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• Sherman Pérez

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“MARQUE UNA CASILLA, CUALQUIER RECUADRO: UN ESTUDIO DE CASO SOBRE LAS CONSECUENCIAS INVOLUNTARIAS DEL MAL USO DEL SISTEMA EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS DE UN HOSPITAL” RESUMEN Los largos períodos de espera de los pacientes y una gran carga administrativa plagaron al Departamento de Emergencia de un importante hospital australiano. En respuesta, el departamento instaló un nuevo sistema de información. Técnicamente, el nuevo sistema funcionó perfectamente. Sin embargo, en 9 meses, el departamento sufrió una pérdida catastrófica de los ingresos de los pacientes. El desastre financiero hizo que los doctores superiores se vieran obligados a abandonar sus obligaciones médicas para corregir problemas administrativos complejos. Se activó una revisión completa de la priorización de entrenamiento, tareas y roles. Este estudio de caso describe un error importante y costoso que resulta del uso de IS del hospital recientemente implementado. Rastrea cómo se produjo el error, cómo respondió el hospital y qué podrían hacer los hospitales al implementar nuevos sistemas para evitar tales errores. Examinamos los hospitales como organizaciones jerárquicas con objetivos financieros y organizativos que a veces entran en conflicto. El caso presentado explora el entorno cultural del despliegue de SI, donde los profesionales médicos están acostumbrados a la autonomía sobre sus prácticas de trabajo y no están dispuestos a participar en actividades que consideran que interfieren con la atención del paciente. El caso resalta los problemas con respecto al despliegue y la adopción. Estos incluyen la capacitación del usuario y la consideración de la cultura organizacional existente y las prácticas de las partes interesadas al implementar sistemas grandes que causan un cambio organizacional significativo. La discusión se puede estructurar en torno al comportamiento de las partes interesadas, la resistencia del usuario, los conflictos de objetivos, los cambios de poder, la capacitación, la división del trabajo y la gestión del flujo de trabajo. Además, el caso plantea preguntas sobre la gobernanza: ¿qué mecanismos se pueden utilizar en los proyectos de TI para evitar que se produzcan errores como este? Palabras clave: resistencia del usuario; conflicto de objetivos; falla de los sistemas de información; estructura organizacional; cultura organizacional. Introducción: configurar la escena Son las 10 p. M. Del viernes en el Hospital Sir William McMahon y dos médicos subalternos están terminando su turno en el ocupado Departamento de Emergencia. "Vamos, me muero de hambre", dice Mónica mientras se quita la bata blanca y toma su bolso. "Espera, hay tres pacientes que se trasladan a las salas, solo tengo que completar esta documentación en línea", dice John. '¿Por qué estás llenando formularios?' '¿Qué quieres decir Mónica? No puedo entender a mis pacientes. Paso más tiempo en línea rellenando la información de admisión que tratando a la gente’. 'Eso es tonto. Simplemente marca "no admitido" y no tienes que hacer nada más. El ordenanza todavía tiene al paciente en la lista del pabellón; vendrán a recogerlos de todos modos y los llevarán al pabellón”. ¡Genial! ¡Hecho! Vámonos

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Resumen del problema En 2011, el Hospital Sir William McMahon (SWM), Victoria, Australia, introdujo un nuevo sistema de información en su Departamento de Emergencia (DE). Pronto, el personal médico se quejaba de los altos niveles de documentación en línea que los médicos tenían que completar ahora, por lo que sentían que no tenían preaviso. Una de las tareas de documentación desconocidas que encontraron los doctores más jóvenes fue la clasificación del estado de admisión para cada caso de paciente. Desde el despliegue del Sistema de Información del Departamento de Emergencia (EDIS), la responsabilidad de clasificar el estado de admisión de los casos de los pacientes se distribuyó a todos los miembros del personal médico de ED, incluidos los médicos junior. La falta de suficiente conocimiento y capacitación sobre clasificación de admisión impidió que los médicos subalternos evaluaran con precisión el estado de los casos de los pacientes. Como resultado, al principio, los casos no admitidos a menudo se clasificaban como admitidos. Sin embargo, dado que todos los casos admitidos deben ser verificados por el departamento de registros médicos, todos los errores fueron recogidos y se presentaron quejas contra los médicos junior. En respuesta a esta retroalimentación negativa, los médicos junior adoptaron la actitud de 'simplemente marque la casilla más fácil'. Descubrieron que era mucho más fácil simplemente marcar "no" para clasificar todos los casos como no admitidos y también habían visto a doctores de alto rango haciendo esto. Dado que los casos no admitidos no requirieron verificación por parte del departamento de registros médicos, los médicos subalternos pudieron completar esta tarea más rápido sin ninguna repercusión inmediata. Dichas prácticas se prolongaron durante meses y solo se recogieron mediante una auditoría aleatoria 8 meses después de la introducción del EDIS. Como resultado de esta solución, los datos de admisión de ED se dañaron seriamente. La auditoría mostró que más del 10% de los datos eran inexactos en comparación con la tasa de error de alrededor del 1% en la era anterior a EDIS. Debido a la mayor financiación otorgada a los pacientes ingresados, se estimó que se perdieron más de 6 millones de dólares australianos a través de estas clasificaciones incorrectas. A fin de rectificar el problema y recuperar parte de los ingresos perdidos, el ED solicitó el reenvío de datos y se le concedió 14 días

