.-Despinzamiento de cánula arterial.

32.-Línea arterial y porta agujas Mayo con aguja cortante y seda # 1, fijándose a la cabecera del paciente a sábana hendida, Tijera Metzenbaum.

33. -Instalación de agua de cardioplejia y Fijación de la misma.

33.-Trocar # 19 ó 15 largo, protegido, conectado a catéter K/750 pinzado con Kelly, pinza Mister y seda libre # 1.

34.-Canulación venosa (a través de orejuela 34.-Pinza de Reynolds, dos pinzas de disección derecha). DeBakey, tijera Metzenbaum y cánula venosa Sarns 51. 35. -Conexión a línea venosa y fijación a 35. Conectar de ½ parejo, seda libre # 1, en pinza Cabecera del paciente Inicia derivación Mixter, tijera Metzenbaum y pinza Allis. cardiopulmonar.

36.-Pinzamiento aórtico.

36.-Pinza Fogarty y angulada con aditamentos.

37.-Hipotermia local.

37.-Solución Ringer helada en vaso graduado y paso de solución cardiopléjica.

38.-Aspiración de cavidad izquierda.

38.-Aspirador de bomba.

39.-Septotomía ínter auricular.

39.-Pinza disección DeBakey, tijera Metzenbaum, mango de bisturí # 7 con hoja15.

40.- Exploración de anillo valvular mitral aórtica 40.-Se realiza Manualmente Ringer lactato de sodio con tapón. 41.-Una pinza Allis larga. 41.-Retracción de anillo valvular. 42.-Mango de bisturí, tijera Metzenbaum o tijera de 42.-Incide anillo valvular. válvula. 43.-Solución Ringer lactato de sodio helada en jeringa asepto.

43.-Lavado a nivel del anillo.

44.-Medidores Carbomedics. 44.-Medición de anillo valvular. 45.-Colocación de prótesis valvular mitral cardio medic 31 mm con súrgete.

45.-Porta agujas vascular largo Prolene 2/0 orbit completo, referido con pinza Mosco, Protegido de 1 a 6 puntos.

46.-Porta agujas vascular largo Prolene 2/0 de 25 a 46.-Colocación de prótesis valvular con puntos 35 puntos refiriendo cada punto con pinza Mosco, formando grupos de 8 a 10 con pinza de Mosco separados. protegido, pinza Allis larga y campo para ir Separando los grupos. 47.-Gancho de Neurectomía, tijera Metzenbaum. 47.-Separación y anudación de cada punto. 48.- Anudación y corte de cabos de sutura.

48.-Dos pinzas Kelly para referir cabos, Tijera Metzenbaum. 49.-Probador de válvula montado en Pinza Kelly.

49.-Prueba válvula Mitral instalada. 50.-Cierre de tabique ínter auricular

50.-Prolene 3/0 montado en porta agujas vascular punta de diamante, disección DeBakey, tijera Metzenbaum. 51.-Retiran pinzas Fogarty.

51.-Despinzamiento de aorta. 52.-Pinza DeBakey, gasa, Electrocauterio. 52.-Revisión y hemostasia de cavidad. 53.-Elevación de temperatura y estabilización de constantes vitales.

53. Jeringa asepto con solución cloruro de sodio al 0.9 % tibia. 54. Electrodos internos.

54.-Se coloca electrodo temporal y definitivo. 55.-Porta agujas vascular con aguja de electrodo, 55.-Fijación de marcapaso temporal por contra pinza disección DeBakey, porta agujas Mayo con abertura en flanco izquierdo. aguja cortante y seda libre# 1, Prolene 2!0 a la mitad y pinza Mosco para referir.

56.-Colocación de dos sondas avocadas a 56.-Dos sondas para drenaje torácico con pinza cavidad pleural homo lateral y fijación de las Kelly, Mango de bisturí # 7 con hoja 15, porta agujas Mayo con aguja cortante y seda libre # 1, mismas. Prolene 2/0 a la mitad y pinza Mosco para referir. Decanulación 57.-Retiro de aguja de cardioplejia, torniquete y cierre de jareta.

57.-Pinza Kelly, mango de bisturí # 7 hoja 15, pinza disección DeBakey, tijera Metzenbaum.

58.-Decanulación venosa.

58.-Mango de bisturí # 7 hoja 15, pinza disección DeBakey.

59.-Decanulación aórtica.

59.-Mango bisturí # 7 hoja 15, pinza disección DeBakey

60.-Retiro de torniquete y cierre de jaretas.

60.-Tijera Metzenbaum, pinza Reynolds, Seda libre del # 1 en pinza Mixter.

61.-Revisión de hemostasia y retiro de Separador Finochietto.

61.- Electrocauterio y cera para hueso, Separador Farabeuf.

62.-Cambio de campos.

62.-Separador Finochietto y dos campos.

Cuenta de gasas, compresa e instrumental.

completa

63.-Sutura de pericardio.

63.-Porta aguja vascular mediano con prolene 3/0 completo, pinza disección DeBakey y tijera Metzenbaum.

64. Protección del corazón.

64. Compresa seca doblada a lo largo.

65. Sutura de Esternón.

65. Porta agujas para alambre, tijera de Mayo fuerte o corta alambre, pinza Rochester para referir.

66. Sutura de tejido celular subcutánea.

66. Porta agujas Mayo con ácido Poliglicólico 3/0, disección con dientes, tijera Metzenbaum.

67. Porta agujas de Mayo con Prolene 3/0 y tijera 67. Sutura de piel y aponeurosis con súrgete Metzenbaum. continúo. 68. Compresa y gasa seca, benjuí, Micropore y tela 68. Limpieza de herida quirúrgica y colocación de adhesiva. apósito de gasa. 69. Conector en “Y”. 69. Conexión de cable caimán a electrodo de marcapaso temporal. 70. Conexión de sondas a sistema de drenaje torácico. Traslado del paciente a terapia posquirúrgica.

IMPLANTE VALVULAR

Localización de valvula

Medición de valvula

Sutura de valvula

Fijación de valvula

PERICARDIECTOMIA Es la extirpación del saco pericardico o liberación del mismo y en este caso se deja sin cerrar INSTRUMENTAL Cirugía de Revascuralización Esternotomo Cucharillas desfibriladoras Equipo de aseo Tijeras Pinza disección Debakey Pinza corta alambre Sep. Finochietto Sep. Aurícula derecha Charola de mayo Equipo de arteriodisección Pinza mosco larga Porta gujas ethibond Aditamentos de pinza Forgaty Sierra Sarns Complemento de revascularización Dilatadores de Garret Bulldogs Edwards Equipo para colocar balón de contrapulsación intra aórtico. SUTURAS Polipropileno 2/0, 3/0, 4/0 aguja ½ circulo, atraumática, ahusada. 5/0 aguja mini trauma ½ circulo ahusada. 6/0 y 7/0 aguja traumática 3/8 de círculo ahusada Seda libre del 1, 2/0, 3/0 y 4/0 Ácido poliglicólico del 1, aguja suave trauma ½ circulo ahusada. 2/0 aguja traumática ½ circulo ahusada Nylon 3/0 aguja 3/8 círculo corte invertido Suturas de alambre de acero inoxidable no. 5 ROPA 2 Bultos de ropa estéril para cirugía general Compresas Campos Batas MATERIAL DE CONSUMO Cera para hueso Jeringas Asepto Tubo tigon Hules clínicos Lápiz electro coagulador Cable para marcapaso temporal Electrodo para marcapasos temporal Equipo de bomba Macro gotero Sonda Nelatón Campos adheridle. Sistema de drenaje torácico Dos sondas 36 para drenaje toráxico Hojas de bisturí # 11, 15 y 20 Guantes látex No. 6 ½, 7, 7 ½ Y 8 Protectores de mosco Equipo de circulación extracorpórea Llaves de cuatro vías

Vendas elásticas de 10 cm. Punzocat 17 y 18 Parche de dacrón CANULAS Cánula arterial 23 y 24 Cánula venosa caja con alma Cánula para cardioplejia APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Desfribilador Becton Dickinson Equipo de circulación extracorpórea Generador de marcapaso SOLUCIÓN AL CAMPO Solución de cloruro de sodio al 0.9 % MEDIACAMENTOS AL CAMPO Heparina 300U.I /Kg. Peso. POSICIÓN Decúbito dorsal con extremidad pélvica del lado elegido en abducción y con flexión de la rodilla ANESTESIA General balanceada ABORDAJE Esternotomía INCISIÓN Mediaesternal ANTIASEPCIA Y ASEPSIA Con solución isodine espuma e isodine solución. LIMITES En la parte superior. Línea clavicular u orquilla del externón A los lados: Línea axilar. En la parte inferior: Dedos del miembro pélvico izquierdo

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE PERICARDIECTOMIA CIRUJANO

ENFERMERA QUIRÚRGICA Cuenta de material textil. (Compresas, gasas, silastic, tenis) conjuntamente con la enfermera circulante.

Realiza asepsia de la región.

En mesa Pasteur proporciona campo estéril, riñón con torundas de gasa pinza Forester e isodine solución (este proporcionado por enfermera circulante a cirujano)

1.- Delimitación del campo operatorio.

1.-Sabana de pies, sabana cefálica, dos Campos dobles laterales. Esteridrape y Sabana hendida.

2.- Fijación de sabana hendida

2.- Cuatro pinzas Erinas.

3.- Instalación de Manivelas.

3.- Dos Manivelas.

4.- Fijación de dos bolsas de plástico a ambos lados del paciente.

4.- Porta Agujas Mayo, aguja cortante y seda libre #1

5.- Fijación de tubos de aspirador y cable de cauterio a la bolsa derecha del paciente.

5.-Tijera Mayo.

6.- Fijación de aspiradores de maquina DCP.

6.- Tijera Mayo

7.- Fijación de línea arteriovenosa a la cabeza del paciente sobre la sabana Hendida.

7.- Dos pinzas Allis.

8.- Fijación del sistema de cardioplejia.

8.- Porta Agujas Mayo, aguja cortante, seda Libre #1 y tijera Mayo.

9.- Fijación de cucharillas medianas internas.

9.- Porta Agujas Mayo, aguja cortante, seda libre #1 y tijera Metzenbaum.

10.- Delimitación de línea media.

10.- Dos campos laterales.

11.- Incisión de piel de horquilla esternal a Apéndice xifoides.

11.- Mango de bisturí # 4, hoja # 22. gasa

12.- Disección por planos de TCS aponeurosis , fibras de músculo pectoral mayor y triangular de esternón

12.- Electrocauterio, separador Farabeuf.

13.-Esternotomía

13.- Sierra Sarns o Stryker. Retira gasa y proporciona compresa

14.- Hemostasia esternal.

14.- cera para hueso en abatelenguas.

15.- Separación del esternón.

15.- Dos campos, separador de Finochietto. Porta alambre con alambre (2 puntos), corta alambre pinza Allis larga.

PERICARDIOTOMIA 16- Incisión de pericardio.

16.-Dos disección Debakey, gasa con trama, tijera Metzenbaum, electrocauerio, Dos pinzas Kelly.

17- Fijación de pericardio a TCS.

17.- Porta agujas Mayo con aguja atraumática y seda libre #1, tijera Metzenbaum, pinza de disección Debakey, dos pinzas Kelly para referir puntos.

18.- Doble jareta en aorta en forma de bolsa de tabaco.

18.- Porta agujas vascular mediano, Prolene 3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, disección Debakey, alma con torniquete, sonda Nelatón de 10 12cm del # 10 o 12, Tijera Metzenbaum.

19.- Colocar jareta para instalación de aguja para cardioplejia en forma de bolsa de Tabaco.

19.- Porta agujas vascular mediano, Prolene 3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, disección Debakey, alma con torniquete, sonda Nelatón de 10 12cm del # 10 o 12, Tijera Metzenbaum.

20- coloca jareta en orejuela derecha en forma de bolsa de tabaco.

20.- Pinza Reynolds, disección Debakey, porta agujas vascular mediano, Prolene 3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, disección Debakey, alma con torniquete, sonda Nelatón de 10 12cm del # 10 o 12, Tijera Metzenbaum.

21- Coloca jareta en forma de bolsa de Tabaco en vena pulmonar derecha.

21.- Porta agujas vascular mediano con Prolene 3/0 completo, disección Debakey, tijera Metzenbaum alma y torniquete de sonda Nelatón de 10 a 12 cm. del # 10 o 12, Pinza mosco.

22.- Heparinización a través de orejuela derecha.

22.- Jeringa hipodérmica de 20 cc con trocar 14 o 15 y heparina. De acuerdo al peso del paciente (300 U/kilo de peso)

23.-Retira separador de finochietto y coloca estabilizador

23. Recibe separador de Finochietto campos proporciona estabilizador y campos estériles.

24.- Revisión y hemostasia de cavidad.

24.-Electrocauterio, pinza de disección Debakey y gasa. Jeringa Asepto con solución fisiológica tibia.

25.- Colocación de marcapaso epicardio temporal y fijación por el contrario abertura.

25.- Porta aguja vascular con aguja de electrodo, pinza de disección Debakey, porta aguja de Mayo con aguja cortante y Seda libre #1, tijera Metzenbaum.

26.- Incisión para colocación de dos sondas retropericardica y retroesternal y fijación de las mismas a la piel.

26- Mango de bisturí #7 con hoja #15, porta agujas Mayo con aguja cortante y seda #1, Prolene 2/0 a la mitad y pinza de Mosco.

27.- Revisión de hemostasia

27.- Electrocauterio y cera para hueso.

28.- Cambio de campos.

28.- Separador Finochietto y dos campos. Cuenta de gasas, compresas e instrumental con enfermera circulante, aviso a medico cirujano sobre cuenta completa de material textil

29.- Porta aguja vascular mediano con Prolene 3/0 completo, pinza de disección Debakey y tijera Metzenbaum.

29.- Sutura de pericardio.

30.- Introducción de sonda retroesternal retropericardica y fijación de las mismas.

y

30.- Pinza Kelly y sondas de drenaje torácico.

31.- Protección del corazón.

31.- Compresa seca doblada a largo.

32.- Sutura de esternón.

32.- Porta agujas y alambre #5, tijera de corta alambre y pinza Rochester.

33- Sutura de tejido celular subcutáneo.

33.- Porta agujas Mayo con ácido Poliglicólico #1, disección con dientes y tijera Metzenbaum.

34.-Sutura de piel con grapas

34.-Engrapadora lineal con grapas para piel.

35.- Limpieza de herida quirúrgica y colocación de apósito de gasa.

35.- Gasa húmeda y seca, benjuí, micropore y tela Adhesiva.

36.-Conexión del cable caimán a electrodo de marcapaso temporal

36.- Proporciona marcapaso temporal y compresa estéril (envuelve el marcapaso en la compresa).

37.- conexión de sondas a sistema de drenaje torácico.

37.- Sistema de drenaje pleurovac.

Traslado del paciente a terapia post quirúrgica

Procedimiento Quirúrgico

PICA (Protocolo de Injerto de Celulas Autógenas). Es la extracción de células madre (antólogo) que son obtenidas por medio de Eferesis a través de un catéter de Hickman colocado en la arteria Subclavia derecha a llegar a la vena cava superior, y así ser extraído un contenido en aproximadamente 50 ml. Se inyecta (entregas) en el miocardio para regenerar el tejido dañado después de un ataque cardiaco.

MIOCARDIOPATIA DILATADA. La Miocardiopatía dilatada provoca la dilatación de los ventrículos y una mala contracción. Su prevalecía es del 0.2%. Sus factores patógenos son: ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Defecto Genético. Intoxicación por Alcohol. Tras una miocarditis viral. Enfermedad Sistémica. Enfermedad Neuromuscular.

La morfología de la Miocardiopatía dilatada es la siguiente: ƒ ƒ

Cardiomegalia, paredes finas dilatadas en todas las cavidades. Hipertrofia y fibrosis miocítica irregular.

La Miocardiopatía dilatada puede provocar una insuficiencia cardiaca, arritmia y embolias. La mortalidad es del 40% a los 2 años.

LAS CELULAS MADRE Una célula madre es una célula "genérica" que puede hacer copias exactas de sí misma indefinidamente. Adicionalmente, una célula madre tiene la habilidad de producir células especializadas para varios tejidos del cuerpo, tales como músculo cardíaco, tejido cerebral y tejido hepático. Los científicos son capaces de mantener las células madre por siempre, convirtiéndolas en células especializadas a medida que se necesitan

TORACOTOMÍA + PICA Es la extracción de células madre (antólogo) obtenidas por medio de Eferesis las cuales son inyectadas en el miocardio para regenerar el tejido dañado después de un ataque cardiaco. INSTRUMENTAL Cirugía de Comisurotomía Charola de Mayo Equipo de Arteriodisección Equipo de Aseo 1 Separador de Finochietto Equipo de Porta agujas vasculares Equipo de tijeras (Metzenbaum finas, Pilling, Potts) Pinzas de disección de cooley 3 Riñones Pinza Gemela Pinza mosco larga 1 Trifásico 1 Maleable 1 Set Escápula 1Jofaina 2 Flaneras 1 Cucharillas internas con cable 1 Porta Ethibón 1 Pinza Forester 1 Pinza corta alambre 1 Set de agujas SUTURAS Seda libre #1, 2/0, 3/0. Ácido Poliglicólico #1, 2/0. 3/0 con aguja ½ círculo ahusada 26mm. Prolene 2/0, 3/0 con aguja de ½ círculo cortante Prolene 4/0, 5/0 con aguja vascular Ethibónd #5 con aguja cortante ROPA Bulto de Cirugía General Batas Campos MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas con y sin trama MATERIAL DE CONSUMO EXTRA 1 jeringa Asepto Tubos de Tigon para aspiradores 1 lápiz electrocoagulador 1 Set de agujas de sutura Cera para hueso 1 Sistema de drenaje Toráxico con sondas Silastic Fr. 36 1 Conector de plástico 2 Cintas de lino Hojas de bisturí #15, 20 Guantes desechables 1 bolsa estéril Jeringas de insulina (30) con agujas #22 Engrapadora con grapas para piel de acero inoxidable

APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Aspirador Negatoscopio SOLUCIONES AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9%1000 cc. MEDICAMENTOS EN EL CAMPO Heparina 1000u/ml en solución para irrigar (dosis 3-5 mg. X Kg. peso) ANESTESIA General Balanceada con intubación endotraqueal POSICIÓN Decúbito Lateral Derecho ABORDAJE Toracotomía Izquierda INCISIÓN A nivel de la línea postero lateral izquierda, en el 4º espacio intercostal desde la tetilla izquierda hasta la parte media de la escapula y columna vertebral. ANTISEPSIA Cara antero lateral del tórax con isodine espuma ASEPSIA Cara Antero lateral del tórax con isodine solución

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE TORACOTOMÍA +PICA ENFERMERA QUIRÚRGICA.

CIRUJANO 1.-Delimita campo operatorio.

1.-Sabana de pies, cefálica, campos simples, sabana hendida, bolsa de campo, herinas, 2 compresas.

2.-Coloca y fija aditamentos.

2.-Tubo látex, electrobisturí, manivelas.

3.-Incide piel, TCS, aponeurosis.

3.-Mango de bisturí 4 con hoja #20, separador Farabeuf, electrobisturí y gasa.

4.-Disección por planos de músculo dorsal ancho, serrato mayor y hemostasia.

4.-Electrobisturí, pinza de mosco, seda libre #1, tijera de mayo.

5.-Desperiostización e incisión de 4º espacio intercostal.

5.-Legra Alexander, electrobisturí, gasa.

6.-Separación de las costillas.

6.-Separador de Finochietto, dos compresas secas, gasa.

7.-Rechazo del pulmón.

7.-Compresa húmeda.

8.-Disección de la pleura mediastinal.

8.-Tijera de Metzenbaum y disección Debakey.

9.-Refiere pleura mediastinal.

9.-Porta aguja vascular y seda 2/0.

10.-Incisión en pericardio, localización regiones para entregas.

10.-Dos disecciones Debakey, gasa, tijera de Metzenbaum, electrocauterio, abatelenguas.

11.-Se realizan entregas 5 septales (Interventriculares a llegar a ápex en región de isquemia), 3 apicales, 6 anteriores, 6 laterales y 5 posteriores.

11.-Se toma células madre cada entrega en una jeringa de insulina con aguja #22 (según lo solicite el cirujano) 25 en total.

12.-Verificar hemostasia hemostática (Quixil).

12.-Gasa, electrocauterio, jeringa con preparado de fibrina hemostática.

aplicación

de

fibrina

13.-Se retiran sedas de la pleura mediastinal.

13.-Tijera de Metzenbaum y pinza de disección Debakey.

14.-Reconstrucción de la pleura.

14.-Porta agujas vascular con Prolene 3/0, disección Debakey, y tijera de Metzenbaum.

15.-Incisión de la piel para colocación de sonda de drenaje.

15.-Mango de bisturí #7 con hoja 15, porta agujas de Mayo con aguja cortante y seda #1, Prolene 2/0, tijera de Metzenbaum y pinza de mosco, sonda Silastic Fr. 36.

16.-Verificación del sangrado.

16.-Jeringa Asepto con solución fisiológica.

17.- Se ministra fibrina hemostática

17.-Se proporciona Quixil en jeringa previamente preparado

18.-Afrontamiento de músculos intercostales.

18.-Porta agujas con ácido Poliglicólico #1, tijera de Metzenbaum.

19.-Afrontamiento de Aponeurosis.

19.-Porta agujas de Hegar con ácido Poliglicólico #1, tijera de mayo recta.

20.-Afrontamiento de TCS.

20.-Porta agujas con ácido Poliglicólico #2/0, tijera de Metzenbaum

21.-Cierre de piel.

21.-Engrapadora desechable.

22.-Limpieza y colocación de gasa.

22.-Compresa húmeda, gasas secas, benjuí, micropore.

23.-Conexión de sonda a sistema de drenaje.

23.-Pleurovac a succión previamente preparado con técnica estéril (Llenado de las cámaras)

con

grapas

para

piel

RESECCIÓN DEL DIAFRAGMA SUBAÓRTICO Y PLASTÍA AÓRTICO Resección transaórtica del anillo parcial o completo de tejido fibroso, situado por debajo de la válvula aórtica, y la reconstrucción del anillo válvular. INSTRUMENTAL BASICO Cirugía Cardiovascular Charola de Mayo Equipo de Arteriodisección Equipo de aseo Sierra de Sarns Separador de Finochietto Bulto de tijeras corte largo Porta agujas vasculares Disección Debakey Pinza Forester Pinza corta alambre 3 riñones Pinza mosco larga Electrodo para marcapaso temporal Cucharillas desfibriladoras Pinza de tubo Separador de vena Generador de marcapaso Placa para electrocauterio y aditamento Jeringa asepto, set de agujas SUTURAS Seda libre # 1. Seda atraumática # 3/0 aguja ½ círculo ahusada Polipropileno # 5/0 aguja doble montada ½ círculo ahusada 17mm. Polipropileno # 3/0,2/0 aguja doble montada ½ círculo ahusada 25mm. Alambre # 5 aguja ½ círculo. Poliglactina 910 3/0,1 aguja ½ círculo ahusada ROPA Bulto cirugía general y especialidad Campos Batas MATERIAL TEXTIL Gasas c/t y s/t Compresas vientre MATERIAL CONSUMO Guantes No. 6 ½, 7, 7 ½, 8 Equipo de bomba Jeringas 10cc. Y 20cc. Agujas # 22, 24 Punzocat # 20 Fibra Sonda Aspiración # 10 Cánula arterial #22 Cánula venosa sarns # 34 Aguja de cardioplejia Bulto de tubos de tigon para aspiradores Equipos de transfusión Equipos macro y microgoteros

2 muelas para pinza Forgaty Steridrape 1050 Sistema de drenaje torácico 2 sondas para drenaje torácico # 28 Hojas de bisturí # 15 ,20 Equipo de circulación extracorpórea Protectores de pinza moscoSonda foley # 12 y cistoflo Conectores Y, 3/8 ,1/2 Cánula DLP # 20 Cera para hueso Abatelenguas Aparatos electromédicos Equipo de electrocoagulador Desfibrilador Equipo de circulación extracorpórea 3 fluxómetros con tubo Extensión eléctrica Solución al campo quirúrgico Solución ringer lactato helada 3lts. o la que se requiera Solución cloruro de sodio 0.9% caliente la necesaria Medicamento al campo Heparina dependiendo del peso del paciente (1550 Ul) Anestesia General balanceada con intubación orotraqueal Posición Decúbito dorsal Abordaje Esternotomía Incisión De horquilla esternal a apéndice xifoides Asepsia A nivel de línea media clavicular a sínfisis de pubis con yodopovidona solución y espuma Canulación Cavidades izquierdas

TÉCNICA QUIRÚRGICA RESECCIÓN DE DIAFRAGMA SUBAÓRTICO + PLASTÍA AÓRTICA CIRUJANO 1.-Asepsia de la región operatoria.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.-Riñón, gasas dobladas, isodine solución Pinza Forester, campos estériles. CUENTA DE INSTRUMENTAL, GASAS Y COMPRESAS

ESTERNOTOMIA 2.-Delimitación del campo operatorio

2.-Sábana de pies, sábana cefálica, dos campos dobles, sterydrape, sábana hendida, 4 pinzas erinas,(2 Pinzas Anestesiólogo, 2 Cirujano)

3.-Instalación de manivelas

3.-Dos manivelas de lámpara

4.-Fijación de dos bolsas de plástico a ambos lados 4.-Porta agujas de Mayo con aguja atraumatica, seda libre #1, tijera de Metzenbaum del paciente 5.-Fijación de tubos de aspirador de pared y cable 5.-Tijera Metzenbaum, seda libre # 1 montada en aguja y porta agujas Mayo Hegar de cauterio a la bolsa derecha del paciente 6.-Fijación de aspiradores de máquina de DCP

6.-Tijera Metzenbaum, seda libre # 1 montada en aguja y porta agujas Mayo Hegar

7.-Fijación de línea arteriovenosa a la cabecera del 7.-Dos pinzas Allis, seda libre # 1 montada en aguja y porta agujas Mayo Hegar paciente sobre sábana hendida 8.-Fijación del sistema de cardioplejia

8.-Porta agujas Mayo con aguja atraumatica, seda libre #1, tijera Metzenbaum

9.-Fijación de cucharillas internas

9.- Porta agujas Mayo con aguja cortante, seda libre #1, tijera Metzenbaum

10.-Delimitación de línea media

10.-Dos compresas esponjear laterales

11.-Incisión de piel de horquilla esternal a apéndice 11.-Mango de bisturí #4 hoja #20, gasa xifoides 12.-Disección por planos de TCS y músculo 12.-Electrocauterio, separador Farabeuf pectoral mayor y triangular del esternón 13.-Esternotomía

13.-Sierra Sarns, separador Farabeuf

14.-Hemostasia esternal

14.-Cera para hueso en abatelenguas

15.-Separación del esternón

15.-Dos compresas Finochietto

16.-Incisión del pericardio

16.-Dos pinzas disección DeBakey, gasa, Tijera Metzenbaum, electrocauterio, dos pinzas Kelly, un abatelenguas

17.-Fijación de pericardio a TCS

17.-Porta agujas Mayo Hegar con atraumática #3/0, tijera Metzenbaum, disección DeBakey, dos pinzas Kelly

esponjear,

separador

de

seda pinza

CANULACIÓN 18.-Doble jareta en aórta en forma de bolsa de 18.-Porta agujas vascular, prolene 3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, disección DeBakey, tabaco alma de torniquete de sonda nelaton 10 a 12 cm. de #10 o #12, tijera Metzenbaum 19.-Colocar jareta para instalación de aguja de 19.- Porta agujas vascular, prolene 3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, disección DeBakey, cardioplejia en forma de bolsa de tabaco alma de torniquete de sonda nelaton 10 a 12 cm. de #10 o #12, tijera Metzenbaum 20.-Colocar jareta en forma de bolsa de tabaco en 20.-Pinza Reynolds, porta agujas vascular, prolene 3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, disección orejuela de aurícula derecha DeBakey, alma de torniquete de sonda nelaton 10 a 12 cm. de #10 o #12, tijera Metzenbaum 21.-Colocar jareta en forma de bolsa de tabaco en 21.- Porta agujas vascular, prolene 3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, disección DeBakey, vena pulmonar alma de torniquete de sonda nelaton 10 a 12 cm. de #10 o #12, tijera Metzenbaum 22.-Heparinización a través de orejuela derecha

22.-Jeringa hipodérmica de 20 cm. con trocar #14 o #15 y dosis de heparina de acuerdo al peso del paciente (1550U/)

23.-Disección de adventicia de la aorta dentro de la 23.-Tijera DeBakey jareta

Metzenbaum,

pinza

de

disección

24.-Canulación aórtica

24.-Mango de bisturí #7 hoja #15, cánula Aórtica con tapón #22

25.-Fijación de la cánula con los torniquetes

25.-Pinza de Metzenbaum

26.-Pinzamiento de cánula aórtica

26.-Pinza Rochester, conector 3/8

tubo,

seda

libre

#1,

tijera

27.-Revisar que no existan burbujas en la línea 27.-Tijera de Mayo para tubo arteriovenosa y corte de la misma 28.-Conexión de cánula aórtica a línea arterial, 28.-Línea arterial, porta agujas Mayo con aguja atraumatica, seda #1 fijándose a la cabecera del fijación y despinzamiento. paciente a sábana hendida, Tijera Metzenbaum 29.-Trocar # 14 Largo, protegido, conectado a catéter K/750, pinzado con pinza Kelly, pinza Mixter , seda libre # 1, tijera Metzenbaum

29.-Instalación de aguja de cardioplejia

30.-Canulación derecha

venosa

a

través

de

orejuela 30.-Pinza Reynolds, dos pinzas disección DeBakey, tijera Metzenbaum, cánula venosa sarns # 36

31.-Conexión a línea venosa y fijación a cabecera 31.-Conector de medio parejo, seda libre #1, pinza Mixter, tijera Metzenbaum, pinza Allis del paciente

INICIA DERIVACIÓN CARDIOPULMONAR 32.-Pinzamiento aórtico

32.-Pinza Fogarty, angulada con muelas.

33.-Hipotermia local a 25°C. despinzamiento de 33.-Solución ringer lactato helada graduado, retiro de pinza Fogarty. aorta

en

vaso

34.-Colocación de jareta e introducción de cánula 34.-Porta aguja vascular, prolene 3/0, pinza Debakey, tijeras Metzenbaum, ventricular a través de la vena pulmonar superior disección torniquete, pinza Mosco, cánula Bardick # 16 derecha 35.-Conexión de la cánula al tubo de aspiración de 35.-Conector de plástico delgado, aspirador con aguja hipodérmica # 20 bomba

tubo

de

CORRECCIÓN DEL DEFECTO 36.-Pinzamiento Aortotomía

de

Aórta

y

realización

de 36.-Pinza Fogarty, mango de Bisturí #3 hoja #15, pinza de disección DeBakey

37.-Secado de sangrado

37.-Gasa y pinza disección Debakey

38.-Separación de bordes de aórta

38.-Pinza de disección de Cooley, separador de Vena

39.-Incide bandas fibrosas del diafragma

39.-Mango bisturí # 7 hoja # 15, pinza de Mosco larga

40.-Aspiración de sangrado

40.-Aspirador Fergutnsón

41.-Realización de plastía aórtica

41.-Porta agujas vascular, prolene 5/0 completo, pinza de Mosco protegido, tijera Metzenbaum

42.-Realización de Aortorrafía, purga aórta antes 42.-Porta Agujas Vascular con prolene 5/0, Pinza Mosco protegido, Pinza Disección de Cooley de anudarse, despinzando poco a poco 43.-Corte de cabos de sutura

43.-Tijera Metzenbaum

44.-Verificación de hemostasia

44.-Pinza disección Cooley, gasa

45.-Despinzamiento de la Aórta

45.-Retiro de la Pinza Forgaty

PASOS PARA CIERRE DE CAVIDAD 46.-Pinza DeBakey, gasa, electrocauterio

46.-Revisión y hemostasia de cavidad

47.-Elevación de temperatura y estabilización de 47.-Jeringa asepto con solución cloruro de sodio 0.9% tibia constantes vitales 48.-Electrodos internos para desfibrilar a 10J

48.-Vigilar fibrilación ventricular

49.-Colocación de marcapaso epicárdico temporal 49.-Porta agujas vascular con aguja de electrodo, y fijación por el contra abertura y conexión del pinza de disección DeBakey, porta agujas Mayo Hegar con aguja cortante, seda libre #1, tijera cable kaimán Metzenbaum sondas 50.-Mango de bisturí #3 hoja #20, porta agujas Mayo con aguja cortante, seda #1, prolene 2/0 a la mitad y pinza Mosco 51.-Dosis de acuerdo al peso del paciente 51.-Neutralización de heparina con protamina (personal de anestesia) 50.-Incisión para colocación retropericárdicas y retroesternal

DECANULACIÓN

de

52.-Retiro de aguja de cardioplejia, torniquete y 52.-Pinza Kelly, mango de bisturí #7 hoja #15, pinza de disección DeBakey, tijera Metzenbaum cierre de jareta 53.-Decanulación venosa, retiro de torniquete y 53.-Mango de bisturí #7 hoja #15, pinza de disección DeBakey, Tijera Metzenbaum cierre de jareta 54.-Decanulación aórtica retiro de torniquete y 54.-Mango de Bisturí #7 hoja #15, pinza de disección DeBakey, Tijera Metzenbaum cierre de jareta 55.- Decanulación vent , retiro de torniquete y cierre 55.- Mango de Bisturí #7 hoja #15, pinza de disección DeBakey, tijera Metzenbaum de jareta 56.-Revisión de hemostasia retiro de separador 56.-Electrocauterio, cera para hueso finochietto y cambio de campos CUENTA DE GASAS, COMPRESAS E INSTRUMENTAL COMPLETA 56.-Sutura de pericardio

56.-Porta agujas Vascular con prolene 3/0 completo, pinza de disección DeBakey, tijera Metzenbaum

57.-Introducción de sondas mediastinales y fijación 57.-Pinza Kelly, sondas de drenaje de las mismas 58.-Protección del corazón

58.-Compresa seca doblada a lo largo

59.-Sutura de esternón

59.-Pinza Rochester fuerte, alambre #5, pinza corta alambre, retiro de compresa

60.-Sutura de músculo pectoral mayor y triangular 60.-Porta agujas Mayo Hegar, poliglactina 1, disección con dientes, tijera Metzenbaum del esternón 61.- Sutura de tejido celular subcutáneo

61.- Porta agujas Mayo Hegar, poliglactina 3/0, disección con dientes, tijera Metzenbaum

62.-Sutura de piel puntos subdermicos

62.- Porta agujas Mayo Hegar, poliglactina 3/0, disección con dientes, tijera Metzenbaum

63.-Conexión de sondas mediastinales y conexión 63.-Conector Y media, pleurovak, generador de marcapaso del cable de caimán 64.-Limpieza de herida quirúrgica y colocación de 64.-Compresa húmeda y seca, gasas, benjuí, micropore apósito

TRASLADO DEL PACIENTE A TERAPIA

POST QUIRÚRGICA.

Procedimiento Quirúrgico

Incisión

Aortotomía

Separación de bordes de Aórta e incide fibras de diafragma

Realización de plastía de aórta

RESECCIÓN DE MIXOMA EN CAVIDADES AURICULARES Procedimiento quirúrgico en la cual se realiza la extirpación del tumor benigno, de la aurícula izquierda o derecha, para evitar la metástasis ó evitar la obstrucción valvular ó restaurar la función miocárdica.

INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO 1 Cirugía cardiovascular 1 Charola de mayo 1 Equipo de Arteriodisección 1 Equipo de aseo 1 Sierra Sarns 1 Separador de Finochietto 1 B de tijeras 1 B de porta agujas vasculares 1 B de disecciones Debakey 1 pinza Forester 1 pinza corta alambre 3 riñones, Electrodos internos para de fibrilar, Separadores de aurículas grande y mediano 1 gancho de pilares, medidores valvulares: Bjork, Stard Edwards (#25,27, 29, 31,33). En caso de requerir reseccion de válvula y colocación de prótesis. 1 probador de válvula SUTURAS Seda libre: #1,2/0 ,3/0 Ácido Poliglicólico #1 aguja ahusada ½ círculo 26 mm. Polipropileno: 2/0 (7 PUNTOS), 3/0,4/0, aguja ½ círculo, doble armada, ahusada 26mm Polipropileno 5/0 con aguja ½ círculo doble armada 15mm. Alambre o Ethibond: Nº 5 ROPA 2 Bultos de cirugía general Batas extras. Campos extras MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas con y sin raytex MATERIAL DE CONSUMO 2 jeringas Asepto 1 B de tubos Tigón para aspiradores 1 hule clínico 1 lápiz electrocoagulador 1 cable para marcapaso temporal 1 electrodo de marcapaso temporal 1 equipo de bomba 1 equipo macro gotero 1 equipo para transfusión 2 pares de aditamentos para pinzas Fogarty 1 sonda Nelaton fenestrada 1 sistema de drenaje toráxico Set de agujas. 2 sondas Nº 36 para drenaje toráxico 2 hojas de bisturí Nº 15 y 20 2 ceras para hueso, guantes de látex.

1 equipo para circulación extracorpórea 1 sonda de Foley Nº 12 o 14 1 frasco para patología. Parche de Velour.

APARATOS ELECTROMÉDICOS 2 Electrocauterios Aspirador Negatoscopio Desfibrilador Equipo de circulación extracorpórea 1 generador de marcapaso SOLUCIONES AL CAMPO Solución Cloruro de Sodio 0.9% 1000cc MEDICAMENTOS AL CAMPO QUIRURGICO Heparina 5000u /ml en dosis 300 ul/Kg. peso Quixil 5 ml ANESTESIA General Balanceada con Intubación Endotraqueal POSICIÓN Decúbito dorsal ABORDAJE Esternotomía INCISIÓN Media Esternal ANTISEPSIA Desde la línea clavicular, y cara anterior del tórax con yodopovidona espuma ASEPSIA Desde la línea clavicular, y cara anterior del tórax con yodopovidona espuma.

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE RESECCIÓN DE MIXOMA RECIDIVANTE EN AURICULA IZQUIERDA CIRUJANO 1. Delimita campo quirúrgico, manivelas

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Sábana de pies, sábana cefálica, dos campos dobles laterales, Esteridrape, manivelas.

2. Fijación de dos bolsas de plástico a ambos lados del paciente.

2. Porta agujas con seda libre #1, montada en aguja curva cortante (8 puntos aprox.)

3. Fijación de tubos de aspiración de pared y cable electrocauterio a la bolsa derecha del paciente.

3. Tubos de aspiración, electro cauterios (2) Tijera de mayo.

4. Fijación de aspiradores de máquina DCP sistema de cardioplejia.

4. Dos pinzas de Allis, porta agujas mayo con seda #1, tijera de Metzenbaum.

y

5. Fijación de cucharillas para desfibrilación

5. Pinza erina.

6. Delimitación de línea media.

6. Dos campos laterales.

7. Incisión de piel de horquilla esternal al apéndice xifoides

7. Mango de bisturí con hoja #20 y gasa.

8. Disección por planos de TCS, aponeurosis, músculo pectoral mayor ,triangular del esternón

8. Electrocauterio, separador Farabeuf.

9. Esternotomía.

9. Sierra Stryker.

10. Retiro de material de sutura, Hemostasia esternal

10. Tijera de mayo, disección Debakey, electrocauterio, separadores de mayo.

11. Separación de bordes de esternón.

11. Dos campos y Finochietto, porta ethibón con alambre #5, tijera de alambre, pinza de Allis larga.

12. Se lisan adherencias e Incide de Pericardio.

12. Dos disecciones Debakey, gasa, tijera de Metzenbaum, electrocauterio.

13. Fijación de pericardio a TCS.

13. Porta Agujas de mayo con aguja ½ circulo, atraumática, y seda libre #1, tijera de Metzenbaum, pinza disección Debakey, dos pinzas Kelly.

14. Doble jareta en aorta en forma de bolsa tabaco.

14. Porta aguja vascular mediano, Prolene 3/0 a la mitad, pinza mosco para referir, disección Debakey, alma con torniquete de sonda Nelaton Tijera de Metzenbaum.

15. Doble jareta para instalación de aguja para cardioplejia en forma de bolsa de tabaco.

15. Porta aguja vascular mediano, Prolene 3/0 a la mitad, pinza de mosco para referir, disección Debakey, alma con torniquete de sonda Nelaton, tijera Metzenbaum.

16. Colocar jareta en forma de bolsa de tabaco en orejuela de aurícula derecha.

16. Pinza Reynolds, 2 disecciones Debakey, porta aguja vascular mediano, Prolene 3/0, pinza mosco para referir, alma con torniquete de sonda Nelaton, tijera de Metzenbaum.

17. Colocar jareta en forma de bolsa de tabaco en vena pulmonar derecha y llegar a válvula mitral para vaciar ventrículo.

17. Porta aguja vascular mediano, Prolene 3/0, pinza de mosco para referir, disección Debakey, alma con torniquete de sonda Nelaton, tijera Metzenbaum

18. Heparinización a través de orejuela derecha.

18. Jeringa de 20 cm. con trocar #17 y dosis de heparina de acuerdo al peso del paciente (300 u/k de peso).

19. Disección de la adventicia de la aorta dentro de la jareta.

19. Tijera de Metzenbaum, pinza disección Debakey.

20. Canulación aórtica.

20. Mango bisturí con hoja #15, cánula aortica con tapón ( de acuerdo a la superficie corporal)

21. Fijación de la cánula con los torniquetes.

21. Pinza Mixter con seda libre del #1, tijera Metzenbaum.

22. Pinzamiento de cánula aórtica, vigilar que no haya burbujas en la línea arteriovenosa y corte de la misma.

22. Pinza fuerte para tubo, conector 3/8 parejo, tijera de mayo fuerte.

23. Conexión de cánula aórtica a línea arterial y fijación.

23. Línea arterial y porta agujas Mayo con aguja cortante y seda #1 se fija a la cabecera del paciente, tijera de Metzenbaum.

24. Despinzado cánula arterial.

24. Línea arterial y porta agujas Mayo con aguja corta cortante y seda #1, se fija a la cabecera del paciente, tijera Metzenbaum.

25. Instalación de aguja de cardioplejia y fijación de la misma.

25. Trocar #14 largo, protegido, conectado a catéter K/750 pinzado con Kelly, pinza Mixter y seda libre #1.

26. Canulación venosa (a través de orejuela derecha).

26. Pinza Reynolds, dos pinzas de disección Debakey, tijera Metzenbaum y cánula venosa # 51.

27. Conexión a línea venosa y fijación a cabecera del paciente.

27. Conector de ½ parejo, seda libre #1 en pinza Mixter, tijera Metzenbaum y pinza Allis.

INICIA DERIVACIÓN CARDIOPULMONAR 28. Pinzamiento aórtico.

28. Pinza Fogarty angulada con aditamentos

29. Hipotermia local.

29. Solución cloruro de sodio helada en vaso graduado y paso de solución cardioplejica.

30. Colocación de jareta e introducción de cánula ventricular a través de la vena pulmonar superior derecha hasta la punta del ventrículo izquierdo.

30. Porta agujas vascular, Prolene 4/0, disección Debakey, tijeras, torniquete de sonda Nelaton #12 y pinza mosco largo, mango de bisturí #3 largo con hoja 15 y cánula ventricular DLP ó Bardick.

31. Fijación de la cánula ventricular con los torniquetes y conexión al tubo de aspiración de la bomba.

31. Seda #1 en pinza Mixter y tijera de Metzenbaum, conector de plástico y tubo de aspirador con aguja hipodérmica # 20.

32. Aspiración de cavidad, auriculotomia izquierda

32. Aspirador de bomba

33. Exploración de anillo valvular, invasión de mixoma a la válvula)

33. Separador de aurícula izquierda.

(No existe

34. Explora aurícula izquierda y septum interauricular, se explora aurícula derecha.

34. Separador de valva.

35. Identifica tumoración interauricular localizada en septum interauricular y lo reseca, desde su base de implantación.

35. Separador de aurícula, disección Debakey, tijera de Metzenbaum fina

36. Cierra defecto (CIA), con parche doble velour.

36. Parche velour, Porta agujas vascular largo, Prolene 2/0 o 3/0, disección De Bakey, tijera de Metzenbaum.

37. Se realiza auriculorrafia izquierda.

37. Porta aguja vascular con Prolene 3/0, disección De Bakey, tijera de Metzenbaum.

38. Se realiza auriculorrafia derecha. Revisión y hemostasia de la cavidad.

38. Porta aguja vascular con Prolene 3/0, disección De Bakey, tijera de Metzenbaum.

39. Elevación de la temperatura y estabilización de constantes vitales.

39. Jeringa Asepto con solución tibia, aspirador.

40. Vigilar fibrilación cardiaca.

40. Electrodos internos para desfibrilar en caso de presentarse.

41. Colocación de marcapaso epicardico temporal y fijación por contraabertura.

41. Porta aguja vascular con aguja de electrodo, pinza de disección Debakey, porta gujas Mayo con aguja cortante y seda libre #1, Prolene 2/0.

42. Incisión para colocación de sondas mediastinales y fijación de las mismas a piel.

42. Mango de bisturí #7 con hoja #15, porta gujas Mayo con aguja cortante y seda libre #1, Prolene 2/0 y pinza mosco.

43. Neutralización de heparina con Protamina.

43. El anestesiólogo ó perfusionista revierte efecto de heparina.

DECANULACIÓN 44. Retiro de aguja de cardioplejia, torniquete y cierre de jareta. Decanulación venosa. Decanulación aórtica.

44. Mango de bisturí #7 con hoja 15, disección Debakey, tijera Metzenbaum Tijera de Metzenbaum, pinza de Reynolds y seda #1 en pinza Mixter.

45. Revisión de la hemostasia y retiro de separador Finochietto.

45. Electrocauterio, compresa.

46. Cambio de campos.

46. Separador de Finochietto y dos campos

CUENTA DE GASAS, COMPRESAS INSTRUMENTAL COMPLETA.

E

47. Sutura de pericardio, Introducción, fijación de sondas mediastinales.

47. Porta aguja vascular mediano con Prolene 3/0, disección Debakey y tijera de Metzenbaum, sondas de drenaje con pinza Kelly.

48. Protección del corazón.

48. Compresa doblada a lo largo. fibrina

49. Porta agujas para alambre, pinza corta alambre y Rochester, Quixil.

50. Sutura de TCS, conexión de sondas a pleurovack y succión.

50. Porta agujas Mayo con ácido Poliglicólico # 1, disección con dientes y tijera de Metzenbaum.

51. Sutura de piel.

51. Porta con grapas de piel.

52. Limpieza de herida quirúrgica y colocación de apósito de gasa.

52. Compresa y gasa seca, benjuí, micropore.

53. Conexión del cable de caimán a electrodo de marcapaso temporal

Si el paciente estuviera inestable se coloca antes, aguja # 22, corta alambre.

49. Sutura hemostática.

del

esternón,

se

pasa

REVASCULARIZACION MIOCARDICA Interposición de un injerto en una arteria coronaria con el uso de un segmento venoso o arterial, para conectar al nacimiento de la aorta con la arteria coronaria afectada en un punto distal a la obstrucción o estenosis aterosclerótica. INSTRUMENTAL 1 Cirugía de Revascularizacion 2 Charolas de Mayo 1 Equipo de arteriodiseccion 1 Equipo de aseo 1 Sierra Sarns 1 Bulto de tijeras 1 Bulto porta aguja vascular 1 Bulto disección Debakey 1 Pinza Forester 1 Pinza corta alambre 5 Riñones Electrodos internos para desfibrilar 1 Complemento de revascularizacion 1Bulto de dilatadores Garret 2 pares de buldogs Eduardo chicos y uno grande SUTURAS Sedas libre No. 1, 2/0, 3/0, 4/0. Prolene No.2/0, 3/0, 4/0, 5/0, 6/0, 7/0 doble armada Ácido Poliglicólico No.1, 2/0 aguja atraumática ½ circulo Alambre No. 5 ROPA Bulto General Batas Campos MATERIAL TEXTIL Compresas de esponjear Gasas de 10x10 con y sin trama MATERIAL DE CONSUMO 2 jeringas asepto 1 bulto de tubos Tigon para aspiradores 2 hules clínicos 1 lápiz electro coagulador 1 electrodo de marcapaso temporal 1 equipo de bomba 1 equipo de macro gotero 1 equipo para transfusión 2 pares de aditamentos para pinzas Fogarty 1 sonda de nelaton fenestrada 2 sterydrape Cera para hueso 1 sistema de drenaje toráxico 2 sondas No. 36 para drenaje toráxico Hojas de bisturí Nos. 11,12, 15 y 20 1 conector Y de cristal Guantes látex de diferentes denominaciones Protectores para pinzas mosco 1 equipo de circulación extracorpórea

2 extensiones K/750 2 llaves de 4 vías 1 fibra 2 vendas elásticas de 10 cm. 2 punzocat no. 17 Cánula arterial DLP 20, 22 y 24 Cánulas venosas Sarns No. 51 Cánula para cardioplejia Conectores ½ parejo, 3/8 a 1/2, 3/8 parejo, 3/8 a ¼, ¼ parejo, 3/8 a ½. APARATOS ELECTROMEDICOS 1electrocoagulador con placa 1 desfibrilador 1 equipo de anestesia 1 equipo de circulación extracorpórea 1 bascula de precisión 1 negatoscopio 1 extensión eléctrica 1 generador de marcapaso SOLUCIÓN AL CAMPO Sol. Cloruro de sodio al 0.9% de 1000ml. ANESTESIA General balanceada POSICION Decúbito dorsal con extremidad pélvica del lado elegido en abducción y con flexión de la rodilla. ABORDAJE Esternotomía CANULACION Cavidad izquierda. TIPO DE ANESTESIA General balanceada ANTISEPSIA Y ASEPSIA Desde la orquilla esternal hasta tobillo pie izquierdo con isodine espuma y asepsia con isodine solución.

TÉCNICA QUIRÚRGICA REVASCULARIZACIÓN MIOCARDICA CIRUJANO

ENFERMERA QUIRÚRGICA

1.- Antisepsia y asepsia de la región.

1.- Riñón metálico, pinza Forester y torundas de gasa.

2.- Delimitacion del área operatoria.

2.- Sabana de pies, sabana cefálica, dos campos dobles, campo adheridle, sabana hendida.

3.- Fijación de sabana hendida.

3.- Cuatro pinzas erinas, 2 anestesiólogo, 2 cirujano.

4.- Instalación de manivelas.

4.- 2 manivelas.

5.- Fijación de 2 bolsas de plástico en ambos lados del paciente.

5.- Porta agujas Mayo con aguja cortante y seda libre del No. 1.

6.- Fijación de tubos de aspirador de pared y cable de cauterio a la bolsa derecha del paciente.

6.- Tijera de Metzenbaum.

7.-Fijación de tubos de aspiradores de la maquina DCP.

7.- Tijera de Metzenbaum.

8.- Fijación de línea arteriovenosa a la cabecera del paciente sobre sabana hendida.

8.- 2 pinzas Allis.

9.- Fijación del sistema de cardioplejia.

9.- Porta agujas Mayo, aguja cortante, seda libre del No. 1 y tijera Metzenbaum.

10.- Fijación de cucharillas internas medianas.

10.- Porta agujas Mayo, aguja cortante, seda libre del No. 1 y tijera Metzenbaum.

11.- Delimitacion de la línea media.

11.- 2 campos laterales.

12.- Incisión de piel de horquilla esternal a apéndice xifoides.

12.- Mango de bisturí No.4 con hoja No. 22 y gasa.

13.- Disección por planos de TCS, fibras de músculo pectoral mayor y triangular del esternón.

13.- Electrocauterio, separador Farabeuf.

14.- Estereotomía.

14.- Sierra Sarns, esternotomo, separador de Farabeuf.

15.- Hemostasia esternal.

15.- Cera para hueso en abatelenguas.

16.- Separación del esternón.

16.- 2 campos y separador Finochietto.

17.- Incisión del pericardio.

17.- 2disecciones Debakey, gasa, tijera Metzenbaum, electrocauterio, 2 pinzas Kelly, abatelenguas.

18.- Fijaron del pericardio a TCS.

18.- porta agujas Mayo con aguja atraumatica y seda libre del No. 1, tijera Metzenbaum, pinza disección Debakey, 2 pinzas Nelly para referir los puntos.

19.- Doble jareta en aorta en forma de bolsa de tabaco.

19.- Porta aguja vascular mediano, prolene 3/0 a la mitad referido en pinza de mosco, disección Debakey, alma con torniquete, sonda Nelaton del No. 10 o 12, tijera de Metzenbaum.

20.- Colocar jareta para instalación de aguja de cardioplejia en forma de bolsa de tabaco.

20.- Porta aguja vascular mediano, prolene 3/0 a la mitad referido con pinza de mosco, pinza de disección Debakey, alma con torniquete, tijera Metzenbaum.

21.- Colocar jareta en forma de bolsa de tabaco en orejuela derecha.

21.- Colocar jareta en forma de bolsa de tabaco en vena pulmonar derecha.

22.- Colocar jareta en forma de bolsa de tabaco en vena pulmonar derecha.

22.- Porta aguja vascular mediano con prolene 3/0 completo, disección Debakey, gasa, tijera Metzenbaum, alma con torniquete, pinza de mosco.

23.- Heparinizacion a través de orejuela derecha.

23.-Jeringa hipodérmica de 20cc con trocar No. 16 y heparina de acuerdo al peso del paciente.

24.- Disección de adventicia de la aorta dentro de la jareta.

24.- Tijera Debakey.

25.- Canulacion aortica.

25.- Mango de bisturí No. 7 con hoja 15, cánula aórtica con tapón, de acuerdo a la superficie corporal.

26.- Fijación de la cánula con los 2 torniquetes.

26.- Pinza Mixter con seda libre No.1, tijera Metzenbaum.

27.- Pinzamiento de cánula aórtica.

27.- Pinza Rochester conector 3/8 parejo.

28.- Vigilar que no haya burbujas en la línea arteriovenosa y corte de la misma.

28.- Tijera Mayo fuerte.

29.- Conexión de cánula aórtica a línea arterial y fijación.

29.- Línea arterial y porta agujas Mayo con aguja cortante y seda No.1 fijándose a la cabecera del paciente a sabana hendida, tijera Metzenbaum.

30.- Despinzando cánula arterial.

30.- Línea arterial y porta agujas Mayo con aguja cortante y seda No.1 fijándose a la cabecera del paciente a sabana hendida, tijera Metzenbaum.

31.- Instalación de aguja de cardioplejia y fijación de la misma.

31.- Trocar No. 16 largo protegido, conectado a catéter K/750 pinzado con Nelly, pinza Mixter y seda libre No. 1.

32.- Canulación venosa a través de orejuela derecha.

32.- Pinza Reynolds, 2 pinzas de disección Debakey, tijera Metzenbaum y cánula venosa Sarns 51.

33.- Conexión a línea venosa y fijación a cabecera del paciente.

33.- Conector de ½ parejo, seda libre No.1 en pinza Mixter, tijera Metzenbaum y pinza Allis.

Metzenbaum,

pinza

disección

INICIA DERIVACION CARDIOPULMONAR 34.- Pinzamiento aórtico.

34.- Pinza Fogarty angulada con aditamentos.

35.- Hipotermia local.

35.- Solución ringer lactato helada en vaso graduado y paso de solución de cardioplejia.

36.- Colocación de jareta e introducción de cánula ventricular a través de la vena pulmonar superior derecha hasta la punta del ventrículo izquierdo.

36.- Porta agujas vascular, prolene 4/0, pinza de disección Debakey, tijeras, torniquete, pinza de mosco, mango de bisturí No.3 largo con hoja 11, mosco largo y cánula ventricular DLP.

37.- Fijación de la cánula con los torniquetes.

37.- Seda No. 1 en pinza Mixter y tijera Metzenbaum.

38.- Conexión de la cánula ventricular al tubo de aspiración de la bomba.

38.- Conector de plástico delgado y tubo de aspirador con aguja hipodérmica No. 20.

TIEMPO

SAFENECTOMÍA

QUIRÚRGICO

PARA

39.- Incide piel a nivel de tobillo a región inguinal, cara interna de miembro pélvico izquierdo.

39.- Mango de bisturí No.4 con hoja 22, compresa.

40.- Incisión por planos: TCS, fascia celular.

40.Tijera Metzenbaum, disección Debakey cortas.

41.- Separación de bordes.

41.- Separador Farabeuf, disección Debakey, separador Beckman.

42.- Disección de safena interna y colocación de aguja de heparina.

42.- Tijera Metzenbaum, electro coagulador, pinza mosco, seda libre No.1.

43.- Hemostasia de vasos sangrantes.

43.- Seda libre 3/0, pinza mosco, tijera Metzenbaum.

44.- Pinzamiento, corte y ligadura de extremo distal de vena safena interna.

44.- Pinza Mixter, tijera Metzenbaum, seda libre del No. 1.

45.- Pinzamiento, corte y ligadura de extremo proximal.

45.- Pinza Mixter, tijera Metzenbaum, seda libre del No. 1.

46.- Revisión de injerto.

46.- Jeringa de 20 cc con heparina diluida en solución fisiológica, prolene vascular 6/0 montado en porta aguja vascular fino, seda libre 4/0, tijera Metzenbaum.

47.- Entrega de injerto venoso.

47.- Budinera con solución fisiológica y heparina.

48.- Revisión de hemostasia.

48.- Electro coagulador, seda libre 3/0, tijera Metzenbaum.

49.- Sutura fascia y TCS.

49.-Ácido Poliglicólico 3/0 montado en porta agujas Mayo, pinza disección Debakey y tijera Metzenbaum.

50.- Sutura piel.

50.- Nylon 3/0 montado en porta agujas Mayo, tijera Metzenbaum.

DISECCION DE ARTERIA MAMARIA 51.- Diseca arteria mamaria.

electrocauterio,

51.- Electrocauterio, pinza disección Cooley, gasa, separador Farabeuf.

52.- Amplia arteria mamaria.

52 Buldog grande.

53.- Verifica hemostasia en sitio de disección.

53.- Electrocauterio, Cooley.

gasa,

pinza

disección

CORRECION Y COLOCACION DE PUENTES 54.- Revisa lechos coronarios.

54.- Pinza disección Cooley.

55.- Expone el corazón.

55.- Media compresa húmeda.

56.- Pinzamiento de la aorta, entre cánula aórtica y aguja de cardioplejia.

56.- Pinza Fogarty angulada con aditamentos.

57.- Hipotermia local.

57.- Solución ringer lactato helada y paso de solución de cardioplejia. arteriotomia

58.- Pinza disección Cooley, mango de bisturí No 3 largo con hoja 15, tijera Potts derecha, tijera Potts reversa, dilatador Cooley No. 1.

59.- Anastomosis de vena safena a arteria coronaria con súrgete continuo, y se repite en cada coronaria dañada.

59.- Injerto, Prolene vascular 6/0 montado en porta aguja vascular mediana, disección Cooley, mosco protegida, tijera Metzenbaum.

60.- Verifica permeabilidad del injerto.

60.- Jeringa 20 cc con solución ringer lactato.

61.- Pinzamiento del injerto.

61.- Buldog Edgard.

62.- Retira media compresa y despinza aorta.

62.- Recibe compresa y pinza.

63.- Retira la adventicia de la aorta.

63.- Disección electrocauterio.

64.- Pinzamiento lateral de la aorta en sitio donde retiro adventicia.

64.- Pinza Cooley cuchara.

65.- Incisión y perforación en aorta.

65.- Mango bisturí No. 3 largo con hoja 15, aortotomo del 4 al 6.

66.- Anastomosis de injerto en aorta.

66.- Prolene vascular 6/0 montado en porta agujas vascular, disección Cooley, tijera Metzenbaum.

58.- Localización, coronaria.

disección

y

Cooley,

tijera

Metzenbaum,

DECANULACION Y CIERRE DE CAVIDAD 67.- Despinzamiento de aorta.

67.- Recibe pinza Fogarty.

68.- Realiza revisión y hemostasia de cavidad.

68.- Pinza Debakey, gasa y electrocauterio.

69.- Elevación de constantes vitales.

69.- Jeringa asepto con solución fisiológica tibia.

temperatura

y

estabiliza

70.- Electrodos internos para desfibrilar de ser necesario.

70.- Vigila fibrilación cardiaca.

71.- Coloca marcapaso temporal temporal y fija por contraabertura.

epicardico

71.- Aguja de electrodo en porta aguja vascular, pinza disección Debakey, seda 1 en aguja cortante, porta agujas Mayo, tijera Metzenbaum.

72.- Incide para colocación de sondas retroepicardica y retroestrnal y las fija a piel.

72.- Mango de bisturí No. 7 con hoja 15, seda en aguja cortante y porta agujas Mayo, prolene 2/0 a la mitad y pinza de mosco.

73.- Neutraliza heparina con protamina.

73.- Lo realiza el percusionista o anestesiólogo.

74.- Retiro de aguja de cardioplejia, torniquete y cierre de jareta.

74.- Pinza Nelly, mango de bisturí No. 7 con hoja 15, pinza disección Debakey, tijera Metzenbaum.

75.- Decanulacion venosa.

75.- Mango de bisturí No. 7 con hoja 15, pinza disección Debakey.

76.- Decanulacion aórtica.

76.- Mango de bisturí No. 7 con hoja 15, pinza disección Debakey.

77.- Retiro de torniquetes y cierre de jaretas aórtica y venosa.

77.- Tijera Metzenbaum, pinza Reynolds y seda No. 1 en pinza Mixter.

78.- Revisa Finochietto.

78.- Electrocauterio y cera para hueso.

hemostasia y retiro de separador

79.- Separador Finochietto y 2 campos.

79.- Cambia campos.

CUENTA DE TEXTILES E INSTRUMENTAL 80.- Prolene 3/0 completo en porta agujas vascular mediano, pinza disección Debakey y tijera Metzenbaum.

80.- Sutura pericardio.

81.- Introducción de sonda retroesternal retroepicardica y fijación de las mismas.

y

81.- Pinza Kelly y sondas de drenaje toráxico.

82.- Protección del corazón.

82.- Compresa seca doblada a la mitad a lo largo.

83.- Sutura externos.

83.- Alambre No. 5 en porta alambre, pinza Rochester, corta alambre.

84.- Sutura TCS.

84.- Ácido Poliglicólico 1 en porta agujas Mayo, pinza disección con dientes y tijera Metzenbaum.

85.- Sutura piel con súrgete continuo.

85.- Prolene 3/0 en porta agujas Mayo, tijera Metzenbaum.

86.- Limpieza de herida quirúrgica y colocación de apósitos.

86.- Compres húmeda y seca, benjuí, aposito de gasa y tela adhesiva micropore.

87.- Conexión a triangulo de electrodo de marcapasos temporal.

87.- Aguja desechable.

Procedimiento

De la arteria también se obtiene una sección para los puentes

Colocación de puentes

Los conductos venosos se obtienen habitualmente de la vena safena del miembro inferior. Se extraen en condiciones de extrema asepsia y se conectan entre la aorta y la arteria coronaria, para saltear la obstrucción.

REVASCULARIZACION CON PUENTES DE AMI A DA, VSR A RAMUS MO Y DP SIN BOMBA EXTRACORPOREA COLOCACION DE BALON DE CONTRAPULSACION INTRA AORTICA. Es la interposición de un injerto en una arteria coronaria con el uso de un segmento venoso o arterial, para conectar al nacimiento de la aorta con la arteria coronaria afectada en un punto distal a la obstrucción o estenosis arteriosclerótica. Se usa un fragmento de la vena safena del enfermo con injerto; también se utiliza la derivación directa de las arterias coronarias ocluidas en su unión con una arteria mamaria en sentido distal a la obstrucción El balón de contrapulsación es la forma de asistencia mecánica más utilizada por su eficacia, fácil aplicación y relativa seguridad. Asiste al ventrículo a través de un aumento en la perfusión coronaria durante la diástole y a una disminución de la postcarga por contrapulsación; ambas funciones contribuyen al aumento de la contractividad que se traduce en un aumento del gasto cardíaco y de la perfusión tisular. INSTRUMENTAL Cirugía de Revascuralización Esternotomo Cucharillas desfibriladoras Equipo de aseo Tijeras Pinza disección Debakey Pinza corta alambre Sep. Finochietto Sep. Aurícula derecha Charola de mayo Equipo de arteriodisección Pinza mosco larga Porta gujas ethibond Aditamentos de pinza Forgaty Sierra sarns Complemento de revascularización Dilatadores de Garrea Bulldogs Edwards Equipo para colocar balón de contrapulsación intra aórtico. SUTURAS Polipropileno 2/0, 3/0, 4/0 aguja ½ circulo, atraumática, ahusada. 5/0 aguja mini trauma ½ círculo ahusada. 6/0 y 7/0 aguja traumática 3/8 de círculo ahusada. Seda libre del 1, 2/0, 3/0 y 4/0. Ácido poliglicólico del 1, aguja suave trauma ½ circulo ahusada. 2/0 aguja traumática ½ círculo ahusada Nylon 3/0 aguja 3/8 círculo corte invertido Suturas de alambre de acero inoxidable no. 5. Cera para hueso. ROPA 2 Bultos de ropa estéril para cirugía general. Compresas Campos Batas MATERIAL TEXTIL Compresas de esponjear Gasas de 10x10 con y sin trama

MATERIAL DE CONSUMO Jeringas asepto. Tubo tigon. Hules clínicos. Lápiz electro coagulador. Cable para marcapaso temporal. Electrodo para marcapasos temporal. Equipo de bomba. Macro gotero. Sonda Nelatón. Campos adheridles. Sistema de drenaje torácico. Dos sondas 36 para drenaje toráxico. Hojas de bisturí # 11, 15 y 20 Guantes látex No. 6 ½, 7, 7 ½ Y 8. Protectores de mosco. Equipo de circulación extracorpórea. Llaves de cuatro vías. Vendas elásticas de 10 cm.Punzocat 17 y 18. Parche de dacrón. CANULAS Cánula arterial 23 y 24. Cánula venosa caja con alma. Cánula para cardioplejia. APARATOS ELECTROMEDICOS Electrocauterio Desfribilador Becton Dickinson. Equipo de circulación extracorpórea. Generador de marcapaso. SOLUCIÓN AL CAMPO Solución de cloruro de sodio al 0.9 % MEDIACAMENTOS AL CAMPO Heparina 300U.I /kg. Peso. 300X 72 = 21600 U.I ANESTESIA General balanceada POSICIÓN Decúbito dorsal con extremidad pélvica del lado elegido en abducción y con flexión de la rodilla. ABORDAJE Esternotomía INCISIÓN Mediaesternal. ANTIASEPCIA Y ASEPSIA Con solución isodine espuma e isodine solución. LIMITES En la parte superior. Línea clavicular u orquilla del esternon A los lados: Línea axilar. En la parte inferior: Dedo del miembro pélvico izquierdo

TÉCNICA QUIRÚRGICA REVASCULARIZACION CON PUENTES DE AMI A DA, VSR A RAMUS MO Y DP SIN BOMBA EXTRACORPOREA COLOCACION DE BALON DE CONTRAPULSACION INTRA AORTICA.

CIRUJANO

Realiza asepsia de la región.

ENFERMERA QUIRÚRGICA Cuenta de material textil. (Compresas, gasas, silastic, tenis) conjuntamente con la enfermera circulante. En mesa Pasteur proporciona campo estéril, riñón con torundas de gasa pinza Forester e isodine solución (este proporcionado por enfermera circulante a cirujano)

1.- Delimitación del campo operatorio.

1.-Sabana de pies, sabana cefálica, dos campos dobles laterales. Esteridrape y Sabana hendida.

2.- Fijación de sabana hendida

2.- Cuatro pinzas Erinas.

3.- Instalación de Manivelas.

3.- Dos Manivelas.

4.- Fijación de dos bolsas de plástico a ambos lados del paciente.

4.- Porta Agujas Mayo, aguja cortante y seda libre # 1

5.- Fijación de tubos de aspirador y cable de cauterio a la bolsa derecha del paciente.

5.-Tijera Mayo.

6.- Fijación de aspiradores de maquina DCP.

6.- Tijera Mayo

7.- Fijación de línea arteriovenosa a la cabeza del paciente sobre la sabana Hendida.

7.- Dos pinzas Allis.

8.- Fijación del sistema de cardioplejia.

8.- Porta Agujas Mayo, aguja cortante, seda libre #1 y tijera Mayo.

9.- Fijación de cucharillas medianas internas.

9.- Porta Agujas Mayo, aguja cortante, seda libre #1 y tijera Metzenbaum.

10.- Delimitación de línea media.

10.- Dos campos laterales.

11.- Incisión de piel de horquilla esternal a Apéndice xifoides.

11.- Mango de bisturí # 4, hoja # 22. gasa

12.- Disección por planos de TCS aponeurosis , fibras de músculo pectoral mayor y triangular de esternón

12.- Electrocauerio, separador Farabeuf.

13.-Esternotomía

13.- Sierra Sarns o Stryker. Retira gasa y proporciona compresa

14.- Hemostasia esternal.

14.- cera para hueso en abatelenguas.

15.- Separación del esternón.

15.- Dos campos, separador de Finochietto porta alambre con alambre (2 puntos), corta alambre pinza Allis larga.

DISECCION DE ARTERIA MAMARIA 16.- Diseca arteria mamaria.

16.- Electrocauterio, pinza de disección Cooley, gasa, fibra, separador Richardson.

17.- Dilata arteria mamaria.

17.- Jeringa hipodérmica de 20 cc. Con 1cc. de xilocaina al 1% diluida en 10ml.de sol. Con el catéter de plástico del Punzocat # 19.

18.- Ampliar arteria mamaria.

18.- Porta Edwards con Edwards grande.

19.- Verifica hemostasia en sitio de disección de arteria mamaria.

19.- Electrocauterio, pinza de disección Cooley.

SAFENECTOMIA 20.-Incisión de piel a nivel del tobillo.

20.- Mango de bisturí #4 hoja 20.

21.- Incisión por planos

21.- Electrocauterio, pinza disección Debakey.

22.- Separación de bordes.

22.- Separadores Farabeuf, disección Debakey, separador Beckman.

23.- Disección de safena interna y colocación de aguja de heparina.

23.- Tijera Metzenbaum, electro coagulador, pinza Mister o Lower separador Farabeuf, seda libre #1.

24.- Hemostasia vasos sangrantes.

24.- Seda libre Metzenbaum.

25.- Pinzamiento de extremo distal de vena safena interna.

25.- Pinza Mixter.

26.- Corte del extremo distal.

26.- Tijera Metzenbaum.

27.- Ligadura muñón distal.

27.- Seda libre #1 en pinza Mixter, tijera Metzenbaum.

28.- Pinzamiento, corte y ligadura de extremo proximal.

28.- Pinza Mixter, Seda libre #1

29.- Revisión de injerto.

29.- Jeringa hipodérmica de 20 ml. Heparina, Prolene 7/0, en porta agujas Vascular, tijera Metzenbaum.

30.- Entrega de injerto venoso.

30.- Budinera Heparina.

31. Revisión de hemostasia

31.Electrocoagulador seda libre 3/0

32. Sutura fascia muscular y tejido celular subcutáneo

32. Porta agujas Mayo Vicryl 3/0, pinza de disección Debakey, tijera Metzenbaum.

33. Sutura piel

33. Porta agujas Metzenbaum

34. Limpieza de herida quirúrgica

34. Compresa húmeda, jeringa Asepto con solución fisiológica.

4/0,

con

pinza

solución

Mayo

mosco, tijera

fisiológica

y

con nylon 3/0 tijera

35. Cubre herida

35. Compresa seca, vendaje (venda elástica de 10cm estéril).

compresivo

Baja la sabana hendida colocada en acordeón, se retira y se saca el rollo de hueco poplíteo colocando en su lugar las mesas de mayo. PERICARDIOTOMIA

36- Incisión de pericardio.

36 Dos disecciones Debakey, gasa con trama, tijera Metzenbaum, electrocauerio, Dos pinzas Kelly.

37- Fijación de pericardio a TCS.

37.- Porta agujas Mayo con aguja atraumática y seda libre #1, tijera Metzenbaum, pinza de disección Debakey, Dos pinzas Kelly para referir puntos.

38.- Doble jareta en aorta en forma de bolsa de tabaco.

38.- Porta agujas vascular mediano, Prolene 3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, disección Debakey, alma con torniquete, sonda Nelatón de 10 12cm del # 10 o 12, Tijera Metzenbaum.

39.- Colocar jareta para instalación de aguja para cardioplejia en forma de bolsa de Tabaco.

39.- Porta agujas vascular mediano, Prolene 3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, disección Debakey, alma con torniquete, sonda Nelatón de 10 12cm del # 10 o 12, Tijera Metzenbaum.

40- coloca jareta en orejuela derecha en forma de bolsa de tabaco.

40.- Pinza Reynolds, disección Debakey, porta agujas vascular mediano, Prolene 3/0 a la mitad referido con pinza Mosco, disección Debakey, alma con torniquete, sonda Nelatón de 10 12cm del # 10 o 12, Tijera Metzenbaum.

41- Coloca jareta en forma de bolsa de tabaco en vena pulmonar derecha.

41.- Porta agujas vascular mediano con prolene 3/0 completo, disección Debakey, tijera Metzenbaum alma y torniquete de sonda nelatón de 10 a 12 cm. del # 10 o 12, pinza mosco.

42.- Heparinización a través de orejuela derecha.

42.- Jeringa hipodérmica de 20 cc con trocar 14 o 15 y heparina. De acuerdo al peso del paciente (300 U/kilo de peso)

43.-Retira separador de finochietto y coloca estabilizador

43. Recibe separador de Finochietto campos proporciona estabilizador y campos estériles.

CORRECCION Y COLOCACIÓN DE PUENTES 44.- Revisa lechos coronarios.

44.- Pinza disección Cooley.

45.- Exposición del corazón.

45.- Media compresa húmeda.

arteriotomía

46.- Pinza de disección Cooley, mango de bisturí #3 hoja 15, tijera de Potts derecha, tijera de Potts reversa, dilatador Cooley #1, injerto.

47.- Anastomosis dístales de vena safena a arteria DP, MO Y RAMUS súrgete continuo AMI a la DA

47.- Porta agujas vascular mediano, Prolene 7/0, disección Cooley pinza Mosco protegida, Tijera Metzenbaum.

48.- Verificación de permeabilidad del Injerto.

48.- Jeringa fisiológica.

49.- Pinzamiento de injerto.

49.- Porta Edwards con buldog.

50.- Retiro de ½ compresa y despinzamiento de aorta.

50.- Recoger pinza.

46.-Localización, coronaria.

disección

y

hipodérmica

con

solución

Coloca BIAC debido a hipotensión severa que requiere apoyo con aminas sin respuesta satisfactoria 51.-Incide piel a nivel de región inguinal derecha

51.-Mango de bisturí no. 7 hoja 11,

52.-Disección de arteria femoral derecha

52.-Electrobisturí, pinza Kelly.

53.-Introduce la aguja angiográfica en la arteria femoral común manteniendo el ángulo de introducción lo más agudo posible. Introduce el cable guía a través de la aguja. Retirarla aguja dejando el cable guía dentro de la arteria.

53.-Aguja angiografica con su cable guía.

54.- Coloca sobre la guía el extremo del dilatador que va en disminución progresiva y dilatar la arteria empujando el dilatador dentro del lumen de la misma. Retira el dilatador manteniendo la guía dentro de la arteria.

54.-Se proporciona dilatador

55.- Para controlar el sangrado, aplicar presión sobre la zona de la incisión.

55.- Proporciona apósito.

56.-Introduce el segundo dilatador a través de la válvula hemostática del introductor y asegurar el acoplamiento de ambos con el mecanismo de fijación que llevan incorporado. Introduce el extremo proximal de la guía a través de la punta cónica del dilatador y avanzar el conjunto (dilatador-introductor) mediante un movimiento de rotación dentro del lumen arterial hasta dejar aproximadamente 2'5 cm. del introductor fuera de la línea de la piel.

56.-Segundo dilatador

separador

Whiclaner

Cinco Gasas en forma de

Preparación del Balón Intraaórtico 57.-Conecta la jeringa de 60 cc. a la válvula antirretorno y aspirar lentamente al menos 30 cc., retirar la jeringa dejando la válvula antirretorno unida al catéter.

de

57.-Jeringa de 60cc.

Retira el catéter balón sacando el conector en Y y el catéter de la bandeja y extraer el balón de las fundas protectoras. Tira del balón hacia fuera horizontalmente para sacarlo de las fundas protectoras a través de la hendidura de la bandeja. Las fundas y los clips deben quedar unidos a la bandeja. 58.-Inserción del Balón Intraaórtico: Retira el alambre rígido interno. Retira el dilatador del introductor dejando la guía dentro. Si hubiese sangrado a través de la válvula hemostática, controlarlo presionando el introductor alrededor de la guía. Introduce el cable guía por la punta del catéter del balón intraórtico y avanzar el balón a través del introductor hasta la arteria, controlando el extremo proximal del cable guía. Durante la inserción, coge el catéter balón de un punto cercano a la línea de piel para evitar su acodamiento Avanza el catéter balón hasta la posición adecuada en la aorta torácica descendente, aproximadamente a unos 2 cm. de la arteria subclavia izquierda. Coloca el balón lo más arriba posible de la bifurcación femoral. Acopla el sello del introductor sobre la válvula hemostática o el propio introductor.

58.-Recibe alambre rígido y Se proporciona balón intraaórtico lubricado con solución salina estéril

59-.Una vez colocado el catéter balón, retira el cable guía, aspirar 3 cc. de sangre, conecta el sistema de monitorización de presión arterial.

59.-Recibe cable guía.

60.-Retirar la válvula antirretorno luer macho del catéter balón y conectar la alargadera apropiada hacia la consola de contrapulsación que se utilice

60.-Recibe válvula antiretorno

61.- Suturar el sello del introductor y el conector en Y a la piel y asegurar éste al paciente mediante un apósito.

61.- Porta aguja vascular con prolene no. 2/0, pinza de disección, tijera Metzenbaum

Anestesiólogo revierte heparina con protrombina 62.-Se verifica hemostasia.

62.- Jeringa asepto electrocauterio.

63.- Pinzamiento lateral de la aorta en sitio de retiro de advertencia.

63.- Pinza Cooley, cuchara.

64.- Incisión y perforación de la aorta.

64.- Mango de bisturí #3 hoja #15, aortotomo.

65.- Anastomosis de injerto proximales a aorta.

65.- Porta agujas vascular con prolene 6/0, disección Cooley y tijera Metzenbaum

66.- Localización, coronaria.

66.- Mango de bisturí #3 hoja #15, disección Cooley, tijera de Potts derecha reversa, dilatador Cooley #1.

disección

y

arteriotomía

con

solución

salina,

67.- Anastomosis de arteria mamaria a arteria coronaria (diagonal anterior) con súrgete continuo.

67.- Porta agujas vascular mediano, Prolene 7/0, disección Cooley, pinza mosco protegida y tijera Metzenbaum.

68.- Revisión y hemostasia de cavidad.

68.-Electrocauterio, pinza de disección Debakey y gasa. Jeringa Asepto con solución fisiológica tibia.

69.- Colocación de marcapaso epicardio temporal y fijación por el contrario abertura.

69.- Porta aguja vascular con aguja de electrodo, pinza de disección Debakey, porta aguja de Mayo con aguja cortante y Seda libre #1, tijera Metzenbaum.

70.- Incisión para colocación de dos sondas retropericardica y retroesternal y fijación de las mismas a la piel.

70.- Mango de bisturí #7 con hoja #15, porta agujas Mayo con aguja cortante y seda #1, Prolene 2/0 a la mitad y pinza de Mosco.

71.- Revisión de hemostasia

71.- Electrocauterio y cera para hueso.

72.- Cambio de campos.

72.- Separador Finochietto y dos campos. Cuenta de gasas, compresas e instrumental Con enfermera circulante, aviso a medico cirujano sobre cuenta completa de material textil 73- Porta agujas vascular mediano con Prolene 3/0 completo, pinza de disección Debakey y tijera Metzenbaum.

73.- Sutura de pericardio.

74.- Introducción de sonda retroesternal retropericardica y fijación de las mismas.

y

75.- Protección del corazón.

74.- Pinza Kelly y sondas de drenaje Torácico. 75.- Compresa seca doblada a largo. Cuenta de gasas y compresas completa.

76- Sutura de esternón.

76.- Porta agujas y alambre #5, tijera de corta alambre y pinza Rochester.

77.- Sutura de tejido celular subcutáneo.

77.- Porta agujas Mayo con ácido Poliglicólico #1, disección con dientes y tijera Metzenbaum.

78.-Sutura de piel con puntos subdérmicos

78.- porta agujas mayo con ácido poliglicólico # 3/0, pinza de disección con dientes tijera Metzenbaum

79.- Limpieza de herida quirúrgica y colocación de apósito de gasa.

79.- Gasa seca, benjuí, micropore y tela Adhesiva.

80.-Conexión del cable caimán a electrodo de marcapaso temporal

80.- Proporciona marcapaso temporal y compresa estéril (envuelve el marcapaso en la compresa

81.- conexión de sondas a sistema de drenaje torácico.

81.- Sistema de drenaje pleurovac. Traslado del paciente a terapia post quirúrgica

SECCIÓN Y SUTURA DE CONDUCTO ARTERIOSO Consiste en el cierre de una comunicación anormal entre la arteria pulmonar y la aorta torácica descendente. INSTRUMENTAL 1 Cirugía de Congénitos 1 de Conducto Arterioso 1 Separador de Finochietto 1 Equipo de Castañeda Pinzas de Lower Fina Electrodos externos para desfibrilar 1 tubo de aspiración 1 Jeringa Asepto Cable para Electrocauterio. Pinzas de Lower. Pinza Satinsky o Cooley. SUTURAS Seda libre 2/0 Seda atraumática 2/0 ½ círculo aguja ahusada Ácido Poliglicólico 1 y 3/0 aguja ahusada ½ círculo Prolene vascular 3/0 y 5/0 aguja doble armada Nylon 3/0 y 4/0 aguja reverso cortante 3/8 círculo ROPA Bulto de Especialidad Segundos Campos Batas extras MATERIAL TEXTIL Gasas con y sin Raytex Cinta de lino Compresas de esponjear MATERIAL DE CONSUMO Guantes No. 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Protectores de pinza mosco Pleurovack Steridrape Sonda de drenaje Hojas de bisturí No. 11 y 15 Sondas de Silastic No 16 APARATOS ELECTROMÉDICOS Aparato de anestesia Desfibrilador Electrocauterio Monopolar punta fina. Sistema de Aspiración Tomas de oxigeno SOLUCIONES AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9% de 1000ml. Solución lactato de ringer POSICIÓN Decúbito lateral derecho.

ANESTESIA General Balanceada ABORDAJE Toracotomía izquierda INCISIÓN Decúbito lateral derecha ASEPSIA Desde la orquilla esternal hasta el tercio medio del muslo con isodine espuma.

TÉCNICA QUIRÚRGICA SECCIÓN Y SUTURA DE CONDUCTO ARTERIOSO CIRUJANO

ENFERMERA QUIRÚRGICA

1.-Delimitación campo quirúrgico

1.-Sábana de pies, 4 campos Steridrape, compresa (protección sábana hendida, bolsa de campo, agujas de Hegar con seda libre # 2/0, Recta, tubo aspirador con Cánula Electrocauterio.

sencillos, genitales), con porta tijera Mayo Yankawer,

2.-Incisión posterolateral izquierda a nivel del 4º. espacio intercostal abarcando desde la tetilla izquierda hasta la parte media entre escápula y columna vertebral

2.-Primer mango de bisturí # 3 con hoja de bisturí # 15 , separador de Farabeuf, y gasa

3.-Disección por planos, tejido celular subcutáneo, aponeurosis muscular, músculos dorsal ancho, intercostales, serrato mayor y hemostasia.

3.-Electrocauterio, pinza Adsón con dientes para el cirujano, sin dientes para el ayudante, pinza Kelly, seda libre 2/0 y separador Farabeuf

4.-Separación de fibras del 4º. Y 5º espacio Intercostal

4.-Pinza de mosco y Electrocauterio

5.-Separación de costillas con Finochietto de acuerdo a la edad del paciente

5.-Separador de Finochietto, compresa húmeda o gasa

6.-Rechazo del pulmón.

6.-Separador Maleable protegido

7.-Corte de pleura parietal.

7.-Tijera Metzenbaum fina, pinza de disección DeBakey, seda libre 3/0

8.-Localiza el conducto

8.-Pinza Lower fina y Disección DeBakey

9.-Refiere pleura parietal

9.-Porta agujas vascular con seda 2/0 atraumática

CORRECCIÓN DEL DEFECTO 10.-Disección del espacio ubicado entre la aorta y la arteria pulmonar para exponer el conducto.

10.-Tijera Metzenbaum fina, pinza de disección DeBakey

11.-Disección conducto arterioso

11.-Pinza Lower.

12.-Se refiere extremo proximal de arteria pulmonar y aorta.

12.-Seda del # 2/0 o Cinta de lino en pinza Mosco, Disección DeBakey y gasa

13.-Termina disección hasta aislar el conducto en forma completa.

13.-Pinza Lower, Tijera de Metzenbaum, pinza Disección DeBakey y gasa

14.-Pinza conductos en ambos extremos, proximal a la aorta y arteria pulmonar.

14.-2 Pinzas Cooley ángulo de 60°

15.-Sección del conducto arterioso

15.-Clams Vasculares y Tijera de Potts.

16.-Sutura de ambos extremos seccionados con súrgete continuo.

16.-Porta Agujas Aro Negro con Prolene 5/0, pinza de Disección Heráld., Tijera Metzenbaum.

17.-Se retira pinza Cooley ángulo de 60°, si hay fuga sanguínea se colocan puntos adicionales en el sitio de salida o presión con gasa durante 10 minutos.

17.-Porta Agujas Aro Negro con Prolene 5/0 pinza de Disección Heráld., Tijera Metzenbaum

18.-Lavado de hemostasia.

18.-Jeringa Asepto con Solución Fisiológica tibia y Electrocauterio.

cavidad

y

verificación

de

19.-Se retiran sedas de pleura mediastinal.

19.-Tijera de Metzenbaum y pinza de disección DeBakey

20.-Reconstrucción de pleura Parietal

20.-Porta Agujas Vascular con Prolene 5/0 pinza de Disección de DeBakey y Tijera de Metzenbaum

21.-Incisión en piel para colocación de sonda de Silastic No. 14,16,o 19 dependiendo de la edad del paciente y se fija a la piel

21.-Mango de bisturí # 7, hoja 15, Porta Agujas de Hegar con seda del 2/0, Porta Agujas de Mayo con Prolene 3/0 a la mitad, tijera Metzenbaum y pinza de Mosco.

22.-Verificación de sangrado retiro de pinzas, gasas y compresas de hemitórax izquierdo y conteo del mismo.

22.-Jeringa Asepto con Solución Fisiológica Tibia

23.-Afrontamiento de Costillas

23. -Porta Agujas con Ácido Poliglicólico del 1.

24.-Periostización de Costilla

24.-Porta agujas Mayo. Ácido Poliglicólico 3/0 o 4/0, pinzas de Disección con dientes y Tijera Metzenbaum

25.-Afrontamiento de aponeurosis muscular y tejido celular subcutáneo.

25.-Porta Agujas Mayo con Ácido Poliglicólico 2/0 o 3/0 de acuerdo a la edad del paciente.

26.-Sutura de piel

26.-Porta Agujas con Nylon 3/0 , pinzas de Disección con dientes y Tijera Metzenbaum

27.-Limpieza y colocación de gasa

27.-Compresa o gasa húmeda, gasas secas, benjuí, micropore y tela adhesiva

28.-Conexión de sonda a sistema de drenaje

DERIVACIÓN CARDIOPULMONAR Muchas de las técnicas de cirugía de corazón se hacen con el paciente unido a un aparato de circulación extracorporal parcial o completa. En todas las operaciones en que se necesita observación directa a través de una incisión en el corazón (como en el caso de las sustituciones valvulares) u obligan a interrumpir sus latidos (como el injerto coronario), se utiliza la circulación extracorpórea. La derivación cardiopulmonar (DCP) es un método mecánico para que circule y se oxigene la sangre, al mismo tiempo que se evita su paso por el corazón y los pulmones. Esto permite que el cirujano cuente con un campo quirúrgico sin perturbaciones, y que se conserve simultáneamente el riego y la viabilidad de tejidos y órganos. Esta técnica se une al paciente con un aparato que cosiste en una bomba mecánica, que simula la acción del ventrículo izquierdo, y un oxigenador, que sustituye a los pulmones en la función de intercambio de gases. La sangre sale de la circulación general por cánulas introducidas en la aurícula derecha y las venas cavas y por medio de una bomba, es llevada a un depósito venoso para filtrarla y pasarla por el oxigenador y el intercambiador calórico. El paciente que es intervenido para la realización de una intervención bajo CEC es sometido a monitorización invasiva de la presión arterial (habitualmente por la arteria radial), monitorización de la presión en AD a través de catéter venoso central o catéter de Swann-Ganz, sometido a técnica anestésica e intubación traqueal. Una vez abierto el tórax, la técnica del bypass cardiopulmonar, consiste en la canulación de las venas cavas superior e inferior junto a la aurícula derecha, y de la aorta ascendente o arteria femoral. La sangre procedente de las cavas entra por el circuito de CEC, donde es propulsado por una bomba y pasa a través de un intercambiador térmico que permite inducir la hipotermia y calentar la sangre antes de salir de la CEC y posteriormente, el flujo pasa por un oxigenador de membrana o de burbuja, retornando al paciente por una cánula situada en aorta y ocasionalmente en arteria femoral. El oxigenador posee un sistema de "filtro de aire" para evitar el paso de burbujas al lecho arterial. La CEC requiere anticoagulación con heparina cuyo efecto es revertido posteriormente con protamina. Una vez que el paciente esta bajo CEC, habitualmente se procede a infundir una solución cardiopléjica por la raíz aórtica o directamente sobre las arterias coronarias y/o seno coronario. Para producir la parada cardiaca requerida se utiliza una solución cardiopléjica rica en potasio. En la gran mayoría de las intervenciones se realiza el pinzamiento de la aorta distalmente a las coronarias con el objeto de liberar de sangre el lecho quirúrgico.

SIGLAS ™ BPCA - Biopsia Pulmón a Cielo Abierto ™ CA

- Coartación de Aorta

™ CD

- Coronaria Derecha

™ CI

- Coronaria Izquierda

™ CIA

- Comunicación Interauricular

™ CIV

- Comunicación Interventricular

™ CRI

- Cardiopatía Reumática Inactiva

™ DA

- Diagonal Anterior

™ DLA - Doble Lesión Aortica ™ DLM - Doble Lesión Mitral ™ DP

- Diagonal Posterior

™ DVAPA - Drenaje Venoso Anómalo Pulmonar Anormal Cardiaco ™ DVAPSUPC - Drenaje Venoso Anómalo Pulmonar Supra Cardiaco ™ DVAPINFC - Drenaje Venoso Anómalo Pulmonar Infra cardiaco ™ DVSVD ™ EP

- Doble Vía de Salida del Ventrículo Derecho

- Estenosis Pulmonar

™ FSP - Fístula Sistémico Pulmonar ™ HVD - Hipertrofia Pulmonar ™ MO

- Marginal Obtusa

™ PCA -

Persistencia del Conducto Arterioso

™ PICA - Protocolo de Implante de Células Autogenas ™ PL

- Postero Lateral

™ SS

- Sección y Sutura

™ TGV - Transposición de Grandes Vasos ™ VU

-

Ventrículo Único

BIBLIOGRAFÍA Escobar R J – Armas S A. Manual de Técnicas de Enfermería en Cirugía Cardiovascular. México: Kanori; 1996. p. 6-100. Ceceña E. Guía Practica para el Cardiólogo. 4ª ed. México: Armstrong; 2000. p. 966-9 Fuller J. Instrumentación Quirúrgica. 3ª ed. Buenos Aires: Panamericana; 1997. p. 475- 515. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/18079.htm Setter FH. Collection Ciba de ilustraciones Médicas. 1ªed. Tomo4. Salvat; 1976. p. 456-468. Anthony CP. Anatomía y Fisiología. 10a ed. Interamericana; 1983. p. 370–400. Andrew P S, Eugene B. Cardiopatía Isquemica en Harrison Principios de Medicina Interna. 13ª ed. Vol.1. España: Interamericana; 1994. p. 1241-2. Fagan T, Sunthareswaran R. Lo esencial en Sistema Cardiovascular. 2ª ed. España: Mosby; 2004. p. 99-105. Schwartz S. Principios de Cirugía. 4ª ed. México: McGraw -Hill; 1987. p. 20-30. Zollinger MR. Atlas de Cirugía. 6ª ed. España: Interamericana; 1990. p. 312-13. Guadalajara JF. Cardiología. 4ª ed. México: Méndez Cervantes; 1991. p. 23-26, 601-23. Brunner LS. Manual de la Enfermera. México: Interamericana; 1984. p. 190-92. Manual de Técnicas de Enfermería del Hospital de Cardiología

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACIÓN SUR DEL DISTRITO FEDERAL UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “DR. BERNARDO SEPÚLVEDA GUTIÉRREZ” CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD CURSO POSTECNICO DE ENFERMERÍA QUIRÚRGICA CICLO 2005

MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS UMAE. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN. SIGLO XXI

COORDINADORAS: LIC. ENF. VERÓNICA DELGADO ROSALES E.E.Q. CATALINA VÁZQUEZ PADILLA

ALUMNOS DEL CURSO POSTECNICO DE ENFERMERÍA QUIRÚRGICA CICLO 2005

FECHA 30 DE NOVIEMBRE DE 2005.

INTRODUCCION La enfermera quirúrgica es un profesional de la salud que proporciona una atención de enfermería al paciente quirúrgico en las diferentes etapas de la vida de manera holística. Se ha caracterizado por ser un profesional que se encuentra siempre ala vanguardia, llevando siempre a promover la búsqueda del conocimiento que le permita mejorar destrezas y habilidades en el campo quirúrgico, teniendo como prioridad el respeto a la vida y a la integridad del usuario con base en principios bioéticos y valores humanistas. La atención que ella brinda en el perioperatorio es fundamental para el paciente ya que preserva su integridad, siempre limitando el daño y no olvida el aspecto psicológico del mismo con acciones basadas en la honestidad pero sobre todo con sólidos conocimientos científicos que le permitan atender y entender cada una de las necesidades del individuo durante todo este proceso quirúrgico. Acciones que se ven reflejadas cuando el paciente abandona la unidad hospitalaria en franca recuperación. Para esto y como parte fundamental del grupo multidisciplinario es importante entender, comprender y aplicar las nuevas tendencias de la cirugía actual que le permitan ser la mano derecha del medico cirujano en cualquier especialidad. Es un compromiso ineludible para ella la actualización en las diferentes técnicas quirúrgicas porque la medicina y su constante evoluciona así se lo exige. Así mismo le sabrá hacer frente a cualquier situación que se presente durante su práctica diaria, lo mismo se adaptara a la técnica quirúrgica del cirujano, como a la falta de ciertos recursos para el desarrollo de los procedimientos y enfrentara cualquier situación de urgencia dentro de su área de trabajo. A continuación se presenta una recopilación de las diferentes técnicas quirúrgicas que se realizaron durante nuestro periodo de formación en el hospital de especialidades de Centro Medico Nacional Siglo XXI todas ellas con la técnica mas actual y con el instrumental mas modernizado, así como los abordajes, tipos de sutura y posiciones del paciente todo ello con una amplia fundamentacion científica. Sin duda servirá de guía para todo aquel profesional de la enfermería quirúrgica que desee consultarlo Y que reúna todas las características antes mencionadas.

¡ADELANTE!

JUSTIFICACION El manual que se presenta a continuación es una recopilación de todas y cada una de las técnicas vividas y realizadas por los alumnos del Curso Postécnico de Enfermería Quirúrgica ciclo 2005 con sede en el Hospital de Especialidades de Centro Medico Nacional Siglo XXI “ DR. BERNARDO SEPULVEDA GUTIERREZ”. Experiencias que se vivieron dentro las diferentes salas quirúrgicas del hospital de especialidades. Cada técnica quirúrgica aquí plasmada esta desarrollada paso a paso de manera conjunta a la acción del medico cirujano. Al principio se presenta la anatomía, fisiología y brevemente tratamos la patología de los diferentes órganos comprometidos en el procedimiento quirúrgico desarrollado, Todos estos son aspectos fundamentales para su mejor comprensión y aprendizaje. La constante evolución de la cirugía moderna nos exige la recopilación de las técnicas quirúrgicas desarrolladas y sentar un precedente de nuestra formación profesional como enfermeras (os) quirúrgicas (os). Sin duda alguna al estudiante de enfermería quirúrgica que viene detrás le servirá de base para establecer su propio conocimiento y le hará las modificaciones pertinentes a cada caso y cada situación que se le presente. Para nosotros nos ayudara en nuestras actividades diarias a manera de consulta y de igual forma será un impulso para seguirnos actualizando en el amplio mundo de la cirugía. Se encuentra dividido por secciones según la especialidad a la que pertenece cada técnica quirúrgica. Todos estos procedimientos son los más frecuentemente realizados en esta unidad. Cada técnica se adaptara de acuerdo a las preferencias del cirujano y a las necesidades del paciente. Debido a este cúmulo de experiencias vividas era necesario dejar un antecedente de nuestro paso por esta unidad de alta especialidad, y que ha contribuido en nuestra formación profesional.

OBJETIVOS GENERALES 1. Crear un documento que sirva como guía para toda aquella persona que desee consultarlo.

2. Tener un documento de consulta personal para el desarrollo de nuestras actividades diarias.

3. Contar con un material de apoyo para el estudiante en formación profesional en el área de la enfermería quirúrgica.

4. Dar a conocer los diferentes tipos de cirugías en las cuales participamos y que con mayor frecuencia se realizan en el hospital de especialidades de C. M. N. SIGLO XXI.

OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Conocer las diferentes suturas utilizadas en cada procedimiento quirúrgico. 2. Conocer los diferentes abordajes y tipos de incisiones. 3. Relacionar la técnica quirúrgica y el instrumental necesario que se utilizara en el procedimiento. 4. Conocer las técnicas anestésicas en cada procedimiento quirúrgico y según las necesidades del paciente. 5. Conocer las diferentes posiciones del paciente para la elaboración del procedimiento quirúrgico. 6. Reafirmar la técnica de antisepsia, asepsia y antisépticos que se utilizan para dejar el campo operatorio en las mejores condiciones para los distintos procedimientos quirúrgicos; así, como el sitio indicado para el abordaje. 7. Conocer las diferentes soluciones y medicamentos que se utilizan en el campo operatorio. 8. Reafirmar conocimientos de anatomía y fisiopatología.

RELACION DE ALUMNOS DEL CURSO POSTECNICO DE ENFERMERIA QUIRURGICA GENERACION 2005

1. CLAUDIA FRAIRE ROSAS

PARRAL, CHIHUHUA.

2. ANA MARIA GARCIA GONZALEZ

SALAMANCA, GUANAJUATO.

3. MERCEDES GONZALEZ BARROSO

LEON, GUANAJUATO.

4. MARIA DEL CARMEN HERNANDEZ TORRES

MOROLEON GUANAJUATO.

5. MARTHA SANDRA MORALES MORALES

SAN LUIS DE LA PAZ, GTO.

6. SUSANA OLGUIN BARRERA

HUICHAPAN, HIDALGO.

7. AIDA ALICIA OSORIO HERNANDEZ

PACHUCA, HIDALGO.

8. MARIA IGNACIA PADILLA LEON

CD. SAHAGUN, HIDALGO.

9. MARIA ESTHELA PEREZ GARCIA

CD. SAHAGUN, HIDALGO.

10. ALICIA PEREZ LUGO

TEPEJI DEL RIO, HIDALGO

11. EDITH PONCE FLORES

PACHUCA. HIDALGO.

12. CRISTOBAL REYES VAZQUEZ

SAN FRANCISCO DEL R, GUANAJUATO.

ÍNDICE

1. Anatomia y fisiologia.

2. Imagenes

3. Endarterectomia carotidea

4. Endarterectomia portaabdominal e injerto aortoiliaco

5. Safenectomia

6. Fístula arteriovenosa

7. Reseccion de aneurisma de aorto abdominal y bypass aorto femoral.

SISTEMA CIRCULATORIO

SISTEMA ARTERIAL Y VENOSO DEL CUERPO HUMANO El aparato circulatorio sirve para llevar los alimentos y el oxigeno a las células, y para recoger los desechos que se han de eliminar después por los riñones, pulmones, etc. De toda esta labor se encarga la sangre, que está circulando constantemente. La sangre es el fluido que circula por todo el organismo a través del sistema circulatorio, formado por el corazón y los vasos sanguíneos. De hecho, la sangre describe dos circuitos complementarios. En la circulación pulmonar o circulación menor la sangre va del corazón a los pulmones, donde se oxigena o se carga con oxigeno y descarga el dióxido de carbono. Las partes que constituyen el Aparato Circulatorio son las siguientes: Un órgano central, el corazón y un sistema de tubos o vasos, las arterias, los capilares y las venas. CORAZÓN Es un órgano hueco y musculoso del tamaño de un puño, rodeado por el Pericardio. Situado entre los pulmones, dividido en cuatro cavidades: dos Aurículas y dos Ventrículos. Entre la Aurícula y el Ventrículo derecho hay una válvula llamada tricúspide, entre Aurícula y Ventrículo izquierdos está la válvula mitral. Las gruesas paredes del corazón forman el Miocardio

VASOS SANGUIEOS Un vaso sanguíneo es conducto hueco ramificado por el que fluye la sangre, que impulsa el corazón. El conjunto de vasos sanguíneos del cuerpo junto con el corazón forman el aparato circulatorio.

LOS VASOS SANGUÍNEOS SE CLASIFICAN EN TRES GRUPOS: Arterias: Llevan la sangre desde el corazón a los órganos, transportando el oxígeno y los nutrientes. Esta sangre se denomina arterial u oxigenada en la circulación mayor y tiene un color rojo intenso. Del corazón salen dos Arterias: Arteria Pulmonar que sale del Ventrículo derecho y lleva la sangre a los pulmones. Arteria Aorta sale del Ventrículo izquierdo y se ramifica, de esta última arteria salen otras principales entre las que se encuentran: Las carótidas: Aportan sangre oxigenada a la cabeza. Subclavias: Aportan sangre oxigenada a los brazos. Hepática: Aporta sangre oxigenada al hígado. Esplénica: Aporta sangre oxigenada al bazo. Mesentéricas: Aportan sangre oxigenada al intestino. Renales: Aportan sangre oxigenada a los riñones. Ilíacas: Aportan sangre oxigenada a las piernas. Venas: Llevan la sangre desde los órganos y los tejidos hasta el corazón y desde éste a los pulmones, donde se intercambia el dióxido de carbono con el oxígeno del aire inspirado. Esta sangre se denomina venosa y es de color más oscuro. En la Aurícula derecha desembocan: La Cava superior formada por las yugulares que vienen de la cabeza y las subclavias (venas) que proceden de los miembros superiores. La Cava inferior a la que van las Ilíacas que vienen de las piernas, las renales de los riñones, y la suprahèpatica del hígado. La Coronaria que rodea el corazón. En la Aurícula izquierda desembocan las cuatro venas pulmonares que traen sangre desde los pulmones y que curiosamente es sangre arterial Capilares: Tienen su origen en la división progresiva de las arterias en ramas cada vez más pequeñas hasta llegar a los vasos capilares, que poseen finísimas paredes, y a través de los cuales pasan las células sanguíneas, al igual que los gases respiratorios, los nutrientes y el resto de las sustancias que transporta la sangre Por último, el otro componente del aparato circulatorio son los vasos linfáticos (que no son vasos sanguíneos), que transportan la linfa procedente de los tejidos y el quilo procedente del intestino. Ambas sustancias atraviesan los ganglios linfáticos, donde se elimina cualquier bacteria que pueda existir. El sistema linfático está constituido por los vasos, los ganglios linfáticos y el tejido linfático. Cumple tres funciones básicas. Una de ellas es el mantenimiento del equilibrio osmolar en el tercer espacio. La otra es contribuir de manera principal a formar y activar el sistema inmunocompetente (inmunidad o 'defensas' del organismo). La tercera es la recogida de quilo a partir del contenido intestinal, un producto que contiene un elevado contenido en grasas. Los vasos linfáticos forman una suerte de hilos de una red cuyos nudos son los ganglios linfáticos. Por su interior circula la linfa, producto de la actividad del sistema linfático. La circulación de la linfa, que

es muy lenta si la comparamos con la sanguínea, es unidireccional y acíclica, es decir, recoge los detritus celulares y las grandes moléculas 'sueltas' del tercer espacio por todo el organismo y las vierte en la circulación venosa a través del llamado 'conducto torácico' en el lado izquierdo del cuerpo y en el conducto linfático derecho en la parte superior del cuerpo. Conforme la linfa entra en un ganglio linfático es escrutada por los glóbulos blancos que destruyen los microorganismos extraños (si los hubiera) y contribuyen a la formación de anticuerpos (si estuvieran presentes los antígenos correspondientes). Los ganglios linfáticos son más numerosos en las partes menos periféricas del organismo. Su presencia se pone de manifiesto fácilmente en partes accesibles al examen físico directo en zonas como axilas, ingles, cuello, cara y huecos supraclaviculares. Los vasos y ganglios linfáticos se disponen muchas veces rodeando a los grandes troncos arteriales y venosos (arteria aorta, vena cava, vasos ilíacos, subclavios, axilares, etc.). Los tejidos linfoides del sistema linfático son el bazo, el timo y la médula ósea. El bazo tiene la función del filtrar la sangre y limpiarla de formas celulares alteradas y junto con el timo y la médula ósea, cumplen la función de madurar a los linfocitos, que son un tipo de leucocito.

ESTRUCTURA DE LOS VASOS SANGUÍNEOS (VASOS CAPILARES) La estructura del sistema cardiovascular es repetitiva y consiste en la disposición concéntrica de tres capas de diferentes variedades de los cuatro tejidos básicos, que son las siguientes: Túnica íntima: Es la capa interna, formada por un endotelio, su lámina basal y tejido conectivo subendotelial laxo. Túnica media: Es una capa formada por capas concéntricas de células musculares lisas entre las cuales se interponen cantidades variables de elastina, fibras reticulares y proteoglicanos, que en las arterias está bastante más desarrollada que en las venas, y que prácticamente no existe en los capilares. Túnica adventicia: Es la capa externa compuesta por tejido conectivo con abundantes fibras de colágeno y fibras elásticas. Varía de espesor desde relativamente fino en la mayor parte del sistema arterial hasta bastante grueso en las vénulas y venas, donde representa el principal componente de la pared del vaso. Por la túnica adventicia circulan los propios vasos sanguíneos, llamados vasa vasorum que irrigan a los vasos sanguíneos de gran calibre como la arteria aorta. La estructura de la pared de los vasos del aparato circulatorio es diferente según su función: Las arterias son los vasos que tienen la pared más gruesa, formada por tres capas: una interior o íntima, formada por el tejido denominado endotelio, una intermedia, con muchas células de músculo liso y fibras elásticas, y una exterior o adventicia, con fibras de colágeno y elástica. La arteria más grande del organismo, la arteria aorta, puede llegar a medir hasta 2,5 cm. de anchura en una persona adulta, y esa pared le permite resistir las presiones que genera cada latido del corazón. Las venas tienen en sus paredes las mismas capas que las arterias, pero mucho más finas, sobre todo la capa muscular, ya que debe llevar la sangre que vuelve al corazón a una presión más baja. A lo largo de su recorrido, sobre todo en las extremidades inferiores, tienen válvulas que impiden el retroceso de la sangre. Las dos venas más grandes del organismo son las venas cavas, la superior, procedente de la cabeza y la parte superior del cuerpo, y la inferior, procedente de la parte inferior del cuerpo. Pueden llegar a medir hasta 2,5 cm. de anchura, aunque con unas paredes mucho más finas que las de la arteria aorta. Los vasos capilares son los más finos y su pared está formada sólo por una capa de células endoteliales. Los capilares comunican las ramificaciones terminales de las arterias, denominadas arteriolas, con las primeras ramificaciones que darán lugar a las venas, llamadas vénulas. El diámetro de los capilares permite justo el paso de las células sanguíneas alineadas. Los vasos linfáticos se originan en los capilares linfáticos, situados en los mismos territorios que los capilares sanguíneos, luego se van agrupando para formar vasos más gruesos, que tienen paredes ricas en tejido conectivo y válvulas en su interior para evitar el reflujo del líquido linfático y, por último, se reúnen en dos grandes conductos denominados troncos linfáticos, que son el canal torácico y la gran vena torácica. En el trayecto de los vasos linfáticos existen con frecuencia abultamientos que reciben el nombre de ganglios linfáticos.

Esquema en el que se muestra la circulación venosa y arterial

ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA CONCEPTO Es la extirpación de una placa arteriosclerosis del interior de una arteria carótida que se encuentra obstruida, ó disminuida de su luz, para lograr el restablecimiento de la circulación.

INSTRUMENTAL Cirugía general de angiología. Equipo de tromboendarterectomía. Aseo general Jeringa Asepto Manivelas Cable trifásico Cepillera

SUTURAS Sutupak 00 y 000 Prolene vascular 5-0 aguja ahusada. Vicryl 000 aguja ahusada. Dermalón 000 con aguja cortante.

ROPA Bulto general Dos batas Dos segundos campos Dos bultos de compresas

MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas con y sin raitex

MATERIAL DE CONSUMO Hojas de Bisturí 20 (2), y 15. Cuatro cintas de Silastic Tenis Gelfoam o satín Jeringa de 20 cc Punzocat no. 17

APARATOS ELECTROMÉDICOS Electro cauterio Aspirador Negatoscopio.

SOLUCIONES AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9% heparinizada (5000 UI de heparina por cada 250 ml de solución) Solución cloruro de sodio para irrigación.

MEDICAMENTOS AL CAMPO Lidocaina simple al 2%.(En caso de bradicardia estimula el seno carotideo)

POSICIÓN Decúbito supino, alejando la cabeza hacia el lado opuesto del afectado.

ANESTESIA General balanceada.

ABORDAJE Cervico–lateral. INCISIÓN Horizontal en la piel, siguiendo una línea natural, a nivel del tercio superior del cuello.

ASEPSIA Desde la hemicara hasta la línea axilar con isodine espuma

TÉCNICA QUIRURGICA ENDARTERECTOMIA CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1. Delimitación del campo quirúrgico.

1. Sabana de pies, sabana cefálica, 4 campos sencillos, 4 pinzas de campo y Sabana hendida.

2. Coloca manivelas, fija cable trifásico y tubo de aspiración.

2. Manivelas, Electrocauterio y cánula de Frazier en bolsa con pinzas Backaus.

3. Incisión oblicua a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, centrada sobre la bifurcación carótida.

3. 1er. Mango de bisturí con hoja n. 10 y gasas libres, farabeuf.

4. Incide grasa subcutánea y separa músculo cutáneo del cuello.

4. Electrocauterio, pinza disección con dientes y separadores de Farabeuf.

5. Separación de bordes de herida quirúrgica,

5. Separador Beckman de rama flexible. Tijera metzenbaum y pinza D Bakey

6. Secciona y liga ramas del sistema Yugular Ext.

6. Pinza Lower, tijera Metzenbaum corta, disección vascular D Bakey corta recta y seda libre 000 y 00.

7. Prosigue la disección en plano que rodea el borde anterior del músculo Esternocleidomastoideo.

7. Tijera Metzenbaum y disección vascular D Bakey.

8. Identifica, secciona y liga la vena facial común, rama de la vena yugular interna.

8. Pinzas Lower, tijera Metzenbaum porta, vascular D Bakey y seda libre 000 y 00.

9. Continúa disección evitando dañar los nervios de la rama mandibular facial, hipoglosos, vago y laringeo superior.

9. Pinzas Lower y disección vascular D Bakey.

10. Manipula gentilmente las arterias para evitar embolismo cerebral de las placas.

10. Pinzas Lower y disección vascular D Bakey.

11. Diseca y libera todos los tejidos circundantes a la arteria carótida común, la arteria carótida externa y la arteria carótida interna.

11. Pinza Lower y disección vascular D Bakey y tijera Metzenbaum.

12. Liga las ramas proximales de la arteria carótida externa.

12. Pinzas Lower, tijera Metzenbaum, vascular D Bakey y seda libre 00.

13. Aplica tracción sobre la arteria y sus ramas colocando Silastic refiriendo los extremos.

13. Pinza Lower, 3 Silastic montado en pinza Lower y pinza Crille.

14.Durante el procedimiento heparinización sistémica.

14. Jeringa con solución heparinizada

y

solicita

15. Clampeo arterial en el siguiente orden: Arteria carótida externa, arteria carótida común y por último arteria carótida interna.

15. 3 Clamps vasculares Baby y pinza vascular D Bakey.

16. Arteriotomía lineal desde la arteria carótida común prolongándola hasta la arteria carótida interna, rebasando la extensión de la placa.

16. Segundo bisturí n. 7 con hoja n. 11, tijera de Potts y pinza disección vascular D Bakey.

17. Identifica el plano de clampeo entre la capa media no afectada y la placa.

17. Pinza disección vascular D Bakey.

19. Comienza endarterectomía por la arteria carótida común con un instrumento romo.

19. Pinza disección vascular D Bakey y disector de Penfield No. 4

20. Divide el extremo proximal de la placa y continúa la endarterectomía distalmente con movimientos longitudinales del disector.

20. Pinza disección vascular D Bakey, tijera de Potts y disector de Penfield No. 4

21. Continúa la disección de la placa dentro de la arteria carótida externa y la arteria carótida interna. Afloja brevemente la arteria carótida externa para permitir la endarterectomía de eversión de este vaso.

21. Pinza disección vascular D Bakey y disector de Penfield No. 4

22. Elimina de la superficie las fibras circulares residuales de la media.

22. Pinza fina de mosco y jeringa de 20 con punzocat no. 17 cargada de solución heparinizada.

23. Si la placa continúa dentro de la arteria carótida interna sin poder realizar su exéresis total, la corta y la fija próximalmente a la pared arterial para evitar su fragmentación y posterior

23. Pinza disección vascular D Bakey, tijera de Potts

24. Coloca segundos campos.

24. Dos campos azules.

25. Cierra Arteriotomía con sutura continúa y un espacio entre los puntos de un milímetro, incluyendo en ellos toda la pared arterial, sin provocar estenosis de su luz.

25. Dos prolene vascular 5-0 ó 6-0 montado en porta agujas de Sarot vascular fino, pinza disección vascular D Bakey, pinzas Mosco protegidas y tijera Metzenbaum.

26. Antes del cierre final llena la luz arterial con solución fisiológica heparinizada para evitar un embolismo gaseoso.

26. Jeringa 20 cc y Punzocat n.17 con solución heparinizada.

27. Retira clams de arterias en el siguiente orden: arteria carótida externa, arteria carótida común y por último la arteria carótida interna.

27. Prepara un Prolene vascular adicional montado en porta agujas de Sarot vascular fino. (Para cualquier eventualidad)

28. Realiza hemostasia en la Arteriotomía.

28. Prepara y proporciona Surgicel.

29. Lava la herida quirúrgica.

29. Jeringa Asepto con solución fisiológica y aspirador.

30. Realiza hemostasia absoluta.

30. Electrocauterio y pinza vascular D Bakey.

31. Cierra músculo cutáneo del cuello con sutura continua.

31. Ácido Poliglicólico 000 montado en portagujas Hegar, pinza disección sin dientes y tijera de mayo recta.

32. Cierre de piel con puntos subdérmicos.

32. Dermalon 000, montado en portagujas Hegar, pinza disección con dientes y tijera de Mayo recta.

33. Limpia y seca herida quirúrgica.

33. Gasa húmeda y seca.

34. Cubre herida quirúrgica.

34. Gasa y tela micropore.

ENDARTERECTOMIA PORTA- ABDOMINAL E INJERTO AORTO-ILIACO. CONCEPTO Consiste en la extirpación de una placa de teratoma en la aorta e iliacas y la prótesis vascular bifurcada (en pantalón).

INSTRUMENTAL Cirugía vascular. Separador Finocheto. Separadores Divers. Pinza de D’Bakey. Aseo general Jeringa Asepto Tubo látex. Manivelas. Cable trifásico.

SUTURAS. Seda libre del 0, 2/0, 3/0 y del No.1 Seda atraumática 3/0 con aguja ahusada R-26 medio círculo. Prolene vascular 3/0, 4/0, 5/0 aguja ahusada, medio círculo, S-25 Nylon 3/0, aguja reverso cortante CE-19 3/8 de círculo

ROPA. Bulto general Segundos campos. Batas extras .

MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas con trama y sin trama Cintas de lino

MATERIAL DE CONSUMO. 2 Hojas de bisturí No. 20 y 15. Penrose de No.1 6 Silastic 1Paquetes de tenis 2 Punzocat 17. 2Jeringas de 20cc. 1 Steridrape105 Guantes deL No. 6, 6 ½, 7, 7 ½ y 8.

APARATOS ELECTROMÉDICOS Y NEUMÁTICOS: Electro coagulador Aspirador.

SOLUCIONES AL CAMPO Solución fisiológica 0.9% con heparina (100 ml de solución con 1000 UI de heparina). Solución para irrigación.

MEDICAMENTOS AL CAMPO Heparina

POSICIÓN Decúbito Dorsal

INCISIÓN Media supra e infraumbilical que se extiende del apéndice xifoides hasta antes del pubis.

ANESTESIA General balanceada.

ASEPSIA Desde los pezones hasta el tercio medio del muslo.

ABORDAJE Anterior.

TÉCNICA QUIRURGICA ENDARECTOMIA PORTA-ABDOMINAL E INJERTO AORTO-ILIACO CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1. Fija compresa en región genital

1. Compresa de vientre, seda 2/0montada en porta agujas Hegar1 y tijera Mayo recta.

2. Delimita área quirúrgica.

2. Sabana de pies, sabana cefálica, 4 campos, 1 steridrape 1050 y sabana hendida.

3. Coloca manivelas, fija tubo trifásico y de aspiración.

3. Manivelas, cable trifásico y tubo de Aspirador.

4. Coloca compresa en los bordes Quirúrgicos

4. Compresas de vientre.

5. Incisión media supra e infraumbilical que se extiende del apéndice xifoides hasta pubis.

5. Bisturí No. 4 con hoja No. 20.

6. Incide tejido celular subcutáneo y cauteriza vasos sangrantes.

6. Electrocauterio y pinza Crille.

7. Separación de bordes.

7. Separadores de Farabeuf.

8. Incide aponeurosis del músculo recto, disección del oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso.

8. Electrocauterio.

9. Separación quirúrgico.

y

visualización

del

campo

9. Separador de Finocheto y compresa húmeda.

10. Refiere e incide peritoneo parietal.

10. Pinzas de Crille y tijera de Metzenbaum corta.

11. Protege y rechaza intestino delgado.

11. Compresa de vientre húmeda.

12. Rechaza duodeno para identificar vena.

12. Separador Divers

13. Incide peritoneo hasta nivel de las arterias iliacas.

13. Tijera de Metzenbaum larga, pinza de disección vascular de D’Bakey y electrocauterio.

14. Retrae duodeno y el intestino delgado.

14. Separador Húmeda

15. Disección de la aorta desde el nivel de la vena renal izquierda hasta la bifurcación Aortica.

15. Metzenbaum larga tijera de Metzenbaum larga, pinza de disección vascular de D’Bakey y pinza Coger

16. Pinza y liga los vasos pequeños y Linfáticos.

16. Pinza Lower, disección vascular de D’Bakey larga, seda libre 2/0 montada en Pinza Lower y tijera de Metzenbaum larga.

17. Retrae vena renal y expone el segmento pararenal.

17. Separador de Cushing.

18. Tracciona y fija la aorta justo por encima del defecto.

18. 2 pinzas Lower 2 cintas lino y pinza Crille.

19. Realiza de la cara anterior de las arterias iliacas.

19. Tijera de Metzenbaum larga, pinza de disección vascular de D’Bakey y pinza Lower.

de

Finocheto

y

compresa

20. Tracciona y fija arterias iliacas.

20. Pinza de disección vascular de D’Bakey 2 cintas umbilicales montadas en pinza Lower y pinza de Crille.

21. Pinza aorta proximal entre vena cava inferior y vena renal derecha.

21. Pinza de Satinsky larga y pinza de disección vascular de D’Bakey.

22. Pinza arterias iliacas.

22. Clams vascular pequeños Satinsky.

23. Realiza arteriotomía de la aorta en forma de T con bisturí de plastia y retira contenido manteniendo el sitio de de la incisión libre de sangre contenida en el interior.

23. Mango de Bisturí No. 7 con hoja No.15, pinza de disección vascular de D’Bakey y aspiración.

24. Prolonga incisión.

24. Tijera de Potts y pinza de disección Vascular de D’Bakey.

25. Extrae los detritos en forma manual.

25. Riñón de 1000 ml

26. Continua la disección de la placa y extirpa la porción anterior de del saco dejando intacta la parte posterior del la iliaca.

26. Tijera de Metzenbaum larga y pinza de disección vascular de D’Bakey y pinza Lower.

27. Sutura las ramas lumbares con puntos de colchero.

27. Seda atraumática 2/0 montada en Porta agujas largo, tijera de Metzenbaum larga y pinza de disección vascular de D’Bakey.

28. Mide injerto, lo bisela y lo prepara para la anastomosis.

28. Injerto bifurcado, tijera de Metzenbaum larga y pinza de disección vascular cortas.

29. Anastomosa la aorta con el extremo superior de la prótesis con sutura vascular continua. 30. Pinza el extremo distal, despinza para irrigación. 31. Pinza injerto anastomosis.

y

aorta

para

probar

32. Incide piel a nivel inguinal en forma Longitudinal. 33. Profundiza incisión hasta la arteria Iliaca separando bordes quirúrgicos.

29. Prolene vascular 3/0 montado en Porta agujas vascular de Sarot pinza de mosco protegidas tijera de Metzenbaum larga. 30. Pinza potes y jeringa asepto con solución fisiológica.

31. Clams vascular Cooley.

32. Bisturí No. 4 con hoja No. 20 y gasas Libres. 33. Pinza de disección sin dientes, electrocauterio, tijeras de Metzenbaum corta y separador de Farabeuf.

34. Pinza y liga vasos sangrantes.

34. Pinzas Crille, seda libre 3/0 y tijera Mayo recta.

35. Separación de bordes de herida Quirúrgica.

35. Separador Beckman ramas flexibles.

36. Disección de arteria iliaca común, superficial y profunda.

36. Tijera de Metzenbaum y pinza de disección vascular de D’Bakey corta y pinza Lower.

37. Tracción y fijación de arteria iliaca común

37. 3 cintas Silastic, pinza de disección vascular

superficial y profunda.

de D’Bakey corta y pinza Lower y Pinza Crille.

38. Pinza arteria iliaca común colocando un clams vascular y buldog.

38. Clams vascular Cooley buldog.

40. .Arteriotomía iliaca.

40. Mango de bisturí No. 7 con hoja No.11, pinza de disección vascular de D’Bakey

41. Prolonga arteriotomía aproximadamente 3cm.

41. Tijeras de Potts, pinza de disección Vascular D’Bakey.

42. Anastomosa los extremos del injerto bifurcado, refiere sutura con pinzas protegidas, lava frecuentemente la herida con solución heparinizada y corta cabos de sutura.

42. Prolene vascular 5/0 montado en Porta agujas vascular pequeño pinza de disección vascular D’Bakey corta, pinza de mosco protegida, tijera Metzenbaum, jeringa de 20cc con solución heparinizada.

43. Afloja lentamente los clams vasculares, probando la anastomosis.

43. Prepara una sutura adicional de prolene vascular 5/0.

44. Irrigación de cavidad.

44. Jeringa asepto con solución

45. Realiza hemostasia.

45.- Electrocauterio y pinza de disección.

46. Sutura peritoneo posterior.

46. Porta aguja Mayo Hegar y vicril # 1, pinza de disección sin dientes y tijera de Mayo Recta.

47. Retira las compresas de cavidad.

47. Se pide la cuenta de material textil, dando cuenta completa.

48. Cierra aponeurosis por planos.

48. Porta agujas Mayo Hegar, pinza de disección y tijera Mayo Recta.

49. Lava tejido celular y realiza Hemostasia.

49. Jeringa asepto con sol. Fisiológica y electrocauterio.

50. Cierra piel.

50. Porta agujas Mayo Hegar y nylon 3/0 pinza de disección con dientes y tijera Mayo Recta.

51. Limpia y cubre la herida quirúrgica.

51. Compresa húmeda y seca y aposito, benjuí y micropore.

SAFENECTOMIA CONCEPTO Es la extirpación quirúrgica de la vena safena junto con sus ramas como tratamiento de las várices del miembro inferior, cuando ha fracasado el tratamiento conservador de la insuficiencia venosa, con el objetivo de desconectar el drenaje venoso superficial de sus intercomunicaciones profundas.

INSTRUMENTAL Cirugía de angiología. Fleboextractor Aseo general Cable trifásico Tubo látex Manivelas Equipo de bloqueo

SUTURAS Sutupac 2 y 3/0 Vicryl 3/0 aguja ahusada Nylon no.3/0 aguja cortante Catgut simple 3-0 aguja ahusada

ROPA Bulto de cirugía general 2 Segundos campos 2 Batas 2 Compresas

MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas de 10 x 10 sin Raytex Gasas de 10 x 10 con Raytex

MATERIAL DE CONSUMO Hojas de bisturí no.20 y 15 Bolsa mediana (1) Silastic o cintas lino. Vendas elásticas de 15 cm.

APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Aspirador Negatoscopio

SOLUCIONES AL CAMPO Solución fisiológica 0.9% con heparina 1000 unidades por cada 100 ml Solución fisiológica 0.9% 1000cc.

POSICIÓN Supina.

ANESTESIA Regional.

ABORDAJE Inguinal y por encima de la vena safena en incisiones pequeñas según vaso a referir.

INCISIÓN Vertical, sobre la vena safena.

ASEPSIA Desde la ingle hasta el tobillo con isodine espuma.

ANTISEPSIA Desde la ingle hasta el pie con isodine solución.

TECNICA QUIRÚRGICA SAFENECTOMIA CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1. Coloca compresa en región inguinal.

1. Compresa blanca.

2. Coloca sabana de pies debajo de la pierna que será operada y cubriendo la pierna contraria.

2. Sabana de pies.

3. Coloca campos debajo de la pierna a operar y campo triangular en el pie.

3. Dos campos extendidos y un campo triangular.

4. Coloca sabana cefálica

4. Sabana cefálica.

5. Coloca campos en región inguinal y sabana hendida.

5. Dos campos, pinzas de campo y sabana hendida.

6. Coloca manivelas y fija tubo de aspirador y electrocauterio

6. Proporciona manivelas, tubo aspirador con cánula de Frazier.

INICIAN LIGADURA ALTA DE LA VENA SAFENA. 7. Incisión inguinal justo por encima de la vena safena.

7. 1er bisturí # 4 con hoja n. 20, gasas libres.

8. Profundiza incisión y realiza hemostasia

8. Tijera Metzenbaum, pinza disección c/d y electrocauterio.

9. Separa planos para mejor visualización del campo.

9. Separador Beckman rama flexible.

10. Identifica vena safena, la diseca y coloca Silastic para su control.

10. Tijera Metzenbaum, pinza disección vascular De Bakey, pinza Lower y silastic en pinza Crille

11. Liga la unión safenofemoral desembocadura en la vena femoral.

11. Tijera Metzenbaum, pinza disección vascular De Bakey, pinza Lower, seda libre 2-0 y tijera de Mayo recta.

en

su

12. Liga y transeca las tributarias de la safena.

12. Tijera Metzenbaum, pinza disección vascular De Bakey, pinza Lower, seda libre3-0 y tijera de Mayo recta.

13. Secciona y liga en el extremo distal.

13. Tijera Metzenbaum, pinza disección vascular De Bakey, pinza Lower, seda libre 1-0 y tijera de Mayo recta.

DISECCIÓN DE LA VENA SAFENA INTERNA DISTAL 14. Realiza incisión en el maléolo anteromedial

14. Mango de bisturí # 4 con hoja no. 20, pinza disección c/d y electrocauterio.

15. Identifica la vena safena, la moviliza y la liga en su extremo distal.

15. Separadores Senn Miller, pinzas de Mosco, seda libre 2-0 y tijera de Mayo recta.

6. Secciona e introduce el Fleboextractor

16. Mango de bisturí # 3 con hoja n. 15, pinza disección y Fleboextractor.

17. Extirpa la vena ejerciendo tracción suave sobre el Fleboextractor interno y provocando la inversión de la vena sobre éste último.

17. Proporciona compresa blanca al ayudante para ejercer presión.

18. Realiza pequeñas incisiones donde el Fleboextractor percibe resistencia.

18. Mango de bisturí # 3 con hoja no. 15

19. Facilita la exposición del Fleboextractor.

19. Separadores Senn Miller y pinza de Mosco

20. Coloca pinza hemostática atravesando la vena justo por debajo del Fleboextractor y secciona la vena en el punto señalado por el extremo del mismo.

20. Pinza de Mosco, seda libre 3-0, tijera de Metzenbaum y tijera de Mayo recta.

21. Se retira Fleboextractor

21. Retira la vana del Fleboextractor y verifica la integridad de la misma.

22. Extirpa los paquetes varicosos.

22. Mango de bisturí # 3 con hoja no. 15 y pinzas de Mosco.

23. Cierra tejido celular subcutáneo.

23. Porta agujas Mayo-Hegar con Vicryl 3-0, pinzas de disección s/d y tijera de Mayo recta.

24. Cierra las incisiones en la piel

24. Porta agujas Mayo-Hegar con Nylon 3-0, pinzas de disección c/d y tijera de Mayo recta.

25. Limpia heridas quirúrgicas.

25. Compresa húmeda, seca y vendaje.

FISTULA ARTERIO – VENOSA CONCEPTO Procedimiento quirúrgico en el que se realiza una comunicación entre una arteria y una vena. El acceso al sistema vascular a través de una anastomosis latero-lateral; la fístula con fines terapéuticos (una arteria y una vena) para disponer de una comunicación arterio–venosa para el tratamiento con hemodiálisis, en casos de insuficiencia renal crónica y son sometidos a hemodiálisis crónica a largo plazo.

FISTULA ARTERIO-VENOSA: (FAVI O CORTOCIRCUITO) La selección para la realización de este procedimiento quirúrgico es la extremidad superior n dominante y los vasos ideales para su realización son: la arteria radial y las venas cefálicas o basílicas. NOTA: Se anastomosa la arteria radial y la vena cefálica.

INSTRUMENTAL Cirugía menor vascular. Equipo de aseo. Equipo bloqueo. Cable trifásico. Jeringa asepto.

SUTURAS Sutupac 000 y 00. Prolene vascular 6-0, con aguja ahusada SE-13 3/8 de círculo. Vicryl 000 con aguja ahusada R-26 medio círculo. Dermalon 000 con aguja de reverso cortante CE-19, 3/8 de círculo.

ROPA Bulto de cirugía general. Campos extra Batas extra.

MATERIAL TEXTIL Gasas sin raytex.

MATERIAL DE CONSUMO Hoja de Bisturí 20 y 15. Dos cintas lino o Silastic. Jeringa de 20 ml. Punzocat no. 17. Tenis.

APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Aspirador Negatoscopio

SOLUCIONES AL CAMPO Solución fisiológica al 0.9% heparinizada (1000 UI de heparina por cada 100 ml de solución).

MEDICAMENTOS AL CAMPO Antibiótico de amplio espectro solicitado por el cirujano, agregado a la solución de irrigación.

ANESTESIA Local axilar (de plexos) mas sedación.

POSICION Decúbito dorsal con extensión del miembro torácico.

INSICION Longitudinal en cara anterior de la muñeca.

ASEPSIA Desde la región media del antebrazo hasta los dedos de la mano con yodopovidona espuma.

TECNICA QUIRURGICA FISTULA ARTERIOVENOSA CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1.- Delimitación del campo operatorio.

1.- Sabana de pubis campos sencillos sábana hendida pinzas Backaus electrocauterio y Cánula de frazier.

2.- Incisión longitudinal anterior a nivel del codo. 3.- Disección de tejido celular subcutáneo.

2.- 1er bisturí no. 4 con hoja no. 20 3.- Pinza Adson-Braun y electrocauterio.

4.- Separación de bordes de herida quirúrgica.

4.- Separador de Farabeuf separador Automático de Witlaner.

5.- Hemostasia de vasos sangrantes.

5.- Pinza Crille, electrocauterio pinza Halsted y seda negra trenzada 3/0 tijera de Mayo recta.

6.- Diseca refiriendo vena cefálica y arteria humeral proximal y distal.

6.- Pinza Lower, disección de Potts Smith cinta de lino y pinza Buldog.

7.- Pinza, corta y liga vena cefálica.

7.- Buldog proximal y distal, tijera Metzenbaum portagujas de Hegar, seda atraumática 2/0 pinza de disección de Potts Smith.

8.- Heparinización de vena.

8.- Jeringa de 20 ml, Punzocat no. 17 con solución heparinizada.

9.- Oclusión de arteria humeral.

9.- Pinzas Baby Satinsky.

10.- Arteriotomía humeral.

10.- 2do mango de bisturí no. 3 hoja no. 15, tijera de Potts Smith y cánula de Frazier.

11.- Anastomosis distal latero lateral.

11.- Prolene vascular 6-0 montado en portagujas de Sarot vascular fino, pinza disección D Bakey y pinza Halsted protegida y tijera de Metzenbaum.

12.- Venotomía cefálica y venorrafia termino lateral.

12.- 2do. Mango de bisturí no. 3 hoja no. 15 tijera Potts Smith y aspirador con cánula de frazier.

13.- Despinzamiento de arteria de ambos extremos y verificar permeabilidad.

13.- Prolene vascular 6-0 montado en portagujas de Sarot vascular fino, pinza disección D´Bakey, pinza Halsted protegida y tijera de Metzenbaum. Gasa 10x10 sin trama y cánula de Frazier.

14.- Afrontamiento de músculo y tejido celular subcutáneo.

14.- Portagujas de Hegar con Poliglactina 910 3/0 o pinza de Adson Braun y tijera de Mayo recta.

15.- Sutura de piel subdermica.

15.- Portagujas de Hegar con monofilamento de nylon 3/0 y disección de Adson Braun y tijera de Mayo recta.

16.- Limpieza de herida quirúrgica colocación de aposito y vendaje.

16.- Gasa 10x10 húmeda y seca, aposito y venda de 10 cm.

RESECCION DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL Y BYPASS AORTO-FEMORAL CONCEPTO Consiste en la extirpación de un aneurisma en la aorta y la prótesis vascular bifurcada (en pantalón).

INSTRUMENTAL Cirugía vascular Separador Finochietto Separadores Deavers Pinza de D Bakey Aseo general 2Jeringa Asepto 2 Tubo látex. Manivelas. Cable trifásico lápiz.

SUTURAS Seda libre del No. 0, 2/0, 3/0 y 1 Seda atraumática 2/0 y 3/0 con aguja ahusada medio círculo Prolene vascular 2/0,3/0, 4/0, 5/0 aguja ahusada, medio círculo Ácido Poliglicólico No. 1 aguja suavetrauma ½ círculo Ahusada Nylon 3/0, aguja reverso cortante 3/8 de círculo

ROPA Bulto general Segundos Batas

MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas con trama y sin trama

MATERIAL DE CONSUMO 2 Hojas de bisturí No. 20 y 15. Penrose de No.1 6 Silastic 1Paquetes de tenis o sonda Nelaton #8 2 Punzocat 17. 2Jeringas de 20cc. 1 Steridrape Guantes de látex 6.5, 7, 7.5 y 8 Injerto de Dacrón o PDFE

APARATOS ELECTROMÉDICOS Electro coagulador Aspirador. Negatoscopio

SOLUCIONES AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9% 0.9% aforada con heparina (100 ml de solución con 1000 UI de heparina) Solución cloruro de sodio 0.9%

MEDICAMENTOS AL CAMPO Heparina

POSICIÓN** Decúbito Dorsal

INCISIÓN * Media supra e infraumbilical que se extiende del apéndice xifoides hasta el pubis.

ANESTESIA General balanceada fentanil y propofol.

ASEPSIA A nivel axilar hasta tercio medio del muslo.

ABORDAJE Abdominal anterior.

*

**

TÉCNICA QUIRÚRGICA AORTA ABDOMINAL Y BYPASS AORTA FEMORAL CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1.-Fija compresa en región genital

1.-Compresa de vientre

2.-Delimita área quirúrgica.

2.-Sábana de pies, sábana cefálica, 4 campos, 1 Steridrape y sábana hendida.

3.-Colocación de aditamentos

3.-Manivelas, cable trifásico aspirador pinza campo.

y

tubo

de

y

compresa

4.-Incisión media supra e infraumbilical que se 4.- Bisturí No. 4 con hoja No. 20. extiende del apéndice xifoides hasta el pubis. 5.-Incide tejido celular subcutáneo y cauteriza vasos 5.-Electrocauterio y pinza Crille. sangrantes. 6.-Separación de bordes.

6.-Separadores de Farabeuf.

7.-Incide aponeurosis del músculo recto, disección 7.-Electrocauterio. del oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso. 8.-Separación y visualización del campo quirúrgico.

8.-Separador húmeda.

de

Finochietto

9.-Refiere e incide peritoneo parietal.

9.-Pinzas de Crille y tijera de Metzenbaum corta.

10.-Protege y rechaza intestino delgado.

10.-Compresa de vientre húmeda.

11.-Rechaza duodeno para identificar vena.

11.-Separador Deavers

12.-Incide peritoneo hasta nivel de las arterias iliacas 12.-Tijera de Metzenbaum larga, pinza de disección vascular de D’Bakey y y el intestino delgado. electrocauterio. 13.-Disección de la aorta desde el nivel de la vena 13-Tijera de Metzenbaum larga, pinza de disección vascular de D’Bakey y pinza Lower renal izquierda hasta la bifurcación aórtica. 14.-Pinza y liga los vasos pequeños linfáticos.

14-Pinza Lower, disección vascular de D’Bakey larga, seda libre 2/0 en pinza Lower y tijera de Metzenbaum larga.

15.-Retrae vena renal y expone el segmento 15.-Separador de Cushing. pararrenal. 16.-Tracciona y fija la aorta justo por encima del 16.-Pinzas Lower 2 cintas lino y pinza Crille. aneurisma. 17.-Realiza disección de la cara anterior de las 17.-Tijera de Metzenbaum larga, pinza de disección vascular de D’Bakey y pinza Lower. arterias iliacas. 18.-Tracciona y fija arterias iliacas.

18.-Pinza de disección vascular de D’Bakey 2 cintas umbilicales montadas en pinza Lower y pinza de Crille.

19.-Pinza aorta proximal.

19.-Pinza de Satinsky larga y pinza de disección vascular de D’Bakey.

20.-Pinza arterias iliacas.

20.-Clamps vascular pequeños Satinsky.

21.-Realiza arteriotomía de la aorta en forma de T 21.-Mango de Bisturí No. 7 con hoja No.15, con bisturí de plastia y aspira contenido pinza de disección vascular de D’Bakey manteniendo el sitio de la incisión libre de sangre aspirador con cánula yankawer contenida en el interior del aneurisma. 22.-Extrae los detritos en forma manual.

22.-Riñón de 1000 ml.

23.-Continua la disección de la placa y extirpa la 23.-Tijera de Metzenbaum larga y pinza de porción anterior de del saco dejando intacta la parte disección vascular de D’Bakey y pinza Lower. posterior del aneurisma. 24.-Sutura las ramas lumbares con puntos de 24.-Seda atraumática 2/0 en Porta agujas largo, tijera de Metzenbaum larga y pinza de colchero. disección vascular de D’Bakey 25.-Mide injerto, lo bisela y lo prepara para la 25.-Injerto bifurcado, tijera de Metzenbaum larga y pinza de disección vascular tijera de anastomosis. mayo.(corte de injerto) 26.-Anastomosa la aorta con el extremo superior de 26.-Prolene vascular 3/0 en porta agujas vascular de Sarot pinza de disección vascular la prótesis con sutura vascular continua. de D’Bakey y pinza de Mosco protegidas tijera de Metzenbaum larga. 27.-Pinza el extremo distal, despinza para irrigación.

27.-Pinza potes y jeringa asepto con solución fisiológica.

28.-Pinza injerto y aorta para probar anastomosis. 28.- Clamps vascular Cooley. 29Incide piel a nivel inguinal en forma longitudinal.

29.- Bisturí No. 4 con hoja No. 20 y gasas libres.

30.- Profundiza incisión hasta la arteria femoral 30- Pinza de disección sin dientes, separando bordes quirúrgicos. electrocauterio, tijeras de Metzenbaum corta y separador de Farabeuf. 31.-Pinza y liga vasos sangrantes. 31.-Pinzas Crille, seda libre 3/0 y tijera Mayo recta. 32.-Separación de bordes de herida quirúrgica. 32.-Separador Beckman ramas flexibles. 33.-Disección de arteria femoral común, superficial y 33.-Tijera de Metzenbaum y pinza de profunda. disección vascular de D’Bakey corta y pinza Lower. 34.-Tracción y fijación de arteria femoral común 34.- 3 cintas Silastic, pinza de disección superficial y profunda. vascular de D’Bakey corta y pinza Lower y pinza Crille. 35.-Pinza arteria femoral común colocando un 35.- Clamps vascular Cooley buldog. clamps vascular y buldog. 36.-Arteriotomía femoral.

36.-Mango de bisturí No. 7 con hoja No.11, pinza de disección vascular de D’Bakey

37.-Anastomosa los extremos del injerto bifurcado, 37.-Prolene vascular 5/0 montado en porta

refiere sutura con pinzas protegidas, lava agujas vascular pequeño pinza de disección frecuentemente la herida con solución heparinizada vascular D’Bakey corta, pinza de mosco protegida, tijera Metzenbaum, jeringa de 20cc y corta cabos de sutura. con solución heparinizada. 38.-Afloja lentamente los probando la anastomosis.

clamps

vasculares, 38.-Prepara una sutura adicional de prolene vascular 5/0.

39.-Lavado de cavidad.

39.-Jeringa asepto con solución Cloruro de sodio al 0.9% aspirador con cánula Yankawer

40.- Realiza hemostasia.

40.-Pinza de disección vascular D’Bakey y electrocauterio

41.-Sutura el saco aneurismico cubriendo el injerto.

41.-Prolene vascular 4/0 montado en porta agujas vascular de Sarot disección vascular y tijera Metzenbaum

42.-Solicita cuenta de material textil

42.-Cuenta de gasa y compresas completa en coordinación con la enfermera circulante y lo notifica al cirujano

43.-Sutura peritoneo posterior.

43.- Ácido Poliglicólico del 0 montado en porta agujas Hegar, pinzas de disección sin dientes y tijera Mayo recta.

44.-Retira las compresas de cavidad.

44.- Realiza una segunda cuenta textil.

45.-Sutura aponeurosis por planos.

45.-Ácido Poliglicólico del No. 1 montado en porta agujas Hegar pinzas de disección sin dientes y tijera Mayo recta.

46.-Lava tejido celular y realiza hemostasia.

46.-Jeringa asepto con solución cloruro de sodio al 0.9% pinza de disección sin dientes, pinza Kelly y Electrocuagulador.

47.-Sutura piel.

47.-Nylon 3/0 montado en porta agujas Hegar, pinza de disección con dientes y tijera Mayo recta.

48.-Limpia y cubre la herida quirúrgica.

48.- Gasa húmeda y seca y apósito estéril.

49-Lava la región inguinal y realiza hemostasia.

49.-Jeringa asepto con solución fisiológica, pinza de disección sin dientes pinza Crille y Electrocuagulador.

50.- Sutura de aponeurosis en región inguinal.

50.-Ácido Poliglicólico 3/0 montado en porta agujas Hegar pinzas de disección son dientes y tijera Mayo recta.

51.-Cierre de tejido celular.

51.-Ácido Poliglicólico 3/0 montado en porta agujas Hegar pinzas de disección son dientes y tijera Mayo recta.

52.-Sutura piel con punto separados

52.- Nylon 3/0 montado en porta agujas Hegar, pinza de disección con dientes y tijera Mayo recta, gasa húmeda y seca.

53.-Cubre herida quirúrgica

53.- Apósito estéril.

Disección de la aneurisma

Disección digital del cuello de l aneurisma

Clipaje de aneurisma

Se mide el parche

Anastomosis primero proximal y posteriormente dístales

Aneurisma

Parche que se coloca Sutura saco aneurismico cubriendo el injerto

CABEZA Y CUELLO ÍNDICE

DEBRIDACION DE ABSCESO DE CUELLO DRENAJE DE ABSCESO PARATIROIDEO HEMITIROIDECTOMIA. LARINGECTOMÍA PLASTIA DE TRAQUEA POR ESTENOSIS PARATIROIDECTOMIA TIROIDECTOMÍA TRAQUEOTOMÍA

ANATOMIA DE CABEZA Y CUELLO En anatomía: El cuello es la parte más estrecha del cuerpo que une la cabeza con el tronco en la mayoría de los animales vertebrados.

CONFORMACIÓN EXTERIOR DEL CUELLO

LÍMITES DEL CUELLO Límite superior: Es el borde inferior de la mandíbula donde se encuentra la glándula submaxilar, los ganglios submentonianos y submandibulares, vena y arteria faciales vena concomitante intraparotídea, fascia intermaxiloparotídea y músculos estilohioideo, digástrico y porción más superior del esternocleidomastoideo. El límite superior del cuello correspondería a una línea imaginaria que iría desde el mentón por delante hasta la protuberancia occipital externa por detrás. En su recorrido encontraría a los lados, el ángulo de la mandíbula y la apófisis mastoides del hueso temporal detrás de la oreja. Límite posterior: Es la confluencia de los músculos esternocleidomastoideo, esplenio de la cabeza y elevador de la escápula. El punto de Erb es el lugar donde aparece el nervio auricular mayor en el cuello. Desde el punto de Erb hacia abajo se forma el triángulo supraclavicular, que tiene como límites: Por delante el músculo esternocleidomastoideo. Por detrás el músculo trapecio. En profundidad, los músculos escalenos y la vaina vasculonerviosa que cierra el espacio interescalénico anterior. Por fuera la fascia cervical superficial. Por debajo el músculo omohioideo y la clavícula. Límite inferior: Está formado por el borde superior de la clavícula y el músculo homo hioideo. Límite anterior: Está formada por la confluencia de la fascia común o línea blanca infrahioidea y la de los músculos prelaríngeos.

ORGANOS INTERNOS DEL CUELLO Podemos distinguir en un corte axial o transversal del cuello: Médula espinal. Columna vertebral cervical. Músculos del cuello: Los músculos suprahioideos son el músculo milohioideo, músculo digástrico, músculo estilohioideo, músculo genihioideo. Los músculos infrahioideos son el músculo tirohioideo, músculo esternohioideo, músculo esternotiroideo, músculo homo hioideo. Otros músculos del cuello son el músculo esternocleidomastoideo, músculo escaleno anterior y músculo escaleno medio. LAS FASCIAS DEL CUELLO La fascia cervical superficial que rodea todo el cuello exteriormente, por debajo de la piel, envolviendo al esternocleidomastoideo, al músculo trapecio y a la vena yugular superficial. La fascia cervical media que rodea a los músculos infrahioideos por delante, al espacio vascular carotídeo con su contenido (arterias carótidas, vena yugular interna, y nervio neumogástrico) y a las vísceras del cuello (traquea, esófago y glándula tiroides). La fascia cervical profunda envuelve a la musculatura prevertebral y paravertebral y músculos escalenos. CIRCULACION EN CABEZA Y CUELLO La aorta es la mayor arteria del cuerpo; tiene un diámetro medio de 25-30 milímetros y, con su gran número de ramificaciones, se distribuye por todo el organismo. Parte del ventriculo izquierdo e inicialmente se dirige hacia arriba, a lo largo de unos 5 centímetros; a continuación, formando un arco (llamado cayado de la aorta), se repliega hacia abajo y desciende adosada a la columna vertebral, recorriendo, primero, la cavidad torácica, y luego la abdominal. A la altura de la IV vértebra lumbar, termina dividiéndose en tres ramas: la arteria sacra en el medio y lateralmente, las arterias ilíacas comunes. Inmediatamente después del punto de partida de la aorta del ventriculo izquierdo, parten de ella dos importantes arterias: las arterias coronarias derecha e izquierda destinadas a irrigar la musculatura cardíaca. El arco de la aorta se dirige, en sentido horizontal, de derecha a izquierda, y cruza transversalmente la tráquea y el esófago situados detrás de él. De la convexidad del arco de la aorta, parten tres grandes ramas arteriales: el tronco braquiocefálico que se divide en en la arteria carótida común derecha y en la arteria subclavia derecha; la arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda. Las arterias carótidas comunes están destinadas a irrigar el cuello, el cráneo y la cara. Suben por el cuello a ambos lados de la tráquea y del esófago, recubiertas exteriormente por el músculo esternocleidomastoideo. A lo largo de este trayecto, las arterias, que corren casi paralelas, van acompañadas por la vena yugular interna y el nervio vago, con los que forman el llamado haz nervioso-vascular del cuello. Cada una de las arterias carótidas comunes, cuando llegan a la altura del margen superior del cartílago tiroides, se dividen en sus dos ramas terminales, representados por la arteria carótida interna y por la arteria carótida externa.

La arteria carótida interna: Al salir de la carótida común, la arteria carótida interna forma una dilatación que recibe el nombre de seno carotídeo. Éste "siente" las variaciones de presión que se producen en el interior del vaso, gracias a la presencia, en sus paredes, de particulares terminaciones nerviosas sensitivas, capaces de captar las modificaciones presorias. La arteria carótida interna, sin emitir ramas colaterales, sube hasta la cavidad craneana, donde se divide en ramas que irrigan gran parte del encéfalo y el globo ocular con sus anexos.

La arteria carótida externa: la arteria carótida externa, desde su punto de origen, sube en dirección de la glándula parótida en cuya proximidad se bifurca en sus ramas terminales, la arteria temporal superficial, que irriga el cuero cabelludo, y la arteria maxilar interna, destinada a la vascularización de las partes profundas de la cara. Antes de bifurcarse en sus ramas terminales, la arteria carótida externa proporciona ramas para la glándula tiroidea, la lengua, la cara, la región del oído y la región occipital.

LAS VENAS DEL CRÁNEO En el cráneo se encuentran varios sistemas venosos que recogen la sangre procedente del cuero cabelludo, de la caja craneana, de las meninges y del encéfalo. Según su diversa procedencia y su diferente posición, se distinguen, las venas extracraneanas, que reciben la sangre de la piel y del tejido subcutáneo que revisten los músculos y la introducen, en parte, en las venas de la cara y, en parte, en las venas del cuello las venas diploicas (recibe el nombre de diploe el estrato de tejido óseo esponjoso, interpuesto entre las dos láminas de tejido óseo compacto característico de los huesos de la bóveda craneana) que transportan la sangre desde los huesos de la caja craneana y la introducen, tanto en la red venosa extracraneana, como en los sistemas venosos intracraneanos; las venas intracraneanas, divididas en superficiales y profundas, según corran por la superficie extema del encéfalo o por su interior, que vierten en los senos de la duramadre. Las venas de la cara se dividen en dos grupos: superficiales y profundas. Las venas superficiales forman, bajo la piel de la cara, una red vellosa que confluye en las venas de mayor calibre: la vena facial y la vena temporal superficial. Las venas profundas reciben, principalmente, la sangre procedente de la lengua, la nariz y la oreja, y desembocan en los tres troncos venosos principales de la cara, representados por las venas linguales, maseterina y oftálmica.

LAS VENAS DEL CUELLO Las venas principales del cuello son: las venas yugulares, externa, interna y anterior, la vena vertebral y las venas tiroideas La vena yugular interna, la de mayor calibre, corre bajo el músculo estemocleidomastoideo, y forma, junto con la arteria carótida común y el nervio vago, el haz nervioso-vascular del cuello. Las venas del cuello son afluentes de los dos grandes troncos venosos braquiocefálicos situados el uno a la derecha y el otro a la izquierda, en la parte superior del tórax. Estos troncos venosos recogen no sólo la sangre procedente de la cabeza y del cuello, sino también la sangre que de las extremidades superiores, del tórax y de la columna vertebral: convergen hacia abajo y hacia el centro del tórax, donde se funden en un único tronco, la vena cava superior, que desemboca en la aurícula derecha del corazón.

CIRCULACIÓN VENOSA. Se describe como compuesto de tres sistemas, pero mas que un sistema separado como en las arterias, en éste, los sistemas están interconectados de tal manera que no se puede hablar de uno separadamente. Para describirlos se puede describir como el sistema de la vena yugular interna, de la externa y de la vena subclavia; La Vena Yugular interna va dentro del paquete vasculonervioso mientras que la yugular externa va por fuera del músculo esternocleidomastoideo, la vena subclavia es profunda (al mismo nivel de la yugular interna) y esta casi completamente por detrás de la clavícula. La vena yugular interna se forma en general dentro de la parótida o por debajo de la glándula parótida, está formada por la unión de dos venas normalmente: La auricular posterior y la vena retromandibular que se encuentra dentro de la parótida.

VENA YUGULAR EXTERNA Desciende sobre el músculo esternocleidomastoideo que va superficial a el y luego pasa del triangulo posterior para ir a terminar en la subclavia, es muy raro que la yugular externa termine en la yugular interna, recibe en general, toda la sangre de la cara profunda y la que viene del cuero cabelludo. Después iremos a ver que la vena retromandibular se forma por la vena mandibular interna (cara profunda) y la temporal superficial(cuero cabelludo). Recibe pero no siempre una vena yugular posterior que se encuentra en el triangulo posterior y puede recibir la vena cervical transversa y la vena supraescapular. Por supuesto esta venas corresponden a las respectivas arterias. Recibe generalmente una vena que viene de la parte anterior del cuelo que se llama la yugular anterior, la yugular anterior se extiende del triangulo submentoniano, generalmente dos, una a cada lado, por la línea media del cuello dentro de la fascia cervical profunda y luego esa vena yugular anterior pasa por dentro del esternocleidomastoideo y termina en la yugular externa. La vena yugular anterior puede faltar, ser una sola, y esta remplazada por la vena facial, frecuentemente la vena facial se une a la yugular anterior, pero cuando falta la yugular anterior, la facial se convierte en una vena muy grande siguiendo el mismo recorrido que la yugular anterior. Abajo, sobre el esternón, cuando existen las dos vena yugulares anteriores se forma un arco, dicho arco se denomina arco yugular. El nervio auricular mayor es una rama del plejo cervical.

VENA YUGULAR INTERNA Es la principal vena de drenaje del encéfalo, es la continuación del seno sigmoideo, el seno sigmoideo termina donde empieza el agujero yugular, y de allí en adelante se llama yugular interna, sale por el agujero yugular y desciende dentro de la vaina carotídea como parte del paquete vasculonervioso del cuello. En el cuello recibe las venas que acompañan a las arterias que se producen en la Carótida externa, recibe la vena facial, vena lingual y la vena tiroidea superior, generalmente, no siempre, recibe la vena occipital y recibe venas llamadas faríngeas, recibe además la vena tiroidea media (No tiene Arteria, no existe arteria tiroidea media). Frecuentemente y cuando eso ocurre, la vena facial, lingual y tiroidea superior terminan en un tronco común, (pueden converger) llamado tronco tirolingofacial. Recordando; la vena yugular interna recibe el seno petroso inferior y el seno petroso inferior sale del cráneo por el agujero yugular. Esta vena presenta dos dilataciones, una arriba a la salida del agujero yugular y una hacia la parte final de las venas, que son los bulbos de la vena yugular en cuyo interior hay válvulas que impiden que la sangre se regrese del torax hacia arriba. VENA SUBCLAVIA Es el retorno venosos principal de miembro superior y recibe como afluentes principales la V. Yugular externa y la V. Vertebral y también puede recibir la supraescapular y la cervical transversa pero esa dos ultimas venas pueden ser recibidas también por la V. Yugular externa, es variable el retorno venoso. Hay una Vena, que es la vena tiroidea inferior que no termina en ninguno de los sistema mencionados, la V. Tiroidea inferior desciende por delante de la traquea y va a terminar generalmente en la vena braqueocefálica izquierda. Recordando, la vena subclavia está por delante del músculo escaleno anterior, dicho de otra manera es músculo escaleno anterior separa la vena de la arteria. Debido a que la V. subclavia esta inmediatamente por detrás de la clavícula es la vena más utilizada para pasar catéteres por la vena hacia el corazón; la vena tiroidea inferior es importante porque como desciende sobre la traquea hay una intervención quirúrgica que se realiza abriendo la traquea para permitir la respiración cuando hay obstrucciones de laringe o traquea, por tanto, es un procedimiento que debe realizarse con precaución. Los sistemas terminan así: la yugular externa termina en la subclavia, en cada lado la V. Yugular interna se une a la vena subclavia, estas dos ultima venas se unen para formar la llamadas venas braquiocefálicas (tronco Braquicefálico, generalmente se refiere a la vena) derecha e izquierda, estas dos venas descienden hacia el torax y confluyen en el lado derecho para formar la vena cava superior (La V. Cava superior termina en la aurícula derecha)

DRENAJE LINFÁTICO. El drenaje linfático sistémico,, es decir, en cualquier lugar del organismo, excepto el encéfalo (no tiene s. Linfático) es bastante similar en todo el cuerpo en el sentido en que hay unos ganglios interpuesto en una vía y esos ganglios reciben vasos linfáticos, dependiendo de la región los ganglios pueden ser regionales, intermedio y por ultimo en terminales, dependiendo de la región y de la longitud de la vía puede haber diferente cantidad de cada “clase”. Teniendo en cuenta lo anterior los vasos linfáticos reciben el nombre de vasos linfático aferente y eferentes (se refiere a que el vaso esta antes o después de un ganglio, los vasos aferentes llegan a un ganglio, los eferentes salen de un ganglio). Teniendo en cuenta estos aspectos generales, podemos decir que hay ganglio regionales y ganglios terminales, los primeros hacen una escala antes de terminar en los ganglios terminales, que son los ganglios cervicales profundos y los regionales están dispuestos en zonas que pueden ser superficiales, es decir en la región superficial del cuello o profundos, relacionados con los órganos del cuello. En la cara hay ganglios superficiales y profundos pero principalmente son los ganglios relacionados con la glándula parótida, hay ganglio carotídeos superficiales y profundos y ocasionalmente pero no siempre un ganglio de la boca que se encuentra en la mejilla (incostante)

GANGLIOS SUPERFICIALES. Occipitales, en la región occipital donde se inserta en trapecio; mastoideos, sobre la apófisis mastoides; parotideos, en la región por delante de la oreja y si existe, el ganglio bucal.

En el cuello están los ganglios submandibulares, sobre la glándula submandibular; los submentonianos, en el triangulo submentoniano; los cervicales anteriores, relacionados con la V. yugular anterior y los cervicales superficiales relacionados con la V. yugular externa. En términos generales todos estos ganglios recogen la linfa del cuero cabelludo y de la cara superficial, muchos de ellos hacen una parada en los ganglios submandibulares de tal manera de la linfa de la cara pasa por los ganglios submandibulares, todos sin excepción terminan en los ganglios cervicales profundos Los ganglios submentonianos recogen la linfa de la punta de la lengua, punto importante ya que el cáncer de la boca más frecuente es el cáncer de la lengua, por lo tanto las metástasis de ese cáncer tienden a irse hacia los ganglios submentonianos. GANGLIOS PROFUNDOS. Se relacionan con los órganos del cuello, Retrofaringeos, por detrás de la faringe; paratraqueales, a los lados de la traquea; infrahioideos, por debajo del hioides (sobre los músculos infrahioideos); prelaringeos, por delante de la laringe; pretraqueales, por delante de la traquea y ocasionalmente hay ganglios linguales, sin embargo generalmente no se identifican. Estos ganglios profundos recogen la linfa de los órganos profundos de la cara y del cuello, principalmente de la faringe, de la laringe. TERMINALES Ganglios Cervicales profundos. Son los ganglios que se encuentran colocados sobre la V. yugular interna formando dos grupos: superior e inferior, unidos por cadenas de vasos. Estos ganglios terminan a cado lado en lo que se llama conducto yugular, que recoge la linfa de todos los ganglios mencionado anteriormente La mayor parte de la lengua drena a los ganglios cervicales profundos y algunos a los submandibulares, punto importante porque la metástasis del cáncer de lengua exige que se extirpen y todos los ganglios del cuello, dicha cirugía es delicada ya que dichos ganglios están colocados contra la V. yugular Interna.

INERVACIÓN DEL CUELLO El Plejo cervical Formado por las ramas anteriores de C1 a C4, las ramas posteriores son todas las ramas que van para el dorso, ramas que corresponden a la nuca, el torax, el abdomen y la pelvis. Las ramas anteriores de los nervios raquídeos de los segmentos torácicos no constituyen un plejo, irán a constituir los nervios intercostales. Las ramas anteriores de C1 a C4 se unen entre sí para formar unas especies de asas entre los nervios contiguos, las ramas anteriores C2 con C3, C3 con C4, etc. Y a partir de estas uniones salen las ramas del plejo cervical que funcionalmente son de dos tipos: las sensitivas superficiales y las profundas que son nervios mixtos (sensitivos y motores)

RAMAS SUPERFICIALES. Son cuatro, que van a emerger por detrás del músculo esternocleidomastoideo y que forman cuatro nervios, el N. Occipital menor, formado básicamente por C1, va hacia el cuero cabelludo de la región occipital; el N. auricular mayor, formado por C1 y C2 principalmente y algo de C3, va por la V. Yugular interna y termina en la piel del oreja y el ángulo de la mandíbula; el N. cervical transverso, formado por C2 y C3, Nervio de la piel del cuello; y el Nervio(s) supraclaviculares, formados por C3 y C4, generalmente tres ramas se extienden a la piel de hombro y la región pectoral, Se ubican entre el esternocleidomastoideo y el platisma.

RAMAS PROFUNDAS Son ramas para los músculos prevertebrales, ramas para el trapecio y esternocleidomastoideo, ramas para los escalenos.

EL NERVIO FRÉNICO. Formado por C4 principalmente pero recibe pequeñas ramas de C3 y C5 (parte del plejo braquial, antes de formar el plejo envía esta rama). El nervio frénico desciende por el músculo escaleno anterior, pasando por delante de la vena y arteria subclavia hacia el torax terminando en el músculo diafragma, dicho nervio da la inervación motora. (El diafragma es el músculo de la ventilación, es el que produce los movimiento ventilatorios mas importantes). La parálisis del N. frénico produce parálisis del diafragma y si son ambos frénicos produce parálisis respiratoria. Asa Cervical. (Asa del nervio Hipogloso) Es una estructura formada por tres ramas procedentes del plejo, una rama que es la raíz superior del atlas y la raíz inferior que proviene de C2 y C3. La rama C1 cuando se origina se “pega” al N hipogloso por un pequeño trayecto hasta desprenderse, para luego unirse con las ramas de C2 y C3 formando el asa que inervará los músculos infrahioideos excepto el tirohioideo, Se encuentra colocada intersticial al paquete vasculonervioso del cuello. Una parte de C1 continúa con el N. Hipogloso y luego se separa para ir a inervar el músculo genihioideo y el músculo tirohioideo.

CADENA SIMPÁTICA CERVICAL Nervios Unidos a ganglios, donde se forman ramas de diferentes tipo, llamadas ramas comunicantes porque unen los nervios pares raquídeos con la cadena y son de dos tipos: grises y blancas, y ramas mediales que van hacia los plejos de los diferentes sitios o directamente hacia los órganos Las fibras simpáticas se origina en el cordón espinal torácico y los dos primeros segmentos lumbares, por lo tanto el sistema simpático del cuello, su fibras provienen del Tórax, por esto los ramos comunicantes blancos que son los que llenan las fibras preganglionares no existen ni en el cuello, ni en la región lumbar, ni en la región sacra, es decir, los ramos que llevan las fibras de la médula a la cadena sólo existen en la región torácica y en la región superior lumbar. Los ramos comunicantes grises existen en todas las regiones porque son los que llevan las fibras que se van a distribuir de los pares raquídeos que proceden de los ganglios o de la cadena pero no de la médula espinal. En la región cervical el sistema simpático comprende tres ganglios dispuestos a lo largo de la cadena y reciben el nombre de superior, medio e inferior (estrellado). El tronco puede se uno o varios fascículos nerviosos y de los ganglios salen fibras mediales y los ramos comunicantes grises. La cadena con sus ganglios en su región cervical se sitúa a los lados de los cuerpos vertebrales, por delante de las apófisis transversas y en el caso específico del cuello por delante del los músculo pre y paravertrebrales.

Ganglio superior Es el más grande, se encuentras inmediatamente por debajo del agujero externo del conducto carotídeo, termina formando el plejo carotídeo (da las fibras simpática que van con la carotida. Ganglio Medio. Generalmente es uno solo pero en ocasiones se encuentra fragmentado, está a nivel de la arteria tiroidea inferior. Ganglio inferior. Generalmente unido al primero Torácico, se encuentra colocado exactamente por detrás del arteria vertebral y de la subclavia. De estos ganglios se desprenden ramas que van a ir a los vasos sanguíneos vecinos, las ramas del ganglio superior van a las ramas de la A. Carótida externa y unas ramas faríngeas; las ramas del ganglio medio van al tronco Tirobicervicoescapular y el inferior se distribuye por el resto de ramas de la subclavia; Cada ganglio da Una rama Cardiaca, va para el corazón como su nombre lo indica Cada par raquídeo recibe un ramo comunicante gris y como son sólo tres ganglios pero son ocho pares raquídeos (cuello) algunos ganglios dan mas de un ramo comunicante.

PARES CRANEANOS DEL CUELLO Nervio Glosofaríngeo. Es un nervio Mixto, que tiene fibras motoras para un músculo de la faringe, el estilofaríngeo; tiene fibras sensitivas generales para la nasofaringe, la bucofaringe, el oído medio y la trompa. Tiene fibras del gusto para el tercio posterior de la lengua y tiene fibras parasimpáticas para la glándula parótida. Emerge del tronco cerebral, por detrás de la oliva, sale por la parte anterior del agujero yugular, emerge por dentro de la apófisis estiloides y sigue por el borde posterior del músculo estilofaríngeo para penetrar dentro de la faringe. Penetra entre el constrictor superior y el constrictor medio de la faringe, posteriormente termina en la boca, en la amígdala palatina y en la lengua. Ramas Nervio timpánico: del oído medio, lo da dentro del agujero yugular y una vez sale el nervio se mete dentro del piso de la cavidad timpánica y se distribuye por el promontorio formando el plejo timpánico sobre el promontorio, el plejo timpánico distribuye el nervio por toda la cavidad del oído medio (Antro mastoideo, celdas mastoideas y trompa faringotimpánica) Da una rama, El nervio petroso profundo mayor, lleva las fibras parasimpáticas para el ganglio ótico. Rama de Seno y Cuerpo Carotídeo: Ramas aferentes

NERVIO VAGO Es uno de los elementos que se sitúa dentro del paquete vasculonervioso del cuello, va por detrás de la yugular y de la carótida, emerge del cráneo a través del agujero yugular en una misma menínge que con el nervio espinal. Posee dos ganglios e inmediatamente se coloca dentro de la vaina carotídea, hacia el tórax y luego al abdomen. Es un nervio mixto, con fibras motoras que van a los músculos de la faringe, excepto el estilofaríngeo, para los músculos del paladar excepto el tensor del velo del paladar, para la traquea y el esófago y es el principal o único nervio de la laringe. Tiene fibras sensitivas para laringe, laringofaringe, (parte inferior) traquea y esófago; lleva fibras del gusto, sin embargo, en el niño esas fibras existen pero se van perdiendo (son las papilas de la epiglotis, del paladar y del aparte más posterior de la lengua). Es el nervio parasimpático principal del organismo porque lleva las fibras parasimpáticas de todas las vísceras y de todos los órganos hasta el tercio izquierdo del colon transverso. RAMAS Meníngea: en la fosa posterior del cráneo, que la da dentro del agujero yugular para volver a penetrar en el cráneo Nervio Auricular: principal rama sensitiva del conducto auditivo externo y del tímpano Ramas faríngeas Rama para el cuerpo y seno carotídeo

En el cuello da el nervio laríngeo superior que va interno a la A. Carótida externa sobre la pared de la faringe y luego al llegar a la membrana tirohioidea, se divide en dos ramas: el nervio laríngeo interno, penetra la laringe con la A. Laríngea superior y el nervio laríngeo externo, va al músculo cricotirohioideo que es el único músculo de la laringe que no esta inervado por el recurrente; da el nervio laríngeo Inferior (recurrente) en el lado derecho, en el lado izquierdo no lo da en el cuello sino en el tórax. Da dos ramas cardiacas para conformar el plejo cardiaco En disección se identifica la rama laríngea superior y el ramo laríngeo recurrente NERVIO RECURRENTE. Se llama así porque tanto en el lado izquierdo como en lado derecho el nervio se origina en el vago por debajo de la laringe y para devolverse tiene que volver a subir, la vuelta que hace el recurrente es distinta en el lado derecho que en lado izquierdo. En el lado derecho el recurrente se origina a nivel de la subclavia, rodea por debajo y por detrás y asciende hacia la laringe, el recorrido lo hace entre la traque y el esófago. En el lado izquierdo el recurrente se origina en el tórax a nivel del arco aórtico, rodea el arco por debajo y luego asciende. Penetra a la laringe por debajo del músculo constrictor inferior, en el sitio donde se localiza la arteria tiroidea inferior. En el lado izquierdo pasa por detrás y en el lado derecho pude pasar por delante o por detrás. Lleva las fibras motoras de la laringe. NERVIO ESPINAL O ACCESORIO. Tiene una raíz craneal y una espinal e inerva el esternocleidomastoideo y el trapecio, sale del agujero yugular, pasa por detrás de la yugular interna y penetra al músculo esternocleidomastoideo por dentro, allí, se divide en una rama que queda en el músculo y otras que va por el triangulo posterior hasta alcanzar la cara profunda del trapecio. NERVIO HIPOGLOSO. En su origen aparente, esta por delante de la oliva, se coloca por dentro de la carótida (el más interno) Cruza hacia adelante, lateral ala carótida externa y al A. Lingual. Luego va por encima del músculo milohioideo y luego por la parte superior de la lengua. Es el músculo motor de todos los nervios de la lengua excepto el palatogloso, no da fibras a ningún otro músculo, ni al genihioideo, ni al tirohioideo. Se relaciona con la arteria lingual (Va lateral) y con la A. Occipital (la rodea); en la lengua la arteria lingual y el hipogloso están separados por el músculo hiogloso de la lengua.

TRAQUEOSTOMÍA CONCEPTO Incisión quirúrgica de la tráquea, la cual puede ser temporal o permanente para permitir la ventilación adecuada, seguida de la aplicación de una cánula traqueal. Sé práctica en caso de obstáculo laríngeo que impida la llegada de aire a los pulmones. La traqueostomía es una variedad de la traqueotomía (corte de la tráquea).

INSTRUMENTAL Cirugía de Traqueostomía Aseo General Jeringa Asepto Tubo látex Manivelas Electro coagulador

SUTURAS Nylon 3/0 aguja cortante 3/8 de circulo

ROPA Bulto de Especialidad Campos Extras Batas Extras

MATERIAL DE CONSUMO Hojas de Bisturí no. 20 y 15 Jeringa de 20ml. Guantes del 6 ½, 7, 7 ½ ,8 Cánula de traqueostomía

MATERIAL TEXTIL Compresas de esponjear Gasas con trama y sin trama

APARATOS ELECTOMÉDICOS Aspirador Electrocauterio

SOLUCIÓN AL CAMPO Solución Cloruro de Sodio AL 0.9% de 1000ml.

POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito dorsal con cuello con cuello en Rossiere

ANESTESIA General

ABORDAJE Anterior del cuello

INSICIÓN Transversa entre el 2º. Y 3º. Anillo traqueal

ANTISEPSIA Región mentoniana a nivel de la clavícula con Yodopovidona espuma

TECNICA QUIRURGICA TRAQUEOSTOMÍA CIRUJANO INSTRUMENTISTA 1.- Riñón, solución

1.- Asepsia de la región

2.-Delimitación del campo instalación de aditamentos.

operatorio

e

gasas sin trama con Yodopovidona

2.-Sábana de pies, campos al tercio, sábana hendida, manivelas, aspirador.

3.-Incisión horizontal en el cuello de 1.5 cm. a 3cm. en el cuello por arriba del hueco supraesternal.

3.- Primer bisturí hoja 20, gasa seca.

4.- Secciona el músculo cutáneo del cuello.

4.- Electro cauterio.

5.-Disección roma para exponer la fascia que cubre los músculos infrahioideos

5.-Tijera de Metzembaum, pinza Adson con dientes.

6.-Hemostasia de vasos sangrantes.

6.-Electo cauterio pinza Adson con dientes, Gasa, ácido poliglicoloco no. 3/0

7.-Separación de bordes para exponer el cartílago cricoides, el istmo tiroideo.

7.-Separadores de Mayo o gancho único.

8.- Incisión transversal en la tráquea, a nivel del segundo o tercer cartílago traqueal.

8.-Segundo bisturí hoja 15.

9.-Aspiración de secreciones.

9.- Aspirador con cánula Fergusón.

10.-Introduce cánula de traqueotomía.

10.-Cánula de Traqueostomía Shiley no. 6.

11.-Infla globo de cánula de traqueotomía Verifica ventilación pulmonar adecuada y saturación de oxigeno.

11.- Jeringa de 20ml. con aire.

12.- Fijación de la cánula a la piel.

12.- Nylon 3/0 en porta agujas Hegar, pinza Adson con dientes, tijera de Mayo.

13.-Aseo y colocación de gasa de protección en la cánula.

13.-Gasa sin trama y cinta umbilical o collarín para sujetar la cánula.

HEMITIROIDECTOMIA CONCEPTO Extirpación quirúrgica de un lóbulo de la glándula tiroides.

INSTRUMENTAL 1 Cirugía general de cuello 1 Pinza de Adson 1 Equipo de aseo manivelas 1 jeringa asepto 1 tubo de aspirador

SUTURAS Sutupac 0, 2/0, 3/0s Seda atraumática 2/0s Ácido poliglicólico 3/0 con aguja ahusada ½ circulo Nylon 3/0 con aguja cortante 3/8 circulo

ROPA 1 Bulto general Campos extra Batas extra

MATERIAL TEXTIL Gasas de 10x10 con trama Gasas de 10x10 sin trama Compresas de vientre Venda elástica de 5 cm.

MATERIAL DE CONSUMO Penrose 5/16 Guantes látex del No. 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Hoja de bisturí # 20 y 15

APARATOS ELECTROMEDICOS Electrocuagulador con cable trifásico Aspirador

SOLUCIÒN AL CAMPO Solución fisiología al 0.9 de 1000ml.

POSICIÓN Decúbito dorsal con el cuello en hiperextensión colocando un campo enrollado por debajo del cuello y los hombros

ANESTESIA General balanceada

ABORDAJE Anterior en cuello

ASEPSIA Región del mentón

DESCRIPCIÒN DE LA TECNICA HEMITIROIDECTOMIA CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1.- Asepsia y antisepsia de la región

1.- Proporciona flanera con isodine espuma, gasas 10x10 sin trama y pinza Forester

2.- Delimita campo operatorio

2.- Sabana de pies, campos sencillos , sabana hendida, pinzas de campo

3.- Fija aspirador y cable trifásico

3.- Cánula Ferguson, tubo látex, cable trifásico, pinza de campo.

4.- Incide piel sobre el pliegue del cuello, arriba del arco esternal y tejido celular subcutáneo.

4.- Mango de bisturí no. 4 con hoja de bisturí 20, gasas de con trama.

5.- Pinza y realiza hemostasia de vasos sangrantes.

5.- Pinza mosco curva y cable bipolar

6.- Levanta colgajo cutáneo del cuello y lo fija en región mentoniana y anterior del esternón.

6.- Pinza martí seda atraumática 2/0 en porta aguja, tijera de mayo recta.

7.- Corta y separa fascia de músculo esternocleidomastoideo.

7.- Cable monopolar y separador de Farabeuf.

8.- Pinza, secciona y liga músculo tiroideo y Esternocleidomastoideo. 9.- Separa músculos, realiza apertura de fascia pretiroidea. Diseca corta adenina, pinza corta y liga istmo tiroideo.

8.- Pinza Nelly seda libre 3/0 y tejera de mayo recta 9.- Separadores de Farabeuf, Metzenbaum y pinza Adson Brown.

tijeras

de

10.- Diseca pinza y liga vasos tiroideos

10.- Pinza coger, pinza Nelly, seda libre 3/0 y tijera de mayo recta.

11.- Retira adenina

11.- Recibe en gasa húmeda la pieza y la entrega a enfermera circulante.

12.- Corrobora hemostasia

12.- Cable bipolar pinza Adson Brawn y gasas con trama.

13.- Cierre de aponeurosis.

13.-Porta agujas con ácido poliglicólico 2/0, tijera de mayo recta, gasa con trama.

14.- Coloca Penrose en herida quirúrgica

14.- Penrose 5/16, pinza Nelly, tijera d mayo recta

15.- Cierra piel

15.- Nylon 3/0 en porta agujas Hegar, pinza Adson sin dientes, tijera de mayo.

16.- Limpia excedente de antiséptico y coloca apósito en herida quirúrgica retiro de ropa quirúrgica

16.-Gasa húmeda y seca, apósito en herida y vendaje elástico.

LARINGECTOMIA CONCEPTO Es la remoción completa de la caja laringea con la consiguiente reparación definitiva de la otras vías digestivas respecto de las respiratorias y creación de un traqueostoma permanente.

INSTRUMENTAL Cirugía de Cuello Aseo general Jeringa asepto Manivelas Pinza de adson Brawn con dientes Cepillera Cirugía de laringo fisura Bulto de Pinzas de allis

SUTURAS Seda libre 0, 2/0, 3/0 Ácido Poliglicólico 3/0 Nylon 3/0 Seda atraumática 2/0

ROPA Bulto de especialidad Bata extra Campos extra

MATERIAL TEXTIL Gasa con trama Gasa sin trama Compresas

MATERIAL DE CONSUMO Guantes 6 ½, 7, 7 ½ y 8 1 Bolsa mediana Sonda endotraqueal Hojas de bisturí del No. 15 y 20 Cánula de traqueostomía Drenovac 3/8 Jeringa de 20 ml Lápiz monopolar y placa

APARATOS ELECTROMÉDICOS Aparato de aspiración Electrocauterio

SOLUCIONES AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9%.

ANESTESIA General balanceada con intubación endotraqueal sevorane y fentanil

POSICIÓN Decúbito dorsal con hiperextensión del cuello

INCISIÓN Transversal en cuello

ABORDAJE Anterior en cuello

ASEPSIA Región del mentón a nivel de la clavícula

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE LARINGECTOMIA CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1.Asepsia y antisepsia de la región

1. Isodine espuma, gasa 10x10 sin trama pinza Forester y riñón

2. Delimita campo operatorio

2. Sábana de pies, 4 campos sencillos, sábana hendida, 2 pinzas de campo al anestesiólogo

3. Fija aspirador y cable trifásico

3. Cánula yankawer, tubo monopolar, pinza de campo

4. Incide piel y tejido celular subcutáneo

4. Bisturí no. 4 Con hoja 20 gasa con trama eletrocauterio y pinza de disección adson

5. Pinza y realiza hemostasia de vasos sangrantes

5. Pinza de mosco curva y electrocauterio seda libre 2/0

látex,

cable

6. Levanta colgajo cutáneo del cuello y lo fija en 6. Proporciona pinza Martín seda atraumática 2/0 en Porta agujas, tijera de mayo recta región mentoniana 7. Corta y separa fascia de músculo Esternocleidomastoideo

7. Cable monopolar y separador de Farabeuf

8. Pinza, secciona y liga músculo tiroideo y esternocleidomastoideo

8. Pinza Kelly seda libre 2/0 y tijera de mayo recta

9. Separa músculos Realiza apertura de fascia 9. Separador es Farabeuf, Tijera Metzembaum y pinza Adson Brownn pretiroidea 10. Se procede a desnusar laringe con disección

10. Tijera Metzenbaum, pinza Adson Brown, gasa con trama, pinza de mosco, seda libre 3/0 y tijera de mayo recta

11. Diseca, pinza y liga vasos tiroideos

11. Proporciona pinza Lower. Pinza Kelly con seda libre 2/0 y tijera de mayo recta

12.Hemitiroidectomia respetado glándulas tiroides

12.Pinzas de Lower y tijeras de Metzebaum

13. Secciona músculos constrictores de faringe

13.Pinzas de allis, tijeras de metzebaum, pinza de Adson seda libre 2/0 o 3/0

Se entrega pieza y se manda a patología

14. Electrobisturí, pinza de adson Brawn, mango de bisturí con hoja # 15

14.Traqueotomía 15.Sonda endotraqueal 15.Cambio de sonde endotraqueal

16.Electrobisturí, pinzas de disección adson y D Bakey

16.Disección aguda de traqueo hasta epiglotis 17.Se realiza rafia de faringe en T

17.Ácido poliglicólico 3/0, en porta agujas, pinzas adson y Debaky y tijera de mayo recta

18.Se feruliza faringe con SNG

18.Sonda Levin # 16 al anestesiólogo

19.Miotomía del músculo cricofaringeo

19.Tijera de metzebaum, pinza de adson, pinza de kelly y electrocauterio

20.Fijación de traquea a piel

20.Ácido Poliglicólico en porta agujas, pinzas de hadrón y tijera mayo rectas

21.Lavado de herida y verificación de hemostasia

21.Jeringa acepto con solucióncloruro de sodio al0.9%, aspirador electo cauterio, pinza de hadrón y compresa

22.- Solicita cuenta de material texti

22.-Cuenta de gasas y compresas coordinación con la enfermera circulante.

23.Cierre por planos

23. Ácido Poliglicólico 3/0en porta agujas, pinza de disección y tijera de mayo recta.

24.Se coloca drenaje y se saca por contra abertura 24.Drenovac electrobisturí 25.Cierre de piel

en

3/8, pinzas de kelly bisturí o

25. Nylon 3/0 en porta agujas Mayo Hegar, pinza de adson y tijera de mayo recta.

26.Se coloca sonda de traqueotomía y se fija con 26.Sonda de traqueostomia su cinturón 27.Limpieza de herida quirúrgica

27. Gasa húmeda y seca, apósito de gasa, micropore y venda elástica de 5 cm.

PLASTIA DE TRAQUEA POR ESTENOSIS CONCEPTO Es la resección al nivel de anillos traquéales con estenosis y anastomosis termino terminal.

INSTRUMENTAL Cirugía General de Cuello. Equipo de Laringofisura o Sep de Sen Miller, Ganchos de piel, M. de bisturí # 7. Equipo de Aseo General. Cable electro coagulador Trifásico. Pinza Adson Brawn. Manivelas. Cepillera. Tubo Látex. Jeringa Asepto.

SUTURAS Seda libre del 0, 2/0 y 3/0 Seda atraumática del 0 y 2-0 con aguja atraumática ½ círculo Ácido Poliglicólico 2/0 y 3/0 con aguja 3/8 círculo cortante. Nylon 3/0 aguja atraumática reverso cortante 3/8 de círculo

ROPA Bulto de Cirugía General. Batas y Campos extras

MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas 10X10 con trama. Gasa 10X10 sin trama

MATERIAL DE CONSUMO Guantes del 61/2, 7, 71/2 y 8. Penrose de 5/16. Hoja de bisturí número 15 y 20. Venda estéril de 5 cm. Sonda endotraqueal con alma de acero Fr. 8 Placa para electrocauterio

APARATOS ELECTROMEDICOS Electro cauterio. Aspirador.

SOLUCIÓN AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9 % 1000 ml

POSICIÓN Decúbito dorsal con hiperextensión del cuello.

ANESTESIA General balanceada con intubación endotraqueal fentanil y sevorane.

ABORDAJE Región anterior de cuello.

INSICIÓN Cervical transversa en cuello en forma de collar.

ASEPSIA Cara y cuello al nivel de tetillas con Yodopovidona espuma y gasas sin raytex.

TECNICA QUIRÚRGICA DE PLASTIA DE TRAQUEA CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1. Antisepsia y asepsia del campo operatorio.

1. Riñón con Yodopovidona espuma y solución, gasas sin raytex y pinza de Forester.

2. Delimitación del campo operatorio

2. Sabana de pies y cefálica, sabana 4, campos sencillos 4 pinzas de campo y sabana hendida.

3. Fija aditamentos.

3. Tubo de aspiración, cánula Frazier, electro cauterio y pinza Backhaus

4. Incisión transversal en piel en cuello en forma de collar.

4. Mango de bisturí # 3 hoja # 15 gasa larga.

5. Disección por planos, TCS, músculoo 5. Segundo Mango de bisturí #3 hoja # 15 seda esternohiodeo y hemostasia de vasos sangrantes libre 2/0, Electrocauterio y pinza de disección Adson Braum. 6. Separadores de Farabeuf y sep de Wolman

6. Separación de bordes. 7. Levanta colgajo subplastimales.

superior

8.Se expone glándula tiroides disección de músculos pretiroideos

e

inferior

mediante

7.-Seda Atraumática 2/0 en posta agujas de Hegar tijera de mayo recta 8. sep de Langenbert y gancho único.

9. Disección y corte del Istmo tiroideo

9. 2 Pinzas Kelly y Tijeras Metzenbaum

10.- Ligadura de extremos del Istmo.

10. Poliglactina 910 2/0 en porta agujas de Mayo Hegar y Tijeras de Mayo recta.

11.- Disección de cara anterior de traquea hasta carina fascia Pretraqueal.

11.-Pinza de disección sin dientes tijera de Metzenbaum

12. Revisión y hemostasia de vasos sangrantes. 13.-Se colocan riendas de referencia en traquea distal.

12.-Electrocauterio, pinzas de Nelly.

14. Identifica estenosis traqueal a nivel del 2º. y 3er. Anillo traqueal

14. Gancho único separador de Colman y pinza Allis.

15.- Se incide anillo estenosadoy se revisan extremos luz.

15. Segundo mango de bisturí No. 7 con hoja No. 15 y tijera de Metzenbaum fina.

16. Aspiración y referencia distal de traquea.

16. Cánula de Yankawer, Porta agujas de Mayo Hegar con seda atraumática 3/0, pinza de disección Adson Braum, tijera de Mayo recta.

17. Retira cánula endotraqueal, parcialmente.

17 Lo realiza el anestesiólogo

18.-Se coloca cánula endotraqueal por extremo distal.

18. Cánula endotraqueal jeringa de 10 ml con aire.

19.-Anastomosis término terminal traqueal con referencias de suturas puntos separados. Previa colocación ligera de flexión cervical.

19. Porta agujas de Hegar con ácido Poliglicólico del 2/0, Pinza de Disección Adson Braum pinzas de mosco para referir sutura.

13.-Seda atraumática del 0 en porta agujas de Mayo Hegar, pinza de disección y tijera de Mayo recta.

20. Aproxima bordes libres de traque con las riendas, iniciando del lado anterior, anuda puntos de sutura y corta cabos de sutura.

20. Pinza de Mosco, tijera de Mayo recta.

21.- Se verifica hemostasia y cierre hermético con valsalba. Pide al anestesiólogo maniobras de Valsalba, verifica fuga de aire por anastomosis.

21. Jeringa Asepto con solución fisiológica y cánula de Yankawer.

22.- CUENTA DE INSTRUMENTAL Y DE

DE MATERIAL TEXTIL

23. -Sutura facial Pretraqueal.

23. Porta agujas de Hegar, ácido Poliglicólico del No. 3/0, pinza de Disección sin dientes.

24.- Colocación del drenaje que sale por incisión Quirúrgica

24. Penrose de 5/16, referido en pinza Kelly y disección sin dientes.

25.- Afronta colgajo superior e inferior del músculo y tejido celular subcutáneo.

25. Porta agujas de Hegar, Ácido Poliglicólico del 3/0, pinza de disección sin dientes, tijera de Mayo Recta.

26.- Sutura de piel.

26. Porta agujas de Mayo Hegar, Ácido Poliglicólico del No. 3/0, pinza de Adson, tijera de Mayo recta.

27.- Limpieza de herida quirúrgica, colocación de apósito y vendaje.

27. Gasa 10x10 sin raytex húmeda con solución cloruro de sodio al 0.9%, gasa seca, benjuí y cinta micropore venda.

28.- Fijación de riendas puntos mentó pectoral.

28. Porta agujas de Hegar, con atraumática de 1/0 y tijera de Mayo recta.

seda

PARATIROIDECTOMIA CONCEPTO Escisión de tejido paratifoideo y perfuncional que puede consistir en uno o dos adenomas paratifoideos o hiperplasia de todas las glándulas parotídeas. INSTRUMETAL: Cirugía para cuello. Aseo general. Jeringa septo. Manivelas. Pinza adson brown. Cepillera. SUTURAS: Vicryl 4/0, 5/0. Dermalon 3/0, 4/0. ROPA QX: Bulto de cirugía de especialidad. Bata Qx. Campos sencillos. MATERIL TEXTIL: Gasa C/T y S/T. Compresas de esponjear. MATERIAL CONSUMO: Guantes 6, 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Hoja de bisturí 15,20. Penrose 3/8. Jeringas de 10 y 20 ml. Lápiz monopolar, bipolar y placa. Agujas 20x38. APARATOS ELECTROMEDICOS. Aparato de anestesia. Tomas de aspiradores y de oxigeno. Electrocauterio. SOLUCION AL CAMPO: Solución fisiológica. POSICION: Decúbito dorsal con hiperextensión de cuello. ANESTESIA: General Balanceada, Fentanil y Propofol mas Sevofluorano o Sevorano. ABORDAJE: Anterior en cuello INCICION: Transversal en cuello. LIMITES: Región del mentón a nivel de la clavícula.

TECNICA QUIRÚRGICA DE PARATIROIDECTOMIA. CIRUJANO INSTRUMENTISTA 1. Isodine espuma, gasa 10x10, pinza 1. Asepsia y antisepsia de la región. Forester y riñón. 2. Delimitación del campo operatorio.

2. Sabanas de pies, sabanas cefálicas, 4 campos sencillos y 2 pinzas de campo para el anestesiólogo.

3. Colocación de aditamentos.

3. Proporciona aditamentos.

4. Incide piel y T, C, S.

4. Bisturí No. 4 con hoja No. 20, gasas, electrocauterio y pinza de disección Adson. vasos

5. Pinza de mosco, curva electrocauterio, seda libre de 2/0 y tijera mayo recta.

6. Levanta colgajo cutáneo del cuello y lo fija en región mentoniana.

6. Proporciona pinza martín, seda atraumática en porta agujas y tijera de mayo recta.

7. Realiza corte y separa facia de músculo esternocleidomastoideo.

7. Cable monopolar Farabeuf.

8. Pinza, secciona y liga músculo tiroideo y esternomastoideo.

8. Pinza Kelly, seda libre 2/0 y tijera mayo recta.

9. Separa músculos.

9. Proporciona Separador Farabeuf, Tijera de Metzenbaum y Pinza Adson Brown.

10. Realiza apertura de facia tiroidea.

10. Tijera Metzenbaum, Pinza Adson Brown, Gasa C/T, Pinza Mosco, Seda Libre de 3/0 y Tijera de Mayo Recta.

11. Diseca, pinza y liga vasos tiroideos.

11. Proporciona Pinza lower, Pinza Kelly, con seda libre 2/0 y Tijera de Mayo recta.

5. Pinza y realiza sangrantes.

pinza

de

y

separador

de

12. Paratiriodea respetando glándula. 12. Pinzas de Angulo Metzenbaum. 13. Secciona faringe.

músculos

14. Entrega pieza patología.

15. Lavado de hemostasia.

Hx

constrictores

para

y

mandarse

verificación

de

y

tijeras

de

13. Pinzas de Allis, Tijeras de Metzenbaum, Pinza de Adson, Seda libre 2/0,3/0.

a

14. Coloca una bolsa chica estéril y se entrega a la enfermera circulante la pieza para que se envíe a patología.

de

15. Jeringa septo con solución fisiológica, aspirador, electrocauterio, pinzas de Adson Brawn y compresa.

16. Solicita cuentas de gasas.

16. Se realiza en coordinación con la enfermera circulante.

17. Realiza cierre por planos.

17. Ácido poliglicólico o Poliglactina 910 en porta agujas, pinza de disección y tijera

de mayo recta. 18. Cierre de piel.

18. Dermalon 3/0 en porta agujas Hegar, pinza Adson C/D y tijera de mayo recta.

19. Limpieza de Hx Qx.

19. Proporciona gasa húmeda y seca.

20. Cubre Hx Qx y protege penrose.

20. Proporciona gasa doblada y otra cortada en pantalón para protección de penrose y fijada con micropore y tijera de mayo recta.

DEBRIDACION DE ABSCESO DE CUELLO CONCEPTO: Procedimiento quirúrgico que se realiza para eliminar material purulento de la región submandibular la cual se encuentra situada por enfrente y debajo del oído.

INSTRUMENTAL: Cirugía general de cuello Equipo de aseo Tubo de aspirador Jeringa septo Juego de manivelas Cable monopolar Cepillera

SUTURAS: Polipropileno 3/0 aguja cortante ½ circulo.

ROPA: Bulto de cirugía general. Campos extra, batas extras

MATERIAL DE CONSUMO: Bolsa mediana Jeringas de 10 y 20 ml Hojas de bisturí No. 15 y 20. Agujas 20x38 Guantes de los diferentes números. Penrose 5/16 Micropore y tela adhesiva.

MATERIAL TEXTIL: Gasas C/T y S/T. Compresas de vientre.

APARTOS ELECTROMEDICOS: Tomas de aspirador y de oxigeno Aparato de anestesia Electrocuagulador

SOLUCION Y MEDICAMENTOS AL CAMPO. Solución fisiológica al 0.9 % 1000 ml Isodine espuma y agua oxigenada.

POSICION: Decúbito dorsal con hiperextensión de cuello e inclinación de lado derecho.

ANESTECIA: General balanceada.

ABORDAJE: Anterior INSICION: Supmandivular longitudinal.

ASEPSIA: Área mandibular hemicara y cuello lateral hasta el borde de la tetilla.

TECNICA DEBRIDACION DE ABSCESO DE CUELLO CIRUJANO INSTRUMENTISTA 1. Delimitacion del área quirúrgica.

1. Sabana de pies, 4 campos, pinzas de campo, sabana hendida y compresas laterales.

2. Instalación de aditamentos.

2. Proporciona tubo látex, cánula de Frazier, electrocauterio en campo sencillo en forma de bolsa y dos pinzas de campo.

3. Insicion submaxilar de aproximadamente de longitud.

2

cm.

3. Primer mango de bisturí No. 4 con hoja No. 15 y gasas secas.

4. Profundiza Hx Qx.

4. Segundo mango de bisturí No. 3 con hoja No. 15 y gasa secas.

5. Realiza separación de T, C, S, disección de fascia cervical y coagulación de vasos sangrantes.

5. Proporciona pinza de disección, separador de Farabeuf, pinzas Kelly, tijera de metzenbaum curva y electrocuagulador trifásico.

6. Identifica el sitio de absceso y toma muestra de material purulento para cultivo en espacio masticador submaxilar y paralaringeo.

6. Proporciona jeringa de 10 ml con catéter de Punzocat No. 16.

7. Realiza lavado de cavidad.

7. Proporciona jeringa septo con solución fisiológica, isodine espuma, agua oxigenada y proporciona aspirador.

8. Colocación de penrose y fijación.

8. Proporciona penrose montado en pinza Kelly, seda traumática 2/0 montada en porta agujas de Hegar y pinza de disección C/D y tijera mayo.

9. Limpia Hx Qx y coloca aposito.

9. Gasa húmeda, gasa seca, gasas desparpajadas y una venda elástica de 10 cm.

Nota: en este procedimiento no se cierra la Herida quirúrgica.

DRENAJE DE ABSCESO DE PAROTIDEO. CONCEPTO: Procedimiento quirúrgico que consiste en eliminar material purulento de la glándula parotida, la cual se encuentra situada enfrente y por debajo del oído.

INSTRUMENTAL: Cirugía general de cuello Equipo de aseo Tubo de aspirador Manivelas Cable trifásico Cepilleras

SUTURAS: Seda libre 0, 2/0,3/0. Seda atraumática de 2/0

ROPA QX: Bulto de cirugía general Campos extras Batas extras

MATERIAL DE CONSUMO: Bolsa mediana Hojas bisturí No. 15 y 20. Jeringa de 10 ml. Guantes de diferentes números Penrose de 5/16 Micropore Tela adhesiva

MATERIAL TEXTIL Gasas C/T y S/T Compresas de vientre.

APARATOS ELECTROMEDICOS Aspirador Electrocuagulador

SOLUCION AL CAMPO Solución fisiológica al 0.9 % 1000 ml. Isodine espuma Agua oxigenada

POSICION DEL PACIENTE Decúbito dorsal con hiperestancion de cuello e inclinación del lado derecho

ANESTESIA General Balanceada

ABORDAJE Anterior

INSICION Submandibular longitudinal

ASEPSIA Área submandibular, emicara hasta el borde de la axila

TECNICA DRENAJE DE ABSCESO DE PAROTIDEO. CIRUJANO INSTRUMENTISTA 1. Delimitacion del área quirúrgica.

1. Proporciona sabana de pies, 4 campos, pinzas de campo, sabana hendida y compresas laterales.

2. Instalación de aditamentos.

2. Proporciona tubo látex, cánula de frazier, electrocauterio y dos pinzas de campo.

3. Insicion submandibular de aproximadamente de longitud.

5

cm.

3. Primer mango de bisturí No. 4 con hoja No. 20 y gasas secas.

4. Profundiza Hx Qx.

4. segundo mango de bisturí No. 16 con hoja 15 y gasa secas.

5. Realiza separación de T, C, S, disección de fascia cervical y realiza hemostasia de vasos.

5. Proporciona pinza de disección C/D, separador de Farabeuf, pinzas de Kelly, tijeras metzenbaum cuerva y electrocuagulador trifásico.

6. Identifica el sitio de absceso y toma muestra de material purulento para cultivo.

6. Jeringa de 10 ml con catéter de Punzocat del No. 16.

7. Disección de esternocleidomastoideo parotideo.

7. Pinza Halsted, tijera metzenbaum y pinza de disección S/D.

y

músculo espacio

8. Realiza lavado de cavidad.

8. Jeringa septo con solución fisiológica, isodine espuma y agua oxigenada.

9. Pinza, liga y corta vena yugular externa.

9. Proporciona dos pinzas de Kelly, seda libre 3/0, tijera de metzenbaum curva y tijera de mayo.

10. Coloca penrose y fijación del mismo.

10. Penrose montado en pinza Kelly, seda traumática montada en porta agujas Hegar, pinza de disección con dientes y tijera de mayo.

11. Se afronta Hx Qx con 2 puntos de seda para su drenaje.

11. Proporciona seda atraumática 2/0 montada en porta agujas Hegar, pinza de disección con distes y tijera de mayo.

12. Limpia Hx Qx y coloca aposito.

12. Proporciona gasa húmeda, gasa seca, gasas desparpajadas y una venda elástica de 10 cm.

TIROIDECTOMIA CONCEPTO Extirpación quirúrgica parcial o total de la glándula tiroides. Procedimiento de elección para tratar las enfermedades de la glándula.

INSTRUMENTAL Cirugía de tiroidectomía. Equipo se asepsia Tubo de aspirador Trifásico

SUTURAS Seda libre 2/0 y 3/0. Seda atraumática 2/0 con aguja atraumática ½ circulo. Vicryl 3/0 con aguja ahusada ½ circulo Nylon 3/0 con aguja cortante 3/8 circulo

ROPA QX Bulto general Campos extras batas extras

MATERIAL TEXTIL Gasas 10x10 C/T y S/T Compresas de vientre Venda elástica de 10 cm. estéril.

