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ÍNDICE L Caracterización de la inlervención clínica en modificación de dueta .......................................... .

CO I1-

9

Malino PfREZ ÁI-VARE.Z

2.

La situación actual de la terapia de conducta ............... ........ ...... ...... ... . Miguel A. VALLEJO PAREJ A

35

79

3. Fobias específicas .. Anuro B,\l)oS LÓI'EZ

4. Trastorno de ansiedad generalizada Arturo

145

BADOS LÓPEZ

5. Fobia social ..... .............. .......... ............ .... ...... ...... ........ .. .......... .. ..... ...... .... . Vicente E. W\SAl..LO - Isabel C.

SAI..AZ,uI, -

215

Laura GARRmo - M' J esLis IRURTiA

6. Trastorno de angustia y agorafobia ........ .. ............. .......... .. ......... ... ......... .

283

Mana Isabel DíAZ CARciA - M' Isabel Co;\IECHE MORENO

7. De presión ...... .... ........ .... ... ... .. .. ... ...... .. .. ... ... .... .... ............ ........................ ..

343

Miguel A. VALL~JO PAREJ A - M ' Isabel Co:-n:CHe MOR.E..'10

421

8. Alcoholismo Elisardo BeCOÑA ICl.ESIAS

9. Adicciones a sustancias ilegales .. ........................... . ........ ... .. ............ ....... . Roberto SECADI::S VILLA - Olaya

J osé Ramón

10.

C ARetA

495

RooRicm:z-

FERNÁNOEZ H E R:-IIIlA

Disruncion es sexuales ........ Francisco J. LABRAOOR - Alfonso

561 R OA

ÚCciOlUS de Terapia de Conduela Miguel Ángel Vallejo Pa reja· María Isabel Comechc l\.loreno (Coord inadores)

11. Dolor crónico .................................................................................. .

635

Maria Isabel COMECHE MORENO - Miguel A. VALLEJO PAREJA

12. Obesidad, u-astorno por atracón y síndrome de ingesta nocturna......... Cannina SALDAÑA

699

13. Trastornos del sueño ........ ... Maria Isabel CoMECHE MORENO

789

1 CARACTERIZACIÓN DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA EN MODIFICACIÓN DE CONDUCTA

Mar ino PÉREZ ÁLvA REZ Universidad de Oviedo

Este capítulo se d espliega en cuatro apartados. Primeramente, se reconoce el pano rama h eterogéneo d e la modificación de conducta, en cuanto a sus enfoq ues y formas de aplicación. A continuación, se inu'oduce un esquema que permite ver de modo comparable esta heterogeneidad de enfoques y formas. Desp ués, se hace una caraClel-ización segú n las clases de operaciones terapéuücas. Finalmente, se caracteriza la mod ificación de conducta en relación con las demás terapias psicológicas. l.

RECONOCIENDO UN PANORAMA HETEROGÉNEO

Al caracterizar la intervención clínica en Modificación d e Cond ucta (MC) se ha de reconocer, de enU'ada, un pan orama h ete rogéneo. Esta heterogeneidad ti ene, al menos, d os aspectos: uno debido a la variedad en la lógica conce ptual y el ou'o dado por la varied ad en la logística d e su a plicación. La vmiedad lógica se refiere a la pluralidad de co ncepciones que conforman la Me que, como ocurre en los distintos ca mpos de la psicología, no se ofrece precisame n te com o algo homogéneo. Dentro de esta val-iedad cabe percibir una línea por la que se reparten e n dos las distin tas concepciones y tendencias. De un lado, se situaría un en foque cognitivo y de ou'o un enfoque co ntextual (González Pardo y Pérez Álva rez, 2008, cap. 13; Pérez Álvarez, 1996a).

El enfoque cognitivo incluye u na pl uralidad de modelos y doco'inas que, de una u Olfa manera, tienen en común un cierto género representacional. Este género represe lHacio nal puede eSlar tejido como esquemas mentales, creencias, estructuras cognitivas, procesamien to de información, nal-ralivas y, en fin , consu'uctos varios. Se tr ala d e algún modo de representt'lCión men-

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II

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Uccitmt'S d, TI'mpia d, Com/¡,clll Miguel Angel Vallejo rarejr excelencia, si bien el psicoanálisis se vale igualmente de otras actividades terapéuticas como la aclaración y la confronlaciÓn . (Por supuesto, OUr ejemplo, la exposición, el modelado o el ensayo de conducta de la MC).