para volver a presentar los datos de 2 meses. Para cumplir con la fecha límite, se pagaron horas extras a todos los miembros del personal médico senior para reclasificar más de 6000 registros de pacientes. Las actividades normales del departamento se vieron seriamente alteradas durante este tiempo. A pesar de sus esfuerzos, solo se recuperó 1 millón de dólares en ingresos. Al leer los detalles del estudio de caso que sigue, los estudiantes deben considerar qué factores llevaron a esta pérdida de ingresos y cómo el despliegue de este sistema podría haberse gestionado de forma diferente para reducir la posibilidad de tales errores. El caso de estudio Fondo de estudio de caso Desde la crisis financiera mundial en 2008, ha habido un lento progreso continuo con respecto a la adopción de tecnología de información de salud en los hospitales con inversión de TI en el sector hospitalario en todo el mundo que se compara de forma deficiente con otros sectores (Romanow, 2012). Esta disparidad es en gran parte el resultado de una renuencia general a gastar por los organismos financiados por el gobierno con problemas de liquidez. Además, en organizaciones como hospitales, donde las reducciones de costos suelen ser un objetivo importante de introducir cualquier nuevo SI, ejemplos de fallas sistémicas como las descritas anteriormente podrían hacer que los tomadores de decisiones se vuelvan más cautelosos con la inversión. En consecuencia, es importante que los gerentes de IS hospitalarios entiendan cómo ocurren estos costosos errores y qué se puede hacer para prevenirlos. El sistema de salud australiano La red de hospitales públicos es la columna vertebral del sistema australiano de atención de la salud. Es responsable de la prestación de servicios de atención médica a la mayoría de los residentes australianos. En Victoria, donde se encuentra el sitio de estudio, los hospitales públicos son administrados por el gobierno de Victoria, Departamento de Salud. Los hospitales reciben el 55% de sus fondos del gobierno estatal mientras que la comunidad contribuye con otro 45% bajo el nuevo acuerdo nacional de reforma de salud firmado en 2011. En Victoria, el envejecimiento de la población ha causado un aumento significativo en la demanda de servicios de salud y consecuentemente sistema hospitalario al límite. Las presentaciones de ED TRADUCIDO POR GIORMAN RIVERA ARCHENTI

aumentan continuamente (Lowthian et al., 2012) cada año. Durante el período 2010-2015, las presentaciones en el SWM ED se espera que aumenten de 55,000 anualmente a 64,000 en 2015. En la última elección estatal antes de la instalación de EDIS, el desempeño de los ED en Victoria se convirtió en un tema político candente. Las explosiones en el tiempo de espera de ED atrajeron la atención de los medios y se consideraron un signo de deterioro del servicio público de salud en Victoria. El SWM estaba bajo presión constante en ese momento para reducir los tiempos de espera. El ED también se enfrentaba a otros desafíos, entre los que se incluyen la financiación limitada y la escasez de profesionales médicos calificados. La presión para reducir el tiempo de espera sin aumentar la capacidad departamental coloca al SWM ED en una posición difícil en el equilibrio de la calidad de la atención con un mejor rendimiento departamental. Además del aumento de la carga de trabajo clínico, el gobierno también requirió que el ED de SWM proporcionara un conjunto de datos de rendimiento significativamente más extenso de acuerdo con el nuevo marco de supervisión del rendimiento. Esto causó más operaciones presión, ya que el tiempo y los recursos adicionales deben ser desviados del departamento que ya está sobrecargado. Para poder hacer frente a la creciente demanda de servicios, se consideró que las soluciones de TI aumentaban la eficiencia operativa tanto clínica como de oficina. Procesos operacionales en el ED-SWM La Figura 1 resume los procesos operacionales en el EDSWM. Todos los pacientes con DE se evalúan a la llegada, generalmente por una enfermera de triage, para determinar la urgencia del caso. Se asigna una categoría de clasificación de 1 a 1 al paciente que determina su prioridad de tratamiento en el departamento, como se muestra en la Tabla 1. El Colegio de Medicina de Emergencia de Australasia desarrolló un calendario deseable para cada categoría, mientras que el gobierno establece objetivos alentar el logro de los estándares nacionales de atención en ED. La capacidad del DE para cumplir estos objetivos es monitoreada por el gobierno para promover el tratamiento oportuno de los pacientes y los médicos son conscientes de estos objetivos, sintiéndose presionados para garantizar el rendimiento oportuno del paciente. Cada categoría se asocia con una ventana de tratamiento deseable (ver Tabla 1) antes de la cual se debe tomar una decisión de admisión o alta. La vía de