MATERIAL DE CONSUMO Aposito Penrose 5/16 Guantes de diferentes medidas Hoja de bisturí 15,20.

APARATOS ELECTROMEDICOS Electrocauterio Aspirador Aparato de anestesia

SOLUCION AL CAMPO Solución fisiológica

POSICION Decúbito dorsal en Rosiere.

ANESTESIA General balanceada

ABORDAJE Anterior en cuello

INSICION Horizontal en el cuello de 2 a 3 cm.

ASEPSIA: Región del mentón a nivel de la clavícula

CIRUJANO

TECNICA TIROIDECTOMIA INSTRUMENTISTA

1. Asepsia y antisepsia de la región.

1. Isodine, espuma, gasa 10x10 S/T pinza forester y flanera.

2. Delimita campo operatorio. 2. Sabanas de pies, campos sencillos, sabana hendida, pinzas de campo. 3. Fijación de aditamentos.

3. Cánula ferguson, tubo látex, cable trifásico, pinza de campo.

4. Incide piel sobre el cuello arriba del arco external y T, C, S.

4. Bisturí No. 4, con hoja 20 y gasa con trama.

5. Pinza, y realiza hemostasia de los vasos sangrantes.

5. Pinza mosco curva y cable bipolar.

6. Levanta colgajo cutáneo del cuello y lo fija en región mentoniana anterior del externón. 7. Corta y separa fascia de músculo esternocleidomastoideo.

6. Proporciona pinza martín, seda atraumatica 2.0, montada en porta agujas y tijera de mayo recta. 7. Cable monopolar farabeuf.

y

separador

de

8. pinza, secciona y liga músculo tiroideo y externocleidomastiodeo.

8. Pinza Kelly, seda libre y tijera de mayo recta.

9. Separa músculos, realiza apertura de fascia pretioriodea.

9. Separador de farabeuf, tijera metzembaum, y pinza Adson Brow.

10. Diseca, corta adenina, pinza, corta y liga istmo tiroideo.

10. Tijera metzembaum, pinza adson brow, gasa con trama, pinza de mosco, pinza de mosco, seda libre 3/0 y tijera de mayo recta.

12. Retira adenina.

11. Proporciona pinza lower. Pinza Kelly con seda libre 2/0 y tijera de mayo recta.

13. Corrobora hemostasia.

12. Recibe en gasa húmeda la pieza y la entrega a la enfermera circulante.

14. cierre de aponeurosis.

13. Cable bipolar, pinza adson brow y gasa C/T.

11. Diseca, pinza y liga vasos tiroideos.

14. Cuenta de material textil, porta agujas con vicryl, tijera de mayo recta y gasa 15. Coloca penrose en pantalón por el contrario de abertura.

16. Realiza cierre de piel. 17. Limpia excedente de antiséptico y retira ropa quirúrgica.

15. Primer mango de bisturí, penrose 5/16, pinza Kelly y tijera de mayo recta. 16. Dermalon 3/0 con porta agujas hegar, pinza adson S/D, y tijera de mayo. 17. Gasa húmeda y gasa seca en pantalón y penrose.

18. Coloca apósito en Hx Qx. Apósito y venda elástica.

PLASTIA DE TRAQUEA CONCEPTO La plastia de traquea es la resección de un segmento de traquea dañado y anastomosis de la misma para restablecer la comunicación del paso de oxigeno de esta a los pulmones. Este procedimiento esta indicado en 1.- Estenosis traqueal, 2.- Tumores de la traquea. 3.- Traqueomalacia 4.- Deformaciones congénitas

INSTRUMENTAL Cirugía General de Cuello. Equipo de Laringofisura. Equipo de Aseo General. Cable electro coagulador Trifásico. Cable bipolar con pinza (opcional) Pinza Adson Brawn. Manivelas. Cepillera. Tubo Látex. Jeringa Asepto.

SUTURAS Seda libre del 0,2 y 3/0 Seda atraumática del 0, 2-0 y 3-0 con aguja atraumática ½ circulo Ácido Poliglicólico 3/0 con aguja 3/8 circulo cortante. Polipropileno vascular 5-0 Prolene 2-0.

ROPA Bulto de Cirugía General. Batas y Campos extras

MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas 10X10 con trama. Gasa 10X10 sin trama

MATERIAL DE CONSUMO Guantes del 61/2, 7, 71/2 y 8. Penrose de 5/16. Hoja de bisturí número 15 y 20. Venda estéril de 5 cm. Conector Grueso. Sonda Nelaton No 14.

APARATOS ELECTROMEDICOS Electro cauterio. Aspirador.

SOLUCIÓN AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9 % 1000 ml

POSICIÓN Decúbito dorsal con hiperextensión del cuello.

ANESTESIA General balanceada.

ABORDAJE Región anterior de cuello.

INSICIÓN Transversa de cuello en forma de collar.

ASEPSIA Cara y cuello al nivel de tetillas con Yodopovidona espuma y gasas sin raytex.

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE PLASTIA TRAQUEAL CON LESION DE TRONCO BRAQUIOCEFALICO COLOCACIÓN DE INJERTO CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA. 1.- Antisepsia y asepsia del campo operatorio.

1.-Riñón con Yodopovidona espuma y solución, gasas sin raytex y pinza de Forester.

2.- Delimitación del campo operatorio

2.-Sabana de pies y cefálica, sabana 4, campos sencillos 4 pinzas de campo y sabana hendida.

3. Fija aditamentos.

3. Tubo de aspiración, cánula Frazier, electro cauterio y pinza Backhaus

4. Delinea incisión transversal de cuello en piel, cartílago cricoides y fosa Supra Esternal.

4. Aplicador de madera con azul de metileno

5. Incisión transversal en piel

5. Mango de bisturí No. 3 hoja No. 15 gasa larga.

6. Incisión de tejido celular subcutáneo y fascia superficial.

6. Segundo Mango de bisturí No.3 hoja No. 15

7. Separación de bordes.

7. Separadores de Farabeuf.

8. Disección y referencia de colgajo Superior e inferior.

8. Tijeras Metzenbaum Pinza Adson Brawn pinza Halstead, separadores Farabeuf.

9. Se visualiza músculo platisma y parte del músculo pretiroideo, realizando disección por planos.

9. Tijeras Metzenbaum Pinza Adson Brawn pinza Halstead, separadores Farabeuf.

10. Disección de músculo tiroides y desplazamiento hasta fascia Profunda Pretraqueal. Lesiona tronco braquiocefalico

10. Pinza de Halstead y electro cauterio pinza disección Adson Brawn.

11.- Observa tronco braquiocefálico alto a nivel de 2 anillo traqueal y procede a disecar tronco braquiocefálico Realiza estereotomía. 12.- Incisión de piel orquilla esternal hasta apéndice Xifoides

12.- Mango de bisturí # 4 hoja # 20

13.- Disección por planos de TCS. y fibras del músculo pectoral mayor y triangulo esternal

13.- Electrocauterio separador de Farabeuf.

14.- Esternotomía

14.- Sierra de Strayker. Cera para hueso

15.- Separa esternón

15.- Dos campos, separador de Finochetto.

16.- Pinzan las proximales y dístales del tronco braquiocefálico.

16.- Pinzas satinsky baby

17.- Repara y cierre primario del tronco braquiocefálico.

17.- Polipropileno vascular 5/0 montado en porta agujas vascular, pinza de disección D Bakey, pinzas mosco protegidas para referir la sutura tijera de metzenbaum.

18.-Coloca

18.- Porta aguja vascular con prolene 2/0 pinza de

injerto tubular y verificación de

disección D Bakey injerto, tijera de Metzenbaum.

hemostasia. 19. Revisión Sangrantes.

y

hemostasia

de

vasos

20.-. Diseca libera y refiere traquea hasta la Carina.

20.-. Tijera Metzenbaum, pinza de Disección Adson Brawn, dos pinzas Crille.

21.- Identifica estenosis traqueal e incide anillo estenosado 1 y 5

21.- Segundo mango de bisturí No. 7 con hoja No. 15 y tijera de Metzenbaum fina.

22. Aspiración y referencia distal de Traquea.

22.- Cánula de Yankawer, Porta agujas de Hegar con seda atraumática 3/0, pinza de disección sin dientes, tijera de Mayo recta.

23-. Retira cánula endotraqueal, termina la intubación orotraqueal.

23.- Recibe cánula endotraqueal.

24.-. Anastomosis termino terminal Traqueal con referencias de suturas.

24.- Porta agujas de Hegar con ácido poliglicólico del 3/0, Pinza de Disección Adson Brawn.

25-. Anuda puntos de sutura y corta Cabos de sutura.

25.- Pinza de Mosco, tijera de Mayo recta.

26.- Pide al anestesiólogo maniobras de Valsaba, verifica fuga de aire por Anastomosis.

26.- Jeringa Asepto con solución Fisiológica y cánula de Yankawer.

27.-Revisión y hemostasia de vasos sangrantes

27-. Pinza de Halstead y Electro cauterio.

28.-cierre de estereotomía

28.- Porta agujas para alambre, Sutura d Alambre no. 5 Tijera de mayo fuerte pinza Rochester para Referirlo.

29.- Sutura de Tejido Celular Subcutáneo.

29.- porta agujas Hegar Mayo, Ácido poliglicólico No. 3/0 Disección con dientes Tijera de mayo recta.

30.-Sutura facial Pretraqueal. 30-. Porta agujas de Hegar, ácido poliglicólico del No. 3/0, pinza de Disección sin dientes. 31.- Colocación del drenaje dejándose Por contra abertura.

31.- Penrose de 5/16, pinza Halstead, Disección sin dientes.

32.- Afronta colgajo superior e inferior del músculo y tejido celular subcutáneo.

32. Porta agujas de Hegar, Ácido poliglicólico del 3/0, pinza de disección sin dientes, tijera de Mayo Recta.

33.- Sutura de piel.

33.- Porta agujas de Mayo Hegar, Ácido poliglicólico del No. 3/0, pinza de Adson, tijera de Mayo recta. y

34.- Gasa 10x10 sin raytex húmeda con solución fisiológica, gasa seca, benjuí, cinta micropore.

de mentón a región

35.- Porta agujas de Hegar, con seda atraumática de 1/0 y tijera de Mayo Recta.

34.-. Limpieza de herida Colocación de apósito. 35.- Punto de sostén toráxico

quirúrgica

CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA ÍNDICE ABDOMINOPLASTIA. BLEFAROPLASTIA. BLEFAROPLASTIA DE PARPADO SUPERIOR. DEBRIDACION DE ABSCESO SUBMAXILAR IZQUIERDO CON RETIRO DE MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS. MAMOPLASTIA DE REDUCCIÓN. PLASTIA DE TRAQUEA. PLASTIA DE TRAQUEA CON COLOCACIÓN DE INJERTO. RESECCION DE COLGAJO AUTOLOGO DE MAMA IZQUIERDA. RECONSTRUCCIÓN DE MAMA CON COLGAJO MUSCULAR. RECONSTRUCCIÓN DE MAMA CON APLICACIÓN DE INJERTO. RESECCION DE C.A. BASO CELULAR EN INJERTO CUTÁNEO IZQUIERDO. RECONSTRUCCIÓN PALPEBRAL DE OJO DERECHO POR QUEMADURAS. RITIDECTOMÍA.

CIRUGIA PLASTICA CONCEPTO: La cirugía plástica (palabra derivada del griego: plastikos, (moldear o dar forma), es puntualmente la especialidad quirúrgica que se encarga de la modificación o la reconstrucción de tejidos. La glándula mamaria está hecha de tejido glandular, adiposo (graso), y fibroso. Además de vasos sanguíneos, ductos lactíferos (producción de leche), glándulas, y nervios sensitivos. Hay una capa de tejido graso que rodea a la glándula lo que le da una consistencia y contorno suave. Bajo la mama está el Músculo Pectoral Mayor. Este es un músculo grande que participa del movimiento del brazo. Justificación. Cada vez que se habla de “cirugía plástica”, surge habitualmente la idea que en este caso el cirujano es el aliado de la belleza o de la estética corporal exclusivamente. Si bien esta función es real e importantísima, la especialidad va mucho más allá en sus objetivos.

La cirugía plástica comprende dos grandes grupos: Cirugía estética (propiamente dicha): Es la que remodela estructuras normales para mejorar la apariencia física, y muchas veces la autoestima del paciente. Este procedimiento es útil para aquellas mujeres que presentan molestias por el tamaño y peso de sus pechos, que limitan la actividad diaria, la práctica de deporte, o quienes sientan molestias severas o dolor. En la mayoría de los casos la cirugía no se realiza hasta que las mamas se encuentran completamente desarrolladas, es decir alrededor de los 16 años, sin embargo puede ser realizada antes si éstas están produciendo problemas físicos Cirugía reparadora o reconstructiva: Es la que reconstruye tejidos afectados por accidentes, enfermedades o consecuencias de las mismas o defectos de varios tipos. Se realizan incisiones alrededor de la areola y en la piel de la mama. El tejido glandular se reduce de tamaño y en manera similar en ambos pechos. La areola y el pezón se reubican más arriba de manera que pierda la flacidez y la piel se resutura eliminando aquella que sobra. La persona no pierde sensibilidad en los pechos y no afecta mayormente la capacidad de lactancia, aunque debe recordarse que algunas mujeres no podrán amamantar a sus hijos por otros motivos, independientes de ésta cirugía Por la tanto debe quedar en claro que ambas integran la llamada cirugía plástica, y su campo de acción es cualquier parte de la anatomía, salvo el sistema nervioso central. En este artículo trataremos de aclararlo. Introducción. Tanto hombres como mujeres pueden elegir entre muchos procedimientos, con el objetivo de crear una imagen que les genere más confianza en sí mismos y sentirse más cómodos con su apariencia. Específicamente, tratándose de la mujer, más de un millón de éstas por año, se efectuaron algunas de estas cirugías; más aún, el número de los procedimientos más comunes son: Agrandamiento de los senos (mamoplastia de aumento). Reducción de los senos (mamoplastia de reducción). Cirugía reparadora. En Estados Unidos se realizan, cada año, más de un millón de cirugías de este tipo. Si bien su objetivo es mejorar la función corporal, también puede crear una apariencia más normal, casos en que actúa como estética. Estructuras anormales del cuerpo, que pueden alterar el funcionamiento del mismo de una u otra manera, son generalmente consecuencia de: Traumatismos y/o infecciones (secuelas). Anomalías congénitas (de nacimiento), y del desarrollo posterior del niño.

Tumores. Enfermedades de diverso tipo. Como en todo tipo de cirugía, puede naturalmente haber algún tipo de complicación que Dependerá de la capacidad propia de recuperación del paciente y también del sector anatómico de que se trate: Infecciones Dificultad para que la herida cicatrice. Hemorragia excesiva. Problemas de anestesia. Estos riesgos pueden aumentar si la persona: Fuma (problemas circulatorios y/o respiratorios). Tiene daños en la piel producidos, por ejemplo, por radioterapia. Tiene mala circulación en la zona de la cirugía. Es diabético y por alguna razón no está compensado. Es portador del VIH/SIDA y/o su sistema inmunológico está deprimido. Tiene malas condiciones de nutrición. Es interesante mencionar que en algunas situaciones, ambas cirugías actúan como una sola. Es un caso de cirugía estética y reparadora simultánea. Cirugía por láser. El láser, enorme avance tecnológico y de múltiples usos, no podía estar ausente en el ámbito de la cirugía. Según sus siglas se trata de una amplificación de la luz por emisión estimulada de radiación. Muy desarrollado a partir de los años 60, ejerce su función reemplazando elementos quirúrgicos, con ventajas de precisión, tiempo de empleo, y secuelas mínimas. Sus aplicaciones son diversas, pero su gran impacto continúa siendo su acción sobre la piel; a medida que el rayo de luz choca contra ella, la piel puede reflejarla, dispersarla, absorberla o dejarse atravesar en sus diversas capas, cada una de las cuales utiliza la luz de modo diferente.

Técnicas de cirugía plástica. Implantes: Uno de los más frecuentes son dispositivos en forma de balón, que se emplean en la cirugía de modificación de las mamas. Liposucción (lipo: grasa): Como su nombre lo indica es un procedimiento para succionar (absorber y eliminar) el exceso de tejido adiposo en las áreas que lo requieren, por ejemplo, abdomen, glúteos, caderas y mamas. Cirugía de colgajo: Consiste en el transporte de un sector de tejido vivo y sano, de una zona del cuerpo a otra en la que se ha perdido piel, grasa y/o músculo. Injertos de piel: Un injerto de piel sana puede utilizarse para cubrir otro sector donde ella ha sido dañada o que se ha perdido. El sitio de donde se quita la piel, se denomina “zona donante” y el injerto puede ser de distinto grosor, según el estado y la ubicación de la zona a reparar.

Tecnología láser: Ya hemos visto su utilidad y acción. Expansión de tejido: Consiste en la colocación de un elemento llamado expansor, debajo de la piel. Este segrega lentamente un líquido en la zona que va a repararse, hasta estirar y expandir la piel. El procedimiento sirve incluso para cultivar piel adicional, destinada a reparar la de los alrededores que se ha perdido o dañado.

MAMOPLASTÍA DE AUMENTO DEFINICIÓN: Colocación de un implante retromamario o retopectoral.

El aumento primario de las mamas exige una cuidadosa evaluación de la morfología mamaria y de la anatomía de la pared torácica y presenta un amplio número de variables. La operación para reducir el tamaño de los pechos se llama reducción mamaria, o mamoplastia reductiva. Este es un procedimiento quirúrgico en el cual se remueve la grasa, tejido glandular y piel de la mama, reduciendo su tamaño y peso, dejándola más firme. Además se puede reducir el tamaño de la aréola si ésta se ha agrandado como consecuencia de la lactancia o simplemente porque se considera grande.

Muchas mujeres jóvenes pueden tener problemas severos de autoestima por el tamaño de sus pechos. Gran cantidad de niñas jóvenes sufren terribles complejos por éste problema, y terminan reduciendo su actividad social, no se ponen traje de baño ni logran tener relaciones normales para su edad por baja autoestima. Técnicamente se llama gigantomastía y en niñas jóvenes, se llama gigantomastía virginal.

Las mujeres con pechos grandes pueden experimentar problemas médicos por el peso de sus mamas, como dolor en el cuello, irritación de la piel, dolor en la espalda, deformidades de la columna vertebral y problemas respiratorios. Característicamente los sostenes dejan marcas y a veces heridas en los hombros.

MASTECTOMÍA RADICAL DEFINICIÓN: Resección en bloque de todos los tejidos como: mama, ambos músculos pectorales y ganglios auxiliares. La glándula mamaria está hecha de tejido glandular, adiposo (graso), y fibroso. Además de vasos sanguíneos, ductos lactíferos (producción de leche), glándulas, y nervios sensitivos.Hay una capa de tejido graso que rodea a la glándula lo que le da una consistencia y contorno suave. Bajo la mama está el Músculo Pectoral Mayor. Este es un músculo grande que participa del movimiento del brazo.

Se realizan incisiones alrededor de la areola y en la piel de la mama. El tejido glandular se reduce de tamaño y en manera similar en ambos pechos. La areola y el pezón se reubican más arriba de manera que pierda la flacidez y la piel se resutura eliminando aquella que sobra. La persona no pierde sensibilidad en los pechos y no afecta mayormente la capacidad de lactancia, aunque debe recordarse que algunas mujeres no podrán amamantar a sus hijos por otros motivos, independientes de ésta cirugía

Se realizan incisiones alrededor de la aréola y en la piel de la mama. El tejido glandular se reduce de tamaño y en manera similar en ambos pechos. La aréola y el pezón se reubican más arriba de manera que pierda la flacidez y la piel se resutura eliminando aquella que sobra. La persona no pierde sensibilidad en los pechos y no afecta mayormente la capacidad de lactancia, aunque debe recordarse que algunas mujeres no podrán amamantar a sus hijos por otros motivos, independientes de ésta cirugía.

CUIDADOS PREOPERATORIOS: Verificar el expediente, el cual debe contar con:

Autorización quirúrgica (firmado por el propio paciente o en su defecto por el cónyuge, padres, hijos o tutor). Laboratorios completos en los que se debe resaltar: EKG, glucosa, leucocitos, hemoglobina, eritrocitos, hematocrito, plaquetas, TP, TPT, grupo y Rh, general de orina, perfil hormonal; además, es muy importante la inclusión de auxiliares de diagnóstico como son: mamografía, Rx, masto grafía, ultrasonido, entre otros. Se le debe indicar a la paciente que va a ser sometida a cirugía la importancia de cumplir con 8 horas de ayuno mínimo, para poder llevar a cabo la cirugía y así, evitar alguna complicación por probable bronco aspiración. También se le indicará aseo general, retiro de prótesis dentales y lentes de contacto (si estos existieran). Medicación profiláctica si este se requiere. El día de la cirugía: Realizar la visita preoperatorio en la unidad del paciente, hablándole por su nombre y presentándonos con el nombre nuestro, explicarle el motivo de la visita, para brindarle seguridad y confianza; así mismo, explicarle que durante el acto quirúrgico estaremos llevando a cabo su cuidado. TRANSOPERATORIO: Se recibe paciente en la sala quirúrgica y junto con el anestesiólogo, se le explicará el procedimiento o procedimientos a los que va a ser sometido, desde la aplicación de la anestesia hasta el momento en que deje la sala quirúrgica y pase al servicio de recuperación. Durante este tiempo, se asegura que el paciente se encuentre calido y cómodo mientras espera el comienzo de la cirugía. Se asiste al anestesiólogo para darle posición requerida y lo mas cómoda posible y asó realizar con mayor comodidad el procedimiento quirúrgico. Se le ofrece apoyo emocional al paciente antes y durante la inducción de la anestesia. CUIDADOS POSTOPERATORIO: 1.- Luego de la cirugía, se coloca un recubrimiento de gasa alrededor de las mamas y el tórax. 2.- Algunas veces, se puede usar un brassiere quirúrgico. 3.- El dolor se controla con medicamentos y por lo general desaparece en 1 ó 2 días. 4.- La mayoría de las pacientes permanece en el hospital durante dos días. 5.- El recubrimiento se reemplaza por un brassiere suave en la primera semana y debe usarse durante varias más. 6.- Por lo general, la inflamación y la decoloración alrededor de las incisiones desaparecen a los pocos días. 7.- Puede presentarse una pérdida temporal de la sensibilidad en la piel de las mamas y los pezones después de la cirugía. Esta condición mejora con el tiempo. 8.- A las dos semanas de la cirugía, se retiran los puntos (suturas).

RESECCION DE COLGAJO AUTOLOGO DE MAMA IZQUIERDA CONCEPTO Procedimiento quirúrgico por medio del cual se retira piel, TCS necrosado y adherencias en músculo pectoral de un colgajo autólogo infectado.

INSTRUMENTAL Cirugía plástica Tubo látex Manivelas Cable trifásico

SUTURAS Ácido poliglicolico 3/0 con aguja atraumatica ½ circulo Nylon 3/0 aguja reverso cortante 3/8 de circulo

MATERIAL DE CONSUMO Guantes 61/2, 7, 71/2 y 8 Bolsa mediana Venda elástica de 30 cm. Sonda Foley 16Fr. globo 5cc Cistoflo Jeringa 10 cc Gasas vaselinadas Jelonet

MATERIAL TEXTIL Compresas de esponjear Gasas con trama Gasas sin trama

ROPA Bulto de cirugía general Segundos campos Batas extras

APARATOS ELECTROMEDICOS Aparato de aspiración Electrocauterio

SOLUCIONES AL CAMPO Solución de Cloruro de Sodio al 0.9% 1000 ml

TIPO DE ANESTESIA General balanceada

INCISION Oblicua siguiendo la forma del colgajo

ABORDAJE Pectoral izquierdo

ANTISEPSIA Y ASEPSIA De la orquilla esternal a la región supra umbilical incluyendo región axilar izquierda con yodopovidona espuma, posteriormente asepsia con yodopovidona solución

TECNICA QUIRURGICA RESECCION DE COLGAJO AUTOLOGO CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1.- Antisepsia de región pectoral incluyendo axila 1.- Riñón con torundas de gasa, pinza Forester, izquierda, posteriormente asepsia y colocación el antiséptico, la sonda y el cistoflo lo proporciona la enfermera circulante. de sonda vesical. 2.- Delimitación del área operatoria.

2.- Sabana de pies, sabana cefálica, cuatro campos al tercio, cuatro pinzas de campo y sabana hendida.

3.- Colocación de aditamentos.

3.- Manivelas, cable trifásico, tubo látex con cánula Frazier, pinza de campo.

4.- Incide piel necrosada en forma oblicua 4.- Mango de bisturí con hoja No. 20, pinza siguiendo el límite inferior de la mama izquierda. disección Adson Braun. 5.- Continúa resecando TCS dañado.

5.- Mango de bisturí con hoja No. 21, pinza disección Adson Braun.

6.- Revisa tejido de manera ascendente.

6.- Pinza disección Adson Braun.

7.- Reseca piel, hasta terminar de quitar todo el 7.- Mango de bisturí con hoja nueva No. 21, pinza disección Adson Braun. colgajo. 8.- Reseca TCS hasta llegar a músculo pectoral. 8.- Tijera Metzenbaum, pinza disección Adson Braun. 9.- En músculo realiza hemostasia de vasos 9.- Lápiz de cauterio, pinza Adson Braun, ácido poliglicolico 3/0 montado en porta agujas Mayo sangrantes. Hegar, tijera Mayo recta. 10.- Lava y limpia toda la región muscular.

10.- Jeringa asepto con solución, compresa.

11.- Hemostasia de bordes de piel.

11.- Lápiz de cauterio, pinza disección Adson Braun.

12.- Lava herida quirúrgica

12.- Jeringa asepto con solución.

13.- Seca herida quirúrgica.

13.- Compresa.

14.- Sutura extremos de herida quirúrgica.

14.- Nylon 3/0 en porta agujas Mayo Hegar, pinza disección Adson Braun, tijera Mayo recta.

15.- Deja área cruenta y coloca gasas vaselinada 15.- Gasa vaselinada por mitad. Jelonet. 16.- Limpia excedente de antiséptico y seca.

16.- Compresa húmeda y seca.

17.- Coloca aposito y vendaje compresivo.

17.- Compresa doblada en cuatro y venda elástica.

ABDOMINOPLASTÍA CONCEPTO Es la extirpación del exceso de piel laxa de la pared abdominal y tejido adiposo, con la reparación de la musculatura de la pared abdominal por una eventración o una hernia umbilical (diastasis media de los rectos).

INSTRUMENTAL Cirugía Mayor Equipo de aseo general Jeringa asepto Tuvo de aspirar Electro cauterio Manivelas Cepíllera o cepillos

SUTURAS Sutupat 2/0, 3/0 Seda atraumática del 1 aguja medio círculo Polilactina 910 aguja ahusada 1/2 círculo Nylon 3/0 aguja cortante o espatulada 3/8 de círculo

ROPA Bulto de Cirugía General Batas extra Campos extra

MATERIAL DE CONSUMO 2 hojas de bisturí No. 20 Sonda Foley No. 16 Cistofló Marcador de madera Violeta de genciana Guantes Látex No. 6 ½, 7, 7 ½ , 8 Drenovac de 1/8

MATERIAL TEXTIL Compresas de vientre Gasas con o sin trama.

APARATOS ELECTROMEDICOS Aparato de aspirador Electro cauterio

SOLUCION AL CAMPO Solución Cloruro de Sodio al 0.9 % de 1000 ml.

ANESTESIA General Balanceada (Sevorane, más Fentanyl).

POSICION De cubito dorsal

ANTISEPSIA Y ASEPSIA Desde nivel mamario hasta el tercio medio del muslo con Yodopovidona espuma.

INSICION Supra umbilical, media o transversa.

ABORDAJE Abdominal

TECNICA QUIRURGICA ABDOMINOPLASTIA CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1.- Delimitación del área quirúrgica

1.- Sábana de pies, 4 campos, 4 pinzas Herinas y sábana hendida.

2.- Fijación de aditamentos

2.- Tuvo látex, cable trifásico, pinza de campo y manivelas.

3.- Incisión transversa baja desde la espina liaca antero superior alado contrario. Segunda incisión vertical en T

3.- Primer bisturí, mango 4 hoja 20

4.- La incisión se extiende a través del tejido subcutáneo hasta el reborde costal y la apófisis xifoides por arriba y a las líneas axilares media o lateral.

4.- Segundo mango No. 4 hoja 20, cable trifásico, separadores de Farabeuf, pinza de disección con dientes y tijeras de Metzenbaum

5.- Hemostasia de vasos sangrantes

5.- Electro cauterio

6.- Refiere cicatriz umbilical

6.- Seda con aguja del 1

7.- Recepción de exceso de la piel y tejido celular subcutáneo.

7.- Segundo bisturí No. 4 hoja 20, tijeras de Metzenbaum y disección con dientes

8.- Reubicación en la pared abdominal tras tensar el músculo recto.

8.- Porta agujas de Hegar con Ácido poliglicólico y pinza de disección con dientes.

9.- Cierre de aponeurosis

9.- Porta gujas Hegar con ácido poliglicólico y pinza de disección con dientes.

10.- Lavado de pared abdominal

10.- Jeringa asepto con solución cloruro de sodio, cánula Yankawer compresa seca

11.- Se deja Drenovac sacándolo contraventura en la región suprapúbica

por

12.- Electro cauterio

12.- Hemostasia 13.- Cierre separados

de

11.- Drenovac de 1/8 mango de bisturí No. 4

aponeurosis

con

puntos

13.- Ácido poliglicólico No. 1 porta agujas Hegar y pinza de disección con dientes, tijera de mayo.

14.- Cierre de tejido celular subcutáneo y piel

14.- Polilactina 910 en porta agujas de Hegar y pinza de disección con dientes y tijeras de mayo.

15.- Sutura de piel.

15.- Nylon 3/0 aguja cortante, porta agujas Hegar, tijera de mayo recta.

16.- Limpieza de herida quirúrgica retirando excedente de solución antiséptica

16.- Compresa húmeda y seca

17.- Cubrir herida quirúrgica, con conexión de Drenovac hacia tambor con presión negativa

17.- Gasas secas extendidas dobladas a la mitad, apósito largo, vendaje abdominal, gasa en pantalón para incisión de Drenovac

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA CON COLGAJO MUSCULAR CONCEPTO Procedimiento quirúrgico que se realiza para la reconstrucción plástica mamaria con colgajo muscular cutáneo.

INSTRUMENTAL Cirugía Plástica Separadores Richardson delgados Charola de Mayo Manivelas Tubo látex Aseo general Jeringa asepto Cable monopolar

SUTURAS Nylon 3/0

ROPA Bulto de especialidad Campos extra Batas extra

MATERIAL DE CONSUMO Hoja de bisturí # 20 (2) Jeringa de 10ml. Aplicadores Penrose 5/16 Guantes del 6 ½, 7, 7 ½, 8

MATERIAL TEXTIL Compresas de vientre Gasas 10x10 c/t Gasas 10x10 s/t

APARATOS ELECTROMEDICOS Electro cauterio Aspirador

SOLUCIÓN AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9% de 1000ml.

POSICIÓN 1er. Tiempo decúbito lateral derecho 2do. Tiempo decúbito dorsal

ANESTESIA General balaceada

ABORDAJE Músculo dorsal ancho y área cruenta

INSICIÓN Parte inferior de la glándula mamaria

ANTISEPSIA Y ASEPSIA 1er. Tiempo desde línea media hasta nivel de columna vertebral 2do. Tiempo a nivel de clavícula hasta sínfisis de pubis.

TECNICA QUIRURGICA RECONSTRUCCIÓN MAMARIA CON COLGAJO MUSCULAR CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1.- Delimitación del campo

1.- Sabana de pies, cuatro campos sencillos y sabana hendida.

2.- Instalación de aditamentos

2.- Tubo látex, manivelas, electro cauterio, pinza de campo y dos compresas.

3.- Se incide piel

3.- Mango de bisturí con hoja de No.20

4.- Se diseca hasta aponeurosis sobre músculo dorsal ancho

4.- Segundo bisturí hoja 20, pinza de disección c/d, Pinza Kelly

5.-disección de Músculo Dorsal Ancho una parte se queda adherida a músculo y TCS

5.- Electro bisturí, pinza Kelly, pinza de disección con dientes, separadores de Farabeuf

6.-Disección roma y tunelización a través de la axila hacia área cruenta cara anterior del tórax.

6.- Separadores de Richardson

7.- hemostasia de vasos sangrantes.

7.-Electro cauterio

8.- se lava área de donación.

8.-Solución Cloruro de Sodio en jeringa asepto, gasa seca

9.- Coloca sello de fibrina en herida quirúrgica.

9.- Proporciona Hemostático Quitzil

10.- se sutura zona donada Músculo Dorsal Ancho

10.- Monocryl 2/0 en porta agujas Hegar pinza de disección c/d, tijera de Mayo

11.- Se sutura TCS

11.- Monocryl 2/0 en porta agujas Hegar, pinza de disección c/d , tijera de Mayo recta

12.- se sutura piel

12.- Nylon 3/0 en porta agujas Hegar, pinza de disección c/d, tijera de Mayo recta.

13.-se deja drenaje

13.- sistema de drenaje Bulbo de 100ml. con bolsa colectora

14.- se cubre herida con aposito.

14.-proporciona aposito.

SEGUNDO TIEMPO 15.- se coloca en posición de decúbito dorsal, antisepsia y asepsia.

15.- Riñón con jabón quirúrgico gasas sin trama, solución cloruro de sodio

16.- delimitación del área operatoria.

16.- Sabana de pies, 4 campos sencillos sabana hendida

17.- se delimitan bordes de la zona cruenta.

17.- mango de bisturí # 4 hoja 20 pinza de disección c/d

18.- colocación de colgajo y se fija

18.-Nylon 3/0 en porta agujas Hegar , pinza de disección c/d, tijera de Mayo

19.-Termina cirugía se cubre herida

19.- proporciona apósito

MAMOPLASTÍA DE REDUCCIÓN CONCEPTO Es el procedimiento quirúrgico para remodelación plástica de las mamas que consiste en reducir su tamaño, corregir su posición o reconstruir la glándula.

INSTRUMENTAL Cirugía Plástica. Pinzas de Campo Extra. Pinza Adson Extra. Equipo de Aseo. Jeringa Asepto. Tubo para aspirador. Lápiz de electrocauterio. Manivelas.

SUTURAS Nylon 4/0 aguja reverso cortante 3/8 de circulo 19mm. Nylon 5/0 aguja atraumática 3/8 de circulo reverso cortante 12-13mm. Poliglecaprone 25 de 2/0 (monocryl) ½ circulo CT1 70cm. Poliglecaprone 25 de 4/0 aguja ½ circulo SH 70cm.

ROPA Bulto de Cirugía General. Segundos campos.

MATERIAL DE CONSUMO. Jeringas de 10 ml. Hoja de Bisturí No. 15 y 20. Guantes del 7, 71/2. Agujas amarilla de 28x. Penrose de 1 pulgada. Normogotero. Llave de tres vías. Aplicador.

MATERIAL TEXTIL Compresas. Gasas de 10 x 10 con raytex. Gasas de 10 x 10 sin raytex.

APARATOS ELECTROMÉDICOS Electro cauterio. Aspirador.

SOLUCIONES Solución fisiológica al 0.9 % de 1000ml.

MEDICAMENTOS Xilocaina al 2% con epinefrina. Bicarbonato de sodio. Violeta de Genciana.

POSICIÓN El decúbito dorsal con brazos en abducción.

ANESTESIA General balanceada.

ABORDAJE Mamario.

INSICIÓN Oblicua lateral en ambas mamas, periaereolar en ambos pezones.

ASEPSIA En el área pectoral desde el borde clavicular hasta el ombligo, incluyendo región axilar,con jabón.

TÉCNICA QUIRÚRGICA MAMOPLASTIA DE REDUCCION CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1.-Realiza asepsia de la región

1.- Proporciona un Riñón con solución cloruro de Benzalconio, gasas, compresa con alcohol.

2.-Delimitación del área quirúrgica

2.-Sábana de pies, sábana cefálica, campos y sábana hendida

3.- Fija tubo y cable en el campo operatorio.

3.- Tubo látex, electro cauterio

4.- Realiza los trazos para la intervención.

4.- Aplicadores de madera con violeta de genciana.

5.- Marcaje de la aureola y pezón.

5.- Areolotomo, violeta de genciana.

6.-Realiza infiltración periaerolar

6.- Jeringa de 10 ml con Xilocaina al 2% con Epinefrina.

7.- Incisión de 2cms submamaria para expandir la mama con solución de preservación de colgajo de 1000ml. Pasando de 200 a 400ml.

7.- Primer mango de Bisturí No.4 hoja 20, jeringa para infiltración metálica conectada con una llave de tres vías a una solución de cloruro de sodio con Xilocaina al 2% con epinefrina y 1 amp. De Bicarbonato de Na.

8.- Se sujeta la mama ya expandida para iniciar cirugía.

8.- Compresa doblada en triangulo, dos pinzas de campo para sujetarla a la mama.

9.- Sujeta la mama por debajo del pezón con la pinza y se moviliza hacia el lado opuesto a donde se hará la incisión.

9.- Pinza de Adson Brown Mango de Bisturí No. 4 hoja 20.

10.-Realiza resección de piel periaerolar

10.- Pinza de Mosco, Mango de Bisturí No. 7 hoja 15.

11.-Realiza incisión oblicua lateral

11.- Segundo mango de Bisturí No. 4 hoja 20,pinza de Adson Brown

12.-Disección dermoglandular total con preservación de pedicuro vascular posterior

12.-Ganchos de piel, pinza de Allis, tijera de Metzenbaum

13.Realiza resección periférica para confección básica glandular en forma de rebanadas de pastel y preservación del complejo aureola pezón.

13.-Tintura de violeta para marcaje de cortes, pinza de Allis, Electro cauterio, pinza de Adson Brown, tijera de Metzenbaum, ganchos para piel.

14.- Hemostasia de vasos sangrantes.

14.- Proporciona lápiz monopolar y una pinza de Mosco.

15.- Se procede a dar forma a la Glándula mamaria y se va realizando fijación con puntos de aproximación.

15.- Porta agujas de Hegar fino con Monocryl 2/0, pinza de Adson con dientes, tijera de Mayo.

16.-Cierre continuo de tejido mamario y Aproximación de piel.

16.- Porta agujas de Hegar fino con Monocrlyl 4/0, pinza de Disección con dientes, tijera de Mayo. 17.- Porta agujas de Hegar fino con Nylon 4/0, pinza de Disección con dientes., tijera de Mayo.

17.-Cierre cutáneo con sepultamiento temporal de campo aerelo pezón.

18.- Coloca Penrose submamario

18.- Penrose de 5/16 en Pinza de Kelly, tijera de Mayo.

SE REALIZA EL MISMO PROCEDIMIENTO

EN LA GLANDULA MAMARIA IZQ.

19.- Se procede a exteriorizar la aureola y pezón sepultados.

19.- Pinza de Metzenbaum.

20.- Se sutura a la glándula mamaria con puntos de contención con las manecillas del reloj a las 12, 3, 6 y 9 y posteriormente continuos.

20.- Porta agujas de Hegar fino con Nylon de 4/0, pinza de Disección con dientes, tijera de Mayo.

21.- Reforza la sutura aereolo-pezón con puntos en medio de los que ya están.

21.- Porta agujas de Hegar fino con Nylon 5/0, pinza de Disección con dientes, tijera de Mayo.

22.- Limpia la zona.

22.- Compresa húmeda y otra seca.

23.- Vendaje oclusivo de sostén

23.- Micropore de 1.5, Jelonet, gasas desparpajadas, compresas, venda de 15cms.

Adson

Brown,

Tijera

de

RECONSTRUCCION MAMARIA CON APLICACIÓN DE INJERTO DEFINICIÓN Es el procedimiento quirúrgico para remodelación plástica de las mamas que consiste en reducir su tamaño, corregir su posición o reconstruir la glándula.

SUTURAS Nylon 4/0, 5/0 aguja reverso cortante 3/8 de circulo 19mm. Nylon 5/0 aguja atraumática 3/8 de circulo reverso cortante 12-13mm. Monocryl 2/0, 4/0 ½ circulo CT1 70cm.

INSTRUMENTAL Cirugía Plástica. Equipo de Aseo. Jeringa Asepto. Tubo para aspirador. Lápiz de electrocauterio. Manivelas. Charola de Mayo extra.

ROPA Bulto de Cirugía General. Batas extras Segundos campos.

MATERIAL TEXTIL Compresas. Gasas con y sin trama.

MATERIAL DE CONSUMO Jeringas de 10 ml. Hoja de Bisturí No. 15 y 20. Guantes del No.7, 71/2. Agujas amarilla de 28x. Drenovac 1/8 pulgada. Aplicador. Azul de metileno. Jelonet.

APARATOS ELECTROMÉDICO Electro cauterio. Aspirador. SOLUCIONES Solución Cloruro de Sodio al 0.9 % de 1000ml. MEDICAMENTOS Xilocaina al 2% con epinefrina. Quixil.

POSICIÓN El decúbito lateral izquierda con colocación de brazo en extensión en mesa auxiliar.

ANESTESIA General balanceada con intubación endotraqueal.

ABORDAJE Mamario, región axilar y dorsal.

INSICIÓN Oblicua lateral de mama y del área del dorsal con cortes simétricos.

INCISIONES PARA LA MAMOPLASTIA.

ASEPSIA En el área pectoral desde el borde clavicular hasta el ombligo, incluyendo región axilar y dorsal con solución de cry.

TECNICA QUIRÚRGICA RECONSTRUCCION MAMARIA CON APLICACIÓN DE INJERTO CIRUJANO ENFERMERA INSTRUMENTISTA 1. Delimita área operatoria

1. Sabana de pies, cefálica, 4 campos sencillos, hendida,2 compresas.

2. Fija aditamentos al campo operatorio.

2. Tubo látex con cánula de ferguson, electrocauterio, compresa laterales.

3. Realiza los trazos para la intervención.

3. Azul de metileno con aplicador, gasa seca.

4. Realiza las infiltraciones siguiendo las líneas de marcaje.

4. Jeringa de 10 cc con Xilocaina 2% con epinefrina, gasa.

5. Incide piel, TCS, hasta aponeurosis, sobre dorsal ancho.

5. Primer mango de bisturí con hoja # 20, disección con dientes.

6. Realiza hemostasia sangrantes.

6. Electrobisturí, compresa.

de

vasos

7. Realiza puntos de sujeción de piel, TCS con puntos separados para facilitar la transposición de injerto al área de mama)

7. Porta agujas Mayo con ácido Poliglicólico 2/0, disección con dientes, tijera de mayo, gasa o compresa.

8. Realiza incisión oblicua de mama, revisa hemostasia.

8. Primer mango de bisturí con hoja # 15, electrocauterio.

9. Diseca músculo seccionándolo en dístales y medial.

9. Electrobisturí, disección con dientes, pinzas mosco, separadores de Richardson.

dorsal ancho, sus inversiones

10. Revisa hemostasia sangrantes.

de

vasos

10. Pinzas de mosco, electrocauterio, gasa

11. Realiza rotación de colgajo y músculo, por tunelización, manualmente, a través de la axila hacia el área mamaria.

11. Separadores de Richardson, pinza de Allis, compresa.

12. Remodela colgajo y fija con puntos separados.

12. Porta agujas de Mayo con dermalón 3/0, tijeras de metzembaum, para remodelación, tijera mayo recta.

13. Cierra la zona donadora, músculo, aponeurosis, TCS y piel.

13. Porta agujas de Mayo con ácido Poliglicólico #1, dermalón 2/0, tijera de mayo recta, compresa.

14. Se coloca sello de fibrina.

14. Preparación de Quixil y proporciona en jeringa.

15. Se coloca drenovak de 1/8 y se fija a piel.

15. Punzón, pinza fuerte rochester, porta agujas de mayo con dermalón 2/0, disección con dientes, tijera de mayo recta.

16. Conecta tubo de drenaje a aspiración.

16. Proporciona tambor del drenobak.

17. Limpia heridas quirúrgicas y coloca Jelonet.

17. Gasa húmeda y seca, Jelonet y tijera de mayo.

18. Cubre y fija el aposito sin aplicar vendaje.

18. Aposito, benjuí y micropore.

DEBRIDACIÓN DE ABSCESO SUBMAXILAR IZQUIERDO CON RETIRO DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS. INSTRUMENTAL Cirugía de Maxilofacial. Aseo general. Tubo de látex. Manivelas. Separadores de Langenbeck normal e invertido. (Extra) Separadores de Cuerpo y Rama. (Extra). Abrebocas de Makinson y Jennings. Desarmador hexagonal y cuadrado para retiro de tornillos. Cánula de yankawer extra.

SUTURAS Ácido Poliglicólico 3/0 Ó 2/0 con aguja minitrauma ½ circulo ahusada. 26mm.

ROPA Bulto de especialidad. Campos extras.

MATERIAL TEXTIL. Gasa con y sin trama.

MATERIAL DE CONSUMO. Hojas de bisturí #10 y 15. Guantes del No. 61/2, 7, 71/2, 8. Jeringas de 20 cc. Punzocat # 17. Frasco para biopsia. APARATOS ELECTROMEDICOS. Electrocauterio. Negatoscopio. Aspirador.

SOLUCIONES AL CAMPO. Solución cloruro de sodio 0.9% 1000cc.

ANESTESIA. General balanceada con intubación endotraqueal.

POSICIÓN. Decúbito dorsal.

ABORDAJE. Intraoral.

INCISIÓN. En región retromolar bilateral.

ASEPSIA. Alrededor de la cavidad oral con isodine espuma (opcional).

TECNICA QUIRÚRGICA DEBRIDACIÓN DE ABSCESO SUBMAXILAR IZQUIERDO CON RETIRO DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS ENFERMERA QUIRÚRGICA. CIRUJANO 1. Delimita área operatoria previamente capelina.

colocando

1. Campo triangular y cuadrado, sabana de pies, cefálica, campos sencillos.

2. Coloca y fija aditamentos.

2. Cable del Electro, aspirador y manivelas con pinzas de campo.

3. Separa de la boca, la lengua y tubo endotraqueal, para visualización de orofaringe.

3. Separador de aspirador ferguson.

4. Coloca gasa con trama en orofaringe.

4. Gasa montada en pinza de anillos.

5. Incide mucosa oral, en región retromolar derecha.

5. Mango de bisturí con hoja 15, separador Langenbeck normal.

6. Diseca tejido hasta llegar a tejido óseo.

6. Disector plano Cottle, aspirador.

7. Realiza hemostasia.

7. Electrocauterio

8. Localización manual y visual de mini placa y tornillos y retiro de material (tornillos y mini placa).

8. Pinza de mosco, entrega de material de osteosintesis a enfermera circulante..

Mc/Kivor,

abatelenguas,

9. Toma de Rx de control 10. Aspiración continúa y verifica hemostasia.

10. Aspirador Langenbeck.

de

fergusón,

separadores

11. Lavado de región retromolar.

11. Jeringa de 20 cc con punzocat #17 con solución fisiológica.

12. Cierre de herida quirúrgica con puntos hemostáticos.

12. Porta agujas con ácido Poliglicólico, 3/0, tijera de mayo recta, separadores de langenbeckn y cuerpo.

13. Retiro de abrebocas y separadores.

13.-Recibe abreboca y separadores.

14. Se realiza mismo procedimiento del lado contrario.

14. Mango de bisturí con hoja nueva #15.

15. Retiro de exceso de isodine

15. Compresa húmeda limpia.

RESECCIÓN DE CA BASO CELULAR EN ALA NASAL MÁS APLICACIÓN DE INJERTO CUTÁNEO IZQUIERDO.

INSTRUMENTAL Cirugía Plástica. Equipo de Aseo. Manivelas. Tubo Látex.

SUTURAS Seda 3/0 libre montada en aguja ½ circulo chica (extra). Dermalón 3/0, 4/0, 5/0 con aguja ½ circulo 26 mm.

ROPA Bulto de especialidad. Campos extras.

MATERIAL TEXTIL Compresas. Gasas sin trama.

MATERIAL DE CONSUMO Hojas de bisturí #10, 15. Guantes del No. 61/”, 7, 71/2,8. Jeringa de 20cc. Jeringa de insulina. Aguja hipodérmica # 23. Punzocat del # 17. Jelonet. Algodón estéril. Aplicadores. Azul de metileno.

APARATOS ELECTROMEDICOS Aparato de Electrocauterio. Aspirador.

SOLUCIONES AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9% 500 cc.

MEDICAMENTOS AL CAMPO Xilocaina con epinefrina al 2%.

ANESTESIA Anestesia local + Sedación.

POSICION Decúbito dorsal.

ABORDAJE A través del ala nasal izquierda.

INCISIÓN Circunda el área afectada. Pre auricular para toma de injerto.

ASEPSIA Hemicara izquierda hasta llegar a región pre auricular, con solución de cry.

TECNICA QUIRÚRGICA RESECCIÓN DE CA BASO CELULAR EN ALA NASAL MÁS APLICACIÓN DE INJERTO CUTÁNEO IZQUIERDO CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1. Delimita campo previamente capelina.

operatorio,

coloca

1. Campo triangular y cuadrado, pinza de campo, sabana de pies, cefálica, campos laterales, 2 compresas

2. Coloca y fija aditamentos.

2. Tubo látex con cánula de yankawer, cable electro, manivelas.

3. Realiza marcaje con azul de metileno, en área de tumoración y zona donadora (pre auricular).

3. Aplicador con azul de metileno.

4. Infiltra a través de las líneas de marcaje con Xilocaina con epinefrina. Incisión de piel, y reseccion de tumor con límites de 5 cms., hasta llegar a TCS.

4. Jeringa de insulina con Xilocaina con epinefrina, gasa. Mango de bisturí con hoja 15, pinza Adson con dientes, gasa.

5. Proporciona biopsia (piel y TCS) aprox. 1.5 x 1.5 cm. enfermera instrumentista, la cual identifica con puntos de referencia.

5. Recibe muestra en un vaso con solución ó gasa y entrega a enfermera circulante

6. Realiza hemostasia de vasos sangrantes.

6. Electrocauterio, pinza de mosco, gasa.

7. Aplica Xilocaina con epinefrina siguiendo las líneas de marcaje.

7. Jeringa hipodérmica epinefrina, gasa.

8. Incisión de región pre auricular, para de injerto.

8. Mango de bisturí con hoja nueva # 15, pinza Adsson con dientes.

toma

con

Xilocaina

con

9. Realiza hemostasia de vasos sangrantes.

9. Electrocauterio, pinzas de mosco.

10. Coloca injerto en zona de tumor resecado.

10. Pinza Adsson metzembaum.

11. Sutura de injerto con remodelado.

11. Porta agujas fino con dermalón 3/0, tijera de mayo.

12. Sutura de zona donadora de injerto en dos capas.

12. Porta agujas fino con dermalón 4/0, tijera de mayo recta.

13. Limpia herida quirúrgica

13. Gasa húmeda y seca.

14. Aplica Jelonet, algodón estéril humedecido.

14. Jelonet, tijera de mayo, algodón estéril humedecido.

15. Fija con presilla y corte de cabos.

15. Porta agujas de Hegar con seda 3/0 montado en aguja chica, tijera de mayo

16. Cubre apósito y fija.

16. Gasas desparpajadas, benjuí, micropore.

17. Limpieza de cara.

17. Compresa húmeda limpia.

con

dientes,

tijera

RECONSTRUCCIÓN PALPEBRAL DE OJO DERECHO POR QUEMADURAS CONCEPTO Reseccion del excedente de piel ubicada alrededor de los ojos, se practica con fines estéticos y funcionales.

INSTRUMENTAL Cirugía Reconstructiva. Equipo de Aseo. Tubo de aspirador. Manivelas. Cable trifásico. Tijeras de iris extras. Porta agujas Hegar chico. Set de agujas chicas extras.

SUTURAS Dermalón 4/0, 5/0 1/2circulo ahusada. Seda 3/0 montada en aguja medio círculo chica.

ROPA Bulto Especialidad. Batas Extras. Segundos Campos.

MATERIAL TEXTIL. Compresa. Gasas sin trama.

MATERIAL DE CONSUMO Bolsa mediana. Punzocat No.17. 2 Hojas de Bisturí No 15 Jeringa de 20cc. Jeringa de insulina. Aguja hipodérmica Guantes de látex 61/2 ,7.71/2,8. Algodón Estéril. Jelonet. Azul de metileno Aplicadores. Venda Elástica 10 cm.

APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio.

SOLUCIONES Solución fisiológica 0.9% ml.

MEDICAMENTOS AL CAMPO Xilocaina al 2% con epinefrina.

POSICIÓN Decúbito dorsal

ANESTESIA General balanceada con intubación endotraqueal.

ABORDAJE Región párpados superior e inferior. Retroauricular para toma de injerto.

INCISIÓN Transversal de párpados superior e inferior. Longitudinal retroauricular.

ASEPSIA En la región ocular desde la línea de implantación pilosa hasta la boca y desde la nariz, región retro aurícular con solución de cry (decisión del cirujano) o isodine espuma.

.

TECNICA QUIRÚRGICA RECONSTRUCCIÓN PALPEBRAL DE OJO DERECHO POR QUEMADURAS CIRUJANO ENFERMERA INSTRUMENTISTA 1. Delimita área operatoria.

1. Proporciona campo triangular, sabana de pies, cefálica, compresas

2. Diseño de incisiones topográficas en el área de cara y párpados.

2. Aplicador con punta y azul de metileno

3. Infiltración con Lidocaina con epinefrina, siguiendo las líneas de marcaje

3. Jeringa de 1cc con Lidocaina + epinefrina.

4. Incisión en el párpado superior e, hasta llegar a TCS

4. 1er.bisturí con hoja #15, pinza Adson Braum, gasa.

5. Hemostasia de vasos sangrantes hasta controlar

5. Electro bisturí, pinzas de mosco, gasa.

6. Se procede a toma de injerto, cartílago, en región auricular y piel, en región pre auricular, para ambos parpados.

6. Pinza Adson Braum ó con dientes, Ganchos de piel, y tijeras de iris curvas, vaso con solución para piel y gasa húmeda para cartílago.

7. Hemostasia de vasos sangrantes preparación de toma de injertos.

7. Electrocauterio, tijera metzembaum, gasa.

y

cuadrado,

8. Lavado de herida quirúrgica.

8. Gasa húmeda y seca.

9. Coloca injerto de cartílago superior y procede al cierre del párpado superior (tarsorrafía), retirando excedente de tejido cicatrizal.

9. Adson con dientes, metzembaum y gasa.

10. Coloca injerto de piel en el parpado superior, y sutura

10. Tijera de metzembaum para remodelar, Porta agujas fino, Dermalón 5/0, Adsson broum, gasa.

11. Sutura de zona donadora pre y retro auricular,

11. Porta agujas con dermalón 4/0, Adson con dientes, tijera de mayo, gasa.

12. Realiza mismo procedimiento en parpado Inferior, previa aplicación de Xilocaina 2% con epinefrina

12. Jeringa hipodérmica con Xilocaina c/epinefrina, Mango de bisturí con hoja nueva del # 15, disección Adsson broum, gasa.

13. En las líneas de incisión párpado coloca Jelonet del tamaño de la incisión, y un pequeño cojinete de Algodón humedecido, el cual se fijará con puntos de sujeción.

13. Jelonet, tijera de mayo, algodón húmedo, porta agujas Mayo Hegar con seda 3/0 montada en aguja medio círculo, tijera de mayo.

14. Retiro de solución de cryl y aplicación de vendaje elástico de sostén.

13. Gasa húmeda y seca, gasas desparpajadas, aposito ocular, venda de 10 cm.

BLEFAROPLASTIA CONCEPTO Es el conjunto de técnicas quirúrgicas que comprenden la extirpación de una redundancia cutánea o muscular de los párpados superior, inferior y conjuntival, con o sin extirpación de la grasa orbitaria.

INSTRUMENTAL Cirugía Plástica 1 Equipo de Aseo General. SUTURAS. Monofilamento 5/0 con aguja cortante.

ROPA Bulto de Especialidad Campos extras

MATERIAL TEXTIL Gasa sin trama 10 x 10. Gasas 7 x 5.

MATERIAL Hoja de bisturí # 15. Marcador demográfico. Hisopos. Micropore Vendas de 5 ó 10 cm. Jeringa de 10cc. Aguja hipodérmica.

APARATOS ELECTROMEDICOS Aspirador

SOLUCIONES AL CAMPO QUIRÚRGICO Solución fisiológica al 0.9 %. 500cc.

MEDICAMENTOS AL CAMPO QUIRÚRGICO Cloranfenicol ungüento.

ANESTESIA General ó Local con Lidocaina al 2 % y adrenalina al 1/200000 para facilitar la hemostasia.

POSICIÓN Decúbito dorsal.

ABORDAJE Palpebral.

INCISIÓN Líneas naturales de los parpados.

ASEPSIA DE LA REGION OPERATORIA Jabón quirúrgico en el área peri auricular.

TECNICA QUIRURGICA BLEFAROPLASTIA QUIRURGICA CIRUJANO ENFERMERA 1. Coloca capelina.

1. Cubre ambos ojos con gasa y vendaje no compresivo.Proporciona campo cuadrado con campo triangulado y pinza herina.

2. Delimita área quirúrgica

2. Proporciona sabana de pies y tres campos cuadrados, con tres pinzas herinas.

3. Diseño de incisiones topográficas en el área de párpados

3. Proporciona marcador dermográfico.

4. Infiltra con fines anestésicos Y hemostáticos.

4. Proporciona jeringa 10cc con aguja hipodérmico y gasa.

5. Incisión en el párpado superior en el músculo orbicular del ojo.

5. 1er.bisturí No. 3 con hoja No. 15

6. En la parte más alta del abultamiento seccionar el músculo orbicular del ojo

6. Ganchos para piel y tijera de iris curva

7. Reseccion de tejido celular y hemostasia con una suave presión sobre el globo del ojo

7. Pinza Adson sin dientes y tijeras de iris curvas, gasa.

8. Cierre del párpado superior

8. Sutura subcuticular dermalón 5.0

9. Incisión en la parte inferior por debajo del borde del párpado

9. 1er. Bisturí mango No. 3 hoja No. 15

10. Realiza disección de tejido celular subcutáneo y realiza hemostasia.

10. Tijera de iris con pinza Adson sin dientes y gasa.

11. Sutura el parpado inferior. Mismo procedimiento en ambos ojos.

11. Dermalon 5/0 y tijera de mayo recta.

12. Limpia herida quirúrgica, y aplica cloranfenicol ungüento.

12. Proporciona gasa húmeda y gasa seca.

13. Gasas 7 x 5 para cubrir ambos ojos y venda de 5 cm.

BLEFAROPLASTIA DE PARPADO SUPERIOR CONCEPTO Procedimiento Quirúrgico que se realiza para la debridación y lavado de la herida quirúrgica infectada.

INSTRUMENTAL Cirugía de tiempo séptica Tubo de aspirador Aseo general Manivelas cepíllera Cable monopolar

ROPA Bulto general Batas extra Campos extra

MATERIAL TEXTIL Compresas de vientre Gasas con trama y sin trama

MATERIAL DE CONSUMO Hoja de bisturí # 20 Sonda nelaton 3 10 Guantes del 6 ½ , 7, 7 ½ , 8 Bolsa de polietileno mediana y grande Venda elástica de 20cms.

APARATOS ELECTROMEDICOS Electro cauterio Aspirador

SOLUCIONES AL CAMPO Solución cloruro de sodio de 1000ml. Solución cloruro de sodio de 1000ml. con dos gramos de cloranfenicol

POSICIÓN Decúbito dorsal

ANESTESIA General Balanceada

ABORDAJE A través de muñón de MPI

ANTISEPCIA Y ASEPSIA Muñón de miembro izquierdo hasta cicatriz umbilical

TECNICA QUIRURGICA

TECNICA QUIRURGICA BLEFAROPLASTIA DE PARPADO SUPERIOR CIRUJANO

ENFERMERA QUIRURGICA

1.- Delimitación del área quirúrgica

1.- Sabana de pies, sabana cefálica, 4 campos sencillos, sabana hendida

2.- instalación de aditamentos

2.- Manivelas, cable monopolar, tubo látex , pinza de campo

3.- Se profundiza herida quirúrgica mediante guía directa con sonda, a través de colgajo subcutáneo

3.- Sonda nelaton # 10, pinza Kelly.

4.- Se amplia herida quirúrgica

4.- Mango de bisturí disección con dientes.

5.-Se aborda cavidad acetabular en forma manual y se drena salida de material purulento

5.- Separadores de Farabeuf, pinza Kelly, gasa.

6.- Curetaje de cavidad acetabular para el retiro de restos recidivante

6.- Legra, pinza Kelly, gasa, pinza de disección con dientes.

7.- Se exterioriza y comunica múltiplex espacios muertos, subcutáneos

7.- Pinza de disección sin dientes, tijera de Metzembaum.

8.- Lavado mecánico

8.- Gasa con Yodopovidona, espuma-solución.

9.- Enjuague de cavidad

9.- Solución cloruro de sodio de 1000 ml. más 2 gramos de antibiótico.

10.- Empaquetamiento de cavidad

10.- Gasas impregnadas con antibiótico con trama, pinza de disección con dientes.

11.- Se cubre la herida y se coloca vendaje compresivo

11.- Compresa estéril, venda de 20 cm.

con hoja 20, pinza de

RITIDECTOMIA CONCEPTO Cirugía plástica que consiste en extirpar excedente de piel y sirve para mejorar los signos visibles causados por el envejecimiento, una dieta deficiente o factores hereditarios. Dicha cirugía se lleva a cabo retirando el exceso de grasa, estirando los músculos subyacentes y arreglando de nuevo los pliegues faciales y del cuello. El tejido graso se llama la capa SMAS y es la porción principal de levante en el estiramiento facial.

INSTRUMENTAL Cirugía Plástica. Equipo de Aseo. Tubo de aspirador. Manivelas. Cable trifásico y bipolar. Cepillera.

SUTURAS Nylon 3/8 círculo ½. Aguja redonda cortante

ROPA Bulto de especialidad Campos extra Batas extra

MATERAL TEXTIL Gasas sin trama Gasas con trama Compresas de esponjear

MATERIAL DE CONSUMO Bolsa mediana. Hojas de Bisturí No15. Jeringa de 20cc. Jeringa de 50 Aguja hipodérmica Punzocat # 17 Guantes de látex 61/2 ,7.71/2,8. Lápiz indeleble para marcar

APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio. Negastoscopio

SOLUCIONES Solución cloruro de sodio al0.9% ml.

MEDICAMENTOS Xilocaina 2% con epinefrina

POSICIÓN Decúbito dorsal y semifowler

ANESTESIA General balanceada con intubación endotraqueal: sevoflurane y fentanil

INCISIÓN En sienes siguiendo la línea natural hacia enfrente del oído sobre la línea de implantación pilosa.

ASEPSIA Parte anterior de la cabeza cara y cuello con yodopovidona solución.

1

2

3

4

TÉCNICA QUIRÚRGICA RITIDECTOMIA CIRUJANO QUIRÚRGICA 1.Asepsia del área a operar, región frontal

1.Budinera metálica, isodine solución, gasas, pinza Forester

2.Marcaje con tinta indeleble

2. Lápiz marcador

4 campos sencillos, 3. Delimitación del área quirúrgica y colocación de 3. Sábana de pies, manivelas, cable Monopolar, tubo látex con aditamentos. cánula fergusón,4 pinzas de campo y compresas. 4.- Infiltración en piel para vasoconstricción

4.-Jeringa de 10 ml. Con aguja hipodérmica #26

5.- Las incisiones comienzan usualmente por 5.- Mango de Bisturí Bard Parker No. 7 con hoja arriba del cuero cabelludo sobre el área de las de bisturí No. 15 gasa seca sienes siguiendo la línea natural hacia el frente del oído, continuando en una curva por detrás de la oreja y hacia abajo de la hendidura que se encuentra detrás del oído, ya sea hacia adentro o a lo largo del área inferior del cuero cabelludo. 6.-Hemostasia de vasos sangrantes de la piel

6.-Bipolar, Pinza mosco, pinza D Bakey

7.- Disección que parte de encima de la oreja, 7.-Disector largo, Pinzas mosco, ganchos de hacia abajo a lo largo del borde mandibular y piel y tijera de Metzenbaum fina. porción superior del cuello y se separa la piel del tejido graso y del músculo. 8.- La grasa podrá ser succionada o cortada por el 8.-Tijera de metzenbaum fina pinza de disección Adson C/D. área del cuello o del mentón. 9.- Se realiza hemostasia (evita la formación de 9.-Jeringa con solución fisiológica, bipolar hematomas) 10.- Se traiciona la piel redundante hacia el 10.-Ganchos de piel. pabellón auricular.

11.-Sutura de retensión.

11.-Porta aguja Mayo Hegar con Nylon 4/0 tijera de Mayo recta.

12.-Se recorta el exceso de piel

12.-Tijera de metzenbaum

13.-Se coloca drenaje.

13.-Sonda de alimentación, montado pinza de mosco y jeringa de 10ml

14.-Afrontamiento de TCS

14.- Poliglactina 910 3/0 en porta agujas de Mayo Hegar y tijeras de Mayo rectas.

15.-Sutura de la piel con puntos subdérmicos

15.- Porta aguja Mayo Hegar con Nylon 3/0 circulo ½ , Tijera de Mayo recta.

16.-Limpieza de herida quirúrgica

16.-Gasa húmeda, Gasa seca,

17.-Colocación de apósito y vendaje

17.-Gasas sin trama y venda

COLON Y RECTO ÍNDICE FISTULECTOMIA. HEMICOLECTOMÍA DERECHA COLECTOMIA TRANSVERSA HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA COLOSTOMÍA

FISTULECTOMIA CONCEPTO Es la extirpación de las fístulas y drenaje o úlceras del ano.

INSTRUMENTAL Cirugía Ano Rectal. Charola de Mayo. Equipo Bloqueo. Aseo General. Manivelas. Trifásico. Tubo de Aspirador. Cepillera.

SUTURAS Acido poliglicolico núm. 2/0 aguja minitrauma ½ círculo.

ROPA QUIRÚRGICA Bulto de cirugía general. Campos. Batas.

MATERIAL DE CONSUMO Guantes de 6 ½, 7, 7 ½ y 8. Placa para cauterio. Hojas de Bisturí núm. 15 y 20. Bolsa mediana

MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas con Raytex. Gasas sin Raytex.

POSICIÓN Navaja Sevillana con protección con punto de apoyo.

ANESTESIA Bloqueo epidural.

ABORDEDAJE Ano rectal.

INCISIÓN Rectal.

ASEPSIA. En la región anal y perineal incluyendo abdomen inferior y muslos con isodine espuma.

TÉCNICA QUIRURGICA FISTULECTOMIA CIRUJANO 1. Delimitación del campo quirúrgico y colocación de aditamentos.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Proporciona dos sábanas de pies, cuatro campos, cuatro pinzas de piel y campo, sábana hendida, electrocauterio, pinza de piel, y manivelas.

2. Se identifica apertura inicial de la fístula. 2. Proporciona Estilete. 3. Se introduce en incisión inicial el Estilete para localizar el trayecto de la fístula. 4. Se hace tracción en los bordes internos de la herida quirúrgica y se frota la base del trayecto con gasa.

3. Mango de bisturí no. 7 con hoja no. 15 Estilete, y pinza de Allis.

4. Gasas y pinzas de Allis. 5. Se eliminan las granulaciones de la fístula. 6. Introduce el Estilete suavemente e identifica la dirección exacta y se introduce cuidadosamente lo más profundo posible.

5. Tijera Metzenbaum y disección con dientes.

pinzas

de

6. Estilete metálico. 7. Se vuelve a incidir trayecto de fístula, se frota la base del trayecto localizado con gasa. 8. Se elimina tejido de granulación. 7. Mango de bisturí no. 7 con hoja no. 15 y gasas. 9. Termina el procedimiento. 8. Proporciona tijera de Metzenbaum y pinzas de disección con dientes.

9. Cubre herida quirúrgica con gasas vaselinazas, gasas secas, y fija con micropore.

HEMICOLECTOMÍA DERECHA DEFINICIÓN: Extirpación parcial del Colón, abarca desde Ciego, Apéndice, Válvula Ileocecal, Colon ascendente, ángulo hepático y mitad de colón transverso.

INSTRUMENTAL 1 Cirugía de Especialidad Separador Finochietto Electrocauterio Erbe 2 Manivelas 1 Tubo de látex 1 Equipo de aseo Pinza de Disección s/d larga Equipo de corte coro y largo Equipo de Cardiovascular Pinzas de Allis Extralargas Mango de Bisturí #3 largo Pinzas de Clamps Intestinales Pinza Martell

SUTURAS Catgut crómico # 0, 2/0 con aguja atraumática ½ circulo 26 mm. Catgut simple #2/0 Poliglactina 910 #1 , 2/0 con aguja ahusada 1/2 circulo 26 mm Seda libre #0, 2/0, 3/0 Nylon 3/0 con aguja cortante 3/8 circulo Biosyn con aguja minitrauma ½ círculo 26 mm.

ROPA Bulto de Cirugía General Sabana Hendida Batas Campos

MATERIAL TEXTIL Compresas de Vientre Gasas 10x10 c/s trama

MATERIAL DE CONSUMO Cinta umbilical Penrosse 1, 1/2 pulgada Sonda Nelaton No. 14 Sonda de Foley #16 Cistoflo Bolsas de Colostomía Placa para cauterio

APARATOS ELECTROMEDICOS Electrocauterio Aparato de aspiración Negatoscopio

SOLUCIONES AL CAMPO Solución Cloruro de Sodio al 0.9% 1000cc tibia

ANESTESIA Anestesia General Balanceada

POSICION Decúbito Dorsal con una ligera rotación hacia la izquierda (20º -25º).

ABORDAJE Laparotomía paramediana derecha, transrectal

INCISION Paramediana supra e infraumbilical ( a 5 cm de la línea media)

ANTISEPSIA Desde el nivel de las tetillas, hasta el tercio medio del muslo con yodopovidona espuma

ASEPSIA Desde el nivel de las tetillas, hasta el tercio medio del muslo con yodopovidona solución Se coloca paciente en Decúbito Dorsal para inicio de anestesia, durante el transoperatorio de colocará en posición de Trendelemburg.

TECNICA QUIRÚRGICA DE HEMICOLECTOMIA DERECHA CIRUJANO ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Delimita el área quirúrgica fija al campo quirúrgico, cánula yankawer, tubo látex, electrocauterio,

1. Proporciona: sábana de pie, sábana cefálica, campos sencillos (4), pinzas erinas, Steridrape, sábana hendida, 2 compresas

2. Instala aditamentos.

2. Manivelas, tubo de aspirar, electrocauterio

3.Incide piel, incisión suprainfraumbilical derecha

Paramedia

3. 1er. Bisturí mango No. 4 con bisturí No. 23

4. Disección de tejido celular subcutáneo pinzamiento y hemostasia de vasos sangrantes.

4. 2do. Bisturí mango No. 4 con hoja No. 23, pinza Kelly, electrocauterio, gasa.

5. Separa planos incididos

5. Separadores farabeuf

6. Disección de aponeurosis y separación de fibras musculares del músculo recto anterior del abdomen.

6. Pinzas de Kelly, tijera Metzembaum curva y separadores farabeuf

7. Disección de peritoneo parietal

7. Pinzas de Kelly y tijera de Metzenbaum curva

8. Incide el peritoneo visceral e inicia la Exploración Manual y visual de cavidad.

8.Tijera de metzembaum curva, Separadores Deavers ó Harrington

9. Protege bordes de la incisión y coloca separador automático

9. Compresas de vientre húmedas y separador Balfour

10. Localiza Ileon terminal, refiere y liga

10. Pinza Forester, pinza de disección sin dientes larga, Sutupac del 0 y pinza Kelly

11. Pinza, liga y secciona ramas de arteria y vena íleo cólica

11. Pinza Lower, tijera Metzenbaum curva, Sutupac 2/0 libre, y tijera de mayo recta.

12. Pinza, secciona y liga ligamentos hepatocólicos, hemostasia de vasos pequeños.

12. Pinza Lower, tijera Metzenbaum curva, Sutupac 2/0 libre y tijera de mayo recta, electrocauterio.

13. Localiza arteria cólico media y refiere

13. Pinza Lower, pinza de disección sin dientes larga, cinta umbilical húmeda referida en pinza Schmidt, pinza de Kelly curva.

14. Pinza, secciona y liga ramas de la arteria cólica media

14. Pinza Lower, tijera Metzenbaum, curva, Sutupac del 0, en pinza Schmidt, tijera de mayo recta, pinza de disección sin dientes larga.

15. Moviliza el intestino grueso hacia la línea media, coloca y fija segundos campos

15. Compresa húmeda, campos sencillos a la mitad, 2 compresas de Vientre secas, gasa húmeda.

16. Identifica el uréter derecho y se asegura de no lesionarlo

16. Separadores de Deavers y Harrington

17. Diseca hacia la parte superior del colon ascendente y cerca del ángulo hepático, para evitar lesionar la tercera porción del duodeno, que yace detrás de colón

17. Tijera de Metzenbaum curva, irriga el intestino con solución tibia, mientras se encuentra fuera de cavidad peritoneal.

18. Diseca epiplón mayor y ligamento gastrocolico, de la curvatura mayor del estomago, pinza, corta y liga vasos gastroepiploicos y cólicos

18. Tijera Metzenbaum curva, pinzas de Kelly, Seda libre del 0, y 2/0 en pinza de Lower, tijera de mayo recta, pinza de disección sin dientes larga.

19. Realiza tracción sobre el mesocolon transverso epiplón mayor, liberado estructuras de su parte superior e inferior.

19. Separadores de Deavers, pinzas Kelly, tijera Metzenbaum curva y Seda libre 2/0 y 3/0 y tijera de mayo recta

20. INICIA TIEMPO SEPTICO

20. Delimita área, aísla instrumental, material y sube pinza Forester para tomar material necesario durante la resección del intestino.

21. Una vez liberadas inserciones laterales del colon pinza transversalmente y secciona hasta ileón, aproximadamente 15 cm, de Válvula Ileocecal.

21. Pinza clamps intestinales, tijera Metzenbaum curva.

22. El extremo proximal del intestino delgado se cubre con gasa humedecida, hasta realizar anastomosis.

22. Gasa húmeda, cinta de lino pinza de Kelly.

23. Retira el segmento seccionado de intestino afectado, junto con mesenterio en forma de abanico y los ganglios linfáticos

23. Recibe segmento seccionado y lo retira del campo operatorio, lo entrega a enfermera circulante para identificar en frasco de patología

24. Inicia cierre del muñón del intestino grueso, a menos que decida la anastomosis TT ó TL en dos planos, primer plano con Catgut crómico 3/0 ó Poliglactina 910 # 3/0, abarcando todas las capas, súrgete y segundo plano invaginante con seda atraumática 3/0 puntos simples

24. Porta agujas, con Catgut crómico 3/0, Poliglactina 3/0 Seda atraumática 3/0, pinza de disección sin dientes y tijera de mayo recta

25. Cambio de ropa y guantes

25. TERMINA TIEMPO SÉPTICO: Retira instrumental, cambio de guantes, bata de cirujano y ayudantes.

26. Coloca segundos campos y compresas al borde.

26. Realiza cuenta de compresas y guantes completa e informa al cirujano, campos sencillos compresas de vientre secas (2)

27. Aplica fibrina hemostática, mesenterio con puntos separados.

Sutura

27. Catgut crómico atraumático 3/0 con porta agujas, pinza de disección sin dientes y tijera de mayo recta.

28. Retira separador automático y compresas de vientre.

28. Realiza cuenta de gasas, compresas e instrumental

29. Sutura peritoneo parietal

29. Pinzas de Kelly, Catgut crómico del 1, porta agujas, pinza de disección sin dientes y tijera de mayo recta.

30. Sutura aponeurosis del músculo recto del abdomen y vaina del recto.

30. Poliglactina # 1, porta agujas, pinza de disección sin dientes y tijera de mayo recta.

31. Afronta tejido celular subcutáneo con puntos separados.

31. Catgut simple 2/0 en aguja redonda, porta agujas, pinza de disección con dientes, tijera de mayo recta

21. Sutura piel con puntos sarnoff

32. Nylon 3/0, porta agujas, pinza de disección c/d y tijera de mayo recta.

33. Limpia herida quirúrgica y la protege con apósito y la fija

33. Gasa húmeda, gasa seca, apósitos micropore

Nota. La anastomosis puede realizarse con sutura mecánica circular

COLECTOMIA TRANSVERSA CONCEPTO Procedimiento quirúrgico que consiste en la resección en bloque del colon transverso, mesocolon, epiplón mayor y hoja gastroepiploica , con sección de la arteria cólica media y restauración de la continuidad mediante anastomosis Termino Terminal entre las dos flexuras.

INSTRUMENTAL 1 Cirugía de Especialidad Separador Finochietto Electrocauterio Erbe 2 Manivelas 1 Tubo de látex 1 Equipo de aseo Pinza de Disección s/d larga Equipo de corte coro y largo Equipo de Cardiovascular Pinzas de Allis Extralargas Mango de Bisturí #3 largo Pinzas de Clamps Intestinales Pinza Martell

SUTURAS Catgut crómico # 0, 2/0 con aguja atraumática ½ circulo 26 mm. Catgut simple #2/0 Poliglactina 910 #1 con aguja ahusada 1/2 circulo 26 mm Seda libre #0, 2/0, 3/0 Nylon 3/0 con aguja cortante 3/8 circulo

ROPA Bulto de Cirugía General Batas Extras Campos Extras Sabana Hendida

MATERIAL TEXTIL Compresas de Vientre Gasas 10x10 c/s trama

MATERIAL DE CONSUMO Cinta umbilical Jeringa de 20cc. Punzocat cal. 14 Penrosse 1, ½ pulgada Sonda Nelaton No. 14 Sonda foley #16 y 20 Cistoflo Venopack Bolsa de Colostomia

APARATOS ELECTROMEDICOS Electrocauterio Aparato de aspiración Negatoscopio

SOLUCIONES AL CAMPO Solución Cloruro de Sodio al 0.9% 1000cc

ANESTESIA Anestesia General Balanceada

POSICION Decúbito Dorsal con ligero proclive.

ABORDAJE Laparotomía mediana.

INCISION Mediana supra e infraumbilical

ANTISEPSIA Desde el nivel de las tetillas, hasta el tercio medio del muslo con yodopovidona espuma

ASEPSIA Desde el nivel de las tetillas, hasta el tercio medio del muslo con yodopovidona solución Durante el procedimiento se recomienda la Cecostomía, para brindar descompresión cecal después de reseccion y anastomosis de colon distal, el intestino puede estar distendido en la porción proximal al ciego e intestino grueso ascendente.

TECNICA QUIRÚRGICA DE COLON TRANSVERSO CIRUJANO ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Realiza mismos procedimientos de tecnica anterior hasta el punto 9 2. Libera el epiplón mayor, pinza, corta y liga de los ligamentos esplenocólico y frenocólico.

2. Tijera Metzenbaum curva, pinzas de Kelly, Seda libre # 0 en pinza de Lower, tijera de mayo recta, pinza de disección sin dientes larga.

3. Eleva el colon transverso mediante tensión del mesocolon, y libera de los ligamentos de anclaje de las flexuras, fuera del campo.

3. Separadores de Richardson, Pinzas de Kelly, tijera de metzenbaum curva, compresa

4. INICIA TIEMPO SEPTICO

4. Delimita área, aísla instrumental, material y sube pinza Forester para tomar material necesario durante la resección del intestino.

5. Protege el campo operatorio con compresas

5. Compresas húmedas.

6. Secciona el colon transverso, Incide el mesocolon en forma de V, en este momento identifica por transparencia los vasos que se ramifican de la cólica media a las ramas izquierdas y derechas, y decide el margen de la sección y vasos linfáticos.

6. Pinzas de clamps intestinales (4), tijera de Metzenbaum curva, seda libre # 2/0 en pinza de Lower, tijera de mayo recta.

7. Entrega sección de intestino a enfermera

7. Recibe porción del intestino y retira del campo operatorio

8. Realiza anastomosis colocólica término terminal con puntos separados en un plano extramucoso con sutura fina.

8. Porta agujas de Hegar con Catgut crómico 3/0, Poliglactina 3/0, pinza de disección sin dientes y tijera de mayo recta

9. Realiza sutura de brecha meso cólica, cubre cavidad con campos clínicos

9. Catgut crómico traumático 3/0 con porta agujas Hegar, pinza de disección sin dientes y tijera de mayo recta.

10. Realiza cambio de batas y guantes

10. Cambia al equipo quirúrgica de batas y guantes, campos y compresas limpios

11. Traza (Cecostomía), en piel una incisión tipo Mc Burney de 6 a 8 cm. Incide aponeurosis, separa músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso de acuerdo a su dirección

11. Primer mango de bisturí con hoja 23, electrocauterio, pinzas de Kelly, tijera de Metzenbaum, separadores de mayo, gasa.

12. Protege compresas

con

12. Compresas, separa el instrumental del primer tiempo aséptico.

13. Incide peritoneo con cautela, por el riego de distensión intestinal, asegurándose de descomprimir mediante una punción previa.

13. Separadores de Richardson, trocar con jeringa.

14. Explora manualmente el ciego y porción inicial del colon ascendente

14. Separadores de Richardson, cánula de yankawer con aspirador funcionando

15. Descomprime el ciego, colocando pinza intestinal en porción del ciego y punciona

15. Pinza clamps intestinal angulada

el

campo

operatorio

16. Coloca jareta e realiza una pequeña incisión, introduce una sonda foley a 15 cm del apéndice.

16. Porta agujas de mayo, Seda 2/0 mango de bisturí con hoja 10, sonda foley #20 Fr. Pinza de Kelly.

17. Se anuda fuertemente jareta e invagina el intestino alrededor de la sonda.

17. Porta agujas de mayo, tijera de mayo recta, jeringa con solución.

18. Fija la pared del ciego al peritoneo con puntos separados , con base a la longitud y movilidad del ciego

18. Porta agujas de Hegar, seda 2/0, disección sin dientes, tijera de mayo recta

19. Revisar la permeabilidad de la sonda foley, evitar doblez de la misma

19. Jeringa , equipo de irrigación conectada a solución cloruro de sodio, puntos de seda para asegurar que no haya doblez en la sonda

20. TERMINA TIEMPO SEPTICO 21. Realiza cambio de guantes , batas y campos

21. Retira compresas, campos, y cambia de guantes y batas al equipo quirúrgico

22. Aplica fibrina hemostática y retira separador automático y compresas de vientre.

22. Quixil, realiza cuenta de gasa y compresas completa e informa al cirujano

23. Sutura peritoneo parietal en incisión Paramedia y Mc Burney

23. Separadores de Richardson, Catgut crómico atraumático 3/0 con porta agujas, pinza de disección sin dientes y tijera de mayo recta.

24. Sutura aponeurosis del músculo recto del abdomen y vaina del recto.

24. Poliglactina # 1, porta agujas, pinza de disección sin dientes y tijera de mayo recta.

25. Afronta tejido celular subcutáneo con puntos separados.

25. Catgut simple 2/0 en aguja redonda, porta agujas, pinza de disección con dientes, tijera de mayo recta

26. Sutura piel con puntos sarnoff en ambas incisiones

26. Nylon 3/0, porta agujas, pinza de disección c/d y tijera de mayo recta.

27.Limpia heridas quirúrgicas y las protege con gasas y la fija

27. Gasa húmeda, gasa seca, apósitos benjui y micropore

Conecta sonda de drenaje aun frasco e irriga

Solución cloruro de sodio para irrigar, Frasco para drenaje

Nota. Evitar la compresión del yeyuno cuando los muñones son poco movilizables, realizando una anastomosis colocólica retroyeyunal.

HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA CONCEPTO Es la extirpación parcial del colon transverso, ángulo esplénico, colon descendente y sigmoides

INSTRUMENTAL 1 Cirugía de Especialidad Separador Finochietto Electrocauterio Erbe 2 Manivelas 1 Tubo de látex 1 Equipo de aseo Pinza de Disección s/d larga Equipo de corte corto y largo Equipo de Cardiovascular Pinzas de Allis Extralargas Mango de Bisturí #3 largo Pinzas de Clamps Intestinales Pinza Martell

SUTURAS Catgut simple 2/0 Catgut crómico del 0, 1, 2/0 con aguja ahusada ½ circulo 26mm. Poliglactina 910 del 1 con aguja ahusada ½ circulo 26 mm. Seda libre 0, 2/0, 3/0 Nylon 3/0 con aguja cortante 3/8 de circulo

ROPA Bulto de Cirugía General Bultos de Batas

MATERIAL TEXTIL Compresas de Vientre Gasas 10x10 c/s trama

MATERIAL DE CONSUMO Cinta umbilical Penrosse ¾ Sonda Nelaton No. 14 Cistoflo Bolsa de Colostomía

APARATOS ELECTROMEDICOS Electrocauterio Aparato de aspiración Negatoscopio

SOLUCIONES AL CAMPO Solución Cloruro de Sodio al 0.9% 1000cc

ANESTESIA Anestesia General Balanceada

POSICION Decúbito Dorsal con ligero proclive.

ABORDAJE Laparotomía mediana xifopudiana.

INCISION Mediana supra e infraumbilical

ANTISEPSIA Desde el nivel de las tetillas, hasta el tercio medio del muslo con yodopovidona espuma

TECNICA QUIRÚRGICA DE HEMICOLECTOMIA IZQUIERDA CIRUJANO ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Delimita el área quirúrgica

1. Proporciona: sábana de pie, sábana cefálica, 4 campos sencillos, pinzas erinas sábana de procedimiento, 2 compresas de vientre

2. Fija aditamentos al campo

2. Manivelas y fija al campo quirúrgico: Tubo de látex con cánula yankawer y electrocauterio.

3. Incide piel, incisión para media supra e infraumbilical izquierda.

3. 1er. Bisturí mango No. 4 con hoja No. 23

4. Disección de tejido celular subcutáneo pinzamiento y ligadura de vasos sangrantes.

4. 2do. Bisturí mango No. 4 con hoja No. 23, pinza Kelly, Catgut simple 2/0, Tijera de mayo recta ó electrocauterio

5. Separación de planos incididos

5. Separadores Farabeuf

6. Disección de aponeurosis y plano muscular del recto anterior del abdomen y separación de planos.

6. Pinzas de Kelly, tijera de mayo curva y separadores Farabeuf

7. Disección de peritoneo parietal

7. Pinzas de Kelly y tijera de Metzenbaum curva

8. Separa bordes de la incisión y explora cavidad.

8. Separador Richardson

9. Protege bordes de la herida y coloca separador automático

9. Compresas de vientre húmedos, separadores de Balfour y Deavers

10. Efectúa disección de colon descendente incidiendo la capa de fusión de Toldt.

10. Pinza Kelly y tijera de Metzenbaum curva.

11. Pinza, corta y ligadura de ligamentos frenocólico izquierda y esplenocólico

11. Pinza de Rochester Pean, tijera Metzenbaum curva, seda libre 2/0, y tijera de mayo recta.

12. Abre el espacio presacro por disección con tijeras y se moviliza digitalmente recto sigmoides, descubriendo fosa recto uterina en la mujer y recto vesical en el hombre, se expone músculos cuadrado, Psoas, el uréter.

12. Tijera Metzenbaum curva, pinza de disección sin dientes, gasa montada en pinza Forester recta.

13. Movilización del colón transversa, referencia y tracción superior del colon, flexura esplénica.

13. Compresa húmeda, penrosse ¾ Pinza de Rochester.

14. Incide mesocolon transverso a lo largo del borde inferior del páncreas.

14. Tijera Metzenbaum curva, pinza de disección sin dientes separadores Deaver chica.

15. Pinzamiento, corte y ligadura del ligamento de Treitz.

15. Pinzas de Lower, tijera de Metzenbaum curva, seda libre 3/0 y tijera de mayo recta.

16. Incisión y disección de mesenterio de intestino delgado, revestimiento peritoneal en porción transverso del duodeno y alrededor del ciego en dirección cefálica hasta concluir la movilización de intestino delgado y grueso

16. Pinza de disección sin dientes, tijeras de Metzenbaum curva, pinzas Schmidt, seda libre 3/0, compresa húmeda, tijera de mayo recta.

17.

17. Compresas húmedas, pinzas Forester.

Asilamiento

de

asas

intestinales

movilizadas. 18. Pinzamiento, corte y ligadura de mesocolon transverso.

18. Pinzas de Kelly, tijera de metzenbaum, seda libre 3/0, tijera de mayo recta.

19. Localización, pinzamiento, corte y ligadura de vena y arteria mesentérica inferior.

19. Pinza de Lower, Pinza de disección larga sin dientes, cinta umbilical húmeda referida con pinza de Kelly, tijera de metzenbaum curva, seda 2/0, referida con pinza Kelly y tijera de mayo recta

20. Pinzamiento, corte y ligadura de ganglios linfáticos de aorta y cava.

20. Pinzas de Moguer (2), Tijera de Metzenbaum curva, seda 3/0 libre, Tijera de mayo recta.

21. Pinzamiento, corte y ligadura de vasos y ganglios iliacos primitivos.

21. Pinzas de Lower, seda 3/0, tijera de metzenbaum curva, y tijera de mayo recta.

22. Coloca y fija segundos campos.

22. Campos sencillos, compresas de vientre secas, Sutupac del 0 con aguja redonda cortante, porta agujas, pinza de disección con dientes, y tijera de mayo recta.

INICIA TIEMPO SEPTICO 23. Divide, moviliza y secciona colon.

23. Se delimita área. Se aísla instrumental y material, sube pinza Forester para tomar material necesario durante la resección del intestino.

24. Cubre extremos seccionados

24. 2 pinzas Babcock, 1 pinza intestinal, mango de bisturí No. 4, hoja 23 (primer bisturí)

25. Pinza, corta y liga sigmoides. Procede a extirpar el colon seccionado y ganglios linfáticos, retroperitoneales.

25. Compresas húmedas de vientre 2 pinzas Babcock, 2 clamps intestinal, mango de bisturí No. 4, y hoja No. 23 Compresas de esponjear

26. Inicia la anastomosis término terminal en dos planos de extremo proximal de colon transverso con el distal de sigmoides.

26. Sutupac 3/0, aguja redonda, porta agujas, pinza de disección sin dientes, y tijera de mayo recta.

27. Plano seromuscular con puntos simples.

27. Seda libre 3/0 aguja redonda, porta aguja, pinza de disección sin dientes y tijeras de mayo recta.

28. Segundo plano seroso anterior

28. Catgut crómico 3/0, porta agujas, pinza de disección sin dientes, tijera de mayo recta.

TERMINA TIEMPO SEPTICO 29. Coloca segundos campos

29. Cambio de ropa, guantes y se retira instrumental, Campos sencillos al tercio y compresas de vientre secos.

30. Sutura mesenterio, con puntos separados.

30. Catgut crómico 3/0, porta agujas, pinza de disección sin dientes y tijera de mayo recta.

31. Retira separador automático y compresas de vientre.

31. Realiza cuenta de gasas, compresas e instrumental

32.

32. Segundo bisturí mango No. 4, hoja 23, pinza

Coloca

penrosse,

en

espacio

retroperitoneal por contrabertura.

de Kelly y Penrose ¾

33. Sutura peritoneo parietal con puntos separados.

33. Pinza de Kelly, Catgut crómico del 1 porta agujas, pinza de disección sin dientes, tijera de mayo recta.

34. Sutura aponeurosis de músculo recto del abdomen.

34. Poliglactina 910 del 1 porta agujas, tijera de mayo recta y separadores Farabeuf

35. Afronta tejido celular subcutáneo con puntos separados.

35. Catgut simple 2/0, porta agujas, aguja redonda, tijera de mayo recta, separadores de Farabeuf

36. Sutura piel con puntos sarnoff en ambas incisiones

36. Nylon 3/0, porta agujas, pinza de disección c/d y tijera de mayo recta.

37.Limpia heridas quirúrgicas y las protege con gasas y la fija

37. Gasa húmeda, gasa seca, apósitos benjui y micropore

COLOSTOMÍA

ESTOMA DEFINICIÓN Es la resección quirúrgica de una porción del intestino grueso para restablecer luego su continuidad.

LA INCISIÓN DEPENDE DEL SITIO ELEGIDO PARA INCIDIR EL INTESTINO GRUESO O DELGADO

TECNICA QUIRÚRGICA DE COLOSTOMIA CIRUJANO ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Delimita área operatoria.

1. Sabana de pies, cefálica, campos simples, hendida, compresas.

2. Fija aditamentos

2. Manivelas, Electrocauterio, tubo de aspirador pinza de campo

3. Incide piel supraumbilical

con

incisión

paramediana

3. Primer mango de bisturí con hoja 23, gasa

4. Disección de tejido celular subcutáneo pinzamiento y ligadura de vasos sangrantes.

4. Electrobisturí, pinzas de Kelly, gasa

5. Disección de aponeurosis y plano muscular del recto anterior del abdomen y separación de planos.

5. Separadores de Richardson, pinzas de Kelly, tijera de Metzenbaum curvas

6. Disección de peritoneo parietal

6. Pinzas de Kelly, tijera de metzenbaum curvas

7. Separa bordes y explora cavidad.

7. Separadores de Richardson, tubo del aspirador

8. Tracciona hacia arriba el colon transverso a través del epiplón gastrocolico y se vuelve a introducir del epiplón

8. Pinzas de Babcock, tijera de Metzenbaum curvas, gasa seca.

9. Si existe tensión del intestino por dilatación, primero deberá ser descomprimido con una aguja y evitar así el riesgo de de perforación de su pared intestinal.

9. Separadores de Richardson, Jeringa con Punzocat cal 16, gasa húmeda.

10. Después se sutura alrededor de la aguja en bolsa de tabaco en la pared del intestino descomprimido, y se ata al sacar esta última.

10. Porta agujas con Catgut Crómico, tijera de mayo recta

11. Realiza una abertura en una avascular del mesenterio del colon

zona

11. Tijera de Metzenbaum curva, separadores de Richardson, compresa

12. Libera intestino a seccionar de sus planos de fijación peritoneal y mesenterico, realizando hemostasia de vasos sangrantes

12. Tijera de Metzenbaum curva, separadores de Richardson, electrocauterio, compresa

13. Pasa una cinta a través de la abertura para delimitar y refiere manteniendo la tracción

13. Cinta de lino montada en pinza de Kelly

14. Se pinza con 2 clamps intestinal, incide asas, protegiendo con gasas sus extremos

14. Pinzas de clamps intestinal, bisturí ó electrobisturí, Gasas húmedas

15. Cierra peritoneo con puntos separados La herida se cierra alrededor del asa con puntos separados, protegiendo la luz del intestino

15. Porta Agujas de Hegar con Catgut crómico No. 1, disección s/d, tijera de mayo recta

16. Se lava la piel alrededor , seca y coloca bolsa de Colostomía

16. Gasa húmeda y seca, benjuí, bolsa de Colostomía.

GASTROCIRUGIA

INDICE COLECISTECTOMIA ABIERTA PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE HERNIA HIATAL FUNDUPLICATURA DE NISSEN. COLEDOCODUODENOSTOMIA. RESECCION INTESTINAL. LAPE MAS RETIRO DE ADHERENCIAS RECONECCION INTESTINAL. LAVADO MECANICO LAPE POR LACERACION DE HIGADO HERNIPLASTIA INGUINAL HERNIOPLASTIA BILATERAL. COLECISTECTOMIA CON EXPLORACION DE VIAS BILIARES. CIERRE DE PARED ABDOMINAL X EVISCERACION.

ANATOMIA DE LA REGION ABDOMINAL

SISTEMA DIGESTIVO El aparato digestivo es un largo tubo, con importantes glándulas empotradas, que transforma las complejas moléculas de los alimentos en sustancias simples y fácilmente utilizables por el organismo. Estos compuestos nutritivos simples son absorbidos por las vellosidades intestinales, que tapizan el intestino delgado. Así pues, pasan a la sangre y nutren todas y cada una de las células del organismo El aparato digestivo comienza en la boca y termina a nivel de la línea anocutánea donde la mucosa malpighiana del canal anal es reemplazada por la piel del margen de ano. Está constituida por el tubo digestivo propiamente dicho (boca y faringe, esófago, estómago, intestino delgado, colon y recto) y por los órganos anexos (glándulas salivales, hígado y vesícula biliar, páncreas y bazo) A excepción de la boca y de la mayor parte del esófago, al aparato digestivo está contenido en la cavidad abdominopelviana. A partir del estómago, los diferentes segmentos de las vías digestivas, junto con sus glándulas mayores (hígado y páncreas), así como el bazo y el sistema urogenital, están situados en la cavidad abdominal. Cavidad abdominal: Es el espacio situado en el tronco, por debajo del diafragma, ocupado totalmente por los órganos abdominales. El diafragma forma su pared superior y la separa de la cavidad torácica. La pared anterior está constituida por las expansiones tendinosas de los tres músculos anchos del abdomen y por los rectos abdominales. En la composición de las paredes laterales entran las porciones musculares de los tres músculos anchos del abdomen. La pared posterior está compuesta por la porción lumbosacra de la columna vertebral, el músculo psoas mayor y el músculo cuadrado lumbar. La pared inferior la forman los coxales y el diafragma pelviano. Armazón ósea: En su mitad superior, la cavidad abdominal está sostenida por detrás por el raquis dorso lumbar y cerrada por delante por el cuadro óseo que constituye el reborde inferior de la parrilla costal. En su mitad inferior, la pelvis ósea está constituida por los dos huesos iliacos y el sacro. Músculos y aponeurosis: La cavidad abdominopelviana está cerrada por músculos y aponeurosis. El diafragma la cierra por arriba. Es un músculo estriado, plano, inervado por los frénicos. Está formado por dos cúpulas laterales musculares y una parte media plana, aponeurótica, el centro frénico. Por detrás se adhiere el raquis lumbar mediante dos potentes haces musculares o pilares del diafragma. Se halla perforado por orificios a través de los cuales pasan el esófago, vasos y nervios.

Los músculos abdominales ocupan el espacio comprendido entre el perímetro de la apertura inferior del tórax y el borde superior de la pelvis. Estos envuelven la cavidad abdominal, formando sus paredes: 1.- Músculos laterales. a) Músculo oblicuo externo del abdomen (m. obliquus externus abdominis) b) Músculo oblicuo interno del abdomen (m. obliquus internus abdominis) c) Músculo transverso del abdomen (m. trasnversus abdominis) 2.- Músculos anteriores. a) Músculos rectos del abdomen (m. rectus abdominis) b) Músculo piramidal (m. pyramidalis) 3.- Músculos posteriores. a) Músculo cuadrado lumbar (m. quadratus lumborum) Los músculos se reúnen en la línea media al nivel de la línea blanca, en la mitad de la cual se halla el ombligo. Los músculos del suelo pelviano, atravesado por el recto, cierran por abajo la cavidad abdominopelviana. Peritoneo: Constituye un saco seroso cerrado que sólo en las mujeres se comunica con el medio exterior a través del pequeño orificio de las tubas uterinas. Como todo saco seroso, el peritoneo consta de dos láminas: la parietal, el peritoneo parietal y la visceral, peritoneo visceral. La primera tapiza las paredes abdominales y la segunda envuelve las vísceras formando su cubierta serosa, en una extensión mayor o menor. Ambas láminas están íntimamente aplicadas una a la otra, quedando entre las mismas, estando la cavidad abdominal cerrada, una pequeña hendidura denominada cavidad abdominal que contiene una pequeña cantidad de líquido seroso que lubrica la superficie de los órganos facilitando, de esta suerte, el deslizamiento de cada uno en las proximidades de los órganos vecinos. Al penetrar el aire durante las intervenciones quirúrgicas, por ejemplo, las dos láminas se separan y entonces la cavidad más o menos voluminosa. El peritoneo parietal tapiza por dentro, en forma continua, las paredes anteriores y lateral del abdomen, extendiéndose después por la cara inferior del diafragma y por la pared abdominal posterior. Aquí, se encuentra con las vísceras y, replegándose sobre estas últimas, se continúa directamente en el peritoneo visceral que envuelve a las mismas.

PROYECCIÓN DE LOS ÓRGANOS EN LA SUPERFICIE DEL CUERPO Proyección del Hígado Límite superior: Este límite, obtenible por percusión, corresponde a la cara superior del órgano. En el hemitórax derecho anterior corresponde al 5to espacio intercostal; a nivel de la línea axilar media. La matidez hepática abarca desde el 5to hasta el 10mo espacio intercostal. Límite inferior: Se desprende de la caja costal en la extremidad anterior de la 10ma costilla y cruza oblicuamente la región epigástrica pasando al nivel de la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores de la línea xifoumbilical, para desaparecer bajo la reja costal izquierda. Proyección de la Vesícula Biliar La vesícula biliar se encuentra al nivel de la extremidad anterior del 9no cartílago costal. La bisectriz de un ángulo formado por la línea xifoumbilical y una línea horizontal que la corte perpendicularmente, señala con exactitud su situación. Proyección del Estómago El cardias se halla al nivel de la 11ma vértebra dorsal. La cámara de aire se proyecta sobre los espacios intercostales 6to, 7mo y 8vo, en donde se comprueba por percusión un área de timpanismo conocida con el nombre de espacio semilunar de Traube. El píloro se halla inmediatamente a la derecha de la línea xifoumbilical, aproximadamente a igual distancia del apéndice xifoide y ombligo. Proyección del Duodeno y del Páncreas Si se trazan dos perpendiculares sobre el ombligo como las señaladas en la figura 4, y la bisectriz del ángulo recto formado, la parte superior corresponde a la proyección anatómica del duodeno en sus primeras tres porciones, y a la cabeza del páncreas. El área así delimitada se denomina zona pancreático-coledociana.

Proyección del Bazo La cara externa del órgano corresponde a los espacios intercostales 9no y 10mo, a cuyo nivel es percutible por detrás de la línea axilar posterior. El polo superior corresponde a la 9na vértebra dorsal, de la cual se halla separado por una distancia de 4 cm. Proyección de los Riñones El polo superior del riñón derecho se encuentra al nivel de la 12ma vértebra dorsal y el polo inferior al nivel de la 4ta lumbar; el riñón izquierdo se encuentra un poco más alto. Proyección del Yeyuno Íleon El yeyuno íleon se extiende por toda la región umbilical, hipogastrio y fosas iliacas, siendo posible, además, que ocupe los flancos. Proyección del Colon El colon ascendente ocupa la parte profunda del flanco derecho, hallándose más cerca de la región lumbar que de la pared anterior del abdomen. El ángulo derecho del colon asciende hasta la cara inferior del hígado con la cual tiene relacione íntimas; estas relaciones son de importancia para el diagnóstico diferencial de un dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. La situación del colon transverso varía mucho; puede estar localizado en el epigastrio, en la región umbilical, y aun en el hipogastrio; tal variabilidad de posición nos explica la diversidad de localización de los dolores relacionados con este segmento del colon. El ángulo izquierdo del colon asciende hasta hacer contacto con el polo inferior del bazo; este hecho tiene importancia para hacer un correcto diagnóstico diferencial ante un dolor en el cuadrante superior izquierdo. El colon descendente ocupa la profundidad del flanco izquierdo. El asa sigmoide se localiza casi en su totalidad en la fosa iliaca izquierda, en donde es palpable. Proyección del apéndice cecal La base el apéndice cecal se proyecta con suma frecuencia en la mitad de una línea que una el ombligo con la parte media de la arcada crural. Proyección de las Trompas y el Ovario El ovario y la trompa de Falopio se proyectan en un área correspondiente a la unión del tercio externo con el tercio medio de la línea que une las dos espinas iliacas antero superiores. Proyecciones del Dolor Visceral Las zonas de proyección del dolor son más o menos características y constantes para cada una de las vísceras. En este acápite exponemos algunas a modo de ejemplo. El dolor del lóbulo inferior del pulmón derecho y de la pleura vecina se proyecta con alguna frecuencia a la FID, ocasionando confusión con cuadros apendiculares. El dolor del hígado y de la vesícula biliar se proyecta al hemitórax derecho posterior y al hombro derecho; más raramente al miembro superior del mismo lado. El dolor de la vesícula se proyecta asimismo a la región epigástrica. El dolor de la pequeña curva gástrica se proyecta con frecuencia a la región dorsal, al nivel de las vértebras X y XI. Esto es especialmente cierto cuando existe un compromiso del peritoneo pancreático por penetración en este órgano de una úlcera gástrica. Proyecciones menos características son: La del dolor del colon transverso a la región interescapular. La del dolor del diafragma a los dos hombros (hernias diafragmáticas) La del dolor pieloureteral a los testículos o grandes labios.

ANATOMÍA DEL TUBO DIGESTIVO Boca y faringe: La boca contiene los dientes y la lengua. Las glándulas salivales (parótida, submaxilares, sublinguales) están anexas a ella. La faringe es un conducto contráctil, muscular, estriado, que conduce los alimentos de la boca al esófago.

Esófago: Es cervical, torácico y abdominal. Tiene una longitud de unos 25 cm., de 15 a 20 Mm. de ancho. El esófago comienza a la altura de la 6ta vértebra cervical como continuación de la faringe, por un estrechamiento o boca del esófago. Su trayecto e sinuoso en los planos frontal y sagital. En el tórax, se halla situado en el mediastino posterior, por detrás de la tráquea, y luego del corazón, por delante del raquis y, más abajo, por delante de la aorta, que lo cruza por el lado izquierdo a nivel del cayado aórtico. Franquea el diafragma por el hiato esofágico, orificio muscular formado por el entrecruzamiento de las fibras del pilar derecho del diafragma. El esófago abdominal es muy corto y se implanta en el estómago al nivel de la 10ma vértebra dorsal por un orificio ovalado en bisel, el cardias. El ángulo izquierdo de la unión del esófago con el estómago es agudo, formando el ángulo de His abierto por arriba. El esófago tiene una pared muy delgada, de 3 mm de espesor formada a adentro, por una capa muscular longitudinal, una capa circular interna, espiralizada en la porción terminal y una mucosa que contiene glándulas mucosas. Los estrechamientos del esófago son: 1. Superior o cricoideo. 2. Medio o aórtico bronquial. 3. Inferior o diafragmático. Los nervios proceden del simpático y de los neumogástricos o vagos. Las arterias y las venas proceden de cada sector. A nivel del esófago, las venas son tributarias a la vez del sistema cava superior y de la porta por intermedio de las venas del estomago, existen pues, a este nivel, una importante anastomosis porto cava. Estómago: Es una bolsa muscular lisa, en forma de J, que se extiende desde el cardias hasta el piloro y ocupa la mayor parte de la cavidad subfrénica izquierda del abdomen. Esta constituido por dos partes, una vertical, situada a la izquierda de la columna vertebral y otra horizontal, mas pequeña, acodada sobre la primera en ángulo recto, que pasa a la derecha de la línea media. La porción vertical comprende por arriba la gran tuberosidad o cámara de aire subdiafragmática y por abajo el fundus o cuerpo del estomago. La porción horizontal termina con el antro prepilórico. El estómago tiene dos caras, anterior y posterior, y dos bordes: la curvatura menor y la curvatura mayor. El píloro mira hacia abajo, hacia atrás y hacia la derecha, constituido por un potente esfínter, está situado al lado derecho de la primera vértebra lumbar. La pared del estómago está constituida por tres túnicas: el peritoneo, la muscular con tres capas (de afuera a dentro: longitudinal, circular y oblicua) y finalmente la mucosa. La mucosa gástrica está constituida por un epitelio de superficie y por debajo por capa glandular. El epitelio de superficie está constituido enteramente por células mucosas y se deprime en forma de pequeños infundíbulos en el orificio de las glándulas. Las glándulas son de dos tipos, por lo que se pueden distinguir, en la capa glandular, dos porciones: la fúndica y la antral. Las glándulas fúndicas aseguran la secreción clorhidropéptica; están constituidos, por debajo de las células mucosas de los infundíbulos, por tres tipos de células: Células mucoides del cuello. Células pepsínicas o principales, que limitan la luz de los tubos glandulares. Células marginales o clorhídricas, situadas en la periferia de los tubos. Las glándulas antrales están constituidas únicamente por células mucosas y células mucoides; éstas producen una secreción mucosa alcalina. Las arterias proceden del tronco celiaco, las venas drenan al sistema porta. Los nervios constituyen ramificaciones del simpático de ambos neumogástricos. Intestino delgado: El intestino delgado comienza en el píloro y termina en el colon derecho por un orificio esfinteriano, la válvula ileocecal de Bauhin. De una longitud de 5-9 m en el cadáver, más corto en el sujeto viviente. Tiene un calibre de 2-3 cm. Comprende de arriba abajo tres partes: el duodeno, el yeyuno y el íleon. El duodeno se extiende desde el píloro hasta el ángulo de Treitz o ángulo duodenoyeyunal. Tiene forma de cuadro o marco y consta de cuatro porciones; inicialmente situada a la derecha del raquis, vuelve hacia la izquierda de éste cruzando por delante de él la 3ra porción duodenal. En la 2da porción, vertical, desembocan el colédoco y el canal excretor principal del páncreas o Conducto de Wirsung. Estos conductos se reúnen, a menudo, en una ampolla, denominada de Vater y se abren al duodeno por el orificio papilar, rodeado por el esfínter de Oddi. El yeyuno y el íleon describen una serie de asas dispuestas bastante regularmente en el abdomen. Se hallan prendidos a la pared abdominal posterior por el mesenterio, membrana peritoneal que contiene los vasos y nervios del intestino delgado. La pared del intestino delgado está formada por tres túnicas: la peritoneal, la musculosa (con una capa externa longitudinal y una interna circular) y la mucosa. La mucosa del intestino delgado presenta dos tipos de salientes: las válvulas conniventes y las

vellosidades. Las válvulas conniventes son elevaciones permanentes, semilunares de la mucosa, cuyo relieve se atenúa progresivamente para desaparecer hacia el final del intestino delgado. Las vellosidades; órganos esenciales en la absorción, son minúsculos salientes de la mucosa, separados por los espacios intervellosos; las vellosidades están recubiertas por altas células cilíndricas de borde estriado, con células caliciformes menos numerosas, encierran arteriolas; una red venosa origen del sistema porta y un gran quilífero central. El duodeno se halla desprovisto de válvulas conniventes, pero tiene Las glándulas de Brunner, constitiuidas por células cúbicas mucíparas y que penetran hacia la profundidad de la mucosa. A excepción de la parte inicial; la irrigación arterial del duodeno está asegurada por la arteria mesentérica superior; las venas son tributarias del sistema porta. El intestino delgado es rico en células linfoides agrupadas en folículos cerrados o en placas de Peyer, que predominan el final del intestino delgado. Intestino grueso: El colon describe un marco que encuadra el abdomen y está formado por cinco porciones: 1. colon ascendente. 2. colon transverso. 3. colon descendente. 4. colon sigmoideo. 5. recto. El colon ascendente o derecho, tiene una longitud de 8-15 cm. Asciende verticalmente por la parte derecha del abdomen hasta el hígado, unido a la pared posterior. La válvula ileocecal se implanta en su cara posterior izquierda. Por debajo de esta anastomosis, el colon forma una bolsa ciega, el ciego, la parte más larga del intestino grueso, en donde está implantado el apéndice cecal. El colon transverso pasa en forma de guirnalda, de derecha a izquierda de la cavidad abdominal. Móvil, unido a la pared posterior por un meso, tiene una longitud variable entre 35 cm. a 1 m. Su porción izquierda es notablemente ascendente, hasta el ángulo izquierdo del colon, que está sólidamente adherido al diafragma bajo el reborde costal. El colon descendente desciende por el lado izquierdo adherido a la pared posterior, tiene una longitud de 20-30 cm. El colon pelviano o sigmoideo, es móvil, intermedio entre el colon descendente y el recto. De una longitud de 40-80 cm., describe un asa más o menos amplia, el asa sigmoidea unida a la pared posterior por el mesosigma. El colon está recubierto parcialmente o en su totalidad, según esté pegado totalmente o no, por una hoja peritoneal. La capa muscular externa se halla repartida en tres cintillas longitudinales; la capa interna es circular. La mucosa es prácticamente idéntica a la del intestino delgado, con glándulas de Lieberkühn, aunque se halla desprovista de vellosidades. El recto es la porción terminal fija del colon. Sigue, a menudo, formando un ángulo agudo, el colon pelviano. Comprende dos porciones: la ampolla rectal, de 10-12 cm. de longitud, dilatada es oblicua hacia abajo y hacia delante y toma la forma de la concavidad del sacro sobre el cual descansa. La porción subyacente, estrecha, o canal anal, es oblicua hacia abajo y atrás, de 3 cm. de longitud. En la luz rectal forman salientes los repliegues permanentes de la mucosa o válvula de Houston. En la parte inferior de la ampolla rectal existen unos salientes verticales de 1 cm. de longitud, las columnas de Morgagni. El canal anal se halla rodeado por un potente esfínter estriado. La mucosa rectal es glandular cilíndrica, ésta se acaba a nivel de la línea anocutánea. Las arterias del colon derecho proceden de la mesentérica superior, las del colon izquierdo de la mesentérica inferior. Las venas se dirigen hacia el sistema porta y hacia el sistema de la cava inferior por las venas hemorroidales, las cuales constituyen una zona de anastomosis portocava.

ANATOMÍA DE LOS ÓRGANOS ANEXOS DEL TUBO DIGESTIVO Hígado y vesícula biliar: El hígado está situado en la celda subfrénica derecha, sobrepasa la línea media para avanzar hacia la izquierda por delante del esófago abdominal. Está formado por dos lóbulos principales: derecho e izquierdo, y pesa por término medio 1500 g. Presenta dos caras, una superior y otra inferior. El borde anterior aflora a nivel del límite inferior de la parrilla costal. El hígado recibe sangre de la arteria hepática y de la vena porta procedente del intestino. Drena hacia la vena cava inferior por las venas suprahepáticas. Segrega la bilis. La vía biliar principal es el conducto que evacua la bilis al intestino. Formado por la reunión, en el hilio hepático, de dos conductos hepáticos, derecho e izquierdo, se denomina en la parte superior, hepático, y en la inferior,

colédoco, tras el abocamiento del conducto cístico, por el cual se llena y se vacía la vesícula biliar. El colédoco se anastomosa con la segunda porción del duodeno a nivel del orificio papilar. Páncreas: El páncreas es una glándula de secreción tanto externa, porque contribuye a la digestión, como interna, ya que asegura esencialmente la glucorregulación. Es alargado transversalmente, situado por delante de la columna vertebral. Es oblicuo hacia arriba y a la izquierda. Mide aproximadamente 18 cm. de longitud y comprende, de derecha a izquierda, cuatro porciones: La cabeza: es la porción más gruesa. Está situada al lado derecho de la columna vertebral, junto a la primera y segunda vértebra lumbar. Está circunscrita por el marco duodenal. El istmo: Es una porción intermedia entre la cabeza y el cuerpo. El cuerpo: es transversal. La cola se adelgaza progresivamente, dirigiéndose hacia el bazo. Notablemente fijo, debido a numerosas fusiones peritoneales, el páncreas posee una irrigación y una inervación compleja. Es drenado por el conducto de Wirsung que lo recorre en toda su extensión, y accesoriamente por el conducto de Santorini. Está formado por acinos que segregan el jugo pancreático y por los islotes de Langerhans que segrega la insulina. Bazo: El bazo es una glándula vascular sanguínea, desarrollada en la extremidad de la arteria esplénica y drenada por la vena esplénica. Se halla profundamente situado bajo la cúpula izquierda del diafragma, por entero bajo las costillas. Pesa alrededor de 200 g y se proyecta sobre la pared siguiendo una superficie elíptica cuyo eje mayor corresponde a la décima costilla; verticalmente, se extiende, desde el borde inferior de la octava costilla hasta el borde inferior de la oncena. Presente tres caras y tres bordes, siendo el borde anterior característicamente dentado. El bazo, envuelto por el peritoneo, es móvil.

VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DEL TUBO DIGESTIVO Vascularización de los órganos situados en la cavidad abdominopelviana. Arterias: Las arterias proceden de la aorta abdominal. El tronco celíaco, muy corto, se divide en tres arterias: la hepática, destinada esencialmente al hígado, la coronaria estomáquica que se dirige a la curvatura menor, y la esplénica que, en contacto con el páncreas, se dirige transversalmente hacia el bazo. La arteria mesentérica superior pasa por detrás del cuerpo del páncreas y por delante de la tercera porción del duodeno, recorre el mesenterio e irriga el intestino delgado y el colon derecho. La arteria mesentérica inferior se distribuye por el colon izquierdo. Venas: Las venas son tributarias del sistema porta, este nace en los plexos venosos submucosos del tubo digestivo. La vena porta propiamente dicha está formada por la unión de tres troncos venosos: la vena mesentérica inferior que procede directamente del colon izquierdo, la vena esplénica que procede del bazo, hallándose en contacto con el páncreas; estás venas se reúnen por detrás de éste para formar el tronco esplenomesaraico. Este, a su vez, se reúne con la vena mesentérica superior para constituir la vena porta, que asciende casi verticalmente hacia el hígado, junto al conducto hepatocolédoco y la arteria hepática con los cuales constituye el pedículo hepático. La vena porta se divide en el interior del hígado en un sistema venoso sinusoidal El sistema porta y el sistema cava tienen múltiples anastomosis, principalmente a nivel del cardias y del ano, anastomosis susceptibles de desarrollarse considerablemente, instaurando vías de derivación, en caso de obstáculos en la circulación portal. Vasos linfáticos: Los linfáticos del tubo digestivo se reúnen a nivel de la columna lumbar en una dilatación, cisterna de Pecquet, drenada por el conducto torácico a la vena subclavia izquierda. Nervios: Los nervios procedentes del simpático y de ambos nervios neumogástricos. Además, en la pared del tubo digestivo asientan plexos nerviosos autónomos, denominados de Meissner y Auerbach, que desempeñan un papel fundamental en la motilidad del intestino. (Mathé)

DESCRIPCION El intestino grueso se extiende desde el extremo distal del intestino delgado (el ileon), hasta el recto y se divide en cinco porciones diferentes. Estás son: el colon ascendente, el colon transverso, el colon descendente, el colon sigmoideo y el recto. En el adulto el intestino grueso mide 1.5 Mt. aprox. La primera porción del intestino grueso, denominada Ciego, es en realidad una larga bolsa donde se inserta un pequeño delgado tubo hueco denominado Apéndice. El colon ascendente se extiende hacia arriba en dirección del hígado y se ubica inmediatamente por detrás del lóbulo derecho de ese órgano. Luego el colon transverso atraviesa el abdomen hacia la izquierda por debajo del estomago. El colon descendente se extiende hacia abajo sobre el lado izquierdo del abdomen y termina en el colon sigmoideo, que a su vez termina en el recto, el cual se encuentra ubicado en las proximidades del sacro y del cóccix. La circulación del intestino grueso esta dada por las arterias y venas mesentérica superior (ciego, colon ascendente y porción derecha del colon transverso) y mesentérica inferior (porción izquierda del colon transverso, colon descendente, sigmoides y parte superior del recto), ramas de la aorta descendente abdominal. La distribución linfática en todo el intestino grueso es semejante a la sanguínea. En todos los procedimientos colónicos se toman medidas especiales para evitar la contaminación del campo quirúrgico con el contenido intestinal. Una vez abierto el colon, todos los instrumentos, gasas y otros equipos contaminados se guardan aparte de aquellos empleados para el cierre. No se deba tocar este material hasta que el intestino haya sido cerrado y el equipo quirúrgico se haya cambiado de guantes y batas. LA COLOSTOMÍA consiste en unir el colon a una salida artificial en la pared del abdomen. Se coloca una bolsa adhesiva en la piel que recogerá los excrementos.

COLECISTECTOMIA Es una enfermedad que se caracteriza por engrosamiento mínimo de las paredes que provoca reacción y fibrosis por cambios inflamatorios y cicatrízales debido a la presencia de cálculos. Se denomina litiasis biliar o colelitiasis a la formación de cálculos en la vesícula biliar Etiología Aumenta progresivamente con la edad es excepcional entre los 15 y 20 años, es común en las mujeres en particular en las multíparas, la relación es de 3 veces mayor que en hombres.

SIGNOS Y SÍNTOMAS La litiasis renal puede manifestarse en diferentes formas. Dolor tipo cólico y progresivo en el hipocondrio derecho acompañado de nauseas, vómito, fiebre elevada y escalofríos que indican la presencia de infección. Dispepsias, dolor cólico biliar.

DIAGNÓSTICO Examen físico (Dolor a la palpación en hipocondrio derecho) Examen de laboratorio reporta leucocitosis Elografía la cual muestra una vesícula distendida con paredes engrosadas superior a los 3 mm.

TRATAMIENTO Terapéutica médica (Ayuno, tratamiento con antibiótico e hidratación parenteral)

COLECISTECTOMÍA CONCEPTO Es un procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación de la vesícula enferma. Indicada en: colisistisis aguda, crónica alitiasica y litiasis vesicular.

MATERIAL Y EQUIPO 1 Cirugía de vesícula 1 trocar de Ashner Tubo látex Separadores Deavers Separador Kelly Aseo general Jeringa Asepto Manivelas Cable electro cauterio

SUTURA Seda libre 2/0, 3/0 Nylon 3/0 Aguja Atraumática 3/8 Circulo Cortante ALE-4 19-26mm. Ácido poliglicólico # 1 Aguja suave Atraumatica ahusada 35mm ½ Circulo

MATERIAL DE CONSUMO 1 Hoja de bisturí #20 1 Bolsa mediana 1 Penrose de 1/2 Guantes de látex 6,1/2, 7, 71/2, 8

APARATOS Electro cauterio Aspirador Maquina de anestesia

MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas c/s raytex

SOLUCIÓN AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9% 1000 ml.

ANESTESIA General balanceada

POSICIÓN Decúbito dorsal

ABORDAJE Subcostal

INCISIÓN Tipo Kocher

ASEPSIA Línea media de axila, abdomen, primer tercio de muslo con Isodine solución

TECNICA QUIRURGICA DE COLESISTECTOMIA ABIERTA CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1.- Realiza Asepsia de la región operatoria.

1.- Coloca campo estéril en mesa Pasteur, Riñón metálico con torundas de gasa y Pinza Forester. Enfermera circulante proporciona solución isodine.

2.-Delimitación del campo operatorio

2.- Sábana de pies, sábana cefálica 4 campos, sábana hendida, 2 compresas laterales, 2 pinzas Herinas anestesiólogo.

3.-Instalación de aditamentos

3.-Dos manivelas, cable de electro cauterio, tubo de látex con cánula Yankawer, pinza Erina

3- Se incide piel subcostal tipo Kocher derecha

3.- Mango de Bisturí #4, hoja #20

4.- Prolonga la incisión al tejido graso 4- Electro coagulador, Tijeras Metzembaum subcutáneo cortando la línea de fusión curvas, separadores de Farabeuf aponeurótica de la vaina de los rectos y las fibras del músculo oblicuo mayor 5.- Realiza hemostasia de los vasos de la capa 5.- Electro cauterio, dientes. aerolar

Pinzas de Disección sin

6.- Corta músculo recto y descubre el oblicuo 6.- Pinzas de disección s/ dientes, tijeras Metzenbaum curvas menor y su aponeurosis 7.- La incisión se extiende por la vaina posterior 7.- Pinzas de disección s/ dientes, tijeras recto el músculo transverso abdominal y Metzenbaum curvas peritoneo 8.- Coloca separador manual para visualizar vesícula biliar

8.- Separador Deavers y Kelly

Compresas húmedas con solución 9.- Expone el campo operatorio para prevenir la 9.fisiológicas, separadores Deavers y Kelly, lesión de estructuras importantes. Desplaza: El hígado a la izquierda de la vesícula hacia Separadores Harrington arriba y afuera El estómago y el duodeno hacia abajo y a la Separador Kelly izquierda El ángulo hepático y el colon transverso hacia Separadores Deavers. abajo CAMBIO DE INSTRUMENTAL CORTO POR LARGO 10.- Tracciona el fondo de la vesícula hacia el 10.- Pinzas Forester curva, tijera Metzenbaum centro, la tracciona hacia abajo y posteriormente hacia arriba. 11.- Disección del pedículo vesicular para 11.- Pinzas de Mister o Pedículo, disección largas visualizar el conducto y la arteria cística y y tijera Metzenbaum órganos relacionados. 12.-La arteria cística que liga proximal a la 12.- Pinza de ángulo o Lowers, tijera de vesícula evitando de ese modo lesionar la arteria Metzenbaum, seda libre 0, pinza de disección D Bakey larga. hepática

D Bakey 13.- Mantiene la tracción de la vesícula hacia 13.- Disección arriba, incidiendo con el peritoneo que la reviste Metzenbaum curvas. en yuxtaposición con la superficie inferior del hígado INICIA TIEMPO SEPTICO

largas,

tijera

14.- Se diseca conducto cístico se valúa el 14.- Pinza de pedículo o Mixter con seda libre calibre del conducto hepatocoledoco y se liga y 2/0 montada, pinza de disección D Bakey larga tensiona Esta ligadura evitando que los cálculos Tijera Metzenbaum, pinza Rochester emigren hacia el colédoco 15.- Disección de la vesícula biliar. De su lecho 15.- Pinzas Mixter o Lowers, tijera Metzenbaum, hepático iniciando desde el fondo por el plano pinza de disección larga sin dientes, pinza de Anillos con torunda montada. subseroso 16.- corta extae vesícula

16.-Pinza de anillos, Mango de Bisturí No.7 hoja 15

17.- Hemostasia del lecho hepático

17.- Electro cauterio punta larga

18.- Retira compresas de cavidad irrigación de 18.- Jeringa Asepto con solución salina, aspirador funcionando cavidad y verificación de hemostasia TERMINA TIEMPO SÉPTICO. 19.-Cambio de guantes del equipo quirúrgico.

19.-Cambia guantes al personal quirúrgico retira instrumental de mesa de mayo y campo. Coloca campo estéril e instrumental Cuenta de compresas y gasas en coordinación con enfermera circulante e informa cirujano

20.-- Se coloca drenaje en la fosa de Morrison y 20.- Mango de bisturí # 20 Hoja # 20, Pinza Crille con Penrose 1/2. se extrae por el contraabertura. 21.-Refiere y sutura peritoneo visceral y parietal 21.-Pinzas Crille, Porta agujas Hegar Mayo armado con Ácido poliglicólico del 1, pinzas de Disección con dientes Tijera de Mayo recta. 22.-Sutura de aponeurosis

22.-Ácido poliglicólico del 1, porta agujas de Mayo Hegar, pinza de disección sin dientes, tijera Mayo recta

23.-Irriga el tejido celular subcutáneo

23.-Jeringa Asepto con solución salina, gasas libres secas

24.-Sutura piel con puntos separados

24.-Nylon 3/0 armado en Porta agujas de Mayo Hegar, Pinza de disección con dientes, tijera de Mayo recta

25.-Limpieza de área quirúrgica y colocación de 25.-Gasas húmedas y secas, gasa con Benjuí, apósito quirúrgico, micropore. apósito quirúrgico.

FISIOPATLOGIA DE LA VESICULA BILIAR El esófago, el estómago y los intestinos grueso y delgado, ayudados por el hígado, la vesícula biliar y el páncreas convierten los componentes nutritivos de los alimentos en energía y descomponen los nutritivos en desechos para ser excretados. La vesícula biliar es un órgano en forma de pera. Está ubicada en la superficie inferior del hígado y sirve de reserva para la bilis que es producida en el hígado, la que a su vez ayuda a digerir los alimentos con grasa y es almacenada en la vesícula. Durante y después de una comida, la vesícula se contrae para expulsar la bilis, la cual entra al conducto cístico y luego al conducto principal o colédoco para llegar al intestino (duodeno).

COLEDOCO: Conducto biliar principal que se forma por la unión de dos conductos hepáticos que se originan en el hígado. Tiene entre 8-10 mm de diámetro y termina en el duodeno, donde existe un esfínter llamado de Oddi. La vesícula expulsa su bilis al colédoco, a través del conducto cístico y de ahí llega al duodeno para ayudar en la digestión. Colé litiasis significa formación de cálculos en la vesícula. Estos cálculos se forman por la precipitación de cristales de colesterol debido a una alteración en la relación entre sales biliares, pigmentos biliares y colesterol. INCIDENCIA Aunque los cálculos biliares son más frecuentes en las mujeres jóvenes, para cuando llegan a los 60 años los tienen ya casi el 10% de todos los varones y el 20% de las mujeres. Las mujeres con exceso de peso Las que han estado embarazadas Las que han usado estrógeno terapia oral para la menopausia o anticonceptivos orales Las personas que han adelgazado recientemente

SINTOMAS Los pacientes con cálculos biliares pueden ser totalmente asintomático por mucho tiempo o presentar síntomas como dolor o dispepsia después de comer, particularmente comidas con grasa. Una vez que presentan síntomas, éstos pueden ser cólicos biliares, que se manifiestan por dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, que generalmente se irradian a la espalda. Este dolor puede durar entre 2-4 horas y luego desaparecer completamente. Se produce por la contracción de la vesícula que trata de expulsar la bilis, cuando un cálculo se ubica en el cuello de la vesícula impidiendo la salida de la bilis. Otros síntomas pueden incluir: escalofríos, fiebre, ictericia, los cuales generalmente se presentan como complicaciones de la colé litiasis

METODOS DE DIAGNOSTICO Exámenes de laboratorio Leucocitosis y aumento de las enzimas hepáticas. Puede ocurrir dependiendo de la complicación, sin embargo esta información no es específica. Ecografía: Es un examen no invasivo y rápido que da información acerca de la vesícula, presencia de Cálculos y examina la vía biliar (conductos). Cintigrafía Biliar: Es un examen realizado con tecnecio 99 y una gama-cámara que permite ver la vesícula y conductos. Es el mejor examen para confirmar el diagnóstico de colecistitis aguda. CPRE: Significa "colangio-pancreatografía-retrograda-endoscópica". Esta técnica se realiza por medio de un endoscopio que se introduce por la boca hasta llegar al duodeno. Allí se identifica el esfínter de Oddi (o papila de Batee), y se inyecta medio de contraste para visualizar los conductos biliares y el conducto pancreático. Se puede hacer diagnóstico de colédoco litiasis y al mismo tiempo extraerlos. Este es uno de los procedimientos más comunes en caso de sospecha de colédoco litiasis u obstrucción del esfínter de Oddi.

PANCREATODUODENECTOMIA PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE PANCREAS El páncreas es un órgano situado en la parte posterior del abdomen que participa en la digestión y absorción de los alimentos mediante la secreción de enzimas al intestino, y en el control de los niveles de glucosa en la sangre. Mediante la producción de insulina. A su parte central se le llama cuerpo del páncreas. Su parte derecha es algo más ancha y se llama cabeza del páncreas. Su parte más estrecha es la de la izquierda, y se conoce como cola del páncreas. Produce ciertos jugos que ayudan a desintegrar (digerir) los alimentos y también hormonas como la insulina que regulan la forma en que el cuerpo almacena y usa los alimentos digeridos para dar energía y crecimiento. El conducto pancreático o conducto de Wirsung es el principal conducto del páncreas y se comunica con el duodeno a nivel de la ampolla de Vater, sitio también compartido por el colédoco. La cola se ubica cerca del ilio esplénico. El páncreas segrega insulina y glucagon, que contribuyen al proceso de digestión de los hidratos de carbono.

APARATO DIGESTIVO

VESICULA: Es una bolsa que se encuentra fija a nivel de la superficie inferior del hígado. Esta Estructura constituye un reservorio para la bilis, que luego es transportada hacia el duodeno a través de los conductos cistico y colédoco. Ambos conductos convergen por debajo de la vesícula.

PANCREATODUODENECTOMIA

Procedimiento quirúrgico, realizado con éxito

PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE IRRIGACION ARTERIAL DEL PANCREAS

Su origen es diverso: Tronco Celíaco, da la arteria gástrica izquierda la arteria lineal o esplénica y la arteria hepática. Las variedades de la arteria esplénica pueden venir también de la mesentérica superior

La arteria Lineal sus ramas colaterales son: 2 - La arteria pancreática superior 3 - Vasos breves. 4 y 5 - La arteria dorsal del páncreas, con su rama derecha y su rama izquierda. 6 La arteria pancreática inferior o arteria Transversa. 7 La arteria pancreática Magna. 8 La arteria pancreática Caudal. 9 La arteria gastroepiploica izquierda.

PANCREATODUODENECTOMIA (Procedimiento de Whipple)

FISIOPATOLOGIA CÁNCER DE PANCREAS Es el quinto más frecuente como causante de muerte por cáncer y el segundo dentro de los tumores de aparato digestivo después del cáncer de colon. FACTORES DE RIESGO Es más frecuente entre los hombres que entre las mujeres, en la raza negra, fumadores, enfermos de pancreatitis crónica, diabetes mellitus de larga evolución, exposición industrial a petróleo, derivados del petróleo, DDT, y entre aquellos que se alimentan fundamentalmente de comidas ricas en carne y grasas. El factor genético es importante en su aparición SÍNTOMAS Los más habituales son el dolor, la pérdida de peso y la presencia de tinte icterico. El dolor se localiza habitualmente en la parte superior del abdomen, en cinturón hacia la espalda, ocasionalmente puede empeorar con la comida y puede se intermitente. La pérdida de peso puede llegar a ser muy importante y acompañarse de anorexia, saciedad precoz, diarrea y esteatorrea (expulsión de grasa por las heces). La ictericia característicamente no se asocia a fiebre ni a dolor, existe con frecuencia picor, heces blanco amarillentas (acolia) y orina oscura (coluria). Otros síntomas menos frecuentes pueden ser una diabetes mellitus de reciente comienzo, una tromboflebitis no explicada, depresión y prurito. En la exploración física hasta en un 20% de los enfermos se palpa una masa abdominal o mucho menos frecuente ascitis En algunos casos se palpa la vesícula biliar. LOCALIZACION DEL CÁNCER DE PÁNCREAS Cómo ya se explicó en la definición de páncreas, este órgano tiene tres zonas: cabeza, cuerpo y cola, en función de su localización los síntomas serán diferentes. Los tumores de la cabeza del páncreas típicamente producen esteatorrea (expulsión de grasa por las heces), pérdida de peso e ictericia (coloración amarilla de la piel).Se suele acompañar de dolor abdominal en mayor o menor intensidad. Son el 70% de los tumores. Los tumores del cuerpo y la cola del páncreas dan menos síntomas y cuando éstos aparecen el tumor está más desarrollado. Suelen provocar dolor y pérdida de peso. El 20% aparecen en el cuerpo y el 10% aparecen en la cola. Cuando la enfermedad avanza mucho puede extenderse hacia otras zonas del organismo, entonces hablamos de cáncer con metástasis. Las metástasis pueden encontrarse en el pulmón, el hígado, el hueso, en el peritoneo, alrededor del páncreas y en los ganglios linfáticos. DIAGNOSTICO Tanto los síntomas como las alteraciones de los análisis sanguíneos, incluyendo marcadores tumorales cómo el CA 19-9, pueden hacernos sospechar la enfermedad pero el diagnóstico se confirma por métodos de imagen e histopatológicos. Habitualmente se utilizan la ecografía abdominal, la tomografía axial computarizada (Scanner) y la resonancia nuclear magnética. La toma de biopsias guiada por ecografía ó TAC se realiza en algunos casos. TRATAMIENTO El único tratamiento que ofrece la posibilidad de curar la enfermedad es la cirugía, extirpando el tumor. Existen dos factores que determinan la posibilidad de tratamiento quirúrgico, el estado general del paciente como para soportar la intervención y el grado de extensión de la enfermedad. En cuanto al grado de extensión de la enfermedad, son curables aquellos tumores limitados al páncreas y alrededores, salvo la afectación de arterias y venas grandes cercanas al páncreas que hacen la extirpación completa técnicamente imposible. Existen otros tratamientos como la quimioterapia y la radioterapia que no son curativos pero pueden paliar los síntomas y asociados a la cirugía aumentar la supervivencia. Los tumores de cabeza de páncreas deben tratarse con extirpación quirúrgica siempre que sea posible y posteriormente

radioterapia y quimioterapia .Los tumores de cuerpo y cola deben operarse siempre que sea posible y extirparse además del tumor el bazo. Los resultados son peores que en los tumores de cabeza. La quimioterapia por si sola no ha demostrado resultados alentadores en el momento actual, aunque se están investigando nuevas combinaciones de fármacos. PRONOSTICO En los tumores de la cabeza del páncreas que se operan con intención curativa la supervivencia a los 5 años está entre el 20 y el 30%. La mortalidad relacionada con la operación en manos expertas está por debajo del 4%. Cuando se asocian la radioterapia y la quimioterapia a la cirugía la media de supervivencia es de aproximadamente 20 meses .En los tumores del cuerpo y la cola del páncreas tras la cirugía curativa la supervivencia es de 13 meses. Sólo un 5% de los pacientes viven más de dos años. En los tumores que no se operan la supervivencia habitualmente no supera los 6-8 meses.

TUMOR DE CABEZA DE PANCREAS

ORGANOS REMOVIDOS DURANTE EL PROCEDIMIENTO WHIPPLE

PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE (PANCREATODUODENECTOMIA) CONCEPTO: Es un procedimiento quirúrgico radical que se practica para el tratamiento de los canceres tempranos del páncreas.

ANATOMIA NORMAL

POSTERIOR A LA RESECCION

INSTRUMENTAL: Cirugía Abdominal Equipo fino de Anastomosis Aseo General Jeringa Asepto Pinza Debeky larga Separadores Harrinton Separadores Kelly Electro bisturí con punta larga y corta Tubo látex Manivelas SUTURAS: Ácido poliglicolico 1, 2/0,3/0 Sutupak 0, 2/0, 3/0 Seda atraumática 1, 2/0, 3/0 Nylon 3/0 Prolene vascular 3/0, 4/0, 5/0, 6/0

ROPA: Bulto General Batas extra Campos extra Compresas de vientre MATERIAL DE CONSUMO: Hojas de bisturí 20 (2), y 15 Penrose ¾, ½ Sonda levin 16 Sonda nelaton 12 Guantes 6 ½, 7, 7 ½ ,8 Gasas de 10 x 10 con raitex y sin raitex Bolsa mediana. Engrapadoras Guía Vendas de 25 y 30 cms. Bolsa de colostomia Sonda de foley. Bolsa Cistoflo Gelfoan. Satín hemostático APARATOS ELECTROMEDICOS: Electro cauterio Aspirador SOLUCIÓN AL CAMPO: Solución cloruro de sodio al 0.9% de 1000 ml. POSICIÓN Decúbito dorsal ANESTESIA: General Balanceada con Isoflorane ABORDAJE: Abdominal INSICIÓN: Subcostal bilateral o larga en la línea media. ANTISEPSIA: Del nivel de tetillas, línea media axilar hasta tercio superior de muslos incluyendo genitales con Yodopovidona espuma.

TECNICA QUIRURGICA DE WHIPPLE CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1.- Asepsia de la región a nivel de tetillas Hasta parte media de muslos incluyendo genitales.

1.- Riñón acero inoxidables, torundas de gasa, isodine solución, pinza Forester

2.- Delimitación del área quirúrgica

2.-Sábana de pies, sábana cefálica, 4 campos. Pinzas de Campo, sabana Hendida.

3.-colocación de aditamentos

3.-tubo de látex con cánula yankawer Manivelas y electrocoagulador.

4.- Incisión de piel media supraumbilical.

4.- Primer mango bisturí Bard Parker No4 hoja de bisturí No. 20

5.- Apertura de tejido celular subcutáneo

5.- Segundo bisturí No. 4 hoja No. 20 ó electro bisturí

6.- Hemostasia de vasos sangrantes.

6.-Pinza Kelly, electro coagulador

7.-Corte y separación de aponeurosis.

7.-Separadores Farabeuf, electrocoagulador y pinza de disección.

8.-Disección roma de la vaina anterior del músculo recto.

8.-Tijera metzembaum curva

9.-Pinzamiento de pliegue peritoneal

9.-Pinza crille (2)

10.- Corte de peritoneo

10.- Segundo bisturí No. 4 hoja 20

11.- Ampliación de incisión de peritoneo

11.- Tijera metzembaum curva

12.-Separación de bordes quirúrgicos para exploración de cavidad.

12.- Separador Deaver, gasa referida con pinza Kelly.

13.-Aislamiento de asas intestinales.

13.-Cambio de instrumental de cirugía general a cirugía de especialidad largo.

14.-Separación de bordes incididos

14.-Compresas de vientre húmedas, pinza Forester.

15.-Pinzamiento, corte y ligadura del ligamento falciforme para una mejor exposición del área quirúrgica.

15.-Separador Balfourd

16.-Descompresión de vesícula biliar, previa colocación de sutura en bolsa de tabaco referida.

16.-Pinza crille, tijera Metzenbaum Sutupac 2/0 tijera mayo recta.

17.-Corte de ligamento colecistoduodenal

17.- Porta agujas Hegar largo, crómico 0, pinza disección sin dientes larga, trocar para vesícula tubo aspirador, tijera mayo recta, pinza crille.

18.-Hemostasia de vasos sangrantes

18.- Electo coagulador

curva,

INICIA COLECISTECTOMÍA 19.- Despegamiento de la vesícula de arriba hacia abajo

19.- Tijera Metzenbaum curva pinza disección sin dientes larga.

20.-Se continúa despegando vesícula de su lecho hepático por disección digital y roma.

20.-Tijera Metzenbaum curva

21.-Visualización de conducto y arteria cisticos.

22.-Pinzamiento corte y ligadura de arteria y conducto cisticos.

22.-Pinzas Lower, Sutupac 2/0, pinza Smith o Potts, tijera Metzenbaum recta.

23.-Hemostasia de lecho vesicular.

23.-Porta agujas, seda 3/0, pinza disección sin dientes larga, tijera Metzenbaum recta.

24.-Peritonización de lecho vesicular.

24.-Porta agujas Catgut crómico, o pinza disección sin dientes larga, tijera Metzenbaum recta.

25.-Incisión en peritoneo parietal posterior para movilizar la porción retrocólica del duodeno.

25.-Mango bisturí No. 7 hoja bisturí No. 15

26.-Exploración manual de hilio hepático y ganglios linfáticos regionales. 27.-Corte del ligamento frenocólico derecho para separación de ángulo hepático del colon

27.-Pinza crille, tijera metzembaum curva, sutupak 2/0, tijera metzembaum recta.

28.- Separación del segmento del colon para descubrir el asa duodenal y se refiere el colédoco.

28.- Pinzas babcock, penrose, pinza disección larga sin dientes, pinza Kelly para referir.

29.-Resección metastáticos

29.-Tijera metzembaum curva, pinza Kelly, sutupak 2/0, tijera metzembaum recta.

de

ganglios

mesentéricos

30.-Corte de tejido areolar vascular que se encuentra entre cabeza del páncreas y mesocolon transverso.

30.-Tijera metzembaum curva.

31.-Se identifican ramas tributarias pancreática superiores de la vena mesentérica superior, se pinzan, ligan y se cortan tributarios superiores.

31.-Pinza Lower, sutupak 2/0 montada en pinza Schmidt, tijera metzembaum curva, tijera metzembaum recta.

32.-Se identifican ramas tributarias profundas, se pinzan se ligan y se cortan.

32.-Pinza Lower, sutupak 2/0 montada en pinza Schmidt, tijera metzembaum curva, tijera metzembaum recta

33.-Se identifica, pinzan, ligan y cortan las tributarias pancreáticas.

33.-Pinza Lower, sutupak 2/0 montada en pinza Schmidt, tijera metzembaum curva, tijera metzembaum recta.

34.-Se moviliza hacia adentro y arriba Vena mesentérica superior para visualizar dirección de duodeno

34.-Pinza Lower, penrose, pinza crille, pinza disección sin dientes Sutupac 3/0, tijera Harrington.

35.- Disección duodenal y de cabeza de páncreas

35.-Tijera Metzenbaum curva, pinza Rochester pean, pinza de disección sin dientes

36.- Toma duodeno para apreciar relación que guarda con el pedículo vascular mesentérico y órganos vecinos.

36.- Pinza babcock

37.-Separación manual de colon transverso y corte del ligamento de treitz para movilizar la unión yeyuno duodenal.

37.-Pinza Rochester pean, tijera metzenbaum curva, seda 2/0 tijera metzenbaum recta

38.-Corte del ligamento gastrólico en su porción vascular para separar estómago de colon, de izquierda a derecha (porque aquí el epiplón y mesocolon se separan fácilmente)

38.-Tijera Metzenbaum curva larga, pinza Lower, pinza disección sin dientes, Sutupac 3/0 tijera Harrington recta.

39.-Identificación, pinzamiento ligadura y corte de la arteria pilórica, rama de la arteria hepática.

39.-Pinza Lower, Sutupac 3/0 tijera Metzenbaum curva larga tijera Metzenbaum recta larga.

40.-Identificación, pinzamiento ligadura y corte de la arteria gastroduodenal.

40.-Pinza Lower, Sutupac 3/0 tijera Metzenbaum curva larga tijera Metzenbaum recta larga.

41.-Continuación de corte del gastrocólico y arco gastroepiloico

41.-Pinza Rochester Pean, tijera metzenbaum curva, seda atraumática 2/0 porta agujas wangensteen, tijera metzenbaum recta.

ligamento

42.- Disección roma y elevación de la arteria coronaria estomática 43.- Pinzamiento, corte y ligadura de vasos coronarios estomáticos. 44.- Reperitonización del segmento desnudo de serosa de la curvatura gástrica.

42.-Tijera metzenbaum curva larga Push, pinza Schmidt 43.- Pinza Lower, tijera metzenbaum larga curva, Sutupac 2/0 tijera metzenbaum recta. 44.Porta agujas wangensteen, seda atraumática 3/0, pinza disección sin dientes, tijera Metzenbaum recta.

45.-Corte de la hoja serosa del estómago a nivel de su sección.

45.-Tijera Metzenbaum curva, pinzas babcock, mango bisturí Bari parker No. 4 hoja de bisturí 20, pinzas Halsted, Sutupac 3/0, tijera Metzenbaum recta.

46.-Pinzamiento y corte del estómago en sentido transversal en parte distal.

46.-Pinzas parí, segundo mango de bisturí Bari parque No. 4 hoja bisturí No. 20 compresas húmedas.

47.-Pinzamiento de vasos sangrantes mucosos. (No se ligan los vasos mucosos ya que al hacer la anastomosis se realiza la hemostasia).

47.-Pinzas babcock

48.-Aproximación de los bordes del extremo proximal abierto del estómago.

48.-Pinzas babcock o hemoclips

49.- Separación del muñón distal hacia fuera observándose páncreas, arterias y órganos adyacentes.

49.- Compresa húmeda

50.-Referencia de páncreas a nivel de cuello.

50.-Pinza disección sin dientes, penrose ¾, pinza crille.

51.- Corte de cabeza de páncreas a nivel de cuello.

51.- Separador listón delgado, segundo mango de bisturí del No. 4 con hoja de bisturí No. 20.

52.-Pinzamiento de los bordes seccionados del páncreas. Separación manual de los muñones del páncreas para visualización de vena mesentérica superior y esplénica.

52.-Pinzas babcock

53.-Para liberar páncreas menor se realiza pinzamiento, ligadura y corte cuidadoso de las ramas arteriales pancreáticas duodenales.

53.-Pinza Lower, Sutupac 2/0, Tijera Metzenbaum curva, pinza disección larga sin dientes, tijera Harrington recta.

54.-Resección y ligadura del mesenterio del yeyuno.

54.-Tijera metzembaum curva, pinza rochester pean.

55.-Hemostasia de vasos sangrantes.

55.-Electrocoagulador

56.- Pinzamiento y sección del yeyuno.

56.- Clams intestinales, mango de bisturí bard parker No. 4 hoja de bisturí 20

57.-Puntos de referencia en la boca distal de yeyuno.

57.-Porta agujas, seda atraumática 3/0, pinza disección larga sin dientes, tijera harrington recta, pinzas crille.

58.-Referencia en colédoco con puntos de fijación en pared interna y externa de porción inferior del colédoco.

58.-Porta agujas, seda atraumática 3/0, pinza disección larga sin dientes, tijera Harrington recta, pinza chirrié

59.- Corte del colédoco

59.- Tijera Metzenbaum curva.

60.-Aspiración de bilis que fluye al campo operatorio.

60.-Cánula yankawer, tubo aspirador, gasa libre, pinza disección

61.-Extirpación de pieza quirúrgica.

61.-Sonda de alimentación, pinza disección larga sin dientes.

62.-Verifica permeabilidad del conducto de wirsung y se retira la sonda.

62.-Tijera Metzenbaum curva, pinza disección sin dientes larga

63.-Disección parcial del yeyuno por abajo del pedículo vascular mesentérico

63.-Pinzas babcock, pinza disección larga sin dientes

PRIMERA ANASTOMOSIS

COLEDOCOYEYUNAL

64.- Presentación de muñones yeyuno/colédoco

64.- Tijera Metzenbaum Recta

65.-Retiro de ligadura del colédoco anastomosis del mismo a yeyuno.

65.-Porta agujas, catgut crómico 2/0, pinza disección larga fina, tijera Metzenbaum recta.

y

66.-Sutura de la primera capa mucosa de la anastomosis colédoco yeyunal. Colocación de puntos de colchonero formando la segunda capa serosa.

66.-Porta agujas, seda atraumática 2/0, pinza disección larga fina sin dientes, Tijera Metzenbaum recta

Termina la coledocoyeyunostomía término lateral. 67.-Verifica permeabilidad de anastomosis a través de sonda naso gástrica a este nivel.

67.-Jeringa asepto, solución fisiológica, tubo aspirador, cánula Yankawer.

Verificación de hemostasia 68.-Segunda anastomosis pancreático yeyunal. Término Terminal.

68.-Porta agujas, seda traumática 4/0, pinza disección sin dientes larga, Tijera Metzenbaum recta larga

69.-Toma de yeyuno e incisión y aproximación a conducto pancreático para anastomosis término Terminal. TERCERA ANASTOMOSIS Verificación de hemostasia

69.- Jeringa asepto, solución fisiológica, cánula Yankawer, tubo aspirador.

70.-Reducción del estoma gástrico siguiendo la curvatura gástrica con puntos invertidos.

70.- Porta agujas, seda atraumática 2/0, pinza disección larga sin dientes, tijera Metzenbaum recta.

71.- Inversión de la curvatura menor del estómago, colocando la primera capa de puntos posteriores tomando la porción isoperistáltica del yeyuno para la anastomosis.

71.- Pinzas babcock, porta agujas, seda atraumática 3/0, pinza disección larga sin dientes, tijera Metzenbaum recta.

72.-Sutura de capa serosa de estómago y yeyuno

72.-Porta agujas, seda atraumática 2/0, pinza disección larga sin dientes, tijera Metzenbaum recta.

73.-Verificación de hemostasia, permeabilidad de estomas.

73.-Jeringa asepto, solución fisiológica, cánula yankawer tubo aspirador

74.-Formación de nuevo ligamento Treitz, fijando el yeyuno al mesocolon transverso.

74.-Porta agujas, Catgut crómico Disección sin dientes, tijera Metzenbaum recta.

75.-Colocación del penrose en la anastomosis colédoco yeyunal.

primera

GASTROYEYUNAL TÉRMINO TERMINAL

75.-Pinza disección larga sin dientes y penrose de ¼

76.-Colocación de penrose en la segunda anastomosis pancreáticoyeyunal.

76.-Pinza disección larga sin dientes y penrose de ¾.

77.-Colocación de penrose anastomosis gastroyeyunal.

tercera

77.-Pinza disección larga sin dientes, penrose ¾

78.-Incisión por contravertura para externar penrose en ambos flancos.

78.-Primer mango bisturí bard parker No.4 hoja bisturí 20, pinza crille.

79.-Retiro de compresas y separadores

79.-Cuenta de gasas y compresas

80.- Revisión de cavidad

80.- Revisión de cavidad

en

la

81.- Referencia de peritoneo y sutura de peritoneo parietal como sutura contínua. 82.- Afrontamiento de músculo recto

82.- Afrontamiento de músculo recto

83.- Sutura de aponeurosis

83.- ácido poliglicólico 1 en porta aguja Hegar, pinza de disección c/d, tijera de Mayo recta

84.- Sutura de piel

84.-Nylon 3/0, pinza disección con dientes, tijera mayo recta.

85.- Fijación de penrose

85.-Nylon 3/0, tijera mayo recta.

86.- Aseo de herida quirúrgica

86.-Gasas

87.- Colocación de apósito quirúrgico

87.-Apósito quirúrgico, tijera mayo recta.

benjuí, micropore y

CUIDADOS POST OPERATORIOS • • • • • • • • • • • •

Vendaje abdominal a criterio medico. Vigilar coloración de piel y mucosas. Vigilar si hay presencia de hipotensión arterial. Ministracion de soluciones parenterales para mantener el equilibrio hídrico. Vigilar datos de hipo o hiperglicemia. Cuidadod de enfermeria a cateteres ,sondas y penrosse Cuantificacion de diuresis horaria. Vigilar caracteristicas de evacuaciones. Vigilar la presencia dedatos sugerentes de infeccion. Ministracion de medicamentos indicados. Cuantificar gasto de sondas y penrosse así como las características de las secreciones. Vigilancia constante de signos vitales.

HERNIA HIATAL Es una patología que se desarrolla a nivel del hiato en donde las vísceras se desplazan hacia el mediastino, inducidas por las diferentes presiones que manejan el tórax y la cavidad abdominal. Este tipo de hernia se asocia con ERGE (Enfermedad reflujo gastroesofagico) porque el esfínter inferior no funciona adecuadamente. Los tratamientos quirúrgicos antirreflujos tienen como objetivo restaurar la competencia del esfínter inferior del esófago, mediante la creación de una válvula mecánica unidireccional o un sustituto del esfínter inferior

SIGNOS Y SINTOMAS Los síntomas responden en general al grado de reflujo y a la esofagitis consecuente, los más habituales son: Dolor retroesternal (pirosis) Regurgitación amarga Odinotagia Disfagia Con agrupación de los síntomas por ingesta de alimentos ácidos Hemorragia intestinal.

DIAGNÓSTICO Esofagoscopía confirma la esofagitis péptica P.H. Monometría Imágenes contrastadas ponen de manifiesto la profusión del estómago hacia el mediastino y certifica el reflujo gastroesofágico.

TRATAMIENTO Quirúrgico, antirreflujo, la funduplictura Nissen, la funduplicatura Belsey Mark IV, la técnica de Mester y Hill que proponen. Reducir las vísceras en la cavidad abdominal Cerrar los pilares del Hiato Crear una válvula o un sustituto del esfínter inferior para corregir la insuficiencia. La funduplicarura Nissen es uno de los métodos antirreflujos que se emplea con mayor frecuencia por su gran eficacia. Consiste en la creación de un manguito gástrico en 360° que envuelve al esófago.

FUNDUPLICATURA DE NISSEN Procedimiento quirúrgico que consiste en la corrección de la hernia Hiatal y el tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico.

INDICACIONES ERGE Sintomática y rebelde a tratamiento médico Complicaciones de la ERGE (enfermedad de Barret, Estenosis esofágica, sangrado) Hernia hiatal mayor 3ml.

INSTRUMENTAL Cirugía general abdominal Separadores Deavers Separadores Kelly Separadores Harrington Aseo general Tubo látex Manivelas Cable de electro cauterio punta larga Jeringa Asepto

SUTURA Seda libre 2, 2/0 Polipropileno vascular 2/0 Ácido poliglicólico del 1 aguja suave atraumática ahusada 35mm ½ circulo Nylon 3/0 aguja atraumática 3/8 circulo cortante ALE 4 19-26mm

MATERIAL DE CONSUMO Hoja de bisturí # 20 (2) Bolsa mediana Penrose ½ pulgada

APARATOS Electro cauterio Aspirador Maquina anestesia

MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas de 10 x 10 sin Raytex Gasas de 10 x 10 con Raytex

ROPA Bulto de Cirugía general. Batas Campos

SOLUCIÓN AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9% 1000 ml.

ANESTESIA General balanceada

POSICIÓN Decúbito dorsal

ABORDAJE Abdominal

INCISIÓN Supra Umbilical media

ASEPSIA De la línea media de la axila, abdomen, tercio superior del muslo con solución isodine.

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE FUNDUPLICATURA DE NISSEN CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1.- Realiza asepsia de la región. Incide piel con una incisión supra umbilical

1.- Campo estéril sobre mesa Pasteur, Riñón metálico, con gasas en forma de torunda, pinza Forester. (enfermera circulante proporciona solución isodine)

2.-Delimitación del campo operatorio

2.- Sábana de pies, sábana cefálica 4 campos, sábana hendida, 2 compresas laterales, 2 pinzas Herinas anestesiólogo..

3.-Instalación de aditamentos

3.-Dos manivelas, cable de electro cauterio, tubo de látex con cánula Yankawer, pinza Erina

4.- Incide piel con una incisión supra umbilical.

4.-Mango de bisturí #4 hoja # 20, gasa libre.

5.- Profundiza incisión T.C.S. y se realiza hemostasia de vasos sangrantes

5.-Electrocauterio, separadores de Farabeuf pinza de disección sin dientes.

6.-Libera la vaina del músculo recto a ambos lados de la línea media aprox. 2.5 cm.

6.- Electro cauterio, compresa de gasa seca.

7.-Secciona la línea media incide la grasa preperitoneal y al peritoneo

7.-Pinzas Crille, Metzenbaum

8.-Realiza examen concéntrico del abdomen y se ven las viseras intraperitoneales relacionadas

8.-Separador Deavers

9.-Con la mano, el lóbulo izquierdo del hígado Se desvía hacia abajo en dirección de la línea media y corta el ligamento triangular izquierdo el lóbulo hepático izquierdo movilizado se vuelve hacia abajo sobre sí mismo y el bazo

9.-Compresa curva

10.-Se desciende el estómago herniado hacia mediastino posterior por el hiato esofágico y se secciona peritoneo y la membrana freno esofágica que cubre la unión gastro esofágica

10.-Compresa de esponjear Metzenbaum y electrocauterio.

11.-Se abre el espacio mediastinal posterior y la porción terminal del esófago, movilizada previamente por disección digital se rodea con un dren de para hacer tracción

11.-Tijera de Metzen6baum corta, pinza Lower, Penrose No. ½ montado en pinza Lower, Pinza Kelly para referirlo

12.-Se mantiene reducida la hernia tracción se diseca 4 cm. de esófago

por

12.-Pinza Lower, pinza de disección y tijera Metzenbaum

13.-El esófago se desplaza a la izquierda para mostrar el hiato esofágico agrandado y su formación al separarse las fibras del pilar derecho en las capas musculares superficial delgada (Borde derecho) y profunda (Borde izquierdo). La capa superficial y profunda del pilar derecho del diafragma y los bordes derecho e izquierdo del orificio hiatal se aproximan en plano ligeramente oblicuo posterior al esófago

13.- Pinza Lower, Pinza de disección D Bakey, tijera Metzenbaum.

electro

húmedaTijera

cauterio,

de

tijera

de

Metzembaum

humeda,tijera

14.-divide y liga vasos cortos gástricos para movilizar el fondo gástrico y exponer el pilar izquierdo.

14,-Pinza de Lower, seda libre 1/0 pinza de disección larga, tijera de mayo larga

15.- Secciona el ligamento gastro hepático y diseca el pilar derecho para entrar al plano avascular que lo separa del esófago.

15.- Cable monopolar, tijera Metzenbaum.

16.- Con técnica roma protegiendo al esófago y evitando lesionar el nervio vago posterior, separa el tejido membranoso retroesogagico para crear una comunicación entre ambos lados de la disección.

16.-Gasa montada en pinza de anillos ,compresa húmeda , separadores Deavers

17.-.-La pared anterior del fondo gástrico se moviliza por detrás del esófago y un segundo pliegue más distal. Ambos se fijan 4 puntos. Seromusculares, estómago-estómago.

17.-Pinzas Babcock, polipropileno vascular 2/0 en porta Agujas largo, tijera de Mayo larga.

Se le pide al médico anestesiólogo que pase aire por SNG para verificar punta. Recibe compresas de cavidad.

18.-Irrigación de la cavidad exhaustiva verificación de hemostasia y observación del estado del vaso

18.-Jeringa Asepto con solución fisiológica y aspirador con cánula Yankawer funcionando. Cuenta de gasas y compresas, con enfermera circulante completa Aviso a médico cirujano.

19.-Refiere y sutura peritoneo

19.- Pinza Kelly, Ácido poliglicólico del 1 montado en porta agujas Hegar Mayo, pinza de disección con dientes. Tijera de Mayo recta.

20.-Sutura aponeurosis y plano muscular

20.-Ácido poliglicólico del 1 montado en porta agujas Hegar Mayo, pinza de disección sin dientes. Tijera de Mayo recta.

21.- Lava Tejido Celular Subcutáneo

21.-Jeringa Asepto con solución fisiológica gasa seca libre en pinza de disección sin dientes.

22.-Afronta piel con puntos separados

22.-Nylon 3/0, montado en porta agujas Hegar Mayo, Pinza de disección con dientes, tijera de Mayo recta

23.-Limpieza de área quirúrgica y colocación de apósito quirúrgico

23.-Compresa húmeda y seca apósito quirúrgica gasa con benjuí Micropore.

COLEDOCODUODENOSTOMIA Procedimiento quirúrgico que consiste en una anastomosis creada entre la cara Anterior del colédoco y la cara posterior del duodeno. Tiene indicación en los siguientes casos. Cáncer de cabeza de páncreas o cáncer periampular que ocasiona obstrucción del colédoco. Estenosis benignas del colédoco distal.

Panlitiasis y cálculos coledocianos residuales. Cálculos en el conducto hepático. Tiene la ventaja de conducir directamente la bilis desde el conducto colédoco al duodeno, o sea, de forma fisiológica.

INSTRUMENTAL Cirugía general abdominal Separadores Deavers Separadores Kelly Separadores Harrington Aseo general Tubo látex Manivelas Cable de electro cauterio punta larga Jeringa Asepto

SUTURA Seda libre 2, 2/0 Polipropileno vascular 2/0 Ácido poliglicólico del 1 aguja suave atraumática ahusada 35mm ½ circulo Nylon 3/0 aguja atraumática 3/8 circulo cortante ALE 4 19-26mm

MATERIAL DE CONSUMO Hoja de bisturí # 20 (2) Bolsa mediana Penrose ½ pulgada

APARATOS Electro cauterio Aspirador Maquina anestesia

MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas de 10 x 10 sin Raytex Gasa de 10 x 10 con Raytex

ROPA Bulto de Cirugía general. Batas Campos

SOLUCIÓN AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9% 1000 ml.

ANESTESIA General balanceada

POSICIÓN Decúbito dorsal

ABORDAJE Abdominal

INCISIÓN Supra Umbilical media

ASEPSIA De la línea media de la axila, abdomen, tercio superior del muslo con solución isodine.

TECNICA QUIRURGICA DE LA COLEDOCODUODENOSTOMIA CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1.- Realiza asepsia de la región

1.- Coloca campo estéril sobremesa Pasteur, riñón metálico estéril, gasas en forma de torunda, pinza Forester.

2.- Delimitación del campo operatorio

2.- Sábana de pies, sábana cefálica 4 campos, sábana hendida, 2 compresas laterales, 2 pinzas Herinas anestesiólogo.

3.-Instalación de aditamentos

3.-Dos manivelas, cable de electro cauterio, tubo de látex con cánula Yankawer, pinza Erina

4.- Realiza incisión subcostal

4.- Mango de bisturí #4, hoja # 20.

5.- Profundización de la capa de tejido celular subcutáneo y hemostasia de vasos sangrantes.

5.- Electro bisturí, electro cauterio, separadores de Farabeuf

6.-Corta la vaina anterior del recto y la incisión se continúa lateralmente por la aponeurosis y las fibras del músculo oblicuo mayor.

6.-Pinzas Kelly, tijera de Metzembaum curva, electro bisturí.

7.- Se corta el músculo recto y se descubren el oblicuo menor y su aponeurosis

7.- Pinza de disección c/dientes, electro bisturí, separador de Richardson

8.- Se inciden aponeurosis y fibras del oblicuo menor y se observan la relación de las laminillas posteriores aponeuróticas del oblicuo menor y la fascia del transverso del abdomen, al formar la vaina posterior del recto.

8.- Pinza de disección con dientes, electro bisturí, separador de Richardson.

9.- Extiende incisión por la vaina posterior del recto, el músculo transverso abdominal y el peritoneo, para descubrir las vísceras intraperitoneales subyacentes.

9.- Pinzas Kelly, Tijeras de Metzenbaum curvas

10.- Realiza examen digital del pedículo hepático palpando el cuello y el fondo de la vesícula a través del Hiato de Winslow, lo que le permite palpar arteria hepática y colédoco.

10.-Manualmente

11.- Coloca compresas secas para retener vísceras adyacentes. Una compresa se coloca sobre la 1ª porción del duodeno para retraerla hacia abajo y a la izquierda. Retrae el ángulo hepático del colon fuera del campo (2da. Compresa) Retrae la porción del hígado inmediatamente a la izquierda y adyacente a la vesícula biliar (3er. Compresa).

11.- 3 compresas secas

12.-Toma el fondo de la vesícula biliar, la tracciona hacia abajo y posteriormente hacia arriba.

12.-Pinza Allis larga

13.-Expone las estructuras del triángulo de Calot aplicando pinza en la bolsa de Hartman.

13.-Pinza Allis larga

Separadores Deavers mediano

Separador Kelly Separador Harrington

14.-Corta la hoja anterior del epiplón gastro hepático para visualizar el conducto y la arteria císticas Y órganos relacionadas

14.-Pinzas de ángulo o Lower, Seda libre 3/0, Tijera de Metzenbaum, Tijera de Mayo

15.- Realiza disección de las vías biliares para exponer el conducto cístico y la arteria cística y ligar cabos.

15.- Pinzas ángulos, seda libre 3/0, tijera de Metzenbaum, tijera de Mayo.

16.- Mantiene la tracción de la vesícula hacia arriba incidiendo el peritoneo que la reviste en yuxtaposición con la superficie inferior del hígado

16.- Tijera Metzenbaum, pinzas sin dientes de disección. Bakey largas

INICIA TIEMPO SEPTICO 17.- Disección de la vesícula biliar en su lecho

17.-Pinzas de disección sin dientes, tijera de Metzenbaum, electrocoagulador

18.- Ectomía vesicular, revisa hemostasia del lecho hepático

realiza

18.- Moca para recibir pieza quirúrgica se la da a enfermera circulante para su envío a patología, Jeringa Asepto con solución de cloruro de sodio al 0.9 %

19.- Realiza identificación del colédoco y aspira contenido

19.- Jeringa hipodérmica de 10cc. Con aguja calibre 25 (insulina).

20.- Realiza maniobra de Kocher que permite palpar el colédoco Retropancreático (incide el peritoneo duodeno pancreático hasta llegar al ligamento hepatoduodenal) moviliza las porciones segunda y tercera del duodeno y el colédoco.

20.- Tijera Metzenbaum y pinzas Crille.

21.- Realiza puntos de referencia en el colédoco y se realiza un corte longitudinal en la superficie del colédoco supraduodenal.

21., Prolene vascular 2/0, (polipropileno vascular 2/0) montado en porta agujas vascular y referido con pinza mosco o Kelly, tijera Mayo, bisturí de plastía, tijera de Potts.

22.- Explora la vía biliar y extrae litos vesiculares

22.- Pinza Randall # 1 y 2 moca con solución fisiológica.

23.- Colocación de sonda para lavado de vías biliares.

23.- Sonda nelatón #8 montado en pinza de Lower, Asepto con solución fisiológica, aspirador de Fergunson

24.-Realiza duodenotomía previa colocación de puntos cardinales en el borde antero lateral del duodeno

24.-Prolene vascular 2/0 montado en porta agujas de Hegar, tijera de Metzenbaum, pinza de Bakey.

25.-Realiza duodenostomía anastomosis de los primeros puntos de anastomosa colédoco con duodeno latero-lateral

25.-Prolene vascular 2/0 montado en porta agujas de Hegar, tijera de Metzenbaum, pinza de Bakey.

TERMINA TIEMPO SÉPTICO

Retiro de material contaminado de mesa mayo y campo, cambio de campo e instrumental, cambio de guantes del equipo quirúrgico.

y

26.-Coloca Penrose y lo exterioriza por el contraabertura

26.-Pinza Kelly, con Penrose ¾

27.-Verifica hemostasia

27.-Jeringa Asepto con solución fisiológica, aspirador con cánula Yankawer. Realiza cuenta de material textil con enfermera circulante aviso a médico, cuenta completa

28.- Refiere y sutura peritoneo

28.-Ácido poliglicólico No.1 armado en porta agujas de Mayo Hegar, pinza de disección con dientes, tijera de Mayo Recta

29.-Sutura de aponeurosis y plano muscular

29.- .-Ácido poliglicólico No.1 armado en porta agujas de Mayo Hegar, pinza de disección con dientes, tijera de Mayo Recta

30.-Afronta Tejido lavado del mismo

30.-Jeringa Asepto con solución fisiológica, gasa seca, Ácido poliglicólico No. 2/0 porta aguja de Mayo Hegar, pinza de disección sin dientes, tijera de Mayo Recta.

celular subcutáneo previo

31.-Sutura piel, con punto subdérmico

31.-Nylon 3/0 armado en porta agujas Hegar Mayo, pinza de disección con dientes, tijera de Mayo recta.

32.-Fija Penrose a piel.

32.-Nylon 3/0 armado en porta agujas Hegar Mayo, pinza de disección con dientes, tijera de Mayo recta.

33.-Limpia herida, coloca y fija apósito

33.-Compresa húmeda, compresa seca, apósito quirúrgico, gasa con Benjuí micropore. Coloca bolsa de colostomía en sitio de Penrose

RESECCION INTESTINAL. CONCEPTO Es la extirpación quirúrgica o resección de una parte enferma del intestino grueso (colon).

El intestino grueso o colon es la última estructura en procesar los alimentos. Éste recibe las sustancias indigestibles del intestino delgado, absorbe el agua y deja los productos de desecho llamados heces. Las heces se expulsan del cuerpo a través del recto y el ano. Nombres alternativos: Colectomía; extirpación de colon; resección de colon; resección de parte del intestino grueso Descripción: Mientras el paciente se encuentra bajo anestesia general y libre de dolor, se realiza una incisión en el abdomen, se extirpa la parte enferma del intestino grueso (colon) y finalmente se suturan los dos extremos sanos y se cierra la incisión. Se puede crear una abertura temporal del colon hacia la pared abdominal (colostomía) en caso de que sea necesario liberar al intestino de su trabajo digestivo normal mientras se recupera, lo cual se logra pasando el extremo proximal del colon a través de la pared abdominal y suturando sus bordes a la piel; luego, se fija una bolsa removible a la piel alrededor de la colostomía para que las heces fecales se depositen en la bolsa, ésta puede ser vaciada por el paciente 2 a 4 veces por día. Casi siempre, dependiendo en la enfermedad que se esté tratando, las colostomías son temporales y se pueden cerrar con una cirugía posterior, pero si se extirpa gran parte del intestino o el extremo distal del mismo está muy enfermo como para ser conectado al extremo proximal, la colostomía puede ser permanente. El intestino grueso (colon) absorbe la mayor parte de los líquidos de los alimentos que se digieren y cuando el colon se deriva por una colostomía, el paciente debe esperar deposiciones líquidas (heces) o blandas, lo cual puede hacer que la piel alrededor de la colostomía se inflame debido a este drenaje frecuente o constante, situación que se puede remediar con un buen cuidado de la piel y una bolsa para colostomía apropiada.

Indicaciones: La resección intestinal se recomienda como tratamiento para varios cuadros, de los cuales los más comunes son: Cáncer, Diverticulitis, Obstrucción del intestino (obstrucción intestinal) debido a tejido cicatricial. Otras indicaciones son: Colitis ulcerativa refractaria al tratamiento, Heridas traumáticas, Pólipos precancerosos, Poliposis familiar.

Resección anterior baja

Se extirpan el colon sigmoideo y una parte del recto. A continuación se reconecta el colon descendente a la parte restante del recto.

El colon o el intestino grueso conecta al intestino delgado con el recto.

La colostomía se lleva a cabo cuando la porción inferior del intestino grueso, el recto o el ano pierde la capacidad de funcionar normalmente o necesita descansar de las funciones normales. La obstrucción intestinal que va asociada con inflamación, como en el caso de la diverticulitis, es unaindicación común para realizar una colostomía.

Para realizar una colostomía es necesario hacer una incisión en el abdomen (estoma) para el drenaje de la materia fecal (heces) del intestino grueso (colon). Las colostomías se llevan a cabo frecuentemente después de la resección del colon enfermo. Las colostomías pueden ser temporales o permanentes. Se hace una incisión en el abdomen y se extirpa el colon enfermo, mientras el paciente se encuentra profundamente dormido y sin sentir dolor (bajo anestesia general).

El extremo proximal del colon sano se acerca a la piel de la pared abdominal donde es suturado. Luego se coloca una bolsa de drenaje adhesiva (bolsa para colostomía) alrededor de la abertura. Finalmente, se cierra la incisión.

Más del 90% de los casos de colostomía tiene un resultado exitoso. Después de la cirugía, el paciente siente un dolor muy intenso cuando el ano se contrae y se relaja. El dolor se puede aliviar con medicamentos. Se debe evitar cualquier tipo de esfuerzo al evacuar u orinar, por lo que se utilizan ablandadores de materia fecal. Los baños con agua tibia también proporcionan alivio. Las colostomías se pueden "deshacer" dependiendo del tipo de enfermedad que se esté tratando. A las pocas semanas o meses después de la primera intervención, se hace una segunda cirugía para reconectar el colon.

LAPARATOMÍA EXPLORADORA (RETIRO DE ADHERENCIAS) CONCEPTO Es la incisión que se realiza a través de la pared abdominal para efectuar una operación sobre el contenido abdominal, se realiza como procedimiento diagnóstico sin conocer la naturaleza exacta de la enfermedad del paciente, es de utilidad en todo traumatismo abdominal o en caso de que el paciente presente dolor abdominal cuya causa no se puede determinar por los métodos disponibles.

INSTRUMENTAL Jeringa Asepto Cable Monopolar Tubo látex Equipo de Aseo Manivela

SUTURAS Seda libre 3/0, 2/0, 0 de 75 cm. Ácido poliglicólico 3/0, aguja minitrauma, ½ círculo ahusada 26 Mm. Ácido poliglicólico # 1, aguja minitrauma, ½ círculo ahusada 37 mm. Polipropileno 3/0, aguja atraumática 3/8 círculo reverso cortante 24 mm.

ROPA Bulto de cirugía general Campos extras Bata extra

MATERIAL DE CONSUMO Hojas de bisturí # 20 Guantes látex desechables No. 61/2, 7,71/2, 8 Jeringa de 10 ml Penrose # 3/4 Bolsa estéril mediana

MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas 10 x 10 con raytex y sin raytex

APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio. Sistema de aspiración.

SOLUCIÓN AL CAMPO Solución cloruro de sodio 0.9 % 1000 ml.

POSICIÓN Decúbito dorsal

TIPO DE ANESTESIA General balanceada

ABORDAJE Abdominal en región media

TIPO DE INCISIÓN Supra umbilical lateral

ASEPSIA Desde apéndice xifoides hasta la parte media de muslos, con Yodopovidona espuma.

LAPE POR OCLUSIÓN INTESTINAL A UN PACIENTE P. O. DE FUNDIPLICTURA NISSEN (RETIRO DE ADHERENCIAS DEL TREINTZ) CIRUJANO INSTRUMENTISTA 1.- Realiza asepsia de la región.

1.- Coloca campo estéril sobre mesa Pasteur, Riñón metálico estéril con torundas de gasa, Pinza Forester.

2.- Delimitación del área quirúrgica

2.- Sábana de pies, Sábana cefálica, 4 campos, Sabana hendida (2 pinzas erinas para anestesiólogo), 2 compresas laterales

3.- Instalación de aditamentos.

3.-Manivelas cable de Electrocauterio, Tubo látex con cánula Yankawer, pinza Erina.

4.- Retiro de puntos de sutura de herida quirúrgica supra umbilical

4.- Pinzas Kelly, tijera de Mayo. Recibe en una gasa los puntos retirados o sutura

5.-Separa tejido celular subcutáneo

5.- separadores Farabeuf, pinza de disección con dientes, electrocauterio, gasa libre.

6.- retira puntos de aponeurosis recto) y peritoneo

6.-pinzas Kelly tijera separador Richardson.

muscular (músculo

húmedas,

Metzenbaum

7.- Explora cavidad abdominal encontrando esta limpia, escaso liquido de reacción en lecho esplénico

7.- Compresas Deavers, y Kelly.

Separador

8.- Localiza adherencia a 10 cm. Del ligamento de Treinta en contacto con el drenaje dejado y exteriorizado

8.- Jeringa Asepto con agua Oxigenada.

9.- Retiro de adherencia y lavado de cavidad así como de Penrose.

9.- Jeringa Asepto con solución fisiológica , pinza de Angulo

10.- Liga vasos sangrantes de mesentérico

10.-Pinza Lowers, Seda libre 3/0, Tijera de Mayo recta.

11.-Sutura de peritoneo

11.- Polipropileno 2/0 en porta Aguja Hegar Mayo, Pinzas Kelly, tijera de Mayo.

12.- Sutura de aponeurosis y plano muscular

12.-Ácido poliglicólico del No. 1 en porta agujas Hegar Mayo, pinza de disección sin dientes, tijera de Mayo recta.

13.- Sutura de piel con puntos separados.

13.- Nylón 3/0 porta agujas Hegar Mayo, pinzas de Disección con dientes, Tijera de Mayo.

14.- Limpia Herida Quirúrgica

14.- Gasa húmeda con Solución y Gasa seca.

15.- Fija apósito quirúrgico

15.- Pinza Forester con gasa húmeda de benjuí aposito de gasa, Micropore.

RECONECCION INTESTINAL Es la anastomosis que establece la continuidad del tubo enterico sin comprometer la irrigación sanguínea, cuidando que no quede a tensión y comprobando con maniobras digitales que la luz intestinal sea adecuad. La anastomosis enterica difiere según el afrontamiento de las asas, puede ser terminoterminal, termino lateral o laterolateral. Termino terminal. Es la variante utilizada con mayor frecuencia, consiste en la sutura cabo a cabo de dos superficies de sección completa, técnicamente es más sencilla, más fisiológica y provoca menos estenosis. Termino lateral. Se aproxima el extremo de una asa seccionada en forma completa, con la cara lateral de otra esta opción habitualmente se emplea con las derivaciones en Y de Roux y en los casos en que el intestino presenta un calibre reducido. Para evitar estenosis en la luz intestinal se cierra el muñón de un asa y se confecciona una anastomosis término lateral. Laterolateral. Se inciden los bordes antimesentericos de dos asas y se afrontan.

RECONECCION INTESTINAL Es el procedimiento quirúrgico en el cual se crea una comunicación entre dos estructuras antes separadas con fines terapéuticos, Esta unión del cabo proximal con el distal mediante una anastomosis tiene como finalidad establecer el tracto digestivo en forma fisiológica.

INSTRUMENTAL Cirugía Abdominal Jeringa Asepto Cable Monopolar Tubo látex Equipo de Aseo Manivelas

SUTURAS Seda libre 3/0, 2/0, 0 de 75 cm Ácido poliglicólico 3/0, aguja minitrauma, ½ círculo ahusada 26 mm. Ácido poliglicólico # 1, aguja minitrauma, ½ círculo ahusada 37 mm. Polipropileno 3/0, aguja atraumática 3/8 círculo reverso cortante 24 mm.

ROPA Bulto de cirugía general Campos extras Bata extra

MATERIAL DE CONSUMO Hojas de bisturí # 20 Guantes látex desechables 7, 7 ½, 8. Jeringa de 10 ml Pen –rose # 1 Bolsa estéril mediana

MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas 10 x 10 con raytex y sin raytex

APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio. Sistema de aspiración.

SOLUCIÓN AL CAMPO Solución cloruro de sodio 0.9 % 1000 ml.

POSICIÓN Decúbito dorsal

TIPO DE ANESTESIA General balanceada

ABORDAJE Abdominal, región media

TIPO DE INCISIÓN Supra umbilical media.

ASEPSIA Desde apéndice xifoides hasta la parte media de muslos, con Yodopovidona espuma.

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE RECONECCION INTESTINAL CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1. -Delimitación del área operatoria.

1.- Sábana de pies, sábana cefálica, 4 campos sencillos, sábana hendida, 2 Compresas y 2 pinzas Herinas al anestesiólogo.

2.- Colocación de aditamentos.

2.- Manivelas, cable Monopolar, tubo látex con cánula Yankawer, 2 pinzas de campo.

3.- Incisión de piel en región media umbilical, sobre tejido de granulación.

supra

3- Mango de Bisturí # 4 hoja 20.

4.- Corte de tejido celular subcutáneo y hemostasia de vasos sangrantes.

4. - Electrobisturí, separadores Farabeuf.

5.- Profundiza Incisión de para descubrir la vaina anterior de la

5.- Cable monopolar, pinzas Kelly curvas.

6.- Moviliza el músculo recto anterior y lo separa lateralmente en forma manual

6.-Compresas de gasas secas.

7,.-Separa el borde interno de la porción inferior del músculo recto de sus intersecciones en la línea media

7.- Pinzas de disección sin dientes, tijeras de Metzenbaum y electrocoagulador.

8.- Pinza en pequeños segmentos la vaina posterior del músculo recto e Incide peritoneo

8.- Compresa de gasa húmeda pinza de Tijera de Metzenbaum curvas.

9.- Realiza exploración de la cavidad peritoneal y coloca separador manual para localizar la porción del intestino que s va a anastomizar.

9.- Compresa de gasa Deavers, y separador Kelly.

10.- Observa adherencias en la válvula ileocecal, y se encuentra yeyunostomia a l5 cm. del ligamento del Treinta.

10.- Jeringa Asepto con agua Oxigenada, pinzas de Angulo. Tijera de Mentzenbaum

11.-Mediante disección realiza una abertura pequeña en una porción avascular del mesenterio inmediatamente subyacente a la pared del intestino en el sitio elegido para anastomosarlo

11.- Pinzas de Angulo, Tijeras Mentzenbaum curvas.

12.- Realiza hemostasia de mesenterio TIEMPO SEPTICO

12.- Pinzas Kelly curvas, pinzas de Ángulo Finas Tijeras Metzenbaum curvas, seda libre 3/0 y tijeras Mayo Rectas.

13.- Reseca en Bloque la yeyunostomia y ocluye el asa del intestino en forma proximal

13.- Pinzas Karmant intestinal mango de bisturí # 4, hoja # 20.

14.- Realiza anastomosis laterolateral, a l5 cm. Del Treinta y 1.60 cms. De la válvula ileocecal.

14.- Polipropileno vascular 2/0, Porta agujas Hegar Mayo, pinza D Bakey , tijera de Mayo

15.- Realiza plicatura de Blanco. (Pasa entre las asas, y mesenterio sonda Foley para evitar que se acoden y realiza pliegues en el

15.- Pinza Kelly, pinzas sonda foley

Kelly,

húmeda, separador

Angulo montada con

intestino.) l6.- Verifica hemostasia.

16.- Prepara Quixil y se proporciona En. Jeringa con aditamentos TERMINA TIEMPO SEPTICO. Cambio de instrumental contaminado de mesa Mayo retiro de campo de la misma y cambio de guantes del quipo quirúrgico. Y campos laterales. Cuenta de gasas y compresas

17.-Coloca bolsa de Plástico subaponeurotico y se coloca drenaje por contraabertura . 18. Cierre de piel, puntos separados

19.-. Limpieza y protección de herida quirúrgica y retiro de excedente de antiséptico

17.- Bolsa de plástico, pinzas Kelly en cada extremo de la bolsa. Pinza de disección sin dientes, Penrose ¾ montado en pinza Kelly. . 18. Nylon 3/0 en porta agujas Hegar, pinza Disección con dientes, tijera Mayo recta. 19.- Compresa húmeda y seca, gasas, benjuí. Aposito quirúrgico. Micropore.

LAVADO MECANICO CONCEPTO Procedimiento Quirúrgico que se realiza para la debridación y lavado de la herida quirúrgica infectada.

INSTRUMENTAL Cirugía de tiempo séptico Tubo de aspirador Aseo general Manivelas cepíllera Cable monopolar

ROPA Bulto general Batas extra Campos extra

MATERIAL TEXTIL Compresas de vientre Gasas de 10 x 10 sin Raytex Gasas de 10 x 10 con Raytex

MATERIAL DE CONSUMO Hoja de bisturí No. 20 Sonda nelaton No.10 Guantes del 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Bolsa de polietileno mediana y grande

APARATOS ELECTROMEDICOS Electrocauterio Aspirador

SOLUCIONES AL CAMPO Solución cloruro de sodio de 1000ml. Solución cloruro de sodio de 1000ml. con dos gramos de cloranfenicol

POSICIÓN Decúbito dorsal

ANESTESIA General Balanceada o bloqueo

ABORDAJE Va a depender de la región en donde se realice el lavado quirúrgico.

ANTISEPCIA Y ASEPSIA Va a depender de la región en donde se realice el lavado quirúrgico.

TECNICA DE LAVADO MECANICO CIRUJANO INSTRUMENTISTA 1.- Delimitación del área quirúrgica

1.- Sabana de pies, sabana cefálica, 4 campos sencillos, sabana hendida

2.- instalación de aditamentos

2.- manivelas, cable monopolar, tubo látex , pinza de campo

3.- Se profundiza herida quirúrgica mediante guía directa con sonda, a través de colgajo subcutáneo

3.- sonda nelaton # 10, pinza Kelly.

4.- Se amplia herida quirúrgica

4.- mango de bisturí disección con dientes.

5.-Se aborda cavidad acetabular en forma manual y se drena salida de material purulento

5.- separadores de Farabeuf, pinza Kelly, gasa.

6.- Curetaje de cavidad acetabular para el retiro de restos recidivante 7.- Se exterioriza y comunica múltiplex espacios muertos, subcutáneos

con hoja 20, pinza de

6.- legra, pinza Kelly, gasa, pinza de disección con dientes. 7.- pinza de disección sin dientes, tijera de Metzembaum. 8.- gasa con Yodopovidona, espuma-solución.

8.- Lavado mecánico 9.- Enjuague de cavidad

9.- solución cloruro de sodio de 1000 ml. más 2 gramos de antibiótico.

10.- Empaquetamiento de cavidad

10.- gasas impregnadas con antibiótico con trama, pinza de disección con dientes. 11.- compresa estéril, venda de 20 cm.

11.- Se cubre la herida y se coloca vendaje compresivo

LAPARATOMÍA EXPLORADORA POR LACERACIÓN DE HIGADO CONCEPTO Es la incisión que se realiza a través de la pared abdominal para efectuar una operación sobre el contenido abdominal, se realiza como procedimiento diagnóstico sin conocer la naturaleza exacta de la enfermedad del paciente, es de utilidad en todo traumatismo abdominal o en caso de que el paciente presente dolor abdominal cuya causa no se puede determinar por lo métodos de diagnóstico disponibles.

INSTRUMENTAL Cirugía de vientre Jeringa Asepto Cable trifásico Tubo látex Equipo de Aseo (2) Manivelas Budinera grande Cepillera

SUTURAS Seda libre # 1, 3/0, 2/0. Poliglactina 910 # 1, aguja minitrauma, ½ círculo ahusada 37 mm. Nylon 3/0, aguja atraumática 3/8 círculo reverso cortante 24 mm. Pistola con grapas.

ROPA Bulto de cirugía general Campos extras Bata extra

MATERIAL DE CONSUMO Hojas de bisturí # 23 Guantes látex desechables # 6 ½ ,7, 7 ½, 8. Penrrose # 1/2 Bolsa estéril mediana Gelfoam Equipo de recuperador celular

MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas 10 x 10 con raytex y sin raytex

APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio. Sistema de aspiración. Equipo de recuperador de células sanguíneas. Equipo de anestesia.

SOLUCIÓN AL CAMPO Solución cloruro de sodio 0.9 % 1000 ml.

POSICIÓN Decúbito dorsal

TIPO DE ANESTESIA General balanceada con intubación orotraqueal

ABORDAJE Abdominal

TIPO DE INCISIÓN Paramedia infra y supra umbilical

ASEPSIA Desde región axilar hasta tercio superior de muslos, con Yodopovidona espuma.

TÉCNICA QUIRÚRGICA LAPE POR LACERACIÓN DE HIGADO CIRUJANO ENFERMERA INSTRUMENTISTA 1.-Delimitación del área operatoria.

1. Sábana de pies, sábana cefálica, 4 campos sencillos, Steridrape, sábana hendida, 2 compresas y 2 Pinzas Herinas.

2. Colocación de aditamentos.

2. Manivelas, cable Monopolar, tubo látex con cánula Yankawer, 1 Pinzas de Campo.

3. Incisión de piel en región media infra y supra 3. Mango de Bisturí # 4 hoja 23. umbilical. 4. Corte de tejido celular subcutáneo, vaina 4. Cable Monopolar, Separadores Farabeuf, 2 anterior de aponeurosis y hemostasia de vasos Pinzas Kelly Curvas. sangrantes. 5. Incisión por planos de músculos rectos y 5. Cable monopolar, Pinzas de Campo. oblicuos. 6.-Pinza e incide segmentos de la vaina 6.- Pinzas Kelly, Pinza de Disección sin Dientes, Tijera Metzenbaum. posterior del recto y del peritoneo. 7.-. Protección de bordes de herida, separación 7.- Separadores de Richardson, compresa y exploración de cavidad manual, líquido húmeda, Separadores Deaver, colocación de aspirador de recuperador. hemático en cavidad. 8.- Exploración de intestinos y mesenterio, 8.- Manualmente, compresa húmeda. cubriéndolos, . 9.- Exploración de estructuras adyacentes.

9.- Manualmente, compresa húmeda.

10.- Lavado de cavidad.

10.- Jeringa asepto, solución tibia, aspirador de recuperador.

11.- Exploración en hígado ( laceración )

encontrando 11.- Pinza Forester, Gelfoam, compresa, para hacer hemostasia, Pinza Ángulo, seda libre 3/0 doble.

12.- Colocación de material hemostático. 13.- Revisión de hemostasia

13.- Manualmente, Pinza Forester con gasa montada. Cuenta completa de instrumental y material textil en coordinación con la enfermera circulante completa.

14.- Colocación de drenaje en lecho quirúrgico

14.- Penrosse ½ , Pinza Kelly, Primer Bisturí.

15.- Cierre de peritoneo y vaina posterior de 15.- Poliglactina 910 No. 1 en Porta Agujas Hegar, Pinza Disección sin Dientes, Pinzas Kelly, recto sutura continua doble entrelazado. Tijera Mayo Recta. 16.- Cierre de músculos y aponeurosis.

16.- Poliglactina 910 No. 1 en Porta Agujas Hegar, Pinza Disección con Dientes, Pinzas Kelly, Tijera Mayo Recta.

17.- Lavado de tejido celular subcutáneo.

17.-Jeringa Asepto con solución cloruro de sodio al 0.9 % tibia, compresa.

18. Cierre de piel, fijación de penrosse.

18. Nylon 3/0 en Porta Agujas Hegar, Pinza Disección con Dientes, Tijera Mayo Recta, Grapas.

19. Limpieza y protección de herida quirúrgica y 19. Compresa húmeda, seca, gasa estéril, benjuí retiro de excedente de antiséptico. y micropore.

HERNIOPLASTIA INGUINAL FISIOPATOLOGIA La debilidad de los músculos abdominales puede dar lugar a una hernia ó profusión de un órgano abdominal a través de una abertura de la pared abdominal. La hernia inguinal es la más habitual, se produce cuando la hernia se prolonga hacia abajo por el conducto inguinal, frecuentemente hacia el escroto ó los labios mayores. Los varones la padecen con más frecuencia y a cualquier edad. Las mujeres pueden padecer una hernia crural más allá de la ingle, debido a los cambios que se producen durante el embarazo.

CONCEPTO Es la reparación quirúrgica de la Hernia mediante el reforzamiento del piso aponeurótico debilitado de la región inguinal.

INSTRUMENTAL Equipo de Cirugía General Separadores de Richardson Equipo de Aseo General Tubo de Aspiración Cable Trifásico. Jeringa Asepto. Manivelas. Equipo de Bloqueo.

SUTURAS Ácido Poliglicólico del 3/0 aguja ½ circulo, ahusada 26 mm. Nylon 3/0 aguja atraumática reverso cortante 3/8 de circulo Prolene 2/0 con aguja de medio circulo, atraumática 26 mm.

ROPA Bulto de ropa de cirugía general Campos extras. Batas extras.

MATERIAL TEXTIL Gasas 10X10 con Raytex. Gasas 10 x 10 sin Raytex. Compresas de esponjear. Cinta umbilical (2).

MATERIAL DE CONSUMO Hojas de bisturí No. 20 y 15 Placa para el cauterio Jeringas de 20 ml Guantes DEL No. 6, 6 ½, 7, 7 ½ y 8. Malla de Polipropileno. Ligadura umbilical.

APARATOS ELECTROMÉDICOS Equipo de electro cauterio Aspirador

SOLUCIÓN EN EL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9 % de 1000 ml

TIPO DE ANESTESIA Bloqueo Epidural.

POSICIÓN Decúbito dorsal

ABORDAJE Inguinal

INSICIÓN Oblicua.

ASEPSIA Desde las tetillas, hasta tercio proximal del muslo abarcando genitales con yodopovidona espuma.

TECNICA QUIRÚRGICA HERNIOPLASTIA INGUINAL CIRUJANO ENFERMERA INSTRUMENTISTA 1. Delimita región operatoria.

1. Proporciona sabana de pies, cefálica, cuatro campos sencillos, sabana hendida, dos compresas.

2. Instala y fija aditamentos

2. Se colocan manivelas, electro pinza de campo.

3. Realiza incisión en piel, gasa.

3. Primer mango de bisturí No. 4, con hoja 20.

4. Profundiza a tejido celular y realiza Hemostasia.

4. Segundo mango de Bisturí #3 con Hoja #15 o electrocauterio, separadores de Farabeuf, pinzas de Disección c/d gasa

5. Amplia incisión a aponeurosis, músculos oblicuos mayor, menor y transverso del abdomen

5. Separadores de Farabeuf, electrocauterio

6. Diseca saco herniario hasta su total reducción, respetando cordón espermático, y refiere con cinta de algodón.

6. Pinza de Kelly, Adson con dientes y tijera Metzenbaum, cinta umbilical referida con disección con dientes.

7. Coloca puntos de sutura en aponeurosis.

7. Ácido Poliglicólico 3/0 montado en Porta agujas de Hegar, pinza Disección con dientes, tijera Mayo recta.

8. Recorta la malla de Polipropileno según las necesidades del saco herniario, redondeando y dando puntos de sutura en las esquinas ínfero laterales dándole forma según corresponda.

8. Proporciona malla de Polipropileno y Tijera de Mayo, Porta agujas de Hegar con polipropileno 2/0.

9. Secciona Saco herniario y coloca malla de Polipropileno sobre el defecto fijándola al ligamento de Cooper y pared abdominal evitando el área neurovascular ilioinguinal.

9. Tijera de Metzenbaum, pinza de Adson. Se fija malla con polipropileno del 2/0 en porta agujas Hegar y tijera Mayo recta.

10. Verifica hemostasia

10. Pinza Kelly, Adson con dientes gasa con trama y Electrocauterio. 11. CUENTA DE GASAS Y COMPRESAS.

MISMO PROCEDIMIENTO CONTRALATERAL 11. Retiro de gasas y compresas. 12. Afronta músculos de abdomen con puntos sarnof y aponeurosis con puntos separados 13. Sutura Tejido Celular subcutáneo con puntos separados 14. Sutura la piel con puntos subdérmicos. 15. Limpia Apósito.

herida quirúrgica y cubre con

y aspirador,

12. Ácido Poliglicólico del # 1, en Porta Agujas de Hegar, Ácido Poliglicólico # 3/0, pinza de Disección con dientes, tijera de Mayo recta. 13. Ácido Poliglicólico de 3/0 en Porta Agujas de Mayo, tijera Mayo recta. 14. Porta agujas de mayo con Dermalon 3/0, tijera Mayo recta. 15. Gasa húmeda y seca compresa con Alcohol, gasa con solución de benjuí y apósito y fija con micropore.

HERNIOPLASTÍA INGUINAL BILATERAL CONCEPTO Es la reparación quirúrgica de la Hernia mediante el reforzamiento del piso aponeurótico debilitado de la región inguinal.

INSTRUMENTAL Equipo de Cirugía General Separadores de Richardson Equipo de Aseo General Tubo de Aspiración Cable Trifásico. Jeringa Asepto. Manivelas. Pinza de Adson Braum opcional.

SUTURAS Ácido poliglicólico 2/0, 3/0 y 1 aguja ½ círculo, ahusada. Nylon 3/0 aguja atraumática reverso cortante 3/8 de círculo Seda libre l 0, 2/0, y 3/0 Polipropileno 2/0 aguja ½ circulo, atraumática, ahusada doble armado

ROPA Bulto de ropa de cirugía general Campos extras. Batas extras.

MATERIAL TEXTIL Gasas de 10 x 10 con raytex. Gasas de 10 x 10 sin raytex. Compresas de esponjear. Cinta umbilical.

MATERIAL DE CONSUMO Hojas de bisturí No. 20 y 15 Placa para el cauterio Guantes 61/2, 7, 71/2 y 8. Malla de Polipropileno Bolsa mediana

APARATOS ELECTROMÉDICOS Equipo de electro cauterio Aspirador.

SOLUCIÓN EN EL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9 % de 1000 ml.

POSICIÓN Decúbito dorsal.

TIPO DE ANESTESIA General balanceada con intubación endotraqueal, sevorane y propofol

ABORDAJE Inguinal Bilateral.

INSICIÓN Transversa inguinal derecha e izquierda.

ASEPSIA Desde el nivel supra umbilical, hasta tercio medio del muslo abarcando genitales con yodopovidona espuma.

Incisión

Ligadura del saco herniado y se refiere cordón espermático

Sección del aponeurosis por encima del cordón espermático

Cierre de aponeurosis posterior.

TECNICA QUIRURGICA DE HERNIOPLASTIA BILATERAL CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1.- Asepsia del campo operatorio

1.- Gasas con Yodopovidona espuma y solución, Riñón metálico con gasas en forma de torundas, isodine solución y pinza Forester.

2.- Delimitación del área quirúrgica.

2.-Sábana de pies, Sábana cefálica, cuatro campos sencillos, cuatro pinzas de Campo, sábana hendida, dos compresas vientre 2 pinzas de erinas para el anestesiólogo.

3.- Colocación de aditamentos

3.- Manivelas, cable Monopolar, tubo látex con cánula Yankawer 2 pinzas Herinas.

4.- Realiza incisión en piel

4.- Primer mango de bisturí No. 4, con hoja 20 y gasa

5.- Diseca por planos, TCS, aponeurosis Músculo transverso del abdomen, oblicuo mayor y oblicuo menor fascia de escamper y escarpa y hemostasia.

5.- Segundo mango de Bisturí No. 3 con Hoja No. 15 o electrocauterio, sep. Farabeuf y posteriormente Richardson, pinzas de Disección con dientes, pinzas Kelly, Gasa con trama seda libre 2/0 y 3/0.

6.- Se identifica cordón inguinal, abdomino genital mayor y se separa

6.-Cinta umbilical referida con pinza Kelly.

nervio

7.- Se Identifica saco herniado a nivel inguinal derecho y se diseca saco herniario hasta su total reducción.

7.-Pinza Allis, Pinza de Kelly, Pinza de disección Adson Braum y tijera Metzenbaum.

8.- Invagina saco.