Activa-Pasiva. Esta dimensión está cOll"elacionada con la anlerior, puesto que una terapia directiva parece suponer una implicación activa del d iente, mienrras que una permisiva sugiere más bien un sujeto pasivo. Sin embargo, hay terapias e n las que el terapeuta puede ser activo (por ejemplo, la interpretación psicoanalítica) y el cliente pasivo, al fiar la «curación » al insight. En general, las terapias que confían el cambio al insighl, al «reencuadre» del sistema comunicacional o a la ÍIlfonnación, están contando con un sujeto pasivo, ¡x>r más que invoquen la actividad de procesos mentales. Por su parte, efectivamellle, las terapias pennisivas sugieren un sujeto pasivo al modo botánico (crecimiento personal, espontaneidad creadora, autCK:ongruencia). De todos modos, puesto que cierta ac{i\~dad es ineludible aun en el supuesto del proceso terapéutico pasim, la cuestión es diferenciar terapias activas en el sentido de que implican al diente en hacer algo, respecto de aquéllas que suponen que algo OCUlTe en e llos. Orientada al problema-Orientada a la personalidad. En general , las terapias orientadas al problema toman como objetivo resolver el problema presentado, sin suponer que fueran necesarios otros cambios «estructurales». En -

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IA óQn es d, Trr(lfli(lM Co' ldu( !(I

Miguel Ángel Vall ejo Pareja - Maria Isabel Q:)lllec he Mo ren o (Coordiuado re$)

principio, la MC jun to con buena parte de la terapia estratégica, serían ejemplos de este tipo. Por su lado, las terapias OIientadas a la personalidad, no consideran resuelto el problema si no se dan otros cambios que consideran más básicos como puedan ser el autoconocimiento psicoanalítico, el crecimiento personal, la toma de responsabil idad o la reestructuración cognitiva. En efecto, habría que recon ocer en las terapias de reestructuración cognitiva una orientación a «problemas general izados» más que a "problemas ól-cunseritos», segün la distinción de Brewin (1996) , 10 que también se podría decir de la lerapia contextual y de la terapia de conducta dialéctica, aun cuando no tienen inspiraciones en la personalidad . Por su parte, la terapia estratégica tiene también su orientación al cambio estructural, en este caso, de la famiJia. Así que, si bien los enfoques dinámicos (psicoanalíticos, experienciales y existenciales) tienen una clara orientación a la personalidad (en el sentido de pretender un cambio estructural general) , la MC y la terapia estratégica serían ejemplos mixtos, aunque quizá más odentados al problema.

Presente-Pasado. Las terapias difieren también segün su focal ización temporal. Así, la terapia psicoanalítica como en general todas las psicoterapias de inspiración psicoanalítica siguen e l hi lo de los "síntomas» presentados aquí-ahora hasta dar con el ovi.llo situado all í-entonces, cuyo descubrimiento desenredaría el problema actual. Por su parte, la terapia gestál tica sería un ejemplo de concentración en el presente, así como en general las experienciales. La terapia estratégica sitúa también su inter.'enciÓn en el presente. La MC está igualmente odentada al presente, si bien su lógica con base en el aprend izaje supone más un cambio diacrónico paso a paso (cara al futu ro) que sincrónico espontáneo (gestáltico, experiencial o comunicacional) . Relación colaboradora-Relación autoritaria. Probablemente, todas las terapias se declaren e n favor de u na re lación colaboradora. Sin embargo, esta colaboración en algunas terapias quizá se diluya en sus extremos, bien como relación autodtada (impositiva) , bien como relación d e igualdad (fingida) . Aquí, se entiende por relación colaboradora la participación activa del cliente en una labor terapéutica dirigida por e l clínico, como profesional expeno en el que co nfía . El prototipo de relación colaboradora en eSle sentido se encuentra en la terapia cogn itiva de Beck que, de alguna manera, vie n e a defmir la relación requerida e n la MC. De todos modos, habría que inlroducir matices como, por ejemplo, el estilo autoritario de la terapia racional emotivo-con ductual (al menos, según la lleva Ellis). La relación autoritaria en un sentido impositivo se encuenlra en la le-

rapia psicoanalitica. establecida PO I- Freud, por más que llevada con todo el poder de la persuasión. La terapia estratégica tiene también formas autoritarias como , por ejemplo , sus prescripciones, los "engailos benevolentes», las

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2 LASITUAClÓN ACIVAL DELA TERAPIA DE CONDUCTA

Miguel A. VALLEJO U.N.E.D.

PAREJA

1.

INTRODUCCIÓN

La terapia de conducla, más conocida en los últimos años como terapia cognitivo conductual , es el resultado del desarrollo del conocimie n to científico desde sus orígenes: tiempo que va desde los comienzos del siglo XX de la mano de John B. WaLSon, padre del conductismo, al momento actual, la segunda década del siglo XXI. Desde las aplicaciones pioneras de la modificación d e conducta hasta e l momento actual en e l que se habla de las denominadas terapias de condUCla de ga generación , la terap ia de conducta se ha visto enriquecida en sus fundamen tos teóricos y empíricos. Cabe señalar que, en mi opinión, dicho enriquecimiento no tiene un carácter revolucionario. No ha habido en este tiempo aportaciones teóricas y/o emp íri cas que hayan cuestionado de fo rma radical los fundame n tos de la terapia de conducta. Sí ha habido, por el co mrario, aportaciones que han destacado algunos aspectos como más relevantes, bien en razón de puntos de vis ta singu lares -por ejemplo, la importancia de lo cognitivo que Beck se en cargó de hacer vale r, aunque lo cognitivo, por así llamarlo , ya fo rmaba parte de la terap ia de conducta- o el modo en qu e con el tiempo el anális is funcional de la conducta y la refer encia al individuo y su contex (O panicular, fue dejándose perder en favor de la no rma li zación y del grupo, volviendo en los momel1los prese ntes a ser rescatado por acercamientos como la terap ia de co nducta dialécti ca, por citar otro ejemp lo. El paso del tiempo que nos trae a la situación acrual de la terapia de conducta es un ejemplo de diversas inconsistencias, propias de la condición humana a la que no es ajeno el psicólogo y el científico. Sólo destacaré dos. La primera es la que confunde el descubrimiento individual con el científico. Algunos autores y personas consideraron un gran hallazgo el que la terapia de -