reanimación trata a pacientes de Categoría 1-2 en el área de resucitación; los pacientes asignados con una categoría de clasificación de 3 o 4 se ven en la pista de emergencia, cada uno ocupando un cubículo estándar para el paciente. La vía no urgente considera pacientes de categoría 5 con pacientes no urgentes y condiciones médicas simples en las salas de consulta. La superposición de categorías entre diferentes pistas permite la optimización de la eficiencia operativa dada la diferente tasa de asistencia en diferentes pistas. Cada una de estas pistas cuenta con un equipo de médicos y enfermeras, pero los doctores son libres de moverse entre diferentes pistas para ver a otros pacientes si la pista designada es gratuita. En cada pista, el personal médico examina y evalúa al paciente. Sobre la base de la condición de recuperación del paciente y las recomendaciones de los médicos tratantes, los pacientes son luego dados de alta o ingresados en el hospital para recibir tratamientos adicionales fuera del DE. De cualquier manera, hay presión a medida que el punto de 2 h se avecina para el episodio del paciente para concluir, ya sea con la admisión a otra sala o el alta de la casa. Las operaciones y sistemas anteriores a EDIS de EDSWM Antes de la introducción del nuevo EDIS, el ED en SWM funcionaba principalmente en un sistema en papel con la ayuda de unos pocos sistemas informáticos separados. Estos sistemas incluyen el sistema de admisión hospitalaria, el sistema de recuperación de resultados de prueba y un sistema de archivo y comunicación (PACS) para almacenar y ver los resultados de radiología como se muestra en la Figura 2. El sistema de admisión hospitalaria fue responsable de registrar los detalles del paciente de pacientes en el departamento (flecha 1). Después del registro, todos los detalles del paciente se imprimieron en papel y se entregaron en el área clínica a la espera de ser recogidos por el personal médico (Flecha 2). Toda la documentación y el pedido de prueba se hicieron manualmente a través de formularios en papel (Flechas 3, 4 y 8).

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El estado del paciente se actualizó manualmente en el sistema, que a su vez (Flecha 8) proporcionó una descripción departamental de todos los pacientes al personal médico a cargo al que se podía acceder desde terminales de computadora en el área de control. Estos documentos de estado se usaron para proporcionar una instantánea o una descripción general del departamento. Por otro lado, los resultados de las pruebas y las imágenes de radiología se digitalizaron y se almacenaron en sistemas separados para su recuperación por un equipo médico a través de terminales de computadora (Flechas 5 y 6). Hubo poca integración entre estos sistemas, se emitieron diferentes contraseñas para cada sistema y se deben lanzar diferentes programas para acceder a diferentes tipos de resultados de pruebas (flecha 7). En general, IS desempeñó un papel mínimo en el funcionamiento del ED antes de la introducción de EDIS. El sistema de información del departamento de emergencias Introducción del EDIS Con el objetivo de crear un departamento de emergencia más eficiente, preciso y seguro en mente, se presentó un paquete avanzado de EDIS al

departamento. Como un proyecto de TI a gran escala que tendría un impacto de gran alcance en las operaciones diarias del departamento, se invitaron licitaciones oficiales de diferentes proveedores y se seleccionó el nuevo sistema en consulta con representantes del equipo médico. Los criterios de selección incluyen la capacidad de integrarse con algunos de los sistemas de TI existentes, ofrecer soluciones integradas de flujo de trabajo, habilitar la recopilación de datos de rendimiento según los requisitos gubernamentales y mejorar el acceso y el almacenamiento de la información. Tres módulos principales del sistema están incluidos en el paquete EDIS. En esencia, se trata de un sistema de registro médico electrónico (EMR) que respalda las operaciones clínicas, administrativas y de oficina en el ED al permitir la recopilación de información y el acceso en el punto de cuidado. Sus principales funcionalidades incluyen administración del paciente, triage y seguimiento; documentación clínica y notas de enfermería; orden y prescripción electrónica; apoyo a la decisión y recopilación de datos condicional y resumen de la descarga electrónica y cartas de asesoramiento al paciente. TRADUCIDO POR GIORMAN RIVERA ARCHENTI

Además del sistema EMR, el sistema de seguimiento de resultados original y PACS también están integrados en EDIS. Bajo el nuevo EDIS, la administración del paciente, el triage y el seguimiento se llevan a cabo a través de una cuadrícula de seguimiento de estilo de pizarra que integra los datos clínicos de cada paciente en una pantalla. Permite una fácil identificación del estado del paciente al presentar los detalles del paciente, la ubicación, los tratamientos, el tiempo de espera, el progreso de la prueba, las notas médicas y el tratamiento de los detalles del médico. Fue diseñado para permitir el acceso integrado a la información por los miembros del equipo médico y facilitar la auditoría de información fácil por parte de la gerencia. Las notas de progreso, los resultados clínicos y las notas de enfermería se integran con la cuadrícula de seguimiento del estado del paciente. La información ingresada en el sistema de toma de notas se puede ver desde la pantalla de seguimiento y está diseñada para ayudar a producir la documentación de descarga (Figura 3). Despliegue y uso La gerencia de ED trabajó en estrecha colaboración con el proveedor del sistema para personalizar el sistema de acuerdo con los requisitos específicos del departamento con la participación de grupos médicos y de enfermería. En la implementación, se ofreció capacitación a los usuarios en talleres, donde a los usuarios se les dio entre la mitad y un día de una visión general del sistema genérico y capacitación, no necesariamente relacionada con sus roles específicos. Si bien el uso del sistema para admitir y dar de alta a los pacientes se discutió durante el entrenamiento junto

