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• Brenda Baltodano Garcìa

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MALARIA. Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae y P. ovale. Edward Valencia Ayala [email protected] Parasitologia

DATOS HISTÓRICOS Journal of the American Medical Association (JAMA), El paludismo contribuyó a la muerte de Tutankamón, según un estudio de su ADN. Diario “El País”, Barcelona -16/02/2010

DEFINICIÓN El Paludismo o Malaria es una hemoparasitosis aguda, de evolución crónica, recurrente, producida por los protozoos intracelulares obligados del género Plasmodium La forma principal de transmisión ocurre por la inoculación de las formas “esporozoítos” de Plasmodium durante la picadura del mosquito hembra del género Anopheles

ETIOLOGÍA: Existen cuatro especies de Plasmodium que pueden infectar al ser humano: Plasmodium vivax: fiebre terciana benigna. Plasmodium falciparum: fiebre terciana maligna. Plasmodium malariae: fiebre cuartana. Plasmodium ovale: fiebre terciana. Plasmodium Knowlesi (origen: simios) En el Perú no se ha reportado malaria por P. ovale. Los casos que tenemos en Peru son producidos por P. vivax y P. falciparum.

EL VECTOR: Anopheles Adulto

Anopheles albimanus Anopheles darlingi Anopheles pseudopunctipennis Anopheles benarrochi Anopheles nuneztovari Anopheles triannulatus Anopheles oswaldoi

huevo

larva

pupa

MECANISMOS DE TRANSMISION: 1.VECTORIAL Picadura del Anopheles hembra infectado e inoculación del esporozoito. 2.NO VECTORIAL 2.1.Transfusión sanguínea: Hay portadores asintomáticos de Plasmodium. El parásito puede sobrevivir por 15 días en sangre refrigerada (4 a 5 °C). El receptor desarrolla la forma eritrocítica del parásito. 2.2.Transmisión transplacentaria: Malaria congénita, Es más frecuente las alteraciones en la infección por P. falciparum. 2.3.Transmisión accidental: Profesionales de la salud que trabajan con diagnostico epidemiológico.

CICLO BIOLÓGICO

CICLO BIOLÓGICO • Cuando el mosquito hembra pica a una persona infectada, los

parásitos se multiplican sexualmente (esporogonia) en su tubo digestivo y se desarrollan en las glándulas salivares. • Cuando el mosquito inocula los parásitos a un nuevo hospedero, ellos colonizan primero el hígado (ciclo exoeritrocitico), donde tienen varios ciclos de multiplicación asexuada, y de donde salen para invadir los glóbulos rojos (ciclo eritrocitico). • Dentro de los eritrocitos, los parásitos se reproducen en forma asexuada (esquizogonia), esta multiplicación es responsable de los síntomas. Algunos parásitos, dentro de los glóbulos rojos, se transforman en gametocitos, que son las formas sexuadas de Plasmodium. • Cuando el mosquito Anopheles ingiere la sangre infectada, los gametocitos se diferencian en su intestino y reinician, por reproducción sexuada, el ciclo biológico

FORMAS EVOLUTIVAS: HOMBRE:

ANOPHELES:

Hospedero intermediario Reproducción asexual Reservorio

Hospedero definitivo Reproducción sexual y asexual Vector

1. CICLO EXOERITROCITICO (HIGADO): 1.1. ESQUIZONTE TISULAR 1.2. MEROZOITO 2. CICLO ERITROCITICO: 2.1. FASE ESQUIZOGÓNICA: 2.1.1. TROFOZOITO 2.1.2. ESQUIZONTE 2.1.3. MEROZOITO 2.2.FASE GAMETOGÓNICA 2.2.1. GAMETOCITOS

1. CICLO ESPOROGÓNICO 1.1. GAMETOS: MACRO Y MICROGAMETOS 1.2. ZIGOTE, OOQUINETO 1.3. OOQUISTE 1.4. ESPOROZOITOS (FORMA INFECTANTE PARA EL HOMBRE).