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L«cW~ de T~(lpi(l de ConduCla Miguel Ángel Vallejo Pareja· María Isabel Comeche Moreno (Coordinadores)

conducta se fijara en lo cognitivo, como elemento fundamental del ser humano. La terapia de conducta nunca dejó de fijarse en lo cognitivo. Forma parle del comportamiento como elemento de respuesta y del medio ambiente, como antecedente y/o consecuencia, de la conducta, incluso desde el conductismo mediacional como constructo que media (esquemas) la relación concrela entre un determinado contexto (medio ambiente) y la respuesta. Eysenck (1993) ya se encargó de reseñar que denominar a la terapia de conducta, como cognitivo conducnlal era superfluo, pues lo cognitivo forma parte de la conducta, ¿qué decir de formulaciones como terapia cognitivo conductual biológico social, a la que sólo le falta añadir; en tono de broma, de la rama humanista de los santos de los últimos días? Por tanto, reclamar como revolucionario lo que forma parle de la propia naturaleza de la disciplina en cuestión, sólo debe explicarse por desconocimiento de sus fundamentos. Si lo que viene a decirse es que lo cognitivo es tan importante como para constituir la causa del componamiento, esto es aceptable sólo cuando haya datos que señalen que lo que precede a determinado comportamiento es un determinado pensamiento o actividad cognitiva concreta. El genérico de que el pensamiento causa la acción sólo es cierto, la misma formulación lo señala, cuando se da esa condición antecedente. Confundir contenido: cognitivo, con forma de respuesta, o elemento antecedente o consecuente, es salirse del marco y relacionar peras con baJones. El segundo aspecto que quiero traer aquí es el que confunde la teoría con la práctica o mejor el decir y el hacer. También pueden ponerse muchos ejemplos al respecto. Me referiré sólo a uno. Ningún terapeuta de conducta que se precie dirá que el miedo, la ansiedad o el estrés no tengan un valor adaptativo, sin embargo y siendo así, los mensajes que se envían a los pacientes y a la sociedad son: técnicas de control del estrés, reducción del malestar, combati r la ansiedad, etc. Lo que decimos es que el estrés es malo, también la ansiedad, la angustia el malestar y cualquier otra condición desagradable. Esto plantea una incongruencia obvia entre los fundamentos y la práClica de la terapia de conducta y altera de forma nada despreciable la intervención terapéutica, pues no es lo mismo decirle al paciente que debe adaptarse a una condición adversa y buscar medios para que afecte lo menos posible a su vida, que decirle, si quiera implícitamente, que es posible controlarla y hacerla d esaparecer. No es lo mismo prometerle que él puede ser capaz de sobrellevar el malesta r que prometerle la felicidad. 2.

LA FORTALEZA DE LA TERAPIA COGNTTIVO CONDUCfUAL (TCC)

Las siglas TCC (terapia cognitivo conductual), o CST (cognitive behavior therapy), en inglés, son un referente de eficacia en ámbilos muy diversos de la sal ud. Así es reconocido no sólo por los psicólogos, sino por toda la

2. LA SITUACiÓN ACTUAL DE Lo\. TERAPIA DE CONDUCT,\ (J\.liguel A. Vallejo Pareja)

comunidad científica: médicos de diversas especialidades y psiqu iatras singularmente. Esto es debido al cúm ulo de .-esuhados que se sustentan en trabajos controlados con las convenientes garantías cienúficas. Por ello es habitual señalar que es el abordaje de elección en trastornos de gran relevancia e incidencia como trastornos de ansiedad o depresión, así como en otros más indefinidos y complejos, como la fibromialgia. Además, la TCC no sólo se ha mostrado eficaz en el abordaje de los pl;ncipales u-astomos sino que frecuentemen te es más eficie nte que los tratamientos alternativos farmacológicos, en razón de las limitaciones de éstos, así como de sus efectos secundados agravados en ocasiones por la interacciones entre diversos fánnacos. Uno de los elemen tos que sustentan esta positiva condición de la TCC est2 en sus orígenes: el interés por el uso de una metodología experimental, po r demostrar lo que se dice, po r eval uar de forma rigurosa los efectos de la terapia, por establecer de forma clar a y rep roducible los programas de u-atamien to, ete., etc. En consecuencia, se cuema con programas que establecen U Il OS cl;terios de eficacia mensurables y que p ueden ser aplicados de forma protocolizada. Es natural que dadas esas condiciones el progreso científico perm ita mejorar de modo progresivo y acumulativo las intervendones haciéndolas más eficientes. Un ejemplo de la eficacia y eficiencia de la TCC ha sido puesto de man ifiesto en el Reino Unido l en el que se ha establecido un programa que pre-lende ofrecer en 2013, tratamiento psicológico a los pacientes con ansiedad y depresión e n el Sistema Nacional de Salud, debido a las \'elHajas que el tra(amiento psicológico aporta frente al tratamiento psicofarmacológico. 3.