con muchas otras funciones, la carga administrativa de estas actividades no se exploró completamente ni se trató específicamente. Se adoptó un enfoque por etapas para el despliegue del EDIS.

La infraestructura informática se implementó por primera vez y los módulos de software comenzaron a implementarse unos 3 meses después. Al igual que con otros proyectos de SI, el despliegue de EDIS sufrió retrasos y el lanzamiento inicial del sistema no comenzó hasta varias semanas después de la capacitación del usuario, lo que permitió a muchos usuarios olvidar al menos parte de lo que habían aprendido, aunque se contó con el apoyo constante del vendedor fue proporcionado.

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En el día de puesta en marcha, todos los usuarios debían realizar su trabajo utilizando el nuevo sistema implementado y los viejos sistemas manuales se guardaban como copia de seguridad en caso de falla de EDIS. El lanzamiento inicial incluyó la mayoría de las principales funciones del sistema, como la administración, triage y seguimiento, notas clínicas, orden de prueba y recopilación de datos relacionados con la condición. El EDIS tuvo el mayor impacto inmediato en las rutinas de trabajo de los médicos, ya que se les exigió que comenzaran a completar completamente todas las tareas de trabajo relacionadas con la documentación electrónicamente de manera inmediata. La confusión e insatisfacción resultante causó una caída significativa en la eficiencia operativa del DE, que duró varios meses. El incidente de error de datos de admisión El trasfondo explicado anteriormente establece la escena de la narrativa al comienzo de este estudio de caso, que describe el desarrollo y la repercusión de un incidente importante de error de datos causado por la introducción de EDIS. Los principales actores de este evento incluyen

doctores senior (Consultores de servicio y Consultores de reanimación) y Junior Doctors. A pesar de los muchos beneficios prometidos por la introducción de EDIS, varios médicos senior y junior encontraron diversos problemas que afectaron la adopción apropiada del EDIS. El más importante de estos fue el tiempo que ahora lleva realizar tareas de documentación. Como resultado, se desarrollaron varios comportamientos inesperados que eventualmente llevaron a un problema importante asociado con los datos de admisión del paciente. El incidente de error de datos de admisión se puede clasificar en cinco etapas principales de desarrollo, a saber, la resistencia inicial; la aceptación reacia; la primera adaptación; la extensión del atajo y finalmente las consecuencias, como se resume en la Figura 4. Estas cinco etapas resaltan vívidamente la naturaleza dinámica del desarrollo de las consecuencias del IS y la importancia de gestionar las adaptaciones de los usuarios. Como se ilustra en la Figura 4, el incidente de error de datos de admisión se puede remontar a la insatisfacción de los doctores superiores con el EDIS. La introducción de EDIS aumentó su carga de trabajo administrativo y cambió su enfoque de trabajo tradicional y su rutina de TRADUCIDO POR GIORMAN RIVERA ARCHENTI

trabajo de priorización de tareas. Las respuestas típicas al nuevo sistema por médicos sénior fueron las siguientes: ... cuidar al paciente es mucho más difícil, el departamento es mucho más arriesgado... La capacidad de ver problemas fácilmente... con pacientes, como en la lista del departamento, es mucho más difícil... Es mucho más difícil ver qué pacientes esperan ser atendidos por un médico, es más difícil ver cuál de ellos es una prioridad... La lista sigue y sigue y la mayoría de eso es EDIS. ... EDIS obviamente no es un programa perfecto. También es importante, para cualquier persona que no ha tenido mucha práctica en EDIS, es muy difícil usarlo realmente... ... toma más tiempo interactuar con la computadora. Por otro lado, no tenemos más tiempo o más personal, entonces tienes menos tiempo. Como resultado, debes tomar atajos. Para un paciente individual, debe tomar más atajos, porque no tiene tanto tiempo para hacer el mismo trabajo. Entonces, cuando el EDIS entró por primera vez, estaba trabajando aproximadamente una quinta parte de la velocidad normal con la que pude trabajar antes. Ahora estaba en la mitad de la velocidad que tenía antes. - Dr. F Para adaptarse a la creciente demanda de trabajo de oficina, los médicos principales desarrollaron atajos para reducir su carga de trabajo administrativo a expensas de la calidad de los datos. Siguiendo este ejemplo, los médicos subalternos introdujeron gradualmente errores significativos en los datos de admisión. Esto, a su vez, provocó una pérdida multimillonaria de los ingresos del Departamento de Educación. Como resultado, todos los miembros del personal médico fueron entrenados nuevamente y el SEDA se reestructuró para prevenir la recurrencia de problemas similares. Cada una de las cinco etapas que condujeron a este incidente se establece en la Figura 4 y se explica a continuación. La resistencia inicial Los comentarios de los usuarios se buscaron activamente durante el período de implementación para solucionar errores del sistema y problemas de usabilidad, pero las soluciones alternativas que se desarrollaron no fueron identificadas como problemas por los médicos que las realizaban, aunque hubo muchos comentarios sobre la falta general de usabilidad que llevaron a estas soluciones ( "Fue un cambio enorme. El trabajo es mucho más lento, mucho menos eficiente" - Dr. M) y una sensación general de que el sistema se introdujo sin los soportes adecuados:

Una guía para EDIS debe estar disponible. Algo sentado junto a una computadora o en un lado de la pantalla que dice, si quieres hacer eso, haz eso... Pequeñas guías fáciles serían útiles. Una vez más, más comentarios, alguien que dice que esta es una mejor manera de hacerlo, este es un mejor patrón de flujo de trabajo. - Dr. M En el período previo al descubrimiento del problema con los datos de admisión, se produjeron varias respuestas diferentes al lanzamiento del sistema, comenzando con una resistencia inicial al sistema, pasando por varias etapas posteriores al despliegue. La introducción de EDIS fue percibida negativamente por la mayoría de los consultores senior por dos razones principales. En primer lugar, la introducción de EDIS y los cambios que la acompañan en el entorno laboral dificultaron el trabajo de los consultores eficazmente. Los nuevos procedimientos de trabajo basados en computadora fueron un reto para la mayoría de los consultores principales debido a su falta de conocimiento de la computadora. En lugar de ser la fuente de conocimiento, supervisar y guiar al personal subalterno, EDIS obligó a consultores para buscar instrucciones de los reclusos y del personal médico junior sobre las operaciones y procedimientos de EDIS. Este cambio en la capacidad fue ampliamente reconocido y reconocidos consultores, sénior entrevistados fueron citados con respecto a los médicos junior para ser mucho mejor en el nuevo sistema. Esto creó un cambio en las relaciones de cultura y poder en el hospital al que los consultores principales no estaban acostumbrados. Preferían simplemente intentar eludir el sistema como podían, en lugar de buscar ayuda. La aplicación de la gestión conduce a una aceptación reacia A pesar de esta resistencia inicial, el manejo se mantuvo firme. Bajo la presión de la gerencia, los consultores finalmente no pudieron realizar ningún cambio significativo en los procesos departamentales o el EDIS. Los consultores eran expertos en su dominio médico, pero no tenían el poder sobre cómo se implementaban y administraban los sistemas ED. Como resultado, los consultores comenzaron a aceptar el hecho de que tendrían que trabajar con el SEDA a largo plazo, lo que resulta en una adopción a regañadientes, gradual y selectiva. A pesar de ser consultores sénior dentro del ED, expresaron sus sentimientos de impotencia. Comentarios como "simplemente lo haces" y "nunca nos dieron una opción" se solían pronunciar durante las entrevistas con los consultores. TRADUCIDO POR GIORMAN RIVERA ARCHENTI

Aumento de la carga de trabajo de oficina En cierto modo, la reticencia de los consultores era comprensible. La redistribución de las tareas laborales contradijo el enfoque de trabajo tradicional de los consultores y la rutina de priorización de tareas y las habilidades por las cuales los médicos son tradicionalmente recompensados. EDIS trajo consigo un nuevo conjunto de procesos de trabajo donde los consultores debían asumir una carga de trabajo administrativa mucho más pesada. Los consultores se vieron frecuentemente obligados a cambiar el enfoque del trabajo y priorizar las tareas de una manera que no les resultaba cómoda. Creen que su trabajo principal es brindar atención médica como lo expresó el Dr. V: La carga de trabajo administrativo es definitivamente más pesada. Fue difícil porque somos médicos, nuestro trabajo principal es salvar vidas. El personal médico sintió que el sistema redujo sus interacciones personales con pacientes: Verifica lo que se ha hecho y lo que no se ha hecho frente a las computadoras, en lugar de acudir a ellos para preguntarles cómo están. -Dr. R Por último, la redistribución de la información y el cambio en la presentación de la información afectó la capacidad de los consultores para comprender lo que está sucediendo. Tradicionalmente, los consultores obtienen la supervisión del departamento inspeccionando personalmente el departamento o estudiando pantallas gráficas digitales. EDIS, sin embargo, cambió por completo las fuentes y los tipos de información en los que puede confiar. EDIS reemplazó la presentación original del departamento con cifras abstractas y estadísticas. Este cambio planteó desafíos significativos para la mayoría de los consultores senior. Les resultó difícil evaluar su entorno y priorizar sus tareas laborales. Como se revela en las siguientes citas: La capacidad de supervisar al departamento y lo que está sucediendo con el paciente disminuye marcadamente de lo que era en el pasado. (Dr. F) y No es fácil obtener una instantánea de lo que un individuo ha hecho en el transcurso de un turno. (Dr. J) Estos desafíos planteados por EDIS ciertamente no fueron bien recibidos por los consultores senior. Dada la naturaleza altamente intensiva del trabajo de ED, los