8.- Lo realiza manualmente

9.- Realiza conos y plancha de malla.

9.-Malla de polipropileno, tijera de Mayo recta, porta agujas de Hegar con polipropileno 2/0.

10.-Se coloca cono de malla y lo fija con 3 puntos, 2 puntos en el área conjunta y 1 a nivel de área íleo pectina.

10.-Porta agujas de Mayo hegar con polipropileno 2/0 y tijera de Mayo recta

11.- Se coloca Plancha de malla y se fija ambos extremos por detrás de cordón inguinal

11.- Plancha de malla, Porta agujas de Mayo hegar con polipropileno 2/0 y tijera de Mayo recta

12.- Verifica hemostasia e irrigación de herida quirúrgica.

12.- Pinza Kelly, pinza de Adson condientes gasa con trama y Electrocauterio Jeringa asepto con solución fisiológica, aspirador con cánula yankawer.

13.-Solicita cuenta de gasas

13.-Se realiza en coordinación con la enfermera circulante

14.- Afronta aponeurosis posterior con cuatro puntos de contención

14.- Polipropileno 2/0 en Porta agujas de Hegar, pinza de Disección con dientes, tijera de Mayo recta.

15.-Sutura músculos y aponeurosis anterior

15.- Poliglactina 910 1 en Porta agujas de Hegar, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta.

16.-Sutura Tejido Celular subcutáneo

16.- Poliglactina 910 de 2/0 en Porta agujas de Hegar, pinza de disección con dientes tijera Mayo recta.

17.- Sutura de la piel con puntos subdérmicos.

17.- Porta agujas Mayo de Hegar con Nylon 3/0, pinza de disección con dientes tijera Mayo recta.

Se efectúa mismo procedimiento contra lateral quedando incisiones simétrica 18.- Limpieza de heridas colocación de apósito.

quirúrgica

y

18.- Gasa húmeda y seca, apósito de gasa, compresa con alcohol, compresa seca, gasa con benjuí.

COLESISTECTOMIA SIMPLE CON EXPLORACION DE VIAS BILIARES CONCEPTO Procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar enferma.

INSTRUMENTAL Cirugía de vesícula Jeringa asepto Tubo látex Manivelas Separadores Harrinson Separadores Kelly

SUTURAS Ácido Poliglicólico del 3/0 aguja ½ circulo, ahusada 26 mm. Nylon 3/0 aguja atraumática reverso cortante 3/8 de circulo Prolene 2/0 con aguja de medio circulo, atraumática 26 mm.

MATERIAL DE CONSUMO Hojas de bisturí No 20 Sondas de alimentación No. 5 y 8 Sonda en “T” Jeringa de 20 cc Agujas hipodérmicas Campo adherible Medio de contraste

ROPA Bulto de cirugía general Batas Segundos campos

APARATOS ELECTROMEDICOS Aparato de aspiración Negatoscopio Electro coagulador

SOLUCIONES AL CAMPO Solución Cloruro d Sodio al 0.9% 1000

POSICION Decúbito dorsal

ABORDAJE Inguinal

INSICION Subcostal derecha

ANESTESIA General balanceada

ANTISEPSIA Y ASEPSIA De las tetillas a la sínfisis del pubis con isodine espuma y asepsia con isodine solución.

DESARROLLO DE LA TECNICA QUIRURGICA DE COLESISTECTOMIA CON EXPLORACION DE VIAS BILIARES CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1.- Antisepsia y asepsia de la región.

1.- Riñón metálico, pinza Forester y torundas de gasa.

2.- Delimitación del área quirúrgica.

2.- Sabana de pies, sabana cefálica, cuatro campos, campo adherible, sabana hendida y 4 pinzas de campo.

3.- Colocación y fijación de aditamentos.

3.- Tubo de aspirador con cánula de Yankawer, cable monopolar , manivelas y 2 pinzas de campo.

4.- Realiza incisión subcostal derecha.

4.- Mango de bisturí No. 4 con hoja No. 20.

5.- Prolonga incisión al TCS, cortando la vaina de fusión aponeurótica de la vaina de los rectos y las fibras del músculo mayor.

5.- Lapiz monopolar, tijera Metzenbaum curvas, separadores Farabeuf.

6.- Realiza hemostasia de vasos sangrantes.

6.- Pinzas Kelly curvas, tijera Metzenbaum curvas, seda libre 2/0 o 3/0 y tijera Mayo recta.

7.- Corta el músculo recto y descubre el oblicuo menor y su aponeurosis.

7.- Pinzas disección Metzenbaum curva.

sin

dientes

y

tijera

8.- La incisión se extiende por la vaina posterior del recto y músculo transverso abdominal y el peritoneo, para realizar revisión de cavidad intraperitoneal.

8.- Pinzas disección Metzenbaum curva.

sin

dientes

y

tijera

9.- Coloca separador manual para visualizar vesícula biliar.

9.- Separador de Harrington.

10.- Toma el fondo de la vesícula biliar, la tracciona hacia abajo y posteriormente hacia arriba.

10.- Pinzas Forester.

11.- Coloca compresa húmeda sobre la superficie anterior del estomago.

11.- Compresa húmeda.

12. Coloca compresa húmeda en el espacio hepatorrenal (de Morrison).

12.- Compresa húmeda.

13.- Coloca compresa húmeda sobre el colon transverso y primera porción del duodeno, ejerciendo tracción sobre el epiplón gastrohepatico para disecarlo.

13.- Compresa húmeda.

14.- Toma vesícula biliar en la región de la ampolla de Vater, manteniendo tracción superior, tensando el ligamento colesistoduodenal.

14.- Pinza Forester.

15.- Corta la hoja anterior del epiplón gastrohepatico para visualizar el conducto y la arteria cisticos y órganos relacionados.

15.- Pinzas de disección largas y tijera de Poots.

16.- Realiza disección de las vías biliares para exponer el conducto y arteria cisticos y ligar los cabos proximales.

16.- Pinzas de ángulo, tijera Poots, seda libre 3/0 y tijera Mayo recta.

17.- Mantiene la tracción de la vesícula hacia arriba incidiendo el peritoneo que la reviste en yuxtaposición con la superficie inferior del hígado.

17.- Tijera de Poots y pinza de disección sin dientes larga.

18.- Comienza la disección de la vesícula biliar en su lecho.

18.- Pinza de disección sin dientes, tijera Poots.

19.- Revisa y realiza hemostasia del lecho hepático con electrocauterio o puntos transfictivos.

19.- Lápiz monopolar, crómico 2/0 montado en porta agujas largo, pinza disección sin dientes, tijera Mayo recta.

INICIA EXPLORACION DE VIAS BILIARES 20.- Ocluye la porción Terminal del conducto cistico para evitar el paso de cálculos de vesícula biliar a colédoco, fijando el mismo para traccionar sus bordes.

20.- Pinza ángulo, pinza Mixter y seda libre 3/O.

21.- Realiza exploración y disección del colédoco y abre la cara anterior del mismo, ampliando su disección para realizar el lavado de las vías biliares, previa colocación de sonda de alimentación.

21.- 2 pinzas de ángulo y seda libre 3/0.

22.- Retira la sonda de alimentación y continua con la exploración del colédoco con dilatadores de Bakes, introduciéndolos por la ampolla de Vater hacia el duodeno.

22.- Mango de bisturí No. 7 con hoja No.15, tijera Sims curvas, sonda de alimentación, jeringa de 20 cc con solución tibia.

23.- Introduce sonda con 20 ml de medio de contraste e inyecta 5ml para tomar la primera placa radiográfica, los otros 15ml para la segunda.

23.- Sonda de alimentación, jeringa de 20 cc con medio de contraste a media dilución con solución salina.

24.- Retira sonda de alimentación para colocar drenaje en “T” que sale por contaabertura hacia la pared abdominal y la fija.

24.- Sonda en “T”, mango de bisturí No.3 con hoja No.15, pinza Kelly curvas y seda atraumática 2/0.

25.- Afronta peritoneo.

25.- Polipropileno 1 montado en porta agujas Mayo, pinza disección sin dientes, tijera Mayo.

26.- Afronta músculo y aponeurosis.

26.- Ácido Poliglicólico 1 montado en porta agujas Mayo, pinza disección sin dientes y tijera Mayo.

27.- Afronta TCS.

27.- Ácido Poliglicólico 3/0, montado en porta agujas Mayo, pinza disección sin dientes y tijera Mayo.

28.- Afronta piel.

28.- Nylon 3/0 montado en porta agujas Mayo, pinza disección con dientes, tijera Mayo.

29.- Retira excedente de solución antiséptica, seca y cubre herida quirúrgica.

29.- Compresa húmeda y seca, apósito de gasa, gasa humedecida con benjuí y tela adhesiva micropore.

“Lo que establece el mérito propio no es cuán alto se puede uno encumbrar, sino qué tan lejos se puede llegar, considerando los obstáculos”.

Archibald Rutlenge.

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA CONCEPTO Es un procedimiento mínimo invasivo que consiste en la extirpación de la vesícula biliar por el método Laparoscópico.

INSTRUMENTAL Cirugía de Vesícula por si se requiera realizarla abierta Cirugía Laparoscópica de Vesícula Equipo de irrigación y succión Aseo General Jeringa Asepto Cable Trifásico Manivelas Cepillera Budinera para Cidex.

SUTURAS: Acido poliglicolico del No. 1 con aguja medio circulo ahusada. Nylon 3/0 aguja atraumática 3/8 de circulo cortante.

ROPA: Un bulto de cirugía de especialidad Campos extras. Batas extras.

MATERIAL TEXTIL: Gasas con raytex. Gasas sin raytex. Compresas de esponjear.

MATERIAL DE CONSUMO: Guantes 61/2, 7, 71/2, 8. Bolsa mediana estéril. Bolsa de copolímero. Hojas de bisturí No 20 y 15. Grapas. Jeringa de 20 cc.

APARATOS ELECTROMEDICOS: Cámara de vídeo. Monitor. Fuente de luz. Lente de Angulación ( 0º, 30º y 45º). Insuflador de CO2. Equipo de electrocirugía. Trocares de 3, 5, 10 y 12mm.

SOLUCIÓN AL CAMPO: Cloruro de sodio al 0.9 % de 1000 ml

POSICIÓN: Decúbito dorsal.

ANESTESIA: General balanceada.

ABORDAJE: Abdominal.

INSICIÓN: Incisión umbilical de 12mm y entra al peritoneo Trocares accesorios, uno subxifoideo (10mm) Dos subcostales derechos (5mm) 10- 2 cm. por debajo del reborde costal, sobre la línea clavicular medio y la axila anterior, respectivamente.

ASEPSIA: Nivel de las tetillas hasta tercio medio del muslo con yodopovidona.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCOPICA CIRUJANO ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.- Asepsia de la región a intervenir de nivel de las tetillas hasta tercio medio del muslo.

1.-Riñón con Yodopovidona y gasas en torundas.

2.- Delimitación del área operatoria

2.- Sábana de pies, sabana cefálica, cuatro ampos, cuatro pinzas de Campo y sábana hendida, y dos compresas de esponjear

3.-Instalación de sistema de laparoscopio e irrigación.

3.- Tubo látex y cable para la cámara, cable de cauterio.

4.- Realiza marcaje.

4.-Proporciona camisa de delinear marcaje.

5.- Con técnica abierta efectúa una incisión umbilical de 12mm y entra al peritoneo.

5.- Entrega consecutivamente, bisturí con hoja No. 15 pinzas Kelly curvas y gasa.

6.- Instala la aguja de Veress e insufla CO2 hasta 15 mm Hg.Corroborando se encuentra dentro de la cavidad abdominal irrigando con solución de cloruro de sodio al 0.9 %.

6.- Proporciona la aguja de Veress, los parámetros del insuflador deberán estar regulados a un límite de presión intraabdominal de 12-15 mm Hg. y la velocidad del flujo entre 37 a 4minutos y jeringa de 20 cc con solución de cloruro de sodio al 0.9 %.

7.- Prepara la cámara/lente laparoscopica y realiza el balance de blancos.

7.- Proporciona laparoscopio (30 grados 10 mm de diámetro) funda para la cámara y cable y una gasa. Prepara el irrigador/aspirador ( cánula de 5mm)

8.-Con laparoscopio revisa la cavidad abdominal y evalúa el grado de inflamación de la vesícula biliar.

8.- Verifica que la mesa de mayo no interfiera al movimiento de la mesa el movimiento de la mesa quirúrgica para pasar a posición de trendelenburg invertida.

9.- Previa localización de la vesícula, instala los trocares en los sitios seleccionados: tres trocares accesorios, uno subxifoideo (10mm), otros dos subcostales derechos (5mm) 10- 2 cm. por debajo del reborde costal, sobre la línea clavicular media y la axila anterior, respectivamente.

9.-Proporciona por tiempos, mango de bisturí No. 7 con hoja No. 15, pinzas kelly, un trocar de 10mm y dos trocares de 5mm.

10.-Expone la vesícula con dos pinzas de sujeción, desde el trocar más lateral retrae el fondo vesicular en dirección cefálica, hacia el hombro derecho del paciente, de preferencia sobre el hígado. Con otras pinzas de sujeción desde el trocar intermedio retrae la bolsa de hartmann en dirección lateral y caudal para exponer mejor las estructuras del triángulo de Calot, en su cara lateral de la vesícula y conductos colecístohepáticos.

10.- Proporciona pinzas de grasper y disectora Maryland.

11.- Con disector tipo Maryland, desde el trocar subxifoideo diseca y aisla el conducto cístico inmediatamente distal a la bolsa de hartman,

11.- Entrega disector y aplicadora de grapa manual con las grapas requeridas por el cirujano.

trocar No. 10 para

pinza

aplica 3 grapas sobre el segmento aislado y divide el conducto de manera que las 2 grapas queden ligando el muñón del conducto hacia el colédoco. 12.- Aísla la arteria cística en la proximidad de la vesícula biliar, aplica tres grapas sobre el segmento aislado y divide la arteria de la misma manera que el conducto cistico.

12.-Proporciona disector de aplicadora de grapas manual.

Maryland

y

13.- Diseca la vesícula biliar de su lecho hepático con electrocirugía.

13.- Proporciona tijeras Laparoscópicas o disector de gancho, el cable de electrocirugía conectado en el electrodo correspondiente.

14.- Verifica la hemostasia del lecho hepático.

14.-Proporciona Disector y electrocoagulación.

15.-Irriga copiosamente con solución estéril fisiológica.

15.- Proporciona cánula de irrigación.

16.- Exterioriza el espécimen a través de la incisión umbilical usando una bolsa laparoscópica para evitar la contaminación de la herida quirúrgica y liberar el neumoperitoneo.

16.- Proporciona una bolsa laparoscópica en disector Maryland y dos pinzas de sujeción (Grasper)

17.-Cierre de aponeurosis de incisión umbilical.

17.- Proporciona porta agujas Hegar con ácido poliglicolico del No. 1, pinza de disección con dientes. Y tijera de Mayo recta.

18.- Cierre de piel.

18.- nylon 3/0 aguja atraumática 3/8 de circulo, cortante, pinzas de disección con dientes y tijera mayo recta y colocación de apósito.

FUNDUPLICATURA TIPO NISSEN POR VÍA LAPAROSCOPICA CONCEPTO: Es la plastía por vía abdominal que consiste en la corrección de la hernia hiatal y el tratamiento quirúrgico del reflujo gastro esofágico por vía laparoscopica.

INSTRUMENTAL: Equipo de Cirugía General Cepillera Aseo General Trifasico. Manivelas Tubo de Aspiración Grapas. Jeringa Asepto. Cirugía General de Laparoscopía.

SUTURAS: Ácido poliglicólico del No. 1 aguja atraumática ½ circulo, ahusada. Nylon 3/0 aguja atraumática reverso cortante 3/8 de circulo Ethibon 2/0 aguja suavetrauma ½ circulo cortante. Seda del 2/0 aguja suave trauma ½ circulo ahusada.

ROPA: Bulto de ropa de cirugía general Campos extras. Batas extras.

MATERIAL TEXTIL: Gasas 10X10 con raitex. Gasas sin raytex. Compresas. Puchitos.

MATERIAL DE CONSUMO: Hojas de bisturí No. 20 y 15 Jeringas de 20 ml. Sonda nasogastrica NO.14, 16 o 18. Guantes 61/2, 7, 71/2 y 8. Sistema de irrigación y succión.

APARATOS ELECTROMÉDICOS: Monitor y Cámara de vídeo Fuente de luz. Aparato Insuflador de C02. Equipo de electro cauterio. Aspirador.

SOLUCIÓN EN EL CAMPO: Solución de cloruro de sodio al 0.9 % de 1000 ml..

POSICIÓN: Litotomía/semifowler.

ANESTESIA: General balanceada

ABORDAJE: Abdominal

TIPO DE INCISICIÓN: (5) puertos. 1.-Incisión al nivel de la cicatriz umbilical 1-Incisión subxifoidea 2 Incisiones laterales sobre la línea clavicular media 1 Incisión izquierda de la línea axilar anterior

ASEPSIA: Nivel de las tetillas hasta tercio medio del muslo.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA DE FUNDUPLICATURA DE NISSEN VÍA LAPAROSCOPICA CIRUJANO

ENFERMERA QUIRÚRGICA

1.- Asepsia de la región a intervenir del nivel de las tetillas hasta tercio medio del muslo.

1.- Riñón con Yodopovidona solución pinza Forester y gasas en forma de torundas.

2.- Delimitación de área quirúrgica.

2.- Dos sabanas de pies una para miembro pélvico inferior, sabana de pies para abdomen, 4 campos sencillos, 4 pinzas Erinas y sabana hendida.

3.-Instalación de accesorios

3.- Manivelas, electrocauterio, aspirador y tubos de irrigación, cable de fuentes de luz y manguera para insuflación.

4.- Prepara la cámara/lente laparoscópico y efectúa el “balance de blancos”

4.- Lente de la cámara y cable de la fuente de luz.

5.- Se realiza marcaje de la región con camisa del trocar No. 10 e Instala la aguja de Veress e introduce CO2

5.- Se proporciona aguja de Veress con parámetros de insuflador previo(12-15 Mm. /Hg.) y una jeringa de 20 ml con solución

6.- Se realiza incisión de orificio umbilical y tracción.

6.-Se proporciona mango de bisturí No. 7 con hoja No. 15, pinza de disección Kelly y campo.

7.- Se realizan las demás incisiones en sitios seleccionados prevía localización del espacio subhepatico.

7.-Se proporciona mango de bisturí No. 7 hoja 15.

8.- Previa selección de sitios, instala los trocares accesorios, uno subxifoideo (10mm), otros dos subcostales izquierdos (5mm) a 2 cm. por debajo del reborde costal, sobre la línea clavicular media y la axila anterior, y otro subcostal derecho donde coloca el separador de hígado.

8.-Proporciona los trocares primero el de 10mm y luego los de # 5mm. (4) o a preferencia del médico y el separador de hígado.

9.- Disección de vasos, para movilizar el fondo gástrico y exponer el pilar izquierdo.

9.- Proporciona tijera Laparoscopica Pinzas de Grasper, 1 separador de hígado.

10.-Se realiza disección de pilar izquierdo rodeando esófago intraabdominal, haciendo

10.-Se continua con tijera y pinza de Grasper hemostasia de vasos con electrocauterio y grapas se pasa al fundus gástrico por debajo del esófago e identifica los pilares del diafragma

11.- Con técnica roma se protege al esófago evitando lesionar el nervio Vago posterior, separa el tejido menbranoso retroesofagico.

11.-Se continua con tijera y pinza de Grasper

12.- Reaproxima los pilares por detrás del esófago hasta que ajusta cómodamente detrás del mismo(usa de referencia nudos extracorpóreas)

12.- Se proporciona suturas y porta agujas laparoscopico Ethibon del 2/0 aguja ½ circulo, ahusada, tijera de Mayo, pinza de Kelly, baja nudos, y tijera Laparoscopica.

13.- Se pasa por el fondo gástrico a la derecha y a la izquierda, y se retrae, sin soltarlo

13.- Se proporciona pinza de Grasper

14.- Solicitan suturas para seromusculares y se realiza la funduplicatura 360º a la unión esófago gástrico, sin que esta ajuste demasiado al esófago. Se colocan puntos de fijación de estomago a pilar izquierdo.

14.- Se proporciona suturas y porta agujas Laparoscópico seda del 2/0 aguja atraumática ½ circulo, ahusada, tijera de Mayo, pinza de Kelly, baja nudos, y tijera Laparoscopica

15.- Verifica hemostasia

15.-Electrocauterio a través laparoscopica.

16.- Se retira el instrumental laparoscópico y se retira exceso de CO2 y retiro de neumoperitoneo.

16.- Se recoge tijeras Laparóscopicas, el cable de electro cirugía, cánula de irrigación, y demás.

17.- Sutura de aponeurosis del orificio de trocar 10 Mm. a nivel umbilical

17.-Se proporciona ácido poliglicólico 1 aguja atraumática ½ circulo, ahusada, en porta agujas de Hegar, pinza de Disección con dientes, tijera de Mayo recta

18.- Sutura piel (en las demás incisiones )

18.- Se proporciona Nylon 3/0 aguja atraumática 3/8 de circulo, cortante, en porta agujas de Hegar, pinza de Disección con dientes ,tijera de Mayo recta

19.-Lavado de herida quirúrgica y colocación de apósito.

19.- Se proporciona gasa húmeda y seca, gasa con benjuí y fija apósitos en las pequeñas incisiones.

de la tijera

CIERRE DE PARED ABDOMINAL POR EVISCERACION INTRODUCCIÓN La asepsia, la hemostasia y la suavidad en la manipulación de los tejidos son las bases del arte del cirujano. No obstante, en las últimas décadas se ha observado un cambio en el interés y en vez de buscar habilidad quirúrgica, se buscan nuevos procedimientos. Hoy en día, se han explotado todas las regiones del organismo, conviene insistir en la relación importante entre el arte de la cirugía y el buen éxito en el tratamiento quirúrgico. El conocimiento cada vez mayor de esta relación debe resaltar más la utilidad de seguir una técnica precisa. Las complicaciones de las heridas constituyen un problema concreto que se relaciona con el procedimiento quirúrgico. Basta que la herida cicatrice.

La cirugía, cualquiera que se diagnostique como verdadera urgencia, se debe realizar a cualquier edad, según la indicación médico quirúrgica.

EVISCERACION Concepto la salida de la masa intestinal fuera de la cavidad abdominal a consecuencia de un traumatismo, herida o postoperatorio por laparotomía, dehiscencia de la sutura de la pared. INSTRUMENTAL Equipo de cirugía general Riñón Jeringa asepto. Equipo de aseo general Kit para electrocauterio Tubo de látex Manivelas

SUTURAS Ácido poliglucólico del 1 con aguja redonda atraumática de ½ círculo Monocryl del 2/0s con aguja redonda atraumática de ½ círculo Polipropileno del 2/0s con aguja de reverso cortante de 3/8 de círculo

SOLUCIÓN DEL CAMPO Solución cloruro de sodio al 9% 1000 tibia

MATERIAL TEXTIL Bulto de especialidad Batas extras Campos extras Gasas 10 x 10 con raytex Gasas de 10 x 10 sin Raytex Compresas de esponjear

APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Equipo de aspiración

MATERIAL DE CONSUMO 1 Hoja de Bisturí 20 1 Hoja de Bisturí 15 1 Bolsa mediana 1 Sonda foley no. 14 Jeringa de 20 ml 1 Penrose 1/4 1 Cistoflo Guantes 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Steridrape

POSICIÓN Decúbito dorsal

TIPO DE ANESTESIA General balanceada (Fentanil y Cevorane)

LIMITES DE LA ASEPSIA En región abdominal que va desde la región torácica a nivel de las tetillas y hasta la región suprapúbica

INCISIÓN QUIRÚRGICA O ABORDAJE Se aplica el corte sobre la piel tensa a lo largo de toda la línea media del músculo recto en la pared anterior del abdomen en posición longitudinal (ya existía la incisión)

CIERRE DE PARED ABDOMINAL POR EVISCERACION CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1.- Delimitación del campo operatorio.

1.- 2 Sábanas de pubis, 4 campos sencillos, 4 pinzas Herinas y 1 sábana hendida.

2.- Fijación de aditamentos.

2.- Tubo de aspirador, cánula yankawer, electrocauterio monopolar, pinza Herina y 2 compresas de esponjear.

3.- Retiro de restos de los puntos de la cirugía anterior por LAPE, (se comenta que se corta por error uno de los uréteres, no especificado).

3.- Tijera de mayo, pinza de Kelly y gasa de 10 x 10 con Raytex

4.- Ampliación y se profundiza la incisión de herida quirúrgica.

4.- Electrocauterio, separadores de Richardson y pinzas de disección sin dientes.

5.- Separación de aponeurosis y hemostasia de vasos.

5.- Electrocauterio, pinza de disección sin dientes y separador de Richardson.

6.- Aspiración de líquido intracavitario.

6.- Cánula de Yankawer y compresa húmeda.

7.- Realizan exploración de cavidad abdominal en la cual se localiza desgarre del manto o delantal epiplóico y se afronta con puntos separados.

7.- Ácido poliglicólico del 3 0/s montada en portaagujas vascular, pinza de disección sin dientes, pinza de Kelly y tijera de mayo recta.

8.- Lavado de cavidad abdominal y secado de la misma

8.- Solución Fisiológica al 0.9 % (2 mil ml.) en riñón metálico, aspirador con Cánula de Yankawer y compresa seca.

9.- Afrontamiento de pared abdominal (músculos rectos del abdomen)

9.- Sutura de Monocryl del 2/0s y Ácido poliglucólico del 1 montado en portaagujas, pinza de disección con dientes y pinzas de Kelly para referir puntas de sutura y tijera de mayo recta.

10.- Colocación de drenaje

10.- Punzón de Drenovac y polipropileno del 3/0s montado en portaagujas y tijera de mayo recta.

11.- Lavado y limpieza de herida quirúrgica.

11.- Gasa montada en pinza de anillos y separadores de Richardson.

12.- Afrontamiento de tejido celular subcutáneo.

12.- Ácido poliglucólico del 1 montado en portaagujas, pinza de disección con dientes y tijera de mayo recta.

13.- Lavado y limpieza de herida quirúrgica.

13.- Gasa montada en pinza de anillos y separadores de Farabeuf.

14.- Limpieza de herida quirúrgica y retiro excesivo de solución antiséptica.

14.- 1 compresa seca y otra húmeda con solución fisiológica al 0.9 % y alcohol, gasa larga seca que se coloca como apósito y Tegaderm en salida del drenaje y se coloca veda de 30 cm. para vendaje compresivo.

NEFROUROLOGIA. ÍNDICE AMPLIACIÓN VESICAL, CONDUCTO ILEAL. FISTULA VESICOVAGINAL POR VIA ANTERIOR. NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA. NEFRECTOMIA. NEFRECTOMIA LAPAROSCOPICA. NEFROLITOTOMIA ORQUIECTOMIA PENECTOMIA TOTAL PROSTATECTOMIA RADICAL SUPRAPUBICA. PLASTIA URETRAL PROCEDIMIENTO DE BURCH. TRASPLANTE RENAL DE DONADOR VIVO RELACIONADO. REPARACIÓN DE FÍSTULA VESICOVAGINAL. URETEROLITOTOMIA.

ANATOMIA DEL SISTEMA URINARIO

El aparato urinario o excretor es un conjunto de órganos encargados de mantener la homeostasis del equilibrio ácido-base y del balance hidrosalino, extrayendo de la sangre productos de desecho del metabolismo celular y eliminándolos hacia el exterior del cuerpo. El aparato urinario se compone fundamentalmente de dos partes que son: Los órganos secretores que son los riñones, que producen la orina y desempeñan otras funciones. La vía excretora, que recoge la orina y la expulsa al exterior. Está formado por un conjunto de conductos que son: Los uréteres, que conducen la orina desde los riñones a la vejiga urinaria. La vejiga urinaria que es un receptáculo donde se acumula la orina. La uretra, que es un conducto por el que sale la orina hacia el exterior, siendo de corta longitud en la mujer y más larga en el hombre. Los riñones son órganos glandulares, a los que incumbe la importante función de producir la orina, situados a ambos lados de la columna vertebral. Se encuentran en el exterior de la cavidad peritoneal, ocupando la región posterior del abdomen, a la altura de las dos últimas vértebras dorsales y de las tres primeras lumbares. Los riñones no son nunca iguales, siendo por lo general el izquierdo algo más voluminoso. La diferencia de nivel suele ser de 2 cm. siendo el izquierdo el más elevado. Cada riñón (incluyendo unas formaciones glandulares que se sitúan en los polos superiores, las glándulas suprarrenales) se encuentra alojado en una celdilla denominada cápsula fibroadiposa, con paredes formadas por un tejido fibroso. Estas paredes dejan una abertura por la parte inferior, rodeando al uréter hasta la vejiga, por lo que a veces el riñón puede descender (nefroptosis) en particular el tejido fibroadiposo de la cápsula fibroadiposa es menor de lo normal. Los riñones tienen forma de judía, con dos caras, anterior y posterior, un borde externo convexo, un borde interno, cóncavo en su centro, y dos polos redondeados, superior e inferior. En el hilio penetran los vasos sanguíneos y sale el uréter y es seguido inmediatamente por una cavidad profunda, denominada seno del riñón El seno del riñón contiene, rodeados por una masa adiposa, las numerosas divisiones de vasos renales y los conductos de origen del aparato excretorio. El seno tiene una forma más o menos rectangular, aplanada de delante atrás y está rodeado por todas partes menos por el hilio por parénquima renal

ESTRUCTURA DEL RIÑÓN Los riñones están revestidos por una cápsula fibrosa y están constituidos por los tipos de estructuras diferentes: la sustancia cortical, inmediatamente debajo de la cápsula fibrosa y la zona medular La sustancia cortical, de color rojo oscuro, envuelve a la sustancia medular que penetra profundamente en ella dando lugar a una formaciones radiadas llamadas pirámides de Ferrein o radios medulares de Ludwig. La sustancia medular, de color más claro, está formada por 8-14 masas piramidales, las pirámides de Malpighio cuyo vértice se abre en cavidades en forma de copa llamadas cálices renales que convergen en el uréter. Entre las pirámides de Malpighio, se encuentran unas prolongaciones de la sustancia cortical que reciben el nombre de columnas de Bertin. Los riñones contienen numerosísimos ovillos microscópicos de capilares sanguíneos arteriales, los glomérulos Cada uno de ellos recibe la sangre de una arteriola aferente y la vierte en otra arteriola eferente de calibre más pequeño. Estas dos arteriolas son contiguas y constituyen una especie de pedúnculo vascular de sostén. El glomérulo está envuelto por una membrana de doble pared, la cápsula de Bowman, que se repliega en el lugar en donde confluyen las arteriolas aferente y eferente. Por el extremo opuesto, la membrana de la cápsula de Bowman continúa por un delgado tubo de curso tortuoso, el túbulo renal. El conjunto de glomérulo y cápsula de Bowman se denominan corpúsculo de Malpighio. El tubulo renal que sale de la cápsula de Bowman, llamado en su porción más próxima al glomérulo túbulo proximal, se prolonga en un largo tubo sinuoso (túbulo sinuoso proximal) al que sigue un segmento en forma de U, el asa de Henle. Finalmente, a del asa de Henle, sigue el túbulo sinuoso distal que desemboca en un túbulo colector. El conjunto de glomérulo, cápsula renal y túbulo renal constituye la nefrona unidad funcional del riñón. La mayor parte de la nefrona se encuentra situada en la zona cortical y solo la porción de la nefrona constituida por el asa de Henle se encuentra en la zona medular. Los glomérulos La orina formada en la nefrona se recoge en los túbulos colectores, que representan los conductos en los que desembocan los túbulos sinuosos dístales. Los túbulos colectores van confluyendo entre sí a distintos niveles haciéndose de mayor calibre a medidas que se adentran en la zona medular. Finalizan en grandes conductos (conductos de Bellini) que abren directamente en los cálices renales. Las nefronas, aunque son esencialmente similares entre sí, difieren en su longitud. Las más cortas tienen sus corpúsculos en las capas más superficiales de la corteza y las asas de Henle se extienden solamente hasta la mitad de la médula. Los glomérulos de estas nefronas reciben el nombre de glomérulos corticales. Por el contrario, las nefronas largas comienzan junto a la médula y sus asas pueden llegar hasta casi alcanzar la papila. Los glomérulos de estas nefronas se denominan glomérulos yuxtamedulares.

CIRCULACIÓN DEL RIÑÓN La sangre entra al riñón por la arteria renal, una rama gruesa procedente de la aorta descendente. En el hilio, se divide en varias ramas que se distribuyen por los lóbulos del riñón y se van ramificando formando numerosas arteriolas aferentes que forman el ovillo glomerular. Son precisamente las paredes de estos capilares las que actúan como ultrafiltros, permitiendo el paso de partículas de tamaño pequeño. La sangre que sale a través de la arteriola eferente circula por los vasos capilares del riñón (los verdaderos capilares que aportan al riñón el oxígeno y nutrientes necesarios para su función). Estos capilares se van agrupando para formar la vena renal que, a su vez, vierte en la vena cava inferior. Dada la función de los riñones de eliminar productos de desecho a través de la orina, no es sorprendente que estos órganos sean los que reciben mayor cantidad de sangre por gramo de peso. Una forma de expresar el flujo de sangre renal es considerando la fracción renal o fracción del gasto cardíaco que pasa por los riñones. Por ejemplo, en un sujeto de unos 60 Kg. de peso, el gasto cardíaco es de unos 6 litros/minutos, suponiendo la fracción renal el 20% (1.6 litros/min.) de este volumen. Dividiendo este volumen por el peso de ambos riñones, se obtiene un flujo de sangre de 420 ml/min./100 gr. de tejido, flujo sustancialmente mayor que el del hígado, o del músculo en reposo. La regulación del flujo sanguíneo en los glomérulos se consigue mediante tres formaciones: el cojinete polar, las células de Goormaghtigh y la mácula densa. El cojinete polar consiste en un engrosamiento de la pared de la arteriola aferente antes de que esta entre en el glomérulo renal. La arteriola pierde su membrana elástica, el endotelio de vuelve discontinuo y la túnica media se dispone en dos capas, formadas por células secretoras: estas células secretoras producen la angiotensina y la eritropoyetina. Las células de Goormaghtigh, se disponen en el ángulo comprendido entre las arteriolas aferente y

eferente y se reúnen en pequeñas columnas. Están muy relacionadas con las células del cojinete polar. Entre ambas formaciones se encuentra la mácula densa (o mácula densa de Zimmerman) que está en contacto con el túbulo distal y la arteriola aferente justo antes de que esta penetre en el glomérulo. Estas tres formaciones, cojinete polar, células de Goormaghtigh y mácula densa forman el aparato yuxtaglomerular) que es el que regula el flujo de sangre en el glomérulo

TRACTO URINARIO FEMENINO

TRACTO URINARIO MASCULINO

TRANSPLANTE RENAL DE DONADOR VIVO RELACIONADO CONCEPTO Procedimiento quirúrgico para implante de un riñón sano a un paciente con insuficiencia renal crónica

INSTRUMENTAL 1 C. Transplante renal 1 C. de Banco Renal 2 Aseo General 2 Jeringas Asepto 1 Bulto de Torniquetes 1 Separador Protector 1 Separador Balford 2 Manivelas 1 Tubo látex 1 Cable monopolar 1 Cepillera

SUTURAS Prolene Vascular 5/0 y 6/0 aguja mini trauma doble armada ½ círculo ahusada Ácido poliglicólico del # 1 y 5/0 con aguja ½ círculo, ahusada Sutupac 0, 2/0, 3/0 Crómico 2/0 aguja ahusada ½ círculo. Nylon 3/0 aguja atraumática 3/8 de círculo cortante.

ROPA 1 Bulto General 1 Bulto de Especialidad Campos extra Batas extra

MATERIAL DE CONSUMO Hojas de bisturí no. 20 (2), 15(1) Cinta umbilical (3) Sonda nelaton no. 22 Bolsa de polipropileno Guantes de látex de 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Penrose ½”

MATERIAL TEXTIL Compresas de vientre Gasas de 10x10 s/t y c/t

APARATOS ELECTROMEDICOS Electro cauterio Aspirador

SOLUCIÓN AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9% de 1000 ml Solución cloruro de sodio al 0.9% 100 ml. Con heparina Solución cloruro de sodio al 0.9% de 1000.

MEDICAMENTOS EN EL CAMPO Heparina 1000 UI/100 ml. de solución de Cloruro de Sodio al 0.9 %.

POSICIÓN Decúbito dorsal

TIPO DE ANESTESIA General Balanceada

ABORDAJE Retroperitoneal

TIPO DE INSICIÓN Gibson modificada

ANTISEPSIA Y ASEPSIA Desde apéndice xifoides hasta la parte media del muslo con Yodopovidona espuma y Yodopovidona solución. Instalación de sonda foley y se realiza un lavado vesical con antibiótico, solución fisiológica más cefotaxima.

TECNICA DE TRASPLANTE RENAL DE DONADOR VIVO RELACIONADO CIRUJANO INSTRUMENTISTA 1.- 2 Sábanas de pies, sábana cefálica, 4 campos sencillos, sábana hendida, 2 compresas.

1.-Delimitación del área operatoria

2.-Colocación de aditamentos

2.-Manivelas, cable monopolar, tubo látex con cánula yankawer, pinza de Campo.

3.-Incisión de piel

3.-Mango de bisturí # 4 con hoja 20

4.-Corte de tejido celular subcutáneo hemostasia de vasos sangrantes

y

5.-Disección por planos de músculo recto y disección de fascia anterior

4.-Cable monopolar, separadores de Farabeuf. 5.- Cable monopolar pinza de disección c/d , separadores de Farabeuf

6.- Se liga vena epigástrica

6.- Sutupac 2/0 montada en pinza Lower pinza de disección larga, tijeras de Metzenbaum.

7.-La bolsa del peritoneo se lleva a la derecha y se colocan separadores

7.-Separador protector, separador de Balfour.

8.-Disección de arteria iliaca interna ligadura de vasos.

8-Pinza de disección D Bakey, seda libre de 3/0 montada en pinza Lower, tijera de Metzenbaum

9.-Se refiere Arteria Iliaca Interna

9.-Cinta umbilical, en pinza Lower, pinza de disección D Bakey pinza Kelly para referir

10.-Disección de vena Iliaca interna y se refiere

10.- Pinza Lower, pinza de D Bakey tijera de Metzenbaum cinta umbilical pinza de Kelly

CIRUGIA DE BANCO 11.- Se recibe injerto renal, se perfunde

11.-Solución para perfundir.

12.- Esquelitización de riñón

12.-Pinza de disección Iris-recta sin dientes, tijeras de Stivens, tijeras de Metzenbaum, pinzas de Iris-Colibrí, pinzas de Mosco, seda libre 3/0

13.- Ligadura y corte de arteria hipogástrica

13.-Se proporcionan 2 sedas libres del 0, montada en pinza Lower, Pinza de disección D Bakey, tijera de Metzenbaum

14.-Ligadura hipogástrica

14.-Porta Buldog con Pinza Clamp, Buldog referida con seda del 0, pinza Kelly

en

extremo

distal

de

arteria

15.- Torniquetes en cada extremo de vena iliaca externa

15.-Torniquetes vasculares.

16.- Se incide en sentido longitudinal de la vena iliaca externa

16.- Mango de bisturí no. 7, hoja no. 15 Pinza de D Bakey, Tijera de Potts

17.-Anastomosis término lateral de vena renal a la vena iliaca externa con súrgete continuo

17.- Prolene vascular 5/0 montado en porta agujas vascular, pinza de disección D Bakey, pinza Mosco curva protegida para referir tijera de Metzenbaum. Con solución cloruro de sodio al 0.9 % en jeringa asepto, se irrigan manos del cirujano al anudar la sutura.

18.- Se corrobora Hemostasia

18.- Gasa seca, pinza de disección D Bakey

19.-Se retiran los torniquetes de vena iliaca externa y se corrobora permeabilidad y fuga de la anastomosis.

19.- Gasa saca, pinza de disección D Bakey

20.-Anastomosis término-terminal de arteria renal a la arteria hipogástrica con súrgete continuo

20.- Prolene vascular 6/0 montado en porta agujas vascular, pinza de disección D Bakey, pinzas protegidas para referir cabos, tijera de Metzenbaum

21.- Se retira pinza Clamp Buldog y se corrobora permeabilidad, y probable fuga de la anastomosis.

21.-Recibe instrumental y proporciona gasa seca, porta Buldog.

22.- Se regulan bordes de uréter.

22.- Pinza de disección D Bakey, tijera de Potts

23.-Anastomosis de uréter con vejiga terminolateral

23.- Ácido poliglicólico urológico 5/0 montado en porta agujas vascular, pinza D Bakey, pinzas Mosco protegidas, tijeras de Metzenbaum

24.- Solicita despinzar sonda Foley o bajar bolsa de solución de triple para verificar presencia de urosis.

24.- Se apoya con enfermera circulante, se toma tiempo para cuantificación del volumen.

25.-Se revisa hemostasia de cavidad y se coloca penrose en cavidad por contra abertura

25.- Jeringa asepto con cloruro de sodio, Penrose ½, 1er bisturí, pinza Rochester Pean curva.

26.- Retira separador. 26.- Recibe separador. CUENTA DE GASAS E INSTRUMENTAL 27.-Cierre de peritoneo parietal y aponeurosis posterior con puntos separados

27.- Ácido poliglicólico del # 1 en porta agujas Hegar, Pinza de disección con dientes, tijera de Mayo recta.

28.- Cierre de aponeurosis anterior

28.-Ácido poliglicólico # 1 en porta agujas Hegar, pinza de disección cortas con dientes, tijera de Mayo rectas, separadores de Farabeuf.

29.-Sutura de piel y se fija Penrose. Limpieza de herida quirúrgica.

29.-Nylon 3/0 en porta agujas Hegar, pinza de disección con dientes, tijera de Mayo recta.

30.- Se cubre herida

30.- Proporciona apósito.

31.- Retira exceso de Yodopovidona.

31.- Gasas húmedas o compresas y secas. Gasa con benjuí y fija apósito con micropore.

PROCEDIMIENTO BURCH CONCEPTO Procedimiento por medio del cual se corrige el prolapso de la vejiga por defecto o elongación de los músculos que la sostienen. El objetivo de esta intervención quirúrgica es elevar el ángulo urovesical mediante la fijación de la fascia vaginal cercana a la uretra, al ligamento íleo pectíneo (ligamento de Cooper).

INSTRUMENTAL Cirugía de Histerectomía Abdominal Equipo de asepsia Equipo de bloqueo Jeringa asepto Tubo látex Cable trifásico

SUTURAS Ácido poliglicólico # 1aguja ahusada G37 medio circulo Catgut crómico 1/0 aguja ahusada G37 medio circulo Ácido poliglicólico 3/0 aguja minitrauma ½ circulo ahusada 25mm

ROPA Bulto de cirugía general Campos extra Batas extra

MATERIAL DE CONSUMO Hoja de bisturí # 21 Guantes 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Cistofló Sonda Foley # 16 Jeringa de 10 ml

MATERIAL TEXTIL Compresas de esponjear Gasas con trama y sin trama

EQUIPO ELECTROMEDICO Electro cauterio

SOLUCIÓN AL CAMPO Solución de cloruro de sodio al 0.9% de 1000ml. tibio

ANESTESIA Bloqueo peridural más colocación de catéter

INCISIÓN Media infraumbilical Fanestil

POSICIÓN Dorso-litotomía modificada (ancas de rana) para aplanar el abdomen inferior.

ABORDAJE Abdominal

ANTISEPSIA Desde región infraumbilical, cara anterior e interne de muslos, región perineal y vagina con Yodopovidona espuma e instalación de sonda Foley.

TECNICA PROCEDIMIENTO BURCH CIRUJANO INSTRUMENTISTA 1.-Asepsia de la región

1.-Flamera con Yodopovidona solución, gasas s/t pinza Forester

2.- Delimitación del campo

2.-Sábana de pies, 4 campos sencillos, 4 pinzas de campo, sábana hendida

3.- Instalación de aditamentos

3.-Tubo látex, manivelas, cable trifásico, pinza de campo y 2 compresas

4.- Incide piel y TCS 1 cm. por arriba de las sínfisis de pubis 10 cm. aprox.

4.-Primer bisturí # 4 con hoja # 20.

5.-Separa bordes y profundiza hasta la vaina anterior de la fascia de los rectos, la cual se incide.

5.- Electro bisturí monopolar y separadores de Farabeuf.

6.-Separa superior.

6.-Tijera de Metzenbaum curva y disección con dientes.

disecando

la

fascia

muscular

7.-Continúa disección roma de la fascia para exponer los músculos rectos.

7.-Gasa húmeda.

8.-Disección roma de los separándolos hacia los lados.

8.-Separadores de Farabeuf.

músculos

y

9.-Separa fascia transversa de las ramas superiores del pubis, y se aborda el espacio de Retzius inmediatamente.

9.-Tijera de Metzenbaum curva y disección con dientes.

10.-Diseca tejidos subcutáneo laxo. Explora límites óseos de la pelvis, sínfisis pubiana, canal neurovascular del obturador en el borde inferior de la superior del pubis a 10 cm. por fuera de la línea media, la espina isquiática, el arco tendinoso de la fascia pelviana.

10.-Pinza Lahey larga.

11.-Separa bordes paralelos a la incisión y valva contracción suave.

11.-Separador de Balfour con valva vesical.

12.-Llena vejiga por sonda Foley con aprox. 100 ml.

12.-Jeringa asepto con solución

13.-Pinza extremo distal de la sonda.

13.-Pinza Crille.

14.-Coloca dedo índice y medio en vagina para elevar la unión uretra vesical, la cual se identifica por la palpación del balón de la sonda elevada también el tejido parauretral. 15.-Crea espacio entre la fascia del obturador interno y la uretra y vejiga, cuidando la vena que corre a lo largo de la cara interna de la rama superior del pubis.

15.-Pinza Lahey larga.

16.-Separa tejidos superiores (ayudante)

16.-Compres húmeda.

17.-Mantiene mediante la uretra y la vejiga mientras identifica visualmente los siguientes puntos de reparo, sin reflejar la vejiga fuera de la cara anterior de la vagina. Los dedos en vagina elevan el tejido periuretral y perivesical hasta su sitio de inserción normal a lo largo de la línea blanca.

17.-Separadores de Richardson.

18.-Pinza línea blanca y la pone a tensión para identificar el resto de esta misma.

18.-Pinza Lahey larga.

19.-Coloca punto cerca del vértice de la vagina, a través de la porción perivesical de la fascia pubocervical sin el epitelio vaginal. Colocados a través del ligamento de Cooper.

19.-Porta agujas Heaney con Nylon del cero

20.-Refiere sutura de punto.

20.-Pinza de Crille.

21.-Corte de la sutura y aguja sobrante.

21.-Tijera de Mayo recta.

Mismo procedimiento del lado contrario. 22.-Coloca punto en el ángulo uretrovesical, y son pasados por el ligamento Cooper.

22.-Porta agujas de Heaney con nylon del cero.

23.-Refiere sutura de punto.

23.-Pinza Crille.

24.-Corta sutura y aguja sobrante.

24.-Tijera de Mayo recta.

Mismo procedimiento del lado contrario. 25.-Eleva pared vaginal hacia los ligamentos iliopectíneos para reducir la tensión. 26.-Corta cabos de sutura.

26.-Tijera de Mayo recta.

27.-Abandona área vaginal y se retira guante.

27.-Coloca guante estéril.

28.-Corrobora ángulo uretral introduciendo a meato urinario.

28.-Hisopo húmedo.

29.-Drena globo de sonda al igual que el contenido vesical retirando la pinza y la sonda.

29.-Jeringa de 20 cm.

30.-Instala en vejiga e insufla balón para descompresión continua de la vejiga.

30.-Sonda vesical fr. 16, jeringa con agua inyectable y conector.

31.-Incide piel, de tejido lateral a la herida y tuneliza a espacio retropúbico.

31.-Primer bisturí # 4 con jeringa # 20 y pinza de Rochester Pean.

32.-Saca por contravertura.

32.-Penrose ½ en pinza Crille.

33.-Corte de sobrante.

33.-Tijera de Mayo recta.

34.-Verifica hemostasia.

34.-Pinza Forester con gasa.

35.-Sutura fascia transversa con separados, igual músculos rectos.

puntos

35.-Porta agujas Heaney con Catgut Crómico # 0 y disección con dientes.

36.-Corta cabos de sutura.

36.-Tijera de Mayo recta.

37.-Separa bordes de herida.

37.-Separadores de Farabeuf.

38.-Sutura vaina de fascia de rectos con puntos separados.

38.-Porta agujas de Mayo Hegar con ácido poliglicólico del 1 y disección con dientes.

39.-Sutura piel con puntos separados y fija Penrose.

39.-Porta agujas de Mayo Hegar con Nylon 3/0 y disección con dientes.

40.-Corta cabos de sutura.

40.-Tijera de Mayo recta.

41.-Cubre herida.

41.-Apósito.

VEJIGA Es un órgano muscular hueco que sirve como receptáculo para la orina. En la mujer, la pared posterior y la cúpula vesicales están invaginados por el útero. La vejiga tiene la capacidad de 300 450 ml. Cuando esta hacia queda sitiada por detrás de la sínfisis del pubis y es en gran parte un órgano pélvico. De la cúpula vesical se extiende hasta el ombligo un cordón fibroso, el ligamento umbilical medio, que representa un arco obliteado. Los uréteres penetran a la vejiga por su parte posteroinferior de una manera oblicua quedando a nivel separados entre si 5 cm aproximadamente. Se relaciona en la mujer, el útero y la vagina se hayan interpuestos entre la vejiga y el recto. La cúpula y el fondo están cubiertos por el peritoneo de aquí que en esta área la vejiga se encuentra estrechamente relacionada al intestino delgado y al colon sigmoides, tanto en el varón como en la mujer la vejiga esta relacionada con la cara posterior de la sínfisis del pubis, y cuando se haya distendida, está en contacto con las porciones bajas de la pared abdominal. Circulación sanguínea: Recibe sangre de las arterias vesicales superiores, media e inferior que provienen del tronco anterior de la iliaca interna. En la mujer las arterías uterinas y vaginal también envían ramas a la vejiga. Retorno venoso hay un rico plexo de venas que finalmente van a parar a las venas, iliacas. La vejiga esta constituida por cuatro capa mucosa, submucosa, muscular y cerosa.

FISTULAS VESICO VAGINALES Las fístulas vesico vaginales simple usualmente son el resultado de traumatismos locales. La causa más común de estas fístulas en todo el mundo es la necrosis como consecuencia de la presión ejercido por a cabeza del niño sobre el pubis durante un trabajo de parto muy prolongado. La incidencia de este trastorno ha sido claramente reducida como resultado de los progresos en el terreno de los cuidados obstétricos en muchos países. La causa mas común de las fístula vesico vaginales es la cirugía ginecológica. Este riesgo es inherente a las cirugía para vesical y no es posible eliminarlo completamente; aun los ginecólogos más experimentados se encuentran con esta complicación, a menudo en forma inesperada después de una histerectomía aparentemente fácil; las probabilidades de fístula aumentan considerablemente cuando el procedimiento es técnicamente difícil o cuando las capacidades de curación del tejido local se encuentran alteradas por fibrosos, infección, tumor, radiaciones o condiciones generales que debilitan al paciente, tales como la diabetes.

SÍNTOMAS La incontinencia es el síntoma principal; usualmente es total pero en ocasiones los casos de fístulas pequeñas, puede mostrar un carácter notablemente intermitente, de modo que el origen fistuloso de la perdida es menos evidente. Puede aparecer inmediatamente después de la cirugía puede desarrollarse durante varios días trascurridos. DIAGNOSTICO Una fístula vesico vaginal es fácil de detectar en el examen vaginal; cuando más pequeña es la fístula más difícil es su diagnostico. Ocasionalmente cuando existe un escaso grado de inflamación circundante puede ser sumamente difícil detectar endoscopicamente una fístula de larga data cuyo orificio es el tamaño similar producido por un pinchazo de alfiler. Urografía intravenosa; La obstrucción o la retención del medio de contraste indican la presencia con comitente de una anormalidad uteral o el compromiso fistuloso del uréter. Cistografia; este puede ser útil en la evaluación de las fístulas pequeñas pro contribuye muy escasamente al diagnostico de las fístulas de mayor tamaño. La detección de fístulas vesico vaginales diminutas puede ser en particular difícil debido que la orina que pasa normalmente a través de la uretra con mucha frecuencia refluye hacia la vagina y puede confundir el cuadro, es útil insertar un tapón de gasa absorbente vaginal entes del examen cistografico e un caso dudoso, de manera que una filtración fistulosa relativamente pequeña de material de contraste en el interior de la bóveda vaginal será localizada separadamente de cualquier pérdida uretral que pueda refluir hacia la vagina. Endoscopia: Cuando un fístula vesico vaginal es grande, el escape de líquido de irrigación desde la vejiga o desde la vagina debe ser prevenido de modo que la vejiga pueda ser adecuadamente distendida para su examen apropiado. Prueba de colorante; Es útil para determinar si una perdida urinaria se origina de una fístula ureterovaginal, una fístula vesico vaginal o una incontinencia uretral. Se coloca un rollo de gasa en la vagina y se introduce azul de metileno, en el interior de la vejiga mediante un catéter uretral. Si en el transcurso de varias horas el rollo de gasa permanece seco y solo se encuentra teñido el extremo situado más cerca del exterior, la perdida de orina será obviamente ureteral, si se colorea el extremo proximal, la perdida urinaria probablemente sea consecuencia a una fístula vesico vaginal Tratamiento es quirúrgico. CUIDADOS PREOPERATORIOS ™ Visita preoperatorio ™ Trabajo en equipo con la enfermera circulante en las siguientes funciones Sanitización de matraces Desinfección de sala Verificar función de aparatos y equipo electromédico Recepción del paciente Preparación física y psicológica

REPARACIÓN DE FISTULA VESICO VAGINAL CONCEPTO Consiste en la escisión de una fístula que se forma entre la vejiga y la vagina.

INSTRUMENTAL: C. de Colpoplastia. Equipo de aseo Equipo de bloqueo Separador Manivelas Jeringa asepto

SUTURAS: Seda atraumática núm. 0 aguja ½ circulo 26mm Catgut crómico 1/0 aguja ahusada ½ circulo 35-37 mm Ácido poliglicolico 3/0 aguja traumático ½ circulo ahusada 37 mm

ROPA: Bulto de cirugía general Campos. Batas.

MATERIAL TEXTIL Compresas. Gasas con y sin Raytex

SOLUCION AL CAMPO: Cloruro de sodio al 0.9% 1000 ml. Cloruro de sodio 250 con azul de metileno

MATERIAL DE CONSUMO: Hoja de bisturí número 20 y 15 Guantes núm. 6 ½, 7, 7 ½, 8 Jeringa de 10 ml Cistofló Sonda foley número 16 globos 5 ml. Sonda nelaton fr, 8 Normogotero

ANESTESIA: Bloque Epidural. lidocaina o bupivacaina

INCISIÓN: Circular a nivel de la fístula.

POSICIÓN: Litotomía

ABORDAJE Vaginal

ASEPSIA Abdomen bajo, genitales y muslos en parte anteriores con isodine espuma.

PARACIÓN DE FISTULA VESICOVAGINAL ABORDAJE VAGINAL CIRUJANO ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.-Asepsia de la región operatoria.

1.-Riñón con Gasas, Yodopovidona espuma, solución y pinza Forester recta.

2.-Delimitación del área quirúrgica.

2.-2 campos sencillos, cuatro Pinzas erinas, 2campos en triángulo, sabana hendida.

3.-Separación de labios mayores.

3.-Valva Doayan, porta agujas Hegar con seda atraumática 0, Pinza disección Adson, Tijera de Mayo recta y compresa de esponjear.

4.-Limpia restos de isodine.

4.-Pinza Forester recta con gasa montada

5.Coloca tapón vaginal

5.-Tapón de gasa.

6.-Localiza y expone fístula

6.-Coloca sonda foley, Jeringa de 10 cc con 5 ml

7.-Se coloca sonda en el interior de la fístula

7.-Sonda nelaton # 8

8.-Incisión alrededor de la fístula

8.-Mango de bisturí 7 hoja 15 pinza de disección sin dientes

9.-Disección de la fístula

9.-Tijera de Metzenbaum y Pinza de disección sin dientes

10.-Incide la mucosa vaginal anterior para 10.-Mango de bisturí 7 hoja 15 pinza de disección sin dientes exponer la pared vesical 11.-Ayudante toma bordes de la mucosa vaginal

11.- Pinzas Allis,

12.-Sutura de bordes de la pared vesical

12.-Porta agujas de Hegar con Catgut crómico núm. 1/0 y Tijera de Mayo recta

13.-Se afronta pared vaginal

13.-Porta agujas de Hegar con Catgut crómico 1/0 y Tijera de Mayo recta

14.-Retira puntos de seda en labios mayores y 14.-Tijera de Mayo recta y Pinza disección con dientes compresa 15.-Limpia herida con gasa húmeda, colocando 15. Gasas húmedas., Gasas, vaselinadas. en vagina dos gasas vaselinadas.

FÍSTULA VESICO VAGINAL POR VIA ANTERIOR CONCEPTO Consiste en la escisión de una fístula que se forma entre la vejiga y la vagina con abordaje abdominal supravesical.

INSTRUMENTAL: Cirugía urológica. 1 Equipo de Asepsia. 1 Equipo Bloqueo. 1 Separador de Balfour. Sep Deaver Monopolar Manivelas Jeringa asepto

SUTURAS: Catgut crómico 3/0, 2/0 Aguja medio circulo ahusado. Nylon 2/0, 3/0 aguja atraumatica 1/2 círculo. Ácido Poliglicólico 1, 3/0aguja ½ circulo aguja mini trauma.

ROPA: 1 Bulto de Cirugía General. Batas Extras. Campos Extras.

MATERIAL TEXTIL: Compresas. Gasas con trama. Gasas sin trama.

MATERIAL DE CONSUMO: 1 Hoja de Bisturí #. 20. 1 Hoja de Bisturí # 15. 1 Sonda foley. Fr.14. 1 Cistoflo. Jeringa de 5 ml Guantes 6 6.5, 7, 7.5, 8

APARATOS ELECTROMÉDICOS: Electrocauterio.

SOLUCIÓN DEL CAMPO: Sol Cloruro de sodio al 9% 1000 ml.

POSICIÓN: Decúbito dorsal.

ANESTESIA: Bloqueo eperidural.

ABORDAJE: Suprapúbico.

INCISIÓN: Línea media, infraumbilical.

ASEPSIA: A nivel axila, abdomen hasta tercio medio del muslo.

REPARACIÓN DE FISTULA VESICOVAGINAL CIRUJANO INSTRUMENTISTA 1.-Delimitación del campo.

1.-Sábanas de pies, campos sencillos, campo quirúrgico estéril, sábana hendida, bolsa de campo con tubo de aspirador, cánula Yankawer, electro cauterio, pinzas Backaus.

2.-Incisión de piel.

2.-1er. mango de Bisturí no. 4 hoja no. 20, gasas largas.

3.-Ampliación de herida quirúrgica.

3.-2do. Mango de Bisturí no. 3, hoja no. 10 ó electro cauterio.

4.-Corte de aponeurosis.

4.-Tijera Metzenbaum.

5.-Separación de músculos rectos.

5.-Separadores Richardson.

6.-Diseca grasa pre vesical.

6.-Pinza de disección sin diente tijera de metzenbaum

7.-Separación del peritoneo de las estructuras 7.-Separador de Balford Seda libre 2/0 en pinzas retroperitoneales y la pared abdominal lateral; de Kelly compresa húmeda. retracción en dirección superior y medial 8.-Pinza Allis y electrocauterio.

8.-Se abre la pared posterior de la vejiga.

9.-La incisión se extiende hacia abajo alrededor 9.-Tijera Metzenbaum, electro cauterio del borde de la fístula. 10.-Pinza de disección sin dientes tijera de metzenbaum.

10.- Se diseca fístula

11.- La pared vaginal es cerrada con puntos 11.- Porta agujas de mayo Hegar Catgut crómico 3/0 pinza de disección sin dientes tijera de absorbibles metzenbaum

12.- Sutura de vejiga es cerrada con súrgete 12.- Porta agujas Hegar, Catgut crómico 3/0, Catgut crómico 2/0, pinza disección sin dientes, continuo tijera mayo recta. 13.- Revisión sangrantes.

y

hemostasia

de

vasos 13.Pinzas de electrocauterio.

disección

sin

dientes

y,

14.-Irrigación de herida

14.- Jeringa asepto con Solución fisiológica

15. Retiro de instrumental, gasas y material.

15.-Recuento de instrumental, gasas compresas, aviso al cirujano sobre la cuenta.

16.-Coloca drenaje por contraventura y fijación del mismo.

16.-Porta agujas Hegar, mango de Bisturí no. 4, hoja no 20, nylon 2/0 pinza Rochester Pean, Penrose ½, pinza disección con dientes, tijera Mayo.

17.-Sutura de aponeurosis de músculos rectos.

17.-Porta agujas Hegar, Catgut crómico 2/0, pinza disección sin dientes, tijera Mayo recta.

y

18.-Lavado de tejido celular subcutáneo

18.-Jeringa Asepto con solución fisiológica, gasa larga, pinza disección con dientes.

19.-Afrontamiento de tejido celular subcutáneo.

19.-Porta gujas Hegar, ácido Poliglicólico 3/0, pinza disección con dientes, tijera Mayo recta.

20.-sutura de piel con puntos subdermicos.

20.-Porta agujas Hegar, con nylon 3/0, pinza disección con dientes, tijera Mayo recta.

21.-Limpieza de herida quirúrgica.

21.-Gasa larga húmeda y seca

22.- Colocación de apósito y fijación.

22.-Apósito gasa 10 x 10, benjuí, tensoplast, cistoflo para cistotomía.

AMPLIACIÓN VESICAL CONCEPTO Consiste en la implantación de los uréteres en el interior de un segmento aislado del ileon y la creación de una ileostomía para proporcionar una vía de derivación urinaria.

INSTRUMENTAL. 1 Charola Cirugía Abdominal. 1 Equipo de Asepsia. 1 Jeringa Asepto. 1 Separadores de Deavers. 1 Tubo Látex . 1 Manivelas. 1 Cable de Electro cauterio. 1 Cepillera. 1 Equipo de aseo

SUTURAS: Seda libre 3-0. Seda libre 2-0. Seda con aguja 2-0 con aguja ahusada ½ circulo. Ácido poliglicólico # 1 aguja ahusada medio círculo. Ácido poliglicólico 3-0 aguja ahusada medio circulo. Crómico 3-0 con aguja T-5 medio circulo. Polipropileno 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo.

ROPA: 1 Bulto de cirugía general. 1 Campos Extras. Batas Extras.

MATERIAL TEXTIL Compresas de Vientre Gasas con Trama Gasas sin Trama

MATERIAL DE CONSUMO: 1 Hojas de Bisturí # 15. 2 Hoja de Bisturí #20. 1 Bolsa Mediana. 1 Sonda Foley # 16. 2 Agujas de 20 x 32 1 Cistofló. 1 Tela Adhesiva. 1 Micropore Guantes,7, 71/2, 8. Bolsa de Ileostomia

APARATOS ELECTROMÉDICOS: Electro cauterio. Aparto de anestesia.

SOLUCIÓN DEL CAMPO: Solución Cloruro de Sodio al 0.9% de 1000.

ANESTESIA: General balanceada.

POSICIÓN: Decúbito dorsal

ABORDAJE: Suprapubico

INCISIÓN: Suprainfra umbilical en la línea media

ASEPSIA A nivel axilar, abdomen, hasta tercio superior de muslos.

CONDUCTO ILEAL ENFERMERA QUIRURGICA

CIRUJANO 1.-Delimitación del campo operatorio.

1.-Sábana de pies, sábana cefálica cuatro campos sencillos, dos pinzas Backhaus, sábana hendida.

2.-Colocación de aditamentos.

2.-Cable de electro cauterio, tubo látex, y pinzas de campo.

3.-Incisión de piel media infraumbilical e incide 3.-Primer Bisturí # 4 hoja 20, dos pinzas Allis, pinza de disección con dientes y gasa 10 x 10 cicatriz de cirugía previa. con raytex. 4.-Profundiza incisión de tejido celular 4.-Segundo Bisturí # 4 hoja 20, pinza disección subcutáneo, hasta músculo recto mayor del con dientes y separador de Farabeuf electrocauterio lápiz. abdomen. 5.-Hemostasia de vasos sangrantes.

5.-Pinza de Kelly y electro cauterio.

6.-Incisión del músculo recto y corte del mismo 6.-Segundo mango de Bisturí # 4 hoja 20, separador de Farabeuf y pinza Rochester Pean para descubrir la fascia posterior del recto. 7.-Hemostasia de vasos sangrantes.

7.-Pinza de Kelly y electro cauterio.

8.-Incisión de peritoneo parietal para descubrir 8.-Pinza de Kelly, segundo mango de Bisturí y tijera de Metzenbaum vísceras intra peritoneales subyacentes. 9.-Exploración manual de la cavidad.

9.-Separadores de Richardson y compresas de vientre húmedas.

10.Diseca y resección de vejiga.

10.-Pinza Kelly, tijera de Metzenbaum, pinza de disección sin dientes y separador de Richardson.

11.-Movilización del epiplón mayor separándolo 11.-Pinza disección de asas intestinales por disección cortante Metzenbaum curva. auxiliándose manualmente.

sin

dientes

tijera

de

12.-Apertura del epiplón mayor, identifica válvula 12.-Dos pinzas Babcok y compresa húmeda. ileocecal y selecciona segmento de Íleo distal de 20 cm. 13.-Protege vascularidad del segmento ileal y 13.-Pinzas mosco, tijera Metzenbaum, seda libre 3-0, y tijera de mayo recta. (Se repite lo anterior secciona pequeños vasos. las veces que se requiera.) INICIA TIEMPO SEPTICO 14.-Sección del segmento ileal.

14.- 4 pinzas Clams intestinales, mango de bisturí 4 con hoja 20.

15.-Anastomosis termino, terminal de ileon distal 15.-Ácido poliglicólico 3-0 montado en porta en dos planos. (sutura primero mucosa y luego agujas Mayo Hegar, pinza de disección Adson sin dientes, tijera de Mayo larga. músculo liso).

16.-Limpia segmento de intestino con solución 16.-Solución salina con neomicina en jeringa asepto y riñón metálico. salina al 0.9% y neomicina al 1%.

17.-Cierre el extremo proximal del extremo 17.-Ácido poliglicólico3-0 montado en porta agujas Mayo Hegar, pinza de disección Adson sin aislado en dos planos. dientes, tijera de Mayo recta larga. 18.-El segmento Ileal se lleva hacia abajo hasta 18.-Lo realizan manualmente el cirujano que quede por debajo de la zona seleccionada para la anastomosis Íleo Ileal 19.-Incide Ileon para colocación de uréteres

20.- Anastomosis laterales

19.-Mango de bisturí #3 hoja #15 pinza de disección D Bakey larga

de uréteres ileales termino 20.-Ácido poliglicólico 5/0 montado en porta agujas Mayo Hegar, pinza de disección Adson sin dientes, tijera de Mayo recta larga.

21.-Antes de concluir la anastomosis se colocan 21.-Catéter doble J cánula yankawer catéteres doble J dirigidos hasta las pelvis renales. 22.-Incide piel formando pequeño disco a nivel 22.- 1er mango de bisturí pinza de disección con dientes. de flanco derecho. 23.- El segmento distal se saca pos contra 23.-2 pinza Rochester abertura a través del orificio que se acaba de confeccionar y se vierte en sus bordes. 24. Sutura de segmento Ileal con puntos 24.-Ácido Poliglicólico 3/0 montado en porta agujas mayo Hegar pinza de disección tijera de separados. mayo recta. TERMINA TIEMPO SÉPTICO 26.-Irrigación de herida

26.-Jeringa asepto con solución salina aspirador con cánula yankawer

27 Solicita cuenta de gasas

27.-Se realiza en coordinación con la enfermera circulante.

28.Colocación de drenaje en lecho quirúrgico 28. Catéter con punzón de Drenovac de, 1/4 y Pinza Kelly. por el contra abertura. 29. Fijación del sistema de drenaje a la piel de la 29. Nylon 3/0 montado en porta agujas Hegar, pinza de disección sin dientes y Tijera Mayo. pared anterior. 30. Afronta músculos rectos

30- Ácido Poliglicólico del # 1 montado en porta agujas Hegar, Pinza Disección con dientes, separadores Farabeuf y Tijera Mayo.

31. Cierre de aponeurosis y afronta tejido celular 31.-Ácido Poliglicólico del #3/0 montado en porta agujas Hegar, Pinza Disección con dientes, subcutáneo separadores Farabeuf y Tijera Mayo.

32.Cierre de piel con puntos subdermicos

32-Porta agujas e Hegar con dermalon 3/0 pinza de disección con dientes tijera de mayo recta

33. Limpia herida quirúrgica

33.-Gasa húmeda, gasa seca

34. Cubre herida quirúrgica protege penrose y 34.-Gasa doblada para herida quirúrgica, y gasa fija aposito. cortada en pantalón para penrose, bolsa de ileostomia micropore

NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA CONCEPTO La litotripsia es una técnica quirúrgica endoscópica utilizada para la destrucción y extracción de los cálculos que se forman en el riñón, la vejiga, los uréteres o la vesícula biliar a través de una mínima invasión.

INSTRUMENTAL 1 Equipo de cirugía general de uro. 1 Equipo endoscopio Cistoscopio, peiloscopio. 1 Equipo de aseo. 1 Tubo Látex 1 Manivelas. 1 Cable de electro cauterio. 1 Cepillera. Dilatadores de Van buren Dilatadores amplax, guías flexibles, guías extrarigidas Mandiles protectores. *Aunque es una técnica de mínima invasión se debe prever instrumental para cirugía abierta en caso de urgencia.

SUTURAS Nylon 3/0 aguja cortante 3/8 de circulo. Seda 2/0.

ROPA 1 Bulto de Cirugía General. Campos Extras. Batas Extras.

MATERIAL TEXTIL Compresas de vientre. Gasas con trama. Gasas sin trama.

MATERIAL DE CONSUMO 2 Hojas de bisturí # 15 y 20. 1 Bolsa mediana. 1 Bolsa grande. 1 Sonda foley no 18 globo #5 dos vías. Jeringas de 10 y 20. 2 Agujas de 20 y 10 Guantes 6, 6 ½, 7, 7 ½ y 8. 1 Cistofló. 1 Tela adhesiva. 1 Micropore.

APARATOS ELECTROMÉDICOS Electro cauterio. Fluoroscopio.

SOLUCIÓN DEL CAMPO Solución fisiológica al 0.9% de 1000.

ANESTESIA General balanceada o regional.

POCISIÓN Decúbito ventral derecho o izquierdo.

ABORDAJE Retroperitoneal

INCISIÓN Punción de 1cm. Aprox.

ASEPSIA Región subcostal hasta tercio inferior del muslo en parte externa con jabón quirúrgico o yodopovidona.

Imagen de un liteo en riñón.

TECNICA DE NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1.-Delimitación del campo operatorio.

1.-Sábana de pubis, Campo sencillo, pinza babckoc.

2.-Instala y conecta aparatos electromédicos a fuente de luz.

2.- Manguera de plástico. fibra óptica 3.-Jeringa de 20 cm. Con jalea.

3.-Se introduce jalea en meato. 4.-Dilatación uretral.

4.-Dilatadores de Van Buren de no. 18 al 22 lubricados.

5.-Cistoscopia

5.-Cistoscopio 21 fr.

6.-Retira cistoscopio, deja catéter e insufla globo, realiza pielografia ascendente, con fluoroscopio.

6.-Catéter ureteral de oclusión

7.-Coloca sonda vesical e insufla globo.

7.-Jeringa de 10 cm. Con medio de contraste

8.-Se da anestesia general, Se coloca a la paciente en posición decúbito ventral derecho o izquierdo, coloca solución de irrigación con azul de metileno.

8.-Sonda foley no.18 fr. Jeringa de 20cc. Con solución fisiológica.

9.-Delimitacion de campo operatorio.

9.-Sabana de pubis, campo sencillo, pinza babckoc, sabana hendida, bolsa de plástico estéril

10.-Viste pantalla de fluoroscopio

10.-Bolsa de plástico estéril o sabana de pubis. pinza babckoc.

11.-Señala sitio de punción con fluoroscopio.

11.-Pinza Kelly.

12.-Incisión en piel de 1 cms.

12.-Primer mango de bisturí no.3 con hoja no, 11, gasa de 10 x 10 sin trama.

13.-Punciona hasta llegar al cáliz y retira el mandril.

13.- Aguja de Shiba percutanea no.18.

14.-Aspiración de liquido (debe este ser azul)

14.-Jeringa de 20 cm.

15.-Pasa guía a través de la aguja hasta pelvis renal y retiro de aguja.

15..-Guía extrarigida

16.-Dilatación de tracto percutaneo con ayuda de fluoroscopio

16.-Dilatadores de teflón 6 al 10.

17.-Continua dilatando tracto percutaneo.

17.-Dilatadores Amplatz del 12 al 28 con camisa de trabajo.

18.-Incide piel en el momento que no entre algún dilatador

18.-Mango de bisturí no. 3 con hoja no,11

19.-Conecta el agua, la fuente de luz.

19.-Fibra óptica, manguera estéril de tubo de látex.

20.-Nefroscopia y localización de liteos

20.-Nefroscopio. Pinza en forma de canasta.

21.-Puede o no realizar pielografia

21.-Jeringa de 20ml. Con medio de contraste

22.-fractura de liteos. Y extracción de los mismos.

22.-Pinza en forma de canasta

23.-Se realiza una retirando nefroscopio.

23.-Jeringa de 20 cm. con medio de contraste.

vez

más

pielografia,

24.-Introduce sonda en el tracto a través de camisa de trabajo.

24.-Sonda de foley no.20.globo probado, punta cortada.

25.-Insufla globo, retira camisa.

25.-Jeringa de 20mls. Con medio de contraste.

26.-Anuda la sonda del extremo donde se infla el globo.

26.-Seda negra 2/0 tijera de mayo.

27.-Fija sonda a piel.

27.-porta agujas de Hegar con monofilamento de nylon 3/0, pinza de disección con dientes, tijera de mayo recta.

8.-Se conecta sonda a la bolsa de cistoflo.

28.-Bolsa recolectora de orina de 2000 ml.

29.-Limpieza de herida y colocación

29.-Gasa de 10 x 10 sin trama, húmeda y seca, benjuí y cinta micropore.

RIÑÓN Los riñones son los responsables de filtrar toxinas, desechos, agua ingerida y sales minerales fuera de la corriente sanguínea. Los riñones son también los responsables de regular, siempre que sea necesario, la sangre a través de la excreción de sales alcalinas. Los dos órganos tienen forma de fríjol y están situados en la parte posterior del abdomen, al lado de la columna vertebral y aproximadamente entre la duodécima vértebra torácica y la tercera lumbar. El riñón izquierdo suele estar situado unos 2,5 cm. más arriba que el derecho. Cada riñón mide aproximadamente de 10 a 13 cm. de largo y tiene unos 5 cm. de ancho, pesando de 110 a 170 gramos en las personas adultas. Debido a la hipervascularización (presencia de vasos sanguíneos), los riñones poseen un color marrón rojizo oscuro. Cada riñón se caracteriza por una cara lateral cóncava, donde una abertura, llamado hilio, permite el paso de la arteria renal, la vena renal, los nervios y el uréter. Dentro de cada riñón se encuentra el seno o cavidad renal. En el interior del seno renal están los grupos funcionales de filtración denominados nefronas, de las cuales existen más de un millón dentro de cada riñón. En la parte superior de cada riñón hay una glándula renal (también denominada suprarrenal). En términos generales, la sangre que pasa por dentro de los riñones transmite desechos solubles a través de las nefronas, y este líquido, denominado orina, pasa al uréter y al interior de la vejiga en espera de ser expulsados.

NEFRECTOMÍA CONCEPTO Resección quirúrgica de un riñón.

INSTRUMENTAL 1 Charola de Cirugía General de Urología. 1 Equipo de Asepsia. 1 Jeringa Asepto. 1 Separadores de Deavers, Farabeuf, Richardson. 1 Tubo de Aspirador. 1 Juego de Manivelas. 1 Cable de electrocauterio. 1 equipo de toracotomía.

SUTURAS Seda libre 0. Seda libre 2/0. Seda libre 3/0. Seda atraumática 3/0. Aguja ahusada medio circulo. Ácido poliglicólico 3/0. Aguja ahusada medio circulo. Prolene vascular circulo 5/0 doble armada. Nylon 3/0.aguja cortante 3/8 circulo.

MATERIAL DE CONSUMO 2 Hojas de Bisturí del no.15. 1 Hoja de Bisturí no. 10. 1 Hoja de Bisturí no.20. 1 Bolsa mediana. 1 Sonda foley no. 18. 1 Jeringas de 5,10 y 20 ml. 1 Penrose 5/16 y ½. 1 Cistoflo. 1 Sonda de alimentación. 1 Cinta umbilical. Agujas de 20 y 26. Guantes 6 ½, 7, 7 ½, y 8.

ROPA 1 Bulto de cirugía general. Campos Extras. Batas extras.

MATERIAL TEXTIL Gasas con trama. Gasas sin trama. Compresas.

APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio.

SOLUCIÓN DEL CAMPO Solución Cloruro de sodio al 9% 1000 ml.

ANESTESIA General balanceada.

ABORDAJE Lumbotomía derecha o izquierda.

INCISIÓN Desde línea posterior axilar, por el borde costal y hasta la línea de la tetilla.

ASEPSIA Región subcostal hasta muslo en parte externa con isodine espuma.

POSICIÓN Se coloca al paciente en posición lateral o de sims; en esta posición el paciente yace sobre uno de sus lados con los brazos extendidos sobre un apoya brazos doble, en un ángulo no mayor de 90º, el brazo se rota para prevenir el contacto con el nervio cubital con la mesa, para proteger el plexo braquial, se acolcha el área axilar del brazo inferior con un rollo de campos o sabanas. La pierna más baja se flexiona y está separada de la superior por una almohada grande que se extiende hasta la ingle. El flanco se eleva donde se quiebra la mesa por debajo de la cresta iliaca del paciente. Se coloca una cinta adhesiva de 10 cm. de ancho y se fija de un lado a otro de la mesa por encima de la cresta iliaca superior del paciente y asegurándola. Se coloca faja de sujeción por encima de las rodillas y del hombro para fijar la posición del paciente.

TECNICA QUIRURGICA DE NEFRECTOMIA CIRUJANO

ENFERMERA QUIRURGICA

1.-Delimitación del campo operatorio.

1.-Sábanas de pubis, campos sencillos, campo quirúrgico estéril, sábana hendida.

2.-Fijación de aditamentos.

2.-Bolsa de campo con tubo de aspirador y cánula yankawer, monopolar.

3.-Incisión en piel en sentido oblicuó sobre la duodécima costilla.

3.-2 compresas para esponjear primer mango de Bisturí no. 4 con hoja no. 20 y dos gasas largas.

4.-Ampliación de herida quirúrgica.

4.-Segundo mango de bisturí no. 3, hoja no. 10 y electrocauterio, separador de Farabeuf.

5.-Sección de músculo oblicuó externo y dorsal ancho cortando sobre línea costal central.

5.-Electrocauterio, pinza separador de Richardson.

6.-Desperiostización de costilla liberando bordes inferior, superior y posterior del músculo.

6.-Elevador costal de Alexander.

7.-Separación de músculo y fascia de costilla.

7.-Legra de Doyen.

8.-Sujeción de costilla en parte distal y proximal cortando inserción fibrosa de hueso.

8.-Pinza de Kocher, Rochester Pean recta.

9.-Apertura de periostio a nivel de extremo anterior bajo la costilla.

9.-Electro cauterio.

10.-Disección retroperitoneo.

10.-Gasa armada, separador de Richardson.

de

pleura,

peritoneo

y

de

disección

costotomo,

c/d

pinza

de

11.-Desplazamiento de fascia de gerota en sentido medial descubriendo el músculo inferior del riñón. Psoas.

11.-Tijera Metzenbaum, pinza de disección sin dientes.

12.-Se diseca grasa perirrenal desde el polo inferior del riñón.

12.-Pinza de Metzenbaum.

CAMBIO DE INSTRUMENTAL CORTO POR LARGO

CAMBIO DE INSTRUMENTAL CORTO POR LARGO

13-Disección e identificación de uréter y se refiere.

13.-Pinza de Sweet, cinta umbilical húmeda, pinza de Kelly.

14.-Se pinza doble al uréter, se liga y corta dejando cabos largos para tracción.

14.- Dos pinzas de Mixter, seda negra trenzada o montada en pinza Sweet, tijera Metzenbaum tijera Mayo recta.

15.-Disección en sentido proximal a lo largo del uréter exponiendo la pelvis renal.

15.-Pinza de Metzenbaum.

disección

sin

dientes,

tijera

16.-Se diseca pedículo superior e inferior.

16.-Pinza de Metzenbaum.

disección

sin

dientes,

tijera

disección

con

dientes

tijera

17.-Pinzamiento de pedículo (arteria y vena renal), dos pinzas colocando una tercera pinza más curva distal a la segunda.

17.-Dos pinzas de Mixter o de pediculo.

18.-Sección del pedículo entre la segunda y tercera pinza.

18.-Tijera Metzenbaum.

19.-Se coloca un punto doble sé da forma de ocho por debajo de la segunda se anuda y se libera con lentitud las pinzas.

19.-Porta agujas de Hegar con prolene vascular 5/0s y pinza de disección sin dientes.

20.-Extracción del riñón.

20.-Riñón metálico.

21.- Lavado de lecho renal.

21.- Solución fisiológica en jeringa asepto. 22.- Pinza Kelly, electrocauterio.

22.-Revisión sangrantes.

y

hemostasia

de

vasos

23.-Lavado de cavidad.

23.-Jeringa acepto con solución cloruro de sodio y cánula Yankawer.

24.-Retiro de instrumental, gasas y compresas.

24.-Recuento de instrumental, gasas y compresas, aviso al cirujano sobre la cuenta.

CAMBIO DE INSTRUMENTAL LARGO POR CORTO

CAMBIO DE INSTRUMENTAL LARGO POR CORTO

25-Cierre de músculo transverso del abdomen y oblicuo interno con puntos separados.

25.-Porta agujas Hegar ácido poliglicólico del no. 1

26.-Sutura de músculo oblicuo externo y serrato menor e inferior dorsal ancho.

26.-Porta agujas Hegar ácido poliglicólico no. 1 pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta.

27.-Lavado de tejido celular subcutáneo.

27.-Jeringa Asepto con solución fisiológica, gasas o compresas y pinza de disección con dientes.

28.-Afrontamiento de tejido celular subcutáneo en sentido oblicuo.

28.-Porta agujas de Hegar, ácido poliglicólico 3/0, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta.

29.-Sutura de piel.

29.-Porta agujas de Hegar, nylon 3/0, pinza de disección con dientes y tijera Mayo recta.

30.-Limpieza de herida quirúrgica y colocación de apósito.

30.-Compresa húmeda y seca. Apósito de gasa y tela micropore.

CIRUGIA LAPAROSCOPICA La historia de la cirugía laparoscópica se remonta a comienzos del siglo XX, cuando en 1901 el alemán G. Kelling explora la cavidad abdominal de un perro con un cistoscopio y Jacobaeus, en 1910, realiza la primera laparoscopia en un abdomen humano. Gunning (1977) desarrolló el laparoscopio basado en el concepto del cistoscopio. Inicialmente centró el interés de los ginecólogos, quienes fueron considerados pioneros de esta técnica. Pero sólo con posterioridad a la aceptación mundial de la colecistectomía laparoscópica realizada por F. Dubois en Francia en 1988, otras especialidades comenzaron a explorar las potencialidades de la laparoscopía.

NEFRECTOMÍA LAPAROSCOPICA La nefrectomía laparoscopica se considera hoy en día la técnica de elección para la extracción del riñón destinado a trasplante procedente del donante vivo, puesto que comporta menores molestias y tiene una menor morbilidad en el postoperatorio que la nefrectomía abierta. En este artículo se abordan las principales características y el estado actual de esta técnica joven y todavía en evolución.

INDICACIONES ƒ ƒ ƒ ƒ

Riñón disfuncional Riñones multiquísticos Hipertensión renovascular Obstrucción crónica e infección.

FACTORES DE SELECCIÓN ƒ ƒ ƒ

Los antecedentes del pacientes La evolución de su padecimiento Los resultados de los estudios preoperatorios

CONTRAINDICACIÓNES ƒ ƒ ƒ

Deterioro Cardiopulmonar Imposibilidad para anestesia general Embarazo

NEFRECTOMÍA LAPAROSCOPICA CONCEPTO: El procedimiento consiste en la extirpación quirúrgica del riñón por vía laparoscópica.

INSTRUMENTAL 1 Cirugía Urología. 1 Cirugía Toracotomía 1 Charola de cirugía general laparoscopica 1 Equipo de Asepsia. 1 Jeringa Asepto. 1 Separadores de Deavers, 1 Tubo de Silastic. (2). 1 Manivelas. 1 Cable de Electrocauterio 1 Cepillera. *Aunque es una técnica laparoscopia se debe prever con instrumental para cirugía abierta en caso de urgencia

INSTRUMENTAL COMPLEMENTARIO 3 Trocares de 11-12 mm 2 Trocares de 5 mm 2 Reductores 10.5 mm 2 Reductores de 5.5 mm 1 Aguja de veress 1 Endotijera curva 2 Endospinzas traumáticas con cremalleras 2 Endosdisectores curva 1 Trompeta de irrigación-succión 2 Endoscánulas de irrigación-succión 5 y 10 ml 1 cánula de asno de 10-20 mm 1 Endotijera bipolar 1 Endotijera de Babcock 1 Endogancho 1 Morcelador 1 Endoengrapadora de 30-35 mm 1 Cartucho de grapas de 30-35 mm 1 Endoaplicador de clips

SUTURAS Seda con aguja 2-0 con aguja ahusada ½ circulo. Ácido Poliglicólico # 1, aguja ahusada medio circulo (4). Crómico 3-0 con aguja T-5 medio circulo. Monocryl 4-0 aguja ahusada medio circulo (2). Naylon 3/0

ROPA 1 Bulto de cirugía general. Campos Extras. Batas Extras.

MATERIAL TEXTIL Compresas de vientre. Gasas de 10 x 10 sin Raytex Gasas de 10 x 10 con Raytex

MATERIAL DE CONSUMO 1 Hojas de Bisturí # 15. 1 Hoja de Bisturí # 20. 1 Bolsa mediana (2). 1 Bolsa grande. 1 Funda de videocámara 2 Cintas umbilicales 1 Sonda foley #18. 1 Jeringas de 3,10 y 20. Agujas de 20 y 26. 1 Sistema de drenaje cerrado 1/8. 1 Cistoflo. 1 Tela adhesiva. 1 Micropore. Guantes, 7, 7 ½, 8.

APARATOS ELECTROMÉDICOS Electro cauterio. Torre de laparoscopia. Videocámara Dos monitores de T.V de alta resolución Insuflador automático/mangueras Fuentes de luz/cable de fibra óptica Videograbadora Lente óptico de 0° y 30° Aspirador Tanque de Co2

SOLUCIÓN DEL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9% de 1000.

ANESTESIA General balanceada.

POCISIÓN Decúbito lateral

ABORDAJE Lateral

INCISIÓN Región lumbar.

ASEPSIA Región subcostal hasta muslo en parte externa con jabón quirúrgico, isodine espuma.

La cirugía laparoscópica ya se ha instalado en nuestro medio y cada vez son más los servicios de urología que están incursionando en ella. Es por este motivo que deben los urólogos normalizar las indicaciones y las diferentes técnicas quirúrgicas encontrando un camino viable para la ejecución de trabajos científico que puedan ser comparables y reproducibles con los realizados en todo el mundo.

NEFRECTOMÍA LAPAROSCOPICA CIRUJANO ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Delimitación del campo operatorio.

1. Sábana de pubis, sabana cefálica cuatro campos sencillos, dos pinzas Backhaus, sábana hendida, bolsa de campo para pinzas de laparoscopía, dos pinzas Backhaus.

2. Fijación de aditamentos.

2. Cable para fuente de luz, cable Monopolar, tubos Silaxtic para gas de (Co2), manivelas, equipo de aspiración.

3. Incisión de minilumbotomía en línea axilar media por debajo de la duodécima costilla.

3. Primer mango de Bisturí # 4 hoja 20, pinza de disección con dientes.

4. Disección por planos con hemostasia Electro quirúrgica cortando músculo oblicuo mayor, menor y músculo transverso.

4. Electro cauterio monopolar, gasa de 10 x10.

5. Disección roma de grasa perirrenal hasta obtener espacio real.

5. Dedal de caucho, guante un numero mayor al que calza el cirujano.

6. 1ª- Coloca trocar en la línea para media supraumbilical (cánula de Asno)

6. Mango de bisturí # 4 hoja 20, Trocar de laparoscopia de con punzón.

7. Coloca segundo trocar Línea media clavicular subcostal (trocar de 10-12qmm).

7. Mango de Bisturí # 7 hoja 15 Trocar de laparoscopia de con punzón.

8. Coloca tercer trocar en línea media clavicular infraumbilical (trocar de 10-12 mm)

8. Mango de Bisturí # 7 hoja 15 Trocar de laparoscopia de con punzón.

9. Coloca cuarto trocar en la línea axilar anterior en borde costal (trocar de 5mm)

9. Mango de Bisturí # 7 hoja 15 Trocar de laparoscopia de con punzón.

10 colocación del quinto trocar en la línea axilar anterior a nivel de la cicatriz umbilical (trocar de 5mm)

10. Camisa de laparoscopia de 10 mm con adaptador, ácido Poliglicólico del 1 montado en porta agujas Mayo Hegar, pinza de disección con dientes y tijera de mayo recta.

11. Se introduce el instrumental laparoscópico por las otras camisas.

11. Aspirador laparoscópico, tijera monopolar.

12. diseca fascia de Lamberg

12. Tijera de laparoscopía monopolar.

13. Disección roma de raspando la facia de Psoas.

grasa

perirrenal

13. Pinza laparoscópica de ángulo.

14. Identifica arterias gonadal, renal y cauteriza vasos pequeños.

14. Pinza Liga Surw.

15. Disección de uréter.

15. Pinza Liga Surw.

16. Clipa y corta uréter.

16. Pinza porta grapas con grapa Hemolol de 1 cm (2) y tijera Metzenbaum laparoscópica.

17. Identifica clipa y corta arteria renal.

17. Disección con pinza Grasper, pinza porta grapas con grapa de titanio y tijera Metzenbaum laparoscópica.

18. Identifica clipa y corta venas renales.

18. Pinza Grasper, pinza porta grapas con grapa de titanio y tijera Metzenbaum laparoscópica. 19. Tijera monopolar, pinza ángulo y gancho.

19. Termina disección de ligamentos y gerota para liberarlo y se verifica hemostasia. 20. Endocatch y pinza Grasper. 20. Introduce Endocatch, (bolsa expansora para extraer el órgano.)

plástico

21. Retira camisa de 10mm, retira puntos de vicryl y amplia herida quirúrgica para extraer el riñón. 22. Verifica hemostasia aspira liquido residual y coloca Drenovac de 1/8 en lecho quirúrgico por contraventura. 23. Cierra músculos, aponeurosis, tejido celular subcutáneo por planos.

21. Tijera de Mayo recta primer mango de bisturí # 4 hoja 20.

22. Pinza Liga Surw, aspirador, punzón de Drenovac, pinza de disección con dientes tijera mayo recta. 23. Ácido Poliglicólico # 1 montado en porta agujas Mayo Hegar, Pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta.

24. Sutura intradérmica de piel.

24. Monocryl 4-0 montado en porta agujas Mayo Hegar, Pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta.

25. Fija Drenovac a piel.

25. Seda 2-0 o Nylon 3/0 montado en porta agujas Mayo Hegar, Pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta. 26. Extensión y tambor.

26. Conecta Drenovac. 27. Limpieza de herida y colocación de apósito.

27.Compresa Húmeda, seca, gasa con benjuí, y micropore.

PLASTIA URETRAL ANATOMÍA DE LA URETRA MASCULINO URETRA: Conducto que discurre por el centro del cuerpo esponjoso, uniendo la vejiga con la punta del pene a través del cual se expulsa la orina y el semen. FEMENINO URETRA: Meato Urinario, Uretra: Conducto que va desde la vejiga urinaria hasta el exterior, orificio por donde se expulsa la orina. LOS URÉTERES: Son dos conductos de unos 25-30 cm. de largo y 2 cm. de diámetro, uno por cada riñón, que descienden por el retroperitoneo para finalmente desembocar en el interior de la vejiga urinaria por el MEATO URETRA

CORTEZA

PIRÁMIDES BASE PIRAMIDAL PAPILAS RENALES O VÉRTICES CÁLIZ MAYOR SENO RENAL PELVIS RENAL

CÁLICES MENORES

URÉTER

MEDULA RENAL

LA VEJIGA URINARIA Es un órgano que sirve de reservorio para acumular la orina entre una micción y otra, que se realiza de forma voluntaria. Está situada en la parte anterior de la cavidad pélvica, en el hombre delante del recto y en la mujer delante del útero. Cuando está llena, el globo vesical puede ocupar parte de la cavidad abdominal. Tiene una capacidad de 250 cm3 aproximadamente. Los uréteres desembocan en su pared posterior e inferior. La parte superior presenta un vértice llamado URACO, que es una especie de ligamento que sale de la parte anterior de la vejiga y llega hasta el ombligo de la pared abdominal (es un resto embriológico del cordón umbilical). En su interior se forma el TRÍGONO VESICAL O BASE DE LA VEJIGA, que es una zona más lisa con forma de triángulo que esta delimitada por tres orificios, los dos MEATOS URETERALES y el orificio para la URETRA. El resto de la vejiga presenta una mucosa más plegada y se conoce como CÚPULA VESICAL.

URACO

CÚPULA MEATO URETERAL URETRA PROSTÁTICA

TRÍGONO VESICAL PRÓSTATA

LA URETRA: La uretra femenina es solo urinaria, mientras que la uretra masculina es genitourinaria, porque de ella sale semen y orina. La uretra femenina: Es un conducto de paredes musculares tapizado en su interior por mucosas que presenta una serie de pliegues transversales y longitudinales. Describe una ligera curva de concavidad anterior y mide unos 3 – 4 cm. Se dirige desde la vejiga hasta desembocar en el exterior por el MEATO URETRAL, situado en la vulva, unos 2 cm. por detrás del clítoris. Para controlar la micción se dispone alrededor de la uretra un esfínter interno liso, involuntario, que viene a ser un engrosamiento de las paredes en la zona superior de la uretra y parte inferior de la vejiga, en la inserción de ambas. Alrededor del esfínter liso y del resto de la uretra (parte inferior de ésta) se dispone un esfínter estriado o voluntario formado por un anillo de fibras circulares. El interior de la uretra tiene unas pequeñas depresiones para que desemboquen las glándulas de la pared uretral. La uretra atraviesa la musculatura de la pelvis, que forma el PERINÉ.

VEJIGA URETRA

ÚTERO

VAGINA

Uretra masculina: Es un conducto que va desde el cuello de la vejiga urinaria hasta el que desemboca en el GLANDE DEL PENE.

MEATO

URINARIO,

Tiene una porción fija que va desde el cuello de la vejiga urinaria hasta el borde de la sínfisis del pubis, describiendo una curvatura fija que es cóncava hacia delante, y una porción móvil que va desde la sínfisis del pubis hasta el meato urinario. Cuando el pene está en reposo tiene una curvatura convexa, que desaparece al levantar el pene. La uretra atraviesa varias estructuras recibiendo diferentes nombres, URETRA PROSTÁTICA al atravesar la próstata, URETRA MEMBRANOSA al atravesar el periné (músculo del suelo pelviano) y URETRA ESPONJOSA al atravesar el cuerpo esponjoso del pene. La uretra presenta tres zonas más dilatadas. Hay una zona dilatada en el glande por detrás del meato urinario, FOSA NAVICULAR. En la pared anterior de la uretra, en la fosa navicular, existe un repliegue de la mucosa, por eso es mejor apoyar la sonda en la pared posterior, para que no tropiece al entrar. La segunda zona dilatada se encuentra en la entrada al cuerpo esponjoso, FONDO DE SACO BULBAR. La tercera dilatación está en la uretra prostática, SENO PROSTÁTICO.

VEJIGA

TRÍGONO VESICAL

ORIFICIO URÉTER

U. PROSTÁTICA

PRÓSTATA SENO PROSTÁTICO

U. MEMBRANOSA FONDO DE SACO BULBAR

U. ESPONJOSA

FOSA NAVICULAR CORONA DEL GLANDE PREPUCIO GLANDE

MEATO URINARIO

ESTENOSIS URETRAL Es un estrechamiento anormal de la uretra (conducto que excreta la orina del cuerpo). La estrechez uretral puede ser causada por inflamación o por el tejido cicatricial resultante de una cirugía, enfermedad o lesión. También puede ser causada por la presión externa originada por un tumor en crecimiento cerca de la uretra, aunque esta situación es rara. Los hombres con antecedentes de enfermedad de transmisión sexual, episodios repetitivos de uretritis o hiperplasia prostática benigna (HPB) presentan un mayor riesgo, una lesión o traumatismo en la región pélvica y cualquier instrumentación que se maneje en la uretra, como cateterización o cistoscopia, aumenta la posibilidad de desarrollar dicha condición. Síntomas: Disuria (micción dolorosa), dificultad para orinar, flujo lento de orina (esto puede desarrollarse tanto repentina como gradualmente), chorro de orina en forma de rociado, disminución del gasto urinario, aumento en la frecuencia o urgencia de orinar, incontinencia, semen con sangre, dolor en la pelvis, dolor abdominal parte inferior, orina sanguinolenta u oscura, Secreción de la uretra, inflamación del pene y retención urinaria Exámenes El examen físico puede revelar: Disminución del chorro de orina, ganglios linfáticos agrandados o sensibles en la zona inguinal, enrojecimiento o inflamación del pene, secreción uretral, próstata agrandada/sensible y vejiga distendida. • • • • • • •

Se puede medir la tasa del flujo urinario. Medición del residuo posmiccional. Un análisis de orina. Un cultivo de orina si existen evidencias de infección. Se pueden hacer exámenes para clamidia y gonorrea. Una cistoscopia para confirmar el diagnóstico. Un uretrograma retrógrado también puede confirmar el diagnóstico.

Tratamiento La colocación de un catéter suprapúbico, el cual permita a la vejiga drenar a través del abdomen, para aliviar los problemas agudos como la retención urinaria. de un catéter suprapúbico insertando una sonda (instrumento delgado empleado para dilatar la uretra) con anestesia local. Si la dilatación de la uretra no es posible, puede ser necesaria la cirugía para corregir la condición. Las opciones quirúrgicas varían dependiendo de la localización y de la extensión de la estenosis. La uretrotomía visual cistoscópica (interna y externa), puede ser todo lo que se necesite para una estenosis pequeña. Igualmente, se puede utilizar un stent uretral para inserción cistoscópica. Una uretroplastia en casos de estenosis más prolongadas, retirando la porción afectada y/o reemplazándola con otro tejido. Los resultados varían dependiendo del tamaño y la localización de la uretroplastia, el número de terapias precedentes y la experiencia del cirujano. No existe tratamiento con medicamentos disponible Si todo lo demás falla, se puede realizar una desviación urinaria, apendicovesicostomía (procedimiento de Mitrofanoff) que le permita al paciente realizar la autocateterización de la vejiga a través de la pared abdominal. El tracto urinario del hombre y el de la mujer son esencialmente iguales a excepción de la longitud de la uretra.

DIFERENTES TÉCNICAS DE URETROPLASTIA Se incide la piel de la cara anterior del pene en una posición lo más baja y proximal posible respecto a la sínfisis del pubis para formar el meato uretral, extrayendo a su través la uretra que se corta en bisel aproximadamente 1 cm. por encima del nivel cutáneo, para permitir la retracción y lograr un chorro de orina hacia abajo. Es interesante la utilización de la mucosa uretral sobrante abierta en forma de colgajo para la reconstrucción del introito vaginal y de los labios menores, dividiéndola para formar el capuchón del clítoris. Reparación femenina Las anomalías son menores y los que suele llamar la atención son las deformidades estéticas. El suelo de la uretra corta y ancha, puramente mucosa se escinde, luego la uretra se reconstruye con puntos sueltos separados. La zona cutánea medial que separa el origen de los grandes labios y los dos hemiclítoris es extirpada y se aísla dos colgajos grasos para cubrir la neouretra formada. Se libera la cara dorsal de los cuerpos cavernosos, se aviva la cara interna de los dos hemiclítoris y suturamos los músculos isquiocavernosos sobre la línea media, lo que puede aumentar la resistencia periférica al derrame de la orina. La intervención se termina suturando la piel de forma que reconstruyamos el monte de Venus y el capuchón clitoridiano (Fig. 1).

Reparación masculina La reparación de la malformación peneana es más compleja, es en dos tiempos muy diferentes: la liberación de la corda y la uretroplastia. Liberación y alargamiento peneano: La incisión de acceso se realiza dorsalmente, desde la raíz hasta el orificio epispádico, lo bordea y continúa por los bordes del surco uretral hasta el surco balánico (fig. 5).

El tiempo vesical (antirreflujo y plastia del cuello) y el tiempo de liberación del pene son realizados en el mismo tiempo operatorio. Se levanta el surco y la uretra de los cuerpos cavernosos, respetando su conexión con el tejido celular profundo de la cara ventral del pene para no dañar su vascularización. El sangrado es abundante al extirpar los vestigios de los cuerpos esponjosos, evitando lesionar la túnica albugínea. La disección se para al pie del veru montanum para no lesionar las vías seminales. Se diseca la piel peneana lateralmente. Accedemos a la parte medial de los cuerpos cavernosos y al pubis, retiramos el tejido fibroso vestigio del ligamento suspensorio que fija los cuerpos al tejido fibroso intersinfisario, previa protección de los pedículos vasculonerviosos. Liberamos la unión de los cuerpos cavernosos de la rama isquiopubiana, vasculando entonces el pene hacia abajo y adentro (fig. 6). Es raro encontrar una persistencia de la curvatura por malformación de los cuerpos cavernosos, llegado el caso recurriremos a la técnica de Nesbit sobre la cara ventral o el empleo de un injerto dérmico dorsal.

El pene pendular, se sutura los cuerpos cavernosos sobre la línea media obteniendo su alargamiento (fig. 7).

Las técnicas de Cantwell, Young y Gross tienen en común la liberación del surco uretral hasta el extremo del glande, creando la neouretra mediante la tunelización del surco y colocándolo ventralmente por debajo de los cuerpos cavernosos. A fin de vascularizar la neouretra, Young conserva sus conexiones con uno de los cuerpos cavernosos y Gross los une a la cara profunda de la piel ventral del pene. Ransley ha perfeccionado considerablemente la técnica de Cantwell. Comienza por incidir longitudinalmente varios milímetros el surco balánico distal para suturarlo transversalmente, y coloca el meato en la cara ventral del glande (fig 8).

La incisión cutánea libera el surco uretral de los cuerpos cavernosos entre los dos extremos, el meato epispádico y el glande, respetando su vascularización del tejido celular profundo de la cara ventral del pene (fig 9).

El surco liberado se alarga considerablemente sin necesidad de seccionarlo. Se diseca y rechaza lateralmente los pedículos vasculonerviosos para poder rotar hacia dentro los cuerpos cavernosos, previa liberalización de los mismos de la sínfisis y las ramas isquiopubianas (fig. 10).

Se tubuliza el surco uretral para formar la neouretra sobre una sonda mediante sutura continua de Vicryl 5/0. A nivel del glande se secciona dos pequeños triángulos de tejido glandular, permitiendo la creación de un tubo glandular y una reconstrucción cuidadosa del glande, donde la uretra así formada se localizará ventralmente. La neouretra se coloca en profundidad, hacia la cara ventral del pene, debajo de los cuerpos cavernosos los cuales se unen distalmente con puntos sueltos, pero en su porción proximal se unen con una anastomosis cavernocavernosa: la túnica albugínea se secciona transversalmente y los bordes de las dos incisiones se suturan la una a la otra longitudinalmente (fig. 11).

Se consigue con ello el enderezamiento y alargamiento del pene, y de esta forma asegurar una fusión estable de los cuerpos cavernosos por delante de la neouretra, reduciendo por lo tanto el riesgo de fístula y uretrocele. El pene es cubierto entonces utilizando la piel peneana disecada, y el prepucio desdoblado y transpuesto hacia la cara dorsal. Otros procedimientos que se pueden emplear en un tiempo son los injertos de piel de Horton-Devin, los colgajos girados “flip-flap” y los colgajos en isla transverso de piel prepucial de Duckett. MAGPI: avance meatal y plastia del glande.

Colgajo girado “flip-flap”. Uretroplastia con colgajo en isla transverso de piel prepucial de Duckett. Injertos de piel total de Horton-Devine o mucosa. Devine-Horton Uretroplastia: Una vez corregida su curvatura, es cuando definitivamente podremos valorar la longitud de neouretra necesaria y la técnica a emplear. El meato debe quedar situado en el ápex glandar y sin estenosis. Las técnicas de ascensión de este meato pueden ser: Triangulando el glande, tal como lo describe Devine-Horton (fig. 5).

Bevan, Túnelizando el glande, como hace Bevan (fig. 6). Esta técnica da excelentes resultados estéticos, pero no está exenta de complicaciones (estenosis).

Como procedimiento estético final debemos cubrir el cuerpo peneano ascendiendo al final de la intervención la piel del mismo, su realización suele ser sencilla dada la elasticidad de los tejidos que se manejan y la cicatrización suele ser satisfactoria. Si no se puede cubrir el déficit de piel ventral del pene, existen varios procedimientos empleando o no la piel del prepucio redundante dorsal: Podemos realizar una partición del prepucio por su línea media como describen Byars y Blair, de forma que se intenta crear dos colgajos que se llevan hacia la cara ventral a modo de abrazo, debemos evitar que las suturas caigan en la línea media, o también podemos rotar estos colgajos a modo de espiral como describen Hogdson y Asopa (fig. 7a).

Otra técnica consiste en la transposición hacia la parte ventral mediante un pequeño ojal como describe Thiers, pero normalmente es necesario emplear un segundo tiempo para corregir las orejas de perro. Una técnica similar es la empleada por Ombrédanne y Nesbitt (fig. 7b).

Puede crearse un colgajo pediculado vascularizado como un “colgajo en doble faz” descrito por Duckett. Un enterramiento de la cara ventral del pene en el escroto (Cecil). Tiene el inconveniente de esperar un segundo tiempo quirúrgico para finalizar la plastia. Administración de medicamentos indicados. Entre el tercero y séptimo día posquirúrgico se retiran los drenajes. Se cambian las vendas y se readapta el molde vaginal en caso de femeninas. Se retira el catéter uretral en mujeres y hombres que éste seria la sonda foley o nelaton que sirve como férula para evitar que se vuelva a estenosar.

URETROPLASTIA TÉRMINO-TERMINAL 1

Estenosis de uretra bulbar URETROPLASTIA TÉRMINO-TERMINAL 2

Exposición de uretra pene o bulbar URETROPLASTIA TÉRMINO-TERMINAL 3

URETROPLASTIA TÉRMINO-TERMINAL 4

Incisión uretral e identificación de la estenosis

URETROPLASTIA TÉRMINO-TERMINAL 5

Escisión de la zona estenótica, espatulación de los bordes y colocación de sonda de silicona URETROPLASTIA TÉRMINO-TERMINAL 6

REANASTOMOSIS Y RESULTADO FINAL

Uretroplastia con injerto tubulizado de mucosa oral

Fractura de uretra posterior termino-terminal

Injertó ventral de mucosa oral con anastomosis término terminal, producido el daño por arma de fuego.

PLASTÍA URETRAL CONCEPTO Es el procedimiento quirúrgico que se realiza para la corrección de la estenosis en cualquier segmento de la uretra con la finalidad de permeabilizar la uretra.

INSTRUMENTAL Cirugía de plastia de uretra. Cistoscopio. Dilatadores de Van Buren. Aseo General. Un Riñón. Lápiz para Electrocauterio. Tubote latex. Manivelas.

SUTURAS Seda libre de 3/0. Catgut crómico 3/0. Ácido poliglicólico 3/0 aguja mini trauma ½ circulo ahusada de 26 mm. Ácido poliglicólico 5/0 aguja mini trauma ½ circulo ahusada de 37 mm. Nylon 3/0 aguja 3/8 de círculo reverso cortante 19 mm.

ROPA Un bulto de cirugía. Batas Extras. Campos Extras.

MATERIAL DE CONSUMO Guantes del 6 ½, 7 ,7 ½ y 8. Hojas de Bisturí No. 15 y 20 Bolsa mediana. Cinta umbilical. Sonda Foley No.16 globo 5 de dos vías.

MATERIAL TEXTIL Compresas. Gasas con raytex. Gasas sin raytex.

APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio. Aspirador.

SOLUCIÓN AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9 % 1000 ml.

ANESTESIA Bloqueo peridural.

POSICIÓN Litotomía.

ABORDAJE Infra testicular.

INCISIÓN En semilunar de concavidad inferior entre ambas tuberosidades Isquiáticas.

ASEPSIA En región genital hasta la parte superior del muslo con Yodopovidona espuma.

CIRUJANO

CIRUGÍA PLASTÍA URETRAL INSTRUMENTISTA

1. Asepsia de la región.

1. Riñón con torundas de gasa y pinza de Forester.

2. Delimitación del área operatoria.

2. Cuatro campos para pierneras, sábana cefálica, sábana de pies y pinzas de campo.

3. Colocación de aditamentos.

3. Mangos de lámpara, Electrocauterio, aspirador y pinzas de Campo. 4. Primer mango de Bisturí No 4 hoja 20.

4. Incisión de piel. 5. Electro cauterio. 5. Incisión de tejido celular subcutáneo. 6. Colocación de sonda Foley.

7. Se ubica uretra la cual se diseca en forma lateral.

6. Sonda Foley del No.16 con globo de 5 cm. de dos vías. 7. Pinza de disección Debakey, Tijera Metzenbaum y separadores Farabeuf. 8. Pinza de Kelly con cinta umbilical.

8. Se diseca cara posterior de uretra. 9. Refiere uretra con cinta umbilical.

9. Dilatadores de Van Buren, Tijera Metzenbaum y pinza de disección Debakey.

10.En forma guiada se ubica sitio de Estenosis, el cual se reseca hasta observar adecuado calibre de la luz uretral.

10. Cistoscopio.

11. Identifica segunda estenosis preesfinteriana para resecarse con Ureterotomo con cortes a las 12 hrs., hasta lograr adecuada luz uretral.

11. Ureterotomo.

12. Realiza anastomosis con cortes longitudinales pequeños en segmentos proximal y distal para ampliar el diámetro.

12. Porta agujas Hegar con ácido Poliglicólico 5/0, pinza de disección sin dientes, Separador de Becman Adson de rama flexible, Tijera Mayo.

13. Se verifica Hemostasia.

13. Electro cauterio.

14. Cierre de Tejido Celular Subcutáneo.

14. Porta agujas Hegar con ácido Poliglicólico 3/0, pinza de disección sin dientes y Tijera Mayo.

15. Cierre de piel con puntos de Sarnoff.

15.Porta agujas Hegar con Nylon 3/0, Pinza de disección sin dientes y Tijera Mayo.

16. Limpieza de herida quirúrgica.

16. Compresa húmeda y compresa seca.

17. Coloca apósito de gasa y vendaje de sostén. Poliglicólico 3/0, pinza de disección sin dientes, Tijera Mayo.

17. Gasa de 10x10 y Tensoplast.

LITIASIS RENAL CONCEPTO La litiasis renal, también denominada urolitiasis o nefrolitiasis es una enfermedad causada por la presencia de cálculos en el interior de los riñones o de las vías urinarias (uréteres, vejiga). Los cálculos renales se componen de sustancias normales de la orina, pero por diferentes razones se han concentrado y solidificado en fragmentos de mayor o menor tamaño.

FRECUENCIA Más del 10% de la población. En edad media de la vida Más frecuente en los hombres. Predomina en personas con hábitos sedentarios. Personas con gran exposición al calor. CUADRO CLINICO Los cálculos renales pueden causar diferentes síntomas, dependiendo de su tamaño, composición y de su situación en el aparato urinario. Algunos por su tamaño pequeño pueden pasar desapercibidos. Cólico nefrítico. Al salir los cálculos del riñón producen un taponamiento de la salida de orina del riñón produciéndose un dolor intenso, que aparece en la zona renal (lumbar) y se irradia hacia el abdomen anterior hacia los genitales. Es un dolor intermitente que no se alivia y se asocia a nauseas, vómitos, sudoración y sensación de hinchazón abdominal. No suele dar fiebre. Dolor lumbar. Es un dolor persistente y más solapado en la zona lumbar. Hematuria. Puede ser visible a simple vista o a veces tan solo microscópica. Se produce por las lesiones que produce el cálculo en su paso por las estructuras del riñón. Infecciones de orina. Por su situación algunos cálculos solo se descubren por infecciones frecuentes de la orina. El contenido de los cálculos puede ser: Oxalato cálcico Fosfato cálcico La mezcla de ambas sales que es la composición más frecuente de los cálculos. Las causas de su producción pueden ser una o varias a la vez (beber poca agua, exceso de calcio en las comidas o por herencia familiar) Los cálculos de ácido úrico son menos frecuentes y se producen cuando la orina se acidifica. Estos cálculos no se ven en la radiografía (no son radiopacos), por ello para observarlos se precisa la aplicación de contrastes o la ecografía. Los cálculos de fosfato amónico magnésico, son muy agresivos por crecer muy rápidamente, se suelen asociar a infecciones renales. Los cálculos de cistina aparecen en la infancia si existen enfermedades asociadas con alteraciones del metabolismo de la cistina.

DIAGNOSTICO Es necesario saber la situación y tamaño de los cálculos, su composición y la posible existencia de enfermedades que se asocien a su formación. La situación y tamaño se realiza mediante: Radiografías simples Ultrasonido renal. Pielografía. Urografías con contraste Ecografías TRATAMIENTO Se realiza el tratamiento del dolor sobre todo en el cólico nefrítico, mediante: Analgésicos Aumento de la ingestión de agua Dieta blanda Reposo. En la mitad de los casos el cálculo se expulsa antes de 15 días, y en la mayoría antes de los 2 meses. Si la expulsión no se da espontáneamente se puede realizar: Litotricia extracorpórea con ondas de choque. Mediante este método se rompen los cálculos en pequeñas fracciones que se pueden expulsar más fácilmente (eficacia del 90%) Endo-urología. Se realiza una punción en la espalda a la altura de los riñones o por los conductos urinarios (uretra, vejiga, etc.) Cirugía. Solo se realiza ante el fallo de los demás sistemas de tratamiento. Las medidas preventivas son necesarias ya que la mitad de las personas que han sufrido un cálculo, vuelven a tener otro antes de 10 años. Ingerir 3 litros de líquido diarios La alimentación equilibrada y variada Evitar las infecciones urinarias y tratarlas si aparecen.

NEFROLITOTOMÍA CONCEPTO Es el procedimiento quirúrgico por medio del cual se le realiza una incisión al riñón para extraerle un cálculo.

INSTRUMENTAL Cirugía de General de Uro. Equipo de Disección Vascular. Cirugía de Toracotomía. Equipo de Asepsia. Cauterio monopolar con espátula corta. Espátula para cauterio larga. Pinza de disección Debakey larga. Jeringa Asepto. Separador Divers. Separador Harrinton Separador Finocheto Pinzas Randal Juego de manivelas. 1Tubo látex.

SUTURAS Seda libre 2/0, 3/0 y del No. 1. Seda 2/0 con aguja Ácido Poliglicólico 2-0, 5-0 aguja atraumática, ½ circulo, ahusada, B-5, 26mm. Ácido Poliglicólico # 1 aguja minitrauma, medio círculo, MT-37, 37 ml. Prolene vascular 5-0 doble armada aguja ahusada de 13mm. Nylon 3-0 aguja reverso cortante 3/8 de círculo, CE- 19, 19ml.

ROPA Bulto de Cirugía General. 2 Campos extras. 1 Batas extras.

MATERIAL TEXTIL 4 Compresas. 20 Gasas 10 x 10 con trama. 10 Gasas 10 x 10 sin trama. Varios Puchito.

MATERIAL DE CONSUMO 2. Hojas de Bisturí # 21. 1 Hoja de Bisturí # 15. Guantes látex del #. 6½, 7, 7 ½ y 8. Steridrape. 1 Silastic # 155 1 Jeringa de 20 y una de 10. Aguja hipodérmica de 20 ml. Punzocat # 14. 2 Bolsa de polietileno mediana Drenovac ¼. Hielo

APARATOS ELECTROMÉDICOS Aspirador. Electrocauterio.

SOLUCIONES AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9% 1000 ml. Solución cloruro de sodio al 0.9% congelada

ANESTESIA General balanceada.

POSICIÓN Decúbito lateral izquierdo.

ABORDAJE Lumbotomía.

INCISIÓN Oblicua a nivel del duodécimo espacio intercostal.

ASEPSIA De la región toraco abdominal hasta el tercio superior del muslo con isodine espuma.

TECNICA QUIRÚRGICA NEFROLITOTOMÍA CIRUJANO INSTRUMENTISTA 1. -Delimitación del área quirúrgica.

1.-Sábanas de pubis, campos sencillos, campo quirúrgico estéril, sábana hendida, bolsa de campo con tubo de aspirador, cánula Yankawer Electro cauterio, pinzas Campo.

2.- Incisión de piel.

2.-Primer mango de Bisturí # 4 hoja 20, (2) gasas larga. celular

3.- Electro cauterio, pinza de disección sin dientes.

4.-Separación de músculo oblicuo externo y serrato, fascia intercostal.

4.-Separador Harrington, Pinza kocher, Cizalla costal, tijera Metzenbaum recta.

5.-Desperiostización de costilla, liberando los bordes inferior superior y posterior del músculo.

5.-Elevador costal de Alexander y separadores de Farabeuf.

6.-Sujeta costilla en su parte distal y proximal cortando inserción fibrosa hueso.

6.-Electro cauterio y pinza de Kelly recta.

7. -Apertura de periostio bajo la costilla y corta costilla.

7.-Legra de Alexander, Separador de Farabeuf costótomo.

8.-Regularización de bordes costales.

8.-Gasa 10 x 10 sin trama montada en pinza Forester, separador Deavers mediano.

9. Disección de pleura peritoneo.

9.-Pinza disección Metzenbaum.

3.-Continua subcutáneo.

incisión

en

tejido

sin

dientes

y

tijera

10.-La fascia de Gerota se abre por fuera. 10.-Dos gasas, separador de Finocheto. 11.-Exposición de riñón clampeando fascia de Gerota y grasa perirrenal.

11.-Gasa 10 x 10 sin trama montada en pinza Forester y Clamps o pinza Satinsky. EN OCASIONES SE COLOCA HIELO CUANDO EL CALCULO ESTA INCRUSTADO EN EL TEJIDO Y CUESTA TRABAJO EXTRAERLO.

12.- Realiza nefrotomía.

12.-Mango de Bisturí no. 7 hoja no. 15 Pinza disección D Bakey.

13. Extracción de los liítos.

13.-Pinza Mixter, pinza Randall y catéter doble J con guía.

Coloca catéter doble J 14.-Cierre de riñón con puntos continuos.

14.-Porta agujas de Hegar, ácido Poliglicólico 5/0, pinza disección larga sin dientes, tijera mayo recta.

15.-Revisión y hemostasia de vasos sangrantes.

15.-Pinza Kelly, electrocauterio.

16.-Retiro de instrumental, gasas y compresas.

16.-Recuento de instrumental gasas compresas, aviso al cirujano sobre la cuenta.

y

17.-Lavado de cavidad.

17.-Jeringa Asepto con solución fisiológica cánula Yankawer.

18.-Colocación de drenaje por el contra abertura y fijación

18.-Mango de Bisturí # 4 hoja 20, gasa larga, penrose ½, pinza de disección c/d, Porta agujas Hegar, tijera Mayo recta.

19.-Sutura de músculo transverso del abdomen y oblicuo interno con puntos separados

19.-Porta agujas de Hegar, con sutura, Ácido Poliglicólico del No.1, pinza disección con dientes, tijera mayo recta.

20.- Sutura de músculo oblicuo externo, serrato menor, posterior e inferior dorsal ancho.

20.-Porta agujas Hegar Ácido Poliglicólico del 1, pinza disección con dientes, tijera Mayo recta.

21.-Lavado de tejido celular subcutáneo.

21.-Jeringa Asepto. Con solución fisiológica, gasa larga, pinza disección sin dientes.

22.-Afrontamiento de tejido celular subcutáneo.

22.-Porta agujas Hegar con ácido Poliglicólico 2/0, pinza disección con dientes, tijera Mayo recta.

23.- Sutura de piel y fijación de drenajes.

23.- Porta agujas Hegar con Nylon 3/0, pinza disección con dientes y tijera Mayo recta.

24.-Limpieza de herida quirúrgica.

24.- Gasa larga húmeda y seca.

25.-Colocación de apósito.

25.-Apósito, tintura de benjuí y Tensoplast.

ORQUIECTOMIA La orquiectomía o castración quirúrgica es la extirpación de los testículos o sea los órganos que producen las hormonas masculinas. ANATOMIA: cada uno de los testículos se encuentran suspendidos en el escroto por el epidídimo; el epidídimo es un conducto enrollado que segrega líquido seminal encargado de otorgarle movilidad a los espermatozoides, para que viajen a lo largo del tracto reproductor masculino. Los testículos se encargan de producir la hormona testosterona y sirven para almacenar los espermatozoides producidos. Dentro de los testículos existe un completo sistema de conductos comunicados con el epidídimo.

Aspecto normal del testículo al examen físico.

Patológica: Coriocarcinoma

Al incidir el testículo extirpado se observa el pequeño tumor rodeado de tejido normal. ORQUIECTOMÍA La orquiectomía es la extirpación quirúrgica de los testículos, que producen el 95% de la testosterona del cuerpo. Debido a que los testículos son la fuente principal de testosterona en el cuerpo, este procedimiento se clasifica como terapia hormonal en vez de tratamiento quirúrgico. La orquiectomía tiene por finalidad privar a las células cancerosas de la próstata de testosterona y con ello hacer que el cáncer se encoja y/o impedir el crecimiento del tumor al quitar la fuente de la cual depende para crecer (testosterona). Ventajas: La orquiectomía es un procedimiento eficaz y relativamente sencillo. Por lo general, se administra una anestesia local al paciente y puede regresar a su casa en el mismo día de la cirugía. Desventajas: La cirugía es permanente y por ello los efectos no son reversibles; en consecuencia, muchos pacientes prefieren una opción no quirúrgica si los índices de éxito son similares. Muchos hombres también encuentran difícil aceptar este tipo de cirugía. Dependiendo del tipo de anestesia usado, puede haber riesgos especiales en algunos tipos de pacientes. La orquiectomía no es reversible y, en algunos casos, puede necesitar la hospitalización. A menudo los pacientes experimentarán efectos secundarios como resultado de la ausencia de la hormona masculina en el cuerpo. Muchos hombres observarán una reducción del deseo sexual después del procedimiento, y algunos observarán sensibilidad y/o crecimiento de las mamas con el tiempo. Otros hombres pueden experimentar sofocos temporalmente, similares a los que experimentan las mujeres durante la menopausia. Por último, la orquiectomía conduce a la impotencia. Este es un efecto secundario que los hombres experimentarán y puede resultar muy angustiante para el paciente y su pareja. ETIOLOGIA: exposición a cancerígenos, factores raciales, factores genéticos, criptorquideas, disgenesias gonadales, trauma u orquitis, entre otras. CONCEPTO: son las neoplasias más frecuentes del varón entre los 20 y 35 años, es una masa asentada en el testículo, pueden ser benignos y malignos. CUADRO CLINICO: nódulo o hinchazón sin dolor, dolor sordo a una sensación de peso en el bajo abdomen o escroto (área inguinal), ginecomastia, anorexia, perdida de peso, testículo más pequeño y atrófico, entre algunas otras molestias.

DIAGNOSTICO: Examen físico, TAC, gamagrafía linfática, determinación por marcadores tumorales, ecografía testicular, rayos X tórax.

Testículo abierto en que se localiza el tumor y el cordón extirpado

ORQUIECTOMIA CONCEPTO La orquiectomía o castración quirúrgica es la extirpación de los testículos o sea los órganos que producen las hormonas masculinas.

INSTRUMENTAL Riñón de 500ml. Jeringa asepto. Equipo de aseo general. Kit para electrocauterio. Tubo de látex. Manivelas.

SUTURAS Ácido poliglucólico 2, 3 y 4/0s con aguja redonda atraumática. Sutupac 2, 3 y 4/os. Dermalon 3 y 4/0s. Polipropileno 3, 4,5 y 6/0s.

SOLUCIÓN DEL CAMPO Solución Cloruro de sodio al 9% 1000.

MATERIAL TEXTIL Gasas 10 x 10 con y sin raytex. Compresas de esponjear.

APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio. Equipo de aspiración.

MATERIAL DE CONSUMO 1 Hoja de Bisturí 10 Y 15 1 Bolsa mediana. 1 Sonda foley no. 8 y 10. 1 Jalea lubricante. 1 Pasta conductora. 1 Jeringas de 5,10 y 20 ml. 1 Penrose 5/16. 1 Cistoflo. Agujas de 20 y 26. Guantes 6 ½, 7, 7 ½ y 8. Venopack. Gelfoan. Catéter para venoclísis.

ANESTESIA Bloqueo epidural.

POSICION Decúbito dorsal.

ASEPSIA Va de la cicatriz umbilical al tercio superior del muslo.

ORQUIECTOMIA CIRUJANO

ENFERMERA QUIRURGICA

1.- incisión sobre escroto de 4.5 cm. ntre los vasos sanguíneos superficiales visibles en la pared escrotal antero-externo.

1.- mango de bisturí no. 3 con hoja del no. 10.

2.- se profundiza incisión a través del dartos y de los planos cresmaticos hasta alcanzar la túnica escrotal.

2.- pinza de disección sin dientes y tijera de metzenbaum.

3.- incide túnica escrotal y se prolonga la misma exteriorizando el testículo.

3.- pinza de disección sin dientes y tijera de metzenbaum.

4.- se incide y cauteriza túnica albugínea en forma longitudinal.

4.- electrocauterio.

5.- se pinzan bordes y se evierte disección en forma roma del parénquima, permite extraerlo desde la herida haciendo una suave tracción sobre él.

5.- pinza crille.

6.- se expande el cordón espermático proximal al testículo, disección roma.

6.- gasa seca.

7.- se incide y se pinza pedículo.

7.- pinza crille, mango de bisturí no. 3 con hoja no. 10.

8.- se dan puntos transfictivos en muñón del pedículo.

8.- sutura de ácido poliglicólico del 0 montado en porta agujas mayo hegar y pinza de disección sin dientes.

9.- corte de cabos de sutura.

9.- tijera de mayo.

10.- se realiza hemostasia de vasos sangrantes del pedículo.

10.- electrocauterio.

Se puede colocar prótesis testicular. En este punto, la herida debe de estar completamente seca.

Se puede colocar prótesis testicular. En este punto, la herida debe de estar completamente seca.

11.- incide a 1 aproximadamente.

11.- mango de bisturí no. 3 con hoja del no. 10.

cm.

de

la

herida

12.- pinza halsted. 12.- tuneliza incisión hasta cavidad. 13.- se coloca penrose en el parenquima y sale por contraventura.

13.- Pinza de disección sin dientes.

14.- sutura de túnica vaginal con surgete continuo y se fija penrose.

14.- ácido poliglicólico 3/0s montado en porta agujas mayo hegar.

15.- se sutura escroto en 2 planos; capa muscular con surgete continuo.

15.- ácido poliglicólico 3/0s montado en porta agujas mayo hegar y pinza de disección sin dientes.

16.- se corta cabo de sutura.

16.- tijera de mayo.

17.- se sutura piel escrotal con puntos simples.

17.- ácido poliglicólico 3/0s montado en porta agujas mayo hegar y pinza de disección con dientes.

18.- se retira exceso de yodopovidona, espuma se seca y se cubre herida.

18.- gasas húmedas y secas.

Se recomienda la colocación de calzonera compresiva.

Se recomienda la colocación de calzonera compresiva.

PENE Es un órgano del aparato genital masculino que participa en la cópula. Se compone de una parte central, la uretra, los cuerpos cavernosos, vasos y nervios. Los cuerpos cavernosos son dos cilindros de tejido eréctil, destinados a dar al miembro genital la rigidez necesaria para la copulación. La cara superior esta recorrida de delante atrás por un surco medio. La cara inferior presenta un surco análogo un poco más profundo que aloja la uretra. La extremidad anterior es redondeada y forma una cabeza doble. A nivel de la extremidad posterior los cuerpos cavernosos se separan y van a insertar por dos prolongaciones adelgazadas, raíces de los cuerpos cavernosos de la rama ascendente del isquion. Relaciones la cara superior de los cuerpos cavernosos están en relación con los vasos dorsales del pene y el ligamento suspensorio que se inserta en el punto de unión de las dos raíces, la inferior se relaciona con la uretra. La extremidad anterior está cubierta por el glande. La extremidad posterior se relaciona, a nivel de la separación de las dos raíces, con el conducto de la uretra, que pasa por debajo de los cuerpos cavernosos. Estructura es la misma que la de todos los tejidos eréctiles. Envolturas del pene: 4 túnicas ,Cutánea, Muscular, Celulosa, Elástica. La cutánea es una capa externa . La muscular está situada por debajo de la piel, es el músculo peripeniano de sappey y sus fibras son circulares. La celulosa es una capa de tejido celular laxo que refuerza la muscular. La elástica, la más profunda transparente, es continuación de las fibras elásticas del ligamento suspensorio del pene.

PENECTOMÍA TOTAL CONCEPTO: Extirpación total del pené.

INSTRUMENTAL Cirugía de Plastia Uretral Equipo de Bloqueo. Electro cauterio. Aseo general. Manivelas. Tubo aspirador. Jeringa asepto

SUTURAS Catgut crómico 4/0. Aguja ½ circulo ahusada Ácido Poliglicólico # 0 y 3/0 Aguja ½ circulo ahusada.

ROPA 1 Bulto de cirugía general. Campos Extras. Batas Extras.

MATERIAL DE CONSUMO 1 Hoja de Bisturí No. 15. 1 Hoja de Bisturí No. 20. 1 Bolsa mediana. 1 Sonda foley Fr. 16. 1 Jalea lubricante. 1 Cistoflo. Guantes NO. 61/2, 7, 71/2, 8. Bloqueo desechable

APARATOS ELECTROMÉDICOS Electro cauterio. Aparato de anestesia.

SOLUCIÓN DEL CAMPO Solución cloruro de sodio al 9% 1000 ml.

ANESTESIA Bloqueo epidural.

POSICIÓN Litotomía.

ABORDAJE Genital.

INCISIÓN Peniana.

ASEPSIA Abdomen bajo, genitales y muslos en parte anteriores con isodine espuma.

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE PENECTOMIA TOTAL CIRUJANO ENFERMERA INSTRUMENTISTA 1.- Asepsia de la región abdomen bajo, genitales 1.- Riñón, gasas, isodine, Pinza Forester. muslos en su parte internos 2.-Delimitación del campo operatorio.

2.-Sábanas de riñón, sábana cefálica, campos sencillos, sábana hendida, 2 Pinzas erinas (Anestesiólogo).

3.- Colocación de aditamentos.

3.-Tubo de aspirador con Cánula Ferguson, Electrocauterio, Pinza Erina, manivelas.

4.-Aislamiento del pené.

4.-Guante quirúrgico estéril.

5.-Incisión en piel elíptica alrededor de la base 5.-Mango de Bisturí #3 hoja #. 20, gasa larga. extendiendo por debajo y a lo largo del rafe escrotal, por el dorso sobre la línea media. 6.-Sección del ligamento suspensorio y ligamento 6.-Tijera Metzenbaum fina de vasos dorsales. 7.-Corte de fascia superficial

7.-Tijera Metzembaum fina.

8.-Se abre la fascia de Buck por la superficie 8.-Tijera Metzenbaum fina, Pinza Disección sin ventral, se diseca la uretra, se libera en región Dientes. bulbar distal y se secciona. Disección 9.-Se diseca uretra en sentido proximal liberándola 9.-Pinza de las raíces de los cuerpos cavernosos hasta Metzenbaum fina. zona vulvar. 10.-Pinza y corta las raíces de las ramas púbicas.

sin

Dientes,

Tijera

10.-Pinza Kelly, tijera Metzenbaum.

11.-Cierre los extremos de las raíces con puntos 11.-Porta Agujas Hegar, Catgut crómico 3/0 Pinza Disección sin Dientes, tijera Mayo Recta. de colchonero. 12..-Corte de piel de cuerpo perineal a una elipse 12.-Pinza de Disección Metzenbaum fina. de 1 cm de ancho en la zona perineal.

sin

Dientes,

Tijera

13.-Tunelización para uretra en trayecto de tejido 13.-Pinza Rochester recta. celular subcutáneo del perine. 14.-Corte sobre el dorso de la uretra en V.

14.-Tijera Metzembaum fina, gasa larga.

15.-Introducción de sonda a uretra.

15.-Sonda foley no. 20., jeringa 5 cc. Con agua bidestilada.

16.-sutura de uretra a la piel.

16.-Porta Agujas Hegar, Catgut crómico 3/0, Pinza Disección sin Dientes, Tijera Mayo Recta

17.-Colocación de drenaje y cierre de escroto en 17.-Tubo de canalización de látex ½, Porta Agujas Hegar, Catgut crómico 4/0 Pinza Disección sin sentido transverso. Dientes, Tijera de Mayo Recta. 18.-Incisión en piel perineal en U invertida a través 18.-Mango de Bisturí hoja # 15 gasa larga. del bulbo uretral.

19.-Aplica tracción sobre el colgajo cutáneo y se 19.-Separadores Seen Miller, tijera Metzenbaum diseca superficie del músculo bulbo esponjoso fina. hasta el cuerpo peneal. 20.-Disección de músculo y despega del cuerpo 20.-Pinza Disección sin Dientes, Tijera Mayo esponjoso y uretral secciona dejando longitud para Recta. que llegue a piel. 21.-Diseca muñón hasta el diafragma urogenital.

21.-Tijera Metzenbaum fina, Pinza de Disección sin Dientes.

22.-Se realiza incisión en piel de escroto hasta la 22.-Mango de Bisturí # 3 hoja #. 10 gasa larga, base del pene prolongándola alrededor del mismo. Tijera Metzenbaum fina, Pinza de Disección s/d.

23.-Sección del. Ligamento suspensorio del pene 23.-. Tijera Metzenbaum fina, Pinza Disección sin Dientes. disecando cuerpos cavernosos hasta su división.

24.-Pinza, corta y sutura cuerpos cavernosos en 24.-2 Pinzas Kelly, Tijera Metzenbaum, Porta Agujas Hegar, Ácido poliglicólico del # 0, Tijera de sus extremos. Mayo Recta. 25.-Se realiza incisión en ojal, en perineo, sutura 25.-Mango de Bisturí # 3 hoja #. 10 , Porta Agujas Hegar, crómico 4/0 Tijera Mayo Recta. de abertura uretral. -Lavado de herida quirúrgica.

-Jeringa asepto con solución fisiológica

26.-Sutura de piel.

26.-porta agujas Hegar, Ácido poliglicólico 3/0, Pinza Disección con Dientes, Tijera de Mayo Recta.

27.-Limpieza de herida quirúrgica y colocación de 27.-Gasa larga húmeda y seca, tintura de benjuí, gasa 10 x 10 sin trama, micropore y Cistoflo. apósito.

PROSTATECTOMIA RADICAL (SUPRAPUBICA) CONCEPTO Resección y extirpación de la glándula prostática hipertrófica a través de una incisión vesical.

INSTRUMENTAL Cirugía de Urología. Separadores Balford o Sullivan Jeringa Asepto. Manivelas. 2 Equipo de Aseo. 1 Equipo de Bloqueo. 1 Electrocauterio.

SUTURAS Catgut crómico 1/0, 2/0, 3/0. Acido poliglicolico # 1. Nylon 3/0. Seda libre 3/0, 2/0, 0

ROPA 1Bulto de Cirugía General. Campos Extras. Batas Extras.

MATERIAL DE CONSUMO Gasas de 10 x 10 con Raytex Gasa de 10 x 10 sin Raytex 1 Hoja de Bisturí No. 15. 1 hoja de Bisturí No. 20. 1 Bolsa mediana. 1 Sonda foley No 22. 1 Jalea lubricante. Guantes del No. 6, 6 ½, 7, 7 ½ y 8 1 Cistoflo.

APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio.

SOLUCIÓN DEL CAMPO Solución Cloruro de sodio al 9% 1000 ml.

POSICIÓN Decúbito dorsal.

ANESTESIA Bloqueo epidural o General Balanceada.

ABORDAJE Infraumbilical.

INCISIÓN Media infraumbilcal.

ASEPSIA Desde tetillas hasta el muslo en parte anterior con yodopovidona espuma.

PROSTATECTOMÍA SUPRAPUBICA CIRUJANO INSTRUMENTISTA 1.-Sábanas de pubis, campos sencillos campo estéril quirúrgico, sábana hendida, bolsa de campo con tubo de aspirador cánula Yankawer electro cauterio, pinzas Backhaus. 2 compresas laterales

1-Delimitación del campo operatorio.

2.-Primer mango de Bisturí no. 4 hoja no. 20, 2.-Incisión en piel paraumbilical en línea media 3.-Abre línea blanca hasta fascia de los músculos rectos y aponeurosis hasta el espacio de retziu. 4.-Separación de músculos recto, corte de fascia transversales. 5.-Disección de músculos rectos del abdomen y aponeurosis hasta el espacio de retzius.

3.-Segundo mango de Bisturí no. 3 hoja no. 20 ó electrocauterio, pinza de disección c/d, separador de Richardson. 4.-Separador de Balford, compresa y separador de Deavers mediano, tijera Metzenbaum. 5.-Electrocauterio, pinza de disección con dientes, gasas, y separador de Richardson. 6.-Separador Balford, compresas y separador de Deavers mediano.

6.-Separación de la herida.

7.-Primer mango de Bisturí No.3 hoja No. 20, pinza de disección s/d larga, aspirador de Yankawer y gasa larga.

7.-Incisión de vejiga línea media.

CAMBIO A INSTRUMENTAL

CORTO POR LARGO

8.-Incisión en u por arriba del trígono (identificando meatos uretrales).

8.-Segundo Bisturí mango No. 7 hoja No.15 electrocauterio aspirador cánula Yankawer gasa larga.

9.-Disección adenoma.

del

9.-Tijera de Metzenbaum y pinza de disección s/d larga.

10.-Disección digital de adenoma prostático hasta el vértice.

10.-Tijera de Metzenbaum, pinza de disección s/d larga.

11.-Extracción de pieza quirúrgica digitalmente corte del vértice a nivel de la uretra.

11.-Riñón metálico.

12.-Empaquetamiento (5 minutos) en cápsula prostática.

12.-Gasa larga, pinza de disección s/d larga.

13.-Verifica hemostasia.

13.-Electrocauterio, compresa, aspirador de Yankawer y jeringa Asepto con solución cloruro de sodio.

14.-Recuento de gasa parcial y retrigonizacion (sutura de cápsula prostática).

14.-Porta agujas con Catgut crómico 1/0catgut pinza de disección s/d larga, tijera de Mayo recta.

15.-Colocación de sonda transuretral.

15.- Jalea lubricante, sonda foley de 20 french globo de 30, jeringa con 30 ml de solución.

de

mucosa

vesical

16.-Colocación de sonda cistotomía, e inflado de globos.

foley

y

para

16.-Sonda foley 22 fr. Jeringa con 20 ml de solución.

17.-Sutura de vejiga recuento de gasas parcial

17.-Catgut crómico 3/0, porta agujas de Hegar, pinza de disección s/d, tijera de Mayo y gasa larga. CUENTA DE MATERIAL TEXTIL

18.-Colocación de drenaje y fijación del mismo.

18.-Primer Bisturí #3 con hoja 20, electro cauterio, pinza de Kelly Penrose de ½, pinza de disección s/d, nylon 2/0 en porta agujas de Hegar y tijera de Mayo.

19.-Sutura de músculo.

19.-Catgut crómico 2/0, en porta agujas de Hegar pinza de disección c/d, tijera de Mayo y separador de Richardson.

20.-Lavado de herida quirúrgica y sutura de aponeurosis.

20.-Porta agujas de Hegar con Ácido poliglicólico # 1 pinza de disección c/d, gasa larga jeringa asepto con solución, tijera de Mayo recta.

21.-Afrontamiento subcutáneo.

21.-Porta agujas de Hegar con ácido poliglicólico # 3 pinza de disección sin dientes tijera Mayo recta.

de

tejido

celular

22.-Sutura de piel.

22.-Nylon 3/0 porta agujas de Hegar pinza de disección c/d y tijera mayo metálico.

23.-Colocación de apósito.

23.- Gasa húmeda, gasa seca y gasa para Apósito, benjuí y tensoplast.

24.-Colocación de drenajes urinarios. Apósito, benjuí y tensoplast.

24.-Cistoflo nuevos y estériles.

URETEROLITOTOMIA CALCULOS URETERALES ETIOLOGIA Un 80 % de los cálculos esta compuestos por Calcio, sobretodo Oxalato cálcico, 5% son de Ácido Úrico, 2 % de cistina y el resto de fosfato amonico, magnesico (ó cálculos infecciosos). Un 5% de los pacientes que forman cálculos de Calcio tienen un hiperparatiroidismo primario, otras causas, acidosis tubular renal. Los cálculos de ácido úrico se relacionan con el incremento en la acidez urinaria. Los cálculos urinarios (urolitiasis) pueden aparecer en cualquier lugar del sistema urinario (riñones, uréteres y vejiga); c mayor frecuencia en el Tercio medio del uréter.

URETEROLITOTOMIA CONCEPTO Consiste en la extracción quirúrgica de cálculo del interior del uréter.

INSTRUMENTAL 1 Cirugía para Toracotomía. 1 Cirugía general de Urología. 1 Tijera de Potts. 1 Separador Finochietto. 1 Separadores Deavers. 1 Separadores de Harrington. 1 Equipo de Asepsia. 1 Electrocauterio Monopolar. 1 Jeringa Asepto. 1 tubo látex. Manivelas. 1 pinzas Randall extras. 1 Pinza de disección D Bakey larga.

SUTURA Catgut Crómico de 2 y 4/0s con Aguja atraumática. Ácido Poliglicólico del No. 1. Vicryl urológico del 5/0. Sedas libres No. 1, 2, 3/0s. Nylon 3/0.

ROPA 1 Bulto de Cirugía General. Campos extras. Batas Extras.

MATERIAL DE CONSUMO 1 Hojas de Bisturí No. 15 1 Hojas de Bisturí No. 20. 1 Bolsa mediana. 1 Sonda foley No. 22. 1 Jalea lubricante. Guantes del No. 6, 6 ½, 7, 7 ½ y 8. 1 Cistoflo. 1 Cinta umbilical. 1 Sonda para alimentación 12 fr.

MATERIAL TEXTIL Compresas. Gasa de 10 x 10 sin Raytex Gasa de 10 x 10 con Raytex

APARATOS ELECTROMÉDICOS Electro cauterio Aspirador Negatoscopio.

SOLUCIÓN DEL CAMPO Solución Cloruro de sodio al 0.9% 1000 ml.

ANESTESIA General con intubación endotraqueal

POSICIÓN Lumbotomia.

ABORDAJE Lumbotomia por Toracotomía

INCISIÓN Antero posterior.

ASEPSIA De bordes costales hasta el tercio medio del muslo con aseo de genitales y colocación de sonda vesical.

POSICIÓN DE LUMBOTOMIA.

TÉCNICA QUIRÚRGICA URETEROLITOTOMIA CIRUJANO INSTRUMENTISTA 1. Inicia Lumbotomia con incisión subcostal en piel por debajo de la XI o XII costilla.

1. Primer bisturí N° 4 con hoja N°20

2. Separación bordes de herida.

2. Separador Farabeuf

3. Homeostasia de vasos sangrantes en tejido celular subcutáneo.

3. Pinza Crille y electrocauterio

4. Secciona aponeurosis serrato mayor y menor.

4. Electrocauterio y mango de bisturí N°4 con hoja N°20

y

músculos

5. Desperiostiza XI costilla en su parte inferior, hasta liberarla en su parte superior.

5. Legra Alexander, gancho de doayan.

6. Costotomo 6. Corte de costilla. 7. Corta parte inferior cartilaginoso y la sostiene con pinza fuerte.

7. Tijera mayo curva, pinza rochester pean. 8. Separador de Richarson

8. Separa en bloque heroida quirúrgica. 9. Protege y separa ángulo hepático y duodenal. 10. Diseca grasa perirrenal por sobre la pared posterior hasta llegar al músculo Psoas apertura de la Gerota, en donde localiza y libera el uretero. 11. Disección del uretero.

12. Tracción a uréter y lo refiere.

9. Compresa húmeda y separadores de Deaver mediano y chico. 10. Tijera de Metzembaum y pinza de disección s/d

11. Torundas de gasas montadas en pinza Forester, Pinza lower, pinza disección s/d 12. Cinta umbilical, pinza disección s/d y pinza Kelly. 13. Pinzas de Babcock

13. Se toma el uretero colocando una pinza en la parte distal y otra en la parte proximal en relación con el ángulo. 14. Incide la pared del uretero sobre el cálculo.

14. Pinza de disección s/d, y mango de bisturí N°7, con hoja #15 15. Tijera de Potts y disección larga s/d

15. Amplia la incisión del uretero. 16. Pinza Randall 16. Se extrae el cálculo a través de la incisión. 17. La introduce en el uretero para corroborar permeabilidad ureteral, hacia pelvicilla renal y vejiga. 18. Sutura la incisión del uretero afrontando solo la capa adventicia sin perforar la

17. Sonda de alimentación N°8Fr pinza de disección s/d, jeringa de 20 cm. con solución fisiológica 18. Catgut crómico 4/0 atraumático montado en porta aguja de mayo Hegar, y pinza de disección Debakey s/d y tijera de

mucosa y corte de cabos de sutura, retira cinta umbilical. 19. Irrigación de cavidad, aspiración y revisión de homeostasia.

mayo recta 19. Asepto jeringa con solución fisiológica, y separadores de Richarson y cánula de aspiración 20. Mango de bisturí N°4 con hoja N°21

20. Incisión en la piel de 5 cm. debajo de la incisión quirúrgica. 21. Se diseca TCS hasta llegar al lecho quirúrgico para colocar penrosse a nivel del uréter incidido.

21. Pinza de rochester, Penrosse de ½ pulgada y pinza de disección s/d.

22. Catéter “JJ” con alambre guía. 22. Instalación de un catéter interno en “JJ” con guía alambre. 23. Pinza de Crille 23. Tuneliza a través de la incisión y sale penrosse por el contra abertura. 24. Sutura de aponeurosis con puntos separados.

24. Vicryl N°1 montado en porta aguja de mayo Hegar, pinza disección s/d 25. Tijera de mayo recta

25. Corte de cabos de sutura. 26. Separador de Farabeuf 26. Separación borde de herida. 27. Afrontamiento de tejido celular subcutáneo y corte de cabos de sutura.

27. Vicryl 3/0, montado en porta aguja de mayo Hegar, pinza de disección c/d y tijera de mayo recta.

28. Sutura piel con puntos Sarnoff y fijación de penrosse.

28. Nylon 3/0 montado en porta agujas de mayo Hegar, pinza disección c/d y tijera de mayo recta 29. Tijera de mayo recta

29. Corte de cabos de sutura. 30. Gasa húmeda y seca 30. Limpieza de herida quirúrgica. 31. Gasa estéril y micropore 31. Protección quirúrgica.

y

fijación

de

herida

CONTENIDO INTRODUCCIÓN JUSTIFICACIÓN OBJETIVOS ANATOMÍA DEL OJO TÉCNICAS QUIRURGICAS: EXTIRPACIÓN DE PTERIGIÓN CORRECCIÓN DE ESTRABISMO RESECCIÓN DE MÚSCULO RECTO EXTERNO RESECCIÓN DE MÚSCULO RECTO INTERNO COLOCACIÓN DE VÁLVULA AHMED EXTRACCIÓN EXTRA CAPSULAR DE CATARATA E. E. C. C. Y COLOCACIÓN DE LENTE INTRAOCULAR EXTRACCIÓN DE CATARATA MEDIANTE FACOEMULSIFICACIÓN CIRUGÍA REFRACTIVA “LASIK” DACRIOCISTORRINOSTOMÍA DACRIOINTUBACIÓN DESPRENDIMIENTO DE RETINA VITRECTOMÍA QUERATOPLASTÍA PENETRANTE O TRANSPLANTE DE CÓRNEA ENUCLEACIÓN EVISCERACION CUIDADOS DEL INSTRUMENTAL

INTRODUCCIÓN En la medida que avanza la tecnología, el campo de la medicina también va a la vanguardia, adoptando cambios en el uso de aparatos electromédicos, que sirven para dar tratamiento quirúrgico al paciente con problemas de salud en la especialidad de oftalmología, facilitando cada uno de los procedimientos que se realizan y a su vez, acortando los tiempos quirúrgicos. La tecnología moderna ha producido grandes innovaciones en la oftalmología con la creación de nuevos instrumentos de precisión. Así mismo, la participación de la enfermera instrumentista, como parte del equipo quirúrgico, debe ir a la par con el cirujano oftalmólogo; comparte la misma responsabilidad en lo que se refiere a la atención del paciente y también hace uso de la innovadora tecnología. La enfermera debe tener el suficiente conocimiento, en lo que se refiere a dicha especialidad y de los diferentes procedimientos quirúrgicos que realiza el cirujano como parte del tratamiento y aplicarlo en cada una de las actividades que realiza, lo cual deberá reflejarse en la atención óptima, veraz y oportuna, en beneficio del usuario. La enfermera (instrumentista y circulante), debe realizar la preparación del área operatoria, la cual se debe encontrar en óptimas condiciones de higiene y en coordinación con el equipo multidisciplinario deberá prever la funcionalidad de equipos y aparatos, mobiliario de la sala de operaciones, instrumental, ropa y material necesarios para que la atención hacia el usuario sea de calidad, en caso contrario, es quien debe informar al cirujano de faltantes o desperfectos oportunamente. La enfermera en coordinación con el cirujano y anestesiólogo, decidirán el momento y sala idónea, para efectuar el procedimiento quirúrgico. Las técnicas quirúrgicas, nos permiten conocer cada uno de los procedimientos, de tal manera que podamos brindar una atención de calidad a nuestro usuario.

JUSTIFICACIÓN La cirugía oftalmológica, al igual que cualquier especialidad médica, es de suma importancia, cuenta con una gran variedad de tratamientos quirúrgicos que hacen necesario el uso de aparatos electromédicos y debe contar con el lugar idóneo para llevar a cabo este tipo de procedimientos, donde no esté expuesto el paciente a adquirir infecciones que pongan en riesgo la pérdida de este órgano vital. El paciente que cursa con patologías oculares muestra gran temor al pensar que puede perder la vista; sentido que se considera primordial para el desempeño de cualquier actividad. El paciente que cursa con padecimientos a nivel del ojo, requiere ser atendido por personal altamente capacitado y comprometido con la labor que realiza. Como parte del proceso de enseñanza, durante esta etapa de formación, es indispensable brindar al alumno una guía que le permita conocer las diferentes técnicas quirúrgicas que debe conocer como complemento de su aprendizaje durante este curso postécnico de enfermería médico quirúrgica, para tener las bases de la especialidad de oftalmología que le permitan mostrar su competencia en escenarios reales.

OBJETIVO GENERAL Elaborar un documento didáctico de técnicas quirúrgicas que sirva como guía al alumno en etapa de formación del curso postécnico de enfermería quirúrgica.

OBJETIVOS PARTICULARES El alumno del curso postécnico de enfermería quirúrgica conocerán las diferentes técnicas quirúrgicas que se practican en la especialidad de cirugía oftalmológica. El alumno aplicará oportunamente los conocimientos teóricos que adquiera durante su formación profesional, en la etapa de práctica. El alumno podrá identificar los diferentes procedimientos quirúrgicos de la especialidad y actuará oportunamente en cada uno de ellos. Realizarán la ejecución de su ejercicio profesional respetando los principios básicos y manteniendo siempre la cadena de esterilización. Se concientizará en el cuidado y manejo del instrumental oftalmológico.

ANATOMIA DEL OJO ESTRUCTURAS EXTERNAS Las estructuras externas del ojo incluyen la órbita ósea, los músculos oculares, los párpados, la conjuntiva y el aparato lagrimal. La órbita ósea o cavidad orbitaria, proporciona alojamiento para el globo ocular y una mayor protección. Los músculos oculares son seis y están adosados a la esclerótica y a la órbita que mueven el globo ocular alrededor de los distintos ejes. Cada ojo contiene cuatro músculos rectos (superior, inferior, externo e interno) y dos músculos oblicuos (el mayor y el menor).

Los párpados se componen de dos placas de tejido recubierto por piel, que se abren y cierran por delante del ojo, protegiéndolo de la lesión, luz y polvo. La carúncula lagrimal está formada por una pequeña masa, de tejido rosado, ubicado en el ángulo o comisura interna del ojo. Este tejido contiene glándulas sebáceas que secretan aceites. La conjuntiva está compuesta por una membrana mucosa delgada y transparente que deja ver la esclera, reflejándose sobre el globo ocular para otorgarle una mayor protección. El aparato lagrimal es un sistema del ojo para la producción de las lágrimas. La glándula lagrimal se encarga de secretar lágrimas y contiene aproximadamente doce conductos o canalículos diferentes, a través de los cuales suministran lágrimas a la conjuntiva. El saco lagrimal se encuentra ubicado en el extremo superior del conducto nasolagrimal, siendo éste una vía de paso del saco lagrimal hacia los cornetes nasales.

ESTRUCTURAS INTERNAS El globo ocular se compone de:

Tres capas Esclerocórnea.- Esclera y córnea. Uvea Retina

Tres cámaras Anterior Posterior Vítrea

La ESCLERA, es la parte más fibrosa que forma la parte “blanca del ojo”. En su exterior está cubierta por una membrana mucosa transparente llamada conjuntiva. Su función es: de protección. La CORNEA, está constituida por una membrana delicada y transparente que cubre la parte anterior del globo ocular. Esta capa no contiene vasos sanguíneos. Su función es: refractar los rayos de luz a medida que éstos penetran en el interior del ojo. Es la “ventana óptica” del ojo.

La UVEA, es la capa media del globo ocular, sirve para nutrirlo y contiene: Coroides. Cuerpo ciliar. Iris. LA COROIDES está situada justo por debajo de la esclerótica, es un tejido ricamente vascularizado y cargado de pigmentos oscuros. Función principal: Evitar que la luz se refleje en el interior del ojo. El CUERPO CILIAR es una extensión de la coroides y se ubica en la periferia de la porción anterior de la coroides. Está formado por un tejido muscular al cual se unen los ligamentos suspensorios. Estos ligamentos mantienen al cristalino en su lugar. Función: Los procesos ciliares dan lugar a la formación del “humor acuoso”. Este es un líquido que llena las cámaras anterior y posterior del ojo y se encarga de variar la curvatura del cristalino para poder enfocar a distintas distancias.

El IRIS es la parte coloreada del ojo. Está en la zona anterior; se compone principalmente de tejido muscular y tiene forma circular. Función: Regula la cantidad de luz que entra en el interior del ojo, para lo cual, varía su tamaño (abre o cierra), según la intensidad de luz. LA PUPILA se encuentra ubicada en el centro del iris, produciendo su dilatación o su constricción de acuerdo a la acción del iris.

El CRISTALINO es una lente biconvexa totalmente transparente, se ubica por detrás del iris. Está compuesto en su mayor parte por agua y proteína. La proteína está distribuida de tal forma que permite dirigir el paso de la luz y que ésta se enfoque en la retina.

LA RETINA, es la capa más interna del ojo y sensible a la luz. También denominada capa fotorreceptora, envía las señales visuales al cerebro. Descansa sobre el interior de la cara posterior del globo ocular. Por atrás todos los axones de las células nerviosas conforman lo que es el nervio óptico. El NERVIO ÓPTICO, contiene esclera, vasos sanguíneos (arteria y vena central de la retina), aracnoides, todos los axones de las neuronas y fibras nerviosas meduladas. Está compuesto por más de un millón de fibras nerviosas, que conectan la retina al cerebro.

LA VISIÓN: La luz se refleja sobre la retina, pasando a través de la porción anterior del ojo, para luego transmitirse como impulsos nerviosos, dando lugar al sentido de la visión.

LAS CÁMARAS DEL OJO Son tres: Anterior Posterior Vítrea

LA CÁMARA ANTERIOR, está formada por la cara posterior de la córnea y cara anterior del iris. LA CÁMARA POSTERIOR, se ubica por detrás del iris. Ambas cámaras están ocupadas por humor acuoso, el cual es secretado por los procesos ciliares. Este líquido se produce de forma ininterrumpida y debe contar con una vía de salida desde el interior del globo ocular. La vía de salida la constituye el canal de Schlemm. Este canal se ubica por dentro de la esclerótica y deriva el líquido hacia el interior del sistema venoso.

El CUERPO VITREO, es una sustancia de consistencia gelatinosa que ocupa la cavidad posterior del ojo, ubicada directamente por detrás del cristalino. Esta sustancia es de vital importancia para mantener la forma del globo ocular.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PTERIGIÓN El pterigión es un crecimiento carnoso en forma de cuña en la córnea del ojo. Este crecimiento elevado de tejido conectivo y elástico normalmente comienza en el ángulo interior y se extiende hacia el centro del ojo. Un pterigión es el resultado de un proceso anormal de crecimiento carnoso de la conjuntiva sobre la córnea.

SÍNTOMAS Visión borrosa, irritación del ojo, prurito y ardor.

EL TRATAMIENTO EXCLUSIVAMENTE QUIRÚRGICO. MEDIOS DE DIAGNÓSTICO A través de la exploración física directa y la sintomatología referida por el paciente con apoyo del microscopio oftalmológico.

INDICACIÓN QUIRÚRGICA: Cuando exista un verdadero crecimiento inflamación periódica defecto cosmético marcado inducción progresiva al astigmatismo interferencia con la visión interferencia con la motilidad del globo ocular EXTIRPACIÓN DEL PTERIGIÓN Consiste en la extirpación de un tejido elástico degenerativo que prolifera lentamente desde la conjuntiva hacia la parte anterior de la córnea. El pterigión se origina como respuesta a la irrigación de una pinguécula (nódulo elástico benigno heredado).

INSTRUMENTAL Cirugía de retina Equipo de aseo y fijación/ Aseo de oftalmo y charola de mayo extra. Pinza Forester o de anillos Mangos para microscopio

ROPA Bulto de ropa para cirugía de especialidad Un bulto de segundos campos extra Batas extra

SUTURAS

Poliglactina 910 ó Ácido poliglicólico 5-0 ó 6-0 con aguja espatulada de ¼ de círculo, 8 mm, doble armado. Mersilene 5-0 ó 6-0, aguja espatulada de 3/8 círculo doble armado Seda 3-0 aguja atraumática ½ círculo

MATERIAL DE CONSUMO Hoja de bisturí # 15 Jeringas de 3 y 10 cc Jeringa de Insulina Agujas hipodérmicas calibre 20 y 25 Guantes de látex estériles No. 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Guantes desechables Steridrape o tegaderm Bolsas mediana y chica Hisopos Mechero con alcohol, encendedor o cerillos (para el mechero)

MATERIAL TEXTIL Gasas de 10 X 10 sin trama. Gasas de 7.5 X 5

APARATOS ELECTROMÉDICOS Microscopio Electro-coagulador

SOLUCIONES ANTISÉPTICAS Detergente enzimático Yodopovidona solución Jabón líquido Alcohol isopropílico Cloruro de Benzalconio 1:100

SOLUCIÓN AL CAMPO Ringer con lactato de sodio (Hartmann)

MEDICAMENTOS UTILIZADOS Hidrocloruro de tetracaína (PONTOCAINE), gotas oftálmicas, anestésico tópico. Lidocaína con epinefrina al 1%, anestésico local para infiltración. Cloramfenicol oftálmico gotas, antibiótico para prevenir la infección. Dexametazona ó Prednisolona, agentes que ayudan a reducir la inflamación y ayudan a evitar el edema.

TIPO DE ANESTESIA Local: Hidrocloruro de Tetracaína gotas oftálmicas (PONTI) Bloqueo retrobulbar: Lidocaína con epinefrina al 1 %

POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito dorsal

ABORDAJE Intraocular

INSICIÓN Transconjuntival

ANTISEPSIA Y ASEPSIA

En región palpebral. Por arriba, de la línea de implantación pilosa, hacia abajo, a nivel de la mejilla; del centro, en la línea media de la nariz; hacia la periferia, en la región preauricular. Yodopovidona solución.

PASOS PRINCIPALES Se incide el cuello del pterigión cerca del limbo. Incisión de la conjuntiva a lo largo del borde del pterigión. Disección del tejido cicatrizal que se encuentra sobre la esclerótica y la conjuntiva. Se extirpa de la córnea, la cabeza del pterigión. Cierre de la conjuntiva.

EXTIRPACIÓN DE PTERIGIÓN CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1. Antisepsia del área operatoria

1. Vaso metálico 30 ml., pinza foester, gasas de 10X10 en forma de torundas.

2. Delimitación del área operatoria, inicia con la colocación de capelina, sábana de pies, 3 campos sencillos circundando el ojo a intervenir; con el steridrape fija la bolsa chica a un lado del ojo, con la tijera botón corta el steridrape para exponer el ojo del paciente.

2. Entrega 2 campos sencillos, uno triangular y otro en ¾, pinza campo. Sábana de pies, 3 campos sencillos, steridrape, bolsa chica con referencia, tijera de botón. Coloca los hisopos húmedos sobre la cartera de un campo sencillo y los acerca al cirujano.

3. Irriga el ojo. (*) (La irrigación será de manera continua, para evitar la resequedad del ojo y lo hará el ayudante del cirujano o la enfermera instrumentista).

3. Jeringa de 10 ml con cánula de irrigación y sol. Hartmann. (**)

4. Separa párpados. (*)

4. Separador blefarostato e hisopo. (**)

5. Punto de tracción sobre esclera. (*)

5. Porta agujas Kalt, seda atraumática 3-0, pinza mosco recta. (**)

6. Secciona cuello de pterigión, paralelamente al limbo. (*)

6. Tijera Westcott, pinza Bishop c/d. (**)

7. Incide conjuntiva a lo largo de ambos lados del pterigión, disecando y resecando el tejido cicatrizal. (*) Hemostasia de vasos sangrantes.

7. Tijera de conjuntiva curva y pinza Bishop c/d. Guarda tejido cicatrizal en calidad de muestra y lo entrega a enf. circulante. (**) Cauterio de bolita.

8. Diseca parte del pterigión evitando seccionar el músculo recto interno, el cual estará ubicado por debajo del tejido cicatrizal. (*)

8. Pinza Bishop c/d, pinza conjuntiva recta c/d y tijera conjuntiva curva. (**)

9. Diseca de la córnea, la cabeza del pterigión y raspa el área con la hoja de bisturí paralela al plano horizontal. (*)

9. Tijera de conjuntiva y pinza Bishop c/d. Mango bisturí No. 3 y hoja No. 15 (**)

10. Tracciona conjuntiva sobre el área expuesta y sutura con puntos separados. (*)

10. Porta agujas Kalt, pinza Bishop c/d, poliglactina 910 ó ácido poliglicólico 5-0 o 5-0. (**)

11. Retira punto de fijación de esclera. (*)

11. Tijera de botón y pinza Bishop c/d. Recibe fragmentos de sutura. (**)

12. Solicita a enf. circulante, gotas oftálmicas de antibiótico y anti-inflama—torio. Este último también puede ser inyectado directamente en el ojo.

12. Gasa seca de 10x10. Jeringa de 3 ml, aguja No. 26 y medicamento anti-inflamatorio.

13. Ocluye el ojo intervenido.

13. Con 2 gasas de 7.5X5 forma el apósito ocular.

14. Retira steridrape, capelina y campos.

14. Retira instrumental y campos.

15. Limpieza del área peri ocular. Fija con micropore el parche.

15. Gasa húmeda, gasa seca y gasa con benjuí. 16. Cuenta instrumental, lava e integra.

ESTRABISMO Condición del ojo donde no puede enfocarse sobre un objeto debido a la falta de coordinación de los músculos. Es la pérdida del paralelismo de los ejes oculares, la desviación de un ojo con respecto al otro.

CLASIFICACIÓN NORMAL: Imágenes simétricas ESOTROPIA: Hacia adentro; la luz se refleja en la zona lateral de la córnea de un ojo y en el centro del otro. EXOTROPIA: Hacia fuera; la luz se refleja en la zona medial de la córnea de un ojo y en el centro del otro. HIPERTROPIA: Hacia arriba; La luz se refleja en la zona inferior de la córnea de un ojo y en la central del otro. HIPOTROPIA: Hacia abajo; la luz se refleja en la zona superior de la córnea de un ojo y en la central del otro.

Es común que el recién nacido cruce los ojos. En pocas semanas el bebé aprende a enfocar bien y a mover sus ojos juntos. Si continúa cruzando los ojos a partir del cuarto mes, hay que consultar al oftalmopediatra. Los ojos se alinean a partir del cuarto mes de vida. La Organización Mundial de la Salud, sugiere realizar el primer control de rutina a los 4 meses. El estrabismo puede ser secundario a una disminución de visión de causa orgánica: Catarata congénita Tumores Retinoblastoma del quiasma óptico

AMBLIOPÍA Cuando un ojo se desvía, dos diferentes imágenes son enviadas al cerebro. En el niño pequeño el cerebro aprende a ignorar la imagen que recibe con el ojo desviado y ve solamente la imagen con el ojo no desviado o que tiene mejor visión. Esto causa pérdida de la visión en el ojo que desvía produciéndose la ambliopía u “ojo perezoso”.

AMBLIOPÍA ESTRÁBICA Aparece como resultado de la supresión del ojo desviado y se acompaña con un mal desarrollo de las células ganglionares retinianas, con los subsiguientes cambios en el cuerpo geniculado lateral y la corteza visual. Hay que tener en cuenta que todo estrábico monocular debe considerarse ambliope hasta que se demuestre lo contrario. El estrabismo afecta el 4 % de los niños, en quienes causa ambliopía, altera la estereopsis, es decir, la visión de profundidad y provoca simetrías estéticas.

TRATAMIENTO Corrección de la causa Eliminación de la ambliopía Cirugía de los músculos extraoculares

PUNTOS IMPORTANTES PARA BUEN RESULTADO DEL TRATAMIENTO: Preservar la visión de ambos ojos; sin tratamiento, el ojo estrábico caerá en la ambliopía con pérdida permanente de la visión. Enderezar los ojos y si fuera necesario realizar un 2º tiempo quirúrgico Colocación de parche, usos de anteojos y cirugía. Poner los ojos del niño a trabajar juntos y en equipo. Para obtener buenos resultados, se necesitan años de tratamiento. El éxito requiere la colaboración de los padres.

CORRECCIÓN DE ESTRABISMO Es un procedimiento quirúrgico, que se realiza con la finalidad de corregir la ubicación de los músculos del ojo, el cual cursa con una condición denominada estrabismo. Existen dos tipos de procedimientos quirúrgicos: Resección del músculo recto externo Resección del músculo recto interno

RESECCIÓN DEL MÚSCULO RECTO EXTERNO Pasos principales: Incisión de la conjuntiva. Se extirpa una porción del músculo recto externo y el extremo seccionado se une al punto original de inserción. Cierre de la conjuntiva.

INSTRUMENTAL Set de estrabismo o Cirugía de m Equipo de aseo y fijación/Aseo de oftalmo y charola de mayo Mangos para lámpara Pinza bipolar con cable

ROPA Bulto de ropa para cirugía de especialidad Un bulto de segundos campos extra Batas extra

SUTURAS Poliglactina 910 ó Ácido poliglicólico 5-0 ó 6-0 con aguja espatulada o cortante de 1/4 de círculo, 8 mm, doble armado. Seda 3-0, aguja atraumática de ½ círculo o seda 4/0 doble armado, 3/8 de círculo, corte invertido, cortada a la mitad.

MATERIAL DE CONSUMO Hoja de bisturí # 15 Jeringas de 3 y 10 cc Jeringa de Insulina Agujas hipodérmicas calibre 20 y 25 Guantes de látex estériles No. 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Guantes desechables Steridrape o tegaderm Bolsas mediana y chica Hisopos Mechero con alcohol, encendedor o cerillos (en ausencia de electrrocauterio).

MATERIAL TEXTIL Gasas de 10 X 10 sin trama Gasas de 7.5 X 5

APARATOS ELECTROMÉDICOS Microscopio Electro-coagulador

SOLUCIONES PARENTERALES Ringer con lactato de sodio Cloruro de sodio al 0.9 % Jabón líquido Agua bidestilada

SOLUCIONES ANTISÉPTICAS Detergente enzimático Yodo-povidona solución Jabón líquido Alcohol isopropílico Cloruro de Benzalconio 1:100

SOLUCIÓN AL CAMPO Ringer con lactato de sodio (Hartmann)

MEDICAMENTOS UTILIZADOS

Hidrocloruro de tetracaína (PONTOCAINE), gotas oftálmicas, anestésico tópico. Lidocaína con epinefrina al 1%, anestésico local para infiltración. Cloramfenicol oftálmico gotas, antibiótico para prevenir la infección. Dexametazona ó Prednisolona, agentes que ayudan a reducir la inflamación y ayudan a evitar el edema.

TIPO DE ANESTESIA Local: Hidrocloruro de Tetracaína gotas oftálmicas (PONTI) Bloqueo retrobulbar: Lidocaína con epinefrina al 1 % + Sedación con Midazolam General balanceada: Sevorano ó sevoflorano / Fentanyl con intubación endotraqueal

POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito dorsal

ABORDAJE Intraocular

INSICIÓN Transconjuntival

ANTISEPSIA Y ASEPSIA En región palpebral. Por arriba, de la línea de implantación pilosa, hacia abajo, a nivel de la mejilla; del centro, en la línea media de la nariz; hacia la periferia, en la región preauricular. Yodopovidona solución.

RESECCIÓN DEL MÚSCULO RECTO EXTERNO CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1. Antisepsia del área operatoria

1. Vaso metálico 30 ml., pinza foester, gasas de 10X10 en forma de torundas.

2. Delimitación del área operatoria, inicia con la colocación de capelina, sábana de pies, 3 campos sencillos circundando el ojo a intervenir; con el steridrape fija la bolsa chica a un lado del ojo, con la tijera botón corta el steridrape para exponer el ojo del paciente.

2. Entrega 2 campos sencillos, uno triangular y otro en ¾, pinza campo. Sábana de pies, 3 campos sencillos, steridrape, bolsa chica con referencia, tijera de botón. Coloca los hisopos húmedos sobre la cartera de un campo sencillo y los acerca al cirujano.

3. Irriga el ojo. (*) (La irrigación será de manera continua, para evitar la resequedad del ojo y lo hará el ayudante del cirujano o la enfermera instrumentista).

3. Jeringa de 10 ml con cánula de irrigación y sol. Hartmann. (**)

4. Separador blefarostato e hisopo. (**)

4. Separa párpados. (*) lupas

5. Proporciona guantes desechables para que él mismo se las acomode.

6. Coloca suturas de tracción en limbo, a las 6 y a la 12, para rotar el ojo hacia arriba y hacia adentro.

6. Seda atraumática 3-0 o 4-0 porta agujas Kalt y pinza mosco recta. (**)

7. Incide conjuntiva a nivel del limbo, con el objeto de exponer el músculo recto externo.

7. Tijeras Westcott o Stevens, pinzas Bishop con dientes.

8. Expone la incisión por debajo del músculo recto externo. El ayudante toma el ojo y lo rota hacia el lado interno lo más que puede para lograr una mejor exposición. (*)

8. Gancho de Jameson. Pinza Jameson para músculo. (**)

9. Libera la conjuntiva del tejido subyacente hasta sobrepasar el nivel del músculo, mediante disección roma y aguda. (*)

9. Tijera Westcott o Stevens, pinza Bishop con dientes e hisopos. (**)

10. Localiza la inserción del músculo y lo refiere con un gancho por debajo del mismo pegado a la esclera para referir globo ocular. (*)

10. 2 ganchos von graff u oblicuos. (**), con hisopos retira secreciones.

11. Mide la cantidad de músculo recto externo que debe resecarse.

11. Compás castro viejo, pinza Bishop c/d.

12. Pinza el músculo recto y procede a resecar la porción identificada como sobrante.

12. Pinza Jameson para músculo, tijera de tenotomía o Westcott. Guarda la porción de músculo resecada en calidad de muestra y entrega a enf. circulante.

13. Cauterización de vasos sangrantes.

13. Pinza bipolar o cauterio precalentado en mechero.

14. Une el músculo recto externo al sitio de inserción original. 15. Hemostasia de vasos sangrantes.

14. Porta agujas Kalt, poliglactina 910 ó ácido poliglicólico 5-0 ó 6-0, tijera de botón. 15. Pinza bipolar o cauterio de bola

5. Solicita le sean quirúrgicas. (opcional)

colocadas

las

de

bola

precalentado. 16. Afrontamiento y sutura de conjuntiva.

16. Porta agujas Kalt, poliglactina 910 5-0 ó 6-0, pinza Bishop c/d y tijera de boton.

17. Retira puntos de referencia de la esclera.

17. Pinza bishop c/d y tijera de boton.

18. Solicita a enf. circulante, gotas oftálmicas de antibiótico y anti-inflama—torio. Este último también puede ser inyectado directamente en el ojo.

18. Gasa seca de 10x10.

19. Ocluye el ojo intervenido.

19. Forma el apósito con 2 gasas de 7.5 X 5.

20. Retira steridrape, capelina y campos.

20. Retira instrumental y campos.

21. Limpieza del área periocular.

21. Gasa húmeda, gasa seca y gasa con benjuí.

22. Fija con micropore el parche ocular.

22. Cuenta instrumental, lava e integra.

Jeringa de 3 ml, aguja No. 26 y medicamento anti-inflamatorio.

RESECCIÓN DEL MÚSCULO RECTO INTERNO INCISIÓN DE LA CONJUNTIVA Pasos Principales: Se desinserta el músculo recto interno de su inserción original, se desplaza hacia atrás y se reinserta en la posición adecuada. Cierre de la conjuntiva.

INSTRUMENTAL Set de estrabismo Equipo de aseo y fijación/Aseo de oftalmo y charola de mayo Mangos para lámpara Pinza bipolar con cable

ROPA Bulto de ropa para cirugía de especialidad Un bulto de segundos campos extra Batas extra

SUTURAS Poliglactina 910 ó ácido poliglicólico 5-0 ó 6-0 con aguja espatulada o cortante de 1/4 de círculo, doble armado. 8 mm Seda atraumática 4-0, aguja ½ círculo

MATERIAL DE CONSUMO Hoja de bisturí # 15 Jeringas de Insulina, de 3 y 10 cc Aguja hipodérmicas calibre 20 y 25 Guantes de látex estériles No. 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Guantes desechables Steridrape o tegaderm Bolsas mediana y chica Hisopos Mechero y encendedor (en ausencia de electrocauterio)

MATERIAL TEXTIL Gasas de 10 X 10 sin trama Gasas de 7.5 X 5

APARATOS ELECTROMÉDICOS Microscopio Electro-coagulador SOLUCIONES PARENTERALES Ringer con lactato de sodio Cloruro de sodio al 0.9 % Jabón líquido Agua bidestilada

SOLUCIONES ANTISÉPTICAS Detergente enzimático Yodopovidona solución Jabón líquido Alcohol isopropílico Cloruro de Benzalconio 1:100

SOLUCIÓN AL CAMPO Ringer con lactato de sodio (Hartmann)

MEDICAMENTOS UTILIZADOS Hidrocloruro de tetracaína (PONTOCAINE), gotas oftálmicas, anestésico tópico. Lidocaína con epinefrina al 1%, anestésico local para infiltración. Cloramfenicol oftálmico gotas, antibiótico para prevenir la infección. Dexametazona ó Prednisolona, agentes que ayudan a reducir la inflamación y ayudan a evitar el edema.

TIPO DE ANESTESIA Tópica: Hidrocloruro de Tetracaína gotas oftálmicas (PONTI) Bloqueo retrobulbar: Lidocaína con epinefrina al 1 % General balanceada: Sevorano ó sevoflorano / Fentanyl.

POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito dorsal

ABORDAJE Intraocular

INSICIÓN Transconjuntival

ANTISEPSIA Y ASEPSIA En región palpebral. Por arriba, de la línea de implantación pilosa, hacia abajo, a nivel de la mejilla; del centro, en la línea media de la nariz; hacia la periferia, en la región preauricular. Yodopovidona solución.

RESECCIÓN DEL MÚSCULO RECTO INTERNO CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1. Antisepsia del área operatoria

1. Vaso metálico 30 ml., pinza foester, gasas de 10X10 en forma de torundas.

2. Delimitación del área operatoria, inicia con la colocación de capelina, sábana de pies, 3 campos sencillos circundando el ojo a intervenir; con el steridrape fija la bolsa chica a un lado del ojo, con la tijera botón corta el steridrape para exponer el ojo del paciente.

2. Entrega 2 campos sencillos, uno triangular y otro en ¾, pinza campo. Sábana de pies, 3 campos sencillos, steridrape, bolsa chica con referencia, tijera de botón. Coloca los hisopos húmedos sobre la cartera de un campo sencillo y los acerca al cirujano.

3. Irriga el ojo. (*) (La irrigación será de manera continua, para evitar la resequedad del ojo y lo hará el ayudante del cirujano o la enfermera instrumentista).

4. Separador blefarostato e hisopo. (**)

4. Separa párpados. (*) 5. Solicita quirúrgicas.

le

sean

3. Jeringa de 10 ml con cánula de irrigación y sol. Hartmann. (**)

colocadas

las

lupas

5. Proporciona guantes desechables para que él mismo se las acomode.

6. Peritomía en limbo con incisión radial.

6. Tijeras de tenotomía, Stevens o iris, pinzas Bishop con dientes.

7. Mide la distancia desde el punto de inserción hasta el nuevo punto de reinserción.

7. Compás castro viejo.

8. Coloca dos puntos en el extremo del músculo interno sin anudarlos.

8. Porta agujas Kalt, pinza Bishop c/d y poliglactina 910 5-0

9. Coloca una pinza hemostática recta, de manera que atraviese el músculo en un punto ubicado entre la sutura y el punto de inserción y deja colocada la pinza durante 3 minutos, con la finalidad de comprimir los pequeños vasos y evitar un sangrado profuso al momento de seccionar el músculo recto interno. (*)

9. Pinza Jameson para músculo o pinza mosco recta. (**)

10. Retira la pinza hemostática.

10. Recibe pinza Jameson para músculo o mosco recta.

11. Coloca gancho por debajo del músculo para alejarlo del globo ocular.

11. Entrega gancho de Jameson o von graff.

12. Secciona el músculo recto interno.

12. Tijera iris recta y pinza Bishop con dientes.

13. Hemostasia de vasos sangrantes. (*)

13. Pinza bipolar o cauterio precalentado e hisopos. (**)

14. Dirige el músculo hasta las marcas previamente efectuadas, suturándolo en posición por medio de los puntos que quedaron referidos sobre el músculo al inicio del procedimiento. 15. Afrontamiento y sutura de conjuntiva. (*)

de

bola

14. Proporciona porta agujas Kalt, sin material de sutura y pinza Bishop c/d.

15. Porta agujas Kalt, poliglactina 910 5-0 ó 6-0,

pinza Bishop c/d y tijera de botón. (**) 16. Retira puntos de referencia de la esclera.

16. Pinza bishop con dientes y tijera de botón.

17. Solicita a enf. circulante, gotas oftálmicas de antibiótico y anti-inflama— torio. Este último también puede ser inyectado directamente en el ojo.

17.- Gasa seca de 10x10.

18. Ocluye el ojo intervenido.

18. 2 gasas de 7.5X5 formando el apósito ocular.

19. Retira steridrape, capelina y campos.

19. Retira instrumental y campos.

Jeringa de 3 ml, aguja No. 26 y medicamento anti-inflamatorio.

20. Limpieza del área peri ocular. 20. Gasa húmeda, gasa seca y gasa con benjuí. 21. Fija con micropore el parche ocular.

21. Cuenta instrumental, lava e integra.

GLAUCOMA El glaucoma es una condición causada por el aumento de la presión del líquido en el ojo. La presión aumentada causa compresión de la retina y del nervio óptico, lo cual puede conducir poco a poco daño del nervio. El glaucoma puede causar pérdida de la visión parcial y hasta la ceguera como posible resultado con el tiempo. El glaucoma es un grupo de enfermedades que pueden dañar al nervio óptico del ojo. Esto resulta en alguna pérdida de la visión o ceguera. Sin embargo si se trata a tiempo, se puede evitar una seria pérdida de la visión.

El glaucoma es una enfermedad progresiva del nervio óptico, que de no recibir tratamiento adecuado lleva irremediablemente a la ceguera. El ojo debe tener una adecuada presión interna. En la mayoría de los casos la enfermedad es causada o está asociada con una presión ocular elevada y el tratamiento está enfocado a bajarla de diferentes maneras para detener o hacer más lento el progreso de la enfermedad para evitar que se llegue a perder la visión, en algunos casos esto no es posible. Las drogas corticesteroides que se usan para tratar las inflamaciones de los ojos y otras enfermedades, pueden precipitar el glaucoma en algunas personas.

SÍNTOMAS Dolor severo, náusea, enrojecimiento del ojo y visión borrosa.

TRATAMIENTO El tratamiento incluye medicamentos, cirugía láser o cirugía convencional. Se iniciará con drogas, si la enfermedad no está muy avanzada. Si no mejora con lo anterior, el tratamiento será quirúrgico, con aplicación de láser de argón (trabeculoplastía con láser). Tiene como objetivo ayudar a las drogas a bajar la presión ocular. Otro tipo de tratamiento quirúrgico con láser es la iridotomía, que consiste en abrir un agujero en el iris, para así permitir la circulación del humor acuoso (líquido interno del ojo). Si lo anterior no es suficiente, además del uso de drogas, se optará por una cirugía filtrante, que permite la salida del líquido. Cirugía convencional: Se hace una nueva apertura para que el líquido pueda salir del ojo. Como última opción, se recurre a la colocación de válvulas o implantes, que son aditamentos artificiales con o sin mecanismos de válvula, que tienen un tubo de silicona que se introduce al interior del globo ocular para facilitar el drenaje del líquido interno. En algunos casos no se recuperará totalmente la visión.

COMPLICACIONES

La cirugía convencional puede causar efectos secundarios: Cataratas, problemas en la córnea e inflamación o infección intraocular. La acumulación de líquido en el fondo del ojo puede hacer que algunos pacientes vean sombras.

COLOCACIÓN DE VÁLVULA AHMED (PARA TRATAMIENTO DE GLAUCOMA) En los últimos años, se han desarrollado diferentes dispositivos plásticos para drenar el humor acuoso con el fin de reducir la presión intraocular en los pacientes con glaucoma.

Existen varios tipos de implantes (valvulares y no valvulares) que varían en forma y tamaño y la técnica quirúrgica utilizada para colocar cada uno de estos implantes depende de dichos factores.

INSTRUMENTAL Set de catarata y glaucoma Equipo de aseo y fijación/Aseo de oftalmo y charola de mayo 2 separadores desmarres Mangos para microscopio

ROPA Bulto de ropa para cirugía de especialidad Un bulto de segundos campos extra Batas extra

SUTURAS Nylon 10-0 doble armado, aguja espatulada de ½ círculo, 6 mm, cortada a la mitad. Ácido poliglicólico 6-0, doble armado, aguja espatulada ¼ círculo, 8 mm, cortada por la mitad.

MATERIAL DE CONSUMO Válvula de AHMED Hoja de bisturí # 11 y # 15 Jeringas de insulina, de 3 y 10 cc Agujas hipodérmicas calibre 20 y 25 Guantes de látex estériles No. 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Guantes desechables Steridrape o tegaderm Bolsas mediana y chica Hisopos Mechero con alcohol (cauterio manual), encendedor o cerillos.

MATERIAL TEXTIL Gasas de 10 X 10 sin trama Gasas de 7.5 X 5

APARATOS ELECTROMÉDICOS Microscopio Aspirador gomco

SOLUCIONES PARENTERALES Ringer con lactato de sodio Cloruro de sodio al 0.9 % Agua bidestilada Agua inyectable

SOLUCIONES ANTISÉPTICAS Detergente enzimático Yodo-povidona solución Jabón líquido Alcohol isopropílico Cloruro de Benzalconio 1:100

SOLUCIÓN AL CAMPO Ringer con lactato de sodio (Hartmann)

MEDICAMENTOS UTILIZADOS Hidrocloruro de tetracaína (PONTOCAINE), gotas oftálmicas, anestésico tópico. Amikacina solución inyectable 50 mg. Cloramfenicol oftálmico gotas, antibiótico para prevenir la infección.

Dexametazona, sol. inyectable 4 mg. ó Prednisolona gotas o sol. inyectable, agentes que ayudan a reducir la inflamación y ayudan a evitar el edema. (Vía transeptal)

TIPO DE ANESTESIA Tópica: Hidrocloruro de Tetracaína gotas oftálmicas (PONTI) General balanceada: Sevorano ó sevoflorano / Fentanyl con intubación endotraqueal

POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito dorsal

ABORDAJE Ocular anterior

INSICIÓN Transconjuntival

ANTISEPSIA Y ASEPSIA En región palpebral. Por arriba, de la línea de implantación pilosa, hacia abajo, a nivel de la mejilla; del centro, en la línea media de la nariz; hacia la periferia, en la región preauricular con yodopovidona solución.

COLOCACIÓN DE VÁLVULA AHMED (PARA TRATAMIENTO DE GLAUCOMA) CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1. El sitio idóneo para colocar la válvula Ahmed, en orden de importancia: es en el cuadrante tempral superior; el cuadrante temporal inferior; cuadrante nasal superior o cuadrante nasal inferior.

1.Antes de iniciar el procedimiento quirúrgico, se recomienda purgar la válvula, mediante la inyección de solución hartmann a través del tubo con una cánula fina Nº 23 montada en una jeringa de 3 cc; también se pasa la sutura a través de los orificios del implante diseñados para su fijación.

2. Antisepsia del área operatoria

2. Vaso metálico 30 ml., pinza foester, gasas de 10X10 en forma de torundas.

3. Delimitación del área operatoria, inicia con la colocación de capelina, sábana de pies, 3 campos sencillos circundando el ojo a intervenir; con el steridrape fija la bolsa chica a un lado del ojo, con la tijera botón corta el steridrape para exponer el ojo del paciente. Solicita banco giratorio y se acomoda por detrás de la cabeza del paciente.

3. Entrega 2 campos sencillos, uno triangular y otro en ¾, pinza campo. Sábana de pies, 3 campos sencillos, steridrape, bolsa chica con referencia, tijera de botón. Coloca los hisopos húmedos sobre la cartera de un campo sencillo y los acerca al cirujano.

4. Separa párpados.

4. Separador blefarostato e hisopo.

5. Irriga el ojo. (*) (La irrigación será de manera continua, para evitar la resequedad del ojo y lo hará el ayudante del cirujano o la enfermera instrumentista).

5. Con una jeringa de 10 ml, una cánula de irrigación angulada y sol. Hartmann. (**)

6. Coloca manivelas al microscopio y lo enfoca hacia el ojo del paciente a intervenir.

6. Guantes microscopio.

7. Peritomía de 90º, con dos incisiones en cada lado, con el fin de levantar un colgajo conjuntival base fórnix o bolsa. Levanta el colgajo disecando la conjuntiva y Tenon, con disección roma. (*)

7. Tijera de Westcott curva o tijera Stevens, pinza Bishop con dientes e hisopo. (**)

8. Hemostasia de vasos sangrantes.

8. Pinza bipolar o cauterio de bola precalentado.

9. Coloca el cuerpo de la válvula por debajo del colgajo conjuntival, sobre la episclera y la introduce en el cuadrante seleccionado.

9. Válvula Ahmed purgada y pinza de conjuntiva con dientes.

10. Fija la válvula a episclera con puntos simples paralelos al limbo, a unos 8 a 10 mm de éste.

10. Porta agujas castro viejo, pinza .12 y sutura nylon 10-0, previamente montada en los orificios de la válvula.

11. Introduce tubo de la válvula a la cámara anterior a través de un túnel escleral del limbo, realizado con una aguja hipodérmica calibre 23, doblada del bisel formando un ángulo de 70º con el resto de la aguja.

11. Aguja hipodérmica calibre 23, pinza mosco recta.

12. Una vez realizado el túnel, se corta el tubo

desechables

y

mangos

para

con el bisel hacia arriba, calculando que quede 2 o 3 mm dentro de la cámara anterior. El tubo debe quedar paralelo al plano del iris entre éste y la córnea, evitando que toque la córnea o el cristalino. 13. Cierra la conjuntiva con puntos simples. (*)

13. Ácido poliglicólico 6-0, barraquer y tijera de iris recta.

porta

agujas

14. Retira el separador.

14. Cauterio de bola precalentado en mechero. (**)

15. Solicita a enf. circulante, gotas oftálmicas de antibiótico y anti-inflama— torio. Este último también puede ser inyectado directamente en el ojo (vía transeptal).

15. Recibe blefarostato, retira instrumental y material de la zona operatoria. Jeringa de 3 ml, aguja No. 26 y medicamento anti-inflamatorio.

16. Ocluye el ojo intervenido.

16. Con 2 gasas de 7.5X5 forma el apósito ocular.

17. Retira steridrape, capelina y campos.

17. Retira campos.

18. Limpieza del área peri ocular.

18. Gasa húmeda, gasa seca y gasa con benjuí.

19. Fija con micropore el parche ocular.

19. Cuenta instrumental, lava e integra.

CATARATA La catarata se produce cuando el cristalino (lente del ojo) se opaca y causa disminución de la visión. La catarata relacionada con la edad es el tipo más común. El cristalino es la parte del ojo que ayuda a dirigir la luz hacia la retina. La retina es la capa del ojo sensible a la luz que envía las señales visuales al cerebro. En un ojo normal, la luz pasa a través del cristalino y es dirigida hacia la retina, pero para producir una imagen clara, el cristalino no debe estar opaco. El cristalino está compuesto en su mayor parte por agua y proteína. La proteína está distribuida de tal forma que permite el paso de la luz y que ésta se enfoque en la retina. A veces la proteína se desorganiza y puede opacar una porción del cristalino y hacer que solo parte de la luz llegue a la retina, dificultando la visión. Esto es lo que constituye una catarata.

CAUSAS Envejecimiento natural del cristalino Congénitas Traumatismos Diabetes mellitus Asociadas a enfermedades Uso de medicamentos. Cuando se cursa con miopía elevada. Tabaquismo positivo Exposición elevada a la luz del sol, entre otros.

SÍNTOMAS Pérdida gradual e indolora de la visión.- visión borrosa Diplopía

DIAGNÓSTICO Examen directo del cristalino Examen de agudeza visual Dilatación de las pupilas. Permite observar mejor el cristalino y la retina Tonometría. Prueba que mide la presión dentro del ojo.

TRATAMIENTO Exclusivamente quirúrgico: Extracción extra capsular de catarata: EECC Faco-emulsificación: FACO Restaurar la visión mediante la aplicación de lentes intraoculares (prótesis artificial que remplaza al cristalino).

1. EXTRACCIÓN EXTRA CAPSULAR

2. FACO EMULSIFICACIÓN

EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR DE CATARATA CON COLOCACIÓN DE LENTE INTRAOCULAR (LIO)

Consiste en la extirpación de un cristalino opaco. Lente Intra ocular (LIO) El lente intraocular (LIO), se compone de una prótesis que reemplaza al cristalino, luego de la extracción de este último durante la operación de catarata. Esto le permite al paciente adquirir una inmediata visión postoperatoria y tiene más beneficio que el uso de lente de contacto, por el tiempo de adaptación que transcurre, el cual puede ser hasta de 3 meses en promedio. Hay cuatro tipos básicos de lentes intra oculares: LIO de cámara anterior LIO del plano del iris LIO iridocapsular LIO de cámara posterior

INSTRUMENTAL Set de catarata Equipo de aseo y fijación/Aseo de oftalmo y charola de mayo Mangos para microscopio

ROPA Bulto de ropa para cirugía de especialidad Un bulto de segundos campos extra Batas extra

SUTURAS Nylon 10-0 doble armado, aguja espatulada de ½ círculo, cortada a la mitad. Seda 3-0 o 4-0 con aguja atraumática de ½ círculo (opcional).

MATERIAL DE CONSUMO Hialorunato de sodio al 1 %, visco elástico (Healon), alto costo. Lente intraocular, alto costo (adquisición del paciente) Hoja de bisturí # 11 y # 15 Equipo de normogotero estéril Jeringas de insulina, de 3 y 10 cc Agujas hipodérmicas calibre 20 y 25 Guantes de látex estériles No. 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Guantes desechables Steridrape o tegaderm Bolsas mediana y chica Hisopos Mechero con alcohol (cauterio manual), encendedor o cerillos.

MATERIAL TEXTIL Gasas de 10 X 10 sin trama Gasas de 7.5 X 5

APARATOS ELECTROMÉDICOS Microscopio Aspirador gomco

SOLUCIONES PARENTERALES Ringer con lactato de sodio Cloruro de sodio al 0.9 % Agua bidestilada Agua inyectable.

SOLUCIÓN AL CAMPO Ringer con lactato de sodio (Hartmann)

SOLUCIONES ANTISÉPTICAS Detergente enzimático Yodo-povidona solución Jabón líquido Alcohol isopropílico Cloruro de Benzalconio 1:100

MEDICAMENTOS UTILIZADOS Hidrocloruro de tetracaína (PONTOCAINE), gotas oftálmicas, anestésico tópico. Amikacina solución inyectable 50 mg. Cloramfenicol oftálmico gotas, antibiótico para prevenir la infección.

Dexametazona, sol. inyectable 4 mg. ó Prednisolona, agentes que ayudan a reducir la inflamación y ayudan a evitar el edema. (Vía transeptal)

TIPO DE ANESTESIA Local: Hidrocloruro de Tetracaína gotas oftálmicas (PONTI) Bloqueo retrobulbar (bloqueo del nervio óptico) + sedación: Lidocaína al 1 % + Midazolam. General balanceada: Sevorano ó sevoflorano / Fentanyl con intubación endotraqueal

POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito dorsal

ABORDAJE Ocular anterior

INSICIÓN Límbica-corneal

ANTISEPSIA Y ASEPSIA En región palpebral. Por arriba, de la línea de implantación pilosa, hacia abajo, a nivel de la mejilla; del centro, en la línea media de la nariz; hacia la periferia, en la región preauricular con yodopovidona solución.

PASOS PRINCIPALES Incisión de la conjuntiva. Se incide la córnea a nivel del limbo. Se practica una iridotomía y se extirpa el cristalino. Se sutura la incisión sobre la córnea. Se afronta la conjuntiva y en algunos casos se dan puntos de sutura.

EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR DE CATARATA CON COLOCACIÓN DE LENTE INTRAOCULAR CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1. Antisepsia del área operatoria

1. Vaso metálico 30 ml., pinza foester, gasas de 10X10 en forma de torundas.

2. Delimitación del área operatoria, inicia con la colocación de capelina, sábana de pies, 3 campos sencillos circundando el ojo a intervenir; con el steridrape fija la bolsa chica a un lado del ojo, con la tijera botón corta el steridrape para exponer el ojo del paciente. Solicita banco giratorio y se acomoda por detrás de la cabeza del paciente.

2. Entrega 2 campos sencillos, uno triangular y otro en ¾, pinza campo. Sábana de pies, 3 campos sencillos, steridrape, bolsa chica con referencia, tijera de botón. Coloca los hisopos húmedos sobre la cartera de un campo sencillo y los acerca al cirujano. Purga el equipo de normogotero al cual conecta una cánula de doble guía y a la cánula de guía una jeringa de 10 cc vacía y fija con pinza herina a la sábana de pies; al mismo tiempo que la enfermera circulante conecta el equipo al fco. de sol. Hartmann.

3. Separa párpados

3. Separador blefarostato e hisopo.

4.- Irriga el ojo. (*) (La irrigación será de manera continua, para evitar la resequedad del ojo y lo hará el ayudante del cirujano o la enfermera instrumentista).

4. Con una jeringa de 10 ml, una cánula de irrigación angulada y sol. Hartmann. (**)

5. Coloca manivelas al microscopio y lo enfoca hacia el ojo del paciente a intervenir.

5. Guantes microscopio.

6. Esclerotomía: diseca la conjuntiva en la parte limbo-escleral en la parte superior de la córnea, en la posición comprendida entre las 3 y las 9 horas del reloj y disección roma. (*)

6. Tijera de Westcott curva, pinza Bishop c/d e hisopo. (**)

7. Realiza un surco limbo-escleral, sin penetrar el ojo.

7. Mango de bisturí Nº 3 y hoja Nº 15.

8. Irriga con el visco elástico, la cámara anterior del ojo (Hialorunato de sodio, que se emplea para disolver las zónulas que mantienen en posición el cristalino).

8. Visco elástico (Helon) se purga con la cánula angulada integrada.

9. Prolonga la incisión de la córnea.

9. Tijera de córnea.

10. Cauterización de vasos sangrantes. Coloca dos puntos en el extremo del músculo interno sin anudarlos. (*)

10. Cauterio de bola precalentado en mechero o gancho von graff (**)

11. Realiza un orificio penetrando en la cámara anterior visualizando a través de la córnea con un quistitomo, el cual se efectúa con una aguja de insulina montada en la jeringa de insulina, rompiendo la cápsula anterior con el mismo, realizando así ina capsulotomía, circundando la catarata.

11. Jeringa de insulina con aguja cal. 25 vacía y pinza mosquito recta.

12. Amplía el surco limbo-escleral a 180º superiores.

12. Tijera corneal o tijera Van Ness y pinza de conjuntiva o pinza colibrí.

desechables

y

mangos

para

13. Se procede a extirpar el cristalino o catarata. Queda la cápsula posterior. Queda un hueco.

13. Asa de lewis y gancho von graff o espátula de iris; gasa 10X10 seca para recibir el cristalino.

14. Irriga cámara anterior y extrae residuos de cristalino. Irrigación y succión.

14. Cánula de doble vía la cual ya debe estar purgada y con el casset de goteo accesible al cirujano para controlar el goteo, el cual será muy suave. * Solicita (LIO) a la enfermera circulante, retira la segunda envoltura cuidadosamente y lo coloca sobre la mesa de mayo, donde el cirujano lo debe tomar y abrir él mismo; damos pinza .12 o Mc Pearson s/d y gancho Sinsky.

* Solicita el lente intraocular (LIO), lo saca de 2ª envoltura, toma con pinza .12 o pinza castro viejo curva y lo inserta en la cámara anterior, lo acomoda con gancho sinsky.

15. Sutura incisión de la córnea con puntos separados, utilizando dos pinzas para efectuar la ligadura. (*)

15. Sutura nylon 10-0 cortada a la mitad, porta agujas castro viejo y pinza de disección .12, pinza de relojero y mango de bisturí Nº 3 con hoja Nº 11 para cortar sutura sobrante. (**)

16. Antes de dar los últimos dos puntos, irriga la cámara anterior del ojo con sol. o visco elástico hasta obtenerse la presión normal de líquido en el ojo.