DIAGNÓSTICO 1. Clínico-epidemiológico. 2. Parasitológico: Gota gruesa y extendido. 3. Inmunológicos: ELISA, HAI, IFI, Cintas reactivas. 4. Biología molecular: PCR. 5. Fluorescencia: QBC. 6. Exámenes paraclínicos: hematología completa, bilirrubina, transaminasas, glicemia, ex. orina, electrolitos, etc.

Métodos Diagnóstico Parasitológico:

Gota gruesa

Toma de la muestra

Frotis de sangre periférica

Métodos Diagnóstico Alternativo: Pruebas rápidas con tiras reactivas

Optimal®

Parasight®

Diagnóstico Molecular

Genotipificación de Plasmodium vivax(PCR – RFLP)

Plasmodium falciparum • La malaria cerebral es la forma más temida de la

enfermedad. Es producida únicamente por P. falciparum. Los glóbulos rojos infectados por este parásito, se tornan adhesivos y se pegan en las paredes de los vasos capilares, entre otros, los del cerebro impidiendo la circulación sanguínea. • La víctima entra en coma y, si sale de éste, puede quedar con daño cerebral permanente. La anemia es la otra complicación producida por la destrucción de glóbulos rojos (grave). • Parasita a Glóbulos rojos viejos y nuevos (Niveles de parasitemia elevados). • El ciclo eritrocítico se completa en 48 horas

Ciclo eritrocítico de P. falciparum

Puntos a considerar en el diagnóstico: 1. Los eritrocitos infectados no se deforman ni se agrandan. Presentan

granulaciones de “Maurer” . 2. Los anillos (trofozoitos jóvenes) lucen finos y delicados. 3. Puede haber varios anillos en una célula. 4. Algunos anillos pueden tener dos puntos de cromatina. 5. Presencia de formas marginales. 6. NO es frecuente ver todas las formas en desarrollo del parasito en frotis de sangre . 7. Los gametocitos tienen un aspecto de salchicha característico. Sin embargo, generalmente aparecen en la sangre después de la cuarta semana de la infección.

Plasmodium vivax • Productor de la malaria o fiebre terciana benigna. Parasita

eritrocitos jóvenes (reticulocitos). • Cada 48 horas el enfermo padece un nuevo acceso palúdico (Paroxismo malárico) • En general, las infecciones son muy debilitantes . Presenta la particularidad de mantener formas "durmientes" (hipnozoitos) en el hígado, lo que da la posibilidad de recurrencia de la enfermedad. • La complicación más grave es el aumento del tamaño del bazo (esplenomegalia), se puede producir la ruptura del órgano con la hemorragia interna.

Puntos a considerar en el diagnóstico: 1.Los eritrocitos infectados se hipertrofian y agrandan.

Presentan granulaciónes de “Schuffner”.. 2.Los trofozoitos maduros tienden a ser grandes y gruesos, con forma ameboide. Encontramos un parásito por eritrocito (raramente hay 2). 3.El esquizonte presenta entre 12-18 merozoitos. 4.Los gametocitos tienen forma ameboide y se presentan antes que se desarrolle la enfermedad. 5.Es frecuente ver todas las formas en desarrollo del parasito en frotis de sangre.

Plasmodium malariae  También llamada fiebre cuartana benigna. Se localiza en zonas

subtropicales y templadas (África occidental y oriental). Parasita a eritrocitos viejos y las parasitemias son bajas  El ciclo eritrocítico dura 72 horas.

Puntos a considerar en el diagnóstico: 1. 2.

3.

Los eritrocitos infectados no se deforma ni agrandan. Presenta granulaciones de “Zieman”. Los trofozoitos pueden tener un aspecto algo cuadrado. Las formas maduras son alargadas (en Banda), característico de esta especie. Los esquizontes maduros pueden tener un aspecto típico de margarita o roseta. El número de merozoitos del esquizonte es de 6-12 .