consultores pronto se frustraron y se resistieron a EDIS. Como resultado, el rendimiento departamental sufrió. Como dijo el director de ED: No sé si muchos de nosotros nos hemos enfrentado, creo que la desaceleración ha influido en la velocidad con la que el departamento puede trabajar en conjunto. Al reducir efectivamente el estándar de rendimiento clave del departamento, algunos consultores intentaron cambiar EDIS. Como dijo uno de los entrevistados acaloradamente durante la entrevista: Me complace hacerlo en términos de precisión y transparencia. Pero no esperes que actuemos en nuestro nivel actual... Todo el sistema tiene que cambiar... (Dr. M) Implementación de atajos Dos meses después de la adopción, los consultores parecían usar solo el sistema cuando no había alternativa. Cuando ellos dificultades operacionales encontradas, rápidamente se rindieron si no era una tarea crítica y esperaba que el problema se resuelva solo o era posible regresar a ella más tarde. Su uso del sistema podría considerarse superficial, ya que pocos de ellos se molestaron en explorar las funcionalidades avanzadas integradas en el EDIS y no había tenido entrenamiento más allá del uso básico. Uno de los desafíos clave a los que se enfrentaron los consultores fue el cambio en quién fue responsable de la documentación. Alguna documentación tareas que fueron completadas originalmente por el personal de oficina fueron ahora la responsabilidad de los consultores, que no estaban acostumbrados a haciendo lo que vieron como un trabajo de bajo nivel. Por ejemplo, ahora tenía la responsabilidad adicional de clasificar cada caso de paciente en diferentes categorías de condiciones especificadas por el gobierno. A pesar de que eran consultores médicos de alto nivel, no eran todos familiarizados con el esquema formal de clasificación gubernamental. A menudo, en lugar de examinar las opciones y encontrar las más categoría apropiada para asignar cada caso a, los consultores fueron observó elegir el que era el más ampliamente aplicable. Los consultores consideraron que la recopilación de datos no es significativa o tarea trivial porque no estaba en su primaria dominio de trabajo de diagnóstico y tratamiento de afecciones médicas. En comparación con el acelerado clima de toma de decisiones de un ED, la recolección de datos también fue lenta y aparentemente no tuvo impacto inmediato en el mundo real en comparación con proporcionar atención TRADUCIDO POR GIORMAN RIVERA ARCHENTI

médica. Por lo tanto, las tareas de recopilación de datos también se priorizaron en consecuencia. La calidad de los datos no médicos recopilados no era dado mucho pensamiento. Estos accesos directos y adaptaciones recibidas sin comentarios negativos de la administración, que acababa de instruyó a los médicos a 'hacerlo' a la hora de aceptar el nuevo sistema de TI. La falta de comentarios negativos reforzó este conjunto de las prácticas laborales en el ED, que promovió la mayor difusión del comportamiento Un enfoque típico de los consultores principales era como sigue: Una cosa es probar y cortar esquinas, usar, escribir menos notas, poner menos información en las cosas, ser menos preciso en todos los campos. Entonces, para ingresar datos solo ingrese la cosa más fácil que será la más rápida de procesar, esa es una forma de ahorrar tiempo. Lo cual es obviamente incorrecto, pero eso es lo que tienes que hacer. Sí, atajos, solo toma la forma más rápida posible. - (Dr. V) Sin ningún comentario negativo, la idea de que podría tomar atajos en el sistema se extendió entre los consultores y se convirtió en una práctica comúnmente aceptada. Debido a la función supervisora y educativa de los consultores en el departamento, esta práctica fue luego retomada por los médicos más jóvenes, que estaban acostumbrados a la cultura y estructura jerárquica del hospital para modelar los comportamientos de los consultores. La actitud de 'simplemente marque la casilla más fácil' se convirtió en una solución ampliamente aceptada cuando se enfrenta con tareas de documentación desconocidas introducidas por EDIS. Estos atajos parecían lógicos para médicos jóvenes trabajadores y pobres en tiempo. Por lo tanto, los atajos parecen ser una decisión racional para los médicos. Al igual que los médicos sénior, una de las tareas de documentación desconocidas que encontraron los médicos más jóvenes fue la clasificación del estado de admisión para cada caso de paciente. En el departamento posterior a EDIS, la responsabilidad de clasificar el estado de admisión de los casos de los pacientes se distribuyó a todos los miembros del personal médico de ED, incluidos los médicos junior. Al marcar una simple casilla de verificación sí o no en la parte inferior de la pantalla de descarga del paciente, el proceso computarizado almacena directamente los datos sin necesidad de la intervención del miembro del personal. Nadie pensó mucho sobre este cambio en la responsabilidad de los médicos, lo que se consideró como 'simplemente más papeleo'. Como los casos no admitidos no requieren verificación por parte del departamento de registros médicos, los médicos subalternos pudieron completar esta tarea más rápido sin ninguna repercusión inmediata. Como relató