16. Cánula de doble vía, sol. hartmann y jeringa de 10 cc.

17. Hemostasia de vasos sangrantes de la conjuntiva. (*)

17. Cauterio de bola precalentado en mechero. (**)

18. Cubre la incisión de la córnea con la conjuntiva. Si lo considera necesario da puntos simples para afrontar la conjuntiva. (Es opcional). (*)

18. Pinza bishop c/d. Porta agujas Kalt, ácido poliglicólico o poliglactina 910 5-0 o 6-0, pinza Bishop c/d y tijera de botón. (**)

19. Retira el separador.

19. Recibe blefarostato, retira instrumental y material de la zona operatoria.

20. Solicita a enf. circulante, gotas oftálmicas de antibiótico y anti-inflama— torio. Este último también puede ser inyectado directamente en el ojo (vía transeptal).

20. Gasa seca de 10x10. Jeringa de 3 ml, aguja No. 26 y medicamento anti-inflamatorio.

21. Ocluye el ojo intervenido.

21. Con 2 gasas de 7.5X5 forma el apósito ocular.

22. Retira steridrape, capelina y campos.

22. Retira campos.

23. Limpieza del área peri ocular.

23. Gasa húmeda, gasa seca y gasa con benjuí.

24. Fija con micropore el parche ocular.

24. Cuenta instrumental, lava e integra.

EXTRACCIÓN DE CATARATA MEDIANTE FACOEMULSIFICACIÓN Consiste en la extirpación quirúrgica de una catarata madura por medio de aspiración del cristalino con el uso del ultrasonido y en ocasiones ayudado por un láser.

Es la técnica más moderna y efectiva. El cristalino es licuado y aspirado a través de una punta vibratoria. La apertura en el ojo debe ser solo del tamaño necesario para permitir pasar la aguja del facoemulsificador. Esta apertura se hace con un pequeño diamante, es autosellante, por lo que no requiere puntos, a lo más, uno o dos. A través de esta incisión se inserta una lente intraocular.

Este procedimiento quirúrgico permite una recuperación rápida del paciente y el pronóstico visual es muy bueno.

OBJETIVO: Remplazar el cristalino opacificado por una lente intraocular para lograr una buena visión. La apertura con una técnica llamada capsulotomía posterior con Yag láser es de simple realización. Este procedimiento se realiza en pacientes con cataratas que previamente a su enfermedad tenían algún vicio de refracción (miopía e hipermetropía) tienen un gran beneficio. Al operarse y remplazar el cristalino opaco por una lente artificial, se puede compensar el vicio de refracción.

CIRUGÍA REFRACTIVA “LASIK” Es un procedimiento que corrige errores de refracción visuales mediante la aplicación quirúrgica de láser directamente sobre la córnea con el propósito de corregir la miopía, astigmatismo e hipermetropía.

INSTRUMENTAL Microqueratomo Anillo corneal 8.5 y 9.5 Marcador corneal Espátula corneal Blefarostato Mango de succión Navaja para microqueratomo Cánula de irrigación Manguera de succión Fibra óptica para microqueratomo Riñón de acero inoxidable Budinera

ROPA ESTÉRIL Bulto de campos sencillos Bata de cirujano

MATERIAL DE CONSUMO Esponjas de merocel Jeringa de 3 y 10 cc Cinta adhesiva Transpore

MATERIAL TEXTIL Gasa de 10X10 sin raytex

APARATOS ELECTROMÉDICOS Microscopio con láser excimer 5000

SOLUCIONES PARENTERALES Ringer con lactato de sodio 250 ml (para irrigar globo ocular) Cloruro de sodio al 0.9 % 250 (para enjuagar instrumental)

MEDICAMENTOS Prednisona gotas oftálmicas Cloramfenicol gotas oftálmicas

SOLUCIONES ANTISÉPTICAS Detergente enzimático Yodo-povidona solución Jabón líquido Alcohol isopropílico Cloruro de Benzalconio 1:100

MEDICAMENTOS UTILIZADOS Hidrocloruro de tetracaína (PONTOCAINE), gotas oftálmicas, anestésico tópico. Cloramfenicol oftálmico gotas, antibiótico para prevenir la infección. Prednisona gotas oftálmicas, agente anti inflamatorio.

TIPO DE ANESTESIA Local: Hidrocloruro de Tetracaína gotas oftálmicas (PONTI) Bloqueo retrobulbar (bloqueo del nervio óptico) + sedación: Lidocaína al 1 % + Midazolam

POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito dorsal

ABORDAJE Corneal

INSICIÓN Queratotomía

ANTISEPSIA Y ASEPSIA En región palpebral. Por arriba, de la línea de implantación pilosa, hacia abajo, a nivel de la mejilla; del centro, en la línea media de la nariz; hacia la periferia, en la región preauricular con yodopovidona solución.

CIRUGÍA REFRACTIVA “LÁSIK” CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1. Calibra y programa el sistema láser

1. Introduce datos del paciente padecimiento y refracciones.

2. Antisepsia del área operatoria

2. Vaso metálico 30 ml., pinza foester, gasas de 10X10 en forma de torundas.

3. Delimitación del área operatoria con la colocación de capelina.

3. Entrega 2 campos sencillos, uno triangular y otro en ¾. Coloca los hisopos húmedos sobre la cartera de un campo sencillo y los acerca al cirujano.

4. Fija el párpado superior.

4. Micropore estéril.

5. Separa los párpados del paciente.

5. Separador blefarostato.

6. Verifica el centrado de los láser auxiliares.

6. La enf. circulante reporta al cirujano la medición de la campimetría, platinas de 160 a 180 micras.

7. Efectúa marcación corneal.

7. Marcador corneal.

8. Fijación del globo ocular.

8. Anillo corneal de 8.5 o 9.5 ensamblado al succionador oftálmico.

9. Ensambla corneal.

el

microqueratomo

al

anillo

tipo

de

9. Coloca la platina al microqueratomo según taquimetría del paciente.

10. Incide la córnea.

10. Presiona el pedal del microqueratomo.

11. Retira el microqueratomo y el succionador.

11. Deja de presionar pedales.

12. Levanta el colgajo corneal.

12. Espátula de iris y esponja oftálmica de Merocel.

13. Coloca el rastreador láser.

13. Indica a tiempo la aplicación del láser.

14. Aplica el láser.

14. Indica el tiempo transcurrido de láser.

15. Remueve el residuo de estroma y efectúa recolocación.

15. Esponja húmeda con solución.

16. Verifica el colgajo corneal.

16. Esponja oftálmica seca.

17. Retira separador de párpados.

17. Recibe blefarostato.

18. Aplicación de colirios.

18. Cloramfenicol oftálmico y prednisolona. 19. Entrega lente.

19. Colocación de lente de contacto terapéutico. 20. Retira exceso de isodine.

20. Gasa húmeda y gasa seca.

DACRIOCISTITIS Es un proceso infeccioso e inflamatorio de las vías lagrimales.

DACRIOCISTORRINOSTOMÍA Consiste en la creación de una comunicación de mayor calibre entre el saco lagrimal y el seno nasal. Intervención quirúrgica en vías lagrimales y saco lagrimal.

INDICACIONES DE LA CIRUGÍA Dacrioestenosis congénita Dacriocistitis de repetición Dacriocistitis antigua

CONTRAINDICACIONES Cuando hay proceso infeccioso activo. Inicialmente se tratará el proceso infeccioso con antibióticos, antiinflamatorios y analgésicos. Ya desinflamado tratar de canalizar vías lagrimales, si no hay respuesta se indica la cirugía.

OBJETIVO Lograr una vía de desagüe permanente para el conducto lagrimal.

PASOS PRINCIPALES: Incisión de la piel por encima del saco lagrimal. Exposición del saco lagrimal. Penetración del hueso lagrimal, a nivel de la cresta. Se suturan los colgajos del saco lagrimal a la mucosa nasal. Se coloca un taponamiento impregnado de vaselina dentro de la vía nasal y del antro del hueso. Cierre de las incisiones.

INSTRUMENTAL Set de Dacriocistorrinostomía Equipo de aseo y fijación/Aseo de oftalmo y charola de mayo Pinza bipolar con cable

ROPA Bulto de ropa para cirugía de especialidad Un bulto de segundos campos extra Batas extra

SUTURAS Ácido poliglicólico 4-0, aguja atraumática de ½ círculo Nylon 5-0, aguja cortante de 3/8 círculo.

MATERIAL DE CONSUMO Cánulas de silastic Hoja de bisturí # 15 Jeringas de 3 y 10 cc Agujas hipodérmicas calibre 20 y 25 Guantes de látex estériles No. 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Guantes desechables Steridrape o tegaderm Bolsas mediana y chica Hisopos

MATERIAL TEXTIL Gasas de 10 X 10 sin trama Gasas de 7.5 X 5

APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Aspirador gomco

SOLUCIONES PARENTERALES Ringer con lactato de sodio 500 cc y 250 cc Cloruro de sodio al 0.9 % 500 cc Agua inyectable

SOLUCIONES ANTISÉPTICAS Detergente enzimático Yodo-povidona solución Jabón líquido Alcohol isopropílico Cloruro de Benzalconio 1:100

SOLUCIÓN AL CAMPO Ringer con lactato de sodio (Hartmann)

MEDICAMENTOS UTILIZADOS Hidrocloruro de tetracaína (PONTOCAINE), gotas oftálmicas, anestésico tópico. Amikacina solución inyectable 50 mg. Fenilefrina gotas nasales para ayudar a la hemostasia de vasos sangrantes de la cavidad nasal durante el procedimiento. Cloramfenicol oftálmico gotas, antibiótico para prevenir la infección. Cloranfenicol oftálmico ungüento

Dexametazona, sol. inyectable 4 mg. inflamación y ayudan a evitar el edema.

ó Prednisolona gotas, agentes que ayudan a reducir la

TIPO DE ANESTESIA General balanceada: Sevorano ó sevoflorano / Fentanyl con intubación endotraqueal

POSICIÓN DEL PACIENTE Supina

ABORDAJE En conductos lagrimales y cavidad nasal.

INSICIÓN Transversa infraocular por encima del saco lagrimal

ANTISEPSIA Y ASEPSIA En región palpebral. Por arriba, desde la línea de implantación pilosa, hacia abajo, a nivel del mentón, de la línea media de la nariz hacia el pabellón auricular con yodopovidona solución.

DACRIOCISTORRINOSTOMÍA CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1. Antisepsia del área operatoria

1. Vaso metálico 30 ml., pinza foester, gasas de 10X10 en forma de torundas.

2. Delimitación del área operatoria, inicia con la colocación de capelina, sábana de pies, 3 campos sencillos circundando el ojo a intervenir. Solicita banco giratorio y se acomoda por detrás de la cabeza del paciente.

2. Entrega 2 campos sencillos, uno triangular y otro en ¾, pinza campo. Sábana de pies, 3 campos sencillos, steridrape, bolsa chica con referencia, tijera de botón. Coloca los hisopos húmedos sobre la cartera de un campo sencillo y los acerca al cirujano.

3. Irriga el ojo. (*) (La irrigación será de manera continua, para evitar la resequedad del ojo y lo hará el ayudante del cirujano o la enfermera instrumentista).

3. Con una jeringa de 10 ml, una cánula de irrigación angulada y sol. Hartmann. (**)

4. Realiza pequeña incisión en piel sobre el saco lagrimal.

4. Mango bisturí Nº 3 y hoja Nº 15.

5. Hemostasia de vasos sangrantes.

5. Pinza bipolar.

6. Separa bordes de la herida.

6. Separadores sen miller.

7. Busca el saco lagrimal y lo hace a un lado.

7. Legra de freer.

8. Eleva de su lecho el saco lagrimal y lo separa hacia atrás.

8. Legra de freer y separador maleable chico.

9. Perfora la cresta del hueso lagrimal hasta localizar la mucosa nasal. Hemostasia de vasos sangrantes.

9. Pieza de mano de Strayker y fresa cónica perforadora pequeña o cincel y martillo. Jeringa 10 cc con cánula de irrigación y cánula frazier o fergunson. Pinza bipolar con cable.

10. Agranda el orificio practicado por la perforadora.

10. Gubia fina y pinza Kerrison fina.

11. Incide sobre la mucosa nasal en forma de H. Coloca taponamiento nasal hemostático.

11. Mango de bisturí Nº 7, hoja Nº 11. Pinza bayoneta y taponamiento nasal.

12. Realiza 2ª incisión en forma de H sobre el saco lagrimal y drena el absceso. Lava muy bien y aspira.

12. Mango de bisturí Nº 7 hoja Nº 11 Jeringa de 20 cc y catéter de punzocat calibre 16 Cánula frazier y tubo de aspiración. Gasas secas.

13. Aproxima los colgajos del saco lagrimal a los colgajos de la mucosa nasal, con puntos separados, profundos y por planos hasta piel.

13. Sutura de ácido poliglicólico 4-0 y nylon 5-0, porta agujas fino, tijera de mayo recta.

14. Retira taponamiento nasal que utilizó como hemostático y recoloca taponamiento dentro del conducto nasal.

14. Pinza bayoneta y gasa vaselinada.

15. Limpia herida quirúrgica y periferia.

15. Gasa húmeda, gasa seca.

16. Aplica ungüento sobre herida quirúrgica y cubre con gasa.

16. Gasa con cloramfenicol. Tijera de mayo recta.

DACRIOINTUBACIÓN Procedimiento quirúrgico que consiste en permeabilizar los conductos lagrimales obstruidos, realizando una intercomunicación de los conductos al cornete superior por medio de una sonda silastic permanente.

INSTRUMENTAL Cirugía de Dacriointubación Equipo de aseo y fijación Cable de diatermia con 2 pinzas bipolares.

ROPA Bulto de ropa de especialidad Campos extra Batas extra

SUTURAS Ácido poliglicólico 4-0, aguja atraumática de ½ círculo Nylon 5-0, aguja cortante de 3/8 círculo.

MATERIAL DE CONSUMO Sondas de silastic Hoja de bisturí # 15 Jeringas de 3 y 10 cc Agujas hipodérmicas calibre 20 y 25 Guantes de látex estériles No. 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Guantes desechables Steridrape o tegaderm Bolsas mediana y chica Hisopos

MATERIAL TEXTIL Gasas de 10 X 10 sin trama Gasas de 7.5 X 5

APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio

SOLUCIONES PARENTERALES Ringer con lactato de sodio Cloruro de sodio al 0.9 % Agua bidestilada Agua inyectable

SOLUCIONES ANTISÉPTICAS Detergente enzimático Yodo-povidona solución Jabón líquido Alcohol isopropílico Cloruro de Benzalconio 1:100

SOLUCIÓN AL CAMPO Ringer con lactato de sodio (Hartmann)

MEDICAMENTOS UTILIZADOS Hidrocloruro de tetracaína (PONTOCAINE), gotas oftálmicas, anestésico tópico. Fenilefrina gotas nasales. Cloramfenicol oftálmico gotas, antibiótico para prevenir la infección. Cloranfenicol oftálmico ungüento Dexametazona, sol. inyectable 4 mg. ó Prednisolona gotas, agentes que ayudan a reducir la inflamación y ayudan a evitar el edema.

TIPO DE ANESTESIA General balanceada: Sevorano ó sevoflorano / Fentanyl con intubación endotraqueal

POSICIÓN DEL PACIENTE Supina

ABORDAJE A través de los conductos lagrimales.

INSICIÓN Transversa por encima del saco lagrimal.

ANTISEPSIA Y ASEPSIA En región palpebral. Por arriba, desde la línea de implantación pilosa, hacia abajo, a nivel del labio, del centro a nivel de la línea media de la nariz hacia la periferia en la zona preauricular, con yodopovidona solución.

CIRUJANO

DACRIOINTUBACIÓN ENFERMERA QUIRURGICA

1. Antisepsia del área operatoria

1. Vaso metálico 30 ml., pinza foester, gasas de 10X10 en forma de torundas.

2. Delimitación del área operatoria, inicia con la colocación de capelina, sábana de pies, 3 campos sencillos circundando el ojo a intervenir. Solicita banco giratorio y se acomoda por detrás de la cabeza del paciente.

2. Entrega 2 campos sencillos, uno triangular y otro en ¾, pinza campo. Sábana de pies, 3 campos sencillos. Coloca los hisopos húmedos sobre la cartera de un campo sencillo y los acerca al cirujano.

3. Irriga el ojo. (*) (La irrigación será de manera continua, para evitar la resequedad del ojo y lo hará el ayudante del cirujano o la enfermera instrumentista).

3. Con una jeringa de 10 ml, una cánula de irrigación angulada y sol. Hartmann. (**)

4. Dilatación del cornete inferior.

4. Rinoscopio e hisopos impregnados con fenilefrina.

5. Introduce la sonda silastic, tomándola por uno de los extremos metálicos y la dirige por el conducto lagrimal superior hacia el cornete nasal inferior y lo exterioriza a narina derecha o izquierda, auxiliándose con una pinza.

5. Sonda silastic para Dacrio lubricada con solución hartmann, pinza mosco recta y pinza de conjuntiva con dientes.

6. Una vez ubicada la sonda, corta ambos extremos metálicos.

6. Tijera de botón.

7. Anuda el extremo de la sonda silastic. que sale hacia la narina.

7. Pinza mosco recta.

8. Puntos de fijación. En caso de que el problema sea bilateral, repite el procedimiento en el lado opuesto.

8. Porta agujas Kalt, nylon 4-0 o 5-0 y tijera de boton.

9. Limpia herida quirúrgica y periferia.

9. Gasa húmeda, gasa seca.

10. Aplica benjuí y coloca micropore sobre los extremos anudados. Solicita gotas de antibiótico sobre el ojo.

10. Gasa con benjuí.

11. Coloca apósito ocular

11. Gasa de 7.5 X5 para ocluir ojo y gasa de 10X10 para bigotera.

DESPRENDIMIENTO DE RETINA Bajo ciertas circunstancias, la porción sensitiva de la retina puede desprenderse de la capa pigmentada, situación que se denomina desprendimiento de retina. La retina es una membrana muy fina, transparente, constituida por fibras y células nerviosas sensibles a la luz. Recubre por dentro las paredes del globo ocular. La retina está compuesta por dos partes principales: retina neurosensorial (capas internas) y epitelio pigmentario (capa externa). Entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario hay un espacio virtual resultado del desarrollo embrionario. Cuando este espacio es ocupado por líquido, pasa a ser un espacio real y se produce el desprendimiento de retina. La retina funciona como una película de una cámara fotográfica. La luz pasa a través del cristalino del ojo y es enfocada en la retina. Las fibras nerviosas retinianas sensibles a la luz están encargadas de “tomar la foto” y transmitir la imagen al cerebro, a través del nervio óptico.

El vítreo esta firmemente adherido a la retina en varios lugares de la pared posterior del ojo. Si el vítreo se encoge, puede arrastrar un fragmento retiniano junto a el, dejando un desgarro o agujero en la retina. El desprendimiento de retina (DR), afecta al año, a una de cada 10 000 personas aproximadamente. Si no hay un tratamiento oportuno, puede deteriorarse la visión hasta llegar a la ceguera. Cuando aparece un desgarro retiniano, cierto líquido acuoso del espacio vítreo puede pasar a través del agujero retiniano y fluir entre la retina y la pared posterior del ojo y va desprendiéndose. La porción de retina que está desprendida, no funcionará adecuadamente y aparecerá una visión borrosa o una mancha ciega.

FRECUENCIA En cualquier edad, con mayor prevalencia en la edad media y avanzada. Antecedentes hereditarios En personas con miopía

CAUSAS Hemorragias Tumores Reacciones inflamatorias, traumatismos y miopía, pueden originar una contracción vítrea. Envejecimiento que puede producir adelgazamiento y deterioro, retracción del cuerpo vítreo, líquido gelatinoso que rellena e interior del ojo y desgarros retinianos.

SÍNTOMAS Visión borrosa o mancha ciega o sombra obscura en alguna zona de visión lateral. Miodesopsias: aparición súbita de puntos. Fotopsias: destellos luminosos, que pueden indicar una contracción importante del vítreo con desgarros en la retina. Pérdida súbita total de la visión en el ojo debido a sangrado en la cavidad vítrea, cuando la retina se desgarra.

DIAGNÓSTICO Oftalmoscopia directa, exploración ocular. Oftalmoscopía binoular directa. Examen con dilatación máxima.

TRATAMIENTO Quirúrgico: Retinopexia a través de la colocación de cinturones o trozos de silicona: con la finalidad de llevar la retina a su sitio; puede realizarse empujando desde fuera la pared del globo ocular hacia ella.

Introduciendo una burbuja de gas especial: se empuja la retina desde dentro del ojo. Crioterapia o criocoagulación: cerrar el desgarro o rotura causante del Desprendimiento de Retina creando una cicatriz en los bordes del desgarro, congelándolos.

APLICACIÓN DE LÁSER Vitrectomía: procedimiento que se realiza en el interior del ojo, en los casos más complicados, para liberar el tejido fibroso que está creciendo o traccionando la retina. Inyección de aire o gas: en algunos casos, al finalizar la intervención. En ocasiones, será necesaria una segunda intervención quirúrgica. Posterior a la cirugía, el paciente debe guardar cierta posición o reposo absoluto, en algunos casos, en otros, podrá deambular al día siguiente y egresarse en pocos días. Si se trata el Desprendimiento de Retina en un periodo corto (días), el ojo puede recuperar su funcionamiento normal, recobrándose toda o parte de la visión perdida en un tiempo de 6 a 12 meses, evitando la ceguera. Si el Desprendimiento no se trata, puede progresivamente producirse atrofia de la retina, inflamación ocular crónica o atrofia de todo el ojo. Aproximadamente el 40% de los pacientes con Desprendimiento de Retina tratados con éxito alcanzan una buena visión. Desafortunadamente debido a la retracción continua del vítreo y al desarrollo de crecimiento fibroso en la retina, no todos los DR pueden ser reaplicados. Si la retina no puede reaplicarse, el ojo continuará perdiendo visión, terminando en ceguera.

COMPLICACIONES COMUNES DE TODA LA CIRUGÍA Hemorragias Dehiscencias de sutura Infección grave, que conduce a pérdida de la visión e incluso el ojo.

VITRECTOMÍA Consiste en extraer quirúrgicamente el humor vítreo ubicado en la porción posterior del globo ocular, por detrás del cristalino. La vitrectomía se practica ante la opacificación del humor vítreo como consecuencia de una hemorragia, amiloidosis o la presencia de células inflamatorias. La hemorragia del vítreo debido a la retinopatía diabética proliferativa constituye la causa más común para la indicación de la vitrectomía; otras causas son las lesiones traumáticas.

PASOS PRINCIPALES Se practican dos incisiones sobre la esclera. Se practican dos incisiones sobre el cuerpo vítreo. Se introduce una cánula de aspiración-infusión Se introducen tijeras intraoculares. Se aspira el humor vítreo a medida que el cuerpo vítreo se llena de líquido. Cierre de las incisiones.

INSTRUMENTAL Set de Retina con compás de castroviejo Equipo de aseo y fijación/Aseo de oftalmo y charola de mayo Mangos para microscopio (opcional) Equipo de vitrector Storz o Alcon (aguja o cánula de ocutomo, equipo de polipropileno de doble vía similar al normogotero, llave de tres vías, casete recolector que se instala en la máquina del vitrector). Cable de diatermia con punta azul angulada y recta Cable de endoiluminación Cable de láser Lentes precorneales (mango, 2 lentes y adaptador de caucho para microscopio) Lupa auxiliar Cánula de infusión de 3.5 mm Lanceta Cánula de silicón Cepillera o cepillos

ROPA Bulto de ropa para cirugía de especialidad Un bulto de segundos campos extra Batas extra

SUTURAS Ácido poliglicólico o poliglactina 910 5-0 o 6-0, doble armado, aguja espatulada de ¼ de círculo 8 mm, cortada a la mitad.

MATERIAL DE CONSUMO Silicón en jeringa de 10 cc Hoja de bisturí # 15 Equipo de normogotero estéril Llave de 3 vías (si el equipo de vitrector es reesterilizado) Jeringa de insulina, de 3, 10 y 20 cc Agujas hipodérmicas calibre 20 y 25 Punzocat calibre 16 Guantes de látex estériles No. 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Guantes desechables Steridrape o tegaderm Bolsas mediana y chica Hisopos

MATERIAL TEXTIL Gasas de 10 X 10 sin trama Gasas de 7.5 X 5

APARATOS ELECTROMÉDICOS Microscopio Vitrector Storz o Alcon Aparato de láser Electrocauterio, (si no está integrado en el aparato Vitrector) Aspirador Gomco

SOLUCIONES PARENTERALES Ringer con lactato de sodio Cloruro de sodio al 0.9 % Agua bidestilada Agua inyectable

SOLUCIONES ANTISÉPTICAS Detergente enzimático Yodo-povidona solución Jabón líquido Alcohol isopropílico Cloruro de Benzalconio 1:100

SOLUCIÓN AL CAMPO Ringer con lactato de sodio (Hartmann)

MEDICAMENTOS UTILIZADOS Hidrocloruro de tetracaína (PONTOCAINE), gotas oftálmicas, anestésico tópico. Lidocaína al 1 % solución inyectable, anestésico local. Amikacina solución inyectable 100 mg, antibiótico (vía transeptal). Cloramfenicol oftálmico gotas, antibiótico para prevenir la infección. Dexametazona, sol. inyectable 4 mg. ó Prednisolona, agentes que ayudan a reducir la inflamación y ayudan a evitar el edema, (vía transeptal). Hipromelosa a metilcelulosa gotas oftálmicas.

TIPO DE ANESTESIA Tópica: Hidrocloruro de Tetracaína gotas oftálmicas (PONTI). Bloqueo retrobulbar (bloqueo del nervio óptico) + sedación: Lidocaína al 1 % + Midazolam. General balanceada: Sevorano ó sevoflorano / Fentanyl con intubación endotraqueal.

POSICIÓN DEL PACIENTE Supina

ABORDAJE Ocular en cámara posterior

INSICIÓN Conjuntival

ANTISEPSIA Y ASEPSIA En región palpebral. Por arriba, de la línea de implantación pilosa, hacia abajo, a nivel de la mejilla; del centro, en la línea media de la nariz; hacia la periferia, en la región preauricular con yodopovidona solución.

CIRUJANO

VITRECTOMÍA ENFERMERA QUIRURGICA

1. Antisepsia del área operatoria

1. Vaso metálico 30 ml., pinza Forester, gasas de 10X10 en forma de torundas.

2. Delimitación del área operatoria, inicia con la colocación de capelina, sábana de pies, 3 campos sencillos circundando el ojo a intervenir; con el Steridrape fija la bolsa chica a un lado del ojo, con la tijera botón corta el Steridrape para exponer el ojo del paciente. Solicita banco giratorio y se acomoda por detrás de la cabeza del paciente. Previamente ha acercado los pedales del microscopio, vitrector y láser.

2. Entrega 2 campos sencillos, uno triangular y otro en ¾, pinza campo. Sábana de pies, 3 campos sencillos, Steridrape, bolsa chica con referencia, tijera de botón. Coloca los hisopos húmedos sobre la cartera de un campo sencillo y los acerca al cirujano. Recorre el casete del normogotero hacia la parte proximal, cerca del cirujano. Purga el equipo de normogotero al cual ha conectado previamente una llave de 3 vías y cánula de infusión y fija con pinza Herina a la sábana de pies, cerca de la cabeza del paciente; al mismo tiempo que la enfermera circulante conecta el equipo al fco. de sol. Hartmann. Instala el equipo del vitrector, (aspiración-infusión vítrea) con el ocutomo en posición correcta, lo fija con la misma pinza herina, entrega el extremo distal a la enf. circulante para que sea conectado, un extremo al aparato de vitrector y el otro extremo al casete y lo purga con sol. del campo. Así mismo instala cable de endoiluminación y cable láser, dejándolos al alcance del cirujano y con ayuda de la enf. circulante se conectan respectivamente a los aparatos correspondientes. También instalan cable de diatermia y lo fija. Solicita a enf. circulante, los lentes precorneales y sus aditamentos, que previamente fueron sumergidos en solución de crit, los recibe, enjuaga con agua inyectable, los seca y arma, dejándolos listos para usarse.

Pisa el pedal del vitrector para purgar el equipo.

3. Separa párpados

3. Separador blefarostato e hisopo.

4.- Irriga el ojo. (*) (La irrigación será de manera continua, para evitar la resequedad del ojo y lo hará el ayudante del cirujano o la enfermera instrumentista).

4. Con una jeringa de 10 ml, una cánula de irrigación angulada y sol. Hartmann. (**)

5. Enfoca el microscopio hacia el ojo a intervenir del paciente. Se retira guantes desechables con ayuda de la enf. circulante.

5. Guantes desechables.

6. Incisión radial de la conjuntiva, en la posición comprendida entre las 3 y las 9 horas del reloj y diseca de forma roma. (*)

6. Tijera de Westcott o Stevens curva, pinza Bishop con dientes e hisopo. (**)

7. Cauterización de vasos sangrantes. (*)

7. Cable de diatermia con punta corta angulada. (**)

8. Medición de 3 a 3.5 mm aprox. para efectuar esclerotomía.

8. Compás de castroviejo, abierto a 3.5 mm según lo indique el cirujano.

9. Esclerotomía: realiza tres incisiones punzantes sobre la esclerótica de 2 mm de longitud.

9. Lanceta o mango bisturí Nº 3 con hoja Nº 15. y aguja amarilla.

10. Puntos de sutura en esclera en forma de jareta para sujetar la aguja de infusión que colocará en seguida.

10. Ácido poliglicólico o Poliglactina 910 5-0 o 60, porta agujas Kalt y pinza Bishop con dientes.

11. Profundiza una de las incisiones, penetrando el cuerpo vítreo e introduce la punta de la aguja de infusión que está conectada al normogotero y solicita sea abierta, para dar volumen a la cámara posterior. (*)

11. Lanceta o aguja amarilla. (**) Aguja de infusión purgada y abre a la solución hartmann, controla el casete, Pinza de conjuntiva curva sin dientes.

12. Profundiza las otras dos incisiones que efectuó, a las 3, introduce el ocutomo (aspiración-infusión vítrea), al mismo tiempo el humor vítreo se aspira y se remplaza con solución hartmann, y a las 9, introduce la punta del cable de endoiluminación para tener mejor visualidad de la cámara. El residente coloca lentes precorneales. Solicita se apague la luz de la sala. Durante el procedimiento se succionan y cortan membranas vítreas, así como pequeños coágulos de la hemorragia vítrea.

12. Lanceta o aguja amarilla. (**). Cánula o aguja de ocutomo (aspiracióninfusión), punta del cable de endoiluminación. En ausencia del residente, sostiene los lentes precorneales, si el cirujano lo solicita, serán lubricados con sol. de hipromelosa. (*) (**)

13. Intercambio líquido-aire

13. Cánula de charles (con punta de silicón) y jeringa 10 cc sin émbolo.

14. Si el caso lo amerita, da tratamiento con láser, retira cánula de ocutomo (aspiracióninfusión) e introduce punta de láser.

14. Punta de cable láser.

15. Retira cable de láser. Si lo considera necesario, inyecta silicón en cámara posterior. Valora que el volumen del ojo sea el adecuado. Retira jeringa de silicón. (*)

15. Solicita a enf. circulante la jeringa de silicón, conecta catéter de punzocat Nº 16, corta en forma diagonal con tijera de botón a 1 cm aprox. de su base y lo purga. (**)

16. Es opcional que inyecta aire o aire-gas.

16. Jeringa de 10 cc vacía o Jeringa de 20 cc con 10 cc de gas.

17. Solicita se encienda la luz de la sala.

17. (**)

18. Retira la aguja de infusión y cierra la jareta de la esclerotomía. Sutura las otras dos incisiones con puntos separados. (*)

18. Pinza de conjuntiva curva sin dientes, porta agujas Kalt o castroviejo, Porta agujas Kalt, Poliglactina 910 5-0 ó 6-0, pinza Bishop c/d y tijera de botón. (**)

19. Afronta la conjuntiva y da puntos separados. (*)

19. Ácido poliglicólico 5-0 o 6-0, porta agujas Kalt o castro viejo, pinza bishop con dientes y tijera de botón.

20. Retira el separador.

20. Recibe blefarostato, retira instrumental y material de la zona operatoria.

21. Solicita a enf. circulante, gotas oftálmicas de

21.

Gasa seca de 10x10,

Jeringa de 3 ml,

antibiótico y anti-inflamatorio. Este último también puede ser inyectado directamente en el ojo (vía transeptal).

aguja No. 26 y medicamento anti-inflamatorio.

22. Gasa húmeda, gasa seca y gasa con benjuí. 22. Limpieza del área periocular. 23. Ocluye el ojo intervenido.

23. Con 2 gasas de 7.5X5 forma el apósito ocular.

24. Fija con micropore el parche ocular

24. Retira instrumental, material y campos del campo operatorio.

25. Retira Steridrape, capelina, pinza erina y campos.

25. Cuenta instrumental, lava e integra.

TRANSPLANTE DE CÓRNEA O QUERATOPLASTÍA PENETRANTE Es una intervención quirúrgica por la cual se sustituye una córnea alterada por otra normal. Consiste en remplazar el espesor total de la córnea de un diámetro aproximado de 7 a 8 mm por una córnea donante. La córnea es la estructura más externa del ojo que por su transparencia y por su elevada capacidad óptica, requiere conservarse en buen estado para permitir una visión normal.

INDICACIONES Traumatismos Infecciones: especialmente por herpes Deformidades corneales, el más frecuente es el queratocono (adelgazamiento congénito de la córnea) Opacidad corneal Edema por degeneración o complicación de cirugías previas

CONTRAINDICACIONES Que el donador haya cursado con enfermedades infecciosas: HIV y Hepatitis Donador no mayor de 60 años Las lentes de ojo son la córnea y el cristalino. Para que el funcionamiento óptico de la córnea sea el correcto, es imprescindible que ésta tenga una curvatura y tamaño adecuados pero es indispensable que sea perfectamente transparente. Cualquier opacidad o pérdida de transparencia de la lente hará que los rayos de luz sean detenidos o desviados. Si la catarata es la opacificación del cristalino, la nube o leucoma (leucos=blanco), lo es de la córnea. Cuando la córnea pierde su transparencia, el daño visual que ocasiona es en todo semejante al producido por una catarata, es decir, la agudeza visual disminuye en grado variable, al extremo de que el individuo sólo perciba luz y bultos. El transplante de córnea requiere un ojo receptor y un ojo donador.

Los ojos donadores se obtienen de sujetos que en forma altruista los han donado específicamente para ser utilizados con fines de transplante. Una organización médica especializada (Banco de ojos), es quien se encarga de obtener las córneas y prepararlas para su inmediata o futura utilización. Los médicos encargados del Banco de Ojos, junto con el personal paramédico altamente especializado, se encargan de analizar las córneas con el fin de descartar aquellas que por alguna causa no son idóneas para ser transplantadas. Algunas de las condiciones que están contraindicadas para el uso de córneas son: muerte por causa desconocida, algunas enfermedades virales, rabia, hepatitis, algunos tumores y SIDA. Para que un sujeto sea candidato a esta cirugía, es imprescindible tener la certeza de que el deterioro visual se debe exclusivamente al daño corneal, de no ser así, la cirugía tendrá poco que ofrecer. La valoración del médico deberá ser muy cuidadosa y una vez terminados todos los estudios, decidirá si el sujeto es candidato a la cirugía.

HAY DOS TIPOS DE TRANSPLANTE Transplante laminar de córnea Transplante perforante o total de la córnea

TRANSPLANTE LAMINAR DE CÓRNEA Córnea con una nube en su porción anterior Línea punteada indica el corte que realiza el cirujano Se han retirado las capas superficiales de la córnea Colocación del injerto transparente que corresponde al lecho preparado con anterioridad. Esta operación es útil sólo en aquellos casos en que la opacidad es superficial.

TRANSPLANTE PERFORANTE O TOTAL DE CÓRNEA Se ejemplifica una córnea totalmente opaca en el centro La línea punteada indica el corte que efectuará el cirujano Se ha retirado toda la porción central Resultado final, una vez que el cirujano ha colocado un botón de córnea sana sobre la córnea receptora. Tanto en el transplante laminar como en el perforante, el injerto se fija con suturas.

PASOS PRINCIPALES La córnea donante se prepara con una solución antibiótica y se envuelve en una gasa húmeda La córnea donante se obtiene con la ayuda de un trépano La córnea donante se coloca en un recipiente con solución de cloruro de sodio al 0.9 % , hasta que se requiere su empleo. Se procede a efectuar una trepanación de la córnea al ojo receptor. Se coloca la córnea donante en posición y se fija mediante una sutura.

INSTRUMENTAL Cirugía de Queratoplastía 2 juegos de trefinas No. 7,7.5, 7.7 y 8 Equipo de aseo y fijación/Aseo de oftalmo y charola de mayo Riñón de acero inoxidable 250 o 500 ml. Mangos para microscopio Cepillera o cepillos

ROPA Bulto de ropa para cirugía de especialidad Un bulto de segundos campos extra Batas extra

SUTURAS Nylon 10-0 doble armado, aguja espatulada de ½ círculo 6 mm de longitud

MATERIAL DE CONSUMO Hoja de bisturí # 11 Jeringa de insulina, de 3, 10 y 20 cc Agujas hipodérmicas calibre 20 y 25 Guantes de látex estériles No. 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Guantes desechables Steridrape o tegaderm Bolsas mediana y chica Hisopos Hialorunato de sodio al 1 %, visco elástico (Healon)

MATERIAL TEXTIL Gasas de 10 X 10 sin trama Gasas de 7.5 X 5

APARATOS ELECTROMÉDICOS Microscopio Aspirador Gomco

SOLUCIONES PARENTERALES Ringer con lactato de sodio Cloruro de sodio al 0.9 % Agua bidestilada Agua inyectable

SOLUCIONES ANTISÉPTICAS Detergente enzimático Yodo-povidona solución Jabón líquido Alcohol isopropílico al 70 % Cloruro de Benzalconio 1:100

SOLUCIÓN AL CAMPO Ringer con lactato de sodio (Hartmann)

MEDICAMENTOS UTILIZADOS Hidrocloruro de tetracaína (PONTOCAINE), gotas oftálmicas, anestésico tópico. Lidocaína al 1 % solución inyectable, anestésico local. Amikacina solución inyectable 100 mg, antibiótico (vía transeptal). Cloramfenicol oftálmico gotas, antibiótico para prevenir la infección. Prednisolona gotas oftálmicas, ayuda a reducir la inflamación y a evitar el edema.

TIPO DE ANESTESIA Tópica: Hidrocloruro de Tetracaína gotas oftálmicas (PONTI). Bloqueo retrobulbar (bloqueo del nervio óptico) + sedación: Lidocaína al 1 % + Fentanyl o Midazolam. General balanceada: Sevorano ó sevoflorano / Fentanyl con intubación endotraqueal.

POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito dorsal

ABORDAJE Intraocular

INSICIÓN Circular peri corneal

ANTISEPSIA Y ASEPSIA En región palpebral. Por arriba, de la línea de implantación pilosa, hacia abajo, a nivel de la mejilla; del centro, en la línea media de la nariz; hacia la periferia, en la región preauricular con yodopovidona solución.

QUERATOPLASTÍA PENETRANTE O TRANSPLANTE DE CÓRNEA CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1. Antisepsia del área operatoria

1. Vaso metálico 30 ml., pinza Forester, gasas de 10X10 en forma de torundas.

2. Delimitación del área operatoria, inicia con la colocación de capelina, sábana de pies, 3 campos sencillos circundando el ojo a intervenir; con el Steridrape fija la bolsa chica a un lado del ojo, con la tijera botón corta el Steridrape para exponer el ojo del paciente. Solicita banco giratorio y se acomoda por detrás de la cabeza del paciente. Previamente ha acercado el pedal del microscopio.

2. Entrega 2 campos sencillos, uno triangular y otro en ¾, pinza campo. Sábana de pies, 3 campos sencillos, Steridrape, bolsa chica con referencia, tijera de botón. Coloca los hisopos húmedos sobre la cartera de un campo sencillo y los acerca al cirujano.

3. Coloca mangos al microscopio.

3. Mangos de microscopio.

4. Separa párpados

4. Separador blefarostato e hisopo.

5. Irriga el ojo. (*) (La irrigación será de manera continua, para evitar la resequedad del ojo y lo hará el ayudante del cirujano o la enfermera instrumentista).

5. Con una jeringa de 10 ml, una cánula de irrigación angulada y sol. Hartmann. (**)

6. Trepanación en el ojo del donante.

6. Trefina de diámetro solicitado por el cirujano, ojo donante y pinza de conjuntiva sin dientes. Recibe el injerto y lo coloca en su recipiente original con el lado endotelial mirando hacia arriba. Lo deja sobre la mesa de riñón hasta que el cirujano lo solicite. (**)

7. Bajo control visual a través de la trefina corneal realiza una incisión circular centrada alrededor del eje visual sobre el ojo receptor del paciente, sostiene tejido esclero – conjuntival. Mantiene sitio y tamaño del corte hasta observar salida del humor acuoso. Entrega la córnea a la instrumentista. (*)

7. Trefina del diámetro solicitado por el cirujano y pinza de conjuntiva recta con dientes.

8. Aplicación de visco elástico en hueco corneal, protegiendo el iris, formando un colchón protector, creando una cámara permanente.

8. Jeringa con visco elástico purgado, con su cánula angulada original. Guarda la córnea del receptor en calidad de muestra y lo entrega a la enfermera circulante.

9. Solicita córnea donante.

9. Entrega córnea donante y pinza colibrí.

10. Coloca en posición la córnea donadora; coloca cuidadosamente el primer punto de sutura para evitar dañar el endotelio donador protegiéndolo con solución oftálmica de Hialorunato de sodio al 1 % o con aire. Estabiliza la córnea con 4 puntos separados cardinales para afrontar los bordes. (*)

10. Nylon 10-0, doble armado, porta agujas castro viejo, pinza .12 y mango de bisturí Nº 3 hoja Nº 11. (**)

11. Continúa con la sutura de la córnea transplantada, con puntos de surgete continuo,

11. Nylon 10-0, doble armado, porta agujas castro viejo, pinza .12 y mango de bisturí Nº 3

utilizando ambos extremos de la sutura, igualando la tensión en todos los puntos. (*)

hoja Nº 11. (**)

12. Retira el separador.

12. Recibe blefarostato, retira instrumental de la zona operatoria.

13. Solicita a enf. circulante, gotas oftálmicas de antibiótico y antiinflamatorio.

13. Gasa seca de 10x10.

14. Limpieza del área periocular.

14. Gasa húmeda, gasa seca y gasa con benjuí.

15. Ocluye el ojo intervenido.

15. Con 2 gasas de 7.5X5 forma el apósito ocular.

16. Fija con micropore el parche ocular

16. Retira instrumental, material y campos del área operatoria.

17. Retira Steridrape, capelina y pinza.

17. Cuenta instrumental, lava e integra.

material

e

ENUCLEACIÓN Consiste en extirpar la totalidad del globo ocular y puede o no colocarse una prótesis artificial en reemplazo del globo ocular.

INDICACIONES Ante la presencia de un tumor maligno intraocular Una lesión penetrante del ojo Un ojo ciego doloroso o indoloro pero desfigurado

RETINOBLASTOMA De las tumoraciones oculares es el más frecuente. Históricamente, en pacientes con retinoblastoma unilateral el tratamiento más común era la enucleación, mientras que en los bilaterales el ojo más comprometido era enucleado y se preservaba el menos afectado, recibiendo como tratamiento radioterapia externa, foto o criocoagulación. Actualmente la mayoría de los retinoblastomas tienen un buen pronóstico de sobreviva con preservación ocular unilateral o bilateral y en muchos casos con preservación de la visión. Los tratamientos quirúrgicos en forma aislada o combinada pueden ser: Enucleación Fotocoagulación Crioterapia

INSTRUMENTAL Set para Enucleación Equipo de aseo y fijación/Aseo de oftalmo y charola de mayo

ROPA Bulto de ropa para cirugía de especialidad Un bulto de segundos campos extra Batas extra

SUTURAS Ácido poliglicólico o Poliglactina 910 4-0 o 5-0, aguja espatulada, 3/8 de círculo, 8 mm, doble armado. Seda 4-0 aguja atraumática, 3/8 de círculo, corte invertido, de 12 mm, doble armado.

MATERIAL DE CONSUMO Hoja de bisturí # 11 Jeringa de insulina, de 3, 10 y 20 cc Agujas hipodérmicas calibre 20 y 25 Guantes de látex estériles No. 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Guantes desechables Steridrape o tegaderm Bolsas mediana y chica

MATERIAL TEXTIL Gasas de 10 X 10 sin trama Gasas de 7.5 X 5

APARATOS ELECTROMÉDICOS Microscopio Aspirador Gomco

SOLUCIONES PARENTERALES Ringer con lactato de sodio Cloruro de sodio al 0.9 % Agua bidestilada

SOLUCIONES ANTISÉPTICAS Detergente enzimático Yodopovidona solución Jabón líquido Alcohol isopropílico al 70 % Cloruro de Benzalconio 1:100

SOLUCIÓN AL CAMPO Ringer con lactato de sodio (Hartmann)

MEDICAMENTOS UTILIZADOS Hidrocloruro de tetracaína (PONTOCAINE), gotas oftálmicas, anestésico tópico. Lidocaína al 1 % solución inyectable, anestésico local. Amikacina solución inyectable 100 mg, antibiótico (vía transeptal). Cloramfenicol oftálmico gotas, antibiótico para prevenir la infección. Prednisolona gotas oftálmicas, ayuda a reducir la inflamación y a evitar el edema.

TIPO DE ANESTESIA Tópica: Hidrocloruro de Tetracaína gotas oftálmicas (PONTI). Bloqueo retrobulbar (detrás del globo ocular y bloqueo del nervio óptico), Lidocaína con epinefrina al 1 %; se realiza con el objeto de bloquear el desencadenamiento del reflejo oculocardíaco producido por

la manipulación de los músculos extraoculares. General balanceada: Sevorano ó sevoflorano / Fentanyl con intubación endotraqueal.

POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito dorsal

ABORDAJE Intraocular

INSICIÓN Transconjuntival

ANTISEPSIA Y ASEPSIA En región palpebral. Por arriba, de la línea de implantación pilosa, hacia abajo, a nivel del labio superior; del centro, en la línea media de la nariz; hacia la periferia a nivel del pabellón auricular con yodopovidona solución

PASOS PRINCIPALES: Se colocan puntos de tracción sobre los párpados superior e inferior. Sección de la conjuntiva. Sección de los músculos oculares. Se anastomosan los músculos rectos al músculo oblicuo menor Sección del nervio óptico. Extirpación del globo ocular. Se introduce una esfera en el interior de la cavidad ocular. Se sutura la conjuntiva y la cápsula de Tenon por encima de la esfera.

CIRUJANO

ENUCLEACIÓN ENFERMERA QUIRURGICA

1. Antisepsia del área operatoria

1. Vaso metálico 30 ml., pinza Forester, gasas de 10X10 en forma de torundas.

2. Delimitación del área operatoria, inicia con la colocación de capelina, sábana de pies, 3 campos sencillos circundando el ojo a intervenir; con el Steridrape fija la bolsa chica a un lado del ojo, con la tijera botón corta el Steridrape para exponer el ojo del paciente. Solicita banco giratorio y se acomoda por detrás de la cabeza del paciente.

2. Entrega 2 campos sencillos, uno triangular y otro en ¾, pinza campo. Sábana de pies, 3 campos sencillos, Steridrape, bolsa chica con referencia, tijera de botón.

3. Coloca puntos de sutura sobre el párpado superior y refiere con pinza hemostática y coloca 2º punto de seda sobre párpado inferior. Sirven para traccionar los músculos elevadores, alejándolos de la zona de disección, evitando así la lesión de los mismos.

3. Seda atraumática 4-0, porta agujas fino y pinza mosco recta, gasa húmeda.

4. Realiza incisión de 350 grados sobre la conjuntiva, lo más cerca posible del limbo, con el propósito de conservar la mayor cantidad de conjuntiva, que permitirá facilitar el cierre al final del procedimiento.

4. Mango de bisturí Nº 3 y hoja Nº 15 o tijera iris recta. Gasa húmeda.

5. Despega la conjuntiva de su unión con la cápsula de Tenon.

5. Tijera iris o de Stevens, pinza de conjuntiva recta con dientes. Gasa húmeda.

6. Refiere con puntos de sutura de ácido poliglicólico 4-0 o 5-0, los músculos recto superior, músculo recto externo y músculo oblicuo menor del globo ocular.

6. Acido poliglicólico 4-0 o 5-0, porta agujas fino, pinza de conjuntiva recta con dientes. Gasa húmeda.

7. Secciona el músculo oblicuo menor y lo asegura al músculo recto externo con puntos de seda y tracciona el globo ocular hacia delante.

7. Tijera para enucleación, pinza de conjuntiva recta con dientes. Gasa húmeda.

8. Pasa un gancho alrededor del globo ocular, asegurándose que ha seccionado todas las conexiones a excepción del nervio óptico. 9. Coloca pinza mosco recta a través del nervio óptico durante 1 minuto aprox. con la finalidad de hacer hemostasia para después seccionar sobre el área comprimida.

8. Gancho de Jameson y pinza de conjuntiva con dientes. Gasa húmeda.

9. Pinza mosco recta, tijera para enucleación curva. Gasa húmeda.

10. Libera el globo ocular. 10. Recibe globo ocular y lo guarda en calidad de muestra. Lo entrega a enf. circulante. 11. Lavado de cavidad orbitaria. 11. Gasas montadas en pinza mosco, vaso metálico de 30 cc, solución de yodopovidona y solución de Hartman y Gasas secas. 12. Elige tamaño del implante o esfera. Este implante cubre la superficie de la esfera implantada y será remplazado eventualmente

12. Deberá tener varios tamaños de implantes, dependiendo de la edad del paciente; desde 10

por un ojo artificial. 13. Coloca el implante o esfera en la cavidad orbitaria. 14. Cubre la esfera con la cápsula de Tenon y la sutura en jareta. 15. Los músculos rectos se suturan en su posición correspondiente. 16. Cierra la conjuntiva.

17. Coloca un conformador. 18. Retira los puntos de tracción de seda.

a 18 mm de diámetro.

13. Introductor de esfera e implante elegido por el cirujano. (opcional) 14. Ácido poliglicólico 4-0, porta agujas fino, pinza para conjuntiva con dientes y tijera iris recta. 15. Ácido poliglicólico 4-0, porta agujas fino, pinza para conjuntiva con dientes y tijera iris recta. 16. Ácido poliglicólico 4-0, porta agujas fino, pinza para conjuntiva con dientes y tijera iris recta.

19. Limpieza de herida quirúrgica y región periocular. Aplica cloramfenicol ungüento oftálmico.

17. Entrega conformador.

20. Cubre herida quirúrgica. Fija con micropore.

19. Gasa húmeda, gasa seca y cloramfenicol oftálmico.

18. Tijera iris recta y pinza disección con dientes.

21. Retira capelina, pinza erina y campos. 20. Apósito de gasas desparpajadas, gasa seca con benjuí. 21. Retira instrumental, material y campos del área operatoria. 22. Cuenta instrumental, lava e integra.

PTOSIS La ptosis consiste en la caída anormal del párpado superior.

CAUSAS Deficiente estimulación del nervio Falta de fuerza muscular Parálisis del músculo elevador del párpado

CORRECCIÓN DE PTOSIS Es la resección de tejido del músculo elevador que se realiza con la finalidad de corregir la visión y otorgar un buen efecto cosmético.

INSTRUMENTAL Set básico de músculo o de Párpado Ganchos de piel extra Equipo de aseo y fijación/ Aseo de oftalmo con charola de mayo Lupas quirúrgicas

ROPA Bulto de ropa para cirugía de especialidad Un bulto de segundos campos extra Batas extra

SUTURAS Ácido poliglicólico o Poliglactina 910 4-0 o 5-0 o 6-0, aguja espatulada, 3/8 de círculo, 8 mm, doble armado. Nylon 5-0, aguja de 3/8 de círculo, corte invertido, 12 mm Seda 4-0 o 5-0 doble armado, aguja cortante 8 mm

MATERIAL DE CONSUMO Hoja de bisturí # 15 Jeringa de 3, 5, 10 y 20 cc Guantes de látex estériles No. 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Guantes desechables Bolsas mediana y chica

MATERIAL TEXTIL Gasas de 10 X 10 sin trama Gasas de 7.5 X 5

APARATOS ELECTROMÉDICOS Aparato de electrocauterio Aspirador Gomco

SOLUCIONES PARENTERALES Ringer con lactato de sodio Cloruro de sodio al 0.9 % Agua bidestilada Agua inyectable

SOLUCIONES ANTISÉPTICAS Detergente enzimático Yodopovidona solución Jabón líquido

Alcohol isopropílico al 70 % Cloruro de Benzalconio 1:100

SOLUCIÓN AL CAMPO Ringer con lactato de sodio (Hartmann)

MEDICAMENTOS UTILIZADOS Hidrocloruro de tetracaína (PONTOCAINE), gotas oftálmicas, anestésico tópico. Lidocaína al 1 % solución inyectable, anestésico local. Amikacina solución inyectable 100 mg, antibiótico (vía transeptal). Cloramfenicol oftálmico gotas, antibiótico para prevenir la infección. Prednisolona gotas oftálmicas, ayuda a reducir la inflamación y a evitar el edema.

TIPO DE ANESTESIA Tópica: Hidrocloruro de Tetracaína gotas oftálmicas (PONTI). Bloqueo retrobulbar (detrás del globo ocular y bloqueo del nervio óptico), Lidocaína con epinefrina al 1 %. General balanceada: Sevorano ó sevoflorano / Fentanyl con intubación endotraqueal.

POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito dorsal

ABORDAJE Palpebral

INSICIÓN Transversa sobre el párpado superior

ANTISEPSIA Y ASEPSIA En región palpebral. Por arriba, de la línea de implantación pilosa, hacia abajo, a nivel del labio superior; del centro, en la línea media de la nariz; hacia la periferia a nivel del pabellón auricular con yodopovidona solución.

PASOS PRINCIPALES: La incisión se efectúa justo por debajo del borde superior del tarso. Se expone el músculo elevador del párpado y se lo camplea Sección del músculo Se separa la conjuntiva del músculo y ésta se sutura al tarso Se sutura el tarso al músculo elevador del párpado Cierre de la incisión de la piel.

CIRUJANO

CORRECCIÓN DE PTOSIS ENFERMERA QUIRURGICA

1. Antisepsia del área operatoria

1. Vaso metálico 30 ml., pinza Forester, gasas de 10X10 en forma de torundas.

2. Delimitación del área operatoria, inicia con la colocación de capelina, sábana de pies, 3 campos sencillos circundando el ojo a intervenir.

2. Entrega 2 campos sencillos, uno triangular y otro en ¾, pinza campo. Sábana de pies, 3 campos sencillos.

3. Irriga el ojo. (*) (La irrigación será de manera continua, para que el cirujano tenga buena visualización de la anatomía y lo hará el ayudante del cirujano o la enfermera instrumentista).

3. Jeringa de 10 ml con cánula de irrigación y sol. Hartmann. (**)

4. Coloca ganchos de piel justo por encima del nacimiento de las pestañas. (El ayudante utiliza los ganchos para traccionar y separar los párpados).

4. Ganchos de piel. (**) Posteriormente cambia ganchos de piel por separadores desmarres.

5. Incide párpado superior de ángulo a ángulo.

5. Mango de bisturí No. 3 y hoja No. 15. (**)

6. Separa las fibras elevadoras del pretarso de la aponeurosis.

6. Tijera de Stevens o de Tenotomía recta, pinza Bishop c/d. (**)

7. Hemostasia de vasos sangrantes.

7. Pinza bipolar de electrocauterio.

8. Continúa disección hasta lograr la exposición del tejido adiposo de la órbita.

8. Tijera de Stevens o de Tenotomía recta, Pinza Bishop c/d.

9. Atraviesa el músculo elevador del párpado.

9. Pinza para músculo o para ptosis. (**)

10. Libera el músculo de sus puntos de fijación.

10. Mango de bisturí, hoja No. 15

11. Separa la conjuntiva del músculo de Müller, cauteriza vasos sangrantes.

11. Tijeras de Tenotomía, pinza Bishop con dientes y pinza bipolar. (**)

12. Sutura el músculo de Müller a la porción superior del tarso con sutura continua.

12. Ácido poliglicólico 5-0 o 6-0. porta agujas Halsted, pinza Bishop con dientes y tijera de botón(**)

13. Sutura músculo elevador al tarso con puntos simples.

13. Seda 4-0 o 5-0 con doble aguja, porta agujas Halsted, pinza Bishop con dientes, hisopos.

14. Asegura el elevador al tarso con más puntos simples, a lo ancho del músculo.

14. Seda 5-0 con doble aguja, porta agujas Halsted, pinza Bishop con dientes, hisopos.

15. Reseca elevador.

15. Tijera de Tenotomía recta. Guarda porción de músculo en calidad de muestra y entrega a enfermera circulante.

porción

sobrante

de

músculo

16. Sutura piel con puntos separados.

16. Nylon 5-0 porta agujas Halsted, pinza Bishop con dientes y tijera de boton.

17. Puede colocar temporalmente dos puntos de sutura a través del borde del párpado que se

17. Seda 5-0, porta agujas Halsted, pinza Bishop con dientes, sonda silastic.

fijarán a la frente del paciente con la finalidad de evitar la tensión del párpado durante el periodo postoperatorio. 18. Realiza limpieza de piel palpebral.

18. Gasa húmeda y gasa seca.

19. Se aplica cloramfenicol ungüento.

19. Cloramfenicol en gasa seca e hisopo.

20. Oclusión del ojo con apósito de gasa.

20. Con 2 gasas de 7.5X5 forma el apósito ocular.

21. Fija la sutura en la parte superior de la ceja.

21. Gasa con benjuí, micropore y tijera. 22. Cuenta instrumental, lava e integra.

EVISCERACION Es el vaciamiento del globo ocular, pero conservando la esclera, para luego replegarla, de modo que quede como un muñón. Cuando se logra conservar la esclera, la prótesis ocular obtiene una mayor movilidad. Se practica en casos de traumatismos o enfermedades, como en los glaucomas dolorosos irreversibles que afectan a algún componente del ojo, por ejemplo, la retina, o la córnea La operación de la evisceracion se ha hecho más popular durante los últimos años. se realizan dos tipos de evisceracion estándar: -Evisceracion dejando la cornea en posición. -Evisceracion con queratectomia Si la cornea esta sana se puede conservar. En estos pacientes se corta el recto superior y se hace una incisión a atreves de la esclerótica, posterior a la inserción del recto superior. Después de eliminar el contenido intraocular, se coloca un implante en el ojo y se cierra la incisión de la esclerótica. Por ultimo se vuelve a insertar el recto superior. El tipo mas comun de evisceracion comienza con una queratectomia completa para acceder al contenido intraocular.

EVISCERACION.

ANATOMIA DEL GLOBO OCULAR

Capas del globo ocular, inserción muscular del oblicuo y rectos superior e inferior

EVISCERACION DEFINICIÓN Es el vaciamiento del globo ocular conservando la esclerótica y la córnea, estructura que va a formar un muñón para permitir la adaptación de una prótesis ocular.

INSTRUMENTAL Charola de Enucleación 1 Separador Gayton Park o Blefarostato 1 Cánula de enucleación 1 Mango de bisturí No. 7 2 Ganchos de estrabismo 6 Pinzas de mosco 2 P. Disección fina sin dientes 4 Pinzas conjuntiva 1 Queratomo Jeager 1 Cuchillo de evisceración 2 Cucharillas de Willis 1 Porta agujas castro viejo 1 equipo de aseo. 1 tijera curva y recta finas 1 tijera roma 1 tijera de enucleación

ROPA Bulto de ropa para cirugía de especialidad Un bulto de segundos campos extra Batas extra

SUTURAS Poliglactina 910 ó Ácido poliglicólico 5-0 con aguja espatulada de ¼ de círculo, 8 mm, doble armado. Mersilene 5-0 ó 6-0, aguja espatulada de 3/8 círculo doble armado Seda 3-0 aguja atraumática ½ círculo

MATERIAL DE CONSUMO Hoja de bisturí # 15 Jeringas de insulina, 3 y 10 cc Agujas hipodérmicas calibre 20 y 25 Guantes de látex estériles No. 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Guantes desechables Steridrape o tegaderm Bolsas mediana y chica Hisopos Mechero con alcohol, encendedor o cerillos (para el mechero)

MATERIAL TEXTIL Gasas de 10 X 10 sin trama. Gasas de 7.5 X 5

APARATOS ELECTROMÉDICOS Microscopio Electrocoagulador

SOLUCIÓN AL CAMPO Ringer con lactato de sodio (Hartmann)

SOLUCIONES ANTISÉPTICAS Detergente enzimático Yodopovidona solución Jabón líquido Alcohol isopropílico Cloruro de Benzalconio 1:100

MEDICAMENTOS UTILIZADOS Cloramfenicol oftálmico gotas, antibiótico para prevenir la infección. Dexametazona ó Prednisolona, agentes que ayudan a reducir la inflamación y ayudan a evitar el edema.

TIPO DE ANESTESIA General balanceada

POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito dorsal

ABORDAJE Intraocular

INSICIÓN Transconjuntival

ANTISEPSIA Y ASEPSIA En región palpebral. Por arriba, de la línea de implantación pilosa, hacia abajo, a nivel de la mejilla; del centro, en la línea media de la nariz; hacia la periferia, en la región preauricular. Yodopovidona solución.

TÉCNICA QUIRÚRGICA EVISCERACIÓN CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1. Antisepsia del área operatoria

1. Vaso metálico 30 ml., pinza Forester, gasas de 10X10 en forma de torundas.

2. Delimitación del área operatoria, inicia con la colocación de capelina, sábana de pies, 3 campos sencillos circundando el ojo a intervenir; con el steridrape fija la bolsa chica a un lado del ojo, con la tijera botón corta el steridrape para exponer el ojo del paciente.

2. Entrega 2 campos sencillos, uno triangular y otro en ¾, pinza campo. Sábana de pies, 3 campos sencillos, steridrape, bolsa chica con referencia, tijera de botón. Coloca los hisopos húmedos sobre la cartera de un campo sencillo y los acerca al cirujano.

3. Separador Gayton Park, sep. Blefarostato.

3. Separa párpados

4. Porta agujas P. disección seda 4/0, Bisturí y hoja No. 15

4. Puntos de tracción, Corte conjuntiva alrededor del Limbo y cápsula de tenon.

5. Porta agujas castro viejo, seda 4/0

5. Puntos de sostén y referencia de la conjuntiva con seda 4/0

6. Queratoma Jeager

6. Queratectomía tomando borde escleral

7. Porta agujas Castro viejo, Pinza disección catgut crómico 6/0

7. Puntos de sostén en la esclerótica de 4mm de longitud

8. Cucharilla de evisceración

8. Vacía el contenido de globo ocular

9. Pinza disección

9. Colocación de implante en la esclerótica

10 Porta agujas castro viejo P. disección Catgut 4/0

10. Cierre en forma de cruz para formar muñón

11. Porta agujas castro viejo,Seda 4/0 o crómico 6/0

11. Cierre conjuntiva

12. Tijera de Iris, P. disección

12. Retiro puntos de tracción

13. Gasa doblada en cuatro y micropore

13. Se retire separador (blefarostato) 14. Oclusión ocular sujeto con micropore

CUIDADO DEL INSTRUMENTAL Creemos que el instrumental quirúrgico está hecho de acero inoxidable, que no necesita de cuidados y nos olvidamos de su manutención. Muchos instrumentos llevan aceros especiales, aluminio anodinado, metales no férricos, cromados, plásticos y tungsteno, los cuales los hacen vulnerables al deterioro por mal uso en el proceso de conservación, limpieza y esterilización. Para aumentar la resistencia a la corrosión el instrumental lleva una superficie lisa y suave que elimina las áreas susceptibles a una posible corrosión (pulido). Lleva una capa de óxido de cromo en la superficie del instrumento que lo hace altamente resistente a la corrosión. (pasivo). La inadecuada limpieza y manejo del instrumental puede provocar la ruptura de esta capa y llegar finalmente a la corrosión, principalmente las cremalleras y dientes de las pinzas. El acero inoxidable solo resiste parcialmente los iones de cloruro que pueden provocar agujeros de corrosión (picaduras) y también fisuras de tensión. El manejo adecuado del instrumental inicia desde su adquisición. Incorporar nuevo instrumental implica solicitar información al fabricante respecto a métodos de limpieza y esterilización recomendada.

ASPECTOS A CONSIDERAR LIMPIEZA Una correcta limpieza, enjuague y secado contribuirán significativamente a alargar la vida del instrumental. Inmediatamente después de practicar la cirugía sumergir el instrumental en un recipiente con agua destilada, incluyendo el que no se haya usado. Lavar el instrumental con detergente enzimático durante el tiempo indicado por el laboratorio y un cepillo de dientes suaves, enfatizando en juntas, cremalleras y dentados. Para el enjuague debe utilizarse agua destilada o desmineralizada. Nunca usar solución de Cloruro de sodio. Antes de guardar los instrumentos en su caja deben estar perfectamente secos, utilizando un paño sin pelusa o aire comprimido. Lavar todo el instrumental se haya usado o no durante el acto quirúrgico con un cepillo suave, evitando golpearlo o dejarlo caer.

LUBRICACIÓN Si se realizan baños lubricante es imprescindible que el instrumento no presente manchas o corrosión. Es recomendable lubricar todas las partes móviles después de cada limpieza. Usar lubricantes que puedan resistir altas temperaturas como spray de silicona o teflón.

PROTECCIÓN DE LAS PUNTAS Colocar una cubierta protectora de silicona en las puntas del instrumento. Evitar dejar caer el instrumental o golpear las puntas. Evitar el roce de las puntas con las paredes de las cajas. No usar plástico o goma que no pueda soportar altas temperaturas del autoclave y pueda derretirse y causar daño irreparable.

ALMACENAMIENTO Se recomienda que el instrumental de microcirugía se guarde en el mismo recipiente que va a ser esterilizado.

ESTERILIZACIÓN Los instrumentos de diamante deben esterilizarse en gas. Los instrumentos de acero inoxidable pueden esterilizarse mediante métodos convencionales como el vapor, óxido de etileno y químicos. Los métodos menos perjudiciales son el gas y los químicos. No mezclar instrumental de acero inoxidable con instrumentos cromados.

OTORRINOLARINGOLOGÍA

ÍNDICE CALDWELL LUCK. CIRUGÍA FUNCIONAL DE SENOS PARANASALES. MASTOIDECTOMIA. MIRINGOPLASTIA. RINOSEPTUMPLASTIA. TÍMPANO PLASTIA

APARATO AUDITIVO

El oído humano se encuentra dividido en oído externo, oído medio y oído interno. Desde el oído interno salen las conexiones nerviosas que lo relacionan con el sistema nervioso central principalmente por el nervio coclear y por el nervio vestibular. El oído externo esta formado por el pabellón auricular (PA) y el conducto auditivo externo (CAE). El PA es una estructura constituida por cartílagos cubiertos de piel. Los cartílagos reciben diferentes nombres siendo los más importantes, hélix, antihelix y el trago. Están cubiertos de pericondrio, siendo el pericondrio del trago en su cara posterior uno de los elementos usados para injerto en las operaciones de timpanoplastía. La piel que los cubre no tiene celular subcutáneo de modo que las inflamaciones de esta pueden comprometer la vascularización del cartílago y favorecer las pericondritis e incluso la necrosis. La irrigación esta dada por ramas de la arteria temporal superficial y auricular posterior. Los vasos linfáticos drenan a los ganglios auriculares anterior, posterior e inferior. La inervación esta dada por el auricular mayor y occipital menor. Los nervios motores que inervan los diminutos músculos que rodean esta zona están dados por el nervio facial. El CAE en un conducto que se ubica entre el PA y la membrana timpánica (MT). Su largo es de 25 a 30 mm. Se divide el CAE cartilaginoso, continuación del PA y en CAE óseo, el cual ocupa una posición medial. La piel que lo cubre es continuación de la del PA y contiene solo en su porción más externa pelos y glándulas sudoríparas modificadas denominadas ceruminosas y cuya función es producir el cerumen. En dirección a medial esta piel se modifica pierde los folículos pilosos y sus glándulas y termina en una piel La vascularización esta dada por las arterias del PA mas la auricular profunda que irriga has parte de la MT. La inervación es abundante y esta dada por rama auricular del vago, del nervio maxilar superior y de ramas sensitivas del nervio facial. Existen zonas del oído que reciben inervación del glosofaríngeo y que son las responsables de las otalgias reflejas. Un ejemplo de esto son los dolores referidos al oído en una operación de amigdalectomía. El oído medio se encuentra entre el oído externo y el oído interno. Es un espacio de aire revestido por mucosa respiratoria y en cuyo interior se encuentra la cadena osicular. Esta es formada por el martillo, yunque y estribo. El martillo esta íntimamente adherido a la MT de modo que es imposible un movimiento de esta sin un movimiento del martillo. La articulación del martillo con el yunque y la de este con el estribo son rígidas, de modo que todo el movimiento de estimulación de la MT se trasmite al estribo. Este se encuentra en un espacio conocido como ventana oval la que esta cerrada por la platina del estribo. En el espacio de aire entre la ventana oval y la platina se encuentra un ligamento anular que cierra este compartimento de aire (oído medio del oído interno). La MT en una membrana semitransparente que separa el oído externo del oído medio. Esta formada por la pars tensa (constituida por piel, fibras elásticas radiales y circulares y por mucosa) y por la pars flácida (constituida por solo dos capas: piel y mucosa). La pars tensa es la más amplia y prácticamente se encuentra en los dos tercios de la MT. La pars flácida se encuentra en la región superior de la MT. La cadena osicular esta fija por varios ligamentos. Además al martillo llega el tensor del músculo del martillo a al estribo el tensor del músculo del estribo. El primero es inervado por el V par y el segundo por el VII par. Las principales relaciones de la caja timpánica son: En la cara anterior con la carótida interna y la trompa de Eustaquio En la cara superior separada por delgada capa de hueso con la fosa media

En la cara posterior con la mastoides y porción descendente del nervio facial. En la cara medial o interna con el nervio facial, cóclea y canales semicirculares. En la cara inferior con el golfo de la vena yugular En la cara lateral o externa con el CAE a través de la MT El oído interno esta formado en un espacio que deja el hueso temporal en la región denominada hueso petroso. Al espacio se le denomina laberinto óseo y a la estructura membranosa que existe en su interior se le denomina laberinto membranoso. En el oído interno existen dos órganos el auditivo o coclear (ubicado el la cóclea o caracol) y el órgano del equilibrio o vestibular. La región coclear es anterior y la vestibular es posterior. El laberinto membranoso anterior (coclear) presenta la forma de un conducto el que da dos y media vueltas en relación a una estructura central o modiolo y contiene en su interior al órgano de corti. Este esta formado fundamentalmente por un conjunto de células nerviosas denominadas células ciliadas. Estas son externas e internas en relación a los pilares de corti. Las células ciliadas reciben inervación del ganglio espiral y la unión de estas terminaciones nerviosas forman el nervio coclear el que se dirige al cerebro en un conducto óseo conocido como conducto auditivo interno (CAI). El laberinto membranoso coclear se continúa a posterior con dos estructuras membranosas el utrículo y el sáculo. Ellas se encuentran en un espacio del hueso petroso que se denomina vestíbulo. Más a posterior se encuentran los laberintos membranosos y óseos conocidos como los canales semicirculares. En el sáculo, utrículo y los canales semicirculares existen agrupaciones de células ciliadas que constituyen los órganos sensoriales del equilibrio. De ellas salen terminaciones nerviosas organizadas posteriormente en el nervio vestibular inferior y superior ubicados en el CAI. El cuarto elemento nervioso del CAI lo forma el nervio facial. La disposición de los nervios en el CAI es: nervio facial (anterior y superior), nervio coclear (anterior e inferior). Los nervios vestibulares están en región posterior del CAI. Entre el laberinto óseo y el membranoso existe un líquido denominado perilinfa. En el interior del laberinto membranoso existe otro líquido denominado perilinfa. La platina del estribo se relaciona directamente con el vestíbulo y por lo tanto su cara medial esta en contacto con la perilinfa.

FISIOLOGIA El oído humano tiene la capacidad de percibir las frecuencias ubicadas entre 20 y 20.000 ciclos por segundo. En ambos extremos estas capacidades son muy deficientes. Solo entre las frecuencias de 128 y 8000 c/seg. Esta capacidad en mejor. Si no existiera oído medio la onda sonora llegaría directamente a estimular al vestíbulo. En esa zona existe una interfase aire líquido y por lo tanto el 99.9 de la energía de esa onda se perdería. La razón fisiológica del oído medio es la de ser un ajustador de las diferentes impedancias de esa interfase. Para lo anterior dispone de dos mecanismos. El primero y más importante es la diferente superficie entre la MT y la platina del estribo (17 veces más grande) y el segundo es un mecanismo de palanca que se origina por un eje de rotación de los 2 primeros huesos timpánicos. Este eje se forma por los mecanismos de unión que presentan y representa una amplificación de 1.3 veces. El CAO permite la introducción de las ondas sonoras y representa una cámara de resonancia que es máxima a nivel de los 3.500 c/seg. El PA no representa ninguna utilidad real en la especie humana. La MT se comporta de diferente manera según sea la frecuencia de estimulación. Hasta la frecuencia 1000 c/seg. según sea la presión sonora, hasta los 2.500 delimitándose en líneas concéntricas y en frecuencias más altas en zonas separadas. La platina del estribo funciona como un pistón. La adecuada eficiencia de este sistema permite no perder energía de modo que al llegar a la perilinfa esta sea igual a la de la entrada del CAE. Lo anterior podría ser muy útil cuando la energía sonora de entrada en débil, pero cuando esta en muy alta, se ponen en acción los músculos del oído medio, los que al contraerse ponen más resistente a la cadena osicular impidiendo la perfecta transmisión y de esta manera protegen a las células ciliadas de una estimulación muy fuerte y por ende peligrosa. Otros mecanismos protectores del oído interno serian: rotación del eje de vibración de la cadena osicular, relajación de las articulaciones, y cantidad de aire del oído medio. La adecuada función de la trompa de Eustaquio permite la mantención de la presión atmosférica dentro del oído medio (función de ventilación). De esta manera se compensa la capacidad de absorción de gases de la mucosa del oído medio impidiendo una posible retracción de la MT. lo que significaría una disminución de la función auditiva. La otra función de la trompa de Eustaquio es la capacidad de eliminar secreciones e impedir la entrada de estas al oído medio. La trompa esta

normalmente cerrada pero durante la deglución y el bostezo los músculos periestafilinos (elevadores del paladar blando) permiten su abertura Como los líquidos no pueden ser comprimidos si un movimiento de pistón empuja a la perilinfa esta se desplazara y se moverá en sentido inverso la membrana de la ventana redonda. Esto es lo que se llama juego de ventanas y es fundamental para una adecuada audición. Si un sonido llegara a estimular simultáneamente a la ventana oval y redonda no podría existir audición. El movimiento de la perilinfa inicia una onda denominada viajera la que tiene su máximo desplazamiento en un punto determinado y que depende de la frecuencia del estimulo. De este modo las frecuencias agudas estimulan la cóclea en la zona más cercana al estribo y las frecuencias graves en la zona mas alejada de esta. Esta distribución se conoce como distribución tonotópica. El punto de mayor desplazamiento significa un movimiento de la membrana que sostiene al órgano de corti y significa un desplazamiento de los cilios de las células ciliadas. Este es el ultimo evento mecánico de la audición siendo la célula ciliada un transductor ya que cambia un impulso mecánico en un impulso eléctrico. La variedad de frecuencia seria trasmitida por una alteración de la fibra, ya que el periodo refractario de ella es de 1/1000. La intensidad depende del número de fibras estimuladas lo que es función de las células ciliadas. Estas se estimulan en forma aparentemente diferentes. A intensidad suave lo hacen las células ciliadas externas, a mayor intensidad las células externas en mayor número y las internas solo a intensidades superiores. La primera neurona de la vía auditiva esta formada por las células del órgano de corti de las cuales salen prolongaciones que se distribuyen en las células ciliadas por un lado y por el otro lado se van uniendo con otras para formar el nervio coclear. Este se ubica el CAI y penetra a nivel del ángulo pontocerebeloso en la zona bulbo protuberancial dividiéndose en dos troncos. Unas van al núcleo auditivo ventral y otro al dorsal. De ellos salen otras fibras. Están en numero semejantes vuelven a dividirse en dos grupos. Uno asciende por el mismo lado y el otro se entrecruza al lado contrario. A nivel de la corteza cerebral existen dos áreas primarias auditivas ubicadas en el fondo de la cisura de Silvio de cada lado, en el llamado lóbulo de la ínsula. Estas áreas son simultáneamente estimuladas aunque el estimulo solo sea en un oído. La situación de entrecruzamiento de la vía auditiva significa poca probabilidad de lesión auditiva por daño de origen central.

ANATOMIA DE LA NARIZ Los procedimientos nasales, incluido el procedimiento de Caldwell-Luc, se practican para establecer una vía aérea permeable mediante la resección y reconstrucción del hueso y el cartílago de la cavidad nasal y los senos paranasales. La nariz sirve como vía de paso para el aire entre la parte externa del organismo y los pulmones. A medida que el aire ingresa es calentado, humidificado y filtrado.

TECNICA DE CALDWELL-LUC CONCEPTO Incisión por debajo del labio superior para extirpar el hueso enfermo, infecciones crónicas, quistes y pólipos del antro maxilar.

INSTRUMENTAL Cirugía de Senos paranasales. Aseo General. Jeringa Asepto. Tubo de Aspiración. Cable Monopolar. Manivelas. Cepillera

SUTURAS Catgut crómico 2/0 con aguja ½ circulo ahusada

ROPA Bulto de especialidad Batas Quirúrgicas Campos

MATERIAL DE COMSUMO Agujas Jeringas de 5, 10 y 20 ml. Equipo de Venoclísis. Llave de tres vías. Punzocat No 16 Pasta Conductora. Guantes del No 61/2, 7, 71/2 y 8. Hojas de Bisturí No. 20 y 15. Tapones Nasales. Torundas Estériles. Bolsa Mediana.

MATERIAL TEXTIL Compresas de Vientre. Gasas con trama y sin trama.

APARATOS ELECTROMÉDICOS Sistema de Electrocoagulación. Aspirador

SOLUCIÓN AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9 % 1000 ml.

MEDICAMENTOS Xilocaína al 2% con Epinefrina, Fenilefrina y Cloranfenicol.

POSICIÓN Decúbito Supino

TIPO DE ANESTESIA General Balanceada.

ABORDAJE Sub-Labial.

INSICIÓN Oblicua

ASEPSIA De Cara y Cuello con yodopovidona espuma.

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE CALDWELL-LUC CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1. Delimita el área operatoria

1. Capelina (campo al tercio, Campo en triangulo y Pinza de campo.

2. Coloca manivelas, fija aspirador y cable de electrocauterio a sábana hendida.

2. Mangos Lámpara, Tubo de Látex con Cánula Yankawer y pinza de Campo.

3. Coloca tapones nasales.

3. Torundas extendidas humedecidas con Fenilefrina, Pinza bayoneta y Rinoscopio de Viena.

4. Infiltra meatos inferior y medio a lo largo de la fosa canina.

4. Separadores de Farabeuf, Jeringa con Xilocaína al 2% con epinefrina y Rinoscopio de Viena.

5. Realiza incisión en el surco gingivo-bucal que se extiende desde el incisivo lateral hasta el segundo molar.

5. Mango de Bisturí No. 3 con hoja No. 15

6. Eleva periostio sobre la fosa canina hasta el agujero infraorbitario.

6. Legra de Cottle.

7. Identifica fosa canina y realiza la fenestración de la pared anterior del antro maxilar.

7. Cincel de 2 ó 4 mm.

8. Amplia la abertura en pared anterior hasta un diámetro de 1.5 a 2 cm.

8. Pinza Kerrison.

9. Retira tejido patológico.

9. Disector de Cottle y Cucharillas Fenestradas. 10. Pinza Hemostática Curva.

10. Eleva ventana nasoentral a nivel del meato inferior. 11. Coloca taponamientos empapados con cloranfenicol

nasales

11. Tapones Nasales con Cloranfenicol, Pinza de Bayoneta y Rinoscopio de Cottle.

12. Sutura incisión Ginginobucal.

12. Catgut crómico 2/0 en porta agujas de Hegar, pinza de Adson con dientes y Tijera de Mayo recta.

13. Limpia y seca herida quirúrgica.

13. Gasa húmeda y Gasa seca.

Complicaciones: Menores: „ sangrado. „ sinequias. „ lesión al conducto nasolacrimal. Mayores: „ fístula de lcr. „ daño a periorbita. „ daño al nervio óptico. „ daño vascular de carótida interna y etmoidales.

TIMPANOPLASTIA Consiste en la aplicación de un injerto cutáneo o aponeurótico en la perforación del tímpano con reparación de la cadena de huesecillos.

OBJETIVO Consiste en la reconstrucción del mecanismo transformador y conductor del sonido, la creación de una membrana timpánica íntegra y vibrante y el cierre o aislamiento entre el oído medio y el externo. El elemento más común en donde se obtiene el auto injerto del paciente es la fascia del músculo temporal o pericondrio, proveniente del cartílago del trago.

TIMPANOPLASTIA CONCEPTO Procedimiento quirúrgico para corregir las secuelas funcionales y anatómicas de la caja y de la membrana del tímpano, consecutivas a una otitis media crónica o aguda

INSTRUMENTAL. Equipo de Timpanoplastia. Separadores Sean-Mueller. Tijeras de iris curvas. 1 Equipo de aseo.

MATERIAL Jeringa de insulina. Abatelenguas de madera. Hoja de bisturí No. 15. Gelfoam. Vendas elásticas de 5 y de 10 cms. Torundas de algodón. Bolsa grande estéril de plástico. 2 Paquetes de ligas. Gasas 5x5. Guantes Látex de: 6, 6 ½, 7, 7 ½.

SUTURAS Poliglactina 910, de 3/0. Nylon 3/0 con aguja cortante.

ROPA Equipo de cirugía general. Bata extra Campos extras

APARATOS ELECTROMEDICOS Electrocauterio. Aspiradores.

POSICIÓN Decúbito dorsal con rotación de la cabeza de acuerdo en donde se realizara el procedimiento.

ABORDAJE A través del conducto auditivo externo.

INSICION Retroauricular.

ANESTESIA Local en región retroauricular y del C. A. EXTERNO, con Xilocaína al 2% con adrenalina.

TECNICA QUIRURGICA DE TIMPANOPLASTIA CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1.- Viste microscopio.

1.- Bolsa mediana, Ligas, Venda elástica de 5 cm., un campo, dos pinzas de Campo, Tijera de Mayo recta y Pinza de Vongraefe.

2. -Realiza antisepsia.

2.- Riñón con Gasa sin trama, una Torunda, Isodine solución y Pinza de Forester.

3.-Delimita área quirúrgica.

3.- Sábana de pies, Capelina, cuatro campos al tercio y cuatro Pinzas de Campo.

4.- Infiltra área quirúrgica a nivel de la porción del conducto auditivo externo, ligeramente por debajo del trago a las 12, 6, 3 y 9 según las, manecillas del reloj así como a lo largo de la Incisión retroauricular.

4.- Jeringa de 10 ml con un mililitro de Xilocaína con Adrenalina al 1:200 000 y aguja 20 x 38.

5.-Coloca mangos de lámpara y fija tubo de aspiración y cable de electrocauterio .

5.- Mangos lámpara, Tubo de Látex con Sonda Nelaton con adaptador de Hause y aspirador de caja, Cable Monopolar y Pinza de Campo.

6.Vía intrameatal levanta colgajo timpanomeatal posterior de 6 a 8 mm del surco timpánico realizando dos incisiones verticales a las 12 y 6 horas.

6.- Otoscopio, cuchillo No. 1 y No. 2, torunda pequeña con solución, Pinza de Caimán o Copitas.

7.- Procede a realizar la incisión retroauricular a nivel de la implantación del cabello y se extiende hasta la punta de la mastoides y por arriba a nivel de la parte más alta del pabellón auricular.

7.- Mango de Bisturí No 3 con hoja 15 y Pinza de Adson con dientes.

8.- Continúa por planos hasta aponeurosis y periostio a nivel de la espina de Henle.

8.- Electrobisturí y Separadores de Sen Millar.

9.- Procede temporal.

9.- Mango de Bisturí No. 3 con hoja No. 15, legra de Cottle, Tijera de Metzenbaum y pinza de Adson sin dientes.

a

tomar

injerto

de

Fascia

10.- Realiza hemostasia de vasos sangrantes. 11.- Prepara injerto de Fascia posterior, lo deshidrata y lo deja secar. 12.- Levanta colgajo aponeurótico haciendo una incisión alrededor de la espin20. Gelfoan cortado en cuadritos pequeños, Pinza de Copas, vaso metálico con Cloranfenicol e Hidrocortisona, cuchillo No. 1 y Pica 5 A. 13.- Localiza las incisiones verticales a las 12 y 6 horas que realizo por vía intrameatal y lo fija en la parte superior del campo operatorio para sostener la pared posterior del pabellón auricular, y facilitar la exposición de la membrana timpánica y oído medio.

10.- Cable Monopolar y Pinza de Adson sin dientes. 11.- Pinza de Hause, Pinza de Adson sin dientes y Gasa con trama. 12.- Mango de Bisturí No. 3 con hoja No. 15, Legra de Cottle, Electrocauterio y Separadores de Wullstein.

13.- Elevador de Lempert, Mango de bisturí No. 7 con hoja No. 11, cinta umbilical, Pinza de Mosco y Pinza de Adson.

14.- Realiza otra incisión vertical a las 2 horas para levantar la piel y visualizar mejor la pared anterior del conducto.

14.- Mango de Bisturí No. 7 con hoja No. 11, Cuchillo No. 1 y Elevador de Lempert.

15.- Extrae y conserva la piel de la pared posterior del conducto para ser remplazada como injerto libre al final de la cirugía.

15.- Cuchillo No. 2, Disector de Duckbill (cola de pato) Pinza de copas y Tijera de Belluci.

16.- Prepara injerto de piel.

16.- Abatelenguas, Pinza de Adson sin dientes y Mango de Bisturí No. 3 con hoja No. 15.

17.- Visualiza condiciones del oído medio, verificando la integridad de la cadena osicular y aspecto de la mucosa del oído y trompa de Eustaquio.

17.- Gancho N0. 14.

18.- Recorta injerto de Fascia.

18.- Injerto de Fascia, Tijera de iris, Pinza de Copas y Jeringa con Solución fisiológica

19.- Coloca injerto de Fascia temporal por arriba o por debajo del remanente Timpánico y se abraza al Mango del Martillo.

19.- Pinza de copas, Cuchillo No. 1 y pica No. 5 A.

20.- Cubre injerto con Gelfoan.

20.- Gelfoan cortado en cuadritos pequeños, Pinza de Copas, vaso metálico con Cloranfenicol e Hidrocortisona, cuchillo No. 1 y Pica 5A.

21.- Repone la piel del conducto Auditivo.

21.- Injerto de piel, Pinza de Copas, cuchillo No. 1 y Pica 5A.

22.- Coloca Gelfoan.

22.- Gelfoan, Pinza de Copas, Vaso metálico con Cloranfenicol e Hidrocortisona y cuchillo No. 1.

23.- Cierra por Retroauricular.

planos

de

la

Incisión

23.- Vicryl o Catgut crómico 3/0 en porta agujas de Hegar, Pinza de Adson con dientes y Tijera de Mayo recta.

24.- Coloca torunda en pabellón auricular.

24.- Torunda de algodón estéril.

25.- Limpia y seca herida quirúrgica.

25.- Gasa húmeda y Gasa seca.

26. Coloca vendaje compresivo en oído

26.- Venda elástica de 5 cm estéril, cinta umbilical y Tijera de Mayo recta.

MASTOIDECTOMIA Concepto Extirpación quirúrgica de una porción de la apófisis del hueso temporal que se realiza para tratar una otitis media supurativa, crónica o mastoiditis

INSTRUMENTAL Cirugía de Mastoides. Equipo de Tímpano plastia Equipo de Hause Equipo de Fresado de Strayker. Cable Monopolar Mangos de Lámpara Equipo de Aseo Jeringa Asepto

SUTURAS Poliglactina 910 3/0 con aguja ½ circulo ahusada. Nylon 3/0 con aguja atraumática 3/8 de circulo reverso cortante

ROPA Bulto de especialidad Batas extras Campos extras.

MATERIAL DE CONSUMO Guantes del No. 6 ½, 7, 7 ½ y 8. Hojas de Bisturí No. 11 y 15 Ligas Estériles Bolsa de Plástico Estériles Venda Elástica de 5 cm. Estéril Abatelenguas Cera para hueso Rastrillo Cinta de Algodón Umbilical Steridrape

MATERIAL TEXTIL Gasas de 10 x 10 con Raytex Gasas de 10 x 10 sin Raytex

APARATOS ELECTROMÉDICOS Aparato de aspiración Sistema de electrocoagulación Pieza de mano Tanque con Nitrógeno y Manómetro Microscopio

SOLUCIÓN AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9% 1000 ml.

MEDICAMENTOS Xilocaína al 2% con Epinefrina Cloranfenicol

POSICIÓN Decúbito Supino con rotación cefálica hacia el oído afectado

TIPO DE ANESTESIA General balanceada

ABORDAJE Retroauricular

INCISIÓN Media luna

ASEPSIA Retroauricular y pabellón auricular con isodine espuma

TECNICA QUIRÚRGICA DE MASTOIDECTOMIA CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1.-Viste microscopio.

1.- Bolsa mediana, Ligas, Venda Elástica de 5 cm., un Campo doble, dos Pinzas de Campo, Tijera de Mayo recta

2.- Asepsia del área operatoria.

2.- Riñón con Gasa sin trama, Isodine solución, Torunda de Algodón estéril y Pinza de Forester.

3.- Delimita el área operatoria.

3.- Sábana de pies, cuatro Campos, cuatro Pinzas de Campo, Steridrape.

4.- Colocación de aditamentos

4.- Manivelas, Tubo de Látex con Cánula Ferguson, Cable Monopolar, Fresa de Strayker y pinza de Campo.

5.- Realiza infiltrado Retroauricular a nivel de la línea temporal superior, continuando hacia abajo a nivel de la punta de la Mastoidea.

5.- Jeringa de 10 ml con Xilocaína al 2% con epinefrina y Gasa con trama.

6.- Incisión media luna retroauricular

6.- Mango de Bisturí # 3 hoja 15

7.- Libera piel y cartílago del pabellón auricular de las capas musculares y de aponeurosis por delante del conducto auditivo externo hasta 2 ó 3 cm. detrás de la incisión.

7.- Cable monopolar, Pinza de Adson con dientes y tubo de Látex con Cánula Ferguson.

8.- Incide periostio alrededor de la porción ósea del conducto auditivo externo y se prolonga de manera oblicua en sus porciones inferior y superior realizando así una M.

8.- Cable monopolar, Legra de Cottle, elevador de Lempert y Pinza de Adson con dientes.

9.- Separa y fija colgajo aponeurótico y de periostio.

9.- Separadores de Mastoides, cinta umbilical de algodón y Pinza de Mosco curva.

10.- Inicia fresado, decorticación de Mastoides y excenteración de celdillas Mastoideas, Antrotomía, Aticotomía respetando pared posterior del conducto auditivo externo e irrigación.

10.- Pieza de mano con fresas cortantes de diferentes tamaños a solicitud del cirujano, Solución fisiológica en Jeringa Asepto, Cucharilla de Hause, indicadores metálicos y Tubo de Látex con Cánula Ferguson.

11.Expone antro Mastoideo, Colesteatoma y limpia oído medio.

11.- Microscopio, Cuchillo No. 2, Pica, micro cucharilla, Pinza de Caimán y Jeringa Asepto con Solución Fisiológica y vaso metálico

extrae

12.- Realiza Conchoplastia.

12.- Mango de Bisturí No. 3 con hoja No.15, Tijera de iris, Pinza Adson con dientes y Otoscopio.

13.- Coloca tapón nasal. 13.- Tapón nasal humedecido con Cloranfenicol e Hidrocortisona. 14.- Sutura músculo y realiza Hemostasia de vasos sangrantes.

14.- Pinza de mosco curva, Cable Monopolar, Vicryl 3/0 en porta agujas de Hegar, Pinza de Adson con dientes y Tijera de Mayo recta.

15.- Sutura piel.

15.- Nylon 3/0 en Porta Agujas de Hegar, Pinza de Adson con dientes, Tijera de Mayo

recta y Gasa con trama. 16.- Limpia y seca herida quirúrgica.

16.- Gasa húmeda y Gasa seca.

17.- Coloca apósito y vendaje compresivo

17.- Torunda de algodón, Gasa desparpajada, Venda elástica de 5 cm. y Tijera de Mayo recta.

MIRINGOPLASTÍA CONCEPTO Procedimiento que consiste en la restauración de la membrana timpánica, en donde se injerta un pequeño defecto de la misma.

INSTRUMENTAL Equipo de Timplanoplastía Equipo de Hause Equipo de Estapedectomía Aseo General Separadores de Sean Miller Cepillera Monopolar Manivelas

SUTURAS Ácido poliglicólico 3/0 con aguja ½ circulo ahusada. Dermalon 3/0 con aguja traumática 3/8 de circulo reverso cortante

ROPA Bulto de Cirugía General. Bata Quirúrgica

MATERIAL DE CONSUMO Jeringas de 20 ml Bolsa estéril Gelfoan Hoja de Bisturí No 20 y 15

MATERIAL TEXTIL Gasa de 10 x 10 con Raytex. Gasa de 10 x 10 sin Raytex.

APARATOS ELECTROMÉDICOS Aparato de Succión Microscopio Sistema de Electrocoagulación

SOLUCIÓN AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9 % 500 ml.

MEDICAMENTOS Adrenalina

POSICIÓN Decúbito supino con rotación cefálica hacia el oído afectado

TIPO DE ANESTESIA General balanceada

ABORDAJE Endoaural

INSICIÓN Oblicua

ASEPSIA Conducto auditivo externo

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE MIRINGOPLASTÍA CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1.- Viste Microscopio.

1.- Bolsa estéril, Ligas, campo sencillo y venda elástica estéril de 5 cm.

2.- Delimita área operatoria.

2.- Capelina, Sábana de pies, tres campos al tercio y pinzas de Campo.

3.- Coloca y fija cable de Electro cauterio y aspirador.

3.- Tubo Látex con Cánula de Frazier, cable Monopolar y pinza de Campo.

4.- Revisa y explora conducto auditivo externo y membrana timpánica.

4.- Otoscopio de elección y Tubo de Látex con Cánula de Frazier No. 8

5.- Realiza incisión de Wilde a 8 mm. del surcus

5.- Primer mango de Bisturí No. 3 con hoja No. 15 y Gasa con trama.

6.- Realiza hemostasia y profundiza incisión.

6.- Cable Monopolar y Pinza de Adson con dientes.

7.- Separa bordes de la herida.

7.- Separadores de Sean Miller.

8.- Localiza fascia temporal y diseca para obtener injerto.

8.- Mango de Bisturí No. 3 con hoja No. 15, tijera de iris curva y Pinza de Adson sin dientes.

9.- Realiza colgajo de palva, lo desperiostiza y lo deshidrata para poder colocar injerto.

9.- Abatelenguas de madera, Pinza Adson sin dientes y prensa con Pinza Hartman.

10.-Realiza incisión del anulus y evierte estría vascular.

10.- Cinta de algodón y Pinza de Mosco curva Porta agujas de Hegar con Dermalon 3/0, Pinza de disección con dientes y Tijera de Mayo recta.

11.-Coloca otoscopio y realiza incisión en las líneas de las 6 a las 12 y coloca injerto.

11.- Otoscopio mediano, Cuchillo de Hause No. 1 y 2, Tubo Látex con Cánula de Frazier e injerto.

12.- Cubre injerto.

12.- Gelfoan y pinza de Caimán.

13.- Limpia, seca y protege pabellón auricular.

13.- Gasa húmeda, Gasa seca y apósito.

14.- Efectúa abordaje por vía Endoaural liberando mango del martillo.

14.- Otoscopio N0. 6 y Tubo Látex con cánula de aspiración de Barón.

15. Levanta colgajo Timpanomeatal.

15. Cuchillo de Rosen.

16.- Retira epitelio y reaviva los bordes del permanente timpánico.

16.- Microgancho recto y Pinza de Copa.

17.- Verifica integridad de la cadena osicular.

17.- Microgancho recto y Otoscopio No. 6.

18.- Modela fascia al tamaño requerido para reparación de la membrana Timpánica.

18.- Tijera de Iris curva y Pinza Adson sin dientes.

19.- Coloca cama de gelatina absorbible para ferulizar todo el conducto incluida estría vascular.

19.- Gelfoan en cuadros pequeños comprimidos con Pinza de Hartman.

20.- Coloca injerto encima del remanente timpánico aplicando cama de Gelfoan.

20.- Injerto, Pinza de Copa y Gelfoan en cuadros pequeños montados en Pinza de Caimán.

21. Sutura aponeurosis, colgajo de palva y tejido subcutáneo.

21.- Vicryl 3/0 en porta agujas de Hegar, Pinza Adson con dientes y Tijera Mayo recta.

22.- Coloca taponamiento ótico interno y externo.

22.- Serpentina antibiótico.

23.- Sutura piel de incisión retroauricular.

23.- Dermalon 3/0 en porta agujas de Hegar. Pinza Adson con dientes y Tijera Mayo recta.

24.- Limpia, seca herida y coloca vendaje compresivo

24.- Gasa desparpajada, Torunda de algodón y Venda elástica de 5 cm.

de

gasa

impregnada

con

RINOSEPTUMPLASTÍA Es la reconstrucción nasal interna esta es la restauración de la vía aérea nasal para facilitar la respiración y la externa se utiliza para corregir deformidad estética de la nariz.

Anatomía de la nariz La nariz es la porción más superior del aparato respiratorio humano. Es un conducto hueco implicado en la respiración y en el sentido del olfato. SÍNTOMAS Los síntomas pueden persistir durante 3 meses o más. Dolor de cabeza (en la parte anterior de la cabeza o alrededor de los ojos) Dolor facial alrededor de los ojos, de la frente o de las mejillas Dolor en el paladar y en los dientes Drenaje nasal (amarillo, verde amarillento y espeso) Tos

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: La cirugía funcional sirve para limpiar y drenar los senos paranasales. La recurrencia de la sinusitis crónica se puede evitar con la reparación del tabique desviado y obstrucción nasal con una septumplastia o rinoplastia.

FISIOPATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL CARTÍLAGO SEPTAL El comportamiento biomecánico del cartílago septal está determinado por las propiedades y distribución de sus principales componentes estructurales, como las fibras colágenas y elásticas, los condrocitos, las unidades de proteoglucano, el ácido hialurónico y el agua. En la septoplastia, se intenta modificar la configuración del cartílago septal alterando su resistencia y rigidez.

SEPTUMPLASTIA Consiste en liberar el cartílago y al hueso del tabique de la mucosa nasal que lo tapiza en ambos lados, hecho esto se procede a rectificación de dichos elementos y a la posterior reposición en su lugar.

RINOPLASTIA: Es la reconstrucción nasal interna esta es la restauración de la vía aérea nasal para facilitar la respiración y la externa se utiliza para corregir deformidad estética de la nariz.

RINOSEPTUMPLASTÍA Procedimiento utilizado en cirugía plástica mediante el cual se transforma la configuración de la nariz; se hace remoción de hueso o cartílago, se injerta tejido de otra parte del cuerpo y se coloca un material sintético para variar la configuración.

SEPTUMPLASTIA Corrección de la desviación del tabique nasal, con reposición plástica del cartílago desviado una vez que ha sido corregida dicha desviación.

INSTRUMENTAL Cirugía para Rinoplastia de Cirugía Reconstructiva Equipo de Aseo Tubo de aspirador Trifásico Cepillera Manivelas

SUTURAS Vicryl 3/0 aguja minitrauma ½ circulo ahusada 26mm Dermalon 5/9 suave trauma 3/8 circulo reverso cortante 19mm Dermalon 4/0 aguja suave trauma 3/8 circulo reverso cortante 19mm

ROPA Bulto de Cirugía General Paquetes de segundos campos Bata Paquete de compresas de vientre

MATERIAL DE CONSUMO Hoja de Bisturí No. 15 Equipo de venoclísis Punzocat No. 17 Guantes desechables Guantes 6 ½, 7, 7 ½ Y 8 Micropore Bolsa mediana Pasta conductora Aplicador

MATERIAL TEXTIL Gasas 10 x 10 con trama Gasas 10 x 10 sin trama Paquetes de tapón nasal Venda de 10 cc

APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio

SOLUCIONES Cloruro de sodio 0.9% 500 ml

POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito dorsal

TIPO DE ANESTESIA General balanceada con intubación endotraqueal sevorane y propofol

ABORDAJE Fosa Nasal, Disección anterior y posterior

INCISIÓN Para marginal, lado externo de hueso nasal

ASEPSIA Región facial y auricular mandibular con Jabón quirúrgico

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE RINOSEPTUMPLASTIA CIRUJANO ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.- Delimita área quirúrgica.

1.- Capelina (un campo al tercio, campo en triangulo y pinza de Campo) Sábana de pies, tres campos al tercio y una Pinza de Campo.

2. Coloca y fija tubo de aspiración bipolar a sábana

2.- Tubo Látex con Cánula de frazier y pinza de Campo bipolar.

3.Vaso constricción

3.-Tiras de algodón impregnadas con epinefrina y bayoneta

4. Infiltra submucopericondrial y retiro de tapón de algodón

4.-Rinoscopio, Jeringa de Insulina con Lidocaina al 2% con Epinefrina, bayoneta.

5. Corta vibrisas.

5.- Rinoscopio, Tijera de iris y Gasa húmeda con trama.

6.Incide en forma hemotransfictiva derecha

6-.Rinoscopio, mango de bisturí con hoja 15,Pinza de Adsón Brawn

7.-Diseca hasta mucopericondrio caudal del cartílago cuadrangular.

7.-Disector de freer, cottle y tijera de iris.

borde

#

8.Corta fibras cruzadas

8.-Tijera de iris.

9.Visualización de ambas narinas del tabique nasal para localizar la desviación o deformidad ósea

9.-Rinoscopio de William

10.Expone espina nasal anterior

10.-Disector de freer y tijera recta

11.localiza patología reseca y luxa la porción caudal del tabique

11.-disector de free y disector de cottle

12.- Aspiración continua

12.-Cánula de frazier jeringa de 20 con catéter de punzocat y solución fisiológica

13. A través de la incisión levanta pericondrio del cartílago en la parte interna del dorso de la nariz.

13.-Tijera de doble filo

14. Visualización del tabique nasal hasta sus bordes caudales, expone el dorso nasal.

14.-Separador de aufrich,

15.Resección de giba ósea

15.-Lima de Joseph

16.Enjuaga lima de detritus para continuar limado

16.-Vaso con solución fisiológica

17.-Osteotomías laterales y transversales iniciado sobre el piso nasal en dirección cefálica a lo largo de la porción ascendente del maxilar

17.-Cincel y martillo

18.-Aspiración continua del sangrado durante las osteotomías

18.-Cánula de frazier, hisopos con epinefrina

19Resección de la giba cartilaginosa

19.-Magno de bisturí, gancho doble

20.Presión digital moderada sobre el dorso nasal para mover por completo la pirámide nasal y alinearla anatómicamente

20.-Compresa húmeda

21.Exéresis del borde caudal del tabique. La incisión itracartilaginosa se extiende inferiormente por ambos lados

21.-Mango de bisturí con hoja # 15, gacho de piel, pinza de adsón brawn.

22.Realiza incisión del cartílago modelándolo para reforzar la columnela

22.-Injerto del cartílago pinza de adsón braum, Mango de bisturí.

23.-Colocan injertó, puntos transfictivos para unión del cartílago a la base de la nariz con la porción cefálica del tabique nasal

23.-Nylon 5/0 en Porta agujas, pinza de adsón brawn y tijera de mayo recta

24Sutura mucopericondrio nivel de ambas incisiones.

24.-Crómico 4/0en porta agujas, pinza de adsón brawn con dientes y tijera de mayo.

bilateralmente

25.-Taponamiento nasal en ambas narinas

25.-Taponamiento nasal impregnados con cloranfenicol ungüento rinoscopio de Viena , y bayoneta

26.--Limpia herida quirúrgica

26.-Gasa húmeda y seca

27.-Aplicación de benjuí en la piel de la nariz.

27.-Gasa con tintura de benjuí.

28.-Ferulización nasal con micropore de 1 cm.

28.-Micropore, tijera de mayo.

29.-Coloca bigotera y se fija para proteger y detectar cualquier sangrando

29.-Gasa 10x10 doblada y micropore

CIRUGÍA FUNCIONAL CONCEPTO El propósito de la cirugía endoscópica de nariz y senos paranasales es restablecer la ventilación y drenaje mucociliar

SEPTUMPLASTIA Consiste en liberar el cartílago y al hueso del tabique de la mucosa nasal que lo tapiza en ambos lados, hecho esto se procede a rectificación de dichos elementos y a la posterior reposición en su lugar.

RINOPLASTIA Es la reconstrucción nasal interna esta es la restauración de la vía aérea nasal para facilitar la respiración y la externa se utiliza para corregir deformidad estética de la nariz.

INSTRUMENTAL Equipo de cirugía endoscópica Cirugía de senos Rinoseptumplastía Charola de mayo Tubo de aspirador 2 Equipos de Aseo Jeringa asepto Cable Bipolar Cepillera Pinza de Adson Brawn Manivelas

SUTURA Catgut crómico 4/0 con aguja doble armada 3/8 de circulo reverso cortante Nylon 5/0 con aguja 3/8 de circulo reverso cortante

ROPA Bulto de especialidades Campos extra Batas extra

MATERIAL DE CONSUMO Guantes No. 6 ½, 7, 7 ½ y 8 1 Bolsa mediana Hoja de bisturí No. 15 Tapones nasales Hisopos Torundas estériles Jeringa de 20 ml Jeringa de insulina Punzocat No. 20 Venda de 5 cm de yeso

MATERIAL TEXTIL Gasas de 10 x 10 con Raytex Gasas de 10 x 10 sin Raytex Compresas

APARATOS ELECTROMÉDICO Aparato de aspiración Lámpara frontal Electrocauterio

SOLUCIÓN AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9% 500 ml.

TIPO DE ANESTESIA General balanceada con intubación endotraqueal, sevorane y fentanil

MEDICAMENTOS Xilocaina al 2% simple mas una ampolleta de epinefrina Fenilefrina nasal Cloranfenicol ungüento

POSICIÓN Decúbito dorsal

INCISIÓN Intracartilaginosa

ABORDAJE Trans-nasal

ASEPSIA Peri nasal con jabón líquido

TECNICAQUIRUGICA CIRUGÍA FUNCIONAL Y RINOSEPTUMPLASTIA CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1. Delimita área quirúrgica.

1. Capelina (un campo al tercio, campo en triangulo y pinza de Campo) Sábana de pies, tres campos al tercio y una pinza de Campo.

2. Colocación de aditamentos

2. Tubo Látex con Cánula de frazier y pinza de Campo cable bipolar.

3.Vaso constricción

3.Tiras de algodón impregnadas con epinefrina y bayoneta

4.- Infiltra submucopericondrial y retiro de tapón 4.- Rinoscopio, Jeringa de Insulina con Lidocaína al 2% con Epinefrina, lente y bayoneta. de algodón 5.- Corta vibrisas.

5.- Rinoscopio, tijera de Iris y Gasa húmeda

6.- Se lateraliza cornete medio izquierdo

6.-Rinoscopio, lente y gancho explorador

7.-Incide mucosa y expone hueso del proceso 7.-Cuchillo de hoz, disector de freer pinza recta unciforme 8.-Realiza túneles posteriores

anteriores,

inferiores

y 8.-disector de freer y disector de cottle

9.-Verifica hemostasia

9.-electrocauerio hisopos impregnados con epinefrina

10.-Localiza patología y reseca

10.-Tijera angular y pinza de ángulo de 45º

RINOSEPTUMPLASTIA 11.-Incide en forma hemotransfictiva derecha

11.-Rinoscopio, mango de bisturí con hoja No. 15 y Pinza de Adson Brawn

del

12.-Diseca hasta mucopericondrio borde caudal 12.-Disector de freer, cottle y tijera de Iris del cartílago cuadrangular 13.-Corta fibras cruzadas

13.-Tijera de Iiris.

14.-Visualización de ambas narinas del tabique 14.-Rinoscopio de William nasal para localizar la desviación o deformidad ósea 15.-Expone espina nasal anterior

15.-Disector de freer y tijera recta

16.-Localiza patología reseca y luxa la porción 16.-Disector de freer y disector de cottle caudal del tabique 17.- Aspiración continua

17.- Cánula de frazier jeringa de 20 con solución cloruro de sodio 0.9%

18.-A través de la incisión levanta pericondrio 18.-Tijera de doble filo del cartílago en la parte interna del dorso de la nariz. 19.-Visualización del tabique nasal hasta 19.-Separador de aufrich, susbordes caudales, expone el dorso nasal

20.-Resección de giba ósea

20.-Lima de Joseph

21.-Enjuaga lima de detritus para continuar 21.-Vaso con solución fisiológica limado 22.-Osteotomías laterales y transversales 22.-Cincel y martillo iniciado sobre el piso nasal en dirección cefálica a lo largo de la porción ascendente del maxilar hasta el nasión. 23.-Aspiración continua del sangrado durante 23.-Cánula de frazier, hisopos con epinefrina las osteotomías 24.-Resección de la giba cartilaginosa

24.-Magno de bisturí, gancho doble

25.-Presión digital moderada sobre el dorso 25.Compresa humada nasal para mover por completo la pirámide nasal y alinearla anatómicamente 26.-Exéresis del borde caudal del tabique. La 26.Mango de bisturí con hoja # 15, gacho de piel, incisión itracartilagenosa se extiende pinza de adson Brawn. inferiormente pot ambos lados 27.-Realiza incisión del cartílago modelándolo 27. Injertó del cartílago pinza de adson braum, Mango de bisturí. para reforzar la columnela 28Colocan injertó, puntos transfictivos para 28. Nylon 5/0 en Porta agujas, pinza de adson unión del cartílago a la base de la nariz con la Brawn y tijera de mayo recta porción cefálica del tabique nasal 29.Sutura mucopericondrio bilateralmente nivel 29.Crómico 4/0en porta agujas, pinza de adson Brawn con dientes y tijera de mayo de ambas incisiones Tapones nasales impregnados con 30. Taponamiento nasal en ambas narinas y 30. cloranfenicol ungüento gasa húmeda y gasa seca. limpieza y retiro de sangrado en piel.

31. Aplicación de benjuí en la piel de la nariz.

31. Gasa con tintura de benjuí.

32. Ferulización nasal con micropore de 1 cm, 32. Micropore, tijera de Mayo recta y férula venda después férula de yeso modelándola de yeso de 5 cm. y riñón con solución. digitalmente y se fija con micropore. 33.Coloca bigotera y se fija para proteger y 33.Gasa 10x10 doblada y micropore detectar cualquier sangrando

MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE GINECOOBSTETRICIA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACION SUR DEL DISTRITO FEDERAL UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “DR. BERNARDO SEPULVEDA GUTIERREZ “ CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD

CURSO POSTÉCNICO DE ENFERMERÍA QUIRÚRGICA CICLO 2005

T E M A MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE GINECOOBSTETRICIA

COORDINADORAS LIC. BNF. VERÓNICA DELGADO ROSALES ENF. CATALINA VÁZQUEZ PADILLA

RELACIÓN DE ALUMNOS

™ CLAUDIA FRAIRE ROSAS ™ ANA MARIA GARCÍA GONZÁLEZ ™ MERCEDES GONZÁLEZ BARROSO ™ MA. DEL CARMEN HERNÁNDEZ TORRES ™ MARTHA SANDRA MORALES MORALES ™ SUSANA OLGUÍN BARRERA ™ AÍDA ALICIA OSORIO HERNÁNDEZ ™ MA. IGNACIA PADILLA LEÓN ™ MA. ESTHELA PÉREZ GARCÍA ™ ALICIA PÉREZ LUGO ™ EDHIT PONCE FLORES ™ CRISTOBAL REYES VÁZQUEZ

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INDICE GENERAL PRESENTACIÓN..........................................................................................................1 RELACIÓN DE ALUMNOS…………………………………………………………………………………….2 INTRODUCCIÓN..................................................................................................... ….4 JUSTIFICACIÓN............................................................................................................5 OBJETIVOS............................................................................................................. ….6 ANATOMÍA DE LOS ÓRGANOS EXTERNOS REPRODUCTORES FEMENINOS …………………………………………………………………………………………………..7 ANATOMÍA DE LA MAMA…………………………………………………………………..19 BURCH MODIFICADA TANAGHO………………………………………………………...15 INDICACIONES PARA REALIZAR UNA CESAREA…………………………………….19 CESAREA MAS OBSTRUCCIÒN TUBARICA BILATERAL…………………………….29 CASAREA KEER…………………………………………………………………………….33 CESAREA CON APLICACIONES DE DISPOSITIVO UTERINO……………………….37 COLPOPERINOPLASTÍA ANTERIOR Y POSTERIOR………………………………….42 EXCERESIS DE QUISTE DE OVARIO DERECHO……………………………………...45 HISTERECTOMÍA VAGINAL MAS COLPOPERINOPLASTÍA………………………….48 HISTERECTOMÍA TOTAL ABDOMINAL………………………………………………….53 HISTERECTOMÍA TOTAL ABDOMINAL MÁS CIRUGÏA ETAPIFICADORA……………………………………………………………………………59 HISTERECTOMÍA TOTAL ABDOMINAL ETAPIFICACIÓN Y OMENTECTOMÍA……63 LAPARATOMÍA EXPLORADORA MÁS RESECCIÓN DE TUMOR OVARICO………67 MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA………………………………………………..70 BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………………….73

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INTRODUCCIÓN En el área de la Enfermería Quirúrgica es indispensable y esencial conocer la relación que tiene el diagnostico, tratamiento y técnica quirúrgica de las enfermedades obstétricas y ginecológicas y entender los cambios fisiológicos que ocurren durante la etapa reproductiva, no reproductiva y el embarazo, con la cirugía como única alternativa para el tratamiento y solución del problema. En la cirugía ginecológica actual existen técnicas quirúrgicas y tratamientos que conforman las opciones terapéuticas estas han sido evaluadas con considerable prudencia y sustento científico. Es así como la enfermera quirúrgica se ve comprometida a estar a la vanguardia en cuanto a procedimientos quirúrgicos se refiere, para responder con eficacia a las exigencias de esta rama de la cirugía. Así como a involucrarse en el procedimiento con conocimientos fundamentados para que junto con el equipo multidisciplinario de salud se le brinde una atención holistica a la paciente. El documento que a continuación se presenta contiene las técnicas quirúrgicas más frecuentes en la rama de la cirugía ginecológica, incluye una breve reseña de la anatomía, fisiología y procedimiento quirúrgico, así como el instrumental y material necesario para la realización de dichas técnicas.

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JUSTIFICACIÓN El presente manual se realizó con la finalidad de que el grupo de estudiantes del curso postecnico de Enfermería Quirúrgica integren de manera escrita las técnicas quirúrgicas de Ginecoobstetricia en las que participaron durante su práctica clínica. Además de que sea un documento de consulta y apoyo durante su desempeño laboral y que sirva como guía a futuras generaciones en formación. Hoy en la moderna cirugía Ginecológica se pueden ofrecer cuatro razones para operar, salvar la vida, aliviar síntomas, corregir anomalías anatomofuncionales y permitir la continuidad de la vida que es singular de la cirugía ginecológica y un gran don para la humanidad. Ya que esta rama de la cirugía se ha convertido en una especialidad multifacética obligando a que la enfermera quirúrgica adquiera más conocimientos, habilidades y destrezas en el manejo del instrumental empleado en estos procedimientos quirúrgicos.

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OBJETIVOS Elaborar un documento donde se recopilen y plasmen las técnicas quirúrgicas de Ginecoobstetricia, en las cuales participaron durante la práctica clínica los alumnos del curso postecnico de Enfermería Quirúrgica generación 2005.

Proporcionar una fuente de información y consulta al personal de enfermería profesional y a los alumnos en formación.

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ANATOMÍA DE LOS ÓRGANOS EXTERNOS REPRODUCTORES FEMENINOS Son las partes visibles desde el exterior, que comprenden el conjunto de órganos que se encuentran desde el borde inferior del pubis al periné, genéricamente se les conoce con el nombre de vulva. Son los siguientes: • • • • • • • • • • •

Monte pubiano Labios mayores Labios menores Clítoris Vestíbulo Meato urinario Glándulas de Bartholin Glándulas de Skene Himen Horquilla Periné

MONTE PUBIANO Prominencia localizada por delante de la sínfisis del pubis, formada por tejido adiposo y cubierta de piel pigmentada, que en la pubertad se cubre de vello, formando un triangulo de base superior. LABIOS MAYORES Constituyen formaciones prominentes en la mujer adulta, que parten el monte pubiano en forma de dos pliegues redondeados y se dirigen hacia abajo y atrás para reunirse en la parte media del periné; constituidos por tejido celular, tejido conectivo, un plexo venoso y parte del ligamento redondo, están recubiertos de piel resistente pigmentada, con glándulas sebáceas y vello. LABIOS MENORES Son dos repliegues de piel pequeños y delgados, planos y rojizos desprovistos de vello, ricos en glándulas sudoríparas y folículos sebáceos, que al adosarse entre sí, ocluyen el orificio vaginal. Se unen en las partes anterior y posterior, la unión anterior da lugar al frenillo del clítoris, están cubiertos por los labios mayores, estas formaciones se atrofian durante la menopausia debido a la disminución hormonal.

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CLÍTORIS Órgano homólogo del pene, de forma cilíndrica, de 1 a 2 cm. de longitud situado en la parte superior del introito, por arriba del meato urinario, esta constituido por tejido eréctil (dos cuerpos cavernosos), glande y dos pilares que le dan forma y lo fijan al periostio del pubis. Está provisto de una rica red venosa y sensitiva. VESTÍBULO Espacio comprendido entre los dos labios menores, contiene el orificio vaginal y las glándulas vestibulares, se encuentra cubierto por un epitelio escamoso estratificado. MEATO URINARIO Orificio en forma de hendidura por el cual desemboca la uretra hacia el exterior. Esta recubierto por un epitelio transicional. GLANDULAS DE SKENE Son dos y se encuentran una de cada lado de la parte posterior del meato uretral, producen moco que lubrica el vestíbulo. GLANDULAS DE BARTHOLIN Son dos se ubican en los labios menores y en la pared vaginal y desembocan en el introito. Con su mucosidad lubrican la vulva y la parte externa de la vagina, cuando se infectan obstruyen la luz del conducto y producen abscesos. HIMEN Membrana anular que cubre parcialmente la entrada de la vagina, esta formada por dos capas de tejido fibroso. Se rompe al contacto sexual y sus restos se designan caruncular mirtiformes. Tiene importancia en medicina legal. HORQUILLA VULVAR Lugar donde se unen los labios mayores con los menores en su parte posterior. PERINÉ Región comprendida entre la horquilla y el ano, esta constituido por músculos transversos del periné y bulbo cavernoso. Se ve afectado por el trauma que condiciona el parto.

ANATOMIA DE LOS ORGANOS INTERNOS DEL APARATO GENITAL FEMENINO LOS ORGANOS GENITALES INTERNOS SON LOS SIGUIENTES: Vagina Útero • Cérvix • Istmo • Cuerpo Trompas de Falopio • Porción intersticial • Porción ístmica • Porción ampular Ovarios

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VAGINA Se trata de un conducto cilíndrico que se extiende desde la vulva hasta el cuello del útero. Sus paredes están formadas por músculos y cubiertas por mucosa, lo que la hace muy elástica y apta para la lubricación. El sector externo (el primer tercio) es muy sensible y su estimulación puede transmitir sensaciones agradables. En las partes más internas la sensibilidad es casi nula. La vagina cumple importantes funciones en el sistema reproductivo: sirve de conducto para el ingreso del esperma y de canal para la salida del bebé, en el momento del parto. Además, permite la liberación de la sangre menstrual. En estado de reposo, mide hasta 10 centímetros de largo y durante el parto llega a aumentar más de 10 veces su tamaño. Durante las fases iniciales de la excitación sexual, las paredes de la vagina son atravesadas por un fluido incoloro, generado por filtrado de sangre, que aportan humedad y lubricación y facilitan la entrada del pene.

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MECANISMOS DE SOPORTE VAGINAL Los músculos que dan soporte a la vagina son: a. Diafragma pélvico: Formado por el músculo elevador del ano y el coccígeo o isquicoccígeo. b. Diafragma urogenital formado por el músculo transverso profundo del periné y la fascia profunda del periné o aponeurosis perineal media. El músculo coccígeo se origina en la cara interna de la espina ciática y en el borde anterior de la escotadura ciática mayor. Termina en la cara y borde anterior de las dos últimas vértebras sacras y en las dos vértebras coccígeas. Está inervado por ramos del plexo sacro 4. El músculo elevador de ano está compuesto por dos fascículos: El pubococcígeo y el ilio-coccígeo. El pubococcígeo tiene dos fascículos, el músculo pubo-vaginal y el pubo-rectal. El pubococcígeo se origina en la cara interna del pubis hasta el canal obturador; insertándose en el ligamento ano-coccígeo (4). El fascículo ilio-coccígeo se origina en la cara interna de la espina ciática y en el arco tendinoso del elevador del ano. Termina en el ligamento ano-coccígeo y en el hueso cóccix La membrana perineal fija la vagina y el cuerpo perineal a la entrada de la pelvis ósea, sostiene el piso pélvico contra los efectos del aumento de presión intraabdominal y contra la gravedad.

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ÚTERO Órgano muscular hueco, situado en la parte profunda del cérvix de la pelvis. Periforme, está invertido y aplanado ligeramente en sentido antero posterior, la cara anterior se relaciona con la vagina y la posterior con el recto, la cara lateral con los uréteres e inferior con la vagina que se inserta en su parte cervical dejando una posición supravaginal y otra infravaginal. Mide de 7 a 8 centímetros de longitud y 5 a 6 centímetros de ancho en la parte fundida. Se mantiene en su sitio por los ligamentos de sostén.

Tiene cierto grado de movilidad, puede estar en: • Ante flexión y ante versión. • Retroversión. • Retroreflexión PARTES ANATOMICAS Se divide en: 1.- Cuerpo o parte superior. 2.- Istmo, zona donde adelgaza formando una depresión. 3.- Cérvix o parte inferior.

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CAPAS ANATÓMICAS 1.- Externa 2.- Media 3.- Interna 1) CAPA EXTERNA SEROSA O PERITONEO Cubre todo el cuerpo, excepto la parte antero inferior (relación con la vejiga), ésta capa origina una serie de refuerzos que dan lugar a los ligamentos de sostén del útero: LIGAMENTOS: • Ligamentos redondos. • Útero sacros • Cardinales o Mackenrodt • Ancho 2) CAPA MEDIA MUSCULAR O MIOMETRIO Capa gruesa o resistente, mide de 12 a 15 milímetros de espesor, formada de fibras musculares lisas, largas, dispuestas en capas entrelazadas y mezcladas con tejido elástico constituido por fibras circulares longitudinales y arciformes que se disponen en tres capas: • Capa interna próxima al endometrio (fibras longitudinales) • Capa media, mucosas, vasos sanguíneos (fibras musculares y oblicuas). • Capa externa subserosa y muy delgada (tiene fibras longitudinales y muy delgadas). 3) CAPA INTERNA ENDOMETRIO Capa que reviste la cavidad uterina, presenta cambios cíclicos y efecto hormonal, al desprendimiento da lugar a la menstruación, el ENDOMETRIO, está formado por epitelio columnar que tiene gran cantidad de glándulas y vasos sanguíneos unidos por un tejido conectivo. ISTMO Zona que se adelgaza y forma una depresión entre el cuerpo uterino y el cérvix. CÉRVIX De forma cilíndrica, mide 3 centímetros de longitud, posee un orificio interno, otro externo y un canal cervical, su inserción vaginal lo divide en dos porciones que son INTRA-SUPRA VAGINAL. La porción externa o ectocérvix está revestida por epitelio plano estratificado no conificado, asiento de tumores y se continúa con el endocérvix, provista de un epitelio cilíndrico columnas delgadas, debajo del cual hay glándulas mucosas revestidas con el mismo epitelio, el estroma es tejido muscular liso, tejido fibroso denso con elementos vasculares, linfáticos y algunos nervios.

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LIGAMENTOS DE SOSTEN Se encuentran a cada lado y son: a) Redondos b) Anchos y de Mackenrodt. c) Útero sacro. A) LIGAMENTOS REDONDOS Bandas musculares de forma redonda que se insertan en la pared lateral cerca del fondo uterino. Abajo y delante de la inserción tubárica, atraviesan el conducto y se expanden en forma radiada, confundiéndose con el tejido conjuntivo inguinal. B) LIGAMENTO ANCHO Y LIGAMENTO MACKENRODT El peritoneo que cubre en sus caras anterior y posterior se adosan en ambos bordes de éste, extendiéndose hacia la pared pélvica; estas dos hojas peritoneales constituyen el ligamento ancho y en su espesor queda el ligamento redondo, su borde superior envuelve a la trompa de Falopio, dando lugar a un pliegue que contiene los vasos ováricos y forma el ligamento infundíbulo pélvico, ligamento úteroovárico. En su porción inferior se ensancha y con algunas fibras musculares y tejido conjuntivo forma el ligamento transverso cardinal o de Mackenrodt. Entre las dos hojas del ligamento ancho existe tejido conjuntivo, nervios y vasos sanguíneos que irrigan el útero. C) LIGAMENTOS UTEROSACROS De la pared posterior del útero, en su porción inferior nacen los pliegues peritoneales con fibras musculares y conjuntivas que rodean el recto y se insertan en la cara anterior del sacro, entre la segunda y tercera vértebra. Estos ligamentos le sirven de soporte al útero en su sitio anatómico.

VASOS SANGUÍNEOS Irrigado por dos arterias y dos venas ováricas y uterinas. ARTERIA OVÁRICA Rama de la aorta abdominal a través del mesosalpigne alcanza la tropa de Falopio y al ovario y se anastomosa con la arteria uterina. ARTERIA UTERINA Nace de la rama anterior de la arteria hipogástrica (iliaca interna), pasa entre las dos hojas de ligamento ancho y bordea la cara lateral del útero haciendo un cayado, dos centímetros arriba del istmo uterino y

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asciende hasta unirse con la arteria ovárica formando un arco, en su trayecto origina numerosas prolongaciones que irrigan el útero, ligamento ancho y vagina. La zona del cayado está estrechamente relacionada con el uréter al que cruza por delante.

VENAS La circulación de las venas es similar al de las arterias, y es muy rica en vasos, ligamentos anchos y está formado por el plexo principal. • Vena Ovárica Derecha.- Desemboca directamente en la vena cava. • Vena Ovárica Izquierda.- Drena a la vena renal de ese lado. • Venas Uterinas.- Drenan en las venas ilíacas internas. VASOS LINFATICOS Del endometrio, miometrio y peritoneo, drenan numerosos vasos linfáticos a los bordes laterales del útero, estos desembocan en los: • Ganglios sacros medios y laterales. • Ganglios Iliacos Internos y Externos. • Ganglios Aórticos laterales y preaórticos. En la parte correspondiente al fondo uterino, trompas de Falopio, ovarios, ascienden por el ligamento infundíbulo pélvico en compañía de los vasos ováricos. El tronco linfático del cuerpo Uterino, se dirige a lo largo del ligamento redondo, hasta los ganglios inguinales superiores. NERVIOS Las vías simpáticas y parasimpáticas son transmitidas por los plexos hipogástricos y pélvicos. En la parte anterior de la bifurcación se forma el nervio presacro (aórtica), nervio principal del útero del cual deriva el ganglio de Frankenhauser o plexo útero vaginal. El ovario recibe fibras nerviosas de los plexos aórticos y renales. Las vías genitales inferiores están inervadas parcialmente por el nervio pudendo que proviene de las raíces sacras. Órganos genitales externos y el periné, inervados parcialmente por el nervio abdominogenital menor, genitocrural y femorocutáneo. TROPAS DE FALOPIO U OVIDUCTOS Son dos conductos de 10 a 12 centímetros de longitud por 1 o 2 centímetros de diámetro en su porción más extensa y extrema, son la prolongación de los cuernos uterinos, si dirigen lateralmente hacia fuera y adelante, tienen movimientos peristálticos. Se dividen en tres partes anatómicas: a) Intersticial o ínter mural.- Parte proximal b) Ístmica.- Parte intermedia de grosor constante

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c) Ámpular.- Parte distal, se ensancha progresivamente y se abre en el pabellón a la Cavidad peritoneal cerca del ovario. Capas Anatómicas.- son tres: 1) Capa externa órganos vecinos.

serosa

o

perineal.-

Permite

el

desplazamiento

con

los

otros

2) Capa media muscular.- Por sus fibras musculares y longitudinales es posible la motilidad peristáltica. 3) Capa interna, mucosa o endosalpinx.- Formada por epitelio de revestimiento de células ciliadas, secretoras e intercalares.

OVARIOS Órgano ovoide aplanado, sólido y blanquecino, los cuales miden 4 centímetros de largo, 3 centímetros de ancho y 2.5 centímetros de altura. Se relacionan con las trompas de Falopio en la porción lateral en su parte distal mediante las fimbrinas, pesa de 5 a 7.5 gramos, sosteniendo por el ligamento, mesovario, ligamentos uterovárico, constituidos por: a) Epitelio Germinativo b) Corteza c) Médula

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VEJIGA La vejiga se encuentra en lo que es la cavidad pelviana, su relación varia según el sexo por que este presenta una forma esférica, es aplanada de delante atrás. En el sexo femenino se relacionara por delante con el útero y por detrás con el recto. FORMA La vejiga urinaria cuando está llena tiene una forma esférica y cuando está vacía se asemeja a un tetraedro con: • Vértice antero superior en el que se fija el uraco. • Vértice antero inferior que corresponde al orificio uretral. • Vértices superexternos en los que desembocan los uréteres. La capacidad fisiológica de la vejiga urinaria o hasta que aparece el deseo de orinar oscila entre los 300 y 350 centímetros cúbicos. Esta capacidad se reduce en casos de cistitis hasta los 50 centímetros cúbicos y puede aumentar de 2 a 3 litros en caso de retención aguda de orina. El interior de la vejiga se observa la mucosa vesical, los meatos uretrales y el cuello vesical (la unión con la uretra). Estos tres puntos delimitan el trígono vesical, que es una porción fija y no distensible del órgano. LA PARED DE LA VEJIGA ESTÁ FORMADA POR TRES CAPAS •

Capa serosa: El peritoneo parietal recubre la vejiga es su cara superior y parte posterior y laterales cuando está llena.

•

Capa mucosa: Esta formada por epitelio de transición urinario que es un epitelio estratificado de hasta ocho capas de células, impermeable, en contacto con la orina, y por la lámina propia que es de tejido conjuntivo

•

Capa muscular: Está formada por músculo liso con tres capas:

1. Capa externa o superficial: Formada por fibras musculares longitudinales. 2. Capa media: Formada por fibras musculares circulares. 3. Capa interna o profunda: Formada también pro fibras longitudinales. Las tres capas de la muscular forman el músculo detrusor que cuando se contrae expulsa la orina y tiene como antagonista los esfínteres de la uretra. .

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IRRIGACIÓN E INERVACIÓN DE LA VEJIGA • • • •

Arterias: Provienen de la arteria iliaca interna directamente o de sus ramas como la arteria umbilical en la parte superior, la arteria genitovesical en su parte media o de la arteria pudenda en su parte inferior. Venas: Drenan en un plexo venoso pélvico que recubre el espacio prevesical en su cara posteroinferior y que termina en la vena hipogástrica. Linfáticos: La linfa de la vejiga drena en los ganglios peri vesicales, de ahí a los iliacos externos y a los hipogástricos, que se reúnen en los ganglios del promontorio. Nervios: La inervación de la vejiga procede de:

1. Plexo lumboaórtico o hipogástrico: Que contiene fibras nerviosas del sistema nervioso simpático. 2. Plexo presacro: Que contiene fibras nerviosas del sistema nervioso parasimpático.

DINÁMICA DE LA VEJIGA Componentes del sistema de control de la vejiga ilustrado en la mujer Mientras que la vejiga está llena de orina el músculo está relajado. Cuando va al baño, el músculo se contrae para expulsar la orina de la vejiga. Dos músculos del esfínter rodean a la uretra que es un conducto membranoso. La orina sale por este conducto.

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Los esfínteres mantienen cerrada la uretra apretándola como si fueran bandas elásticas. Los músculos del suelo de la pelvis que están debajo de la vejiga también ayudan a mantener cerrada la uretra. Cuando la vejiga está llena, los nervios que se encuentran en ella mandan señales al cerebro. Es cuando se producen las ganas de orinar. Una vez que llega al baño, el cerebro manda una señal a los esfínteres y a los músculos del suelo de la pelvis para que se relajen. Esto permite que la orina salga a través de la uretra. El cerebro también manda una señal a la vejiga para que se contraiga y expulse la orina. El control de la vejiga significa que usted orina sólo cuando quiere hacerlo. Componentes del sistema de control de la vejiga. Para un buen control de la vejiga, todos los componentes del sistema deben actuar en conjunto: • • •

Los músculos de la pelvis deben sostener la vejiga y la uretra. Los músculos del esfínter deben abrir y cerrar la uretra. Los nervios deben controlar los músculos de la vejiga y del suelo de la pelvis.

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ANATOMÍA DE LA MAMA Las dos glándulas mamarias o mamas son órganos accesorios de la reproducción. Cada mama está localizada por delante de los músculos pectorales y se extiende como una estructura convexa desde el borde externo del esternón hasta el borde anterior de la axila. Los pezones, que contienen los orificios de los conductos lácteos, están localizados cerca del centro de las mamas. Una amplia zona de piel pigmentada conocida como areola rodea a cada pezón. Cada seno está conformado por numerosos bulbos que producen leche, conocidos como lóbulos, que están conectados por unos conductos al pezón; el resto de la glándula está conformado en su mayoría por grasa, que es la que determina el tamaño del busto, ya que las estructuras productoras de leche son más o menos las mismas en todas las mujeres. A través de ese tejido graso también transcurren otros conductos: los conductos linfáticos. Estos drenan linfa o líquido de los tejidos, el cual es retirado del seno y va hacia los ganglios linfáticos y de allí a la circulación general. Los conductos linfáticos confluyen en ganglios linfáticos, pequeñas estructuras con forma de fríjol, que se agrupan y se localizan en varias partes del cuerpo, como en axilas, cuello, tórax e ingle, entre otros lugares. Dentro de la mama no hay músculos, están por debajo, separándola de las costillas

TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA Las displasias mamarias constituyen las afecciones mas frecuentes de la mama durante la etapa de la madurez sexual, consecuencia la mayoría de las veces, de trastornos hormonales que producen cambios persistentes en la unidad ductolobulillar, tanto en el componente epitelial como en el conjuntivo propio. Se caracteriza por eventos inflamatorios y cambios histológicos proliferativos de la mama que pueden ser quistes, metaplasias apócrifas, hiperplasia conjuntiva, ectasia ductal, hiperplasia epitelial

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Generalmente una afección mamaria dolorosa orienta hacia un trastorno funcional o patológico benigno, sin embargo, el cáncer de mama puede presentarse con dolor, por lo que a cualquier dolor mamario hay que prestarle la importancia que se merece. FIBROADENOMA Es el un tumor benigno firme, redondos y móviles de la mama, más común de la mama, aparece entre finales de la adolescencia y en los 30 años a 40 años. Generalmente se encuentran como tumores solitarios, pero alrededor del 10 al 15% de las mujeres tienen tumores múltiples que pueden afectar ambas mamas.

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BURCH MODIFICADA TANAGHO CONCEPTO Es un procedimiento quirúrgico por medio del cual se corrige el prolapso de la vejiga por defecto o elongación de los músculos que la sostienen INSTRUMENTAL Histerectomía Abdominal Equipo de Asepsia Equipo de Bloqueo Equipo de Aseo Mecánico Separador de Sullivan Tubo Látex Cable trifásico Jeringa Asepto SUTURAS Ácido poliglicólico No. 1 aguja ahusada G-37 medio círculo Catgut crómico No. 0 aguja ahusada G-37 medio círculo Ácido poliglicólico núm. 3-0 aguja minitrauma ½ circulo ahusada 26 mm. ROPA Bulto de Ropa #1 Campos Batas MATERIAL TEXTIL Gasa con y sin trama Compresas MATERIAL DE CONSUMO Hoja de bisturí número 21 Guantes núm. 6 ½, 7, 7 ½, 8 Cistofló Sonda foley 16Fr. Jeringa 10 cc. 60 ml. de leche. EQUIPO ELECTROMÉDICO Electro cauterio. SOLUCIONES AL CAMPO QUIRURGICO Solución cloruro de sodio 0.9.% 1000ml (tibia) ANESTESIA Bloqueo Epidural. POSICIÓN Decúbito dorsal con pierna doblada lateralmente. ABORDAJE Abdominal. INCISIÓN Pfannenstiel

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ANTISEPSIA De cicatriz umbilical a tercio medio de muslos con yodopovidona espuma. Y hace énfasis en genitales y realiza vaciamiento de vejiga con sonda Nelaton 14 Fr. ASEPSIA De cicatriz umbilical a tercio medio de muslos con yodopovidona solución. Y hace énfasis en genitales.

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DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE BURCH MODIFICADA TANAGHO CIRUJANO 1.- Realiza asepsia de la región.

ENFERMERA QUIRURGICA 1.- Flanera con gasa sin trama, Yodopovidona solución con pinza Forester recta.

2.- Delimitación del campo operatorio.

2.- Bata en miembros inferiores, sábana de pies, cuatro campos sencillos, cuatro pinzas Erinas, sábana hendida.

3.- Colocación de aditamentos.

3.- Tubo látex, manivelas, cable trifásico, pinza Erina y dos compresas de vientre.

4.- Realiza incisión de piel.

4.- Primer mango de bisturí No. 4 hoja No. 21.

5.- Profundiza incisión sobre tejido celular subcutáneo, aponeurosis, y los músculos Rectos del abdomen.

5.- Electro cauterio y pinza de disección con dientes, separadores de Farabeuf.

6.- Incide peritoneo.

6.- Dos pinzas de Kelly y tijera de Metzenbaum.

7.- Coloca separador automático de Sullivan.

7.- Separador de Sullivan.

8.- Se coloca sonda foley, y se pasa leche tibia a vejiga

8.- Sonda Foley 16 Fr, jeringa 10cc con 5 cc de solución, jeringa asepto con 60 ml. de leche.

9.- Se realiza tacto vaginal para identificar unión uretrovesical.

9.- Pinza Forester recta con gasa con trama montada.

10.- Se diseca vejiga.

10.- Tijera de Metzenbaum y pinza Forester recta con gasa montada.

11.- Se colocan dos puntos parauretrales los cuales se fijan a ligamentos de Cooper en forma bilateral y los tracciona.

11.- Porta agujas de Mayo Hegar con Ácido Poliglicólico No. 1 y tijera de Mayo recta.

12.- Se verifica hemostasia y fijación de los puntos y se lava cavidad.

12.- Jeringa Asepto con solución Cloruro de sodio 0.9% tibia, tubo látex y cánula Yankawer.

13.- Se retira la leche de la vejiga para verificar que no se haya perforado la vejiga.

13.- Se coloca bolsa Cistofló y se abre el Drenaje. CUENTA DE MATERIAL TEXTIL Y SE INFORMA AL CIRUJANO DE CUENTA COMPLETA

14.- Se procede a cerrar por planos refiriendo peritoneo parietal.

14.- Cuatro Pinzas de Kelly y porta agujas de Mayo Hegar con Catgut Crómico No. 0 y tijera de Mayo recta, pinza de disección sin dientes.

15.- Cierre de aponeurosis.

15.- Porta agujas de Mayo Hegar con ácido Poliglicólico No. 1, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta separador Farabeuf.

16.- Afrontamiento de tejido celular subcutáneo.

16.- Porta Agujas de Mayo Hegar con Ácido Poliglicólico No. 3-0, pinza de disección sin

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dientes y tijera de Mayo recta, separadores Farabeuf. 17.- Cierre de piel.

17.- Porta agujas de Mayo Hegar con Nylon No. 3-0 y pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta.

18.- Limpia herida quirúrgica y coloca apósito

18.- Compresa húmeda y seca y apósito de gasa sin trama.

VENDAJE ABDOMINAL

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INDICACIONES PARA REALIZAR UNA CESÁREA La decisión para llevar a cabo una cesárea puede depender del obstetra, el sitio del parto y los partos anteriores o antecedentes médicos de la mujer. Algunas de las razones principales para hacer una cesárea en lugar del parto vaginal son las siguientes: RAZONES RELACIONADAS CON EL PRODUCTO • • • •

Anomalías del desarrollo del feto como hidrocefalia o espina bífida. Patrón de ritmo cardíaco anormal en el feto. Posición anómala del feto dentro del útero, como transverso o podálico. Embarazo gemelar.

RAZONES RELACIONADAS CON LA MADRE • • • •

Enfermedad materna extrema, como cardiopatías, toxemia dravídica, pre-eclampsia o eclampsia. Infección activa de herpes genital. Infección materna de VIH. Cirugía uterina previa, que incluye miomectomía y cesáreas anteriores.

PROBLEMAS CON EL TRABAJO DE PARTO O NACIMIENTO • • •

Trabajo de parto prolongado o detenido. Producto macrosómico. Desproporción céfalo pélvica.

PROBLEMAS CON LA PLACENTA O EL CORDÓN UMBILICAL • •

Prolapso del cordón umbilical. Placenta previa o desprendimiento de la placenta

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ANESTESIA Cuando la cesárea es programada, el médico puede ordenar la anestesia regional o epidural, con la cual se insensibiliza únicamente la porción inferior del cuerpo.

TIPO DE INCISIONES En los casos de cesáreas que no representan una emergencia, el cirujano generalmente hace una incisión horizontal a lo largo del abdomen, justo por encima del área púbica. En una situación de emergencia, el cirujano puede preferir un corte vertical que va desde debajo del ombligo hasta la región justo por encima del área púbica y es un corte que permite un mejor acceso al producto.

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Se expone el útero a través de la pared abdominal y se hace una incisión en la membrana uterina. Se separan los músculos del útero, haciendo un hueco para extraer al bebé. Se extrae al bebé a través de la abertura de la pared uterina, después de lo cual se cierra el útero con suturas.

Finalmente, el cirujano corta a través del saco del líquido amniótico que encierra al bebé y deja salir dicho líquido.

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El cirujano sujeta con pinzas y corta el cordón umbilical.

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CESÁREA MÁS OBSTRUCCIÓN TUBARICA BILATERAL CONCEPTO Procedimiento quirúrgico que consiste en la extracción del producto mediante una incisión abdominal a través de la pared abdominal y uterina, y la ligadura de las trompas de Falopio para esterilización definitiva por elección. INSTRUMENTAL Equipo de Cesárea Equipo de bloqueo Aseo Mecánico Equipo de Aspiración Equipo de Asepsia Tubo de aspirador SUTURAS Ácido poliglicolico del No.1, aguja atraumática ½ círculo ahusada Catgut Crómico del No.0, aguja atraumática ½ círculo ahusada Ácido poliglicolico del No. 3/0, aguja atraumática ½ círculo ahusada Nylon del No. 3/0 aguja 3/8 de círculo reverso cortante ROPA Bulto Cirugía General Segundos campos Bata extra para el Médico Pediatra MATERIAL TEXTIL Gasas con trama 10X10 Gasas sin trama 10X10 Compresas de esponjear MATERIAL DE CONSUMO Guantes del 61/2, 7, 71/2 y 8 Cistofló Sonda Nelaton No. 14 y 10 Jeringa de 10 y 20 ml Jeringa de insulina Hojas de bisturí No. 21 (2) Perifix APARATOS ELECTROMÉDICOS Fluxometro de oxigeno y toma de aire empotrados Cuna térmica Bascula Equipo de aspiración SOLUCIÓN AL CAMPO QUIRÚRGICO Cloruro de sodio al 0.9 % 1000 ml tibia ANESTESIA Bloqueo Epidural POSICIÓN Decúbito dorsal ABORDAJE Abdominal

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INCISIÓN Media infraumbilical

ANTISEPSIA y ASEPSIA De las tetillas a tercio medio del muslo incluyendo genitales con yodopovidona espuma y asepsia con yodopovidona solución.

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DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE CESÁREA CON OBSTRUCCIÓN TUBARICA BILATERAL CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1.- Antisepsia y asepsia de la región.

1.- Riñón metálico con yodopovidona solución, torundas de gasa y pinza Forester.

2.- Delimitación del área quirúrgica.

2.- Sábana de pies, 4 campos al tercio, 4 pinzas de campo, sábana hendida y tres compresas.

3.- Instalación de aditamentos.

3.- Tubo de aspiración.

4.- Prueba efectos de anestesia e incide piel.

4.- Pinza disección con dientes, primer mango de bisturí No. 3 con hoja No. 21.

5.- Incisión de tejido celular subcutáneo y hemostasia de vasos sangrantes.

5.- Segundo bisturí mango No. 3 con hoja No. 21, separadores de Farabeuf, pinza de disección con dientes y compresa seca.

6.- Incisión y apertura de aponeurosis, línea Alba y separación de músculos rectos abdominales.

6.- Tijera de Mayo curva, pinza de disección con dientes y separadores Farabeuf.

7.- Corte y apertura de peritoneo parietal, refiriéndolo y exponiendo la cavidad abdominal, aislando y separando útero de intestinos.

7.- Tijera de Metzenbaum, pinza disección sin dientes, valva recta, valva suprapúbica y compresa húmeda referida con pinza Forester.

8.- Incisión segmentaría en peritoneo visceral de útero, tipo Keer con despegamiento posterior del mismo, rechazando vejiga.

8.- Tijera Metzenbaum curva, pinza disección sin dientes, pinza Kelly y compresa húmeda.

9.Amniotomía, prolonga incisión de histerotomía, extracción del feto, mediante maniobras, aspiración de boca y nariz.

9.- Pinza Kelly, tijera de Metzenbaum recta, valva de Doyen y tubo de aspiración.

10.- Pinzamiento y sección del cordón umbilical, pasando el producto al médico pediatra.

10.- Dos pinzas de Rochester Pean y tijera de Mayo curva.

11.- Alumbramiento dirigido de placenta y revisa cavidad uterina.

11.- Pinza Forester, riñón, dos gasas montadas y compresa seca.

12.- Cierre del endometrio con súrgete hemostático continúo del primer plano de histerorrafía.

12.- Ácido poliglicolico No. 1 aguja montado en porta agujas Mayo Hegar, pinza de disección sin dientes y pinza Kelly para referir sutura.

13.- Cierre de miometrio, segundo plano de histerorrafía.

13.- Ácido poliglicolico del No. 1 montado en porta agujas Mayo Hegar, pinza de disección sin dientes y tijera de Mayo recta.

14.- Cierre de peritoneo visceral con súrgete continuo.

14.- Catgut Crómico del No. 0 en porta agujas Mayo Hegar, pinza disección sin dientes, tijera de Mayo recta.

INICIA PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO DE OBSTRUCCIÓN TUBARICA BILATERAL 15.- Separación de la cavidad abdominopélvica e identificación de la trompa

15.- Valva recta, valva suprapúbica y pinza de Forester.

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clampeandola y elevándola. 16.- Se efectúa ligadura por transfixión, tomando las dos porciones de la trompa, entre 1 a 2 cm. aproximados.

16.- Porta agujas Mayo Hegar con crómico del No. 0, pinza de Kelly.

17.- Sección en la porción intermedia de las dos ligaduras.

17.- Tijera de Metzenbaum y pinza de Kelly.

18.- Corrobora hemostasia mediante presión e inicia el mismo procedimiento del lado opuesto.

18.- Compresa seca.

TERMINA OBSTRUCCIÓN TUBARICA 19.- Retira compresa de cavidad y revisa anexos de manera bilateral y correderas parietocólicas

19.- Valva recta, dos pinzas de Forester con gasa montada. CUENTA DE MATERIAL TEXTIL, INFORMANDO AL CIRUJANO DE CUENTA COMPLETA 20.- Cuatro pinzas de Allis, Catgut Crómico del No. 0 en porta agujas Mayo Hegar, pinza de disección sin dientes, tijeras de Mayo rectas.

20.- Refiere y sutura peritoneo parietal.

sutura

21.- Ácido poliglicólico del No. 1 montado en porta agujas Mayo Hegar, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta.

22.- Irrigación de tejido celular subcutáneo y cierre del mismo.

22.- Gasa empapada en solución de cloruro de sodio al 0.9% tibia, gasa seca, ácido poliglicolico del No. 3/0 en porta agujas Mayo Hegar, pinzas de disección con dientes y tijeras de Mayo recta.

21.- Afronta músculos rectos aponeurosis con puntos separados.

y

23.- Cierre de piel. 23.- Nylon 3/0 en porta agujas de Hegar, pinzas de disección sin dientes, tijera de Mayo recta. 24.- Limpia y seca herida quirúrgica. 24.- Gasa húmeda y seca, compresa húmeda con Alcohol y apósito de gasas y venda elástica de 30 cm. 25.- Coloca apósito en herida quirúrgica y vendaje abdominal.

25.- Apósito de gasa y venda elástica.

32

CESÁREA KEER CONCEPTO Consiste en un parto quirúrgico a través de la pared abdominal y útero. INSTRUMENTAL 1 Cirugía Cesárea 1 Equipo de Bloqueo. 2 Equipos de Aseo 1 Equipo de aspiración. 1 Tubo de aspirador. 1 Electro cauterio (es opcional). SUTURAS Ácido poliglicólico del No. 1 con aguja suave trauma de ½ circulo (3) Ácido poliglicólico del No. 3/0 con aguja ahusada de ½ circulo (3) Catgut Crómico del No. 0 con aguja ahusada de ½ circulo (2) Nylon o polipropileno 3/0 del No. 3/0 con aguja de reverso cortante de 3/8 de circulo (1) ROPA Bulto de cirugía general Campos extras Batas MATERIAL TEXTIL Compresas de esponjear Gasas 10X10 con trama Gasas 10X10 sin trama MATERIAL DE CONSUMO Guantes del 61/2, 7, 71/2 y 8 Hojas de bisturí No. 21 (2) Sonda de alimentación No. 8 Fr. u 5 Fr. Cistoflo. Jeringa desechable de 10 ml. Sonda Foley No. 16 Sonda de aspiración infantil No. 8 Aguja de Raquea. APARATOS ELECTROMÉDICOS Fluxometro de oxigeno. Incubadora o cuna radiante. Bascula. Equipo de aspiración. SOLUCIONES AL CAMPO QUIRURGICO Cloruro de Sodio al 0.9% 1000 ml. ANESTESIA Bloqueo Peridural POSICIÓN Decúbito dorsal ABORDAJE Abdominal.

33

INCISIÓN Infraumbilical. ASEPSIA Al nivel de las tetillas hasta tercio medio del muslo, abarcando genitales con yodopovidona solución. Se coloca sonda Foley vesical.

34

DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE CESÁREA KERR CIRUJANO

ENFERMERA QUIRURGICA CUENTA DE MATERIAL TEXTIL E INSTRUMENTAL.

1.- Antisepsia y asepsia de la región a intervenir.

1- Riñón con yodopovidona espuma, solución, gasas sin trama y pinza Forester.

2.- Delimitación del área quirúrgica.

2.- Una sábana de pie, cuatro campos al tercio, cuatro pinzas Erinas, sábana hendida y dos compresas a la mitad y una extendida.

3.- Instala aditamentos.

3.- Tubo de aspiración con cánula Yankawer.

4.- Incisión de piel media infraumbilical.

4.- Primer bisturí mango No. 3 con hoja No. 21.

5.- Incisión de tejido celular subcutáneo y hemostasia de vasos sangrantes.

5.- Segundo bisturí mango No. 3 con hoja No. 21, separadores Farabeuf, pinza de disección con dientes y compresa seca.

6.- Incisión de aponeurosis y disección del plano muscular rectos abdominales. (músculo transverso recto, oblicuo mayor y menor )

6.- Tijera de Metzenbaum, pinza Kelly curvas. .

7.- Corte y apertura de peritoneo parietal, refiriéndolo, exploración manual uterina.

7.- Tijera de Metzenbaum, curvas, separadores Farabeuf.

8.- Exponiendo la cavidad abdominal, expone el segmento uterino inferior y el pliegue peritoneal vesico uterino con separador ancho aislando y separando hacia arriba el paquete intestinal del útero.

8.- Tijera de Metzenbaum, pinza de Kelly, Valva recta suprapúbica y compresa húmeda.

9.-. Disección del peritoneo visceral del útero en el segmento inferior del mismo, segmentaría tipo keer (Semilunar) con despegamiento posterior del mismo, rechazando vejiga.

9.- Valva de Doyen, pinza de disección sin dientes tijera Metzenbaum.

10.- Histerotomía uterina. Incide la pared anterior del útero en una longitud de 3 a 5 cm. hasta que alcanza el amnios.

10.- Segundo bisturí mango No. 3 con hoja No. 21, tubo de aspirador con cánula Yankawer funcionando. . 11.- Tijeras de Metzenbaum y tubo de aspiración con cánula de Yankawer, pinzas Kelly, retiro de valva.

11.- Amniorresis, aspiración y prolongación de la histerotomía hacia sus ángulos.

2 pinza Kelly

12.- Extracción del producto en posición cefálica manualmente realizando una maniobra suave de presión en el fundus y aspiración de secreciones.

12.- Tubo de aspirador.

13.- Pinzamiento y corte del cordón umbilical.

13.- Dos pinzas de Rochester Pean y tijera de Mayo.

OBSTETRA ENTREGA AL RECIÉN NACIDO AL EQUIPO PEDIÁTRICO

35

14.- Refiere bordes de histerotomía y alumbramiento dirigido de la placenta tracciona el cordón umbilical y presiona suavemente el fondo

14.- Pinzas Allis, pinza Forester, riñón de acero inoxidable.

15.- Revisa y limpia cavidad uterina en forma manual para asegurarse que toda la placenta y membranas han sido despegadas

15.- Pinza Forester, riñón, dos gasas, compresa seca.

16.- Realiza histerorrafía del primer plano del Útero con puntos anclados corte de cabo de sutura.

16.- Ácido poliglicólico del No. 1 montado en porta agujas de Hegar, pinza de de disección sin dientes tijera Mayo recta

17.- Sutura del segundo plano de histerorrafía puntos invaginantes corte de cabo de sutura.

17.- Ácido poliglicólico del No. 1 montado en porta agujas de Hegar, pinza de disección sin dientes y tijera de Mayo recta.

18.- Sutura de peritoneo visceral con súrgete continúo.

18.- Catgut crómico del No. 0 en porta agujas de Hegar, pinza de disección sin dientes y tijera de Mayo recta.

19.- Retiro abdominal.

19.- Pinza Forester.

de

compresas

de

cavidad

CUENTA DE GASAS Y COMPRESAS RESULTADO DE LA CUENTA Y NOTIFICANDO AL CIRUJANO DEL CAMBIO DEL CAMPO QUIRURGICO

20.- Limpieza de correderas parietocólicas .

20.- Cuatro pinzas torundas de gasa.

Forester

armada

con

21.- Refiere y sutura peritoneo parietal. Corte de cabos de sutura.

21.- Cuatro pinzas de Allis, Catgut crómico del No. 0 en porta agujas de Hegar, pinza de disección sin dientes y tijera de Mayo recta.

22.- Afronta músculos rectos y sutura de aponeurosis con puntos separados.

22.- Ácido poliglicólico del No. 1 montado en porta agujas de Hegar, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta.

23.- Limpieza de tejido celular subcutáneo Y cierre del mismo.

23.- Solución de cloruro de sodio tibia, gasa seca ácido poliglicólico del No. 3/0 en porta agujas de Hegar pinza de disección sin dientes y tijera de Mayo recta.

24.- Sutura piel con puntos subdérmico.

24.- Nylon 3/0 montado en porta agujas de Hegar, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta.

25.- Limpieza de herida quirúrgica, colocación de apósito y vendaje abdominal.

26.- Compresión del fondo del útero y extracción de coágulos por vía vaginal, (paciente en posición ginecológica)

25.- Gasa húmeda y seca, compresa húmeda con alcohol y apósito de gasas y Venda elástica de 30 cm. 26.- Limpieza de genitales colocación de toalla sanitaria.

externos

y

36

CESÁREA CON APLICACIÓN DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO CONCEPTO Consiste en un parto quirúrgico que se realiza a través de la pared abdominal y útero para extraer el producto de un embarazo (R/N) y aplicación de un método anticonceptivo temporal. INSTRUMENTAL 1 Cirugía Cesárea 1 Equipo de Bloqueo 2 Equipos de Aseo 1 Equipo de aspiración 1 Tubo de aspirador 1 Electro cauterio (opcional) SUTURAS Ácido poliglicólico del No. 1 con aguja suave trauma de ½ circulo (3) Ácido poliglicólico del No. 3/0 con aguja ahusada de ½ circulo (3) Catgut Crómico del No. 0 con aguja ahusada de ½ circulo (2) Nylon o polipropileno 3/0 del No. 3/0 con aguja de reverso cortante de 3/8 de circulo (1) ROPA Bulto de cirugía general Campos extras Batas MATERIAL TEXTIL Compresas de esponjear Gasas 10X10 con trama Gasas 10X10 sin trama MATERIAL DE CONSUMO Guantes del No. 6, 6 ½, 7, 7 ½, y 8 Hojas de bisturí del No. 21 (2) Sonda de nelaton No. 8 y No. 14 Cistoflo Jeringa desechable de 10 ml 2 Toallas obstétricas Venda de 30 cm Perifix (equipo de bloqueo) APARATOS ELECTROMÉDICOS Fluxometro de oxigeno Incubadora o cuna radiante Báscula Equipo de aspiración SOLUCIONES AL CAMPO Cloruro de Sódio al 0.9% 1000 ml ANESTESIA Bloqueo Peridural (BPD) POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito dorsal ABORDAJE Abdominal anterior

37

INCISIÓN Incisión media infraumbilical o transversa ASEPSIA Del nivel de tetillas al segundo tercio del muslo incluyendo genitales con yodopovidona espuma.

38

DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÍRGICA DE CESÁREA CON APLICACIÓN DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO CIRUJANO ENFERMERA QUIRÚRGICA CUENTA DE MATERIAL TEXTIL E INSTRUMENTAL. 1.- Antisepsia y asepsia de la región a intervenir.

1- Riñón con yodopovidona espuma, solución, gasas sin trama y pinza Forester.

2.- Delimitación del área quirúrgica.

2.- Una sábana de pie, cuatro campos al tercio, cuatro pinzas Erinas, sábana hendida y dos compresas a la mitad y una extendida.

3.- Instala aditamentos.

3.- Tubo de aspiración con cánula Yankawer.

4.- Incisión de piel media infraumbilical.

4. - Primer Bisturí mango No. 3 con hoja No. 21.

5.- Incisión de tejido celular subcutáneo y hemostasia de vasos sangrantes.

5.- Segundo Bisturí mango No. 3 con hoja No. 21, separadores de Farabeuf, pinza de disección con dientes y compresa seca.

6.- Incisión de aponeurosis y disección del plano muscular rectos abdominales. (músculo transverso recto, oblicuo mayor y menor )

6.- Tijera de Metzenbaum, pinza Kelly curvas. .

7.- Corte y apertura de peritoneo parietal, refiriéndolo, exploración manual uterina.

7.- Tijera de Metzenbaum, 2 pinzas Kelly curvas. Separadores Farabeuf.

8.- Exponiendo la cavidad abdominal, expone el segmento uterino inferior y el pliegue peritoneal vesico uterino con separador ancho aislando y separando hacia arriba el paquete intestinal del útero.

8.- Tijera de Metzenbaum, pinza de Kelly, valva recta suprapúbica y compresa húmeda.

9.- Disección del peritoneo visceral del útero en el segmento inferior del mismo, segmentaría tipo keer (Semilunar) con despegamiento posterior del mismo, rechazando vejiga.

9.- Valva de Doyen, pinza de disección sin dientes tijera Metzenbaum.

10.- Histerotomía uterina. Incide la pared anterior del útero en una longitud de 3 a 5 cm. hasta que alcanza el amnios.

10.- Segundo Bisturí mango No. 3 con hoja No. 21 tubo de aspirador con cánula Yankawer funcionando. . 11.- Tijeras de Metzenbaum y tubo de aspiración con cánula de Yankawer, pinzas Kelly, retiro de valva.

11.- Amniorresis, aspiración y prolongación de la histerotomía hacia sus ángulos.

12.- Extracción del producto en posición cefálica manualmente realizando una maniobra suave de presión en el fundus y aspiración de secreciones.

12.- Tubo de aspirador.

13.- Pinzamiento y corte del cordón umbilical.

13.- Dos pinzas de Rochester Pean y tijera de Mayo.

OBSTETRA ENTREGA AL RECIÉN NACIDO AL EQUIPO PEDIÁTRICO 14.-

Refiere

bordes

de

histerotomía

y

14.- Pinzas Allis, pinza Forester, riñón de acero

39

alumbramiento dirigido de la placenta tracciona el cordón umbilical y presiona suavemente el fondo

inoxidable.

15.- Revisa y limpia cavidad uterina en forma manual para asegurarse que toda la placenta y membranas han sido despegadas

15.- Pinza Forester, riñón, dos gasas, compresa seca.

16.- Realiza histerorrafía del primer plano del Útero con puntos anclados corte de cabo de sutura.

16.- Ácido poliglicólico del No. 1 montado en porta agujas de Hegar, pinza de de disección sin dientes tijera Mayo recta

17.- Antes de realizar el cierre total y anclaje de las sutura se introduce y se coloca dispositivo intrauterino para control de la natalidad y se completa el cierre.

17.- Dispositivo intrauterino montado en pinza Forester.

18.- Sutura del segundo plano de histerorrafía puntos invaginantes corte de cabo de sutura.

18.- Ácido poliglicólico del No. 1 montado en porta agujas de Hegar, pinza de disección sin dientes y tijera de Mayo recta.

19.- Sutura de peritoneo visceral con súrgete continúo.

19.- Catgut crómico del No. 0 en porta agujas de Hegar, pinza de disección sin dientes y tijera de Mayo recta.

20.- Retiro abdominal.

20.- Pinza Forester

de

compresas

de

cavidad

CUENTA DE GASAS Y COMPRESAS RESULTADO DE LA CUENTA Y NOTIFICANDO AL CIRUJANO DEL CAMBIO DEL CAMPO QUIRURGICO 21.- Cuatro pinzas torundas de gasa

21.- Limpieza de correderas parietocólicas. .

Forester

armada

con

22.- Refiere y sutura peritoneo parietal. Corte de cabos de sutura.

22.- Cuatro pinzas de Allis, Catgut crómico del No. 0 en porta agujas de Hegar, pinza de disección sin dientes y tijera de Mayo recta.

23.- Afronta músculos rectos y sutura de aponeurosis con puntos separados.

23.- Ácido poliglicólico del No. 1 montado en porta agujas de Hegar, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta.

24.- Limpieza de tejido celular subcutáneo y cierre del mismo.

24.- Solución de cloruro de sodio al 0.9% tibia, gasa seca ácido poliglicólico del No. 3/0 en porta agujas de Hegar pinza de disección sin dientes y tijera de Mayo recta.

25.- Sutura piel con puntos subdèrmico.

25.- Nylon 3/0 montado en porta agujas de Hegar, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta.

26.- Limpieza de herida quirúrgica, colocación de apósito y vendaje abdominal.

26.- Gasa húmeda y seca, compresa húmeda con alcohol y apósito de gasas y Venda elástica de 30 cm.

27.-

27.- Limpieza de genitales colocación de toalla sanitaria.

Compresión

del

fondo

del

útero

y

externos

y

40

extracción de coágulos por vía (paciente en posición ginecológica)

vaginal,

41

COLPOPERINOPLASTÍA ANTERIOR Y POSTERIOR CONCEPTO Reparación quirúrgica del periné con la finalidad de levantar la vejiga en un cistocele. INSTRUMENTAL Cirugía Histerectomía vaginal Equipo de aseo mecánico. Equipo de asepsia Equipo de bloqueo Separador Sullivan SUTURAS Seda atraumática No. 0 aguja atraumática ½ círculo 26mm Catgut crómico No. 0 aguja ahusada ½ círculo 35-37 mm Ácido poliglicolico núm. 1 aguja atraumática ½ círculo ahusada 37 mm ROPA Bulto cirugía general Campos extras Batas extras MATERIAL TEXTIL Compresas de vientre Gasas con trama 10X10 Gasas sin trama 10X10 MATERIAL DE CONSUMO Hoja de bisturí número 21 (2) Guantes núm. 6 ½, 7, 71/2 y 8 Jeringa de 10 ml Cistofló Sonda Foley No. 16 EQUIPO ELECTROMÉDICO Aspirador SOLUCIÓN AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9% 1000 ml ANESTESIA Bloque epidural POSICIÓN Litotomía ABORDAJE Vaginal INCISIÓN Circular a nivel del cérvix y disección de mucosa vaginal anterior y posterior ANTISEPSIA Y ASEPSIA Infraumbilical a tercio medio de muslos incluyendo genitales externos, región perineal y vagina con yodopovidona espuma y asepsia con yodopovidona solución.

42

DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE COLPOPERINOPLASTÍA ANTERIOR Y POSTERIOR CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1.- Riñón metálico con torundas de gasa, 1.- Asepsia de la región operatoria. yodopovidona solución y pinza Forester. 2.- Delimitación del área quirúrgica.

2.- Dos batas como pierneras, 2 campos sencillos, campo triangular, sábana hendida, sábana de pies, 2 pinzas de campo.

3.- Separación de labios mayores, colocación de compresa para cubrir el ano.

3.- Valva recta, porta agujas Mayo Hegar con seda atraumática No. 0, pinza disección con dientes, tijera de Mayo recta y compresa.

4.- Retira restos de antiséptico.

4.- Gasa montada en pinza Forester alcohol.

5.- Prueba efectos de anestesia e Incide pared vaginal anterior.

5.- Pinza disección con dientes, bisturí No. 4 con hoja No. 21.

6.- Refiere de los bordes seccionados.

6.- Pinzas Allis.

7.- Formación de un plano de tejido en la pared vaginal que se extiende hasta la vejiga.

7.- Tijera Metzenbaum, pinza disección Alder Krau.

8.- Disección y resección de tejido sobrante de mucosa vaginal anterior.

8.- Tijera de Metzenbaum y pinza de disección Alder Krau.

9.- Aplicación de aponeurosis vesical.

9.- Catgut crómico No. 0, montado en porta agujas Mayo Hegar, pinza disección Alder Krau, tijera Mayo recta.

puntos

de

sutura

en

con

mango de

10.- Reconstrucción de la pared vaginal.

10.- Porta agujas de Hegar con Catgut crómico No. 0 y tijera de Mayo recta, pinza disección con dientes.

11.- Extirpación de mucosa excedente.

11.- Tijera Metzenbaum, pinza disección Alder Krau.

12.- Sondeo vesical para verificar calibre de meato urinario y pinzamiento de la misma y corrobora alguna lesión vesical con la presencia de hematuria.

12.- Sonda Foley 16 Fr., jeringa de 10 cc con 5 ml de solución de cloruro de sodio al 0.9%, pinza Kelly.

13.- Incisión vaginal posterior y región perineal.

13.- Mango de Bisturí No. 4 hoja No. 21.

14.- Profundización de la incisión hasta recto.

14.- Tijera de Metzenbaum y disección Alder Krau y pinzas Allis.

15.- Aplicación de puntos de sutura a través del músculo elevador del ano.

15.- Ácido poliglicolico No. 1 en porta agujas Mayo Hegar, pinza disección Alder Krau, tijera Mayo recta.

16.- Extirpación de la mucosa excedente.

16.- Tijera Metzenbaum, pinza disección Alder Krau. CUENTA DE MATERIAL TEXTL, SE AVISA AL CIRUJANO DE CUENTA COMPLETA

43

vaginal

17.- Catgut crómico del No. 0 en porta agujas Mayo Hegar, pinza disección Alder Krau, tijera Mayo recta.

18.- Retira puntos de labios mayores y puntos en compresa.

18.- Tijera Mayo recta, pinza disección con dientes.

19.- Limpia y seca herida quirúrgica.

19.- Gasa húmeda y seca.

20.- Retira excedente de antiséptico y coloca a la paciente en posición decúbito dorsal.

20.- Compresa húmeda y seca.

21.- Despinza sonda Foley y características y volumen de la orina.

21.- Coloca cistoflo y fija sonda vesical.

17.- Reconstrucción de la posterior y región perineal.

pared

observa

44

EXCERESÍS DE QUISTE DE OVARIO DERECHO CONCEPTO Es un procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación de un quiste de ovario derecho. INSTRUMENTAL Cirugía Abdominal Equipo de Aseo. Cable Gris. Separador Sullivan. Jeringa Asepto. Tubo Aspirador. Separadores Richardson. SUTURAS Poliglactina 910 del #1 y 3/0, aguja medio círculo ahusada. Catgut crómico del 0, aguja atraumática medio círculo, Ahusada. Nylon # 3/0, aguja atraumática ½ circulo, reverso cortante. Seda libre 2/0. ROPA Bulto #1 Campos extras Batas MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas 10 x 10 con trama Gasas 10 x 10 sin trama MATERIAL DE CONSUMO Hojas de Bisturí #21 Guantes látex del #6½, 7, 7 ½ y 8 APARATOS ELECTROMÉDICOS Electro cauterio Equipo de aspirador Aparato de anestesia SOLUCIONES AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9% 1000 ml ANESTESIA General balanceada con intubación orotraqueal POSICIÓN Decúbito dorsal ABORDAJE Abdominal INCISIÓN Media infraumbilical ASEPSIA Desde el nivel de las tetillas hasta el tercio superior de los muslos con yodopovidona solución.

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DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE EXERESÍS DE QUISTE DE OVARIO DERECHO CIRUJANO

ENFERMERA QUIRURGICA CONTEO DE INSTRUMENTAL Y MATERIAL TEXTIL

1.- Asepsia de la región operatoria

1.- Riñón metálico, gasas y pinzas Forester.

2.- Delimitación del campo operatorio.

2.- Sábana de riñón, 4 campos sencillos, sábana hendida, 2 pinzas Erinas (Anestesiólogo), 2 compresas esponjear.

3.- Colocación de aditamentos.

3.- Manivelas, tubo látex con cánula Yankawer y cauterio monopolar.

4.- Incisión de piel media infraumbilical.

4.- Primer mango de bisturí No.4, hoja No. 21.

5.- Profundiza incisión a tejido celular subcutáneo, Fascia, Camper y Scarpa.

5.Electrobisturí, separador Farabeuf.

6.- Disección de las fibras aponeuróticas del músculo oblicuo mayor, menor y transverso.

6.- Dos pinzas Kelly y tijera Metzenbaum, separador Farabeuf, pinza disección con dientes.

7.- Separación en forma digital de los músculos rectos.

7.- Separadores Farabeuf.

8- Incide aponeurosis.

8.- Dos pinzas Kelly y tijera Metzenbaum.

9.- Refiere e incide peritoneo parietal que dando expuesto el quiste de ovario.

9.- Pinzas Kelly y tijera Metzenbaum.

10.- Exploración manual e identifica quiste de ovario derecho.

10.- Pinza Ángulo.

11.- Pinza y liga el pedículo ovario derecho.

del quiste del

11.- Pinza Ángulo, pinza Heany, Catgut crómico No. 0 en porta agujas Hegar, tijera mayo recta.

12.- Resección del quiste aproximadamente 10cm.

12.- Tijera Metzenbaum, pinza de disección larga sin dientes, recepción del quiste en moca y se pasa a la enfermera circulante para enviarla a patología trans operatoria.

13.- Ligadura con punto transfictivo y simple del ligamento infundíbulo pélvico.

13.- Catgut crómico No. 0 montado en porta agujas Hegar, tijera Mayo recta.

14.- Lavado de cavidad y hemostasia.

14.- Jeringa Asepto, con solución de Cloruro de Sodio 0.9 %, electro cauterio.

compresa

esponjear,

CUENTA DE MATERIAL TEXTIL INSTRUMENTAL COMPLETA

15.- Refiere peritoneo con puntos separados.

E

15.- Pinza de disección sin dientes, Catgut crómico del No. 0 montado en porta agujas

46

Hegar, tijera Mayo recta. 16.- Sutura de Aponeurosis.

16.- Poliglactina del No. 1 montado en porta agujas Hegar, tijera Mayo recta, pinza de disección con dientes.

17.- Afronta tejido celular subcutáneo.

17.- Poliglactina del No. 3/0 montado en porta aguja Hegar, pinza disección con dientes, Tijera Mayo recta.

18.- Sutura piel con puntos subdérmicos.

18.- Nylon 3/0 montado en Porta Aguja Hegar, Tijera Mayo Recta y Pinza de disección con dientes.

19.- Limpia herida quirúrgicas y la protege con apósito.

19.- Pinza de Disección sin dientes, gasa húmeda, gasa seca, apósito de gasas y un campo.

20.- Limpieza de residuos antisépticos y vendaje abdominal.

20.- Compresa húmeda compresas seca y venda elástica de 30 cm.

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HISTERECTOMÍA VAGINAL MÁS COLPOPERINOPLASTÍA CONCEPTO Procedimiento quirúrgico mediante el cual se extirpa el útero por vía vaginal debido a un prolapso uterino y en el mismo procedimiento se lleva a cabo una reconstrucción vaginal. INSTRUMENTAL Histerectomía vaginal Equipo de asepsia Equipo de bloqueo Equipo de aseo mecánico Valva pequeña de separador Sullivan SUTURAS Ácido poliglicolico No. 1 aguja ahusada G-37 medio círculo (3) Catgut crómico No. aguja ahusada G-37 medio círculo Seda atraumática del núm. 0 aguja ahusada R-26 medio circulo ROPA Bulto cirugía general Campos extras Batas extras MATERIAL TEXTIL Gasa con trama 10X10 Gasas sin trama 10X10 Compresas de vientre MATERIAL DE CONSUMO Hoja de bisturí No. 21 (2) Guantes núm. 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Cistofló Sonda foley número 16 Fr. Jeringa 10 cc APARATOS ELECTROMÉDICOS Aspirador SOLUCIÓN AL CAMPO Solución de Cloruro de Sodio 0.9. % 1000 ml tibia ANESTESIA Bloqueo epidural POSICIÓN Litotomía ABORDAJE Vaginal INCISIÓN Circular a nivel del cérvix y disección de mucosa vaginal anterior y posterior ANTISEPSIA Y ASEPSIA Supraumbilical a tercio medio de muslos incluyendo genitales con yodopovidona espuma y asepsia con yodopovidona solución.

48

DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE HISTERECTOMÍA VAGINAL MÁS COLPOPERINOPLASTÍA CIRUJANO

ENFERMERA QUIRURGICA

1.- Asepsia de la región operatoria.

1.- Riñón metálico con torundas de gasa, isodine solución y pinza Forester.

2.- Delimitación del área quirúrgica.

2.- Dos campos al tercio, campo en triangulo, 2 batas para pierneras, sábana hendida, sábana de pies 2 pinzas de campo.

3.- Sondeo vesical para vaciamiento de vejiga, y pinzamiento de la misma.

3.- Sonda Foley No. 16 Fr, riñón para recolectar orina, jeringa de 10 cc con 5cc de solución de cloruro de sodio al 0.9% y pinza Kelly.

4.- Prueba efectos de anestesia y separa labios mayores, y fijación de los mismos.

4.- Seda atraumática No. 0 en porta agujas Mayo Hegar pinza disección con dientes y tijera Mayo recta.

5.- Limpia restos de isodine.

5.Gasa montada impregnada de alcohol. . 6.- Valvas de Doayan.

6.- Visualiza el cuello uterino. 7.- Pinza cuello inmovilización.

del

cérvix

para

su

en

pinza

Forester,

7.- Proporciona 2 pinzas Pozzy.

8.- Realiza incisión circular alrededor del cérvix, disecando capa mucosa para exponer los ligamentos uterinos.

8.- Proporciona mango de bisturí No.4 hoja No. 21, pinza de disección Alder Krau y tijera Metzenbaum.

9.- Moviliza y tracciona parcialmente el útero.

9.- Con la misma pinza Pozzy que lo tiene fijo.

10.- Libera cubierta peritoneal de la vejiga, dando puntos transfictivos de la misma.

10.- Proporciona tijeras Metzenbaum, porta agujas Mayo Hegar con catgut crómico No. 0 y pinza de disección Alder Krau.

11.- Pinza ligamentos cardinales uterinos.

11.- Proporciona dos Pinzas de Heaney.

12.- Corta y sutura ligamentos cardinales.

12.- Tijera Metzenbaum ácido poliglicolico No. 1 en porta agujas Mayo Hegar tijera de Mayo recta.

13.- Toman e inciden peritoneo posterior abriendo la cavidad peritoneal.

13.- Proporciona dos Pinzas Allis, tijera de Metzenbaum, pinza disección Alder Krau.

14.- Pinza ligamentos útero sacro, los corta y liga.

14.- Proporciona dos pinzas Heaney, tijera Metzenbaum, porta agujas Mayo Hegar, ácido poliglicolico No. 1 y tijera de Mayo recta.

15.- Refieren arterias uterinas cortan y ligan.

15.- Dos pinzas Heaney, tijera de Metzenbaum, porta agujas Mayo Hegar con ácido poliglicolico No. 1, tijera Mayo recta.

16.- Pinza ligamentos redondos junto con los anchos cortan y ligan dando puntos transfictivos.

16.- Pinzas Heaney, tijera Metzenbaum, porta agujas Mayo Hegar y ácido poliglicolico No. 1 y tijera de Mayo recta.

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ENTREGA PIEZA QUIRÚRGICA PARA PATOLOGÍA. 17.- Separa asas intestinales.

17.- Pinza Forester recta con gasa montada. CUENTA DE MATERIAL TEXTIL Y AVISA AL CIRUJANO

18.- Reperitoniza vejiga.

18.- Proporciona catgut crómico No. 0 en porta agujas Mayo Hegar, tijera Mayo y pinza de disección Alder Krau.

19.- Cierre de peritoneo súrgete continuo.

19.- Catgut crómico No.0 en porta agujas Mayo Hegar pinza Kelly para referir, tijera Mayo recta.

20.- Cierra cúpula vaginal.

20.- Porta agujas Mayo Hegar con ácido poliglicolico No. 1, pinzas de disección Alder Krau, tijera Mayo recta.

21.- Incisión de pared vaginal anterior.

21.- Mango de bisturí No. 4 con hoja No. 21.

22.- Prensión de bordes seccionados.

22.- Pinzas Allis, pinza disección Alder Krau.

23.- Diseca mucosa vaginal anterior con tijera y digitalmente.

23.- Tijera Metzenbaum y gasa.

24.- Aplica puntos de sutura en aponeurosis vesical.

24.- Catgut crómico No. 0 en porta agujas Mayo Hegar, pinza disección Alder Krau, tijera Mayo recta.

25.- Reconstrucción de pared vaginal.

25.- Catgut crómico No. 0 en porta agujas Mayo Hegar, pinza disección Alder Krau. Tijera Mayo recta.

26.- Verifica hemostasia.

26.- Gasa seca.

27.- Corta referencia de labios mayores y compresa.

27.- Tijera Mayo recta.

28.- Limpia y seca región operatoria.

28.- Compresa húmeda y seca.

29.- Coloca a la paciente en posición decúbito dorsal.

29.- Coloca cistoflo en sonda vesical y la fija.

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ILUSTRACION DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE HISTERECTOMÍA VAGINAL MÁS COLPOPERINOPLASTÍA

Rechazo de la vejiga

Pinzamiento, sección y ligadura de ligamentos cardinales

Corte de la mucosa vaginal posterior

Pinzamiento, sección y ligadura de los ligamentos útero sacros

Pinzamiento, sección y ligadura de los vasos uterinos

PASOS PARA LA REPARACIÓN DE LA PARED VAGINAL

Incisión de la mucosa vaginal

Disección de la mucosa vaginal anterior

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Incisión de la mucosa vaginal posterior

Disección de la mucosa vaginal anterior

Aplicación de puntos separados que Unen la fascia anterior y posterior y bordes de paredes vaginales

Puntos separados de sutura que unirán la fascia posterior con los bordes de la pared posterior de la vagina

Sutura de las paredes laterales de la vagina

Canal que se forma después de la sutura

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HISTERECTOMÍA TOTAL ABDOMINAL CONCEPTO Consiste en la extirpación quirúrgica del útero por medio de una incisión. Las indicaciones más comunes son fibroma benigno, endometriosis y cáncer. INSTRUMENTAL Cirugía de Histerectomía Abdominal Separadores de Sullivan 1 Cable trifásico Equipo de Aseo Mecánico Equipo de Bloqueo Tubo de Aspirador Equipo de Asepsia SUTURAS Ácido poliglicólico núm. 1 aguja minitrauma ½ circulo ahusada 35-37 (6) Catgut crómico núm. 1/0 aguja ½ circulo ahusada 35-37 (3) Ácido poliglicólico núm. 3/0 Aguja minitrauma ½ circulo ahusada 26 mm (1) Nylon núm. 3/0 reverso cortante 3/8 de circulo 19mm (1) ROPA Bulto de cirugía general Batas Campos extras MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas 10X10 con trama Gasas 10X10 sin trama MATERIAL DE CONSUMO Guantes núm. 6 ½, 7, 7 ½, 8 Hojas de bisturí núm. 21 (2) Sonda de Foley 16 Fr. Cistofló Jeringas de10 ml APARATOS ELECTROMÉDICOS Electro cauterio Aparato de aspiración SOLUCIÓN AL CAMPO QUIRURGICO Solución cloruro de sodio al 0.9 % 1000ml. (tibia) ANESTESIA Bloqueo Peridural más sedación. POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito dorsal ABORDAJE Abdominal. INCISIÓN Infraumbilical.

53

ASEPSIA Al nivel de las tetillas hasta tercio medio del muslo, abarcando genitales con Yodopovidona solución. Se coloca sonda vesical.

54

DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE HISTERECTOMÍA TOTAL ABDOMINAL CIRUJANO

ENFERMERA QUIRURGICA Conteo de instrumental y material conjuntamente con enfermera circulante

textil

1.- Proporciona moquita y gasas sin trama, pinza de Forester, enfermera circulante proporciona yodopovidona solución.

1.- Realiza asepsia

y coloca

2.- Proporciona sábana de pubis ,4 campos y 4 pinzas Erinas, sábana hendida, y colocan tubo de aspirador y cable de electrocauterio ,1 pinza Erina, manivelas y tres compresas de esponjear.

3.- Realiza incisión de piel media infraumbilical

3.- Primer mango de bisturí No. 4, hoja No. 21

4.- Profundiza la incisión a tejido celular subcutáneo y la fascia a superficial ,más hemostasia de vasos sangrantes

4.- Segundo mango de bisturí No. 4, hoja No. 21 pinza de disección con dientes, pinza Kelly, electrocauterio, separador de Farabeuf.

5.- Amplia la incisión de aponeurosis y se toman los bordes.

5.- Tijera de Metzenbaum, pinza disección sin dientes y 1 pinza de Kelly

6.- Diseca músculo recto menor del abdomen sobre la línea alba.

6.- Manualmente y tijera de Metzenbaum

2.- Delimita el aditamentos.

área quirúrgica

El anestesiólogo coloca a la paciente en posición de Trendelemburg para que las asas intestinales se desplacen hacia arriba. 7.- Realiza disección del peritoneo parietal

7.- Se proporcionan 2 pinzas de Kelly curvas y tijeras de Metzenbaum.

8.- Visualización del campo quirúrgico y exploración manual de la cavidad. Expone la cavidad pélvica y visualiza el interior de la herida y aísla intestino de útero.

8.- Se proporciona separador de Sullivan con 2 valvas, 2 compresas húmedas, 3 campos

CAMBIO DE INSTRUMENTAL CORTO POR LARGO 9.- Coge el útero con pinza fuerte en la intersección de los anejos y del ligamento redondo de un lado y se tracciona de el hacia arriba hasta tensar los ligamentos.

9.- Se proporciona porta agujas de Hegar con ácido poliglicólico No. 1 y pinza de disección sin dientes y pinza de Rochester para referir y traccionar y tijera de Mayo recta.

10-. Separa el ligamento redondo, aproximadamente a 1-2 cms. de su fijación al útero, secciona el ligamento redondo y se abre un rombo en el ligamento ancho.

10.- Se proporciona 2 pinzas de Heaney, tijera de Metzenbaum, porta agujas de Hegar con ácido poliglicólico No.1, seda libre No. 1 montada en pinza Kelly, tijera de Mayo recta, y pinza de disección sin dientes.

11.- Pinza los anexos (ligamentos útero ováricos y las trompas) a través de una ventana en el ligamento ancho, sección y liga de los mismos, procede a cortar ligamentos útero

11.- Dos pinzas Rochester Pean, tijera Metzenbaum, porta agujas Hegar con ácido poliglicólico No. 1 tijera mayo recta.

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ovárico. El mismo procedimiento se realiza en el lado contra lateral. 11.- Remueve la trompa y el ovario, pinza liga el infundíbulo pélvico usando la ventana en el ligamento ancho una vez que localiza el uréter coloca un clamp lateral e incide el ligamento a lo largo de la línea quebrada y liga el pediculo. 12.- Libera la angulación en la línea media del peritoneo vesical sobre el útero por medio de la extensión en la hoja anterior del ligamento ancho medialmente a través del istmo uterino inferior anterior. 13.- Movilización y disección del peritoneo de la vejiga libera a la vejiga d el segmento uterino inferior y l a pared cervical anterior 14.- Incide la hoja posterior del ligamento ancho a cada lado en paralelo con el lado lateral del útero hacia abajo hasta el punto de origen de los ligamentos útero sacros por detrás del cérvix (línea quebrada) 15.- Esqueletiza los vasos uterinos, los clampea y corta a lo largo de la línea quebrada sutura y liga los vasos uterinos.

16.- Diseca un colgajo de peritoneo desde el cérvix. Esto permite aislar a los ligamentos útero sacro e ingresar en el espacio recto vaginal detrás del cérvix. 17.- Los ligamentos útero sacros se clampean cortan y ligan adyacentes al cérvix

18.- Pinza, corta y liga los ligamentos Mackenrodt con puntos referidos de derechos e izquierdos.

19.- Evalúa la profundidad de las disecciones anterior (vesico cervicovaginal) y posterior (hacia el espacio recto vaginal). Método manual Avascular a cada lado hacia una estrecha zona adyacente al segmento basal del ligamento ancho.

11.- Dos Pinzas de Heaney, tijera de Metzenbaum, porta agujas de Hegar con ácido poliglicólico No.1, seda libre No. 1, tijera de Mayo recta.

12.- Tijera de Metzenbaum curva, pinza de disección sin dientes, pinza Forester armada con torunda de gasa.

13.- Tijera de Metzenbaum curva, pinza de disección sin dientes, pinza Forester armada con torunda de gasa. 14.- Tijera de Metzenbaum curva, Forester armada con torunda de gasa.

pinza

15.- Pinza de disección sin dientes, tijera Metzenbaum curva. 2 pinza de Heaney, tijera de Metzenbaum, porta agujas de Hegar con ácido poliglicólico No.. 1 y tijera de Mayo recta. 16.- Tijera de Metzenbaum curva, Forester armada con torunda de gasa.

pinza

17.- Pinzas de Heaney, tijera de Metzenbaum curva, porta agujas Hegar largo con ácido poliglicólico No. 1, tijera Mayo recta, seda libre No. 1 para el útero. 18.- Pinzas de Heaney, tijera de Metzenbaum curva, porta agujas Hegar largo con ácido poliglicólico No. 1, tijera Mayo recta, seda libre No. 1 para el útero. 19.- Pinza Forester armada con torunda de gasa.

INICIA TIEMPO SEPTICO

56

20.- Incisión con forma de T o V en la aponeurosis pubovesicocervical anterior respecto al cérvix coloca clamps en los ligamentos cardinales laterales respecto del cérvix y dentro de la aponeurosis de modo tal que la aponeurosis se separa del Cérvix. Realiza incisión a lo largo de la línea quebrada la cual sutura. .-Una vez que ha determinado con certeza que se han disecado totalmente la vejiga y el recto respecto de la vagina coloca pinzas a través de los Angulo vaginales. 21.- Remueve el útero por medio de la incisión de la vagina por debajo del cérvix.

22.- Asegura los márgenes vaginales (cúpula Vaginal) 23.- Coloca puntos en cada ángulo lateral de la vagina y sutura el ligamento Mackenrodt, corte de cabos de sutura 24.- Colocación de las suturas en el ángulo e inversión del muñón parametral izquierdo.

20.- Pinzas de Heaney o Rochester Pean curvas, segundo mango de bisturí No. 4 hoja No. 21, tijera de Metzenbaum pinza de disección sin dientes.

21.- Recibe útero en riñón y lo entrega a la enfermera circulante directamente a la bolsa o frasco. 22.- Pinzas de Allis largas.

23.- Dos pinzas Heaney, tijera de Metzenbaum, porta agujas de Hegar con ácido poliglicólico No. 1 y pinza de Kelly para referir sutura. 24.- Pinzas Heaney tijera de Metzenbaum, porta agujas de Hegar con ácido poliglicólico No. 1 y tijera de Mayo recta.

25.- Sutura del ángulo del lado derecho y sutura continúa del borde del manguito vaginal, comenzando desde el lado derecho. Con sutura continua.

25.- Porta agujas de Hegar con poliglicólico No. 1 y tijera de Mayo recta.

26.- Retroperitoniza el pediculo del anejo. Utiliza sutura continua para unir las hojas anterior y posterior del ligamento ancho. Cierre del peritoneo del saco de Douglas y de la vejiga mediante una peritonización alta.

26.- Se proporciona porta agujas de Hegar con Catgut crómico No.1/ 0, pinza de disección sin dientes y tijera de Mayo recta.

27.- Culdoplastía de Mc Call. Sutura de ligamento útero sacro derecho e izquierdo. Se suturan ambos ligamentos útero sacro y moviliza el recto de la cara posterior de la vagina .y sutura la pared vaginal posterior con la sutura de la culdoplastía. Uniendo los dos ligamentos útero sacros. Sutura vaginal con la aproximación de los bordes posterior y anterior. Reperitonización alta que incluye la tenia del rectosigma. La cual se cubre con la sutura de la culdoplastía con peritoneo. 28.- Lavado de cavidad pélvica y aspiración continúa.

29.- Retiro de compresas de la cavidad y separador de Sullivan

ácido

27.- Porta agujas de Hegar con ácido poliglicólico No. 1, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta.

28.- Jeringa Asepto con solución cloruro de sodio al 9% tibia. Tubo de aspiración con cánula Yankawer. 29.- Recibe compresas y separador sale material contaminado.

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TERMINA TIEMPO SEPTICO. 30.- Cambio de campos limpios, compresas guantes y verifica hemostasia

30.- Guantes, campos, compresas electrocauterio, dos pinzas Forester armado con torunda de gasa. CUENTA DE MATERIAL INSTRUMENTAL COMPLETA.

TEXTIL

E

31.- Refiere y sutura peritoneo parietal, con súrgete continuo corte de cabos de sutura.

31.- Porta agujas de Hegar con Catgut crómico No. 1/0 pinza de disección sin dientes y tijera de Mayo recta.

32.- Sutura del plano aponeurótico con puntos separados corte de cabos de sutura.

32.- Porta agujas de Hegar con ácido poliglicólico No. 1, pinza de disección sin dientes y tijera de Mayo.

33.- Lavado de TCS.

33.- Pinza de disección con gasa húmeda.

34.- Sutura TCS con puntos separados corte de cabos de sutura,

34.- Porta agujas de Hegar con poliglicólico núm. 3/0, Pinza de disección sin dientes y Tijera de Mayo recta

35.- Sutura piel con puntos subdermicos y corte de cabos de sutura.

35.- Porta agujas de Hegar con nylon No. 3/0, Pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta.

36.- Limpieza de herida quirúrgica.

36.- Gasa húmeda y seca

37.- Protección de herida quirúrgica.

37.- Apósito de gasas. Venda de 25 CMS.

ácido

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HISTERECTOMÍA TOTAL ABDOMINAL MÁS CIRUGÍA ETAPIFICADORA CONCEPTO Consiste en la extirpación quirúrgica del útero por medio de una incisión media, y la resección de vasos linfáticos. Las indicaciones más comunes son fibroma benigno, endometriosis y cáncer. INSTRUMENTAL Cirugía de Histerectomía Oncológica Separador de Sullivan 1 Cable trifásico Equipo de Aseo Mecánico Tubo de Aspirador Equipo de Asepsia Aditamentos (Manivelas) SUTURAS Ácido Poliglicólico núm. 1 aguja minitrauma ½ círculo ahusada 35-37 (6) Catgut crómico núm. 1/0 aguja ½ círculo ahusada 35-37 (3) Ácido Poliglicólico núm. 3/0 Aguja minitrauma ½ círculo ahusada 26 mm (1) Polipropileno 3/0 Aguja atraumática 3/8 de círculo, corte invetdo19mm (1) ROPA Bulto de ropa abdominal. Campos extra. Batas extra. MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas con y sin trama MATERIAL DE CONSUMO Guantes núm. 6 ½, 7, 7 ½, 8 Hojas de bisturí núm. 21 (2) Sonda de foley núm.16 Cistoflo Jeringas de10 ml APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio SOLUCIONES AL CAMPO Solución Cloruro de sodio al 0.9 % 1000ml. (tibia) ANESTESIA Anestesia general con intubación endotraqueal POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito dorsal ABORDAJE Abdominal. INCISIÓN Media infraumbilical. ASEPSIA Al nivel axilar hasta tercio medio del muslo, abarcando genitales con Yodopovidona.

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DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE HISTERECTOMÍA TOTAL ABDOMINAL MÁS CIRUGÍA ETAPIFICADORA

CIRUJANO

ENFERMERA QUIRURGICA

En posición ginecológica Aplicación de medio de contraste azul de patente 4 ml. en cuatro puntos cardinales en cérvix.

La enfermera circulante proporciona espejo vaginal jeringa de 5 ml con aguja hipodérmica, guantes y azul de patente

1.- Realización de la asepsia y colocación de sonda Foley 16 Fr.

1.- Lo realiza la enfermera circulante.

2.- Delimitación del área quirúrgica y colocación de aditamentos

2.- Proporciona sábana de pies, 4 campos 1 sábana hendida, y colocan tubo de aspirador y cable de electrocauterio, manivelas y dos compresas de esponjear.

3.- Realiza la incisión media infraumbilical.

3.- Se proporciona primer mango de bisturí No. 4 hoja No. 21.

4.- Profundiza la incisión a tejido celular subcutáneo, más hemostasia de vasos sangrantes.

4.- Se proporciona segundo mango de bisturí No. 4 hoja No. 21, pinza Kelly y electrocauterio.

5.- Se amplia la incisión de aponeurosis y se toman los bordes.

5.- Tijera de Metzenbaum, pinza disección sin dientes y 1 pinza de Kelly.

6.- Disección de músculo recto del abdomen.

6.- Manualmente y tijera de Metzenbaum.

7.- Disección del peritoneo parietal.

7.- Dos pinzas Metzenbaum.

de

Kelly

y

tijeras

de

8.- Visualización del campo quirúrgico. 8.- Separador de Sullivan con 2 valvas, 2 compresas húmedas. 9.- Se da puntos en el infundíbulo, se traiciona el útero.

10.- Se toman los ligamentos redondos, las trompas de Falopio y los ligamentos redondos se cortan y se refieren.

9.- Porta agujas de Hegar con ácido Poliglicólico No. 1 y pinza de disección sin dientes y pinza de Rochester para referir y traccionarla y tijera de Mayo recta. 10.- Dos pinzas de Heaney, tijera de Metzenbaum, porta agujas de Hegar con ácido Poliglicólico No.1 y tijera de Mayo recta, y pinza de disección sin dientes.

11.- Procede a cortar ligamentos útero ovárico. 11.- Pinzas, pinza de Heaney, tijera de Metzenbaum, porta agujas de Hegar con ácido Poliglicólico No. 1 y pinza de disección sin dientes y tijera de Mayo recta. 12.- Se ingresa a retroperitoneo, se diseca no encontrando ganglio centinela. 13.- Reseca ganglio linfáticos y linfa pélvica izquierda y posteriormente derecha linfadenectomía.

12.- Pinzas de ángulo, pinzas de disección sin dientes tijera de Metzenbaum. 13.- Pinzas de ángulo, tijera de Metzenbaum seda libre 2/0 montada en pinza Lower, tijera de Mayo recta.

60

14.- Entrega ganglios linfáticos y linfa.

14.- Budinera con solución cloruro de sodio al 0.9% 1 o 2 ml. y se pasa piezas a la enfermera circulante para su de identificación y mandarlos a patología.

15.- Identifican nervio genito crural, hueco obstruratriz y vasos iliacos en ambos lados, se diseca hoja anterior del ligamento ancho.

15.- Pinza de disección sin diente, tijera de Metzenbaum, pinzas Heaney.

12.- Liga y corte arteria uterina desde su nacimiento.

12.- Pinzas, Pinza de Heaney tijera de Metzenbaum, porta agujas de Hegar con ácido Poliglicólico núm.1 y Tijera de Mayo recta.

13.- Diseca los ligamentos cardinales o de Makenrodt, los úteros sacros, y se refiere el ligamento en ambas porciones, pinza, corta, da puntos transitivos en ambos extremos, verificando la hemostasia.

13.- Pinzas, pinza Heaney, tijera de Metzenbaum, porta agujas de Hegar con ácido Poliglicólico No. 1 y Pinza de Kelly para referir sutura.

INICIA TIEMPO

SEPTICO

14.- Pinza y corta la unión cervico vaginal, y se levanta la pared anterior y posterior y se extrae pieza quirúrgica.

14.- Pinzas de Allis y tijeras de Metzenbaum, se recibe pieza en riñón metálico.

15.- Pinza, se sutura y se tracciona la cúpula vaginal, con los cabos de sutura largos de los ligamentos de Makenrodt de cada lado, ambos cabos se anudan hacia la línea media.

15.- Pinzas de Allis, porta agujas de Hegar con ácido Poliglicólico No. 1 y tijera de Mayo recta.

16.- Peritoneo visceral de cúpula.

16.- Porta agujas de Hegar con Catgut crómico No. 1/0 Pinza de disección sin dientes y tijera de Mayo recta.

TERMINA TIEMPO

SEPTICO

17.- Se sutura el colgajo con puntos continuos, se aproxima el borde del peritoneo al fondo de saco y lava la cavidad.

17.- Porta agujas de Hegar con ácido Poliglicólico No. 1, pinza de disección sin dientes y tijera de Mayo, solución en riñón y cánula Yankawer

18.Hemostasia y peritonización retroperitoneo a nivel bifurcación aórtica.

en

18.- Pinza Ángulo, seda libre 2/0 montada en pinza Lower y tijera Mayo recta.

19.- Se diseca hasta la segunda porción del duodeno y se realiza linfadenectomía para aórtica.

19.- Pinza Ángulo, tijera de Metzenbaum pinzas de disección sin dientes, seda libre 2/0 montada en pinza Lower y tijera de May recta.

20.- Entrega ganglios linfáticos y linfa.