ÁREAS SUSCEPTIBLES DE MEJ ORA

Es evidente que toda acLÍvidad científica es susceptible de mejora. También la TCC tien e, a pesar de lo señalado más arriba, motivos para mejorar sus recursos terapéuticos. Es conocido que no ladas las personas se benefician del mismo modo de las terapias bien establecidas. Adaptar los tratamien tos a esos casos: problemas graves o crónicos, trastornos complejos como los trastornos de personalidad, problemas con diverso grado de comorbilidad, etc. , es imp rescindible y requiere de un esfuerzo especial.

Otro aspecto clave es el fundamento teól;co de los tratamientos y la justificación de estos analizando el proceso terapéutico. Dicho de forma más sencilla, conocer cómo u'abajan los tratamientos. Para ello es preciso partir de modelos psicopatológicos que vengan ligados a tratamientos conhup; / / cepJse.ac. uk/ research/ mentalhealth / defaul t.aspSmem bc rs

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L«ci.lel Angel Vallejo Pareja - María Isabel Co mtthe Moren o (Coordinadores)

dicionamiento operante. Efectivamente, tal y como Skinner ( 1974) resaltó la falta de reforzamiento implica una reducción radical del comportamiento (ex tinción ), suponiendo para la persona no sólo la reducción de su actividad sino además la pérdida de la confianza, de sensación de poder y de interés, lo que le aboca previsiblemente a una profunda d epresión. Son los cambios en las co ntingencias de las conductas los responsables de los sentimientos y emociones. Este plaI1leamienro lleva a Ferster (1973) ya Lewinshon , Weinslein y Shaw (1969) a oplar por procedimientos de activación conduclual como forma de tratamienro de la depresión . Se opta, por tanlO, por un e nfoque cenu'ado en el contexto: contingencias de la conducta, en lugar de centrarse en explicaciones internas del individuo. El aumento de la actividad y la oportunidad de obtener media nte ella refuerzo, es un elemento que ha quedado incrustado en la terapia cognitiva, más específicamente en la terapia cognitiva de Beck cuya notoriedad e influencia es de sobra co nocida. De este modo, se ha seilalado que dicha terapia es efectiva tanto más por la activación conductual que incluye que por sus componentes cognitivos. Esto ha quedado acreditado en algunos trabajos, e n los que se ha comparado la activación conductua l con la terapia cognitiva y el tratamiento farmacológico (Dimidjian y cols, 2006). La terapia de activación conductual fue re-impulsada al comienzo de los ailos 90 porlos trabajos d eJ acobson Oacobson, 1994), cuyo trabajo provino del desarrollo de la terapia comporta mental marital Oacobson y Margol in , 1979) que le permitió establecer un claro paralelismo entre problemas de i11leracción marital y depresión (Follette yJacobson, 1988). CampO/le1ltes

Para la activación conductual es ese ncial el análisis funcional de la conducta, la aceptación y la puesta en marcha de planes de acción definidos de acuerdo con los intereses y valores del paciente, todo ello con ciefla independencia del estado de ánimo y de otras condiciones emocionales presentes. El análisis funcional de la conducta es determina11le porque se trata de identificar qué actividades pueden ser conductas de evitación. Este tipo de conductas (actividades) deben ser reducidas o eliminadas, con la aceptación y afromamiento de la condició n aversiva que las refuerza. Una persona que realiza una amplia y reforzan te actividad laboral, puede lal conducta, más allá del posible refuerzo positivo, ser una conducta de evitación de problemas familiares , así este tipo de actividad no debe ser considerada adecuada. Por el c011lrario, d ebe ser reducida a favor d e actividades programadas en el contexto familiar. En suma, el aumento d e la actividad por sí sola no es suficiente, es preciso saber qué funciones tiene esa actividad. ~

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2. LA SITUACIÓN ACTUAL DE LA TERAPIA DE CONDUCTA (Miguel A. Vallejo Pa~~a )

Se insta al paciente a estar activo según un plan previamente estableci· do, con independencia de su estado de án imo. Las cosas deben hacerse porque nos h emos propuesto hacerlas, aunque no nos apetezca y sin esperar a tener el estado de ánimo apropiado para acometerlas. Se actúa, si es preciso, en contra de las emociones. Un plan de acción ajustado a los valores e intereses del paciente y construido acorde con el p ri ncipio de aproximacion es sucesivas permite que el paciente recupere su actividad y, secundariamente, se encuentre satisfecho de sus logros. El compromiso con el pacie nte es que recupe re las riendas de su vida, no que alcance la felicidad. El problema se encuentra en la interacción con el contexto, esto es fuera y no dentro de la perso na, por ello la intervención debe estar o d entada hacia afuera.