Plasmodium ovale  Parasita eritrocitos jóvenes.  Sus anillos son pequeños  Los gametos son ovalados

 Su ciclo eritrocítico se completa cada 48 horas.

INMUNOLOGÍA DE LA MALARIA • Habitantes de zonas endémicas adquieren inmunidad cepa-

específica y estadio-específica, que aumenta con la exposición a picaduras de mosquitos infectados y se pierde al irse de la zona endémica. Esta inmunidad adquirida no previene la enfermedad, pero si las complicaciones. • Susceptibles de Malaria severa: niños, embarazadas y personas no inmunes. • La producción de las inmunoglobulinas IgG e IgM no tiene necesariamente un rol protector. La respuesta celular es más importante. • Son importantes : el factor de necrosis tumoral (TNF) y las interleuquinas (IL-4, IL-1 e IL- 6), y el aumento de Linfocitos T circulantes , activación de interferon gama (IFN-γ).

CLÍNICA DE LA MALARIA 1. Malaria aguda clásica o no complicada. 2. Malaria crónica. 3. Malaria en los niños. 4. Malaria en la embarazada. 5. Otras: • Nefropatías maláricas. • Esplenomegalia malárica hiperreactiva. • Fiebre biliosa hemoglobinúrica. • Malaria cerebral.

MALARIA NO COMPLICADA: Triada clásica:

 Anemia.

 Acceso malárico  Esplenomegalia- Ictericia.

Patogenia de la fiebre: • Los picos febriles característicos se

correlacionan con elevación de los niveles séricos de TNF-a asociado a la liberación de proteínas del parásito durante la ruptura de los eritrocitos. • Sincronización de esquizogonias.

Patogenia de la Anemia: •

•

• •

Ruptura de los glóbulos rojos durante las esquizogonias. Auto-anticuerpos contra los glóbulos rojos. Diseritropoyesis. Secuestro esplénico.

Acceso Malárico:

Escalofríos, malestar general, cefalea, nauseas, vómitos, frío intenso, castañeo de dientes, piel de gallina, pálida y seca, pulso rápido y débil, con cianosis distal. Niños convulsiones. Duración: 15 min a 1 hora.

Ascenso térmico, 40-41ºC, cara congestionada, piel seca y caliente, pulso amplio (saltón), cefalea intensa, vómitos y sed.

Sudoración profusa, baja la temperatura, sensación de mejoría, sueño profundo.

Duración: 2 a 4 horas.

Duración: 2 a 4 horas.

Fase de apirexia por 24 a 48 horas.

MALARIA CRÓNICA • Esplenomegalia dura con hepatomegalia dolorosa. • Accesos febriles irregulares de pequeña intensidad, piel amarillo-terrosa,

palpitaciones, hipotensión, dispepsia, astenia, somnolencia, fatigabilidad, parasitemias muy bajas. • En el Sistema Nervioso Central, las formas asexuales se adhieren al endotelio de la microvascultura cerebral (Malaria Cerebral).

Malaria en Niños: • Mayor susceptibilidad a hacer Malaria Cerebral • Aproximadamente 7% de secuelas neurológicas. • Debilidad, espasticidad, ceguera, dificultad para hablar y

epilepsia. • Necesitan educación especial. • Existen evidencias recientes que sugieren que niños con aparente recuperación neurológica completa pueden desarrollar problemas cognitivos como déficit de atención, dificultad para planificar e iniciar tareas y problemas del habla y del lenguaje que dificultan su desenvolvimiento estudiantil  Deserción escolar.

Malaria en embarazadas: 1.

• • • •

2.

En la madre: Acentúa anemia del embarazo  Alta mortalidad. Insuficiencia cardiaca  Parto. Palpitaciones, mareos, cansancio, disnea. Hay secuestro de glóbulos parasitados en los vasos de la placenta (partos prematuros, abortos, niños infectados).