20.- Budinera con solución cloruro de sodio al 0.9% 1 o 2 ml., se pasa piezas a la enfermera circulante para su de identificación y mandarlos a patología.

21.- Aseo de cavidad.

21.- Jeringa asepto con solución cloruro de sodio al 0.9% cánula Yankawer.

61

CUENTA DE INTRUMENTAL Y MATERIAL TEXTIL 22.- Se cierra peritoneo parietal.

22.- Porta agujas de Hegar con catgut crómico No. 1/ 0, pinza de disección sin dientes y tijera de Mayo recta.

23.- Se aproxima el tejido muscular.

23.- Porta agujas de Hegar con ácido Poliglicólico No. 1, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta

24.- Cierre de aponeurosis.

24.- Porta agujas de Hegar con ácido Poliglicólico No. 1, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta.

25.- Cierre de tejido celular subcutáneo.

25.- Porta agujas de Hegar con ácido Poliglicólico No. 3/0, pinza de disección sin dientes y tijera de Mayo recta.

26.- Cierre de la piel puntos subdérmicos.

26.- Porta agujas de Hegar con Nylon No. 3/0, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta.

27.- Limpia quirúrgica.

y

coloca

28.- Vendaje abdominal.

apósito

en

herida

27.- Gasa húmeda y seca, y apósito de gasas y fija sonda Foley. 28.- Venda de 25CM.

62

HISTERECTOMÍA TOTAL ABDOMINAL ESTAPIFICACIÓN Y OMENTECTOMÍA CONCEPTO Consiste en la extirpación quirúrgica del útero, la resección de linfa y corte de omento. INSTRUMENTAL Cirugía de Histerectomía Abdominal Separador de Sullivan 1 Cable trifásico Equipo de Aseo Mecánico Tubo de Aspirador Equipo de Asepsia Aditamentos (Manivelas) SUTURAS Ácido Poliglicólico núm. 1 aguja minitrauma ½ círculo ahusada 35-37 (6) Catgut crómico núm. 1/0 aguja ½ círculo ahusada 35-37 (3) Ácido Poliglicólico núm. 3/0 Aguja minitrauma ½ círculo ahusada 26 mm (1) Polipropileno 3/0 Aguja atraumática 3/8 de círculo, corte invetdo19mm (1) ROPA Bulto de ropa abdominal. Campos extra. Batas extra. MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas con y sin trama MATERIAL DE CONSUMO Guantes núm. 6 ½, 7, 7 ½, 8 Hojas de bisturí núm. 21 (2) Sonda de foley núm.16 Cistoflo Jeringas de10 ml APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio SOLUCIÓNES AL CAMPO Solución Cloruro de sodio al 0.9 % 1000ml. (tibia) ANESTESIA Anestesia general con intubación endotraqueal POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito dorsal ABORDAJE Abdominal. INCISIÓN Infraumbilical. ANTISEPSIA Y ASEPSIA Al nivel de las tetillas hasta tercio medio del muslo, abarcando genitales con Yodopovidona espuma y solución

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DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL ETAPIFICACIÓN Y OMENTECTOMÍA CIRUJANO

ENFERMERA QUIRURGICA

1.- Realización de la asepsia

1.- Flanera con yodopovidona solución y gasas sin trama pinza Forester.

2.- Delimitación del área quirúrgica y colocación de aditamentos.

2.- Sábana de pubis ,4 campos y 4 pinzas de piel y campo, 1 sábana hendida, tubo de aspirador y cable de electrocauterio, manivelas y dos compresas de esponjear.

3.- Realiza la incisión media infraumbilical.

3.- Primer mango de bisturí No. 4 hoja 21.

4.- Se profundiza la incisión a tejido celular subcutáneo, mas hemostasia de vasos sangrantes.

4.- Se proporciona segundo mango de bisturí núm. 4, hoja 21 Pinza Kelly y electrocauterio.

5.- Se amplia la incisión de aponeurosis y se toman los bordes.

5.- Tijera de Metzenbaum, pinza disección sin dientes y 1 pinza de Kelly.

6.- Disección de músculo recto del abdomen.

6.- Manualmente y tijera de Metzenbaum.

7.- Disección del peritoneo parietal.

7.- Dos pinzas Metzenbaum.

de

Kelly

y

tijeras

de

8.- Visualización del campo quirúrgico. 8.- Separador de Sullivan con 2 valvas, 2 compresas húmedas. 9.- Lavado peritoneal. 9.- Jeringa asepto con solución cloruro de sodio al 0.9%. 10.- Entrega liquido del lavado. 10.- Recibe líquido con budinera y lo entrega a la enfermera circulante para mandarlo a patología. CAMBIO DE INSTRUMENTAL CORTO POR LARGO 11.- Se da puntos en el infundíbulo, se tracciona el útero.

11.- Porta agujas de Hegar con ácido Poliglicólico No. 1 y pinza de disección sin dientes y pinza de Rochester para referir y traccionarla y tijera de Mayo recta.

12.- Se toman los ligamentos redondos, las trompas de Falopio y los ligamentos redondos se cortan y se refieren.

12.- Dos pinzas de Heaney, tijera de Metzenbaum, porta agujas de Hegar con ácido Poliglicólico No.1 y tijera de Mayo recta, y pinza de disección sin dientes.

13.- Disección de peritoneo vísceral anterior y posterior, liberando la vejiga.

13.- Tijera de Metzenbaum curva, pinzas de disección sin dientes, pinza Forester armada con torunda de gasa.

14.- Procede a cortar ligamentos útero ovárico.

14.- Pinzas, pinza de Heaney, tijera de Metzenbaum, porta agujas de Hegar con ácido Poliglicólico No. 1 y pinza de disección sin

64

dientes y tijera de Mayo recta.

15.- Pinzas y se seccionan vasos uterinos de cada lado (arteria uterina).

15.- Pinzas de Heaney, tijera de Metzenbaum, porta agujas de Hegar con ácido Poliglicólico No.1 y tijera de Mayo recta.

16.- Se diseca los ligamentos cardinales o de Makenrodt, los úteros sacros, y se refiere el ligamento en ambas porciones, pinza, corta, da puntos transfictivos en ambos extremos, verificando la hemostasia.

16.- Pinzas Heaney, tijera de Metzenbaum, porta agujas de Hegar con ácido Poliglicólico No. 1 y pinza de Kelly para referir sutura.

INICIA TIEMPO

SEPTICO

17.- Se pinza y corta la unión cervico vaginal, y se levanta la pared anterior y posterior.

17.- Pinzas de Allis y tijeras de Metzenbaum

18.-Se pinza, se sutura y se tracciona la cúpula vaginal, con los cabos largos de los ligamentos de Makenrodt de cada lado, ambos cabos se anudan hacia la línea media.

18.- Recibe pinzas de Allis, porta agujas de Hegar con ácido Poliglicólico No. 1 y tijera de Mayo recta.

19.- Se sutura la vagina.

19.- Porta agujas de Hegar con Catgut crómico No. 1/0 Pinza de disección sin dientes y tijera de Mayo recta

TERMINA TIEMPO

SEPTICO

20.- Se sutura el colgajo con puntos continuos, se aproxima el borde del peritoneo al fondo de saco.

20.- Porta agujas de Hegar con ácido Poliglicólico No. 1, Pinza de disección sin dientes y tijera de Mayo.

21.- Incide peritoneo en vecindad a bifurcación de vasos iliacos, disección roma se identifica uréter de cada lado y fosas obturatrices, nervio genito crural obteniendo la linfa de esta área de cada lado.

21.- Segundo bisturí, pinzas de Ángulo, pinzas de disección sin dientes tijera de Metzenbaum. No se dio seda fue disección roma

22.- Entrega ganglios linfáticos y linfa *+

22.- Budinera con solución cloruro de sodio 1cc para que no se pegue la pieza de patología*+

23.- Incide peritoneo sub. Aórtico desde la rodilla duodenal hasta la bifurcación aórtica, disección roma y se obtiene la linfa de esta zona y para caval.*+

23.- Segundo bisturí, pinzas de ángulo, pinzas de Disección sin dientes tijera de Metzenbaum seda libre 2/0 montada en pinza Lower*+

24.- Se afronta retroperitoneo

24.- Catgut crómico 1/0 en porta agujas de Hegar Mayo, pinza de disección con sin dientes y tijera de Mayo recta

25.- Realiza Omentectomía y hemostasia de vasos sangrantes

25.- Pinzas de Kelly y Rochester, tijera de Metzenbaum, Electrocauterio, Seda libre 2/0 1/0 referida en pinza Lower y tijera de Mayo recta CUENTA DE INSTRUMENTAL Y MATERIAL TEXTIL COMPLETA

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26.- Se cierra peritoneo parietal.

26.- Porta agujas de Hegar con Catgut crómico núm.1/ 0, Pinza de disección sin dientes y tijera de Mayo.

27.- Se aproxima el tejido muscular.

27.- Porta agujas de Hegar con ácido Poliglicólico núm. 1, Pinza de disección con dientes y Tijera de Mayo recta

28.- Cierre de aponeurosis súrgete continuo.

28.- Porta agujas de Hegar con ácido Poliglicólico núm. 1 ,Pinza de disección con dientes y Tijera de Mayo recta

29.- Cierre de tejido celular subcutáneo.

29.- Porta agujas de Hegar con ácido Poliglicólico núm. 3/0, Pinza de disección sin dientes y Tijera de Mayo recta

30.- Cierre de la piel con puntos subdérmicos.

30.- Porta agujas de Hegar con Polipropileno núm. 3/0, Pinza de disección con dientes y Tijera de Mayo recta

31.- Limpia y coloca apósito quirúrgica y fija sonada Foley.

herida

31.- Gasa húmeda y seca, y apósito de gasas benjuí tela y micropore.

y coloca

32.- Compresa húmeda con alcohol y seca y venda de 25CM.

32.- Retira exceso de antiséptico vendaje abdominal.

en

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LAPARATOMÍA EXPLORADORA MÁS RESECCIÓN DE TUMOR OVARICO CONCEPTO Consiste en la exploración de la cavidad abdominal para localizar el quiste de ovario o alguna otra anormalidad en el organismo que se pueda encontrar. INSTRUMENTAL Cirugía Abdominal Separador de Sullivan Equipo de Aseo Mecánico Tubo látex Cable Trifásico Jeringa Asepto SUTURAS Ácido Poliglicólico núm. 3/0 aguja minitrauma ½, círculo ahusada Ácido Poliglicólico núm. 1 aguja traumática ½, círculo ahusada Catgut crómico núm. 1/0 aguja ahusada ½, círculo Polipropileno núm. 3/0 reverso cortante 3/8 de círculo Seda libre del núm. 1 y 2/0 ROPA Bulto de cirugía general Batas Segundos campos MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas 10X10 con trama Gasas 10X10 sin trama MATERIAL DE CONSUMO Guantes núm. 6 ½, 7, 7 ½, 8 Hojas de Bisturí núm. 21 (2) Sonda Foley 16 Fr. globo 5 ml Bolsa colectora Jeringa de 10 cc. APARATOS ELECTROMÈDICOS Electro cauterio SOLUCIONES AL CAMPO Solución cloruro de sodio 0.9% 1000 ml (tibia) ANESTESIA General Balanceada con intubación endotraqueal POSICIÓN Decúbito dorsal ABORDAJE Abdominal INSICIÓN Infraumbilical ASEPSIA Al nivel de las tetillas hasta tercio medio de muslos, con yodopovidona espuma

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DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE LAPARATOMÍA EXPLORADORA MÁS RESECCIÒN DE QUISTE DE OVARIO CIRUJANO

ENFERMERA QUIRURGICA 1.Budinera con gasas sin trama, yodopovidona solución y pinza Forester recta

1.- Realiza asepsia de la región operatoria

2.- Delimitación del campo colocación de aditamentos

operatorio

y

2.- Sábana de pubis, cuatro campos sencillos, cuatro pinzas Erinas, sábana hendida, tubo látex, cable trifásico, manivelas, dos compresas de esponjear y pinza Erina para fijación de tubo y cable trifásico.

3.- Incisión de piel media infraumbilical

3.- Primer mango de Bisturí núm. 4 con hoja No. 21.

4.- Profundiza incisión a TCS, fascia Camper y Scarpa y hemostasia de vasos sangrantes

4.- Cable trifásico y pinza de disección sin dientes pinza Kelly y separador Farabeuf.

5.- Separación en forma digital de músculos rectos.

5.- Separador Farabeuf y manualmente

6.- Refiere parietal.

6.- Dos pinza de Kelly y tijera de Metzenbaum.

e incide aponeurosis y peritoneo

7.- Disección de adherencia, vesical e intestinal.

7.- Pinzas de disección sin dientes, tijeras de Metzenbaum.

EXPLORACION DE CAVIDAD ABDOMINAL 8.- Se localiza tumor de ovario el cual se exterioriza manualmente y se identifica pediculo el cual se pinza corta y liga

8.- Dos pinzas Heany, tijera de Metzenbaum seda libre No. 1 montada en pinza Adsson y tijera de Mayo recta.

9.- Resección de tumor y se pasa a enfermera quirúrgica

9.- Recibe pieza quirúrgica en riñón (pasa pieza quirúrgica a enfermera circulante para llevarla a patología trans-operatorio).

10.- Ligadura con puntos transfictivos y simples del ligamento infundíbulo pélvico.

10.- Catgut crómico 0 montado en pota agujas de Hegar Mayo y tijera de Mayo recta

11.- Exposición de la cavidad y visualización del interior de la herida

11.- Separador Sullivan con valva grande y mediana y una compresa húmeda

12.- Lavado peritoneal y hemostasia

12.- Jeringa asepto con solución de cloruro de sodio al 0.9% tibia, aspiración con cánula de Yankawer y electrocauterio

13.Revisión de epiplón, espacio subdiafragmatico, correderas parietocólicas, intestino, útero y ovario derecho sin encontrar actividad tumoral.

13.- Manualmente

CUENTA DE INSTRUMENTAL Y MATERIAL TEXTIL COMPLETA

14.- Cierre de peritoneo parietal.

14.- Cuatro Pinzas de Kelly, sep. Richardson

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porta agujas de Hegar Mayo con catgut crómico 1/0 pinza de disección sin dientes y tijera de Mayo recta 15.- Cierre de aponeurosis y afrontamiento de músculos recto.

15.- Porta agujas de Hegar con ácido Poliglicólico No. 1, pinza de disección sin dientes tijera de Mayo recta y separadores Farabeuf

16.- Afrontamiento de tejido celular subcutáneo.

16. -Porta agujas de Hegar con ácido Poliglicólico No. 3/0, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta.

17.- Sutura piel con puntos subdérmicos.

17.- Porta agujas de Hegar con Polipropileno No. 3/0 pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta

18.- Limpieza de herida y colocación de apósito.

18.- Pinza de disección sin dientes, gasa empapada de solución cloruro de sodio 0.9%, gasa seca y apósito de gasa.

19.- Limpieza de residuos antisépticos, vendaje abdominal y fija sonda Foley.

19.- Compresa húmeda de alcohol y solución, venda elástica de 30 cm., gasa con benjuí y micropore.

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MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA CONCEPTO Es un procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación de una mama patológica INSTRUMENTAL 1 Cirugía de Mastectomía 1 Equipos de Aseo 1 Riñón metálico 1 Juego de separadores Richardson 1 Cauterio Monopolar 1 Juego de Manivelas SUTURAS Ácido poliglicólico 3/0, aguja minitrauma, ahusada, MT- 26, mm. Nylon 3/0, aguja atraumática 3/8 de circulo, reverso cortante, RCE – 6, 24mm. Seda atraumática del 0, aguja atraumática, ahusada, B – 10, 37mm. ROPA Bulto de Cirugía General. Batas extras. Compresas extras. MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas 10 x 10 con trama Gasas 10 x 10 sin trama MATERIAL DE CONSUMO 2 Hojas de bisturí No. 21 1 tubo látex Guantes látex del No. 6½, 7, 7 ½ y 8 1 Bolsa de polietileno chica. 1 Equipo de Drenovack de 3/8. Palillo aplicador. APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Aspirador SOLUCIONES AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9% 2000 ml. Violeta de Genciana. ANESTESIA General balanceada POSICIÓN Decúbito dorsal ABORDAJE Toráxico anterior sobre mama izquierda. INCISIÓN Paramedia en Huso izquierda. ASEPSIA De hemotórax desde el cuello hasta la línea media transversal del abdomen con yodopovidona solución.

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DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA CIRUJANO

ENFERMERA QUIRURGICA

1.- Asepsia de la región operatoria.

1.- Proporciona flanera metálica con gasas y pinza Forester.

2.- Delimitación del campo operatorio.

2.- Una bata estéril para proteger la bracera, un campo sencillo triangular y una venda elástica de 10 cm. Para mantener estéril la parte distal del brazo, una sábana de pubis, 4 campos sencillos, 4 pinzas campo, una compresa, una sabana hendida y dos compresas más.

3.- Colocación de aditamentos.

3.- Tubo de aspiración, cauterio monopolar y manivelas.

4.- Marcaje de la incisión.

4.- Palillo aplicador y Violeta de Genciana en un vasito metálico.

5.- Incisión de piel en huso.

5.- Primer mango de bisturí No. 4, hoja No. 21.

6.- Refiere bordes superiores de la incisión.

6.- Pinzas Adher (6).

7.- Realiza colgajo superior tomando como limites, externo línea paraesternal izquierda, superior región subclavicular, externo línea media axilar.

7.- Cauterio monopolar, pinzas Lahey para hemostasia de vasos pequeños.

8.- Refiere bordes de la incisión.

8.- Pinzas Adher (6).

9.- Realiza colgajo inferior tomando como límite entre el 8º y 9º espacio intercostal.

9.- Cauterio monopolar, pinzas Lahey para hemostasia de vasos pequeños.

10.- Disección hasta la fascia del músculo pectoral mayor.

10.- Cauterio monopolar, pinzas Lahey para hemostasia de vasos pequeños.

11.- Disección ganglionar radical axilar y ligadura de vasos que se interponen, tomando como limites, superior: vena axilar, interno borde del músculo pectoral menor y ligamento de Halsteld, externo vasos subscapulares, inferior: cruzamiento del nervio de Bell, con músculo dorsal ancho.

11.- Cauterio monopolar, pinzas Lahey para hemostasia de vasos pequeños, seda libre montada en pinza Lahey y tijera Mayo.

12.- Termina Mastectomía y entrega pieza quirúrgica.

12.- La recibe en una bolsa da polietileno para enviarla a patología.

13.- Lavado de cavidad.

13.- Solución de cloruro de sodio al 0.9% tibia de 1000 a 1500 ml., riñón metálico y aspirador.

14.- Revisión de hemostasia.

14.- Cauterio monopolar y compresa.

15.- Coloca drenaje de dos guías en región pectoral y axilar.

15.- Punzón de drenovack, tijera Mayo.

16.- Afrontamiento de tejido celular.

16.- Ácido Poliglicólico 3/0 montado en porta agujas Hegar, pinza Adsson con dientes y tijera

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Mayo recta. 17.- Cierre de piel.

17.- Nylon 3/0 montado en porta gujas Hegar, pinza Adsson con dientes y tijera Mayo recta.

18.- Limpia herida quirúrgica y la protege. 18.- Gasa húmeda y una compresa estéril. 19.- Limpieza de residuos antisépticos. 19.- Una compresa húmeda con alcohol y solución y una seca. 20.- Colocación de apósito y vendaje pectoral. 20.- Gasas desparpajadas y venda elástica de 30 cm.

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BIBLIOGRAFÍA

Fuller J. Instrumentación Quirúrgica, principios y practica, 3ª ed. Medica panamericana, 1998 pp. 354 – 382. Netter FH. Collection ciba de ilustraciones médicas, 1ª ed. Tomo 4: ed. Salvat, 1976 Pp. 466- 468 y 745768. Anthony C. P. Anatomía y Fisiología, 10a.ed. Interamericana, 1983 Pp. 320 – 336. Thibodeau A G, Patton T K. Anatomía y Fisiología en Enfermería. 4ª ed. España: Harcourt; 2000. p 90614. Brunner Is, Sudart DS. Enfermería Médico Quirúrgica. 6a ed. México: Nueva Editorial Interamericana-Mc Graw-Hill, 1998. p 1351-8. Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. 13va. Edición Editorial Masson. México. Schartz M D. Principios de Cirugía. 4ª. Edición México: 1997. Editorial Mc Graw Hill.pn 198.

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Roberth M.Z. Atlas de Cirugía, 4ed. Interamericana, México: 1999, p 210-230.

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MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE NEUROCIRUGÍA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACION SUR DEL DISTRITO FEDERAL UNIDAD DE ATENCION MÉDICA COORDINACION DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “DR. BERNARDO SEPULVEDA GUTIERREZ “ CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI DIRECCION DE EDUCACION E INVESTIGACION EN SALUD

CURSO POSTÉCNICO DE ENFERMERÍA QUIRÚRGICA CICLO 2005

MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE NEUROCIRUGÍA

COORDINADORAS LIC. ENF. VERÓNICA DELGADO ROSALES ENF. CATALINA VÁZQUEZ PADILLA

NOVIEMBRE DEL 2005

I

RELACIÓN DE ALUMNOS

™ CLAUDIA FRAIRE ROSAS ™ ANA MARÍA GARCÍA GONZÁLEZ ™

MERCEDES GONZALEZ BARROSO

™

MARÍA DEL CARMEN HERNÁNDEZ TORRES

™ MARTHA SANDRA MORALES MORALES ™ SUSANA OLGUÍN BARRERA ™ AIDA ALICIA OSORIO HERNÁNDEZ ™

MARÍA IGNACIA PADILLA LEÓN

™

MARÍA ESTHELA PÉREZ GARCÍA

™

ALICIA PÉREZ LUGO

™

EDITH PONCE FLORES

™

CRISTOBAL REYES VÁSQUEZ

II

CONTENIDO 1.- ANTECEDENTES HISTORICOS…………………………………………………………………..……2 2.- INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………………………….3 3.- JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………………………………..4 4.- OBJETIVOS………………………………………………………………………………………………..5 5.- EMBRIOLOGÍA…………………………………………………………………………………………….6 6.- ANATOMÍA DEL SISTEMA NERVIOSO………………………………………………………………..8 7.- GENERALIDADES………………………………………………………………………………………..16 Posiciones Quirúrgicas utilizadas en neurocirugía…………………………..………………………..17 Abordajes para cirugías por craneotomía………………………………………………….…………….23 Material de sutura……………………………………………………………………………………………..40 Drenajes………………………………………………………………………………………………………...45 Tipos de cabezales……………………………………………………………………………………………54 Instrumental quirúrgico……………………………………………………………………………….……..56 Distribución del instrumental en las mesas quirúrgicas………………………………………………63 Cuidados preoperatorios en neurocirugía………………………………………………………………..67 8.-TECNICAS QUIRURGICAS Y CUIDADOS POSTOPERATORIOS DE ACUERDO A PATOLOGIAS Craneotomía para derivación de hematomas……………………………………………………………..69 Derivación ventriculoperitoneal……………………………………………………………………………...73 Exploración endoscopica cerebral hasta tercer ventrículo más derivación ventrículo Atrial…...79 Clipaje de aneurisma cerebral…………………………………………………………………………….….84 Resección de malformaciones arteriovenosa venosa……………………………………………….…..93 Plastía de Disrrafismo...........................................................................................................................98 Resección de tumor en fosa posterior…………………………………………………………...............103 Laminectomía y Discoidectomía lumbar………………………………………………………................112 Foraminotomía………………………………………………………………………………………………….119 Corporectomía…………………………………………………………………………………………………..123 Resección transesfenoidal por Adenoma hipofisiario…………………………………………………..128 Biopsia por Esterotaxia………………………………………………………………………………………..134 Liberación del nervio medial…………………………………………………………………………………..138 Neurorrafía..............................................................................................................................................140 9.- BIBLIOGRAFÍA...................................................................................................................................143

ANTECEDENTES HISTORICOS Se tiene conocimiento que desde la época prehistórica ya se realizaban trepanaciones. En el papiro de Smith, perteneciente al siglo XVI A. C. se describe el cerebro y el tratamiento de las lesiones de cabeza y columna vertebral. Marius de Alejandría describió siete nervios craneales numerados en pares. Sus funciones fueron ampliadas por Galeno. Durante los siglos XVII y XVIII, Thomas Bilis y Samuel Soemmeríng identificaron los otros cinco pares de nervios craneales. Los antiguos Griegos y Romanos, utilizaron instrumentos craneales. Hipócrates describió el empleo de trépanos para tratar la cefalea. Tratamientos de fracturas de cráneo, epilepsias y ceguera. La cirugía del sistema nervioso avanzó lentamente, la cirugía craneal se limitó, hasta la década de 1880, al tratamiento de los traumatismos o realización de trepanaciones para evacuar pus o sangre. El primer tumor cerebral lo extirpó Sir Rickman Goodlee en Inglaterra en 1884. Sir Charles Sherringtón 1857-1952, fue pionero en el estudio de la fisiología de la medula espinal. Sir Víctor Horsley (1857-1916) extirpó en 1887 un tumor de la medula espinal. Horsley intentó procedimientos quirúrgicos en el cerebro, fue el primero en abordar la glándula hipofisiaria. Cushing (1869-1939), describió en 1900 la relación entre presión intracraneal y presión sanguínea y en 1932 la basofilia hipofisiaria, denominada habitualmente enfermedad de Cushing. Fundó en Harvard la primera escuela de Neurocirugía. La aplicación de los conocimientos de neurofisiología y los avances en métodos diagnósticos, como los de Walter, E Dandy y A Egas Moniz, favoreció el éxito de los procedimientos intracraneales e intraespinales. El microscopio quirúrgico ha abierto un nuevo campo denominado microcirugía, que ha generado interés por técnicas de revascularización cerebral no intentadas antes y ofrece ventajas para el tratamiento quirúrgico de otras patologías. La sofisticación de las técnicas de monitorización fisiológica ha facilitado estas modalidades terapéuticas. Los adelantos en anestesia en Neurocirugía, aún están en vigor, también ha contribuido a los adelantos en la Neurocirugía.

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INTRODUCCIÓN No hay nada tan noble y humano como el poder participar en actividades que salvan la vida a un ser humano, no importándonos raza, religión, edad, color o posición social. Cuando se cuenta con una verdadera vocación, ésta permite comprender los problemas del paciente, nos obliga a prepararnos profesionalmente para proporcionar los cuidados específicos al paciente que será intervenido quirúrgicamente. La intervención quirúrgica en la especialidad de neurocirugía es realizada con la finalidad de corregir defectos, reparar lesiones, diagnosticar y curar procesos patológicos, aliviar el sufrimiento y prolongar la vida. Una intervención quirúrgica es mucho más que el desempeño concreto de una técnica. Puede consistir en una incisión invasiva o no invasiva de los tejidos corporales. La cirugía es a la vez una ciencia y un arte. En la especialidad de neurocirugía. Algunos de los mayores éxitos de una cirugía dependen además de los procedimientos quirúrgicos, en gran parte a los cuidados preoperatorios, transoperatorios y postoperatorios, sin olvidar que cada paciente es distinto a los demás y requiere un cuidado individualizado. Los procedimientos neuroquirúrgicos se clasifican según su localización anatómica en el sistema nervioso, cerebro y pares craneales, medula y raíces nerviosas y nervios periféricos. Independientemente de la localización del campo quirúrgico la enfermera debe de estar preparada para una intervención tan importante para el paciente. Es esencial comprender la anatomía y fisiología básicas para preparar el abordaje que el cirujano utilizará para alcanzar las estructuras intracraneales, conocer la técnica quirúrgica así como conocer que instrumental y equipo se utilizara para proporcionar al paciente la mejor atención posible logrando en equipo el objetivo principal que es restaurar la salud del paciente evitando en todo lo posible alguna complicación La mayoría de pacientes experimenta miedo ante una imposible incapacidad debido al procedimiento neuroquirúrgico, es ahí donde la enfermara debe proporcionar todo el apoyo psicológico posible tranquilizando al paciente. Las técnicas aquí desarrolladas son una guía para la enfermera quirúrgica que participe en neurocirugía, con la finalidad de que le sea de utilidad para proporcionar una atención de calidad al paciente.

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JUSTIFICACIÓN El presente manual de neurocirugía ha sido elaborado con la finalidad de tener un documento que integre las principales técnicas quirúrgicas de neurocirugía y nos sirva de guía para nuestro desempeño como enfermeras quirúrgicas. A medida que la tecnología médica avanza nos sentimos comprometidos a tener bases científicas y sólidas que respalden nuestro actuar en el desempeño de nuestras funciones como profesionales de la salud, nos compromete a brindar atención de calidad poniendo especial interés en el desarrollo de nuestras técnicas quirúrgicas manteniéndolas a la vanguardia en lo que se refiere a salud de tal suerte que es fundamental investigar, realizar y modificar las técnicas quirúrgicas que en esta ocasión nos competen como son las referentes a neurocirugía . Por tal motivo la elaboración de este manual se llevó acabo mediante la recopilación y cooperación de cada uno de los integrantes del curso de enfermería quirúrgica ciclo 2005. Así como la colaboración por demás acertada de las coordinadoras del mismo.

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OBJETIVOS 1.- Seremos capaces de reflexionar, analizar y hacer uso de las experiencias con fundamentación científica en los escenarios reales.

2.- Tener un documento que integre las principales técnicas quirúrgicas de neurocirugía.

3.- Plasmar las habilidades adquiridas durante la práctica por los diferentes centros hospitalarios.

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EMBRIOLOGÍA El desarrollo de sus componentes, la médula espinal, el tronco del encéfalo y el prosencéfalo, se produce después de la formación de tubo neural a través de un proceso denominado neurulación. El SN se desarrolla a partir de una región especializada del ectodermo embrionario llamado placa neural, esta placa forma un surco longitudinal con un reborde a cada lado. La neurulación es el proceso por el que el surco se une en su extremo dorsal para formar un tubo hueco y los bordes se juntan y separan para formar la cresta neural. El tubo neural se convierte en el encéfalo y la medula espinal. La célula de la cresta neural migra para formar las células ganglionares de la raíz dorsal las células ganglionares del sistema simpático. A medida de que se desarrolla el sistema nervioso se forma un ángulo entre el mesencéfalo y el prosencéfalo para que los hemisferios cerebrales y el tálamo sigan hacia delante en la zona superior del tronco del encéfalo. La médula espinal se desarrolla a partir de la región del tubo neural que se sitúa en posición caudal al cuarto par de somitos. Después de la neurulación, las paredes laterales del tubo (cubiertas por neuroepitelio, que forma las neuronas y la glia de la médula) aumentan de espesor, con célula que forman dos láminas a cada lado, una anterior (lámina basal) y una posterior (lámina alar). Estas dos láminas están separadas por un surco poco profundo, el surco limitante. En la semana 2 a 3 se forma un surco a lo largo de la línea media del dorso al engrosarse las células; se forma el tubo neural al cerrase el surco neural En la semana 4 la parte anterior del tubo neural se cierra para formar el cerebro; el cierre del extremo posterior constituye la medula espinal

En la semana 5 el cerebro se ha diferenciado y se encuentran ya los nervios craneales. A medida que se desarrolla el sistema nervioso, se forma un ángulo entre el mesencéfalo y el prosencéfalo de modo que los hemisferio cerebrales y el tálamo rotan hacia delante en la zona superior del tronco del encéfalo.

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En la semana 10, aparecen neuronas en el extremo neural de la medula espinal; se encuentran ya divisiones básicas del cerebro. En la semana 20, se inicia la mielización de la medula espinal. Semana 24 estructura del cerebro; parece un cerebro maduro. En la semana 28 el sistema nervioso empieza a regular algunas funciones corporales. En la semana 32 hay mas reflejo.

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ANATOMÍA DEL SISTEMA NERVIOSO El Sistema Nervioso y el Sistema Endocrino realizan conjuntamente una función esencial para el cuerpo: La Comunicación. El Sistema Nervioso esta compuesto por Encéfalo, Medula Espinal y Nervios, es probablemente el sistema más complejo del cuerpo. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO El Sistema Nervioso esta organizado para detectar cambios en el medio interno y externo, evaluar esa información y responder posiblemente iniciando modificaciones en músculos ó glándulas. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFERCO Todos los tejidos del Sistema Nervioso se clasifican sencillamente en categorías según sus posiciones relativas en el organismo: centrales y periféricas. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL El sistema nervioso central como su nombre lo indica, es el centro estructural y funcional de todo el Sistema Nervioso. Formado por el Encéfalo, y la Medula Espinal, el SNC integra piezas aferentes de información sensitiva, evalúa la información e inicia una respuesta eferente. Es capaz de evaluar la información que recibe y de formular respuestas a las alteraciones que amenazan nuestro equilibrio homeostático. Las células que comienzan en el Encéfalo ó la Medula Espinal, pero que se extienden fuera de ellos a través de un nervio, no se incluyen en el sistema nervioso central. SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO Esta formado por los nervios que están situados en la periferia del sistema nervioso. Los nervios que se originan en el Encéfalo se denominan nervios craneales, y los que se originan el la Medula Espinal nervios raquídeos. CUBIERTAS DEL ENCEFALO Y LA MEDULA ESPINAL Tanto el encéfalo como la medula espinal son estructuras delicadas y vitales, de modo que la naturaleza los ha dotado con dos cubiertas protectoras. La cubierta exterior es de hueso, los huesos craneales encierran el encéfalo; las vértebras encierran la medula espinal. La cubierta interior consiste en unas membranas denominadas meninges. Tres capa distintas componen las meninges. 1. Duramadre 2. Aracnoides 3. Piamadre Hay varios espacios entre las meninges y alrededor de las mismas. 1. Espacio Epidural. Sobre la duramadre 2. Espacio subdural. Entre la Duramadre y la aracnoides 3. Espacio Subaracnoideo. Debajo de la aracnoides y fuera de la piamadre.

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LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO Además de las cubiertas óseas y membranosas, la naturaleza ha protegido al cerebro y a la medula espinal frente a las lesiones, dotándoles de una amortiguación liquida alrededor de los órganos y dentro de ellos. El Líquido Cefalorraquídeo. El LCR se encuentra en el espacio Subaracnoideo en torno al encéfalo y la médula espinal y dentro de las cavidades y conductos del cerebro y de la medula espinal.

Los grandes espacios se llaman ventrículos. Son cuatro. Dos de ellos, los ventrículos laterales (ó primeros y segundos), se localizan en cada hemisferio cerebral. El tercer ventrículo es poco más que una delgada bolsita vertical de líquido por debajo y dentro de los ventrículos laterales. El cuarto ventrículo es un diminuto espacio romboide situado en el lugar donde el cerebro se adosa a la cara posterior del tronco del encéfalo.

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La formación del LCR se produce sobre todo por la separación de líquido de la sangre en los plexos coroides, cada plexo esta cubierto por una capa de células ependimarias que liberan el LCR a los espacios líquidos. Estos son redes de capilares que se proyectan desde la piamadre al interior de los ventrículos laterales y de los techos del tercero y cuarto ventrículo. El LCR pasa de los ventrículos laterales al tercer ventrículo a través del agujero interventricular de Monro, luego por un estrecho conducto llamado acueducto de Silvio. Una parte del LCR pasa del cuarto ventrículo al conducto del epéndimo de la médula. Algo de el sale por los orificios de su techo, agujeros de Luschka y por el agujero de Magendie, y se reabsorbe en las granulaciones de Pacchioni. MÉDULA ESPINAL Esta dentro del conducto vertebral, extendiéndose desde el agujero occipital al borde interior de la primera vértebra lumbar, una distancia de unos 45 cm. La medula es un cilindro ovalado que se adelgaza ligeramente desde arriba hasta abajo y que tiene dos engrosamientos, uno en la región cervical y otro en la lumbar. Las funciones son las de proporcionar una vía de conducción de dos direcciones y sirve como integrador ó centro reflejo de todos los reflejos espinales. Treinta y un pares de nervios raquídeos están conectados a la médula espinal. No tienen nombre específico sino que se enumeran por el nivel de la columna vertebral del que emergen del conducto raquídeo. Existen 8 pares de nervios cervicales (C1-C8), 12 pares de nervios cervicales (D1-D12), 5 pares de nervios lumbares (L1-L5) y 5 pares de nervios sacros (S1-S5) y un par coccígeo. EL ENCEFALO Es uno de los mayores órganos de los adultos, esta formada por seis partes principales del encéfalo: bulbo raquídeo, protuberancia, Mesencéfalo, cerebelo, diencéfalo y cerebro.

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EL TRONCO DEL ENCÉFALO Esta compuesto por tres secciones del encéfalo: Bulbo Raquídeo, forma la parte más inferior, Mesencefalo la más superior, y entre ambos la Protuberancia. 1. Bulbo Raquídeo. Localizado por encima del agujero occipital, mide aproximadamente 2.5 cm. de largo y esta compuesto de sustancia blanca y una red de sustancia gris y blanca denominada formación reticular. 2. Protuberancia. Inmediatamente por encima del bulbo, esta compuesta por sustancia blanca y formación reticular. 3. Mesencefalo. Forma la sección media del encéfalo, formada por sustancia blanca y formación reticular. Extendiéndose divergentemente el mismo, existen dos masas de sustancia blanca denominadas pedúnculos cerebrales, conducen impulsos entre el Mesencefalo y el cerebro. En la parte posterosuperior se encuentran los tubérculos cuadrigéminos que son dos superiores en donde se encuentran ciertos centros visuales, y dos inferiores en donde se encuentran ciertos centros auditivos. FUNCIONES El tronco como la médula espinal, realiza funciones sensitivas, motoras y reflejas. Los núcleos del bulbo contienen varios centros reflejos, de importancia son: los centros cardiaco, vasomotor y respiratorio. Otros centros presentes son el vomito, tos estornudo, hipo y deglución. CEREBELO Ubicado inmediatamente debajo de la porción posterior del cerebro, cubierto parcialmente por el. Una fisura transversa separa el cerebelo del cerebro y al igual que el cerebro consta de dos hemisferios laterales, separados en su porción media (vermis). Funciones. Son tres funciones generales 1. Actúa en la corteza cerebral para producir movimientos hábiles, coordinando las actividades de los grupos de los músculos. 2. Ayuda a controlar la postura, funciona por debajo del nivel de conciencia para realizar movimientos efectivos y coordinados. 3. Controla los músculos esqueléticos para mantener el equilibrio. DIENCÉFALO Ubicado entre el Mesencefalo, consta de varias estructuras situadas alrededor del 3er ventrículo, las principales son el Tálamo y el Hipotálamo. El diencefalo también comprende el quiasma óptico, la epífisis. Tálamo. Forma una pared lateral del 3er ventrículo. Dos Importantes grupos de núcleos que comprende el tálamo son los cuerpos geniculados, situados en la región posterior de cada masa lateral y desempeñan un papel en la elaboración de las aferencias auditivas y visuales. Hipotálamo. Consta de varias estructuras situadas debajo del tálamo y forman el suelo del 3er ventrículo y la parte inferior de sus paredes laterales. Comprende los núcleos supraopticos, paraventriculares y los tubérculos mamilares Realiza funciones tanto para la para la calidad de la vida. Ejem. Funciona como un eslabón entre la psique (mente) y el soma (cuerpo). También une el sistema nervioso con el sistema endocrino.

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CEREBRO El cerebro consta de dos mitades, los hemisferios cerebrales derecho e izquierdo. La superficie del cerebro, denominada corteza cerebral, esta formada por sustancia gris.

La corteza cerebral semeja a un grupo de “salchichas”, cada una representa una circunvolución. Entre estas circunvoluciones adyacentes, hay ranuras profundas llamadas cisuras, las cuales dividen cada hemisferio cerebral en cinco lóbulos denominan: lóbulo frontal, parietal, temporal, occipital y la ínsula (oculto a la vista en el fondo de la cisura de Silvio. Las cisuras más importantes son: ♦

Cisura interhemisférica. Divide al cerebro en dos hemisferios.

♦

Cisura de Rolando. Entre los lóbulos frontal y parietal.

♦

Cisura de Silvio. Profunda cisura entre el lóbulo temporal por debajo y los lóbulos frontal y parietal por encima, la ínsula de Reil se sitúa en el fondo.

♦

Cisura perpendicular externa. Separa el lóbulo occipital de los lóbulos parietales.

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ÁREAS FUNCIONALES DE LA CORTEZA CEREBRAL Ciertas áreas de la corteza de cada hemisferio cerebral se ocupan predominantemente de una determinada función, dicha función depende de las estructuras con las que se comunica. Por ejem. La circunvolución parietal ascendente funciona principalmente como sensitiva somática general. Recibe impulsos de receptores activos por estímulos de calor, frió y talco. La circunvolución frontal ascendente, por el contrario, funciona predominantemente como área motora somática. La circunvolución transversa del lóbulo temporal es el centro auditivo primario.

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO. Esta formado por los 31 pares de nervios raquídeos que emergen de la médula espinal, los 12 pares de nervios craneales que emergen del encéfalo, y todos los nervios menores en los que se ramifican estos nervios principales. NERVIOS RAQUÍDEOS No tienen nombres específicos, sino que se numeran por el nivel de la columna vertebral del que emergen del conducto raquídeo. Aunque solo hay 7 vértebras cervicales, existen 8 pares de nervios cervicales (C1-C8), 12 pares de nervios dorsales (D1-D12), 5 pares de nervios lumbares (L1-L5), 5 pares de nervios sacros (S1-S5), Y 1 par coccígeo de nervios raquídeos. PLEXOS RAQUÍDEOS Cada nervio esta unido a la medula espinal por medio de dos raíces cortas, una raíz ventral ó anterior y una raíz dorsal ó posterior, así mismo los ramos ventrales de casi todos los nervios raquídeos, salvo D2D12, se subdividen y forman complejas redes llamadas plexos. Hay 4 pares principales de plexos: El cervical, braquial, lumbar y el sacro.

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NERVIOS CRANEALES Doce pares de nervios craneales surgen de la cara inferior del encéfalo, la mayoría del tronco encefálico.

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Después de salir de la cavidad craneal por pequeños orificios del cráneo, se dirigen a sus respectivos destinos periféricos. Sus nombres indican su distribución ó su función, sus números, el orden en el que salen del encéfalo de Adelante hacia atrás.

ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Nombre Olfativo Óptico Motor ocular común Patético Trigémino Motor ocular externo Facial Auditivo Glosofaríngeo Vago Espinal Hipogloso

Número I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

Clasificación funcional. Sensitivo Sensitivo Motor Motor Mixto Motor Mixto Sensitivo Mixto Mixto Motor Motor

PRINCIPALES VASOS SANGUÍNEOS Las arterias vertebrales derecha e izquierda que ascienden a través del agujero magno hasta la cavidad craneana, y se unen en la cara inferior del tronco encefálico y forman la arteria basilar, que poco después que poco después se divide en las arterias cerebrales posteriores, derecha e izquierda. Las arterias carótidas internas penetran en el cráneo por la parte media de su base, donde se las conoce como arterias cerebrales anteriores. Unos pequeños vasos, las arterias comunicantes, unen lasa arterias cerebrales anteriores con las posteriores de tal modo que forman en la base del cerebro, el circulo arterial llamado polígono de Willis. Las venas profundas de la cabeza y el cuello se localizan sobre todo dentro de la cavidad craneal. Corresponden principalmente a los senos de la duramadre y otras venas que drenan en la vena yugular interna. Las venas superficiales de la cabeza y el cuello drenan en las venas yugulares externas derecha e izquierda a la altura del cuello. Estas venas reciben la sangre de las pequeñas venas superficiales de la cara, del cuero cabelludo y del cuello y terminan en las venas subclavias.

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GENERALIDADES

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POSICIONES QUIRÚRGICAS MÁS UTILIZADAS EN NEUROCIRUGÍA Es primordial en los pacientes que son sometidos a un procedimiento neuroquirúrgico; mantengan una adecuada posición ya que corren el riesgo de lesiones musculares, articulares importantes, inclusive un daño permanente cuando la cirugía se prolonga. Por lo que es indispensable contar con una mesa adecuada que de diferentes posiciones, que tenga una base hidráulica, permita inclinar lateral u horizontalmente, elevar o descender la mesa y un apoyo para la cabecera o piesera que pueda retirarse de acuerdo a las necesidades del paciente.

Posiciones mas utilizadas en neurocirugía ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

Decúbito prono Supina Lateral Fowler Semifowler

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VARIACIONES DE LA POSICIÓN DE FOWLER ♦

Sentado con cabeza sostenida en cabezal

INDICACIONES ♦ Cirugía de columna cervical posterior ♦ Craneotomía posterior ♦ Procedimientos en cara o boca (Resección Transesfenoidal)

CUIDADOS DE ENFERMERÍA ♦ Brazos cruzados sobre al abdomen ♦ Colocar una faja de sujeción por encima de las rodillas ♦ Colocar un apoya pies ♦ Colocar protección en rodillas ♦ Vigilar permeabilidad de sonda foley y catéteres ♦ Vigilar neurocirculación distal ♦ Protección ocular con cloranfenicol ungüento ♦ Utilizar sonda endotraqueal con alma de acero ♦ Vendaje elástico hasta tercio medio del músculo o medias elásticas

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VARIACIÓN DE LA POSICIÓN VENTRAL ♦ Laminectomía de columna torácica, lumbar o sacra

INDICACIONES ♦ Cirugía de Laminectomía ♦ Instrumentación Lumbar ♦ Discoidectomía ♦ Foraminotomía CUIDADOS DE ENFERMERÍA ♦ Apoyo acolchado en abdomen, pies y plexos braquiales ♦ Colocar dos apoyos laterales ♦ Vigilar la Neurocirculación distal ♦ Vigilar sondas y catéteres ♦ Colocar dona protectora en cara ♦ Protección ocular con cloranfenicol ungüento

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VARIACIÓN DE LA POSICIÓN VENTRAL ♦ Decúbito ventral con apoyo de la cabeza en cabezal de herradura.

INDICACIONES ♦ Craniectomía con abordaje posterior CUIDADOS DE ENFERMERÍA ♦ Apoyo de cabeza en forma de herradura ♦ Los brazos pegados al cuerpo ♦ Pies y piernas se apoyan sobre almohadillas ♦ Colocar dos rieles laterales ♦ Protección ocular con cloranfenicol ungüento ♦ Vigilar circulación distal ♦ Vigilar sondas y catéteres

DECÚBITO DORSAL Variaciones: ♦ Utilizando el cabezal de Mayfield con pinchos ♦ Girar la cabeza hacia la izquierdo o derecho

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INDICACIONES ♦ Craniectomía ♦

Craneotomía

Clipaje de aneurisma Resección de tumor Resección de malformación arteriovenosa

En las siguientes cirugías la cabeza descansa sobre una dona: ♦ Derivación ventrículo peritoneal ♦ Ventriculostomía ♦ Ventriculoscopía

CUIDADOS DE ENFERMERÍA ♦ Alinear la cabeza con el resto del cuerpo ♦ Descansar los brazos ♦ Ajustar la faja de sujeción ♦ Colocación de dona ♦ Los pies descansan sobre la mesa ♦ Vendaje de miembros inferiores adecuado ♦ Protección ocular con cloranfenicol ungüento ♦ Cuidados de sondas y catéteres

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DECÚBITO LATERAL

INDICACIONES ♦ Instrumentación torácica ♦ Descompresión

CUIDADOS DE ENFERMERÍA ♦ Alinear la cabeza con el resto del cuerpo ♦ Descansar el brazo ♦ Ajustar la faja de sujeción ♦ Los pies descansan sobre la mesa ligeramente flexionada con una almohada ♦ Vendaje de miembros inf. Adecuado ♦ Protección ocular con cloranfenicol ungüento ♦ Cuidados de sondas y catéteres

DECÚBITO DORSAL CON HIPEREXTENSIÓN DE CUELLO

INDICACIONES ♦

Endarterectomía Carotidea

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ABORDAJES PARA CIRUGIAS POR CRANEOTOMÍA ABORDAJES SUPRATENTORIALES 1.- Abordaje Transciliar subfrontal: Indicaciones ♦ Lesiones de cara ventral y de la punta del lóbulo frontal. ♦ Lesiones selares: Adenomas, craneofaringiomas, germinomas. ♦ Lesiones Vasculares: Aneurismas del complejo comunicante anterior y de la porción supraclinoidea de la arteria carótida interna. ♦ Lesiones paraselares: Meningiomas del tubérculo pituitario, del surco olfatorio. Lesiones Traumáticas tributarias de manejo quirúrgico.

POSICIÓN: ♦ Antes del procedimiento se procede a colocar drenaje subaracnoideo lumbar lo cual facilita el manejo del encéfalo con mínima retracción. ♦ Paciente en decúbito dorsal. ♦ Fijación esquelética con cabezal de Mayfield. ♦ Rotación de la cabeza 15 grados contralateral al sitio por abordar. ♦ Deflexión de 10 grados.

INCISIÓN DE PIEL: ♦ Colocación de puntos en los extremos de la incisión con seda del 0 para evitar desgarros. ♦ Incisión en la ceja en un ángulo de 45 grados paralelo a la implantación de los folículos pilosos. ♦ Hemostasia de los vasos sangrantes con bipolar. ♦ Desperiostización del arco superciliar con legra.

ESQUEMA: 1. Músculo elevador de parpado superior. 2. Piel. 3. cejas. 4. Músculo orbicular de los párpados.

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5. 6. 7. 8.

Músculo superciliar. Músculo frontal. Grasa periorbitaria. Hueso frontal.

2. ABORDAJE FRONTAL UNILATERAL INDICACIONES: ♦ Lesiones del lóbulo frontal. ♦ Lesiones del III ventrículo (Meningiomas, Quiste coloide, Cisticercosis, Subependimomas.) ♦ Reparación de fístulas de LCR. ♦ Lesiones vasculares (Aneurismas, Malformaciones arteriovenosas). ♦ Lesiones selares y paraselares. ♦ Lesiones traumáticas Tributarias de manejo quirúrgico. POSICIÓN: ♦ Paciente en decúbito dorsal. ♦ Fijación esquelética con cabezal de Mayfiel. ♦ Rotación de 10 a 15 grados contralateral al sitio por abordar. ♦ Deflexión de 10 grados.

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CRANEOTOMÍA: Los Trépanos se realizan en los siguientes puntos: ♦

Primero: A nivel de la carilla temporal del frontal.

♦

Segundo: A cinco milímetros por fuera de la línea media y cinco milímetros por arriba del reborde orbitario.

♦

Tercero: A cinco centímetros por detrás del segundo trépano y cinco milímetros por fuera de la línea media.

♦

Cuarto: A nivel del Estefanion.

♦

Se unen los trépanos y se realiza el levantamiento del colgajo óseo.

ESQUEMA: 1. Primer trépano a nivel de carilla temporal del frontal. 2. Trépano parasagital ventral. 3. Tercer trépano a cinco centímetros caudal al segundo. 4. Último trépano a nivel de Estefanion. 5. Sutura Coronal. 6. Pterion. 7. Sutura fronto malar. 8. Agujero supraorbitario. 9. Fosa Temporal. 10. Arco sigomático. 11. Bregma.

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LEVANTAMIENTO DURAL: ♦ Se retrae duramadre con seda del No. 3/0 aguja redonda ♦ Se observa polo rostral del lóbulo frontal. ESQUEMA: 1. Duramadre. 2. Borde posterior de la incisión de piel. 3. Borde de la craneotomía. 4. Borde de la duramadre. 5. Lóbulo frontal con vasos provenientes de la arteria cerebral anterior.

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3. ABORDAJE FRONTAL BILATERAL ♦ Tumores interhemisféricos. ♦ Lesiones del quiasma óptico. ♦ Lesiones del Tercer ventrículo. ♦ Lesiones de la región Selar, Paraselar y Supraselar. ♦ Lesiones vasculares de la mitad rostral del Polígono de Willis (aneurismas, malformaciones). ♦ Lesiones Traumáticas tributarias de manejo quirúrgico. POSICIÓN: ♦ Paciente en decúbito dorsal con cabeza en posición neutra con fijación esquelética en cabezal de Mayfield. ♦ Deflexión de 10 grados.

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INCISION DE PIEL: Incisión bicoronal: Partiendo del borde superior del arco cigomático y a un centímetro por delante del trago e inmediatamente por detrás de la implantación del cabello terminando en el lado contralateral a nivel del borde superior del arco cigomático. ESQUEMA: 1. Trago. 2. Arco cigomático. 3. Incisión cutánea.

LEVANTAMIENTO DE COLGAJO CUTÁNEO: ♦ Posterior a la incisión y la colocación de clips de Raney se realiza levantamiento de colgajo con legra y posteriormente lo retrae con puntos de seda de No.1 ♦

Se incide el músculo temporal hasta identificar la carilla temporal del frontal sitio en el cual se realizaran los trépanos, se ancla músculo con seda del No.1.

♦

El despegamiento del colgajo cutáneo no debe sobrepasar el reborde orbitario.

ESQUEMA: 1. Músculo temporal reclinado. 2. Colgajo cutáneo. 3. Trépanos a realizarse.

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CRANEOTOMÍA: Los trépanos se realizarán de la siguiente manera: ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

El primero se realizara en la carilla temporal del frontal. El segundo se realizará en la línea media a nivel de la glabela para romper la cresta frontal interna. Se pueden realizar trépanos parasagitales a nivel ventral para ponerlos en comunicación en caso de que no haya una cresta frontal interna pronunciada. Se realizaran dos trépanos parasagitales a cinco milímetros por fuera de la línea media y cinco centímetros por detrás del segundo trépano. Se procede a unir los trépanos teniendo precaución con los localizados parasagitalmente para evitar lesiones del seno longitudinal superior. Se levantara el colgajo primero en sentido frontal unilateral uniendo los trépanos medios.

ESQUEMA: 1. Trépanos laterales. 2. Trépanos parasagitales básales. 3. Trépano medio para romper la cresta frontal interna. 4. Trépanos parasagitales caudales. 5. Forma de la craneotomía.

4. ABORDAJE FRONTOTEMPORAL (PTERIONAL) INDICACIONES: ♦ Lesiones de la región selar supraselar y paraselar. ♦ Lesiones vasculares del polígono de Willis. ♦ Lesiones de la fosa anterior y media. ♦ Lesiones del parénquima frontal y temporal. ♦ Lesiones del tercer ventrículo.

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POSICIÓN: ♦ Paciente en decúbito dorsal. ♦ Cabeza con fijación esquelética en cabezal de Mayfield. ♦ Rotación de la cabeza de 30 a 60 grados contralaterales al sitio del abordaje. ♦ Deflexión de 15 grados. ♦ El punto más elevado es la eminencia malar. ♦ Colocación de almohadilla bajo el hombro ipsilateral. ♦ Tórax elevado 15 grados para facilitar el retorno venoso.

LEVANTAMIENTO DEL COLGAJO MÚSCULO CUTÚNEO: ♦ Luego de la colocación de grapas de Raney se levanta y se rechaza colgajo cutáneo. ♦ Se identifica aponeurosis temporal la misma que se secciona con bisturí evitando la sección con monopolar para que no se produzca acortamiento de las fibras y ocasione dificultad para su reparación. ♦ Se realiza sección del músculo temporal con monopolar y se levanta posteriormente en un solo plano para evitar la lesión de la rama frontal del nervio facial. ESQUEMA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Colgajo cutáneo. Línea curva temporal superior. Aponeurosis temporal. Sección con bisturí de la aponeurosis. Comisura de la incisión de piel. Músculo temporal. Sección con electrocauterio del músculo temporal.

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5. ABORDAJE TEMPORAL INDICACIONES: ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

Lesiones parenquimatosas del lóbulo temporal. Aneurismas de la punta de la arteria basilar. Lesiones selares y paraselares. Lesiones del seno cavernoso. Lesiones del nervio trigémino. Neurinomas del acústico intracanaliculares. Lesiones del piso medo. Lesiones traumáticas. Corrección de fístulas de LCR.

POSICIÓN: ♦ ♦ ♦ ♦

Paciente en decúbito dorsal. Colocación de almohadilla bajo el hombro ipsilateral. Fijación esquelética en cabezal de Mayfield, Rotación de la cabeza con el plano sagital paralelo al piso.

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6. ABORDAJE PARASAGITAL TERCIO ROSTRAL: ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

Meningiomas interhemisféricos. Lesiones del lóbulo frontal. Malformaciones arteriovenosas de la arteria cerebral anterior. Aneurismas de la arteria cerebral anterior distal. Lesiones del cuerpo calloso. Lesiones del tercer ventrículo (quiste Coloide, Subependinoma, Cisticercosis etc.)

POSICIÓN: Paciente en decúbito dorsal ♦ ♦

Fijación esquelética en cabezal de Mayfield con flexión a 15 grados. Semiflexión de rodillas.

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INCISIÓN DE PIEL: ♦ ♦

Se realiza incisión bicoronal que parte de un estefanion a otro. La incisión se realizara inmediatamente por detrás de la sutura coronal para poder identificarla al realizar el levantamiento del colgajo.

ESQUEMA: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Sutura coronal. Sutura sagital. Bregma. Estefanion. Incisión de la piel. Lamda.

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CRANEOTOMÍA: ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

La extensión de la craneotomía será de acuerdo al tamaño de la lesión. Se realizarán trépanos parasagitales a 2 centímetros de la línea media. Lateralmente se extenderá la craneotomía al sitio deseado. Se comunicaran los trépanos parasagitales utilizando el disector de Penfield, evitando lesionar el seno longitudinal superior al disecar la duramadre. Se procederá unir los trépanos parasagitales y éstos posteriormente a los trépanos laterales. Este procedimiento es común para todos los abordajes parasagitales. En caso de lesión al seno será conveniente la colocación de gelfoam y cotonoides sobre la lesión.

ESQUEMA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Trépanos parasagitales. Trépanos laterales. Seno longitudinal superior. Unión para los trépanos sagitales. Bregma. Sutura coronal. Sutura Sagital. Colgajo del músculo frontal. Colgajo cutáneo. Bordes de la craneotomía. Duramadre. Seno longitudinal superior.

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ABORDAJE PARASAGITAL TERCIO MEDIO: INDICACIONES: ♦ Meningiomas interhemisféricos del tercio medio. ♦ Lesiones vasculares: aneurismas y malformaciones de la arteria cerebral anterior. ♦ Lesiones intraxiales del parénquima frontal. ♦ Lesiones del tercer ventrículo. ♦ Lesiones del cuerpo calloso. ♦ Lesiones talámicas. POSICIÓN: ♦ Paciente semifowler. ♦ Fijación con cabezal de Mayfield. ♦ Flexión de la cabeza a 30 grados. ♦ Rotación de la cabeza a 30 grados.

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LEVANTAMIENTO DEL COLGAJO CUTÁNEO Y CRANEOTOMÍA: ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

Se realiza levantamiento cutáneo hasta identificar la sutura sagital y rebasarla 2 centímetros aproximadamente. Fijación del colgajo. Se realizan los trépanos en forma similar al abordaje parasagital anterior. Se deberá evitar la lesión del seno longitudinal superior al disecar con Penfield. La craneotomía se extenderá de acuerdo al tamaño de la lesión. La apertura se realizará como se describe en el abordaje parasagital rostral.

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ABORDAJE PARASAGITAL TERCIO POSTERIOR: ♦ Meningiomas parasagitales y de la convexidad. ♦ Lesiones del lóbulo parietal y occipital. ♦ Lesiones vasculares de la arteria cerebral posterior. ♦ Lesiones del cuerpo calloso. ♦ Lesiones de la región pineal. ♦ Lesiones del tercer ventrículo. POSICION: ♦ Paciente en decúbito lateral o posición semisentado. ♦ Fijación esquelética en cabezal de Mayfield. ♦ Rotación de la cabeza 45 grados si se posiciona en decúbito lateral. ♦ Flexión de 45 grados si se escoge la posición semisentado.

INSICIÓN: ♦ Se realiza una incisión en forma de herradura de base ventral. ♦ La incisión debe sobrepasar dos centímetros a la línea media.

ABORDAJES INFRATENTORIALES 1. ABORDAJE SUBOCCIPITAL MEDIO: INDICACIONES: ♦ ♦ ♦ ♦

Tumores de la fosa posterior: Meningiomas, Meduloblastomas, papilomas, Quiste Epidermoide, Ncc. Lesiones vasculares: aneurismas de la PICA, malformaciones arteriovenosas de la línea media. Lesiones de la región pineal. Hematomas cerebelosos.

POSICIÓN: ♦ El paciente puede ser colocado en varias posiciones: ♦ Sedante. ♦ Lateral oblicua (park bench). ♦ Semisentado. ♦ Prono. ♦ Concordé.

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♦

La posición sedente y semisentado tienen el riesgo potencial de ocasionar embolismo aéreo por lo que se ha ido abandonando paulatinamente.

♦ ♦

Se debe de mantener una flexión de la cabeza que no sobrepase dos traveses de dedo entre el mentón y el tórax.

♦

Utilizar tubo endotraqueal con alma de acero.

DISECCION DE PLANOS PROFUNDOS: ♦ ♦ ♦ ♦

Sección de piel y colocación de grapas de Raney en los bordes del colgajo cutáneo. Retracción lateral del colgajo e identificación del músculo trapecio. Identificación del inion y del ligamento cervical posterior.

RETRACCION DE LOS PLANOS PROFUNDOS: ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

Con electrocauterio se realiza corte a nivel del ligamento cervical posterior retrayendo lateralmente las masas musculares de la nuca. Se colocaron retractores para identificar los puntos óseos anatómicos. Es frecuente encontrar una vena emiseria mastoidea que sangra durante el procedimiento, en la misma que se realiza hemostasia mecánica con cera para hueso.

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CRANIECTOMIA: ♦ ♦ ♦ ♦

Se realiza un trépano medio, dos centímetros dorsal al borde posterior delagujero magno. Se procede previa disección con Penfield a realizar Craniectomía conpinzas Kerrison o Gubias. La Craniectomía se extenderá en un diámetro aproximado de trescentímetros lateral y dorsalmente. Se realiza exéresis del arco posterior de C1, evitando lesionar la arteriavertebral.

2. ABORDAJE SUBOCCIPITAL LATERAL (ASTERIONAL) INDICACIONES: ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

Lesiones Tumorales del ángulo pontocerebeloso: Neurinomas del Acústico, Meningiomas del ángulo pontocerebeloso, Cordomas, Quiste epidemoide. Lesiones vasculares: Aneurismas de la PICA de la AICA o de la unión verterobasilar, malformaciones arteriovenosas. Lesiones de nervios craneales: Neuralgia del Trigémino, Espasmo Hemifacial, Tumores Intracanaliculares del Nervio Vestibular.

POSICION: Se pueden utilizar las mismas posiciones que en el abordaje suboocipital medio.

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MATERIAL DE SUTURA Es un material empleado para ligar vasos sanguíneos y aproximar tejidos, incididos. El cirujano es lo que utiliza para unir lo seccionado y mantenerlo así hasta su cicatrización. CARACTERISTICAS ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

Fácil maniobra. Arrastre tisular. No capilar. Que resista la descamación. Que sea inerte. Que sea estéril. Que produzca poca reacción tisular. Adecuada tensión. Resistencia a la flexión repetida. Memoria plástica. Elongación controlada. Plastodeformación.

TIPOS DE SUTURA SUTURAS ABSORBIBLES. El material de que esta hecho es digerido por las enzimas corporales y absorbidas por el tejido, puede ser de origen animal o sintético. SUTURAS NO ABSORBIBLES Es aquella que donde se coloca, se encapsula por el tejido cicatrizal y puede permanecer ahí sin causar reacción, o retirarse una vez completado el proceso de cicatrización como en la piel. Puede crear una cubierta fibrosa alrededor de ella pero no se degrada. Pueden ser de origen vegetal, animal, mineral o sintético. SUTURAS ABSORBIBLES DE ORIGEN ANIMAL NO SINTETICAS Catgut Simple: Es una colágena, que se obtiene de la submucosa del intestino del borrego, es amarilla arena (natural) calibres del 0 al 6-0. Catgut Crómico: de color pardo oscuro por el cromado que se le da, mas resistente a la absorción, se encuentra en calibres del 0 al 7-0. pierde su tensión de los 5 a 10 días y se absorbe alrededor de 70 a 90 días. SUTURAS ABSORBIBLES DE ORIGEN SINTENTICO Son polímeros que se absorben por hidrólisis al hacer contacto con tejido tisular pueden ser monofilamentos o multifilamentos. Y son: Ácido Poliglicolico, Poliglactina, Glycomer 631, Poligliconato, Poliglicaprone 25 y Polidioxanona. SUTURAS NO ABSORBLIBLES DE ORIGEN VEGETAL Hilo de algodón: planta de algodón, poco uso, multifilamentoso, blanco, mayor resistencia con la humedad, liga y sutura casi todos los tejidos y calibres del 1 a 5-0 Lino: fibras de planta de lino, multifilamentoso, baja resistencia de tensión y calibres del 0 al 3-0. NO ABSORBIBLES DE ORIGEN ANIMAL Seda: hebra proteica hilada por la larva del gusano de seda al hacer el capullo. los filamentos se descrudan y desgoman para minimizar reacción tisular, se trenzan y se produce multifilamentos, de gran

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resistencia, tensión y fácil manejo, color negro o blanco, se utiliza en digestivo, neurológico, ocular, cardiovascular, tiroides y para cierre de piel, calibres del 0 al 8-0 con aguja o libre. NO ABSORBIBLE DE ORIGEN MINERAL Acero: Aleación de acero de forma filamentosa y multifilamentosa, color amarillo ocre, es inerte con gran resistencia a la tensión, fácil dobles, se utiliza en aproximar fragmentos óseos, tendones, fasia lata, externos, en cirugía cardiaca y de tórax. Y ambos extremos son cortantes. Hilos de 18 más ancho hasta el 40 más delgado con aguja disponible en calibre 1 al 5. NO ABSORBIBLES DE ORIGEN SINTÉTICO Nylon Quirúrgico: Es un polímero poliamídico resultado del carbón, aire y agua. Monofilamentosa inerte, propiedades no capilares, gran tensión y suave al paso de los tejidos, de color azul, negro o incoloro, se utiliza para el cierre de tendones y piel. Para cirugía reconstructiva, plástica, ortopédica, oftalmología y microquirúrgicos. Calibre del 0 al 11-0 con aguja y sin ella.

PLANOS INSIDIDOS Y SUTURAS GENERALMENTE USADAS.

Piel ----------------------- Nylon 3/0 aguja cortante, 3/8 de circulo de circulo 19 -26 mm. Tcs ----------------------- Vicryl 1 aguja suavetrauma ½ circulo ahusada 35 mm. Galia --------------------- Vicryl 1 aguja suavetrauma ½ circulo ahusada 35 mm. Duramadre ------------- Prolene vascular 4/0 aguja atraumatica ½ circulo Ahusada B-31 17 mm. Levantamiento para duramadre – Seda 3/0 aguja ahusada ½ circulo R-26 26 mm. Colgajo óseo ---------- Nylon 2/0 vascular aguja cortante 3/8 de circulo. Músculo ----------------- Vicryl 1 aguja suavetrauma ½ circulo ahusada 35 mm.

FIJACIÓN DE ADITAMENTOS Y SUTURAS GENERALMENTE USADAS. Campos quirúrgicos – Nylon 2/0 aguja cortante 3/8 de circulo, o Seda atraumatica 0 aguja ½ circulo.

CRANEOTOMÍA DESCOMPRESIVA. Procedimiento en el cual se retira una porción de la Calota para aliviar el aumento de la presión intracraneal. SUTURAS: ♦ Seda atraumática 0 aguja medio circulo. ♦ Seda atraumática 3-0 ½ circulo ahusada. ♦ Poliglactina 2-0 ½ circulo ahusada. ♦ Poliglactina 3-0 ½ circulo ahusada. ♦ Prolene 5-0 aguja ½ círculo ahusada. ♦ Nylon 3-0 aguja cortante. CIRUGÍA ESTEROTACTICA Marcos de referencia para localizar una lesión dentro del cráneo. SUTURAS: ♦ Seda atraumática 0 ½ circulo ahusada. ♦ Sutupack 2-0. ♦ Nylon 3-0 aguja cortante.

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COLOCACIÓN DE VALVULA DERIVACIÓN VENTRICULOPERITONEAL Implante permanente de un sistema para drenar líquido cefalorraquídeo desde el aparato ventricular a la cavidad abdominal. SUTURAS: ♦ Seda atraumática 0 ♦ Seda libre 2-0 y 3-0 ♦ Poliglactina 3-0 ♦ Nylon 3-0.

RESECCIÓN DE ADENOMA HIPOFISIARIO VÍA TRANSFENOIDAL TRANSNASAL Resección de una lesión tumoral de hipófisis a través del seno esfenoidal. SUTURAS: ♦ Catgut crómico 4-0 con aguja RB-1. ♦ Ácido poliglicolico 3-0 o 4-0. aguja suavetrauma ½ circulo ahusada. RESECCIÓN DE MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS Excluir de la circulación cerebral un nido de vasos sanguíneos malformados mediante engrapado y electrocoagulación. SUTURAS: ♦ Seda atraumática 0 y 3-0 ♦ Seda libre 0 y 3-0 ♦ Prolene 4-0 ♦ Poliglactina 2-0 ♦ Nylon 3-0 NEURORRAFÍA Es la anastomosis de un nervio seccionado ubicado en la mano o antebrazo. Su propósito es restaurar su función. SUTURAS: ♦ Suturas finas 6-0 al 10-0. ♦ Nylon 6-0 al 10-0. LAMINECTOMÍA LUMBAR Es la creación de una apertura a nivel de la lámina destinada y lograr la exposición de la medula espinal. SUTURAS: ♦ ♦ ♦ ♦

Cera para hueso. Sutura sintética absorbible 0 aguja triangular de gran tamaño. Sutura sintética absorbible de 2-0. Sutura preferible por el medico (nylon 3-0).

ANEURISMA ENDOCRÁNEANO Es un saco formado por la dilatación de una arteria que se origina de la carótida interna o en la arteria cerebral media. SUTURAS: ♦ Clips para aneurisma. ♦ Metilmetacrilato o algún epóxido similar. ♦ (Cemento óseo).

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FUSIÓN CERVICAL ANTERIOR. Es la extirpación de uno o más discos intervertebrales herniados y la colocación de injertos óseos entre las vértebras para lograr la unión de estas. SUTURAS: ♦ Dexon ♦ Ac.poliglicólico montado sobre aguja triangular ♦ Seda CRANEOTOMÍA MÁS CLIPAJE DE ANEURISMA Es un procedimiento quirúrgico que consiste en ligar o clipar la base del aneurisma (dilatación de la pared de un vaso) a través de una craneotomía y con la utilización de un microscopio. SUTURAS: ♦ Seda del 0, aguja atraumática ½ circulo B-5 26mm. ♦ Seda del 2/0, aguja ahusada ½ circulo R-26, 26mm. ♦ Prolene 3/0, aguja ½ circulo ahusada 25mm. ♦ Polipropileno 4/0, aguja ahusada ½ circulo S-16 16mm. ♦ Ácido Poliglicólico del # 1, aguja minitrauma ½ circulo ahusada MT-26, 26mm. ♦ Nylon 3/0, aguja reverso cortante 3/8 de circulo CE-19, 19mm. EXPLORACIÓN ENDOSCOPICA CEREBRAL HASTA TERCER VENTRÍCULO MÁS DERIVACIÓN VENTRÍCULO ATRIAL REVISION ENDOSCOPICA Es un procedimiento quirúrgico que consiste en la exploración de una región determinada de la cavidad intracraneal a través de un trepano y mediante la introducción de un endoscopio rígido y/o flexible. DERIVACIÓN VENTRICULO ATRIAL Consiste en la colocación de un sistema valvular, con el fin de derivar líquido cefalorraquídeo de los ventrículos cerebrales hacia la cavidad auricular derecha. SUTURAS: ♦ Seda Libre del # 1 y 2/0. ♦ Polipropileno 4/0 aguja ½ circulo ahusada s-16, 16mm. ♦ Ácido Poliglicólico 3/0 aguja minitrauma ½ circulo ahumada MT-26, 26mm. ♦ Nylon 3/0 aguja reverso cortante 3/8 de circulo CE 19, 19mm. ♦ Ácido Poliglicólico 1, aguja minitrauma, medio círculo, MT-37, 37 mm. LAMINECTOMÍA Y RESECCIÓN DE TUMOR INTRARRAQUÍDEO Consiste en la resección quirúrgica de los arcos óseos de una o más vértebras para disminuir la compresión de la medula espinal producida por una lesión degenerativa traumática y en procesos tumorales. SUTURAS: ♦ Seda 3/0, aguja suavetrauma, ½ círculo, ahusada, 26 mm. ♦ Ácido Poliglicólico # 1 aguja atraumatica, ½ círculo, ahusada, B-10 37 mm. ♦ Nylon 3/0, aguja reverso cortante, 3/8 de círculo, CE-19, 19 mm.

RESECCIÓN DE MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS Procedimiento quirúrgico que tiene como finalidad excluir de la circulación cerebral un nido de vasos sanguíneos malformados mediante engrapado y electrocoagulación de los mismos para establecer el riego sanguíneo normal. SUTURAS: ♦ Polipropileno vascular (Dexon vascular) 4-0, 5-0. ♦ Ehtibon 4-0. ♦ Ácido Poliglicólico 910 del 1, aguja ahusada 1/2 círculo.

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♦ ♦ ♦

Polipropileno 3/0, aguja reverso cortante 3/8 de círculo. Seda libre del # 1 Seda atraumática 2-0

RESECCIÓN DE ADENOMA HIPOFISIARIO Consiste en la resección de una lesión tumoral de la hipófisis por vía transesfenoidal. SUTURAS: ♦ Nylon 3/0, aguja 3/8 de círculo, reverso cortante, 19 mm. ♦ Catgut Crómico 4/0, aguja ½ círculo, reverso cortante, de 12 mm. ♦ Ácido Poliglicólico 3/0, aguja medio círculo, ahusada, MT 26 mm. PLASTÍA DE MIELOMENINGOCELE Consiste en la resección del saco herniario formado por la protución de la médula espinal y las meninges. SUTURAS: ♦ Nylon 4/0 aguja reverso cortante 3/8 círculo ♦ Prolene vascular 5/0 aguja ahusada de ½ círculo ♦ Ácido Poliglicolico 2/0 aguja ahusada de ½ círculo

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DRENAJES Es aquél que se utiliza para establecer una comunicación entre una cavidad o espacio y el exterior con un fin determinado. Características Silicón flexibles de diferentes calibres y medidas. El propósito fundamental de los drenes, quirúrgicos es permitir o favorecer el escape de líquidos del organismo que será perjudiciales cuando se acumularen las cavidades corporales, estos líquidos incluyen linfa, sangre, liquido cefalorraquídeo etc. Para hacer salir los líquidos se colocan ciertas clases de drenes de construcción apropiada de tal manera que un extremo esté cerca del órgano o cavidad corporal que se va a evacuar y el otro atraviesa la pared corporal un sistema de aspiración o drenaje Debido a que la presencia de sangre en la herida operatoria puede causar un retraso e la cicatrización, se utilizan drenajes cuando se prevé la acumulación de estos fluidos. Para derivar el liquido cefalorraquídeo obstruido Atrapado dentro de las cavidades ventriculares cerebrales en los casos de las hidrocefalias. Drenaje profundos es el drenovac, es un sistema de vació que aspira por presión los fluidos a medida que éstos se van formando en la herida.

DRENOVAC Tubo drenador Tubo colector Succionador Cinturón de ajuste Material silicón Punzón Mantiene una suave succión y la gravedad normal sobre la herida ayuda a efectuar un drenaje más eficaz. DERIVACIÓN VENTRICULAR Ventrículo Peritoneal Ventrículo Atrial Lumboperitoneal Ventriculostomia del tercer Ventrículo

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Tipos de Válvulas de ventriculares

Diafragmáticas Resorte Hendidura Presión Baja Media Alta Variable Tamaño: Infantil Adulto Neonatal

Catéter ventricular

Válvula

Catéter distal 1

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Catéter d

RESORTE

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Antecámara

Válvula

PRESIÓN VARIABLE

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VENTRÍCULO PERITNEAL

VENTRÍCULO ATRIAL

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SISTEMA DE DRENAJE VENTRICULARES EXTERNOS

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CARACTERÍSTICAS Sistema completamente cerrado. Doble cámara: Cámara 1: Permite un ajuste simple para buscar el punto de presión 0 del L.C.R. Cámara 2: de 500ml. con escala de medición de débito. Sistema de triple válvula antirreflujo brindando seguridad total del L.C.R. que sale del sistema ventricular. Catéter ventricular de 25cm. de longitud con marcas radió pacas cada 5cm. Estilete para colocación de catéter ventricular. Llave de tres vías apta para medicación del P.I.C. Lanceta iniciadora. Filtro para toma de muestras del L.C.R. Accesorios: Catéter lumbar. Aguja de Tuohy. Segunda cámara para recambio. Transductor para medición de P.I.C. Catéter ventricular. Estiletes.

Versatilidad Fácil ensamblado por medio de conexiones Luer Lock. Al tener dos cámaras independientes, facilita la correcta medición de P.C.I. Catéter ventricular. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS A DRENAJES VENTRICULARES EXTERNOS (DVE) Objetivo general: Disminuir la tasa de ventriculitis asociada a DVE en el paciente neuroquirúrgico. Propósito: Mejorar, actualizar y estandarizar la técnica tanto quirúrgica, como el manejo general (médico y enfermera) del DVE en pacientes neuroquirúrgicos, con el fin de optimizar la atención a nuestros usuarios. INSTALACIÓN DEL DVE El DVE debe ser instalado bajo indicación de un neurocirujano, especificando que el tiempo de su uso debe ser el mínimo necesario, ya que el riesgo de infección aumenta con la manipulación y duración del DVE.Todo material a usar para su instalación debe ser estéril y de un solo uso (desechable). · El personal que realice esta técnica debe ser un neurocirujano entrenado, competente y capacitado en las posibles complicaciones, o en su defecto por un médico becario de neurocirugía bajo supervisión de un neurocirujano. · La técnica para su instalación, debe ser evaluada constantemente por el equipo de neurocirujanos y actualizada periódicamente. INSTALACIÓN EN PABELLÓN Cortar el pelo lo más amplio posible para facilitar la manipulación en el post-operatorio, nunca rasurar. Lavado quirúrgico de la zona operatoria con jabón antiséptico normado por IIH. Lavado quirúrgico de manos del equipo con jabón antiséptico con efecto residual (clorhexidina). ·Aplicar antiséptico en zona operatoria y esperar tiempo de acción. ·Preparar campo operatorio en forma estéril. ·Realizar el agujero de trépano separado de la incisión de la piel. ·El catéter deberá exponerse lo menos posible al ambiente antes de su instalación en el ventrículo y debe ser con una mínima manipulación

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·La instalación debe ser realizada en forma atraumática ·El catéter debe ser sacado por contrabertura lineal, ocupando preferentemente la aguja, lo más lejos de la incisión quirúrgica, idealmente mínima y aproximadamente a 6 cm. para evitar contaminación ya que son los puntos más vulnerables como puerta de entrada para los gérmenes propios de la piel. ·El cuidado de la zona quirúrgica debe ser riguroso, evitando la coagulación de la piel y dejar cuerpos extraños que podrían ser caldos de cultivos posteriores y manteniendo en todo momento la técnica aséptica. ·La fijación del drenaje debe hacerse con precisión, evitando el desplazamiento y la posible contaminación, con puntos de seda en el trayecto próximo a la salida de la contrabertura. ·El drenaje debe mantenerse en circuito cerrado, con una mínima manipulación. · La manipulación del DVE debe hacerse por personal profesional, entrenado y con una rigurosa técnica aséptica. · El sistema de recolección del DVE (cámara, bolsa recolectora, llaves y alargadores o tubuladuras) deben armarse y conectarse en el mismo acto quirúrgico para disminuir al máximo las posibilidades de contaminación. · El cambio del DVE no debe hacerse por la misma entrada del anterior drenaje, ya que tiene más posibilidades de contaminación y de colonización de la zona. Los sitios de inserción deben ser rotados. · El número de días que esté instalado el drenaje puede ser variable. Debe vigilarse minuciosamente, observando algún cambio en el citoquímico del LCR, alteraciones de la piel en el trayecto, alguna alteración en el examen general o en exámenes de laboratorio que puedan estar indicado algún signo de infección. · Los DVE no se benefician de una profilaxis antibiótica a diferencia de los DVP. · El cambio del drenaje debe efectuarse antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano en caso de ventriculitis, ya que dificulta su eficacia al estar el catéter colonizado y con bacterias adheridas a su superficie · Mantener el DVE el mínimo tiempo posible, ya que el riesgo de infección aumenta con la manipulación del sistema. · El cambio de DVE es urgente cuando presenta obstrucción, ruptura de alguna parte del circuito, pus y antes de iniciar un tratamiento antibiótico de una ventriculitis. · Se recomienda no exteriorizar las derivaciones ventrículo-peritoneales (DVP) al presentar ventriculitis ya que la silicona del catéter es porosa, campo fácil para que se adhieran los gérmenes, especialmente cuando se trata de Staphylococcus coagulasas negativos por los biopolímeros (slime) que contiene esta bacteria y su facilidad de adherirse a la pared de la válvula, impidiendo así que actué el antibiótico. Lo ideal es retirar la DVP e instalar un DVE para el tratamiento de la ventriculitis.

MANIPULACIÓN DEL DVE La manipulación del DVE debe ser realizada con una técnica aséptica rigurosa por un profesional médico o enfermera entrenado y capacitado. Siempre debe ser apoyado por un ayudante · Lavado de manos con jabón antiséptico por parte del operador y del ayudante antes de tocar el sistema · Uso de guantes estériles para el operador y de procedimiento para el ayudante. · Uso de material estéril

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· Evitar los sueros para irrigación (flush). Si estos fueran necesarios deben ser cambiados cada 24 horas CURACIÓN · La curación del sitio de inserción del DVE debe ser realizada por el médico o la enfermera y sólo si fuera necesario (ante apósitos pasados o mojados con sangre, secreción o LCR). · Realizar limpieza cuidadosa por arrastre del sitio de inserción con solución fisiológica. Para eliminar cualquier exudado que allí hubiera y luego aplicar antiséptico · La llave de 3 vías debe ser tratada con una rigurosa técnica aséptica. Debe cubrirse con apósito estéril y ser cambiado cada vez que se ensucie, humedezca o hayan ocurrido transgresiones en la indemnidad del sistema. · El vaciado de la bolsa de drenaje debe hacerse con técnica aséptica, previo lavado de manos y pincelación con alcohol del extremo distal del sistema. Si el sistema cuenta con cámara, el vaciado de la bolsa recolectora deberá hacerse sin plazos pre- establecidos sólo cuando haya completado ¾ de su capacidad total · Es fundamental mantener en todo momento el circuito cerrado del drenaje, evitando una puerta de entrada de algún germen al SNC. MANTENCIÓN Y TRASLADO -Vigilar que el LCR oscile en la columna o tubuladura de manera de asegurar el funcionamiento del sistema y pesquisar precozmente si éste se hubiera tapado. · Verificar que la altura de la bolsa colectora o la cámara de goteo sea la indicada por el médico cada vez que se movilice al paciente de manera de asegurar el flujo de salida del LCR y evitar las complicaciones derivadas del reflujo del LCR o del aumento de salida del drenado · El traslado del paciente de pabellón debe hacerse en forma tal que evite traccionar el drenaje, el que deberá permanecer cerrado hasta la instalación del paciente en su cama definitiva · Si es necesario movilizar al paciente para cambiar ropa de cama, aseo de unidad, baño, alimentación, salida a exámenes etc. siempre hacerlo con el drenaje cerrado y teniendo especial cuidado en no traccionar y tampoco desconectar el sistema.

DRENAJES SUBDURALES Las colecciones subdurales crónicas pueden ser evacuadas a través de 2 trepanaciones. 1.-A través de 1 solo agujero de trépano. Suelen dejarse sondas en el espacio subdural abocadas a un sistema colector que se saca por contrabertura de la piel para drenaje continuo durante las 12 horas a 48 horas siguientes a la intervención. Si la colección es espesa se puede colocar la sonda de Jackson-Pratt: 2.-A través de un pequeño taladro (twist drill) sin drenaje (mayor porcentaje de recidivas). La acumulación de sangre arterial en un espacio virtual como el epidural origina la compresión del tejido cerebral con el consiguiente riesgo de vida para el paciente. Es así que los hematomas epidurales constituyen una de las grandes emergencias neuroquirúrgicas. Clínicamente producen: -Dolores de cabeza -Náuseas - Vómitos Seguidos de un período denominado Intervalo lúcido debido a que el paciente todavía está despierto. Con el correr de las horas se produce el deterioro del conocimiento, la debilidad motora y los trastornos oculares.

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El tratamiento consiste en la evacuación quirúrgica inmediata del hematoma. Resonancia magnética de un paciente con un hematoma epidural traumático de la convexidad craneal La acumulación de sangre arterial en un espacio virtual como el epidural origina la compresión del tejido cerebral con el consiguiente riesgo de vida para el paciente. Es así que los hematomas epidurales constituyen una de las grandes emergencias neuroquirúrgicas.

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TIPOS DE CABEZALES Unidad básica ajustable, requerida para la sujeción de todas las partes del cráneo a la mesa de operaciones PARTES DEL CABEZAL DE MAYFIELD

Perilla ajustable Poste de la mesa

Miembro de transición

Nuez Brazo lateral

Herradura Yugo movible

A ) Cabezal de Mayfield. B ) Tractor craneano de Gardner. C ) Cabezal de Mayfield en herradura.

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MEDIDAS DE AJUSTE DEL CABEZAL DE MAYFIELD

Brazos laterales con 17.2 cm. El porte de la mesa 19.2 cm. Miembro de transición 7.5 cm Poste de mesa 20 cm.

Nuez de la cerradura 5 cm.

Propósito: Mantener la cabeza del paciente en posición fija durante e desarrollo de una craneotomía, de columna cervical, resección Transesfenoidal etc. Es esencial el empleo de un cabezal que se acompañan de tres pinchos desmontables que pueden esterilizarse y colocarse en el cráneo del paciente.

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INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO El instrumental que se utiliza en las cirugías del sistema nervioso se puede clasificar en 4 equipos básicos: INSTRUMENTAL PARA UNA CRANEOTOMÍA

1. Trepano Cushing. 2. Iniciador 3. Extensión 4 y 5. Fresas 6. Perforador Still 7. Gubia recta 8. Gubia curva Separadores automáticos: 9. Separador de Gelpi 10. Separador de Mastoides 11. Separador de Witlaner agudo y romo 12. Craneotomo de Vilbis 13. Pinza de Cushing de Spurling

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INSTRUMENTAL DE CRANEOTOMÍA

1. Conductor de sierra de Gigli 2. Manejares de sierra de Gigli 3. Sierra de Gigli 4. Cánula succión 5. Pinza de biopsia 6. Pinza de Bayoneta 7. Cucharilla de Cushing 8. Disector Adson 9. Legra 10. Gancho de nervio 11. Gancho de Dura 12. Tijera de Taylor 13. Cánula ventricular 14. Espátulas de Davis

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INSTRUMENTAL DE COLUMNA VERTEBRAL Se utiliza en cirugías de. Laminectomía, Discoidectomia, Foraminotomia, Instrumentaciones de columna.

1. Cinceles 2. Separador Richardson 3. Separador de Gelpi 4. Separador deTaylor 5. Separador de Sheldom 6. Separador Adson Beckman 7. Separador de Adson Beckman articulado 8. Pinza Kerrison 9. Pinza de Cushing 10. Separador de raíz 11. Gubia recta Stille 12. Gubia curva 13. Cizalla recta

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INSTRUMENTAL DE MICROCIRUGÍA

1. Tijera curva en bayoneta 2. Tiijera recta 3. Portaagujas de microcirugía 4. Pinza Adson sin dientes 5. Pinza Adson con dientes 6. Pinzas de Relojero 7.8. y 9.Microdisectores en bayoneta 10. Microcureta en bayoneta INSTRUMENTAL COMPLEMENTARIO ESPECIAL Que se utiliza en todas las operaciones de neurocirugía: En ninguno de estos grupos está incluido el instrumental para operaciones especiales como el equipo Hardy para la cirugía transesfenoidal. Instrumental de Cloward para cirugías de columna vertebral por vía anterior. Instrumental de microdiscoidectomía. Instrumental complementario especia Microscopio Quirúrgico: Instrumento indispensable para los procedimientos de microcirugía, tienen dos objetivos definidos: 1. Tener un campo operatorio óptimamente iluminado 2. La magnificación necesaria de los elementos anatómicos y patológicos lo cual le permite al cirujano una mejor visibilidad y una manipulación precisa de dichos elementos con menores posibilidades de lesionarlos.

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MICROSCOPIO QUIRÚRGICO

(A)Oculares (B) Cabeza binocular (C) Tubo de observación (D) Cuerpo (E) Objetivo (F) Botón de Magnificación. Antes de cada operación es importante revisar la limpieza de los lentes, el funcionamiento adecuado de la fuente de luz y la disponibilidad de 1 o 2 focos adicionales al instalarlo en el aparato. Debe verificarse el buen estado de los tornillos de los brazos y el soporte antes de proceder a cubrirlo con campos estériles de tela o de plástico. Con la luz ambiental reducida se obtiene una mejor imagen del campo operatorio ya que se dilatan las pupilas del cirujano y el campo aparece más brillante. Una vez instalado el microscopio en el campo operatorio deben mantenerse ajustados los tornillos de los brazos para evitar movimientos indeseados y al terminar cada sesión se deja enfriar el bombillo antes de apagar el ventilador; posteriormente se cubre con su forro protector COAGULADOR BIPOLAR Es un importante elemento para la práctica de la microcirugía por su precisión y seguridad, debido a que con el se cauteriza solamente el tejido que se encuentra entre las dos puntas de la pinza a diferencia del coagulador Monopolar con el cual se compromete el tejido adyacente sometiéndolo a los efectos lesivos de la corriente eléctrica.

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CONSTA DE Generador de energía con los correspondientes botones de graduación para la corriente. Cable conector a la fuente de energía Cable para las pinzas que pueden ser rectas o en bayoneta Pedal con el cual el cirujano dispara la corriente en el momento deseado. COAGULADOR MONOPOLAR O ELECTRO BISTURÍ Es un dispositivo que se utiliza para la primera fase de la cirugía; el abordaje o disección del tejido subcutáneo y planos musculares. Tiene un sistema doble para cauterizar y otro de corte eléctrico que el cirujano usa en forma variable durante el proceso de disección y que escoge presionando cada uno de los botones del lápiz del coagulador. Es importante colocarle al paciente una placa aislante en el muslo o en la espalda, consta de los mismos elementos que un coagulador bipolar excepto que en lugar de la pinza coaguladora tiene un lápiz para uso directo sobre la pinza del cirujano. Al lápiz puede adaptársele asas metálicas de diferente diámetro y de gran utilidad para cortar tejidos tumorales sólidos como en la cirugía de los meningiomas. CRÁNEOTOMO O TREPANO ELÉCTRICO Es un aparato de gran ayuda porque facilita las trepanaciones en el cráneo y el corte del colgajo con la sierra eléctrica. Consta de: Un soporte, un mango en el cual se pueden adaptar el perforador y la sierra, un cable conector a la fuente de energía y un pedal con el cual el cirujano controla la velocidad del corte.

Pieza de Mano: Es un sistema eléctrico fino que consta de un mango largo y delgado al cual se adaptan pequeñas fresas y que se usa para pequeñas erodaciones en hueso y cortes precisos. La pieza de mano recibe la energía a través de un cable flexible y aislado y tiene un pedal que maneja el cirujano para regular la velocidad del corte.

Trepano Eléctrico y Pieza de Mano

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SEPARADOR AUTOMÁTICO CEREBRAL DE LEYLA DISEÑADO POR YASARGIL Es un sistema mecánico que consta de un soporte al cual pueden adaptarse dos brazos metálicos independientes, flexibles y mantenerse estáticos en la posición deseada por el cirujano mediante la tensión del asa metálica dispuesta en su interior. El soporte que sostiene los brazos se fija mediante un tornillo a los bordes de la tabla ósea de la Craneotomía y en el extremo libre de los brazos se sujetan las espátulas cerebrales las cuales se aplican a la superficie del cerebro para mantenerlo retraído permitiéndole al cirujano usar sus manos en otros pasos de la operación.

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DISTRIBUCIÓN DEL INSTRUMENTAL EN LAS MESAS QUIRÚRGICAS Usualmente el instrumental se distribuye en dos mesas; una pequeña o mesa básica donde se colocan instrumentos pequeños que son utilizados durante toda la operación, como por ejemplo: Tijeras, Portaagujas, pinzas en bayoneta, pinzas de Adson. En la mesa grande o mesa de reserva se organizan por grupos los instrumentos grandes, la ropa, y los instrumentos pequeños de reserva. El instrumental de microcirugía debe colocarse en otra mesa aparte para mantenerlo bien organizado y protegerlo de otros elementos que puedan maltratarlo. La organización de los instrumentos varía según las diferentes escuelas; pero tiene como objeto sistematizar la ubicación de los instrumentos por grupos según su función para facilitar su localización en forma rápida y precisa cuando sean requeridos por los cirujanos. Los siguientes esquemas son un ejemplo de como organizar el instrumental en nuestro quirófano, esquemas que pueden ser modificados según las costumbres y conveniencias del equipo quirúrgico. La distribución de los elementos en la mesa de derecha a izquierda; o de izquierda a derecha depende de la posición de los cirujanos y la instrumentista para cada operación. A continuación agruparemos los instrumentos básicos para recordar su función y uso en las operaciones del sistema nervioso. Mesa de Reserva (Craneotomía)

Mesa Básica (Craneotomía y Laminectomía) Izquierda.

Derecha

Mesa de Reserva (Laminectomía)

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INSTRUMENTAL I. Bisturí: No. 3 con hoja No. 15: Se utiliza en incisiones de duramadre, ligamento amarillo, anillo fibroso del disco intervertebral. No. 4, con hoja No. 20-21-22: Se utiliza en demarcar la incisión en la piel, (galea y aponeurosis). No. 7, con hoja No. 11: Para incidir duramadre. II. Tijeras: Mayo recta: de material: para cortar suturas, cotonoides, gelfoam y material textil Metzenbaum: Para tejidos Taylor: Para duramadre III. Pinzas: Raney: Para hemostasia de piel y galea, para aplicar y retirar los clips de Raney. Kelly, Mosco, Dandy: Hemostáticas,las usamos para controlar el sangrado de la piel. Allis: para fijación, traccionar y reparar ligamentos aponeuróticos. Bayonetas: para coagular vasos en tejido subcutáneo, manejo de cotonoides, satín hemostático, algodones, surgicel y fragmentos de gelfoam. Adson: con dientes, o sin dientes; Para sostener, fijar tejidos resistentes y débiles respectivamente. Pinzas disco Cushing; para extraer fragmentos de tejido tumoral, disco intervertebral, o cuerpos extraños. Gerald: fijación de meninges. IV Disectores: Adson - Love plano y curvo: Disecar duramadre de la tabla interna del cráneo. Free: Para disecar el ligamento amarillo Coob: Para disecar los músculos dorsales Disectores Penfield No. 1,2,3,4,5 Disectores de Roton V. Legras: Recta y curva: las usamos para desperiostizar y disecar el músculo en las craneotomías y laminectomía. VI. Gubias - Cizallas - Curetas: Kerrizón anteriores y posteriores: Para cortar pequeños fragmentos de hueso en fragmentos de hueso en foraminectomía y laminectomías. Lexel: Para retirar fragmentos de hueso en craneotomías y laminectomías. Curetas: La usamos para retirar fragmentos pequeños de hueso. Cizallas recta y curva: se utiliza para cortar las laminas, apófisis; espinosa, transversa y articulares. VII Separadores Automáticos: Mastoides: Se usan en incisiones pequeñas de cuero cabelludo Adson - Beckman y Gelpy-Weitlaner: Se usan para separar colgajos de piel y músculo en cirugías de cráneo y columna

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Leyla-Yasargil: es un separador automático que mantiene fijas las espátulas cerebrales Taylor y Sheldom: Se usan en cirugía de columna para separar los músculos dorsales De Cloward: Se usa para separar los cuerpos vertebrales en el abordaje anterior VIII Separadores Manuales: Farabeuf y Senn Miller: ambos son usados en la separación de piel y tejido subcutáneo Richardson: Son utilizadas para la separación de los músculos dorsales en la laminectomía y cirugía de cuello De raíz nerviosa: Se utiliza para separar la raíz nerviosa en la discodectomía. Meyerdin: Separación de músculos; torácicos, dorsal y lumbar. IX Espátulas Cerebrales: Espátula de Davis: para separar lóbulos cerebrales, hay de diferentes tamaños. X Sierra Gigli: Se usa para cortar el hueso en la Craneotomía; debe presentarse tensionada para ser montada sobre el conductor de gigli. XI Trepano Manual de Hudson: Se usan para realizar perforaciones en el cráneo; primero se inicia la trepanación con la pieza angulada y cortante para luego continuar con las fresas. En la cirugía de fosa posterior debe montarse primero la extensión que alarga el instrumento y facilita el procedimiento. MESA MENFIELD: Tiempo húmedo campos guantes

cotonoides

compresas gasas

Suturas y portaagujas

Separadores Automáticos

y

manuales

Material estéril

Material de retorno

1 2 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7

1 2

TIEMPOS QUIRÚRGICOS 1.-INCISÓN 2. CORTE 3 .DISECCIÓN 4. HEMOSTASIA 5. SEPARACIÓN 6. FIJACIÓN 7. SUTURA

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Esta mesa substituye las mesas rectangulares y de Mayo se emplea; con los cirujanos colocados a la cabeza del paciente, la mesa puede ubicarse a nivel del tórax del paciente, se eleva o baja de manera tal que ofrezca la mejor ubicación. La mesa ofrece a la instrumentista una amplia zona de trabajo la cual puede disponer la gran cantidad de elementos y soluciones necesarias durante el transcurso de una craneotomía.

MESA RIÑON: Material estéril

Material: Que no se va a utilizar 7 6 5 4 3 2 1

material de especialidad tiempo húmedo. Material textil Sutura y portaagujas

Separadores automáticos y manuales

Material de retorno que se ocupa constante 1 2 3 4 5 6 7 TEMPOS QUIRÚRGICOS: 1.-INCISIÓN 2. CORTE 3 .DISECCIÓN 4. HEMOSTASIA 5. SEPARACIÓN 6. FIJACIÓN 7. SUTURA

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CUIDADOS PREOPERATORIOS EN NEUROCIRUGÍA CUIDADOS GENERALES: Identificación del paciente y presentarse con el. Le proporciona seguridad y confianza. Verificar expediente completo. Nos permite conocer más al paciente. Ayuno: mínimo 8hrs. en adultos y de 4 a 6 en niños Brindar apoyo psicológico y orientación sobre el procedimiento Exámenes de laboratorio: con vigencia de 3 meses Verificar existencia de sangre Verificar que no lleve prótesis Verificar que no lleve ropa interior CUIDADOS ESPECÍFICOS: Valorar estado neurológico del paciente Vendaje de miembros pélvicos hasta 1/3 superior del muslo Instalación de sonda Foley, para valorar el volumen urinario durante el preoperatorio Administración de medicamentos como: Esteroides para disminuir el edema cerebral Anticonvulsivos para aminorar el riesgo de convulsiones tras operatorios Manitol o diurético si hay tendencia ala retención de líquidos Colocación de catéter central

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TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

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CRANEOTOMÍA PARA DERIVACIÓN DE HEMATOMAS DEFINICIÓN Es el procedimiento quirúrgico en el que se efectúa una abertura al cráneo, que puede ser frontal, parietal, temporal u occipital, por medio del cual, se extirpa la neoplasia o tumor. INSTRUMENTAL Cirugía de craneotomía. Disectores de penfiel y de cushing. Sierra de gigli o perforador automático. Bulto de cucharillas. Electrocoagulador bipolar. Cable para electrocauterio. Sierra strayker. Cráneotomo. Equipo de aseo. Jeringa asepto. Manivelas. Tubo de aspirador. Equipo manual para trepano. MATERIA DE CONSUMO. Jeringa de 10 y 20 cm. 2 punzos del No. 16. Dona hecha de algodón y venda elástica. Sonda nelaton del No. 10. Vendas elásticas de 15 cm. esteriles. Gelfoam. Cera para hueso. Agua oxigenada. Violeta de genciana. Ligas. Cotonoides. Aplicadores. Gasas de 10 x 10 con y sin Raytex. SUTURAS Seda atraumática 4/0 Seda libre del 1, 2 y 3/0s Vicryl del 1 con aguja atraumática ½ círculo Dermalon del 3/0 con aguja de reverso cortante de 3/8 de círculo ROPA Bulto de ropa de especialidad Batas extras Campos extras EQUIPO ELECTROMEDICO Cable para electrocoagulador Electrocoagulador SOLUCIONES AL CAMPO QUIRURGICO Solución de cloruro de sodio al 0.9 % de 1000 ml.

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MEDICAMENTOS AL CAMPO QUIRÚRGICO Cloranfenicol 1 gr ANESTESIA General balanceada POSICIÓN Paciente en decúbito dorsal

ABORDAJE En región anterior del cráneo en el hueso temporal en región proximal de hueso occipital por sobre la sutura lomboidea ANESTESIA Paciente con anestesia general previa intubación, posición en decúbito dorsal, colocación de dona en la región craneana de apoyo, algodones en los meatos auditivos, Lavado mecánico y antisepsia de la región operatoria que abarca desde la región supraciliar hasta la escama del occipital.

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DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE DERIVACIÓN DE HEMATOMA

CIRUJANO

ENFERMERA QUIRURGICA

1.- Limitación del campo quirúrgico.

1.- Sabana de pies, campos estériles y sábana hendida para neurocirugía con una bolsa hecha con un campo, 4 pinzas de campo, dos tubos de aspiración con sus cánulas y cable y pinzas del electrocauterio bipolar.

2.- Incide piel epicraneal, revisando vasos sangrantes Hemostasia, ligando las pinzas en grupo de 4 a 5 y fijadas al campo con pinzas de Allis.

2.- 1er. Bisturí mango No. 4 hoja No. 20 Pinza Dandy para hemostasia, ligas y pinzas Allis para separar el colgajo cutáneo, pinzas de Coagulación bipolar, gasas.

3.- Diseca colgajo cutáneo Fija con puntos de seda el colgajo

3.- 2do. Bisturí mango No. 4 con hoja No. 20 Porta agujas de hegar, aguja curva cortante con seda del 0 ó del 1 tijera de mayo recta

4.- Protege el colgajo cutáneo

4.- Gasas y compresas húmedas

5.- Incide periostio

5.- 2do. Bisturí No. 4 hoja No. 20

6.- Desperiostiza el área y efectúa repanaciones y limpia los orificios de trépanos.

6.- Desperiostizador de Langenbeck trepano de Hudson con broca iniciadora o cráneotomo neumático o eléctrico y cucharillas.

7.- Coloca fresa al trepano de Hudson, en cráneotomo manual.

7.- Realiza trepano.

8.- Hemostasia de orifico.

8.- Cucharilla, cera para hueso Gelfoam y pinza de bayoneta.

TIEMPO ABORDAJE DEL CEREBRO

TIEMPO ABORDAJE DEL CEREBRO

9.- Tracción a duramadre e incide un pequeño ojal.

9.- Gancho de duramadre o piel, mango de bisturí No. 11 ó No. 15.

10.- Tracción de duramadre con pinzas Adson y perfora duramadre.

10.- Tijera de Metzembaum y pinza de Adson con dientes.

11.- Efectúa coagulación en duramadre.

11.- Separador cerebral, cotonoides con pinza de bayoneta.

12.- Expone área cerebral, efectúa e incide a drenar hematoma subdural lava, aspira y revisa protegiendo masa cerebral con Cotonoides efectúa hemostasia de vasos sangrantes.

12.- Separador cerebral, jeringa asepto con solución, cotonoides, pinza de bayoneta y aspirador con cánula de Ferguson y cauterio bipolar.

13.- Se deja drenaje a derivación.

13.- Dos sondas de Nelaton del No. 10 cm. conectadas a guantes desechables como reservorio.

14.- Afrontar bordes de duramadre levantamiento al periostio hemostático.

y

de

14.- Porta agujas con seda 4/0 ó Ethibond 5/0 pinza de Adson con dientes, tijera de mayo recta al primer ayudante

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15.- Fija colgajo óseo afrontándolo a los bordes.

15.- Porta agujas de hegar con seda de 1/0, pinza de disección con dientes, tijera de mayo recta y drenajes necesarios.

16.- Instala drenajes, hemostasia con cauterio bipolar y efectúa puntos a músculo y galea

16.- Porta agujas de hegar con vicryl 2/0 pinzas de disección dientes, tijera de mayo recta al ayudante.

17.- Afrontamiento de piel con puntos separados y fija canalizaciones a piel

17.- Porta agujas de hegar con dermalón 3/0, pinza de disección con dientes.

18.- Colocación de gasas apósito vendaje tipo capelina.

18.- Gasas para herida quirúrgica o apósito y venda elástica.

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DERIVACIÓN VENTRICULO PERITONEAL DEFINICION Procedimiento quirúrgico para establecer una vía alterna artificial, para derivar el líquido cefalorraquídeo obstruido y atrapado dentro de las cavidades ventriculares cerebrales en los casos de las hidrocefalias. FISIOPATOLOGÍA La dilatación de los ventrículos puede ser por obstrucción, formación excesiva de LCR o por insuficiencia de los mecanismos de absorción y esto como consecuencia altera la circulación normal del LCR acumulándose por esto, líquidos en los ventrículos provocando por consecuencia hidrocefalia, que a su vez aumenta la presión intracraneal, y como consecuencia una lesión cerebral. HIDROCEFALIA Enfermedad que se produce por la obstrucción en la circulación del LCR dentro de las cavidades ventriculares cerebrales, o en el espacio subaracnoideo intracraneal

TIPOS: Comunicante No comunicante Congénita Adquirida Hipertensiva No Hipertensiva

TIPOS DE DERIVACIÓN VENTRICULAR VENTRICULO PERITONEAL VENTRICULO ATRIAL LUMBO PERITONEAL VENTRICULOSTOMIA DEL TERCER VENTRICULO

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TIPOS DE CATETER 1. DIAFRAGMA 2. RESORTE 3. HENDIDURA PRESIÓN BAJA MEDIA ALTA VARIABLE TAMAÑO INFANTIL ADULTO NEONATAL.

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DERIVACIÓN VENTRÍCULO PERITONEAL DEFINICIÓN Es una intervención quirúrgica que consiste en realizar un trepano en la región parietal posterior para colocar un sistema valvular que derive el líquido cefalorraquídeo a la cavidad peritoneal, a través de un túnel subcutáneo. INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO Cirugía de Derivación Peritoneal. 2 Equipos de Aseo. Jeringa Asepto. 2 Manivelas. Pinza Bayoneta Bipolar. 1 Conductor de Válvula. 1 Cable Trifásico. Lápiz Electro cauterio Monopolar. SUTURAS. Seda libre del # 1,2/0. Polipropileno 4/0con aguja ½ circulo ahusada. Ácido Poliglicólico #1, 3/0 aguja minitrauma ½ circulo. Nylon 3/0 aguja reverso cortante 3/8 de circulo. ROPA Bulto de Cirugía General. Campos Extras. Batas Extras. MATERIAL TEXTIL Compresas. Gasas 10x10 c /s raytex. Cotonoides. MATERIAL DE CONSUMO 2 Hojas de bisturí #20. 1Hoja de bisturí # 15. 2 Tubos Látex. Cera para hueso. 1 Abatelenguas. 1 Bolsa estéril mediana y grande. Gelfoam hemostático absorbible. Guantes desechables # 61/2, 7 71/2. 2 Jeringas hipodérmicas de 20 ml. 1 Sterydrape. Válvula de DVP (criterio del cirujano; presión alta, media, tipo diafragma ó resorte). APARATOS ELECTROMEDICOS Electrocauterio. SOLUCIONES AL CAMPO Solución Cloruro de Sodio al 0.9 % 1000ml. MEDICAMENTOS AL CAMPO Cloranfenicol 1 gr. Por cada 1000 ml solución para irrigación. POSICIÓN Decúbito dorsal con elevación de 15 grados de la cabeza con relación a la línea corporal, rotación contra lateral al abordaje y apoyo con almohadilla en la cara del lateralizado.

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ANESTESIA Anestesia general balanceada con intubación endotraqueal. ABORDAJE Frontal anterocoronal izquierdo. INSICIÓN En herradura en región antero coronal izquierdo, para trepano. Supra ó infraumbilical para abordaje abdominal. ANTISEPSIA Y ASEPSIA En región frontoparietal izquierdo, protegiendo con torunda de algodón, el conducto auditivo, se extiende sobre cuello, y región abdominal con yodopovidona espuma y posteriormente solución.

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DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE DERIVACIÓN VENTRÍCULO PERITONEAL Previa administración de anestesia general, posición quirúrgica ya descrita, antisepsia y asepsia, colocación de campos estériles para delimitar el área quirúrgica y cierre del circuito estéril con mesas quirúrgicas, se da inicio al procedimiento quirúrgico. CIRUJANO ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.- Realiza incisión en piel cabelluda en 1.- Primer mango de bisturí N°4 con hoja N°20. semiluna sobre región parietal posterior. 2.- Segundo mango de bisturí N°3 con hoja N°10 2.- Incide galea Aponeurótica 3.- Unidad electro quirúrgica bipolar 3.- Realiza hemostasia de vasos sangrantes de planos que fueron incididos. 4.- Separador Weitlaner 4.- Separa automáticamente los planos que fueron incididos. 5.- Legra Farabeuf 5.- Desperiostiza el hueso parietal. 6.- Árbol de Hudson con iniciador de Cushing y 6.- Efectúa trepano en región parietal posterior e asepto jeringa con solución fisiológica. irriga con solución fisiológica. 7.- Disector Penfield y cera para hueso 7.- Retira restos óseos y se aplica cera para 8.- Árbol de Hudson con fresa cónica de hueso. Makenzie y jeringa Asepto 8.-Electrocoagulación de vasos y corte en la 9.- Bisturí N°3 hoja Nº 11 pinza Adson s/d duramadre en forma de cruz. 9.- Incide duramadre.

TIEMPO DE ABORDAJE ABDOMINAL QUE DA INICIO AL MISMO TIEMPO QUE LA TREPANO CIRUJANO ENFERMERA QUIRÚRGICA 10.- Efectúa incisión para umbilical de 6 cm. 10.- Primer bisturí N°4 con hoja N°20 aproximadamente en piel. 11.- Incide plano de TCS hasta aponeurosis y 11.- Segundo bisturí N°3 con hoja N° 10 músculo recto del abdomen. 12.- Pinza y coagula los vasos sangrantes de 12.- Unidad electro quirúrgica monopolar, pinza de Crille TCS. 13.- Realiza disección de la hoja posterior del 13.- Tijera de metzembaum y pinza de disección s/d y gasa seca músculo recto del abdomen. 14.- Separa los bordes incididos (piel y TCS) 14.- Separador Weitlaner pinza pinza peritoneo en su parte distal y proximal y metzembaum corte de peritoneo.

Crille y tijera

15.- Realiza una jareta en peritoneo en forma de 15.- Porta agujas de mayo Hegar con vicryl 2/0 y pinza de disección s/d bolsa de tabaco. 16.- Refiere sutura

16.- Pinza Halsted

17.- Cubre la incisión

17.- Compresa seca.

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NOTA: se efectúa cambio de guantes a todo el equipo quirúrgico, se prueba funcionamiento del sistema derivativo. CIRUJANO ENFERMERA QUIRÚRGICA 18.- Realiza incisión de piel a TCS a nivel del 18.- Mango de bisturí N°3 con hoja N°15 cuello en forma transversal del ángulo mandibular. 19.- Efectúa tunelización subcutánea desde la 19.- Guía de catéter distal región parietal hasta el ángulo mandibular. 20.- Pasa la guía con la seda referida por el túnel subcutáneo de pared abdominal a incisión 20.- Seda libre N°1 y guía para el catéter distal (se entrega la seda anudada en la punta de la del cuello. guía) 21.- Inserta el catéter al ventrículo lateral previa medición, retira la guía y obtiene muestra de 21.- Catéter ventricular con guía, pinza Halsted LCR, pinzando posteriormente el extremo distal con puntas protegidas y tubo de ensaye estéril posterior. 22.- Pasa el catéter referido de la parte inferior, desde la tunelización parietal posterior al cuello, 22.- Catéter distal referido en la seda, pinza revisando que el cilindro retroauricular esté bien Halsted curva protegida en la punta colocado y posteriormente se sigue pasando el catéter hasta plano abdominal introduciéndolo a la cavidad peritoneal y cerrando la jareta previamente realizada. 23.- Corta cabos de sutura y cubre la región 23.- Tijera de mayo recta y compresa abdominal. 24.- Corta los cabos de sutura y cubre la región 24.- Conector angulado de 90° metálico, seda libre 2/0, tijera de mayo recta abdominal. 25.- Fijación del sistema derivativo al periostio 25.- Porta agujas de mayo Hegar con seda con aguja y tijera de mayo recta parietal y corta los cabos de sutura. 26.- Afronta y sutura galea aponeurótica.

26.- Porta agujas de mayo Hegar y Ac. poliglicolio 3/0 y pinza Adsson c/d

27.- Corta los cabos de sutura.

27.- Tijera de mayo recta

28.- Afronta y sutura con puntos anclados la piel 28.- Porta agujas de mayo Hegar con nylon 3/0 y pinza de disección c/d cabelluda. 29.- Corta los cabos de sutura.

29.- Tijera de mayo recta

30.- Afronta y sutura TCS de incisión abdominal. 30.- Porta agujas de mayo Hegar con Ac. poliglicolico 1/0 y pinza de disección c/d 31.- Corta los cabos de sutura. 31.- Tijeras de mayo recta 32.- Afronta la piel de incisión abdominal (puntos de Sarnoff) y piel del cuello cortando de 32.- Porta agujas de mayo Hegar con nylon 3/0, pinza de disección c/d y tijeras de mayo recta ambas los cabos de sutura. 33.- Limpia y seca las heridas quirúrgicas.

33.- Gasas húmedas y gasas secas

34.- Cubre y fija las heridas quirúrgicas.

34.- Gasas secas dobladas.

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EXPLORACIÓN ENDOSCOPICA CEREBRAL HASTA TERCER VENTRÍCULO MÁS DERIVACIÓN VENTRÍCULO ATRIAL CONCEPTO Es un procedimiento quirúrgico que consiste en la exploración de una región determinada de la cavidad intracraneal a través de un trepano y mediante la introducción de un endoscopio rígido y/o flexible. DERIVACIÓN VENTRÍCULO ATRIAL Consiste en la colocación de un sistema valvular, con el fin de derivar líquido Cefalorraquídeo de los ventrículos cerebrales hacia la cavidad auricular derecha INSTRUMENTAL 1 Cirugía de Derivación Ventrículo Peritoneal 1 Equipo de Craneotomia Manual 1 Corte General 2 Equipo de Aseo 1 Jeringa Asepto 2 Manivelas 1 Pinza Bayoneta bipolar 1 Conductor de válvula 1 Cable trifásico Lápiz Electrocauterio monopolar Cable para pinza bayoneta bipolar SUTURAS Seda Libre del # 1 y 2/0 Polipropileno 4/0 aguja ½ circulo ahusada 16mm Ácido Poliglicólico 3/0 aguja mini trauma ½ circulo ahusada 26mm Nylon 3/0 aguja reverso cortante 3/8 de circulo 19mm Ácido Poliglicólico #1, aguja mini trauma 37 mm ROPA Bulto de Cirugía General Bulto de Especialidad Campos extras Batas extras MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas 10 X 10 con raytex y sin raytex Cotonoides de ½ x ½ y ½ x 3 MATERIAL DE CONSUMO Rastrillo 1 Normó gotero 1 Llave de tres vías 2 Tubos látex Gelfoam hemostático absorbible Cera para hueso Satín hemostático absorbible 1 Abatelenguas Guantes Desechables # 6½, 7, 7½ 2 Punzocat #16 ó 14 2 Jeringas hipodérmicas de 20ml 1 Bolsa de polietileno grande 1 Bolsa de polietileno mediana 1 Stery Drape

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2 Hojas de Bisturí # 20 1 Hoja de Bisturí # 15 Válvula de presión baja APARATOS ELECTROMÉDICOS Electro cauterio Equipo de Endoscopia Cerebral Aparato Portátil de Rayos X Monitor SOLUCIONES Solución Ringer con lactato de sodio Solución cloruro de sodio al 0.9% 1000 ml MEDICAMENTO Cloranfenicol 1gr POSICIÓN Decúbito dorsal TIPO DE ANESTESIA General balanceada ABORDAJE Frontal antero coronal derecho TIPO DE INCISIÓN En herradura en región antero coronal derecho ASEPSIA A nivel frontoparieto temporal descendiendo por el músculo esternocleidomastoideo hasta el ángulo del omoplato con yodopovidona espuma ANTISEPSIA A nivel frontoparieto temporal descendiendo por el músculo esternocleidomastoideo hasta el ángulo del omoplato con yodopovidona solución

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DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA EXPLORACIÓN ENDOSCOPICA CEREBRAL CIRUJANO 1.- Asepsia del área operatoria.

ENFERMERA QUIRURGICA 1. Riñón con torundas de gasa y pinza Forester.

2.- Marcaje del área quirúrgica.

2. Violeta de genciana y aplicador.

3.- Delimitación del campo quirúrgico.

3. Una sábana de pelvis, 1 sábana cefálica, 4 campos sencillos. 6 pinzas campo (2 al anestesiólogo, 4 para los campos), campo adheridle (Stery Drape), sábana hendida.

4.- Instalación y fijación de aditamentos.

4. Proporciona 2 manivelas, tubo látex, aspirador de Frazier, cable de Electrocauterio monopolar y bipolar 2 gasas, 2 Pinzas campo y fija bolsa campo con 2 pinzas campo para los aditamentos.

5.- Incisión de piel a nivel fronto antero coronal en forma de herradura de unos 3x3 cm.

5. Compresas, mango de Bisturí # 3, hoja 20 y gasa.

6.- Profundiza incisión subcutáneo y galea.

6. Lápiz de electrocauterio monopolar.

a

tejido

celular

7.- Refiere colgajo.

7. Pinza Allis, liga y pinza campo.

8.- Desperiostiza hueso.

8. Segundo mango de Bisturí # 3, hoja 20, elevador de periostio Adson o Cushing.

9.- Realiza trépano.

9. Berbiquí Hudson con iniciador posteriormente Fresa cónica Hudson, solución fisiológica en jeringa de 20 ml. Con Jelco # 16 para irrigación.

10.- Ampliación de trépano y regularización del borde interno.

10. Pinza Kerrison, Penfield # 1 y cucharilla Walkman.

11.- Hemostasia del borde del hueso.

11. Cera para hueso en Penfield # 1.

12.- Incide duramadre en forma de ojal pequeño o cruz y realiza hemostasia retrayéndola.

12. 3er. Mango de Bisturí # 7, hoja 15, Electro coagulador bipolar y gasa húmeda para proteger el trépano.

13.- Realiza corticotomía abriendo Aracnoides y Piamadre.

13. Mango de-Bisturí # 7 hoja 15 y pinza bipolar.

14.- Inicia exploración Endoscópica.

14. Proporciona endoscopio rígido y flexible.

Ya identificado el daño decide conducta derivación ventrículo atrial

a seguir en este caso se realizo una

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DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE DERIVACIÓN VENTRICULOATRIAL CIRUJANO 1.- Realiza incisión de piel en forma horizontal de 2 cm. aproximadamente en región antero lateral del cuello.

ENFERMERA QUIRURGICA 1.- Bisturí # 3 hoja 20 y gasa.

2.- Profundiza incisión hasta fascia profunda de la parte anterior del músculo esternocleidomastoideo.

2.- Electrocauterio monopolar, pinza disección con dientes.

3.- Separa bordes.

3- Separador de Wolkman.

4.- Identifica vena facial y la va disecando.

4.- Tijera Metzenbaum fina y pinza Mosco.

5.- Refiera vena facial.

5.- Seda del 0, pinza Mosco.

6. Realiza incisión comunicante en región parietal posterior inferior.

6.- Bisturí # 3 hoja 20 y cauterio monopolar.

7.- Tuneliza ambas incisiones.

7.Canalizador Metzenbaum.

del

sistema,

tijera

8.- Proporciona catéter y conductor. 8.- Introduce el catéter a través de su guía metálica hasta llegar al ventrículo lateral, retira la guía metálica y lo continúa introduciendo otro ½ cm. para abocarlo al agujero de Monro. 9.- Sujeta el extremo del catéter y lo mantiene inmóvil, lo corta a la longitud necesaria y conecta extremo distal al conector metálico del sistema.

9.- Pinza Mosco protegida, tijera Mayo Recta, conector metálico del sistema.

10.- Realiza prueba de funcionamiento.

10.- Jeringa de 20 ml. Con Jelco # 16 y Solución fisiológica.

11.- Introduce catéter distal a través de la tunelización hasta la incisión del cuello.

11.- Pasador Pornoy y pinza bayoneta.

12.- Continúa introduciendo a través de la vena facial, descendiendo por la yugular externa a cava superior hasta llegar al atrio auricular derecho.

12.- Pinza bayoneta y separador Farabeuf.

13.- Solicita servicio de Rayos X portátil para verificar la derivación atrial.

13.-

14.- Conecta extremo proximal al conector metálico a nivel del trépano, fija ambos extremos y lo implanta a periostio.

14.- Prolene 3/0 montado en porta agujas Mayo mediano, tijera Mayo.

15. Revisa y realiza hemostasia del trépano e incisión quirúrgica. 16.- Sutura galea y tejido celular subcutáneo.

15.- Gelfoam, cera para hueso en Penfield # 1 16.- Ácido Poliglicólico # 1 montado en porta agujas Mayo, pinza disección con dientes, tijera Mayo.

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17.- Sutura piel. 17.- Nylon 3/0, porta gujas Hegar, tijera Mayo. 18.- Limpia herida quirúrgica y la protege. 18.- Gasa húmeda y seca, apósito de gasa, benjuí y micropore. 19.- Retira campos y limpia residuos de antisépticos y sangre.

19.- Compresa húmeda con alcohol.

CUIDADOS PREOPERATORIOS Identificar al paciente con el expediente completo, solicitud quirúrgica debidamente requisitada, exámenes de laboratorio y gabinete completos. Proporcionar apoyo psicológico al paciente si su estado de conciencia lo permite. Valorar el estado neurológico del paciente (de acuerdo a escala de Glasgow). Se le dará preferencia dentro del horario quirúrgico. No se alternará en la misma sala con cirugías previamente contaminadas. Se verificará que se tenga en existencia el sistema derivativo (válvula solicitada). Verificar protocolo quirúrgico (ayuno, tricotomía, etc.). CUIDADOS TRANSOPERATORIOS Colaboración en la posición quirúrgica del paciente. Colaboración con el anestesiólogo en la inducción a la anestesia e intubación del paciente. Mantener la cadena estéril, aislando al máximo la zona a intervenir. Abrir la válvula en el momento en que se va a instalar. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Mantener vías aéreas permeables. Cuidados de paciente neurológico (vigilando su estado general). Control estricto de líquidos. Reposo absoluto con elevación a 30° céfalo caudal. Vigilar sangrado de herida quirúrgica. Cuidados generales de enfermería.

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CLIPAJE DE ANEURISMA CEREBRAL FISIOPATOLOGÍA ANEURISMA CEREBRAL Aneurisma intracraneal (cerebral) es la dilatación de las paredes de una arteria cerebral que se desarrolla como resultado de debilidad de la pared arterial, los aneurismas congénitos constituyen dilataciones arteriales que generalmente se ubican en los sitios de bifurcación de los grandes vasos del polígono de Willis. Su ocurrencia se supone debida a una alteración congénita de la pared arterial con ausencia de la túnica elástica interna o media, lo cual en el curso del tiempo y debido al impacto del flujo sanguíneo daría como resultado la dilatación. Deben diferenciarse de los aneurismas micóticos (infecciosos), traumáticos o arterioescleróticos que no son malformaciones.

A pesar del avance tecnológico tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, su ruptura constituye un serio problema de salud. De hecho, 10-15% de los pacientes fallecen antes de recibir atención médica, 50-60% mueren dentro del primer mes, alrededor de la mitad de los sobrevientes quedan severamente incapacitados y solo un 34% de los enfermos relata un completo restablecimiento. La mayoría se diagnostica entre la 5a y 6a década de la vida, y 3% a 4.7% se observa en niños. Respecto al sexo, se advierte un leve predominio de las mujeres (54%-56%) Afecta los grandes vasos del polígono de Willis. El 85% se encuentra en la circulación anterior: arteria comunicante anterior (25%), arteria pericallosa (5%), arteria carótida interna en bifurcación de comunicante posterior (18%), arteria oftálmica (4%), arteria coroídea anterior (4%) y arteria cerebral media (25%). El 15% corresponde a la circulación posterior: arteria cerebral posterior (2%), arteria basilar (10%) y arteria cerebelosa postero-inferior (3%). En el 20% son múltiples. Morfológicamente adoptan una forma sacular uni o multiloculada unida a la arteria por un cuello normalmente bien definido Ocasionalmente pueden contener trombos en su interior. En promedio miden 0.5 a 1.5 cm de diámetro, pero pueden adquirir gran tamaño (aneurismas gigantes) comportándose como verdaderos procesos expansivos. Alrededor del 90% de los aneurismas se manifiesta por ruptura y solo excepcionalmente por compresión de estructuras vecinas.

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SINTOMAS Los aneurismas usualmente no causan síntomas, a menos que se rompan y ocasionen un sangrado dentro del cerebro. Ocasionalmente, el aneurisma crece lo suficiente para comprimir las estructuras circundantes y puede causar síntomas tales como: EVALUACIÓN DE LA HSA SEGÚN HUNT Y HESS GRADO* I Ia II III IV V

CUADRO CLÍNICO Asintomático, leve cefalea o rigidez de nuca. in compromiso de conciencia, estable, pero con déficit neurológico establecido. Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, compromiso de nervios craneanos (Ej.: III, VI) Soporoso, confuso, con déficit focal leve Sopor moderado a profundo, hemiparesia moderada a severa, esbozo de rigidez de descerebración Coma profundo, rigidez de descerebración, aspecto moribundo

SIGNOS Dentro del cerebro, puede haber signos de incremento de la presión (aumento en presión intracraneal), incluyendo inflamación del nervio óptico (papiledema) o hemorragias pequeñas que se observan en un examen cuidadoso de la vista. Otros hallazgos en el examen (como la parálisis de tercer par craneal) pueden ayudar a identificar cuál es el vaso sanguíneo que tiene el aneurisma. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO TC de la cabeza: puede identificar el sangrado y ocasionalmente localiza el aneurisma. Examen de líquido cefalorraquídeo o punción espinal: puede confirmar el sangrado cuando la TC no lo diagnostica.

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IRM de la cabeza: puede ser una alternativa en lugar de la TC, pero no es tan sensible al sangrado dentro del cerebro (hemorragia subaracnoidea). Varios IRM varían en su capacidad para detectar aneurismas más pequeños. Angiografía cerebral convencional o angiografía de la cabeza por TC espiral: son las herramientas más sensibles para señalar la localización y tamaño del los aneurismas. Se puede hacer un EEG si se presentan convulsiones. TRATAMIENTO La cirugía es el tratamiento principal para el aneurisma cerebral. En este procedimiento, se clausura la base del aneurisma con grapas, suturas u otros métodos que impidan el flujo de sangre a través del aneurisma.

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CONCEPTO Procedimiento quirúrgico en el que se aplica un clip definitivo en el cuello del aneurisma. INSTRUMENTAL Cirugía de Craneotomia Equipo de neuromicrocirugia Cabezal de Mayfield Juego de pinchos Separador de Grember 2 Jeringas asepto Juego de tubos metalicos (4) Pinza de bayoneta bipolar c/cable Cable monopolar Set de clips de diferentes medidas (rectos, curvos, fenestrados) Set pinzas Yasargil de titanio Disectores Roton de titanio Manivelas Corte general Aseo general (2) Gubia de Lemper fina Tubos látex (2) Set neumático ultapower Pedal ultrapower Sierra de Gigly MATERIAL DE CONSUMO Cauterio monopolar Hojas de bisturí No. 20, 15, 11 Jeringas de 20cc (2) Azul de Metileno Aplicador de madera Steridrape 1050 Punzocat No. 14 (2) Rastrillo Abatelenguas Gelfoam hemostático Cera para hueso Satin hemostático Surgicel Guantes látex No. 61/2, 7, 71/2, 8 Bolsa grande de polipropileno Bolsa mediana de polipropileno Ligas Drenovac de 1/8 Jeringa de insulina Cotonoides ½ x3, 1 x3 y ¼ x ¼ de pulgada SUTURAS Seda 2/0, 3/0 con aguja atraumatica ½ circulo r 26, 26mm. Prolene vascular 4/0, 5/0 con aguja de medio circulo ahusada 25mm. Ácido poliglicolico 1 con aguja miniatura medio circulo ahusada mt-26,26mm Nylon 3/0, 2/0 con aguja reverso cortante 3/8 de circulo ce-19,19mm ROPA Bulto de Cirugía general Bulto de Cirugía de especialidad Segundos campos Batas

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MATERIAL TEXTIL Gasas con trama y sin trama Compresas de esponjear SOLUCIONES Cloruro de sodio al 0.9% 1000ml. MEDICAMENTOS Xilocaina al 2% c/epinefrina Cloranfenicol 1gr en cada 1000 ml de solución fisiológica Cloranfenicol ungüento para pinchos y apósito ocular. POSICIÓN Decúbito dorsal con fijación esquelética en cabezal de Mayfield, con rotación de la cabeza de 30º a 60º, contralateral al sitio de abordaje. ANESTESIA General balanceada con intubación orotraqueal. ABORDAJE Craneotomia temporo-parietal INCISIÓN En forma de herradura ANTISEPSIA Abarca la región hemicefalica, con yodopovidona espuma y posteriormente asepsia con yodopovidona solución.

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DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA CLIPAJE DE ANEURISMA

CIRUJANO

ENFERMERA QUIRURGICA Cuenta de material textil e instrumental.

1.- Asepsia de la región operatoria

1.- Proporciona riñón metálico con torundas de gasa y pinza Forester.

2.- Delinea la incisión

2.- Azul de metileno y aplicador de madera.

3.-Retira exceso de antiséptico.

3.- Campo sencillo doblado en cuatro.

4.- Delimita el campo quirúrgico.

4.- Sabana de pubis, cuatro campos sencillos , puntos de seda 2/0 montado en porta agujas Mayo Hegar, tijera Mayo recta, sabana cefálica doblada a ¾ se fija con pinza de campo y venda elástica; la enf. circulante la fija a los lados de la mesa, esteridrape, sabana hendida y bolsa desechable.

5.- Instalación y fijación de aditamentos.

5.- 4 tubos metálicos preparados con ligas y 2 pinzas de campo c/u, 2 tubos látex con cánulas de Frazier, cable electrocoagulador monopolar y bipolar, 2 gasas , 2 pinzas de campo, campo sencillo y manivelas.

6.- Infiltra en piel cabelluda para vasoconstricción y disminuir sangrado

producir

6.- Jeringa de 20cc con aguja 30X32, xilocaina al 2% con epinefrina, diluida al 50 %.

7..- Incisión de piel en forma de herradura.

7.- Mango de bisturí No. 4 con hoja No.20.

8.- Profundiza incisión a TCS y galea.

8.- Lápiz de electro cauterio monopolar, pinzas de disección con dientes.

9.- Hemostasia de vasos sangrantes.

9.- Lápiz de electro cauterio monopolar.

10.- Pinza bordes de piel cabelluda y las liga en bloques de 6, repitiendo hasta completar incisión.

10.- Pinzas Crille y ligas.

11.- Coloca rollo de compresa debajo del colgajo para favorecer la irrigación.

11.- Rollo de gasas.

12.- Diseca y levanta músculo junto con periostio disecándolo de la escama del hueso temporal y parietal.

12.- Lapiz electrocauterio monopolar, legra de Cushing

13.- Refiere músculo temporal.

13.- Seda 2/0 montada en porta agujas Mayo Hegar, liga, tijera de mayo, pinzas de Allis

14.- Inicia craneotomia realizando 4 trépanos para circundar la lesión, irriga con solución fisiológica.

14.-.Berbiqui Hudson con broca iniciadora, posteriormente fresa cónica Hudson, jeringa de 20cc con solución fisiológica.

15.- Recolecta la viruta del hueso.

15.- Legra de Cushing, vaso metálico con solución de cloruro de sodio al 0.9%.

89

16.- Regulariza los bordes de los trépanos.

16.- Cucharilla de Lemper, Penfield No.1 y 3.

17.- Realiza hemostasia en los bordes de los trépanos.

17.- Cera para hueso en Penfield No. 1.

18.- Diseca duramadre para separarla de la tabla interna del cráneo.

18.- Penfiel No. 3.

19.- Realiza corte lineal de trepano a trepano, irriga con solución fisiológica.

19.- Cráneotomo, jeringa de 20 cc con solución de cloruro de sodio al 09%.

20.- Retira colgajo óseo y lo entrega.

20.- Pinza de campo, riñón metálico con solución de cloruro de sodio al 0.9%.

21.- Realiza hemostasia en el diploe del hueso.

21.- Cera para hueso en Penfield No. 1.

22.- Realiza perforaciones en la periferia del colgajo óseo y la placa ósea para posterior fijación y coloca sutura de referencia.

22.- Pinza protectora de duramadre, Berbiquí Hudson con broca fina, nylon 2/0 montado en porta agujas Mayo Hegar, pinzas de mosco para referir y tijera Mayo recta.

23.- Empaquetamiento duramadre.

23.- Pinza Bayoneta con gelfoam de ½ por dos

para

protección

de

24.- Incide duramadre.

24.- Bisturí No 7 con hoja No.15, pinza Gerald con dientes.

25.- Completa corte de duramadre en forma de cruz.

25.- Tijera Metzenbaum, pinza Gerald con dientes.

26.- Refiere colgajo dural..

26.- Seda 3/0 montada en porta agujas Mayo Hegar, pinzas de mosco y tijera Mayo recta. Proporciona 2 bolsas grandes, pinzas de mosco, ligas y tijera Mayo, para proteger microscopio.

27.- Coloca microscopio para iniciar microcirugía.

27.- Manerales de microscopio.

28.- Instala separador de Grember y aditamentos.

28.- Proporciona barra primaria, barra secundaria, víboras Grember.

29.- Separa lóbulos cerebrales.

29.- Espátulas cerebrales.

30.- Protege corteza cerebral.

30.- Pinza Bayoneta, cotonoides1/2 x 3 húmedos.

31.- Incide aracnoides y efectúa coagulación de vasos sangrantes de cisura de Silvio para poder manipular.

31.- Pinza bipolar, Penfiel No. 4, jeringa de 20cc con solución fisiológica.

32.- Efectúa apertura de cisterna quiasmatica.

32.- Espátulas cerebrales, pinza de bayoneta, cotonoides 1/2 x 3 húmedos.

33.- Visualiza nervio óptico y carótida interna.

33.- Disector microcirugía.

34.- Disección y corte de ramas colaterales de la arteria carótida interna.

34.- Disector Roton y tijera recta de microcirugía.

Penfield

No.4

y

aspirador

de

90

35.- Coagulación de las ramas colaterales de la arteria carótida interna.

35.- Pinza bipolar, jeringa de 20cc con solución fisiológica.

36.- Protege nervio óptico.

36.- Pinza Bayoneta y cotonoides ¼ x 3 húmedos.

37.-Realiza disección hasta visualizar la arteria comunicante anterior derecha.

37.- Cuchillo de Aracnoides, micro bipolar de Roton y disector Penfiel No.4.

38.- Continua disección hasta comunicante anterior derecha.

arteria

38.- Microdisección en bayoneta, gancho de microcirugía con punta roma, aspirador de Frazier No.12.

39.- Visualiza aneurisma, lo diseca en la base del cuello, efectuando a la vez coagulación.

39.- Aspirador de Frazier No. 12, disector de Rhoton No. 6, gancho de bola, pinza bipolar y cotonoides.

40.- Coloca clip temporal en la arteria comunicante anterior para interrumpir circulación al aneurisma y facilitar su disección.

40.- Clip temporal en pinza Yasargil, gancho con punta roma, aspirador de Frazier No. 12.

41.- Se diseca y se enjunta el aneurisma en la base del cuello.

41.- Pinza bipolar, jeringa de 20cc con solución fisiológica.

42.- Coloca clip definitivo en la base del cuello del aneurisma de la arteria comunicante anterior.

42.- Porta clip con clip definitivo.

la

Pide al anestesiólogo maniobra de balsalva para verificar clipaje de aneurisma. 43.- Pinza bayoneta con Surgicel de ½ x 2.

43.- Recubre aneurisma clipado. Termina tiempo de microcirugía, microscopio y separador de Grember.

retira

44.- Verifica encefálica.

masa

hemostasia

protegiendo

44.- Pinza bipolar y tiras de gelfoam.

45.- Sutura duramadre con sujeté continuo.

45.- Prolene vascular 4/0 montado en porta agujas vascular, pinza Adsson con dientes y tijera Metzenbaum.

46.- Coloca drenovac a nivel de la línea curva superior del temporal y sale por sacabocado, lo fija.

46.- Punzón y pinza de disección c/d, tijera Mayo recta.

47.-- Fija colgajo óseo.

47.- Nylon 2/0 montado en porta agujas Mayo Hegar y tijera Mayo recta.

48.- Afronta separados.

músculo

temporal

con

puntos

49.- Sutura galea aponeurótica con puntos separados. 50.- Sutura piel cabelluda con puntos sujete continuos. Fija drenovac y coloca tambor de

48.- Ácido poliglicolico No. 1 montado en porta agujas Mayo Hegar, pinza disección con dientes y tijera de Mayo. 49.- Ácido poliglicolico No. 1 montado en porta agujas Mayo Hegar, pinza de disección con dientes y tijera Mayo recta. 50.- Nylon 3/0 montado en porta agujas Mayo Hegar, pinza de disección con dientes y tijera

91

drenovac.

Mayo. Ac. Poliglicolico No. 1 montado en porta agujas Mayo Hegar, pinza disección c/d, tijera Mayo recta.

51.- Lava, seca, protege y sella herida quirúrgica.

51.- Gasa empapada, gasa seca, gasa humedecida con benjuí, aposito de gasa, tela micropore.

52.- Retira cabezal y pinchos.

52.- Sostiene la cabeza del paciente y recibe pinchos.

CUIDADOS PREOPERATORIOS: Reposo absoluto Evitar maniobras de valsava Ministracion de laxantes Baño de esponja Mantener bien informado al paciente del plan de cuidados Proporcionar ayuda psicológica par disminuir tensión y ansiedad por la cirugía. Valorar estado neurológico del paciente Corroborar nombre y diagnostico con pulsera de identificación y expediente. Verificar resultados de laboratorio y gabinete con fecha reciente. Verificar paquetes globulares y plasma existentes en banco de sangre. Solicitar cama en la UCI.

CUIDADOS TRANSOPERATORIOS: Antibiótico profiláctico. Cuidados de catéteres (subclavio, sonda vesical). Control estricto de líquidos. Valoración de pérdidas sanguíneas. Colaborar en el egreso del paciente.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS: El paciente egresa directamente a UCI para control estricto de funciones neurológicas, respiratorias y renales. Registro neurológico Medir cada hora tensión arterial y frecuencia cardiaca Vigilar estado de conciencia, respuesta de pupilas y función motora. Vigilar respiración para evitar infarto cerebral. Reposo absoluto para evitar aumento de la presión intracraneal y hemorragia. Restricción de familiares Registro de PVC Control de drenaje por drenovac 1/8 Vigilar signos de vaso espasmo, confusión, desorientación, letargo, afasia.

92

RESECCIÓN DE MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA VENOSA CONCEPTO Procedimiento quirúrgico que consiste en la resección de una fístula (comunicación anormal) entre las arterias y las venas por medio de coagulación o aplicación de un clip. INSTRUMENTAL 1 Cirugía de Craneotomía 1 Cráneotomo manual; Hudson con fresas 1 Equipo de Neruomicrocirugía 1 Juego de Pinchos 2 Jeringas Asepto 1 Separador de Greember 1 Juego de tubos metálicos 1 Pinza Bayoneta bipolar con cable 2 Manivelas 1 Corte General 2 Equipos Aseo General 1 Gubia de Lemper Fina 2 Tubos látex 1 Cable trifásico SUTURAS Seda del 0, aguja atraumática ½ circulo Seda del 2/0, aguja ahusada ½ circulo Prolene 3/0, aguja ½ circulo ahusada Polipropileno vascular 4/0, aguja ahusada ½ circulo Ácido Poliglicólico del # 1, aguja ½ circulo ahusada Nylon 3/0, aguja reverso cortante 3/8 de circulo ROPA 1 Bulto de Cirugía General 1 Bulto de Especialidad Campos Batas MATERIAL DE CONSUMO 1 Placa de electrocauterio 2 Hojas de Bisturí # 20 1 Hoja de Bisturí # 15 2 Jeringas de 20 ml 1 Aguja hipódermica 30 X 32 G 1 Sterydrape 1050 2 Punzocat # 16 y 14 2 Rastrillos 1 Abatelenguas 1 Gelfoam 1 Cera para hueso 1 Satín hemostático absorbible Guantes látex del No. 6 ½ (2), 7(1), 7 ½ (4) Y 8(3). 1 Bolsa de polietileno grande para el microscopio 1 Bolsa de polietileno mediana 2 Paquetes Ligas 1 Drenovac de 1/8 Cotonoides de ½ x ½ y de ½ x 3 Aplicador Violeta de genciana

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MATERIAL TEXTIL Gasas 10 X 10 con trama Gasas 10 x 10 sin trama Compresas de esponjear SOLUCION AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9% 1000 MEDICAMENTOS Cloranfenicol un gramo por cada 1000 de solución 1 frasco de Xilocaína al 2% con epinefrina POSICIÓN Decúbito ventral con fijación esquelética cabezal de Mayfield ANESTESIA General; intubación orotraqueal con cánula de alma de acero ABORDAJE Suboccipital medio o fosa posterior por Craniectomía; procedimiento quirúrgico que consiste en la remoción y extracción de hueso craneal en pequeños fragmentos a través de un sistema de gubias, con el propósito de abordar las estructuras intracraneanas para diagnóstico y tratamiento. INSICION Suboccipital media del unión espinosa de C1 ANTISEPSIA Del área posterior del cráneo que va desde la sutura coronal hasta la apófisis espinosa de C7 con isodine espuma. ASEPSIA En la misma región con isodine solución.

Instalación de sonda foley No. 16, globo 5 cc

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TECNICA QUIRÚRGICA RESECCIÓN DE MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA VENOSA CIRUJANO 1.- Marcaje de la incisión suboccipital media.

ENFERMERA QUIRURGICA 1.- Aplicador y violeta de genciana en vaso metálico.

2.- Delimitación del área. Solicita se tense venda elástica a los laterales de la mesa quirúrgica.

2.- Sabana de pies, 4 campos sencillos, sterydrape de aprox. 30 cm. , sabana circular, venda elástica de 10 cm, pinza de Campo y cambio de guantes al cirujano. Sabana Hendida, bolsa mediana, sterydrape (el restante que sirve para fijar la bolsa de desechos), compresa de esponjear y dos pinzas Allis.

3.- Coloca y fija aditamentos.

3.- 4 tubos metálicos (con pinza de Campo o Allis), la cual se fija con dos ligas a cada tubo, tubos de aspiración con canúla Frazier, cable monopolar y bipolar, 2 gasas sin raytex extendidas y dos pinzas Allis.

4.- Infiltra; piel, tejido celular subcutáneo, Galea y músculos.

4.- Xilocaína al 50 % en jeringa de 20 ml y gasa extendida.

5.- Incisión de piel cabelluda de occipital hasta apófisis espinosa de C1.

5.- Mango de bisturí # 4 con hoja 20 y gasa extendida.

6.- Corte y coagulación de vasos sangrantes de tejido celular subcutáneo, separa bordes de piel.

6.- Electrocauterio y separadores Farabeuf.

7.- Incide Galea aponeurótica

7.- Tijera Metzenbaum y pinza de disección con dientes.

8.- Incisión del músculo trapecio en línea media de nuca superior descendente por el hueso occipital hasta la apófisis espinosa de C1.

8.- 2º. Mango de bisturí # 4 con hoja 20.

9.- Tracción del músculo trapecio con seda del 0 y fijación de los bordes del colgajo cutáneo, corte de cabos de sutura.

9.- Porta agujas Mayo Hegar con seda 0, pinza de disección con dientes, tijera Mayo recta y pinza Kelly.

10.- Incisión del ligamento cervical posterior retrayendo lateralmente los músculos y hemostasia de vasos sangrantes del músculo.

10.- Electrocauterio monopolar y separador de Witlaner.

11.- Desperiostiza hueso occipital y hemostasia del mismo.

11.- Legra de Cushing y cera para hueso en el dedo del cirujano.

12.- Efectúa trepanó medio a 2cm. Superior al agujero magno e irrigación constante.

12.- Árbol de Hudson con broca iniciadora de Cushing y jeringa de 20cc con jelco 16 con solución de cloruro de sodio al 0.9 %.

13.- Ampliación y redondea del trepano e Irrigación constante.

13.- Árbol de Hudson con fresa cónica.

14.- Aspiración de sangre.

14.-Aspirador de Frazier.

15.- Hemostasia de senos venosos óseos.

15.-Cera para hueso en Penfield No. 2.

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16.- Extracción de viruta.

16.-Cucharilla Cushing y la recibe en vaso metálico.

17.- Ampliación del trepano con extracción de pequeños fragmentos óseos, extendiéndose en un diámetro de 3cm laterales y dorsalmente.

17.- Gubia Laskell de doble articulación.

18.- Completa la craniectomía.

18.- Gubia Laskell de doble articulación.

19.- Hemostasia de los bordes óseos de la craniectomía para evitar embolia gaseosa.

19.- Cera para hueso en pequeños fragmentos

20.- Disección de la dura madre de la tabla ósea interna del cráneo.

20.- Disector de Penfield #3.

21.- Tracción de la duramadre y punción de cisterna magna cerebelosa hay salida de LCR.

21.- Pinza Gerald con dientes y gancho de Rossen.

22.- Incide la duramadre.

22.- Mango bisturí #7 con hoja 15 y pinza de Adsson con dientes.

23.- Continua corte de duramadre en forma de Y.

23.- Tijera Teylor, Pinza Gerald con dientes.

24.- Con puntos separados tracciona duramadre y los refiere. Corta cabos de sutura.

24.- Porta agujas de Mayo Hegar con seda 3-0, pinza Gerald, pinza Halster y tijera Mayo recta.

25.- Se identifican el polígono de Willis.

25.-Pinza bayoneta, con cotonoides, gelfoam. 26.- Disector de Penfiel #4.

26.- Exploración la malformacion. 27.- Coagulación de vasos sangrantes irrigación continúa.

con

27.- Unidad de electrocauterio bipolar y pinza bipolar, jeringa de 20 cc. , punzocat #14 con solución de cloruro de sodio al 0.9 %.

28.- Protege a nivel del 4to ventrículo.

28.- Pinza bayoneta y cotonoides 1x3 y 1x1.

29.- Aspiración de sangrado.

29.-Cánula de Frazier #12.

30.- Clipa vasos malformados.

30.- Clip de Menfiel definitivo en pinza porta clip.

31.- Hemostasia de vasos sangrantes.

31.- Pinza de Bayoneta, cotonoides de ½ por ½ y gelfoam de ½ .

32.- Afronta duramadre con puntos separados con seda 3-0 y sujete continuó con Naylón 4 /0 , corta cabos de sutura.

32.- Porta agujas Mayo Hegar con seda 3/0, Prolene cardiovascular 4-0, pinza Gerald con dientes y tijera Mayo recta.

33.- Se deja Drenovac en espacio epidural por contraabertura.

33.- Punzón de Drenovac, pinza de disección con dientes y tijera Mayo recta.

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34.- Se coloca gelfoam para cubrir craniectomía.

34.- Pinza bayoneta y gelfoam seco, comprimido de 5 x 5 cm aproximadamente.

35.- Afronta músculo trapecio y paraespinal con puntos separados. Corta cabos de sutura.

35.- Porta agujas Mayo Hegar con ácido poliglicolico del # 1 y pinza de disección con dientes y tijera Mayo recta.

36.- Sutura de TCS. Corta cabos de sutura

36.- Porta agujas Mayo Hegar con ácido poliglicolico del # 1 y pinza de disección con dientes y tijera Mayo recta.

37.- Sutura piel con puntos separados. Corta cabos de sutura.

37.- Porta agujas Mayo Hegar con Nylon 3-0 y pinza disección con dientes. tijera Mayo recta.

38.- Fija y conecta Drenovac y corta cabos de sutura.

38.- Porta agujas Mayo Hegar con seda #1, pinza de disección con dientes, tijera de Mayo recta y tambor del drenovac.

39.- Limpieza de herida quirúrgica.

39.- Gasa húmeda.

40.- Seca herida quirúrgica.

40.- Gasa seca.

41.- Cubre y sella herida.

41.- Gasa doblada, gasa en forma de pantalón para drenovac, benjuí y micropore.

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PLASTÍA DE DISRRAFISMO (MIELOMENINGOCELE) FISIOPATOLOGIA DE MALFORMACIONES CONGENITAS ESPINA BIFIDA Una malformación de la columna vertebral la importancia de este defecto y las lesiones neurológicas acompañantes se distinguen en cuatro grados de lesión: espina bifida oculta, fístula dermica o epidérmica, meningocele y mielomeningocele. Parte de la vértebra no se encuentra completamente unida, la médula espinal y sus cubiertas se encuentran intactas. Muchas personas pasan toda su vida sin siquiera saber que la padecen.

MENINGOCELE Es una hernia de la duramadre y de la aracnoides a través de un defecto óseo más o menos extenso. Se manifiesta a todo lo largo de la columna, pero sobre todo a nivel lumbrosacro. Las cubiertas o meninges de la médula espinal forman una protuberancia fuera de la columna vertebral. Si no hay nervios en esta bolsa, son pocos los problemas asociados con este defecto, pero es necesario el cuidado médico inmediato. El que la padece puede presentar problemas en el control urinario.

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MIELOMENINGOCELE Es la malformación más compleja, afecta una o más vértebras y las membranas meníngeas, además de la medula espinal y las raíces nerviosas. En este tipo de espina bífida las cubiertas y la médula espinal están fuera de su posición normal, creando así la forma más severa del padecimiento. Comúnmente viene acompañada de hidrocefalia. Además esta forma presenta problemas de control urinario e intestino perezoso.

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DESPUES DE LA CIRUGÍA

100

CONCEPTO Consiste en la resección del saco herniario formado por la protución de la médula espinal y las meninges. INSTRUMENTAL Cirugía de Laminectomia Jeringa asepto Tubo de aspiración Cable monopolar y bipolar Manivelas Aseo general Cepillera SUTURAS Dermalón 4/0 aguja reverso cortante 3/8 círculo Prolene vascular 5/0 aguja ahusada de ½ círculo Ácido Poliglicolico 2/0 aguja ahusada de ½ círculo ROPA Un bulto de cirugía general Campos Batas MATERIAL Guantes 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Gasas 10 x 10 con y sin trama Aplicadores Abatelenguas Hojas de bisturí 11 y 15 Gelfoam Sterydrape Cotonoides ½ x ½, ½ x 3 Drenovak de ¼ Cera para hueso Placa para cauterio APARATOS ELECTROMÉDICOS Sistema de aspiración Electrocauterio SOLUCIÓN AL CAMPO Solución Cloruro de Sodio al 0.9% de 500 ml. MEDICAMENTOS Cefotaxima 500 mg. POSICIÓN Decúbito ventral con rotación de la cabeza. ANESTESIA General balanceada ABORDAJE Posterior INCISIÓN En forma de oval biconvexa o circular, alrededor del saco o en la base del defecto. ANTISEPSIA Desde omóplatos hasta tercio medio de los muslos con yodopovidona solución

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DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA PLASTÍA DE MIELOMENINGOCELE CIRUJANO

ENFERMERA QUIRÚRGICA

1.- Delimitación del campo operatorio.

1.- Sábana de pies, sábana de tórax, campo sencillo, pinzas de piel y campo, sábana hendida, tubo de aspirador con cánula Férguson y electrocauterio.

2.- Incisión biconvexa, sobre la base del defecto.

2.- Primer mango de bisturí No. 3 con hoja 20 y gasa con trama.

3.- Colocan puntos para tensión del saco.

3.- Porta agujas de Hegar con seda atraumática 3/0, pinza de disección sin dientes y tijera Mayo recta y pinza Mosco para referir.

4.- Disección por planos Músculo, bifidéz raquídea).

4.- Electrobisturí y pinza de disección Adsson sin dientes.

(aponeurosis,

5.- Expone la boca del divertículo meníngeo.

5.- Separador automático Witlaner.

6.-Incisión lateral del saco y exploración de su contenido.

6.- Mango de bisturí No. 7 con hoja 15 y pinza de disección Gerald.

7.- Se libera médula o los nervios y se ubican cuidadosamente en el conducto Raquídeo y disección la placa.

7.- Pinza bayoneta.

8.- Resección del saco.

8.- Tijera Metzenbaum y pinza bayoneta.

9.- Reconstrucción de capas meníngeas.

9.- Porta aguja vascular con Prolene Vascular 5/0, pinza Adsson sin dientes y tijera Metzenbaum.

10.- Sutura de músculo flanco derecho e izquierdo.

10.- Porta agujas de Hegar con Ácido Poliglicolico 2/0, pinza Adsson sin dientes y tijera mayo recta.

11.- Cierre de piel.

11.- Porta agujas de Hegar con dermalón 4/0, pinza Adsson con dientes y tijera mayo recta.

12.- Limpieza de herida quirúrgica y fijación de apósito

12.- Gasa húmeda, seca, apósito, Benjuí y tela Micropore.

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RESECCIÓN DE TUMOR EN FOSA POSTERIOR

DEFINICIÓN Es un crecimiento anormal localizado en o cerca a la fosa posterior, una depresión situada en la región posterointerna de la base del cráneo, cerca a la zona cerebelosa del cerebro. Un tumor cerebral es una masa formada por el crecimiento de células anormales o proliferación incontrolada de células en el cerebro. Los tumores cerebrales primarios involucran a cualquier masa que se origina en el cerebro y no que se disemine hasta el cerebro desde otra parte del cuerpo.

Nombres alternativos: Astrocitoma; ependimoma; glioblastoma multiforme; glioma; meduloblastoma; meningioma; neuroglioma; oligodendroglioma; tumor cerebral cancerígeno primario Causas, incidencia y factores de riesgo: El tumor cerebral es cualquier tumor que se origine en el cerebro. Los tumores se pueden localizar en una área pequeña, y se clasifican en invasivos (se propagan a áreas cercanas), benignos (no cancerosos) o malignos (cancerosos). Los tumores pueden destruir directamente células cerebrales y también pueden causar daño indirecto a las células debido a la inflamación, compresión por el crecimiento del tumor, edema cerebral (hinchazón del cerebro) y aumento de la presión intracraneal (la presión dentro del cráneo).

La clasificación de los tumores cerebrales depende del sitio exacto del tumor, del tipo de tejido involucrado, del comportamiento benigno o maligno del tumor y de otros factores. La causa de los tumores cerebrales primarios se desconoce, pero algunos tumores, como el retinoblastoma, tienden a ser hereditarios y otros, como el craneofaringioma, son congénitos. Los tumores pueden aparecer a cualquier edad, pero muchos de ellos tienen una edad particular en la cual son más comunes. Los tumores cerebrales más comunes en la niñez son astrocitoma, meduloblastoma, ependimoma y glioma del tronco del encéfalo. Los gliomas representan el 75% de los tumores en pediatría, pero sólo el 45% en adultos. Fuera de los retinoblastomas, la mayoría de los tumores cerebrales son raros en el primer año de vida.

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Los tumores del sistema nervioso en la niñez se clasifican como: infratentorial (localizado debajo de la tienda del cerebelo), o sea que está en el tercio posterior del cerebro; y supratentorial, que está en los dos tercios anteriores del cerebro. Los tumores del sistema nervioso central representan cerca del 20% de todos los cánceres de la niñez y, en cuanto a su incidencia, solamente son superados por las leucemias. La mitad de los tumores cerebrales en niños son infratentoriales. La incidencia anual en niños menores de quince años es de 3 por cada 100.000 y cada año se presentan más de 1.200 casos nuevos. Los síntomas específicos, tratamiento y pronóstico varían de acuerdo con el sitio y tipo de tumor, y con la edad y el estado general de salud de la persona.

CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO La mayoría de los tumores de la fosa posterior son cánceres cerebrales primarios que se originan en el cerebro en lugar de diseminarse desde cualquier otra parte del cuerpo. Estos tumores no tienen causa conocida ni factores de riesgo asociados con ellos. SÍNTOMAS Cuando se presentan tumores de la fosa posterior, los síntomas se desarrollan de manera muy temprana. La fosa posterior en sí misma es un espacio pequeño y confinado y cualquier tumor que allí se desarrolle puede bloquear el flujo de líquido espinal y originar rápidamente un aumento de la presión en el cerebro y en la médula espinal. Entre los síntomas asociados con el aumento de la presión intracraneana se pueden mencionar: • • • • • •

Náuseas Vómitos Cefalea Somnolencia Ataxia (falta de coordinación en la marcha) Falta de equilibrio

Los síntomas ocasionados por los tumores de la fosa posterior también se presentan cuando el tumor lesiona las estructuras locales como los nervios del cráneo. Entre algunos de los síntomas de la lesión en los nervios craneanos se encuentran: • • • • • • • •

Pérdida de la audición Deficiencias en el campo visual Desviaciones del ojo Inestabilidad al caminar Debilidad del músculo facial Pupilas dilatadas Trastornos del sabor Pérdida parcial de la sensibilidad en la cara

DIAGNÓSTICO El diagnóstico se realiza sobre la base de todos los antecedentes y en un examen físico completo seguido de estudios radiológicos. La mejor manera de visualizar la fosa posterior es a través de una IRM y TAC.

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COMPLICACIONES • • • •

aumento de la presión intracraneana hidrocefalia hernia parálisis del nervio craneano

UBICACIÓN Se localizan entre el clivus superior y el hueso petroso en su porción apical y el clivus inferior y superficie posterior hasta el margen anterior del seno sigmoideo Proceden de células arcnoideas en vecindad de la línea petroclival y los forámenes de salida de los pares craneales. Pueden extenderse a tentorio, fosa media, cavum de Meckel, seno cavernoso, área paraselar, y canal espinal superior.

Comprimen el tronco encéfalo, engloban y desplazan los nervios craneales y vasos perforantes, y pueden crecer hacia los forámenes craneales, alcanzando algunas veces el espacio extracraneal. Se han dividido en subgrupos como esfenopetroclivales, clivus, petroclivales, ángulopontocerebeloso y meningiomas petrosos pósterolaterales. MENINGIOMAS CLIVALES Y PETROCLIVALES El clivus constituye el límite anterior de la fosa posterior y podemos distinguir en éste tres regiones anatómicas que resultan de gran valor para el neurocirujano en cuanto a la elección de la vía de abordaje: clivus superior (que incluye el dorso de la silla turca y las clinoides posteriores), clivus medio (se extiende desde el VI par hasta la salida en el foramen yugular del IX, X, XI par craneal), y clivus inferior (desde los pares anteriormente citados hasta los cóndilos occipitales, agujero magno y canal hipogloso). Los meningiomas clivales y petroclivales crecen a partir de las áreas anatómicas del clivus antes reseñadas y del ápex petroso .Estos tumores no destruyen nunca el clivus ni penetran en el espacio retrofaríngeo. La edad media de presentación de estos tumores es en la cuarta década de la vida, con doble frecuencia en mujeres que en varones y el período de presentación de los síntomas varia de tres a cinco años.

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Las características clínicas que suelen presentarse son: afectación de pares craneales, compresión cerebelosa, compresión del troncoencéfalo, incremento de la presión intracraneal, ataxia, cefaleas, pérdida de la audición y dolor facial.

Los estudios de TAC y RM en proyecciones axiales, sagitales y coronales resultan imprescindibles para obtener una completa definición del tumor, su localización, extensión y relación con el tronco, seno cavernoso, hueso temporal, arterias cerebrales, así como para visualizar la existencia de hidrocefalia y edema. La angiografía cerebral de ambas carótidas y basilar es esencial para valorar los desplazamientos y atrapamientos arteriales, sobre todo de la arteria basilar. Las arterias cerebral posterior y cerebelosa superior suelen estar elevadas ipsilateralmente por el tumor. La angiografía selectiva es muy útil para demostrar las suplencias durales al tumor, que suelen proceder de ramas de la arteria carótida interna en el sifón carotídeo y también de la arteria carótida externa, por la vía de la arteria faríngea ascendente y de las arterias meníngeas medias. El estado venoso es crucial para la planificación de la cirugía, así como la presencia y conexión de los dos senos transversos y la tórcula, y la posición de la vena de Labé. Dentro de los meningiomas, el tratamiento quirúrgico de estos tumores continúa siendo uno de los mayores desafíos con los que se enfrenta el neurocirujano, ya que su profunda localización, el tamaño, la consistencia tumoral, así como la afectación de las arteria basilar y sus ramas, la múltiple afectación de pares craneales y la disección del troncoencéfalo, dificultan al máximo su total resección. El abordaje petrosal con alguna variante es, en la actualidad, el más frecuentemente utilizado. Se han descrito diferentes abordajes para el tratamiento quirúrgico de estos tumores: suboccipitalsubtemporal-transtentorial, frontotemporal, combinado suboccipitaltranslaberíntico, transcoclear, transtemporal, transoral y transpetrosaltranstentorial

TIPOS DE TUMOR Astrocitoma cerebeloso: Representa del 10 al 30% de los tumores cerebrales pediátricos (edad pico de 5 a 8 años) Usualmente benigno, quístico y de crecimiento lento Generalmente los signos son torpeza en una mano, marcha espástica (tropezando hacia un lado), dolor de cabeza y vómito El fundamento del tratamiento es la extirpación quirúrgica del tumor, pero si no es posible realizar una extirpación total, la radioterapia puede ser de gran ayuda. la quimioterapia generalmente se realiza en casos de tumores progresivos que no se pueden extirpar. La tasa de curación basada en el tipo de tumor se da entre un 38 a 94%. Meduloblastoma: Es el tumor cerebral pediátrico más común (del 20 al 25% de los tumores de la fosa posterior). Es más frecuente en niños que en niñas y más en bebés que en niños mayores y adultos, con edad pico de 3 a 5 años. Los signos que se presentan son dolor de cabeza, vómito, ataxia y letargo. Puede propagarse (metástasis) por la espina dorsal. La extirpación quirúrgica por sí sola no es curativa y, a menudo, se usa junto con radioterapia o quimioterapia. Los niños menores de tres años a menudo obtienen resultados desalentadores. Existe una alta incidencia de la enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico en este grupo de edad y se utilizan dosis bajas de radiación con estos pacientes. Cerca del 30 al 50% de los niños están libres de la enfermedad en diez años. Si hay una recaída, ésta ocurre dentro de los primeros cinco años de terapia. Ependimoma: Representa del 8 al 10% de los tumores pediátricos (el tercero más común).

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Los índices de crecimiento del tumor varían. Los tumores se localizan en los ventrículos del cerebro y obstruyen el flujo del LCR. Los signos que se presentan son dolor de cabeza, vómito y ataxia. La terapia sola o combinada abarca cirugía, radioterapia y quimioterapia. La supervivencia, en general, es de menos del 30%. Los tumores de bajo grado tienen una tasa de supervivencia del 80% a 5 años y los tumores de alto grado pueden ser mortales. Glioma del tronco del encéfalo: Tumores del puente y la médula. Casi exclusivo de los niños. Representa del 10 al 15% de los tumores cerebrales primarios en los niños. El promedio de edad es de 6 años. Puede crecer hasta alcanzar gran tamaño, antes de presentarse los síntomas. Los signos que se presentan son: visión doble, debilidad facial, dificultad para caminar y vómito. La extirpación quirúrgica es, a menudo, difícil debido a la localización del tumor. La radioterapia y la quimioterapia se usan para disminuir el tamaño del tumor y así prolongar la vida. La tasa de supervivencia a los cinco años es del 20 al 30% generalmente. Craneofaringioma: El tumor está localizado cerca del tallo de la pituitaria. Es a menudo benigno. Debido a su cercanía a estructuras vitales hace difícil su extirpación. Es poco común y representa menos del 5% de los tumores cerebrales de la niñez. La edad promedio es de los 7 a los 12 años. Los signos que se presentan son: cambios en la visión, dolor de cabeza, aumento de peso, cambios endocrinos. Se trata con terapia combinada, usualmente cirugía y radioterapia. Las tasas de supervivencia y curación son favorables, aunque pueden persistir la disfunción endocrina y los efectos de la radiación en los procesos cognitivos (capacidad para pensar).

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CONCEPTO Procedimiento quirúrgico por medio del cual, se extrae de la cavidad craneana una masa ocupante, empleando este abordaje de acuerdo a la localización y por medio de una craniectomia. INSTRUMENTAL C. De Craniectomia Eq. De Neuromicrocirugia 1 Juego de 3 Pinchos 1 Jeringas Asepto 2 Equipos de Aseo General Pinza Bipolar 2 Tubos de Aspiración Manivelas. Dos Jeringas Asepto. Pinza para Biopsia (Hartman o punch) o disco fino. Pinzas Kerrizón anteriores de 5 y 4 mm 2 Separadores Adson rectos o Separadores Miskimo o Alfembaum. Tubos latex MATERIAL DE CONSUMO: Hojas de Bisturí del No. 20 y 15. Guantes Látex del No. 6 ½, 7, 7 ½, 8. Gelfoam Aplicador Violeta de genciana 1 Bolsa de Polietileno mediana y una grande 2 jeringas de 20 cc 2 Agujas de 20 x 32 Cera para Hueso 2 punzocat del N0. 19 Ligas Cotonoides de ¼ x ¼, de ½ x ½, ½ x 3 y de 3x3 pulgadas ROPA Bulto de Especialidad Bulto de Cirugía general Campos Batas SUTURAS Naylon 3/0, aguja 3/8 de circulo, reverso cortante, 19 mm. Polipropileno 4/0, aguja ½ circulo, a, atraumática doble armado, de 12 mm. Acido poliglicolico 3/0 y del No. 1, aguja medio circulo, ahusada, MT 26 mm. Seda 3/0 atraumática MATERIAL TEXTIL Compresas de esponjear Gasas de 10x10 con trama Gasas de 10x 10 sin trama APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Microscopio Sistema de Aspiración Cabezal de Mayfield SOLUCIONES AL CAMPO Solución Cloruro de Sodio al 0.9 % 1000 ml.

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MEDICAMENTOS Cloranfenicol Ungüento Xilocaina al 2% con Epinefrina Cloranfenicol 1g. por cada 1000 ml. de solución de cloruro de sodio al 0.9 %. POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito Ventral con cabeza sostenida con cabezal de Mayfield hiperflexionada hacia abajo. ANESTESIA General Balanceada INCISIÓN A nivel de la línea media vertical del occipital hasta la vértebra cervical.

ANTISEPSIA Y ASEPSIA De la región parieto-temporal hasta C-7 con yodopovidona espuma y solución.

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DESARROLLODE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE RESECCIÓN DE TUMOR DE FOSA POSTERIOR CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1.- Traza línea de incisión a nivel de la línea 1.- Aplicador y Azul de Metileno. media occipital, hasta C2.- Delimitación del área operatoria y fijación de campos.

2.- Sábana de pies, sábana cefálica, 4 campos, seda 3/0 atraumática en porta agujas hegar., pinza de disección con dientes y tijera de mayo recta.

3.- Fijación de bolsa, cables y coloca compresas de esponjear.

3.- Coloca bolsa con tubos de Aspiración, cánula Frazier, cable bipolar con Bayoneta, 2 pinzas de campo y dos compresas de esponjear.

4.- Infiltra a nivel occipital y C-2. Incide piel sobre la línea trazada.

4.- Xilocaína al 2% con epinefrina al 50 %, primer Bisturí, Hoja 20 y pinza de disección con dientes.

5.- Hemostasia de vasos sangrantes.

5.- Electrocauterio Monopolar, cánula de Frazier, jeringa asepto con solución de cloruro de sodio al 0.9 %.

6.- Disección de músculo complejo mayor y menor.

6.- Tijera de Metzenbaum.

7.- Desperiostiza y realiza hemostasia ósea.

7.- Legra de Cushing y dedo.

8.- Separación de músculo.

8.- Separador de Beckman Adsson romo.

9.- Trepanación y protección de tejido.

9.- Perforador de Hudson con extensión cerebelosa, broca iniciadora de Mckenzie, separador Farabeuf y cotonoides húmedos de ½ por 3.

10.- Amplia el Trepano.

10.- Disector de Penfield No.3 , pinza Kerrizón de 4mm anterior y posterior. Gasa seca extendida. Recibe fragmentos óseos en gasa húmeda.

11.- Hemostasia Ósea.

11.- Cera para hueso en el disector de Penfield No. 1 y pinza de bayoneta con cotonoides de ½ x 3.

12.- Protección de la Duramadre de los bordes de la Craniectomía.

12.- Pinza de Gerald sin dientes con Gelfoam en rectángulos pequeños.

13.- Colocación de puntos Duramadre (puntos Dandy).

13.- Porta Agujas de Mayo Hegar con monofilamento 4/0 punta roma. Pinza de disección de Gerald con dientes y tijera de Mayo recta.

para

levantar

cera para hueso en el

14.- Inicia tiempo de Microcirugía.

14.- Cambio de guantes a cirujanos, cambio de compresas y campo de mesa de mayo.

15.- Incisión de Duramadre en “X”.

15.- Mango de Bisturí hoja No.11, pinza Gerald con dientes y cotonoides húmedos.

16.- Fijación de bordes de Duramadre.

16.- Prolene 4/0 aguja roma en porta agujas Mayo Hegar, disección con dientes de Potss, tijera de Mayo recta, aspirador con cánula de Frazier.

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17.- Disección de Aracnoides.

17.- Tijera de Microcirugía en bayoneta y disector de Roton (espátula).

18.- Separa cerebelo y lo protege con cotonoides de ½ por 3

18.- Separador de Greember; barra primaria, secundaria, víbora y espátula cerebral Húmedo. Pinza bayoneta y cotonoides húmedos.

19.- Localización de la lesión

19.- Pinza Bipolar y cotonoides húmedo de ½ x 1/2, Penfield No. 4 y aspirador de Frazier.

20.- Toma de biopsia y resección del tumor.

20.-Pinza de Biopsia, recibe tejido en vaso con solución.

21.- Realiza hemostasia, retira cotonoides y colocación de gelfoam.

21.- Pinza bipolar, cánula Frazier y jeringa asepto con solución, tiras de Gelfoam en pinza Bayoneta.

22.- Sutura de Duramadre previo retiro de separador, con puntos continuos.

22.- Recibe separador, proporciona porta agujas de punta de diamante con monofilamento de 4/0, pinza de Gerald con dientes y tijeras de Mayo recta.

23.- Sutura de músculo, aponeurosis y galea.

23.- Porta agujas con Poliglactina 910, No. 1, disección de dientes y tijera de Mayo recta.

24.- Sutura piel.

24.- Porta agujas con monofilamento 3/0, Aguja cortante , disección Adsson con dientes y tijera de Mayo recta.

25.- Limpieza de herida quirúrgica y apósito.

25.- Gasa húmeda, gasa seca y benjuí, micropore y tijera Mayo recta.

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LAMINECTOMÍA Y DISCOIDECTOMÍA LUMBAR HERNIA DISCAL La hernia discal es una enfermedad en la que parte del disco intervertebral (núcleo pulposo) se desplaza hacia la raíz nerviosa, la presiona y produce lesiones neurológicas derivadas de esta lesión. El anillo fibroso puede hacerse incompetente y el núcleo puede desplazarse posteriormente (protrusión discal) e incluso romperse, de forma que el núcleo se desplace más, y puede producir síntomas por compresión de raíces nerviosas o incluso por compresión medular, en casos severos.

ETIOLOGÍA El disco intervertebral es un cartílago situado entre las vertebras de la columna vertebral. Tiene la función de amortiguador del choque entre los cuerpos vertebrales. El disco puede dañarse por traumatismos o por cambios degenerativos diversos. La salida del núcleo pulposo hacia el canal vertebral, a través del anillo fibroso postero-lateral (ligamento amarillo), provoca un estrechamiento del canal intervertebral, por donde sale la raíz nerviosa, y como consecuencia se produce la compresión de la raíz nerviosa. Si la presión es débil se altera la sensibilidad, si es mayor se altera la función motora. Esto es debido a que en la superficie la raíz nerviosa tiene las terminales sensitivas (por lo que se dañan ante presiones leves), y en el interior se encuentran las terminaciones motoras, aguantando más la presión suave y dañándose si la presión es intensa.

SINTOMAS El síntoma más característico es la ciática: dolor que se va hacia glúteo (nalga) y miembro inferior, generalmente más allá de la rodilla. Otro síntoma frecuente son las parestesias (sensación de hormigueo). Pueden producirse síntomas por irritación de las raíces nerviosas o por compresión de las mismas lo que produciría un déficit neurológico (pérdida de fuerza). A nivel lumbar si la lesión es a nivel de L4-5, se comprime la raíz L5 por lo que se observa alteración sensitiva en la parte lateral de la pierna, dorso de pie, y los tres dedos mediales del pie. Se altera la flexión dorsal del pie y de los dedos mediales. Si hay una herniación masiva en la línea media puede producirse compresión de la médula espinal. Esto es poco frecuente. Se sospecha ante pérdida de fuerza progresiva y afectación de esfínteres (vesical y anal). No siempre que hay dolor en miembros inferiores o parestesias existe una hernia de disco.

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DIAGNOSTICO Es fundamental realizar una historia clínica y una exploración física del paciente. Los síntomas y la exploración de la sensibilidad, movilidad y reflejos motores nos ofrecerán un mapa perfecto de la posible raíz afectada. Por ello tan solo nos queda confirmar el proceso mediante una RMN (Resonancia Magnética Nuclear) ó un TAC (Tomografía Axial Computarizada). En ocasiones se plantea realizar un estudio de la conducción nerviosa mediante una exploración Electromiográfica. En general, ante sospecha de hernia de disco, se deben pedir pruebas complementarias en pacientes con síntomas y signos de hernia de disco que no hayan respondido a tratamiento conservador durante un mes o en los que se esté considerando tratamiento quirúrgico (cuando hay déficit neurológico progresivo). TRATAMIENTO Tratamiento conservador: Salvo presencia de pérdida de fuerza progresiva o dolor intratable todo paciente con ciática debe hacer siempre tratamiento conservador durante 3 a 6 semanas, tengan o no imagen de hernia de disco Generalmente, la terapia conservadora es el primer tratamiento que se usa para controlar la enfermedad del disco lumbar. El tratamiento puede incluir una combinación de lo siguiente: Reposo en cama. Educación del paciente sobre el movimiento corporal adecuado (para ayudar a disminuir las posibilidades de que empeore el dolor o de daño en el disco). Fisioterapia, que puede incluir ultrasonido, masaje, acondicionamiento y programas de ejercicios. Control del peso. Utilización de soportes lumbosacros. Medicamentos (para controlar el dolor, para relajar los músculos o para ambas cosas). Cuando estas medidas conservadoras fallan, puede recomendarse cirugía para eliminar el disco herniado. Considerar el tratamiento quirúrgico en caso de dolor intratable, pérdida de fuerza progresiva y/o afectación de esfínteres (esto último obliga a estudios urgentes y derivación quirúrgica). La cirugía se realiza bajo anestesia general. Se realiza una incisión en la parte baja de la espalda, sobre la zona en la que está el disco herniado. Tal vez sea necesario extraer porciones de hueso de la parte posterior de la columna para tener acceso a la zona donde está ubicado el disco. Generalmente, la parte herniada del disco y cualquier otra pieza suelta de disco se extraen del espacio del disco.

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CONCEPTO Consiste en la creación de una apertura a nivel de la lámina vertebral destinada a lograr la exposición de la medula espinal y la extirpación de disco herniado. INSTRUMENTAL 1 Cirugía de Laminectomía. 1 Equipo de Aseo. 1 Cauterio monopolar y bipolar 2 Jeringa Asepto. 1 Riñón. Manivelas. 2 tubos látex SUTURAS Ácido Poliglicólico # 1 aguja atraumática, ½ círculo, ahusada Nylon 3/0, aguja reverso cortante, 3/8 de círculo. ROPA 1 Bulto de Cirugía General Batas Campos MATERIAL TEXTIL Compresas de esponjear Gasas 10 x 10 con trama. Gasas 10 x 10 con trama. MATERIAL DE CONSUMO Gelfoam. Cera para hueso 2 Jeringas de 20 ml 2 Punzocat # 17 1 Stery Drape 1050 1 Drenovac de 1/8 2 Hojas de Bisturí # 20 1 Hoja de Bisturí # 15 Guantes de Látex # 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Cotonoides de ½ x ½ y ½ x 3 Violeta de genciana Aplicador APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Equipo de Aspirador Magnificadores SOLUCIONES AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9 % 1000 ml. Solución cloruro de sodio al 0.9 500 ml. Agua oxigenada MEDICAMENTOS AL CAMPO 1 Ampula de adrenalina aforada en 100 ml de solución cloruro de sodio al 0.9% ** Coranfenicol 1 gr. para la solución POSICIÓN Decúbito ventral modificado con bultos a los costados del abdomen en forma vertical. (Laminectomía)

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ANESTESIA General balanceada ABORDAJE Vía posterior INCISIÓN Vertical media directamente por encima de la columna vertebral inmediatamente por encima del disco afectado. (Ejem. A nivel de L4– L5) ANTISEPSIA Y ASEPSIA Toraco bilateral hasta la región lumbosacra con yodopovidona espuma y solución.

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DESARROLLO DE TÉCNICA QUIRÚRGICA LAMINECTOMÍA CON DISCOIDECTOMÍA LUMBAR L4 L5 CIRUJANO ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.- Riñón con torundas de gasa y pinza Forester. 1.-Asepsia de la región operatoria. 2.-Delimitación del campo quirúrgico

2.-Sábana de pubis, sábana cefálica, 4 campos sencillos, Sterydrape, sábana hendida, bolsa se fija con 2 pinzas Allis, 2 compresas, campo sujeta con dos pinzas campo.

3.-Colocación de aditamentos.

3.-Manivelas, tubo látex, electrocauterio monopolar y bipolar

4.-Infiltración con fines hemostáticos

4.-Jeringa de 20 ml con adrenalina ** y trocar de punzocat No. 17.

5.-Incide piel en la línea espinosa a nivel de L4-L5.

media sobre apófisis 5.- Mango de bisturí # 4 hoja # 20.

6.-Profundiza incisión a TCS y disección músculos 6.-Electrocaurerio pinza de disección con diente paravertebrales realiza hemostasia de vasos gasa húmeda con agua oxigenada y elevador de Cobb. sangrantes 7.-Separa tejido para visualizar campo quirúrgico.

7.--Separador de Beckamn.

8.-Extrae gasa y corte de fascia directamente sobre 8.-Pinza Ochsner y mango de bisturí t hoja 15. las espinas L-4, L-5 hasta la lamina. 9.-Se exponen las laminas de forma bilateral ya 9.-Separador Escobille. que facilitan la disección y visualizar, asegurándose la entrada de la línea media del canal disminuye la lesión radicular. 10.-Toma de radiografía lateral corroborar el nivel 10.-Se coloca pinza de campo en la apófisis espinosa L4-L5. de la lesión. 11.-Se diseca ligamento amarillo desde la 11.-Disector de Penfield #1. superficie anterior de la lamina hasta la línea media en el sitio de la hernia el cual se desprende de su inserción superior e inferior 12.-Se corta ligamento

12.-Pinza kerrisón ant. de 3 mm

13.-Aumenta la visualización de la línea media. 13.-Kerrisón angulada de 45º, Kerrisón fina y fuerte Laminectomía 14.-Se identifica el rafe del ligamento amarillo.

14.-Penfield # 3 y 4.

15.-Se expone línea media del ligamento y se 15.-Mango de bisturí # 3 hoja 15 cotonoides de ½ y 3 en pinza de Bayoneta secciona, protegiendo dura madre. 16.-Retiro de ligamento amarillo de la zona 16.-Gubia pequeña y cucharilla herniada. 17.-Se expone saco dural y la raíz nerviosa se 17.-Penfield #4 y disector Freer. moviliza cuidadosamente y suavemente para evitar lesión.

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18.--Pinza Kerrisón

18.-Se ensancha receso y foramen oval.

19.-Se desplaza y protege la raíz nerviosa hacia la 19.-Separador de raíz Love cotonoides DE ¼ Y 3 pinza de Bayoneta. parte media para exponer la hernia discal 20.-Incisión en el anillo fibroso posterior dirección a la raíz de nervio.

en 20.- Electrocauterio

21.-Pinza Hartmann o pinza Cushing recta fina, Cera para hueso, Penfield No. 1,Gelfoam, pinza de Bayoneta.

21.-Retiro de la hernia discal y hemostasia.

22.-Movilización de la raíz que pueda desplazarse 22.-Disector de raíz a la línea media al menos un cm. 23.-Se irriga la herida y se verifica hemostasia

23.-Jeringa asepto con solución fisiológica, bipolar gelfoam de ½ x ½ .

24.-Colocan drenovac en lecho quirúrgico y se saca 24.-Pinza Kelly, punzón de drenaje tijera de Mayo. por contrabertura. CUENTA DE GASA Y COMPRESA 25.-Suturan por planos: fascia lumbar, paraespinal y TCS.

músculo 25.-Porta agujas de Hegar con Ácido poliglicólico No. 1 pinza de disección con dientes tijera de Mayo recta.

26.-Sutura piel, fija drenovac y lo conecta

26.-Porta aguja de Hegar con Nylon 3/0, pinza de disección con diente, tijera de mayo recta.

27.-Limpia y protege herida quirúrgica.

27.-Gasa húmeda, seca, apósito de gasa , Benjuí y micropore.

Extirpa la parte herniada del disco

Abordaje

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Separa tejido para visualizar campo

Diseca ligamento amarillo

Expone laminas

Retiro de la hernia discal

CUIDADOS POSTOPERATORIOS A PACIENTES DE LAMINECTOMÍA Control de signos vitales Monitorización y colocación de Nebulizador Vigilar datos de dolor y aplicación de analgésico Vigilar herida quirúrgica sangrado y datos de infección Movilización en bloque cada 3 horas. Cama dura Vendaje de miembros inferiores mientras se encuentra en reposo Realizar ejercicios preescritos por el medico Vigilar la aparición de signos de meningitis, cefalea, fiebre, escalosfricos, rigidez de nuca, fotofobia, signos de kerning, y brudzinski positivos.

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FORAMINOTOMÍA CONCEPTO Procedimiento quirúrgico que consiste en la ampliación del foramen para descomprimir la raíz nerviosa. INSTRUMENTAL 1 Cirugía de Laminectoma 1 Cirugía Microneurocirugia 1 Separador de Taylor 2 Equipos de Aseo. 1 Electrocauterio monopolar. 2 Jeringas Asepto. 1 Riñón. Manivelas. 2 Tubos de aspirador. Disector Roton de titanio 1Charola Mayo SUTURAS Poliglactina 910 # 1 aguja atraumatica, ½ círculo, ahusada Nylon 3/0, aguja reverso cortante, 3/8 de círculo ROPA 1Bulto de Especialidad 1 Bulto de Cirugía General Batas Campos MATERIAL TEXTIL Compresas esponjear Gasas 10 x 10 con trama Gasas 10 x 10 con trama MATERIAL DE CONSUMO Gelfoam Cera para hueso 2 Jeringas hipodérmicas de 20 ml 2 Punzocat # 17 1 Sterydrape 1050 2 Hojas de Bisturí # 20 1 Hoja de Bisturí # 11 Guantes No.6 ½ , 7, 7 ½ , 8 Cotonoides de ½ x ½ y ½ x 3 APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Aspirador SOLUCIONES AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9 % 1000 ml MEDICAMENTOS Cloranfenicol de 1gr. en cada 1000 ml. de solución 1 ampula de Adrenalina POSICIÓN Decúbito ventral con Trendelenburg inversa.(evita riesgo de embolia gaseosa)

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ANESTESIA General balanceada ABORDAJE Posterior Dorsal. INCISIÓN Longitudinal sobre apófisis espinosas en L-4 –L-5 ANTISEPSIA Y ASEPSIA Toraco bilateral hasta la región lumbosacra con yodopovidona espuma y solución.

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DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA FORAMINOTOMÍA

CUENTA

DE

CIRUJANO INSTUMENTAL

Y

ENFERMERA INSTRUMENTISTA MATERIAL TEXTIL.

1. Asepsia de la región operatoria.

1. Riñón con torundas de gasa y pinza Forester.

2. Delimitación del campo quirúrgico.

2. Sábana de riñón, sábana cefálica, 4 campos sencillos, Steridrape a la mita; la primera para proteger glúteos, sábana hendida, 2 compresas, dos pinzas campo (Anestesiólogo).

VISTE MICROSCOPIO 3. Colocación de aditamentos.

3. Manivelas, tubos látex con cánula Fergusón, electrocauterio monopolar y bipolar. Dos compresas de esponjear.

4. Incide piel abarcando 2 apófisis espinosas entre 4. Mango de bisturí # 4 hoja # 20. L-4 y L-5. 5. Infiltra tejido celular subcutáneo con fin hemostático.

5. Jeringa de 20 ml con trocar de punzocat No. 17; adrenalina diluida al 50 % en solución de cloruro de sodio al 0.9 %

6. Profundiza incisión a TCS y músculos paravertebrales y realiza hemostasia.

6. Electrocauterio monopolar.

7. Separa bordes para visualización del campo quirúrgico.

7. Separador de Taylor, venda elastica de 10 cm y tijera de Mayo recta.

8. Diseca músculos paravertebrales.

8. Elevador de Cobb y dos gasas secas extendidas

9. Diseca ligamento supraespinoso.

9. Gubia Lexel y pinza Kerrizón de 3 mm y 4 mm, recibe fragmentos óseos en gasa húmeda, los coloca en vaso metálico con solución. 10. Proporciona Cizalla curva y Gubia.

10. Diseca ligamento ínterespinoso y de Apófisis espinosa.

11. Gasas impregnadas con agua oxigenada, gasas secas y pinza de Bayoneta.

11. Realiza hemostasia en el lecho quirúrgico. COLOCACIÓN DE MICROSCOPIO

12. Disector de Penfield No. 4 yFresa neumática con punta de diamante.

12. Identifica formanen y lo fresa. 13. Pinza Kerrison anterior de 4mm y 3 mm. 13. Creación de un defecto circular de 8 mm de 14. Separadore de raíz, cotonoides de ½ por 3 en diámetro pinza de Bayoneta, cucharilla. De Cuhing. 14. Desprende fragmento de la capa delgada del 15. Elevador de Woodson, disector de Penfield #1. hueso sobre la raíz nerviosa.

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16. Disector de Penfield No. 4 y cucharilla de 15. Se aprecia la raíz apretada sobre la superficie cuhing. inferior de la faceta reticular, es necesario adelgazar más el hueso. 16. Si al introducir los instrumentos puedan 17. Pinza Kerrizón anterior de 3 mm y Gubia fina.. desplazarse cómodamente entre los tejidos de la raíz nerviosa y el foramen óseo, estará concluida, la 18. Cotonoides húmedos, Pinza de Bayoneta, tijera cirugía. Mayo recta y tiras de Gelfoam ½ x 1/2 17. Llega a la parte inferior, recorta el anillo. 19. Tijera Metzembaum, pinza Disección con dientes y pinza de Bayoneta. 18. Revisión cavidad y realización de hemostasia. 20.Poliglactina # 1, porta agujas MayoHegar, Pinza 19. Empaqueta la raíz nerviosa con una pequeña Kelly, tijera de Mayo recta. porción de grasa tomada de tejido celular 21. Nylon 3/0, Porta Agujas MayoHegar, pinza de subcutáneo. disección con Dientes y ijera Mayo recta. 20. Sutura plano de músculo paraespinal, hasta 22. Compresa húmeda y seca, apósito de tejido celular subcutáneo. gasa benjuí y micropore. 21. Sutura piel con puntos separados.

22. Limpia y protege herida quirúrgica.

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CORPORECTOMIA ANTERIOR T 12, L1 CONCEPTO Consiste en la extracción del cuerpo vertebral. INSTRUMENTAL 1 Cirugía de Laminectomía. I cirugía abdominal general 1 Equipo de Aseo. 1 Cauterio monopolar y bipolar 1 Jeringa Asepto. 1 Riñón. Manivelas. SUTURAS Seda 3/0, aguja suavetrauma, ½ círculo, ahusada Ácido Poliglicólico # 1 aguja atraumática, ½ círculo, ahusada Nylon 3/0, aguja reverso cortante, 3/8 de círculo. ROPA 1 Bulto de Cirugía General. Batas extras. Campos extras. MATERIAL TEXTIL Compresas. Cotonoides de ½ x ½ y ½ x 3. Gasas 10 x 10 con trama. Gasas 10 x 10 con trama. MATERIAL DE CONSUMO Gelfoam. Cera para hueso. 2 Jeringas de 20 ml. 2 Punzocat # 17. 1 Stery Drape 10 x 50. 1 Drenovac de 1/8. 2 Hojas de Bisturí # 20. 1 Hoja de Bisturí # 15. 1 Tubo látex. Guantes látex de diferentes medidas APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Equipo de Aspirador Magnificadores SOLUCIONES AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9 % 1000 ml. POSICIÓN Decúbito lateral ANESTESIA General balanceada ABORDAJE Transtoracico intrapleuroretroperitoneal.

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INCISIÓN .Posterolateral ASEPSIA A nivel axilar hasta tercio superior del muslo, línea media del omóplato.

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DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE CORPORECTOMÍA ANTERIOR POR VÍA TRANSTORAXICA. CIRUJANO INSTRUMENTISTA 1.- Proporciona aseo (riñón metálico con gasas 1. Realiza asepsia de la región quirúrgica en forma de torunda y pinza Forester) compresa estéril en mesa Pasteur. 2. Delimitación del campo operatorio.

2.- Sábana de pies, sábana cefálica, 4 campos, laterales, campo adheridle, (Sterydrape) sábana hendida. 2 tubos metálicos

3. Fijación de sabana hendida, instalación de manivelas cable de electrocauterio y aspirador.

3-. Cuatro pinzas erinas 2 cirujano y 2 anestesiólogo, manivelas, tubo látex, cánula Yankawer, bipolar, monopolar.

4. Incisión postero lateral izquierda entre 7 y ll costilla torácica.

4.- Mango de bisturí, # 4 hoja #20 compresa.

5. Profundiza a través de tejido celular subcutáneo hasta la musculatura torácica.

5.- Electro bisturí separador de Farabeuf,

6. Secciona el músculo dorsal ancho en sentido transverso del plano de sus fibras e incide músculo Serrato mayor por extensión sobre el nivel costal pretendido.

6.- Electrocauterio, pinza de mosco pinza Kelly seda libre montada en pinza de ángulo.

7. Incide músculos intercostales externos e internos en el espacio intercostal.

7.- Electrocauterio separador de Farabeuf elevador de Cuching.

8.Refiere la fascia endotoraxica y la pleura parietal separa las costillas

8.- Tijera Metsenbaum, separador de Finocheto. Seda 2-0 porta aguja Hegar Mayo.

9. Rechaza pulmón manualmente y se retrae hacia delante.

9.- Tijera Metsenbaum separador de Harrinton.

10. Incide en circunferencia en la posición muscular del diafragma junto al borde costal y se extiende hacia atrás hasta el ligamento arqueado lateral.

10.- Electro bisturí. Pinza de ángulo

11. Esta incisión se extiende a través de la reflexión peritoneal del diafragma y se expone el vaso y el contenido del cuadrante superior izquierdo del abdomen.

11.- Tijera Metsenbaum, pinzas de disección Debakey

12. Incide espacio retropleural a nivel de la incisión diafragmática. Se retrae en sentido medial bazo, riñón y estomago.

12.- Pinza de Ángulo puchito montada. Gasa húmeda. Separadores Deavers anchos.

13. Expone músculo Psoas como cuerpos vertebrales y aorta la cual se moviliza con cuidado

13.- Separador Sinfred. Cinta umbilical, pinza kelly para referirla.

14. liga los vasos en segmentos y secciona solo en los niveles requeridos respetando la integridad de los del tronco simpático que se extiende sobre la superficie antero lateral de

14.- Grapas vasculares y engrapadora.

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los cuerpos vertebrales. 15. Diseca el pilar izquierdo del diafragma despegándolo del ligamento longitudinal anterior sobre los cuerpos vertebrales. La incisión longitudinal del ligamento longitudinal anterior se refleja en sentido lateral para exponer los cuerpos vertebrales

15.- Electrocauterio elevador de Coob, Penfield no. 3.

16. refiere disco y cuerpo vertebral para toma de radiografía.

16.- Proporciona Penfield. 4 , y chasis para radiografía.

17.Realiza laminectomia

17.- Pinza Kerrison anterior y posterior pinza

l8. Reseccion de disco intervertebral creando acanaladuras en la duodécima vértebra toráxico y primera lumbar

18.- Pinza kerrison anterior y posterior disector de Menfield, pinza de Disco 1, 2, Gubia fina Lemper cucharilla no. 1 y 3.

19. Verifica hemostasia,

19.- Proporciona cotonoides pinza de bayoneta y cable bipolar. Aspirador con cánula Fergunson.

20. liberación de la raíz del cuerpo vertebral

20.- Separador de raíz o Disector de Rasier.

21.Realiza corporectomia

21.- pinzas Kerrison anguladas, Gubia.

22. Efectúa hemostasia.

22.- Cera para hueso.

23. Colocan injerto. El injerto es tomado de la cresta iliaca anterior izquierda (En injertos tricorticales, o esponjosos para llenar las cajas de carbono.

23.- Injerto en recipiente metálico pinza kelly para tomarlo y colocarlo sistema Ventrufin caja de titanio u clavos o tornillos.

24. las cajas son posicionadas según su ángulo oblicuo de 20 grados, a 45 según sea el nivel. Y se conserva el ligamento vertebral común anterior este aumenta la estabilidad después de la impactacion.

24.- Cincel percutor

25.Separa el ligamento anterior sobre los cuerpos vertebrales.

25.- Separador Meyerding.

26. Sutura el pilar diafragmático contra el ligamento anterior para cerrar el defecto en el hiato aórtico. cierre del diafragma con puntos separados.

26.- Porta Agujas armado poliglicolico 3-0, Tijera de Mayo

27. Inserta sondas torácicas para drenaje de líquidos y se aproximan costillas.

27.- Porta agujas mayo Hegar con Ácido Poliglicolico #1, Pinzas de Disección sin Dientes, Tijera de Mayo.

28. La pleura y los músculos intercostales se reparan mediante sutura continua

28.- Porta Aguja Hegar Mayo, Ácido poliglicolico #1, Tijera de Mayo Recta y Pinza de Disección sin Dientes.

29. Aproximación de los músculos Serrato mayor y dorsal ancho en planos separados con

29.- Porta Aguja Hegar Mayo, Ácido poliglicolico #1, Tijera de Mayo Recta y Pinza

con

Ácido

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sutura continua

de Disección sin Dientes

30 Sutura de tejido celular subcutáneo y piel. 31.Conectan sondas torácicas para aspiración de sello de agua.

30.- Porta Agujas Mayo Hegar Nylon 3-0 Tijera de Mayo Pinza de Disección. 31. Se proporciona pleurovac y se conecta.

32.Limpia herida quirúrgica 32.Gasa húmeda, seca y aposito quirúrgico

CIRUJANO 1. Incisión de piel.

TOMA DE INJERTO DE CRESTA ILIACA EFERMERA QUIRURGICA 1.- Mango de bisturí No. 4 hoja 20.

2. Incide tejido celular subcutáneo y realiza hemostasia.

2.- Lapiz electrocauterio monopolar. 3.- Separador de Farabeuf.

3.Separación de bordes. 4.- Gasa y electro cauterio monopolar. 4. Revisión de hemostasia. 5.-Cincel y martillo. 5.Resección de hueso a nivel de cresta iliaca 6. Hemostasia de hueso 7. Sutura tejido celular subcutáneo.

6.-Cera para huesos , gasa, y cincel 7.-Ácido Poliglicólico 0 montado en porta agujas Mayo Hegar pinza de disección con dientes. 8.- Nylon 3/0 montado en porta gujas Mayo Hegar pinza de disección con dientes.

8. Sutura piel con puntos separados 9.- Gasa húmeda y compresa. 9. Limpia y cubre herida.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS EN PACIENTES CON CORPORECTOMIA

Vigilar signos de deterioro Vigilar signos de infección Vigilar complicaciones tromboembolicas Control de signos vitales y observaciones neurovasculares de extremidades Cambios posturales haciéndolo girar sobre si mismo durante las 48 hrs. Vendaje de miembros inferiores mientras se encuentra en reposo Realizar ejercicios preescritos por el medico Vigilar características de dolor para administrar dolor Vigilar sangrado en herida quirúrgica Vigilar la aparición de signos de meningitis, cefalea, fiebre, escalosfricos, rigidez de nuca, fotofobia, signos de kerning, y brudzinski positivos.

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ADENOMA HIPOFISIARIO FISIOPATOLOGÍA DE ADENOMA HIPOFISIARIO Los tumores se dividen en dos categorías generales, los no funcionantes y los hipersecretantes y las manifestaciones clínicas dependerán de esto. Se presentarán como un síndrome tumoral en los no funcionantes y por hipersecreción hormonal en los funcionantes. Los tumores no funcionantes representan el 20% de los tumores de hipófisis y son diagnosticados usualmente cuando son de gran tamaño y producen sintomatología relacionada con efectos de masa sobre las estructuras vecinas. Los más comunes son los adenomas cromófobos, craneofaringiomas y los meningiomas. El síndrome tumoral depende de la extensión supraselar y se manifiesta esencialmente por compresión del quiasma óptico y de nervios oculomotores al ejercer compresión lateral de los senos cavernosos A medida que estos tumores crecen pueden ocasionar alteración selectiva o global de la función hipofisaria asociándose a signos visuales (disminución de la agudeza visual, diplopía, hemianopsia bitemporal, papiledema), cefalea crónica y signos de hipopituitarismo por destrucción de tejido sano. El déficit corticotropos es responsable, entre otros signos, de la hipovolemia, hiponatremia, hipoglucemia e hipotermia en estos pacientes. Los tumores funcionantes son adenomas secretores de una o más de las hormonas de la hipófisis anterior y por lo tanto son diagnosticados cuando son de pequeño tamaño. Los más frecuentes son los prolactinomas (50%) seguidos por los adenomas secretores de hormona de crecimiento (GH) o somatropos (25%) y los de adrenocortico-tropina (ACTH) o corticotropos (20%). Los secretores de tirotropina (TSH) o de folículo estimulantes (FSH) y luteinizante (LH) o gonadotropos son infrecuentes. Los prolactinomas se asocian a alteraciones ginecológicas mediante el síndrome de amenorreagalactorrea en las mujeres y en los hombres con una disminución de la libido, impotencia y ginecomastia. El exceso de GH en los tumores somatotropos ocasiona gigantismo en los prepúberes o acromegalia en los pospúberes. El síndrome dismórfico es de instalación insidiosa, lenta y progresiva. La enfermedad de Cushing se desarrolla debido a un adenoma secretor de ACTH que produce hiperplasia adrenal bilateral. Radiológicamente pueden clasificarse de acuerdo a su extensión y localización en cinco grados: -Grado 0: Micro adenoma cono deformación localizada en la silla turca. -Grado 1: Agrandamiento de la silla turca sin expansión supraselar. -Grado 2: Expansión supraselar sin alteración visual. -Grado 3: Extensión supraselar con alteración visual o expansión a nivel de seno esfenoidal. -Grado 4: Adenoma gigante.