Características de la teraPia La terapia de activación conductual es considerada como un trata· miento individualizado, así es recogido en los manuales publicados (Martell, Addis y Jacobson , 2001). De acue rdo con ellos el primer paso es restablece r una buena relación terapéutica con el paciente, presentándole y haciéndole panícipe de los fundamentos del tratamiento. Es esencial crear un ambiente terapéutico en el que el paciente sie nta que sus problemas son comprendidos y sus puntos de vista y valores son reconocidos y respetados. En segundo Jugar se aborda un análisis detallado de las actividades diarias realizadas por el paciente y la relació n con su estado de ánimo. En tercer luga r se buscan y aplican nuevas estrategias de afrontamiento y finalmente se hace un repaso de las fases al1lel"Íores y se aborda la prevención de recaí· das.

Se trata d e un tratamiento individualizado, colaborativo con una duración en torno a 15 sesiones. Utiliza varios acrónimos para orientar el proceso terapéutico. De ellos cabe destacar el denominado ACTION. Según él el primer elemento es analizar los componamientos en su contexto, en su función, de modo que puede ser determinada su utilidad (Assess, que util idad tiene tal con ducta para ti), el segundo es elegir qué conducla eliminar o activar (Choose), el tercero es poner en práctica (Try) la co nducta elegida, cualquiera que sea, el cuarto integrar (Integrate ) dicha conducta en las actividades habituales, para, en quinto lugar, obser"ar (Observe) los resultados, efectos o funciones de esa conducta y finalmente n u nca re ndirse (Neve r give up), volviendo una y otra vez sob re los pasos anteriores. Se han desarrollado también programas de intervención breves manualizados que penniten una aplicación más simplificada de la activación co nductual, este es el caso del prese ntado por Lejuez, Hopko y Hopko (2001). -

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LtcriQna tk Ttrapio rk Conducla Miguel Ángel Vallejo Pareja - rolaría Isabel Comeche Moreno (Coordinadores)

Evidencia emPírica La división 12 d e la American PsychologicaI Association considera que la activación conductual para el tratamiento de la depresión es un tratamiento bien establecido, esto es que tiene el máximo grado de evidencia o sustento empírico, de acuerdo con los criterios de evaluación de la eficacia de los tratamientos (Chambless y Hollon, 1998)2. En efecto, diversos trab.yos han demostrado la utilidad de la activación conductual Oacobson y cols., 1996) en comparación con la terapia cogn itiva. En un estudio llevado a cabo por Dimidjian y cols. (2006) quedó así mismo demostrado q ue la activación conductual es más eficaz que la terapia cogni tiva cuando se trata de pacientes con depresión grave, siendo para estos pacientes tan eficaz como los fármacos an tidepresivos (paroxeti na). La aclivación conduclUal se ha mostrado más eficaz que los tratamielllos convencionales de la depresión y esta e.ficacia es independiente del estado cognitivo del paciente (Snarski y cols., 2011), lo que confirma la predomi nancia de los aspectos comportame ntales implicados. También se ha mostrado eficaz cuando es comparada con otros tratamientos psicológicos como la psicoterapia d e apoyo (Hopko y cols., 2003), o cuando se han llevado a cabo estudios de caso (Hopko y cols., 2008 y Bottonari y cols., 2008).

3 .2.3.

TeraPia cognitiva basada en el mindjulness

Fundamentos El mindJulness o atención plena, el implicarse de forma efectiva en lo que la persona está realizando e n el momen to presente es un componente común a los nuevos d esarrollos terapéuticos d e la terapia de conducta. Los componentes esenciales del mindJulness han sido recogidos en Otro lugar (Vallejo, 2008) y quedan I'csum idos a continuación :

ElmindJulness puede e ntende rse como una forma de implicarse en las dislintas actividades habituales, sean estas problemáticas o no. Se puede considerar, por tanto, como una habilidad que permite no sólo un pu nto de vista d istinto sino que implica también conductas conc retas. Siendo precisos no se puede decir estrictame nte que su planteamiento sea novedoso. Veamos, no obstante, sus elementos esenciales y su grado de innovación. Centrarse en el momento presenle.- Esta es una característica que ha sido definitoria del análisis func ional de la conducta y en consecuencia de la terapia de cond ucta. Si n embargo, el celUrarse en el momento prese nte tiene 2

http://,,...,...... dj\'12.org! PsychologicalTreatments/ trea tmellts! depressioo_behal'ior.html

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2. LA SITUACIÓN ACfUAL DE LA TERAPIA DE CONDUCfA (Miguel A. Vallejo Pareja)

en elmindJulness un sentido distinto. Se trata de centrarse y sentir las cosas tal y como suceden, sin buscar su conlrol. No se cen tra en un pensamiento para cambiarlo por uno positivo. ¿Qué utilidad puede tener esto? La de ace ptar las experiencias y sensaciones tal y como se dan. Podría decirse que, de modo similar a como operan las técnicas de exposición, se le pide a la persona que permanezca en una determ inada situación sintiendo lo que aUí suceda. Esta actitud permite que lo que ha de suceder o se ntir acontezca de un modo completo. El vivir lo que está sucediendo en el momento supo ne dejar que cada expe ri encia sea vivida en su momento . Se trata de no perder la experiencia presente en su sustitución por lo que tendría que suceder o lo que sucedió y se vivió.