uno de los consultores durante la entrevista sobre este incidente: Muy pocas personas entienden los criterios de admisión del gobierno del DHS. En el sistema anterior, al final del día antes de que la historia se redujera, todavía depende de que el consultor verifique manualmente los historiales para asegurarse de que el paciente cumpla o no los criterios de admisión. Requerimos una verificación manual porque la información es difícil de conocer. Ahora nos hemos alejado de la verificación manual. Ahora está completamente automatizado, por lo que si los médicos no entienden o no se preocupan por los criterios de admisión, simplemente marcan no. (Dr. M) Finalmente, estas soluciones dieron lugar a la pérdida de $ 6 millones de dólares descrita al comienzo de este estudio de caso. El problema ocurrió en un entorno en el que los consultores sénior esperan tener control sobre su dominio de trabajo y la oportunidad de perseguir los objetivos relacionados con el paciente de la manera que mejor les parezca. Además, es probable que en las etapas de implementación inicial, cuando las tareas de documentación fueron reasignadas del personal administrativo al personal médico, hubo una falta de comprensión acerca de cuán inoportunos serían estos cambios de trabajo y las imposiciones que causarían. Nadie podría haber anticipado, sin embargo, que estos problemas crearían una cultura en el ED que llevaría a un resultado tan dañino. Las consecuencias de la gran pérdida financiera causaron otra ronda de cambios de rutina en el ED. Debido a la gravedad del incidente, la rutina de documentación se modificó por completo para evitar la aparición futura de eventos similares. Se identificaron los atajos desarrollados tanto por los consultores principales como por los médicos subalternos y se los aconsejó contra tal comportamiento. Se utilizó una serie de sesiones de capacitación y educación para garantizar que los miembros del personal de ED supieran cómo usar el SEDA y clasificar los casos de manera adecuada. Mientras tanto, los procesos de priorización de tareas también se cambiaron para reflejar el mayor enfoque en las tareas de documentación. Como resultado de este incidente, la gerencia del departamento fue penalizada por la pérdida de control sobre la calidad de los datos clave. La retroalimentación severamente negativa cambió la norma de trabajo de "elegir la opción más fácil" para "enfocarse en la calidad de los datos".

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La prevención de errores de datos de todo tipo se convirtió en una de las principales preocupaciones de los consultores médicos senior, mientras que, antes de EDIS, habría sido un foco relativamente bajo. Como el director de ED reveló durante la entrevista: Necesitamos esperar la auditoría. Ahora estoy un poco preocupado por lo que realmente mostrará la auditoría, en lo que no solía pensar demasiado. Con respecto a los datos que se registran en los campos no obligatorios... Me preocupa eso. En general, este incidente demostró efectivamente la relación dinámica e impredecible entre los sistemas de información, la rutina de trabajo y los actores de la organización. Una simple adaptación del usuario puede tener consecuencias imprevistas para la organización. Muestra que el impacto de un sistema de información en una organización está lejos de ser directo y determinista. Cambios posteriores a la implementación Las cuatro etapas de cambio posteriores a la implementación, su impacto en la forma en que los médicos priorizan las tareas y los cambios que resultan en la SI se resumen en la Tabla 2. Curiosamente, si examinamos los cambios que ocurrieron en el EDIS durante el período de estudio de 9 meses e incluyendo el período en el que ocurrió el error, podemos ver que solo se realizaron pequeños cambios en el software y el hardware reales.

El costo y las dificultades involucradas en el cambio de la codificación del sistema impidieron una modificación significativa de la funcionalidad de EDIS. En consecuencia, los cambios de software solo se realizaron en respuesta a incidentes importantes, como el incidente Error de datos de admisión. En respuesta directa al incidente, los códigos de software EDIS se reescribieron para resaltar la importancia de las verificaciones de clasificación de admisión del gobierno; también se introdujo la funcionalidad de verificación doble para asegurar que todas las entradas sean comprobadas por el nuevo personal administrativo. Para promover aún más la importancia de la calidad de los datos dentro del departamento, se implementaron nuevas políticas de uso para garantizar que el sistema se usara según lo especificado. Sin embargo, la mayoría de los cambios que ocurrieron en el curso de la implementación tenían que ver con la forma en que se administraba el sistema, la capacidad de los usuarios y la proactividad en la negociación de sus roles y cómo la gerencia daba instrucciones al personal. A lo largo del proceso de transformación, la administración de EDIS fue el componente de SI más flexible y receptivo. La mayoría de las transformaciones EDIS se llevaron a cabo mediante un cambio en su enfoque de gestión, como la reeducación del personal de ED y la importancia de la calidad de los datos, como se muestra en la Tabla 3. Desarrollando una mayor comprensión de las necesidades del personal médico para equilibrar las interacciones personales con los pacientes contra la obtención de datos del sistema, la TRADUCIDO POR GIORMAN RIVERA ARCHENTI