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ADENOMA HIPOFISIARIO

RESECCION TRANSESFENOIDAL

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COMPLICACIONES Las complicaciones potenciales durante la cirugía transesfenoidal están relacionadas a la manipulación de estructuras vecinas de la silla turca: los senos cavernosos y las estructuras que los ocupan, venas, carótida y III, IV< V y VI par craneal. El quiasma óptico y los nervios y tractos asociados se encuentran directamente por encima del diafragma selar. La manipulación quirúrgica en esta región puede conllevar a hemorragia de los senos cavernosos o de la carótida interna, espasmo u oclusión trombótica arterial, embolismo aéreo, debilidad de nervioso craneal secundaria a trauma o compresión y complicaciones visuales. La extubación debe realizarse cuando el paciente se encuentre bien despierto, degluta y siga órdenes para evitar bronco aspiración de sangre de la orofaringe u obstrucción. Estos pacientes requieren respirar adecuadamente a través de la boca debido a que tendrán taponamiento nasal.

CONSIDERACIONES EN EL POSTOPERATORIO En el postoperatorio inmediato las principales consideraciones son el reemplazo esteroideo y la reposición de líquidos. Se debe administrar dexametasona seguida de prednisona durante 5 días POP. o hasta cuando la valoración posquirúrgica muestre un eje intacto. El balance de líquido se realiza de acuerdo a un control estricto de líquidos administrados y eliminados por hora y según la densidad urinaria. El desarrollo de diabetes insípida es frecuente durante las primeras doce horas posquirúrgicas y usualmente persiste por 2-4 días. El diagnóstico se hace basados en los siguientes parámetros: poliuria (2-15 lt/día); hipernatremia; hiperosmolaridad (300 mom/Kg.); disminución de la os molaridad urinaria (200 mosm/k); disminución de la densidad urinaria (menor de 1005). El tratamiento incluye el reemplazo de las pérdidas urinarias, vasopresina exógena o desmopresina intranasal. Otras complicaciones de esta cirugía incluyen la fuga de LCR por nariz, daño hipotalámico, isquemia cerebral y meningitis. Los pacientes deben ser monitorizados cuidadosamente y realizar examen neurológico frecuente buscando cambios en el estado mental. Si la hospitalización sucede sin complicaciones, los pacientes pueden ser dados de alta en 5-6 días. En las cirugías microscópicas el microscopio se viste con una bolsa, ligas, se le proporciona al medico bolsa 12 a 14 ligas, pinza de kelly o de disección con dientes y tijera de mayo. Y el Fluoroscopio se viste con 2 sabanas de pies.

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RESECCIÓN DE TUMORES POR VÍA TRANSESFENOIDAL. CONCEPTO Intervención quirúrgica por medio del cual se extirpan tumores de la glándula hipófisis que se encuentra localizada en la silla turca por vía transesfenoidal. INSTRUMENTAL Una Cirugía tranesfenoidal Un Corte Metzenbaum Dos Equipos de Aseo General Pinza Bipolar y cable Pinzas Cushing Tubo de aspiración Pinchos de Menfield Manivelas Una Jeringa Asepto Rinoseptumplastia opcional SUTURAS Catgut Crómico 4/0, aguja ½ círculo, reverso cortante, de 12 mm Catgut Crómico 2/0 aguja ½ círculo, reverso cortante, de 12 mm ROPA Bulto de Especialidad Bulto de Cirugía General Campos extras Batas extras MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas de 10 x 10 con trama Gasas de 10 x 10 sin trama Cotonoides ½ x3 y 1 x 3 pulgadas MATERIAL DE CONSUMO Hoja de Bisturí # 11 y 15 Guantes látex # 6/2, 7, 71/2 y 8 Penrose de ½. Pulgadas Gelfoam Hisopos Bolsa de polietileno mediana Bolsa de polietileno grande Jeringa de 5 ml 2Jeringas de 20 ml 2 Agujas no. 20 y 26 Cera para hueso Punzocat No. 19, y 2. 14 o 16 Ligas Satin hemostatico Stery drape 1050 Aposito de algodon Serpentinas o taponamientos de Merocel APARATOS ELECTROMÉDICOS Electro cauterio Microscopio Sistema de aspiración Fluroscopio

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Cabezal de Mayfiel SOLUCIONES AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9 %. MEDICAMENTOS Xilocaína al 2% con epinefrina Fenilefrina gotas opcional Cloranfenicol ungüento. POSICION Decúbito dorsal con rotación de la cabeza hacia la derecha 20º. Y fijación con cabezal ANESTESIA General balanceada ABORDAJE Sublabial, transeptal y transesfenoidal.Nota: En algunas ocasiones pueden ser dos vías de abordaje juntas. INSICIÓN Sublabial de canino a canino ASEPSIA Desde cicatriz umbilical hasta tercio inferior de muslos (para toma de injerto autólogo) y va a depender de cada paciente por que el injerto puede ser tejido adiposo, hueso o ambos. ASEPSIA (para abordaje transesfenoidal) Desde el hueso nasal bajando por la apófisis ascendente del maxilar superior, hasta mentón. Intralabial en el cuerpo del maxilar superior e inferior (Arcada dentaria) y en fosas nasales.

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DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE RESECCIÓN TRANSESFENOIDAL CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA 1.-Equipo de aseo con isodine espuma solución, 4 1.- Asepsia de la región operatoria y del sitio de gasas amarradas para tapón t pinza de anillos injerto.taponamiento orofaríngeo. hisopos largos. 2.-Colocación de sonda Foley. 3.-Retiro exceso de solución antiséptica 4.- Delimitación del área del sitio de injerto

5.- Delimitación de área quirúrgica

6.-Colocación de accesorios 7.- Vasoconstricción

8.- Corta vibrisas 9.-Incide en forma hemotransfictiva derecha e izquierda 10.- Diseca hasta mucopericondrio, borde caudal del cartílago 11.-Realiza túneles anteriores, posteriores inferiores hasta exponer hueso vomer 12.- Infiltración de mucosa labial

13.- Incisión de mucosa sublabial 14.-Viste microscopio.

2.-Sonda Foley 3.-Campo sencillo doblado en cuatro 4.- 4 campos sencillos, 4 pinzas de campo, steredrape.

5.-Sabana de pies, 3 campos sencillos con steri drape para fijar campos 2sabana cefálica, sabana hendida, sabana de pies para verter fluoroscopio y dos bolsas para vestir la parte fina del fluoroscopio. 6.-Bipolar, trifásico, gasa, pinza de campo tubo de aspirador con cánula ferguson. 7.-Tiras de algodón impregnadas con fenilefrina, bayoneta y rinoscopio de viena. 8.--Tijeras de iris y gasa humeda 9.-Rinoscopio, mango de bisturí con hoja # 15, pinza adson con dientes 10.-Disector de freer separador de mayo, gancho único, cuchillo de cottle, rinoscopio de Killian. 11.-Disector de cottle , disector de freer y tijera de doble filo

12.-Jeringa 5 ml con lidocaina a 2% mas epinefrina sin diluir. 13.-Mango de bisturí con hoja 15, pinza de disección sin dientes y separador de mayo. 14.-Bolsa grande, ligas

MICROCIRUGÍA 15.-Desinsersión de basa de vomer y luxación hacia la izquierda

15.-Tijera de cottle fina, Rinoscopio de harbit queda fijo durante la microcirugía, bayoneta

16.-Realiza ventana en piso de esfenoides

16.- Pinza de cuerpos extraños.

17.-Realiza hemostasia de dura madre.

17.-Pinza bipolar.

18.-Corte de cruz de duramadre

18.-Mango de bisturí en bayoneta con hoja # 11.

19.-.Disección de borde de dura madre, localiza tumor.

19..-Kerison hacia arriba y kerrisón hacia abajo, la instrumentista limpia con una gas humeda la punta de las pinzas.

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20.-hemostasia de borde de dura madre.

20.-Cotonoides humedos bayoneta

21.-.Realiza resección sistemática cuidando los lados de la pared, descenso cavernoso y posterior.

21.-Pinza biopsia, cucharilla hacia arriba y hacia abajo del #3

22.- continúa disecando tumor.

22.-Kerrison hacia arriba y hacia abajo, cucharillas hacia arriba hacia abajo #3 y vaso metálico con sol. Fisiológica para recibir muestra. Reproporciona en frasco estéril.

23.-Hemostasia, reconstruye piso celar

23.-Bipolar y solución fisiológica en jeringa de 20 ml, cotonoides de diferentes tamaños, gelfoam de diferentes tamaños y bayoneta

24.-Retira rinoscopia y suturan incisión sublabial

24.-Fragmentos del hueso y bayoneta

25.-Alineación del vomer y cartílago

25.-Separador de mayo, catgut crómico 3 /0 en porta agujas de hegar y tijera de mayo recta

26.-.Sutura mucopericondrio bilateralmente nivel de ambas incisiones .

26.-Rinoscopio de Killian y bayoneta, crómico 4/0 en porta agujas de Hegar, pinza de Adsson Brawn con dientes y tijera de mayo recta.

27.-Taponamiento nasal en ambas impregnado con cloranfenicol ungüento.

27.-Taponamiento nasal impregnados cloranfenicol ungüento, pinza bayoneta.

narinas

28.-Aplicación de benjuí en la piel de la nariz.

28.-Gasa con tintura de benjuí.

29.-.Ferulización nasal con micropore de 1 cm.

29.-Micropore, tijera de mayo

30.-Coloca bigotera y se fija para proteger y detectar cualquier sangrando

30.-Gasa 10x10 doblada y micropore

con

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BIOPSIA POR ESTEREOTÁXIA Método preciso para tomar muestras de tejido cerebral mediante un orificio muy pequeño en el cráneo, de manera que se evita realizar una operación más complicada, lo que conlleva una disminución de los riesgos y del tiempo de estancia en el hospital. El objetivo fundamental es la determinación del DX. La biopsia es especialmente útil cuando las lesiones son múltiples (evita hacer diferentes operaciones). Cuando se sospeche que la lesión puede no necesitar cirugía (hay tumores que se tratan solo con radioterapia y no son operados). Cuando haya que descartar diferentes posibilidades. (Tumor, infección, inflamación, infarto cerebral) Cuando haya que vaciar el contenido de un quiste o un absceso profundo (con cirugía convencional se expone a mayor riesgo). Para definir en que zona se va a tomar la biopsia se emplea un marco que tiene marcados unos ejes de coordenadas. El marco se coloca en el quirófano o en el servicio de tomografía mediante cuatro pines que se insertan con anestesia local. Posteriormente se realiza una TAC craneal en que se ven a la vez los ejes de coordenadas de marco y la lesión cerebral o biopsia. Así se, se puede obtener las coordenadas de la lesión con respecto al marco. Después de la TAC se acude al quirófano de nuevo para tomar la biopsia de la zona que marquen las coordenadas. La biopsia se lleva a cabo mediante un trépano en el cráneo. Dado que ni el hueso ni el cerebro duelen (por carecer de terminaciones nerviosas), es suficiente la anestesia local de la piel por donde se va a efectuar el procedimiento. En algunos casos puede requerirse sedación o incluso anestesia general. La biopsia se realiza con una aguja muy fina. La herida se cierra con pocos puntos, se envía la muestra para estudio patológico y el resultado se obtiene en una semana. Complicaciones: No suelen existir. La salida de líquido cefalorraquídeo a través de la herida o una infección local son complicaciones leves de fácil solución. Existe un riesgo de hemorragia, se puede pinchar una arteria o vena y sangrar sin que sea inmediatamente visible.

BIOPSIA POR ESTEREOTAXIA Procedimiento quirúrgico que se realiza a través de un trepano por medio del cual se toma una biopsia, un fragmento de tejido con una aguja de Estereotáxia. INSTRUMENTAL Equipo de Estereotaxia Equipo de Biopsia Equipo de D.V.P. Equipo de Aseo Marco Estabilizador Jeringa Asepto Cable Monopolar Cable Bipolar Tubo de Aspirador Perforador Manual -Fresa de Hudson -Broca perforador Mc.Kenzic SUTURA Seda 2/0 aguja suave trauma ½ circulo ahusada Vicryl 0 aguja atraumática 3/8 circulo reverso cortante Nylon 3/0 aguja 3/8 circulo reverso cortante, 19 mm.

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ROPA Bulto Cirugía General Campos Extra Batas Extra MATERIAL TEXTIL Compresas de Esponjear Gasas con trama y sin trama MATERIAL DE CONSUMO Hoja de Bisturí no. 20 2 Jeringas desechables de 10ml. 2 Jeringas desechables de 20ml. Cera para hueso Agujas de 20x32 Agujas de insulina 2 Punzocat no. 19 Gelfoam Sterydrape 10x40 APARATOS ELECTROMEDICOS Electro cauterio con pedal Bipolar con pedal Aparato de aspiración SOLUCIÓN AL CAMPO Cloruro de Sodio al 0.9% de 1000ml. MEDICAMENTOS Cloranfenicol de 1g. Xilocaina

ANESTESIA Local más sedación INCISIÓN Coronal ANTISEPSIA Con Yodopovidona Espuma

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TECNICA QUIRURGICA DE BIOPSIA POR ESTEREOTAXIA CIRUJANO 1. Asepsia de la región

ENFERMERA QUIRURGICA 1. Budinera con Isodine Solución gasas sin trama y Pinza Forester.

2. Delimitación del área quirúrgica y fijación del mismo

2. Sterydrape, sabana de pies, sabana cefálica cuatro campos sencillos y sábana hendida, porta agujas de Hegar

3. Colocación de aditamentos

3. Con seda 2/0, tijera de Mayo. (Sale del campo éste instrumental).

4. Infiltración para vasoconstricción en el sitio de la incisión.

4. Colocación de bolsa textil con cánula de Frazier, electro cauterio monopolar y bipolar, manivelas sujeto con pinzas de campo.

5. Incisión a nivel coronal

5. Jeringa hipodérmica con lidocaína al 2% con epinefrina y con aguja de insulina.

6. Disección de la galia aponeurótica

6. Mango de bisturí N0. 20, gasa con trama

7. Realización de trepano

7. Gasa de 10x10 con elevador de Cushing.

8. Retiro de (viruta) resto del hueso que se encuentra en el trépano.

8. Fresadora de Hudson con broca, perforadora de Mc.kenzi, solución cloruro de sodio en jeringa de 20ml. (irrigación).

MONTAJE DEL SISTEMA DE ESTEREOTAXIA 9. Punción de meninges hasta llegar a punto de referencia (tumoración para la toma de biopsia).

9. Cucharilla de Clowerd.

10. Se corrobora hemostasia

10. Aguda de estereotaxia, jeringa de 20ml. Sin el pivote externo, vaso metálico con solución cloruro de sodio para recepción de la muestra. Se proporciona láminillas (4) para muestra de patología en el transoperatorio. Cotonoides 1/2 x ½ pinza bayoneta, cuadritos de gelfloam.

11. Cierre de galea aponeurótica

11. Porta agujas de Hegar con ácido poliglicólico del 0, pinza Adsson sin dientes, tijera de Mayo Recta.

12. Cierre de piel

12. Porta agujas de Hegar con nylon 3/0, pinza Adsson con dientes y tijera de mayo recta

13. Limpieza de herida y colocación de aposito

13. Se proporciona gasa húmeda y seca retirando el exceso de isodine, se cubre herida quirúrgica con gasa seca y micropore.

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LIBERACIÓN DEL NERVIO MEDIAL FISIOPATOLOGÍA El síndrome del túnel carpiano es consecuencia de la compresión del nervio mediano en el interior del túnel carpiano. Este estrecho paso esta formado por delante por el retináculo flexor (ligamento transverso del carpo) y por los huesos del carpo en su parte posterior. El síndrome puede deberse a cualquier cuadro que agrave la compresión del contenido del túnel; por ejemplo: traumatismos, edema o flexión repetida de la muñeca en actividades como los videojuegos, teclear en un ordenador, conducir un coche, cortar el cabello o tocar el piano.

CONCEPTO Consiste en la liberación del nervio mediano a nivel del túnel del carpo.

INTRUMENTAL Cirugía de mano. Venda de Smarch. SUTURAS Nylon 3/0 aguja con reverso cortante de 3/8 de circulo. ROPA Bulto general. Campos extras. Batas extras. MATERIAL DE CONSUMO Venda elástica de 5 cm. Hojas de bisturí del no. 10 y 15. Guantes látex desechables no. 6 ½, 7, 7 ½, y 8. MATERIAL TEXTIL Gasas 10 x10 sin raytex. Compresas. SOLUCION AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9% 1000 ml POSICIÓN Decúbito dorsal. TIPO DE ANESTESIA Local con xilocaina al 1%. TIPO DE INSICION Longitudinal en pliegue medial. ABORDAJE Región anterior palmar a nivel del túnel del carpo. ASEPSIA Desde la región media del antebrazo hasta los dedos de la mano con yodopovidona espuma.

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DESARROLLO DE LA TECNICA QUIRURGICA LIBERACION DEL NERVIO MEDIANO LIBERACIÓN DEL NERVIO MEDIANO ENFERMERA QUIRURGICA CIRUJANO 1.- Sabana de pies, 4 campos sencillos, 4 pinzas de campo, sabana hendida.

1.- Delimitación del área operatoria.

2.- Jeringa de 20 ml. con aguja no. 26, con xilocaína al 1%.

2.- Infiltración de la región.

3.- Compresa y venda de Smarch.

3.- Colocación de isquemia.

4.- Mango de bisturí del no. 3 con hoja no. 10.

4.- Incisión de piel a nivel de pliegue medial en la región anterior palmar.

5.- Tijera Iris y pinza Adsson con dientes.

5.- Se profundiza hasta localizar la fascia palmar anterior y se libera.

6.- Tijera Iris y pinza Adsson con dientes.

6.- Liberación del ligamento transverso localizando el nervio mediano y se libera a nivel del túnel del tarso proximal y distalmenté de 3 a 5 cm.

7.- Nylon 3/0 en porta aguja Hegar, pinza Adsson con dientes y tijera de Mayo recta.

7.- Cierre de piel.

8.- Gasa húmeda y seca, apósito de gasa.

8.- Limpieza de herida quirúrgica y colocación de apósito.

Retiro de isquemia.

Retiro de isquemia.

9.- Compresa húmeda y seca.

9.- Retiro de residuos de isodine.

10.- Venda elástica de 10 cm.

10.- Vendaje de Mano.

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NEURORRAFÍA FISIOPATOLOGIA Se requiere reparación primaria o tardía (secundaria) después de la sección traumática de un nervio. Deberá realizarse la primera, excepto en presencia de lesiones extensas que impidan cirugía adicional o en caso de contaminación grave. Con ayuda de lentes de aumento, microscopio y otras técnicas mejores, pocos nervios son los suficientemente pequeños para poderse reparar en las lesiones de la mano. Deberán identificarse los nervios digitales afectados o las ramas de mediano y cubital lesionadas para repararlas en caso de sección. En una lesión en la que sería peligrosa la reparación primaria se pueden identificar los extremos cortados y aproximarse laxamente para prevenir la retracción y la pérdida de rotación anatómica adecuada. Esto facilitará la reparación secundaria mediante microcirugía. DEFINICIÓN Procedimiento en el que se realiza la anastomosis de un nervio seccionado, normalmente ubicado en la mano o antebrazo con el propósito de restaurar su función. MATERIAL DE CONSUMO 2 hojas de bisturí del no. 15. Gasas con y sin raytex. 1 media elástica para el brazo. Huata estéril. Venda de yeso. 1 Huata 10 cm. 1 venda elástica 5 ó 10 cm. Yeso o férula de fibra de vidrio. 1 rollo de algodón. 1 venda de Smarch. SOLUCIONES Solución fisiológica al 0.9% de 1000 ml. EQUIPO Una mesa para mano. 1 torniquete neumático. 1 lámpara frontal. 1 lupa simple. INSTRUMENTAL Cirugía fina. 1 torniquete neumático. 1 tabla para sostener la mano ó aparato para extender la mano durante la cirugía. Jeringa asepto. Riñón. SUTURAS Ácido poliglicólico del 4 o 5/0s, aguja ahusada. Nylon del 3/0s. APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio. Aspirador. POSICIÓN Decúbito dorsal, con el brazo o la mano afectada colocada sobre un apoya brazos o una mesa para mano con el brazo o la mano afectado colocada sobre un apoya brazos o una mesa para mano; el cirujano, coloca huata y brazalete para isquemia.

140

Realiza vaciamiento de extremidades con venda de Smarch. ANESTESIA Anestesia general ó bloqueo Plexo braquial. ABORDAJE Por la región anterior o posterior del brazo. INCISIÓN En la región más proximal de la lesión. ANTISEPSIA Del hombro hasta la punta de los dedos del miembro toráxico.

141

DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA NEURORRAFÍA Previo lavado mecánico, antisepsia y colocación de campos estériles y cierre de circuito operatorio. NEURORRAFIA ENFERMERA QUIRURGICA 1.- Campos quirúrgicos

CIRUJANO 1.- Delimita área quirúrgica

2.- 1er. Bisturí No. 7 con Hoja No. 15

2.- Realiza desbridación de cualquier tejido desvitalizado o desgarrado.

3.- Separador Farabeuf

3.- Separa bordes quirúrgicos.

4.- Tijera de iris y pinza de disección fina y gancho Graham

4.- Moviliza nervio lesionado y lo libera con cuidado del tejido vecino.

5.- Porta aguja con crómico 6/0 ó 7/0

5.- Coloca 2 puntos finos de tracción a través de cada uno de los extremos del nervio con el propósito de reaproximarlo.

6.- Bisturí No. 7 hoja No. 15 ó quebrador de hojas

6.- Secciona los extremos del nervio.

7.- Boca lenguas húmedo

7.- Coloca el nervio sobre éste con el propósito de proporcionar una superficie firme.

8.- Bisturí No. 7 hoja No. 15

8.- Practica cortes de 1 mm de espesor en los extremos del nervio.

9.- Porta agujas fino. Prolene 6/0

9.- Inicia anastomosis del nervio.

10.- Jeringa balanceada

Asepto

y

solución

fisiológica

10.- Irriga constantemente desecación del nervio.

para

evitar

la

Revisa hemostasia.

Revisa hemostasia.

11.- Porta agujas c/crómico 4/0

11.- Inicia cierre por planos tejido celular, puntos separados.

12.- Porta agujas dermalón 4/0 ó 5/0

12.- Sutura piel con puntos separados

13.- Gasa húmeda y una seca

13.- Limpieza de área incidida.

14.- Gasas simples

14.- Se cubre herida con gasa.

15.- Huata estéril y algodón plegado

15.- Coloca en miembro afectado.

16.- Yeso de Paris ya preparado

16.- Coloca férula e inmoviliza.

142

BIBLIOGRAFÍA Thibodeau A G. Enfermería Anatomía y Fisiología. 4ª ed. España: Harcourt; 2000. p. 342-427-569. Tortora J G. Principios de Anatomía Y Fisiología. 7ª ed. España: Harcourt; 1999. p. 347-435, 721,921. Atkinson L J. Técnicas de quirófano. 6ta ed. México: Interamericana; 1988. p. 329-332. Camacho J L. Temas selectos de cirugía de columna vertebral. 6ta ed. México: Prado; 2003. p 69-81. Fuller J R. Instrumentación Quirúrgica. 3ª Ed. 1995. México: Panamericana; p 142-153, 260-5, 283, 578586 y 617-645. Pherson Mc. K. Departamento de Neurocirugía. Jackson Memorial Hospital. Miami: (2005 julio 18) Disponible de http://www. Adam.com/urac/edrex.htm. Meyer M. (2005 julio 18) Disponible de http://www.tu medicocom/tema/tema 168.htm. Hernández G G. Aguayo Bernal Rebeca. Técnicas Quirúrgicas en Enfermería. 2003. México: Editores de Textos Mexicanos; p.71-85. Enciclopedia Medica: Tumor cerebral virginia.edu/UVA.

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143

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACIÓN SUR DEL DISTRITO FEDERAL UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “DR. BERNARDO SEPULVEDA GUTIÉRREZ” CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI DIRECCIÓN DE EDUCACION E INVESTIGACION EN SALUD

CURSO POSTÉCNICO DE ENFERMERÍA QUIRÚRGICA

CICLO 2005

COORDINADORAS: LIC. ENF. VERÓNICA DELGADO ROSALES ENF. CATALINA VAZQUEZ PADILLA

ALUMNOS: CURSO POSTÉCNICO ENFERMERÍA QUIRÚRGICA

Noviembre 2005

RELACIÓN DE ALUMNOS

¾ Fraire Rojas Claudia ¾ García González Ana Maria ¾ Hernández Torres Maria del Carmen ¾ Morales Morales Martha Sandra ¾ Olguín Barrera Susana ¾ Osorio Hernández Aída Alicia ¾ Padilla León Maria Ignacia ¾ Pérez García María Estela ¾ Pérez Lugo Alicia ¾ Ponce Flores Edith ¾ Reyes Vázquez Cristóbal

1

INDICE Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .

1

Justificación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

Objetivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

Sistema Linfático. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4

Cáncer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . .. . . ..

6

Cierre de colostomía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10

Exenteración pélvica posterior, supraelevadores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12

Gastrectomía total con anastomosis esofagoyeyunal termino-lateral en y de Roux. . . . . . . . . . . . .

17

Gastroyeyuno anastomosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

Hemicolectomía derecha. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25

Colectomía transversa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

30

Hemicolectomía radical izquierda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

34

Histerectomía abdominal radical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

39

Histerectomía por vía laparoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

45

Laringectomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

49

Laparatomía etapificadora y citorreductora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

55

Lape gastrectomía sub total mas resección 1ª. Porción del duodeno y omentectomía . . . . . . . . . . .

59

Lobectomía hepática derecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

63

Lobectomía pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

66

Nefrectomia radical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

71

Mastectomía radical modificada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

75

Metastasectomia pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

78

Neumonectomía derecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

82

Orquiectomía radical derecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

86

Pancreatoduodenectomía procedimiento de whipple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

89

Penectomia con linfadenectomia inguinal bilateral linfadenectomia pélvica . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

95

Resección abdominoperineal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

99

Resección anterior baja más colorectoanastomosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

108

Resección amplia de sarcoma partes blandas pierna izquierda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

113

Resección compartamental de miembro pélvico izquierdo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

115

Resección de tumor retroperitoneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

118

Resección transuretral prostática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

122

Resección transuretral de vejiga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

125

Tiroidectomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

128

Toracoscopía con toma de biopsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

132

Tumorectomìa retroperitoneal intercavaortico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

135

Bibliografía. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

139

2

INTRODUCCION En los últimos años el progreso en el saber de la Oncología ha sido verdaderamente exponencial, especialmente en lo que se refiere a la biología de la célula cancerosa y a los progresos en el campo del diagnostico y del tratamiento. La cirugía es la forma más antigua del tratamiento de cáncer. Además

la Biopsia quirúrgica

es

importante en el diagnostico de la mayor parte de los procesos malignos. El desarrollo de modalidades terapéuticas más modernas, entre las cuales se encuentra la quimioterapia, la radioterapia y la inmunoterapia ha llevado a reducir la indicación de procedimientos quirúrgicos radicales, para la cirugía. Continúa siendo el único tratamiento potencialmente curativo para muchos pacientes con cáncer. Constante mente hay nuevos adelantos en el campo de la cirugía a medida que los servicios de diagnósticos y de sostén se han hecho cada vez mas complejos también lo han hecho los procedimientos quirúrgicos, se han hecho parte del producto sistemático del quirófano por tanto es esencial que las enfermeras cuenten con amplios conocimientos, habilidades, técnicas basada en la teoría, para aplicar un método humanista en sus responsabilidades como defensora del paciente.

3

JUSTIFICACION Las estudiantes del Curso de Enfermería Quirúrgica del Ciclo 2005 del Hospital de Especialidades “ Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” Centro Medico Nacional Siglo XXI. Elaboran un manual de técnicas quirúrgicas de Cirugía Oncológica para dar a conocer la descripción de cada una de ellas. La elaboración de este manual, pretende ser una guía de apoyo, que servirá como documento de consulta, actualizando los conocimientos ya adquiridos, con la esperanza de que despierte inquietudes y motive su hábito de estudio e investigación. Como parte del proceso de enseñanza, durante esta etapa de formación, es indispensable brindarles un documento que les permita conocer las diferentes técnicas quirúrgicas como complemento de su aprendizaje durante este curso postécnico de Enfermería Quirúrgica, para tener las bases en la especialidad de Oncología que le permitan mostrar su competencia en escenarios reales. Facilitando la acción y aumentando la eficacia, cubriendo así las expectativas de la enfermera Quirúrgica.

4

OBJETIVO Contar con un instrumento metodológico que mejore el desempeñó del personal de Enfermería, mediante la información de las Técnicas Quirúrgicas que sirvan de referencia para la atención oportuna y de calidad que requiera el paciente oncológico.

5

SISTEMA LINFÁTICO

Los ganglios linfáticos producen células inmunes para ayudar a combatir las infecciones y también filtran el fluido linfático y remueven materiales extraños como bacterias y células cancerígenas. Estos ganglios pueden hincharse a causa de condiciones inflamatorias, un absceso, cáncer y más comúnmente por infecciones. Las áreas comunes donde los ganglios se pueden palpar incluyen la ingle, las axilas, la parte posterior de las orejas y de la cabeza, a los lados del cuello y debajo de la mandíbula y del mentón. Es una red de órganos, ganglios linfáticos, conductos y vasos linfáticos que producen y transportan linfa desde los tejidos hasta el torrente sanguíneo. El sistema linfático es uno de los componentes principales del sistema inmunológico del cuerpo. Los ganglios linfáticos son unos nódulos pequeños, suaves y en forma de fríjol que no suelen ser visibles ni son fáciles de sentir al tacto. Están ubicados en racimos en varias partes del cuerpo como el cuello, las axilas y la ingle. La linfa es un líquido entre transparente y blanquecino compuesto de: • • • • •

Quilo (líquido proveniente de los intestinos después de la digestión que contiene proteínas y grasas) Algunos glóbulos rojos Muchos glóbulos blancos, especialmente linfocitos, los cuales son células que atacan a las bacterias en la sangre El líquido se transporta de nuevo al torrente sanguíneo a través de los vasos linfáticos. La linfa se mueve en una dirección, al corazón.

6

Dichos ganglios producen las células inmunes (como los linfocitos, monocitos y células plasmáticas); además, filtran el líquido linfático y eliminan el material extraño, como bacterias y células cancerosas. Cuando las bacterias son reconocidas en el líquido linfático, los ganglios se agrandan a medida que producen y suministran una cantidad adicional de glóbulos blancos para ayudar a combatir la infección.

El sistema linfático filtra líquido proveniente de los alrededores de las células. Éste es parte importante del sistema inmunológico. Cuando las personas se refieren a glándulas inflamadas en el cuello, por lo general, están hablando de los ganglios linfáticos inflamados. Las áreas más comunes en donde los ganglios linfáticos pueden palparse con facilidad, especialmente cuando se agrandan, son: la ingle, las axilas, por encima de la clavícula (área supraclavicular), en el cuello (área cervical) y en la parte posterior de la cabeza, por encima de la línea del cabello (área occipital).

7

CANCER El cáncer es una célula que ha perdido sus mecanismos de control normales y que adquiere por ello un crecimiento descontrolado. Puede desarrollarse a partir de cualquier tejido dentro de cualquier órgano. A medida que las células del cáncer crecen y se multiplican, forman una masa de tejido canceroso que invade los tejidos adyacentes y puede propagarse por el cuerpo (metástasis). Cómo se desarrolla el cáncer Las células del cáncer se desarrollan a partir de células normales en un complejo proceso denominado transformación. El primer paso en el proceso es la iniciación, en el cual un cambio en el material genético de la célula la prepara para transformarse en cancerosa. Dicho cambio es causado por un agente llamado carcinógeno (puede ser un producto químico, un virus, la radiación o la luz solar). Sin embargo, no todas las células son igualmente susceptibles a los agentes carcinógenos. Una alteración genética en la célula u otro agente, conocido como promotor, incluso una irritación física crónica, pueden aumentar la posibilidad de las células para convertirse en cancerosas. El paso siguiente es la promoción; en este paso una célula que ha iniciado su cambio se transforma en cancerosa. La promoción no tiene efecto sobre las células que no han sido sometidas al proceso de iniciación. De esta forma, varios factores, a menudo la combinación de una célula susceptible y de un carcinógeno, son necesarios para causar el cáncer. Volviendo al proceso por el cual una célula normal se transforma en una célula cancerosa se ha visto que, al final, el ADN también sufre unos cambios. Estos cambios en el material genético de las células son, a menudo, difíciles de detectar, pero algunas veces un cambio en el tamaño o forma de un cromosoma determinado indica un cierto tipo de cáncer. Una leve alteración en el ADN entonces produce cambios que conducen a la formación de un adenoma (un tumor benigno). Otro gen (el oncogén RAS) hace que el adenoma crezca más activamente. La consecuente pérdida de un gen supresor en el cromosoma 18, a la larga, estimula el adenoma y, finalmente, la pérdida de un gen en el cromosoma 17 convierte el adenoma benigno en cáncer. Otros cambios adicionales pueden hacer que el cáncer forme metástasis (se propague). Cuando una célula se ha convertido ya en cancerosa, el sistema inmunitario puede, a menudo, destruirla antes de que se reproduzca y se establezca como un cáncer. El cáncer es más propenso a desarrollarse cuando el sistema inmunitario no funciona normalmente, como en las personas con SIDA, en quienes toman fármacos que frenan la respuesta inmunológica y en quienes padecen ciertas enfermedades auto inmunes. Sin embargo, el sistema inmunitario no es infalible, porque el cáncer puede escapar a la vigilancia protectora del sistema inmunitario aun cuando éste funcione normalmente.

SINTOMTOLOGIA La sintomatología va a ser de acuerdo al órgano afectado.

8

FACTORES DE RIESGO

Una multitud de factores, genéticos y ambientales, incrementan el riesgo de desarrollar un cáncer. La historia familiar es un factor importante. Algunas familias tienen un riesgo mucho más alto de desarrollar ciertos tipos de cánceres que otras. Por ejemplo, el riesgo de desarrollar el cáncer de mama en la mujer aumenta de 1,5 a 3 veces si la madre o la hermana tuvieron ese tipo de cáncer. Algunos cánceres de mama están ligados a una mutación genética específica más frecuente en algunos grupos étnicos y en algunas familias. Las personas con anomalías cromosómicas tienen un riesgo acrecentado de padecer cáncer: Por ejemplo, aquéllos con el síndrome de Down, que tienen tres cromosomas en lugar de los dos usuales en el par 21, tienen de 12 a 20 veces más riesgo de desarrollar leucemia aguda. Los factores ambientales pueden también incrementar el riesgo de contraer cáncer. Uno de los más importantes es el tabaco, ya que incrementa de forma sustancial el riesgo de desarrollar cánceres de pulmón, boca, laringe y vejiga. Exposición prolongada a la radiación ultravioleta, sobre todo la que proviene del sol y que causa cáncer de piel. Las radiaciones ionizantes, que son particularmente carcinógenas, son utilizadas en las radiografías, se producen en los reactores nucleares y en las explosiones de bombas atómicas, y alcanzan la Tierra desde el espacio. La exposición de los mineros al uranio se ha vinculado al desarrollo del cáncer de pulmón 15 o 20 años más tarde. El riesgo se incrementa mucho más si además los mineros fuman. La dieta es otro importante factor de riesgo de cáncer, particularmente del que afecta al sistema gastrointestinal. Una dieta con alto contenido en fibras reduce la probabilidad de desarrollar cáncer de colon. Una dieta con alto contenido en alimentos ahumados y picantes incrementa la probabilidad de desarrollar cáncer de estómago. Productos químicos producen cáncer y se presume lo mismo de muchos otros. La exposición a ciertas sustancias químicas habitualmente utilizadas puede incrementar fuertemente, a menudo años más tarde, la posibilidad de desarrollar un cáncer. Virus que provocan cáncer en los seres humanos y se sospecha de varios otros. Por ejemplo, el papiloma virus que causa verrugas genitales es probablemente una causa del cáncer cervical en las mujeres; el citomegalovirus causa el sarcoma de Kaposi, el virus de la hepatitis B puede causar cáncer de hígado, aunque no ha sido aún determinado si es un carcinógeno o un promotor.

9

DIAGNOSTICO Ya que existen varios tipos diferentes de cáncer y que sus tratamientos varían, diagnosticar su presencia y determinar la específica variedad a la que pertenecen es esencial. Esto requiere, prácticamente siempre, la obtención de una muestra del tumor sospechoso para examinarla al microscopio. Puede ser necesario efectuar varias pruebas especiales sobre la muestra para caracterizar más detalladamente el cáncer. Historia Clínica y Exploración física La Biopsia es esencial para determinar el tipo específico de cáncer El estudio del estadio del cáncer puede incluir gammagrafías, como las de hígado y huesos, estudios con contrastes, tomografías computadorizadas (TC) o imágenes por resonancia magnética (RM) para determinar si el cáncer se ha extendido. La mediastinoscopia, en la cual el interior del tórax (el mediastino) se examina con un instrumento de fibra óptica, es utilizada para determinar si el cáncer, en general. Algunas veces puede ser necesaria la cirugía para determinar el estadio del cáncer. Ultrasonidos. Es útil para identificar y determinar el tamaño de ciertos cánceres, particularmente de riñones, hígado, pelvis y próstata. Ecografía Los médicos usan también la ecografía para guiar la extracción de muestras de tejido durante una biopsia con aguja. La tomografía computadorizada (TC) se emplea para detectar cáncer en el cerebro, en los pulmones y en los órganos abdominales, como las glándulas suprarrenales, los ganglios linfáticos, el hígado y el bazo. La linfografía es un exámen en el cual se inyecta un contraste en los pies y se sigue con rayos X a medida que asciende. Ayuda a identificar anomalías en los ganglios linfáticos abdominales. Resonancia magnética (RM) es una alternativa a la TC. Con este procedimiento, un campo magnético muy potente genera imágenes anatómicas perfectamente detalladas. Es de particular utilidad en la detección de cánceres de cerebro, huesos y médula espinal. No se utilizan los rayos X y es un procedimiento muy seguro.

ETAPAS DEL CÁNCER Establecer las etapas en las que se encuentra la enfermedad es muy importante pues según sea ésta, así establecerá el médico un tratamiento u otro. Etapa 0 o carcinoma in situ El cáncer se encuentra en su estadio inicial. Sólo está presente en el revestimiento interno de la vejiga, es muy superficial. Etapa I El tumor se ha diseminado por el tejido interno de la vejiga pero no ha afectado a la pared muscular. Etapa II Los músculos de la vejiga están afectados por el cáncer. Etapa III El cáncer se ha extendido a la pared muscular de la vejiga, al tejido que la rodea e incluso a los órganos reproductores cercanos. El médico puede palpar una inflamación después de la extracción del tumor. Etapa IV Las células cancerosas se han diseminado a la pared del abdomen o a los ganglios linfáticos del área. También se han podido diseminar a otras zonas del cuerpo más lejanas.

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TRATAMIENTO 1. Radioterapia 2. Cirugía 3. Quimioterapia 4. Tratamiento hormonal 5. Trasplante de Médula 6. Bioterapia El tratamiento va hacer de acuerdo: ¾

Conocimiento perfecto de la evolución natural de la enfermedad en forma general.(Estadios)

¾

Reconocimiento del pronóstico.

¾

Factores inherentes Enfermo-Tumor.

¾

Enfermo: Edad, expectativas de vida, riesgos deseos del paciente, efectos del tratamiento.

¾

Tumor: Sistema TNM

T- (tamaño del tumor primario) N- (la ausencia o presencia de ganglios, nódulos, linfáticos) M- (la ausencia o presencia de metástasis a distancia) ¾

Estadificación.

1. Comparar los tipos de cáncer de origen celular similar. 2. Determinar el plan de tratamiento y pronóstico. 3. Evaluar la investigación y comparar resultados.

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CIERRE DE COLOSTOMÍA Procedimiento quirúrgico que sirve para restablecer la continuidad intestinal por medio del cierre de un asa intestinal y su anastomosis del mismo. INSTRUMENTAL Cirugía menor integrada Equipo de aseo general Manivelas Tubo de aspiración Equipo de electro cauterio trifásico SUTURAS Ácido poliglicólico # 1 aguja ahusada ½ circulo 35mm Seda atraumática # 3/0 aguja ahusada ½ circulo 26mm Polipropileno # 3/0 aguja reverso cortante 3/8 de circulo Polidioxanona 3/0 aguja ahusada ½ círculo ROPA Bulto de cirugía general Batas Campos MATERIAL DE CONSUMO Guantes 6 ½, 7, 7 ½, 8 Hojas de bisturí # 20 MATERIAL TEXTIL Gasas con y sin raytex Compresas APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio SOLUCIONES AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9 % 1000 ml. POSICIÓN Decúbito dorsal. ABORDAJE Abdominal INSICIÓN Elíptica ANESTESIA General balanceada con intubación orotraqueal ASEPSIA Desde a nivel axilar hasta el tercio superior de los muslos con yodopovidona espuma.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA CIERRE DE COLOSTOMÍA CIRUJANO

ENFERMERA QUIRÚRGICA CUENTA DE INSTRUMENTAL Y MATERIAL TEXTIL.

1-Delimitación del campo quirúrgico

1.-Proporcionan sábanas de pies, sábana cefálica 4 campos sencillos, 4 Pinzas de piel y campo y una sábana hendida

2.-colocación de accesorios

2.-Electrocauterio, pinza Herina, Manivelas y tubo de aspirador con cánula Yankawer

INICIA TIEMPO SÉPTICO 3.-Incisión en piel forma elíptica en periferia del estoma

3.-Mango de bisturí # 4 con hoja 20

4.-Profundizar la incisión tejido celular subcutáneo, hasta identificar aponeurosis.

4.-Unidad de electrocauterio, pinza disección sin dientes, tijera Metzenbaum

5.-Se liberan asas de estoma y lisis de adherencias a peritoneo parietal con hemostasia de vasos sangrantes

5.-Tijera de Metzenbaum y Pinza de disección sin dientes, electrocauterio

6.-Resección de un segmento de 2cm, donde estaba exteriorizado el estoma

6.-Tijera de Metzenbaum, pinza ángulo, pinzas Cartmalt

7.-Se realiza anastomosis en dos planos término – terminal, primero capa mucosa y después capa serosa

7.-Porta agujas Mayo Hegar con polidioxanona 3/0 en un plano y en el segundo seda atraumática 3/0, pinza disección sin dientes, pinza Martín, tijera Mayo recta

8.-Se verifica hemostasia

8.-Pinza disección sin dientes, gasa

9.-Se invagina segmento

9.-Pinza disección sin dientes, pinza Martín

10.-lavado de cavidad y se deja compresa cubriendo lecho quirúrgico, la cual se retira antes del cierre total del peritoneo

10.-Jeringa Asepto, con solución cloruro de sodio 0.9%, compresa seca

TERMINA TIEMPO SÉPTICO

Cambio de instrumental, electrocauterio, campo y guantes CUENTA COMPLETA DE INSTRUMENTAL

11.-Cierre de aponeurosis

11.-Porta agujas Mayo Hegar, con ácido Poliglicólico # 1, pinza disección sin dientes, tijera Mayo recta

12.-Sutura de piel

12.- Porta agujas Mayo Hegar, con nylon 3/0, pinza disección sin dientes, tijera Mayo recta

13.-limpieza de excedente de yodopovidona

13.-gasa y compresa húmeda y seca, gasa estéril, micropore, benjuí

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EXENTERACIÓN PÉLVICA POSTERIOR, SUPRAELEVADORES Procedimiento quirúrgico radical indicado en caso de cáncer de recto ubicado a unos 7,5 cm. del ano aproximadamente o sea por debajo de la reflexión peritoneal incluye la extirpación amplia del colon sigmoides y supraelevadores del ano.

INSTRUMENTAL Cirugía de especialidad #1 Set. Vascular Corte largo y corto: Metzenbaum o Mayo, Nelson. Equipo de aseo general Separador de Finochietto Jeringa Asepto 2 Cables monopolares Erbe 450 Punta larga para trifásico Clamps de Martell Manivelas Pinzas de Adsón Torácicas Pinzas de Disecciones extra largas Pinza Werthain Tubo látex SUTURAS Seda libre 2-0, 3/0, 0 y 1 Polipropileno 2-0. Aguja reverso cortante 3/8 de círculo Catgut crómico del 0, 2-0 aguja ahusada ½ círculo Ácido poliglicólico No.1, 3/0 y 4/0, aguja ahusada ½ círculo Nylon 3/0 aguja cortante 3/8 de círculo Seda Atraumática del 0 Poliéster del No. 5 aguja ½ círculo aguja reverso cortante Nylon 2/0 45 cm. aguja de 3/8 de círculo reverso cortante 24 mm ROPA Bulto de cirugía general Batas Campos MATERIAL TEXTIL Gasa con raytex Gasas sin raytex Compresas de vientre MATERIAL DE CONSUMO Hojas de bisturí No. 20 (2) No.15 (1) Guantes de látex No. 61/2, 7, 71/2, 8 Placa para electro cauterio desechable Penrose de una pulgada Bolsas de colostomía Cintas umbilicales Engrapadora T A 55 y 60 APARATOS ELECTROMÉDICOS Electro cauterio Aparato de anestesia Tomas de oxigeno y aspiradores

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SOLUCIONES AL CAMPO Solución Cloruro de sodio 0.9 % 2000 ml POSICIÓN Litotomía ABORDAJE Abdominal anterior y perineal INCISIÓN Abdominal: media, supra e infraumbilical Perianal: elíptica ANESTESIA General balanceada con intubación endotraqueal sevorane, fentanil, propofol y midazolam ASEPSIA Desde nivel axilar hasta tercio medio proximal de muslos, genitales con yodopovidona espuma y colocación de sonda foley vesical.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA EXENTERACION PÉLVICA POSTERIOR SUPRAELEVADORES CIRUJANO

1.- Realiza intervenir.

antisepsia

ENFERMERA QUIRÚRGICA Cuenta de material textil al inicio del procedimiento quirúrgico por enfermera quirúrgica y circulante

y asepsia del área a

1.- Riñón metálico, gasas sin raytex, isodine espuma e isodine solución el cual proporciona enfermera circulante.

2.- Delimitación de área quirúrgica

2.- Dos Sábana de pies para cubrir las piernas ,2 pinzas erinas, 2 campos Sábana cefálica,. Cuatro campos sencillos, cuatro pinzas de campo, sábana hendida, dos compresas vientre.

3.- Colocación de aditamentos.

3.- Bolsa para aditamentos, dos pinzas erinas, manivelas, dos cables de electro cauterio, tubo látex con cánula Yankawer, y pinzas de campo.

4.-Incisión de piel media supra e infraumbilical

4.- Primer Mango de bisturí No 4 con hoja 20.

5.- Corte de tejido celular subcutáneo hemostasia de vasos sangrantes

y

5.- Electrocauterio y separadores de Farabeuf, pinza Potts Smith.

6.- Incide aponeurosis.

6.- Segundo mango de bisturí o electro cauterio.

7.- Profundiza incisión y descubre la vana anterior de músculo recto y separa ambos músculos rectos anteriores y digitalmente.

7.- Pinza de Kelly curvas, electrocauterio, separador de Richardson y pinza disección sin dientes corta, compresas.

8 Coloca segundos campos.

8.-Segundos campos (opcional), seda #1 en porta agujas Hegar tijera mayo recta.

9.-Pinza en pequeños fragmentos la vaina posterior del músculo recto e incide peritoneo.

9.- 2 pinzas Kelly, 2do. Mango de bisturí no. 4 hoja 20 tijera de Metzenbaum

10.-Realiza exploración manual de la cavidad abdominal e hígado para corroborar metástasis aísla intestino delgado y coloca separador

10.- Lo realiza manualmente, compresa húmeda y Separador de Finochietto grande.

11.-Separa el colon sigmoides, hacia la línea media y se diseca, siguiendo la capa fascia de Told, (línea blanca), hasta la fosa recto vesical o recto uterina.

11.-Manualmente, pinza de disección Potts Smith, pinza de Angulo, tijera Metzenbaum, electro cauterio con punta larga de Erber, seda libre 2/0 recta, montada en pinza Lower y tijera de mayo

12.- Moviliza el colon lateralmente e identifica los vasos espermáticos (u ováricos) uréter izq. y arteria Hemorroidal superior

12.-Pinzas de Angulo, silastic, pinza Kelly

13.-Exterioriza el sigmoideo hacia arriba y alternadamente hacia la izquierda y derecha incidiendo las hojas derecha e izquierda del meso sigmoides que se desprende del promontorio sacro e incide la reflexión peritoneal anterior.

13.-Electrobisturí, pinzas Potts Smith, pinza Lower, tijera Metzenbaum, tijera de mayo recta, Adson torácicas, seda 2/0 montada en pinza Lower.

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14.- Incide el peritoneo parietal a lo largo del borde derecho de la arteria Mesentérica inferior ascendiendo en dirección craneal hasta el borde inferior de la 3ª. porción del duodeno

14.-Tijera Metzenbaum, electrobisturí, pinzas Lower, pinzas de disección Potts Smith, bisturí de plastia, seda montada en pinza de Lahey tijera de mayo recta. Seda atraumática 0 (para punto Transfictivo)

15.-Expone la cara anterior de la arteria iliaca primitiva y de la aorta eleva la base del mesosigmoide efectuando lifaganglioctomía preaórtica y peri aórtica en un trayecto que va desde el duodeno hasta el origen de la arteria mesentérica inferior

15.-Pinza Adson torácica, seda libre 2/0 montada en pinza de Lower y tijera mayo.

16.-Liga y secciona la arteria Mesentérica inferior, justo por debajo del origen de la arteria cólica izquierda,

16.-Pinzas Adson Torácicas, Bisturí 7 con hoja 15 y seda 0 montada en la pinza de Angulo tijera de Mayo recta

17.-Secciona y aísla vena mesentérica en la base del meso mantiene la integridad del nervio sacro.

17.-Pinzas Adson Torácicas, Bisturí 7 con hoja 15 y seda 2/0 montada en la pinza de Lower tijera de Mayo recta

18.- Liga la arteria hemorroidal superior en el origen de la primera rama sigmoidea.

18.-Pinzas Adson Torácicas, Bisturí 7 con hoja 15 y seda 0 montada en la pinza de Lower tijera de Mayo recta

19.- Moviliza ampliamente el sigmoideo y el recto, explora el espacio sacro coagulando y seccionando las adherencias posteriores

19.- Electro bisturí

20.-Realiza exploración manual de la motilidad del tumor, la propagación-distal y la infiltración posterior baja (metástasis)

20. Prepara punto transfictivo de seda 2/0, 3/0. tiene listo el material vascular, pinza DeBakey, pinza Satinsky y prolene 3/0

21.-Pinza, corta y liga parametrios uterina en forma bilateral.

21.-Pinza Heaney, tijera Metzenbaum porta agujas Mayo con ácido poliglicólico del 1 tijera de Mayo recta.

y arteria

21.- Prolonga la incisión del peritoneo pelviano a los lados del recto. Las dos incisiones izquierda y derecha convergen por delante sobre la base de la vejiga a un cm. por encima del sacro recto vesical.

21.-Tijera de Metzenbaum

22.-Disección del recto y de la pared posterior de la vagina.

22.-Disección Mayo largo, tijeras Metzenbaum o electro bisturí.

23.-Identifica los ligamentos suspensorios laterales del recto los eleva y los pinza y una vez aislado el pediculo recto sigmoideo se secciona. Realiza disección digital roma y cortante del peritoneo del fondo del saco de Duoglas

23.-Tijera de Metzenbaum, pinza de disección sin dientes Mayo o electro cauterio.

INICIA TIEMPO SEPTICO

SEPARACION DE MATERIAL CONTAMINADO

24.-Corta el segmento intestinal recto sigmoidea, y protege ambos extremos.

24.-Compresa, clamps de Martell de tres vástagos abiertos, Bisturí No.4 Hoja #20 , engrapadora T-A 60 mm. Guante látex húmedo que se coloca al cirujano , seda libre 1/0 tijera de Mayo recta, cinta umbilical húmeda

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Extirpa pieza quirúrgica.

Enfermera Circulante recibe pieza quirúrgica.

25.- Realiza jareta circular introduciendo el capuchón de la engrapadora GI. en el colon descendente

25.-Porta aguja vascular con prolene2/0 referido en pinza mosco con tenis pinza mosco

INICIA TIEMPO PERIANAL POR EL SEGUNDO EQUIPO.

ENFERMERA PREPARA EL INSTRUMENTAL QUE REQUIERE EN MESA PASTEUR MANGO BISTURÍ, DISECCION DE MAYO, POTTS, SMITH, PINZA CAMPO, ALLIS, ROCHESTER, TIJERA METZEMBAUM CURVA, MAYO CURVA, MAYO RECTA, ELECTROCAUTERIO SEPRADORES RICHARSON.

26.-En forma digital procede a la disección del músculo supraelevador del ano e introduce engrapadora circular para realizar la anastomosis del recto con el colon descendente

26.- Proporciona engrapadora circular No. 38.

27.-verifica anastomosis con prueba neumática una vez realizada la anastomosis se quita la posición de litotomía

27.-Jeringa Asepto con sol. Cloruro de sodio. La cual introduce por el ano

28.-Realiza lavado de cavidad, y se cubre herida quirúrgica con compresa

28.- Jeringa asepto con solución cloruro de sodio al 0.9%, aspirador con cánula Yankawer. Compresa seca

TERMINA TIEMPO SÉPTICO 30.- El equipo quirúrgico realiza cambio de guante.

30.-Efectúa cambio e guantes del equipo quirúrgico, retira tubo látex con cánula Yankawer, cambio de campos laterales, e instrumental contaminado.

CUENTA DE GASA COMPRESAS

E INSRUMENTAL COMPLETA.

31.- Refiere peritoneo en sus bordes y sutura.

31.-Crómico 0 en porta agujas de Mayo Hegar

32.-Sutura de aponeurosis

32.-Ácido Poliglicólico 1 en porta agujas de Mayo Hegar. Pinza de disección con dientes, puntos subtotales Poliéster #5, mayo recta.

33.-Sutura piel.

33.-Nylon 2/0 en porta agujas de Mayo Hegar. Tijera de Mayo recta

34.- Limpia y Coloca aposito quirúrgico

34.- Gasa húmeda y seca. Benjuí Aposito de gasa, micropore.

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GASTRECTOMIA TOTAL CON ANASTOMOSIS ESOFAGOYEYUNAL TERMINOLATERAL EN Y DE ROUX Gastrectomía total es el tratamiento quirúrgico indicado para los tumores del cuerpo y fondo gástrico. La resección incluye la extirpación total del estomago y los ganglios linfáticos adyacentes. INSTRUMENTAL Cirugía de especialidad Instrumental vascular básico Corte general corto y largo Lápiz de electrocauterio con punta larga Clamps de Martell Pinzas de Adson toráxicos Disección extra larga. Pinza Werthain Engrapadora T A 90 mm Engrapadora circular 28 mm Engrapadora GIA 75 mm Equipo de aseo general SUTURAS Seda libre 0, 2-0. PDS Violet monofilamento (polidioxanone) Aguja medio círculo redonda CT -1 36mm. Polipropileno 2-0 aguja reverso cortante 3/8 de círculo Catgut crómico 0, 2-0 aguja ahusada ½ círculo Ácido poliglicólico 1, aguja ahusada ½ círculo Nylon 3-0 aguja cortante 3/8 ROPA Bulto de cirugía general y de especialidad Batas Campos MATERIAL DE CONSUMO Hojas de bisturí no. 20 (2) no.15 (1) Guantes de látex No. 61/2, 7, 7!/2, 8 Bolsas de colostomía Placa para electrocauterio (2) MATERIAL TEXTIL Gasa con raytex Gasas sin raytex Compresas de vientre APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio SOLUCIONES Solución Cloruro de sodio 0.9 % 1000 ml POSICIÓN Decúbito dorsal. ABORDAJE Abdominal anterior INCISIÓN Media longitudinal, supra e infra umbilical.

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ANESTESIA General balanceada con intubación endotraqueal con sevorane y fentanil ASEPSIA Desde la línea media axilar, abdomen, y sonda foley vesical.

tercio medio proximal de muslos, genitales y colocación de

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DE GASTRECTOMÍA TOTAL CON ESOFAGOYEYUNOANASTOMOSIS Y DE ROUX

CIRUJANO

ENFERMERA QUIRÚRGICA Cuenta de material textil en conjunto con enfermera circulante e instrumental

1.- Realiza antisepsia del área a intervenir.

1.- Riñón metálico, gasas sin raytex, isodine espuma el cual proporciona enfermera circulante.

2.- Realiza asepsia del área a intervenir.

2.-Proporciona Durapred.

3.- Delimitación del área quirúrgica.

3.-Sábana de pies, sábana cefálica, cuatro campos sencillos, cuatro pinzas de campo, sábana hendida, dos compresas vientre.

4.- Colocación de aditamentos.

4.- Manivelas, cable de electrocauterio, tubo látex con cánula Yankawer, bolsa de tela para aditamentos y pinzas de campo.

5.-Incisión de piel suprainfraumbilical

media

longitudinal

6.- Corte de tejido celular subcutáneo hemostasia de vasos sangrantes

y

5.- Primer Mango de bisturí No 4 con hoja 20.

6.- segundo mango de bisturí No 4 con hoja No 20, pinza de disección con dientes, electrocauterio y separadores de Farabeuf.

7.- Incide aponeurosis

7.- Electrocauterio, separador Farabeuf, pinza de disección con dientes

8. Profundiza incisión y descubre la vaina anterior de músculo recto,

8.- Pinza de Kelly curvas, separador de Richardson.

9.-Moviliza el músculo recto anterior y lo separa lateralmente en forma manual separándolo de su inserción en la línea media

9.- Compresas

10.-Coloca segundos campos

10.-Dos campos, Porta agujas Mayo Hegar Ácido poliglicólico del No. 1 tijera de Mayo.

11.-Pinza en pequeños fragmentos la vaina posterior del músculo recto e incide peritoneo.

11.- Dos Pinza Crille, 2do. mango de bisturí no. 4 hoja 10, tijera Metzenbaum

12.-Realiza exploración de la cavidad abdominal inspecciona el hígado el duodeno páncreas el colon y el mesocolón y coloca separador manual. Introduce compresas en cavidad para delimitar el área operatoria.

12.Compresas Finochietto grande.

13.-Moviliza el lóbulo izquierdo del hígado cortando el ligamento triangular izquierdo avascular

13.-Pinza de disección s/d compresas húmedas, separador Richardson. Tijera Metzenbaum.

14.-El lóbulo izquierdo movilizado del hígado se vuelve hacia adentro sobre sí mismo, lo cubre con compresas de gasa humedad y se separa hacia la línea media.

14.- Compresas de gasa húmedas, separador de Harrington y Deavers

húmedas,

electrocauterio,

separador

de

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15.-Explora todas las estructura intraabdominales ganglios paraórticos, para cava e interaórtocava, iliacos internos y externos bilaterales

15.- Pinzas de disección largas sin dientes, compresas húmedas y separador de Richardson.

16.-Efectúa la disección del epiplón mayor (omento mayor) de la pared del colon transverso hasta realizar Bursectomía.

16.- Pinzas de disección sin dientes, electro bisturí, pinzas de Angulo por cada segmento de tejido tijera Metzenbaum sedas 2-0 montadas en pinza de ángulo, tijera de mayo recta.

17.- Realiza liberación de la curvatura mayor incluyendo la ligadura y sección de las arterias gastroduodenal y gastroepiploica de la separación del fondo gástrico hasta llegar al esófago, mediante la ligadura y sección del epiplón gastro esplénico junto con los vasos cortos.

17.-Pinzas de Angulo Mixter tijera de Metzenbaum, ligadura 2-0 montada en pinza de ángulo Tijera de Mayo Recta Larga.

18.-A nivel de la unión gastroesofágica se ligan los nervios vagos (vagotomía troncular )

18.- Pinzas de Angulo Mixter tijera de Metzenbaum, ligadura 3-0 montada en pinza de ángulo Tijera de Mayo Recta Larga.

19.-Moviliza el duodeno mediante la maniobra de Vautrin -Kocher amplia e inspecciona el páncreas y divide los pequeños vasos del peine duodenal, liberando la primera porción del duodeno.

19.- Tijera de Metzenbaum, electro bisturí Pinzas de ángulo ligadura 2-0, 3.-0 montada en pinza de ángulo tijera de mayo recta,

20.-Disección de la curvatura menor el epiplón gastrohepático del omento menor se incide sobre el hilio hepático.

20.- Tijera de Metzenbaum, electro bisturí Pinzas de ángulo ligadura 2-0, 3.-0 montada en pinza de ángulo tijera de mayo recta

21.-Divide los vasos pilóricos y transacción y cierre duodeno.

21.- Tijera de Metzenbaum, bisturí un. 7 hoja l5 electro bisturí Pinzas de ángulo ligadura 2-0, 3.-0 montada en pinza de ángulo tijera de mayo recta

22.-Explora los vasos gástricos izquierdos, la vena se liga cerca del páncreas y la arteria coronaria estomaquica en su origen en el tronco celiaco

22.- Tijera de Metzenbaum, bisturí No. 7 hoja l5 Pinzas de ángulo ligadura 2-0, 3.-0 montada en pinza de ángulo tijera de mayo recta

23.-Identifica y prepara el tercio inferior del esófago cortando y ligando ambos nervios vagos

23.- Pinzas de disección Finas sin dientes Potts Smith pinzas de ángulo, tijeras Metzenbaum ligadura3-0 de seda montada en pinzas de Angulo, Tijera de mayo recta.

24.- Efectúa corte parcial del esófago y prepara para la inserción del yunque de la engrapadora circular de 28mm de calibre.

25.- Dilatadores esofágicos moquita con jalea lubricante.

25.-Efectúa dilatación esofágica

26.-Realiza sección total de extracción de la pieza quirúrgica.

24.- Pinzas de Carmalt y Clams de Martell bisturí Núm. 7 hoja l5 pinzas de disección sin dientes medianas de 20cms. Porta agujas Hegar Mayo de 23 cms, con polipropileno 2-0 aguja redonda yunque receptor de engrapadora circular.

estómago

y

26.-Pinzas Carmalt rectas, Bisturí Num. 7 Hoja 15 compresa seca. Recibe la pieza quirúrgica y se proporciona a enfermera circulante para que la envié a patología como muestra de biopsia definitiva.

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27.-Moviliza las asas yeyunales y prepara el yeyuno a 50 cms. Aproximadamente del ángulo de Treinz.

27.-Pinzas de ángulo tijera Metzenbaum ligadura 2-0, 3-0 tijera de mayo recta, Pinzas de disección sin dientes. Potts Smit

29.- Efectúa resección yeyunal.

29.- Pinzas Kartmant rectas, Bisturí Num. 7 Hoja 15 yeyuno distal

28.- Compresa húmeda. Pinza de disección sin dientes Tijera Metzenbaum, prepara engrapadora circular.

30.-Efectúa incisión longitudinal antimesenterica e introduce engrapadora circular a 2.5 cms. Del margen del cortado.

30.-Mango de Bisturí Núm. 7, con hoja núm. 15 engrapadora circular 28 mm.

31.-Efectúa anastomosis terminolateral

esófagoyeyunal

31.-Hace disparos de engrapadora circular y verifica donas esofagoyeyunales

32.-Cierre del margen yeyunal distal y lo refuerza.

32.- Engrapadora lineal de 55 mm. Porta agujas con punto de sutura de Poliglactina 9l0 num. 3-0 tijera Mayo recta

33.- Refuerza la anastomosis esofagoyeyunal terminolateral.

33.-Punto de seda 3-0 en porta agujas mayo Hegar largo.

34.-Fija la anastomosis esofagoyeyunal a tejidos adyacentes para disminuir la tensión.

34.-Porta agujas Hegar mayo con Poliglactina 910 3-o tijera de Mayo recta

35.-Verifica la anastomosis con solución y aire.

35.-Jeringa Asepto con solución de cloruro de sodio al 0.9% tubo látex con cánula Yankawer.

36.-Realiza la Y de Roux uniendo yeyuno proximal a yeyuno distal terminolateral a 50 cms. De la anastomosis esofagoyeyunal. Y a 50 cms del ángulo duodenoyeyunal de Treins

36.- Bisturí núm., 7 con hoja de núm. 15 engrapadora lineal G IA 75

28.- Realiza movilización del antecólica

Termina tiempo séptico. Cambio de guantes del equipo quirúrgico, cánula Yankawer, e instrumental. De mesa de Mayo , cambio de campo de Mesa mayo 37.-Efectúa irrigación y lavado de cavidad abdominal y verifica hemostasia, en Hilio esplénico y lecho quirúrgico.

37.-Jeringa Asepto con sol cloruro de sodio al 0.9% compresas húmedas y electro bisturí Satín hemostático en pinza de disección sin dientes Cuenta completa de material de gasa y compresas se avisa sobre el resultado completo a médico cirujano

38.- Coloca drenajes en el hemidiafragma derecho y por debajo de la anastomosis esofagoyeyunal.

38.-Drenovak , Puntos de seda atraumática 2-0 montados en porta agujas Mayo Hegar chico, tijera de mayo recta

39.- Realiza cierre de aponeurosis con sutura continua.

39.- Porta agujas Hegar con PDS 1, Pinza de disección con dientes, tijera de mayo Recta. Separadores Farabeuf.

40.-Sutura piel con puntos Sarnoff

40.-Porta aguja Hegar Mayo con Nylon 3-0, Pinza de disección con dientes Tijera de mayo recta

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41.-Limpia Herida quirúrgica y coloca apósito de gasa

41.-Gasa húmeda con sol. Cloruro de sodio al 0.9%, gasa seca, gasa con Benjuí, apósito y Micropore

Nota: En esta técnica no se sutura peritoneo.

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GASTROYEYUNO ANASTOMOSIS Consiste en realizar una derivación del estomago al yeyuno a través de una anastomosis del el yeyuno al estómago con fines terapéuticos.

INSTRUMENTAL 1 Cirugía Abdominal Separadores de Deavers Separadores maleables Separador de Balfourd Jeringa Asepto Manivelas Tubo látex para aspirar SUTURAS Seda libre del 0, 2/0. Ácido poliglicólico 3/0 con aguja minitrauma ½ círculo ahusada 26 mm. Ácido poliglicólico No. 1, aguja suavetrauma ½ círculo ahusada 35 mm. Nylon 3/0 aguja reverso cortante 3/8 de círculo 19 mm. Biosyn 3/0 75cm aguja ½ circulo ahusada 26mm. ROPA Bulto de cirugía general Campos Batas MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas 10 x 10 con trama y sin trama MATERIAL DE CONSUMO Hojas de Bisturí No. 20 Guantes No. 61/2, 7 y 7 ½ Cable Monopolar Engrapadora lineal APARATOS ELECTROMÉDICOS Sistema de aspiración Electrocauterio SOLUCIÓN AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9 % POSICIÓN Decúbito dorsal ABORDAJE Abdominal INCISIÓN Media infla y supra umbilical TIPO DE ANESTESIA General balanceada ANTISEPSIA Región esternal hasta tercio superior de muslos con Yodopovidona espuma

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TÉCNICA QUIRÚRGICA GASTROYEYUNO ANASTOMOSIS CIRUJANO 1.-Delimitación del área quirúrgica.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.-Sábana de pies, sábana cefálica, cuatro campos sencillos, sábana hendida, dos compresas de vientre.

2.-Colocación de aditamentos.

2.-Manivelas, cable Monopolar, aspiración con cánula Yankawer.

3.-Incisión de piel media infra y supraumbilical.

3.-Mango de bisturí No. 4 con hoja 20.

4.-Disección de tejido celular subcutáneo, aponeurosis y peritoneo parietal y visceral.

4.-Cable Monopolar, separador Farabeuf.

5.-Hemostasia de vasos sangrantes.

5.-Pinzas de Kelly, cable Monopolar.

6.-Separación de los bordes de herida quirúrgica y exploración de la cavidad abdominal, localizando estómago y duodeno.

6.-Separadores Deaver y Maleables, compresa húmeda.

7.-Liberación, corte y ligadura de mesenterio del yeyuno.

7.-Pinzas Kelly, tijera Metzenbaum, seda del 0, ácido poliglicólico 3/0 y tijera mayo recta.

tubo

de

INICIA TIEMPO SÉPTICO 8.-Pinzamiento y corte de la región de estómago (antrectomía) y sutura invaginando la hilera de grapas.

8.-Engrapadora lineal de 75mm o 80mm, tijera Metzenbaum, pinzas Allis, pinza disección sin dientes, ácido poliglicólico 3/0 en porta agujas Hegar.

9.-Vagotonía bilateral.

9.-Pinza Coger, tijera Metzenbaum, seda libre 2/0 pinza Disección sin dientes.

10.-Corte de la región del yeyuno.

10.-Pinzas Carmalt, tijera Metzenbaum, pinza Allis.

11.-Realiza una estoma gástrica.

11.-Pinza disección sin dientes, mango de bisturí # 4 hoja 20, tijera Metzenbaum.

12.-Gastroyeyuno anastomosis en Y de Roux.

12.-Pinza disección sin dientes, pinzas Allis, ácido poliglicólico 3/0 en porta agujas Hegar

TERMINA TIEMPO SÉPTICO 13.-Lavado de cavidad y revisión de hemostasia.

13.-Solución fisiológica en jeringa Asepto, cánula Yankawer.

14.-Sutura por planos de peritoneo parietal y aponeurosis y TCS.

14.-Ácido poliglicólico No. 1 en porta agujas Hegar, pinza Disección con dientes, tijera Metzenbaum.

15.-Sutura de piel.

15.-Nylon 3/0 en porta agujas Hegar, pinza Disección con dientes, tijera Mayo recta.

16.-Limpieza de herida quirúrgica, colocación de gasas.

16.-Compresa húmeda y seca, gasas, benjuí y micropore.

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HEMICOLECTOMÍA DERECHA La hemicolectomía derecha radical es el tratamiento quirúrgico adecuado para los tumores localizados en la mitad superior del colon ascendente o en el ángulo hepático la extirpación implica además, parte del Colon transverso. la resección incluye los últimos 20 cms. Del ileon terminal el ciego, el colon ascendente y la mitad del colon transverso INSTRUMENTAL Cirugía de especialidad #1 Equipo de aseo general Separador de Finochetto Jeringa Asepto Erbe 450 Manivelas SUTURAS Seda libre 2-0, 3/0, 0 y 1 Polipropileno 3-0. aguja reverso cortante 3/8 de círculo Catgut crómico 0, 2-0 aguja ahusada ½ círculo Ácido poliglicólico 1, aguja ahusada ½ círculo Polydioxona PDS 3/0 ½ círculo ahusada ROPA Bulto de cirugía general Batas Campos MATERIAL DE CONSUMO Hojas de bisturí no. 20 (2) no.15 (1) Guantes de látex No. 61/2, 7, 7!/2, 8 Placa para electrocauterio Engrapadora T A 90 de alto costo MATERIAL TEXTIL Gasa con raitex Gasas sin raitex Compresas de vientre APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Equipo de aspiración SOLUCIONES Solución Cloruro de sodio 0.9 % 1000 ml. POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito dorsal. ANESTESIA General balanceada con intubación endotraqueal sevorane fentanil, propofol y midazolam ABORDAJE Abdominal anterior INCISIÓN Media, supra e infraumbilical.

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ASEPSIA Desde nivel axilar hasta vesical.

tercio medio proximal de muslos, genitales y colección de sonda foley

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TECNICA QUIRURGICA DE HEMICOLECTOMÍA DERECHA

1.- Realiza intervenir.

CIRUJANO antisepsia y asepsia de la área a

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.- Riñón metálico, gasas sin raytex, isodine espuma e isodine solución el cual proporciona enfermera circulante..

2.- Delimitación del área quirúrgica.

2.-Sábana de pies, Sábana cefálica, cuatro campos sencillos, cuatro pinzas de campo, sábana hendida, dos compresas vientre.

3.- Colocación de aditamentos.

3.- Manivelas, cable de electrocauterio, tubo látex con cánula Yankawer, bolsa de tela para aditamentos y pinzas de campo.

4.-Incisión de piel media supra e infraumbilical

4.- Primer Mango de bisturí No 4 con hoja 20.

5.- Corte de tejido celular subcutáneo y hemostasia de vasos sangrantes

5.- Eelectrocauterio y separadores de Farabeuf.

6.- Incide aponeurosis

6.-Tijera de Metzenbaum y pinza de disección con dientes.

7. Profundiza incisión y descubre la vaina anterior de músculo recto.

7.- Pinza de Kelly curvas, separador de Richardson.

8.-Moviliza el músculo recto anterior y lo separa lateralmente en forma manual

8.- Compresas

9.-Coloca segundos campos y fija campos

9.-Dos campos, Porta agujas Mayo Hegar Ácido poliglicólico del No. 1 tijera de Mayo.

10.-Pinza en pequeños fragmentos la vaina posterior del músculo recto e incide peritoneo.

10.- Pinza Crille, 20. mango de bisturí no. 4 hoja 10, tijera Metzenbaum

11.-Realiza exploración de la cavidad abdominal aísla intestino delgado y coloca separador

11.- Lo realiza manualmente, compresa húmeda y Separador de Finochetto grande.

12.-Se identifica la lesión, moviliza el Colon derecho a partir del ciego por disección roma y cortante siguiendo el plano Avascular , capa de fusión aponeurótica de Told y hemostasia de vasos sangrantes.

12.-Manualmente, pinza de disección Potts Smith, pinza de Angulo, tijera Metzenbaum, electro cauterio seda libre 2/0 tijera de mayo recta.

13.-Incide el peritoneo parietocólico derecho desde la base del ciego hasta el ángulo cólico derecho

13.-Electrocaurterio, tijera de Metzenbaum pinzas de Ángulo

14.-Disección roma liberando ángulo hepático hasta nivel de cólica media

14.-Electrocaurterio, tijera de Metzenbaum pinzas de Ángulo

15.- Aborda retrocavidad de los epiplones y disecando colón , liberándolo de vasos gónadales, uretero, grandes vasos , duodeno y páncreas.

15.- Dos Pinzas de ángulo (Mixter), tijera Metzenbaum, seda 2/0 montada en pinza de ángulo, tijera de Mayo.

electrocauterio,

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16.-Realiza incisiones en la lámina serosa del mesocolón y mesenterio del ileon que sirve para orientar los sitios en que se eligió efectuar la ecsición.

16.- Tijera Metzenbaum, 2 pinzas de ángulo, seda 2-0 montada en pinza de ángulo, tijera de Mayo.

17.-Se corrobora sitio de vasos a nivel de la emergena de cólica derecha e ileocolica los cuales se ce disecan, ligan y cortan

17.-Pinzas Potts Smit pinzas Adson hemostática, tijera de Metzenbaum, seda libre 2/0 montada en pinza Angulo, tijera de Mayo recta .

18.- El vértice de las incisiones llega al sitio de origen de las arterias cólica derecha, ileocólica. la rama derecha de la cólica media y sus respectivas venas los cuales se ligan y seccionan.

18.-Electrobisturí, pinzas Potts Smit pinzas Angulo, pinzas Adson hemostáticas, tijera de Metzenbaum, seda libre 2/0 referida en pinza Lower, tijera de Metzenbaum.

19.-Se resecan 10 cm. Del Ileon

19.- Pinzas Angulo, tijera de Metzenbaum, pinzas de disección largas sin dientes

INICIA TIEMPO SÉPTICO Coloca campo para depositar material contaminado y aislarlo del material de retorno.

RESECCIÓN DE LA PIEZA. 20.-Protege el campo operatorio con compresas y Coloca clamps fuertes en el limite de sección del transverso e Ileon terminal, con engrapadora GIA de 50mm y T/A 90 mm realiza anastomosis latero lateral

20.-Compresa, Dos clamps de Calmalt rectas, Bisturí no.3 Hoja 10 , engrapadora T-A 90 mm.

21.-Se retira pieza quirúrgica,

21.-Riñón, coloca pieza en bolsa de plástico y entrega pieza a la enfermera circulante, para mandarla a patología.

22.-Sutura continuo

segundo

plano

muscular

súrgete

23.-Lavado de cavidad y se corrobora hemostasia.

22-Porta agujas Mayo Hegar con PDS 3-0, Pinza de disección Potts Smit, Tijera de Mayo. 23.-Jeringa Asepto Con solución cloruro de sodio al 0.9% Tibia. Tubo de aspiración con cánula Yankawer

TERMINA TIEMPO SEPTICO. CAMBIA GUANTES AL EQUIPO QUIRÚRGICO, RETIRA Y COLOCA COMPRESAS LATERALES 24.-Realiza cierre de la brecha mesocólica con sutura continua de material absorbible

24.-Porta Agujas Mayo Hegar con Catgut crómico 2-0 pinza de disección sin dientes Potts Smit, Tijera de Mayo.

REALIZA CUENTA DE MATERIAL TEXTIL

COMPLETA JUNTO CON ENF. CIRCULANTE Y AVISA A MEDICO CIRUJANO

25.-Cierre de peritoneo

25.- Pinzas de Kelly Porta Aguja Mayo Hegar con Catgut crómico 2-0, pinza de disección sin dientes Tijera de Mayo.

26.-Cierre de aponeurosis muscular

26.- Porta Aguja Mayo Hegar con polipropileno del No.1, pinza de disección con dientes Tijera de Mayo.

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27-Lavado de tejido celular Subcutáneo

27.-Jeringa Asepto con solución cloruro de sodio 0.9%, Pinza de Disección con dientes, Gasa larga.

28.-.-Afronta piel con puntos separados.

28.- Porta Aguja Mayo Hegar con Polipropileno 3-0, pinza de disección con dientes Tijera de Mayo.

29.-Limpia Herida quirúrgica y coloca apósito de gasa

29.-Gasa húmeda con sol. Cloruro de sodio al 0.9%, gasa seca, gasa con Benjuí, apósito y Micropore

Incisión

Anastomosis 1 er plano con engrapadoras.

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COLECTOMIA TRANSVERSA Procedimiento quirúrgico que consiste en la resección en bloque del colon transverso, mesocolon, epiplón mayor y hoja gastroepiploica , con sección de la arteria cólica media, y restauración de la continuidad mediante anastomosis Termino Terminal entre las dos flexuras. INSTRUMENTAL 1 Cirugía de Especialidad Separador Finochietto Electrocauterio Erbe 2 Manivelas 1 Tubo de látex 1 Equipo de aseo Pinza de Disección s/d larga Equipo de corte coro y largo Equipo de Cardiovascular Pinzas de Allis Extra largas Mango de Bisturí #3 largo Pinzas de Clamps Intestinales Pinza Martell SUTURAS Catgut crómico # 0, 2/0 con aguja atraumática ½ circulo 26 mm. Catgut simple #2/0 Poliglactina 910 #1 con aguja ahusada 1/2 circulo 26 mm Seda libre #0, 2/0, 3/0 Nylon 3/0 con aguja cortante 3/8 circulo ROPA Bulto de Cirugía General Batas Campos Sabana Hendida MATERIAL TEXTIL Compresas de Vientre Gasas 10x10 c/s trama MATERIAL DE CONSUMO Cinta umbilical Jeringa de 20cc. Punzocat cal. 14 Penrosse 1, ½ pulgada Sonda Nelaton No. 14 Sonda foley #16 y 20 Cistoflo Venopack Bolsa de Colostomía APARATOS ELECTROMEDICOS Electrocauterio Aparato de aspiración Negatoscopio SOLUCIONES AL CAMPO Solución Cloruro de Sodio al 0.9% 1000cc

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MEDICAMENTOS AL CAMPO Quixil ANESTESIA Anestesia General Balanceada POSICION Decúbito Dorsal con ligero proclive. ABORDAJE Laparotomía mediana. INCISION Mediana supra e infraumbilical ANTISEPSIA Desde el nivel de las tetillas, hasta el tercio medio del muslo con yodopovidona espuma ASEPSIA Desde el nivel de las tetillas, hasta el tercio medio del muslo con yodopovidona solución Durante el procedimiento se recomienda la Cecostomía, para brindar descompresión cecal después de resección y anastomosis de colon distal, el intestino puede estar distendido en la porción proximal al ciego e intestino grueso ascendente.

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TECNICA QUIRÚRGICA DE COLON TRANSVERSO CIRUJANO 1. Realiza mismos procedimientos de técnica anterior hasta el punto 9

ENFERMERA QUIRÚRGICA

2. Libera el epiplón mayor, pinza, corta y liga de los ligamentos esplenocólico y frenocólico.

2. Tijera Metzenbaum curva, pinzas de Kelly, Seda libre # 0 en pinza de lower, tijera de mayo recta, pinza de disección sin dientes larga.

3. Eleva el colon transverso mediante tensión del mesocolon, y libera de los ligamentos de anclaje de las flexuras, fuera del campo.

3. Separadores de Richardson, Pinzas de Kelly, tijera de metzenbaum curva, compresa

4. INICIA TIEMPO SEPTICO

4. Delimita área, aísla instrumental, material y sube pinza Forester para tomar material necesario durante la resección del intestino.

5. Protege el campo operatorio con compresas

5. Compresas húmedas.

6. Secciona el colon transverso, Incide el mesocolon en forma de V, en este momento identifica por transparencia los vasos que se ramifican de la cólica media a las ramas izquierdas y derechas, y decide el margen de la sección y vasos linfáticos.

6. Pinzas de clamps intestinales (4), tijera de metzenbaum curva, seda libre # 2/0 en pinza de lower, tijera de mayo recta.

7. Entrega sección de intestino a enfermera

7. Recibe porción del intestino y retira del campo operatorio

8. Realiza anastomosis colocólica término terminal con puntos separados en un plano extramucoso con sutura fina.

8. Porta agujas de Hegar con Catgut crómico 3/0, Poliglactina 3/0, pinza de disección sin dientes y tijera de mayo recta

9. Realiza sutura de brecha meso cólica, cubre cavidad con campos clínicos

9. Catgut crómico atraumático 3/0 con porta agujas Hegar, pinza de disección sin dientes y tijera de mayo recta.

10. Realiza cambio de batas y guantes

10. Cambia al equipo quirúrgica de batas y guantes, campos y compresas limpios

11. Traza (Cecostomía), en piel una incisión tipo Mc Burney de 6 a 8 cm. Incide aponeurosis, separa músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso de acuerdo a su dirección

11. Primer mango de bisturí con hoja 23, electrocauterio, pinzas de Kelly, tijera de Metzenbaum, separadores de mayo, gasa.

12. Protege el campo operatorio con compresas

12. Compresas, separa el instrumental del primer tiempo aséptico.

13. Incide peritoneo con cautela, por el riego de distensión intestinal, asegurándose de descomprimir mediante una punción previa.

13. Separadores de Richardson, trocar con jeringa.

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14. Explora manualmente el ciego y porción inicial del colon ascendente

14. Separadores de Richardson, cánula de yankawer con aspirador funcionando

15. Descomprime el ciego, colocando pinza intestinal en porción del ciego y punciona

15. Pinza clamps intestinal angulada

16. Coloca jareta e realiza una pequeña incisión, introduce una sonda foley a 15 cm del apéndice.

16.Porta agujas de mayo, Seda 2/0 mango de bisturí con hoja 10, sonda foley #20 Fr. Pinza de Kelly.

17. Se anuda fuertemente jareta e invagina el intestino alrededor de la sonda.

17. Porta agujas de mayo, tijera de mayo recta, jeringa con solución.

18. Fija la pared del ciego al peritoneo con puntos separados , con base a la longitud y movilidad del ciego

18. Porta agujas de Hegar, seda 2/0, disección sin dientes, tijera de mayo recta

19. Revisar la permeabilidad de la sonda foley, evitar doblez de la misma

19. Jeringa , equipo de irrigación conectada a solución cloruro de sodio, puntos de seda para asegurar que no haya doblez en la sonda

20. TERMINA TIEMPO SEPTICO 21. Realiza cambio de guantes , batas y campos

21. Retira compresas, campos, y cambia de guantes y batas al equipo quirúrgico

22. Aplica fibrina hemostática y retira separador automático y compresas de vientre.

22. Quixil, realiza cuenta de gasa y compresas completa e informa al cirujano

23. Sutura peritoneo Paramedia y Mc Burney

incisión

23. Separadores de Richardson, Catgut crómico atraumático 3/0 con porta agujas, pinza de disección sin dientes y tijera de mayo recta.

24. Sutura aponeurosis del músculo recto del abdomen y vaina del recto.

24. Poliglactina # 1, porta agujas, pinza de disección sin dientes y tijera de mayo recta.

25. Afronta tejido celular subcutáneo con puntos separados.

25. Catgut simple 2/0 en aguja redonda, porta agujas, pinza de disección con dientes, tijera de mayo recta

26. Sutura piel con puntos sarnoff en ambas incisiones

26. Nylon 3/0, porta agujas, pinza de disección c/d y tijera de mayo recta.

27.Limpia heridas quirúrgicas y las protege con gasas y la fija

27. Gasa húmeda, gasa seca, apósitos benjui y micropore

Conecta sonda de drenaje aun frasco e irriga

Solución cloruro de sodio para irrigar, Frasco para drenaje

parietal

en

Nota. Evitar la compresión del yeyuno cuando los muñones son poco movilizables, realizando una anastomosis colocólica retroyeyunal.

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HEMICOLECTOMÍA RADICAL IZQUIERDA Es la extirpación parcial del colon transverso, ángulo esplénico, Colón descendente y sigmoides INSTRUMENTAL 1 Cirugía de Especialidad Separador Finochietto Electrocauterio Erbe 2 Manivelas 1 Tubo de látex 1 Equipo de aseo Pinza de Disección s/d larga Equipo de corte corto y largo Equipo de Cardiovascular Pinzas de Allis Extralargas Mango de Bisturí #3 largo Pinzas de Clamps Intestinales Pinza Martell SUTURAS Catgut simple 2/0 Catgut crómico del 0, 1, 2/0 con aguja ahusada ½ circulo 26mm. Poliglactina 910 del 1 con aguja ahusada ½ circulo 26 mm. Seda libre 0, 2/0, 3/0 Nylon 3/0 con aguja cortante 3/8 de circulo ROPA Bulto de Cirugía General Bultos de Batas MATERIAL TEXTIL Compresas de Vientre Gasas 10x10 c/s trama

MATERIAL DE CONSUMO Cinta umbilical Penrosse ¾ Sonda Nelaton No. 14 Cistoflo Bolsa de Colostomía APARATOS ELECTROMEDICOS Electrocauterio Aparato de aspiración Negatoscopio SOLUCIONES AL CAMPO Solución Cloruro de Sodio al 0.9% 1000cc MEDICAMENTOS QUE SE UTILIZAN Quixil ANESTESIA Anestesia General Balanceada POSICION Decúbito Dorsal con ligero proclive.

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ABORDAJE Laparotomía mediana xifopudiana. INCISION Mediana supra e infraumbilical ANTISEPSIA Desde el nivel de las tetillas, hasta el tercio medio del muslo con yodopovidona espuma

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TECNICA QUIRÚRGICA DE COLECTOMIA IZQUIERDA CIRUJANO 1. Delimita el área quirúrgica

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Proporciona: sábana de pie, sábana cefálica, 4 campos sencillos, pinzas erinas sábana de procedimiento, 2 compresas de vientre

2. Fija aditamentos al campo

2. Manivelas y fija al campo quirúrgico: Tubo de látex con cánula yankawer y electrocauterio.

3. Incide piel, incisión para media supra e infraumbilical izquierda.

3. 1er. Bisturí mango No. 4 con hoja No. 23

4. Disección de tejido celular subcutáneo pinzamiento y ligadura de vasos sangrantes.

4. 2do. Bisturí mango No. 4 con hoja No. 23, pinza Kelly, Catgut simple 2/0, Tijera de mayo recta ó electrocauterio

5. Separación de planos incididos

5. Separadores farabeuf

6. Disección de aponeurosis y plano muscular del recto anterior del abdomen y separación de planos.

6. Pinzas de Kelly, tijera de mayo curva y separadores Farabeuf

7. Disección de peritoneo parietal

7. Pinzas de Kelly y tijera de Metzenbaum curva

8. Separa bordes de la incisión y explora cavidad.

8. Separador Richardson

9. Protege bordes de la herida y coloca separador automático

9. Compresas de vientre húmedos, separadores de Balfour y Deavers

10. Efectúa disección de colon descendente incidiendo la capa de fusión de Toldt.

10. Pinza Kelly y tijera de Metzenbaum curva.

11. Pinza, corta y ligadura de ligamentos frenocólico izquierda y esplenocólico

11. Pinza de Rochester Pean, tijera Metzenbaum curva, seda libre 2/0, y tijera de mayo recta.

12. Abre el espacio presacro por disección con tijeras y se moviliza digitalmente recto sigmoides, descubriendo fosa recto uterina en la mujer y recto vesical en el hombre, se expone músculos cuadrado, Psoas, el uréter.

12. Tijera Metzenbaum curva, pinza de disección sin dientes, gasa montada en pinza Forester recta.

13. Movilización del colón transversa, referencia y tracción superior del colon, flexura esplénica.

13. Compresa húmeda, penrosse ¾ Pinza de Rochester.

14. Incide mesocolon transverso a lo largo del borde inferior del páncreas.

14. Tijera Metzenbaum curva, pinza de disección sin dientes separadores Deaver chica.

15. Pinzamiento, corte y ligadura del ligamento de Treitz.

15. Pinzas de Lower, tijera de Metzenbaum curva, seda libre 3/0 y tijera de mayo recta.

16. Incisión y disección de mesenterio de intestino delgado, revestimiento peritoneal en porción transverso del duodeno y alrededor del ciego en dirección cefálica hasta concluir la movilización de intestino delgado y grueso

16. Pinza de disección sin dientes, tijeras de Metzenbaum curva, pinzas Schmidt, seda libre 3/0, compresa húmeda, tijera de mayo recta.

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17. Asilamiento de asas intestinales movilizadas.

17. Compresas húmedas, pinzas Forester.

18. Pinzamiento, corte y ligadura de mesocolon transverso.

18. Pinzas de Kelly, tijera de Metzenbaum, seda libre 3/0, tijera de mayo recta.

19. Localización, pinzamiento, corte y ligadura de vena y arteria mesentérica inferior.

19. Pinza de Lower, Pinza de disección larga sin dientes, cinta umbilical húmeda referida con pinza de Kelly, tijera de Metzenbaum curva, seda 2/0, referida con pinza Kelly y tijera de mayo recta

20. Pinzamiento, corte y ligadura de ganglios linfáticos de aorta y cava.

20. Pinzas de Moguer (2), Tijera de Metzenbaum curva, seda 3/0 libre, Tijera de mayo recta.

21. Pinzamiento, corte y ligadura de vasos y ganglios iliacos primitivos.

21. Pinzas de lower, seda 3/0, tijera de Metzenbaum curva, y tijera de mayo recta.

22. Coloca y fija segundos campos.

22. Campos sencillos, compresas de vientre secas, Seda libre del 0 con aguja redonda cortante, porta agujas, pinza de disección con dientes, y tijera de mayo recta.

INICIA TIEMPO SEPTICO 23. Divide, moviliza y secciona colon.

23. Se delimita área. Se aísla instrumental y material, sube pinza Forester para tomar material necesario durante la resección del intestino.

24. Cubre extremos seccionados

24. 2 pinzas Babcock, 1 pinza intestinal, mango de bisturí No. 4, hoja 23 (primer bisturí)

25. Pinza, corta y liga sigmoides. Procede a extirpar el colon seccionado y ganglios linfáticos, retroperitoneales.

25. Compresas húmedas de vientre 2 pinzas Babcock, 2 clamps intestinal, mango de bisturí No. 4, y hoja No. 23 Compresas de esponjear

26. Inicia la anastomosis término terminal en dos planos de extremo proximal de colon transverso con el distal de sigmoides.

26. Seda libre 3/0, aguja redonda, porta agujas, pinza de disección sin dientes, y tijera de mayo recta.

27. Plano seromuscular con puntos simples.

27. Seda libre 3/0 aguja redonda, porta aguja, pinza de disección sin dientes y tijeras de mayo recta.

28. Segundo plano seroso anterior

28. Catgut crómico 3/0, porta agujas, pinza de disección sin dientes, tijera de mayo recta.

TERMINA TIEMPO SEPTICO 29. Coloca segundos campos

29. Cambio de ropa, guantes y se retira instrumental, Campos sencillos al tercio y compresas de vientre secos.

30. Sutura mesenterio, con puntos separados.

30. Catgut crómico atraumático 3/0, porta agujas, pinza de disección sin dientes y tijera de mayo recta.

31. Retira separador automático y compresas de vientre.

31. Realiza cuenta de gasas, compresas e instrumental

32. Coloca penrosse, en espacio retroperitoneal por contrabertura.

32. Segundo bisturí mango No. 4, hoja 23, pinza de Kelly y penrosse ¾

33. Sutura separados.

33. Pinza de kelly, catgut crómico del 1 porta agujas, pinza de disección sin dientes, tijera de mayo recta.

peritoneo

parietal

con

puntos

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34. Sutura aponeurosis de músculo recto del abdomen.

34. Poliglactina 910 del 1 porta agujas, tijera de mayo recta y separadores farabeuf

35. Afronta tejido celular subcutáneo con puntos separados.

35. Catgut simple 2/0, porta agujas, aguja redonda, tijera de mayo recta, separadores de farabeuf

36. Sutura piel con puntos sarnoff en ambas incisiones

36. Nylon 3/0, porta agujas, pinza de disección c/d y tijera de mayo recta.

37.Limpia heridas quirúrgicas y las protege con gasas y la fija

37. Gasa húmeda, gasa seca, apósitos benjui y micropore

Estomas

40

HISTERECTOMIA ABDOMINAL RADICAL Consiste en la extirpación quirúrgica del útero, trompas de Falopio, ovarios, parte alta de vagina y ganglios linfáticos regionales, por medio de una incisión abdominal por carcinoma de cuello uterino limitado en etapas IB y IIA. INSTRUMENTAL Cirugía de Histerectomía Abdominal Separadores de Sullivan 1 Cable trifásico Equipo de Aseo Mecánico Equipo de Bloqueo Tubo de Aspirador Equipo de Asepsia SUTURAS Ácido Poliglicólico núm. 1 aguja mini trauma ½ círculo ahusada 35-37 (6) Catgut crómico núm. 1/0 aguja ½ círculo ahusada 35-37 (3) Ácido Poliglicólico núm. 3/0 Aguja mini trauma ½ círculo ahusada 26 Mm. (1) Nylon núm. 3/0 reverso cortante 3/8 de círculo 19mm (1) ROPA Bulto general Campos Batas MATERIAL DE CONSUMO Guantes núm. 6 ½, 7, 7 ½, 8 Hojas de bisturí núm. 21 (2) Sonda de foley núm.16 Cistofló Jeringas de10 ml MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas con y sin raytex APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio SOLUCIÓN AL CAMPO Solución Fisiológica al 0.9 % 1000ml. (tibia) POSICIÓN Decúbito dorsal ABORDAJE Abdominal INCISIÓN Media Infraumbilical ANESTESIA Bloqueo Peridural más sedación. ASEPSIA Al nivel de las tetillas hasta tercio medio de muslos haciendo énfasis en la cicatriz umbilical, abarcando genitales con Yodopovidona solución.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA HISTERECTOMIA ABDOMINAL RADICAL CIRUJANO 1.-Incide piel 2 cm. Debajo de la cicatriz umbilical hasta la sínfisis del pubis.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.-Primer mango de bisturí Bard Parker no. 4 con hoja No. 20.

2.-incide tejido aponeurosis.

2.-Segundo mango de bisturí No. 4 Bard Parker con hoja No. 20.

celular

subcutáneo

hasta

3.-Separadores de Farabeuf.

3.-Separa bordes de la herida. 4.-Pinza vasos subcutaneo.

sangrantes

de

tejido

celular

4.-Pinzas de Kelly.

5.-Realiza hemostasia de vasos sangrantes.

5.-Unidad electro quirúrgica monopolar.

6.-Tracción y sección de aponeurosis del músculo recto anterior del abdomen, exponiendo peritoneo parietal.

6.-Dos pinzas Metzenbaum.

7.-Tracciona y secciona peritoneo parietal a lo largo de la herida.

7.- Dos pinzas Metzenbaum.

8.-Rechaza asas intestinales. Primer compresa rechaza colon ascendente y transverso, segunda compresa rechaza vejiga hacia la parte inferior.

8.-Dos compresas húmedas.

9.-Aísla útero y ovarios mediante desplazamiento de asas intestinales con sus dos valvas.

9.-Separador automático de Sullivan O´Connor con sus salvas.

10.-Pinza cuernos uterinos y realiza tracción cefálica del útero para poner tensión a todos los ligamentos.

10.-Pinzas Heaney o Rochester Pean curvas.

11.-Pinzamiento proximal y distal del ligamento redondo y del infundíbulo pélvico del lado derecho y sección del mismo.

11.-Dos pinzas Metzenbaum.

12.-Sutura de muñón del ligamento redondo y del infundíbulo con puntos transfictivos. Corta cabos de sutura.

12.-Porta agujas de Mayo Hegar con ácido poliglicólico del No. 1 y tijera de Mayo recta.

13.-Pinzamiento proximal y distal del ligamento redondo y del infundíbulo pélvico del lado izquierdo y sección del mismo. Abriendo la hoja anterior del ligamento ancho hacia el área avascular de los vasos tubo-ováricos, arriba y medial a la arteria iliaca interna y lateral del útero y arteria uterina. Digitalmente explora el tejido areolar laxo del ligamento ancho.

13.-Dos pinzas Metzenbaum.

14.-Sutura muñón del ligamento redondo y del infundíbulo pélvico con punto transfictivo. Corta cabos de sutura.

14.- Porta agujas de Mayo Hegar con vicryl del No.1 y tijera de Mayo recta.

Kelly

Kelly

de

de

curvas

curvas

Heaney

Heaney

y

y

y

y

tijera

de

tijera

de

tijera

tijera

de

de

42

15.-Separación y referencia del útero de su peritoneo posterior, disecándolo desde su porción de la iliaca primitiva hasta su entrada de la vejiga, de igual manera des su lado contralateral.

15.-Pinza lahey y cinta umbilical húmeda.

Mantiene una tracción uterina firme hacia delante y a la izquierda. Digitalmente se explora. La hoja posterior del ligamento ancho, debajo de la trompa y el ligamento útero-ovárico. 16.-Identifica útero a lo largo de la hoja medial del peritoneo visceral, digitalmente perfora el peritoneo y levanta la vasculatura.

16.-Pinza de disección sin dientes.

17.-Disección de tejido linfático en sentido caudal desde la iliaca primitiva, disecando en su totalidad los vasos iliacos primitivos, vasos iliacos externos hasta el agujero obturador, vasos iliacos internos hasta donde da su división, respetando lo vasos vesicales superiores los cuales se respetan.

17.-Pinza Lahey.

18.-Pinza y secciona los vasos linfáticos de los vasos antes mencionados.

18.-Pinza Lahey y tijera Metzenbaum.

19.-Ligadura de vasos linfáticos de vasos mencionados. Corte de cabos de sutura. Este paso se repite en ambos lados.

19.-seda libre 3/0 montada en pinzas Lahey y tijera de Mayo recta larga.

20.-Pinzamiento distal y proximal del ligamento ancho derecho e izquierdo y sección de los mismos incluyendo arterias uterinas.

20.-Dos pinzas Heaney y tijera de Metzenbaum.

21.-Sutura de Muñón de ligamento ancho con punto transfictivo. Corte de cabos y sutura.

21.-Porta agujas de Mayo Hegar con vicryl del No. 1 y tijera de Mayo recta.

22.-Incide el pliegue peritoneal vesicouterino de izquierda a derecha uniendo los orificios laterales previamente realizados en el peritoneo de los ligamentos anchos cuando se secciona el ligamento redondo.

22.-Tijera de Metzenbaum.

Realiza tracción del útero en sentido cefálico y con tracción sobre el peritoneo vesical entre la fascia endopelvica que cubre a la capa muscular de la vejiga y la fascia blanca más densa que cubre la porción anterior del cuello. 23.-Secciona la porción central de la fascia blanca y penetra dentro del plano avascular. Diseca de manera continua en sentido inferior sobre la línea media, continua disección cortante en el tejido subyacente, evitando el contacto con la vejiga, vasos cervicales y vaginales, la disección de la línea media, progresa hasta el cuello y la pared vaginal anterior. Expone entre uno o dos centímetros de la pared anterior, por debajo del nivel del cuello o de la sección vaginal.

23.-Tijera de Metzenbaum.

43

24.-Eleva la vejiga por arriba del cuello y la pared vaginal anterior.

24.-Pinzas Allis larga.

25.-Desplaza la vejiga lejos del cuello en la porción superior de la vagina.

25.-Pinza Forester con gasa montad.

26.-Tracciona útero hacia derecha izquierda con una angulación de 45º. Las puntas de las pinzas se deslizan en el cuello, para que incluyan en la fascia endo pélvica inmediatamente superior al fondo de saco vaginal lateral.

26.-Dos pinzas Kocher.

27.-Secciona el complejo de vasos uterinos y ligamentos cardinales cerca del cuello. La punta se punciona ligeramente abriendo una ventana en la fascia cérvico pubica, para manejarse como capa separada durante el cierre de la cúpula vaginal.

27.-Tijera de Metzenbaum.

Mismo procedimiento del lado izquierdo 28.-Sutura de ligamentos cardinales con puntos transfictivos y corte de cabos de sutura.

28.-Porta agujas de Mayo Hegar con vicryl del No. 1 y tijera de Mayo larga.

29.-Tracciona los ligamentos úterosacros y se elevan al jalar el útero en sentido superior y anterior a la sínfisis del pubis.

29.-Dos pinzas Heaney.

30.-Secciona los ligamentos úterosacros cerca del útero (no es necesario ligar el ligamento úterosacro, porque no se encuentran vasos importantes). Secciona fondo de saco peritoneal adyacente al cuello.

30.-Tijera de Metzenbaum.

31.-Realiza tracción anterior del útero sobre la sínfisis del pubis, movilizando así el recto.

31.-Pinza Kocher.

32.-Incide bajo el peritoneo uterino y la fascia Cérvico pubica posterior subyacente, avanzando hasta movilizar al recto de las paredes vaginales y superiores.

32.-Tijera de Metzenbaum.

33.-Sutura pedicuro de ligamento úterosacro con punto transfictivo y refiere sutura. Realiza tracción cefálica del útero.

33.-Porta agujas de Mayo Hegar con vicryl del No. 1 y pinza de Kelly curva.

34.-Incide la fascia cérvico pubica en la porción inferior separándola de la pared vaginal anterior y en forma de capa separada. Retrae útero en sentido anterior y hacia la izquierda.

34.-Tijera de Metzenbaum.

35.- Incide la vagina en su cara posterior y lateral por arriba del muñón del ligamento úterosacro derecho. Circuncide la vagina del cuello para evitar un acortamiento vaginal.

35.-Tijera de Metzenbaum.

44

36.-Coloca pinzas al extraer el útero sucesivamente a las 3, 6, 9 y 12 del manguillo vaginal. Tracciona las cuatro pinzas para elevar la circunferencia de la cúpula vaginal.

36.-Cuatro pinzas de Allis.

37.-Secciona el útero y extrae la pieza.

37.-Segundo mango de bisturí No. 4 con hoja de bisturí No. 20

INICIA TIEMPO SÉPTICO Se entrega la pieza a la enfermera circulante 38.-Cierre de la cúpula vaginal con súrgete continuo. Se unen los tejidos de sostén laterales prevenientes de la base del ligamento cardinal al ángulo vaginal, cada punto debe ser colocado aproximando los bordes e invirtiéndolos en la vagina. Corte de cabos de sutura.

38.-Porta agujas de Mayo Hegar con vicryl del No. 1 y tijera de Mayo recta larga.

39.-Con la sutura previamente referidota se toma ligamento úterosacro, ángulo del fondo de saco vaginal tejidos laterales de sostén y la base del ligamento de cardinal y bajo los vasos vaginales pequeños incluyendo la fascia cérvico púbica, se anuda la sutura del ángulo y la regresa otra vez y a través de la cúpula vaginal donde incluye la fascia endopelvica, porciones de la punta de la vagina cerrada y a la fascia cervicopubica en la cara anterior.

39.-Porta agujas de Mayo Hegar.

40.-Corte de cabos de sutura.

40.-Tijera de Mayo recta larga.

41.-Sutura labio anterior y posterior de la cúpula vaginal con súrgete continuo anclando los ligamentos úterosacros y cardinales de ambos lados. Corte de cabos de sutura.

41.-Porta agujas de Mayo Hegar con Ácido Poliglicólico del No. 1 y tijera de Mayo recta larga.

42.-Peritonización con puntos continuos. Corte de cabos de sutura.

42.-Porta agujas de Mayo Hegar con catgut crómico del 0 y tijera de Mayo recta.

43.-Realiza lavado de cavidad.

43.-Jeringa de asepto con solución fisiológica.

44.-Aspira solución en cavidad.

44.- Tubo de respirador y cánula Yankawer.

Retira separador de compresas en cavidad.

Sullivan

O´Connor

y

TERMINA TIEMPO SEPTICO Cambio de instrumental y de guantes a todo el equipo quirúrgico. Cuenta de gasas y compresas. 45.-Refiere bordes de peritoneo parietal.

45.-Cuatro pinzas de Kelly.

46.-Sutura peritoneo parietal con puntos continuos y corte de cabos de sutura.

46.-Porta agujas de Mayo Hegar con crómico del 0, pinza disección sin dientes y tijera de Mayo recta.

45

47.-Separa ángulos de herida quirúrgica.

47.-Separadores de Farabeuf.

48.- Tracciona y sutura aponeurosis del músculo recto anterior con puntos continuos y cortes de cabo de sutura.

48.-Pinza de disección con dientes, porta agujas de Mayo Hegar con Ácido Poliglicólico del No.1 y tijera de Mayo recta.

49.-Lavado de tejido celular subcutáneo.

49.-Gasa mojada en solución fisiológica.

50.-Afrontamiento de tejido celular subcutáneo con puntos separados.

50.-Porta agujas de Mayo Hegar con Ácido Poliglicólico 3/0 y pinza de disección con dientes.

51.-Corte de cabos de sutura.

51.-Tijera de Mayo recta.

52.-Sutura de piel con puntos subdérmicos.

52.-Porta agujas de Mayo Hegar con nylon 3/0 y pinza de disección con dientes.

53.-Corte de cabos de sutura.

53.-Tijera de Mayo recta.

54.-Realiza aseo de herida quirúrgica y se coloca aposito.

54.- Gasa mojada y seca aposito estéril. Compresa húmeda, retira exceso de isodine.

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HISTERECTOMÍA POR VÍA LAPAROSCÓPICA Es el procedimiento quirúrgico por medio del cual se extirpa el útero a través de una incisión mínima invasivas (laparoscópica). INSTRUMENTAL 1 Cirugía Histerectomía laparoscópica. 1 Equipo de aseo. Cable bipolar. Lente de 30° Fibra óptica Pinza Maryland Pinza Grasper SUTURAS Catgut crómico No. 0 aguja minitrauma ½ círculo ahusada MT 26mm Ácido poliglicólico No. 1 aguja ½ círculo ahusada 35mm Nylon 3/0 aguja cortante 3/8 de circulo ROPA Bulto cirugía general Bata Campos Sábana hendida MATERIAL TEXTIL Gasas con y sin trama Compresas MATERIAL DE CONSUMO Guantes No 6 ½, 7, 7 ½, 8 Hojas de bisturí # 15 y 20 Trocares de 2 de 10 y 2 de 5mm Bolsa de copolímero APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Aspirador. Monitor. Fuente de luz. Insuflador de CO2 Cámara de vídeo. MEDICAMENTOS Ninguno. SOLUCIONES AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9 % 1000ml ANESTESIA General balanceada con intubación orotraqueal POSICIÓN Decúbito dorsal y de litotomía ABORDAJE Abdominal y vaginal.

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INSICIONES 1ª. Incisión supraumbilical de 2 cm. + 2ª incisión en fosa iliaca izquierda y 3ª incisión en hipocondrio derecho y la 4ª incisión en flanco derecha.

ASEPSIA Con el paciente en posición ginecológica, desde nivel axilar hasta el tercio medio de los muslos y genitales con yodopovidona espuma.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA HISTERECTOMÍA LAPAROSCÓPICA CIRUJANO

ENFERMERA QUIRÚRGICA CUENTA DE INSTRUMENTAL Y MATERIAL TEXTIL 1.- 2 Sábana de pies, sábana cefálica, cuatro campos, cuatro pinzas de Campo y sábana hendida, y dos compresas de esponjear

1.- Delimitación del área operatoria

2.-Instalación de irrigación

sistema

de

laparoscopio

e

2.- Tubo látex y cable para la cámara, cable de cauterio, pinza herina.

3.- Realiza marcaje

3.- Proporciona camisa de trocar No. 10 para delinear marcaje

4.- Con técnica abierta efectúa una incisión supraumbilical de 2cm. y entra al peritoneo

4.- Entrega consecutivamente, primer bisturí # 3, con hoja No. 15, pinzas Kelly curvas y gasa

5.- Instala la aguja de Veress e insufla CO2 hasta 15 mm Hg. corroborando se encuentra dentro de la cavidad abdominal irrigando con solución de cloruro de sodio al 0.9 % (neumoperitoneo)

5.- Proporciona la aguja de Veress, los parámetros del insuflador deberán estar regulados a un límite de presión intraabdominal de 12-15 mm Hg. y la velocidad del flujo entre 3-7 a 4minutos y jeringa de 20 cc con solución de cloruro de sodio al 0.9 %

6.- Prepara la cámara/lente laparoscópica y realiza el balance de blancos

7.- Con laparoscopio revisa la cavidad abdominal

6.- Proporciona laparoscopio (30 grados 10 mm de diámetro) funda para la cámara y cable y una gasa prepara el irrigador/aspirador ( cánula de 5mm) 7.- Verifica que la mesa de mayo no interfiera al movimiento de la mesa el movimiento de la mesa quirúrgica para pasar a posición de litotomía

8.- Previa localización del útero, instala los trocares en los sitios seleccionados: tres trocares accesorios, uno fosa iliaca izquierda (10mm), otro en hipocondrio derecha (5mm) y el otro flanco derecho(5mm)

8.- Proporciona por tiempos, mango de bisturí No. 7 con hoja No. 15, pinzas kelly, un trocar de 10mm y dos de 5mm

9.-Expone útero con pinza de sujeción.

9.- Proporciona pinzas de grasper y pinza disectora Maryland

10.- Con disector tipo Maryland, desde el trócar izquierdo diseca y cauteriza el ligamento infundíbulo pélvico y redondo

10.- Entrega disector y electrocauterio Maryland

11.- Así continua disecando y cauterizando al mismo tiempo haciendo hemostasia en ligamento ancho, ligamento uterovarico, arteria uterina y llega al cuello de útero

11.- Proporciona electrocauterio de Maryland y grasper

12.-Cauteriza ligamentos útero sacros y cardinales de Makenrroe

12. Proporciona electrocauterio de Maryland grasper

INICIA TIEMPO SÉPTICO

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13. Diseca cara anterior de vagina a 2cm. del cervix, ligando parametrios, se sutura peritoneo parietal en conjunto con los ligamentos posterior a la mucosa

13.- Proporciona en mesa aparte solo manejada por el médico tijera Metzenbaum, pinza Heany, pinzas Allis, pinza disección con dientes, porta agujas Mayo Hegar con catgut crómico # 0

14.-Se Extrae útero

14.-Se queda en la mesa preparada para proporcionarlo después de terminada la cirugía

15.- Verifica la hemostasia

15.- Proporciona Disector y electrocoagulación.

16.-Irriga copiosamente con solución, aspiran y retiran los trócar

16.- Proporciona cánula de irrigación. CENTA COMPLETA DE MATERIAL TEXTIL E INSTRUMENTAL

17.- Cierre de aponeurosis de incisiones

17. Ácido poliglicólico No. 1 porta agujas Mayo Hegar y pinza de disección sin dientes, tijera Mayo recta.

18.- Cierre de piel.

18.- Proporciona porta agujas Mayo Hegar con nylon # 3/0, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta.

19.-Limpieza de herida quirúrgica

19.-Gasa, compresa húmeda y saca, gasas estéril, benjuí, micropore,

Procedimiento

Introducción de trocar

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LARINGECTOMÍA Es la remoción completa de la caja laringea con la consiguiente reparación definitiva de la otras vías digestivas respecto de las respiratorias y creación de un traqueostoma permanente. INSTRUMENTAL Cirugía de Cuello Equipo de Aseo Jeringa asepto Manivelas Cepillera Cable trifásico SUTURAS Seda libre 0, 2/0, 3/0 Ácido Poliglicólico 3/0 aguja ahusada 1/2 círculo Nylon 3/0 aguja cortante 3/8 círculo Seda atraumática 2/0 aguja Ahusada 1/2 círculo ROPA Bulto de especialidad Bata extra Campos extra MATERIAL TEXTIL Gasa con trama Gasa sin trama Compresas MATERIAL DE CONSUMO Guantes 6 ½, 7, 7 ½,8 1 Bolsa mediana Sonda endotraqueal Hoja de bisturí # 15 y 20 Cánula de traqueostomía Drenovac 3/8 1Jeringa de 20 ml Lápiz monopolar y placa APARATOS ELECTROMÉDICOS Aparato de aspiración Electrocauterio SOLUCIONES AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9%. ANESTESIA General balanceada con intubación endotraqueal sevorane y fentanil POSICIÓN Decúbito dorsal con hiperextensión del cuello INCISIÓN Transversal en cuello ABORDAJE Anterior en cuello

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ASEPSIA Región del mentón a nivel de la clavícula

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DE LARINGECTOMIA CIRUJANO 1.-Asepsia y antisepsia de la región

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Isodine espuma, gasa 10x10 sin trama pinza Forester y riñón

2.- Delimitación del área quirúrgica

2.- Proporciona sábanas de pies, sábana hendida, 4 campos sencillos y 4 pinzas erinas y 2 pinzas erinas para el anestesiólogo

3.- Coloca aditamentos en lámpara, fija cable de 3.- Aditamentos para lámpara, tubo de aspiración con cánula de Frazier, cable de electrocauterio, 2 electrocauterio y aspirador Pinzas erinas 4.- Marca el área de la incisión y realiza incisión 4.- Azul de Metileno, palillo y Mango de bisturí # 3 con hoja 15 cutánea transversal ligeramente curvilínea 5.- Incisión en tejido celular subcutáneo, hemostasia 5.- Segundo mango de bisturí con hoja # 15, pinza de disección y electrocuagulador de vasos sangrantes 6.- Incide músculo cutáneo y disección roma hacia la 6.- Gasa seca, Mango de bisturí # 3 con hoja 15, escotadura superior del cartílago tiroideo, hemostasia Tijera de Metzenbaum curva, pinza Kelly, seda libre 3-0, Tijera mayo curva de vasos sangrantes, 7.- Levanta el colgajo superior de piel y músculo 7.- Dos Pinzas Allis, pinza Martí, seda atraumática cutáneo y lo fija con un punto a la piel en la región 2/0 montada en Porta agujas de mayo Hegar Tijera de mayo recta mentoniana. 8.- Disección de colgajo inferior hasta la inserción de 8.- Tijera de Metzenbaum curva, Pinza de los m esternotiroideos y ligando venas yugulares Disección sin dientes, seda libre 2/0 en pinza Lower y tijera de Mayo recta anteriores 9.- Fijación del colgajo inferior a la piel supraesternal. 9.- Gasa seca, seda atraumática 2/0 montada en Porta agujas de Mayo, Pinza de Disección con dientes, Tijera mayo recta. 10.- Corta y separa fascia de músculo 10.- Cable monopolar y separador de Farabeuf Esternocleidomastoideo y visualización del área. 11.-Pinza, secciona y liga músculo tiroideo y separa 11.- Pinza Kelly, tijera de Metzenbaum seda libre 2/0 y tijera de mayo recta esternocleidomastoideo 12.-Separa músculos Realiza apertura de fascia 12.- Separador es Farabeuf, Tijera Metzenbaum y pinza Adson Brawn pretiroidea 13.- Esqueletización de la laringe y liberación del 13.- Tijera Metzenbaum, pinza Adson Brawn, gasa hueso hioides y ligadura del pediculo, respetando las con trama, pinza de mosco, seda libre 3/0 y tijera de mayo recta. arterias inguinales y el nervio hipogloso 14.-Sección de la musculatura pretiroidea y se 14.-Electrobisturí y pinza de Allis. expone la glándula tiroides. 15.- Liberación de la tiroides y sección del istmo 15.- Mango de Bisturí # hoja 15 sep Sen Miller Separador de Farabeuf. tiroideo 16.- Secciona músculos constrictores de faringe

16.-Pinzas de Allis, tijeras de metzebaum, pinza de Adson seda libre 2/0 o 3/0

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17.-Se seccionan los pediculos superiores e 17.-Tijera de Metzenbaum, pinza de Adson, 2 inferiores y se hace disección exacta de los ganglios pinzas de Lower seda libre 2/0 en pinza de Lower y tijera de Mayo recta linfáticos recurrenciales. 18.-Sección de la a nivel del cuarto anillo

18.- Electrobisturí, pinza de adson Brawn, mango de bisturí con hoja # 15, tijera de Metzenbaum y sep Sen Miller.

19.- Si no se ha hecho traqueostomía se hace el 19.- Sonda endotraqueal jeringa de 10 ml con aire. cambio de sonda endotraqueal 20.-Separados los labios de la faringotomía y 20.-Electrobisturí, pinzas de disección adson y teniendo la neoplasia visualizada, se sigue Debaky seccionando la mucosa a nivel de los senos piriformes pasando a lo largo de su inserción laríngea hasta la unión entre los pliegues ariepiglóticos y los faringoepiglóticos. Se concluye la laringectomía. 21.- Entrega pieza

21.-Riñón para recibir pieza

22.-Se realiza rafia de faringe en T

22.Ácido poliglicólico 3/0, en porta agujas, pinzas adson y Debaky y tijera de Mayo recta

23.-Se feruliza faringe con SNG

23.Sonda Levin # 16 al anestesiólogo

24.-Lavado de herida y verificación de hemostasia

24.-Jeringa acepto con solución cloruro de sodio al0.9%, aspirador electo cauterio, pinza de hadrón y compresa

25.- Solicita cuenta de material textil

25.-Cuenta de gasas y compresas en coordinación con la enfermera circulante.

26.-Fijación de los músculos constrictores a la faringe 26.- Ácido poliglicólico 3/0, en porta agujas, pinzas adson y Debakey y tijera de mayo recta 27.-Fijación de traquea a piel

27.-Ácido Poliglicólico en porta agujas, pinzas de hadrón y tijera mayo rectas

28.-Sutura músculo con puntos separados

28.-Ácido Poliglicólico 3/0en porta agujas, pinza de disección y tijera de mayo recta.

29.-Se coloca drenaje y se saca por contra abertura

29.-Punzón de Drenovac 3/8, pinzas de kelly

30.-Sutura piel

30.Nylon 3/0 en porta agujas Mayo Hegar, pinza de adson y tijera de mayo recta.

31.-Se extuba y se coloca sonda de traqueotomía y 31.-Sonda de traqueostomía, cánula endotraqueal jeringa de 10 ml. con aire se fija con su cinturón y se vuelve a intubar 32.-Limpieza de herida quirúrgica

32.-Gasa húmeda y seca, apósito de gasa, micropore y venda elástica de 5 cm.

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Abordaje e Incición

Linfadectomia

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Extracción

Sutura del esófago

Laringe

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LAPARATOMÍA ETAPIFICADORA Y CITORREDUCTORA Es un procedimiento quirúrgico ginecológico por medio del cual se realizan biopsias para llegar a un diagnostico. INSTRUMENTAL Histerectomía Equipo de aseo Corte chico Corte largo Separadores Sullivan Pinzas Lower extras Cable Electrocauterio Jeringa asepto Tubo aspiración SUTURAS Ácido poliglicólico 0 ½ círculo Aguja ahusada minitrauma Ácido Poliglicólico 1 ½ círculo aguja minitrauma ahusada Prolene 3-0 aguja traumática 3/8 círculo reverso cortante Seda libre 2 -0 y 3 -O ROPA Bulto de cirugía general Campos Batas MATERIAL DE CONSUMO 2 Hojas bisturí # 21 #23 1 Tubo látex 1 Cistoflo 1 Sonda de Foley #16 2 Abatelenguas MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas con trama Gasas sin trama APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocoagulador Equipo de aspiración SOLUCIONES AL CAMPO Solución Cloruro de Sodio 9% 1000 ml POSICIÓN Decúbito dorsal ABORDAJE Abdominal INCISIÓN Infraumbilical ANESTESIA General balanceada con intubación endotraqueal

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ASEPSIA Abdominal desde el nivel de las tetillas hasta tercio medio del muslo abarcando genitales con yodopovidona espuma

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TÉCNICA QUIRÚRGICA LAPAROTOMÍA DIAGNOSTICA ETAPIFICADORA Y CITORREDUCTORA CIRUJANO 1.-Solicita Riñón para la realización de la antisepsia.

QUIRÚRGICA 1.-Proporciona riñón con Isodine solución gasas en forma de torunda y una pinza Forester.

2.-Delimitación del área quirúrgica.

2.-Sabana de pies, 4 campos, 4 pinzas de piel y campo, una sabana hendida, tubo Aspirador, cable para Electrocauterio.

3.-Realiza incisión media infraumbilical.

3.-Primer mango de bisturí # 4 hoja # 23.

4.-Profundiza incisión a tejido celular Subcutáneo.

4.-Segundo mango de bisturí #20.

5.-Hemostasia de vasos sangrantes. 5.-Electrocauterio, y pinza disección con Dientes. 6.-Se amplia la incisión de aponeurosis y se Toman los bordes.

6.-Tijera Metzenbaum, disección con dientes Y pinza Kelly.

7.-Se diseca músculo del abdomen.

7.-Electrocauterio y pinza disección con Dientes. 8.-Dos pinzas Kelly y tijera Metzenbaum.

8.-Disección de peritoneo parietal. 9.-Dos campos sencillos. 9.-Protección de bordes laterales de pared. 10.-Visualización del área quirúrgica.

10.-Proporciona separador Sullivan con dos Valvas.

11.-Realiza lavado peritoneal.

11.-Jeringa asepto con solución fisiológica.

12.-Toma de líquido ascético para cultivo.

12.-Jeringa de 20 ml.

13.-Procede a la toma de biopsias de las Correderas.

13.-Pinza de disección con dientes, segundo Mango de bisturí # 4 hoja 20.

14.-Se dan puntos en el infundíbulo y se tracciona el útero, toma los ligamentos Redondos, las trompas de Falopio y los ligamentos ováricos.

14.-Proporciona porta agujas de Hegar con ácido Poliglicólico # 1, pinza de disección con dientes, pinza Kelly para referir y traccionarla.

15.-Se sigue la trayectoria de ambos lados del útero, corta entre pinza y pinza, liga y Corta con retiro de ambas pinzas.

15.-Se proporciona pinza Heany, tijera de Metzenbaum, porta aguja de Hegar con ácido Poliglicólico # 1, tijera Mayo recta y pinza de disección sin dientes.

16.-Se procede a cortar ligamentos úteroováricos y se pinzan los ligamentos ováricos, se cortan, se retiran las pinzas Derecha e izquierda.

16.-Se proporciona pinza Heany, tijera Metzembau, porta aguja de Hegar con ácido Poliglicólico y tijera Mayo recta.

17.-Corte y ligadura de la arteria uterina de ambos lados y se diseca la arteria se refiere Con dos pinzas distal y proximal pinza y corta, da punto transfictivos en ambos cabos y se verifica hemostasia.

17.-Se proporciona pinza uterina y seda libre 2-0 y tijera Mayo recta.

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18.-Se disecan los ligamentos cardinales o de Makenroe, los úteros sacros, y se refiere el ligamento en ambas porciones, pinza, corta, da puntos transfictivos en ambos Cabos, verificando la hemostasia. 19.-Disección caudal del peritoneo en forma lateral en disección descendente, hasta encontrar el borde superior de la vejiga, y se Diseca el peritoneo visceral anterior y posterior. 20.-Se moviliza el útero a nivel de la vejiga Encontrándose ambos órganos unidos.

18.-Se proporciona dos pinzas de Heany, tijera de Metzenbaum, porta aguja de Hegar con ácido Poliglicólico # 1 y pinza de Disección sin dientes.

19.-Pinza de disección con dientes, tijera Metzenbaum, porta aguja de Hegar con ácido Poliglicólico # 1 y tijera Mayo recta.

20.-Se proporciona pinzas de Allis y tijera Metzenbaum.

INICIA TIEMPO SÉPTICO 21.-Se pinza y corta la unión cérvico vaginal, Y se levanta la pared anterior y posterior.

21.-Se proporcionan dos pinzas de Allis y tijera de Metzenbaum, porta aguja de Hegar con ácido Poliglicólico # 1, tijera de Mayo Recta.

22.-Se extrae útero.

22.-Tijera Metzenbaum.

23.-Se pinza, se sutura y se tracciona la cúpula vaginal con los cabos largos de los ligamentos de Makenrot de cada lado, ambos cabos se anudan hacia la línea Media.

23.-Se proporcionan dos pinzas de Allis, porta agujas de Hegar con ácido Poliglicólico # 1 y tijera de Mayo recta.

24.-Se sutura la vagina.

24.-Porta aguja de Hegar con ácido Poliglicólico, pinza de disección con dientes Y tijera de Mayo recta.

TERMINA TIEMPO SÉPTICO 25. Se sutura el colgajo con puntos continuos, se aproxima el borde del Peritoneo al fondo de saco.

25. Proporciona porta agujas de Hegar con ácido Poliglicólico # 1, pinza de disección sin Dientes y tijera de Mayo recta.

26. Realiza Cierre de peritoneo parietal 26. Porta agujas de Hegar con Catqut crómico 2-0 pinza de disección sin dientes y Tijera mayo recta. CUENTA DE GASA Y COMPRESAS 27. Sutura aponeurosis.

28. Sutura tejido celular subcutáneo.

27. Porta agujas con ácido Poliglicólico 1-0 pinza de disección con dientes y tijera mayo Recta. 28. Porta agujas Hegar con ácido Poliglicólico 3-0 pinza de disección sin dientes y tijera mayo recta.

29. Sutura piel.

29. Porta agujas Hegar con prolene 3-0 referido con pinza Kelly y tijera mayo recta

30. Lava herida quirúrgica.

30. Gasa mojada y húmeda.

31. Cubre herida quirúrgica.

31. Apósito de gasa se cubre con compresa Y coloca vendaje abdominal.

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LAPE GASTRECTOMÍA SUB TOTAL MAS RESECCIÓN 1ª. PORCION DEL DUODENO Y OMENTECTOMÍA Es la resección de una porción del estomago y de la primera porción del duodeno y resección del epiplón mayor. INSTRUMENTAL Cirugía Especialidad Tubo de aspirador 2 Lápiz para electrocauterio Manivelas Jeringa asepto Aseo Punta larga para electrocauterio Sep Finochetto Mediano Engrapadora TA- 60 Engrapadora TA-90 Engrapadora GIA- 75

Engrapadoras

SUTURAS Ácido poliglicólico No. 1 aguja minitrauma ahusada, MT 37 mm ½ círculo. Nylon 3/0 aguja reverso cortante 3/8 círculo de 24 mm Seda libre No. 2/0, 3/0, 0 y 1 Monofilamento 3/0 aguja ahusada ½ círculo Seda atraumática 1/0 y 2/0 ROPA Bulto de Cirugía general Campos Bata MATERIAL TEXTIL Gasas 10 x 10 con trauma Compresas MATERIAL DE CONSUMO Hoja de bisturí No. 20, 15 Guantes látex No. 6 ½, 7, 7 ½ Sonda Foley fr. 16 Cistoflo Jeringa de 10 ml APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Aspirador SOLUCIÓN AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9 % 1000ml tibia POSICIÓN Decúbito dorsal ANESTESIA General balanceada con intubación orotraqueal fentanil y sevorane ABORDAJE Abdominal

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INCISIÓN Media supraumbilical ASEPSIA A nivel axilar hasta tercio medio del muslo con Duraprep.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA GASTRECTOMÍA SUB TOTAL MAS REECCIÓN 1ª. PORCION DEL DUODENO Y OMENTECTOMÍA CIRUJANO 1.- Colocación de sonda foley y asepsia del área quirúrgica

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.-La enfermera circulante proporciona aseo con jabón líquido, sonda Foley, cistoflo y Durapret

2. Delimitación del campo quirúrgico.

2.-Sábana de pies, sábana cefálica, cuatro campos, cuatro pinzas de campo, sábana hendida, dos compresas laterales.

3.-Colocación de aditamentos.

3.-Manivelas, tubo de aspirador con cánula Yankawer, electrocauterio, pinza campo.

4.-Incisión línea media supraumbilical

4.-Mango de bisturí No. 4 hoja 20.

5.-Disección por planos TCS, aponeurosis músculo y peritoneo parietal y hemostasia de vasos sangrantes.

5.-Electrocauterio pinzas de Potts Smit, separador de farabeuf y Richardson

6.- Separa planos incididos

6.- Separador de Finochetto

7.-Revisión manual y se procede a la disección de múltiples adherencias del omento mayor al colon transverso y acceso a la cavidad de los epiplones.

7.-Solución cloruro de sodio al 0.9% en manos del cirujano para realizar la revisión , pinzas de Angulo, tijera de Metzenbaum, seda libre 2/0 tijera de Mayo recta.

8.-Se diseca hasta localizar e identificar el tejido pancreático, continuando en forma lateral hasta liberar la 1ª. porción duodenal

8.-Pinza de Potts Smit, pinza de Angulo, tijera de Metzenbaum o electrocauterio, Seda libre 2/0 referida en pinza lahey tijera de Mayo recta.

9.-Se localiza arteria y vena gastroepiploica, se pinzan corte y ligadura punto transfictivo

9.-Pinza de Angulo, tijera de Metzenbaum. Seda libre 1/0 referida en lahey tijera de Mayo recta.

10.- Se hace disección en ligamento gastro hepático de la arteria y vena gástrica derecha pinza corte y ligadura.

10.-Pinzas de Angulo, pinzas de disección larga. Tijera de Metzenbaum, seda libre 2/0 tijera de Mayo recta.

INICIA TIEMO SÉPTICO 11.-Sección del estómago con engrapadora TA60 aproximadamente a 1 cm. macroscópico de la lesión y en la unión de la primera y segunda porción duodenales.

11.-Pinza Carmalt Engrapadora TA-60 2º. mango de bisturí de plastia hoja 15.

12.-Se hace transacción gástrica a nivel de la incisura angulares conservando la arteria gástrica izquierda se verifica la integridad de las líneas de grapas en ambos sitios

12.-Engrapadora TA-90.

CAMBIO DE GUANTES AL EQUIPO QX. 13.-Se hace reconstrucción con GASTROYEYUNO-ANASTOMOSIS ANTEROCÓLICA Y RETROGÁSTRICA A 50 CM DEL TREITZ

13.-Electrobisturí, pinzas de disección larga y de Potts Smit y Engrapadora GIA 75.

63

TERMINA TIEMPO SÉPTICO CAMBIO DE

GUANTES AL EQUIPO QX.

14.-Cierre del acceso de la en grapadora se colocan 2 postes de seda

14.-seda atraumática 2/0 en porta agujas de Mayo pinzas kelly para referir seda y tijera de Mayo recta y Monofilamento 4/0 en porta agujas de Mayo, Pinzas de disección tijera de Mayo recta.

15.-Se corrobora Hemostasia y se coloca drenovac, e saca por contrabertura y se fija.

15.-Electrocauterio, punzón de drenovac, pinza rochester, porta agujas de mayo con seda atraumática 2/0, tijera de Mayo recta

REALIZA CUENTA DE MATERIAL TEXTIL

COMPLETA JUNTO CON ENF. CIRCULANTE Y AVISA A MEDICO CIRUJANO

16.-Cierre de aponeurosis muscular

16.- Porta Aguja Mayo Hegar Ácido Poliglicólico del No.1, pinza de disección con dientes separador de Farabeuf y tijera de Mayo.

17-Lavado de tejido celular Subcutáneo

17.-Jeringa Asepto con solución cloruro de sodio 0.9%, Pinza de Disección sin dientes, Gasa seca.

18.-.-Afronta piel con puntos separados y coloca drenovac 19.-Limpia Herida quirúrgica, coloca apósito de gasa y fija aposito

18.- Porta Aguja Hegar Mayo con Nylon 3-0, pinza de disección con dientes, tijera de Mayo. 19.-Gasa húmeda con sol. Cloruro de sodio al 0.9%, gasa seca, gasa con Benjuí, apósito y Micropore

64

LOBECTOMIA HEPATICA DERECHA Consiste en la resección del lóbulo derecho del hígado por una metástasis, con la finalidad de detenerla y evitar la diseminación de células cancerosas a otros órganos. INSTRUMENTAL Cirugía Abdominal Jeringa Asepto Tubo látex Equipo de Aseo Manivelas Separadores Deavers SUTURAS Ácido poliglicólico 1 y 3/0 aguja atraumática 1/2 circulo, ahusada Polipropileno 2/0, 3/0, 4/0 aguja atraumática 3/8 de circulo reverso cortante Catgut crómico 3/0 aguja atraumática ½ circulo, ahusada Nylon 3/0 aguja medio circulo reverso cortante ROPA Bulto de cirugía general Campos Batas MATERIAL DE CONSUMO Hojas de bisturí # 20. Guantes látex desechables No. 6 ½ , 7, 7 ½ y 8 Jeringa de 20ml Penrose de 1/2 Bolsa estéril mediana MATERIAL TEXTIL Compresas de vientre Gasas con trama 10x10 Gasas sin trama 10X10 APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Sistema de aspiración SOLUCION AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9% 1000 ml. POSICIÓN Decúbito dorsal TIPO DE ANESTESIA General balanceada ABORDAJE Abdominal región subcostal derecha con extensión sobre línea media TIPO DE INSICIÓN Subcostal derecha ANTISEPSIA Y ASEPSIA Desde el apéndice xifoides hasta la parte media de los muslos, con yodopovidona espuma y asepsia con yodopovidona solución

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DE LOBECTOMÍA HEPÁTCA DERECHA CIRUJANO 1.- Delimitación del área operatoria.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.- Sábana de pies, sábana cefálica, cuatro campos sencillos, pinzas de campo sabana hendida, dos compresas, dos pinzas de campo al anestesiólogo.

2.- Colocación de aditamentos.

2.- Manivelas, cable monopolar, tubo látex con cánula Yankawer, pinza de campo.

3.- Incisión de piel subcostal derecha extendida hacia línea media.

3.- Mango de bisturí # 4 hoja No. 20.

4.- Corte de TCS sangrantes.

4.- Cable Monopolar, separadores de Farabeuf.

y hemostasia de vasos

5. Incisión por planos de aponeurosis y músculos rectos.

5.- Cable monopolar, separadores Farabeuf, pinzas Kelly, pinza disección con dientes.

6.- Incisión de peritoneo parietal.

6.- Dos pinzas Kelly, tijera Metzenbaum curva, pinza disección sin dientes, separador Farabeuf.

7.- Protección y separación de bordes de la herida.

7.- Compresas, separadores Deavers.

8.- Liberación de adherencias de asa intestinal y del hígado.

8.Pinzas Lower, tijera Metzenbaum, cable monopolar.

9.- Identificación de lóbulo derecho en hígado y exploración para descartar difusión neoplásica, se explora para evaluar resecabilidad de neoplasia, juzgar cantidad de parénquima que habrá de quedar, descartar presencia de localizaciones hepáticas que pasaron desapercibidas.

9.- Tijera Metzenbaum, pinzas Lower.

10.- Realiza frenotomía con incisión trazada de adelante hacia atrás y hacia adentro, tomando la precaución de respetar al máximo las ramas del nervio frénico y ligando minuciosamente las ramas seccionadas de los vasos frenicos.

10.- Tijera Metzenbaum, pinzas Kelly, crómico 3/0 en porta agujas largo, pinza disección larga sin dientes y tijera Mayo.

11.- Moviliza el lóbulo derecho, seccionando el ligamento triangular derecho y desprendiendo el diafragma de la cara superior del hígado.

11.- Tijera Metzenbaum, disección larga.

12.- Aísla vena cava avanzando de abajo hacia arriba, empezando por la desembocadura de la vena renal derecha.

12.- Tijera Metzenbaum, disección larga.

13.- Refiere vena cava.

13.- Cinta de silastic y pinza Kelly.

14.- Desplaza el lóbulo derecho hacia delante y adentro, liga venas suprahepáticas accesorias, visualiza vena suprarrenal respetándola.

14.- Prolene 2/0 en porta agujas largo, tijera Mayo.

15.- Aísla los elementos de hilio y se hace

15.- Tijera Metzenbaum, disección larga, pinza

66

colesistectomía.

Babckoc, prolene 3/0 en porta agujas Mayo Hegar largo, tijera Mayo.

16.Incide peritoneo del ligamento hepátoduodenal, aísla y secciona el conducto cistico y su arteria.

16.- Tijera Metzenbaum, disección larga, pinzas Allis, seda 3/0 en pinza ángulo, punta a punta, tijera Mayo.

17.- Secciona el parénquima que corresponde al lecho colé cístico.

17.- Tijera Metzenbaum, disección larga.

18.- Aísla y secciona la rama Porta.

18.- 2 pinzas Adson, tijera Metzenbaum, pinza disección larga

19.- Liga muñón vascular con puntos continuos.

19.- Prolene vascular 4/0 en porta agujas largo, tijera Mayo.

20.- Secciona el parénquima desvascularizado que adopta un color cianótico, a lo largo de la línea de demarcación que va desde el lecho colé cístico hasta el hilio diafragmático.

20.- Tijera Metzenbaum, pinza disección larga, pinzas Babckoc.

21.- Termina de retirar lóbulo derecho realizando hemostasia en vasos sangrantes.

21.- Tijera Metzenbaum, pinza disección, lápiz electrocauterio.

22.- Retira pieza quirúrgica y entrega.

22.- Riñón metálico.

23.- Coloca drenaje y lo saca por contra abertura, fijándolo.

23.- Mango de bisturí, con hoja No. 20, penrose de ½ pulgada, pinza Kelly, Nylon 3/0 en porta agujas Mayo Hegar, tijera Mayo. CUENTA DE MATERIAL TEXTIL E INFORMA AL CIRUJANO

24.- Inicia cierre de cavidad empezando por peritoneo.

por

planos,

24.- Polipropileno No. 1 en porta agujas largo, disección larga, tijera de Mayo.

25.- Afronta músculos y aponeurosis.

25.- Ácido poliglicólico No. 1 en porta agujas Mayo Hegar, pinza disección con dientes, tijera Mayo.

26.- Afronta TCS.

26.- Ácido Poliglicólico 3/0 en porta agujas Mayo Hegar, pinza disección con dientes, tijera Mayo.

27.- Sutura piel. 28.- Limpia, seca y cubre herida

27.- Nylon 3/0 en pota agujas Mayo Hegar, pinza disección con dientes, tijera Mayo. 28.- Compresa húmeda y seca, torunda con benjuí, aposito de gasa y tela adhesiva micropore. Lobectomia hepática derecha

67

LOBECTOMIA PULMONAR Procedimiento quirúrgico que consiste en resecar un lóbulo del pulmón afectado por metástasis de un osteosarcoma. INSTRUMENTAL Cirugía de tórax Equipo de resección de costilla Separador Finochietto Equipo de Cirugía general Cables de electrocauterio Riñón metálico Jeringa asepto Equipo de aseo general Tubo látex Manivelas SUTURAS Seda libre 1/0, 2/0 y 3/0 Seda atraumática 1, 2/0 y 3/0 Catgut crómico del 0, 2/0 y 3/0 aguja ½ círculo atraumática Ácido poliglicólico 1 y 2/0 con aguja atraumática ½ círculo ahusada Ethibon 5 aguja 3/8 de círculo. ROPA Bulto de ropa de cirugía general Segundos campos Batas MATERIAL TEXTIL Compresas de esponjear Gasas 10X10 con trama y sin trama Cintas umbilicales MATERIAL DE CONSUMO Hojas de bisturí No. 20 y 15 Guantes 6 ½ , 7, 7 ½ y 8 Sonda mediastinal Fr. 36 Pleurovak Gelfoam Jeringas 10 ml Sonda de Foley Fr.16 Agujas No. 20 y 26 Conector en Y Cistoflo Placa de electrocauterio APARATOS ELECTROMEDICOS Aparato de aspiración Electrocauterio SOLUCIONES AL CAMPO Solución de Cloruro de Sodio al 0.9% 1000 ml ANESTESIA General balanceada con intubación orotraqueal fentanil , propofol y sevorane

68

POSICIÓN Decúbito lateral izquierdo ABORDAJE Toráxico TIPO DE INCISIÓN Oblicua antero posterior entre el 5° y 6° espacio intercostal ANTISEPSIA Y ASEPSIA De la axila derecha, tórax anterior y posterior hasta tercio superior del muslo incluyendo genitales, con yodopovidona espuma y posteriormente con yodopovidona solución.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DE LOBECTOMÍA PULMONAR SUPERIOR DERECHA CIRUJANO 1.- Antisepsia y asepsia de la región operatoria de axila derecha, tórax anterior y posterior hasta tercio superior de muslo derecho incluyendo genitales y colocación de sonda vesical.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.- Riñón metálico con torundas de gasa, pinza Forester, antiséptico, sonda de Foley Fr.16 globo 5 ml, jeringa de 10 ml con agua inyectable, esto o proporciona la enfermera circulante.

2.- Delimitación del área quirúrgica.

2.- Sábana de pies, sábana cefálica, cuatro campos al tercio, cuatro pinzas de campo, sábana hendida, dos compresas.

3.- Colocación y fijación de aditamentos.

3.- Manivelas, tubo látex con Yankawer, cable de electrocauterio.

4.- Incide piel en forma oblicua antero posterior entre el 5° y 6° espacio intercostal.

4.- Primer mango de bisturí No 4 con hoja No 20 y electrobisturí.

5.- Profundiza incisión a TCS y hemostasia de vasos sangrantes.

5.- Pinza de disección Potts Smith, electrobisturí.

6.- Disección de aponeurosis, Ancho y Serrato Mayor.

6.- Pinza disección, Metzenbaum.

músculo Dorsal

cánula

electrobisturí

y

de

tijera

7.- Revisión y hemostasia de vasos sangrantes.

7.- Pinzas Kelly, electrobisturí y pinzas de disección Potts Smith.

8.- Colocación de segundos campos.

8.- Campos doblados a la mitad, porta a gujas Mayo Hegar con seda atraumática No. 1, tijera de Mayo recta.

9.- Separación de bordes de herida quirúrgica y pared muscular.

9.Separadores Richardson, separador de escápula.

10.- Incisión del periostio.

10.- Mango de bisturí No. 4 con hoja No. 20, electrobisturí.

11.- Desperiostización y corte de costilla con sujeción.

11.- Legra de Alexander, pinza Rochester Pean, costotomo, legra de Doayan.

12.- Regularización de bordes costales.

12.- Gubia.

13.- Incisión de la pleura parietal.

13.Pinza electrobisturí.

14.- Separación y visualización de cavidad toráxica.

14.- Separador Finochietto, dos gasas húmedas, bulto de ropa para sostener separador.

15.- Liberación del lóbulo superior derecho.

15.- Pinza de disección larga, tijera Metzenbaum, gasa montada húmeda.

16.- Hemostasia de vasos sangrantes.

16.- Pinza de Lower, seda 3/0 montada punta a punta en pinza Lower mediana, tijera Mayo recta.

17.- Incisión de la pleura visceral.

17.-Pinza de Kelly curva, tijera Metzenbaum.

Lower,

tijera

Metzenbaum,

70

18.- Liberación y sección de vasos.

18.- Pinza Mixter, disección larga, seda 3/0 en pinza Lower mediana punta a punta, tijera Metzenbaum, tijera Mayo recta.

19.- Transfixión de arterias segmentarías.

19.- Porta agujas Mayo Hegar, seda atraumática 2/0, pinza disección larga, tijera Mayo recta y mango de bisturí No. 3 hoja No. 15. INICIA TIEMPO SEPTICO

20.- Disección del bronquio pinzamiento y resección.

o

bronquiolo,

20.- Pinzas Lower, pinza de Satinsky, mango de bisturí No. 3 con hoja No.15, tijera de Metzenbaum.

21.- Transfixión del bronquio y ligadura.

21.- Seda atraumática 1/0 en porta a gujas Mayo Hegar, tijera Mayo recta.

22.- Revisión de hemostasia y lavado de cavidad toráxico.

22.- Jeringa asepto con solución tibia, tubo de aspiración con cánula de Yankawer. TERMINA TIEMPO SEPTICO

23.- Retiro de campos, compresas y cambio de guantes.

23.- Se retira instrumental contaminado y cambio de guantes al equipo quirúrgico.

24.- Revisión de cavidad y hemostasia en caso de sangrado.

24.- Cable de electrocauterio. CUENTA MATERIAL TEXTIL E INSTRUMENTAL Y AVISA AL CIRUJANO DE CUENTA COMPLETA

25.- Colocación de sondas de drenaje anterior y posterior, saca por contra abertura y fijación a piel.

25.- Mango de bisturí No. 4 con hoja No. 20, electrobisturí, pinza Rochester, sondas mediastinales, gubia, porta agujas para alambre y Ethibon No. 5, tijera Mayo recta.

26.- Afronta costillas.

26.- Porta agujas para alambre con Ethibon del No. 5, tijera Mayo recta.

27.- Afronta músculos Serrato Mayor y Dorsal Ancho.

27.- Ácido poliglicólico del No. 1 en porta agujas Mayo Hegar, pinza disección sin dientes, tijera Mayo recta.

28.- Lava, seca TCS y hace hemostasia de vasos sangrantes.

28.- Gasa húmeda electrocauterio.

29.- Sutura TCS.

29.- Ácido poliglicólico del 3/0 en porta a gujas Mayo Hegar, pinza disección con dientes, tijera Mayo recta.

30.- Sutura piel con puntos subdérmicos.

30.- Nylon 3/0 en porta agujas Mayo Hegar, pinza disección con dientes, tijera Mayo recta.

31.- Lava, seca y protege herida quirúrgica.

31.- Gasa húmeda y seca, compresa seca.

32.- Retira excedente de antiséptico.

32.- Compresa húmeda con solución y alcohol.

y

seca,

cable

de

71

33.- Coloca y fija apósito en herida quirúrgica.

33.- Gasa húmeda con benjuí, ápósito de gasa para herida quirúrgica y aposito de gasa en forma de pantalón para herida de salida de drenaje mediastinal, tela adhesiva micropore.

34.- Vendaje toráxico.

34.- Venda de 30 cm. doblada en tercios.

72

NEFRECTOMIA RADICAL Procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación de riñón y realizando linfadenectomía. INSTRUMENTAL Cirugía de Especialidad Aseo General Manivelas Set bascular Electro cauterio Punta larga de Elber SUTURAS Seda libre 3/0, 2/0 y 0 Catgut Crómico 2/0, aguja ahusada, ½ circulo, MT-15, 15 mm. Seda 2/0, aguja ahusada ½ circulo, R-26, 26 mm. Ácido Poliglicólico No. 1, Aguja suave trauma ½ circulo ahusada, 35 mm. Nylon 3/0 aguja reverso cortante 3/8 de circulo CE-19, 19 mm. ROPA Bulto de Cirugía General Campos Batas Sábana de Riñón MATERIAL DE CONSUMO 2 Hojas de Bisturí No. 20 1 Hoja de Bisturí No. 11 2 Jeringas Hipodérmicas de 20 ml. 2 Agujas Hipodérmicas de 20 X 32 G. 1 Tubo látex 1 Silastic No. 175 1 Sonda Nelaton No. 14 MATERIAL TEXTIL Gasas 10 x 10 con trama Gasas 10 x 10 sin trama Compresas de esponjear APARATOS ELECTROMEDICOS Electro cauterio Aspirador SOLUCIONES AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9 % 1000 ml. MEDICAMENTOS Bupivacaína al 20% ANESTESIA General Balanceada POSICION Decúbito lateral izquierdo de Israel Bergman ABORDAJE Tórax abdominal a nivel del onceavo arco costal

73

INCISION Oblicua, subcostal al nivel de la cara lateral externa del músculo recto. ANTISEPSIA De la región abdominal hasta la parte media del muslo con Yodopovidona espuma.

74

TECNICA QUIRÚRGICA NEFRECTOMIA RADICAL CIRUJANO

ENFERMERA QUIRÚRGICA

1.- Asepsia de la región operatoria.

1.- Proporciona riñón con torundas de gasa y pinza Forester.

2.- Delimitación del campo quirúrgico.

2.- Sábana de pubis, sábana cefálica, 2 pinzas campo al anestesiólogo, cuatro campos sencillos, cuatro pinzas campo, sábana hendida, campo sencillo y 4 pinzas campo para hacer una hamaca de la mesa de Mayo a la sábana hendida y dos compresas.

3.- Instalación y fijación de aditamentos.

3.- Tubo de aspirador, cánula Yankawer. Cauterio monopolar, pinza campo, manivelas.

4.- Incide piel al nivel de onceavo arco costal derecho

4.- Proporciona mango de Bisturí No. 4 hoja 20.

5.- Profundiza incisión a tejido celular subcutáneo y aponeurosis del músculo oblicuo externo y dorsal ancho, realizando hemostasia.

5.- Cauterio monopolar, pinza de disección sin dientes.

6.- Separa bordes de piel y tejido celular subcutáneo para mayor visualización del campo.

6.- Separador Farabeuf y Richardson

7.- Diseca onceavo arco costal liberando bordes inferior, superior y posterior del músculo.

7.- Legra Doyen doble acción, periostotómo Doyen derecho

8.- Refiere y efectúa resección de costilla.

8.- Pinza Rochester Oschner recta y costótomo.

9.- Continua incidiendo músculo oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso.

9.- Cauterio monopolar y pinza de disección sin dientes.

10.- Realiza disección de diafragma, duodeno y páncreas liberando el riñón de sus estructuras adyacentes.

10.- Gasa montada en pinza de disección sin dientes.

11.- Lesionan suturan

accidentalmente,

11.- Porta Agujas Mayo crómico 2/0, pinza disección larga sin dientes, separador Richardson y tijera Mayo recta.

12.- Desplazamiento de la fascia de Gerota en sentido medial descubriendo el músculo Psoas.

12.- Tijera Metzenbaum, Pinza de disección sin dientes.

13.- Retrae bolsa peritoneal y diafragma.

13.- Separadores Deaver y Richardson.

14.- Identifica y diseca uréter hasta su cruce con los vasos iliacos y lo refiere.

14.- Tijera Metzenbaum, pinza Lower, cinta lino referida con pinza Lower, pinza disección Debakey.

15.- Disección y Pinzamiento del pedicuro (vena y arteria renales).

15.- Pinza Lower, pinza disección Debakey, tijera Metzenbaum.

el

peritoneo

75

16.- Pinza, corta y liga uréter en forma distal.

16.- Pinza Lower, tijera Metzenbaum, seda 2/0 referida en pinza Lower.

17.- Ligan y cortan arterias renales.

17.- Seda del 0 referida en pinza Lower, tijera Metzenbaum tijera de Mayo recta.

18.- Pinza vena cava inferior y se realiza tenotomía.

18.- Pinza Satinsky y tijera Metzenbaum.

19.- Extrae el riñón en bloque con las glándulas suprarrenales y lo entrega.

19.- Lo recibe en lebrillo metálico.

20.- Realiza cavorrafia.

20.- Polipropileno 5/0 montada en porta Agujas vascular, pinza Crille protegida para referir extremo distal.

21.- Realiza linfadenectomía del íleo a la bifurcación de la iliaca.

21.- Pinza de Debakey, tijera Metzenbaum.

22.- Lavado y aspirado de lecho quirúrgico.

22.- Solución cloruro de sodio en jeringa asepto, cánula Yankawer.

23.- Realiza hemostasia, compresiva por 5 minutos aproximadamente y revisión de cavidad.

23.- Un rodillo de gasas y una compresa.

24.- Infiltra onceavo nervio intercostal.

24.- Proporciona en jeringa de 20 ml. Aguja 20 X 32 bupivacaina 10 ml., diluida en 10 ml., de agua inyectada.

25.- Sutura pleura de incisión accidental.

25.- Seda 2/0 montada en porta agujas Mayo, pinza de disección sin dientes y tijera Mayo recta.

26.- Realiza jareta, e introduce sonda Nelaton y solicita al anestesiólogo, realice maniobra de Valsalva.

26.- Seda 2/0 porta agujas Hegar, disección sin dientes, pinza Crille para referir, sonda Nelaton y pinza Lower.

27.- Afronta y cierra planos musculares. Sutura la aponeurosis.

27.- Ácido Poliglicólico del No. 1, porta agujas Mayo, disección sin dientes, tijera de Mayo recta.

28.- Afronta tejido celular subcutáneo.

28.- Ácido poliglicólico del No. 1, porta agujas Mayo, disección sin dientes, tijera de Mayo recta.

29.- Sutura piel.

29.- Nylon 3/0, porta agujas Mayo, pinza disección con dientes, tijera de Mayo recta.

30.- Limpia herida quirúrgica y la cubre.

30.- Gasa húmeda y seca, apósito de gasas, benjuí y micropore.

31.- Limpia residuos de antiséptico.

31.- Compresa húmeda con alcohol.

76

MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA Es un procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación de una mama patológica INSTRUMENTAL 1 Cirugía de Mastectomía 1 Equipos de Aseo 1 Riñón metálico 1 Juego de separadores Richardson 1 Cauterio Monopolar 1 Juego de Manivelas SUTURAS Ácido poliglicólico 3/0, aguja minitrauma, ahusada, MT- 26, mm. Nylon 3/0, aguja atraumática 3/8 de círculo, reverso cortante, RCE – 6, 24mm. Seda atraumática del 0, aguja atraumática, ahusada, B – 10, 37mm. ROPA Bulto de Cirugía General. Batas Compresas MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas 10 x 10 con trama Gasas 10 x 10 sin trama MATERIAL DE CONSUMO 2 Hojas de bisturí No. 21 1 Tubo látex Guantes látex del No. 6½, 7, 7 ½ y 8 1 Bolsa de polietileno chica. 1 Equipo de Drenovac de 1/8. Palillo aplicador. APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Aspirador de vacío SOLUCIONES AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9% 2000 ml. Violeta de Genciana POSICIÓN Decúbito dorsal ABORDAJE Toráxico anterior sobre mama izquierda. INCISIÓN Paramedia en Huso izquierda. ANESTESIA General balanceada ASEPSIA De hemitórax desde el cuello hasta la línea media transversal del abdomen y todo el miembro superior izquierdo con yodopovidona solución.

77

TÉCNICA QUIRÚRGICA MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA CIRUJANO

ENFERMERA QUIRÚRGICA Enfermera quirúrgica y circulante realizan conteo de material textil

1.- Asepsia de la región operatoria.

1.- Proporciona flanera metálica con gasas y pinza Forester.

2.- Delimita el campo operatorio.

2.- Una bata estéril para proteger la bracera, un campo sencillo triangular y una venda elástica de 10 cm. Para mantener estéril la parte distal del brazo, una sábana de pubis, 4 campos sencillos, 4 pinzas campo, una compresa, una sabana hendida y dos compresas más.

3.- Coloca aditamentos.

3.-Tubo de aspiración con cánula cauterio Monopolar y manivelas.

4.- Marca la incisión.

4.- Palillo aplicador y violeta de genciana en un vasito metálico

5.- Incisión de piel en huso.

5.- Primer mango de Bisturí # 4, hoja 21.

6. -Refiere bordes superiores de la incisión.

6. -Pinzas Adher (6).

7. Realiza colgajo superior tomando como limites, 7.- Cauterio Monopolar, pinzas externo: línea paraesternal izquierda, superior: hemostasia de vasos pequeños. región subclavicular, externo: línea media axilar.

Yankawer,

Lahey

para

8.- Refiere bordes de la incisión.

8.- Pinzas Adher (6).

9. Realiza colgajo inferior tomando como límite entre el 8º y 9º espacio intercostal.

9.- Cauterio Monopolar, pinzas Lahey hemostasia de vasos pequeños.

10.-Efectúa Disección hasta la fascia del músculo pectoral mayor.

10.- Cauterio Monopolar, pinzas Lahey para hemostasia de vasos pequeños.

para

11. -Disección ganglionar radical axilar y ligadura 11.- Cauterio Monopolar, pinzas Lahey para de vasos que se interponen, tomando como hemostasia de vasos pequeños, seda libre limites, superior: vena axilar, interno: borde del montada en pinza Lahey , tijera Mayo. músculo pectoral menor y ligamento de Halsteld, externo: vasos subscapulares, inferior cruzamiento del nervio de Bell, con músculo dorsal ancho. 12.- Disección de músculo Serrato anterior Serrato 12.-Cauterio Monopolar, pinzas Lahey, seda libre Mayor, músculo oblicuo externo y músculo montada en pinza Lahey, tijera Mayo. pectoral mayor. 13.- Termina quirúrgica.

Mastectomía

y

entrega

pieza 13.- La recibe en una bolsa da polietileno para enviarla a patología.

14.- Lavado de cavidad.

14. -Solución fisiológica tibia de 1000 a 1500 ml., riñón metálico y aspirador.

15.- Revisión de hemostasia.

15.- Cauterio Monopolar compresa.

pinza Potts

Smith

y

78

16. -Coloca drenaje de dos guías en región 16.- Punzón de drenovac, tijera Mayo. Porta pectoral y axilar. Fija el mismo a piel por el agujas Hegar Mayo con seda 2/0 atraumática. Tijera de Mayo recta. contrario abertura 17.- Afrontamiento de tejido celular.

17.- Ácido Poliglicólico montado en pota agujas Hegar, pinza Adsón con dientes y tijera Mayo.

18.- Cierre de piel.

18.- Nylon 3/0 Poliglicólico montado en porta agujas Hegar, pinza Adsón con dientes y tijera Mayo

19. -Limpia herida quirúrgica y la protege.

19. Gasa húmeda y una compresa estéril.

20.- Limpieza de residuos antisépticos.

20.-Una compresa húmeda y una seca.

21.- Colocación de apósito y vendaje pectoral.

21.-Aposito quirúrgico, Gasas desparpajadas y venda elástica de 30 cm.

Mastectomía Radical de mama

79

METASTASECTOMIA PULMONAR Es el procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación de tumores secundarios en pulmón originado de tumor primario. INSTRUMENTAL Cirugía de tórax Tubo de aspirador Lápiz para electrocauterio Manivelas Jeringa asepto Aseo Set Vascular Sep Mediano Finochetto

SUTURAS Ácido poliglicólico No. 1 aguja minitrauma ahusada, MT 37 mm ½ círculo. Ácido poliglicólico No. 3/0 aguja ahusada ½ círculo de 26 mm Nylon 3/0 aguja reverso cortante 3/8 círculo de 24 mm Seda libre No. 2/0, 3/0, 0 y 1 Monofilamento 4/0 aguja ahusada ½ círculo Poliéster N 1 aguja ½ círculo ahusada ROPA Bulto de Cirugía general Campos Bata MATERIAL TEXTIL Gasas 10 x 10 con trauma Compresas MATERIAL DE CONSUMO Hoja de bisturí No. 20, 15 Guantes látex No. 6 ½, 7, 7 ½ Sonda Foley fr. 16 Cistoflo Eq. Drenaje toráxico ( Pleurovac) Satín APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Aspirador SOLUCIÓN AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9 % 1000ml tibia POSICIÓN Decúbito lateral derecho ANESTESIA General balanceada con intubación endotraqueal fentanil y sevorane ABORDAJE Toracotomía izquierda

80

INCISIÓN Intercostal en 40 espacio - Posterolateral izquierda ASEPSIA Nivel clavicular hasta flanco izquierdo y desde la línea media anterior y posterior, con Durapret.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA METASTASECTOMIA PULMONAR CIRUJANO 1.- Asepsia del área quirúrgica

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.-La enfermera circulante proporciona Durapret

2. Delimitación del campo quirúrgico.

2.-Sábana de pies, sábana cefálica, cuatro campos, cuatro pinzas de campo, sábana hendida, dos compresas laterales.

3.-Colocación de aditamentos.

3.-Manivelas, tubo de aspirador con cánula Yankawer, electrocauterio, pinza campo.

4.-Incisión Intercostal izquierda en 4º posterolateral izquierda abarcando desde la tetilla izquierda hasta la parte media entre escápula y columna vertebral

4.-Mango de bisturí No. 4 hoja 20.

5.-Disección por planos, tejido celular subcutáneo, aponeurosis muscular, músculos dorsal ancho, intercostales, serrato mayor y hemostasia de vasos sangrantes.

5.-Electrocauterio pinza disección separador de Richardson.

6.-Separación de costillas

6.-Sep. de Finochetto

7.- Se realiza desplazamiento costal a nivel del 5º. espacio intercostal, se comprime pulmón y se realiza palpación bimanual

7.- Compresa húmeda y manualmente.

8.-Incide pleura parietal

8.- Pinzas de disección Potts Smith y tijera de Metzenbaum.

9.-Toma y tracciona pulmón, localiza lesión metastasica en el lóbulo superior y resección de la misma.

9.-Pinza Duval, pinzas de disección Potts Smit, Electrocauterio,

10.-Entrega pieza quirúrgica **

10.-recibe pieza quirúrgica en cartera de guante y se entrega a la enfermera circulante ETO. Reportando fibrosis+*

11.-Cierre de los sitios de resección y se corrobora hemostasia

11.-Porta agujas de Mayo Hegar largo Monofilamento 4/0 pinza de disección Potts Smit tijera de Metzenbaum no se ocupa de Mayo

12.-Se localizan 7 lesiones metastasicas en el lóbulo inferior exceresis total de las lesiones.**

12.-Manualmente electrocauterio.+*

13.- Cierre de los sitios de resección y se corrobora hemostasia

13.- Porta agujas de Mayo Hegar largo Monofilamento 4/0 pinza de disección Potts Smit tijera de Metzenbaum no se ocupa de Mayo.

14.-Localiza lesión a nivel de la crura de aproximadamente 3x4 cm. en íntimo contacto con la pared lateral izquierda de la aorta e infiltrada en diafragma y hemostasia.

14.-Disección Roma manualmente electrocauterio, pinzas de disección sin dientes larga y Satín hemostático.

pinzas

de

Martín y

Potts

Smith

82

15.-Coloca sondas pleurales, contrabertura y las fija.

las

saca

por

15.-Eectrocauterio, sondas pleurales silactic Fr. 36, pinza Rochester Pean, porta Ethibon, Ethibon del 1 tijera de Mayo recta

CUENTA DE INTRUMENTAL Y

MATERIAL TEXTIL COMPLETO

16.-Afrontamiento costal con puntos separados

16.-Porta Ethibon con Poliéster 1 pinza de disección y tijera de mayo recta

17.- Afrontamiento aponeurosis y músculo serrato mayor.

17.-Porta agujas Mayo Hegar con ácido poligicólico No. 1, pinza disección con dientes, tijera Mayo recta.

18.-Afronta tejido celular subcutáneo.

18.-Porta agujas Mayo Hegar con ácido poliglicólico 3/0, pinza disección con dientes, tijera Mayo recta.

19.-Sutura piel con Sarnofk.

19.-Porta agujas Mayo Hegar con Nylon 3/0, pinza disección con dientes, tijera Mayo.

20.-Colocación de sondas al sistema de drenaje

20.-Conectores gruesos estériles y Sistema de drenaje pleurovac el cual se purga previamente con técnica estéril

21.-Limpieza de herida quirúrgica.

21.-Compresa húmeda y seca.

22.-Colocación de apósito.

22.-Apósito de gasa, en herida quirúrgica y gasa cortada en forma de pantalón para las sondas benjuí, micropore.

Metastesectomía Pulmonar

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NEUMONECTOMÍA DERECHA Es el procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación del pulmón INSTRUMENTAL Cirugía de tórax Tubo de aspirador Lápiz para electrocauterio Manivelas Jeringa asepto Aseo Set Vascular Sep Mediano Finochietto SUTURAS Seda libre No. 2/0, 3/0, 0 y 1 Ácido poliglicólico No. 1 aguja minitrauma ahusada, MT 37 mm ½ círculo. Ácido poliglicólico No. 3/0 aguja ahusada ½ círculo de 26 mm Nylon 3/0 aguja reverso cortante 3/8 círculo de 24 mm ROPA Bulto de Cirugía general Campos Bata Sabana de pies MATERIAL TEXTIL Gasas 10 x 10 con trauma Compresas MATERIAL DE CONSUMO Hoja de bisturí No. 20, 15 Guantes látex No. 6 ½, 7, 7 ½ Sonda Foley fr. 16 Cistoflo Eq. Drenaje toráxico ( Pleurovac) Satín Jeringa de 10ml 2 Agujas de 20mm APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Aspirador SOLUCIÓN AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9 % 1000ml tibia MEDICAMENTOS AL CAMPO Bupivacaina POSICIÓN Decúbito lateral izquierda ANESTESIA General balanceada con intubación orotraqueal fentanil y sevorane ABORDAJE Toracotomia derecha

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INCISIÓN Posterolateral derecha intercostal derecha ASEPSIA Nivel clavicular hasta flanco izquierdo y desde la línea media anterior y posterior, con Durapret.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA NEUMONECTOMÍA DERECHA CIRUJANO 1.- Asepsia del área quirúrgica

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.-La enfermera circulante proporciona Durapret

2. Delimitación del campo quirúrgico.

2.-Sábana de pies, sábana cefálica, cuatro campos, cuatro pinzas de campo, sábana hendida, dos compresas laterales.

3.-Colocación de aditamentos.

3.-Manivelas, tubo de aspirador con Yankawer, electrocauterio, pinza campo.

4.-Incisión posterolateral derecha a nivel del 4º. espacio intercostal abarcando desde la tetilla izquierda hasta la parte media entre escápula y columna vertebral

4.-Mango de bisturí No. 4 hoja 20.

5.-Disección por planos, tejido celular subcutáneo, aponeurosis muscular, músculos dorsal ancho, intercostales, serrato mayor y hemostasia de vasos sangrantes.

5.-Electrocauterio pinza disección separador de Richardson.

6.-Separación de costillas

6.-Sep. de Finochetto

7.- Incide pleura parietal y diseca Hilo pulmonar

7.-Electrocauterio manualmente.

8.-Se identifica vena acigos liga, punto transfictivo y se corta

Compresa

cánula

Martín

húmeda

y

y

INSTRUMENTAL LARGO 8.-Pinzas de Angulo, tijera de Metzenbaum seda libre montada en pinza de lahey, tijera de Mayo y porta agujas largo con seda atraumática 1/0, y tijera de Mayo recta

9.-Disección ganglionar mediastinal y se identifican múltiples ganglios mediastinales.

9.-Pinzas de disección Potts Smit, pinzas de Angulo, tijera de Metzenbaum, seda libre 2/0 montada en pinza y tijera de metzenbaum.

10.-Diseca y libera arteria pulmonar extra pericárdica, se liga , punta transfictivo y se corta

10.-Realizo manualmente la disección pinzas de Angulo, seda libre 1/0 montada en pinza lower. tijera de Metzenbaum, porta agujas largo seda atraumática 1/0 pinzas de disección y tijera de Mayo recta.

11.-Se libera ligamento pulmonar inferior

11.-Pinzas de Angulo, pinzas de Potts Smit

12.-Se identifican venas pulmonares, disección, se liga, punto transfictivo y se corta

12.-Pinzas de Angulo, pinza de disección larga, seda libre 0 montada en pinza lower tijera de Metzenbaum, porta agujas de Mayo Hegar largo con seda atraumática 0 tijeras de metzenbaum

13.-Se identifica esófago nervio vago

13.-Manualmente Smit.

14.-Realiza Neumectomía a nivel de bronquio principal

14.-Pinzas Duval, pinzas de Angulo Bisturí de plastia Hoja 15,seda libre 1 tijera de metzenbaum

y pinza Angulo pinzas Potts

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15.-Entrega pieza quirúrgica

15.- Riñón y se entrega a la enfermera circulante para mandarlo a patología definitivo.

16.-Se liberan de la aurícula derecha ganglios en bloque

16.-Disección Roma, pinzas de disección Potts Smit, pinzas de Angulo, tijera de Metzenbaum, seda libre 2/0 montada en pinza Lower y tijera de metzenbaum.

17.-Entrega pieza quirúrgica

17.- Riñón Metálico, y se entrega a la enfermera circulante para trasoperatorio

18.-Lavado de cavidad y se corrobora hemostasia

18.-Separador de escápala, Jeringa asepto con cloruro de sodio al 0.9% tibia y aspirador con cánula Yankawer

19.-Se infiltra en arcos costales analgésico

19.-Jeringa de 10 ml con bupivacaina

20.-Coloca sonda pleural la saca por contrabertura y la fijan.

20.-Eectrocauterio, sonda pleural, pinza Rochester, porta Ethibon, Ethibon del 1 tijera de Mayo recta

CUENTA DE INTRUMENTAL Y

MATERIAL TEXTIL COMPLETO

21.-Afrontamiento costal con puntos separados

21.-Porta Ethibon 1 pinza de disección y tijera de mayo recta

22.- Afrontamiento de músculo serrato mayor y aponeurosis.

22.-Porta agujas Mayo Hegar con Ácido Poligicólico No. 1, pinza disección con dientes, tijera Mayo recta.

23.-Afronta tejido celular subcutáneo. 23.-Porta agujas Mayo Hegar con ácido poliglicólico 3/0, pinza disección con dientes, tijera Mayo recta. 24.-Sutura piel con Sarnofk. 24.-Porta agujas Mayo Hegar con Nylon 3/0, pinza disección con dientes, tijera Mayo. 25.-Colocación de sodas al sistema de drenaje

25.-Sistema de drenaje pleurovac sin SUCCIÓN

26.-Limpieza de herida quirúrgica, colocación de apósito y fija sonda foley.

26.-Compresa húmeda, seca apósito de gasa tela adhesiva y micropore.

27.-Colocación de apósito.

27.-Apósito de gasa, benjuí, micropore.

Neumonectomía

Sutura y drenaje

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ORQUIECTOMÍA RADICAL DERECHA Procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación de un testículo incluyendo el cordón espermático. INSTRUMENTAL Cirugía de Orquiectomía Electrocauterio Aseo General Manivelas Tubo aspirador Jeringa Asepto Separadores de Richardson SUTURAS Catgut crómico 2/0 aguja ½ circulo ahusada Ácido poliglicólico Nylon 3/0 aguja reverso cortante 3/8 círculo de 24 mm ROPA Bulto de cirugía General Campos Batas Sábana hendida MATERIAL DE CONSUMO Hoja de Bisturí No. 20 Guantes no. 6 ½, 7, 7 ½, 8 Ligadura Umbilical APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Aparato de Anestesia SOLUCION AL CAMPO Solución Cloruro de Sodio al 9 % 1000 ml. ANESTESIA General Balanceada con intubación endotraqueal propofol y sevorane POSICIÓN De cubito dorsal ABORDAJE Inguinal derecha INCISION Supra inguinal derecha ASEPSIA Abdomen bajo, genitales y muslo con jabón quirúrgico.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DE ORQUITECTOMIA RADICAL DERECHA CIRUJANO 1.- Delimitación del campo quirúrgico.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.- Sábana de pies, sábana cefálica, 4 campos sencillos, 4 pinzas de campo, sábana hendida.

2.- Instalación de aditamentos

2.- Tubo de aspiración, cable para electro cauterio, manivelas.

3.- Incisión Suprainguinal derecha.

3.- Mango de bisturí No. 4 hoja 20.

4.- Disección por planos hasta identificar cordón espermático.

4.- Electro bisturí, separadores de Farabeuf, Pinza de disección sin dientes, Pinza Kelly, Tijera de Metzenbaum.

5.- Se abre accidentalmente peritoneo.

5.- Crómico 2/0 en porta agujas Mayo, pinza de disección sin dientes, tijera de Mayo recta, cinta umbilical.

6.- Disección de cordón espermático, se pinza, corta y liga en su extremo proximal con punto transfictivo.

6.- Ácido poliglicólico no. 1 en porta agujas Mayo, pinza de disección sin dientes, tijera de Mayo recta.

7.- Disección de cordón espermático en su parte posterior al testículo.

7.- Separadores de Richardson, pinzas Lower, pinzas de disección sin dientes.

8.- Ligadura de vasos foliculares.

8.- Seda libre 0, pinza Lower, tijera de Mayo recta.

9.- Hemostasia de vasos sangrantes.

9.- Electrocauterio.

10.- Sutura de ligamento inguinal de área conjunta con súrgete continúo confirmando su integridad.

10.- Ácido poliglicólico no. 1 en porta agujas Mayo, pinza de disección sin dientes, tijera de Mayo recta.

11.-Afrontamiento de fascia superficiales escarpa y camper.

11.- Catgut crómico 2/0 en porta agujas Mayo, pinza de disección con dientes, tijeras de Mayo recta.

12.- Sutura de piel. 12.- Nylon 3/0 en porta agujas Mayo, pinza de disección con dientes. 13.- Lava herida quirúrgica 13.- Gasa húmeda, gasa seca. 14.- Se cubre herida quirúrgica. 14.- Apósito de gasa.

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Procedimiento

Resección del testículo

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PANCREATODUODENECTOMÍA PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE Procedimiento quirúrgico radical que comprende la resección del estomago, el duodeno, la cabeza del páncreas y el colédoco, restableciéndose la continuidad intestinal y se práctica para el tratamiento de los estadios iniciales del cáncer de páncreas. INSTRUMENTAL Cirugía de Especialidad Aseo general Jeringa asepto Separadores Finochietto Cable Erbe con punta larga y corta 2 Tubos de aspiración. Manivelas Cepillera Corte largo y corto. SUTURAS Seda libre No. 1, 1/0, 2/0, 3/0 Seda atramáutica No. 3/0 Nylon No. 3/0 aguja reverso cortante 3/8 Monofilamento glycomer ½ circulo 26 mm. 3/0, 4/0 (biosin) Polidioxanona (PDS)1/2 circulo 36 mm. No. 1 ROPA Bulto de Cirugía General Batas Campos 1 Sábana de pies MATERIAL DE CONSUMO Guantes 6 ½, 7, 7 ½, 8 Hoja de bisturí no. 1 no. 15, 2 no.20 Engrapadoras GIA no. 90, 65. Sonda foley 14- 16 globo 5 Bolsas de Cistoflo Sonda Nasogastrica Cinta umbilical MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas con trama Gasas sin trama APARATOS ELECTROMÉDICOS Equipo Electrocauterio Equipo de aspiración SOLUCIONES AL CAMPO Cloruro de sodio 0.9% de 1000 ml. POSICION Decúbito dorsal ABORDAJE Abdominal

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INSICION En V invertida, subcostal bilateral o tipo chevron ANESTESIA Mixta: Bloqueo Peridural, General balanceada ASEPSIA Desde nivel de mamas, hasta tercio superior de muslos, abarcando genitales, con yodopovidona o jabón quirúrgico. En este procedimiento se utilizo duraprep.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE (PANCREATODUODENECTOMIA) CIRUJANO 1.- Realización de la antisepsia del área a Intervenir.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.- Riñón metálico, gasas sin raytex, isodine espuma.

2.- Realiza asepsia del área a intervenir.

2.- Isodine solución, gasas sin raytex y pinza Forester.

3.- Delimitación del área quirúrgica.

3.-Sábana de pies, sábana cefálica, cuatro campos sencillos, cuatro pinzas de campo, sábana hendida, dos compresas vientre.

4.- Colocación de aditamentos.

4.- Manivelas, cable de Electrocauterio, tubo látex con cánula Yankawer, pinzas de campo.

5.- Incisión en V invertida subcostal bilateral

5.- Primer Mango de bisturí No 4 con hoja # 20.

6.- Prolonga la incisión al tejido graso subcutáneo cortando la línea de fusión aponeurótica de la vaina de los músculos rectos las fibras del músculo mayor.

6.-pinza de disección con dientes, Electrocauterio y separadores de Farabeuf.

7.-Realiza hemostasia de los vasos del tejido areolar, corta y liga.

7.- Pinza de Kelly curvas, tijeras de Metzenbaum curvas y Electrocauterio.

8.- Corta el músculo recto y descubre el oblicuo menor y su aponeurosis extendiéndose por la vaina posterior del recto, el músculo transverso abdominal y el peritoneo para realizar revisión de la cavidad intraperitoneal subyacente.

8.- Pinza de Disección sin dientes y tijeras de Metzenbaum curvas.

9.- Diseca omento mayor, liberando de mesocolon transverso para ingresar a cavidad de epiplones.

9.- Pinza de disección de Potts, Electro bisturí, pinza kelly.

10.-Fija colgajo a campo operatorio

10.- dos pinzas de piel y campo.

11.- Verifica hemostasia

11.-Pinza de kelly, Electro bisturí. CAMBIO DE INSTRUMENTAL, LARGO POR CORTO.

12.-Se explora la cavidad abdominal, se valora el área pancreatoduodenal incluyendo el ligamento hepatogastroduodenal y el tronco celiaco.

12.-Separador de Balfourd y pinzas de Disección sin dientes, separadores Richard son y compresas húmedas.

13.- Movilización del duodeno, diseca segunda y tercera porción, explora lesión descrita.

13.- Pinzas de Disección sin dientes y tijera De Metzenbaum curvas.

14.- Separación del páncreas del espacio Retroperitoneal y los grandes vasos. Efectúa resección del epiplón menor ligamento gastrocolico y expone ligamento Hepatoduodenal.

14.- Pinzas de ángulo, tijeras de Metzenbaum, ligaduras del 2/0 y 3/0 de seda, tijera de mayo.

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15.- Se identifican los elementos de la triada hepática, Colédoco, vena Porta hacia dentro del Colédoco, Arteria Hepática por dentro de la vena Porta e identifica arteria mesentérica. Inicia disección de los grandes vasos.

15.- Pinzas de Disección sin dientes.

INICIATIEMPO

SEPTICO

16.- Se realiza separación del duodeno y el páncreas, pinzando, engrapando y cortando en los 2 primeros centímetros del duodeno.

16.- Pinzas de Karmalt rectas de intestino, engrapadora TA-60, bisturí No. 7 con hoja No. 15, porta agujas con ácido poliglicólico del 3/0, seda atraumática del 3/0 y tijera de Mayo recta.

17.- Se liga con seda libre del 1/0 la arteria gastroduodenal, cerca del origen de la arteria Hepática, realizándose lo mismo con la arteria Gastroepiploica derecha.

17.- Seda del No. 1, pinzas de Angulo, pinzas de disección larga tijera de mayo largas.

18.- Se descubre la cara anterior de la cabeza del páncreas observándose las tributarias pancreáticas de la vena Mesentérica superior, ligándose y cortándose la Tributaria superior

18.- Pinzas de Lower, tijeras de Metzenbaum y Electrocauterio.

19.- Se ligan y cortan Tributarias pancreáticas una por una y arterias pequeñas.

19.- Pinzas Angulo, Seda libre del 2/0 y 3/0 montadas en pinza Lower, tijeras Metzenbaum, pinza De disección y Electrocauterio.

20.- Se localiza el cuello del páncreas, se pasa una referencia, se despegan y elevan el marco duodenal y la cabeza del páncreas, seccionando tejido conectivo entre la porción tercera y transversa del duodeno y el mesenterio del colon adyacente cortándose el parénquima pancreático.

20.- Pinzas de Lower con cinta umbilical, pinzas de Karmant rectas de intestino, pinzas de Babcock y tijera de Metzenbaum.

21- se diseca el muñón pancreático y se libera unos 3 a 4 cm. del tronco mesentérico portal. Se colocan dos puntos transfictivos de seda 2/0, uno en el borde Superior e inferior del muñón pancreático. Como hemostasia y suturas guía para la invaginación del páncreas dentro del yeyuno.

21.- Pinzas de Disección sin dientes, tijeras de Metzenbaum, porta agujas de Mayo Hegar con seda 3/0 y tijera de Mayo recta.

22.- S e corta el Yeyuno alrededor de 10 a 12.5 cm. dístales del ligamento de Treitz, cuidando no lesionar la vena Mesentérica Inferior.

22.- Pinzas de Carmalt rectas de intestino, engrapadora GIA, pinzas de disección larga Mango de bisturí No. 7 largo con hoja No. 15.

23.- Se eleva, separa y corta por completo el páncreas menor, cortando la arteria mayor restante Mesentérica que llega a su vértice.

23.- Pinzas de Lower, seda libre del 2/0 y tijera de Metzenbaum.

24.- Se corta el mesenterio del yeyuno.

24.- Pinzas de Carmalt rectas de intestino y tijeras de Metzenbaum.

25.- Moviliza la vesícula biliar, se localiza aísla y se liga y corta el conducto hepático común cerca del conducto cistico.

25.- Pinza De disección, seda libre 2/0 montada en pinza Lower y tijera de Mayo recta.

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26.- Se realiza corte del Colédoco en sentido transversal y en sentido proximal al borde superior del duodeno.

26.- Pinzas Lower de ángulo y tijeras de Metzenbaum.

27.-Realiza lavado de cavidad.

27.-Cloruro de sodio al 0.9 % en jeringa asepto, Cánula de Yankawer.

28.- Se realiza anastomosis termino terminal de pancreatoyeyunostomía, mediante la invaginación del páncreas en la luz del intestino, con cierre de 2 capas con puntos separados.

28.- Porta agujas con seda atraumática del 2/0, pinza de Disección sin dientes y tijera de Mayo recta.

29.Se realiza anastomosis de hepaticoyeyunostomía, termino lateral en una capa, mediante una capa de puntos continuos.

29.- Porta agujas de Mayo Hegar con biosin 3/0 pinza de Disección sin dientes y tijera de Mayo recta.

30.- Se realiza anastomosis termino terminal de estomago y yeyuno (gastroyeyunostomía),

30.- Engrapadora gia 60, seda atraumática 3/0, tijera de Mayo recta.

31.-.Se verifica hemostasia

32.-Pinza de electrocauterio.

32.- Efectúa irrigación de cavidad abdominal y verifica hemostasia

32.- Jeringa Asepto con solución de cloruro de sodio al 0.9 % , aspirador con cánula de Yankawer, Electrocauterio y compresas secas

33.-Realiza omentectomia,liga mesentericos.verifica hemostasia.

33.- Tijera de Metzenbaum, pinza de disección sin dientes. Pinza de kelly seda libre de 3/0

vasos

disección

sin

dientes,

TERMINA TIEMPO SEPTICO CAMBIO DE SE SOLICITA CUENTA DE MATERIAL

CAMPOS, COMPRESAS Y GUANTES TEXTIL GASAS Y COMPRESAS

34.- Se inicia cierre de cavidad por planos iniciando con cierre de aponeurosis anterior y posterior con puntos continuos.

34.- Pinza de Kelly, porta agujas de Mayo Hegar, con Pds no. 1 pinza de disección sin dientes y tijera de Mayo recta.

35.- Cierre de tejido celular subcutáneo y Hemostasia.

35.- Pinza de Disección sin dientes con porta agujas de Mayo con ácido poliglicólico del 3/0 y tijera de Mayo recta.

36.- Cierre de piel.

36.- Pinza de Disección con dientes con porta agujas de Mayo, Nylon del 3/0 y tijera de mayo recta.

37.-Se limpia la piel del remanente de yodopovidona, se coloca apósito de gasas en herida quirúrgica cubriéndose con micropore

37.- Jeringa Asepto con cloruro de sodio al 0.9%, compresa seca y apósito de gasas extendidas, micropore.

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Anastomosis

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PENECTOMIA CON LINFADENECTOMIA INGUINAL BILATERAL LINFADENECTOMIA PELVICA Procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación total del pene y ganglios linfáticos inguinales y abdominales. INSTRUMENTAL Cirugía de Especialidad Aseo General Electorcauterio Manivelas Tubo de aspirador Jeringa Asepto SUTURAS Seda libre 2/0, 3/0 Catgut crónico 4/0 Aguja ½ circulo ahusada Ácido Poliglicólico No. 0 y 3/0 Aguja ½ circulo ahusada ROPA Bulto de cirugía General Campos Batas Sábana Hendida MATERIAL DE CONSUMO 1 Hoja de Bisturí No. 15 1 Hoja de Bisturí No. 20 1 Sonda Foley Fr. 16 1 Cistofló Guantes No. 6 ½, 7, 7 ½, 8 Penrose ¾ Bolsa de drenaje APARATOS ELECTROMEDICOS Electro cauterio Aspirador SOLUCION DEL CAMPO Solución Cloruro de Sodio al 9 % 1000 ml. ANESTESIA Bloqueo epidural POSICION Litotomía ABORDAJE Genital INCISIÓN Perianal ANTISEPSIA Y ASEPSIA Abdomen, genitales y muslos en parte anteriores con Yodopovidona espuma protegiendo Pene con guante al final de la asepsia.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DE PENECTOMIA CON LINFADENECTOMIA INGUINAL BILATERAL Y LINFADENECTOMIA PELVICA CIRUJANO

ENFERMERA QUIRÚRGICA

1.- Asepsia del abdomen, genitales y muslos en su parte anterior.

1.- Riñón, gasas, yodopovidona solución, Pinza Forester.

2.- Delimitación del campo operatorio.

2.- Sábanas de pies en pierna izquierda con pinzas de campo, sábana hendida, sábana cefálica en pierna derecha con pinzas de campo.

3.- Colocación de aditamentos

3.- Tubo de aspirador con Cánula Fergusón, Electrocauterio, Pinza Erina, manivelas.

4.- Aislamiento del pene

4.- Guante quirúrgico estéril

5.- Incisión en piel elíptica alrededor de la base extendiendo por debajo y a lo largo del rafe escrotal, por el dorso sobre la línea media.

5.- Mango de Bisturí No. 3 hoja No. 20, gasa extendida.

6.- Sección del ligamento suspensorio y ligamento de vasos dorsales.

6.- Tijera Metzenbaum fina

7.- Corte de fascia superficial.

7.- Tijera Metzenbaum fina

8.- Se abre la fascia de Buck por la superficie ventral, disección de la uretra, se libera en región bulbar distal y se secciona.

8.- Tijera Metzenbaum fina, Pinza Disección sin dientes.

9.- Se diseca uretra en sentido proximal liberándola de la raíces de los cuerpos cavernosos hasta zona vulvar.

9.- Pinza Disección Metzenbaum fina.

10.- Pinza y corta las raíces de las ramas públicas.

10.- Pinza Kelly, tijera Metzenbaum.

11.- Cierre los extremos de las raíces con puntos de colchonero.

11.- Porta Agujas Mayo, Catgut crómico 3/0, Pinza Disección sin dientes, tijera Mayo recta.

12.- Corte de piel de cuerpo perineal a una elipse de 1 cm. de ancho en la zona perineal.

12.- Pinza de Disección sin dientes, Tijera Metzenbaum fina.

13.- Tunelización para uretra en trayecto de tejido celular subcutáneo del perine.

13.- Pinza Rochester Pean recta

14.- Corte sobre el dorso de la uretra en “V”.

14.- Tijera Metzenbaum fina, gasa larga

15.- Introducción de sonda a uretra.

15.- Sonda Foley No. 20, Jeringa 5 cc. Con agua bidestilada.

16.- Sutura de uretra a la piel

16.- Porta Agujas Mayo, Catgut crónico 3/0, Pinza Disección sin Dientes, Tijera Mayo Recta.

17.- Colocación de drenaje y cierre de escroto en sentido transverso.

17.- Penrose ½, Catgut crómico 4/0 Pinza Disección sin Dientes, Tijera de Mayo Recta.

sin

dientes,

Tijera

98

18.- Incisión en piel perineal en U invertida a través del bulbo uretral.

18.- Mango de Bisturí hoja No. 15 gasa larga.

19.- Aplica tracción sobre el colgajo cutáneo y se diseca superficie del músculo bulbo esponjoso hasta el cuerpo peneal.

19.- Separadores Senn Miller, Tijera Metzenbaum fina.

20.- Disección de músculo y despega del cuerpo esponjoso y uretral secciona dejando longitud para que llegue a piel.

20.- Pinza Disección sin dientes, Tijera Mayo Recta.

21.- Diseca muñón hasta el diafragma urogenital.

21.- Tijera Metzenbaum fina, pinza Disección sin dientes.

22.- Se realiza incisión en piel de escroto hasta la base del pene prolongándola alrededor del mismo.

22.- Mango de Bisturí No. 3 hoja No. 10 gasa larga, tijera Metzenbaum fina, pinza de disección sin dientes.

23.- Sección del Ligamento suspensorio del pene disecando cuerpos cavernosos hasta su división.

23.- Tijera Metzenbaum fina, pinza disección sin dientes.

24.- Pinza, corta y sutura cuerpos cavernosos en sus extremos.

24.- 2 Pinzas Kelly, tijera Metzenbaum, porta agujas Hegar, Ácido Poliglicólico del No. 0, tijera de Mayo recta.

25.- Se realiza incisión en ojal, en perineo, sutura de abertura uretral. -Lavado de herida quirúrgica.

25.- Mango de Bisturí No. 3 hoja No. 10, porta agujas Hegar, crómico 4/0 tijera Mayo recta. - Jeringa asepto con solución.

26.- Sutura de piel.

26.- Porta agujas Hegar, Ácido poliglicólico 3/0, pinzas disección con dientes, tijera de Mayo recta.

LINFODENECTOMIA INGUINAL 27.- Incisión sobre región inguinal derecha.

27.- Primer Bisturí hoja No. 20

28.- Disección de piel y tejido linfático llegando hasta ligamento inguinal, fosa femoral, vasos femorales, extrayendo toda la linfa.

28.- Separadores de Farabeuf o Richardson, pinza de disección sin dientes, tijera de Metzenbaum, Satupak 2/0 o 3/0, tijera de Mayo recta.

29.- Hemostasia de vasos sangrantes.

29.- Electrocauterio, pinza de Poll

30.- Mismo procedimiento del otro lado. 31.- Pernos por el contrario abertura de ambos lados y se fija.

31.- Bisturí, pinza Rochester Pean, Penrose ¾, pinza de disección sin dientes nylon 3/0 en porta agujas Hegar, pinza de disección con dientes, tijera de Mayo recta.

32.- Se afronta tejido graso y se cierra piel.

32.- Nylon 3/0 en porta agujas Hegar, pinza de disección con dientes, tijera de Mayo recta.

LINFADENECTOMA PELVICA 33.- Incisión infraumbilical.

33.- Primer bisturí hoja 20

99

34.- Disección por planos hasta llegar a hueco pélvico.

34.- Electro bisturí, separadores de Farabeuf

35.- Se separa grasa perivesical.

35.- Gasa montada en Pinza de anillos.

36.- Se identifican vasos iliacos, resección de linfa derecha en vena iliaca, fosa obturatriz, se pinza, corta y liga.

36.- Pinza de disección sin dientes, tijera Metzenbaum, pinza de Lower Sutupak 2/0, tijera de Mayo recta.

37.- Penrose en sitio de linfadenectomía por contrabertura y se fija.

37.- Primer Bisturí hoja No. 20, pinza Rochester Pean, pinza de disección con dientes y Penrose ¾. nylon 3/0 en porta agujas Hegar, pinza de Disección con dientes,

38.- Mismo procedimiento para lado Derecho e izquierdo. 39.- Se afronta tejido célular subcutáneo y cierre de piel.

39.- Nylon 3/0 en porta agujas Hegar, pinza de disección con dientes, tijera de Mayo recta.

40.- Lavado de heridas quirúrgicas.

40.- Gasa húmeda y gasa seca.

41.- Se cubren heridas quirúrgicas

41.- Apósito en heridas, bolsa de drenaje Penrose.

en

Linfadectomía pélvica

100

RESECCIÓN ABDOMINOPERINEAL Procedimiento quirúrgico radical indicado en caso de cáncer de recto ubicado a unos 7,5 cm. del ano aproximadamente o sea por debajo de la reflexión peritoneal incluye la extirpación amplia del colon sigmoide, recto, mesocolon pelviano, los músculos elevadores del ano, el esfínter externo, o una zona de grasa isquiorectal y la piel del perine. INSTRUMENTAL Cirugía de especialidad #1 Set Vascular Corte largo y corto: Metzenbaum o Mayo, Nelson. Equipo de aseo general Separador de Finochetto Jeringa Asepto 2 Cables monopolares Erbe 450 Punta larga para trifásico Clamps de Martel Manivelas Pinzas de adson Torácicas Pinzas de Disecciones extra largas Pinza Werthain Bisturí de plastia largo No. 3 SUTURAS Seda libre 2-0, 3/0, 0 y 1 Polipropileno 2-0. Aguja redonda 3/8 de círculo Catgut crómico del 0, 2-0 aguja ahusada ½ círculo Ácido poliglicólico No.1, 3/0 y 4/0, aguja ahusada ½ círculo P.D.S. No. 1 Aguja ahusada ½ círculo Nylon 3/0 aguja cortante 3/8 Seda Atraumática del 0. Ethibon del No. 5 aguja ½ circulo aguja reverso cortante Nylon 2/0 45 cm. aguja de 3/8 de círculo reverso cortante 24 mm. ROPA Bulto de cirugía general Batas Campos MATERIAL TEXTIL Gasa con raytex Gasas sin raytex Dos gasas únicas unidas con una seda atraumática del 0 Compresas de vientre MATERIAL DE CONSUMO Hojas de bisturí No. 20 (2) No.15 (1) Guantes de látex No. 61/2, 7, 71/2, 8 Placa para electrocauterio desechable Penrose de una pulgada Sonda Foley No. 16 Cistoflo Bolsas de colostomía Cintas umbilicales Silastic 245 Engrapadora T A 55 y 60 APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio

101

Aparato de anestesia Equipo de aspiración SOLUCIONES AL CAMPO Solución Cloruro de sodio 0.9 % 2000 ml. ANESTESIA General balanceada con intubación endotraqueal; con sevorane fentanil, propofol y midazolam POSICIÓN Litotomía Modificado: El cóccix y la última porción del sacro deben sobresalir de la mesa y colocar debajo del cóccix un rollo de campos o sabana de pies. ABORDAJE Abdominoperineal INCISIÓN Abdominal: media, supra e infraumbilical Perianal: elíptica ASEPSIA Desde nivel axilar hasta tercio medio proximal de muslos, genitales con yodopovidona espuma. Colocación de sonda foley vesical No. 16 Globo No.5 ml.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DE RAP CIRUGIA Antes de la antisepsia y asepsia se explora al paciente con un tacto rectal para corroborar sitio del tumor, se cambian guantes y se cierra orificio anal con una jareta de seda atraumática 0 ó ácido poliglicólico del 1.

ENFERMERA QUIRÚRGICA Guantes porta agujas Mayo Hegar con seda atraumática 0 pinza de disección tijera de Mayo recta

1.- Realiza antisepsia y asepsia

1.- Realiza antisepsia y asepsia

2.- Delimitación de área quirúrgica

2.- Delimitación de área quirúrgica

3.- Colocación de aditamentos.

3.- Colocación de aditamentos.

4.-Incisión de piel media supra e infraumbilical

4.-Incisión de piel media supra e infraumbilical

5.- Corte de tejido celular subcutáneo y hemostasia de vasos sangrantes

5.-Corte de tejido celular subcutáneo hemostasia de vasos sangrantes

6.- Incide aponeurosis.

6.- Incide aponeurosis.

7.- Profundiza incisión y descubre la vaina anterior de músculo recto y separa ambos músculos rectos anteriores digitalmente.

7.- Profundiza incisión y descubre la vaina anterior de músculo recto y separa ambos músculos rectos anteriores digitalmente. . 8.-Segundos campos (opcional), seda # 0 en porta agujas Mayo Hegar tijera mayo recta.

8 Coloca segundos campos.

y

9.-Pinza en pequeños fragmentos la vaina posterior del músculo recto e incide peritoneo.

9. - 2 Pinzas Kelly, 2do. Mango de bisturí no. 4 hoja 20 tijera de Metzenbaum

10.-Realiza exploración manual de la cavidad abdominal e hígado para corroborar metástasis aísla intestino delgado, rechaza asas intestinales hacia arriba y a la derecha, coloca separador

10.- Lo realiza manualmente, dos compresas húmedas y Separador de Finochetto grande.

Cambia material corto por largo. Este cambio se realiza al incidir peritoneo 11.-Secciona la inserción de la base del mesocolon en el peritoneo parietal posterior justo por la línea de reflexión, separando el colon a la derecha y al exterior para tensar el meso. Separa el colon sigmoides, hacia la línea media y se diseca, siguiendo la capa fascia de Told, (línea blanca), hasta la fosa recto vesical o recto uterina.

11.-Manualmente, pinza de disección Potts Smith, pinza de Lahey, tijera Metzenbaum, electro cauterio con punta larga de Eber, seda libre 2/0 recta, montada en pinza Lahey y tijera de mayo

12.- Moviliza el colon lateralmente e identifica los vasos espermáticos (u ováricos) uréter izq. y arteria Hemorroidal superior. En la cara anterior de los vasos iliacos se busca el uréter se refiere y lateraliza en especial al la izquierda, porque puede haber anomalías de posición con un recorrido paralelo a los vasos mesentéricos.

12.Pinzas de ángulo, silastic, pinza Kelly

103

13.-Exterioriza el sigmoideo hacia arriba y alternadamente hacia la izquierda y derecha incidiendo las hojas derecha e izquierda del meso sigmoides que se desprende del promontorio sacro e incide la reflexión peritoneal anterior.

13.-Electrobisturí, pinzas Potts Smit, pinza Mister, tijera Metzenbaum, tijera de Mayo recta, Adson torácicas, seda libre 2/0 montada en pinza Lower.

14.- Incide el peritoneo parietal a lo largo del borde derecho de la arteria Mesentérica inferior ascendiendo en dirección craneal hasta el borde inferior de la 3ª. porción del duodeno

14.-Tijera Metzenbaum, electrobisturí, , pinzas Lower, pinzas de disección Potts Smit, bisturí del No. 7 hoja No. 15, seda montada en pinza de Lahey tijera de Mayo recta. Seda atraumática 0 en porta agujas Mayo Hegar (para punto Transfictivo)

15.-Expone la cara anterior de la arteria ilíaca primitiva y de la aorta eleva la base del mesosigmoides efectuando lifaganglioctomía preaórtica y peri aórtica en un trayecto que va desde el duodeno hasta el origen de la arteria mesentérica inferior

15.-Pinza Adson torácica, seda libre 2/0 montada en pinza de Lower y tijera Mayo recta.

16.-Liga y secciona la arteria Mesentérica inferior, justo por debajo del origen de la arteria cólica izquierda, así mejora la disección linfoganglionar y bajar al mismo tiempo el colon descendente y transverso.

16.-Pinzas Adson Torácicas, sedas libres punto de transfixión con seda atraumática montado en porta agujas Mayo Hegar Bisturí No. 3 largo para seccionar y tijera recta larga.

17.-Secciona el mesosigmoide a 1 cm. Del curso de la arteria cólica izquierda y las primeras ramas sigmoideas, después secciona y aísla vena mesentérica en la base del meso mantiene la integridad del nervio sacro.

17.-Pinzas Adson Torácica, Bisturí 3 con hoja No.15 y seda 2/0 montada en la pinza de Lower tijera de Mayo recta

18.- Liga la arteria hemorroidal superior en el origen de la primera rama sigmoidea a nivel de la bifurcación aortica, así se atrae hacia adelante el sigmoiderecto y se explora el espacio retosacro

18.-Pinzas Adson hemostática, Bisturí No. 3 con hoja No. 15 y seda 0 montada en la pinza de Lower tijera de Mayo recta. Punto de transfixión con seda atraumática del 0 montada en porta agujas Mayo Hegar largo.