Apertura a la experiencia)' los hechos.- El centrarse en lo que sucede y se siente en el momento presente permite poner por delante los aspectos emocionales y estimulares frente a la interpretación d e ellos. La fuerza del lenguaje, del pensamiento, paía tamizar y vestir lo que se ve y 10 que se siente, es evid en te. Esta influencia es tal que frecuememente 10 ve rbal sustituye a lo real, homogenizando, uniformando y confOl-ma ndo la experiencia abierta a marcos predefinidos y estereotipados. Esto supone, ante todo, una falsificación de la ex peJiencia y la pérdida de la riqueza que supone la variabilidad de los fenómenos perceptivos y emocionales. La persona que contem pla un cuadro sólo es capaz de percibir (sentir) en la medida en que es capaz de mantenerse a bierto a las cosas q ue le sugie re dicho cuadro. Esl.:"1 observación debe guiarse, en lo principal , por ella misma. Dejando que unas sensaciones lleve n a otras de modo natural. Las interferencias verbales (prejuicios) , o el estar en otro sitio, solo conuibuyen a adulterar la expe¡-jencia. Aceptación mdical.-. El elemento esen cial de111lindjulness consiste en la aceptación radical, no va lorativa, de la ex pe¡-je ncia. Se trata de ce ntrarse en el momen to actual sin hacer ningún tipo de valoración y aceptando la ex perie ncia como tal. Esto tiene un elemento de originalidad frente al proceder habitual en psicología. Lo positivo y negativo, lo perfecto e imperfecto en su diversos grados son aceptados como experiencias naturales, normales. Obviamente resulta más grato expe¡-jmentar algo positivo pero se acepta como igualmente natural la vivencia de lo desagradable. Se trata, como se ha comentado anteriormente, de aceptar las expe¡-jencias, y las reacciones a ellas, como naturales, normales. El esfuerzo por no valorarlas y aceptarlas permite no rechazarlas: el malestar, el en fado, la contrariedad no es algo de lo que se haya de huir, sino que forman parte una experiencia humana que es preciso vivir. Esto contradice en gran medida ciertos tipos de mensajes que se transmiten socialme n te, e incluso desde el ejercicio profesional de la

/.,n;Wnes de TmIpia dl Omdu(ta Miguel Ángel Vallejo Pareja- Maria Isabel Come(he Moreno (Coordinadores)

psicología: el malestar es negativo, debe reducirse la ansiedad, controlar el estrés, reducir los pensamientos negativos, ele.

Elección de las experiencias.- Puede pensarse que el mindfulness consiste en vivir con atención plena, reflexiva, no valorativa y aceptando lo que acontece de forma un tanto determinista. Esto no es así. Las personas elijen de fo rma activa e n qué implicarse, sobre qué anuar, mirar o centrarse. Los objetivos, proyectos y valores de cada cual determinan sobre qué aten der o prestar su tiempo e interés. En suma, el que una siruación sea vivida y caracterizada como mindfulness no quiere decir que no sea elegida. Sí quiere decir que una vez que una situación es elegida d ebe vivirse yexperimentarse tal y como es, d e forma activa, aceptando todo lo que se dé. Control.-. La aceptación supon e una renun cia al control directo. No se busca que la persona controle sus reacciones, se ntimientos o emociones sino que los experimente tal y como se producen. Esto n o supo ne, naturalmente, que los elementos de regulación emocional, fisiológica y comportamental no se produzcan, pero sí que no se buscan de forma directa. No se trata de reducir (controlar) el malestar, el miedo, la ira o la tristeza, sino de experimentarlos como tal; en todo caso el efecto que pudiera prod ucirse sobre esas emociones será de naturaleza indirecta. Este aspecto contrasta notablemen te con los procedimientos psicológicos al uso y que buscan la reducción de la activación, el control de la ansiedad, la eliminación de los pensamientos negativos, etc. Para recapitular se recoge rán algunos de los elementos clave del mindfulness, según Genner (2005), estos son: (1) no conceptual, esto es prestar atención y co nciencia sin centrarse en los procesos de pensamiento impl icados; (2) centrado en el presente:. el mindJulness siempre se da en y sobre el momento presente; (3) no valorativo, no puede experimen tarse plenamellle algo que se desea que sea ou'o; (4) intenciona~ siempre hay una intención directa de centrarse en algo, y de volver a ello si por algún motivo se ha alejado; (5) observación parficipativa, no es una observación distanciada o ajena, debe implicar lo más profundamente la mente y e l cuerpo; (6) no verbal, la experiencia mindJulness no tiene un referente verbal sino emocional y sensorial; (7) exploratorio, abierto a la experimentación sensodal y perceptiva; y (8) liberador, cada momento de experiencia vivida plenamente es una experiencia de libertad.

