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• Ruben David Carrasquero

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TBG Y su relacion con las hormonas gonadales.

Se ha demostrado que los esteorides sexuales son capaces de modular la función tiroidea, pero por un mecanismo relacionado mas hacia la alteración de la depuración de la TBG. Mientras que el estrógeno aumenta las concentraciones plasmáticas de TBG, los andrógenos producen el efecto antagonico. Pero los efectos pueden variar dependiendo de la estructura de la droga, la dosis y la vida de administración. Cabe destacar desde el punto de vista farmacológico QUE los pacientes con eutiroidismo no presentan alteraciones en las concentraciones de T4 ni TSH al aplicarle el fármaco, en contraparte los pacientes con trastornos tiroideos si sufren cambios en las concentraciones de TSH y T4. Clearence de TBG: La vida de media de la TBG es de aproximadamente 5 dias y se depura a un ratio de 800ml dia. El clearence de TBG es afectado por la cantidad de ácidos sialicos que tenga (glicosilaciones) , de manera que al tener mas acidos sialicos su captación y depuración por el hígado disminuye. En otros términos, a mayor cantidad de acidos sialicos mas larga es la vida media. Interaccion TBG-Droga La relación mas amplia esta con los esteroides sexuales de lo que ya se hablara. Pero mas alla de eso existen otros fármacos o drogas que pueden alterar las concentraciones de TBG. Ejemplo Aumento de concentración: Heroína (hasta un 50%), Mitatona y fluorouracil (aumentan T4 total pero no t4 libre) Disminuyen la concentración: Glucocorticoides, altas dosis de furosemida (se discutirá) Sin embargo los efectos de estas drogas alternas es prácticamente minimo (niacina, glucocorticoides y furosemida) Efectos de los estrógenos en TBG En líneas generales los estrógenos aumentan la vida media de la TBG debido a que estos incrementan la sialilacion de la proteína, por ende disminuyendo el clearence y aumentando la vida media de la proteína (efecto que tambien ocurre a nivel de la globulina de unión a corticoesteroides y globulina de unión a hormonas sexuales) y por ultimo esta en discusión si esta participa en la biosíntesis de mas TBG.

Cuando hablamos de farmacología y aplicación exógena de esteorides sexuales hay dos aspectos muy importantes a tomar en cuenta. 1 la vida de adminsitracion y 2. La formula química. Esta descrito que la via de aplicación que produce menos efectos adversos es la transdermica que produce muy poca alteración de los niveles de TBG, contrario a la via oral que es capaz de aumentar hasta 70% los niveles de TBG en dosis terapéuticas similares. Esto se explica debido a que por via de administración oral se ha determinado que las concentraciones de estrógeno posterior al metabolismo de primer paso son muy altas (muy alta biodisponibilidad) Y con respecto a la formula química, esto podría determinar que tan rápido o que tan lento es metabolizado este compuesto a metabolitos inactivos. Por lo menos el etinil oestradiol sufre un metabolismo mas lento que el estradiol por ende sus efectos son mas marcados debido a que permanece mas tiempo ejerciendo su efecto. Administracion farmacológica en eutiroidismo. En pacientes con función normal tiroidea, si se ve un aumento en la concentración de TBG con un aumento paralelo en los niveles de T4 total. En estos pacientes muy probablemente T4 libre pueda disminuir transitoriamente estimulando asi a la pituitaria a secretar mas TSH lo que llevaría a un aumento de la síntesis de hormona tiroidea en compensación. Se ha demostrado que los individuos normales se adaptan rápido al aumento de la TBG por hiperestrogenemia (endógena o exógena) y continúan presentando niveles normales de T4 libre y de TSH con un leve aumento en T4 total.