19.-Coagulando y seccionando las adherencias posteriores

19.- Electrobisturí

No. 1 del 0 largo, mayo

Pide que corrijan la posición a Trendelemburg 20.-Realiza exploración manual de la motilidad del tumor, la propagación-distal y la infiltración posterior baja (metástasis)

20. Prepara punto transfictivo de seda 2/0, 3/0. Tiene listo el material vascular. pinza DeBakey, pinza Satinsky y prolene 3/0

21.- Prolonga la incisión del peritoneo pelviano a los lados del recto. Las dos incisiones izquierda y derecha convergen por delante sobre la base de la vejiga a un cm. por encima del sacro recto vesical.

21.-Tijera de Metzenbaum, Separador Maleables.

22.-Disección del recto y de la pared posterior de la vagina.

22.-Disección Mayo largo, tijeras Metzenbaum o electro bisturí.

104

23.-Identifica los ligamentos suspensorios laterales del recto los eleva y los pinza y una vez aislado el pedículo recto sigmoideo se secciona. Realiza disección digital roma y cortante del peritoneo del fondo del saco de Duoglas

23.-Tijera de Nelson, pinza de disección sin dientes Mayo o electro cauterio.

INICIA TIEMPO SÉPTICO

SEPARACIÓN DE MATERIAL CONTAMINADO

24.-Corta el segmento intestinal recto sigmoidea, y protege ambos extremos.

24.-Compresa, clamps de Martell de tres vástagos abiertos (para proteger extremo proximal), por debajo del segmento intestinal se coloca una compresa se instala el clamps de Martell, se retira vástago de en medio, se secciona con bisturí No. 4 Hoja No. 20el estoma del colon proximal o descendente queda con un vástago y el estoma de segmento distal se liga con una seda libre del No.1 se retira vástago se coloca guante No. 8 (previamente lavado) y se liga con una cinta umbilical para facilitar su manejo sin contaminar .

25.-Nota: En la mujer la disección anterior se facilita traccionando hacia arriba el útero ya sea manualmente o colocando dos pinzas fuertes en los ligamentos redondos, o con dos puntos de Transfixión.

25.-Pinzas Rochester Pean, Seda atraumática del 0 montada en porta agujas Mayo Hegar, Tijera de Mayo Recta, Separadores Harrintong, o Deavers Maleables

26.-Las incisiones laterales están delante, justo debajo del cuello del útero, donde en parte mediante divulsión y con instrumento cortante se encuentra el espacio entre el recto y la pared posterior de la vagina. Se incide transversalmente la pared justo debajo de los uréteros a los costados, se disecan los ligamentos laterales del recto que aun están fijos a la pelvis. Se asilan los pedículos vasculares, se pinzan, se seccionan INICIA TIEMPO PERINEAL POR EL SEGUNDO EQUIPO.

26.-Pinzas Adson torácicas, sedas del N0. 1 montadas en pinzas Lahey

Se trabaja simultáneamente el tiempo perineal y abdominal.

Enfermera prepara el instrumental que requiere en mesa Pasteur mango bisturí, disección de mayo, Potts Smith, pinza erinas, Allis, Rochester pean, tijera Metzenbaum curva, mayo curva, mayo recta, electrocauterio separadores Richardson.

27.-El segmento distal del intestino se lleva a la cavidad del sacro para iniciar la construcción de un nuevo piso pélvico.

27.-Crómico del 0 aguja grande montado en porta agujas Largo, tijera de Mayo recta larga.

28.-Hemostasia y peritonización,

28. Crómico del o montado en porta agujas Mayo Hegar largo tijera de Mayo recta

El colon sigmoideo que ha sido traccionado hacia arriba sobre la pared abdominal se revisa para determinar el mejor sitio de sección para la realización de la colostomía permanente.

105

29.-Realiza incisión para colocar estoma de acuerdo al marcaje que valoro la clínica de estomas

29.-Electo bisturí, pinza Allis, electro cauterio y separador de Farabeuf.

30.-Exterioriza el asa sigmoide a través de la herida. fija estoma a la piel.

30.-Pinza de Babcock, ácido Poliglicólico 3/0 en porta agujas de Mayo Hegar, pinza de disección sin dientes.

31.-Realiza lavado de cavidad, y se cubre herida quirúrgica con compresa

31.- Jeringa asepto con solución cloruro de sodio al 0.9%, aspirador con cánula Yankawer. Compresa seca

Termina tiempo séptico 32.- El equipo quirúrgico realiza cambio de guante.

32.-Efectúa cambio e guantes del equipo quirúrgico, retira tubo látex con cánula Yankawer, cambio de campos laterales, electrocauterio e instrumental contaminado.

CUENTA DE GASA COMPRESAS

E INSRUMENTAL COMPLETA.

33.- Refiere peritoneo en sus bordes y sutura.

33.-Crómico 0 en porta agujas de Mayo Hegar

34.-Sutura de aponeurosis

35.-Sutura piel. 36.- Limpia y Coloca apósito quirúrgico INICIA TIEMPO PERINEAL

34.-Ácido Poliglicólico 1 en porta agujas de Mayo Hegar. Pinza de disección con dientes, puntos subtotales ethibon #5, tijera Mayo recta. 35.-Nylon 2/0 en porta agujas de Mayo Hegar. 36.- Gasa húmeda y seca. Benjuí Aposito de gasa, micropore.

Al inicio de la cirugía Realiza obturación del orificio anal. 37.-Realiza incisión elíptica, y tracciona los bordes de la misma.

37.-Electrocauterio, pinzas Erinas

38.-Realiza disección siguiendo el plano graso en las fosas isquio-réctales.

38.-Electrocauterio pinzas de disección Martin

39.-Pinza, secciona y liga los vasos perineales y hemorroidales inferiores

40.- Secciona el ligamento anocócxigio a nivel de la punta del cóccix.

41.-El cirujano exterioriza por la herida perineal el colon rectal y secciona los músculos puborrectal, pubocoxígeo y recto uretral y al liberar todo el espécimen procede a exteriorizarlo. 42.-Realiza control de hemostasia y coloca penrose exteriorizado por contra abertura y lo fija a piel

39.-Pinzas Rochester Pean, electrocauterio, tijera de Metzenbaum, seda libre 2/0 montada en pinza Lower y acido poliglicólico del No. 1 montada en porta agujas Mayo hegar, t para puntos transfictivos., tijera de Mayo recta 40..-Pinzas Rochester Oshner, seda libre del 1 tijera de Mayo recta 41.-Pinza Rochester, tijera de Metzenbaum, seda libre del 0, ó ácido poliglicólico del No. 1, tijera de Mayo recta

42.-Electrocaurerio, penrose ½ referido en pinza de Kelly, Nylon 2/0 en porta agujas de Mayo Hegar y tijera de Metzenbaum.

106

43- Realiza empaquetamiento con gasa única en forma de acordeón (miculix).

43.-Pinza de disección y gasa única impregnada con yodopovidona solución

44.- Cierre de piso pelviano coloca empaquetamiento de 2 gasas con yodopovidona.

44.-Ácido Poliglicólico del No. 1 en porta Agujas Mayo Hegar, tijera de Mayo recta. Gasas con yodopovidona enrolladas, pinza de disección con dientes.

45.- Sutura piel.

45.-Nylon 2/0 en porta agujas de Mayo Hegar, tijera de Mayo recta.

Retira posición ginecológica y cambia a decúbito dorsal para terminar el procedimiento abdominal.

TECNICA ILUSTRADA RAP

Posiciòn modificada de litotomia

Colocaciòn de separador y aisla viceras intestinales

Incisiòn suprainfraumbilical

Diseca y secciona el mesocolon en su intersecciòn parietal

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Realiza exploración manual de la motilidad del tumo

Corta el segmento distal recto sigmoideo y protege sus extremos

Realiza estoma esteriorizando el asa sigmoidea

Inicia tiempo perianal

Tiempo perianal Al inicio de la cirugía Realiza obturación del orificio anal Realiza incisión elíptica, y tracciona los bordes de la misma. Realiza disección siguiendo el plano graso en las fosas isquio-réctales. Pinza, secciona y liga los vasos perineales y hemorroidales inferiores Secciona el ligamento anocócxigio a nivel de la punta del cóccix.

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J El cirujano exterioriza por la herida perineal el colon rectal y secciona los músculos puborrectal, pubocoxígeo y recto uretral y al liberar todo el espécimen procede a exteriorizarlo Realiza empaquetamiento con gasa única en forma de acordeón (miculix). Cierre de piso pelviano coloca empaquetamiento de 2 gasas con yodopovidona. Sutura piel. Retira posición ginecológica y cambia a decúbito dorsal para terminar el procedimiento abdominal.

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RESECCIÓN ANTERIOR BAJA MÁS COLORECTOANASTOMOSIS Es un procedimiento quirúrgico que consiste en la resección del recto y en la conexión del colon descendente con el conducto anal y se realiza en dos tiempos quirúrgicos: abdominal y ano rectal. INSTRUMENTAL 1 Cirugía de colon y recto. 1 Separadores de Balford de ramas largas. 1 Juego de manivelas. 1 Trifásico Erbe con punta larga. 1 Aseo general. 1 Charola extra. 1 Tubo para aspirador. 1 Set de agujas. 1 jeringa asepto. SUTURAS Seda Negra Trenzada del 0, 2/0 y 3/0. Nylon del 3/0 aguja cortante 3/8 de ½ circulo Prolene vascular del 2/0 aguja reverso cortante de 3/8 de circulo. Catgut Crómico del 2/0 aguja ahusada ½ circulo. Ácido Poliglicólico del 3/0, aguja ahusada ½ circulo minitrauma. Poliéster trenzado aguja suave trauma aguja de ½ de circulo ausada No. 2 o 5. MATERIAL DE CONSUMO Guantes 6 ½, 7, 7 ½, 8 1 Placa para electrocauterio 2 Hojas de bisturí del No. 15 y 20 2 Bolsa mediana 1 Engrapadora circular 31 con cartucho 31 1 Engrapadora lineal 60 con cartucho 60 MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas de 10 x 10 con Raytex. Gasas de 10 x 10 sin Raytex. ROPA 2 Bultos de cirugía general. Campos extras. Batas extras. APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio. Aspirador. SOLUCIONES AL CAMPO Cloruro de Sodio al 0.9 % 1000 ml POSICIÓN De Lloyd Daviers (litotomia). ANESTESIA General balanceada. ABORDAJE Abdominal en el primer tiempo y ano rectal en el segundo tiempo.

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INSICIÓN Línea Media abdominal supra e infra umbilical (del apéndice xifoides a la sínfisis del pubis) y media ano rectal.

Línea Media abdominal supra e infra umbilical (del apéndice xifoides a la sínfisis del pubis) y media perineal ASEPSIA Se realiza asepsia desde el borde inferior de la glándula mamaria hasta porción media de los muslos incluyendo región peri anal y genitales con Yodopovidona espuma.

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RESECCIÓN ANTERIOR BAJA MÁS COLORECTOANASTOMOSIS CIRUJANO

ENFERMERA QUIRÚRGICA

1.- Asepsia de la región desde el borde inferior de la glándula mamaria hasta porción media de los muslos incluyendo región perianal y genitales.

1.- Yodopovidona espuma en Riñón con gasas de 10 x 10 sin Raytex y Pinza de Forester.

2.- Delimitación del campo operatorio.

2.- Sabana de pubis, 4 campos sencillos, 4 Pinza Herinas, sabana hendida, bolsa de campo con tubo de aspiración y cánula de Yankawer y electrocauterio.

3.- Incisión media longitudinal , en línea media, supraumbilical e infraumbilical.

3.- Compresa, mango de Bisturí del No. 4 con hoja del No. 20 o 22.

4.- Profundiza la incisión hasta tejido celular subcutáneo y separación de los bordes.

4.- Segundo mango de Bisturí No. 4 con hoja de bisturí No. 20 o 22 o electrocauterio, separadores Farabeuf y pinzas de disección con dientes.

5.- Revisión de hemostasia de vasos sangrantes.

5.- Pinza de Kelly y electrocauterio.

6.- Incide y separa aponeurosis y músculos rectos del abdomen.

6.- Segundo mango de bisturí de bisturí del No. 20 o Richardson o Farabeuf, Pinza Metzenbaum curva y pinza dientes.

7.- Incide y refiere peritoneo parietal, coloca separador e introduce 2 compresas en cavidad y realiza exploración de la cavidad.

7.- Separador de Ballfourd, compresas húmedas.

CAMBIA INSTRUMENTAL CORTO

POR LARGO.

8.- Liberación de asas y de epiplón en hueco pélvico.

8.- Electrocauterio, Pinza de disección larga y Pinza de Lower.

9.- Liberación intestinal de plano de fijación peritoneal y mesentérica.

9.- Tijera de Metzenbaum larga, pinza de disección sin dientes larga y electrocauterio.

10.- Revisión y hemostasia de vasos sangrantes.

10.- Pinza de Lower y electrocauterio, seda libre del 2/0 y tijera de Mayo recta.

11.- Incisión y ligadura de las dos hojas de mesocólon.

11.- Pinza de Clams intestinal rectas, tijera de Metzenbaum, electrocauterio, seda del 2/0 atraumática montada en porta agujas de Hegar, tijera de Mayo recta y pinza de disección larga sin dientes.

12.- Ligadura de la arcada vascular.

12.- Pinza de Lower y seda del 2/0, Catgut crómico del 2/0 montada en porta agujas de Hegar, tijera de Mayo recta y tijera de mayo recta.

13.- Se procede a realizar liberación de recto por espacio retro rectal. INICIA TIEMPO SEPTICO

13.- Pinza de disección larga sin dientes, tijera de Metzenbaum, electrocauterio con punta larga.

del No. 4 con hoja 22, Separadores de Kelly, tijera de de disección con

valva

y

dos

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14.- Sección del colon descendente.

14.- Pinza de Clams, tijera de Metzenbaum, electrocauterio, se proporciona una gasa con isodine para cubrir muñón del colon.

15.- Se realiza corte de recto a 2 cms. por arriba de la línea dentada.

15.- Se proporciona engrapadora TL 60

16.- Se realiza resección del recto con sumeso por vía abdominal, sigmoides en su capa seromuscular, realizando simultáneamente hemostasia de vasos sangrantes reseca sigmoides y realiza anastomosis, se cubre herida quirúrgica e inicia el segundo tiempo.

16.- Electrocauterio, Pinza de disección larga y gasa húmeda, pinza de disección sin dientes, pinza Kelly, especulo de bala.

17. Extrae pieza quirúrgica por vía anal y entrega a enfermera quirúrgica, revisa hemostasia e inicia sutura seromuscular del periné y región anal

17.- Engrapadora circular 31 con cartucho 31, electrocauterio, Pinza de disección larga y gasa húmeda, se recibe pieza quirúrgica, Catgut crómico 2/0, con aguja ahusada ½ círculo montado en portaagujas de mayo Hegar pinza de disección con dientes y tijera de mayo recta

INICIO DE SEGUNDO TIEMPO QUIRÚR

GICO CAMBIO DE BATAS Y GUANTES Cambio de instrumental contaminado por limpio, se retira el contaminado del campo quirúrgico.

18.- Se realiza prueba neumática.

18.- Jeringa asepto con solución y tubo aspirador con cánula Yankawer.

19.- Se realiza Hemostasia.

19.- Electrocauterio, Pinza de disección larga y Pinza de Lower.

Cuenta de gasas y compresas

Cuenta de gasas y compresas

20.- Se cierra hueco pélvico

20.- Catgut crómico del 2/0 montado en Porta agujas de Hegar, Pinza de disección sin dientes y tijera de mayo recta.

21.- Se acomodan asas de intestino delgado.

21.- Compresa húmeda.

22.- Lavado de cavidad y aspiración.

22.- Jeringa asepto con solución de cloruro de4 sodio al 0.9% y cánula Yankawer.

TERMINA TIEMPO SÉPTICO Recuento de gasas, compresas e que la cuenta

instrumental y se avisa al cirujano esta completa.

23.- Se procede a cierre por planos empezando por aponeurosis y músculos rectos del abdomen con puntos de contención.

23.- Poliéster trenzado del 2/0 montado en Porta agujas de Hegar, pinza de disección sin dientes, tijera de Mayo recta y separadores Farabeuf.

24.- Lavado de tejido celular subcutáneo y se revisa hemostasia de vasos sangrantes

24.- Gasa húmeda, compresa electrocauterio con punta corta.

seca

y

113

25.- Afrontamiento de tejido celular subcutáneo.

25.- Poliéster trenzado del 2/0 montado en porta agujas Hegar con, Pinza de disección con dientes, Pinzas de Kelly para referencia y tijera de Mayo.

26.- Sutura piel con puntos simples separados

26.- Nylon del 3/0 montado en porta agujas de Hegar con, Pinza de disección con dientes y tijera de Mayo.

27.- Limpieza de la herida quirúrgica y colocación de apósito en región abdominal y aplicación de vendaje compresivo y apósito en región anal.

27.- Compresa húmeda y seca, gasas para cubrir herida, gasa con Benjuí, Micropore, veda de 30 cms. y apósito.

114

RESECCION AMPLIA DE SARCOMA PARTES BLANDAS PIERNA IZQUIERDA Procedimiento quirúrgico por medio del cual realizan la resección de Sarcoma en pierna izquierda izquierdo. INSTRUMENTAL Cirugía de Especialidad Equipo de Aseo Cable electro cauterio Punta Larga de electro cauterio Jeringa Asepto Tubo Látex Manivela SUTURAS Sutupak 0, 2/0, 3/0 Ácido Poliglicólico 1, ½ círculo Aguja Ahusada mini trauma Prolene vascular 4/0, ½ círculo doble armada Nylon 3/0 Aguja cortante 3/8 círculo. ROPA 1 Bulto General Campos Batas MATERIAL DE CONSUMO Hoja de Bisturí No. 20, 15, Guantes del No. 6 ½, 7, 7 ½, 8 Venda elástica de 15 cm. Drenovac ¼ MATERIAL TEXTIL Compresas de vientre Gasas de 10 X 10 s/t y c/t APARATOS ELECTROMEDICOS Electrocauterio Aspirador SOLUCION AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9 % de 1000 ml. POSICION Decúbito ventral TIPO DE ANESTESIA General Balanceada ABORDAJE Anterior TIPO DE INSICION En uso dando margen de aproximadamente 2 cm. en piel ANTISEPSIA Y ASEPSIA Desde ingle a pie del miembro pélvico izquierdo con Yodopovidona espuma.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA RESECCION AMPLIA DE SARCOMA EN PARTES BLANDAS DE PIERNA IZQUIERDO CIRUJANO

ENFERMERA QUIRÚRGICA

1.- Delimitación del área quirúrgica.

1.- Sábana de pies, sábana cefálica, 4 campos, sábana hendida

2.- Instalación de aditamentos.

2.-Tubo de aspiración, cable para electro cauterio, manivela.

3.- Incisión con margen amplio mínimo de 2cm de tumor microscópico a línea de corte

3.- Primer mango de Bisturí No. 4 hoja 20.

4.- Disección por planos del tumor.

4.- Electrobisturí, pinza de disección de potts Smith.

5.- Disección, ligadura y corte de pequeños vasos.

5.- 2 pinzas de Lower, tijera de Metzenbaum, seda libre del 0 tijera Mayo recta.

6.- Resección parcial de músculos Gemelos

6.- 2 Pinzas de Lower, tijeras de Metzenbaum electro cauterio

7.- Extraen tumor

7.- Recibe pieza en budinera con solución y entrega a enfermera circulante.

8.- Lesión puntiforme sobre arteria Poplítea sutura de la misma verificando pulso de buena intensidad de la misma

8.- Prolene vascular 4/0 a la ½ en porta agujas vascular pinza de disección Debakey, tijeras de Mayo recta.

9.- Hemostasia de vasos sangrantes

9.- Electro cauterio, pinza de disección de Potts Smith. 10.- CUENTA DE GASAS Y COMPRESAS COMPLETA

11.- Coloca drenovac ¼ por contrabertura y se fija a piel.

11.- Punzón de drenovac, pinza de disección con dientes, porta agujas Hegar con seda atraumática 2/0, Tijera de Mayo recta, Drenovac.

12.- Cierre de aponeurosis y T. C. S.

12.- Ácido Poliglicólico 1 en porta agujas Hegar, pinza de disección con dientes, Tijera de Mayo recta.

13.- Sutura de piel

13.- Nylon 3/0 en porta agujas Hegar, pinza de disección con dientes, Tijera de Mayo recta.

14.- Lava herida quirúrgica.

14.- Gasa Húmeda, gasa seca.

15.- Se cubre herida quirúrgica.

15.- Aposito de gasa.

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RESECCIÓN COMPARTAMENTAL DE MIEMBRO PÉLVICO IZQUIERDO Procedimiento quirúrgico por medio del cual se extrae un tumor del hueco poplíteo para ser estudiado INSTRUMENTAL Cirugía de Cabeza y Cuello. Aseo General Equipo de Bloqueo Lápiz para Electrocauterio Tubo para aspirador Manivelas Jeringa Asepto Bloqueo Separadores Richarson SUTURAS Seda libre de 3/0, 2/0, 0. Acido Poliglicolico 3/0 con aguja ahusada ½ circulo 26 cm. Nylon 3/0 aguja 3/8 de círculo reverso cortante 19 mm ROPA Un bulto de Cirugía Batas Campos Sábana de pies MATERIAL DE CONSUMO Guantes de 6 ½,7, 7 ½, 8 Hojas de Bisturí No. 15,20 Penrosse de 1/8 pulg. Venda elástica 15 cm. Equipo de bloqueo peridural desechable Aplicador de madera ó marcador MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas 10 x 10 c/s raytex APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Aspirador SOLUCIÓN Cloruro de sodio al 0.9 % 1000 ml ANESTESIA Bloqueo Peridural, más sedación con fentanyl POSICIÓN Decúbito ventral ABORDAJE En cara posterior de muslo izquierda región poplítea INCISIÓN Transversa ASEPSIA Desde región glútea, hasta pie con yodopovidona espuma.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DE RESECCIÓN COMPARTAMENTAL MIEMBRO PÉLVICO IZQUIERDO CIRUJANO

ENFERMERA QUIRÚRGICA CUENTA DE INSTRUMENTAL Y MATERIAL TEXTIL

1.-Delimitación del área quirúrgica.

1.-Sábana cefálica, sábana de pies, 4 campos, sábana hendida, 4 pinzas de campo Backaus

2.-Instala y fija aditamentos.

2.-Manivelas, electrocauterio, Aspirador cánula de Ferguson, pinza Campo.

3.-Marcaje de la Incisión.

3.-Aplicador de madera, vaso metálico 30 cc. con azul de metileno.

4.-Incisión transversa en piel en región poplítea ambos lados dejando una porción central

4.-1er.Mango de bisturí 4 con hoja #20, disección c/d

5.-Amplia incisión a TCS, Aponeurosis.

5.-Electrobisturí, ganchos de piel Joseph

6.-Disección amplia de músculos abductores y arteria poplítea refiriendo

sartorio,

con

6.-Electrobisturí, separadores de Senn Miller, cinta umbilical

7.-Realiza hemostasia de vasos sangrantes

7.-Electrocauterio, disección de Potts Smith, separadores de Richarson, compresa, seda libre 2 y 3/0, tijera Mayo recta

8.-Diseca y extrae tumor 12 x 10 cm.

8.-Disección con dientes y recibe tejido en recipiente metálico, se da a enf. Circulante para enviar a patología

9.-Verifica hemostasia de vasos sangrantes

9.-Electrocauterio, separadores de Richarson, compresa herida

10.-Jeringa Asepto con cloruro de sodio 0.9% tibia, cánula de ferguson para aspiración, compresa seca.

11.-Afronta aponeurosis, TCS con puntos separados, inicia con puntos alternos, para concordancia de bordes de herida amplia

11.-Porta agujas de Mayo con Ácido Poliglicólico 3/0, disección c/d, tijera de Mayo recta , separadores de Richarson medianos

12.-Coloca drenaje por contraabertura, antes de terminar el cierre de TCS

12.-Penrosse de 1/8 pulg., disección con dientes, pinza Kelly, tijera Mayo recta

13.-Cierre de piel con puntos separados, y fijación de penrosse

13.-Porta agujas de Mayo Hegar con Nylon 2/0 y 3/0, disección c/d y tijera de mayo recta, pinza de Kelly

14.-Limpia herida quirúrgica.

14.-Gasa húmeda y seca

15.-Cubre herida quirúrgica con gasas, retira exceso de isodine y aplica vendaje elástico compresivo.

15.-Gasa para cubrir, benjuí, micropore y compresa húmeda con alcohol y seca, venda elástica de 15 cm.

10.-Realiza quirúrgica

lavado

exhaustivo

de

118

Procedimiento quirúrgico

Incisión

Disección tejido celular subcutáneo

Diseca músculos sartorio y abductor

Disección sistema vascular

Resección del tumor

Lavado lecho quirúrgico

Hemostasia

Sutura

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RESECCIÓN DE TUMOR RETROPERITONEAL Procedimiento quirúrgico que se realiza para la extirpación de un tumor en el retroperitoneo INSTRUMENTAL Cirugía de Especialidad Jeringa asepto Cable monopolar Tubo látex Equipo de aseo Manivelas Separadores Richardson Separadores Deavers Separadores maleables Deavers SUTURAS Seda libre 3/0, 2/0, 0. Ácido poliglicólico 3/0, aguja mini trauma ½ circulo ahusada 26 mm. Ácido poliglicólico #1, aguja mini trauma ½ circulo ahusada 37 mm. Prolene vascular 4/0 Nylon 3/0. ROPA Bulto general. Batas Campos Sábana hendida MATERIAL DECONSUMO Guantes látex del 6 ½, 7, 7 ½, 8. Hojas de bisturí # 20 y 15. Bolsa de polipropileno Durapret Sonda Foley no. 16 globo 5 Penrose 1/2 MATERIAL TEXTIL Compresas de vientre. Gasas de 10x10 con trama y sin trama. APARATOS ELECTROMEDICOS Electrocauterio. Aspirador. SOLUCION AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9 de 1000 ml. POSICIÓN Decúbito dorsal TIPO DE ANESTESIA General balanceada ABORDAJE Abdominal región media

120

INSICIÓN Infra y supra umbilical media ASEPSIA Desde apéndice xifoides hasta la parte media de muslo, con Durepret, aseo de gentiles e instalación de sonda Foley.

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TECNICA QUIRÚRGICA RESECCIÓN DE TUMOR RETROPERITONEAL CIRUJANO

ENFERMERA QUIRÚRGICA

1.- Delimitación del área quirúrgica.

1.- Sábana de pies, sábana cefálica 4 campos, 4 pinzas de campo, sábana hendida.

2.- Instalación de aditamentos.

2.- Tubo de aspiración, cable para electro cauterio, manivelas, 2 compresas.

3.- Incisión supra e infla umbilical.

3.- Primer mango de bisturí No. 4 hoja 20.

4.- Profundiza incisión a TCS y hemostasia de vasos sangrantes.

4.- Electro bisturí, separadores Farabeuf.

5.- Incide aponeurosis anterior hasta músculo recto.

5.- Electro bisturí

6.- Disección de músculo recto.

6.- Electrocauterio, pinza de disección con dientes. 7.- 2 pinzas Kelly y tijera Metzenbaum.

7.- Disección de peritoneo parietal. 8.- Se proporciona separador Finochietto. 8.- Visualización del área quirúrgica. 9.- Compresa húmeda, separadores Richardson. 9.- Rechaza izquierdo.

asas

intestinales

hacia

lado 10.- Tijera Metzenbaum, pinza de disección sin dientes.

10.- Se abre fascia de told (derecha).

A CAMBIO

DE

LARGO

INSTRUMENTAL CORTO

11.-Identifica uréter derecho, vena cava, vena gonadal. 12.-Liberan adherencias del tumor de tejido de retroperitoneo

12.- Pinza Mixter, pinza de disección sin dientes, tijera de Metzenbaum.

13.- Disección, corte y ligadura de vena Gonadal desde su desembocadura en la vena Renal derecha

13.- 2 Pinzas Mixter, tijera de Metzenbaum, seda libre 1/0 montada en pinza Lower, tijera de Mayo recta.

14.-Diseca entre el tumor y la vena cava abriéndose agujero de 2x2cm

14.- 2 Pinzas Satinsky, Prolene vascular 4/0 en porta Agujas vascular, Tijera de Metzenbaum pinza de disección Debakey.

15.- Extrae tumor retroperitoneal

15.- Recibe pieza en riñón metálico y lo entrega a circulante.

16.-Continúa con linfadenectomía Aórtica y para Aórtica.

intercava

16.- Tijera de Metzenbaum, pinza de disección Sutupak del 0 o 2/0, tijera de Mayo recta.

17.- Lavado de cavidad.

17.- Jeringa asepto con solución salina al 0.9 % tibia, cánula Yankawer.

18.- Verifica hemostasia de vasos sangrantes.

18.- Electrocauterio

122

19.- Se coloca penrrose en Retroperitoneo por contrabertura.

19.- Bisturí pinza Rochester Pean, penrrose de ½ pinza de disección, nylon 3/0 en porta agujas Mayo, pinza de disección con dientes, tijera de Mayo recta 20.-. CUENTA DE GASA Y COMPRESAS COMPLETA

21.- CAMBIO DE INSTRUMENTAL

LARGO POR CORTO

22.- Cierre de peritoneo parietal.

22.- 4 Pinzas Kelly, Crómico del 0 en porta agujas Mayo, pinzas de disección con dientes, tijera de Mayo recta.

23.- Sutura de aponeurosis.

23.-Ácido poliglicólico del no. 1 en porta agujas Mayo, pinza de disección con dientes, tijera de Mayo recta.

24.- Cierre de músculo transverso del abdomen y oblicuo interno con puntos separados.

24.- Porta agujas Mayo Ácido poliglicólico No. 1, pinza de disección con dientes, tijera de Mayo recta.

25.- Lavado de herida quirúrgica

25.- Jeringa Asepto con solución fisiológica, gasa larga, pinza de disección con dientes.

26.- Sutura de tejido celular subcutáneo.

26.- Ácido poliglicólico 1 en porta agujas Mayo, pinza de disección con dientes, tijera de Mayo recta.

27.- Sutura de piel.

27.- Nylon 3/0 en porta agujas Mayo, pinza de disección con dientes, tijera de Mayo recta.

28.- Lava herida quirúrgica.

28.- Gasa húmeda, gasa seca.

29.- Se cubre herida quirúrgica.

29.- Apósito de gasa.

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Resección Transuretral Prostática Procedimiento endoscopico, realizado a través de la uretra, utilizado para extirpación de tejido prostático, mediante instrumentos especiales de corte y coagulación a través de la uretra. INSTRUMENTAL Cirugía de RTUP Aseo Charola de bordes altos Moca Grande Equipo de Bloqueo Cable de luz de fibra óptica Cable de electricidad de la unidad Electro quirúrgica Elemento de trabajo Asa de Resectoscopio Evacuador de Ellik Lente MOBILIARIO Porta Fojainas Bote de plástico Grande ROPA 1 Bulto de Cirugía General Campos Extras. MATERIAL TEXTIL Gasas sin trama. MATERIAL DE CONSUMO 1 Sonda foley Fr. 22 3 vías Jeringa 20 Guantes No. 7, 71/2, 8 Jalea lubricante APARATOS ELECTROMÉDICOS Electro cauterio Torre de laparoscopia Fuente de luz, Pantalla SOLUCIÓN DEL CAMPO Agua Inyectable Sol de Glicina 8 bolsas aproximadamente ANESTESIA Bloqueo peridural con Xilocaina al 2% POSICIÓN Litotomía y se coloca una bolsa grande de plástico debajo de los glúteos ABORDAJE Transuretral INCISIÓN No re realiza ASEPSIA Abdomino perineal y tercio medio del muslo con Jabón

124

Se coloca en AlKacime el Resectoscopio y accesorios durante 20 min. en la charola de bordes altos, la enfermera quirúrgica una ves vestida con ropa estéril saca e resectoscopio lo deposita en la moca grande y lo enjuaga, arma y acomoda según sus tiempos.

CIRUJANO

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE RTUP ENFERMERA QUIRÚRGICA En la moca bola coloca 2 gasa extendidas sirven para colar y se valla tomando la muestra.

1.-Delimitación del campo operatorio.

1.-Sábanas de pubis, campos sencillos, pinzas Backhaus

2.-Instalación de sistema de irrigación y conexión de fuente de luz.

2.-Cable de irrigación, cable de fibra óptica.

3.-Aspiración de vacío de mangueras hasta obtener agua.

3.- Se abre la llave

.-Realiza tacto rectal

.-Previamente se derecha y jalea

4.-Dilatación de uretra.

4.-Gasa seca, dilatadores Van-Buren del 18 al 30 o hasta que este dilatada la uretra french -lubricados.

5.-Introduce elemento de trabajo, cistoscópio y realiza cistoscopia.

5.- Cistoscópio con lente 20º con puente bilateral.

6.-Resección de tejido prostático y cauterizando vasos sangrantes esta no debe de pasar mas de 60 min. si esto pasa se aborta el procedimiento y se programa para un segundo tiempo ó para abordaje suprapubico o si esta sangrando también.

6.-Elemento de trabajo con asa diatérmica y solución de glicina

7.- Se termina procedimiento y se entrega pieza quirúrgica.

7.-Evacuador de Ellik y moca bola se recibe pieza y se pasa a la enfermera circulante para mandarlo a patología.

8.- Coloca sonda Foley

8.-Sonda Foley Fr. 22 de 3 vías globo 30, jeringa de 20 ml con solución inyectable, jalea lubricante

9.-Lavado vesical

9.-Jeringa asepto con agua inyectable

10.- Se coloca irrigación y drenaje

10.-Cistoclisis solución de glicina con su equipo drenaje se coloca cistoflo

11.- Limpieza de región quirúrgica y fija sonda foley.

11.-Gasa húmeda y seca benjuí micropore y tela adhesiva.

coloca

doble

guante

mano

125

Posición

Abordaje

Asa diatermica.

Resección

Resección de la próstata

Pieza quirúrgica

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RESECCIÓN TRANSURETRAL DE VEJIGA Procedimiento endoscopio, realizado a través de la uretra, utilizado para extirpación de tejido de vejiga, mediante instrumentos especiales de corte y coagulación a través de la uretra. INSTRUMENTAL Cirugía de RTU Aseo Charola de bordes altos Moca Grande Equipo de Bloqueo Cable de luz de fibra óptica Cable de electricidad de la unidad Electro quirúrgica Elemento de trabajo Asa de Resectoscopio Evacuador de Ellik Lente ROPA 1 Bulto de Cirugía General Campos Batas Sábana hendida MATERIAL TEXTIL Gasas sin trama MATERIAL DE CONSUMO 1 Sonda foley Fr. 22 de 3 vías globo 30 Jeringa 20 ml. Guantes No. 6 ½, 7, 7 ½ , 8. Bolsa verde grande Jalea Bloqueo desechable APARATOS ELECTROMÉDICOS Electro cauterio Torre de laparoscopía, Fuente de luz, Pantalla, SOLUCIÓN DEL CAMPO Agua Inyectable Solución de Glicina ANESTESIA Bloqueo peridural con Xilocaina al 2% POCISIÓN Litotomía y se coloca una bolsa grande de plástico debajo de los glúteos ABORDAJE Transuretral INSICIÓN No re realiza ASEPSIA Abdomino perineal con jabón quirúrgico

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DE RTUV CIRUJANO

ENFERMERA QUIRÚRGICA En la moca coloca 2 gasa extendidas sirven para colar y tomar la muestra.

1.-Delimitación del campo operatorio

1.-Sábanas de pubis, campos sencillos, pinzas Backhaus, sábanas pies para pierneras

2.-Instalación de sistema de irrigación y conexión de fuente de luz

2.-Cable de irrigación, cable de fibra óptica

3.-Aspiración de vacío de mangueras hasta obtener agua

3.- Se abre la llave

4.-Realiza tacto rectal

4.-Previamente se coloca doble guante mano derecha y jalea

5.-Dilatación de uretra.

5.-Gasa seca, dilatadores Van-Buren del 18 al 28 o hasta que este dilatada la uretra, french – lubricados, jalea Ky.

6.-Introduce elemento de trabajo por vía transuretral, cistoscópio y realiza cistoscopía.

6.- Cistoscópio con lente 20º con puente bilateral.

7.-Resección de tejido de vejiga y cauterizando vasos sangrantes

7.-Elemento de trabajo con asa diatérmica y solución de glicina, moca con gasas colocadas como colador

8.-Termina procedimiento y se entrega pieza quirúrgica

8.-Evacuador de Ellik y moca bola se recibe pieza y se pasa a la enfermera circulante para mandarlo a patología.

9.- Coloca sonda Foley

9.-Sonda Foley Fr. 22 de 3 vías globo 30, jeringa de 20 ml con solución inyectable

10.-Lavado vesical

10.-Jeringa asepto con agua inyectable

11.- Se coloca irrigación y drenaje

11.-Cistoclisis solución de glicina con su equipo drenaje se coloca cistoflo

12.- Limpieza de región quirúrgica y fija sonda foley.

12.-Gasa húmeda y seca benjuí micropore tela adhesiva.

y

128

Localización de Tumor de Vejiga Abordaje

Cancer de vejiga

Estadificación

129

TIROIDECTOMÍA Es la cirugía que se realiza (tiroidectomía parcial)

para extirpar toda la glándula (Tiroidectomía total) o parte de ella

INSTRUMENTAL Cirugía de cabeza y cuello Equipo de aseo Jeringa asepto Tubo látex Cable Trifásico Cepillera SUTURAS Seda libre 2/0, 3/0 Seda atraumática 3-0 aguja atraumática 3/8 círculo Ácido Poliglicólico 3-0 aguja ahusada 1/2 círculo Nylon 3-0 cortante 3/8 círculo ROPA Bulto de cirugía general Campos y Batas MATERIAL DE CONSUMO Guantes de látex N° 6 ½, 7, 7 ½, 8. Drenovac 1/8 Hoja de bisturí No 15 Azul de Metileno Bolsa estéril Palillos MATERIAL TEXTIL Gasas de 10x10 con Raytex Gasa de 10x10 sin Raytex Compresa de esponjear APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Aspirador SOLUCIÓN AL CAMPO Cloruro de Sodio al 0.9 % POSICIÓN Decúbito dorsal en Rossier. ANESTESIA Anestesia general con intubación endotraqueal, sevorane y fentanil ABORDAJE Anterior de cuello INCISIÓN Transversa por arriba del borde superior de clavículas y horquilla esternal prolongándose hasta el ángulo de la apófisis mastoides sobre el músculo esternocleidomastoideo ASEPSIA Del borde inferior de la mandíbula al tercio medio del tórax con yodopovidona espuma

130

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE TIROIDECTOMÍA

CIRUJANO 1.- Delimitación del área quirúrgica

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.- Proporciona sábanas de pies, sábana hendida, 4 campos sencillos y 4 pinzas erinas

2.- Coloca aditamentos en lámpara, fija cable de electrocauterio y aspirador

2.- Aditamentos para lámpara, tubo de aspiración con cánula de Frazier, cable de electrocauterio, 2 Pinzas erinas

3.- Marca el área de la incisión y realiza incisión cutánea transversal ligeramente curvilínea

3.- Azul de Metileno, palillo y Mango de bisturí # 3 con hoja 15

4.- Incisión en tejido celular hemostasia de vasos sangrantes

subcutáneo,

4.- Segundo mango de bisturí con hoja # 15, pinza de disección y electrocuagulador

6.- Incide músculo cutáneo y disección roma hacia la escotadura superior del cartílago tiroideo, hemostasia de vasos sangrantes, corte de cabos de sutura

6.- Gasa seca, Electrocauterio, Tijera de Metzenbaum curva, pinza Kelly, seda libre 3-0, Tijera mayo recta

7.- Levanta el colgajo superior de piel y músculo cutáneo y lo fija con un punto a la piel de la barbilla del paciente, corte de cabos de sutura

7.- Electrocauterio, gancho de piel, Sep. Senn Miller, seda libre 1-0 montada en Porta agujas de mayo Hegar con aguja cortante mediana, pinza de disección con dientes, Tijera de mayo recta

8.- Disección de colgajo inferior a nivel de la horquilla supraesternal

8.- Tijera de Metzenbaum curva, Pinza de Disección sin dientes y electrocauterio

9.- Fijación del colgajo inferior a supraesternal, corte de cabos de sutura

la

piel

9.- Gasa seca, seda libre montada en Porta agujas mediana cortante, Pinza de Disección con dientes, Tijera mayo curva.

10.- Visualización del área

10.- Separador de Senn Miller

11.- Disección músculo pretiroideo y ligadura de los vasos sangrantes previa separación del músculo esternocleidomastoideo, evitando lesionar la inervación procedente del hipogloso, corte de cabos de sutura

11.- Pinza Kelly, Tijera atraumática 1-0, Tijera electrocauterio, Pinza Martín

12.- Corte de la capa anterior, media y profunda de la aponeurosis pretraqueal o cápsula quirúrgica

12.- Tijera Metzenbaum, Pinza de Adson Brawn

14.- Ligadura y sección de la vena tiroidea media, corte de cabos de sutura

14.- Gasa húmeda, pinza de Lahey, seda libre 3-0 montada en Pinza Lahey, Tijera de Mayo recta

15.- Desviación digital de la glándula hacia abajo y a la izquierda, se liga y secciona el pediculo vascular del polo superior derecho. Preservándose la glándula paratiroides

15.- Pinza Lahey, seda libre 2/0, montada en Pinza Lahey, Tijera Metzenbaum y mayo recta.

16.- Disección del polo inferior, ligadura y sección de la arteria tiroidea inferior, corte de cabos de sutura

16.- 2 Pinzas de Lahey, Tijera de Metzenbaum, seda libre 3-0, Tijera de Mayo recta

Metzenbaum, seda Mayo curva y/o

131

17.- Ligadura y sección del pedicuro inferior derecho.

17.- Pinza Lahey, seda libre 1, montada en Pinza Lahey, Tijera Metzenbaum y Mayo recta

18.- Disección del lóbulo superior izquierdo piramidal, respetando las glándulas paratiroideas y dejando de dos a tres cm. de tejido tiroideo

18.- Tijera Metzenbaum, Pinza de disección sin dientes

19.- Hemostasia de vasos sangrantes, corte de cabos de sutura

19.- Seda libre 3-0, pinza de Kelly, Tijera Mayo recta

20.- Ligadura y sección del pediculo venoso del lóbulo izquierdo

20.-Pinza Lahey, seda libre 1, montada en Pinza lahey, Tijera Metzenbaum y Mayo curva

21.- Disección del lóbulo inferior izquierdo

21.- Tijera Metzenbaum, Pinza de disección sin dientes

22.- Hemostasia de vasos sangrantes, corte de cabos de sutura

22.- Gasa húmeda, Pinza Kelly, seda libre 3-0, Tijera Mayo recta

23.- Ligadura y sección del pediculo venoso de lóbulo inferior izquierdo, corte de cabos de sutura

23.- Pinza Lahey, seda libre 1, montada en pinza Lahey, Tijera Metzenbaum y mayo curva

24.- Retiro de glándula tiroideo. Se envía muestra a transoperatorio.

24.- Riñón, se da a enfermera circulante para biopsia transoperatoria.

25.- Lavado de lecho tiroideo

25.- Jeringa Asepto con Solución cloruro de sodio al 0.9 %, gasa seca cuenta de gasas y compresas

Realiza disección lateral de cuello izquierdo por adenopatías, en la región de la yugular interna sector superior medio inferior y espinal. 26.-Realiza vaciamiento de la fosa supraclavicular posterior de tejido aereolar linfático.

26.-Pinza Lahey, Tijera Metzenbaum seda 2-0 montada en pinza mosco y tijera mayo recta

27.-Descubre paquete vasculonervioso arteria carótida y sus ramas vena yugular interna y nervio vago

27.-Pinza de disección Debakey, Separador de Cushing, segundo bisturí núm. 3, hoja 15, Pinza Potts Smit.h

28.-Aisla vena yugular interna la cual pinza corta y liga.

28.-Pinza Lahey, segundo bisturí, Seda del 0 montada en pinza mosco, seda atraumática 3-0 en porta aguja Mayo Hegar, tijera mayo recta.

29.-Identifica corta y liga los vasos colaterales, identificando el conducto toráxico

29.-Pinza Adson hemostático, seda 3-0 montada en pinza mosco, Tijera mayo recta.

30.-Libera la intersección con la arteria occipital , identifica la carótida interna nervio vago nervio hipogloso , hasta dividir la vena carótida

30.-Pinza de disección Debakey, Cushing pinza lahey bisturí y gasa

31.-En la región lateral media aísla y secciona ramas colaterales principales de la vena facial, venas linguales ¿, tiroideas medias vena cervical transversa tirolinguofacial

31.-Pinza Lahey, 2o. Bisturí seda 2-0 montada en pinza de Kelly, tijera de mayo recta.

Separador

132

32.-Vaciamiento y sección hoja Profunda de la fascia cervical superficial que envuelve los musculosa pretiroideos, omohioideos

32.-Pinza de ángulo, tijera de Metzenbaum seda 2-0 montada en pinza de mosco, tijera de mayo recta. Cuenta de gasas (por seguridad personal)

33.-.- Colocación de Drenovac 1/8 dirigido los extremos hacia el lado izquierdo y liberación de los puntos de los colgajos

33.-.- Pinza Kelly, penrose 3/8 cortando en un extremo, Tijera Mayo recta

34.- Aproximación de los músculos pretiroideos y cutáneos, con puntos separados, corte de cabos de sutura.

34.-Ácido Poliglicólico 3-0,Pinza de Disección sin dientes, Tijera mayo curva

35.- Sutura de piel con puntos de Sarnoff, fijación de Penrose, corte de cabos de sutura

35.- Nylon 3-0 traumática, montado en porta aguja Mayo Hegar, Pinza de disección con dientes, Tijera de mayo curva

36.- Limpieza de herida quirúrgica

36.- Gasa húmeda y una seca

37.- Fijación de gasas

37.- Gasa seca

133

TORACOSCOPÍA CON TOMA DE BIOPSIA Es un procedimiento quirúrgico de mínima invasión torácica para biopsias de pulmón pleura y mediastino el cual se puede visualizar y explorar la cavidad torácica a través de un telescopio; puede ser para diagnostico o terapéutica

INSTRUMENTAL Una cirugía de Toracoscopía Tubo de aspirador Lápiz para electrocauterio Manivelas SUTURAS Ácido poliglicólico No. 1 aguja minitrauma ahusada, MT 37 mm ½ círculo. Ácido poliglicólico 3/0 aguja ahusada ½ círculo de 26 mm Nylon 3/0 aguja reverso cortante 3/8 círculo de 24 mm ROPA Bulto de cirugía general Campos Extra MATERIAL DE CONSUMO Hoja de bisturí No. 20, 15 Guantes látex 6 ½, 7, 7 ½ MATERIAL TEXTIL Gasas 10 x 10 con trauma Compresas APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Aspirador SOLUCIÓN AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9 % 250 ml POSICIÓN Decúbito lateral derecho ABORDAJE Minitoracotomía izquierda INCISIÓN Posterolateral derecha

134

ANESTESIA General balanceada ASEPSIA Desde la axila hasta flanco izquierdo incluyendo todo el brazo izquierdo, con yodopovidona espuma.

TORACOSCOPÍA CON TOMA DE BIOPSIA CIRUJANO

ENFERMERA QUIRÚRGICA Enfermera quirúrgica e instrumentista proceden a retirar el material (toracoscopio, pinza biopsia trocares toráxicos) de la solución de alcacide que se usara en la toracoscopía, previo enjuague con solución cloruro de sodio al 9 %

1.- Asepsia de la región.

1.-Flanera con torundas de gasa empapadas con yodopovidona solución, pinza Forester.

2.- Delimitación del campo quirúrgico.

2.- Sábana de pies, sábana cefálica, cuatro campos, cuatro pinzas de campo, sábana hendida, dos compresas laterales.

3.-Colocación de aditamentos.

3.- Manivelas, tubo de aspirador con Yankawer, electrocauterio, pinza campo.

cánula

4.- Realiza incisión de 12 mm a 15mm para 4.- Mango de bisturí No. 4 hoja 20 trocar toráxico colocar el primer trocar entre el 5º. Y 6º. Espacios de 10mm. intercostales 5-.Aspira cavidad torácica

5.- Proporciona tubo látex con cánula Fergutson.

6.-Coloca el toracoscopio.

6.- Proporciona el toracoscopio con lente 30 grados de 10mm.

7.- Incide aponeurosis muscular y oblicuos y serrato mayor. 8.-Explora cavidad torácica pleura

músculos

7.- Electrocauterio, pinza disección sin dientes Potts Smith.

toma muestras de 8.-Pinzas Grasper y endotijeras

7.- Desperiostización intercostal.

7.- Disector de pilares, separadores Farabeuf.

8.- Se corta segmento costal de 3 cms.

8.- Gancho de Doayan izquierdo, costótomo, separadores Richardson, pinza Kelly.

9.- Incisión de pleura parietal.

9. -Mango de bisturí No. 7 hoja 15, pinza disección sin dientes Potts Smith.

10.- Resección en cuña de tumor pleural y se 10. -Pinza de disección sin dientes Potts Smith. envía a estudio transoperatorio. Cuenta de gasas y compresas.

135

11.- Separación digital del tumor pleural de la 11.- Compresa limpia para secar. pared torácica. 12.- Afrontamiento de músculo serrato mayor.

12.- Porta agujas Hegar con ácido poligicólico No. 1, pinza disección con dientes, tijera Mayo recta.

13.- Afronta tejido celular subcutáneo

13.- Porta agujas Hegar con ácido poliglicólico 3/0, pinza disección con dientes, tijera Mayo recta.

14.- Sutura piel con Sarnofk.

14.-Porta agujas Hegar con Nylon 3/0, pinza disección con dientes, tijera Mayo recta.

15.-Limpia herida quirúrgica.

15.- Gasa húmeda, gasa seca. Y gasa con benjuí.

16.- Coloca de apósito.

16.- Apósito y micropore.

TUMORECTOMÌA RETROPERITONEAL INTERCAVAORTICO Es el procedimiento quirúrgico por medio del cual se realiza la disección de un tumor localizado retroperitoneal entre la cava y al aorta. INSTRUMENTAL Cirugía Especialidad 1 Separador de Finochietto. Jeringa Asepto Cable Monopolar

136

Tubo Látex Equipo de Aseo Manivelas SUTURAS Seda libre 3/0, 2/0, 0. Ácido poliglicólico 3/0, aguja minitráuma, ½ círculo ahusada 26mm. Ácido poliglicólico # 1, aguja minitráuma, ½ círculo ahusada 37mm. Polipropileno 3/0, aguja atraumática 3/8 círculo reverso cortante 24mm. Catgut crómico. No 0 ROPA Bulto de cirugía general Una sabana hendida Campos Bata MATERIAL DE CONSUMO Hojas de bisturí # 20 Hoja de bisturí No 15 Guantes látex desechables 6 ½, 7, 7 ½, 8. Jeringa de 10 ml Penrose # 1 Silatic MATERIAL TEXTIL Compresas de vientre Gasas 10 x 10 con trama y sin trama APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio. Sistema de aspiración. SOLUCIÓN AL CAMPO Solución cloruro de sodio 0.9 % 1000ml tibia POSICIÓN Decúbito dorsal ABORDAJE Abdominal. INCISIÓN Media Infra y supra umbilical TIPO DE ANESTESIA General balanceada con intubación endotraqueal con sevorane y fentanil ANTISEPSIA Desde apéndice xifoides hasta el tercio medio superior del muslos, con yodopovidona espuma. ASEPSIA Desde apéndice xifoides hasta el tercio medio superior del muslos, con yodopovidona solución.

137

TUMORECTOMÌA RETROPERITONEAL INTERCAVAORTICO CIRUJANO 1.-Delimitación del área operatoria.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1.-Sábana de pies, sábana cefálica, 4 campos sencillos, sábana hendida, 2 compresas.

2.-Colocación de aditamentos.

2.-Manivelas, cable Monopolar, tubo látex con cánula Yankawer, 2 pinzas de campo.

138

3.-Incisión de piel en región media infra y supraumbilical.

3. -Primer Mango de Bisturí # 4 hoja 20.

4.-Corte de tejido celular subcutáneo hemostasia de vasos sangrantes.

4.-Cable Monopolar, separadores Farabeuf.

y

5.-Incisión aponeurosis parietal, separa de músculos rectos y oblicuos e incide peritoneo parietal.

5.-Cable Monopolar, 2 pinzas Kelly Tijera Metzenbaum y pinza se Disección con sin dientes.

6.-Protección de bordes de herida, separación y exploración de cavidad manual.

6.-Separadores de Richardson.

7.-Corte y disección de adherencias de asa-asa, asa-epiplón y toma de muestra de líquido para estudio histopatológico.

7.-Pinzas Kelly, pinzas Lower, tijera Metzenbaum, seda libre 2/0, jeringa de 10ml. Se cubre con aguja hipodérmica y entrega a enf. circulante.

8.-Extrae de la cavidad asas intestinal y las protege.

8.-compresa húmeda con agua tibia.

9.-Incide peritoneo y llega a la cavidad retroperitoneal. Visualiza tumoración y explora manualmente

9.-Tijera Metzenbaum y Disección sin dientes.

10.-Liberación y corte de tumoración comienza partes laterales y posteriormente la posterior que esta pegada a la aorta ligadura y corte de sus ramas

10.-2 Pinzas ángulo, tijera Metzenbaum, libre 2-0 montada en pinza de Mixter.

11.-Se extrae tumor y se envía a patología muestra definitiva.

11.-Tijera dientes.

12.-Se corrobora hemostasia y se coloca drenaje por contrabertura hacia fosa iliaca derecha. Revisión manual de permeabilidad de asas intestinales.

12.-Pinza Disección sin dientes, compresa, penrose # 1, pinza Kelly, cable Monopolar.

13.-Se colocan asa de nuevo en cavidad y se verifica que no queden torcidas.

13.-Catgut crómico # 0 en porta agujas Hegar, pinza disección con dientes, pinzas Kelly, tijera Mayo.

Metzenbaum,

pinza

disección

seda

sin

CUENTA DE GASAS Y COMPRESAS 14.-Cierre de peritoneo en un plano con súrgete continuo.

15.-Catgut crómico # 0 en porta agujas Mayo Hegar, pinza disección con dientes, pinzas Kelly, tijera Mayo y separador Farabeuf.

15.-Cierre de aponeurosis en un plano con súrgete continuo.

16.-Afronta músculos rectos y oblicuos separados.

17.-Lavado de tejido celular subcutáneo.

puntos

16.-Ácido Pologlicólico # 1 en porta agujas Mayo Hegar, pinza Disección con dientes, tijera Mayo. 17.-Gasa empapada con solución cloruro de sodio al 0.9 % y pinza se Disección con dientes, gasa seca.

139

18.-Sutura TCS con puntos separados.

18.-Ácido Pologlicólico # 2-0 en porta agujas Mayo Hegar, pinza Disección con dientes, tijera Mayo.

19.-Cierre de piel.

19.-Nylon 3/0 en Porta Agujas Mayo Hegar, pinza Disección con dientes, tijera Mayo recta.

20.-Limpieza y protección de herida quirúrgica y retiro de excedente de isodine.

20.-Compresa húmeda y seca, gasas, benjuí.

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140

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•

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141

1

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACION SUR DEL DISTRITO FEDERAL UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “DR. BERNARDO SEPULVEDA GUTIÉRREZ” CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI DIRECCIÓN DE EDUCACION E INVESTIGACION EN SALUD CURSO POSTÉCNICO DE ENFERMERÍA QUIRÚRGICA CICLO 2005

MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE ORTOPEDIA

COORDINADORAS DEL CURSO LIC. ENF. VERONICA DELGADO ENF. CATALINA VAZQUEZ PADILLA

30 DE

NOVIEMBRE DEL 2005

2

AGRADECIMIENTO Los Alumnos del lll Curso Postécnico de Enfermería Quirúrgica, del Instituto Mexicano del Seguro Social, con sede en la U. M. A. E Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” C. M. N. Siglo XXl: Damos las más sinceras gracias a nuestras Coordinadoras; Vero y Caty, a nuestros docentes, tutores clínicos y todas aquellas personas que colaboraron a lo largo de todo el curso por haber compartido sus experiencias y conocimientos para nuestra formación. Gracias por habernos tenido la paciencia y comprensión en todo momento; cada uno de nosotros se lleva la experiencia y conocimientos que quiso adquirir para su formación como futura Enfermera Quirúrgica. Gracias a todo el personal de la U. M. A. E Hospital de Traumatología “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”: Por la facilidades que nos brindaron durante nuestra práctica clínica y un gran agradecimiento especial a nuestros tutores clínicos que laboran en el área de quirófano; por sus conocimientos y experiencias brindadas en el escenario real. A NUESTRAS FAMILIAS Por que sabiendo que la distancia nos separaba, nunca nos falto su apoyo incondicional en estos diez largos meses. Ellos hicieron un gran esfuerzo y sacrificio y no únicamente el logro es nuestro “Es de todos” ya que sin su participación no hubiéramos llegado a la meta. La recompensa es grata, valió la pena el sacrificio.

No existen formas de agradecerles todo lo que hicieron por nosotros solo nos resta decir

GRACIAS

3

ALUMNOS DEL CURSO POSTÉCNICO DE ENFERMERÍA QUIRÚRGICA

CLAUDIA FRAIRE ROSAS ANA MARÍA GARCÍA GONZÁLEZ MERCEDES GONZÁLEZ BARROZO MARÍA DEL CARMEN HERNÁNDEZ TORRES MARTHA SANDRA MORALES MORALES SUSANA OLGUÍN BARRERA AIDA ALICIA OSORIO HERNÁNDEZ MARÍA IGNACIA PADILLA LEÓN MARIA ESTELA PÉREZ GARCÍA ALICIA PÉREZ LUGO EDITH PONCE FLORES CRISTOBAL REYES VÁZQUEZ

4

INDICE Introducción

1

Justificación

2

Objetivo

3

Anatomía del sistema óseo

4

Fracturas

12

Principios biomecánicos

14

Amputación infratuberositaria miembro pélvico izquierdo más, desbridación de miembro toráxico izquierdo

15

Artrodesis del quinto dedo de mano izquierda

18

Artroplastia total de cadera

20

Artroplastia total de cadera, tipo híbrida

23

Artroplastia total de cadera, tipo Muller

28

Artroplastía de interposición, tipo Girdlestone de cadera derecha

33

Artroplastía total de cadera no cementada

35

Artroplastía total de rodilla derecha

39

Artroscopia

44

Circlaje de rotula izquierda

46

Colocación de clavo targón en tibia

48

Colocación del sistema de elongación Orthofix

52

Corporectomía cervical

56

Desbridamiento quirúrgico

59

Desbridamiento quirúrgico y cierre de herida de muslo derecho

61

Desbridamiento quirúrgico con toma y aplicación de injerto cutáneo (taic)

62

Desbridamiento quirúrgico de área creta cruentas

64

Desbridamiento quirúrgico de escalpe peri parietal

65

Desbridamiento y cierre de herida quirúrgica, infección herida quirúrgica por Artroplastía total de cadera

66

Desbridamiento quirúrgico y cierre de muñón en miembro superior izquierdo

68

5

Fracturas supracondilea humeral izquierda

71

Exploración de fosa iliaca, hemostasia y cistoclisis

73

Lavado mecánico y desbridación en miembro toráxico y miembro pélvico izquierdos más resección de hueso tarso metatarsiano de 3° y 4° falanges

77

Osteosintesis de tibia y peroné con fijadores externos

79

Osteosintesis de fractura del maxilar inferior

85

Plastia de ligamento cruzado

89

RAFI 3er falange

92

RAFI bimaleolar con placa de 1/3 caña, tornillos corticales 3.5 y colocación de clavillos de Kirschner

94

RAFI con placa de DHS (tornillo dinámico de cadera)

98

RAFI con clavos Kichsner en húmero

102

RAFI con placa de reconstrucción D.C.P. y colocación de clavos Kirshner

104

RAFI de pelvis con colocación de placa D.C.P.

109

Reducción abierta, limpieza de foco de fractura con recolocación de fijadores externos en tobillo

113

RAFI vertebral con USS

117

RAFI con clavo PFN (sistema de clavo femoral sin fresado corto)

121

RAFI con clavo UFN (sistema de clavo femoral sin fresado)

124

RAFI con sistema DHS en fémur

127

RAFI con placa DCP ancha en la diafisis de cubito y 1/3 caña en radio

131

RAFI con colocación de placa de soporte

135

RAFI con placa LCP de 10 orificios en tibia mas tallo

137

RAFI de fémur con CCM UFN retrogrado

140

RAFI con placa DCP ancha en humero (retiro de fijadores externos)

145

R A con fijación de placa en T LCP de fémur

149

RAFI con tornillos de 2.0 mm. de tercer metacarpiano de mano izquierda

153

RAFI con placa DCP en húmero

156

RAFI de acetábulo con placa de reconstrucción curva

160

RAFI con placa en t de metafisis distal de radio bilateral

164

RAFI con colocación placa 1/3 caña de tobillo

169

6

RAFI de tobillo derecho con tornillos

172

RC y estabilización con clavos de Kirschner en metacarpianos bilateral

175

RCFI con aplicación de clavo targón en fémur derecho, más R. C. y estabilización con tornillo percutaneo en tibia derecha

177

RCFI de tibia con CCM Ortolok

181

Recolocación de fijadores externos de muñeca RAFI con tornillos esponjosa a tróclea 4.0 y colocación de fijadores externos a codo izquierdo

184

Pseudoartrosis

187

R C FI de tibia con clavo CCM tipo targón

188

RAFI con placa soporte tibial lateral 6 orificios

193

Hernia de disco

197

Laminectomía y discoidectomia como tratamiento de hernia discal

199

Reorientación acetabular por luxación protésica de cadera

204

Resección de cicatriz hipertrofia recidivante

207

Retiro de material de osteosintesis

210

Retiro de material de osteosintesis en tobillo

213

Retiro de CCM universal, mas fresado de canal medular en fémur

215

Retiro de placa

217

Revisión de foco de fractura y colocación de fijadores externos y TAIO

221

Fijación por vía posterior con sistema USS colocación de tornillos de Schanz

225

Toracolumbotomía

232

GLOSARIO

236

BIBLIOGRAFÍA

238

7

INTRODUCCIÓN

A pesar de que la ciencia pone a nuestra disposición herramientas preventivas, en algún momento de nuestras vidas podemos enfrentarnos al deterioro de nuestros huesos. La fractura o la enfermedad imponen la acción del especialista. La nueva cirugía ortopédica cuenta con recursos de vanguardia para reparar nuestro esqueleto “, todos los tipos de fractura se pueden reducir y reparar con cirugía”. Hoy en día el objetivo de la cirugía ortopédica es lograr métodos de corrección menos invasivos, más duraderos y que mejoren en mayor medida la calidad de vida de los pacientes. También es posible sustituir una cadera o una rodilla completas por una articulación artificial que cumple las mismas funciones que la natural. La enfermera quirúrgica como parte importante dentro del equipo quirúrgico, debe estar en constante actualización, debido a estos grandes avances en el área de la medicina, es por ello la necesidad de desarrollar nuevas técnicas ó procedimientos cada vez más especializados, aplicando sus conocimientos teóricos y prácticos en beneficio del paciente quirúrgico. Con esta recopilación de las técnicas quirúrgicas de enfermería, se busca acrecentar el conocimiento, la habilidad y destreza en los tiempos quirúrgicos, manejo de instrumental, material y equipo en los diversos procedimientos a realizar y sobre todo contar con un instrumento que sirva de ejemplo para futuras generaciones con el objetivo de llevarnos siempre a la vanguardia dentro del área de la medicina y llevar siempre consigo el saber convivir como parte de nuestra disciplina y del equipo quirúrgico para proporcionar una atención integral al paciente ortopédico. Todo lo anterior basado en los cuatro pilares de la educación que son “Aprender a conocer, aprender a hacer, aprender a vivir juntos y aprender a ser”.

8

JUSTIFICACIÓN

El servicio de Quirófano implica una gran responsabilidad en el cuidado del paciente hospitalizado, por lo cual la enfermera especialista como tal debe contar con los conocimientos requeridos para proporcionar los cuidados peri operatorios del paciente que requiera de una intervención quirúrgica. El presente Manual de Técnicas Quirúrgicas se elaboró con la integración de conocimientos teóricos-prácticos durante el desarrollo de nuestra práctica clínica; basada en el Plan de Competencias Profesionales; con la finalidad de unificar criterios y sirvan de instrumento de apoyo para las futuras generaciones de Enfermeras Especialistas Quirúrgicas; esperando que sea de gran utilidad.

9

OBJETIVOS

Que las futuras generaciones de alumnos cuenten con instrumento de consulta que facilite su desarrollo durante el curso.

Que el personal de Enfermería del área de quirófano, cuente con un material actualizado en el cual pueda apoyar su quehacer cotidiano dentro de las actividades a desempeñar en las áreas quirúrgicas.

10

ANATOMÍA DEL SISTEMA OSEO

El esqueleto humano posee 206 huesos. Estos se dividen en grupos de acuerdo con su ubicación en el organismo. ƒ ƒ

El esqueleto axial contiene los huesos de la cabeza, cuello y tronco.

El esqueleto apendicular contiene los huesos de los miembros.

TIPÓS DE TEJIDO OSEO Existen dos tipos de tejido óseo. El hueso esponjoso ó trabecular compacto, contiene una gran cantidad de espacios abiertos que le dan el aspecto blando. El hueso compacto es muy denso y con pocos espacios abiertos. La diafisis de los huesos largos es compacta. En su interior se ubica el conducto medular, este contiene la médula ósea roja ó amarilla. La medula roja se compone de un tejido altamente vascularizado y funciona como sitio de producción de glóbulos rojos y blancos. La medula amarilla consiste en su mayor parte en células adiposas y se encuentran principalmente en las diafisis de los huesos largos. El periostio es un tejido fibroso que cubre los huesos excepto sus extremos articulares. Su capa externa es densa y Vascularizada y su capa interna mucho más laxa y contiene células ósea en crecimiento, osteoblastos. El endostio consiste en una membrana delicada que tapiza todas las cavidades del hueso compacto.

11

EL ESQUELETO HUMANO

12

LOS HUESOS SE CLASIFICAN ADEMÁS EN SU FORMA EN: ƒ

Huesos largos, aquellos cuyo diámetro es mayor que su circunferencia, ejem. Radio, cubito, humero, fémur, falanges.

ƒ

Huesos cortos, aquellos cuyo diámetro es menor que su circunferencia, ejem. Escafoides, rotula.

ƒ

Huesos planos. Son generalmente delgados y planos, sirven para la protección de partes blandas del organismo ó como inserción de músculos anchos. ejem. costillas huesos del cráneo.

ƒ

Huesos irregulares. Son aquellos que no entran en ninguno de los demás grupos, aunque se asemejan a los huesos cortos y planos. Ejem. Huesos del oído, vértebras, huesos del cráneo.

IRREGULARES

13

HUESOS DEL CRANEO

14

HUESOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL

CUERPO DE LA VERTEBRA

La columna vertebral esta situada en la línea media y parte posterior del cuerpo. Se extiende desde la base de la cabeza, recorre el cuello, el tórax y el abdomen en su parte posterior y termina en la pelvis o cadera. La columna tiene distintas regiones: parte cervical, que corresponde al cuello y esta formada por siete vértebras. Parte dorsal que forma parte del tórax, y consta de doce vértebras. Parte lumbar, que corresponde al abdomen, y consta de cinco vértebras, parte sacra, que compone la cadera y consta de cinco vértebras soldadas entre si formando aparentemente un solo hueso llamado sacro. Parte coccígea, que siendo un vestigio de cola, esta formada por tres o cuatro vértebras rudimentarias.

ANATOMÍA DE TORAX

15

ESCAPULA, HÚMERO Y PARRILLA COSTAL DERECHOS

EXTREMIDADES SUPERIORES HÚMERO

HUMERO: Hueso largo del brazo, consiste en diafisis central y dos extremos o epífisis. La epífisis superior tiene varias estructuras características; a saber, cabeza, cuello anatómico, troquin y troquiter, corredera bicipal y cuello quirúrgico.El Humero se articula con el omóplato y distalmente con el radio y cubito. RADIO Y CÚBITO

16

HUESOS DE LA MANO El cubito y el radio son dos huesos largos que forman el esqueleto del antebrazo, se articulan entre si por sus extremos o epífisis.

HUESOS DE LA CADERA

17

PELVIS, ARTICULACIÓN COXOFEMORAL La pelvis forma la base de la cavidad abdominal inferior. Esta compuesta de tres huesos diferentes que se unen: el ilion, el isquion y el pubis. La pelvis se articula con el sacro en la parte posterior (por lo tanto, conecta con el resto de la columna vertebral) y con las piernas mediante la articulación formada por los dos acetábulos de la pelvis y por la cabeza de cada fémur.

EXTREMIDADES INFERIORES FEMUR

ROTULA

18

La rodilla es una articulación extensa, que une el muslo de la pierna, poniendo en contacto tres huesos: FEMUR, TIBIA Y ROTULA.

TIBIA

Y

PERONE

HUESOS DEL PIE

FRACTURAS Término que se define como una solución de continuidad en un hueso. Las fracturas se clasifican según su extensión y el tipo de lesión ósea y de los tejidos circundantes, y al riesgo clínico de infección que presentan. Fracturas Simples ó Cerrada. Son aquellas en las que solo existe una línea de fractura, en la cual el hueso se rompe y la piel permanece intacta. Fractura Conminutas. Aquellas que presentan múltiples fragmentos óseos, denominadas esquirlas y el hueso se rompe en líneas de fracturas. Fracturas abiertas ó expuestas. Aquellas cuyos fragmentos protruyen a través de la piel. Este tipo es considerado como urgencia, debido al riesgo inmediato de infección.

19

Fracturas en Tallo Verde ó Incompleta. Fisura ó un leño verde es cuando la ruptura del hueso no es total y se rompe total o parcialmente. Son más frecuentes en niños debido a que sus huesos son elásticos, están cubiertos por periostio durable y resistente y en ancianos debido a que sus huesos son más frágiles y pueden presentar osteoporosis. Fracturas Patológicas. Aquellas provocadas por enfermedades como el carcinoma, osteoporosis de hueso. Estas se producen generalmente cuando la diafisis es forzada hacia la metafisis y calza ajustadamente un fragmento en otro. Fracturas Impactadas. Causadas por impactos violentos a lo largo del eje longitudinal

CLASIFICACION DE FRACTURAS

CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS

EL OBJETIVO FUNDAMENTAL DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS ES RESTAURAR COMPLETAMENTE LA FUNCIÓN DEL MIEMBRO LESIONADO.

Toda fractura es una combinación de lesiones óseas y de partes blandas. Inmediatamente después de producirse una fractura, y durante las fases reparativas, aparecen trastornos circulatorios locales, manifestaciones inflamatorias y dolor, con la consiguiente inmovilización refleja del miembro (enfermedad fracturaría). Una Osteosintesis cumple su cometido, solamente cuando se prescinda de una fijación (Principios Biomecánicos), y cuando posibilite los movimientos activos e indolorosos de músculos y articulaciones

20

PRINCIPIOS BIOMECÁNICOS

1. COMPRESIÓN CON TORNILLOS PROTECCION. -INCREMENTA LA FUERZA DE FRICCION -PUEDE LOGRARSE CON OTROS IMPLEMENTOS (ALAMBRE 2. TIRANTE (BANDA DE TENSIÓN). -IMPLEMENTO RIGIDO EN SUPERFICIE DE TENSIÓN -TRAZO TRANSVERSO U OBLICUO CORTO -CAMBIA DISTRACCION POR COMPRESION 3. SOSTEN -MANTIENE FIJA UNA DISTANCIA -PREVIENE UNA DEFORMIDAD -EVITA UN ACORTAMIENTO 4. FÉRULA INTERNA -OSTEOSINTESIS INSUFICIENTE QUE ES PROTEGIDA POR OTRA -EN PLACAS SE DENOMINABA NEUTRALIZACION

21

AMPUTACIÓN INFRATUBEROSITARIA MIEMBRO PÉLVICO IZQUIERDO + DESBRIDACIÓN DE MIEMBRO TORÁXICO IZQUIERDO Es un procedimiento quirúrgico donde se realiza la desarticulación de un miembro o una parte del cuerpo por diferentes tipos de causas que lo ocasionen y retirando todo el tejido desvitalizado. INSTRUMENTAL Cirugía de amputación Equipo de aseo Cirugía fina Equipo azul Manivelas Riñón Tubo látex Sierra Gigly SUTURAS Poliglactina 910 # 1 aguja ½ círculo ahusada Nylon 3/0 aguja ½ circulo reverso cortante Seda libre # 1 ROPA Bulto de cirugía general Batas Campos MATERIAL TEXTIL Compresas esponjear Gasas con y sin trama Apósitos de rollo MATERIAL CONSUMO Guantes # 6 ½, 7, 7 ½, 8 Hojas de bisturí # 23 Vendas elásticas de 10 y 15 cm. Penrosse de ½ pulg. APARATOS ELECTROMÉDICOS Equipo de anestesia Electrocauterio SOLUCIÓN AL CAMPO QUIRÚRGICO Solución cloruro de sodio 0.9 % 1000 ml. ANESTESIA General balanceada con intubación orotraqueal POSICIÓN Decúbito dorsal ABORDAJE Miembro pélvico izquierdo y miembro toráxico izquierdo. INCISIÓN Elíptica ASEPSIA Desde muslo hasta la punta de los pies, y miembro torácico izquierdo con yodopovidona espuma.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA AMPUTACIÓN INFRATUBEROSITARIA MIEMBRO PÉLVICO IZQUIERDO + DESBRIDACION DE MIEMBRO TORÁCICO IZQUIERDO CIRUJANO

ENFERMERA QUIRÚRGICA Cuenta de instrumental y material textil.

1. Asepsia de miembro inferior izquierdo, y superior. 1. Equipo de aseo, yodopovidona espuma, campo estéril. 2. Delimitación del área. 2. Sábana de pies, sábana cefálica, campos sencillos, sábana hendida, compresa esponjear. 3. Colocación de aditamentos. 3. Manivelas, cable electrocauterio. 4. Colocación de isquemia en muslo izquierdo y 4. Venda Smarch, venda elástica 10 cm., campo vendaje en pie. estéril. 5. Incisión elíptica 5cm. por debajo de la tuberosidad anterior de tibia y peroné en forma 5. Mango de bisturí # 3 Hoja # 23, compresa húmeda. circular. 6. Disección de T.C.S, fascia y músculos tibial anterior, peroneo anterior, gemelos interno y 6. Electrocauterio, separador disección, compresa húmeda. externo, poplíteo, tibial posterior.

Farabeuf,

pinza

7. Identificación de paquete vascular y nervioso, arteria y venas tibial y peronea, nervio tibial 7. Seda libre # 1, referida en pinza Mosco, tijera Mayo Recta. anterior se pinzan y se ligan. 8. Desperiostización de tibia, y peroné. 8. Elevador de Periostio, compresa húmeda. 9. Identificación de tibia se rodea y se corta. 9. Dos Pinzas Rochester, sierra Gigly. 10. Identificación de peroné y corte. 10. Cuchillo de Cottle, compresa húmeda. 11. Termina corte de miembro. 11. Entrega de pieza a enfermera circulante y la recibe en bolsa amarilla por medico residente. 12. Regulación de bordes del los huesos. 12. Protector de partes blandas, escofina. 13. Se realiza disección de bordes musculares para 13. Tijera Metzenbaum curva, pinza disección con poder formar el muñón. dientes, compresa esponjear. 14. Se lava y corrobora hemostasia. 14. Jeringa asepto con solución cloruro de sodio 0.9 %, compresa esponjear. Cuenta completa de instrumental y textil completa. 15. Sutura de fascias y músculo formando muñón.

15. Porta agujas Hegar, con poliglactina # 1, pinza de disección con dientes, tijera Mayo recta.

16. Colocación de drenajes en lecho quirúrgico 16. Pinza Kelly, penrosse, porta agujas Hegar con nylon 3/0, tijera Mayo recta. ambos laterales. 17. Sutura de piel.

17. Porta agujas Hegar con nylon 3/0, tijera Mayo recta, pinza disección con dientes.

18. Colocación de vendaje.

18. Gasa con furacin, gasas secas vendaje compresivo.

23

19. Desbridamiento de tejido desvitalizado de 19. Tijera Metzenbaum, pinza Adson sin dientes, miembro torácico izquierdo. compresa húmeda. 20. Se cubre la mano.

20. Gasas furacinadas, apósito de rollo, venda 10 cm.

21. Limpieza y retiro de excedente de antiséptico.

21. Compresa húmeda y seca.

24

ARTRODESIS DEL QUINTO DEDO DE MANO IZQUIERDA Consiste en la reparación de una fractura, mediante la aplicación de clavillos de kischner para darle funcionalidad ala articulación. INSTRUMENTAL Cirugía de pequeños fragmentos. Clavos Kischner. Perforador manual. Alicata. Manivelas. Venda Smarch. SUTURAS Ácido poliglicólico de 2/0 con aguja ahusada de ½ circulo. Nylon 4/0 aguja mini trauma 3/8 de circulo cortante 12mm. ROPA Bulto general. Campos Batas MATERIAL TEXTIL Gasas 10x10 con y sin raytex. Compresas. MATERIAL DE CONSUMO Hoja de bisturí No.15. Venda elástica de 10 cm. Guantes látex desechables No. 6, 6 ½, 7, 7 ½ y 8. SOLUCIÓN AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9%. POSICIÓN Decúbito dorsal. TIPO DE ANESTESIA Sedación más local. ABORDAJE Interfalangica proximal del quinto dedo en su cara dorsal de la mano izquierda. TIPO DE INCISIÓN Longitudinal por encima del 5to. metacarpiano por aproximadamente 7 cm. de longitud. ASEPSIA Desde la región media del antebrazo hasta los dedos de la mano.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DE ARTRODESIS DEL QUINTO DEDO DE MANO IZQUIERDA CIRUJANO 1. Delimitación del área operatoria.

ENFERMERA QUIRURGICA 1. 2 Sabanas de pies, 4 campos sencillos, 3 pinzas de campo, sabana hendida.

2. Colocación de isquemia.

2. Compresa, venda Smarch.

3. Incisión de piel en región dorsal de miembro toracico área anterior interfalangica en región proximal.

3. Mango de bisturí # 7 hoja 15, ganchos para piel.

4. Disección y separación de tendón.

4. Ligadura de lino montada en pinza mosco y pinza Adson con dientes.

5. Se aborda la articulación interfalangica proximal y se realiza limpieza articular.

5. Pinza Mosco, tijera Iris y gasa.

6. Se realiza la artrodesis de la articulación del quinto dedo.

6. Perforador manual con clavillo de kischner de 1.4 mm.

Control radiológico para verificar la

colocación de los clavillos.

7. Se procede al cierre de TCS.

7. Vicryl 2/0s en porta agujas Hegar, pinza Adson con dientes, tijera Mayo recta.

8. Cierre de piel.

8. Nylon 4/0 en porta agujas Hegar, pinza Adson con dientes, tijera Mayo recta.

9. Limpieza de herida y colocación de apósito de gasa.

9. Gasa húmeda y seca, apósito de gasa.

10. Retiro de residuos de isodine.

10. Gasas húmedas y secas

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ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA Una artroplastía consiste en la sustitución de la articulación lesionada o artrósica por una articulación artificial, denominada “prótesis”. Las fracturas de cadera pueden ser producto de un trauma mayor o de uno menor. En los pacientes ancianos con huesos debilitados por la osteoporosis una fractura de cadera puede ocurrir con relativamente poco trauma y hasta caminando.

PROCEDIMIENTO REEMPLAZO DE LA ARTICULACIÓN DE LA CADERA Para reemplazar el hueso dañado en la articulación de la cadera, se implanta quirúrgicamente una prótesis total de cadera. La prótesis total de la cadera está conformada por tres partes: • • •

La copa plástica que reemplaza la cavidad de la cadera (acetábulo) La cabeza metálica que reemplaza la cabeza femoral fracturada El soporte metálico que se fija al eje del hueso para darle estabilidad a la prótesis

Si la cirugía es una "hemiartroplastia", el único hueso que se reemplaza con una prótesis es la cabeza del fémur. La cabeza femoral o la cavidad de la cadera (acetábulo) se reemplaza con un dispositivo protésico.

PROCEDIMIENTO REEMPLAZO DE LA ARTICULACIÓN DE LA CADERA

Los componentes artificiales son asegurados en su lugar (algunas veces se utiliza un cemento especial). Luego se vuelven a colocar los músculos y tendones contra los huesos y se cierra la incisión.

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TIPOS DE IMPLANTE Polietileno. Cromo-cobalto. Aleación de titanio. TIPOS DE PROTESIS DE CADERA

Fig. 1 a: Cadera normal. Enartrosis

28

Fig. 1 b: Prótesis de Cadera.

La fijación de la cúpula y el vástago al esqueleto puede obtenerse de dos maneras: 1: con la utilización de cemento (PMMA) y 2: por la adherencia directa del hueso al implante.

El “cemento” que se emplea, está constituido de polimetilmetacrilato de metilo. Las prótesis sin cemento son fijadas en el hueso durante la intervención, sea por "press fit" (unión por presión), o por anclaje con la ayuda de tornillos o rosca. El fin de esta inmovilización inicial es proveer estabilidad y contacto íntimo, condiciones necesarias para que se produzca crecimiento óseo y así obtener fijación directa entre el hueso y la prótesis: sea por osteointegración -adherencia de tejido óseo a la superficie de la prótesis-o por osteogénesis en la superficie porosa de la prótesis. El revestimiento de ésta por una fina capa de hidroxiapatita o de fosfato tricálcico estimula la osteo-inducción acelerando la fijación.

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ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA (TIPO HIBRIDA) La artroplastia total de cadera con prótesis híbrida es un procedimiento quirúrgica, que se efectúa para reemplazar los componentes de la articulación, mediante la colocación de implantes, los cuales constan de un componente cementado y otro no cementado. INSTRUMENTAL Cirugía autobloqueante Complementario de cirugía. Equipo bloqueo Riñón Charola de mayo Tubo látex Electrocauterio Equipo aseo Manivelas. INSTRUMENTAL ESPECIFICO Set de fresado acetabular Set para colocación de copa RM (Robert Mathys). Set de rimas autobloqueantes Set de prótesis de prueba. Set de corticales (pijas y tornillos). Impulsor con sierra completo (pistola, cable y shucks). IMPLANTES Componente acetabular RM del numero indicado. Vástago definitivo tipo Muller. Cabeza de cerámica. SUTURAS Poliglactina 910 # 1 con aguja ahusada de ½ circulo Nylon 3-0 con aguja de reverso cortante de 3/8 de circulo. ROPA Bulto de cirugía general Bulto complementario de ropa Campos Batas MATERIAL DE CONSUMO Guantes de Látex # 6 ½, 7, 7 ½, 8. Hojas de bisturí 20 y 10 Abate lenguas Drenovak de ¼ Venda elástica de 10 ó 15 cm. Sonda de aspiración. Cemento metilmetacrilato (2 porciones una en polvo y otra liquida y se mezclan). Sterydrape. MATERIAL TEXTIL Gasas con y sin trama Compresas. APARATOS ELECTROMÉDICOS Electro cauterio con placa. Aparato de rx Aspirador

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SOLUCIONES AL CAMPO Solución ringer con lactato de sodio 1000cc POSICIÓN Decúbito lateral izquierdo ó derecho. ANESTESIA Bloqueo regional ABORDAJE Lateral directo de cadera izquierdo ó derecho (tipo herding). INCISIÓN Longitudinal a nivel del trocánter mayor hacia distal de 10cm. ASEPSIA Abarca desde glúteo, región trocanterica, muslo hasta falanges del miembro con Isodine espuma (Duraprep).

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TÉCNICA QUIRÚRGICA ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA (TIPO HIBRIDA) CIRUJANO 1. Delimitación del campo quirúrgico

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Sábana de pies, campos sencillos, pinzas Herinas, campo doble, venda elástica de 10cm,Sterydrape, sábana hendida, bolsa de campo con pinzas Herinas, tubo de aspiración, cánula Yankawer, electro cauterio. Bata sujeta a la mesa con 3 Pinzas erinas y amarrada a residente por las mangas a la cintura para flexión y rotación de la pierna.

Cambio de segundos guantes

Calzado de segundos guantes a los cirujanos. 2. CUENTA DE MATERIALTEXTIL (COMPRESAS Y GASAS) con enfermera circulante.

3. Incisión recta lateral a nivel de la articulación coxofemoral.

3. Primer mango de bisturí # 4 con hoja 23 y 2 compresas de esponjear.

4.Hemostasia

4. Electrocauterio.

5. Incisión de tejido celular subcutáneo

5. Segundo mango de bisturí # 3 con hoja de bisturí # 23.

6. Revisión y hemostasia de vasos sangrantes

6. Pinza Crille y electro cauterio

7. Separación de bordes quirúrgicos.

7. Separadores de Farabeuf.

8. Corte de tensor de la fascia lata y separación de glútea medio y menor

8. Pinza de disección con dientes, tijera Metzenbaum.

9. Retira separador de Farabeuf y coloca separador Hohmann a nivel de trocánter menor y trocánter mayor.

9. Separador Hohmann.

10. Identifica y desinserta el músculo glúteo medio y se repliega hacia la parte anterior del acetábulo.

10. Electrocauterio y disección con dientes y separador de Hohmann.

11. Se expone la cápsula articular, se limpia y se incide.

11. Electrocauterio y compresa.

12. Recolocan separador alrededor de la rama del pubis, debajo de la circunferencia del cuello del fémur y dentro de la circunferencia craneal.

12. Separadores de Hohmann

13. Se corta el cuello del fémur con sierra neumática a lo largo de la línea intertrocanterica.

13. Sierra neumática.

14. Se termina de hacer corte del cuello.

14. Cincel y martillo.

15. Extracción de la cabeza femoral se mide la circunferencia de la cabeza femoral con la plantilla.

15. Calzador y proporciona las plantillas.

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16. Elimina resto de cápsula articular.

16. Mango de bisturí largo y pinza de Martín.

17. Limpieza de cavidad acetabular.

17. Varias gasas montadas en pinza Forester.

18. Se expone el acetábulo.

18. Separadores Hohmann.

19. Inicia raspado acetabular cambiando en forma sucesiva las raspas hasta llegar a la elegida.

19. Acoplador y árbol con la raspas para acetábulo indicada (de la 40 a 48) montada en impulsor neumático.

20. Medición del acetábulo con la copa de prueba # 48.

20. Orientador armado con el mango, copa de prueba y el seguro.

21. Se procede a realizar la perforación del agujero guía con broca flexible.(2)

21. Broca flexible 8.2mm montada en impulsor neumático.

22. Se avellana la entrada de los orificios de donde embonan de los tetones de la copa acetabular.

22. Proporciona avellanador flexible montado en mango en “T “y posteriormente impulsor neumático, gasas montadas.

23. Colocación de componente acetabular RM.

23. Componente acetabular definitivo RM, de acuerdo a la medida elegida montado en el sostenedor de copa, impactador de copa y martillo.

24. Realiza las perforaciones para fijar la copa al acetábulo con tornillos corticales 3.5mm.

24. Broca 2.5mm y se montan los tornillos corticales de la medida indicada en desarmador hexagonal 2.5mm se colocan 3 tornillos, se realizan estos pasos en las tres ocasiones para la perforación y colocación de tornillo cortical.

25. Se impacta la copa.

25. Impactador de copa y martillo.

26. Se protege el polietileno del implante.

26. Gasa extendida.

TERMINA TIEMPO DE ACETABULO E INICIA COLOCACIÓN DE VÁSTAGO FEMORAL 27. Se coloca el muslo en posición externa, con efecto continuo de tracción, dejando la pierna con flexión de rodilla y cadera a 90º.

27. Proporciona bulto de ropa o campos.

28. Se protegen los músculos glúteos.

28. Separadores de Hohmann y Bennett.

29. Explora y permeabiliza el canal medular.

29. Cucharilla larga.

30. Inicia raspado de la cavidad del fémur con las raspas femorales autobloqueantes.

30. Raspas con la barra de Tomy y martillo, raspas 7.5, 10.

31. Se limpia cavidad femoral.

31. Gasas montadas en pinza Forester.

32.Realiza prueba del vástago correspondiente a la última rima, realiza maniobras de reducción de prueba; se moviliza pierna en todos sus movimientos y se comprueba la posibilidad de luxación.

32. Pinza de disección larga, impactador de lápiz y martillo.

Se toma control radiográfico.

33

33. Recolocación de gasas en copa acetabular.

33. Gasas para protección acetabular.

34. Se irriga y aspira cavidad femoral.

34. Gasas empapadas de agua oxigenada y pinza de disección con dientes.

35. Retiro de compresas del canal medular y gasas.

35. Pinza de disección con dientes larga.

36. Cambio de guantes para la preparación de cemento.

36.Guantes # 8, riñón , cemento y tijera de Mayo recta.(bola de plástico, espátula, y jeringa especial)

37. Introduce sonda de aspiración para facilitar la salida del aire al colocar el cemento en el canal medular.

37. Sonda de aspiración y pinza de disección larga.

38. Coloca el cemento en jeringa especial, se retira la sonda y se coloca prótesis definitiva.

38. Prótesis definitiva, impactador de lápiz, cabeza de prótesis de cerámica del número elegido.

39. Se elimina el excedente de cemento.

39. Cucharilla.

40. Retira gasas de acetábulo y limpia. Realiza maniobras de reducción.

40. Gasas montadas en pinza Forester.

41. Debrida bordes de Herida quirúrgica.

41 Tijera de Metzenbaum y pinza de disección con dientes.

42. Se realiza hemostasia.

42. Electrocauterio. Se realiza conteo de gasas y compresas con la enfermera circulante.

43.- Cierre de herida quirúrgica por planos suturando músculo glúteo medio.

43. Porta agujas Hegar montado con Poliglactina 910 # 1, Pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta.

44. Se coloca portovak ¼ y se continua la sutura de TCS.

44. Porta agujas Hegar montado con Poliglactina 910 # 1, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta y punzón para la colocación de portovak por contrabertura en área quirúrgica.

45. Sutura de piel.

45. Porta agujas Hegar montado con nylon de 3/0 y tijera de Mayo.

46. Limpia Herida quirúrgica y se coloca equipo de portovak y aposito en herida qx.

46. Jeringa asepto con solución fisiológica y aposito de gasa se cubre con tensoplas.

Rayos X de Control y se pasa a la camilla.

Se mantiene abducción.

los

miembros

pélvicos

en

34

ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA (TIPO MULLER) Es la sustitución de la articulación coxofemoral por la prótesis tipo Muller. INSTRUMENTAL Cirugía autobloqueante Cirugía Charles Muller. Equipo de Warner. Equipo DHS. Set de copa acetábulo fuovafit. Set de fresado femoral isoelastico. Plantillas para calzador Set básico Aseo Bloqueo Manivelas Cepilleras Riñón Charola de mayo Tubo látex Electrocauterio Equipo RM Set de rimas autobloqueantes Set de corticales Impulsor microaire Power master Separador Hofmánn IMPLANTES Componente acetabular novafit 28 / 48 mm. Vástago definitivo tipo Muller 12.5. Cabeza de cerámica 28 M Cemento metilmetacrilato (2 porciones una en polvo y otra liquida y se mezclan) SUTURAS Poliglactina 910 # 1 con aguja ahusada de ½ circulo Nylon 3-0 con aguja de reverso cortante de 3/8 de circulo ROPA Bulto de cirugía general Bulto complementario de ropa Campos (3) Batas (3) MATERIAL DE CONSUMO Guantes de Látex # 6 ½, 7, 7 ½, 8 Hojas de bisturí 23 (2) y 15 Drenovak de 1/8 Venda elástica de 10 (2) y 15 cm. (2) Equipo de bloqueo desechable Conectores Electrodos Sonda de aspiración MATERIAL TEXTIL Gasas con trama Gasas sin trama Compresas de esponjear

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APARATOS ELECTROMÉDICOS Electro cauterio Aspirador SOLUCIONES AL CAMPO Cloruro de Sodio al 0.9% y solución ringer con lactato de sodio 1000cc. POSICIÓN Decúbito lateral izquierdo ANESTESIA Regional ABORDAJE Lateral directo de cadera INCISIÓN Longitudinal a nivel del trocánter mayor hacia distal de 10cm ANTISEPSIA Abarca desde glúteo, región trocanterica, muslo hasta falanges del miembro con yodopovidona espuma

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DE ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA HÍBRIDA (TIPO MULLER) CIRUJANO 1. Delimitación del campo quirúrgico

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Sábana de pies, campos sencillos, pinzas Herinas, venda elástica de 10cm, sábana hendida, Sterydrape, bolsa de campo con pinzas Herinas, tubo de aspiración, cánula Yankawer, electro cauterio. Se coloca una bata sujeta a la mesa con 3 Pinzas erinas y amarrada a residente por las mangas a la cintura para flexión y rotación de la pierna. Cambio de segundos guantes a los cirujanos.

2. Incisión recta lateral a nivel de la articulación coxofemoral.

2. Primer mango de bisturí # 4 con hoja 23 y 2 compresas de esponjear.

3. Hemostasia

3. Electrocauterio.

4. Incisión de tejido celular subcutáneo

4.Segundo mango de bisturí # 3 con hoja de bisturí # 23

5. Revisión sangrantes

y

hemostasia

de

vasos

5.Pinza Crille y electro cauterio

6. Separación de bordes quirúrgicos

6. Separación de Volkmann.

7. Corte de tensor de la fascia lata y separación de glútea medio y menor

7.Pinza de disección con dientes, tijera Metzenbaum

8. Retira separador de Meyerding y coloca separador a nivel de trocánter menor y trocánter mayor.

8.Separador Hofmánn

9. Identifica y desinserta el músculo glúteo medio y se repliega hacia la parte anterior del acetábulo.

9. Electrocauterio y disección con dientes y separador de Hofmánn.

10. Se expone la cápsula articular y se incide.

10. Electrocauterio y compresa.

11. Recolocan separador alrededor de la rama del pubis, debajo de la circunferencia del cuello del fémur y dentro de la circunferencia craneal.

11. Separadores de Hofmánn.

12. Se corta el cuello del fémur con sierra a lo largo de la línea intertrocanterica.

12. Sierra neumática.

13. Se termina de hacer corte del cuello.

13. Cincel y martillo.

14. Extracción de la cabeza Femoral. Se mide la circunferencia de la cabeza Femoral con la plantilla.

14. Calzador.

15. Elimina resto de cápsula articular.

15. Mango de bisturí largo y pinza de Martín.

16. Limpieza de cavidad acetabular.

16. Gasas montada en pinza Forester.

17. Se expone el acetábulo.

17. Separadores Hohmann.

37

18. Inicia rimado acetabular cambiando en forma sucesiva las rimas hasta llegar a la 50.

18. Acoplador y árbol con la rima para acetábulo indicada (de la 40 a 48) montada en Impulsor neumático.

19. Medición del acetábulo con la copa de prueba # 48.

19. Orientador armado con el mango, con la copa de prueba y el seguro.

20. Se procede a realizar la perforación del agujero guía con broca flexible.(2)

20. Broca flexible montada en impulsor neumático.

21. Se avellana la entrada de los orificios de donde embonan de los tetones de la copa acetabular.

21. Proporciona avellanador flexible posteriormente impulsor neumático.

22. Colocación de componente acetabular RM 28 interior 28 M

22. Componente acetabular montado en el sostenedor de copa, impactador de copa y Martillo.

y

Se toman RX de control. 23. Realiza las perforaciones para fijar la copa al acetábulo con tornillos corticales 3.5mm.

23. Broca 2.5mm y se montan los tornillos corticales de la medida indicada en desarmador hexagonal 2.5mm se colocan 2 (28) y 1 (32) (se realizan estos pasos en las tres ocasiones para la perforación y colocación de tornillo cortical. Y se dejan 2 gasas en el acetábulo y se retiran al colocar la copa.

24. Se impacta la copa.

24. Impactador de copa y martillo.

25. Se protege el polietileno del implante.

25. Gasa extendida.

INICIA COLOCACIÓN FEMORAL

DE

VÁSTAGO

26. Da dotación medial y flexión de cadera se separa y se inicia zona femoral, se coloca el muslo en posición externa, con efecto continuo de tracción, dejando la pierna con flexión de rodilla y cadera a 90º.

26. Manualmente lo realizan los médicos.

27. Se protegen los músculos glúteos.

27. Separadores de Hohmann y Bennett.

28.Explora y permeabiliza el canal medular, luego se fresa siendo hasta 12.5

28. Cucharilla larga.

29. Inicia rimado de la cavidad del fémur con las rimas femorales autobloqueantes.

29. Rimas con la barra de Tomy y martillo. Rimas 7.5, 10 y 12.5.

30. Se limpia cavidad femoral.

30. Gasas montadas en pinza Forester.

31. Realiza prueba del vástago correspondiente a la última rima, realiza maniobras de reducción de prueba; se moviliza pierna en todos sus movimientos y se comprueba la posibilidad de luxación.

31. Pinza de disección larga, impactador de lápiz y martillo.

38

Se toma control radiográfico. 32. Recolocación acetabular.

de

gasas

en

copa

32. Gasas para protección acetabular.

33. Se irriga y aspira cavidad femoral.

33. Gasas empapadas de agua oxigenada y pinza de disección con dientes.

34. Retiro de compresas del canal medular y gasas.

34. Pinza de disección con dientes larga.

35. Cambio de guantes para la preparación de cemento.

35. Guantes # 8 riñón y cemento tijera de Mayo recta.

36. Introduce sonda de aspiración para facilitar la salida del aire al colocar el cemento en el canal medular.

36. Sonda de aspiración y pinza de disección larga.

37. Coloca el cemento en forma manual y se retira la sonda y se coloca prótesis definitiva, se hacen movimientos de prueba flexo extensión, rotaciones, aduccion y abducción.

37. Prótesis definitiva Muller 12.5, impactador de lápiz, cabeza de prótesis de cerámica # 28 M.

38. Se elimina el exceso de cemento.

38. Cucharilla.

39. Retira gasas de acetábulo y limpia. Realiza maniobras de reducción.

39. Gasas Montadas en pinza Forester.

40. Debrida bordes de herida quirúrgica.

40. Tijera de Metzenbaum y pinza de disección con dientes.

41. Se realiza hemostasia con Quixil.

41. se prepara Quixil y se pasa filtro al distribuidor del mismo para que lo conecte al aire y se distribuya en toda la herida a la aplicación. Se realiza conteo de gasas y compresas con la enfermera circulante.

42. Cierre de herida quirúrgica por planos suturando músculo glúteo medio.

42. Porta agujas Mayo Hegar montado con poliglactina 910 # 1, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo.

43. Se coloca portovak 1/8 y se continua la sutura de fascia lata y TCS.

43. Porta agujas Mayo Hegar montado con poliglactina 910 # 1, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo y punzón para la colocación de portovak por el contra-abertura en área quirúrgica.

44. Se sutura la piel.

44. Porta agujas Mayo Hegar montado con Nylon de 3/0 y tijera de Mayo.

45. Limpia Herida quirúrgica y se coloca equipo de portovak y aposito en herida quirúrgica.

45. Jeringa asepto con solución fisiológica y aposito de gasa se cubre con tensoplas

Rayos X de Control y se pasa a la camilla

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ARTROPLASTÍA DE INTERPOSICIÓN TIPO GIRDLESTONE DE CADERA DERECHA Consiste en la reproducción y fijación mediante una interposición de la cápsula articular entre la cabeza femoral y el acetábulo. INSTRUMENTAL Ortopedia adulto Cadera Manivelas Equipo eléctrico micro aire Escofina Tubo látex para aspiración Cable cuchillo monopolar Jeringa asepto SUTURAS Ácido poliglicólico # 1 aguja atraumática ½ círculo ahusada 37 mm. Nylon 3/0 aguja reverso cortante 3/8 de círculo 19 mm ROPA Bulto general Batas extras Campos extras MATERIAL DE CONSUMO Hojas de bisturí # 23 Venda elástica 15cm Guantes de látex No. 7, 7, 8 ½ Drenovak de ¼ MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas 10 x10 con trama y sin trama APARATOS ELECTROMÉDICOS Electro cauterio Sistema de aspiración SOLUCIÓN AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9 % 1000cc. POSICIÓN Decúbito lateral derecho TIPO DE ANESTESIA Regional bloqueo peridural ABORDAJE Cadera izquierda cara lateral TIPO DE INCISIÓN Lateral ASEPSIA Desde el borde superior de la cresta iliaca hasta el tercio superior del miembro pélvico derecho con yodopovidona espuma.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA ARTROPLASTÍA DE INTERPOSICIÓN TIPO GIRDLESTONE DE CADERA DERECHA CIRUJANO 1. Delimitación del área quirúrgica, protección de pie hasta parte media de tibia y peroné.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Sábana de pies, 4 campos sencillos, 3 pinzas de campo, un campo sencillo, venda elástica de 15cm. sábana hendida, Steridrape, y 2 compresas.

2. Colocación de aditamentos.

2. Tubo látex con cánula Yankawer, cable cuchillo monopolar, manivelas.

3. Incisión de piel en cara lateral de cadera izquierda.

3. Mango de bisturí #4 hoja 20.

4. Disección de tejido celular subcutáneo.

4. Segundo mango de bisturí # 4 hoja 20, cable cuchillo monopolar, separadores Volkmann.

5. Disección de fascia muscular de vasto externo y glúteo mediano.

5. Cable cuchillo monopolar, tijera Metzenbaum, pinza disección con dientes, separadores Meyerding

6. Identificación de cápsula articular de la cadera y corte en T de la misma. Subluxación de cadera izquierda con movimientos del miembro inferior hiperextensión.

6. Tijera Metzenbaum, pinza disección con dientes, separadores Bennett.

7. Osteotomía de la cabeza femoral y lijado esferido de la cabeza.

7. Perforador con Chuch con sierra oscilatoria, pinza Rochester, escofina, separadores Bennett y Hohmann.

8. Identificación del acetábulo y colocación en posición normal el miembro inferior y se realiza interposición de la cápsula articular entre la cabeza femoral y el acetábulo y se fija con puntos simples.

8. Pinza Kelly, pinza disección con dientes ácido poliglicólico en porta agujas Hegar, tijera Mayo recta.

9. Cierre de fascia y músculo, tejido celular subcutáneo por planos, colocación de drenaje.

9. Ácido poliglicólico en porta agujas Mayo Hegar, pinza disección con dientes, tijera Mayo recta, separadores Richardson y Farabeuf, punzón de drenovak.

10. Cierre de piel y colocación de drenovak.

10. Nylon 3/0 en porta agujas Mayo Hegar, pinza disección con dientes, tijera Mayo recta, tambor de drenovak.

11. Limpieza y protección de herida quirúrgica, retiro de excedente de antiséptico

11. Compresas húmeda y seca, gasas y tensoplast.

41

ARTROPLASTÍA TOTAL DE CADERA NO CEMENTADA Consiste en la resección de la superficie articular gastada por procesos degenerativos en el hueso adyacente y se coloca en su lugar un componente protésico. INSTRUMENTAL Micro aire. Charola de Mayo. Jeringa asepto. Tubo de látex. Cirugía autobloqueante Bloqueo. Riñón. Electrocauterio. Aseo general. Set de fresado acetabular. Set de rimas autobloqueantes. Set de corticales. Impulsor con sierra.

.

SUTURAS Ácido poliglicólico # 1 aguja atraumática 1/2 círculo Ahusada 37mm. Nylon 3/0 aguja reverso cortante 3/8 de círculo19mm. ROPA Bulto general. Campos extras. Batas extras. MATERIAL DE CONSUMO Steridrape 1050. Hojas de bisturí # 23. Guantes de látex desechables # 7, 71/2, 8, 81/2. Venda elástica 15 Y 10 cm. Drenovak de ¼. MATERIAL TEXTIL Compresas. Gasas 10 x10 con trama Gasas sin trama. APARATOS ELECTROMÉDICOS Electro cauterio. Sistema de aspiración. SOLUCIONES AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9 %. POSICIÓN Decúbito lateral. TIPO DE ANESTESIA Regional bloqueo peridural. ABORDAJE Cadera en cara lateral.

42

TIPO DE INCISIÓN Lateral en cadera. ASEPSIA Desde el borde superior de la cresta iliaca hasta el tercio inferior del muslo, con yodopovidona espuma.

43

TÉCNICA QUIRÚRGICA ARTROPLASTÍA TOTAL DE CADERA NO CEMENTADA CIRUJANO 1. Delimitación del área quirúrgica.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Sábana de pies, sábana cefálica, 4 campos sencillos, un campo sencillo, venda elástica de 15cm, sábana hendida, steridrape, 2 compresas.

2. Colocación de aditamentos.

2. Bolsa de campo con tubo látex con cánula Yankawer, cable cuchillo monopolar y pinzas de campo.

3. Incisión de piel lateral en muslo superficie lateral a nivel de trocánter mayor.

3. Mango de bisturí con hoja 20.

4. Se profundiza incisión de T.C.S.

4. Segundo bisturí # 4 hoja 20, separadores Hofmamn, cable trifásico.

5. Desinserción de fascia y músculos glúteos medio y menor y se realiza hemostasia, se realizan maniobras externas para luxar cabeza femoral.

5. Tijera Metzenbaum, pinza disección con dientes, cable trifásico, separadores Meyardin.

6. Corte de cabeza femoral a 45°C sobre cuello femoral y extracción de la misma.

6. Perforador eléctrico con sierra oscilatoria, pinza Martín, vaso metálico, separadores Bennett.

7. Resección de residuos capsulares y rimado de acetábulo dándole forma al mismo.

7. Cucharilla dentada, rimas acetabulares 44, 46, 48 52.

8. Colocación de acetábulo de prueba # 50.

8. Acetábulo # 50 montado en orientador, varilla de guía.

9. Colocación de acetábulo protésico # 50 y fijación con tornillos.

9. Acetábulo # 50 montado en pinza para copas, destornillador 3.5 largo con tornillos corticales 4.5.

10. Perforación de canal femoral al centro.

10. Punzón iniciador 15.

11. Rimado de canal femoral.

11. Rimas montadas en mangos modulares del 8.5, 10, 11.5, 13, rimas metafisiarias 8.5, 10, 11.5, 13.

12. Colocación de vástago protésico # 13 e impactación hacia el canal medular y cabeza larga e impactación de la misma al vástago.

12. Vástago # 13 con impactor de vástago cementado, martillo percutor, cabeza larga, impactor con cabeza de teflón.

- Se realiza reducción y prueba de estabilización. 13. Cierre de músculos y fascia y colocación de drenaje.

13. Ácido poliglicólico # 1 en porta agujas Hegar, pinza disección con dientes, punzón de drenovak, tijera Mayo recta.

14. Cierre de tejido celular subcutáneo.

14. Ácido poliglicólico # 1 en porta agujas Hegar, pinza disección con dientes y tijera Mayo recta.

44

15. Cierre de piel y colocación de drenaje.

15. Nylon 3/0 en porta agujas Hegar, pinza disección con dientes y tijera Mayo recta.

16. Limpieza y protección de herida quirúrgica, retiro de excedente de antiséptico.

16. Compresa húmeda y seca, gasas y tensoplast

45

ARTROPLASTÍA TOTAL DE RODILLA DERECHA

ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA. Consiste en el reemplazo de la articulación de la rodilla, por componentes que la estabilicen anatómicamente, considerando la movilidad y función de la misma.

46

INTRUMENTAL Cirugía de rodilla. Perforador y sierra neumática. Complementario de cirugía. Equipo de bloqueo. Caja Kinemax para tibia. Caja Kinemax para fémur. Componentes de prueba. Instrumental Kinemax para rótula. Separadores de homann Manivelas. Jeringa asepto. Prótesis definitivas (Ch., MED., Gde. y Exch.). SUTURAS Ácido poliglicólico # 1 aguja atraumática ½ circulo. Dermalón 3/0 aguja reverso cortante 3/8 de circulo19mm. ROPA Bulto general. Batas. Campos. MATERIAL DE CONSUMO Hojas de bisturí # 21. Venda elástica de 10cm. Guantes látex desechables # 7, 71/2, 8. Drenovak de 1/8 pulg. Venda Smarch 1 Cemento metilmetacrilato MATERIAL TEXTIL Gasas 10x10 c/s raytex. Compresas APARATOS ELECTROMÉDICOS Torniquete electrónico Kidde. SOLUCIÓN AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9% 1000cc. POSICIÓN Decúbito dorsal. TIPO DE ANESTESIA Regional bloqueo Peridural. ABORDAJE En rodilla región media. TIPO DE INCISIÓN Para rotuliana ó longitudinal por centro de rótula. ASEPSIA Desde la región media del muslo hasta los dedos del pie con yodopovidona espuma.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DE ARTROPLASTÍA TOTAL DE RODILLA DERECHA CIRUJANO 1. Delimitación de área quirúrgica

ENFERMERA QUIRÚRGICA. 1. Sábana de pies, cefálica, 4 campos sencillos, pinzas de campo, sábana hendida, 2 compresas.

2. Inicia tiempo de isquemia

2. Insuflación de KIDE.

3. Vaciamiento de miembro pélvico derecho

3. Venda de Smarch.

4. Incisión longitudinal por el centro de la rótula aproximadamente de 15 cm.

4. Primer mango de bisturí #. 4 hojas 23.

5. Incisión de tejido celular subcutáneo, hasta cápsula y ligamento cruzado anterior

5. Segundo bisturí # 4 hoja 21, pinzas de disección con dientes separadores de Farabeuf

6. Disección del tendón cuadriceps, se hace la luxación de la rotula

6. Tijera de Metzenbaum, pinza de disección con dientes, separadores de Farabeuf.

7. Introducción de la guía en el sitio donde se inserta el ligamento cruzado, impactando la guía

7. Guía de colocación, percutor.

8. Se instala un clavo de alineamiento que deberá seguir la diafisis femoral

8. Clavo1/8 de pulgada percutor.

9. Perforación del canal medular, y se retira la guía

9. Perforador neumático con broca 5/16 por 3/16.

10. Se introduce la guía en”T” para terminar la perforación del canal medular

10. Guía en “T” larga.

11. Inserta el manubrio con la torreta de valgo, introduce la guía “T” del lado que corresponda, izquierdo y derecho

11. Manubrio, torreta en valgo, guía en “T”.

12. Pasar nuevamente la guía en “T”por el canal medular y coloca la torreta de alineamiento en la parte superior del manubrio con la varilla larga dirigida hacia el eje anatómico (trocánter mayor)

12. Torreta de alineación, con manubrio, guía en “T”, varilla larga

13. Colocar el manubrio, la guía de corte distal y se sujeta con 2 pines

13. Guía de corte distal, clavos en “L”, percutor.

14. Se retira el manubrio y se realiza el primer corte distal del fémur

14. Sierra neumática, hoja de sierra larga, jeringa Asepto con solución cloruro de sodio 0.9%

15. Se retira la guía de corte y se verifica la superficie, si es necesario se quita la protuberación con escofina

15. Osteotomo con percutor, sierra neumática

16. Colocar la guía de perforación neutra o excéntrica y perforación neutra

16. Guía de perforación neutra, perforador neumático, broca 3.2

17. Garra femoral y Stylus en la parte superior de la garra para verificar el tamaño del

17. Garra femoral Stylus (medidor de profundidad)

48

componente 18. Colocar la guía de corte anterior, posterior y biselados

18. Guía No. 3 de corte.

19. Se retira la guía y se coloca la prótesis impactándola

19. Prótesis de prueba, impactador / Extractor

20. Colocar la guía central para la perforación femoral del vástago

20. Guía central perforador neumático y broca final.

21. Efectúa y verifica la alineación Central

21. Clamp de tobillo con guía de corte tibial, clavo de 1/8 de pulgada

22. Colocación del medidor tibial en la parte central, marcando el punto de corte

22. Medidor de profundidad tibial, 2 clavos y percutor

23. Corte tibial, protegiendo el ligamento cruzado posterior, se retira el anclaje

23. Sierra neumática con hoja larga, jeringa acepto con solución.

24. Colocación de plantilla para perforaciones tibiales

24. Plantilla tibial, camisa y obturador.

25. Se retira el obturador y se retira el orificio del vástago

25. Perforador neumático, con broca corta

26. Se coloca el obturador y se impacta el hueso

26. Obturador óseo con percutor.

27. Perforación de los orificios laterales de la tibia

27. Perforador neumático, broca 3.2.

28. Colocación del inserto de prueba, realiza extensión de rodilla

28. Inserto de prueba, plantilla tibial y femoral

29. Sobre la guía de configuración coloca la varilla larga que tendrá de referencia hacia el eje anatómico de carga (cabeza femoral)

29. Varilla larga.

30. Extensión de la pierna, verificando los movimientos de estabilidad de la rodilla

30 Lo realizamanualmente el médico.

31. Se irriga la herida quirúrgica.

31. Solución salina en jeringa asepto.

32. Se mide el espesor de la rotula, corte de la rotula por la parte Medial

32. Pinza sujetadora, calibrador de vernier. Sierra neumática, con hoja larga, jeringa acepto con solución, retirando la pinza sujetadora.

33. Perforación de la rotula.

33. Guía de perforación, broca con tope.

34. Se prepara cemento.

34. Cemento (Metilmetacrilato) bandeja con espátula.

35. Se inserta el componente tibial, ya anclado el inserto

35. Componente tibial, cemento cucharilla, mango de bisturí para retiro de los restos

36. Colocación de la prótesis femoral, colocarla e impactarla, retirando el excedente de

36. Prótesis definitiva femoral, impactador extractor, cucharilla, bisturí.

49

cemento 37. Cementar la rotula, se ancla con la pinza sujetadora

37. Pinza sujetadora de rotula, cemento y la rotula. CUENTA DE GASAS Y COMPRESAS.

38. Se instala drenaje por el contra abertura

38. Drenovak de1/8, tijera de Mayo recta.

39. Irrigación de la herida quirúrgica.

39. Jeringa asepto con solución fisiológica, aspirador.

40. Cierre por planos.

40.- Porta agujas, ácido poliglicólico #1, pinzas de disección con dientes tijeras de Mayo recta.

41. Cierre de piel.

41. Dermalón 3/0 en porta agujas Hegar, tijera de Mayo recta, pinzas disección con dientes

42. Limpieza y protección de quirúrgica, vendaje de Johnson

la

herida

42. Gasas húmedas y secas, algodón y venda elástica de 15cm.

50

ARTROSCOPÍA Es un procedimiento quirúrgico de mínima invasión que permite la visualización directa al interior de la articulación con un fin curativo ó paliativo. INSTRUMENTAL Set. básico de ortopedia. Eq. fluoroscopia Fluoroscopio Venda Smarch ROPA Equipo de ropa desechable, el cual contiene 2 Batas, 2 sabanas de pies, 2 secantes, bolsa para cubrir equipo y cables especiales para aspirar. MATERIAL TEXTIL Gasas sin trama 10x10 MATERIAL DE CONSUMO Hojas de bisturí del No, 23, 2. Vendas elásticas de 10 cm. Agujas amarillas 22x32 mm Tubo látex. Hule clínico Funda para artroscopia APARATOS ELECTROMÉDICOS Aparato de Kidde Negatoscopio Monitor Fuente de luz Fibra óptica SOLUCIONES AL CAMPO QUIRÚRGICO Solución de glicina ANESTESIA Bloqueo epidural. POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito dorsal, con flexión de rodilla a 90 grados. ABORDAJE Cara antero lateral de la rodilla INCISIÓN Lateral ASEPSIA Desde la región media del muslo, hasta los dedos del pie con yodopovidona espuma

51

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE ARTROSCOPÍA CIRUJANO 1. Asepsia de Tercio medio de Muslo Derecho a parte proximal de tibia y peroné.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Riñón, gasas, isodine espuma.

2. Delimitación del campo operatorio.

2. Sabana cefálica y de pies desechables, bolsa de plástico grande especial, transparenta par cubrir a el paciente y con u orificio para drenar el agua por el tubo de látex.

3. Vaciamiento y colocación de isquemia.

3. Compresa seca y venda Smach.

4. Se coloca portal antero lateral.

4. Mangueras, intensificador para la cámara

5. Se realizan 2 incisiones de 2 cm. en cada extremo de la rodilla.

5. Mango de bisturí del No. 3 con hoja del No. 23 y pinza Kelly.

6. Se realiza artroscopia.

6. Introduce cámara portátil.

7. Se realiza antero portal media.

7. Solución salina proporcionada desde aparato

8. Se hace recorrido artroscopico.

8. Pinza de artroscopia con dientes.

9. Se realiza limpieza articular.

9. Pinza de artroscopia.

10. Se reseca sinovial.

10. Pinza de biopsia y pinza kelly. (se proporciona porción de cartílago a enf. circulante para patología).

11. Se lava y limpia herida quirúrgica.

11. Compresa húmeda y seca.

12. Se sutura piel.

12. Nylon de 3/0, aguja atraumática 3/8 de circulo cortante, montado en porta agujas Hegar, disección con dientes y tijeras de Mayo recta.

13. Se cubre herida.

13. Se cubre herida con gasa y se da vendaje en espiral no compresivo.

el

52

CIRCLAJE DE ROTULA IZQUIERDA Intervención quirúrgica que consiste en la reducción de la fractura en la rotula y fijación mediante medios mecánicos internos, que la estabilicen anatómicamente, considerando la movilidad y función de la misma. INSTRUMENTAL Cirugía de rodilla. Cirugía de circlaje. Perforador neumático ó impulsor. Equipo de aseo. Equipo de bloqueo. Pinza de reducción tipo campo extra. Pinza de reducción multidentada. Clavos de Kisher 0.062 pg. Alambre 1.2 mm. SUTURAS Ácido poliglicólico #1 con aguja ½ circulo ahusada. Dermalón 3/0 con aguja 1/2 circulo cortante. ROPA Bulto de cirugía general. Batas Campos MATERIAL TÉXTIL Compresas. Gasas con y sin raytex. MATERIAL DE CONSUMO Venda Smarch. Hojas de bisturí # 21, 23. Guantes del # 7,71/2,8. Venda elástica estéril 10cm. Huata estéril 15cm. Venda elástica 15cm. sin esterilizar Huata 15 cm. sin esterilizar Equipo de bloqueo desechable. APARATOS ELECTROMÉDICOS Aparato de Kidde. Negatoscopio. Aparato de rx. SOLUCIONES AL CAMPO QUIRÚRGICO Cloruro de sodio 0.9%. ANESTESIA Bloqueo subaracnoideo. POSICIÓN Decúbito dorsal, con flexión en rodilla izquierda. ABORDAJE Cara anterior media de rodilla.

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INCISIÓN Media longitudinal. ASEPSIA Lavado mecánico desde tercio medio de muslo, hasta región plantar con yodopovidona espuma

TÉCNICA QUIRÚRGICA CIRCLAJE DE ROTULA IZQUIERDA CIRUJANO 1. Delimitación de área quirúrgica

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Sábana cefálica, sabana de pies, 4campos sencillos, 3 pinzas de campo, Sábana hendida, 2 compresas.

2. Inicia tiempo de isquemia

2. Insuflación de KIDE.

3.Vaciamiento de miembro pélvico izquierdo

3. Venda de Smarch.

4. Incisión media longitudinal sobre superficie anterior de la rodilla aproximadamente de 15 cm.

4.Primer mango de bisturí #. 4 hoja 23.

5. Incisión de tejido celular subcutáneo, hasta aparato extensor de rodilla.

5. Segundo bisturí # 4 hoja 23, pinzas de disección con dientes separadores de farabeuf

6. Se expone foco de fractura.

6. Separadores de Langenbeck, gasa.

7. Drena hematoma de fractura.

7. Jeringa asepto con solución cloruro de sodio 0.9%, disección con dientes, gasa.

8. Reduce fractura en rotula (transversa) y procede a la colocación de clavos de kischner, paralelos longitudinales al eje de la rotula.

8. Pinza de reducción tipo campo, se conecta perforador neumático con cable a toma de nitrógeno, se instala clavos de kischner 0.062 pg., solución fisiológica 0.9% en jeringa asepto.

9. Coloca cerclaje de alambre en 8, a través de clavos y lo ajusta.

9. Se proporciona alambre de 1.2 mm., en pinza porta alambre, pinza de rochester. Se coloca chasis en campo sencillo estéril para toma de Rx.

SE TOMA CONTROL RADIOGRAFICO EL CUAL ES SATISFACTORIO.

farabeuf,

legra

de

10. Lavado de herida quirúrgica.

10. Gasa húmeda y seca.

11. Cierre de herida por planos, TCS, con puntos separados.

11. Porta agujas de Mayo con ácido poliglicólico 2/0, separadores de farabeuf, tijera de mayo.

12. Afrontamiento separados.

12. Porta agujas de Mayo con dermalón 3/0, tijera de mayo recta, gasa.

de

piel

con

puntos

13. Limpia herida y se cubre con gasa.

13. Gasa húmeda y seca para cubrir herida.

14. Retira isquemia y se da por terminado procedimiento quirúrgico.

14. Retira instrumental, ropa quirúrgica.

15. Coloca vendaje de algodón y venda elástica.

15. Rollo de algodón y venda elástica.

54

COLOCACIÓN DE CLAVO TARGÓN EN TIBIA Es la reducción y estabilización de una fractura diafisiaria de tibia a través de un implante clavo Targón colocado en el canal medular.

TUBEROSIDAD DE LA TIBIA

CONDILO EXT DE LA TIBIA

Fractura segmentaría: doble foco de fractura, proximal y distal. En estos casos es esperable que uno de los focos, más frecuentemente el distal, haga un retardo de consolidación. INSTRUMENTAL Clavo targón. Set de pernos. Set de guías intramedulares Set de fresado Equipo de bloqueo Riñón Aseo general Cepillera. SUTURAS Ácido poliglicólico del No.1 con aguja ahusada de ½ circulo Nylon 3-0 con aguja de reverso cortante de 3/8 de circulo. ROPA 1 Bulto de cirugía general 2 bultos de campos 2 Batas

55

MATERIAL TEXTIL 2 bultos de compresas de esponjear. Gasas c/s raytex. Apósito especial MATERIAL DE CONSUMO Guantes del 6 ½, 7, 71/2 y 8. 2 Hojas de bisturí No. 23 Venda elástica de 10 ó 15 cc. APARATOS ELECTROMÉDICOS Aspirador Electrocauterio. Intensificador de imágenes Mesa de extensión. SOLUCIONES AL CAMPO Solución Hartman o de Ringer. POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito dorsal sobre la mesa de extensión ANESTESIA Bloqueo epidural ABORDAJE Anterior de miembro pélvico. TIPO DE INCISIÓN Incisión longitudinal en la piel entre el extremo de la rotula y la tuberosidad de la tibia. ASEPSIA Tercio medio del fémur hasta los dedos del pie con isodine espuma y antisepsia con isodine espuma

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DE COLOCACIÓN DE CLAVO TARGON EN TIBIA CIRUJANO 1. Asepsia y antisepsia de región operatoria.

ENFERMERA QUIRURGICA 1. Riñón con yodopovidona espuma, solución y gasas sin trama.

2.Delimitación del campo operatorio

2.Hule quirúrgico, sábana de pies, campo sencillo, pinzas Backhaus, campo doble, venda elástica de 10cm, venda de goma de Smarch, sábana hendida, bolsa de campo con tubo de aspiración, cánula Yankawer y electrocauterio

3. Incisión de piel, sobre el tendón rotuliano al nivel de la interlinea articular de aprox. 10 cm en el punto medio de la tuberosidad anterior de la tibia.

3. Primer mango de bisturí No. 4 con hoja No. 23 y gasa.

4. Profundiza incisión.

4. Segundo mango de bisturí No. 4 hoja No.20 y pinza de disección con dientes

5. Disección y separación longitudinal de las fibras del tendón rotuliano

5. Pinza de disección con dientes, tijera de Metzenbaum y separadores Farabeuf

6. Revisión y hemostasia de vasos sangrantes.

6.Pinza Kelly y electro cauterio,

7. Se localiza tuberosidad desperiostizando lo mas mínimo.

7. Desperiostizador y punzón inicial

tibial,

8. Protege tejidos

8. Protector de partes blandas, y gasa 10x10.

9. Entrada al canal medular, iniciando túnel para la introducción del clavo, bajo control fluoroscopio

9. Broca en “T” (6, 8,10), cincel gubio canulado y campo de protección.

10. Introducción de guía de fresado iniciando fresado medular.

10. Fresa manual No 8

11. Se introduce guía con oliva cortante y se continúa fresando hasta la masa condilea.

11. Guía con oliva y fresa fija del 9.0 y árbol flexible montable de 8mm. Para fresas del 9.5 hasta el 12.5mm.

12. Se introduce tubo de teflón, para evitar la dislocación de los fragmentos y mantener la reducción, retirándose guía con oliva y colocándose guía sin oliva.

12. Guía de teflón y guía sin oliva de 4.0 mm.

13. Inserción de clavo targón de tibia, sobre la varilla guía, impactándolo con cuidado para controlar el paso del clavo, por el foco de la fractura y bajo fluoroscopia se adapta tubo canulado de mazo con mazo, controlando con la posición del arco de inserción la rotación del clavo durante su inserción. (longitud y diámetro del clavo ya seleccionado) Se retira el tubo guía de mazo- mazo Bloqueo distal por medio del intensificador

13.Montaje para la inserción: arco de inserción, boquilla cónica tibial, tuerca de bloqueo, guía de mazo, mango flexible, clavo insertado en el sistema y varilla guía, se localizan orificios del de imágenes y se inicia:

Bloqueo distal.

57

14. Incisión de piel de aproximadamente 2 cm. y apertura de tejido celular, teniendo como eje la broca anterior, se bloquea el siguiente orificio, tomándose la medida del orificio e introduciendo el perno. 15. Control fluoroscópico.

14. Primer mango de bisturí, pinza de Kelly y broca 4.0 montada en pistola neumática, medidor de profundidad, perno de bloqueo de 4.9mm, montado en destornillador largo de 3.5mm con pinza sujetadora de perno. 15. Campo de protección.

Bloqueo proximal. 16. Colocación de vaina de protección histica con punzón a través del orificio del arco de inserción, realizándose incisión de piel aprox. de 2cm y apertura de tejido celular hasta alcanzar la superficie del hueso.

16. Vaina de protección con punzón, primer mango de bisturí y pinza de Kelly.

17. Se extrae punzón y se coloca casquillo centrador para fresar orificio.

17. Broca de 4.0 mm montada en pistola neumática

18. Se extrae casquillo y se introduce medidor de profundidad.

18. Medidor de profundidad.

19. Se introduce perno proximal anclado en destornillador y posteriormente perno distal.

19. Perno de bloqueo de 4.9mm, montado en destornillador 3.5mm, con pinza sujetadora de perno.

20. Se realiza revisión del perno bajo control fluoroscópico (intensificador de imágenes), retiro del arco de inserción.

20. Campo de protección.

21. Limpieza de la herida.

21. Jeringa asepto con solución fisiológica, cánula de Yankawer y compresa seca.

22. Colocación de drenaje subperióstico.

22. Drenaje posquirúrgico de 1/8, tijera de Mayo recta.

23. Cierre de aponeurosis muscular y tejido celular subcutáneo

23. Ácido poliglicólico del 1-0 montado en porta agujas de Mayo Hegar, pinza de disección con dientes, tijera Mayo recta.

24. Cierre de piel.

24. Porta agujas Hegar con nylon 3-0, pinza de disección con dientes, tijera Mayo recta

25. Limpieza de herida quirúrgica.

25. Gasa húmeda y seca.

26. Colocación de apósito y vendaje.

26.Apósito, venda elástica de 10cm

58

COLOCACIÓN DEL SISTEMA DE ELONGACIÓN ORTHOFIX Procedimiento quirúrgico que se realiza en un hueso largo y coloca un sistema unilateral para alargar el hueso mediante la osteogénesis realizando un a corticotomía y someter al hueso a una tracción progresiva y mantenida INSTRUMENTAL Set básico Cirugía de fémur Impulsor neumático Set de tornillos Aseo general Un riñón Venda Smarch MATERIAL DE IMPLANTE Set de sistema de elongación de orthofix. SUTURAS Ácido poliglicólico del 1 aguja traumática ½ círculo ahusada B-10 37mm Nylon 3/0 aguja 3/8 de círculo reverso cortante 19mm ROPA Un bulto de cirugía Batas Campos MATERIAL DE CONSUMO Guantes del 7, 71/2, 8. Hojas de bisturí No. 20-22 Venda elástica 15cm Algodón Penrosse 1/16. Bolsa verde MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas 10 x 10 con raytex Gasa de 10x10 sin raytex. APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Aspirador Negatoscopio SOLUCIÓN AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9 % 1000 ml ANESTESIA Bloqueo regional epidural. POSICIÓN Decúbito dorsal con aducción de miembro pélvico derecho, modificada con almohadilla en hueco poplíteo. ABORDAJE En la línea media de pierna

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INCISIÓN Longitudinal línea media de pierna ANTISEPSIA En extremidad pélvica desde la parte inferior del muslo hasta l el tobillo, con yodopovidona espuma. ASEPSIA En extremidad pélvica desde la parte inferior del muslo hasta l el tobillo, con durapred

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TÉCNICA QUIRÚRGICA COLOCACION DE SISTEMA DE ELONGACIÓN ORTOFIX CIRUJANO 1. Antisepsia y Asepsia de área operación

ENFERMERA QUIRURGICA 1. Equipo de aseo, gasas 10X10, yodopovidona solución, durapred.

2. Delimitación del campo. 2. Sábana de pies, sabana cefálica 4 campos laterales, pinza de campo, sábana hendida y dos compresas secas 3. Colocación de aditamentos

3. Manivelas, electrocauterio, manguera para impulsor, aspirador, pinzas de campo.

4. Protege el pie y aplicación de isquemia para la extravasación de vasos

4.Campo sencillo triangular venda elástica de l0 cms, venda de Smarch,

5. Incide a nível de pernos proximal de fémur derecho.

5. Mango de bisturí No. 4 hoja 23.

6. Disección de tejido celular subcutáneo

6. 2 do. Bisturí no. 4 hoja no. 23, pinza de disección con dientes

7. Separación de bordes de la herida

7. Separador de Farabeuf y Sen Miller.

8. Hemostasia

8. Pinza Kelly. electrocauterio

9. Retiro de pernos

9. Desarmador hexagonal.

10. Perforación de cara posterior y colocación de tornillo troncocónico a nivel de tercio distal de fémur

10. Impulsor neumático con guía y broca del sistema orthofix.

11. Colocación de regleta.

11. Regleta del sistema orthofix.

12. Perforación de orificios proximales y dístales y colocación de tornillos de Schanz.

12. Impulsor neumático con guía y tornillo de Schanz

13.Toma de rayos de control

13. Proporciona Chasis para control radiográfico, protegido en dos campos estériles.

14.-incide a nível del tercio medio de fémur

14. Electrobisturí, tijera separador de Hofmánn.

15. Identifica osteotomía

15. Cincel mediano y martillo.

diafisis

femoral

y

realiza

16. Realiza incisión a nível de la región anterior del muslo y corte femoral

16. Bisturí no.4 hoja no. 23.

17. Con movimientos de distracción compresión verifica regleta de elongación,

17. Llave española

y

Metzenbaum

Realiza artrosis articular subastragalina y de la articulación calcáneo cuboides y aplicación de injerto óseo 18. Colocación de venda de Smarch para drenaje venoso e isquemia.

18. Venda de Smarch campo estéril

61

19. Incisión a nível de tobillo cara lateral por detrás y posterior debajo de maleolo lateral.

19. Mango de bisturí n0. 4 hoja 23.

20. Disección por planos hasta llegar a la articulación calcáneo cuboides,

20. Pinza de disección con dientes, pinza Kelly separador Sen Miller

21. Liberación de tejido fibroso y del ligamento cuboides.

21. Tijera de Metzenbaum. Y mango de bisturí No. 4 hoja 23.

22. Identifica articulación calcáneo cuboidea la cual se encuentra con abundante tejido fibroso y luxación irreversible y se realiza reducción

22. Pinza de reducción tipo campo

23. Coloca tornillos esponjosos.

23.Impulsor mecánico con broca 3.5 y destornillador hexagonal mango de madera montado tornillo de esponjoso

24. Toma de injerto óseo de meseta tibial

24. Cincel mediano, martillo, vaso metálico.

25. Aplica el fragmento óseo a nivel de articulación chalaneo cuboides y se fija con clavo Kishner.

25.Pinza fuerte con injerto óseo

26.Toma de placa de Rayos X

26. Proporciona Chasis para control radiográfico, protegido en dos campos estériles.

27. Debrida tejidos blandos.

27. Tijera Menzenbaum.

28.Coloca pen rosse a nivel de cara lateral de tobillo

28. Penrosse referido con pinza Kelly.

29.Irriga herida quirúrgica

29. Jeringa asepto con solución. Compresa seca

30. Afronta plano muscular y de tejido celular subcutáneo.

30. Porta agujas Hegar con ácido poliglicólico No. 1 montado, pinza disección con dientes, tijera Mayo recta.

31. Sutura de piel.

31. Porta agujas Hegar con Nylon 3/0, tijera Mayo.

32. Limpia Herida Quirúrgica

32. Jeringa asepto, compresa seca.

33. Se colocan apósitos de gasa y vendaje

33. Apósitos especiales, venda elástica de 15 cms.

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CORPORECTOMÍA CERVICAL Es el procedimiento quirúrgico por medio del cual, se coloca una placa para lograr la estabilización de la fractura que presenta la vértebra en cualquiera de sus porciones.

Imagen que muestra la placa y los tornillos con los que se realiza la fijación.

Tornillos de cabeza con rosca y tornillos con cabeza de rosca.

INSTRUMENTAL Equipo de corporectomía. Complementario de cirugía. Tubo látex. Riñón. Equipo de aseo. Set de placas y tornillos. SUTURAS Seda atraumática del No. 1 y 0. Sutupak del No. 1, 2 y 3/0. Ácido poliglicólico con aguja atraumática de 3/8 de círculo. Dermalón 3/0 con aguja cortante y ½ círculo. ROPA Bulto de cirugía general. Batas Campos MATERIAL DE CONSUMO Gasas 10 x 10 con y sin raytex. Puchitos. Cotonoides. Gelfoan. Cera para hueso. Steridrape 1050. Agua oxigenada. Sonda de aspiración.

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EQUIPO ELECTROMEDICO Cable electrocoagulador. Electrocoagulador. Equipo neumático. SOLUCIONES AL CAMPO QUIRURGICO Solución fisiológica al 0.9 % de 1000 ml. ANESTESIA General balanceada. POSICIÓN Paciente en decúbito dorsal. ABORDAJE En región anterior del cuello entre el espacio lineal del músculo esternocleidomastoideo y la traquea. INSICION Media cervical anterior ASEPSIA Se realiza desde el mentón hasta el apéndice xifoides y de una línea media sagital a la otra.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DE CORPORECTOMÍA CERVICAL CIRUJANO 1. Asepsia y antisepsia de región operatoria.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Riñón con Yodopovidona espuma, solución y gasas sin trama.

2. Delimitación del campo operatorio

2. Sábana de pies, campo sencillo, pinzas Backhaus, campo doble, venda elástica de 10cm y sábana hendida.

3. Incisión de piel, sobre el pliegue del cuello 10cm en el punto medio longitudinal entre la traquea y la linea media sagital del cuello.

3. Primer mango de bisturí No. 4 con hoja No. 23 y gasa extendida.

4. Profundiza incisión.

4. Segundo mango de bisturí No. 4 hoja No. 21 y pinza de disección con dientes.

5. Disección y separación para descubrir el foco (fractura).

5. Pinza de Disección con dientes y tijera de Metzenbaum.

6. Se realiza perforación para colocación de tornillos y fijación de la placa.

6. Broca de 2.7 mm y tornillos de 3.2mm y de 18 mm montados en pistola neumática.

7. Se retira exceso de sangre.

7. Gasas húmedas y secas o compresas para esponjear.

8. Se pide control radiográfico y se colocan tornillos de cabeza para fijación del sistema de placa.

8. Se extienden 2 campos simples para la colocación de chasis para la toma de Rx. y pinza para cortar alambre.

9. Se retira exceso de sangre.

9. Gasas húmedas y secas o compresas para esponjear.

10. Se pide control radiográfico y se realiza el corte de excedente de alambre.

10. Se extienden 2 campos simples para la colocación de chasis para la toma de Rx.

11. Se afronta músculo y tcs.

11. Poliglactina 910 # 1 con aguja ahusada de ½ circulo, montada en posta agujas de Hegar, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo.

12. Se afronta y sutura piel con puntos separados.

12. Nylon 3-0 con aguja de reverso cortante de 3/8 de circulo, montada en posta agujas de Hegar, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta.

13. Se retira exceso de sangre y yodopovidona.

13. Gasas o compresas para esponjear húmedas y secas con solución y alcohol.

14. Se cubre herida quirúrgica y protección de tornillos de Kishner.

14. Se proporcionan gasas extendidas y otras en forma de pantalón de 10 x 10 sin raytex.

15. Vendaje de antebrazo en forma circular.

15. Vendas elásticas de 10cm.

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DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO Las heridas profundas de las extremidades pueden ser producidas por multitud de agentes (armas cortantes, corto punzantes, de fuego, pólvora, agentes químicos, eléctricos o térmicos), que dan como resultado el compromiso parcial o total de la unidad músculo-tendón, las articulaciones, los nervios periféricos y los vasos sanguíneos. Vamos a considerar brevemente las lesiones traumáticas que afectan: a. b. c. d. e.

los músculos los tendones las articulaciones los nervios los huesos

TIPOS DE DESBRIDAMIENTO: RADICAL Y SERIADO. EL DESBRIDAMIENTO RADICAL se opta por un desbridamiento amplio y agresivo de toda la herida, incluyendo tejido sano y si fuera necesario, los fragmentos óseos presentes en el foco de fractura con posible compromiso vascular. EL DESBRIDAMIENTO SERIADO: basándose en esa dificultad para determinar la extensión de tejido lesionado inviable de entrada, un desbridamiento más conservador. A medida que la herida vaya evolucionando se delimitarán las zonas necrosadas que serán extirpadas sucesivamente. El periodo de tiempo aconsejado entre los desbridamientos es de 2 a 3 días.

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DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO Y CIERRE DE HERIDA DE MUSLO DERECHO Procedimiento mediante el cual se retira todo tejido o material desvitalizado y posteriormente se procede al afrontamiento de los bordes cerrando o afrontando la herida. INSTRUMENTAL Set básico de ortopedia. Aseo. Riñón. Manivelas. Cable monopolar. Jeringa asepto. SUTURAS Ácido poliglicólico del # 1 aguja suavetrauma ½ circulo ahusada. Nylon 3/0 con aguja atraumática 3/8 de circulo reverso cortante. ROPA Bulto general. Campos. Batas. MATERIAL TEXTIL Gasa 10 x 10 con trama. Gasa 10 x 10 sin trama. Compresas de esponjear. MATERIAL DE CONSUMO Jeringas asepto. Tubo látex. Hojas de bisturí # 20 Guantes látex 6 ½, 7, 7 ½ Y 8. APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio. Aparato de succión. SOLUCIÓN AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9 % 1000 ml. POSICIÓN Decúbito lateral izquierdo. ANESTESIA General balanceada. ABORDAJE Tercio medio del muslo derecho. INCISIÓN Antero lateral. ANTISEPSIA Cresta iliaca derecha hasta tercio medio de tibia y peroné con isodine espuma.

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TÉCNICA QUIRURGICA DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO Y CIERRE DE HERIDA DE MUSLO DERECHO CIRUJANO 1. Delimitación del campo operatorio.

ENFERMERA QUIRURGICA 1. Sábana de pubis, sabana cefálica, campos, pinzas de campo, sábana hendida, 2 compresas de esponjear, tubo de aspiración, electrocoagulador y cánula Yankawer.

2. Incisión antero lateral de muslo derecho profundizando a tejido celular subcutáneo y llega a la fascia, resecando.

2. Primer mango de bisturí No. 4 con hoja # 20, gasa 10x10.

3. Desbridamiento de tejido desvitalizado.

3. Tijera Metzenbaum, separador Farabeuf, pinza de disección con dientes.

4. Lava herida quirúrgica.

4. Se proporciona sol. cloruro de sodio al 9 %, isodine espuma y agua oxigenada en riñón metálico, gasas y cánula Yankawer.

5 Retira excedentes de soluciones antisépticas utilizadas en el lavado mecánico de la herida infectada y seca.

5. Solución cloruro de sodio en jeringa asepto, cánula Yankawer y compresas de esponjear.

6. Se revisa hemostasia de vasos sangrantes.

6. Electrocoagulador y compresa de vientre.

7. Sutura fascia y afronta tejido celular Subcutáneo

7. Ácido poliglicólico del 3/0 porta agujas de Hegar, pinza de disección con dientes y tijera Mayo

8. Afronta piel.

8. Nylon 3/0, porta agujas de Mayo Hegar, pinza de disección con dientes y tijera Mayo recta.

9. Lava seca y cubre la herida.

9. Sol fisiológica en jeringa asepto, compresa, aposito especial y aposito de rollo.

10. Coloca vendaje compresivo.

10. Vendas de 15cm (3), tijera de Mayo recta y tela adhesiva.

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DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO CON TOMA Y APLICACIÓN DE INJERTO CUTANEO (TAIC) Procedimiento mediante el cual se retira todo tejido o material desvitalizado y posteriormente se procede al afrontamiento y colocación del injerto autólogo tomado de otra parte del cuerpo del paciente.

INSTRUMENTAL Cirugía fina Aseo riñón Cirugía de escarificación Manivelas Cable monopolar Dermatomo de braum con motor Hojas para dermatomo Cepillera ROPA Bulto de cirugía general. Segundos campos. MATERIAL DE CONSUMO Guantes látex del #. 6½, 7, 7 ½ y 8. Hojas de bisturí del 15 Hoja gillette Venda elástica de 15 cm. MATERIAL TEXTIL Gasas con trama Apósitos especiales Compresas Gasas furacinadas APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio. SOLUCIONES EN EL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9%. POSICIÓN Decúbito dorsal ANESTESIA Bloqueo epidural xilocaina al 2 % y bupivacaína ABORDAJE Partes laterales de miembro inferior izquierdo.

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ASEPSIA Muslo de miembro pélvico derecho y miembro pélvico izquierdo con yodopovidona espuma

TÉCNICA QUIRÚRGICA DEBRIDAMIENTO DE PIERNA MUSLO IZQUIERDO CON TOMA Y APLICACIÓN DE INJERTO CUTANEO MUSLO DERECHO CIRUJANO

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. La enfermera circulante proporciona aseo Isodine espuma e isodine solución y gasas.

1. Asepsia

2. Sábana de pies, sabana cefálica, cuatro campos sábana hendida.

2.Delimitación del área quirúrgica

3. Debridación de tejido muscular necrótico hasta 3. Pinza de disección Adson con dientes bisturí # 3 hoja 15 gasa húmeda encontrar sangrado 4. Legrado del área granulada.

4. Bisturí # 3 hoja 15.

5. Hemostasia de vasos sangrantes.

5. Electrocauterio y gasa Húmeda

6.Escarificación de encontrar sangrado

exposición

tibial

hasta 6. Osteotomo y martillo

7. Toma de injertos de espesor parcial de muslo y 7. Gasa empapada de solución cloruro de sodio al 0.9%, Dermatomo con hoja y pinza Adson Braum pierna derecha. 8.Se recibe injertos

8. Riñón con solución fisiológica

9.Se cubre muslo izquierdo donde se tomo 9. Papel Microporado empapado de solución cloruro de sodio al 0.9% injertos 10. Mallado de injerto, lo realiza manualmente.

10. Bisturí # 3 hoja 15 pinza de disección Adson Braum con dientes.

11. Colocación de injertos en superficie anterior 11. Injerto, pinza de disección Adson Braum y tijera de Metzenbaum. medial y lateral de pierna afectada. 12.Se cubren injertos

12. Gasas furosinadas.

13.Colocan vendaje de miembros inferiores

13. Venda elástica de 15 cm.

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DESBRIDAMIENTO DE AREA CRETA CRUENTA La cobertura del miembro superior ha mostrado grandes cambios en el transcurso de la historia. Son muchas las opciones que tenemos para reconstruir sus defectos. En primera instancia están los injertos de piel, que tienen el problema de la retracción, y no esta indicado cuando hay exposición articular, ósea o tendinosa. Tenemos los colgajos locales o regionales, cuyo uso es limitado en los defectos grandes. Daniel y Taylor en 1973 describieron la primera transferencia exitosa de un colgajo libre. Esta modalidad pasó de ser el último recurso, a ser el procedimiento de elección en el manejo de muchos defectos del miembro superior. Pero cuenta con algunas limitaciones en defectos grandes Gillies en 1917, describió los principios de los colgajos tubulares y White en 1960, clasificó los colgajos mostrando su gran importancia, el los clasificó en cuatro grupos: superiores, inferiores, los que cruzan la línea media y colgajos abdominales superiores e inferiores.

TECNICA QUIRÚRGICA DE DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO Y TAIC EN ÁREAS CRUENTAS CIRUJANO 1. Asepsia y antisepsia.

ENFERMERA QUIRURGICA 1. Gasas sin trama e isodine solución y solución Ringer con lactado de sodio en jeringa asepto. 2. Colocación de campos.

2. Delimitacion del área. 3. Realización de desordacion de áreas cruentas de superficie lateral de rodilla derecha de 2x3 y de 3x4 cms. En proceso de granulación sin exudados infecciosos, salida de liquido sinovial no purulento escaso.

3. Gasas secas sin trama

4. Toma de injerto de espesor parcial delgado y se aplica en áreas cruentas.

4. Se proporciona navaja Gillette montada en pinza de Kelly.

5. Se cubre área donadora.

5. Papel microporado, gasas furacinadas.

6. Vendaje compresivo.

6. Vendas de 15 cms y tela adhesiva.

Da por terminado el acto quirúrgico.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DE DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO DE ESCALPE PERIPARIETAL CIRUJANO ENFERMERA QUIRURGICA. 1. Desbridamiento de la zona afectada ya realizada la asepsia y pintada con violeta de genciana.

1. Mango de bisturí # 4 hoja # 20, y gasas.

2. Se realiza corte en cuero cabelludo hasta galia en forma lateral a los parietales derecho e izquierdo.

2. Mango de bisturí # 4 hoja # 20 y gasas.

3. Realiza en los colgajos unos cortes continuos en galia y t.c.s, para una buena granulación.

3. Mango de bisturí # 3 hoja 15 y gasas.

5. Realiza afrontamiento de los colgajos con sutura uniendo galia, T.C.S y piel llevándolos con tensión.

5. Porta agujas Mayo Hegar montado con dermalón 2/0 y grapas.

6. Lava, seca y cubre la herida.

6. Solución de cloruro de sodio, compresa de esponjear y gasas.

7. Vendaje compresivo en capelina.

7. Vendas de 15 cms (2).

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DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO Y CIERRE DE HERIDA QUIRURGICA (INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA POR ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA) Procedimiento quirurgico mediante el cual se retira todo tejido o material desvitalizado. INSTRUMENTAL Set básico de ortopedia. Aseo. Riñón. Cable Trifasico SUTURAS Ácido poglicólico del No. 1 aguja suavetrauma ½ circulo ahusada. Nylon 3/0 con aguja atraumática 3/8 de circulo reverso cortante. ROPA Bulto general de ropa estéril. Campos. Batas. MATERIAL TEXTIL Gasa 10 x 10 con trama. Gasa 10 x 10 sin trama. Compresas para vientre MATERIAL DE CONSUMO Jeringas asepto. Tubo latex. Hules clínicos. Lápiz electrocoagulador. Hojas de bisturí # 20 Guantes látex 6 ½, 7, 7 ½ Y 8 APARATOS ELECTROMEDICOS Electrocauterio. Aparato de succión. SOLUCIÓN AL CAMPO Solución cloruro al 0.9 % 1000 ml. POSICIÓN Decúbito lateral izquierdo. ANESTESIA Bloqueo subarainoideo. ABORDAJE Lateral en cadera izquierda INCISIÓN No se realiza esta. Incisión posterolateral. ANTISEPSIA Toracoabdominal hasta muslo con yodopovidona espuma

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TÉCNICA QUIRURGICA DE DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO Y CIERRE DE HERIDA QUIRURGICA (INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA POR ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA) CIRUJANO 1. Delimitación del campo operatorio

ENFERMERA QUIRURGICA 1. Sábana de Pies, sábana cefálica campos triangulares, pinzas Backhaus, sábana hendida, dos compresas de esponjear, bolsa de campo fijándolo con dos pinzas para colocar tubo de aspiración, electrocoagulador y cánula Yankawer.

2. Desbridamiento de tejido desvitalizado de herida quirúrgica posterolateral de cadera izquierda

2. Tijera Metzembaum, separador Farabeuf, pinza de disección con dientes.

3. Lava herida quirúrgica.

3.- Proporciona sol. Cloruro de sodio en jeringa Asepto, cánula Yankawer.

4. Revisa hemostasia de vasos sangrantes.

4. Electrocoagulador.

5. Sutura fascia y afronta tejido celular subcutáneo

5. Ácido poliglicolico del 1 porta agujas de Hegar, pinza de disección con dientes y. tijera Mayo

6. Afronta piel.

6. Nylon 2/0, portagujas de Hegar, pinza de disección con dientes y tijera Mayo.

7. Lava y cubre herida.

7. Solución de cloruro de sodio al 0.9 % en jeringa Asepto, compresa, apósito especial.

8. Coloca vendaje compresivo.

8. Vendas de 15cm, tijera de Mayo, tela adhesiva.

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DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO Y CIERRE DE MUÑÓN EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO

Quitar tejido necrosado de alguna parte del cuerpo, para dejar una nueva reconstrucción de tejido vivo. INSTRUMENTAL Set. básico de ortopedia. Cánula Yankawer o Frazier. Equipo de aseo. 1 riñón. Equipo de bloqueo. APARATOS ELECTROMÉDICOS Cable azul. Electrocauterio. Placa metálica. MATERIAL TEXTIL Compresas de esponjear. Gasas 10x10 c/r. Gasas 10x10 s/r. Algodón. MATERIAL DE CONSUMO Bolsas verdes Tubo látex. Cepillera con 5 cepillos Hoja de bisturí No. 15 y 23. Venda elástica estéril de 15 cm Guantes látex. 6. 6 ½, 7, 7 ½, 8. ROPA QUIRÚRGICA Bulto general. Campos Extras. Batas Extras. SUTURAS Nylon No. 3/0. Aguja atraumática 3/8 de circulo cortante. SOLUCION AL CAMPO Solución Salina al 0.9% 500ml.

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ANESTESÍA Bloque axial, lidocaina al 2% simple, más con epinefrina, esto en el primer tiempo, posterior en el 2º tiempo, general. ASEPSIA (Solo se realiza por indicación médica). De nivel de clavícula Izquierda a muñón con yodopovidona espuma.

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TÉCNICA QUIRURGICA DE DEBRIDAMIENTO Y CIERRE DE MUÑÓN EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CIRUJANO ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Asepsia de muñón.

1. Riñón, gasas 10x 10, isodine espuma.

2. Delimitación del campo.

2. Sabana cefálica, sabana de pies, campos, 3 pinzas de campo y sabana hendida y compresa.

3. Lavado de herida quirúrgica.

3. Solución salina al 0.9% en Jeringa asepto, compresa seca.

4. Desbridación de muñón.

4. Pinza de disección con dientes y tijera Metzenbaum, pinza Kelly.

5. Cierre de piel.

5. Nylon No. 3/0, aguja atraumática 3/8 de circulo cortante, montado en porta agujas Hegar y tijera de Mayo recta, disección con dientes.

6. Se limpia herida quirúrgica de excedentes.

6. Jeringa asepto, sol. salina al o.9% 250 ml, compresa seca.

7. Se cubre herida, con vendaje tipo Jones.

7. Gasas dobladas a lo largo, y aposito especial de algodón, vendas de 15 cm estériles y vendaje tipo Jones (este se realiza con abundante algodón para proteger la herida y muñón).

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FRACTURAS SUPRACONDILEA HUMERAL IZQUIERDA Para tratar las fracturas de olécranon el cirujano ortopédico debe determinar si la fractura es estable o inestable, conminuta o no conminuta y desplazada o no desplazada. La clasificación de la Clínica Mayo es una consideración lógica de estas variables (figura 1).

FRACTURA DESPLAZADA ESTABLE. Los fragmentos de la fractura están desplazados más de 3 mm pero los ligamentos colaterales se encuentran intactos y el antebrazo es estable con relación al húmero. Puede ser no conminuta (tipo IIA) o conminuta (tipo IIB). La fractura no conminuta, desplazada, estable (tipo IIA) constituye un patrón de lesión clásico. Este es el tipo más común de fractura de olécranon que puede ser perfectamente tratada con alambres de banda de tensión, sin embargo, otros autores prefieren el uso de tornillos de 6,5 mm para hueso esponjoso de la AO ya que tienen menos tendencia a la migración posterior y por lo tanto no requieren su extracción posterior. Es evidente que este método crea una estructura estable, pero si se requiere más estabilidad se puede adicionar un alambre para banda de tensión en forma de 8 de guarismo.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DE FRACTURA SUPRACONDILEA HUMERAL IZQUIERDA CIRUJANO 1. Asepsia y antisepsia de región operatoria.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Riñón con yodopovidona espuma, solución y gasas sin raytex.

2. Delimitación del campo operatorio del miembro toracico.

2. Sábana de pies, campo sencillo, pinzas Backhaus, campo doble, venda elástica de 10cm, venda de goma de Smarch, sábana hendida

3. Incisión de piel, sobre cara posterior de radio al nivel de la interlinea articular de aprox. 10cm en el punto medio de la tuberosidad anterior del codo.

3. Primer mango de bisturí No. 4 con hoja No. 23 y gasa.

4.- Profundiza incisión.

4. Segundo mango de bisturí No. 4 hoja No. 21 y pinza de disección con dientes.

5. Disección y separación para descubrir el foco (fractura).

5. Pinza de disección con dientes y de tijera de Metzenbaum recta.

6 Se realiza perforación para colocación de clavos y fijación de fragmento de cubito en región proximal de codo izquierdo.

6. Clavos de Kischner del 0.040mm con punta auto perforante montados en pistola neumática.

7. Se retira exceso de sangre.

7. Gasas húmedas y secas o compresas para esponjear.

8. Se pide control radiográfico y se realiza el corte de excedente de alambre.

8 Se extienden 2 campos simples para la colocación de chasis para la toma de rx. y pinza para cortar alambre.

9 Se afronta músculo y tcs.

9. Poliglactina 910 # 1 con aguja ahusada de ½ circulo, montada en porta agujas de Hegar, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo.

10. Se afronta y sutura piel con puntos separados.

10. Nylon 3-0 con aguja de reverso cortante de 3/8 de circulo, montada en porta agujas de Hegar, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta.

11. Se retira exceso de sangre y yodopovidona.

11. Gasas o compresas para esponjear húmedas y secas con solución y alcohol.

12. Se cubre herida quirúrgica y protección de tornillos de Kishner.

12. Se proporcionan gasas extendidas y otras en forma de pantalón de 10 x 10 sin raytex.

13. Vendaje de antebrazo en forma circular.

13. Vendas elásticas de 10cm

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EXPLORACIÓN DE FOSA ILIACA, HEMOSTASIA Y CISTOCLISIS Procedimiento quirúrgico que consiste en explorar la fosa iliaca e identificar vasos sangrantes que estén provocando una hemorragia, hacer hemostasia y corregir las causas de esta.

INSTRUMENTAL Cirugía vascular Aseo (2) Manivelas Separadores maleables Cinceles Impulsor neumático Set pequeños fragmentos Cepillera Separadores Richarson Cable monopolar. SUTURAS Crómico 2/0 con aguja atraumática ½ circulo Seda No. 0 con aguja atraumática Ácido poliglicólico No. 1 con aguja ahusada ½ circulo Nylon 2/0 con aguja reverso cortante MATERIAL DE CONSUMO Sonda de Foley 30Fr globo 30 ml Penrosse 1 pulgada Cistoflo Cera para hueso Hemostático a base de fibrina Jeringa de 20cc, de 10cc MATERIAL TEXTIL Compresas de esponjear Gasas con trama Gasas sin trama IMPLANTES Placa DCP 6 orificios Set tornillos APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Aspirador

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ANESTESIA General balanceada POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito dorsal INCISIÓN Infraumbilical longitudinal ASEPSIA Del apéndice xifoides al tercio medio del los muslos con isodine espuma

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DE EXPLORACIÓN DE FOSA ILIACA, HEMOSTASIA Y CISTOCLISIS CIRUJANO 1. Asepsia de la región operatoria.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Riñón metálico, torundas de gasa, isodine espuma y pinza Forester.

2. Delimitacion del campo.

2 Sabana de pies, sabana cefálica, campos, pinzas de campo, sabana hendida,

3. Colocación de aditamentos.

3. Tubo látex con cánula Yankawer, lápiz monopolar, manivelas, bolsa para aditamentos y pinzas de campo.

4. Realiza incisión infraumbilical hasta pubis.

4. Mango de bisturí con hoja No. 21, compresa.

5. Diseca tcs, aponeurosis hasta llegar a músculo recto.

5. Cable monopolar, pinza disección con dientes, Separador Farabeuf, tijera Metzenbaum.

6. Identifica espacio de fosa iliaca y observa vejiga con equimosis y tres perforaciones de 3 mm de diámetro en cara anterior, vasos superficiales sangrando.

6. Separadores Richardson, compresa húmeda, lápiz monopolar, disección larga.

7. Coloca puntos en cruz en lesiones vesicales y hemostasia en vasos sangrantes.

7. Catgut crómico 2/0 montado en porta agujas Mayo Hegar, pinza disección larga, tijera Mayo.

8. Coloca hemostático a base de fibrina para Asegurar y reforzar la hemostasia.

8. Jeringas con hemostático listo para su aplicación

9. Realiza incisión en vejiga para colocar cistoclisis.

9. Mango de bisturí con hoja No. 11, pinza disección larga.

10. Coloca puntos en jareta para fijar sonda.

10. Catgut crómico 2/0 montado en porta agujas Mayo Hegar, pinza disección larga, tijera Mayo.

11. Coloca sonda, fija, y conecta a bolsa recolectora

11. Sonda Foley No. 30, jeringa de 10cm con solución fisiológica, bolsa recolectora.

12. Deja compresa en cavidad para empaquetar y mejorar hemostasia.

12. Compresa húmeda.

INICIA TIEMPO DE OSTEOSINTESIS DE PELVIS 13. Termina de disecar músculo recto, para observar pelvis.

13. Separadores Richardson, lápiz monopolar.

14. Desperiostiza hueso de pelvis y localiza fractura.

14. Cincel chico.

15. Reduce fractura.

15. Pinza de reducción tipo campo y dentada.

16. Mide placa DCP y moldea.

16. Placa DCP y triscadores.

17. Coloca placa y realiza primera perforación.

17. Placa DCP, impulsor neumático con broca 2.5 mm y guía universal.

18.

Mide

profundidad

y

coloca

tornillo

de

18. Medidor de profundidad, tornillo de esponjosa

82

esponjosa de 40mm de longitud en cada extremo de la placa.

40mm en destornillador hexagonal.

19. Realiza las 2 siguientes perforaciones y mide profundidad.

19. Impulsor neumático con broca 2.5 mm, guía universal, medidor de profundidad.

20. Coloca tornillos de esponjosa de 38 mm de longitud en los siguientes orificios.

20. Tornillo de esponjosa de 38 mm de longitud en destornillador hexagonal.

21. Realiza las 2 ultimas perforaciones y mide Profundidad.

21. Impulsor neumático con broca 2.5 mm, guía universal y medidor de profundidad.

22. Coloca los 2 últimos tornillos de esponjosa de 28mm de longitud.

22. Tornillo de esponjosa de 28 mm de longitud en destornillador hexagonal.

23. Verifica colocación de placa con impresión radiográfica.

23. Campo estéril para recibir chasis para impresión radiográfica. REALIZA CUENTA DE TEXTILES Y SE AVISA AL CIRUJANO

24. Se cierra cavidad por planos, primero aponeurosis y músculo.

24. Ácido poliglicólico del No. 1 montado en porta agujas Mayo Hegar, pinza disección con dientes y tijera Mayo.

25. Continúa sutura con piel.

25. Nylon 2/0 en porta agujas Mayo Hegar, pinza Disección con dientes, tijera Mayo.

26. Limpia y seca región operatoria.

26 Compresa húmeda y seca.

27. Cubre herida quirúrgica.

27. Aposito de gasa para herida quirúrgica, aposito de gasa en pantalón para sonda vesical, tela adhesiva micropore.

83

LAVADO MECÁNICO Y DESBRIDACIÓN EN MIEMBRO TORÁXICO Y MIEMBRO PÉLVICO IZQUIERDOS + RESECCIÓN DE HUESO TARSO METATARSIANO DE 3° Y 4° FALANGES Procedimiento quirúrgico por medio del cual se realiza un lavado para evitar colonización de posibles microorganismos, desbridando tejido o material desvitalizado hasta una profundidad de 1 o 2 cm. INSTRUMENTAL Cirugía fina Cable de electrocauterio Equipo aseo Gubia SUTURAS Nylon 3/0 con aguja 3/8 de círculo reverso cortante ROPA Bulto de cirugía general Batas Campos MATERIAL TEXTIL Compresas esponjear Gasas sin trama Apósito especial y de rollo Gasas furacinadas MATERIAL CONSUMO Guantes de 6 ½, 7, 7 ½, 8 Vendas 10 y 15 cm. APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio SOLUCIONES AL CAMPO Solución cloruro de sodio 0.9 % 1000ml. ANESTESIA General balanceada con intubación orotraqueal POSICIÓN Decúbito dorsal ABORDAJE Miembro toráxico izquierdo y miembro pélvico izquierdo ASEPSIA Miembro toráxico izquierdo y miembro pélvico izquierdo con yodopovidona espuma.

84

TÉCNICA QUIRÚRGICA LAVADO MECÁNICO Y DESBRIDACIÓN + RESECCIÓN DE HUESO TARSO METATARSIANO DE 3° Y 4° FALANGES CIRUJANO

ENFERMERA QUIRÚRGICA Cuenta de instrumental y material textil.

1.Asepsia de la región operatoria

1. Yodopovidona espuma, agua regadera, apósitos especiales.

tibia

de

2 Delimitación del área.

2. Sábana de pies y cefálica juntas, campos sencillos, sábana hendida, compresa esponjear. 3. Cable electrocauterio, pinza Backhaus.

3. Colocación de aditamentos. 4. Moca cuadrada, yodopovidona espuma, 4. Lavado mecánico de miembro superior solución cloruro de sodio 0.9 %. izquierdo. 5. Desbridación de tejido desvitalizado en 5. Tijera Metzenbaum, pinza disección Adson con dientes, compresa húmeda. antebrazo región de la muñeca. 6. Revisión del nervio medial y cubital.

6. Pinza Mosco, compresa húmeda.

7. Hemostasia, colocación de compresa estéril.

7. Electrocauterio.

8. Lavado izquierdo.

mecánico

de

miembro

inferior 8. Moca cuadrada, yodopovidona espuma, solución cloruro de sodio 0.9 %.

9. Desbridación de tejido desvitalizado en pie 9. Tijera metzenbaum, pinza disección Adson izquierdo y resección de hueso tarso con dientes, gubia, compresa húmeda. metatarsiano de 3 y 4 falange. 10. Verificación transfictivos.

de

hemostasia

y

puntos 10. Electrocauterio, porta agujas Hegar con nylon 3/0, pinza disección con dientes, tijera Mayo recta, compresa húmeda.

11. Colocación de gasas furacinadas y apósitos 11. Gasas con furacin estériles, apósitos de rollo, venda de 10 y 15 cm. en miembro superior e inferior. 12. Protección de herida quirúrgica y retiro de 12. Limpieza con compresa húmeda y seca. excedente de antiséptico.

85

OSTEOSINTESIS DE TIBIA Y PERONE CON FIJADORES EXTERNOS Es el procedimiento quirúrgico que se realiza para la reducción en la fractura de tibia y peroné, con la utilización de fijadores externos que constituyen una posibilidad de tratamiento quirúrgico relativamente rápido y de mínima invasión.

INSTRUMENTAL Cirugía de tobillo Set de fijadores externos grande Set de cerclaje Bloqueo Aseo general (2) Manivelas Set de micro aire Riñón SUTURAS Nylon 3-0 con aguja de reverso cortante de 3/8 de circulo ROPA Bulto de cirugía general Campos Batas MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas c/s trama Apósito especial MATERIAL DE CONSUMO Vendas elásticas 10 cms. Hoja de bisturí No. 21 APARATOS ELECTRODOMESTICOS Aparato de Kidde SOLUCIONES AL CAMPO Solución Hartman 1000 ml. POSICIÓN Decúbito supino ANESTESIA Regional con bloqueo epidural ABORDAJE Pequeñas incisiones a nivel de la diáfisis de tibia y peroné.

86

INCISION Longitudinal en piel de aproximadamente un cm. ASEPSIA De tercio medio fémur al píe, con Yodopovidona.

87

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE OSTEOSINTESIS DE TIBIA Y PERONE CON FIJADORES EXTERNOS CIRUJANO 1. Delimitación del campo quirúrgico.

ENFERMERA QUIRURGICA 1. Colocación de tres sábana de pies, una sábana cefálica tres campos triangulares, una venda elástica de 15 cm. dos pinzas Backaus, cuatro campos censillos, cuatro pinzas Backaus, una sábana hendida y dos compresas de esponjear manivelas, cable para impulsor neumático

2. Colocación de isquemia.

2. Dos compresas, venda Smarch. de

3. Primer mango de bisturí No. 4 con hoja No. 20 y pinza Kelly.

4. Colocación de trocar triple en la parte distal al trazo de la fractura, hasta quedar en contacto con el hueso.

4. Broca de 5 Mm., casquillo de broca de 5 Mm., casquillo de broca de 3.5 mm.

5. Percusión moderada.

5. Proporciona punzón.

6.- Retiro de trocar de 3.5 y se pasa broca de 3.5 y se perforan ambas corticales.

6. Broca de 3.5 montada en impulsor neumático.

7. Colocación del tornillo de Schanz en forma manual a través de la guía de perforación.

7. Montar tornillo de Schanz en mandril universal con el mango en T para ser colocado a través de la guía de perforación de 5 mm.

8. Colocación de la rotula simple y la barra longitudinal.

8. Barra de fibra de carbono y rotula simple.

9. Retiro de casquillo de 3.5 mm. Y perforación con broca de 5.0 de cortical proximal. rx. De control.

9. Broca de 5 mm montada en impulsor neumático.

10. Incisión para segundo clavo.

10. Primer mango de bisturí No. 4 con hoja No. 20 y pinza de Kelly.

11. Colocación de trocar triple en la parte distal al trazo de la fractura, hasta quedar en contacto con el hueso.

11. Broca de 5 mm, casquillo de broca de 5 mm, casquillo de broca de 3.5 mm.

12. Percusión moderada.

12. Proporciona punzón.

13. Retiro de trocar de 3.5 y se pasa broca de 3.5 y se perforan ambas corticales.

13. Broca de 3.5 montada en impulsor neumático.

14. Colocación del tornillo de Schanz en forma manual a través de la guía de perforación.

14. Montar tornillo de Schanz en mandril universal con el mango en T para ser colocado a través de la guía de perforación de 5 mm.

15. Colocación de la rotula simple y la barra longitudinal.

15. Barra de fibra de carbono y rotula.

16. Retiro de casquillo de 3.5 mm y perforación con broca de 5.0 mm de cortical proximal.

16. Broca de 5 mm montada en impulsor neumático.

17. Finalmente se colocan otros dos clavos a 2 cm. de distancia al trazo de la fractura, fijándose a la rotula con sus respectivas rotulas.

17. Se siguen los pasos para la colocación de los clavos y se proporcionan rotulas.

3. Se aborda a través aproximadamente 1 a 1.5 cm.

de

una

incisión

88

18. Apretado final de las tuercas de las rotulas.

18. Llave en T y pinza española.

19. Sutura de piel con puntos separados.

19.- Nylon 3-0 montado en porta agujas mayo Hegar, pinza de disección con dientes y tijera de mayo recta.

20. Lavado de heridas quirúrgicas.

20. Gasas húmedas y secas.

21. Colocación de gasas alrededor de cada clavo y aposito especial estéril y vendaje tipo elástico.

21. Gasas estériles sin raitex aposito especial estéril. Vendas elásticas de 15 cm. y de 10 cm.

89

FRACTURA DE RADIO. El mecanismo es siempre el mismo: caída de bruces o de espaldas, con apoyo violento de la mano extendida; concretamente, del talón de la mano contra el suelo. Dentro de las técnicas quirúrgicas existentes para tratar este tipo de lesiones, tenemos, la utilización de clavos intramedulares dependerá de la localización de la fractura, del hueso lesionado, de la conminución y del hábito quirúrgico del cirujano.

90

INSTRUMENTAL Barras de conexión. Abrazaderas. Agujas de Kischner. Broca de 2.0 mm. Broca de 2.5 mm. Broca de 3.5 mm. Barra de conexión. Abrazaderas. Clavos de sujeción Kischner roscados c/ punta de trocar 2.5/150 mm. auto perforantes.

TIPO II (DOS BARRAS)

INSTRUMENTAL Agujas de Kischner. Broca de 2.0 mm. Broca de 2.5 mm. Broca de 3.5 mm. Clavos de sujeción Kischner roscados c/ punta de trocar 2.5/150 mm. autoperforantes.

FX EXPUESTA DE A N T E B R A Z O C O N L E S IO N VASC U LAR

91

OSTEOSINTESIS DE FRACTURA DEL MAXILAR INFERIOR Consiste en la reducción abierta de fracturas del maxilar inferior, junto con la fijación interna mediante principios mecánicos como compresión de tornillos y placa de acero inoxidable. INSTRUMENTAL Cirugía de maxilofacial. Complementario de cirugía ortognatica (set de retractores). Perforador neumático de doble gatillo (con aditamentos para minitornillos). Set craneofacial para tornillos tipo Martín. Equipo de aseo. Riñón extra. Manivelas. EQUIPO DE IMPLANTES Placa DCP 2.4, de 7 orificios. Placa de tensión 2.0 de 6 orificios. Set para tornillos 2.0, 2.4mm. SUTURAS Ácido poliglicólico 3/0 con aguja ½ circulo 26 mm. Dermalón 5/0 con aguja ½ circulo cortante. ROPA Bulto de cirugía general. Batas Campos MATERIAL TEXTIL Gasa 10 x 10 c/s trama. Compresas para vientre. MATERIAL DE CONSUMO Jeringa asepto. Jeringas de 20 cm. Punzocat del # 14 Tubo látex. Lápiz electrocoagulador. Hojas de bisturí # 21 Guantes látex 6 ½, 7, 7 ½ Y 8. Aplicadores. Azul de metileno. APARATOS ELECTROMEDICOS Electrocauterio. Aditamentos para pistola universal. Aparato de succión. Negatoscopio. Aparato de rx. SOLUCIÓN AL CAMPO Solución fisiológica al 0.9 % 1000 ml. MEDICAMENTOS QUE SE UTILIZAN EN CAMPO Cartuchos de xilocaina al 2% con epinefrina. Bicarbonato 2 ampolletas 1 gr. Cloranfenicol 1 gr. Ampolleta.

92

ANESTESIA General Balanceada con intubación nasofaringea. POSICIÓN Decúbito dorsal. ABORDAJE Submentoniano. INCISIÓN Línea transversa. ASEPSIA En hemicara inferior con yodopovidona espuma.

93

TÉCNICA QUIRÚRGICA OSTEOSINTESIS DE FRACTURA EN MAXILAR INFERIOR CIRUJANO 1. Delimita área quirúrgica.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Campos Sencillos cuadrado, y otro triangular para capelina, pinza de campo, sabana de pies y cefálica, pinza de campo, se colocan aditamentos, de succión y electrocauterio.

2. Inicio de marcaje en región submentoniana.

2. Aplicador con azul de metileno.

3. Incide piel en línea transversa.

3. Primer mango de bisturí #4 con hoja 21

4. Infiltra con lidocaina 2% con epinefrina 1; 10’0,000 a nível de incisión con fines hemostáticos.

4. Jeringa de carpule cargada con cartucho de xilocaina con epinefrina al 2%, y gasa.

5. Profundiza incisión a tcs, músculo y periostio

5. Segundo mango de bisturí con hoja #21, separadores de Senn Miller y gasa.

6. Se eleva periostio, verifica hemostasis de vasos sangrantes.

6. Desperiostizador curvo, pinza de mosco curva y gasa.

7. Localiza trazo de fractura.

7. Separadores de Senn Miller.

8. Coloca pinzas reductoras y se procede a medir placa para colocar.

8. Pinza de reducción tipo campo y porta placas y separadores de Senn Miller.

9. Realiza lavado del área de fractura. .

9. Jeringa de 20cm con solución cloruro de sodio al 0.9%, gasa seca.

10. Perfora tejido óseo con broca 2.0 mm.

10. Perforador neumático con broca montada 2.0 mm. , jeringa con solución.

11. Se mide trayecto para colocar tornillo.

11. Medidor de profundidad.

12. Machuelea para obtener el enroscado del tornillo.

12. Machuelo 2.0 mm., separadores de Senn Miller.

13. Coloca placa de tensión, coloca tornillos de cortical.

13. Placa de tensión 2.0x6 orificios, destornillador en cruz para minitornillos con tornillos 2.0x8 (3) y 2.4x8 (1).

14. Realiza mismo procedimiento con rama de maxilar opuesto.

14. Separadores de Senn Miller.

15. Coloca placa DCP de 7 orificios.

15. Coloca placa DCP de 2.4 x7 orificios, con tornillos 2.4x4 (5), y 2.4x16 (1).

16. Se toma placa de control radiográfico.

16. Se coloca chasis en 2 campos estériles para toma de rx.

17. Realiza lavado de herida quirúrgica con solución antibiótica.

17. Jeringas de 20 cm son solución antibiótica, separadores de Senn Miller, disección con dientes, gasa.

18. Cierre de herida quirúrgica por planos, aponeurosis en plano profundo.

18. Porta agujas de Hegar con ácido poliglicólico 3/0, disección con dientes, tijera de Mayo recta.

94

19. Cierre de piel y fístulas.

19. Porta agujas de Mayo Hegar con dermalón 3/0, disección con dientes, tijera de mayo recta.

20. Se limpia herida quirúrgica y cubre.

20. Gasa húmeda y seca, benjuí, aposito y micropore.

21. Se realiza lavado de cavidad bucal y ajuste de candados de alambre.

21. Jeringa asepto con solución bicarbonatada, cánula de Yankawer con aspirador funcionando, compresa seca.

95

PLASTIA DE LIGAMENTO CRUZADO Procedimiento quirúrgico que consiste en la reconstrucción intra-articular del ligamento cruzado anterior utilizando injerto del tendón rotuliano con un bloque óseo en cada extremo. INSTRUMENTAL Cirugía de rodilla Equipo de artroscopia Equipo especial para hueso tendón hueso (acufex) Tubo de aspirador Perforador neumático Set básico Set de tornillo Clavos Steimann SUTURAS Ácido Poliglicólico # 1, aguja ahusada, ½ circulo, 35-37 mm Nylon 3/0 aguja cortante, 3/8 circulo, 35-37 mm ROPA Bulto de cirugía general Bulto de campos Batas MATERIAL DE CONSUMO Hoja de bisturí No. 20 y 23 Drenovac 1/8 Algodón de lámina MATERIAL TEXTIL Gasas con y sin raytex Vendas elásticas 15 cm APARATOS ELECTROMÉDICOS Electro cauterio Aspirador SOLUCIONES AL CAMPO QUIRÚRGICO Solución de cloruro de sodio al 0.9 % POSICIÓN Decúbito dorsal con elevación de rodilla a 90 0 ANESTESIA Regional con bloqueo epidural ABORDAJE A nível de la rotula INCISIÓN Lateral longitudinal del miembro pélvico inferior. ASEPSIA Tercio medio del fémur hasta el pie con yodopovidona

96

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE PLASTIA DE LIGAMENTO CRUZADO CIRUJANO 1. Delimitación del área quirúrgica, dejando descubierto miembro pélvico afectado.

ENFERMERA QUIRURGICA 1.Sábana de pies, campo sencillo, pinzas Backhaus, campo doble, venda elástica de 10 cm., venda de goma de Smarch, sábana hendida, bolsa de campo con tubo de aspiración, cánula Yankawer, electro cauterio, bolsa estéril para intensificador de imagen.

2. Isquemia.

2. Campo sencillo con venda Smarch

3. Incisión de piel a nivel supero lateral de la rótula aproximadamente 8 cm, cruzando la tuberosidad tibial hasta la región antero medial de la tibia.

3. Primer bisturí No. 4 con hoja 22

4. Hemostasia separación.

4. Pinzas de Crille, electro cauterio

de

vasos

sangrantes

y

5. Disección hasta exponer la rotula y tendón rotuliano.

5. Segundo bisturí No. 4 con hoja 22, tijera de Metzenbaum, pinza de disección con dientes, pinzas de Allis.

6. Separación de los músculos.

6. Separadores Farabeuf o de Hofmánn.

7. Medición de la anchura del tendón.

7. Regla metálica, segundo bisturí No. 4 hoja 22

8. Realiza dos incisiones paralelas a través de extensor de tendón aproximadamente 1/3 en su área médica.

8. Segundo bisturí No. 4 hoja 20, separadores de Farabeuf, pinzas Allis, cincel de Lambotte y percutor.

9. Realiza cortes paralelos a través de la cortical externa de la rotula y del tubérculo.

9. Sierra neumática, separadores de Hofmánn, jeringa asepto con solución.

10. Verifica que no queden salientes óseas.

10. Gubia y escofina.

11. Perforación en el 1/3 proximal de la rótula y tibia en la superficie anterior por debajo de la tuberosidad tibial.

11. Perforador Steimann.

12. Libera la laja del tendón refiriéndolas en los extremos, verificando el paso por calibrador cilíndrico.

12. Pinza de disección con dientes, porta aguja Hegar con ácido poliglicólico No. 1, pinzas de Kelly, calibrador cilíndrico, mantener el injerto en solución salina.

13. Explora fosa intercondilea, limpieza articular, plastia de ligamento cruzado anterior, retirando los tejidos blandos.

13. Separadores de Hofmánn, pinzas de Allis, tijeras de Metzenbaum, pinza de disección con dientes, cincel de Lambotte, percutor.

14. Medición del punto isométrico.

14. Arco guía, clavo de Steimann.

15. Perforación del túnel tibial a través del condilo tibial medial.

15. Perforador neumático, clavo de Steimann, broca.

16. Coloca el injerto de distal a proximazo a través del pasador tirando de la sutura, para pasarlo por el túnel tibial, fosa intercondilea y el túnel femoral.

16. Separadores de Hofmánn, injerto, pinzas de Allis, este debe pasar con facilidad.

neumático

con

clavos

de

97

17. Fija el injerto sobre la cara externa de la metafisis femoral, insertándola con un tornillo canulado.

17. Desarmador hexagonal 4.5 con tornillo de esponjosa 6.5, rosca completa y arandela.

18. Verifica la estabilidad de injerto, a través de los movimientos del arco de movilidad.

18. Pinzas Allis.

19. Túnel tibial el tapón óseo distal, con un tornillo de interferencia, fijándola a la tibia.

19. Pinzas Allis, desarmador hexagonal 4.5 con tornillo esponjosa 6.5 de rosca completa.

20. Irrigación de la cavidad rotuliana.

20. Solución Ringer con lactato de sodio en jeringa asepto, compresa de esponjear.

21. Sutura del tendón.

21. Porta agujas Mayo Hegar, ácido poliglicólico No. 1, pinzas de disección con dientes, tijera de mayo recta.

22. Cierre de la herida por planos.

22. Ácido poliglicólico No. 1,en porta agujas Mayo Hegar, pinza de disección con dientes, tijera de Mayo recta.

23. Cierre de piel.

23. Nylon 3/0 en porta agujas, pinzas de disección con dientes, tijera de Mayo recta

24. Colocación del Drenovack y su fijación.

24. Drenovac de 1/8, dermalón 3/0, tijera de Mayo recta.

25. Limpieza de la herida quirúrgica.

25. Gasas húmedas secas y se efectúa el vendaje.

98

RAFI 3ER FALANGE Consiste en la reducción abierta de fractura FP Y FM del 3era. Falange de mano derecha INSTRUMENTAL C. de mano adulto Impulsor neumático micro aire Alicate Equipo de bloqueo Riñón Manivelas Aseo general Pinzas de reducción tipo campo. Cepillera Budinera con gasas furacinadas SUTURAS Nylon 3-0 con aguja de reverso cortante de 3/8 de circulo ROPA 1 Bulto de cirugía general Campos estériles extras. Batas extras MATERIAL TEXTIL Compresas. Gasas con raytex. Gasas sin raytex. MATERIAL DE CONSUMO Guantes del 6 ½, 7, 7 1/2, y 8 2 Hojas de bisturí 15 Venda elástica de 10 ó 15 cm. Venda de yeso de 10 cm. Venda huata de 10 cm. IMPLANTES Clavos de Kischner 0.45 SOLUCIONES AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9% 1000 ml POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito dorsal con abducción de miembro torácico derecho ANESTESIA Bloqueo de plexo braquial bupivacaina y Xilocaina ABORDAJE A nivel de la tercera falange en su parte posterior. TIPO DE INCISIÓN Incisión Longitudinal a nivel de la tercera falange. ASEPSIA Al nivel de la axila hasta los dedos de la mano con yodopovidona espuma.

99

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE RAFI 3ª. FALANGE CIRUJANO 1. Asepsia de la región quirúrgica

ENFERMERA QUIRÚGICA 1. Riñón con yodopovidona espuma, solución y gasas sin raytex.

2. Delimitación del área quirúrgica y colocación de aditamentos.

2. Sábanas de pies, sábana cefálica 4 campos, 3 pinzas de campo, sábana hendida y manguera de pistola neumática.

3. Coloca venda de Smarch, dando inicio al tiempo de isquemia.

3. Venda de Smarch y compresa

4. Incisión longitudinal a nivel de la tercera falange.

4. Mango de bisturí No. 4 con hoja No.15.

5. Diseca TCS, se inflamatorio y se retira

5. Pinza de mosco, tijera de Metzenbaum y gancho de piel

encuentra

material

6. Se localiza Fx FM a nivel epifisiaria y reducción de fractura

6. Pinza de reducción tipo campo

7. Se realiza osteosintesis con clavillos Kichsner 0.45, cruzados en FM Se realiza el mismo procedimiento con Fx FP.

7. Clavo Kichsner 0.45 montado en impulsor neumático con broca.

8. Se toma control radiográfico.

8. Placa de rayos x envuelve en campo

9. Sutura piel con puntos simples y se retira venda de Smarch y.

9. Porta agujas con Nylon 3/0, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta termina tiempo de isquemia.

10. Limpia herida Qx, se cubre y vendaje

10. Solución fisiológica en jeringa asepto, compresa seca, gasas sin raytex dobladas gasa furacinadas y venda de 10 cm.

11. Se coloca férula volar.

11. Venda huata, venda de yeso de 10 cm. riñón con agua y venda elástica de 10 cm.

100

RAFI BIMALEOLAR CON PLACA DE 1/3 CAÑA, TORNILLOS CORTICALES 3.5 Y COLOCACIÓN DE CLAVILLOS DE KIRSCHNER

Consiste en la fijación de una fractura bimaleolar, mediante la colocación de una placa de tercio de caña, tornillos de 3.5mm., y clavos de Kirschner. INSTRUMENTAL Cirugía de tobillo Pistola universal Equipo de bloqueo Riñón Aseo general Set de pequeños fragmentos Pinzas de reducción tipo campo. Set de corticales Cerclaje. Manivelas. SUTURAS Ácido poliglicólico del No.1 y 2 con aguja ahusada de ½ circulo Nylon 3-0 con aguja de reverso cortante de 3/8 de circulo ROPA 1 Bulto de cirugía general 2 bultos de campos extras 2 Batas extras MATERIAL TEXTIL Compresas de vientre. Gasas c/s raytex. MATERIAL DE CONSUMO Guantes del 61/2, 7, 71/2 y 8. 2 Hojas de bisturí No. 21 Venda elástica de 10 ó 15 cm. Venda Smarch. Tubo látex. APARATOS ELECTROMÉDICOS Negastoscopio Aparato de Kidde con aditamentos. IMPLANTES Placa de tercio de caña de 5 orificios Corticales del No 12, 14, 16,18, 32 ,34 mm. Clavos de Kischner 0.62 mm.

101

SOLUCIONES AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9% 1000 ml POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito dorsal ANESTESIA Bloqueo epidural ABORDAJE Región bimaleolar. TIPO DE INCISIÓN Incisión longitudinal sobre maleolo externo e interno. ASEPSIA A nivel de rotula hasta los dedos del pie con yodopovidona espuma.

102

TÉCNICA QUIRÚRGICA RAFI BIMALEOLAR CON PLACA DE 1/3 CAÑA, TORNILLOS CORTICALES 3.5 Y COLOCACIÓN DE CLAVILLOS DE KIRSCHNER CIRUJANO 1. Delimita área operatoria.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Sabanas de pies, campos, pinzas de campo, sabana hendida, 2 compresas.

2. Colocación de aditamentos.

2. Electrocauterio y manguera de pistola neumática, manivelas.

3. Coloca venda Smarch, dando inicio al tiempo de isquemia

3. Venda de Smarch y compresa

4. Incisión lateral longitudinal de aprox. de 10 cm. en región distal del maleolo interno.

4. Mango de bisturí No. 4 con hoja No. 21

5. Incisión de tejido celular subcutáneo, disecando por planos de manera roma

5. Segundo bisturí No. 4 con hoja No.21, pinza de disección con dientes, pinza de Kelly y separadores de Senn Miller.

6. Diéresis de tejidos blandos.

6. Separadores Senn Miller pinza de disección con dientes y tijera de Metzenbaum

7. Desperiostiza fragmentos óseos

7. Cincel fino ó elevador de periostio.

8. Retira tejido interfragmentario y coágulos de hematomas.

8. Cucharilla fina y separadores Hofmánn finos.

9. Realiza reducción de la fractura.

9. Pinza de reducción tipo campo, separadores de homann

10. Coloca clavos de Kirschner (2) y tornillos corticales.

10. Clavos de Kischner, montados en pistola neumática, protector de tejidos

11. Reduce de fractura con pinza de reducción conforme coloca implantes.

11. 2 Pinzas de reducción tipo campo

12. Perfora para colocar los tornillos. 13. Forma la rosca de los tornillos y los coloca

12. Perforador neumático con broca de 2.5mm y guía de broca y medidor de profundidad 13. machuelo de 3.5mm y tornillos del No 32 y 34 mm de longitud en destornillador hexagonal de 2.5 mm.

14. Incide sobre el maleolo externo piel. Incide tejido celular subcutáneo.

14. Mango de bisturí No 4 con hoja No 21. segundo bisturí No 4 con hoja No 21

15. Efectúa disección de tejidos, desperiostizando los fragmentos óseos

y

15. Separadores de homann, pinza de disección con dientes y tijera de Metzenbaum y elevador de periostio

16. Retira tejido desvitalizado y coágulos de hematoma.

16. Cucharilla fina, gasa.

17. Reduce los fragmentos óseos

17. Pinzas de reducción tipo campo.

18. Mide placa de 1/3 caña, la cual moldea a la anatomía del hueso.

18. Placa de 1/3 de caña y triscadores.

19. Adosa la placa a los fragmentos óseos

19.

Pinzas

de

reducción

tipo

campo

y

103

reducidos.

multidentada.

20. Perfora para colocar los tornillos.

20. Broca 2.5 mm. montada en perforador neumático y guía para broca.

21. Forma la rosca de los tornillos y los coloca

21. Machuelo 3.5 mm., tornillos corticales 14, 16,18 mm. (5).

22. Se toma control de rayos x

22. Proporciona placa (chasis), cubriéndolo con campo estéril.

23. Recorta el excedente de los clavillos de Kischner, y dobla sus extremos.

23. Pinza cortadora de clavos y pinza fuerte.

24. Cierre de tejido celular subcutáneo, ambas heridas.

24. Ácido poliglicólico #1 y 2/0, montado en portagujas de Hegar, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta.

25. Se cierra piel.

25. Porta agujas de Hegar con Nylon 3/0, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta.

26. Lava herida quirúrgica, seca y coloca gasas secas, cubriéndolas con venda estéril de 10 cm.

26. Solución fisiológica en jeringa asepto, compresa seca, gasas sin raytex y venda elástica estéril de 10 cm.

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RAFI CON PLACA DE DHS (TORNILLO DINÁMICO DE CADERA)

Es el procedimiento quirúrgico por medio del cual se realiza una reducción abierta con fijación interna a una fractura de fémur proximal a través del tornillo dinámico de cadera (DHS) INSTRUMENTAL Cirugía de fémur y cadera Equipo DHS 2 Equipo de aseo. Manivelas. Set de básico. Set de tornillo corticales 4.5 Set de m Jeringa asepto Equipo de bloqueo Trifásico. SUTURAS Ácido poliglicólico No. 1 con aguja ½ circulo ahusada. Nylon 3-0 con aguja traumática 3/8 de circulo reverso cortante. ROPA Bulto de cirugía general. Bulto complementario. Campos extras. Batas extras. MATERIAL TEXTIL Gasas 10x10 sin trama. Compresas MATERIAL DE CONSUMO Guantes No. 6 ½, 7, 7 ½, y 8. Hojas de bisturí No. 20 Venda de 15. Bolsa verde grande. Steridrape 1050. Huata y vendas sin esterilizar 15cm MATERIAL DE OSTEOSINTESIS Tornillos DHS diferentes longitudes. Placa DHS según los orificios que se requieran.

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APARATOS ELECTROMEDICOS Toma de nitrógeno. Aspirador. Intensificador de Imágenes. Mesa Maquet. SOLUCIONES AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9% 1000cc. ANESTESIA Bloqueo peridural. POSICIÒN Decúbito dorsal. ABORDAJE A nivel del trocánter mayor y dirigida directamente hasta el còndilo femoral lateral. INCISIÓN Rectilínea de 15 a 20cm de longitud comenzando próximamente con una achura de dos dedos a nivel del trocánter mayor y dirigida directamente hasta el còndilo femoral lateral. ANTISEPSIA Y ASEPSIA Comenzando de cresta iliaca y todo el miembro pélvico con yodopovidona previa mente sujeto a un triple con una venda para elevarlo.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DE RAFI CON PLACA DE DHS (TORNILLO DINÁMICO DE CADERA) CIRUJANO 1. Delimitación del área quirúrgica.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. 3 sabanas de pies, 1 campos en cuadro, 2 pinzas de campo, una cuarta sabana de pies bolsa verde para el intensificador, una sabana hendida y un campo doblado en 3, 2 compresas y Steridrape 1050.

2. Fija aditamentos

2. Tubo látex, neumático y electrocauterio en bolsa y 2 pinzas de Allis

3. Se calzan segundos guantes.

3. Segundos guantes.

4. Incide piel de 15 a 20cm a nivel de trocánter mayor y dirigido hacia còndilo femoral lateral.

4. Mango de bisturí No. 4 con hoja 20.

5. Incide TCS, aponeurosis, y músculo vasto lateral hasta visualizar hueso.

5. Segundo mango de bisturí No. 4 con hoja 20 y pinza de disección con dientes y separador Volkman

6. Eleva el periostio.

6. Elevador de periostio.

7. Coloca separador de Hohman en la zona inferior del fémur proximal.

7. Separadores de Hohman.

8. Reduce fractura con aguja guía y con guía visor a 135º.

8. Aguja guía, guía visor e impactor (en ocasiones se ayudan con el impulsor de microairé).

CONTROL CON IMÁGENES.

EL

AMPLIFICADOR

DE

9. Realiza lectura directa sobre la aguja guía.

9. Medidor de profundidad.

10. Perfora desde la periferia hacia el centro hasta llegar a nivel de 10mm en la zona subcondral.

10. Fresa triple DHS previamente calibrada a 10mm menos de la medida de la profundidad montada en impulsor.

11. Extrae fresa triple dejando aguja guía.

11. Recibe fresa.

12. Machuelea en caso necesario.

12. Avellanador con el macho DHS previamente calibrado a la misma longitud de la fresa triple.

13. Inserta tornillo DHS

13. Se proporciona el tornillo montado en conexión corta y vástago guía cilíndrico y atornillado y en llave en T

14. Coloca placa.

14. Placa DHS, impactor de punta de teflón y martillo.

15. Perfora para colocar tornillos corticales 4.5 con este procedimiento: perfora, mide machuelea y coloca tornillo.

15. Perforador microairé con broca 3.2 con guía para 4.5, medidor de profundidad, machuelo para 4.5 y destornillador con tornillo respectivo.

SE TOMAN RX DE CONTROL. 16. Lava herida quirúrgica.

16. Jeringa asepto con solución fisiológica al

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0.9% y compresa. 17. Sutura por planos aponeurosis, afronta músculo vasto lateral, aponeurosis, TCS

17. Ácido poliglicólico No. 1 en porta agujas Mayo Hegar, disección con dientes y tijera Mayo recta.

18. Sutura piel puntos separados.

18. Nylon 3-0 en porta agujas Mayo Hegar, disección con dientes y tijera Mayo recta.

19. Lava heridas y seca.

19. Gasa húmeda y gasa seca.

20. Cubre herida y coloca vendaje simple de miembro pélvico.

20. Gasa y venda de 15cm.

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RAFI CON CLAVOS KICHSNER EN HÚMERO Intervención quirúrgica que consiste en la reducción y fijación de una fractura en el hombro mediante la utilización de clavos Kichsner. INSTRUMENTAL Cirugía de mano Aseo general Equipo de bloqueo Set de cerclaje Venda Smarch Clavos Kichsner 0.35 o 0.34 SUTURAS Ácido poliglicólico del 0 aguja suave trauma medio círculo ahusada 26mm. Nylon 3/0 con aguja atraumática 3/8 de círculo reverso cortante ROPA Bulto general Campos Batas MATERIAL TEXTIL Compresas de esponjear Gasa 10 x 10 s/t, c/t MATERIAL DE CONSUMO Hojas de bisturí No. 20 y 15 Guantes del 6 ½, 7, 7 ½, y 8 Venda elástica de 10 y 15 cm Vendas de yeso 15 cm APARATOS ELECTROMÉDICOS Aspirador SOLUCIÓN AL CAMPO Solución Ringer con lactato de sodio de 1000 ml. POSICION Decúbito dorsal ANESTESIA General balanceada ABORDAJE En Miembro torácico izquierdo INSICIÓN A nivel del cóndilo lateral ASEPSIA En miembro toráxico desde el lóbulo del oído en forma circunferencial, hasta puntas dístales de miembro toráxico con yodopovidona espuma

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TÉCNICA QUIRÚRGICA RAFI CON CLAVOS KICHSNER EN HÚMERO CIRUJANO 1. Delimitación del campo operatorio

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Sábana de pies, sábana cefálica, campos triangulares, pinzas de campo, compresa para la mano, venda elástica de 10 cm., venda de Smarch, sábana hendida.

2. Incisión a nivel del cóndilo lateral de aproximadamente 6 cm.

2. Primer mango de bisturí, hoja 20

3. Se profundiza incisión a tcs y músculo deltoides a bíceps.

3. Segundo mango de bisturí, hoja 15, pinza de disección c/d, separadores Senmiller.

4. Separación profunda hasta identificar cóndilo y solución de continuidad.

4. Separadores Hofmánn, tijera de Metzenbaum, pinza de disección c/d, cincel.

5. Limpieza coágulos.

5. Jeringa asepto con solución Hartman, gasa seca.

exhaustiva

con

extracción

de

6. Se retira cápsula y tejido interpuesto.

6. Tijera de Metzenbaum, pinza de disección c/d, cincel No. 6.

7. Se realiza reducción de la fractura.

7. Pinza reductora

8. Colocan clavos Kichsner.

8. Clavos Kichsner, perforador manual.

9. Control radiográfico

9. Se cubre chasis con dos campos.

10. Sutura de músculo y fascia muscular, deltoides y bíceps.

10. Ácido poliglicólico del 0 montado en porta aguja Hegar, pinza de disección y tijera de mayo recta.

11. Sutura del TCS

11 Ácido poliglicólico del 0 montado en porta aguja Hegar, pinza de disección y tijera de mayo recta.

12. Afrontamiento de piel

12. Nylon 3/0 en porta agujas Hegar, pinza de disección c/d, tijera de mayo recta.

13. Se cortan clavos.

13. Pinza de Kelly y alicate.

14 Se lava herida quirúrgica retirando excedente de yodopovidona.

14. Compresa húmeda y compresa seca.

15. Aparato de yeso baquipalmar

15. Vendas de guata, vendas de yeso, veda elástica.

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RAFI CON PLACA DE RECONSTRUCCIÓN D.C.P. Y COLOCACIÓN DE CLAVOS KICHSNER Colocación de una placa con tornillos, para dar sostén al hueso fracturado con una posible recuperación de sus funciones anatómicas y físicas.

FX EXPUESTA DE A N T E B R A Z O C O N L E S IO N VASC U LAR

El Cúbito se articula proximalmente con el húmero y el radio, y distalmente con un disco fibrocartilaginoso, pero no con algunos de lo huesos del carpo. INSTRUMENTAL Set de pequeños fragmentos. C. pediátrico adulto. Set. básico. Cortador de clavos. Pistola neumática. Prensa dobladora de placa. Equipo de ortopedia. Perforador neumático. Tornillos 3.5. Placas de reconstrucción de 7 orificios. Placa D.C.P. 3.5. de 6 a 7 orificios. MATERIAL TEXTIL Gasas con trama 10x10. Compresas de esponjear. Algodón. MATERIAL DE CONSUMO Bolsas verdes Tubo látex. Cepillera c/ 5 cepillos Hoja de bisturí No. 15 y 23. Venda elástica estéril de 15 cm Guantes látex. 6. 6 ½, 7, 7 ½, 8. ROPA QUIRÚRGICA Bulto general. Campos extras. Batas extras. SUTURAS Nylon No. 3/0. aguja atraumática 3/8 de circulo cortante. A. Poliglicolico del No. 1. aguja suavetrauma ½ circulo ahusada. SOLUCION AL CAMPO Solución salina al 0.9% 500ml.

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POSICIÓN Decúbito dorsal. ANESTESÍA General balanceada. ASEPSIA De miembro toracico izquierdo.

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TECNICA QUIRURGICA DE RAFI CON RECONSTRUCCION D.C.P. Y COLOCACIÓN DE CLAVOS KICHSNER CIRUJANO 1. Antisepsia y asepsia de miembro toracico izquierdo.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Riñón, gasas, isodine espuma.

2. Delimitación del campo operatorio.

2. Sabana podálica, sabana cefálica, campos, pinzas de campo 3, sabana hendida y compresa secas 2.

3. Se aborda por la parte antero lateral del radio a nivel del tercio medio 10 cm, aprox.

3. 1er bisturí del No. 3 con hoja del No.23, pinzas de disección con dientes, y compresa.

4. Se diseca por planos.

4. 2º. bisturí del No. 3 con hoja del No. 23, pinza de disección con dientes, separadores Farabeuf y tijera de Metzenbaum.

5.- Se desperiostiza fragmento fracturado.