Componentes Como se ha señalado el mi-ndfuL-ness es un componente de diversas terapias: ACT, activación conductual, terapia de conducta dialéctica, etc. Sus

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2. LA SITUACiÓN AC11)AL DE LA TERAPlA DE CONDUCTA

(Miguel A- Vallejo Pareja)

efectos terapéuticos son debidos a la puesta en m archa de d iversos p rocesos psicológicos relevan tes a varios mecan ismos de ca mbio (Vallejo, 2008), entre ellos cabe destacar los siguie ntes (Kocovs ki , Segal y Battist.'l, 2009): (a) \-er los pensamientos como sucesos me ntales y no como refl exiones verdaderas de la realidad, d e este modo los hechos y los pe nsamientos son vistos de fo rm a más objetiva. Esto co rresponde con d iversos principios como la conciencia metacognitiva (Teasdale y cols, 2002), el descentramiento y la repercepción (Shapiro y cols., 2006) o la defusió n (Hayes, Strosah l y Wilson, 1999) seilalada en ACf y recogida al comienzo de este capítulo; (b) la dismin ución de la rumiación bloqueada por el mintlJulness pa rece ser el fac tor clave que produce una red ucció n del dislres, la ansiedad y el estado de ánim o, freme a otros procedimientos terapéuticos q ue a un red uciendo la ansiedad y el malestar no afectan a [as rumiacio nes (Kocoski y RectOr, 2007); (e) el co ntrol atencio nal que supone centrarse e n el momenlO presente parece producir una mejora e n diversas funciones cognitivas, dicha mejora proviene de la mejor capacidad para centrar la aten ción, reducir el tiempo de reacción y afectar al procesam ien to emocionaJ (lha, Krompinger y Baime. 2007); (d) promover la aceptación, puesto que propone que la pe rsona se cen tre en lo que siente, co n independencia de que sea o n o agrad able, esto previe n e el que se evite experimentar los síntomas relativos al proble ma, [a tole rancia de l malestar frente a la supl"esión o d istracción constituye un elemenLO clave en el cambio terapéutico (Gutiérrez, Luciano , Fink, 2004 y Levitt y cols., 2004); (e) ad icionalmente otro conjunto de factores im plicados en el milldJlllnessson la exposición (Bae r, 2003), efecto que produce la reducción o eliminación de! miedo y la ansiedad, la clarificación de los obj etivos y valores de la pe rsona (Shapi ro y cols., 2006), el au me nto de su estabilidad emocional y de su flexibilidad para abordar las deman das del medio ambiel1le (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999). Caraderísticas de la terap ia

Como se ha seilalado el mindfulness constituye un componente de diversas terapias, aquí se reseñará uno de sus programas más característicos, e! denominado terapia cogn itiva basada e n elmindjulness para la depresión. Se trata de un programa de prevención de recaídas para pacientes que han sido tratados de depresión . El elemenLO esen cial del programa estriba e n que las pe rsonas se impliquen de forma real (milldJulness) en las actividades q ue realizan, de este modo se evita que actúen de forma au tomática, la falta de implicación efectiva en las actividades facilita que reaparezcan contenidos verbaJes y emocio nales que reactiven la depresión (Teasdale, 1988). Segal, \Villiams y Teasdale desa rrolla ron el pr~~rama señala?~ : terapia cognitiva basada en el mindJulness para la depreslOn (Segal, Wllllams y 55

Lw:i"" Iaña Isabel Collleche Mo re no (Coordinadores)

análisis funcional de la conducta y queda, por tanto, la puerta abierta a la inten.'ención que resulte adecuada con respecto a éL Señalar que no hay soluciones perfectas es otro de los componentes esenciales de la TCD . No hay una fonna perfecta (que los psicólogos puede n enseñar) de pensar, sentir o hacer que pennita hallarse a salvo de problemas y gozar de una vida dichosa y fel iz, al menos fuera de los cuentos de hadas. ESlO se material iza en el ténnino dialéctico incluido en la terapia. Véase el sigtliente ejemplo, una persona seilala que ha tenido una gran decepción con su pareja, y también en el trabajo, que le hace desconfiar de los demás y estar d ispuesta a no abrirse a nadie. Piensa, incluso en retirarse del mundo aislarse y no dar ocasión para que nadie pueda herirle. La respuesta a esta situación, por parte del terapeuta, es comprender y validar la experiencia del paciente. Así se le ha de decir que lo que siente es normal y natural que cualquier persona, el terapeuta mismo, sentiría lo mismo y que nadie podría reprocharle que se aísle y se retire del mundo. No obsta.nte hay que afiadir que si se retira del mundo se en con trará p rotegido de las agresiones externas pero que lambién se verá privado de las satisfacciones que a veces dan las personas. Que considerando dos extremos en uno, el aislamiento, tendrá máxima protección y mínima posibilidad de recibir aspectos positivos de los demás y en el otro, apertura total, tend rá máxima posibilidad de recibir cosas positivas pero también máxima labilidad al encontrarse p lenamente expuesta al exterior. La cuestión es elegir en ese contin uo en U'e los dos polos (aislamien to \'S. apenura) dónde se quiere ubicar, sabiendo que en cualq uier luga r que lo haga tendrá riesgos. Sólo tiene la posibilidad de elegir aquél lugar q ue maximice la probabilidad de los riesgos que desee asumir. Características de la terapia