Administracion en pacientes con hipotiroidismo En pacientes que están siendo tratados con L tiroxina (generalmente mujeres con hipotiroidismo) después de la iniciación en tratamiento oral con estrógenos se ve un aumento en las concentraciones de TBG similar al eutiroidismo, con la diferencia de que en este caso los niveles de T3 y T4 libre si disminuyen lo que se manifiesta simultáneamente con elevación en los niveles de TSH. Evidentemente en estos pacientes, independientemente de los niveles de TSH no aumentaran las concentraciones de T4 lo que puede llevar a un estado de hipotiroidismo bastante severo por “secuestro de la hormona en plasma”. La via de administración transdermica no ha demostrado presentar alteraciones a nivel de las concentracioens de TBG, tan marcadas como la que se ve en pacientes que se les administra estrógenos por vías orales. ES LOGICO hacerle seguimiento a los pacientes con requerimiento de terapias tiroideas que empiezan un tratamiento estrogenico. Administracion en pacientes con hipertiroidismo No hay muchos reportes de la influencia del tratamiento estrogenico en pacientes que cursan con hipertiroidismo, pero si se ha reportado que igualmente hay un aumento de la concentración de TBG y que esto conlleva a una disminución de las hormonas tiroideas libres. Embarazo Tiroides y embarazo verdaderamente es un tema aparte, pero es importante saber que las mujeres embarazadas cursan con un aumento en las concentraciones séricas de TBG debido a la hiperestrogenemia fisiológica con la que cursa el embarazo. Evidentemente en personas de función tiroidea normal, el secuestro conlleva a una mayor síntesis de hormona tiroidea para compensar dicho secuestro, sin embargo se reporta que en el primer trimestre de embarazo es normal encontrar TSH en niveles sub fisiológicos. Por otra parte tambien es evidente el hecho de que en pacientes embarazadas con hipotiroidismo se requiere un aumento significativo de las dosis de hormona tiroidea para mantenerlas en un estado eutiroideo. La progesterona no se ha demostrado tener una relación directa en los cambios de la concentración de TBG.

Androgenos Se ha demostrado que los andrógenos tienen el efecto contrario a los estrógenos, sin embargo no se ha ilucidad exactamente el porque. Se cree que tiene que ver

con una disminución en la sialilacion de TBG de manera que se facilita su depuración y por ende disminuyendo su vida media. Hay que tener en cuenta que los efectos producidos por el fármaco variaran según su nivel de aromaticidad y la composición del paciente, debido a que se sabe que a mayor cantidad de tejido adiposo existe una mayor cantidad de aromatización, por lo que determinar dosis exactas para cada fármaco varia según cada paciente. Androgenos en eutiroideos En terapias transgenero mujer-hombre, la administración de testosterona se asocio a una disminución de los niveles de TBG. Pero los niveles de hormona tiroidea libre y TSH se mantuvieron normales. Es importante señalar que la administración de testosterona produce un aumento tambien en la concetracion de estradioles, lo que haría que se combinaran los efectos de ambas hormonas en la depuracoin de la TBG. Y de hecho los efectos mas marcados en la disminución de los niveles de TBG fue con la administración de testosterona no aromatizable (evidentemente si no se puede transformar la testosterona en estrógeno, no se vera el choque de efectos antagónicos). Esto se debe a que la disminución de TBG aumenta la disponibilidad de hormona tiroidea libre transitoriamente, esto produce feedback negativo a nivel hipotalámico-hipofisiario, disminuyendo los niveles de TRH y TSH dentro de rangos normales, para disminuir la síntesis de hormona tiroidea lo que conlleva a una disminución de las hormonas tiroideas TOTALES pero a niveles normales de hormona tiroidea libre, que son las de mayor importancia ya que son las que tienen actividad biológica. Androgenos en hipotiroideos Esto se demostró en un estudio con pacientes a los que se les administro andrógenos no aromatizables. El primer cambio fue una disminución en la concentración de TBG que conlleva a un aumento de la disponibilidad de hormona tiroidea libre. Este aumento de la hormona tiroidea libre conllevo a una disminución de los niveles de TSH y a una posterior disminución de los niveles de hormona tiroidea total. Sin embargo, todos estos pacientes desarrollaron durante un periodo hipertiroidismo con manifestaciones clínicas lo que conllevo a una disminución de hasta el 50% de las dosis de administración de hormona tiroidea exógena para mantener el eutiroidismo. El efecto se encontró reversible después de 8 a 10 semanas de la discontinuación de los fármacos androgénicos

Androgenos en hipertiroidismo No existe data publicada sobre los efectos del tratamiento androgénico en pacientes hipertiroideos. Sin embargo, se puede tomar en cuenta que estos pacientes deben estar en tratamiento antitiroideo. Si se disminuyen los niveles de TBG por medio de terapia androgénico es de suponerse que los niveles de hormonas tiroideas libres aumentaran, lo que producirá un efecto de feedback negativo a nivel de hipófisis e hipotálamo, lo cual disminuirá los niveles de TSH y por ende la síntesis de hormona tiroidea, sin embargo esto no es aplicable a todos los trastornos que conllevan a una tirotoxicosis por ejemplo un adenoma tiroideo toxico. En otros casos la terapia androgénica podría conllevar a un ajuste del tratamiento antitiroideo que consistiría en aumentar las dosis para mantener al paciente en un estado eutiroideo.