En el bebe: • Bajo peso al nacer y parto prematuro. • Riesgo aumentado para muerte neonatal y alteración del desarrollo cognitivo • Hipoglicemia no tratada en RN  Daño cerebral.

TRATAMIENTO • Plasmodium falciparum: • Primaquina: 45 mg (0,75 mg/Kg)/día.

(Gametocida) • Sulfadoxina-pirimetamina • Plasmodium vivax:

• Primaquina: 15 mg (0,25 mg/Kg)/día

(Elimina hipnozoítos y gametocitos)

RELAPSOS POR P. vivax

RESISTENCIA A CLOROQUINA POR P. vivax Primera droga de elección: Cloroquina P. vivax presenta resistencia a Cloroquina desde 1989

ESTRATEGIA DE VACUNACIÓN

VACUNAS EN DESARROLLO • Vacunas que impiden que los esporozoitos invadan el

hígado • Vacunas que impidan la multiplicación del parásito dentro del hematíe • Vacunas que previenen el desarrollo de las formas sexuales una vez dentro del vector (romper el ciclo) • Otra opción es la modificación genética de las proteínas de superficie del parásito

• Problema: Existe gran variedad genética del parásito y

no existe inmunidad cruzada entre especies ni entre cepas de la misma especie.

EPIDEMIOLOGÍA • Más de 2.400 millones de personas en el • • • • •

•

mundo viven en zonas endémicas para Malaria. 300 a 500 millones de casos / año. Aprox. 1 millón de muertes / año. La edad pediátrica es la más afectada. Costo económico a causa de la Malaria $ 1.800 millones por año. La transmisión vectorial: lugares con temperaturas > 17 °C, por debajo de los 2300 m.s.n.m., humedad relativa no menor del 60%, presencia de lluvias que favorecen las colecciones de agua. Los valles calurosos y zonas tropicales resultan apropiados. La transmisión no vectorial: presente en áreas endémicas, pero puede darse en zonas no endémicas, en especial por transfusión o por drogadicción.

OMS

MALARIA EN AMÉRICA

MALARIA ENPERU

Susceptibilidad al Paludismo: • La susceptibilidad depende, en general de factores

congénitos y la exposición a situaciones de riesgo. • Factores congénitos como alteraciones en la clase de glóbulos rojos (deficiencia de glucosa -6 fosfato dehidrogenasa, antígeno Duffy) o tipos de hemoglobina (S, alfa y beta talasemia) condicionan la susceptibilidad o resistencia a la infección. • Factores de riesgo: área geográfica, edad, ocupación, migración, características de la vivienda, etc.

CONTROL DE LA MALARIA Erradicación de la malaria es muy difícil debido a: • Cambios meteorológicos y ecológicos en áreas donde antes fueron libres de malaria • La situación económica de los países en vías de desarrollo • La ausencia de ayuda externa • Inadecuado asesoramiento técnico • Insuficiente experiencia en el control de la malaria en áreas endémicas.

Fuentes de información Fuentes bibliográficas • Botero, D y Restrepo, M. 2012. Parasitosis Humanas. Texto y Atlas. Quinta edición. Colombia. • Córdova, E., Neira, M., Liu, M., Vásquez, L., Martínez, E., Ayaqui, R., y Ruelas, N. 2009. Parasitología Humana. Arequipa-Perú. Ediciones Independencia. Segunda edición. Fuentes electrónicas. • http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs375/es/ • https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001386.htm • http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs340/es/ • http://www.hemobaires.org.ar/pdfs/1-Generalidades%20T%20cruzi.pdf • http://www.farmacia.unicz.it/docenti/alcaro/f1/aa_04_05/tesine/antimalarici.ppt • http://pt.slideshare.net/atelier-paludisme/fac-2007-picot-2