El tratamiento ti e ne u n componen te psicoeducativo que permi te que los pacientes adquieran las habilidades relativas a los compone n tes de la terapia. Éste puede ser abordado en grupo . Incl uye, además, terapia ind ividual que permite ajustarse al análisis fu ncional específico del paciente. Como características prin cipales de la terapia, de acuerdo con sus componentes básicos, hay que destacar: (a) la aceptación y validación del com portamiento actual del paciente, esto supone que hay que hacerle patente que d ich o compor tamiento está justificado funciona lmente. Cualqu ier comportamiento, también los que podemos denomina r anOlmales, es resu ltado de un contexto y conti nge ncias concretas (análisis funciona l) que lo explican y justifican. Una agresión , por ejemp lo, e:\ explicada

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58 -

2. LA SITUACIÓN ACTUAL DE LA TERAPlA DE CONDUCTA (Miguel A. Vallejo Pareja)

en términos funcionales y tiene a su vez funciones concretas, queda por tanto justificada en términos funcionales, lo que no quiere decir que pueda ser aprobada y considerada como un compor· tamiento adecuado. No lo es, au nque las condiciones en que se dio la hicieran posible. EslO tiene importancia porque el paciente debe ente nder que lo que siente o hace tiene sentido en un de· terminado contexto y es normal en relación con ese comexto, y puede también ser cambiado en busca de modos de respuesta más adaptativos; (b) los comportamiemos que interfieren en el tratamiento, tanto por parte del terapeuta como del paciente, en especial aquellos que impiden reconocer las emociones y exponerse a ellas; (c) el papel fundamental de la relación terapéutica. El paciente debe percibir que el terapeuta está plenamente de su parte. entiende sus emociones, lasjustifica y está dispuesto a ayudarle en el manejo de éstas, sin una buena relación terapéutica no es posible la terapia. No se trata de decir al paciente qué tiene que hacer, reprenderle y señalarle el camino adecuado. sino que sea él quien lo encuentre; (d) hacer uso del planteamiento dialéctico como forma de que sea la persona la que lOme sus decisiones considerando explícitamente el grado de riesgo que asume. El tratamiento facilita al paciente la adquisición de diversas habilidades, a saber: (a) desregulación y labilidad emocional, que permite una regulación emocional adecuada que pelmite reducir el impacto que las emociones tienen en su vida ordinaria; (b) interpersonales que le permitan mejorar la interacción social y el intercambio de refuerzos; (c) comportamentales que permitan reducir el riesgo de lesiones, suicidio, etc.; (d ) del sen tido del yo, que permitan distinguir entre problemas y contextos específicos y la percepción de uno mismo y de sus capacidades. Evidencia emPírica La división 12 de la American Ps)'chological Association considera que la terapia de conducta dialéctica para el u'atamiento del trastomo de personal idad límite es un tratamiento bien establecido, esto es que tie ne el máximo grado de evidencia o sustento empírico, de acuerdo con los crite rios de evaluación de la eficacia de los tratamientos (Chambless y cols, 1998)' .

Hay un amplio número de estudios que constatan la eficacia de la TOe frente al tratamiento convencional (usual) del U ,II,,"/>r. cabo lo que hay qlll: hacer - Prepara pan lo peor. protege de emociones ""gali_ - Evitl por sI mismo las collSttuenc;as negativa, - E\"i¡a pU"'10,,·(

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b ) Enln!namiemo I!$pedflco en hablar o aQlIar "" público/lnter'\clrogresos de "Ada miembro del grupo

Grupal

Tabla 5.

16-18

f.slablccimiento de ~Cliw>s 3 CQl10 y largo plazo Empl:uamienoo a la .....ión dcseguimienlo al meJ,

2"; horns

L Repaso de las mre3..1 para casa. 2. Refuer=delashabilidadesaprendidas. 3. Asignació" de las !Jire"" para ría de las parctias que acuden a 'cml'ia $hibición de rt'alizareJ COila. • Ambicnte tr~nqlLilo) relajada. Comunieadón v.:rbal j' no ,..,rbal d".-e"""cione! MAll:Rú\L: • Videos, fOlOgrnfi:.so dibujos iILllU"aIÍL"OS tle las lareas a reali'.ar. • Loción hidr.ll:mle hipo.,lergi'nica O lalco pa ... betJ¿5 (opcional). DIFICULTADES • Ap. qne 6!1a disminu)"", casi 'o,ahnell'c. ,-ol';cndo a estim"lar el pe"e hasta ob'ener una "U"\"a ercroóo. Esta secuencia deberá rt:peü= S ó" """,. en cada encuelUJ"O'lexual, ysu finalidad es "xtioS"irel 'emOr del hombre a la pérdida de la ereccióo. Si el hombre se eOeUeo,,'a s"licientemente relajado y si se han "'guido las i'~~trucciones anlcriore;. 1" erecri6n reaparecerá tantas "eces como se reinicie 1" estimut"ión. sirviendo a la ex,inción de la re>pu,,",a de ansiedad (3U$;llUe de ~u pérdida. r mOSlrando al hombre cómo la er""ción "O es e n sí misma una respu"'la Ivluntaria y estable .• ino la con.seSJ"'~II-e.,~ '!IEX>J "P """":1 "'1

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