5. Elevador de periostio.

6. Se retiran fragmentos de partes blandas en foco de fractura.

6. Tijera de Metzenbaum, pinza Kelly, pinza de disección con dientes y separadores Farabeuf.

7. Se reduce fractura.

7. Separadores Farabeuf y pinza tipo campo.

8. Se coloca placa de reconstrucción de 7 orificios con compresión axial.

8. Se proporciona placa de 7 orificios D.C.P.

9. Perforación de orificios sobre placa.

9. Perforador neumático, y doblador de placa.

10. Se mide orificio.

10. Medidor de profundidad.

11. Formación de rosca.

11. Machuelo de 3.5 y separadores Farabef.

12. Colocación de tornillos.

12. Destornillador con tornillos corticales de 34 y 36mm.

2º Tiempo. SE REALIZA ANTISEPSIA Y ASEPCIA TORACICA DERECHA.

ESTA HA SIDO REALIZADA DESDE EL INICIO Y EN CONJUNTO CON EL PRIMER PASO.

Para colocar clavos Kichsner. 12.1. Se reduce fractura.

12.1. Perforadora neumática a la cual se le monta clavo Kichsner pinza Kelly.

12.2. Se coloca clavos Kichsner, sobre canal medular de cubito.

12.2. Pinza Kelly y separadores Farabef.

12.3. Se toman rx.

12.4. Se cierra por planos hasta piel.

3º Tiempo.

12.3. Se coloca campo estéril, para recibir placa y esta será cubierta cuidando de no contaminar, para después proporcionarla al médico residente. 12.4. Porta agujas hegar con ácido poliglicolico del N0. 1. nylon 3/0, separadores Farabauf y tijeras de Mayo recta.

REPARACION CON PLACA Y

113

TORNILLOS EN M.T .IZQ. 13. Se realiza abordaje en cubito, región dorsal. 14. Se diseca por planos hasta llegar a foco fracturario.

13. 1er bisturí, separadores Farabeuf .

15. Se desperiostiza foco fracturario y se diseca.

15. Elevador de periostio.

16. Se reduce fractura.

16. Pinza de reducción dentada.

17. Se coloca placa D.C.P. 3.5, de 7 orificios, con compresión axial.

17. Se proporciona placa D.C.P.

18. S e perforan orificios.

18.- Perforadota neumática con guía.

19. Formación de rosca.

19. Machuelo de 3.5.

20. Colocación de tornillos corticales.

20. Destornillador con tornillos montados corticales 4 de 36 y 38. y 3, de 32.

21. Desbridamiento de fasiotomia.

21. Tijera de Metzenbaum y disección con dientes.

22.- En forma percutanea, se colocan clavos Kichsner, de 0.62, sobre 3º, 4º, 5º, MTC, izquierdo y a nivel de falange.

22. Perforador neumático , montados clavos Kichsner, de 0.62,

23. Se toman rx.

23. Se recibe placa en campo estéril cuidando de no contaminar, recubre y se proporciona a medico residente para su colocación.

24. Se cierra por planos hasta piel.

24. Porta agujas Mayo Hegar montado con ácido poliglicolico del N0. 1. Nylon 3/0, separadores Farabeuf y tijeras de Mayo recta.

25. Se limpia antisépticos.

herida

de

26 Se cubre herida quirúrgica.

excesos

de

14. 2º. bisturí, separador. Farabeuf, y tijera Metzenbaum.

25. Jeringa asepto con solución salina al 0.9% y compresa húmeda. 26. Gasas interdigitales, apositos especiales y vendaje tipo Jones, con venda elástica estéril de 15 cm.

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FRACTURAS DE PELVIS, ARTICULACION COXOFEMORAL Y RAMA ILEOPUBICA Las fracturas pelvianas guardan su importancia debido a la pérdida del volumen sanguíneo, que en algunos casos es severo, provocando shock hipovolemico, y las lesiones asociadas de los diferentes segmentos terminales de los sistemas genitourinario y digestivo. Los traumatismos pelvianos se producen frecuentemente en atropellos, volcaduras, caídas de altura, etc., por lo que es menester considerar en todo accidente de envergadura la existencia de una fractura pelviana. Lo resaltante de estos pacientes es la tendencia a la hipotensión, palidez, taquicardia, y anemia aguda, conduciendo progresivamente al shock. Clasificación: A) Anillo pélvico 1. Fractura doble vertical antero posterior: a través de la sínfisis del pubis o las ramas íleo o isquiopúbicas, y posterior a través de la articulación sacro iliaca, iliaco o alerón sacro. B) Fractura del acetábulo Mecanismo: Caída sobre el trocánter mayor o fuerzas transmitidas en sentido longitudinal con el MI en abducción y flexión, asociado a luxación coxofemoral. C) Fracturas sacrocoxígeas Más molestosas que graves, no requieren tratamiento especial, a veces se complica con anestesia en silla de montar o incontinencia urinaria.

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RAFI DE PELVIS CON COLOCACION DE PLACA D.C.P. Es la reducción abierta con fijación interna de pelvis con colocación de una placa de reconstrucción. INSTRUMENTAL Cirugía de cadera Cirugía de colchero Equipo de bloqueo. Riñón. Aseo general. Set de tornillos 3.5 Cirugía de reducción de acetábulo y pelvis Equipo aesculap de cadera Impulsor neumático con mandril universal. Cepillera. SUTURAS Ácido poliglicólico del 1 con aguja ahusada de ½ circulo Nylon 3-0 con aguja de reverso cortante de 3/8 de circulo ROPA Bulto de cirugía general Campos Batas Bulto complementario de ropa. MATERIAL TEXTIL Compresas. Gasas c/s raytex. MATERIAL DE CONSUMO Guantes de diferentes medidas. 2 Hojas de bisturí No. 23 Venda elástica de 10 ó 15 cm. Drenovac de ¼. IMPLANTES Placa de reconstrucción dinámica de 3.5 x 5 de 5 orificios Placa de reconstrucción dinámica de 3.5 x5 de 4 orificios Tornillos corticales de 3.5mm de diámetro y de 30 a 40 Mm. de longitud APARATOS ELECTROMÉDICOS Electro cauterio. Aspirador. SOLUCIONES AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9 % 1000 ml POSICIÓN Decúbito dorsal ANESTESIA General balanceada. ABORDAJE Suprapúbico. TIPO DE INCISIÓN Suprapúbica transversal ó Pfanenstielle

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ASEPSIA Al nivel de cicatriz umbilical hasta tercio medio de miembros pélvicos inferiores con yodopovidona espuma.

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TECNICA QUIRURGICA RAFI DE PELVIS COLOCACIÓN DE PLACA D.C.P CIRUJANO 1. Antisepsia y asepsia al nivel de cicatriz umbilical hasta tercio medio de miembros pélvicos inferiores.

ENFERMERA QUIRURGICA 1. Riñón con yodopovidona espuma y solución, gasas sin raytex y pinza de Forester.

2. Delimitación del campo quirúrgico

2.Sábana de pies, campos sencillos, pinzas Backhaus, campo doble, venda elástica de 10cm, sábana hendida, bolsa de campo con pinzas Backhaus, tubo de aspiración, cánula Yankawer, electro cauterio.

3. Incisión suprapubica de aprox 10 cm.

3. Primer mango de bisturí # 4 con hoja 23 y gasa.

4. Incisión y disección de tejido celular subcutáneo.

4. Segundo mango de bisturí # 3 con hoja 23, pinza de disección con dientes y separadores de Farabeuf.

5. Revisión y hemostasia de vasos sangrantes

5. Pinza Crille y electro cauterio

6. Separación de bordes quirúrgicos, se abre línea alba y se separan rectos abdominales.

6. Separadores de Farabeuf y pinza de disección con dientes y separadores Hofmánn.

7. Se localiza sínfisis del pubis visualizando una diástasis de aprox. 5 cm. se setiran bordes de tejido interpuesto

7. Gubia de Stille-Luery y pinza de disección con dientes.

8. Desperiostiza y regulariza bordes de sínfisis pubica.

8. Desperiostizador y legra, de Langenbeck y tijera de Metzenbaum.

9. Reducción de fractura.

9. Pinzas de reducción tipo campo

10. Se prueba y mide placa moldeándola.

10. Placa de reconstrucción de 3.5 x5 de 4 orificios y dobladora de placas.

11. Se realizan dos perforaciones en la parte superior de la sínfisis del pubis para colocación de tornillos corticales de 3.5 mm. de compresión con control de rayos x.

11. Impulsor neumático con mandril universal (schuts) y broca 2.5, medidor de tornillos, machuelo de 3.5 mm. y 2 tornillos corticales del No. 40 en destornillador hexagonal de 2.5 mm.

12. Se realizan dos perforaciones laterales a la sínfisis del pubis y se colocan 2 tornillos corticales del No. 30 con previa medición y machueleo de la rosca.

12. Impulsor neumático con mandril universal (schuts) y broca 2.5, medidor de tornillos, machuelo de 3.5 mm. y 2 tornillos corticales del No. 40 en destornillador hexagonal de 2.5 mm.

13. Se moldea y se coloca la segunda placa de 5 orificios en la región anterior de la sínfisis del pubis perforando para colocación de Tornillos 3.5, 4 del No. 36, y 4 del No. 20.

13. Placa de reconstrucción de 3.5x 5, Impulsor neumático con mandril universal (schuts) y broca 2.5, medidor de tornillos, machuelo de 3.5 Mm. y 4 tornillos corticales del No. 36 en destornillador hexagonal de 2.5mm.

14. Toma de control de rayos x para corroborar buena alineación de fractura y colocación de tornillos.

14. Se recibe placa de rayos x en campo estéril, se envuelve y se entrega al médico, cubre herida quirúrgica con campo estéril.

15. se coloca drenovac de 1/4 en región púbica y lo fija a piel.

15. Drenovac de ¼ , 1er.mango de bisturí No 4 con hoja No. 23, pinza de Kelly, porta agujas de

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mayo Hegar con Nylon 3/0 y tijera de Mayo recta 16. Afrontamiento de músculo, aponeurosis y tejido celular subcutáneo

16. Porta agujas Mayo Hegar, ácido poliglicolico del 1, pinza de disección con dientes, tijera de mayo recta

17. Cierre de piel con puntos simples ó de Sarnoff

17. Porta agujas Mayo Hegar, nylon No. 3/0 pinza de disección con dientes, tijera Mayo recta.

18. Limpieza de herida quirúrgica

18. Gasa húmeda y seca

19. Colocación de apósito.

19. Gasas secas sin raytex dobladas, tintura de benjuí, tensoplast y venda elástica estéril.

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REDUCCIÓN ABIERTA + LIMPIEZA DE FOCO DE FRACTURA + RECOLOCACIÓN DE FIJADORES EXTERNOS EN TOBILLO Consiste en la osteosíntesis provisional o definitiva, para reducir o movilizar fracturas óseas en Tobillo, mediante el principio de la compresión, con realización de limpieza en foco de fractura para restaurar el proceso de cicatrización.

INSTRUMENTAL Cirugía de tobillo. Impulsor de microaire. Equipo de bloqueo Riñón Aseo general Set fijadores externos. Juego de cucharillas. Separadores de Homann. Pinzas de reducción tipo campo. Pinza de reducción multidentada. Brocas de 3.2 y 4.5 mm. Set de corticales 4.5mm Manivelas. SUTURAS Ácido poliglicólico # 1 con aguja ahusada de ½ círculo 26 mm. Nylon 3-0 con aguja de reverso cortante de 3/8 de círculo 26 mm. ROPA 1 Bulto de cirugía general 2 bultos de campos 2 Batas MATERIAL TEXTIL Bultos de compresas. Gasas c/s raytex. MATERIAL DE CONSUMO Guantes del No. 7, 71/2 y 8 2 Hojas de bisturí No. 21 Venda elástica de 10 ó 15 cm. Venda Smarch. APARATOS ELECTROMÉDICOS Electro cauterio Aspirador. Negastoscopio.

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IMPLANTES Barras de fibra de carbono de 350 mm. de longitud 4 tornillos de Schanz de 4.5x 175mm.(1) y 170(3) de diámetro. 2 Abrazaderas abiertas. Rotula transversa. SOLUCIONES AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9 % 1000 ml POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito dorsal. ANESTESIA Bloqueo subaracnoideo. ABORDAJE Región medial de pierna derecha. TIPO DE INCISIÓN Longitudinal a nivel de cresta anterior tibial derecha. Longitudinal de aproximadamente 10 cm. a nível de meseta tibial derecha, para toma de injerto. ASEPSIA Al nivel de rodilla hasta los dedos del pie con yodopovidona espuma.

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TECNICA QUIRÚRGICA REDUCCIÓN ABIERTA + LIMPIEZA DE FOCO DE FRACTURA + RECOLOCACIÓN DE FIJADORES EXTERNOS EN TOBILLO CIRUJANO 1. Delimita área operatoria

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Sabanas de pies, 4 campos, pinzas de campo, sabana hendida, compresas.

2. Colocación de aditamentos.

2. Manguera de pistola neumática, manivelas

3. Retira tornillos de Schanz dístales

3. Llave española de 11 mm, maneral en T, y recibe en campo.

4. Incisión longitudinal de aprox. 15 cm. a nivel de cresta anterior tibial derecha

4. Mango de bisturí No. 4 con hoja No. 21.

5. Incisión de tejido celular subcutáneo, disecando fascia muscular y lo separa

5. Segundo bisturí No. 4 con hoja No. 21, pinza de disección con dientes, pinza de Kelly, tijera de metzenbaum y separadores de Farabeuf.

6. Desperiostiza lo necesario el foco de pseudoartrosis y diseca la fibrosis adherencias.

y

6. Separadores Homann, elevador de periostio, cucharillas grandes, pinza de Kelly y tijera de Metzenbaum.

7. Retira tejido fibroso de neoformación, mas permeabiliza canal medulotibial

7. Separadores homann, cucharillas grandes, gubia, broca 4.5 montada en perforador neumático, jeringa con solución, compresa.

8. Realiza reducción de la fractura.

8. Pinza de multidentada.

9. Perfora la Cortical, mide profundidad y machuelea.

9. Perforador neumático con broca de 3.2 mm., medidor de profundidad y machuelo 4.5 mm.

10. Coloca tornillo de compresión.

10. Tornillos cortical 4.5 mm de 30 y36mm longitud montado en desarmador 3.5

11. Reubica los clavos de Shanz distal laterales, proximales y clavo en 1/3 media de tibia, para posterior colocación de barra fibra de carbono de 350 mm.

11. Broca de 4.5mm montada en perforador neumático, clavos de Shanz montados en mango en T.

12. Se verifica su posición con toma de rayos x.

12. Recibe placa de rayos x y la envuelve con campo estéril

13. Coloca rotula transversa en T, abrazaderas, tubos de fibra de carbono.

13. Tubos de fibra de carbono de 300 mm de longitud, abrazaderas abiertas y llave española de 11mm.

14. Realiza incisión en meseta tibial medial de aproximadamente 3 cm. para toma de injerto óseo.

14. Mango de bisturí No 4 con hoja No. 21,

15. Diseca por planos respetando la articulación hasta llegar a hueso, tomando injerto óseo

reducción

tipo

campo

y

15. Pinza de Kelly, cucharilla grande, vaso metálico para injerto.

16. Disección con dientes para aplicar injerto. 16. Aplica injerto autólogo en lecho de pseudoartrosis. 17. Ácido poliglicólico #1 en porta agujas Mayo

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17. Cierra tejido celular subcutáneo de ambas incisiones con puntos separados.

Hegar, disección con dientes y tijera de Mayo recta.

18. Deja penrosse a nivel de toma de injerto óseo, en cual fija a piel.

18. Primer mango de bisturí con hoja 21, pinza de Kelly, penrosse de 5/16 pulg.

19. Cierra piel de ambas incisiones, con puntos separados.

19. Nylon de 3/0 montado en porta agujas de Mayo Hegar, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta.

20. Limpia y cubre la herida quirúrgica, con gasa, Apósitos extra grande y vendas elásticas.

20. Solución cloruro de sodio al 0.9%, en jeringa asepto, compresa, gasas y apositos especiales, vendas de 15cm.

123

RAFI VERTEBRAL CON USS Es la reducción de una o varias fracturas vertebrales a través de un sistema USS con ganchos pediculares. INSTRUMENTAL Cirugía de laminectòmia Equipo USS 2 Equipo de aseo. Manivelas. Jeringa asepto Tubo látex Charola de Mayo Cable azul SUTURAS Ácido poliglicólico No. 1 con aguja ½ circulo ahusada. Nylon 3-0 con aguja traumática 3/8 de circulo reverso cortante. ROPA Bulto de cirugía general. Campos extras. Batas extras. MATERIAL TEXTIL Gasas 10x10 con y sin trama. Compresas MATERIAL DE CONSUMO Guantes No. 6 ½, 7, 7 ½, y 8. Hojas de bisturí No. 20 y 15 Steridrape 1050 Jeringa de 20cc Punzocat No. 14 APARATOS ELECTROMEDICOS Aspirador. Electrocauterio. SOLUCIONES AL CAMPO Cloruro de Sodio al 0.9% 1000cc. MEDICAMENTOS AL CAMPO Adrenalina una ampula en 250 de sol. fisiológica. ANESTESIA General balanceada. POSICIÒN Decúbito ventral. ABORDAJE Posterior a nivel torazo-lumbar. INCISIÓN Longitudinal del 5to espacio torácico vertebral al 4to espacio lumbar

124

ANTISEPSIA Y ASEPSIA Desde línea media posterior a nivel del T-5 espacio torácico vertebral al L-4 espacio lumbar con Isodine espuma.

125

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE RAFI VERTEBRAL CON USS CIRUJANO 1. Delimitación del área quirúrgica.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. 2 sabanas de pies, 4 campos en cuadro, Steridrape, sabana hendida, 2 compresas.

2. Incide piel a nivel T-5 espacio toráxico vertebral al L-4 espacio lumbar.

2. Mango de bisturí No. 4 con hoja 20 y 2 gasa con trama.

3. Infiltra paredes epidérmicas y tejido celular subcutáneo a lo largo de la incisión

3. Sol fisiológica 250cc con un ampula de adrenalina en jeringas de 20cc y aguja de punzocat No. 14

4. Incide tcs, aponeurosis de músculos para vertebrales.

4. Electrocauterio y disección sin dientes

5. Disección roma de músculos para vertebrales lado derecho de 5to espacio toráxico a 4to espacio lumbar y empaquetamiento de músculos paravertebrales.

5. 2 Elevador de coob y gasas extendidas.

6. Separa tejidos incididos.

6. Separador de Beckman y Adson curvo romo.

7. Disección roma de músculos paravertebrales lado izquierdo mismas estructuras y empaquetamiento.

7. Elevador de codo y gasas extendidas

8. Retira gasas de ambos lados.

8. Pinza Rochester Pean.

9. Desperiostizaciòn de periostio de las apófisis espinosas hasta las articulaciones intervertebrales.

9. Elevador de codo y disector de Penfield. No 2

10. Toma rx para verificar el espacio correcto

10. Se recibe placa en 2 campos

11. Abre el pedicuro y amplia el orificio hasta la profundidad deseada.

11. Punzón iniciador, Lezna y medidor.

12. Identifica sitio de inserción del tornillo pedicular inmediatamente por debajo de la articulación superior dorsales

12. Elevador de codo

13. Inserta tornillo hasta que la cabeza quede viendo hacia donde quedara la barra y coloca una arandela al tornillo

13. Mango de sujeción para tornillo previamente montado y disector de Penfield No. 2

14. Abre el pediculo y amplia el orificio hasta la profundidad deseada.

14. Punzón iniciador, Lezna y medidor.

15. Identifica sito de inserción de tornillos en lumbares en la intersección de una línea vertical al borde lateral de la apófisis articular superior.

15. Elevador de codo

16. Inserta tornillo hasta que la cabeza quede viendo hacia donde quedara la barra y coloca una arandela al tornillo

16. Mango de sujeción para tornillo previamente montado y disector de Penfield No. 2

17. Prepara el pediculo vertebral para colocación de ganchos pediculares primero a nivel de 6º

17. Elevador de codo y disector de Penfield. No

126

vértebra dorsal y posteriormente en 2º vértebra lumbar

2 mango de sujeción para tornillo con gancho pedicular montado.

18. Orienta gancho y arandelas para colocación. 19. Mide para conocer la longitud de la barra

18. Proporciona gancho y arandelas.

su

19. Plantilla de barra flexible.

20. Moldea la barra.

20. Alicates con rodillo para barra y Grifas USS.

21. Coloca barra y alinea tornillos y ganchos para sujetarla.

21. Pinza de sujeción de barra

22. Coloca casquillos en tornillos y ganchos.

22. Pinza impactadota de casquillo con casquillo previamente montado.

23. Realiza compresión o separación según necesario para la alineación de la columna.

23. Pinza distactora y pinza compresora.

24. Coloca barra de Crools de 5cm de longitud en la parte transversa superior e inferior y las fija con dos ganchos transversos y rotulas y las estabiliza.

24. Barra de Crools de 5cm de longitud y 2 ganchos fijadores desatornillador para 3.5

25. Revisa y hace hemostasia.

25. Pinza disección sin dientes y electrocauterio.

CUENTA DE GASAS Y COMPRESAS. 26. Sin lavar cavidad comienza a cerrar por planos afrontando músculos paravertebrales y aponeurosis tcs.

26. Ácido poliglicólico No. 1 en porta agujas Mayo Hegar, disección con dientes y Tijera Mayo recta.

27. Coloca drenovac de 1/8 por contravertura.

27. Punzón de drenovac 1/8 y tijera Mayo recta.

28. Sutura piel

28. Nylon 3-0 en porta agujas Mayo Hegar, disección con dientes y Tijera Mayorecta.

29. Conecta tambor y fija drenovac.

29. Nylon 3-0 en porta agujas Mayo Hegar, disección con dientes y tijera Mayo recta.

30. Lava herida quirúrgica y coloca gasas.

30. Grasas mojadas y compresa seca gasas secas y micropore.

127

RAFI CON CLAVO PFN (SISTEMA DE CLAVO FEMORAL SIN FRESADO CORTO) Es el procedimiento quirúrgico por medio del cual se realiza una reducción abierta con fijación interna a una fractura de fémur en tercio proximal o distal a través de el enclavada íntermedular de un clavo PFN (sistema de clavo femoral sin fresado corto). INSTRUMENTAL Cirugía de fémur y cadera Equipo PFN 2 Equipo de aseo. Manivelas. Set de microairé. Tubo látex. Jeringa asepto Equipo de bloqueo SUTURAS Ácido poliglicólico No. 1 con aguja ½ circulo ahusada. Nylon 3-0 con aguja traumática 3/8 de circulo reverso cortante. ROPA Bulto de cirugía general. Bulto complementario. Campos extras. Batas extras. MATERIAL TEXTIL Gasas 10x10 sin trama. Compresas MATERIAL DE CONSUMO Guantes No. 6 ½, 7, 7 ½, y 8. Hojas de bisturí No. 20 Venda elástica de 15cm. Bolsa verde grande. Steridrape 1050. Huata y vendas sin esterilizar. MATERIAL DE OSTEOSINTESIS Clavo PFN Pernos 32, 34, 38 al 50. APARATOS ELECTROMÈDICOS Toma de nitrógeno. Aspirador. Intensificador de imágenes. Mesa Maquet. SOLUCIONES AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9% 1000cc. ANESTESIA Bloqueo peridural. POSICIÒN Decúbito lateral.

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ABORDAJE A nivel del trocánter mayor y dirigida directamente hasta el còndilo femoral lateral.

INCISIÓN Rectilínea de 15 a 20cm de longitud comenzando próximamente con una achura de dos dedos a nivel del trocánter mayor y dirigida directamente hasta el còndilo femoral lateral. ANTISEPSIA Y ASEPSIA Comenzando de cresta iliaca y todo el miembro pélvico con yodopovidona espuma y solución previa mente sujeto a un triple con una venda para elevarlo.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA RAFI CON CLAVO PFN (SIST DE CLAVO FEMORAL SIN FRESADO CORTO) CIRUJANO 1. Delimitación del área quirúrgica.

IENFERMERA QUIRÚRGICA 1. 3 sabanas de pies, 1 campos en cuadro, 2 Pinzas de campo, una cuarta sabana de pies bolsa verde para el intensificador, Steridrape, una sabana hendida y un campo doblado en 3, y 2 compresas.

2. Fija aditamentos

2. Tubo látex, neumático y electrocauterio en bolsa y 2 pinzas de Allis

3. Se calzan segundos guantes.

3. Segundos guantes.

4. Incide piel de 15 a 20cm a nivel de trocánter mayor y dirigido hacia còndilo femoral lateral.

4. Mango de bisturí No. 4 con hoja 20.

5. Incide tcs, aponeurosis, y músculo vasto lateral hasta visualizar hueso.

5. Segundo mango de bisturí No. 4 con hoja 20 y pinza de disección con dientes y separador Volkman

6. Eleva el periostio.

6. Elevador de periostio.

7. Coloca Hohman en la zona proximal a la fractura del fémur.

7. Separadores de Hohman.

8. Reduce fractura.

8. Pinzas de reducción Lane.

9. Introduce guía al canal medular. CONTROL CON EL AMPLIFICADOR DE IMÁGENES.

9. Guía montada en mandril universal (en ocasiones se ayudan con el Impulsor de microairé).

10. Amplia la entrada del canal con punzón.

10. Punzón.

11. Se introduce calvo UFN intramedular previamente montado en el arco de inserción.

11. Se proporciona clavo PFN debidamente orientado hacia anterior en el arco e impactor.

12. Coloca guía de broca para bloqueo proximal. Y perfora, mide y coloca pernos

12. Guía y perforador con broca 4.0 y medidor de profundidad y destornillador.

13. Coloca arco para bloqueo distal y realiza mismo procedimiento.

13. Arco para bloqueo distal perforador medidor perno en destornillador.

SE TOMAN Rx DE CONTROL CON INTENCIFICADOR DE

IMAGENES.

14. Lava herida quirúrgica.

14. Jeringa asepto con solución fisiológica al 0.9% y compresa.

15. Sutura por planos aponeurosis, afronta músculo vasto lateral, aponeurosis y tcs

15. Ácido poliglicólico No. 1 en porta agujas Mayo Hegar, diseccón c/d y tijera Mayo recta.

16. Sutura piel puntos separados.

16. Nylon 3-0 en porta agujas Mayo Hegar, disección con dientes y tijera Mayo recta.

17. Lava heridas y seca.

17. Gasa húmeda y gasa seca.

18. Cubre herida y coloca vendaje simple de miembro pélvico.

18. Gasa y venda de 15cm.

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RAFI CON CLAVO UFN (SISTEMA DE CLAVO FEMORAL SIN FRESADO) Es el procedimiento quirúrgico por medio del cual se realiza una reducción abierta con fijación interna a una fractura de fémur en tercio proximal o distal a través de el enclavada íntermedular de un clavo UFN (sistema de clavo femoral sin fresado). INSTRUMENTAL Cirugía de fémur y cadera Equipo UFN 2 Equipo de aseo. Manivelas. Set de microairé. Tubo látex. Jeringa asepto Equipo de bloqueo SUTURAS Ácido poliglicólico No. 1 con aguja ½ circulo ahusada. Nylon 3-0 con aguja traumática 3/8 de circulo reverso cortante. ROPA Bulto de cirugía general. Bulto complementario. Campos Batas MATERIAL TEXTIL Gasas 10x10 sin trama. Compresas MATERIAL DE CONSUMO Guantes 6 ½, 7, 7 ½, y 8. Hojas de bisturí No. 20 Venda de 15. Bolsa verde grande. Steridrape. Huata y vendas sin esterilizar. MATERIAL DE OSTEOSINTESIS Clavo UFN Pernos 28, 34, 36, 38 al 54. APARATOS ELECTROMEDICOS Toma de nitrógeno. Aspirador. Intensificador de imágenes. Mesa Maquet. SOLUCIONES AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9% 1000cc. ANESTESIA Bloqueo peridural. POSICIÒN Decúbito lateral.

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ABORDAJE A nivel del trocánter mayor y dirigida directamente hasta el còndilo femoral lateral.

INCISIÓN Rectilínea de 15 a 20cm de longitud comenzando próximamente con una achura de dos dedos a nivel del trocánter mayor y dirigida directamente hasta el còndilo femoral lateral. ANTISEPSIA Y ASEPSIA Comenzando de cresta iliaca y todo el miembro pélvico con isodine espuma previa mente sujeto a un triple con una venda para elevarlo.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA RAFI CON CLAVO PFN (SISTEMA DE CLAVO FEMORAL SIN FRESADO CORTO) CIRUJANO 1. Delimitación del área quirúrgica.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. 3 sabanas de pies, 1 campos en cuadro, 2 pinzas de campo, una cuarta sabana de pies bolsa verde para el intensificador, una sabana hendida y un campo doblado en 3 2. Segundos guantes.

2. Se calzan segundos guantes.

3. Mango de bisturí No. 4 con hoja 20.

3. Incide piel de 15 a 20cm a nivel de trocánter mayor y dirigido hacia còndilo femoral lateral. 4. Incide tcs, aponeurosis, y músculo vasto lateral hasta visualizar hueso.

4. Segundo mango de bisturí No. 4 con hoja 20 y pinza de disección con dientes y separador Volkman 5. Elevador de periostio.

5. Eleva el periostio.

6. Separadores de Hohman.

6. Coloca Hohman en la zona proximal a la fractura del fémur.

7. Pinzas de reducción Lane.

7. Reduce fractura. 8. Introduce guía al canal medular.

8. Guía montada en mandril universal (en ocasiones se ayudan con el impulsor de microairé). 9. Recibe placa en 2 campos.

9. CONTROL CON EL AMPLIFICADOR DE IMÁGENES. 10. Punzón. 10. Amplia la entrada del canal con punzón. 11. Se introduce calvo UFN intramedular previamente montado en el arco de inserción. 12. Coloca guía de broca para bloqueo proximal. Y perfora, mide y coloca pernos 13. Coloca arco para bloqueo distal y realiza mismo procedimiento.

11. Se proporciona clavo UFN debidamente orientado hacia anterior en el arco e impactor. 12. Guía y perforador con broca 4.0 y medidor de profundidad y destornillador. 13. Arco para bloqueo distal perforador medidor perno en destornillador. 14. Recibe placa en 2 campos

14. SE TOMAN RX DE CONTROL. 15. Lava herida quirúrgica.

15. Jeringa asepto con solución fisiológica al 0.9% y compresa.

16Sutura por planos aponeurosis, afronta músculo vasto lateral, aponeurosis y tcs

16. Ácido poliglicólico No. 1 en porta agujas Mayo Hegar, disección con dientes y tijera Mayo recta.

17. Sutura piel puntos separados.

17. Nylon 3-0 en porta agujas Mayo Hegar, disección con dientes y tijera Mayo recta. 18. Gasa húmeda y gasa seca.

18. Lava heridas y seca. 19. Gasa y venda de 15cm. 19. Cubre herida y coloca vendaje simple de miembro pélvico.

133

RAFI CON SISTEMA DHS EN FEMUR Procedimiento quirúrgico para la reducción de una fractura a través del sistema DHS. Es un sistema de carga repartida.

SISTEMA DHS INSTRUMENTAL Cirugía de fémur Impulsor sin sierra Set de tornillos corticales 4.5 Set básico Equipo DHS Riñón Aseó general Bloqueo Electro cauterio Tubo látex IMPLANTE Placa DHS de 135º Tornillo deslizante de 85mm SUTURAS Ácido poliglicólico del 1, aguja suave trauma medio círculo ahusada Nylon 3/0 aguja atraumática 3/8 de circulo reverso cortante. ROPA Bulto general Bulto complementario Campos Bata MATERIAL TEXTIL Compresas de esponjear Gasas de 10x10 c/t y s/t MATERIAL DE CONSUMO Hojas de bisturí No 23 (2) Bolsa de polietileno Drenovac de 1/8 pulg. Guantes No. 7,71/2,8 Sterydrape APARATOS ELECTROMEDICOS Intensificador de imagen Electro cauterio Aspirador Mesa Maquet

134

SOLUCIÓN AL CAMPO QUIRÚRGICO Solución Ringer con lactato de sodio de 1000ml. POSICIÓN Decúbito dorsal. ABORDAJE Antero posterior INSICIÓN Longitudinal a nivel de trocánter mayor hacia distal de 10cm. ASEPSIA Borde superior de la cresta iliaca, hasta tercio superior del miembro pélvico con yodopovidona espuma.

135

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE RAFI CON SISTEMA DHS EN FEMUR CIRUJANO 1. Antisepsia y asepsia de la región

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Riñón con yodopovidona espuma yodopovidona solución y gasas sin raytex

2. Colocación de aditamentos

2. Dos sábanas de pies, 4 campos, 3 pinzas de campo, Sterydrape, sábana hendida.

3. Incisión de la piel en la región antero lateral del fémur aproximadamente 10cm. En la región trocánter mayor

3. Dos compresas de esponjear, bisturí mango 4 hoja 23

4. Disección del tcs

4. Segundo bisturí mango 4 hoja 23 , pinza de disección con dientes

5. Separa el borde de la herida quirúrgica

5. Separador Farabeuf

6. Hemostasia.

6. Electo coagulador

7. Separar músculo vasto lateral externo membrana intermuscular hacia la zona ventral, practicando algunas muescas a nivel tubérculo y nominado, presentar la diáfisis femoral sin resecar el periostio

7. Separador Hofmánn

8. Disección de la fascia lata hasta visualizar músculos rotadores.

8. Tijera de Metzenbaum, pinza de disección con dientes

9. Fijar la ante torsión del cuello del fémur, se introduce la aguja guía 2.5 mm. En la superficie anterior del cuello hasta llegar a la cabeza del fémur, manualmente.

9. Primera aguja guía 2.5 con punta roscada

CONTROL RADIOLÓGICO 10. Se introduce la aguja guía 2.5mm. con punta roscada en el trocánter mayor paralelo al primero perforando la zona subcondral con la guía visor con la guía visor DHS graduada de acuerdo al ángulo requerido, en ocasiones realizan una perforación de a cortical externa con broca de 2.5 m. CONTROL RADIOLOGICO

INTENSIFICADOR DE IMAGEN 10. Segunda aguja guía roscada a 2.5mm con perforador neumático doble gatillo. La guía visor DHS con mango en T con la graduación requerida, broca 2.0mm

INTENSIFICADOR DE IMÁGENES

11. Se retira la primera aguja guía 2.5mm.

11. Se realiza en forma manual

12. Se mide la profundidad del tornillo.

12. Medidor de profundidad

13. Perforar con fresa triple DHS desde la periferia hacia el centro hasta un nivel de 10mm. Zona subcondral.

13. Ajustar correctamente la fresa triple DHS, restándole 10mm. De la medida obtenida, se coloca en el perforador universal.

CONTROL RADIOLÓGICO 14. El orificio resultante de la perforación tendrá tres diámetros diferentes; uno para el tornillo, otro para el cilindro de la placa, el último para la

INTENSIFICADOR DE IMAGEN 14. Solicita la placa DHS y el tornillo elegido.

136

unión entre la placa y el cilindro. CONTROL RADIOLOGICO 15. Colocar la aguja guía 2.5mm roscada en su posición original sin ningún problema. CONTROL RADIOLÓGICO

INTENSIFICADOR DE IMAGEN 15. Verifica previamente con la placa que el tornillo DHS se deslice sin problema. INTENSIFICADOR DE IMAGEN

16. Dependiendo de la calidad del hueso se machuelea introduciendo en el sentido de las manecillas del reloj.

16. Macho DHS con casquillo correspondiente y mango en T.

17. Se introduce el tornillo previamente montado, insertándolo hasta la profundidad deseada, cuidando que la llave en T quede longitudinal a la diáfisis del fémur.

17. Se coloca el tornillo en el vástago del tornillo, insertándolo perfectamente en las dos muecas, se introduce la llave en T.

CONTROL RADIOLÓGICO

centrado

INTENSIFICADOR DE IMAGEN

18. Se coloca la placa

18.-Placa DHS, impactador DHS

19. Se fija la placa a la diáfisis del fémur, se perfora en cada orificio, colocando el tornillo correspondiente a su longitud (4.5mm)

19.-Guía de broca DCP neutra. Broca 3.2 perforador neumático.

20. Medir la profundidad

20.-Medidor de profundidad

21. Realizar cuerda o canal de rosca en forma manual o neumática.

21. Machuelo 4.5 manual o perforador neumático, doble gatillo destornillador de anclaje rápido hexagonal 3.5

22. Colocar tornillo cortical 4.5mm

22. Destornillador hexagonal 3.5 mango de madera o perforador neumático, con destornillador de anclaje rápido hexagonal 3.5

Así sucesivamente hasta colocar todos los tornillos requeridos. 23. Lavar herida quirúrgica CONTROL RADIOLÓGICO

23.Compresa húmeda INTENSIFICADOR DE IMAGEN

24. Instalación de drenaje en la zona subfacial.

24. Drenovac 1/8, punzón tijera de Mayo recta.

25. Afrontamiento del músculo vasto lateral y cierre de su fascia lata mediante puntos únicos.

25.Ácido Poliglicólico del 1 en porta agujas Hegar, pinza de disección c/d, tijera de Mayo recta.

26. Sutura de TCS

26. Ácido poliglicólico del 1 en porta agujas Hegar, pinza de disección c/d, tijera de Mayo recta.

27. Cierre de piel

27. Nylon 3/0 en porta agujas Hegar, pinza de disección c/d, tijera de Mayo recta.

28. Aseo y protección de la herida quirúrgica.

28. Compresa húmeda, seca, benjuí y tensoplas

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RAFI CON PLACA DCP ANCHA EN LA DIAFISIS DE CUBITO Y 1/3 CAÑA EN RADIO Intervención quirúrgica que consiste en una reducción de una fractura y fijación de la diáfisis del radio y cubito, mediante una placa y tornillos corticales. INSTRUMENTAL Cirugía de miembros toráxicos. Set de pequeños fragmentos. Equipo de aseo. Equipo de bloqueo. Charola de mayo. Riñón. Separadores Hohmann. Pistola universal. Pistola doble gatillo. IMPLANTES Placa de acero inoxidable 3.5 DCP de 8 orificios. Placa de acero inoxidable 3.5 1/3 de caña de 7 orificios. Tornillos corticales 3.5 SUTURAS Ácido glicolico del 1 aguja suavetrauma ½ circulo ahusada. Dermalón 3/0 con aguja atraumática 3/8 de circulo reverso cortante. ROPA Bulto general de ropa estéril. Campos. Batas. MATERIAL TEXTIL Gasa 10 x 10 c/s trama. Compresas para vientre. MATERIAL DE CONSUMO Jeringas asepto. Tubo latex. Hules clínicos. Lápiz electrocoagulador. Hojas de bisturí # 21 y 23 Guantes látex No. 6 ½, 7, 7 ½ Y 8. Vendas elásticas de 10 y 15 cm.Venda Smarch. APARATOS ELECTROMEDICOS Electrocauterio. Aditamentos para pistola universal. Aparato de rx. SOLUCIÓN AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9 % 1000 ml. POSICIÓN Decúbito dorsal con extensión de miembro superior izquierdo con sostén en mesa de mayo. APARATOS ELECTROMEDICOS Electrocauterio

138

Aparato de succión Aparato de rx

SOLUCIÓN AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9 % 1000 ml. POSICIÓN Decúbito lateral izquierdo con extensión de miembro superior izquierdo con sostén en mesa de mayo. ANESTESIA Bloqueo regional interescalenico ABORDAJE En antebrazo derecho, a nivel de cubito. En antebrazo derecho, a nivel diafisiario de región dorsal de radio. INCISIÓN Lateral 4 cm. proximal y 4 cm. distal del foco de fractura de cubito. Lateral 13 cm. aproximadamente del foco de fractura de radio. ASEPSIA Miembro torácico derecho con yodopovidona espuma.

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TECNICA QUIRÚRGICA RAFI CON PLACA DCP ANCHA EN LA DIAFISIS DE CUBITO Y 1/3 CAÑA EN RADIO CIRUJANO 1. Delimitación del campo operatorio

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Sábana de pies, campos sencillos, pinzas de campo, compresa para la mano, venda elástica de 10cm, venda de Smarch, sábana hendida, bolsa de campo.

2. Instala y fija aditamentos

2. Tubo látex con cánula Yankawer.

3. Realiza dos Incisiones una cubital y otra del dorso del antebrazo ampliando a distal y proximal.

3. Primer mango de bisturí No. 4 con hoja 23, gasa 10x10.

4. Profundiza incisión a tcs, se continua disecando en la parte radial entre el músculo braquioradial.

4. Separador Senn Miller, segundo mango de bisturí No. 4 con hoja 21, tijera Metzenbaum, pinza de disección con dientes.

5. Revisión de hemostasia de vasos sangrantes

5. Pinza Kelly, electrocauterio.

6. Separación profunda hasta localizar fractura transversa del radio diafisiaria, con perdida ósea.

6. Separador de Hohmann.

7. Se procede a retirar coágulos y restos de tejidos, se afrontan fragmentos, se desperiostizan fragmentos.

7. Cucharilla mediana, pinza de reducción tipo campo, compresa.

8. Se reduce fractura, se coloca placa 1/3 de caña de 7 orificios.

8. Se proporciona placa 1/3 caña 3.5 de 7 orificios

9. Perfora diáfisis con broca 2.5.

9. Impulsor neumático universal con guía de broca montando broca 2.5.

10. Se mide trayecto para colocar tornillo

10. Medidor de profundidad

11.- Machuelea para obtener el enroscado del tornillo.

11. Impulsor neumático, machuelo y guía para placa de 1/3 caña.

12. Coloca tornillo y con los mismos pasos antes mencionados continúa colocando los siguientes tornillos corticales proximales en total seis.

12. Destornillador hexagonal, tornillo cortical 3.5, (1 de 16mm), (3 de 18mm.) y (2 de 20mm).

13. Se amplia herida cubital disecando planos hasta localizar foco de fractura.

13. Separador Senn Miller, segundo mango de bisturí No. 4 con hoja 23, tijera Metzenbaum, pinza de disección con dientes.

14. Se refiere fragmento con pinza de reducción, se coloca placa de 8 orificios, a nivel dorsal cubital.

14. Se proporciona placa DCP 3.5 de 8 orificios.

15. Perfora diáfisis con broca 2.5.

15. Impulsor neumático universal con guía de broca DCP montando broca 2.5 mm.

16. Se mide trayecto para colocar tornillo

16. Medidor de profundidad.

17. Machuelea para obtener el enroscado del

17. Impulsor neumático, machuelo 3.5.

140

tornillo 18. Coloca tornillo y con los mismos pasos antes mencionados continúa colocando los siguientes tornillos corticales proximales en total ocho.

18. Destornillador hexagonal 2.5, tornillo cortical 3.5, (5 de 18mm) , (3 de 20mm.) y (1 de 16 mm.).

19. Se toma control radiográfico.

19. Se cubre chasis que se coloca para tomar la placa con campo estéril.

20. Lava herida quirúrgica.

20. Se proporciona sol. fisiológica en Jeringa asepto, cánula Yankawer.

21. Sutura fascia del músculo braquioradial y afronta tejido celular subcutáneo.

21. Ácido glicolico del # 1, porta agujas de Mayo Hegar, pinza de disección con dientes y tijera Mayo recta.

22. Afronta piel.

22. Nylon 3/0, porta agujas de Mayo Hegar, pinza de disección con dientes y tijera Mayo recta.

23. Lava y cubre herida.

23. Sol cloruro de sodio 0.9% en jeringa asepto, compresa, gasas10 x 10 sin trama.

24. Realiza vendaje estéril en miembro superior izquierdo.

24. Se proporciona venda de 10 cm.

141

RAFI CON COLOCACIÓN DE PLACA DE SOPORTE Las fracturas más importantes de la rodilla son las que se dan en la meseta tibial, Schatzker clasificó las fracturas de la meseta tibial en: 1) Tipo I: fracturas en cuna de la parte lateral de la meseta, se presenta en jóvenes 2) Tipo II: fractura en cuña combinada con una depresión de la superficie adyacente que soporta el peso, requiere osteosíntesis con placa en "L" y tornillos, también se hace un injerto óseo 3) Tipo III: son fracturas con depresión central de la parte lateral de la meseta sin fractura en cuña. 4) Tipo IV: fractura de la parte medial de la meseta tibial, se pone placa en "L", tornillo e injerto 5) Tipo V: fractura bicondílea con fractura en cuña de la meseta interna y externa, se usan dos placas en "L" y tornillos, ocurren en traumatismos muy fuertes. INSTRUMENTAL Set de pequeños fragmentos. C. pediátrica de miembro pélvico. Set básico. Cortador de clavos. Pistola neumática. Prensa dobladora de placa. Equipo de ortopedia. Perforador neumático. Tornillos 3.5. Placas de reconstrucción de 7 Orificios. Placa D.C.P. 3.5. de 6 a 7 orificios. MATERIAL TEXTIL Gasas con trama 10x10. Compresas de esponjear. Algodón. MATERIAL DE CONSUMO Bolsas verdes Tubo látex. Hoja de bisturí No. 23. Venda elástica estéril de 15 cm Guantes látex. 6. 6 ½, 7, 7 ½, 8. Venda de Smarch. Drenovack. de ¼ . ROPA QUIRÚRGICA Bulto general Campos extras. Batas extras. SUTURAS Nylon No. 3/0. aguja atraumática 3/8 de circulo cortante. A. Poliglicolico del No. 1. aguja suavetrauma ½ circulo ahusada. SOLUCION AL CAMPO Solución salina al 0.9% 500ml POSICIÓN Decúbito supino. ANESTESÍA Bloque epidural en el primer tiempo y el segundo anestesia Inhalatoria.

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ASEPSIA De miembro pélvico inferior

TECNICA QUIRURGICA RAFI CON COLOCACION DE PLACA DE SOPORTE CIRUJANO 1. Asepsia de la parte distal de diafisis tibial a parte media de muslo derecho.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Riñón, gasas e isodine espuma.

2. Delimitación del campo operatorio.

2. Sabana de pies, sabana cefálica, 4 campos, uno en forma triangular para recibir el miembro inferior, 3 pinzas de campo, sabana hendida y dos pinzas de campo.

3. Vaciamiento por gravedad

3. Venda Smach y compresa seca.

4. Incisión medial para-rotuliana.

4. 1er, bisturí del No. 3, con hoja No. 23. y compresa.

5. Se diseca por planos hasta llegar a fractura ósea.

5. 2º bisturí del No. 3, con hoja del No. 23, pinzas de disección con dientes, tijera de Metzenbaum, separadores Farabeuf y pinza Kelly.

6. Se identifica surco intracondileo.

6. Pinza Farabeuf.

7. Reducción de tibia.

7. Pinza de reducción tipo campo.

8. Se coloca placa de D.C.P.

8. Se proporciona placa D.C.P. 3.5.

9. Se pasa guía por arriba del cartílago, bajo control de fluoroscopio.

9. Guía simple.

10. Se colocan clavos targón montados en pistola neumática. 10x 2.00. con bloque distal.

10. Clavos targón, montados en pistola neumática.

11. CONTROL RADIOLOGICO.

11. Se recibe placa en campo estéril cuidando de no contaminar, se cubre totalmente y se da a médico cirujano.

12. S e perforan orificios para pernos de 6.5 y 7 .5.

12. Perforadora neumática con broca de 3.5.

13. En sentido proximal se bloquea con perno cortical No. 38.

13. Desarmador con pernos corticales del 38.

14. CONTROL RADIOLOGICO.

14. Se recibe placa mismo paso del punto 11

15. Lavado de herida quirúrgica.

15. Solución salina al 0.9 % en jeringa asepto y compresa seca.

16. Cierre por planos hasta piel.

16. Porta agujas Mayo Hegar con ácido poliglicolico del N0. 1. nylon 3/0, separadores Farabeuf y tijeras de Mayo recta.

17. S e cubre herida quirúrgica.

17. Gasas, apositos de algodón y vendaje tipo Jones.

de

disección

y

separadores

143

RAFI CON PLACA LCP DE 10 ORIFICIOS EN TIBIA MAS TALLO Los fijadores externos constituyen una posibilidad de tratamiento quirúrgico relativamente rápido y de mínima invasión cumpliendo los principios biomecánicos de: protección, sostén en una fractura de tibia. INSTRUMENTAL Cirugía de tobillo Set de cerclaje Bloqueo Aseo general (2) Manivelas Impulsor neumático de piso Riñón Cepillera SUTURAS Acido poliglicolico del # 1 aguja suavetrauma ½ circulo ahusada. Nylon 3-0 con aguja de reverso cortante de 3/8 de circulo ROPA Bulto de cirugía general Campos extras Batas extras MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas 10 X 10 con trama Gasa 10 X 10 sin trama Aposito especial MATERIAL DE CONSUMO Tela adhesiva Vendas elásticas Hoja de bisturí #20 APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocautrio. Aspirador. SOLUCIONES AL CAMPO Solución fisiológica al o.9% 1000 ml. POSICION Decúbito supino ANESTESIA Regional con bloqueo epidural ABORDAJE En tibia parte distal. INCISIÓN Longitudinal. ANTISEPSIA De tercio medio de fémur al pie, con yodopovidona hasta dedos.

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TÉCNICA QUIRURGIA DE RAFI CON PLACA LCP DE 10 ORIFICIOS EN TIBIA MAS TALLO CIRUJANO 1. Delimitación del campo quirúrgico

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Colocación de tres sabanas de pies, una sabana cefálica tres campos triangulares, una venda elástica de 15 cm. dos pinzas Backaus, cuatro campos sencillos, cuatro pinzas Backaus, una sabana hendida y dos compresa de esponjear manivelas, cable para impulsor neumático.

2. Colocación de isquemia.

2.Dos compresas, venda Smarch

3. Se aborda a través de una incisión de aproxi 1 a 1.5 cm.

3. Primer mango de bisturí # 4 con hoja # 20 y pinza de Kelly.

4. Colocación de trocar triple en la parte distal al trazo de la fractura, hasta quedar en contacto con el hueso.

4. Broca de 5mm, casquillo de broca de 5 mm, casquillo de broca de 3.5 mm.

5. Percusión moderada.

5. Proporciona punzón.

6. Retiro de trocar de 3.5 y se pasa broca de 3.5 y se perforan ambas corticales.

6. Broca de3.5 montada en impulsor neumático.

7. Colocación del tornillo de Schans en forma manual a través de la guía de perforación.

7. Montar tornillo de Schans en mandril universal con el mango en T para ser colocado a través de la guía de perforación de 5 mm

8. Colocación de la rotula simple y la barra longitudinal.

8. Barra de fibra de carbono y rotula simple.

9. Retiro de casquillo de 3.5 mm y perforación con broca de 5.0 mm de cortical proximal rx de control.

9. Broca de 5 mm montada en impulsor Neumático y se colocan campos para proteccion de la placa.

10. Incisión para segundo clavo.

10. Primer mango de bisturí # 4 con hoja # 20 y pinza de Kelly.

11. Colocación de trocar triple en la parte distal al trazo de la fractura, hasta quedar en contacto con el hueso.

11. Broca de 5mm, casquillo de broca de 5 mm, casquillo de broca de 3.5 mm.

12. Percusión moderada.

12. Proporciona punzón.

13. Retiro de trocar de 3.5 y se pasa broca de 3.5 y se perforan ambas corticales.

13. Broca de3.5 montada en impulsor neumático.

14. Colocación del tornillo de Schans en forma manual a través de la guía de perforación.

14. Montar tornillo de Schans en mandril universal con el mango en T para ser colocado a través de la guía de perforación de 5 mm

15. Colocación de la rotula simple y la barra longitudinal.

15 Barra de fibra de carbono y rotula simple.

16. Retiro de casquillo de 3.5 mm y perforación con broca de 5.0 mm de cortical proximal.

16. Broca de 5 mm montada en impulsor neumático.

145

17. Finalmente se colocan otros dos clavos a 2 cm. de distancia al trazo de la fractura, fijándose a la rotula con sus respectivas rotulas.

17. Se siguen los pasos para la colocación de los clavos y se proporcionan rotulas.

18.Apretado final de las tuercas de las rotulas

18. Llave en T y pinza española

19. Sutura de piel con puntos separados.

19. Nylon 3-0 montado en porta agujas Mayo Hegar, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta.

20. Lavado de herida quirúrgica.

20. Gasas húmedas y secas

21. Colocación de gasas y aposito especial estéril y vendaje tipo elástico.

21. Gasas estériles sin raitex aposito especial estéril, vendas elásticas de 15cm y de 10 cm.

146

RAFI DE FEMUR CON CCM UFN RETROGRADO Es la reducción y estabilización de una fractura metafisiaria de fémur a través de un implante colocado en el canal medular, mediante procedimiento de mínima invasión. CLAVO CENTRO MEDULAR (CCM) Actualmente el C. C .M. es el método de elección en el tratamiento de las fracturas de: Fémur. Tibia. Cada vez más aceptado en: Humero. Controversial en: Antebrazo. Método de fijación interna moderno y elegante, ideal para la estabilización de las fracturas del fémur. Respeta la biología. Estable. Amplia gama de fracturas. Vista de un clavo centro medular fijado con pernos en un molde

Sección trasversal en hoja de trébol, hendidura longitudinal para una distribución uniforme de las fuerzas. CLAVO UNIVERSAL PARA TIBIA Y FÉMUR

147

Rosca cónica interna para una transmisión óptima de las fuerzas. Una tuerca estriada para los clavos tibiales. Diferentes tuercas para los clavos femorales, según el diámetro.

Clavo centro medular con perno de fijación y tornillo de cortical. INSTRUMENTAL Cirugía de tobillo. Set de clavos centró medular UFN. Pinzas de reducción tipo Campo. Set de pernos. Set de guías intramedulares Set de fresado Pistola de microaire Equipo de loqueo Riñón Aseo general Cepillera. Manivelas IMPLANTES Clavo UFN del 10x360 Pernos de bloqueo del 5.0 y 6.0 mm. SUTURAS Ácido poliglicólico del No.1 con aguja ahusada de ½ circulo Nylon 3-0 con aguja de reverso cortante de 3/8 de circulo. ROPA Bulto de cirugía general Bulto complementario Campos extras 2 Batas extras MATERIAL TEXTIL 2 bultos de compresas de esponjear. Gasas con raytex.

148

MATERIAL DE CONSUMO Guantes del No. 6 ½, 7, 71/2 y 8. 2 Hojas de bisturí No. 23 Venda elástica de 10 ó 15 cm. Frascos para biopsia. Apositos extragrandes APARATOS ELECTROMÉDICOS Aspirador Negatoscopio Electrocauterio. Intensificador de imágenes Mesa de fracturas tipo Maquet. SOLUCIONES AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9% 1000 ml POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito dorsal ANESTESIA Bloqueo subaracnoideo. ABORDAJE Lateral externo del muslo izquierdo. TIPO DE INCISIÓN Incisión transversa sobre el trocánter mayor de fémur derecho. ANTISEPSIA A nivel de la cresta iliaca, hasta los dedos del pie con yodopovidona espuma. ASEPSIA A nivel de la cresta iliaca, hasta la rodilla con duraprep.

149

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE RAFI DE FEMUR CON CCM UFN RETROGRADO CIRUJANO 1. Delimitación del campo operatorio, fija aditamentos y cubre intensificador de imágenes.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Sábana de pies, campos triangulares, pinzas Backhaus, sábana hendida, bolsa de campo con tubo de aspiración, cánula Yankawer, electrocauterio y compresas.

2. Incide piel, a nivel de 10 a 12cm proximal a trocánter mayor, una incisión de 2 a 3 cms.

2. Primer mango de bisturí No. 4 con hoja No. 23 y gasa.

3. Profundiza incisión, cortando la fascia y retrayendo músculo vasto, separando los bordes de la herida quirúrgica

3. Segundo mango de bisturí No. 3 hoja 23 y pinza de Kelly, pinza de disección con dientes, tijera de Metzenbaum y separadores Farabeuf

4. Hemostasia de vasos sangrantes.

4. Pinza Kelly y electro cauterio,

5. Separa músculo vasto lateral externo, palpa el cuello del fémur, con la aguja guía en forma manual, hasta llegar a la cabeza del fémur, corroborándose con el intensificador de imagen.

5. Separadores de Homann y aguja guía montada en maneral

6. Conduce con perforador neumático y aguja guía hacia el interior de la cabeza femoral, (visualiza con intensificador de imagen AP y lateral la colocación).

6. Perforador neumático con aguja guía

7. Se desliza medidor de profundidad sobre la aguja guía y se mide profundidad de esta.

7. Medidor de profundidad para tornillos de 4.5 a 6.5 mm.

8. Perfora con fresa manual canulada protector de tejidos y guía, hasta encontrar el canal medular.

8. Fresa manual canulada y guía montada en maneral.

9. Introduce clavo montado en arco de inserción hasta la profundidad deseada y corrobora con intensificador de imágenes su colocación.

9. Montaje para la inserción: arco de clavo insertado 10x360.

10. Realiza maniobras externas de reducción sobre el trazo de fractura a la vez que se introduce clavo, controlando con la posición del arco de inserción la rotación del clavo durante su inserción. (longitud y diámetro del clavo ya seleccionado) 11. Bloqueo distal por medio del intensificador Incisión de piel de aproximadamente 2 cm. y apertura de tejido celular, teniendo como eje la broca anterior, se bloquea el siguiente orificio, tomándose la medida del orificio e introduciendo el perno

11. Primer mango de bisturí, pinza de Kelly y broca 4.5 montada en pistola neumática, medidor de profundidad,

12. Bloqueo intensificador.

de

12. Perno de bloqueo de 5.0 mm, montado en destornillador largo de 4.5mm con pinza sujetadora de perno.

13. Coloca vaina de protección de tejidos a

13. Vaina de protección con punzón, primer

proximal

por

medio

150

través del orificio del arco de inserción, realizándose incisión de piel aprox. de 2cm y apertura de tejido celular hasta alcanzar la superficie del hueso.

mango de bisturí y pinza de Kelly.

14. Coloca casquillo centrador para fresar orificio.

14. Broca de 4.5 mm montada en pistola neumática.

15. Se extrae casquillo y se introduce medidor de profundidad

15. Medidor de profundidad.

16. Se introduce perno proximal anclado en destornillador y posteriormente perno distal.

16. Perno de bloqueo de 6.0 mm, montado en destornillador 4.5mm, con pinza sujetadora de perno.

17. Se realiza revisión del perno bajo control fluoroscopio (intensificador de imágenes), retiro del arco de inserción

17. Campo de protección, Recibe arco de inserción.

18. Toma de biopsia de hueso, de corticales, así como tejido fibroso y muscular perifracturario.

18. Primer mango de bisturí, pinza de disección, cucharilla grande, gubia, tijera de Metzenbaum, vaso metálico, entrega biopsia a enfermera circulante

19. Limpieza de herida.

19. Jeringa asepto con solución fisiológica al 0.9%, cánula de Yankawer y compresa seca.

20. Cierre de aponeurosis muscular y tejido celular subcutáneo

20. Ácido poliglicólico del # 0 montado en portagujas de Mayo Hegar, pinza de disección con dientes, tijera Mayo recta.

21. Cierre de piel.

21. Porta agujas Mayo Hegar con nylon 3-0, pinza de disección con dientes, tijera Mayo recta.

22. Limpieza de herida quirúrgica

22. Gasa húmeda y seca

23. Colocación de apósito y vendaje

23. Apósito, venda elástica de 15cm

151

RAFI CON PLACA DCP ANCHA EN HUMERO (RETIRO DE FIJADORES EXTERNOS) Intervención quirúrgica que consiste en una reducción de una fractura y fijación de la diáfisis del humero, mediante una placa y tornillos corticales. INSTRUMENTAL Cirugía de miembros toráxicos. Set básico (grandes fragmentos). Equipo de aseo. Equipo de bloqueo. Charola de mayo. Riñón extra. Pistola universal. Manivelas. Pinza dobladora de placa. Brocas extras 3.2mm. Llave española de 11 mm. Manubrio de clavos de Schanz. IMPLANTES Placa ancha DCP 4.5 mm. Tornillos corticales 4.5. SUTURAS Ácido poliglicólico del 1 aguja suavetrauma ½ circulo ahusada. Nylon 3/0 con aguja atraumática 3/8 de circulo reverso cortante. ROPA Bulto general. Campos extras. Batas extras. MATERIAL TEXTIL Gasa 10 x 10 c/s trama. Compresas para vientre. MATERIAL DE CONSUMO Jeringas asepto. Tubo latex. Lápiz electrocoagulador. Hojas de bisturí # 21 y 23 Guantes látex 6 ½, 7, 7 ½ Y 8. Vendas elásticas de 15 cm. Venda Smarch. Huata de 15 cm. APARATOS ELECTROMEDICOS Electrocauterio. Aditamentos para pistola universal. Aparato de succión. Aparato de Kidde. Negatoscopio. Aparato de rx. SOLUCIÓN AL CAMPO Solución fisiológica al 0.9 % 1000 ml.

152

POSICIÓN Decúbito lateral izquierdo con extensión de miembro superior derecho con sostén en mesa de mayo ANESTESIA Bloqueo regional interescalenico, más sedación. ABORDAJE En cara posterior del brazo. INCISIÓN Longitudinal del tercio proximal del brazo derecho de 15cm. ASEPSIA Miembro torácico con yodopovidona espuma.

153

TECNICA QUIRÚRGICA RAFI CON PLACA DCP ANCHA EN HUMERO (RETIRO DE FIJADORES EXTERNOS) CIRUJANO 1. Delimitación del campo operatorio

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Sábana de pubis, campos sencillos, pinzas de campo, compresa para la mano, venda elástica de 10cm, sábana hendida, bolsa de campo con tubo de aspiración y cánula Yankawer.

2. Retira fijadores externos del brazo.

2. Llave española de 11 mm. manubrio de clavos de Shanz y recibe en un campo, para entregarse a la enfermera circulante.

3. Incisión longitudinal del brazo derecho de 15cm.

3. Primer mango de bisturí No. 4 con hoja 23, gasa 10x10.

4. Profundiza incisión a tejido subcutáneo y músculo tríceps.

4. Separador Senn Miller, segundo mango de bisturí No. 4 con hoja 21, pinza de disección con dientes.

celular

5. Revisión de hemostasia de vasos sangrantes

5. Pinza Kelly, electrocauterio.

6. Separación profunda hasta localizar el tabique intramuscular entre el braquial y la medial.

6. Separador de Hohmann.

7. Continúa realizando disección por planos e isquemia encontrando fractura multifragmentada en la diáfisis distal del humero con presencia de coagulo de fragmento de fractura

7. Electrocauterio, tijera Metzenbaum, pinza de disección con dientes.

8. Se realiza desperiostización.

8. Sepadores de Hohmann, solución en jeringa asepto, cucharilla mediana, desperiostizador kimirson.

9. Se inicia la reducción.

9. Pinza de reducción dentada y pinza de Lane.

10. Lavado de foco de fractura.

10. Jeringa asepto con solución fisiológica, cánula Yankawer.

11. Coloca placa donde por medio de ésta se reduce la fractura y se arma el tubo humeral para luego mediante la placa se aplique el principio de biomecánico de compresión.

11. Se proporciona placa ancha DCP 4.5 de 9 orificios y triscadores para placa 4.5, para moldearla, previa verificación con segmento óseo.

12. Perfora diáfisis con broca 3.2mm.

12. Impulsor neumático universal con guía DCP de broca montando broca 3.2.

13. Se mide trayecto para colocar tornillo.

13. Medidor de profundidad.

14. Machuelea para obtener el enroscado del tornillo.

14. Machuelo 4.5.

15. Coloca tornillo de cortical.

15. Destornillador hexagonal 3.5mm, con camisa, tornillo cortical 4.5 (se miden todos los tornillos)

154

16. Desliza y se acomoda la placa colocando tornillos corticales en el fragmento óseo.

16. Destornillador hexagonal, tornillo cortical 4.5, separadores de homann.

17. Se procede a realizar maniobras de reducción, conforme la colocación de cada tornillo, con pinzas de reducción, se afrontan adecuadamente los fragmentos.

17. Impulsor neumático universal con guía de broca montando broca 3.2, medidor de profundidad, machuelo 4.5. y guía para placa DCP, destornillador Hexagonal, tornillo cortical 4.5 según su medición, separadores de homann.

18. Continua la colocación de los otros tornillos corticales llevando los mismos pasos: se perfora, se mide, se Machuelea y se colocan tornillos corticales de 4.5.

18. Impulsor neumático universal con guía de broca montando broca 3.2, medidor de profundidad, machuelo 4.5.Hexagonal 3.5mm, tornillos corticales 4.5 de las siguientes medidas: 2 tornillos de 24mm, 3 de 26mm, 1 de 30mm y 1 32mm.

19. Se toma control radiográfico.

19. Se cubre chasis que se coloca para tomar la placa con campo estéril.

20. Lava herida quirúrgica.

20. Se proporciona sol. fisiológica en jeringa asepto y cánula Yankawer.

21. Sutura fascia y afronta tejido celular subcutáneo.

21. Porta agujas de Hegar con ácido poliglicólico #1, disección con dientes, separador de farabeuf, tijera de mayo.

22. Afronta piel.

22. Dermalón 3/0, porta agujas de Mayo Hegar, pinza de disección con dientes y tijera Mayo.

23. Lava y cubre herida.

23. Sol fisiológica en jeringa asepto, compresa, gasas10 x 10 sin trama.

24. Realiza vendaje en miembro superior derecho.

24. Se proporciona venda de 10cm y de 15 cms.

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REDUCCION ABIERTA CON FIJACION DE PLACA EN T LCP DE FEMUR Es la reducción y estabilización de una fractura diafisiaria de fémur a través de una placa mediante principio biomecánico de compresión y sostén con tecnica MIPO.

INSTRUMENTAL Cirugía de fémur y cadera Equipo de placa LCP Set básico 4.5mm. Set de tornillos 4.5mm Impulsor de microaire. Equipo de bloqueo Riñón Brocas cortas de 3.2 y 4.5mm. Aseo general Pinzas de reducción tipo campo. Cepillera. SUTURAS Ácido poliglicólico del No.1 con aguja ahusada de ½ circulo Dermalón 3-0 con aguja de reverso cortante de 3/8 de circulo. ROPA Bulto de cirugía general Campos extras Batas extras MATERIAL TEXTIL Compresas de esponjear. Gasas c/s raytex. MATERIAL DE CONSUMO Guantes del 6 ½, 7, 71/2 y 8. 2 Hojas de bisturí No. 23 Bolsa verde. Venda elástica de 10 ó 15 cm. Venda Smarch. Cable bipolar. APARATOS ELECTROMÉDICOS Aspirador Electrocauterio. Intensificador de imágenes Mesa de Maquet

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IMPLANTES Placa en T LCP SOLUCIONES AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9% 1000 ml POSICIÓN Decúbito dorsal ANESTESIA Bloqueo subaracnoideo. ABORDAJE Anterior sobre tercio distal de fémur. INCISIÓN Incisión longitudinal de 3-4 cm sobre región lateral por encima de línea articular. ANTISEPSIA Tercio superior del fémur hasta los dedos del pie con yodopovidona espuma. ASEPSIA Tercio superior del fémur hasta los dedos del pie con duraprep.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DE REDUCCION ABIERTA CON FIJACION DE PLACA EN T LCP DE FEMUR CIRUJANO 1. Delimitación del campo operatorio

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Sabana de pies, cefálica, campos sencillos, pinzas de campo, hendida, compresas.

2. Fijación de aditamentos y viste intensificador de imágenes.

2. Manivelas, cable y perforador neumático y bolsa verde.

3. Se aplica isquemia mediante vaciamiento.

3. Compresa, venda de Smarch.

4. Realiza Incisiones longitudinal de 3-4 cm sobre región lateral por encima de línea articular.

4. Primer mango bisturí con hoja 23.

5. Profundiza incisión a tejido celular subcutáneo, se continua disecando hasta localizar tercio distal de fémur

5. Segundo bisturí con hoja 23, separadores de farabeuf, gasa.

6. Desperiostiza hasta localizar fractura intercondileo, y zona de aplicación de placa a nivel submuscular de diafisis de fémur.

6. Cincel fino ó desperiostizador, placa de selección

7. Se reduce fractura, con pinza de reducción, se mide placa para moldeado según anatomía de hueso.

7. Pinza de reducción tipo campo, placa de implante, triscadores de placa.

8. Perfora diáfisis con broca 3.2mm.

8. Broca de 3.2mm montado de impulsor neumatico,guia de protector de tejidos.

9. Se mide trayecto para colocar tornillo

9. Medidor de profundidad.

10. Coloca tornillo esponjosa 6.5mm. con ayuda de intensificador de imágenes

10. Tornillo esponjosa 6.5 de 70mm de largo de rosca 16 mm., destornillador 3.5mm.

11. Se coloca guía roscada de placa, se perfora con broca 4.3mm en el orificio más distal de la placa, se coloca perno 5.0mm.

11. Guia roscada , broca 4.3mm, perno 5.0 de 40mm de largo con desarmador 4.5mm

12. Incide en la región tercio medio distal del fémur.

12. Primer mango de bisturí con hoja 23.

13. Amplia herida , diseca por planos, para encontrar orificios proximales de placa con intensificador de imágenes y los coloca

13. Segundo mango de bisturí, pinza de Kelly, broca guia.

14. Perfora diáfisis con broca 3.2mm.

14. Broca 3.2mm montada en impulsor neumatico, guia de protector de tejidos

15. Se mide trayecto para colocar tornillo

15. Medidor de profundidad.

16. Machuelea para obtener el enroscado del tornillo

16. Machuelo 3.5mm.

17. Coloca tornillo esponjosa 4.5mm y con los mismos pasos antes mencionados

17. Tornillo esponjosa de 4.5mm ,32mm de largo, destornillador 3.5mm.

18. Continúa perforando con broca 4.3mm, dos

18.

Broca

4.3

montada

en

perforador

158

orificios más y se colocan tres tornillos de 5.0 con ayuda de intensificador de imágenes.

neumático, machuelo, dos tornillos 5.0, 32mm de largo, y un tornillo de 40mm estornillador4.5mm

19. Lava herida quirúrgica.

19. Compresa húmeda, seca.

20. Afronta tejido celular subcutáneo.

20. Porta agujas de Hegar con ácido poliglicólico #1, pinza de disección con dientes, tijera de Mayo recta.

21. Afronta piel.

21. Porta agujas de Hegar con dermalón 3/0, disección con dientes, tijera de mayo. 22. Gasa húmeda, y seca.

22. Lava y cubre herida. 23. Realiza vendaje estéril, control radiográfico.

23. Venda elástica

159

RAFI CON TORNILLOS DE 2.0 MM DE TERCER METACARPIANO DE MANO IZQUIERDA

Consiste en la fijación de una fractura de los huesos del metacarpo, mediante la colocación de tornillos corticales. INSTRUMENTAL Cirugía de mano. Charola de Mayo extra. Perforador neumático. (Doble gatillo o de pequeños fragmentos). Equipo de aseo. Equipo de bloqueo. Manivelas SET DE IMPLANTES Destornillador Phillips con camisa. 1 Doble guía de 2.0-2.7mm. 3 Brocas de 1.5. 2.0 mm. MATERIAL DE OSTEOSINTESIS Placas de pequeños fragmentos (elección de cirujano). Tornillos corticales 1.5x10, 2.0x16. SUTURAS Ácido poliglicólico 3/0 con aguja ½ circulo ahusada. Dermalón 3/0 con aguja 1/2 circulo cortante. ROPA Bulto de cirugía general Batas Campos MATERIAL TEXTIL Compresas. Gasas con y sin raytex. MATERIAL DE CONSUMO Venda Smarch. Hojas de bisturí # 10, 15. Guantes del # 7,71/2,8. Venda elástica estéril 10cm. Huata estéril 10 cm. Venda elástica 10 cm. sin esterilizar Huata 15 cm. sin esterilizar

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APARATOS ELECTROMÉDICOS Aparato de Kidde.

SOLUCIONES AL CAMPO QUIRÚRGICO Cloruro de sodio 0.9%. 1000 ml. ANESTESIA Bloque regional de plexo braquial. POSICIÓN Decúbito dorsal, con extensión de brazo izquierdo y apoyo en mesa auxiliar. ABORDAJE Región palmar. INCISIÓN En zeta plastia. ASEPSIA Lavado mecánico desde falanges hasta tercio medio de antebrazo con yodopovidona espuma.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DE RAFI CON TORNILLOS DE 2.0 MM. DE TERCER METACARPIANO DE MANO IZQUIERDA CIRUJANO 1. Delimitación del área operatoria

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Sabana cefálica, sabana de pies, 4 campos sencillos, 3 pinzas de campo, sabana hendida.

2. Coloca extremidad en mesa auxiliar.

2. Se viste mesa de mayo, para soporte

3. Colocación de isquemia.

3. Compresa, venda Smarch.

4. Incisión de piel en Z en región Interfalangica proximal (3er dedo mano izquierda).

4. Mango de bisturí # 7 hoja 15, ganchos para piel.

5. Disección, corte y liberación flexores.

de tendones

5. Separadores de homann, pinza Adson con dientes, tijera de iris.

6. Aborda la articulación interfalangica proximal y se realiza limpieza articular.

6. Segundo mango de bisturí con hoja 10, pinza Mosco, gasa húmeda.

7. Se realiza la fijación de la fractura, y se realizan orificios con broca.

7. Pinza de reducción tipo campo, perforador manual con broca 1.5 mm., guía de broca 2.0 mm, solución fisiológica en jeringa asepto.

8. Se colocan tornillos (2) a través de la línea de fractura, sin invasión de articulación.

8. Tornillo 2.0 x 16mm (2), montado en destornillador (Phillips) en cruz de minitornillos con camisa.

CONTROL RADIOLÓGICO PARA VERIFICAR LA COLOCACIÓN DE LOS TORNILLOS LOGRANDO ADECUADA COMPRESIÓN.

Se coloca chasis en campo estéril para toma de radiografía.

9. Se lava herida quirúrgica.

9. Solución fisiológico 0.9%, gasa.

10. Se procede a realizar tenorrafia.

10. Dermalón 2/0 en porta agujas Hegar, pinza Adson con dientes, separadores homann, tijera Mayo recta,

11. Afrontamiento de TCS separados.

11. Ácido poliglicólico 2/0 en porta agujas Hegar, pinza Adson con dientes, tijera Mayo recta.

con puntos

12. Cierre de piel con puntos separados.

12. Dermalón 3/0 en porta agujas de Hegar, tijera de mayo recta, gasa.

13. Limpieza de herida y colocación de apósito de gasa.

13. Gasa húmeda y seca, apósito de gasa

14. Retiro de residuos de isodine.

14. Gasas húmedas y secas.

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RAFI CON PLACA DCP EN HÚMERO Intervención quirúrgica que consiste en la reducción de una fractura y fijación de la diáfisis del Húmero mediante una placa, tornillos corticales y de esponjosa INSTRUMENTAL Cirugía de tobillo Set de pequeños fragmentos Set de tornillo cortical Equipo de aseo Jeringas asepto Riñón Micro aire Clavos corticales Prensa dobladura para placas Desarmador hexagonal Extractor de clavos Venda Smarch IMPLANTES Placa reconstructiva 3.5 de 6 orificios Tornillos corticales 3.5 Tornillos de esponjosa 3.5 SUTURAS Ácido poliglicólico de 1 aguja suave trauma ahusada ½ círculo. Nylon 3/0 con aguja atraumática 3/8 de círculo reverso cortante ROPA Bulto general Bata Campos MATERIAL TEXTIL Compresas de esponjear Gasas 10x10 con trama y sin trama MATERIAL DE CONSUMO Hule clínico Hojas de bisturí 10 y 20 Guantes del 6 ½, 7, 7 ½, 8 Vendas elásticas de 10cm, 15cm Portovac de 1/8 Vendas elásticas APARATOS ELECTROMÉDICOS Aditamento para pistola de micro aire Negatoscopio SOLUCIÓN AL CAMPO Solución Ringer con lactato de sodio de 1000ml. POSICIÓN Decúbito dorsal con extensión de miembro superior izquierdo con sostén en mesa de Mayo. ANESTESIA General balanceada:

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ABORDAJE En miembro torácico izquierdo. INCISIÓN Lateral del tercio distal del brazo izquierdo de 11cm de longitud ASEPSIA Desde el lóbulo del oído, en forma circunferencial, hasta las puntas dístales del miembro toráxico con yodopovidona espuma

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TECNICA QUIRÚRGICA RAFI CON PLACA DCP EN HÚMERO CIRUJANO 1. Isquemia del miembro torácico izquierdo.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Venda Smarch.

2. Delimitación del campo operatorio.

2. Hule quirúrgico, sábana de pubis, campos triangulares, pinzas de campo ó de Backhaus compresa para la mano, venda elástica de10 cm., venda de Smarch, sábana hendida, bolsa de campo con tubo de aspiración, cánula Yankawer.

3. Incisión lateral del tercio distal del brazo de 10 cm. de longitud.

3 Primer mango de bisturí # 4 con hoja 20, gasa 10X10.

4. Profundiza incisión a tejido celular subcutáneo, músculo deltoides y bíceps.

4. Separador Senmiller, 2° bisturí # 3 con hoja 10., pinza de disección sin dientes.

5. Revisión de hemostasia de vasos sangrantes.

5. Electro cauterio, pinza Kelly, mosco ó disección.

6. Separación profunda hasta localizar el tabique intramuscular entre el braquial y braquioradial refiriendo nervio radial encontrado en el canal de torsión.

6. Separadores Hofmánn.

7. Continúa realizando disección por planos e isquemia.

7. Electro cauterio, tijeras de Metzenbaum, pinza de disección con dientes.

8. Se localiza la diáfisis distal del húmero.

8. Separador de Hofmánn.

9. Se inicia la reducción.

9. Pinza de reducción dentada.

10. Lavado de herida.

10. Jeringa asepto con solución Hartman, cánula Yankawer.

11. Coloca placa donde por medio de esta se deduce el tercer fragmento y se arma el tubo proximal humeral, para luego mediante la placa se aplique el principio de biomecánico de compresión.

11. Se proporciona placa 3.5 de 7 orificios y grifa para placa de 3.5

12. Se perfora diáfisis con broca 4.5 y luego con broca 3.2

12. Impulsor neumático universal con guía de broca, montando broca de 3.5 y posteriormente se cambia broca colocando 3.2

13. Se mide trayecto para colocar tornillo.

13. Medidor de profundidad.

14. Machuelea para obtener el roscado de tornillo.

14. Impulsor neumático, mango en T, machuelo 3.5 y guía para placa de medio tubo.

15. Coloca tornillo de cortical.

15. Destornillador hexagonal cortical 3.5 de 26 mm.

3.5 mm., tornillo

16. Desliza y se acomoda la placa colocando otro tornillo cortical en el fragmento haciendo la maniobra de canal liso.

16. Destornillador hexagonal, tornillo cortical 3.5 de 26 mm.

17. Se desplaza la placa de 9 orificios y se

17. Impulsor neumático universal con guía de

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reduce otro fragmento encontrándose pérdida ósea por la región medial de la diáfisis, se reduce, se perfora, se mide se machuela y se colocan dos tornillos corticales con carga de 4.5

broca montando broca de 3.2, medidor de profundidad, machuelo 3.5 y guía para placa de medio tubo, destornillador hexagonal, tornillo cortical 3.5 de 28 mm.

18. Continúa sin carga la colocación de los otros cinco tornillos corticales, llevando los mismos pasos.

18. Impulsor neumático universal con guía de broca 3.2, medidor de profundidad, machuelo 3.5 y guía para placa de medio tubo, destornillador hexagonal 3.5 mm., tornillos corticales 3.5 de las siguientes medidas, 1 tornillo de 24 mm, y 2 de 28 mm.

19. Control radiológico.

19. Se cubre chasis con un campo, se cubre herida quirúrgica con otro campo estéril.

20. Se lava herida quirúrgica.

20. Se proporciona solución Ringer con lactato de sodio en jeringa asepto, cánula Yankawer.

21. Se coloca drenaje y se fija a piel.

21. Punzón, pinza Kelly, portovac de 1/8 y tijera de Metzembaum.

22. Sutura de fascia y afronta tejido celular subcutáneo.

22. Ácido poliglicólico del cero, en porta agujas Hegar, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo.

23. Se afronta piel.

23. Nylon 3/0, porta agujas Hegar, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo.

24. Lava y cubre herida.

24. Solución Hartman en jeringa asepto, compresa, gasas 10X10 sin trama.

25. Vendaje de miembro superior izquierdo.

25. Se proporciona venda de 10 cm.

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RAFI DE ACETABULO CON PLACA DE RECONSTRUCCION CURVA Consiste en la reducción de una fractura mediante la aplicación de una placa de reconstrucción curva aplicando el principio de compresión y sostén. INSTRUMENTAL Set para reducción de pelvis y acetábulo Separadores de Richardson. Equipo de bloqueo Riñón Aseo general Cirugía de cadera. Equipo neumático, perforador universal con cable Separador de Ingle. Pinzas de ángulo. SUTURAS Ácido poliglicólico del O con aguja ahusada de ½ circulo Nylon 3-0 con aguja de reverso cortante de 3/8 de circulo ROPA 1 Bulto de cirugía general 2 bultos de campos extras 2 Batas extras 1 Bulto complementario de ropa. MATERIAL TEXTIL 2 bultos de compresas. Gasas con raytex. Gasas sin raytex. MATERIAL DE CONSUMO Guantes del 61/2, 7, 71/2 y 8 2 Hojas de bisturí No. 23 Venda elástica de 10 y 15 cm. Drenovac de ¼ Cable azul Sterydrape. Tensoplas. APARATOS ELECTROMÉDICOS Electro cauterio. Aspirador. Negatoscopio. IMPLANTES Placa de reconstrucción curva de doce orificios. Tornillos de cortical de 3.5 Mm. de diámetro 2 (26) 1 (36) 1 (38) y 2 (40) SOLUCIONES AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9% 1000 ml POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito dorsal ANESTESIA Mixta bloqueo regional epidural y anestesia general sin intubación orotraqueal.

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ABORDAJE De Letournel TIPO DE INCISIÓN leo inguinal izquierda LAVADO MECANICO A nivel del borde superior de la cresta ilíaca hasta el tercio superior del miembro pélvico con yodopovidona espuma.

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TECNICA QUIRURGICA DE REDUCCIÓN ABIERTA FIJACIÓN INTERNA DE ACETABULO CON PLACA DE RECONSTRUCCIÓN CURVA CIRUJANO 1. Antisepsia y Asepsia a nivel del borde superior de la cresta ilíaca hasta el tercio superior del miembro pélvico.

ENFERMERA QUIRURGICA 1. Riñón con Yodopovidona espuma y solución gasas sin raytex y pinza de Forester.

2. Colocación de campos estériles.

2. Sabanas de pies, 4 campos, 4 pinzas de campo, Sterydrape, sabana hendida.

3. Colocación de aditamentos.

3. Electrocauterio y manguera de pistola neumática.

4. Incisión de aproximadamente 15cm en la espina ilíaca anterior hacia el borde superior del pubis.

4. Mango de bisturí No. 4 con hoja No. 23

5. Incisión de tejido celular subcutáneo.

5. Segundo bisturí No. 4 con hoja No. 23, pinza de disección con dientes y separadores de Walkman.

6. Se identifica fascia del oblicuo externo unida al ligamento inguinal, identificándose también nervio femorocutáneo e Incidiéndolo.

6. Segundo bisturí No. 4 con hoja No. 23 pinza de disección con dientes y separadores de Walkman.

7. Se localiza ligamento útero ovárico y se Refiere.

7. Pinza de ángulo y penrosse de ½ referido con pinza de Kelly y separadores de Hohmann.

8.Incisión de ligamento inguinal a nivel de la espina antero superior, hasta el pubis, por debajo del ligamento útero ovárico, teniendo cuidado ya que por abajo se encuentra el paquete vascular.

8. Tijera de Metzenbaum, pinza de disección con dientes.

9. Se desinserta la fascia del oblicuo interno de la cresta ilíaca y parte del músculo iliaco separándolo de forma roma.

9. Elevador de periostio, separadores Hohmann y compresa húmeda.

10. Se localiza la fascia ilipectina, adosada al paquete vascular separándola seccionándola para tener acceso.

10. Pinza de disección con dientes, pinza de Kelly y tijeras de Metzenbaum.

y

11. Se refiere el paquete neurovascular.

11. Pinza de ángulo, y penrosse de ½ referido con pinza de Kelly.

12. Se realiza flexión de la rodilla de 30º a 45º para relajación del músculo y poder referir el Psoas.

12. Pinza de Angulo, penrosse de ½ referido con pinza de Kelly.

13. Se separa lámina cuadrilátera, protegiendo paquete neurovascular y se visualiza la fractura.

13. Separadores de Hohmann y separadores de Richardson.

14. Irriga el área y verifica hemostasia.

14. Solución fisiológica en jeringa asepto, electrocauterio, pinza de Kelly y compresa seca.

15.

Se

realiza

reducción

de

fractura

y

15. Pinza de reducción con topes esféricos y

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Desperiostiza parte de la rama del pubis Para la correcta aplicación de la placa.

elevador de periostio y cucharilla.

16. Se levanta el penrosse del ligamento úteroovárico para protegerlo y evitar dañarlo.

16. Pinza de Kelly.

17. Moldea plantilla para adaptarla al Hueso a reducir.

17. Plantilla moldeable.

18. Selecciona la placa adecuada.

18. Placa de reconstrucción de 12 orificios.

19. Dobla y moldea la placa para adaptarla a la plantilla.

19. Doblador de placas y prensa moldeadora.

20. Se coloca la placa adosada al acetábulo y Se procede a la perforación del tornillo y la medición de profundidad.

20 Broca de 2.5 larga montada en perforador y medidor de profundidad.

21. Se colocan tornillos indicados colocando 4 tornillos hacia el pubis y 4 hacia el Isquion.

21. Tornillos de cortical de 3.5 m. de diámetro 2 (26) 2 (36) 2 (38) y 2 (40). En destornillador hexagonal de 3.5 Mm.

22. Se reduce y moldea la placa.

22. Punzón de tope esférico, martillo y grifos.

23. Se retira pinza de reducción y se toma control de rayos x para corroborar su adecuada reducción. 24. Se retira penrosse y se debridan partes blandas. 25. Lava herida Hemostasia.

quirúrgica

y

realiza

23. Se recibe placa de rayos x en campo estéril.

24.- Tijera de Metzenbaum, pinza de disección con dientes. 25. Solución fisiológica en jeringa asepto, compresa seca, electrocauterio y pinza de Kelly.

26. Se inicia cierre de tejido celular subcutáneo, con previa colocación de Drenaje.

26. Drenovac de ¼, ácido Poliglicólico 0 en porta agujas Mayo, disección con dientes y tijera de Mayo recta.

27.- Se cierra piel.

27. Nylon de 3/0 montado en porta agujas de Mayo, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta.

28. Limpia y cubre la herida quirúrgica y fija apósito sobre herida con Tensoplas, se toman rayos x de control final.

28. Sol. fisiológica en jeringa asepto, Compresa húmeda, gasas y Tensoplas.

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RAFI CON PLACA EN T DE METAFISIS DISTAL DE RADIO BILATERAL FRACTURA DE METAFISIS DE RADIO BILATERAL Y FRACTURA DE COLLES

Es una fractura de rasgo transversal de la epífisis inferior del radio y que presenta notoriamente tres desviaciones que son típicas: -Enclavamiento de la epífisis en la metafisis (fractura encajada). -Desviación dorsal de la epífisis, que le da al eje lateral la silueta de un dorso de tenedor. -Desviación radial de la epífisis, que le da al eje antero-posterior de antebrazo y mano, la desviación en bayoneta. El mecanismo es siempre el mismo: caída de bruces o de espaldas, con apoyo violento de la mano extendida; concretamente, del talón de la mano contra el suelo. La caída sobre el talón de la mano genera una fuerza axial que se transmite desde los huesos del carpo contra la epífisis radial; el peso del cuerpo genera además un movimiento de flexión dorsal violento a nivel de la región carpiana, cuando ésta choca contra el suelo. Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la epífisis en la metafisis, el segundo provoca la desviación dorsal típica de la fractura.

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RAFI CON PLACA EN T DE METAFISIS DISTAL DE RADIO BILATERAL Es la fijación de fractura metafisiaria distal de radio bilateral mediante una placa en forma de “T”. INSTRUMENTAL Cirugía fina de mano. Set de pequeños fragmentos 1 Set de corticales Clavos Kischner 1 Equipo de aseo. 1 Equipo de bloqueo. 2 Riñones pequeños. Manivelas. Separador de Homann Broca de 2.5. Placa en T APARATOS ELECTROMÉDICOS Electro cauterio con placa. Aspirador Impulsor neumático. ROPA Bulto de cirugía general. Batas. Campos. MATERIAL TEXTIL Compresas. Gasas c /s trama. MATERIAL DE CONSUMO Jeringa de 20 cc. Sterydrape. Guantes de Látex # 6 ½, 7, 7 ½, 8. Hojas de bisturí 20 y 10 Venda elástica de 10 ó 15 cm. Venda Smarch. SUTURAS Poliglactina 910 # 1 con aguja ahusada de ½ circulo 26 mm. Nylon 3-0 con aguja de reverso cortante de 3/8 de circulo. ANESTESIA Regional plexo braquial. LAVADO MECANICO Desde tercio superior de humero hasta nivel de falanges de ambas manos con yodopovidona espuma. SOLUCIONES AL CAMPO Solución lactato de sodio ó de Hartman. POSICIÓN Decúbito dorsal miembro con toráxico extendido. ABORDAJE A nivel de articulación radio cubital distal de miembro toráxico derecho ó izquierdo.

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INCISIÓN Longitudinal anterior en antebrazo.

ASEPSIA De ambos miembros toráxicos, desde 1/3 superior hasta mano con yodopovidona espuma.

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TÉCNICA QUIRURGICA DE RAFI CON PLACA EN T DE METAFISIS DISTAL DE RADIO BILATERAL CIRUJANO 1.Delimitación del área operatoria

ENFERMERA QUIRURGICA 1.Sábana de pies, cefálica, 4 campos sencillos, pinzas de campo, sabana hendida

2. Inicia Isquemia en antebrazo

2. Venda Smarch

3. Abordaje longitudinal torácico. Previa isquemia.

anterior

miembro

3. 1er. bisturí mango 4 hoja #23. venda de Smarch.

4. Realiza incisión y disección por planos: piel, tejido celular subcutáneo y nervio mediano, se identifica músculo pronador cuadrado.

4. 2do. bisturí mango 4, hoja #22.

5. Hemostasia de vasos sangrantes.

5.Electro cauterio

6. Separación de bordes para visualizar campo operatorio.

6.Separadores de farabeuf.

7. Retrae masa muscular.

7. Separador de Hofmánn.

8.-Localiza y desperiostiza foco de fractura.

8. Legra de Keyu.

9. Legra conducto medular y limpieza central.

9. Cucharilla mediana.

10. Lavado de cavidad y aspirado.

10. Jeringa asepto con solución estéril y aspirador con cánula de Frazier.

11. Seca cavidad de fractura.

11. Gasa seca.

12.Reduce extremo de fractura

12.Pinza reductora

13.Fija fractura

13. Placa con compresa estéril.

14.Centra placa en “T” en foco de fractura

14. Pinza porta placas

15.-Irrigación continúa.

15. Jeringa asepto, solución cloruro de sodio al 0.9%.

16. Aspiración continúa.

16.Aspirador, cánula de Frazier

17. Perfora cabo distal de fractura.

17. Perforador de mano, broca 3.2 y protector de broca.

18. Mide profundidad ósea de orificios realizados con broca 3.2 Mm.

18. Medidor de profundidad.

19. Machuelea para facilitar entrada de tornillo.

19. Machuelo de cortical 3.5.

20. Colocación de tornillo de cortical en el extremo distal.

20. Desarmador hexagonal con tornillo de cortical de 32mm. Este paso se repite cinco veces mas, hasta terminar de colocar los tornillos

21. Solicita radiografía.

21. Proporciona campo estéril a técnico para cubrir chasis y otro para cubrir herida quirúrgica

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22.Electrocauterio 22. Hemostasia. 23. Sutura de fascia aponeurótica.

24.Sutura de tejido celular subcutáneo

25.Sutura de piel con puntos de Sarnoff

23. Porta agujas con ácido disección sin dientes, tijera mayo.

poliglicólico,

24. Porta agujas con Ácido Poliglicólico 2/0, pinza disección con dientes y tijera de mayo recta. 25. Porta agujas con Nylon 3/0 pinza disección con dientes tijera mayo recta. 26. Llave española.

26. Se fijan nuevamente fijadores externos. 27. Gasa húmeda y seca. 27.Limpieza de herida quirúrgica 28. Gasa húmeda, venda estéril de 10 x 10. 28. Retiro de excedente de isodine. Colocación de vendaje estéril.

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REDUCCION ABIERTA FIJACION INTERNA CON COLOCACION PLACA 1/3 CAÑA DE TOBILLO Procedimiento quirúrgico donde se realiza fijación de una fractura del tobillo bimaleolar mediante la colocación de una placa de 1/3 de caña, tornillo. INSTRUMENTAL Cirugía de tobillo Pistola universal Equipo de bloqueo 2 equipos de aseo general Set de pequeños fragmentos Pinza de reducción tipo campo Set de corticales Set de cerclaje IMPLANTES Placa de tercio de caña Corticales SUTURAS Ácido poliglicólico del No. 1, aguja suave trauma medio círculo ahusada Nylon 3/0 aguja atraumática 3/8 de circulo reverso cortante ROPA Bulto general Campos extra Batas extra MATERIAL TÉXTIL Compresas de esponjear. Gasas 10 x 10 con trama y sin trama MATERIAL DE CONSUMO Guantes 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Hojas de bisturí No. 23 Vendas elásticas de 10 y 15 cm. Vendas de Smach APARATOS ELECTROMÉDICOS Electro cauterio Aditamentos para pistola universal Aspirador SOLUCION AL CAMPO Solución Ringer con lactato de sodio de 1000 ml, POSICIÓN Decúbito dorsal ABORDAJE Región maleolar INSICIÓN Longitudinal sobre maleolo externo e interno ASEPSIA A nivel de rótula hasta los dedos del píe con yodopovidona espuma

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TECNICA QUIRÚRGICA DE RAFI CON COLOCACION DE PLACA 1/3 CAÑA EN TOBILLO CIRUJANO 1. Antisepsia y asepsia al nivel de rótula hasta los dedos del pie.

ENFERMERA QUIRURGICA 1. Riñón con yodopovidona espuma, Yodopovidona solución y gasas sin raytex.

2. Colocación de campos estériles.

2. Sábanas de pies, 4 campos, 3 pinzas de campo, Sterydrape, sábana hendida.

3. Colocación de aditamentos.

3. Electro cauterio y manguera de pistola neumática. 4. Venda de Smarch y compresa.

4. Coloca venda de Smarch, dando inicio al tiempo de isquemia. 5. Mango de bisturí No. 4 con hoja No. 23. 5. Incisión lateral longitudinal de aproximadamente de 4 a 5 cm, en región distal de maleolo externo. 6. Incisión de aponeurosis y periostio disecando por planos de manera roma.

6. Segundo bisturí No. 4 con hoja No. 23, pinza de disección con dientes, pinza de Kelly y separadores de Farabeuf.

7. Incide la cápsula maleolar.

7. Segundo bisturí No. 4 con Hoja No. 23, separadores de Senn Miller, pinza de disección con dientes y tijera de Metzenbaum.

8. Desperiostiza fragmentos óseos.

8. Elevador de periostio.

9. Retira tejido interfragmentario

9. Cucharilla fina y separadores Hofmánn finos.

10. Realiza reducción de la fractura.

10. Pinza de reducción tipo campo.

11. Moldea la placa a la anatomía del hueso.

11. Placa de 1/3 de caña y triscadores.

12. Coloca la placa a los fragmentos óseos reducidos.

12. Pinza de compresión multidentada.

13. Perfora para colocar los tornillos.

13. Perforador neumático con broca de 2.7 mm, y guía de broca.

14. Forma la rosca de los tornillos y los coloca.

14. Machuelo de 3.5 mm, y tornillo del No. 38 (2) y (1) del No. 40.

15. Incide sobre el maleolo interno piel.

15. Mango de bisturí No. 4 con hoja 23

16. Incide tejido celular subcutáneo.

16. Segundo bisturí No. 4 hoja 23

17. Efectúa disección de tejidos, y desperiostiza los fragmentos óseos.

17. Separadores de Senn Miller, pinza de disección con dientes, tijera de Metzembaum, elevador de periostio.

18. Retira tejido intraarticular.

18. Cucharilla fina

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19. Reduce los fragmentos óseos.

19. Pinza de reducción tipo campo

20. Coloca 2 clavos de Kichsner perforando con ellos el maleolo medial.

20. Clavos de Kichsner, montados en pistola neumática.

21. Se toma control de rayos X.

21. Proporciona placa, cubriéndola con campo estéril.

22. Recorta el excedente de los clavos de Kichsner.

22. Pinza cortadora de clavos.

23. Cierre de tejidos de tcs.

23. Ácido poliglicólico No. 1 montado en porta agujas Hegar, pinza de disección c/d, tijera de Mayo recta.

24. Cierre de piel.

24. Nylon 3/0 en porta agujas Hegar, pinza de disección c/d, tijera de Mayo recta, termina tiempo de isquemia.

25. Lava herida quirúrgica, la seca y coloca gasas secas, cubriéndolas con venda estéril

25. Solución Ringer con lactato de sodio en jeringa Asepto, compresa seca, apósito y venda elástica de 10.

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RAFI DE TOBILLO DERECHO CON TORNILLOS Procedimiento quirúrgico que consiste en la fijación de una fractura del tobillo derecho bimaleolar tipo C Weber, mediante la colocación de tornillos. INSTRUMENTAL Cirugía de tobillo Pistola universal Equipo de bloqueo 2 equipos de aseo general Set de pequeños fragmentos Set de tornillos corticales Set de cerclaje Jeringa asepto Brocas 3.2, 2.5, 3.5 Tubo aspirador Cable azul SUTURAS Poliglactina 910 del No. 1 con aguja ahusada de ½ círculo Nylon 3-0 con aguja de reverso cortante de 3/8 de círculo ROPA 1 Bulto de cirugía general 2 Bultos de campos extras 2 Batas extras MATERIAL TEXTIL Compresas de esponjear. Gasas con y sin raytex. MATERIAL DE CONSUMO Guantes del 61/2, 7, 7/2 y 8. 2 Hojas de bisturí No. 23 Venda elástica de 10 ó 15 cm. Venda Smarch. Hojas de bisturí No. 23 APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio. SOLUCIONES AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9% 1000 ml. POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito dorsal ANESTESIA Bloqueo epidural ABORDAJE Región Maleolar TIPO DE INCISIÓN Incisión longitudinal sobre maléolo externo e interno. ASEPSIA Y ANTISEPSIA Al nivel de rótula hasta los dedos del miembro pélvico derecho con yodopovidona espuma.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DE RAFI DE TOBILLO DERECHO CON TORNILLOS CIRUJANO

ENFERMERA QUIRÚRGICA Cuenta de instrumental y material textil.

1. Asepsia y antisepsia a nivel de rotula hasta los dedos del miembro pélvico derecho.

1. Riñón con yodopovidona espuma, gasas sin raytex.

2. Colocación de campos estériles.

2. Sábanas de pies, sábana cefálica, 4 campos, 3 pinzas de campo, sábana hendida.

3. Colocación de aditamentos.

3. Electrocauterio y manguera de pistola neumática. 4. Venda de Smarch y compresa.

4. Coloca venda de Smarch, dando inicio al tiempo de isquemia. 5.-Mango de bisturí No. 4 con hoja No. 23 5. Incisión lateral longitudinal de aproximadamente de 4 a 5 cm. en región distal del maleolo externo. 6. Segundo bisturí No. 4 con hoja No. 23, pinza de y 6. Incisión de aponeurosis y periostio disecando por disección con dientes, pinza de Kelly planos, efectuando hemostasia Separadores de Farabeuf, o electrobisturi. 7.Incide la cápsula maleolar

7. Segundo bisturí No. 4 con Hoja No. 23, Separadores de Sennmiller, pinza de disección con bientes y tijera de Metzenbaum.

8. Desperiostiza fragmentos óseos

8. Elevador de periostio

9. Retira tejido interfragmentario

9. Cucharilla fina y separadores Hofmann finos.

10. Perfora para colocar los tornillos.

10. Perforador neumático con broca de 2.5mm y guía de Broca.

11. Mide la profundidad de los corticales.

11. Proporciona medidor de profundidad.

12.- Forma la rosca de los tornillos y los coloca.

12. Machuelo de 3.5mm y tornillos del # 35 (1) y uno del # 40 mm de longitud.

13. Incide, sobre el maléolo interno, en piel.

13.Mango de bisturí No 4 con hoja No 23

14. Incide tejido celular subcutáneo.

14. Segundo bisturí No 4 con hoja No 23, o electrobisturí.

15. Efectúa disección de tejidos, y desperiostiza los 15. Separadores de Sennmiller, pinza de disección fragmentos óseos. con dientes y tijera de Metzenbaum y elevador de periostio. 16. Retira tejido intraarticular.

16. Cucharilla fina.

17. Reduce los fragmentos óseos

17. Pinzas de reducción tipo campo.

18. Perfora para colocar el tornillo.

18. Pistola neumática y broca 2.5.

19. Mide la profundidad.

19. Proporciona medidor de profundidad.

20. Coloca tornillo de esponjosa 4mm.

20. Tornillo indicado y desarmador

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21.-Se toma control de rayos x

21. Proporciona placa, cubriéndola con campo estéril.

22. Cierre de tejido celular subcutáneo.

22. Poliglactina 910 No. 1 montado en porta agujas Hegar, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta. . 23. Porta agujas con Nylon 3/0, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta termina tiempo de isquemia

23. Se cierra piel.

24. Lava herida quirúrgica, la seca y coloca gasas 24. Solución cloruro de sodio 0.9% en jeringa asepto, compresa seca, gasas sin raytex dobladas secas, cubriéndolas con venda estéril de 10 cm. y apósito de gasas y venda elástica estéril de 10cm, algodón.

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RC Y ESTABILIZACIÓN CON CLAVOS DE KIRSCHNER EN METACARPIANOS BILATERAL Consiste en la fijación de una fractura de los huesos del metacarpo, mediante la colocación de clavos de Kirschner de 0.62mm. INSTRUMENTAL Cirugía de mano. Charola de mayo extra. Pinza cortadora de clavos ó alicate. Pinza fuerte extra. Perforador neumático. (Doble Gatillo o de pequeños fragmentos). Equipo de aseo. Equipo de bloqueo. Manivelas. MATERIAL DE OSTEOSINTESIS Clavos de Kirschner 0.62mm ROPA Bulto de cirugía general. Campos extras. MATERIAL TEXTIL Compresas. Gasas con y sin raytex. MATERIAL DE CONSUMO Guantes del # 7,71/2,8. Venda elástica estéril 10cm. Huata estéril 10 cm. Venda elástica 10 cm. sin esterilizar Huata 15 cm. sin esterilizar. APARATOS ELECTROMEDICOS Aparato de Kidde. Negatoscopio. Aparato de rx. SOLUCIONES AL CAMPO QUIRÚRGICO Cloruro de sodio 0.9%. 1000 ml. ANESTESIA Anestesia general balanceada. POSICIÓN Decúbito dorsal, extensión de brazo derecho ó izquierdo, con apoyo en mesa auxiliar. ABORDAJE Región dorsal de la mano izquierda ó derecha. INCISIÓN Percutánea en mano. ASEPSIA Lavado mecánico desde falanges hasta tercio medio de antebrazo con yodopovidona espuma.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA. RC Y ESTABILIZACIÓN CON CLAVOS DE KIRSCHNER EN METACARPIANOS BILATERAL CIRUJANO 1. Delimitación del área operatoria

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Sabana cefálica, sabana de pies, 4 campos sencillos, 3 pinzas de campo, sabana hendida.

2. Coloca extremidad en mesa auxiliar.

2. Se viste mesa de mayo, para soporte

3. Realiza la reducción de la fractura.

3. Clavos de Kischner 0.62 mm., montados en pistola neumática.

4. Coloca 2 clavos de Kischner, perforando con ellos el 2º metacarpiano de mano derecha.

4. Proporciona placa (chasis), cubriéndolo con campo estéril.

Se toma control de rayos X ( en este caso se utilizo el intensificador de imágenes) 5. Recorta el excedente de los clavillos de Kischner, una vez que se verifica su correcta colocación en sitio de fractura. 6. Realiza mismo procedimiento en mano Izquierda, con una fractura de rolando.

5. Pinza cortadora de clavos.

6. 2 clavos de Kirschner montados perforador neumático, alicate, pinza fuerte.

en

7. Lava herida quirúrgica retirando excedente de isodine, se seca.

7. Compresa húmeda y seca, gasas s/r venda elástica estéril de 10 cm..

8. Coloca gasas secas, cubriéndolas con venda estéril.

8. Gasas secas, venda elástica estéril de 10 cm.

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RCFI CON APLICACIÓN DE CLAVO TARGÓN EN FEMUR DERECHO, MÁS REDUCCIÓN CERRADA Y ESTABILIZACIÓN CON TORNILLO PERCUTANEO EN TIBIA DERECHA Es la reducción y estabilización de una fractura diafisiaria de Fémur a través de un implante clavo Targón colocado en el canal medular, más la reducción de fractura epifisiaria de tibia mediante principio biomecánico de compresión con tornillos de esponjosa.

INSTRUMENTAL Cirugía de fémur y cadera. Equipo para colocación de CCM tibia y fémur. Set básico Set de tornillos (Tornillos 4.5mm). Impulsor de microaire. Set de circlaje. Equipo de bloqueo. 2 Equipos de aseo. Brocas extras de 3.2 y 3.5 mm. Manivelas. Impulsor de microaire. EQUIPO DE IMPLANTES Clavo Targón para fémur 10x300 Pernos 6.0x64, 68, 72,76 y 4.5x32, 36,40. SUTURAS Acido poliglicolico #1 con aguja ½ círculo ahusada 26 mm. Dermalón 3/0 con aguja cortante ½ círculo de 26 mm. ROPA Bulto de cirugia general Bulto de cirugía complementario Batas Campos

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MATERIAL TEXTIL Compresas de vientre. Gasas c/s trama. MATERIAL DE CONSUMO Hojas de bisturí #21 ó 23. Guantes látex # 7, 71/2, 8. Cable de electrocauterio con placa. Venda Smarch. Huata. Vendas elásticas estériles. Algodón en rollo. Apósitos extragrandes especiales. Penrosse de 5/16 pulg. Bolsa Verde. APARATOS ELECTROMEDICOS Aparato de intensificador de imágenes. Aparato de rx. Aparato de electrocauterio. Negatoscopio. SOLUCIONES AL CAMPO Cloruro de Sodio al 0.9% 1000cc. MEDICAMENTOS AL CAMPO Cloranfenicol en 1000cc de solución para irrigar. ANESTESIA General con intubación endotraqueal ó Bloqueo epidural POSICIÓN Decúbito dorsal. ABORDAJE Lateral sobre muslo derecho y anterior sobre cápsula articular de rodilla. INCISIÓN Medial longitudinal sobre la rodilla. ASEPSIA A nivel de cresta iliaca hasta los dedos del pie.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DE RCFI CON APLICACIÓN DE CLAVO TARGÓN EN FEMUR DERECHO, MÁS REDUCCIÓN CERRADA Y ESTABILIZACIÓN CON TORNILLO PERCUTANEO EN TIBIA DERECHA CIRUJANO 1. Delimitación del campo operatorio

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Sabana de pies, cefálica, campos triangulares, pinzas de campo, sabana hendida, compresas laterales, bolsa verde para aparato de intensificador de imágenes.

2. Se realiza retiro de fijadores externos colocados a nivel de tibia derecha y fémur derecho

2. Se proporciona llave española de 11mm., maneral, recibe fijadores externos en campo sencillo y retira del campo quirúrgico.

3. Incisión medial longitudinal en rodilla, se abre cápsula articular, se drena hemartrosis (extravasación de sangre en una articulación) aproximadamente 10cm, se palpa meseta tibial medial.

3. Primer mango de bisturí #4 con hoja 21 ó 23, pinza de Kelly, separadores de Kelly, gasa.

4. Entrada al canal medular, iniciando túnel para la introducción del clavo, a nivel de rodilla, introduciendo el punzón guía accionado por motor o maneral universa, con ayuda de intensificador de imágenes.

4. Aguja guía con maneral ó impulsor neumático, protector de tejidos blandos, separadores de homann. Fluoroscopio, medidor de profundidad para fémur.

5. Conecta el adaptador del clavo con el instrumento guía introducir el tornillo adaptador del clavo, coloca el clavo seleccionado y apretarlo con la llave de tubo, atender a la curvatura del clavo y a la posición lateral del instrumento guía.

5. Instrumento guía, adaptador del clavo, Tornillo adaptador del clavo, llave hexagonal.

6. Encajar el accesorio en las muescas del instrumento guía y fijarlo con el tornillo del accesorio.

6. Accesorio, tornillo para el accesorio.

7. Para hacer coincidir los orificios de bloqueo del clavo con los del estribo introducir en primer lugar el pasador de centraje en el estribo y en agujero del bloqueo del clavo, apretarlo firmemente con la llave de tubo y la llave de boca – poligonal.

7. Pasador de centraje para clavos, Llave de tubo, Llave de boca – poligonal.

8. Coloca la regla de medida de profundidad en el accesorio asiéndola llegar hasta el epífisis ( en la mirilla de la regla se indica la profundidad)

8. Regla de medición de profundidad.

9. Se introduce clavo centro medular, montado en mango direccional sobre trazo de fractura con maniobras de reducción y con ayuda de intensificador de imágenes en AP y lateral.

9. Clavo indicado por el medico (10x300).

10. Procede a colocar pernos dístales, practica una incisión en piel y ensancha la incisión.

10. Primer mango de bisturí, pinza de Kelly.

11. Introduce la guía protectora de tejidos y perfora el orificio del canal proximal con la

11. Guía protectora de tejidos, broca en espiral, separadores de homann.

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broca en espiral. 12. Mide la longitud del tornillo con la regla, la longitud indicada deberá coincidir con la distancia de cortical a cortical.

12. Medidor de profundidad.

13. Introducir los pernos seleccionado con el destornillador, con ayuda de intensificador de imágenes.

13. Pernos dístales en total de 2 (1x70 y 1x65). destornillador

14. Coloca a manos libres pernos proximales, con ayuda de intensificador de imágenes en posición anterior al clavo.

14. Pernos proximales en total de 2 (1x34 y 1x36) destornillador.

15. Localización de foco de fractura en epífisis tibial, desperiostización, reduce fractura, perforación y colocación de clavos de esponjosa de 6.5mm.

15. Desperiostizador, pinza de reducción de campo, broca 4.5 mm con protector de tejidos, tornillos 6.5mm con desarmador 4.5, separadores de homann.

16. A nivel de las heridas para colocación de pernos y de abordaje para tornillos de tibia, realiza cierre con puntos simples.

16. Porta agujas de Hegar con dermalón 3/0, disección con dientes, tijera de mayo, gasa.

17. A nivel de herida de rodilla, se realiza cierre de tcs con ácido poliglicólico, se deja penrosse de ½ pulg. por el contra abertura

17. Primer mango de bisturí, penrosse 5/16 con pinza Kelly, porta agujas de Hegar con ácido poliglicólico #1, disección con dientes, tijera e mayo, separadores de farabeuf, gasa.

18. Cierre de piel con puntos separados.

18. Porta agujas de Hegar con dermalón 3/0, tijera de mayo.

19. Se lava herida y cubre con vendaje elástico.

19. Compresa húmeda y seca, gasa para cubrir y aposito extra grande, venda elástica.

Control radiográfico posterior.

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RCFI DE TIBIA CON CLAVO CCM ORTOLOK Es la reducción y estabilización de una fractura diafisiaria de tibia a través de un implante colocado en el canal medular. INSTRUMENTAL Set de clavos ortolock Set de pernos Set de guías intramedulares Set de fresado Set de tobillo Micro aire Equipo de bloqueo 2 equipos de aseo general SUTURAS Ácido poliglicólico No. 1 con aguja ahusada ½ círculo Nylon 3/0 con aguja reverso cortante de 3/8 de círculo ROPA Bulto de cirugía general Campos Batas MATERIAL TEXTIL Compresas de esponjear Gasas con trama y sin trama MATERIAL DE CONSUMO Guantes del 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Hojas de bisturí No. 23 Venda elástica de 10 o 15 cm. Venda Smarch Cable bipolar APARATOS ELECTROMÉDICOS Aspirador Electro cauterio SOLUCIONES AL CAMPO Solución Ringer con lactato de sodio de 1000 ml. POSICION DEL PACIENTE Decúbito dorsal ANESTESIA Bloqueo Epidural ABORDAJE Anterior de miembro pélvico TIPO DE INCISIÓN Sobre el tendón rotuliano al nivel de la interlínea articular ASEPSIA Tercio medio del fémur hasta los dedos del píe con yodopovidona espuma

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TECNICA DE RCFI DE TIBIA CON CLAVO CCM ORTOLOK CIRUJANO 1. Antisepsia y asepsia de la región.

ENFERMERA QUIRURGICA 1. Riñón con yodopovidona espuma, gasas sin trama.

2. Delimitación del campo quirúrgico.

2. Hule clínico, sábana de pies, campo sencillo, pinzas de campo, campo doble, venda elástica de 10 cm. venda de Smarch, sábana hendida, bolsa de campo con tubo de aspiración, cánula Yankawer, electro cauterio.

3. Incisión de piel sobre el tendón rotuliano al nivel de la interlínea articular de aproximadamente 10 cm en el punto medio de la tuberosidad anterior de la tibia.

3. Primer mango de bisturí No. 4 con hoja No. 23 y gasa.

4. Profundiza incisión.

4. Segundo mango de bisturí No. 3 hoja 20, pinza de disección con dientes.

5. Disección y separación longitudinal de las fibras del tendón rotuliano.

5. Pinzas de disección con dientes, tijeras de Metzembaum y separadores Farabeuf.

6. Revisión y hemostasia de vasos sangrantes.

6. Pinza Kelly y electro cauterio

7. Se localiza tuberosidad tibial, desperiostizando lo mas mínimo.

7. Desperiostizador y punzón inicial.

8. Protege tejidos.

8.Protector de partes blandas,

9. Entrada al canal medular, iniciando túnel para la introducción del clavo bajo control fluoroscópico.

9. Broca en T, Cincel Gubio canulado y campo de protección.

10. Introducción de guía de fresado iniciando fresado medular.

10. Fresado manual No. 8

11. Se introduce guía con oliva cortante y se continúa fresando hasta la masa condilea.

11. Guía con oliva y fresa fija del 9.0 y árbol flexible montable de 8 mm, para fresas del 9.5 hasta el 12.5.

12. Se introduce tubo de teflón, para evitar la dislocación de los fragmentos y mantener la reducción retirándose guía con oliva y colocándose guía sin oliva.

12. Guía de teflón y guía con oliva de 4.0 mm.

13. Inserción de clavo Ortolok de tibia, sobre la varilla guía, impactándolo con cuidado para controlar el paso del clavo por el foco de la fractura. Se retira el tubo guía de mazo – mazo.

13. Montaje para la inserción, arco de inserción, boquilla cónica tibial, tuerca de bloqueo, guía de mazo, mango flexible, clavo insertado en el sistema y varilla guía.

14. Incisión de piel aproximadamente 2 cm. y apertura de tejido celular, teniendo como eje la broca anterior, se bloquea el siguiente orificio tomándose la medida del orificio e introduciendo el perno

14. Primer mango de bisturí, pinza Kelly, broca 4.0 montada en pistola neumática, medidor de profundidad, pernos de bloqueo de 4.9 mm montado en destornillador largo de 3.5 mm con pinza sujetadora de perno.

15. Colocación de vaina de protección histica con punzón a través del orificio del arco de inserción, realizándose incisión de piel aproximadamente de 2 cm, y apertura de tejido

15. Vaina de protección con punzón, primer mango de bisturí y pinza de Kelly.

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celular hasta alcanzar la superficie del hueso. 16. Se extrae punzón y se coloca casquillo centrador para fresar orificio.

16. Broca de 4.5 mm, montada en pistola neumática.

17. Se extrae casquillo y se introduce medidor de profundidad.

17. Medidor de profundidad.

18. Se introduce perno proximal anclado en destornillador, posteriormente perno distal.

18. Perno de bloqueo de 4.9 mm, montado en destornillador 3.5 mm, con pinzas sujetadora de perno.

19. Limpieza de herida

19. Jeringa asepto con Yankawer y compresa seca.

20. Cierre de aponeurosis muscular y tejido celular subcutáneo.

20. Ácido poliglicólico del No. 1 montado en porta agujas de Mayo Hegar, pinzas de disección con dientes, tijera de Mayo recta.

21. Cierre de piel

21. Nylon 3/0 en porta agujas Hegar, pinzas de disección con dientes, tijera de Mayo recta.

22. Limpieza de herida quirúrgica.

22. Gasa húmeda y gasa seca.

23. Colocación de aposito y vendaje

23 Apósito, venda elástica de 10 cm.

solución,

cánula

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RECOLOCACIÓN DE FIJADORES EXTERNOS DE MUÑECA RAFI CON TORNILLOS ESPONJOSA A TROCLEA 4.0 Y COLOCACION DE FIJADORES EXTERNOS A CODO IZQUIERDO Intervención quirúrgica que consiste en una reducción de una fractura y fijación de la diáfisis del radio, mediante unos tornillos corticales y la fijación externa del codo. INSTRUMENTAL Cirugía de mano. Set de pequeños fragmentos. Equipo de aseo. Charola de mayo. Riñón. Separadores Hohmann. Microaire. Equipo de bloqueo desechable. Set de corticales. Mini fijadores. Alicate. Venda Smarchs Manivelas. Tubo látex. Cable monopolar. IMPLANTES Clavillos Kirschner. Tornillos esponjosa 4.0 mm y corticales 3.5 mm ínter-fragmentarios. SUTURAS Ácido poliglicolico del 0 aguja suavetrauma ½ circulo ahusada. Nylon 3/0 con aguja atraumática 3/8 de circulo reverso cortante. ROPA Bulto general de ropa estéril. Campos. Batas. MATERIAL TEXTIL Gasa 10 x 10 con trama. Gasa 10 x 10 sin trama. Compresas para vientre. MATERIAL DE CONSUMO Jeringas asepto. Tubo látex. Lápiz electrocoagulador. Hojas de bisturí # 15, 20 y 23. Guantes látex 6 ½, 7, 7 ½ Y 8. Vendas elásticas de 10 y 15 cms. Pen-rose de ½ mm. APARATOS ELECTROMEDICOS Electrocauterio. Aditamentos para pistola universal. Aspirador. SOLUCIÓN AL CAMPO Solución fisiológica al 0.9 % 1000 ml.

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POSICIÓN Decúbito dorsal con extensión de miembro superior izquierdo con sostén en mesa de Mayo. ANESTESIA Bloqueo interescalenico ABORDAJE En brazo. INCISIÓN Lateral interna y externa de la zona distal del humero del brazo izquierdo de 11cm. de longitud aprox. ANTISEPSIA Brazo y antebrazo hasta hombro con yodopovidona espuma.

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TÉCNICA QUIRURGICA DE RECOLOCACION DE FIJADORES EXTERNOS DE MUÑECA RAFI CON TORNILLOS ESPONJOSA A TROCLEA 4.0 Y COLOCACION DE FIJADORES EXTERNOS A CODO IQUIERDO CIRUJANO 1. Delimitación del campo operatorio.

ENFERMERA QUIRURGICA 1. Sábana de pubis, sabana cefálica, campos triangulares, pinzas de campo, compresa para la mano, venda elástica de 10cm, venda de Smarch, sábana hendida y cánula Yankawer.

2. Realiza dos Incisiones lateral externa y posterior interna del antebrazo ampliando a distal y proximal.

2. Primer mango de bisturí No. 4 con hoja 20, gasa 10x10.

3. Profundiza incisión a tejido celular subcutáneo, se continua disecando en la parte radial entre el músculo braquioradialis y flesorcarpiradialis.

3. Separador Sennmiller, segundo mango de bisturí No. 4con hoja 20, tijera Metzenbaum, pinza de disección con dientes.

4. Revisión sangrantes.

4. Pinza Halstead electrocauterio.

de

hemostasia

de

vasos

5. Separación profunda hasta localizar fractura transversa del radio diafisiaria.

5. Separador de Hohmann.

6. Se reduce fractura.

6. Pinza de reducción tipo campo.

7. Se remanipula la fractura, se reduce y fija al marco con técnica de reducción interafocal de Kapangi, desde la estiloides del radio.

7. Se proporciona clavillos Kirschner y clavillo percútaneo.

8. Se procede a una incisión antero lateral en el codo, se diseca y se identifica la tróclea, se limpia el hematoma y se reduce.

8. Primer bisturí No 4 hoja # 20, pinza de reducción y compresa de esponjear.

9. Se mide trayecto para colocar tornillo

9. Medidor de profundidad.

10. Se fija el trazo de la tróclea con los tornillos mediante la técnica de tornillo deslizante hacia el condilo y el otro de esponjosa en dirección a columna medial.

10. Impulsor neumático, machuelo, guía y tornillos 4.0 mm. Intra fragmentarios y de esponjosa.

11. Se toma RX de control.

11. Tomar la placa en campo estéril.

12. Lava herida quirúrgica.

12. Proporciona solución cloruro de sodio al 9% en jeringa asepto, cánula Yankawer y compresa de esponjear.

13. Sutura fasia y afronta tcs.

13. Ácido poliglicolico del 3/0, porta agujas de Hegar, pinza de disección c/d y tijera Mayo.

14. Afronta piel.

14. Nylon 3/0, porta agujas de Hegar, pinza de disección con dientes y tijera Mayo recta.

15. Lava seca y cubre herida.

15. Sol fisiológica en jeringa compresa, gasas10 x 10 sin trama.

16. Realiza vendaje estéril en miembro superior izquierdo.

asepto,

16. Se proporciona venda de 10 cm.

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PSEUDOARTROSIS La pseudoartosis es una falta de consolidación de una fractura donde intervienen los siguientes factores. 1.- El factor mecánico. Dado por la calidad de la inmovilización 2.- El Factor Biológico. Dado por la calidad de la irrigación, es decir por la circulación. La etiología de la pseudoartrosis es debida a: Movilidad excesiva. Falta de contacto óseo Avascularidad. Infección. CLASIFICACIÓN Existe una clasificación radiográfica que determina el tipo de pseudoartrosis y nos da una guía del tratamiento. 1.- Vascularizada, reactiva o hipertrófica. Este tipo de Pseudoartrosis son el resultado de una mala inmovilización que ocasiono una movilidad excesiva en el sitio de la fractura, pero tiene una buena vascularidad, existe la formación de un ensanchamiento de los extremos y esclerosis de los bordes y de acuerdo a esto hay una subdivisión: Pata de Elefante. Casco de caballo Oligotrófica. 2.- Avascular no reactiva. Existe una ausencia de reacción ósea, con porosis, disminución en el tamaño de los bordes y pueden haber fragmentos necrosados se subdivide en. Con fragmento parcialmente necrosado Con fragmento necrosado Por defecto óseo Atrófica. Un antecedente importante que debe ser agregado es la infección por lo que se subdividirá en: no infectada, no infectada o previamente infectada. El tratamiento requiere de una cuidadosa planificación y es quirúrgico

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RAFI DE TIBIA CON CLAVO CCM TIPO TARGON CON INJERTO OSEO AUTOLOGO (CRESTA ILEACA IZQUIERDA) PSEUDOARTROSIS DE TIBIA DERECHA Es la reducción y estabilización de una fractura diafisiaria de tibia a través de un Implante colocado en el canal medular. La Pseudoarterosis es una falta de consolidación de una fractura INSTRUMENTAL Set de clavos centromedular tipo Targón. Set de pernos. Set de guías intramedulares Set de fresado Cirugía de tobillo Pistola de piso Equipo de bloqueo Riñón Aseo general Pinzas de reducción tipo campo. Cepillera. SUTURAS Ácido poliglicólico del No.1 con aguja ahusada de ½ circulo Nylon 3-0 con aguja de reverso cortante de 3/8 de circulo. ROPA 1 Bulto de cirugía general 2 bultos de campos extras 2 Batas extras MATERIAL TEXTIL 2 bultos de compresas de esponjear. Gasas con raytex. MATERIAL DE CONSUMO Guantes del No. 6 ½, 7, 71/2 y 8. 2 Hojas de bisturí No. 23 Venda elástica de 10 ó 15 cm. Venda Smarch. Cable Bipolar. Penrose 5/16 APARATOS ELECTROMÉDICOS Aspirador Electrocauterio. Intensificador de imágenes Rayos X IMPLANTES Clavo targón Pernos de bloqueo SOLUCIONES AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9% 1000 ml POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito dorsal ANESTESIA Bloqueo epidural

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ABORDAJE Anterior de miembro pélvico derecho o izquierdo.

TIPO DE INCISIÓN Incisión sobre el tendón rotuliano al nivel de la interlinea articular. ANTISEPSIA Tercio medio del fémur hasta los dedos del pie con yodopovidona espuma.

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COLOCACION DE CLAVO ENDOMEDULAR TIPO TARGON CON INJERTO OSEO AUTOLOGO (CRESTA ILEACA IZQUIERDA) PSEUDOARTROSIS DE TIBIA DERECHA CIRUJANO 1 Antisepsia de la región asepsia de región operatoria. Miembro pélvica derecho

ENFERMERA QUIRURGICA 1. Riñón con yodopovidona espuma, gasas sin trama y durapred.

2.Delimitación del campo operatorio

2.Sábana de pies, sabana cefálica, 4 campo sencillo, pinzas 2 pinzas Backhaus, 2 campos en forma de triángulo, 2 pinzas.

3.Vestido de intensificador de imágenes

3. Bolsa de plástico verde, sabana de pies.

4. Coloca aditamentos

4. Bolsa de campo con dos pinzas Erinas, tubo de aspiración con cánula Yankawer, electro cauterio. Pinza de Campo

5. Protege el pie izquierdo hasta e borde de la tibia y aplicación de isquemia para la extravasación de vasos

5. Campo sencillo triangular venda elástica de l0 cms, venda de Smarch

Toma de injerto autólogo de Cresta iliaca. Lado izquierdo. 6.Incisión de piel aprox. De 4-5 cms.

6. Primer Mango de bisturí #4 hoja #23 pinza de disección con dientes.

7.-Profundiza incisión tejido celular subcutáneo aponeurosis y músculo psoas iliaco.

7. 2º. Mango de bisturí, pinza de disección con dientes, separador Farabeuf, pinza Kelly

8.Toma de injerto de cresta iliaca

8. Cincel mediano, martillo, cucharilla Mediana, Vvaso metálico.

9.Lavado de Herida quirúrgica

9. Jeringa asepto solución cloruro de sodio.

10.Sutura y colocación de drenaje

10.Porta aguja Mayo Hegar armado con Ácido poliglicólico 1-0 pinza de disección sin dientes, tijera de Mayo recta Penrose 5/16

11.Sutura de piel

11. Porta aguja Mayo Hegar armado con naylon3/0 pinza de disección con dientes, tijera de Mayo

12. Incide piel longitudinal 15 a 20cms. En la línea media de miembro pélvico.

12.- Primer mango de bisturí No. 4 hoja #23.

13 Disección de tejido celular subcutáneo

13. 2o. bisturí no. 4 hoja #. 23, pinza de disección con dientes

14. Separación de bordes de la herida

14. Separador de Farabeuf y Richardson.

15. Hemostasia

15. Pinza Kelly, electrocauterio

16. Incide aponeurosis y plano muscular tibial anterior hasta periostio.

16. Electro bisturí, separador de Hoffman.

tijera

Metzenbaum

197

17. Identifica foco de fractura antigua en la que se observa la presencia de actividad periostica sin datos de consolidación y se realiza limpieza de foco. 18. Incisión de piel, sobre el tendón rotuliano al nivel de la interlinea articular de aproximadamente 10cm en el punto medio de la tuberosidad anterior de la tibia

17. Cincel mediano, martillo.

19. Profundiza incisión.

19. Segundo mango de bisturí No. 3 hoja 20 y pinza de disección con dientes

20. Disección y separación longitudinal de las fibras del tendón rotuliano

20. Pinza de disección con dientes, tijera de Metzenbaum y separadores Farabeuf

21. Revisión sangrantes.

21. Pinza Kelly y electro cauterio,

y

hemostasia

de

vasos

18. Primer mango de bisturí No. 4 con Hoja No. 23 y gasa.

22. Localiza tuberosidad tibial, Desperiostizando lo mas mínimo.

22. Desperiostizador y punzón inicial

23. Protege tejidos

23. Protector de partes blandas, y gasa 10x10

24. Entrada al canal medular, iniciando túnel para la introducción del clavo bajo control fluoroscópico.

24. Broca en “T” (6, 8,10), cincel gubio canulado y campo de protección.

25. Introducción de guía de fresado Inicia fresado medular.

25. Fresa manual No 8

26. Se introduce guía con oliva cortante y se continúa fresando hasta la masa condilea.

26. Guía con oliva y fresa fija del 9.0 y árbol flexible montable de 8mm,para fresas del 9.5 hasta el 12.5mm.

27. Se introduce tubo de teflón, para evitar la dislocación de los fragmentos y mantener la reducción, retirándose guía con oliva y colocándose guía sin oliva.

27. Guía de teflón y guía sin oliva de 4.0

28. Inserción de clavo universal de tibia, sobre la varilla guía, impactándolo con cuidado para controlar el paso del clavo, por el foco de la fractura y bajo fluoroscopía se adapta tubo canulado de mazo con mazo, controlando con la posición del arco de inserción la rotación del clavo durante su inserción. (longitud y diámetro del clavo ya seleccionado) Se retira el tubo guía de mazo- mazo

28.Montaje para la inserción: arco de inserción, boquilla cónica tibial, tuerca de bloqueo, guía de mazo, mango flexible, clavo insertado en el sistema y varilla guía, se localizan orificios del de imágenes y se inicia:

Bloqueo distal por medio del intensificador

Mango de bisturí para verificar la posición de los orificios del clavo.

29. Incisión de piel de aproximadamente 2 cm. y apertura de tejido celular, teniendo como eje la broca anterior, se bloquea el siguiente orificio, tomándose la medida del orificio e introduciendo el perno.

29. Primer mango de bisturí, pinza de Kelly y broca 4.0 montada en pistola neumática, medidor de profundidad, perno de bloqueo de 4.9mm, montado en destornillador largo de 3.5mm con pinza sujetadora de perno.

198

30. Control fluoroscópico.

30. Campo de protección.

Bloqueo proximal. 31. Colocación de vaina de protección histica con punzón a través del orificio del arco de inserción, realizándose incisión de piel aproximadamente de 2cm y apertura de tejido celular hasta alcanzar la superficie del hueso.

31. Vaina de protección con punzón, primer mango de bisturí y pinza de Kelly.

32. Se extrae punzón y se coloca casquillo centrador para fresar orificio.

32. Broca de 4.5 mm montada en pistola neumática

33. Se extrae casquillo y se introduce Medidor de profundidad.

33. Medidor de profundidad.

34. Se introduce perno proximal anclado en destornillador

34. Perno de bloqueo de 4.9mm, montado en destornillador 3.5mm, con destornillador y posteriormente perno distal.

35. Se realiza revisión del perno bajo control fluoroscopico (intensificador de Imágenes), retiro del arco de inserción.

35. Recibe arco de inserción

36. Limpieza de la herida.

36. Jeringa asepto con solución fisiológica, cánula de Yankawer y compresa seca.

37. Colocación de drenaje subperióstico.

37. Punzón de drenaje posquirúrgico de 1/8, tijera de Mayo recta

38. Cierre de aponeurosis muscular y tejido celular subcutáneo

38. Ácido poliglicólico del 1-0 montado en porta agujas de Mayo Hegar, pinza de Disección con dientes, tijera Mayo recta.

39. Cierre de piel.

39. Porta agujas Hegar Mayo con nylon 3-0, pinza de disección con dientes, tijera Mayo recta

40. Limpieza de herida quirúrgica

40.Jeringa asepto con solución, compresa seca

41. Colocación de apósito y vendaje pinza sujetadora de perno.

41.Apósito, venda elástica de 10cm

199

RAFI CON PLACA SOPORTE TIBIAL LATERAL 6 ORIFICIOS Corrección quirúrgica de una fractura a través de una incisión, colocando un dispositivo de fijación para que la fractura consolide en un determinado tiempo. Las placas DCP son placas de autocompresión lo que significa que logran una compresión axial al insertarse los tornillos en sus orificios, usan los principios de tirante y protección. Este procedimiento consiste en la colocación de un implante de una placa tibial lateral en el sitio de fractura para mantener de esta manera unidos los fragmentos óseos. Se utiliza en la fractura de meseta tibial. INSTRUMENTAL Set básico Cirugía de tobillo. Impulsor neumático Set de tornillos Aseo general Un riñón Venda Smarch Dobladores de placa MATERIAL DE IMPLANTE Placa de palo de tibia lateral 6 orificios Set de tornillos Tornillos esponjoso (2) Tornillo cortical. (5) SUTURAS Ácido poliglicólico del 1 aguja traumática ½ círculo ahusada B-10 37mm Nylon 3/0 aguja 3/8 de círculo reverso cortante 19mm ROPA Un bulto de cirugía Batas Campos extra MATERIAL DE CONSUMO Guantes del no. 7, 71/2, 8. Hojas de bisturí No. 20-22 Venda elástica 15cm Algodón 1 paquete de 10cms. Drenovac de 1/8 Bolsa verde Apósitos especiales MATERIAL TEXTIL Compresas Gasas 10 x 10 con raytex Gasa de 10x10 sin raytex. APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Aspirador SOLUCIÓN AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9 % 1000 ml ANESTESIA Bloqueo Epidural.

200

POSICIÓN Decúbito dorsal con aducción de miembro pélvico derecho, modificada con almohadilla en hueco popítleo. ABORDAJE En la línea media de pierna INCISIÓN Longitudinal línea media de pierna ANTISEPSIA En extremidad pélvica desde la parte inferior del muslo hasta l el tobillo, con Yodopovidona. ASEPSIA Misma región con durapred.

201

TECNICA QUIRURGICA RAFI CON PLACA DE SOPORTE TIBIAL LATERAL 6 ORIFICIOS CIRUJANO 1. Antiasepsia y asepsia de área operación (miembro pelvico derecho o izquierdo)

ENFERMERA QUIRURGICA 1. Equipo de aseo, gasas 10X10, isodine solución, durapred.

2. Delimitación del campo.

2. Sábana de pies, sabana cefálica 4 campos laterales, pinza de campo, sábana hendida. Dos compresas secas

3. Colocación de aditamentos

3. Manivelas, electrocauterio, manguera para impulsor, aspirador, pinzas de campo.

4. Protege el pie izquierdo hasta e borde de la tibia y aplicación de isquemia para la extravasación de vasos

4.Campo sencillo triangular venda elástica de l0 cms, venda de Smarch,

5. Incide piel longitudinal 15 a 20cms. En la línea media de miembro pélvico.

5. Mango de bisturí No. 4 hoja 23.

6. Disección de tejido celular subcutáneo

6. 2o. Bisturí no. 4 hoja no. 23, Pinza de disección con dientes

7. Separación de bordes de la herida

7. Separador de Farabeuf y Richarsosn.

8. Hemostasia

8. Pinza Kelly, electrocauterio

9 Incide aponeurosis y anterior hasta periostio.

plano muscular tibial

9. Electrobisturi, Tijera Separador de Hoffman.

Metzentbaum

10.Identifica trazo de Fractura en meseta tibial y realiza reducción de fractura

10. Pinza de Reducción larga con puntas (tipo Campo)

11. Estabiliza la fractura, transitoriamente.

11. Impulsor Neumático con Clavo Kischner 0. 045”.

12. Solicita control radiográfico 6. Se localiza superficie articular

12. Proporciona Chasis para control radiográfico, protegido en dos campos estériles.

13.Perforación esponjosos

ósea

para

colocar

tornillos

13. Impulsor mecánico con broca 3.5 y guía.

14. Mide la profundidad del tornillo

14. Medidor de tornillos.

15.Realiza canal de rosca

15. Machuelo con broca neumático con broca.

16. Coloca tornillo esponjoso.

16. Destornillador hexagonal mango de madera montado tornillo de esponjoso.

17.Fija placa de soporte tibial lateral 6 orificios, y se perfora en cada orificio

17. Impulsor neumático, concéntrica, broca 3.5

18. Mide la profundidad del orificio para y solicita el tornillo.

18.medidor de profundidad

19.realiza

19. Machuelo 3.5

cuerda

en

forma

manual

o

2.5, o perforador

guía

de

Broca

manual o perforador

202

neumática

neumático

20. Coloca tornillo cortical.

20. Destornillador hexagonal 3.5 mango de madera con tornillo de cortical. Tornillos corticales. 2 del # 26 1 del #28 2 del # 32

21. Solícita control radiológico.

21. Proporciona chasis para control radiográfico, protegido en dos campos estériles.

22.Irriga herida quirúrgica

22. Jeringa asepto con solución, compresa seca contra

23. Punzón del drenovac de 1/8, tijera de Mayo recta.

24. Afronta plano muscular tibial anterior y de tejido celular subcutáneo.

24 Porta agujas Hegar con ácido poliglicólico No. 1 montado, pinza disección con dientes, tijera Mayo.

25. Sutura de piel.

25. Porta agujas Hegar con Nylon 3/0, tijera Mayo.

26. Limpia herida quirúrgica

26. Jeringa asepto, compresa seca.

27 Se colocan apósitos de gasa y vendaje Tipo Jonhs

27. Apósitos especiales, venda elástica de 15 cms. Algodón.

23-Coloca abertura

drenaje al vacío

por

203

HERNIA DE DISCO Es la lesión del disco intervertebral que al prolapsarse a través del anillo fibroso produce un cuadro clínico neurológico compresivo de las raíces y/o médula afectadas Clasificación Según sea el prolapso. Centrales (comprime la porción central) Laterales (comprime una raíz aislada). Según el espacio en que se producida. Lumbar: Espacio L4-L5-raíz L5, Espacio L5-S1-raíz S1 Torácica-raras Cervical: Espacio C5-C6-raíz C6 Espacio C6-C7-raíz C7 Según la cantidad de disco herniado. Parcial: Solo parte del núcleo pulposo ha emigrado de su localización original. Es la más frecuente. Masiva: El total del material que conforma el núcleo pulposo abandona su situación normal, a veces lo hace parte del anillo fibroso. Es poco común. Según su localización Posterolateral: El pedículo herniado se dirige atrás pero se desvía lateralmente hacia el agujero de conjunción. Externa o foraminal: El pedículo herniado se sitúa dentro del orificio intervertebral, en posición muy lateral. Puede verse afectada la raíz nerviosa correspondiente. Medial: El material discal herniado se dirige directamente en dirección posterior hacia el canal medular. Es la más grave de todas. Protuidas, extruidas, migratrices.

La función de los discos intervertebrales es mantener la postura erecta, estabilizando la unión ente todas las vértebras de la columna, permitiendo movimientos necesarios sin que se pierda la mecánica de tracción entre todos los segmentos vertebrales. Cuando estos movimientos ejercen una tracción mecánica repetida o inadecuada por demandas excesivas o prolongadas, pueden producirse lesiones del disco y constituir los factores activos de la lesión que dependen solamente de los músculos durante la función de movimiento, existen también factores pasivos de la columna que son las prominencias óseas, las facetas articulares, los ligamentos, y el tono de la musculatura. Cuando se producen lesiones es necesario tener en cuenta los dos grupos de factores ya que se encuentran estrechamente vinculados. Al producirse relajación de los ligamentos y de los músculos de la espalda pon tracciones anteriores se ocasiona aumento de la presión en las porciones anteriores del disco intervertebral, provocando desgarros concéntricos del tejido discal en su borde posterior .Existen algunos casos en que la presión sobre la porción anterior del anillo fibroso produce no solo rupturas concéntricas sino necrosis s de amplias porciones de disco, produciendo movilidad anormal, desaparición del espacio y fricción entre los bordes del hueso aumentando la esclerosis del tejido esponjoso en contacto, todo este proceso conduce a: Esclerosis del hueso subyacente. Ruptura de ligamentos. Disminución del espacio de altura. Calcificaciones del disco. Formación de osteofitos Todo esto se conoce como OSTEOCONDROSIS.

204

Esclerosis-osteofitosis de los cuerpos vertebrales subyacentes.

Disco lateral L4 – L5 Izquierdo. Obsérvese una imagen hiperdensa que borra la raíz y ocupa el agujero de emergencia contactando con el Saco Dural y borrando la grasa adyacente. Discografía: Consiste en la inyección de de un contraste bajo visión fluoroscópico en el interior del núcleo pulposo, pudiendo identificar las lesiones del disco, es un método obsoleto y riesgoso Resonancia magnética: Es capaz de visualizar la estructura interna del disco y demostrar los desgarros radiales del anillo fibroso. Fig 3

RMI de CLS con técnica de Mielografía. Imagen Hipointensa a nivel del espacio L4- L5. Hernia Discal. Electromiografía: Ayuda a localizar el nivel de lesión y conocer el estado fisiológico de la raíz nerviosa, se utiliza comúnmente en pacientes que son intervenidos quirúrgicamente. En los primeros 21 días no hace diagnóstico y puede ser normal. Por todo esto podemos decir que la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la mielografía son los estudios imagenológicos de elección en el diagnóstico de una hernia discal.

205

LAMINECTOMIA Y DISCOIDECTOMIA COMO TRATAMIENTO DE HERNIA DISCAL Consiste en la resección quirúrgica de los arcos óseos de una o más vértebras para disminuir la compresión de la medula espinal producida por una lesión degenerativa traumática La discoidectomia es un procedimiento quirúrgico que consiste en la extracción del disco del cuerpo vertebral, estas lesiones generalmente de presentan por levantar objetos pesados, contusión entre otras. La hernia de disco comprime las raíces nerviosas raquídeas o la medula espinal dentro del canal contra la vértebra causa dolor desde la región lumbar o sacra hasta los miembros inferiores y el dolor se irradia a lo largo del trayecto del nervio ciática. En la operación el núcleo pulposo herniario o la porción con la rotura del anillo fibroso se extirpa. INSTRUMENTAL 1 Cirugía de laminectomía. 1 Equipo de aseo. 1 Cauterio monopolar. 1 Jeringa asepto. 1 Riñón Compolemento de columna. Manivelas Set básico de tornillos SUTURAS Ácido poliglicólico # 1 aguja atraumática, ½ círculo, ahusada, B-10 37 mm. Nylon 3/0, aguja reverso cortante, 3/8 de círculo, CE-19, 19 mm. ROPA Bulto de cirugía general. Bulto extra Batas extras. Campos. MATERIAL TEXTIL Compresas. Cotonoides de ½ x ½ y ½ x 3 Gasas 10 x 10 con trama. MATERIAL DE CONSUMO Gelfoam. Cera para hueso. 2 Jeringas hipodérmicas de 20 ml. Sterydrape 10 x 50. Drenovack de 1/8 pulgada 2 Hojas de Bisturí # 23 1 Hoja de Bisturí # 15. 1 Tubo látex. Guantes látex 7, 71/2,8 APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio Aspirador de vacío SOLUCIONES AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9 % 1000 ml. Solución cloruro de sodio al 0.9 500 ml. Agua oxigenada MEDICAMENTOS AL CAMPO 1 Ampula de adrenalina

206

POSICIÓN Decúbito ventral modificado con bultos a los costados del abdomen en forma vertical. ANESTESIA General balanceada ABORDAJE Posterior Dorsal. INCISIÓN Longitudinal sobre apófisis espinosa de L3-S1 ASEPSIA Toraco bilateral hasta la región lumbosacra con yodopovidona solución. Y Durapred.

207

TÉCNICA QUIRURGICA DE HEMISEMILAMINECTOMIA IZQUIERDA L4, L5 Y S1 DISCOIDECTOMIAS L4, L5, S1 TOMA Y APLICACIÓN DE INJERTO AUTOLOGO DE CRESTA ILIACA POSTERO INFERIOR COLOCACION DE TORNILLOS TRANSLAMINARES Y TORNILLO DE CORTICAL CIRUJANO

ENFERMERA QUIRÚRGICA Enfermera instrumentista y circulante realizan conteo de material textil (cotonoides y gasas)

1. Asepsia de la región operatoria.

1. Riñón con torundas de gasa y pinza Forester.

2. Delimitación del campo quirúrgico.

2. Sábana de pubis, sábana cefálica, 4 campos sencillos, Sterydrape, sábana Hendida, 2 compresas.

3. Colocación de aditamentos.

3. Bolsa de campo con dos pinzas erinas Manivelas, tubo látex, electrocauterio Monopolar.

4. Incide piel en la línea media lumbo sacra entre la apófisis L3 S1

4. Mango de bisturí # 4 hoja # 20.

5. Infiltra tejido celular subcutáneo con fin hemostático.

5. Proporciona jeringa de 20 ml con adrenalina diluida en solución cloruro de sodio y aguja 20 mm.

6. Profundiza incisión a tcs

6. 2o. Mango # 4 de Bisturí Hoja #

23.

7. Efectúa separación y diéresis de músculos paravertebrales y realiza hemostasia.

7.Legra de electrocauterio

taylor,

8-. Separa bordes para visualización del campo quirúrgico.

8. Retractor de Beckman adson

9. Disección subperiostica de musculatura espinosa transversa hasta exponer apófisis espinosa laminas facetas articulares y apófisis transversas.

9 Elevador de Coob, disector de Penfields #1,2,

10 Diseca ligamento supraespinoso, espinoso y apófisis espinosa

10 Proporciona gubia, pinza Kerrison mordida hacia arriba disector Penfields # 1,3.

ínter

Coob,

retractor

11. Realiza hemostasia lecho quirúrgico.

11. Gasas impregnadas con agua oxigenada, gasas secas y pinza de bayoneta.

12. Identifica lámina.

12. Penfield No. 1

13. Efectúa hemisemilaminectomía de L4 inferior, superior e inferior de –L5 y superior de S1.

13. Pinza Kerrison recta fina y fuerte. En gasa húmeda recibe fragmentos de hueso.

14. Efectúa hemostasia

14. Cotonoide húmedo de1/2 x3 en pinza de Bayoneta.

15.Retira fragmentos de hueso

15. Cucharilla mediana y gasa seca para retiro de fragmentos de hueso que se colocan en

208

vaso metalico. 16.Separa raíces nerviosas

16. Separador de raíz de Love, pinza de Bayoneta cotonoide húmedo ½ x 3, disector de Frazier

17. Rechazo de saco dural hacia un lado visualizando hernia de disco.

17. Disector de penfield recto.

18.Efectúa punción intervertebral

18. Pinza rochester recta con aguja 20 x30.

de

hernia

de

disco

19.Incide disco intervertebral L4-L5-S1y resección de cartílago articular hasta exponer hueso subcondral

19. Mango de bisturí #7 hoja #15 pinza Kerrison mordida hacia abajo, pinza Hartman.

20. Irriga para corroborar hemostasia

20. Jeringa asepto con solución cloruro de sodio cánula Fergunson adaptada al tubo de aspiración.

21. Disección de capa celular subcutánea y capa aponeurótica muscular hasta identificar cresta iliaca posteroinferior.

21. 2o. Bisturí #4 Hoja # 23, electro bisturí, legra de Coob.

22. Liberación subperiostica desde medial hasta 8 cms. Lateral.

22. Elevador Coob, compresa cincel Lamboth.

23. Toma de injerto óseo tricortical de 4x4 cms.

23. Gubia grande, cincel Lamboth mediano martillo, cizaña, pinza Rochester, cizalla

24. hemostasia de lecho quirúrgico

24. Cera para hueso en forma de bolita en Penfield # 3 Gelfoam, pinza de Bayoneta

25. Remodelación de dos injertos óseos tricorticales de 1 cms. X 1 cms de ancho y 3 cms. De largo

25. Pinza de Cizalla, pinza Rochester, cincel de Lamboth mediano.

26. Introduce injerto a nivel ínter somático.

26. Se proporciona injerto en pinza Rochester.

27.Realiza incisiones percutaneas de 4 cms mediales a herida quirúrgicas a nivel de L3

27. 1er. Mango de Bisturí no. 4 hoja #23, Pinza de Disección Kelly.

28. Introduce broca y machuelo a través de base de apófisis de L4 inferior y superior de L5 (realizado en forma Bilateral)

28. Machuelo 4.5

29. Coloca tornillos corticales translaminares.

con guía y Broca 3.2.

29. Destornillador con tornillos corticales (2) 4.5 x 52mm y (2) 4.5 x 60mm. Recuento de compresas, gasas, Cotonoides en coordinación con enfermera circulante, infirmándole al cirujano de la cuenta completa.

aponeurótica

30. Porta aguja de Mayo Hegar con ácido poliglicólico #1 pinza de disección sin dientes, tijera mayo recta.

31.Colocación de succión cerrada subcutánea

31 Punzón de drenaje, pinza Kelly, tijera de

30.Cierre de capa mío paravertebral con puntos en X

209

por contraabertura (Drenovac 1/8)

Mayo recta y se conecta drenaje.

32. Cierre de piel

32. Porta agujas Mayo Hegar, Nylón 3/0, pinza de disección con dientes tijera de Mayo recta.

33. Limpieza de herida quirúrgica y fijación de apósito.

33.Compresa húmeda y seca, apósito de gasa benjuí, tensoplas

210

REORIENTACION ACETABULAR POR LUXACIÓN PROTÉSICA DE CADERA La luxación es la salida de la cabeza femoral de la cavidad que la contiene INSTRUMENTAL Cirugía autobloqueante Bloqueo Tubo látex Electrocauterio 2 equipos de aseo Set de fresado acetabular Equipo RM Set de rimas autobloqueantes Set de corticales Impulsor neumático SUTURAS Ácido poliglicólico # 1 con aguja ahusada de ½ circulo Nylon 3-0 con aguja de reverso cortante de 3/8 de circulo ROPA Bulto de cirugía general Bulto complementario de ropa Campos Batas MATERIAL DE CONSUMO Guantes de Látex # 6 ½, 7, 7 ½, 8. Hojas de bisturí 20 y 10 Abate lenguas Drenovak de ¼ Venda elástica de 10 ó 15 cm. MATERIAL TEXTIL Gasas s/c trama Compresas de esponjear APARATOS ELECTROMÉDICOS Electro cauterio Aspirador SOLUCIONES AL CAMPO Cloruro de Sodio al 0.9% POSICIÓN Decúbito lateral Izquierdo ANESTESIA Regional ABORDAJE Lateral directo de cadera INCISIÓN Longitudinal a nivel del trocánter mayor en dirección distal de 10cm. ANTISEPSIA Abarca desde glúteo, región trocanterica, muslo hasta falanges del miembro con yodopovidona espuma.

211

TECNICA QUIRURGICA DE REORIENTACION ACETABULAR CIRUJANO

ENFERMERA QUIRÚRGICA Enfermera quirúrgica y circulante conteo de material textil.

realizan

1. Sábana de pies, campos sencillos, pinzas Erinas, campo doble, venda elástica de 10cm, Sterydrape, sábana hendida.

1. Delimitación del campo quirúrgico

y

2. Bolsa de campo con pinzas Erinas, tubo de aspiración, cánula Yankawer, electro cauterio.

3. Realiza una incisión cutánea recta lateral a 10 cm. dorsalmente a la cresta trocantérea, (en la articulación coxofemoral) siguiendo la dirección de las fibras musculares del glúteo mayor y de la fascia lata.

3. Primer mango de bisturí # 4 con hoja 21 y 2 compresas de esponjear.

4. Hemostasia

4. Electrocauterio.

5. Incisión de tejido celular subcutáneo.

5. Segundo mango de bisturí # 3 con hoja de bisturí # 21

6. Revisión y hemostasia de vasos sangrantes

6. Pinza Crille y electro cauterio

7. Separación de bordes quirúrgicos

7. Separación de Volkmann.

8. Excinde el glúteo mayor y fascia lata siguiendo la dirección de sus fibras. Y Corta el tensor de la fascia lata y separa los músculos glúteos medio y menor. Se separa los bordes colindantes del glúteo mayor y de la fascia lata, exponiendo el trocánter mayor y los rotadores externos cortos

8. Pinza de disección con dientes, tijera Metzembaum separador de Meyerdin.

9. Retira separador de Meyerding y coloca separador a nivel de trocánter menor y trocánter mayor.

9. Separador Hofmann

10. Identifica y desinserta el músculo glúteo medio y se repliega hacia la parte anterior del acetábulo. Se expone el nervio ciatico mayor y se resecan las adhesiones de tejido cicatricial. Se excinden los rotadores externos cortos por su punto de inserción del trocánter mayor, incluido los del músculo piramidal y gira ligeramente la pierna hacia dentro.

10. Electrocauterio y disección con dientes y separador de Hohmann.

11. Se expone la cápsula articular y se Incide. Visualiza la cabeza del componente femoral así como la porción proximal del vástago.

11. Electrocauterio y compresa, Osteotomos de Lambott.

12. Una vez abierta la cápsula articular posterior se extrae dorsalmente la prótesis del cotilo en

12. Recibe cabeza de la prótesis, en vaso metálico.

2. Fijación del electrocauterio

sistema

de

aspiración

212

rotación interna y flexión de la cadera. A continuación se extrae la prótesis de la cavidad medular. 13. Extirpa el tejido cicatricial y el tejido de granulación del lecho de la prótesis y ensancha cónica y ligeramente la cavidad medular con los escariadores manuales, distalmente al antiguo lecho implantológico.

13. Mango de bisturí No. 4 hoja 21, pinza Martín, en gasa recibe tejido.

14. Realiza limpieza del acetábulo y retira el componente acetabular.

14. Dos gasas en forma de torunda montada en pinza Forester

15. Inicia rimado acetabular cambiando en forma sucesiva las rimas hasta llegar a la 48.

15. Acoplador y árbol con la rima para Acetábulo indicada (de la 40 a 48) montada en Impulsor neumático

16. Medición del acetábulo con la copa de prueba # 48 Trans colocar la cabeza de prueba se limpia el cono minuciosamente y se inserta la cabeza definitiva girándolo suavemente. Esta quedará firmemente fijada tras golpear suavemente el cono con un martillo

16. Orientador armado con el mango, con la copa de prueba y el seguro. Cabeza de la prótesis.

17. Se procede a realizar la perforación del agujero guía con broca flexible.(2)

17. Broca flexible montada en impulsor Neumático.

18. Realiza las perforaciones para fijar la copa al acetábulo con tornillos corticales 3.5mmn No. 36mm y 24 mm.

18. Broca 2.5mm y se montan los Tornillos corticales de la medida indicada en Desarmador hexagonal

19. Se impacta la copa y realiza reducción del componente.

19. Impactador de copa y martillo.

20 Debrida bordes de Herida quirúrgica.

20.Tijera de Mentzenbaum

Se realiza conteo de gasas y compresas con la enfermera circulante. Y se avisa a medico sobre cuenta completa. 21. Cierre de herida quirúrgica por planos suturando músculo glúteo medio.

21. Porta agujas montado con Ácido poliglicólico # 1, Pinza de Disección con dientes y Tijera de Mayo.

22 Se coloca portovak ¼ y se continua la sutura de TCS.

22. Porta agujas montado Ácido poliglicólico # 1, Pinza de disección con dientes y Tijera de Mayo y punzón para la colocación de portovak por contraabertura en área quirúrgica.

23. Sutura de piel.

23. Porta agujas montado con Nylon de 3/0 y Tijera de Mayo.

24. Limpia Herida quirúrgica y se coloca equipo de portovak y aposito en herida quirúrgica.

24 Jeringa Asepto con solución Fisiológica y apósito de gasa se cubre con Micropore.

Rayos X de Control y se pasa a la camilla

213

RESECCIÓN DE CICATRIZ HIPERTROFICA RECIDIVANTE Las cicatrices hipertróficas son crecimientos exagerados del tejido cicatricial que se presentan en el sitio de una lesión de piel. (Formación excesiva de colágeno). Este tipo de cicatrices aunque aumentan de tamaño no invaden más allá del sitio de la lesión, a diferencia de las cicatrices queloides que si invaden áreas fuera de la lesión. Las cicatrices hipertróficas son más frecuentes en mujeres jóvenes y en afro americanos. Cuando se presentan cicatrices hipertróficas múltiples o se repiten, se le conoce como queloidosis. Las cicatrices hipertróficas se presentan secundarias a lesiones de la piel tales como incisiones quirúrgicas, heridas traumáticas, sitios de vacunación, quemaduras, varicela acné y en ocasiones a raspaduras (laceraciones menores). La mayoría de las cicatrices hipertróficas se aplanan y se hacen menos visibles con los años y pueden irritarse debido al roce de la ropa u otras formas de fricción. Las cicatrices hipertróficas extensas pueden limitar la movilidad, además de causar cambios cosméticos y afectar la apariencia.

214

RESECCIÓN DE CICATRIZ HIPERTROFICA RECIDIVANTE Resección del crecimiento excesivo de tejido cicatrizante, que produce deformidad por contractura. INSTRUMENTAL Cirugía fina. Equipo de Aseo General Tubo de aspirador Cable trifásico Manivelas Cepillera SUTURAS Nylon 4/0 y 5/0 Aguja cortante 3/8 ROPA Bulto de ropa General Campos Batas Quirúrgicas Compresas de vientre MATERIAL DE CONSUMO Hoja de Bisturí No. 15. Jeringa de 20ml Guantes # 6 ½, 7, 7 ½, 8. Micropore Solución de benjuí Tela adhesiva MATERIAL TEXTIL Gasas 10 X 10 con trama Gasas 10 X 10 sin trama Compresas de vientre APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio SOLUCIONES Solución fisiológica 0.9% 500 ml. POSICION DEL PACIENTE Decúbito dorsal (supino), con la cabeza lateralizada hacia la derecha TIPO DE ANESTESIA Local, con xilocaina al 2% con epinefrina 20mls mas sedaciòn iv. ABORDAJE Labio superior e inferior. INCISIÓN Lineal y conforme a la forma de la cicatriz. ASEPSIA Labio superior hasta pómulos y media nariz, labio inferior hasta mentón.

215

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE RESECCIÓN DE CICATRIZ HIPERTROFICA RECIDIVANTE CIRUJANO 1. Asepsia del área a operar.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Budinera metálica de 250 ml. Gasa 10 x 10 sin trama pinza Forester.

2. Delimitacion del área quirúrgica.

2. Sabana de pies, sabana cefálica, campos sencillos, pinzas de campo, sabana hendida y compresa de vientre.

3. Infiltra labio superior e inferior, hacia el lado derecho.

3.Jeringa de 20ml, con agua hipodérmica xilocaina al 2% con epinefrina

4.Marcaje

4. Aplicador con violeta de genciana en vaso metálico, y palillo de hisopo.

5. Incide piel, tejido celular subcutáneo hasta realizar reseccion de cicatriz hipertrófica y zplastia.

5.1er Mango de Bisturí No. 7 con hoja No.15

6.Hemostasia de vasos sangrantes

6. 2 Pinzas mosco curvas, cable trifásico y gasas 10 x 10.

7. Se afronta piel con puntos separados en labio inferior.

7. Porta agujas Mayo Hegar y nylon 5/0 y gasa.

8. Se realiza avance v-y para labio superior reajustando situación de bermellón de labio derecho.

8. Cable trifásico tijera Metzenbaum curva fina y pinza de disección Adson Braum.

9.Verifica hemostasia

9. Electrocauterio, pinza de disección sin dientes y gasa.

10. Se afronta piel en labio superior con puntos separados.

10. Porta agujas vasculares con Nylon 5/0, pinza Adson Braum sin dientes y mtijera de Mayo recta.

11.Limpia herida quirúrgica

11. Gasas húmedas y secas.

12.Protege y fija aposito quirúrgico

12. Gasas secas y Micropore.

Termina acto quirúrgico

216

RETIRO DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS Enclavado intramedular en fracturas diafisarias Actualmente es el método de elección en el tratamiento de las fracturas de: ™ fémur. ™ tibia. Cada vez más aceptado en: ™ humero. Controversial en: ™ antebrazo. Método de fijación interna moderno y elegante, ideal para la estabilización de las fracturas del fémur. ™ respeta la biología. ™ estable. ™ amplia gama de fracturas.

INSTRUMENTAL Cirugía de pequeños fragmentos. Complementario de Cirugía. Equipo Bloqueo. Riñón. Charola de mayo. Equipo Aseo. EQUIPO NEUMATICO Impulsor con sierra completo (pistola, cable y shucks). SUTURAS Poliglactina 910 # 1 con aguja ahusada de ½ circulo Nylon 3-0 con aguja de reverso cortante de 3/8 de circulo. ROPA Bulto de cirugía general. Bulto complementario de ropa. Campos. Batas. MATERIAL DE CONSUMO Guantes de Látex # 6 ½, 7, 7 ½, 8. Hojas de bisturí del No. 21 Y 23. Venda elástica de 10 ó 15 cm. MATERIAL TEXTIL Gasas con Raytex. Compresas. APARATOS ELECTROMÉDICOS Aparato de Rx. Aspirado SOLUCIONES AL CAMPO Solución Ringer ó de Hartman POSICIÓN Decúbito dorsal.

217

ANESTESIA Bloqueo Regional

ABORDAJE Antebrazo en tercio distal y muñeca. INCISIÓN Región anterior de codo con prolongación de 10 a 12 cm. por la cara posterior del antebrazo. ASEPSIA Desde región axilar hasta región distal del miembro torácico con yodopovidona espuma.

218

TECNICA QUIRÚRGICA DE RETIRO DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS CIRUJANO 1. Asepsia y antisepsia de región operatoria.

IENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Riñón con Yodopovidona espuma, solución y gasas sin trama.

2. Delimitación del campo operatorio

2.Hule quirúrgico, sábana de pies, campo sencillo, pinzas Backhaus, campo doble, venda elástica de 10cm, venda de goma de Smarch, sábana hendida, bolsa de campo y Electrocauterio

3. Incisión de piel, sobre la cara externa del húmero de 2 a 3 cm. de longitud aproximadamente por la parte proximal del antebrazo y sobre la cara externa del muslo se incide piel de 2 a 3 cm. aproximadamente por la región proximal del miembro pélvico.

3. Primer mango de bisturí No. 4 con hoja No. 23 y gasa.

4. Se profundiza incisión.

4. Segundo mango de bisturí No. 4 hoja 21 y pinza de disección con dientes.

5. Disección y separación.

5. Pinza de disección con dientes, tijera de metzenbaum. se

6. Pinza de disección con dientes y pinza de presión.

7. Revisión de hemostasia y lavado de herida quirúrgica, colocación de penrose profundo.

7. Jeringa Asepto con solución fisiológica penrose 1/2 en pinza anillos.

8. Sutura de aponeurosis.

8 Ácido poliglicólico No. 1 en porta agujas Hegar, pinza disección con dientes y tijera de mayo recta.

9. Cierre de piel con puntos separados.

9. Nylon 3/0 en porta agujas Hegar, disección con dientes y tijera de mayo recta.

10. Limpieza y protección de herida quirúrgica, retiro de excedente de antiséptico y se cubre la herida.

10. Compresas húmeda y seca, gasas y tensoplast.

6. Se localiza punta de clavo Oshner y extrae.

219

RETIRO DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS EN TOBILLO Procedimiento quirúrgico por el cual retiran material de osteosintesis por intolerancia a dicho material. INSTRUMENTAL Cirugía de tobillo No 9 Equipo de bloqueo Riñón Aseo general Cepillera Manivelas Desarmador hexagonal SUTURAS Ácido poliglicólico del No. 1 con aguja ahusada de ½ círculo Nylon 3-0 con aguja de reverso cortante de 3/8 de círculo ROPA Bulto de cirugía general Bultos de campos extras MATERIAL TEXTIL Bultos de compresas de esponjear. Gasas con raytex. MATERIAL DE CONSUMO Guantes del No. 6 1/2, 7, 7 1/2 y 8. 2 Hojas de bisturí No. 23 Venda elástica de 10 ó 15 cm. Venda Smarch. Hojas de bisturí No. 23 Tubo látex. APARATOS ELECTROMÉDICOS Electrocauterio. SOLUCIONES AL CAMPO Cloruro de sodio al 0.9% 1000 ml. POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito dorsal ANESTESIA Bloqueo epidural xilocaina al 2% y bupivacaína ABORDAJE A nivel de tibia INCISIÓN Longitudinal sobre tornillos ANTISEPSIA Al nivel de rotula hasta los dedos del pie con yodopovidona espuma.

220

TECNICA QUIRÚRGICA DE RETIRO DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS EN TOBILLO CIRUJANO 1. Asepsia al nivel de rotula hasta los dedos del pie.

ENFERMERA QUIRURGICA 1. Riñón con yodopovidona espuma, yodopovidona solución y gasas sin raytex.

2. Delimitación del área quirúrgica y colocación de aditamentos

2. Sábanas de pies, sábana cefálica, 3 campos, 3 pinzas de campo, sábana hendida.

3. Coloca venda de Smarch, dando inicio al tiempo de isquemia

3. Compresa y venda de Smarch.

4. Incisión sobre tornillos se palpan en forma percutanea

4.Mango de bisturí No. 4 con hoja No. 23 y gasa

5. Disecando por planos de manera roma.

5.Pinza de Kelly y gasa

6. Retiro de placa y 8 tornillos corticales

6.Desarmador, pinza de Kelly y gasa y recibe tornillos

7. Incide del lado lateral de la misma forma se retiran 5 tornillos únicamente, sin retiro e placa y dos tornillos.

7. Mango de bisturí No. 4 con hoja No. 23 y gasa

8.Se toma control de rayos x

8. Proporciona placa, cubriéndola con dos campos estéril.

9.Curetaje del lugar a nivel de tibia y placa y restos de osteosintesis

9. Osteotomo

10 Limpian herida quirúrgica

10. Gasa con solución cloruro de sodio al 0.9%

11.Sutura de tejido celular subcutáneo con puntos simples

11. Ácido Poliglicólico No. 1 montado en porta agujas Hegar, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta.

12. Sutura piel puntos simples.

12. Porta agujas con Nylon 3/0, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta termina tiempo de isquemia.

13. Lava herida quirúrgica, la seca y coloca gasas secas, cubriéndolas con venda estéril del No 10.

13. Solución cloruro de sodio al 0.9% en jeringa asepto, compresa seca, gasas sin raytex dobladas venda elástica num. 10.

221

RETIRO DE CCM UNIVERSAL, MAS FRESADO DE CANAL MEDULAR EN FEMUR Procedimiento quirúrgico a través del cual se retira el material cuando una fractura ya esta consolidada y/o presenta un proceso de rechazo de material de osteosintesis y la realización de corte de canal medular por medio de fresas para eliminar tejido óseo anormal . INSTRUMENTAL Cirugía de tobillo Equipo de UFN. Set de fresado fémur Impulsor de microaire. 2 equipo de bloqueo Equipo de aseo. Desarmador hexagonal de 4.5mm. SUTURAS Ácido Poliglicólico del #1 con aguja ahusada de ½ circulo Dermalón 3-0 con aguja de reverso cortante de 3/8 de circulo. ROPA Bulto de cirugía general Batas y campos extras MATERIAL TEXTIL Gasas c/s trama. Compresas. MATERIAL DE CONSUMO Guantes del No. 6 ½, 7, 7 ½ y 8 Hojas de bisturí # 23 (2) Venda elástica de 15 cms. Venda Smarch Algodón en rollo. APARATOS ELECTROMÉDICOS Intensificador de Imágenes. Mesa de Maquet SOLUCIONES AL CAMPO Solución cloruro de sodio al 0.9% 1000cc. POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito dorsal ANESTESIA Regional con bloqueo epidural ABORDAJE Cara lateral de muslo, sobre cicatriz de herida quirúrgica de miembro pélvico izquierdo. INCISIÓN Sobre herida de Fémur, longitudinalmente con incisiones de menores de 3cms. ANTISEPSIA Desde cresta iliaca hasta el pie con yodopovidona espuma. ASEPSIA Desde cresta iliaca hasta el pie con duraprep.

222

TÉCNICA QUIRÚRGICA RETIRO DE CCM UNIVERSAL MÁS FRESADO DE CANAL MEDULAR EN FEMUR CIRUJANO 1. Delimita campo quirúrgico.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Sabana de pies, cefálica, campos triangulares, pinzas de campo hendida, compresas laterales

2. Fija aditamentos.

2. Manivelas, impulsor neumático con cable.

3. Incide piel, en incisiones no mayores de 3 cms.

3. Primer bisturí con hoja #23.

4. Diseca tejido por planos hasta localizar pernos dístales y proximales.

4. Segundo bisturí con hoja 23, pinza de Kelly.

5. Retiro de pernos.

5. Destornillador de 4.5 mm., recibe pernos (4).

6. Incide piel a nivel de trocánter mayor para extracción de CCM, con ayuda de intensificador de imágenes.

6. Primer mango de bisturí con hoja 23, pinza de Kelly.

7. Colocación del sistema de extracción de clavo universal, y su retiro con intensificador de imágenes.

7. Arco de inserción para retiro de clavo.

8. Se lleva fresado de canal medular, con fresas de menor a mayor diámetro, con impulsor neumático.

8. Impulsor neumático, fresas para canal medular con medidas que van 11.5, 13, 13.5, 14 mm.

9. Se irriga canal con solución.

9. Jeringa asepto con solución antibiótica, compresa seca.

10. Se confirma hemostasia.

10. Electrocauterio, gasa.

11. Se suturan heridas por planos.

11. Porta agujas de Hegar con ácido poliglicólico # 1, disección con dientes, tijera de mayo.

12. Se limpia heridas quirúrgicas.

12. Gasa húmeda y seca.

13. Se cubre con gasas, apositos y vendaje elásticos.

13. Gasa, aposito, venda elástica.

223

RETIRO DE PLACA Fémur, hueso del muslo. Está formado por una porción tubular central (diáfisis) y dos extremos. El superior o proximal, esférico, llamado cabeza del fémur, articula con una cavidad esférica de la pelvis (acetábulo o cotilo) formando la cadera. Próximos se hallan dos prominencias óseas, trocánter mayor y menor. El extremo inferior o distal es ensanchado y forma dos eminencias, los cóndilos femorales, que articulan con la tibia formando la rodilla. Las fracturas de fémur se clasifican según su localización: fracturas subcapitales de cadera si se rompe junto a la cabeza, fracturas pertrocantéreas y subtrocantéreas de cadera si lo hace en la región de los trocánteres, fracturas diafisarias si lo hace en su diáfisis, y fracturas supracondíleas e intercondíleas de fémur si lo hace en la región de los cóndilos. Todas ellas suelen tratarse mediante fijación (osteosíntesis) con tornillos, placas especiales o clavos intramedulares.

Consiste en el retiro de material de osteosíntesis y colocación de uno nuevo. INSTRUMENTAL C. Trauma Pediátrico. C. Fémur Y Cadera. C. Escarificación. SET. Pequeños Fragmentos Budinera Grande. Aseo. Bloqueo. Jeringa asepto. Manivelas. Riñones 2 Charola de Mayo. Osteotomos rectos, extras. Dobladores de placas. Prensa dobladora de placas. Pinza de campo y multidentada para reducción, extra. Pistola neumática Set básico. EQUIPO ELECTROMEDICO Cable Azul. Placa metálica. Cable Bipolar. MATERIAL DE CONSUMO Bolsas verdes Tubo látex. Venda Smarch. Cepillera c/ 5 cepillos Drenovack.

224

Hoja de Bisturí No. 15 y 23. Venda elástica estéril de 15 cm Guantes Látex. 6. 6 ½, 7, 7 ½, 8. MATERIAL TEXTIL Gasas con Raytex. Compresas de vientre. Algodón. ROPA QUIRÚRGICA. Bulto General. Campos Extras. Batas Extras. SUTURAS Ácido poliglicolico No. 1. aguja Suave trauma ½ circulo Ahusada. Nylon No. 3/0. Aguja atraumática 3/8 de circulo cortante. SOLUCION AL CAMPO Solución Cloruro de Sodio al 0.9 % 500 ml. POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito Dorsal. ANESTESIA Bloqueo Epidural, con Xilocaina al 2 % 20 ml más 5ml de Xilocaina con Epinefrina. ANTISEPSIA Y ASEPSIA Fosa Iliaca a parte distal de Fémur con Yodopovino espuma.

INSTRUMENTAL BASICO

BROCAS Y MACHUELO

GUIAS CENCILLAS Y DOBLES.

• DESTORNILLADOR 3.5mm. • MEDIDOR DE PROFUNDIDAD

225

TECNICA QUIRÚRGICA DE RETIRO DE PLACA CIRUJANO 1. Lavado quirúrgico a nivel de ingle derecha a 1er tercio de pierna derecha.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Equipo de aseo,gasas, isodine espuma.

2. Delimitación del campo operatorio.

2. Sabana de pies, sabana cefálica, 5 campos sencillos, dos compresas de vientre y 4 tijeras de campo.

3. Incisión a nivel de región lateral del muslo.

3. 1er, Bisturí del No.4, con hoja No. 23. Compresa seca a lo largo.

4. Disección de piel.

4. 2º. Bisturí del No. 4, con hoja No. 23, separadores Farabeuf.

5. Disección de T.C.S. Fasía y musculo vasto externo.

5. 2 Bisturí del No. 4, con hoja 23, Disección c/d, Tijera de Metzembaum, separadores Farabeuf.

6. Se identifica fractura y placa, D.C.P. 4-5, la cual se retira con tornillos.

6. Separador de Farabeuf, disección c/d, desarmador hexagonal 4.5, cincel Lambot de 10 cms.

7. Se retira fibrosis.

7. Tijera de Metzembaum y disección c/d.

8. Se realiza escarificación en diafisis de fémur.

8. Cucharillas de diferentes tamaños.

9. Reducción de la fractura femoral.

9. Pinza de reducción reducción tipo campo.

10. Rimado Intramedular Retrogrado.

10. Broca de 4.5, montada en pistola neumática para iniciar y guía, separador Farabeuf, guía intramedular s/ oliva.

11. Se coloca clavo centromedular Femoral. Procedimiento a bloque distalmente.

11. Se proporciona clavo intramedular, fresa flexible de 8.5 a 9.5 mm femoral 3.40 long x 9 mm, U.F.N. Montado en arco de inserción.

12. Se colocan dos pernos en la parte proximal y distal, bloqueando el finamico.

12. Se proporcionan dos pernos 4.9, impulsor neumático, separadores farabeuf.

13. Se toman RX.

13. Se recibe placa y se protege en campo estéril, se proporciona a Medico residente para su colocación.

14. Limpieza De Herida Qr.

14. Jeringa asepto con sol. Hartman y compresa seca de vientre.

15. Se coloca Drenovack de ¼, en lecho quirúrgico.

15. Se proporciona drenovack con punzón y pinza fuerte.

16. Se coloca Penrose de 5/16, en incisión de parte distal.

16. Penrose de 5/16, pulgadas previamente lavado, referido en pinza de Kelly de parte

Multidentada

y

226

distal. 17. Sutura de aponeurosis y tejido muscular.

18. Sutura de T.C.S.

19. Sutura de piel.

17. Ácido poliglicolico del No. 1, en portan agujas hegar, disección c/d, tijeras de mayo recta. 18. Ácido poliglicolico del No. 0, en porta agujas hegar, disección c/d, tijeras de mayo recta. 19. Nylon de 3/0, en porta agujas hegar, disección s/d, tijeras de mayo.

20. Se limpia herida quirúrgica.

20. Compresa empapada en solución salina y compresa seca.

21. Se cubre herida quirúrgica

21. Gasas extendidas, dos gasas en forma de pantalón para drenovack y penrose, aposito de rollo, venda elástica de 10 cm.

227

REVISIÓN DE FOCO DE FRACTURA Y COLOCACIÓN DE FIJADORES EXTERNOS Y TAIO Procedimiento quirúrgico por medio del cual se realiza la limpieza del foco pseudoartrosis, y se colocan fijadores externos el cual consisten en la osteosintesis provisional o definitiva, para reducir o movilizar fracturas óseas mediante el principio de la compresión y protección .

Antes Seudoartrosis

Después reducción y colocación de fijadores externos

INSTRUMENTAL Cirugía de colchero Equipo de bloqueo Riñón Aseo general Fijadores externos. Set de básico Pinzas de reducción multidentada Impulsor de piso Set de corticales Cepillera. SUTURAS Ácido poliglicólico del 1 con aguja ahusada de ½ círculo Nylon 3-0 con aguja de reverso cortante de 3/8 de círculo

ROPA 1 Bulto de cirugía general 2 Bultos de campos extras 2 Batas extras

228

MATERIAL TEXTIL 2 Bultos de compresas. Gasas con raytex. Gasas sin raitex. MATERIAL DE CONSUMO Guantes del 61/2, 7, 71/2 y 8 2 Hojas de bisturí No. 23 Venda elástica de 10 ó 15 cm. Venda Smarch. Hojas de bisturí No. 23 APARATOS ELECTROMÉDICOS Electro cauterio IMPLANTES Barras de fibra de carbono de 200 mm. de longitud 3 Tornillos de Schanz de 4.5x 200mm. de diámetro. 6 Abrazaderas abiertas. SOLUCIONES AL CAMPO Cloruro de Sodio al 0.9 % 1000 ml POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito dorsal ANESTESIA Bloqueo epidural con xilocaina al 2% y bupivacaína. ABORDAJE Región proximal de tibia TIPO DE INCISIÓN Longitudinal de aproximadamente 12 cm. ASEPSIA Al nivel tercio inferior de muslo hasta los dedos del pie con yodopovidona espuma

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TÉCNICA QUIRÚRGICA DE REVISIÓN DE FOCO DE FRACTURA Y COLOCACIÓN DE FIJADORES EXTERNOS Y TAIO CIRUJANO 1. Asepsia de la región quirúrgica

ENFERMERA QUIRURGICA 1. Riñón con yodopovidona espuma y solución gasas sin raytex y pinza de Forester.

2. Delimitación del área

2. Sábanas de pies, sábana cefálica, 3 campos, 2 pinzas de campo, sábana hendida y compresa.

3. Colocación de aditamentos.

3. Manguera de pistola neumática pinza de campo. 4. Mango de bisturí No. 4 con hoja 23.

4. Incisión lateral longitudinal de aproximadamente 12 cm. 5. Incisión de tejido celular subcutáneo, no encontrando planos para realizar disección.

5. Segundo bisturí No. 4 con hoja No. 23, pinza de disección con dientes, pinza de Kelly y separadores de Farabeuf. 6. Pinza de Kelly, tijera de Metzenbaum.

6. Se diseca hasta llegar a tibia y se localiza material de síntesis antiguo realizando retiro del mismo 7. Desperiostiza lo necesario el foco de pseudoartrosis y diseca la fibrosis y adherencias.

7. Separadores de Sen Miller, Langenbeck, pinza de Kelly y Metzenbaum.

legra tijera

de de

8. Destornillador hexagonal y pinza de Kelly. 8. Retira tornillo cortical y rondana 9. Realiza limpieza y diseca ambos fragmentos de corticales (fractura).

9. Pinza de disección con dientes, legra de Langenbeck, pinza de Kelly y separadores Hofmánn finos. 10. Pinza de reducción multidentada

10. Realiza reducción de la fractura. 11. Se realiza colocación de fijadores,

11. Perforador neumático con clavos de Steimann 4.5 y barras de carbono lateral de 200mm con 6 abrazaderas de ángulo variable

12. Corrobora su posición con toma de rayos X.

12. Recibe placa de rayos x y la envuelve con dos campos estéril y cubre la herida con otro campo estéril

13. Coloca rótulas universales, tubos de fibra de carbono.

13. Tubos de fibra de carbono de 200 mm de longitud, con 6 abrazaderas ángulo variable llave española. 14. Mango de bisturí No 4 con hoja 23.

14. Incisión a nivel de epífisis distal de húmero de aproximadamente 2 cm. para toma de injerto óseo. 15. Diseca por planos respetando la articulación hasta llegar a hueso, tomando injerto óseo.

15. Pinza de Martín, osteotomo fino, martillo y pinza Gubia fina cucharilla vaso para recolectar injerto.

16. Cierre de tejido celular subcutáneo.

16. Ácido poliglicólico en porta agujas Mayo, disección con dientes y tijera de Mayo recta.

17. Sutura piel con puntos separados.

17. Nylon de 3/0 montado en porta agujas de Mayo, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo

230

recta.

16. Limpia y cubre la herida quirúrgica.

16. Sol. cloruro de sodio al 0.9% en jeringa asepto, compresa, gasas. 17. Pinza de disección con dientes.

17. Coloca injerto en foco de fractura. 18. Cierre de tejido celular subcutáneo.

19. Sutura piel con puntos separados.

20. Limpia y cubre la herida quirúrgica y fija apósito sobre herida 21. Corta los clavos y coloca protectores en los orificios de entrada de los clavos y vendaje de Jones.

18. Ácido poliglicólico en porta agujas Mayo, disección con dientes y tijera de Mayo recta. 19. Nylon del No. 3/0 montado en porta agujas de Hegar, pinza de disección con dientes y tijera de Mayo recta. 20. Solución cloruro de sodio al 0.9% en jeringa Asepto, compresa, gasas 21. Cortadora de clavos Shanz, gasas y apósito especial venda elástica de 15 cm..

231

FIJACIÓN POR VÍA POSTERIOR CON SISTEMA USS COLOCACIÓN DE TORNILLOS DE SCHANZ Sistema de fijación interna variante que posibilita la reducción y la estabilización de un segmento de la columna vertebral con un anclaje traspendicular sólido. El principio biomecánico del fijador es que el implante actúa como tirante al mismo tiempo que como placa de soporte y permite tanto la distracción como la compresión o bien la fijación en una posición neutra. INSTRUMENTAL Cirugía de Laminectomía Cirugía de USS. Riñón 2 Tubo Aspirador. Manivelas Cable Azul Prensa Ventrofix 2 Equipos de Aseo Jeringa Asepto Cepillera IMPLANTE Barras de 200 mm. 6 Tornillos de Schanz de 6 x 180 mm. 6 Rótulas de Conexión Transversal. 1 Croslink

INSTRUMENTAL BÁSICO PARA USS Pinza de separación vertebral (distracción) Pinzas de compresión Pinzas para sujeción de barras de diámetro 3.5, 4.5 mm Pinza para sujeción de barras de diámetro 66.0 mm Punzón de apertura para pedículos Lezna de profundidad de diám 2.8 para pedículos, para tornillos pediculares de diám 4.0 mm Lezna de profundidad de diám 3.8 para pedículos, para tornillos pediculares de diám 5.0, 6.0 y 7.0 mm Tubo para doblar barras. Grilla izquierda y derecha Alicates con rodillos para doblar barras Impactador para barras de diámetro 6.0 mm Plantilla para barras de diámetro 6.0 mm, longitud 150 y 400 mm Presa para cortar y doblar barras de diámetro 3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 6.0 mm SUTURAS Poliglactina 910 #1 aguja ahusada ½ círculo. Nylon 3/0 aguja reverso cortante 3/8 de círculo. ROPA Bulto de cirugía general Batas extras. Campos extras

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MATERIAL DE CONSUMO Guantes de látex # 6 ½, 7, 7 ½ y 8. Hojas de bisturí # 23 Bolsa verde. Drenovak de 1/8. Sterydrape 1050. Venda elástica de 10cm. Jeringas de 20cc Punzocat # 19 Cera para hueso MATERIAL TEXTIL Gasas con raitex. y sin raitex. Compresas de esponjear APARATOS ELECTROMÉDICOS Aparato de electrocauterio. Aspirador. Negatoscopio. Aparato de rx, portátil. SOLUCIONES AL CAMPO Solución Ringer con lactato de sodio de 36 a 37 oC. MEDICAMENTO AL CAMPO Adrenalina 1 amp. + 100ml. de solución fisiológica Peroxido de hidrógeno 7.5 % 100 ml. POSICIÓN Decúbito ventral ANESTESIA General balanceada con intubación orotraqueal. ABORDAJE Toraco lumbar posterior. INCISIÓN Media vertebral. ASEPSIA Y ANTISEPSIA Posterior a nivel de línea clavicular hasta tercio medio de muslo con yodopovidona espuma y solución.

233

TÉCNICA QUIRÚRGICA FIJACIÓN POR VÍA POSTERIOR CON SISTEMA USS COLOCACIÓN DE TORNILLOS DE SCHANZ CIRUJANO

ENFERMERA QUIRÚRGICA Cuenta instrumental y material textil

1. Lavado mecánico del área quirúrgica.

1. Riñón, gasas, isodine

2. Limitación de campo quirúrgico.

2. Sábanas de pies, sábana cefálica, 4 campos, sterydrape, sabana hendida, 2 pinzas erinas (para anestesiólogo).

3. Incisión media vertebral por encima de la apófisis espinosa de niveles de T12 y L4.

3. Mango de bisturí # 3 con hoja # 23.

4. Infiltración subcutánea para vasoconstrictor en herida quirúrgica.

efecto

4. Jeringas de 20cc cargadas con solución cloruro de sodio 0.9% y adrenalina.

5. Incisión de tejido celular subcutáneo, aponeurosis, músculos trapecio, espinoso, semiespinoso, multífidos del raquis y rotador,

5. Segundo mango de bisturí # 3 con Hoja # 23, electrobisturí, separador de Farabeuf, pinza disección con dientes.

6. Hemostasia y separación de tejidos en plano superficial y profundo, en borde cefálico y caudal.

6. Electrocauterio y separador Farabeuf.

7. Disección subperiostica hasta la base de la apófisis espinosa sin lesionar el aporte vascular.

7. Legra de Alexander, electrocoagulador.

8. Disección de los arcos vertebrales hasta láminas, espacios interarticulares y la base de la apófisis transversa.

8. Elevador de Cobb, Disector Penfield, gasas y pinza de Disección sin dientes.

9. Ubicación de pedículos para ser perforados de T12 y L4 y se decortica, primero.

9. Gubia, gasa húmeda con peroxido de hidrógeno 7.5%.

10. Realiza orificio guía de pedículo.

10. Iniciador de apertura pedicular, lezna de profundidad.

11. Hemostasia de orificios pediculares con cera para hueso

11. Cera para hueso, disector Penfield # 2.

12. Introducción de clavos kirschner en orificio pedicular bilateral y verificación ósea.

12. Clavos Kirschner (6) y Chasis en campo para Rayos X, portátil, campo estéril para herida quirúrgica, 2 para chasis.

13. Los clavillos kirschner deben estar orientados paralelamente a la superficie craneal de la vértebra checar si atraviesan los pedículos de manera correcta.

13. Placa con proyección lateral y AP.

14. Se retiran los clavillos y se insertan uno a uno los Tornillos pediculares o de Schanz dentro de los agujeros pediculares.

14. Tornillos de Schanz 6.0mm y mango en T.

15. Se toma placa portátil de rayos x, para verificar posición y dirección de los tornillos.

15. Chasis en campo estéril doble, campo para herida quirúrgica.

234

16. Se corta la barra de 200mm.

16. Presa dobladora Ventrofix.

17. Se coloca barras montadas con las de rotulas adecuadas en número y diámetro.

17. Pinza sostenedora de barras de 6.0mm e Impactador de Barras.

18. Ajusta Tuercas y Tornillos.

18. Llave tubular de 6.0mm con mango recto y llave tubular de 11.0mm y destornillador 2.5 para tornillo pedicular.

19. Se realiza compresión, distracción o neutralización, según corresponda a la lesión.

19. Pinza de vertebral.

20. Control radiográfico AP y L.

20. Proporciona chasis en campo estéril, otro campo estéril para herida quirúrgica.

21. Colocación de barra transversal de CrossLink montada con rotula de conexión para proporcionar estabilidad.

21. Destornillador Hexagonal 2.5 mm, Vaina de sujeción, Alicata para prensar barras.

22. Control radiográfico final para corroborar la reducción y la instalación del sistema.

22. Chasis en campo estéril, aparato rayos x, otro campo para herida quirúrgica.

23. Se cortan los extremos de los tornillos de Schanz.

23. Cabezal de corte ensamblado y mangos de 13.0 y 24.0 mm para cabezal de corte.

24. Lavado de herida quirúrgica.

24. Jeringa asepto con solución Ringer lactato de sodio tibia, aspirador y compresa de esponjear.

separación

y compresión

Cuenta de gasas y compresas junto con Enfermera Circulante completa. 25. Cierre de músculos por planos profundo superficial y tcs

25. Porta agujas, poliglactina 910 #1 en porta agujas Hegar y pinza de disección con dientes, tijera de Mayo.

26. Coloca drenaje en lecho quirúrgico y fijación.

26. Punzón de drenaje de 1/8, porta agujas nylon 3/0 y tijera de Mayo.

27. Cierre de piel.

27. Porta agujas, Nylon 3/0, pinza de disección con dientes, tijera de Mayo recta.

28. Limpieza de herida quirúrgica, colocación de equipo de Drenovak de 1/8.

28. Jeringa asepto con solución cloruro de sodio 0.9% en compresa de esponjear, equipo de Drenovak 1/8, gasa estéril, micropore y benjuí.

235

SISTEMA USS IMPLANTES Tornillos de schanz,rtulas de bajo perfil, y para terminación y anillos de fijación.

Determinación de puntos de entrada orificio y longitud del y posición de tormillos pediculares tornillo

CROSSLIK, PREENSAMBLADOS Pull Stop

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INSTRUMENTAL

Iniciador de apertura pedicular, Lezna de profundidad, clavos kishner y pinza gubia,

Llave tubular de 6.0mm con mango recto y Llave tubular de 11.0mm y Destornillador 2.5 para Tornillo Pedicular

Portador con dispositivo de abrazado Equipo Croslli

Cabezal de corte ensamblado y mangos de 13.0 y 24.0mm para cabezal de corte.

Sistema DHS

Antes

Despues

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Abordaje

Colocación de clavos guía

Avellanado e inserción de tornillo

Perforación y medición

Fijación de tornillo y placa DHS y empleo de tornillos de compresión

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TORACOLUMBOTOMIA Es una incisión quirúrgica de la pared torácica, por medio de la cual se realiza un procedimiento quirúrgico para reducir, extraer o colocar un implante o una placa en la columna cervical o torácica por alguna fractura del cuerpo vertebral. INSTRUMENTAL Equipo de toracotomía. Complementario de cirugía. Tubo latex. Riñon equipo de aseo. Equipo de SINEX. SUTURAS Seda atraumática del No. 1 y 0. Sutupac del No. 1, 2 y 3/0s. Ácido poliglicólico con aguja atraumática de 3/8 de círculo. Dermalon 3/0 con aguja cortante y ½ círculo. ROPA Bulto de cirugía general. Batas extras. Campos extras. MATERIAL DE CONSUMO Gasas 10 x 10 con y sin Raytex. Puchitos. Cotonoides. Gelfoan. Cera para hueso. Steridrape 1050. Agua oxigenada. Sonda de aspiración. Sello de agua. Sonda de silastic para pleurostomía. EQUIPO ELECTROMEDICO Cable electrocoagulador. Electrocoagulador. Recuperador celular. Equipo neumatico. SOLUCIONES AL CAMPO QUIRURGICO Solución fisiológica al 0.9 % de 1000 ml. ANESTESIA General balanceada. POSICIÓN Paciente en decúbito lateral derecho, bajo anestesia general balanceada. ABORDAJE Toracotomía izquierda a la altura de el espacio intercostal de la 11 y 12va costillas. INSICION Incisión posterolateral izquierda entre el espacio intercostal de la 11 y 12va. Costilla abarcando desde la línea axilar anterior izquierda hasta la parte media entre escápula y columna vertebral.

239

ASEPSIA Se realiza desde la línea media abdominal, hasta la región media de la espalda por la línea posterior de la columna vertebral y de la región axilar hasta la cresta iliaca.

CAJA SINEX No. 20

SET COMPLEMENTARIO PARA COLOCACION DE CAJA.

240

TECNICA QUIRÚRGICA DE TORACOLUMBOTOMIA CIRUJANO 1. Asepsia y antisepsia de región operatoria.

ENFERMERA QUIRÚRGICA 1. Riñón con yodopovidona espuma, solución y gasas sin raytex.

2. Delimitación del campo operatorio del miembro toracico.

2. Sábana de pies, campo sencillo, pinzas Backhaus, campo doble, venda elástica de 10cm, venda de goma de Smarch, sábana hendida

3. Incisión posterolateral izquierda entre el espacio intercostal de la 11 y 12va. Costilla abarcando desde la línea axilar anterior izquierda hasta la parte media entre escápula y columna vertebral.

3. Primer mango de bisturí No. 4 con hoja del No. 23.

4. Disección por planos de músculos dorsal ancho, serrato mayor y hemostasia.

4. Segundo mango de bisturí No. 4 hoja No. 21 y pinza de disección con dientes separador de Farabeuf y gasa

5. Incisión de espacio intercostal

5. Cuchillo de electrocauterio, pinza de mosco, pinza Kelly, seda libre dependiendo de la edad del paciente hasta llegar al 4° espacio intercostal.

6. Separación de costillas

6. Separador de finochietto y dos compresas o gasa

7. Rechazo del pulmón.

7. Compresas humedas.

8. Disección pleura

8. Tijera Metzenbaum y pinza de disección D Bakey

9. Porta agujas vascular con aguja atraumática y seda del 2/0.

9. Refiere pleura mediastinal.

10. Se profundiza incisión hasta localizar cuerpo vertebral.

10. Separadores Divers, pinza de disección larga y tijera Metzenbaum larga.

11. Se realiza corporectomía.

11. Se proporciona gubia chica, mediana y grande de acuerdo ala extracción del cuerpo que se requiere.

12. Se realiza la presentación de la caja de SINEX No. 20.

12. Pinza de colocación de caja.

13. Se coloca la caja en el espacio corporal de la vértebra y se coloca injerto vertebral.

13. Impactador manual.

14. Lavado de cavidad y se verifica hemostasia.

14. Jeringa asepto con solución fisiológica, aspirador y gasa seca extendida.

15. Se toma Rx de control.

15. 2 campos simples.

16. Se retiran sedas de pleura mediastinal.

16. Tijera metzenbaum y pinza de disección Debakey

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17. Reconstrucción de pleura mediastinal

17. Porta agujas vascular con Prolene 3/0 ó 4/0, pinza de disección Debakey y tijera Metzembaum.

18. Incisión en piel para colocación de sonda de drenaje de silastic por contravertura en hemotórax izquierdo.

18. Mango No. 4 con hoja del No.15, porta agujas Mayo con aguja cortante y seda No. 1, porta agujas Mayo con Prolene 3/0 a la mitad, tijera Metzembaum y pinza de mosco.

19. Afrontamiento de costillas

19. Porta ethibond con ethibond del No. 5 y vicryl del No. 1 montado en portaagujas y tijera recta de mayo.

20. Afrontamiento de músculos y de piel.

20. Porta agujas Mayo, dexon o vicryl 1/0, 2/0, 3/0, de acuerdo con la edad del paciente

21. Limpieza y colocación de gasa

21. Porta agujas Mayo, prolene 2/0, 3/0, 4/0 de acuerdo con la edad del paciente, pinza de disección c/d y tijera Metzembaum

22. Conexión de sonda a sistema de drenaje

22. Compresa o gasa húmeda, gasas secas, benjuí, micropore y tela adhesiva

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GLOSARIO AMPLIFICADOR DE IMÁGENES.- Necesaria para el enclavado intramedular tanto si se emplea la tecnica a cielo cerrado ó abierto con ó sin bloqueo final. Esto permite controlar el paso de la guía de fresado, de las fresas intramedulares y del clavo universal a través del foco de fx. en el enclavado con bloqueo, el amplificador de imagen sirva adicionalmente para la colocación de los pernos dístales. Amplificador de imágenes, permite situar con exactitud los orificios y los pernos de bloqueo. CSLP. PLACA AUTOAJUSTABLE PARA COLUMNA CERVICAL. -Se utiliza para la fusión anterior (c2d2) en el tratamiento de las inestabivicales asociadas a: fracturas y luxaciones, espondilopatia degenerativa, tumores, espondilectomia parcial o total DFN. CLAVO FEMORAL DISTAL.- Elevada capacidad de sujeción en metafisis osteoporoticas, mejora la distribución de la carga axial, menor riesgo de desplazamiento del clavo hacia la articulación de la rodillados posibilidades de bloqueo distal: con hoja de espiral o con tornillo estándar. DAD. DISPOSITIVO DE BLOQUEO DISTAL PARA UTN.-Sistema mecánico para facilitar el bloqueo distal del clavo tibial UTN, disminuye la necesidad del UTN. Sistema de clavo humeral con pernos ó con hoja de espiral.- puede utilizarse para inserción retrograda o anterograda en ambos lados, su diseño especial de los agujeros del clavo garantiza una posición optima de los agujeros del bloqueo, permitiendo una excelente fijación incluso en fragmentos cortos dístales o proximales. OSTEITIS. Inflamación de un hueso, causada por infección, degeneración ó traumatismo, con las características de tumefacción, dolor a la presión ó contacto, enrojecimiento de la piel situada encima del hueso afectado. OSTEOSINTESIS. Procedimiento quirúrgico en el cual se realiza la fijación de fragmentos óseos mediante uno ó varios implantes, generalmente metálicos para el tratamiento de las fracturas, artrodesis y artrotomías. ORTOPEDIA. Rama de la medicina dedicada al estudio y tratamiento del esqueleto, sus articulaciones, músculos y estructuras asociadas. PFN. CLAVO FEMORAL PROXIMAL.-Su inserción sin fresado, rápido, su estabilidad rotatoria gracias al tornillo deslizante de cadera y el de cuello femoral con soporte de carga. la tensión y concentración de fuerzas dism gracias al extremo flexible del clavo, y a la distancia de colocación del perno de bloqueo y su punta del clavo. PSEUDOARTROSIS. Es una falta de consolidación de una fractura donde intervienen los siguientes factores, debida a: Movilidad excesiva, Falta de contacto óseo, Avascularidad, Infección RAFI. Reducción abierta con fijación interna. SISTEMA DE CLAVO UNIVERSAL PARA TIBIA Y FEMUR.- Gracias a su diseño anatómico se inserta fácilmente en la cavidad medular, minimizándose el traumatismo óseo y la deformación del implante, gracias a que se acomoda a la configuración interna del hueso por su flexibilidad y su de las fuerzas cíclicas de carga a lo largo de todo el clavo, es posible en uso de un perno de bloqueo proximal o distal. Indicado el enclavado intramed convencional sin bloqueo, para las fx estable en el 1/3 medio de la diafisis tibial. Con bloqueo para las fx inestables en el sector ½ de la tibia. SYNCAGE-C DE DISEÑO ANATOMICO.- Espaciador intervertebral para columna cervical, posibilidad de escoger los implantes convexos y los cuneiformes según las características anatómicas y la preparación de la placa vertebral distal. TEN. CLAVO ELASTICO DE TITANIO.- Indicado básicamente para el tratamiento de las fx diafisiarias y metafisiarias en los niños. es de mínima invasión. El principio biomecánico se basa en la col simétrica de dos clavos elásticos de inserción metafisiaria, cada uno de ellos con tres puntos de apoyo en la superficie interna del hueso.

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TRAUMATOLOGIA. Estudio de heridas y lesiones. Especialidad quirúrgica encargada del tratamiento de heridas, lesiones, fracturas y disfunciones consecutivas a las mismas. UFN. CLAVO FEMORAL SÓLIDO.- INDICADO EN LAS FX FEMORALES DIAFISIARIAS, SUBTROCANTÉREAS, PATOLOGICAS INMINENTES, DE CUELLO Y DIAFISI IPSILATERAL, CON LA POSIBILIDAD DE BLOQUEO DISTAL Ó PROXIMAL. UTN/CTN. CLAVO TIBIAL SÓLIDO Ó CANULADO.- Están indicados en fx tibiales diafisiarias, el UTN se utiliza preferiblemente para la técnica de enclavado sin fresado, mientras que el CTN con fresado.

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