administración de EDIS pudo influir activamente en la forma en que el personal de ED evaluó, interpretó y utilizó EDIS. También se implementaron procesos tales como reprimendas oficiales para el uso continuado de los registros en papel. La capacidad de la administración para cambiar dinámicamente en respuesta al entorno de trabajo y las prácticas inmediatas es fundamental para garantizar que las consecuencias de una implementación de SI sean positivas y constructivas. Dado que es prácticamente imposible predecir el impacto organizativo de IS desde el principio, la gestión continua de IS juega un papel importante en fomentar el logro de resultados favorables. ¿Qué podemos aprender de este caso? Este estudio de caso muestra cómo evolucionó el problema descrito anteriormente como una respuesta de los usuarios a las características de un sistema que se sentían interferidas con sus tareas de trabajo principales. Proporciona lecciones para el despliegue sobre la importancia de considerar los requisitos de todos los interesados del sistema (Donaldson y Preston, 1995) y cómo serán impactados por el sistema, y desarrollando una comprensión más profunda del trabajo que el sistema apoya y su contexto de uso. Proporciona alimento para reflexionar sobre la necesidad de una cuidadosa I.T. implementaciones en hospitales para tener en cuenta objetivos individuales competitivos. La investigación ha demostrado que los individuos dentro de una organización pueden tener diferentes intereses propios y objetivos que pueden no estar completamente alineados con los objetivos de la organización (Milgrom y Roberts, 1992). Para que las organizaciones funcionen eficazmente, los sistemas organizacionales deben implementarse con la capacitación adecuada, no solo para capacitar a los usuarios sobre cómo operar el sistema, sino también para educar a los usuarios sobre el potencial del nuevo sistema para lograr resultados organizacionales positivos y así maximizar la alineación entre los objetivos individuales y organizacionales (Tabla 4). Este caso demuestra que lo que los usuarios ven como una simple adaptación del usuario puede tener graves consecuencias imprevistas para la organización. El incidente muestra que las estructuras de poder arraigadas en las organizaciones pueden proporcionar una interferencia significativa en el despliegue efectivo de un sistema. Es importante que las estructuras de trabajo existentes y las culturas tengan un peso significativo al planificar la manera en que se producirá el despliegue. Las nuevas capacidades, como las integradas en EDIS, hacen que sea vital que, durante la etapa de implementación, la administración trace y administre cuidadosamente el nuevo flujo de trabajo y las actividades laborales que resultan de una nueva implementación de TI significativa.

Todos los usuarios deben ser entrenados en estas nuevas actividades y los posibles cambios de poder entre las partes interesadas deben ser gestionados para garantizar la adopción voluntaria. Deben introducirse sistemas de recompensa adecuados para fomentar el aprendizaje y los comportamientos modificados y el uso apropiado de todos los aspectos del sistema. Este caso es útil para cursos MIS relacionados con Sistemas Empresariales, Cambio Organizacional, Procesos Organizacionales y Project Management. Los estudiantes pueden explorar temas relacionados con la implementación y administración de un sistema a gran escala dentro de una organización que potencialmente impacta muchos aspectos de los procesos organizacionales. Preguntas para la relectura (notas de enseñanza para apoyar estas preguntas están disponibles) Pregunta 1 ¿Cuáles fueron los principales puntos de falla en el sistema? ¿Por qué? Pregunta 2 ¿Qué enfoque diferente se podría haber tomado en el momento del despliegue que habría cambiado los resultados? Pregunta 3 ¿Cuáles fueron los objetivos originales del nuevo sistema de TI en SWM? Si estuviera evaluando este sistema, después de la implementación, ¿diría que ha cumplido con estos objetivos? Pregunta 4 ¿Qué teorías acerca de la estructura organizacional podrían explicar por qué los médicos subalternos utilizaron (mal) el sistema de la manera en que lo hicieron? Pregunta 5 Al considerar los problemas que se describen en el estudio de caso, podría ser útil observar el modelo estrella del diseño de la organización (Galbraith y Kates, 2007). Al hacer esto, piense en su respuesta a la pregunta 3 (¿Qué objetivos tenían los diseñadores del sistema al implementar el nuevo sistema en SWM?) ¿Cómo podrían los cinco factores en el modelo estrella de Kate y Galbraith (personas, capacidades, recompensas, estructuras y procesos) se han manejado mejor en el momento de la implementación con el fin para apoyar estos objetivos? Tema de debate: discuta el caso a favor o en contra de la siguiente declaración a la luz de este estudio de caso. Considere lo que su argumento significa para la conciencia cultural sobre los usuarios del sistema, la capacitación del sistema y la documentación: "No se puede esperar que los profesionales calificados, como los médicos, sigan reglas que pierden tiempo y aparentemente irrelevantes si nadie les dice por qué esas reglas pueden ser importantes".

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